FRACTURES DE L'HUMÉRUS

Ces fractures peuvent être divisées en : 4° fractures du corps de l'humérus , 2° fractures de l'extrémité inférieure, 3° fractures du col. Les premières comprennent toutes celles qui sont situées entre l'insertion des muscles grand pectoral , grand rond, grand dorsal et une ligne fictive qui passerait à deux centimètres environ au-dessus des tubérosités interne ct externe ; les secondes , celles qui sont au-dessous de cette ligne ; les troisièmes, celles qui ont lieu au-dessus de l'insertion des muscles grand pectoral et grand dorsal.

S 1. Fractures du corps de }’humérus.

L'histoire de cette fracture se trouve pour ainsi dire faite tout entière dans nos considérations générales : aussi passerons-nous très rapidement sur certains points qui sont traités au long dans cet article.

Causes. — Elles sont ordinairement produites par une cause directe.

Variétés. — Tous les points intermédiaires à ceux que j'ai assignés comme limites du corps de l’humérus peuvent être fracturés; la solution de continuité peut être unique, multiple , transversale, oblique, comminutivé.

Les fragmens peuvent conserver leurs rapports normaux, ou se déplacer. Les anteurs exposent le mécanisme des divers déplacemens de la manière suivante : lorsque la fracture siège au-dessus de l'insertion du deltoïde, le fragment supérieur est attiré en dedans par les muscles

grand pectoral, grand rond, grand dorsal, tandis que le fragment inférieur est porté en dehors par le muscle deltoïde. La fracture est-elle située au-dessous de l'insertion du deltoïde, le fragment supérieur est entraîné en dehors et en avant par ce muscle, et le fragment inférieur en sens inverse par le triceps brachial. Enfin, lorsque la solution de continuité placée plus bas correspond aux insertions du muscle brachial antérieur et du triceps, les fragmens se trouvent maintenus par ces muscles, et n’éprouvent aucun déplacement.

L'observation journalière est loin de démontrer l'exactitude de ces données, empruntées à une théorie d’ailleurs mal appliquée. En effet, s’il est permis de croire que le grand pectoral et le grand dorsal doivent attirer vers la poitrine le fragment supérieur dans une fracture située au-dessus de l'insertion deltoïdienne, comment concevoir que dans une fracture située au-dessous de cette insertion, des muscles, aussi puissans que le grand pectoral, le grand rond et le grand dorsal, qui s’insèrent presque perpendiculairement au levier qu’ils doivent mouvoir, ne

. pourront pas lutter contre le deltoïde, qui agit presque parallèlement à

l'axe du fragment sur lequel il s’implante? Ne savons-nous pas, en outre, que le plan représenté par la surface de la solution de continuité peut diriger les fragmens dans un sens opposé à celui vers lequel les muscles tendent à les entraîner, que la cause qui a produit la fracture peut amener le même résultat ?

Cette fracture, ordinairement causée par une violence directe, est souvent compliquée de contusion des parties molles et d’épanchement sanguin,

Symptômes et signes. — La déformation, la mobilité contre nature, la crépitation, la perte de la fonction du membre, symptômes qui manquent rarement dans cette fracture, ne permettront pas à un chirurgien attentif de méconnaître la nature du mal (voy. pour la manière de percevoir ces signes l’article Fractures en général).

Pronostic. — Üne fracture simple de l’humérus présente peu de gravité. Les fractures compliquées de contusion et d’épanchement de sang guérissent encore assez promptement (quarante à quarantecinq jours). Les fractures avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture sont plus graves; mais elles ne présentent pas en général autant de danger que celles des membres abdominaux. Remarquons, en outre, que si la consolidation s’opère avec un léger raccourcissement, cette difformité passe inapercue, et que le membre continue à accom plir ses fonctions avec une entière liberté.

Notons enfin que c’est dans ces fractures que l’on a vu le plus souvent se former entre les fragmens une fausse articulation.

