FRACTURES DE L'OMOPLATE

L'omoplate , protégée dans presque toute son étendue par des couches épaisses de muscles, est rarement fracturée. L’apophyse acromion et l’épine de l'omoplate sont les parties de cet os les plus exposées aux violences extérieures : aussi les solutions de continuité y sont-elles plus fréquemment observées que dans tout autre point ; viennent ensuite sous le rapport de la fréquence celles du corps du scapulum , puis celles du col et de l’apophyse coracoïde.

Ces fracturés , si l’on excepte cependant celles de l’acromion ou de l’épine de l’omoplate, sont constamment produites par une cause directe, dont l’action s'étend souvent aux parties voisines , quelquefois aux viscères thoraciques. Elles peuvent être simples ou multiples, affecter toutes les directions imaginables.

Tantôt les fragmens conservent leurs rapports normaux ; d’autres fois

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l'un d'eux est entraîné par les muscles auxquels il fournissait un point d'insertion, ou déplacé par le corps vulnérant qui continue à agir. Règle générale , dans les fractures du scapulum , les fragmens présentent peu de tendance à se déplacer, ou du moins leurs déplacemens sont très peu étendus, fait dont on trouverait facilement la raison en considérant que les deux faces de cet os fournissent, dans presque toute leur étendue, des points d'insertion aux muscles sous-épineux et sous-scapulaire qui contiennent les fragmens. Cependant les auteurs indiquent plusieurs variétés de déplacemens suivant le lieu où estsituée la fracture. Lorsque celle-ci est horizontale, le fragment inférieur est entraîné en avant par la portion du muscle grand dentelé quis’y attache, tandis que le supérieur est porté en haut et en arrière par les muscles angulaire et rhomboïde. Quand la fracture est située au-dessus de l'angle inférieur, de manière à séparer cet angle du reste de los, la portion détachée est entraïnée en avant et en bas par le grand dentelé, ou en avant et en haut par le grand rond et le grand dorsal , selon que la fracture est située dans un point plus ou moins élevé, et que le fragment inférieur a plus ou moins détendue. Dans les P fractures de l’acromion qui occupent souvent la base de cette apophyse, le fragment externe est entraîné en bas par le poids du bras. Dans la fracture de l'apophyse coracoïde, le muscle petit pectoral coraco-brachial et la courte portion du biceps tendent à abaisser celte apophyse; mais le déplacement est borné par le ligament coraco-claviculaire. La théorie indique que, si le col de l’omoplate est fracturé à sa base, le poids du membre et la longue portion du triceps entraineront en bas le fragment glénoïdien, et que celui-ci sera ensuite attiré dans l’aisselle par le grand et le petit pectoral, grand rond et grand dorsal.

Nous avons reproduit ici ces détails sur les déplacemens donnés avec tant de précision dans les livres; mais nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer qu’ils nous paraissent plutôt déduits de vues théoriques que de l'observation directe.

Symptômes et sicnes. — Dans les fractures du scapulum , il est assez difficile de constater s’il existe entre les fragmens une mobilité anormale. Cela dépend de l'épaisseur de la couche musculaire qui les recouvre et de la difficulté que l’on éprouve à saisir les fragmens pour leur imprimer un mouvement. Les mêmes obstacles se présentent , lorsque l’on veut déterminer la crépitation. Le meilleur moyen pour la produire consiste à donner au membre thoracique une position qui fasse saillir l'angle de l’omoplate, à saisir cet angle à l’aide d’une main, dont on recourbe les doigts en forme de crochets, et à lui imprimer des mouvemens de haut en bas, puis d'avant en arrière, tandis qu'avec l’autre main on fixe soit l'acromion , soit le moignon de l'épaule. D’autres fois, il suffit d'exercer

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des pressions dans plusieurs points de la surface de l’os. Dans les fractures de l’acromion, on explore à l’aide des doigts toute la partie sous-cutanée de cette apophyse; puis on la saisit, après avoir mis le deltoïde dans le relâchement, et il est ordinairement facile de produire la crépitation. 11 en est de même dans les fractures de l’épine de l'omoplate. |

Déformation. — Si, comme nous l'avons dit précédemment, dans les fractures du scapulum, les déplacemens sont ordinairement peu étendus, il s'ensuit, comme conséquence forcée, que la déformation de l'épaule doit être peu prononcée , et qu’elle sera le plus souvent masquée par le gonflement des parties molles qui environnent les os. On a dit cependant que dans les fractures de l’acromion , cette apophyse étant ordinairement entraînée en bas, le moignon de l’épaule se trouve abaissé d’une manière notable, que le blessé incline la tête vers l'épaule malade et soutient son bras comme dans les fractures de la clavicule. J’ai observé cette année un malade affecté d’une fracture située au col de l’acromion, et bien que cette apophyse fût très mobile, aucun des symptômes que je viens d'énumérer n'existait. Ce malade se servait, dès le premier jour, du membre qui présentait la fracture aussi librement que de l’autre; il n’a pas voulu consentir à ce qu’on lui appliquât un appareil, et l’acromion s’est réuni à l’épine de l’omoplate par une production fibreuse. Dans les fractures du col de l’omoplate, lorsque le fragment glénoïdien est attiré en dedans, on observe une dépression brusque sous l’acromion ; l'axe du bras est oblique en bas et en dehors; le coude reste écarté du tronc. Ces symptômes, qui ont quelque ressemblance avec ceux d’une Juxation, ne tromperont jamais un chirurgien exercé : dans la fracture la réduction sera facile; mais le déplacement se reproduira dès que le membre ne sera plus soutenu. A. Cooper ajoute que si, après avoir opéré la réduction, on embrasse d’une main le moignon de l'épaule , en appliquant le doigt indicateur sur l’apophyse coracoïde qui tient au fragment glénoïdien, et que l’on imprime au bras des mouvemens de rotation, la crépitation sera facilement reconnue.

Trailement. — Les doutes que j'ai émis précédemment sur l’exactitude des détails relatifs aux déplacemens des fragmens dans les diverses variétés de la fracture du scapulum, me conduisent naturellement à douter de la convenance des moyens que l’on a cru devoir leur opposer. Je crois que l’on pourrait, sans aucun préjudice pour la science et la pratique , rejeter la plupart de ces appareils plus ou moins compliqués, que l’on à cru devoir imaginer pour maintenir les fragmens en rapport. En eflet, nous sommes forcés de reconnaître que nous n’avons aucun moyen d'agir sur les fragmens ; tout ce que nous pouvons faire, c’est de les maintenir immobiles, et à cette occasion je répéterai ce que je

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disais à l’occasion des fractures de la clavicule : tous nos moyens contentifs étant également insuffisans , le meilleur sera celui qui causera le moins de gêne ; une simple écharpe, qui embrasserait le coude, le bras et l'avant-bras, pourrait donc suffire. Je donnerais cependant la préférence au bandage de M. Mayor, parce qu’il maintient l'épaule plus solidement.

Ce bandage convient encore pour les fractures de l'acromion. Les appareils compliqués à l’aide desquels on se propose de relever cette apophyse en la repoussant de bas en haut avec la tête de l’humérus, ne remplissent point cette indication , et ils ont l'inconvénient de fatiguer beaucoup les malades.

Est-il besoin de dire que la lésion des parties voismes devra être l'objet d’une attention toute particulière, et sera traitée par des moyens appropriés à chaque cas?

Ces fractures se consolident ordinairement assez promptement (trente à quarante jours) ; mais il est assez commun de voir persister, longtemps après la consolidation, de la gêne dans les mouvemens.

ARTICLE XVII