FRACTURES DES CÔTES

Les fractures des côtes sont plus fréquentes que ne pourraient le faire supposer la mobilité de ces os, leur direction oblique, et l’élasticité dont ils sont doués. Cependant ce résultat cesse de surprendre, quand “on considère que ces os sont superficiellement placés, qu’ils ont une résistance absolue peu considérable, et qu’enfin les parais thoraciques sont exposées aux violences de toutes sortes.

Toutes les côtes ne se fracturent pas aussi fréquemment les unes que les autres. Ainsi les supérieures, efficacement protégées par la clavicule, l'omoplate, les muscles pectoraux , trapèze , grand dentelé, etc., sont rarement atteintes par les chocs extérieurs , et par conséquent rarement fracturées. Les inférieures, d’une longueur peu considérable et d’une mobilité très grande, recouvertes en outre par des parties molles assez épaisses , jouissent du même privilége. Mais il n’en est pas de même (les côtes moyennes, qui sont, pour des raisons contraires , celles qui se fracturent le plus fréquemment.

Causes et mécanisme. — Ces fractures peuvent être produites par une violence extérieure ou par une contraction musculaire très énergique.

A. Les premières ont été divisées, par J.-L, Petit, en directes et indirectes. Les unes comprennent toutes celles qui succèdent à un coup porté directement sur la poitrine, une chute sur cette région , etc. Les autres, celles qui résultent de pressions exercées d'avant en arrière sur le thorax, de manière à diminuer l’étendue de son diamètre an= téro-postérieur.

Le mécanisme de ces fractures est facile à comprendre. Les causes directes tendent à effacer la courbure naturelle des côtes ; les indirectes, au contraire , tendent à l’exagérer, en agissant sur les extrémités opposées de l'arc osseux.

Malgré quelques objections faites dans ces derniers temps, ce mécanisme , si ingépieusement tracé par J.-L. Petit, est maintenant adopté par la plupart ces chirurgiens.

B. Les fractures des côtes produites par la seule action musculaire sont assez rares. Cependant M. Malgaigne a pu en rassembler un bon nombre d'exemples. Nous en avons nous-mêmes observé un cas sur un sujet qui présentait tous les signes de la diathèse tuberculeuse. C’est ordinairement dans un violent accès de toux que se produisent ces solutions de continuité. Est-il nécessaire pour cela qu'il y ait préalablement altération du tissu osseux ? Nous renvoyons pour la solution de cette question à nos généralités sur les fractures.

Les fractures des côtes sont incomparablement plus fréquentes chez les vieillards, dont les cartilages costaux sont en partie ossifiés , que chez les adultes et chez les enfans.

Variétés. Quel est le siége le plus ordinaire des fractures par cause indirecte? Pendant que les autorités les plus graves, J.-L. Petit, Boyer, Sanson, etc., admettent qu’alors la fracture occupe le plus souvent la partie moyenne de la côte, M. Malgaigne, se fondant uniquement sur des données théoriques dont nous sommes loin de contester la justesse dans les conditions spéciales qu'il a soin de déterminer, soutient qu’elle à plus souvent lieu dans la moitié antérieure de l'os, assez près de son cartilage. Nous attendrons, pour nous prononcer, de nouvelles observations, en avouant toutefois que nous inclhinons vers la première de ces opinions.

Quant aux fractures par cause directe, il est inutile de dire qu’elles peuvent se produire dans tous les points où porte l’action du corps vulnérant.

Nombre. Les fractures des côtes peuvent être uniques ou multiples. Quand uve pression est exercée sur le sternum, elle se transmet aux côtes voisiies, dont plusiturs sont presque toujours fracturées. Souvent aussi, la fracture est multiple, quand elle est produite par cause directe, et alors même il n’est pas nécessaire que la violence soit très forte, ou agisse sur une grande étendue; l’union intime des côtes les unes aux autres, en les rendant en quelque sorte solidaires, les expose en plus ou moins grand nombre aux violences extérieures, et nous rend suffisamment compte de ce phénomène. Nous admettons avec la plupart des auteurs modernes deux variétés de fractures de côtes. Les unes sont incomplètes, c’est-à-dire qu’elles affectent seulement l'un des bords ou l’une des faces de la côte (plus souvent la face interne }, et quelquefois plusieurs points à la fois. Cette variété répond à la félure des chirurgiens anciens. S'il faut en croire M. Malgaigne, qui en a réuni un grand nombre d’exemples, elle existerait assez fré-

quemment , mais elle passe souvent inaperçue. Généralement multiples, ces fractures se produisent indifféremment par une cause directe ou indirecte.