Traitement. — Pour opérer la réduction, on place le blessé sur une

chaise, ou bien, s’il est dans un lit, on le fait tenir sur son séant, Le menibre fracturé est alors éloigné du tronc, et maintenu dans une position horizontale. Un aide, chargé de la contre-extension, saisit l'épaule avec ses deux mains; un autre aide, pour opérer l’extension, fléchit l'avant-bras à angle droit sur le bras, applique une de ses mains à la partie supérieure de l’avant-bras, puis exerce , à l'aide de cette main, une traction parallèle à l’axe de l’humérus , tandis que son autre main soutient le poignet et l'avant-bras, qui se trouve alors transformé en un levier du troisième genre, dont le point d’appui est au poignet. Le chirurgien opère alors la coaptation , si cela est nécessaire.

Pour maintenir la réduction, on peut appliquer ici bien des appareils différens. On pourra avoir recours au bandage roulé, tel que nous l'avons décrit, en ayant soin de placer les trois attelles sur les faces antérieure, externe et postérieure du bras. Ces attelles, excepté l'antérieure, devront avoir à peu près la longueur du bras. On aura soin de combler avec de la ouate ou de la charpie le vide qui correspond à l'empreinte deltoïdienne. On pourra également employer la bande : roulée, imprégnée d’un mélange solidifiable, ou l’appareil dé papier de M. Laugier. C’est pour ces fractures que ces bandages, à la ie solides et légers, qui permettent au blessé de se mouvoir dans son lit,” ou de se lever, présentent un avantage incontestable.

Quel que soit l'appareil dont on fasse choix , quelques chirurgiens recommandent, comme chose indispensable, pour empêcher l’engorgement dé la partie inférieure du membre, d’entourer la main et l’avant-bras avec une bande roulée ; d’autres rejettent cette précaution comme inutile. Les expériences que j'ai faites pour résoudre cette question m'ont démontré qué cet engorgement ædémateux est loin de présenter tous les dangers qu’on lui attribue généralement, et qu'il se dissipe en vingt-quatre ou trente-six heures. Lorsqu'après avoir enlevé l'appareil qui recouvrait la fracture, on enveloppe la main avec une bande roulée, la liberté des mouvemens m'a paru se rétablir beaucoup plus promptement que lorsqu'on a tenu la main immobile pendant toute la durée du traitement.

Le blessé pourra d’ailleurs se lever et se promener au bout de quelques jours, en soutenant son bras dans une écharpe.

$ II. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus,

On désigne sous ce titre toutes les fractures situées au-dessous d’une ligne qui passerait à deux centimètres environ au-dessus des tubérosités humérales.

Cause:. — Ces fractures, plus fréquentes chez les enfans que chez

AFFECTIONS DES OS. 727 les adultes, sont ordinairement produites par une chute sur le coude ; plus rarement elles sont déterminées par une cause directe.

Variétés. — Tantôt il existe une division simple qui passe transversalement au-dessus des tubérosités, tantôt on rencontre en même temps une division verticale qui sépare le fragment articulaire en deux moitiés latérales, tantôt un des condyles se trouve détaché de l'os par une division oblique, qui pénètre dans l'articulation, lésion dont nous parlerons dans un appendice à ce paragraphe.

Rapports des fragmens. — Dans la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, le fragment articulaire subit ordinairement un déplacement très prononcé ; il est entraîné en arrière et en haut par la contraction du muscle triceps qui s’insère à l’olécrâne; et alors il peut arriver deux choses : ou bien ce fragment remonte directement derrière le fragment supérieur, ou bien il s’archoute contre ce fragment, et exécute un mouvement de bascule qui porte son extrémité supérieure en avant.

