FRACTURES DE LA CLAVICULE

Tandis qe la position superficielle de la clavicule l’expose aux fractüres directes, ses courbures et ses rapports avec le membre thoracique la prédisposent aux fractures par contre-coup; cela explique suffisainsent là fréquence dés solutions de continuité qu'elle présente.

Cases et mécanisme. — Tantôt elle est produite par un corps vulnératit qui agit sur sà face sous-cutanée, tantôt par une chute sur le moignof de l'épaule, ou sur la paume de la main, l’avant-bras et le bras sé trouvant dis là même direction que la clavicule , et les articulations du coude et de l'épaule étant rendues innnobiles par la contraction musculaire. La colonne brisée que représentent les os de l’avant-bras, du bras et là clavicule, se trouve alors pressée entre le sternum et la voûte que présente la face dorsale du carpe ; les courbures de la clavicule sont exagérées, et l’os se rompt.

Variétés. = La solution de continuité peut occuper tous les points de ja longueur de l’6$ ; le plus souvent elle est située vers sa partie moyenne: C’est ordinairement dans ce point que se voient les fractures par contreéüup. Daïs quelques cas beaucoup plus rares, l'os est brisé près de son éxtrémité stérnale ; ou dans le point compris entre l’apophyse coracoïde et l’actothion. La solution de continuité peut être trahsversale ; oblique ; comminutive, 11 n’y a donc rien de particulier à dire sur la direction de ces fractures. |

Rapport des fragihens. — Les fractures qui occupent l'extrémité acroïientie ne préseñitent ordinairement aucun déplacement sensible, lé fragment externé nécessairement très court étant placé entre deux puissances musculaires, le trapèze et le deltoïde, qui se neütralisent, ét le fragment interne étant uni avec l’apophyse coracoïde de imafière à ne pouvoir s’en écarter. Il n’en est pas de même lorsque la fracture occupe là partie moyenne de l'os. Il existe ordinairement alors un dépläcement complexe : l'extrémité externe du fragment sternal se trouve relevée par le faisceau claviculaire du muscle sterno-cléido-inastoïdien, tandis que le fragment externe ou scapulaire se trouve entraîné en bas par le poids du membre thoracique, et attiré vers la ligne médiane du corps par tous les muscles qui vont du tronc au membre supérieuf, dé telle ‘rte que les deux fragmens chevauchent l’un sur l’autre; le fragment éxterne venant $e placer au-dessous de l’interne, et formant avec lui un angle obtus dont l'ouverture regarde en bas.

Tel est le déplacement qui $e produit le plus ordinairement lorsque la fracture est transversale, et qu'aucune circonstance particulière ne tend

à imprimer aux fragmens une autre direction. Mais on conçoit que, si la solution de continuité qui sépare les deux fragmens était oblique de haut en bas et de dedans en dehors, cette obliquité pourrait s'opposer au déplacement que nous avons indiqué ; il pourrait ÿ avoir alors chevauchement et déplacement suivant la direction , le fragment externe passant, contrairement à ce que nous avons dit, au-dessus du fragment interne.

Complications. — Outre les complications communes à toutes les fractures , telles que contusion, épanchement de sang, plaie, issue des fragmens , il faut noter, comme propres aux fractures de la clavicule , la blessure de la veine ou de l'artère sous-clavière par un des fragmens, accident très rare dont on ne possède qu'un fort petit nombre d’exemples: et la déchirure du plexus brachial, ou la contusion décrite par Desault sous le titre de commotion du plexus.

Symplômes et signes. — Lorsque la fracture est située au niveau de l'apophyse coracoïde, ou entre cette apophyse et l’acromion, la partie ne présente aucune déformation ; la mobilité anormale est très difficile à constater ; il en est de même de la crépitation; les fonctions du membre ne sont point génées. La lésion peut donc alors passer inaperçue et être confondue avec une contusion. On parvient quelquefois cependant à produire une légère crépitation, soit en pressant au niveau du point où l’on suppose la fracture, soit en imprimant quelques mouvemens à l'omoplate, à l’aide de l’humérus, que l'on élève et que l'on abaisse d’une main , tandis que de l’autre on fixe le corps de la clavicule.