Les autres sont complètes. La cassure , dans celles-ci , est quelquefois nette, et les fragmens sont alors retenus par le périoste et les muscles, mais peuvent toutefois se déplacer, du moins momentanément. D'autres fois elle est dentelce, et les fragmens , sans être marntenus par les muscles et le périoste, ne se quittent cependant pas. Cette dernière disposition , indiquée par M. Malgaigne, est due, suivant ce chirurgien, à la stucture du tissu spongieux de la côte, lequel est formé de canalicules parallèles à l'axe de l'os; or, ces canalicules n’ayant pas partout la même épaisseur, se rompent à des hauteurs variables , et il en résulte la fracture dentelée, qui répond à la fracture par engrènement.

Enfin il existe des fractures que nous appellerons mixtes, et dans

lesquelles les deux variétés précédentes se trouvent réunies. Elles rentrent dans les fractures multiples.

Le déplacement des fragmens, sur lequel on a beaucoup discuté, est impossible suivant la longueur de los. Tout le monde est d'accord sur ce point ; mais tout le monde ne l’est pas sur le déplacement dans le sens de son épaisseur, c’est-à-dire en dehors et en dedans.

J.-L. Petit avait dit que dans les fractures complètes le fragment antérieur étant fixé au sternum par l'intermédiaire des cartilages , le postérieur aux vertèbres dorsales, et tous les deux maintenus en place par les muscles intercostaux qui les fixent aux côtes saines, lesquelles leur servent en quelque sorte d’attelles , le déplacement était possible, mais seulement dans une très petite étendue, de façon à ne déterminer aucune déformation bien marquée. Vacca Berlinghieri alla plus loin que J.-L. Petit, et soutint que le déplacement n’était pas possible, à moins de déchirure des muscles intercostaux ou d’autre complication. Il appuya son assertion sur plusieurs raisons théoriques, inadmissibles pour la plupart. Richerand et Giraud de l’'Hôtel-Dieu , dans leurs expériences, obtinrent des résultats confirmatifs des idées de Vacca.

Ces faits ne furent pas sans exercer quelque influence sur Boyer luimême, qui nie qu'il puisse exister de déplacement permanent entre les fragmens. M. Malgaigne a renouvelé les expériences des chirurgiens précédens , et comme eux il a quelquefois obtenu des résultats négatifs, mais quelquefois aussi un déplacement; ce qui lui à fait dire avec raison que leurs expériences n'avaient été ni assez nombreuses ni assez variées. Voici en résumé les résultats obtenus par ce chirurgien. Une simple fissure ne peut être accompagnée d'aucun déplacement ; mais il en à observé un dans des fractures incomplètes, affectant l’un des bords ou l’une des faces de la côte et le diploé. C'est ce déplacement en de-

fracture affecte la forme dentelée. Däns les fractures complètes et tiultiples , tantôt il n’y à pas de déplacetent, tantôt il ÿ en a dans l’uñe ët non dans l’äutre, tantôt enfin il y en a dans toutes en même térips: Quant aux déplacemens des déüx fragmens à la fois, soit en dedans, soit en dehors, t'est là, aux yeux de M. Malgaigne, dé la théorie pure.

Les causes dé ces déplacetens sont un effet combiné : 4° de là vid= lence extérieuré, 2° de la direction de là fracture. L'action musculaire né peut effectivement être invoquée , puisqu'on peut obtetir ces déplacemens sur le cadavre.

Complications. Quelle que soit la variété à laqüelle elle appartietine ; une fracture de côte peut être simple où compliquée.

Les complications qui peuvent l’accompägier sont nümbreusés, et présentent plus où moins de gravité. Ainsi, il peut y ävoir en iiêmie temps une plaie pénétrante dé poitriné, uhe blessure dé l’artère intercostale , d’où épanchement sañgüih dans la cavité pleurale ; des esquilles peuvent fairé saillie en dedañs des côtes ; déchirer lé didphrägme, la plèvre, ét, ce qui est plus grâve encore, se fixer dans la sübstance pülmonairé, hépatique, splénique, Etc., d’où pleurésie , péripheumonie, hépatite, etc. Enfin, lorsque quelques vésiculés pulinonaires ont été ouvertés , il peut y avoir formation d'un pieutio-thôrax, d'u emphÿsème qui peut devenir général.