Sympiômes et signes. — Le membre est dans la position demi-

. fléchie ; le coude présente une déformation très marquée. Le diamètre

antéro-postérieur du bras à sa partie inférieure est augmenté ; l’olécrâne forme une saillie extrêmement prononcée à la partie postérieure du coude ; au-dessus de cette saillie se trouve un vide où l’on peut enfoncer les doigts ; dans le pli du coude on rencontre un relief allongé transver-salement, dur, rugueux, inégal, formé par le fragment supérieur qui soulève les muscles brachial antérieur et biceps. Il est quelquefois difficile de produire la crépitation; on ne l’obtient que d’une manière obscure; elle échappe même complétement, suivant Dupuytren, dès qu’il existe du gonflement. Pour la rechercher, on saisit d’une part le bras à sa partie inférieure et la partie supérieure de l’avant-bras, et on leur imprime des mouvemens en sens inverse , latéralement, ou d'avant en arrière, La même manœuvre sert aussi à constater s’il existe une mobilité anormale.

Diagnostic. — Cette fracture a été souvent confondue avec une luxation de l’avant-bras en arrière. En effet, la déformation du coude ressemble beaucoup à celle que l’on observe dans cette luxation. Voici les signes à l’aide desquels on pourra distinguer ces deux affections :

1° Dans la luxation, la réduction exige quelques efforts, et se maintient, bien que l’on imprime quelques mouvemens au membre, Dans la fracture, la réduction s'obtient facilement, mais le déplacement se reproduit aussitôt qu’on cesse de maintenir les fragmens dans leurs rap-

ports normaux. Ce dernier signe, d’une grande valeur sans doute, pourrait cependant induire en erreur, si l’on rencontrait un cas semblable à celui observé par M. A. Bérard. L’apophyse coronoïde du cubitus et le bord antérieur de la cupule articulaire du radius ayant été

arrachés, les os de l’avant-bras se luxaient en arrière avec une grande facilité ; on réduisait de même sans effort, et le déplacement se reproduisait aussitôt qu’on abandonnait le membre.

2 Dans la luxation comme dans la fracture, l’apophyse olécrâne fait une saillie considérable à la partie postérieure du coude ; mais dans la luxation elle a perdu ses rapports normaux avec les deux tubérosités humérales. Dans la fracture, elle les a conservés.

3° Dans la luxation, la saillie antérieure est plus arrondie ; elle a toute la largeur de l'articulation. Dans la fracture, elle a moins de largeur (Dupuytren ).

h° Suivant M. Malgaigne, dans la luxation , l'articulation est détruite, et les mouvemens de flexion et d’extension sont impossibles. Dans la fracture, l'articulation est intacte; les mouvemens doivent être conservés.

Pronostic. — Ces fractures, lorsqu’elles sont simples, se consolident ordinairement en quarante à quarante-cinq jours, et laissent dans l’articulation du coude une rigidité qui persiste pendant quelques mois. Lorsqu’elles présentent plusieurs fragmens et surtout lorsqu'elles sont comminutives, il est à craindre qu'après la consolidation, les mouvemens soient plus ou moins gênés ou même complétement abolis.

Traitement, — Pour opérer la réduction, l’extension et la contreextension se font comme nous l'avons exposé en parlant des fractures du corps de l’humérus. Le chirurgien embrasse l’extrémité inférieure du bras, croise ses doigts sur la saillie qui occupe le pli du coude, tandis qu'avec ses pouces il presse sur le sommet de l’olécrâne, et le repousse en avant.

On a employé pour maintenir ces fractures des appareils très différens. Cependant il est un point sur lequel les auteurs sont tous d'accord : ils reconnaissent la nécessité de la position demi-fléchie pour prévenir les graves inconvéniens qu'entraînerait un bras ankylosé dans l'extension, dans le cas où une violente inflammation viendrait à s'étendre à l’articulation du coude , et la priverait de ses mouvemens.

