FRACTURE DES OS DU BASSIN

Les os du bassin sont assez rarement fracturés, ce que l’on comprend aisément lorsque l’on considère la solidité dont ils jouissent et la protection que leur offrent les parties molles qui les entourent.

Ces fractures sont ordinairement le résultat de l’action d’une cause directe; quelquefois cependant elles sont déterminées par un véritable contre-coup, ainsi qu'on l’observe dans certains cas où le bassin est soumis à une forte pression transversale, ou bien encore à la suite de chute sur les pieds, les membres abdominaux étant dans l'extension ; c’est ainsi que furent produites une fracture du sacrum et de là portion pubienne de l'os iliaque, chez ce tailleur, dont Richerand rapporte l'histoire, qui sauta par la fenêtre d’un second étage pour échapper à ses

créanciers; c’est encore par le même mécanisme que furent fracturées

les deux cavités cotyloïdes chez un malade observé par Sanson.

Une force très puissante est toujours nécessaire pour produire ces fractures : aussi sont-elles ordinairement accompagnées d’une contusion très forte, souvent de déchirures des parties contenues dans la cavité pelvienne , d’épanchemens sanguins, de vastes abcès , etc. 1

Une fracture du bassin doit être considérée comme une affection grave; car, outre les dangers qui résultent de la lésion des organes pelviens , il faut encore ici, comme dans les fractures de la colonne vertébrale, signaler comme principale cause de mort la paralysie, ainsi que les escarres, la dénudation des os, etc., suite presque inévitable d’une pression prolongée.

Parmi les os du bassin l'os iliaque est eelui qui est le plus souvent fracturé ; la solution de continuité peut intéresser ses portions iliaque , pubienne , ou ischiatique; elle peut affecter toutes les directions imaginables, être simple, multiple, comminutive ; Sanson et Ast. Cooper ont observé des exemples de fractures de là cavité cotyloïde. M. le docteur M. Tvyer, de Glascow, a décrit quatre cas de fractures du rebord supérieur de la cavité cotyloïde, constatés par l’autopsie.

int.

Le déplacement n’est pas ordinairement très considérable; il est lé

plus souvent déterminé par la cause fracturante qui continue à agir sur

les fragmens; on conçoit cependant qu'il puisse être produit dans quel

ques Cas par la contraction des muscles qui s’insèrent au bassin, Dans lé premier cas on à eu plusieurs fois l’occasion d'observer la lésion des or: canes pelviens par les fragmens déprimés, des déchirures de la vessie, de l'urètre, d’où résultaient une infiltration ‘urineuse dans le tissu cellulaire

AFFECTIONS DES OS, 105 du bassin, une hématurie, quelquefois la compression de lurètre et une rétention d'urine.

Symptômes et signes. Dans certains cas il est absolument impossible de diagnostiquer la fracture : c’est ce qui arrive lorsque celle-ci ne sépare pas complétement un fragment du reste de l'os; je citerai pour exemple une fracture unique de la branche horizontale du pubis, de sa branche descendante ou de la base de l’ischion; pour que le fragment fût mobile et pût se déplacer, il faudrait que l'os fût rompu dans deux des points que je viens de citer, Le diagnostic est encore très obscur lorsque la solution de continuité siège dans un point profondément caché sous les masses musculaires ; on peut alors soupçonner la lésion d’après la douleur que ressent le blessé lorsqu'il exécute certains mouvemens , lorsque l’on exerce une pression dans certains points. Mais lorsque la solution de continuité occupe la portion iliaque, il est souvent facile de la reconnaître en saisissant l’épine antérieure ou la crête de cet os, et en lui imprimant quelques mouvemens de latéralité, ce que l’on fait aisément lorsque l’on a eu soin de mettre les parois abdominales dans le relâchement. Dupuytren signale comine un phénomène constant de la . fracture de la portion iliaque du côté gauche une constipation opiniâtre, dépendant de la compression de PS iliaque par les tissus indurés qui avoisinent la solution de continuité.

Pour reconnaître les fractures de la portion pubienne, on peut à l'exploration extérieure joindre chez les femmes l'exploration par l’intérieur du vagin, et constater si quelque fragment ne vient point blesser les organes urinaires ou génitaux : si l’ischion fracturé à sa base était entraîné en bas par la contraction des muscles puissans qui s’y insèrent , cette disposition serait facilement reconnue.

Dans les fractures du fond de la cavité cotyloïde , si le fémur ne suit point les fragmens enfoncés, le membre conserve sa longueur normale ; si, au contraire, la tête du fémur s'enfonce dans le bassin, le aie est raccourci. Un peu d'attention suflira toujours pour empêcher de confondre cette lésion avec une luxation ; mais il ne sera pas toujours facile de la distinguer d’avec une fracture comminutive de l'extrémité supérieure du fémur.