Diagnostic. — Celui des fractures iicorhplètes ést à peu près impossible. J.-L. Petit accuse d'itnpudeur ceux qui en assurent l'existence dans un cas particulier : «Un honnêté homme ést bien embarrassé , ditil, lorsqu'il se trouve vis-à-vis d’ün Bailleul qui soutient que la côte est fêlée; car enfin, s’il n’y à point de signe pour l’autoriser à affiriér cette prétendue fêlure, il h'ÿ en à point aussi qui nous fasse réconhaître qu’elle n’y est pas. » Il raconté à ce sujet l'éxeinple déplorable d’un miälheureux ayañt une coritusion du foie, et qui füt traité commié affecté d'une fracturé incomplète dés côtes. La lésion du foie aÿant été méconnue , le malade succomba aux suites d’une suppuration de cet organe.

Oh reconnidit une fracture complète à l’aide de deux ordres de signes, les uns physiques, les autres physiologiques.

A. Parmi les signes physiques, nous noterons la mobilité contre nature des fragmens, la crépitation, qui manqué ordinäirement dans les fractures denteléés. Pour la percevoir aisément, on applique üne

AFFECTIONS DES OS: 7441 mäin à plat sur le lieu fracturé, ét on recommande au malade de tousser ; où bien de l’autre main on presse sur un point des parois de la poitrine , à quelque distance du premier. De cette manière , il sera facile de constater la crépitation , qu’on aura soin toutefois de ne pas confondre avec celle dé l’emphysème, qui accompagne assez souvent ces fractures. Nous ajouterons que le stéthoscope appliqué sur un point quelconque des parois thoraciques, pendant qu’une autre personne cherche à produire la crépitation , à quelquefois permis de la constater dans des cas obscurs.

B. Les signes physiologiques sont une douleur vive au niveau du point fracturé, douleur que rendent plus aiguë les mouvemens du tronc; ou ceux que fait le malade pour tousser, quelquefois seulenient pour respirer. Elle peut persister pendant douze à quinze jours, jusqu’à ce qu'enfin le cal ait acquis assez de solidité pour s’opposéer au dérangement des fragmens.

Cette douleur est souvent accompagnée de dyspnée. L’üne et l’autre sont plus marquées dans les fractures en dedans que däns les fractures en dehors. En effet, lors de la production des premières , le coup portant sur un corps convexe qui résiste d'autant plus qu’il appuie sur lé sternum et les vertèbres, il y a déperdition de forcé ; il faut donc que la violence soit augmentée en raison directe de cette déperdition pour que la fracture ait lieu, et l’on conçoit qu’alors les viscères aient subi uné atteinte plus profonde, M. Malgaigne a observé qu’il suffit quelquefois de diminuer l’enfoncement d’un fragment de côté pour faire cesser immédiatement les douleurs les plus vives. Il pense que ce phénomène se produit parce qu’on dégage très probablement le poumon des fragmens qui le piquaient et l’irritaient, et parce qu’on fait rentrer la saillie de l'os sous la plèvre costale. Enfin le malade percoit souvent au lieu de la fracture une sensation de craquement, très distincte quand il fait une forte inspiration où qu’il tousse. Ajoutons, pour terminer ce qui à trait au diagnostic, que dans les fractures doubles unie pression légère peut enfoncer le fragment moyen.

Pronostic. — Une fracture de côte, exempte de cotiplicatiôn ; he constitue pas en général une maladie grave. Toutes choses étant égales d’ailleurs, la fracture est plus sérieuse quand elle affecte les côtes supérieures que les inférieures, vu le déploiement plus coñsidéräble de forces qu'a nécessité sa production. Quand rien n’entravé le travail de consolidation , celle-ci est ordinairement parfaite du vingt-cinquième au trentième jour.