Ast. Cooper se sert d’une attelle antérieure concave, qui occupe toute la face antérieure du membre, et d’une attelle postérieure , également concave, divisée en deux parties, dont une correspond à l’avant-bras, et l’autre au bras: des courroies fixent ces attelles autour du membre. Desault employait deux gouttières en carton, appliquées sur les faces antérieure et postérieure du membre. On emploie généralement maintenant deux lames de carton mouillées, qui se moulent sur le membre, et que l’on fixe à l’aide d’une bande roulée. Je pense que, pour remplir toutes les indications, il est nécessaire d'ajouter à cet appareil, comme le faisait Dupuytren, des compresses

graduées, disposées sur la face postérieure et antérieure du bras, de manière à repousser en arrière le fragment supérieur, et l’olécrâne en avant, ainsi que le fragment inférieur. On pourrait ici employer avec avantage un des appareils solidifiés que nous avons décrits, tels que ceux de MM. Seutin, Velpeau, Laugier, en ayant soin de maintenir la réduction à l’aide de deux attelles antérieure et postérieure, et des compresses graduées, pendant le temps nécessaire pour la dessiccation. Cet appareil convient également dans le cas où le fragment inférieur se trouve divisé par une fracture verticale. Les deux attelles que Desault appliquait alors sur les deux faces latérales de l'articulation sont inutiles, les tours de bande circulaires suffisent pour rapprocher l’un de l’autre les deux fragmens. Vers la troisième semaine, il faut lever l'appareil et imprimer au membre des mouvemens modérés de flexion et d’extension, pour prévenir la rigidité, qui persiste souvent, malgré ce soin, pendant plusieurs mois, quelquefois même pendant plusieurs années.

Fracture du condyle interne de l’humérus. À. Cooper assigne à cette fracture les caractères suivans :

4° Le cubitus paraît luxé , à cause de la saillie que cet os et le condyle fracturé font derrière l’humérus pendant l'extension de l’avant-bras.

2° Le cubitus reprend sa position naturelle, lorsqu’on place l’avantbras dans la flexion.

3° Si l’on applique la main sur les condyles de l’humérus, tandis qu'on fléchit et qu’on étend alternativement l’avant-bras , on perçoit une crépitation qui correspond au condyle interne.

h° Quand on opère l'extension de lavant-bras, l'extrémité inférieure de l’humérus fait au-devant du cubitus une saillie, facile à sentir à la partie antérieure de l'articulation.

Fracture du condyle externe de l’humérus. Suivant le même auteur, cette lésion se reconnaît aux signes suivans : tumeur au niveau du condyle externe, douleur à la pression et dans les mouvemens de flexion et d'extension du coude, crépitation déterminée par les mouvemens de rotation du radius. Si le fragment est volumineux , il est entraîné en arrière, et entraîne le radius avec lui. Sur deux pièces conservées dans le musée de l'hôpital Saint-Thomas, il n’existe aucune trace du cal; il s’est fait entre les fragmens une union ligamenteuse.

Ces fractures n’exigent d'autre appareil qu’une bande roulée sur le coude fléchi à angle droit.

Pour donner plus de solidité à l'appareil, on peut y joindre quelques plaques de carton qui enveloppent les parties latérales et postérieures du coude.

$ III. Fractures du col de l’humérus,

Ces fractures sont assez rares, ce qui s'explique par le volume que présente cette partie de l'os , et la protection que lui offrent les parties voisines.

Causes. — Elles sont ordinairement produites par une chute sur le moignon de l'épaule, ou par l’action d’un corps vulnérant qui agit directement sur la partie supérieure de l’os. On les a vues, dit-on, dans certains cas très rares , à la vérité, succéder à une chute sur le coude ou sur la main , le bras étant écarté du tronc.

Variétés. — 1° La fracture est située au niveau du col chirurgical; 9° au niveau du col anatomique; 3° sur les tubérosités; quelquefois, enfin , la tête de l’humérus se trouve détachée, et brisée en plusieurs éclats.

