FRACTURES DES VERTÈBRES

Le volume peu considérable des vertèbres, la manière dont elles sont unies entre elles, l’épaisseur des parties molles qui les recouvrent, concourent à en rendre les fractures très rares.

Causes. Résultat ordinaire d’une cause directe, ces fractures sont quelquefois produites par un véritable contre-coup; voici quel en est le mécanisme : la tige vertébrale, étant fortement fléchie, les pièces qui la composent tendent à se désunir, mais les fibro-cartilages intervertébraux résistent, et c’est le corps de la vertèbre qui se rompt; tantôt la colonne étant pressée par ses deux extrémités , un des corps vertébraux est, pour ainsi dire, écrasé, et se sépare en plusieurs fragmens. C’est bien certainement par ce mécanisme , et non par l’action musculaire que fut fracturée la cinquième vertèbre cervicale chez ce nageur qui se précipita d’un lieu élevé, la tête la première, dans la Sambre, à un endroit qui n'avait qu'un mètre de profondeur, (Voyez Observation sur la fracture d'une verièbre cervicale par l’action musculaire, par Réveillon, dans le Journal général de médecine, etc., & xcvur, p. 418.)

Variétés. La solution de continuité peut être située sur les apophyses épineuses , transverses, articulaires, sur les lames ou sur les corps des vertèbres. Le plus souvent elles sont multiples ou même comminutives. Les déplacemens que l’on observe dans ces fractures sont : 4° l’enfoncement vers l’intérieur du canal vertébral d’une esquille venant des lames, des masses apophysaires où du corps de la vertèbre; 2° lorsqu'il y a écrasement de la partie antérieure de la vertèbre, un mouvement de bascule qui courbe angulairement la colonne comme dans les gibbosités ; 3° un mouvement de totalité imprimé à une des deux parties de la colonne, mouvement qui peut s'opérer d'avant en arrière ou latérale ment, et duquel il résulte que le canal vertébral se trouve interrompu

partiellement ou en totalité. Ce déplacement suppose des désordres très étendus. Souvent, dans ce cas, la vertèbre est réduite en un grand nombre de fragmens dont l’arrangement anormal est inextricable même à l’autopsie.

Outre les complications communes à toutes les fractures , il en cest qui appartiennent en propre à celle qui nous occupe; ce sont : la commotion, la contusion, la déchirure, la compression de la moelle épinière , les épanchemens de sang dans le canal rachidien.

Symptômes et signes. La déformation , la mobilité contre nature, la crépitation , signes ordinaires des fractures , s’observent également dans celles du rachis, et sont facilement constatées par l’inspection directe de la région offensée, par le toucher, par une pression légère exercée sur les apophyses épineuses , auxquelles on peut aussi imprimer quelques mouvemens de latéralité. Est-il besoin de dire que tous ces signes manquent lorsque la fractüre ne sépare pas complétement un fragment du reste de l'os, ainsi, par exemple, dans la fracture d’une seule des lames de la vertèbre? Remarquons à ce sujet qu’il faut générale-. ment s’abstenir d’une exploration prolongée et fatigante qui n’apprendrait rien au chirurgien si aucun fragment n’était mobile, et qui, dans le cas contraire, pourrait produire un déplacement nouveau et quelques lésions de la moelle épinière,

Ce qui doit surtout attirer l'attention, ce sont les altérations fonctionnelles qui nous décèlent les graves complications dont nous avons parlé ci-dessus, La paralysie est le symptôme commun à toutes ces complications; mais celle-ci présente quelque différence dans ses effets et dans sa marche, suivant le lieu qu’occupe la lésion de la moelle épinière, et suivant la cause qui la produit.

Règle générale, la paralysie occupe toutes les parties qui sont pourvues de nerfs par la portion de moelle située au-dessous de la lésion. Celle-ci occupe-t-elle le renflement lombaire? Les membres abdominaux sont privés de sensibilité et de mouvemens ; la vessie, également paralysée, ne peut plus chasser l’urine qui la distend ; mais, plus tard, à la rétention d’urine succède l’incontinence. Le rectum a perdu aussi sa force de contraction ; et, si les matières fécales sont solides, il ne peut les expulser ; sont-elles liquides, il ne peut les retenir, et elles coulent involontairement, Les parois abdominales et thoraciques sont, en outre, frappées d’immobilité , lorsque la lésion affecte la région dorsale de la moelle. Alors le ventre se ballonne, la respiration , imparfaite, s'opère uniquement par la contraction du diaphragme. La paralysie des membres thoraciques en est le résultat lorsqu'elle occupe le milieu de la région cervicale; enfin la mort arrive instantanément lorsque la désorganisation du cordon médullaire est située au-dessus de la troi-

sième vertèbre cervicale, point d’origine du nerf diaphragmatique.