Lorsque la fracture occupe la partie moyenne de l'os, on constate facilement par la vue et par le toucher une saillie plus ou moins prononcée, formée ordinairement par le fragment interne. Le moignon de l'épaule se trouve plus rapproché de la ligne médiane du corps, conséquence du chevauchement du fragment externe; il est en outre abaissé. Le bras dans la rotation en dedans est soutenu par la main du côté opposé, la tête est inclinée vers le membre blessé, attitude qui suffirait presque à un chirurgien exercé pour lui faire annoncer, avant tout autre examen, l'existence d’une fracture de la clavicule. Lorsque l’on ordonne au blessé de porter sa main à la tête, on le voit d’abord fléchir l’avantbras sur le bras, puis incliner la tête pour la porter à la rencontre de la main , mais le bras reste presque immobile. Ce signe, que l'on croyait être une conséquence nécessaire de la perte du point d'appui que la clavicule offre aux mouvemens de l'épaule, est loin de se présenter chez tous les sujets. Quelques uns portent très facilement la main à la hauteur de leur tête, bien qu'ils aient la clavicule rompue ; d’autres n’exécutent que difficilement ce mouvement ; mais il est très probable, comme le professe M. Gerdy, que la douleur seule empêche alors de laccomplir.

La mobilité anormale et la crépitation se constatent d’ailleurs aisément.

A ces symptômes qui appartiennent à la solution de continuité de l’os, il peut s’en joindre d’autres qui dépendent des complications que nous avons indiquées. Je dois signaler ici la perte complète de la sensibilité et des mouvemens du membre attribué par Desault à la commotion du plexus brachial.

Diagnostic. — La fracture de la clavicule, lorsqu'il n’existe aucun déplacement, peut être confondue avec une simple contusion; dans le cas contraire, on ne saurait la méconnaître.

Traitement. — La réduction des fractures de la clavicule s’opère en général avec facilité; il suffit pour cela d’attirer en dehors , en haut et en arrière, le moignon de l'épaule, qui entraîne dans le même sens le fragment externe, tandis qu'avec une main l’on déprime légèrement le fragment interne. Mais aussitôt que l’on abandonne le moignon de l'épaule, le déplacement se reproduit. Pour combattre cette tendance continuelle au déplacement , on à inventé une foule d’appareils extrêmement compliqués , dont la plupart, de l’aveu de tous les chirurgiens, ne remplissent qu’une partie des indications que présente cette fracture. Tels sont le -bandage en 8 de chiffre employé par les anciens, la croix de Heister, le corset de Brasdor, la courroie de Bruninghausen. Les indications que doit remplir l'appareil contentif sont les suivantes : 1° attirer en dehors le fragment externe pour faire cesser le chevauchement ; 2° relever ce fragment et le repousser en arrière pour le mettre au niveau et dans la direction du fragment interne. Pour atteindre ce but, Desault imagina un bandage qui a joui d’une grande faveur. Les objets nécessaires pour construire ce bandage sont : 1° trois bandes longues de 6 à 8 mètres, 2° un coussin cunéilorme fait avec du linge usé, d’une longueur égale à celle de l’humérus , large de 4 à 5 pouces, épais à sa base de 3 pouces environ; 3° deux ou trois compresses longuettes ; 4° une petite écharpe; 5° un morceau de linge d’une largeur suffisante pour envelopper tout le bandage. ‘Tout étant disposé , on procède à l’aoplication du bandage de la manière suivante : le coussin cunéiforme est fixé sur le côté du thorax par plusieurs tours de bande, de manière que sa base corresponde au creux de l’aisselle du côté malade. Le bras, qui pendant cette application avait été maintenu dans une position horizontale, est alors ramené vers le tronc, et le coude dirigé en avant, l’avant-bras fléchi à angle droit sur le bras. La seconde bande l’assujettit dans cette position, à l’aide de circulaires qui enveloppent le bras et le thorax. Le chirurgien prend alors la troisième bande ; il en place l'extrémité sous l’aisselle du côté sain, monte obliquement sur l'épaule blessée, descend derrière le bras, puis sous le coude du même côté, sous la partie supérieure de l’avant-bras , de là elle remonte obliquement sous l’aisselle du côté sain ,

passe derrière la poitrine, sur l'épaule du côté malade , redescend ensuite devant le bras et sous le coude du même côté, pour remonter obliquement derrière la poitrine, sous l’aisselle saine, sur l'épaule malade, etc., etc., continuant à parcourir le même circuit , et finissant par de nouveaux circulaires qui assujettissent le tout. La main qui est restée libre est ensuite soutenue par la petite écharpe, et l'on termine en envetoppant tout l'appareil dans la large pièce de linge dont nous avons parlé.