Traitement. — Quand les fragmens n’ont pas de tendäncé ati dépla= cemient , il suffit de faire garder le repos et de condamner le iñälade à respirer uniquement par le diaphragme en lüi immobilisat lé côtes,

Nous ne parlerons pas de tous les appareils qu’on a conseillés pour obtenir cette immobilité, tels que l’emplâtre apostolique, celui de Guillaume de Salicet, la ceinture de peau de buffle, etc., si justement oubliés de nos jours. En France, on emploie de préférence le bandage de corps, qui ne laisse pas cependant d’avoir ses inconvéniens, Ainsi on lui a reproché de ne pas immobiliser le thorax d’une manière égale et permanente, de gêner l’ampliation du côté sain. D'ailleurs, ii se relâche et a besoin d’être chaque jour resserré. Souvent, enfin , la douleur est due à la contusion, à linflammation du poumon et de la plèvre, et loin de la calmer, le bandage l’augmente en même temps qu’il rend la dyspnée plus forte, On conseille, dans ces cas où la douleur est si vive, de laisser le malade sur le dos, ou sur le côté affecté, ce qui serait préférable encore, si le malade pouvait y rester; dans l’un et dans l’autre cas, la douleur suffira pour immobiliser les côtes.

En dernière analyse, nous pensons, avec M. Malgaigne, que lorsque les mouvemens respiratoires excitent des douleurs que le bandage modère, celui-ci est indispensable ; qu’on peut s’en passer sans inconvé- 3 niens quand ces douleurs n'existent pas, et que, lorsqu'elles persistent malgré son emploi, il est à la fois inutile et nuisible. Ce chirurgien à conseillé les circulaires de sparadrap, ou un appareil amidonné, que M. Laugier emploie dans sa pratique.

Ce qui précède s’applique , avons-nous dit, aux fractures sans déplacement; mais quand le déplacement existe, il faut opérer la réduction des fragmens. Pour arriver à cette fin, J.-L. Petit conseille d'agir en sens inverse de celui dans lequel s’est produite la fracture. Mais ses procédés ne sont applicables que dans les cas de fracture incomplète de la table interne avec léger enfoncement de l’externe, et dans celle de la table externe ; encore ne réussit-on pas complétement. Faut-il signaler une inadvertance de Boyer, qui conseille de réduire, à la manière de J.-L. Petit, des déplacemens qui, suivant lui, n’existent jamais d’une manière permanente ?

Dans les fractures doubles avec enfoncement d’un fragment, il faut relever le fragment enfoncé. Pour cela, on a préconisé tour à tour les alimens venteux, les emplâtres attractifs, les ventouses, les fortes inspirations , les efforts puissans , comme par exemple de souffler fortement dans une bouteille. Ces procédés méritent à peine d’être mentionnés. Ravaton a essayé de faire concourir l’action de certains muscles à la réauction. Il a réussi dans un cas. Enfin, M. Malgaigne a observé sur le cadavre que dans les cas de fractures avec dentelures, en enfonçant par une pression ménagéc le fragment qui est resté à sa place, jusqu'à la rencontre du fragment enfoncé, les dentelures de l’un s’engrenaient avec celles de l’autre, et en abandonnant le premier à son élasticité il re-

AFFECTIONS DES O8, 713 venait ordinairement au niveau, en entraînant le deuxième avec lui. Le même chirurgien, pour retirer un fragment d’os enfoncé dans le poumon, a proposé de se servir d’une simple aiguille courbe sans onverture, pareille au ténaculum, par exemple , seulement un peu plus forte. Après l'avoir plongée avec ménagement jusqu'au bord supérieur du fragment enfoncé, on la glisserait sous sa face interne sans aller jusqu’à la gouitière occupée par l'artère, et on relèverait ainsi la côte comme avec un élévatoire. Il n’est pas douteux que cet instrument soit préférable au levier de Soranus, à l'introduction du doigt conseillée par Duverney, au crochet de Goulard , et au tire-fond de Boetcher, ne fût-ce que parce qu'il évite l’incision que nécessitent ces derniers. Je ne sache pas que ce moyen ait été employé.

Après avoir réduit les fragmens déplacés , il faut s’opposer aux récidives de déplacement ; ces récidives sont surtout à craindre pour les fractures voisines du sternum. Lorsque c’est Le fragment antérieur qui s’enfonce , le décubitus sur le côté sain suffit pour prévenir le déplacement.

Si le sujet voulait se lever, se mouvoir, en un mot, on pourrait suivre le conseil qu'a donné M. Malgaigne, c’est-à-dire appliquer un bandage herniaire anglais à iong ressort, une pelote appuyant en arrière sur la saillie des côtes du côté sain, l’autre sur la saillie du fragment déplacé, on bien encore, pour éviter une compression douloureuse, placer des compresses ou de la ouate dans l’espace interosseux, et maintenir le tout solidement,