Sur les quatre cas de fracture du rebord de la cavité colyloïde, rapportés par M. Tyer, trois des malades seulement ont été observés après l'accident ; tous trois présentaient, à des degrés différens, un raccourcis= sement du membre avec légère rotation en dedans et demi-flexion. Lorsque l’on imprimait quelques mouvemens au fémur, on produisait la crépitation ; les deux premiers cas furent pris pour des fractures du col du fémur, et le troisième pour une luxation, à cause de la difficulté que l’on éprouvait pour redonner au membre sa longueur normale par la

traction. Suivant le docteur Tyer, on reconnaîtra la fracture du rebord cotyloïdien à la réunion des symptômes suivans :

« Le membre prend la position qu'il affecte dans les luxations sur l'ilium , ou dans l’échancrure sciatique ; on sent la crépitation avant de faire l'extension; il est aisé de ramener le membre à sa position naturelle, mais difficile de l'y maintenir ; si on exerce une forte pression sur la fesse quand l'extension est faite, on n’observe plus de crépitation ; la fesse est moins aplatie que dans la luxation ; après l'extension le membre a plus de mobilité qu'auparavant, et si on opère des mouvemens de rotation après la réduction, ils causent moins de douleur qu’auparavant. »

Je laisse au jugement du lecteur le soin de discuter la valeur de chacun des symptômes que je viens de reproduire ; plusieurs d’entre eux me paraissent plutôt déduits de vues théoriques que de l’observation directe. Pour conclure , je répéterai encore ici ce que je disais précédemment , que les luxations iliaques ne seront jamais confondues avec une fracture par un chirurgien exercé; mais que nous ne possé- dons aucun moyen infaillible de distinguer une fracture du rebord cotyloïdien d’avec une fracture du col du fémur, ou même un enfoncement du fond de la cavité cotyloïde.

Il est inutile de faire remarquer que ce que je viens de dire sur les causes, sur les déplacemens , sur les suites des fractures de l'os iliaque, sur les difficultés que présente quelquefois leur diagnostic, s'applique en partie à celles du sacrum ; je noterai seulement, comme appartenant spécialement à celle-ci, la lésion du rectum par un des fragmens poussé vers sa cavité, disposition dont on s'assure aisément à l’aide d’un doigt introduit dans cet intestin , et la déchirure ou la contusion presque inévitable des nerfs qui parcourent le canal et les trous sacrés, lesion qui aura pour effet de produire une perte plus ou moins complète du sentiment et du mouvement, la paralysie de la vessie ou du rectum ou des membres abdominaux. +

Traitement. Dans la plupart de ces fractures, il n’y a aucune manœuvre de réduction à exécuter. À quoi servirait, en effet, d’opérer péniblement une réduction que l’on n’aurait aucun moyen de maintenir ? On se borne à coucher le blessé commodément, à lui entourer le bassin avec un bandage de corps, afin d'assurer autant que possible l’immobilité des fragmens; s'il arrivait que ceux-ci fussent déplacés, ils se consolideraient, il est vrai, dans cet état de déplacement ; mais cela n’aurait aucun inconvénient. Pour éviter de leur imprimer aucun mouvement, on pourrait, dans le cas de fractures multiples, se servir avec avantage des appareils de M. Bonnet (voyez Fracture du col du fémur). On pratique une ou deux saignées abondantes pour prévenir le développement

AFFECTIONS DES OS. 705 des accidens inflammatoires; on prescrit pendant quelques jours un régime sévère.

Si un des fragmens enfoncé vers l’excavation pelvienne pouvait être senti à l’aide d’un doigt introduit dans le vagin ou le rectum, il faudrait, avec ce doigt, chercher à le replacer en le repoussant en dehors. Cette manœuvre serait surtout utile s’il s'agissait d’une femme qui pût devenir enceinte, et chez laquelle une déformation du bassin pourrait apporter obstacle à l'accouchement. On lit, dans les Mémoires de l'académie de Dijon, que Maret fit avec succès l'extraction de toute la portion droite du pubis, ainsi que de la branche descendante dé cet os, qui comprimait l’urètre et le vagin, et faisait saillie à travers la lèvre droite de la vulve. Sa conduite serait à imiter dans un cas analogue. Je rappellerai, à ce sujet, que Desault fit également l'extraction d’une esquille qui, fixée depuis quatre ans dans l’urètre, avait donné lieu à une foule d’accidens dont la cause était ignorée ; il guérit son malade en peu de temps.

Si l’on soupçonnait un enfoncement de la cavité cotyloïde, on se bornerait, s’il n’y avait pas de déplacement , à faire coucher le blessé sur le dos; on lui recommanderait très instamment de n’exécuter aucun mouvement. S'il y avait un raccourcissement du membre, de même que dans le cas où l’on pourrait croire à l'existence d’une fracture du rebord cotyloïdien , l'on se conduirait comme s’il existait une fracture du col du fémur. |

La rétention d'urine , les hématuries, les infiltrations urineuses, seront traitées d’après les règles que nous tracerons dans le chapitre consacré aux maladies des voies urinaires. |

Fractures du coccyx. Get os se fracture très rarement, à cause de sa mobilité sur le sacrum, et de celle des diverses pièces qui le composent ; cependant, chez les vieillards, lorsque toutes ces pièces sont soudées , il peut se briser lorsqu'il est soumis à un choc direct.

Les douleurs que le malade éprouve pendant la marche, la mobilité d’un fragment, jointe à la crépitation que l’on peut percevoir en introduisant un doigt dans le rectum, font facilement reconnaître cette lésion. - Quelquefois on a vu la fracture du coccyx suivie d’accidens graves, tels que la formation d’abcès dans le bassin , la nécrose des fragmens.

Le repos au lit jusqu’à ce que la consolidation soit complète, telle est la seule règle de traitement auquel le malade sera soumis.

ARTICLE XKIX.