Avec cet appareil Desault se proposait : 1° d'entraîner en dehors le fragment externe, en se servant de l’humérus comme d’un levier du pr#mier genre, qui prenait son point d'appui sur la base du coussin axillaire; 2° de le porter en arrière et en haut, double but qu’il pensait ohgenir à l’aide de la position oblique en bas et en avant qu’il donnait à lhamérus, en même temps qu'avec sa troisième bande il cherchait à élaver le coude. Mais, en analysant cet appareil, on voit qu’il manque de plusieurs des conditions qui devaient en assurer la réussite. En effet , le coussin axillaire, s’ilest bien fixé, s’il est assez résistant pour fournir … un point d'appui solide, pourra bien servir à éloigner le moignon de l'épaule de la ligne médiane, et remédier en partie au chevauchement ; mais le système de bandes obliques agissant sur le coude aura-t-il pour effet de le relever, comme le pensait Desault, et comme on l'a tant de fois répété contre toute évidence ? Non certainement. Il suffit pour s’en convaincre de remarquer que la troisième bande, dont se servait Desault, ne fait que décrire un 8 de chiffre, dont la partie moyenne était placée sous l'épaule saine, et dont les deux boucles, l’une antérieure et l'autre postérieure, ne peuvent avoir pour effet que d'attirer l'épaule malade sur laquelle elles passent vers leur point d'appui, c'est-à-dire vers l’aisselle du côté sain. Elles exercent par conséquent une action directement opposée à celle que produit le coussin axillaire.

Ce vice dans la construction de l'appareil avait sans doute été senti par Boyer et par Dupuytren, qui cherchèrent pour élever le coude à trouver un point d'appui sur l'épaule du côté sain, en se servant d’une bande décrivant des circulaires obliques, qui passait sous le coude du côté malade et sur l'épaule saine. Pour éviter que les jets de bandes qui passent sous le coude ne glissent et se déplacent, plusieurs chirurgiens (Delpech , Flamant) ont remplacé les circulaires obliques par une sorte de fronde qui emboîte le coude. D’autres lui ont substitué une écharpe qui contient tout le membre supérieur. Certes toutes ces modifica- : tions sont très rationnelles ; mais il faut reconnaître qu'il manque encore ici une condition importante, c’est-à-dire un point d'appui fixe et invariable. En effet, le point d’appui fourni par l'épaule same se trouve formé, nou par la clavicule ou l'apophyse acromion, mais par le

bord externe du muscle trapèze, qui forme une corde tendue de l’épaule vers la tête, corde qui présente des alternatives de tension ou de relâchement dans les divers mouvemens de l'épaule, et qui, par conséquent, tend et relâche alternativement les bandes ou l’écharpe qui soutiennent le coude. Jusqu'ici je n’ai critiqué l'appareil de Desault et ses modifications qu’au point de vue de ses imperfections mécaniques ; mais ce n’est pas tout : la pression que la base du coussin exerce sur la partie interne du bras devient bientôt intolérable. Plusieurs fois on l’a vue produire des escarres ; les bandes qui enveloppent toute la poitrine gênent la respiration, et ne peuvent être supportées que par un bien petit nombre de blessés. Chez les femmes dont les seins sont très développés la compression est très douloureuse, et l'appareil ne peut être appliqué avec exactitude. Ajoutons enfin que toutes ces bandes appliquées sur la poitrine, dont les dimensions tendent incessamment à varier dans les mouvemens d'inspiration et d'expiration, se relâchent promnptement , et que l'appareil est alors sans efiet, ou exige de fréquentes applications,

Pour obvier à tous ces inconvéniens , Boyer a imaginé un appareil qu’il dit avoir. souvent employé dans sa pratique avec le plus grand succès. Un coussin cunéiforme est fixé sous l’aisselle du côté malade au moyen de deux liens attachés à ses angles supérieurs, et qui sont noués sur l'épaule du côté opposé ; une ceinture de toile piquée, large d’environ 5 pouces, est placée autour de la poitrine, à la hauteur du coude, et serrée par des boucles et des courroies fixées à ses extrémités ; un bracelet également de toile piquée, large de 4 ou 5 travers de doigt, est placé autour de la partie inférieure du bras malade , et fixé par le moyen d’un lacet; quatre courroies, attachées au bracelet en avant et en arrière, s'engagent dans des boucles correspondantes fixées à la ceinture, et servent à ramener le coude contre le tronc, tandis que le coussin , qui résiste sous l’aisselle, pousse en dehors la partie supérieure du bras et de l'épaule : en serrant plus ou moins les courroies antérieures, on ramène plus ou moins le coude en avant; enfin, on soutient le poids de l'extrémité supérieure au moyen d’une écharpe qui embrasse l’avantbras, la main et le coude, et qui est fixée sur l’épaule du côté sain.

Cet appareil mérite en partie les reproches que nous avons adressés à celui de Desault modifié. Ajoutons-y les inconvéniens attachés à tous les appareils spéciaux que l’on se procure difficilement; mais convenons qu’il ne se déplace pas aussi facilement, qu’il est facile de le resserrer sans imprimer de mouvemens au membre.