La paralysie qui est déterminée par une commotion de la moelle épinière , portée de suite à son summum , tend à décroître graduellement. Abercrombie cite quelques exemples de terminaison heureuse observée dans ce cas, Celle qui est déterminée par la compression qu’exerce un fragment déplacé, ou par une déchirure du cordon nerveux rachidien , apparaît également aussitôt après l'accident; mais elle persiste, en général, au même degré, Celle qui résulte de la présence d’un épanchement de sang dans l’intérieur du camal rachidien se manifeste graduellement , dit-on , à mesure que le sang s’accumule,

Mais quelle qu'’ait été d’ailleurs la lésion première de la moelle, commotion, contusion, déchirure, compression, il n’est pas rare de voir apparaître des symptômes qui indiquent le développement d’un travail inflammatoire, d’un ramollissement aigu de la moelle. Si la paralysie était incomplète, elle se prononce davantage, et ne tarde pas à devenir complète ; si elle l'était primitivement , on la voit s'étendre; et, d’après l’envahissement successif des parties qu’elle avait d’abord épargnées , on peut suivre , pour ainsi dire , pas à pas la marche ascendante de la phlegmasie jusqu’au moment où, arrivée à la région cervicale (troisième vertèbre) , elle enraie le jeu du diaphragme et détermine l’asphyxie.

Tels sont les accidens qui sont sous la dépendance immédiate de la lésion vertébrale ; mais ce ne sont pas les seuls qui menacent la vie du blessé. En effet, les -parties saillantes sur lesquelles repose le poids du corps, soumises à une pression prolongée, se mortifient , les os sont dénudés , et une suppuration abondante épuise bientôt le malade. Ainsi donc, en résumé, les lésions de la colonne vertébrale peuvent causer la mort : 1° instantanément, lorsqu'elles siègent au-dessus de la troisième vertèbre cervicale; 2° elles peuvent la produire dans l’espace de quelques jours par suite du développement d’une myélite traumatique; 3° enfin, et c’est là le cas le plus commun, la mort peut être le résultat de l'épuisement que la suppuration après la chute des escarres,

Dans quelques cas rares, à la vérité, les choses se passent plus heureusement : la moelle s’habitue, pour ainsi dire, à supporter un certain degré de compression ,. les fonctions se rétablissent en partie, les fragmens de la vertèbre se consolident dans leurs nouveaux rapports, et la guérison est obtenue,

Traitement. Les fractures des apophyses épineuses ne présentent d’autres indications que celles des contusions de la même région. Pour celles du corps des vertèbres, on ne doit faire aucune manœuvre de réduction : ces manœuvres, nécessairement aveugles, pourraient avoir

pour effet d'augmenter la compression de la moelle, ou d'exposer à la dilacérer, en y enfonçant quelques esquilles. 11 faut donc se borner à mettre les parties dans une position convenable, et combattre les accidens qui peuvent résulter de la lésion de la moelle épinière. À cet effet, le malade doit être couché sur le dos, sur un lit médiocrement dur, la tête peu élevée; cette position, à laquelle les blessés s’habituent promptement, donne plus de facilité pour pratiquer le cathétérisme, souvent nécessaire dans ce cas; elle permet de recevoir dans des vases plats les garde-robes, etc.; elle me paraît donc préférable au décubitus sur le ventre, conseillé par quelques chirurgiens. Le lit mécanique de Daujou peut être très utile dans cette circonstance. Pour prévenir le développement de la myélite traumatique, il faut pratiquer de suite des saignées nombreuses et abondantes, qui auront en outre pour effet de hâter la résorption des épanchemens sanguins qui peuvent s’être faits autour des fragmens ou dans le canal rachidien ; je préfère ces moyens aux saignées locales, que l’on ne peut employer sans retourner le malade, et sans imprimer quelques mouvemens aux fragmens de la colonne vertébrale. F Si la fracture était produite par un coup de feu, on devrait opérer les débridemens convenables pour prévenir l’étranglement et pour extraire les esquilles, comme cela fut pratiqué avec succès par Duplessis en 4762 sur M. de Villedon. (Mémoire de Louis, Archives générales, 1830.) Mais dans le cas où il n’existe pas de plaie, serait-on autorisé à découvrir par des incisions le lieu de la fracture, à trépaner le canal rachidien , soit pour donner issue à um épanchement sanguin, soit pour relever les fragmens ? Cette opération , conseillée par Heister, pratiquée sans Succès par Henry Cline, par Tirrel, par Rhea Barton, par M. Lauoier, est blâmée par Boyer, qui la rejette, en se fondant sur l’impossibilité de reconnaître d'avance la nature de la lésion qui cause la paraplégie. À l'appui de cette idée il rapporte quatre faits dans lesquels il a observé les mêmes symptômes, quoique la lésion fût différente; dans l'un il y avait commotion, dans le second un simple tiraillement de la moelle épinière, dans le troisième une compression exercée par la lame de la septième vertèbre cervicale , dans la quatrième un épanchement de sang dans le canal rachidien. 1} ajoute que les lames des vertèbres sont d'ailleurs situées trop profondément pour être facilement mises à découvert. M. Laugier, qui dans ces derniers temps a soumis de nouveau ce point de pratique à une discussion approfondie, a démontré, pour ce qui regarde le manuel de l'opération, qu'il est assez facile d'ouvrir le canal rachidien dans toute la région dorsale, en appliquant une petite couronne de trépan sur la ligne médiane à la base d’une apophyse épineuse, après avoir retranché celle qui la recouvre. Quant à la convenance du trépan , il ne se dissimule pas tous les dangers qu’il v a à faire