:M. Mayor, de Lausanne , a substitué à ces appareils un simple mouchoir plié en triangle. Voici comment il l’applique : il supprime le coussin cunéiforme, opère la réduction ; le coude est ensuite ramené vers le tronc, et dirigé en avant, l’avant-bras à demi fléchi sur le bras. Le mou-

choir doit êtreæassez grand pour que, plié diagonalement, il puisse faire le tour de la poitrine; on applique la base du triangle à quelques travers de doigt au-dessus du coude, et on noue en arrière ; les deux angles formant le sommet du triangle sont alors pendans au-devant de l’avantbras et de l'abdomen; ces deux angles sont engagés entre l’avant-bras et le tronc, puis on les attire en haut; on y ajoute deux bouts de bande, et on les dirige, l’un sur l'épaule saine, l’autre sur la clavicule fracturée ; on tire assez sur ces deux angles pour soutenir et relever le membre, et on fixe les bouts de bande à la partie postérieure de la ceinture formée par le mouchoir ; avec le lien qui passe sur la fracture on fixe des compresses résolutives. Cet appareil est très simple; mais il ne saurait ni remédier au chevauchement, puisque rien ne tend à porter en dehors le fragment externe , ni élever ce fragment , attendu que le point d'appui fourni aux liens qui passent sur les épaules est doublement infidèle : car d’une part ce point d'appui est fourni par les bords du trapèze , et d’autre part par le mouchoir disposé en ceinture, qui doit se relâcher promptement à cause des variations de volume que présente la base de la poitrine.

À tous ces appareils M. Velpeau préfère une bande de 8 à 10 mètres, appliquée de la manière suivante : le chef de cette bande est d’abord placé sous l’aisselle du côté sain ; on la conduit obliquement sur le dos et l'épaule jusqu'à la clavicule fracturée ; la main du blessé est alors portée sur l’acromion de l'épaule saine; le coude ainsi relevé correspond audevant de la pointe du sternum. L’épaule malade est alors, suivant M. Velpeau, refoulée en haut en arrière et en dehors, par l’action de l’humérus, qui, prenant un point d'appui sur le côté de la poitrine, agit comme un levier du premier genre. Pendant qu'un aide maintient les parties dans cette position, le chirurgien conduit la bande sur la partie antérieure du bras, puis la détourne en dehors, revient sous le coude pour ramener la bande en haut et en avant sous l’aisselle saine ; continue à parcourir plusieurs fois le même circuit, et termine par des tours circulaires horizontaux, qui remontent du coude vers l’aisselle. Une seconde bande, bien imprégnée de dextrine, est appliquée de la même manière sur la première, et fait du tout un moule inflexible. Je ferai remarquer que, si le coude correspond à la pointe du sternum , le point d'appui est fourni par la partie antérieure de la poitrine , et que le mouvement de bascule de l'extrémité supérieure de l’humérus aura pour effet de porter en avant le moignon de l'épaule, contrairement à l'indication. Remarquons en outre que, de même que dans l’appareil de Desault, les circulaires obliques ne peuvent élever le coude en prenant leur point d'appui sous l’aisselle saine et sur le moignon de l'épaule malade.

De tous les appareils que nous venons de‘passer en revue, il n’en est

PF

AFFECTIONS DES OS. 124 donc aucun qui remplisse complétement les trois indications que présente, en général, une fracture de la clavicule. Aucun d’eux ne s'oppose au déplacement ; ils n’ont pour effet, quelque soin que l’on apporte dans leur application , que de maintenir le membre immobile. Nous pensons donc qu’il est inutile de fatiguer les malades par lapplication d’un appareil gênant ou même douloureux; une simple écharpe, nouée sur l'épaule saine , serait à la rigueur suffisante. Cependant comme celle-ci * n’assure pas aussi bien l’immobilité que le bandage de M. Mayor, c’est à

lui que nous croyons devoir donner la préférence dans toutes les variétés de fractures de la clavicule, qu’elles soient sans déplacement ou avec déplacement, qu’elles occupent la partie moyenne ou externe de la clavicule. Si la fracture ne présente point de déplacement, on obtiendra une guérison qui ne laissera rien à désirer. S'il y a de la tendance au déplacement, la consolidation se fera avec une difformité plus ou moins marquée; mais, comme cette difformité est inévitable, du moins chez les adultes, quel que soit l'appareil que l’on emploie , il est évident que l'appareil qui cause le moins de gêne devra obtenir la préférence. Remarquons d’ailleurs que cette consolidation avec difformité n’altère nullement le libre exercice de tous les mouvemens du membre.

Il y a dans le traitement de ces fractures une précaution importante à signaler, ]1 faut éviter, ainsi que l’a fait observer M. Gerdy, de coucher ces malades dans un lit trop mou, qui s'enfonce dans son milieu, et forme une sorte de gouttière, dont les deux bords ont pour effet de repousser en avant les moignons des épaules pendant le décubitus sur le dos. Les malades peuvent se lever dès les premiers jours. La consolidation s'opère ordinairement en trente ou quarante jours.

ARTICLE XVI