communiquer le fover d’une fracture et même l’intérieur du canal ver tébral avec l'air extérieur ; cependant la terminaison presque constamment funeste des lésions rachidiennes lui paraît autoriser quelques tentatives pour soustraire la moelle épinière à la compression qu’elle éprouve. Il reconnaît avec Boyer qu’il est difficile de distinguer la simple commotion de la moelle, d’un épanchement sanguin : aussi conseille-t-il de s'abstenir dans ce cas et de réserver le trépan pour les fractures avec déformation de la colonne vertébrale et mobilité des apophyses épineuses et des lames , si la paraplégie existe en même temps. Nous ne pouvons partager cette opinion ; car, comme le dit justement M. Laugier, on ne sait point, dans ce cas, si un ou plusieurs corps de vertèbres ne sont pas fracturés, et ne font pas saillie dans le canal vertébral. Nous admettons en principe avec lui que dans les cas d’enfoncement des lames des vertèbres l’indication du trépan est presque aussi évidente que lorsque le crâne est enfoncé et produit la paralysie. Mais s’il est facile de reconnaître un enfoncement des os du crâne, qui pourra se flatter de reconnaître celui d’une lame de vertèbre ? Peut-être serait-on seulement conduit à la scupconner, et autorisé à opérer dans le cas où la lésion rachidienne . aurait été produite par une cause directe, qui aurait borné son action à l'arc postérieur de la vertèbre, comme pourrait le faire, par exemple, une balle sur la fin de sa course , ou tout autre corps contondant, agissant sur une surface peu étendue; mais dans le cas où la fracture aura été produite , comme cela est commun par une chute d'un lieu élevé, ou par une violente flexion de’ la colonne vertébrale, comme le corps de la vertèbre est ordinairement. écrasé, reduit en plusieurs fragmens que l'on ne saurait replacer, nous pensons qu’il faut s'abstenir de toute opération. |

Pour remédier à la paralysie de la vessie et à la rétention d'urine, il faut sonder le malade plusieurs fois par jour, ce qui vaut mieux que de laisser à demeure dans la vessie une sonde qui irrite cet organe , l’enflamme, et produit souvent des perforations.

On administrera aussi des lavemens simples ou luxatifs, pour solliciter l'évacuation des matières fécales qui s'accumulent dans le rectum.

Les escarres seront pansées comme nous l'avons dit (voyez &angrène). Lorsque le blessé est parvenu à échapper à tous les accidens qui menacent sa vie, lorsque la fracture des vertèbres est consolidée, il reste souvent de la faiblesse ou une paralysie incomplète ; il faut alors la combattre en appliquant sur les côtés du lieu blessé des moxas, ou des cautères, en faisant sur les membres des frictions avec des linimens irritans, en administrant des bains, des douches de Baréges, des fumigations aromatiques sèches et humides , en sollicitant la contraction des muscles par des secousses électriques, en administrant à l’intérieur l'extrait

de noix vomique ; mais, il faut le dire, ces moyens réussissent bien rarement.

ARTICLE XI