Déplacemens. — Dans les fractures du col anatomique et dans celles qui occupent les tubérosités humérales, il n'existe le plus souvent que . peu ou pas de déplacement. Quelquefois, cependant, le fragment supé- | rieur, qui se trouve presque complétement isolé des parties molles, éprouve les déplacemens les plus bizarres. J'ai vu, sur une pièce que possédait M. le docteur Dubled , la calotte qui forme la tête de l'humérus presque complétement retournée, de sorte que la surface de la solution de continuité qu’elle présentait regardait en haut et en dedans, tandis que sa partie articulaire était en contact avec le fragment inférieur. La consolidation s'était faite malgré ce déplacement, le fragment supérieur était enveloppé sur ses bords par des prolongeinens osseux , qui naissaient du fragment inférieur. M. Malgaigne a montré dernièrement à l’Académie de médecine une pièce anatomique où l'on voyait le fragment supérieur déplacé, de telle sorte que la surface de la fracture regardait directement en dehors. Lorsque l'os est fracturé au niveau du col chirurgical, l'extrémité supérieure du fragment inférieur est attirée et dedans par les muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal , tandis que les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond, font exé-m cuter au fragment supérieur un mouvement qui dirige son extrémité inférieure en dehors. Il existe donc alors un déplacement suivant l’épaisseur ; mais les surfaces de la fracture sont trop larges pour s’abandonner complétement, ce qui s'oppose au déplacement suivant la longueur, qui ne peut avoir lieu que lorsque la solution de continuité est oblique.

Il est rare que ces fractures soient complétement simples ; elles sont ordinairement accompagnées d’une contusion assez forte,

Symptômes. — La déformation de l'épaule présente quelque chose. de particulier dans cette fracture. La région deltoïdienne, au lieu d’être arrondie , est aplatie dans la partie externe ; dans le creux de l’aisselle, il

AFFECTIONS DES O8. 731 existe une saillie irrégulière, formée par Pextrémité du fragment inférieur, Pour produire la crépitation, il faut saisir d’une main le coude fléchi à angle droit, et imprimer à l'humérus des mouvemens de rotation sur son axe, tandis que l’autre main est appliquée sur le moignon de l'épaule, ou engagée profondément dans le creux de l’aisselle. Bien qu'en employant ce moyen on parvienne ordinairement à constater la crépitation , quelquefois cependant on échoue. J’ai vu réussir alors en engageant le blessé à élever le bras à angle droit avec le tronc, tandis qu'avec une main appliquée sur le coude, on empêchait le membre d’obéir à cette impulsion et de s’écarter du tronc. Les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond se contractent alors pour produire ce mouvement, et impriment au fagment supérieur un mouvement qui, n'étant point partagé par le fragment inférieur, détermine la crépitation.

Diagnostic, — Cette fracture a été souvent prise pour une simple contusion de l'épaule; mais une méprise plus grave et plus fréquemment observée est celle qui consiste à prendre cette fracture pour une mn de l’humérus. Voici à quels signes on reconnaîtra la véritable nature de l'affection : 1° Dans la luxation , il existe un aplatissement du “moignon de l’épaule , une saillie de l’acromion ; mais au-dessous de cette saillie , il existe un vide dans lequel on peut refouler le muscle deltoïde, Dans la fracture , l’aplatissement du moignon est moins complet , et audessous de la saillie de l’acromion, on trouve , en y enfonçant l'extrémité des doigts, la tête de l’humérus. 2° Dans la luxation , la tumeur que l’on trouve dans l’aisselle est arrondie, lisse, volumineuse, située très haut dans le creux de laisselle ; dans la fracture, elle est irrégulière, moins volumineuse, située plus bas dans la paroi externe de laisselle. 3° Dans la luxation, le membre est ailongé (Malgaigne) ; dans la fracture , il a conservé sa longueur normale, ou il est raccourci. 4° Dans la luxation, le mouvement d’adduction est impossible ; il est possible, quoique douloureux, dans la fracture. Ajoutons enfin la facilité de la réduction et la reproduction du déplacement, aussitôt qu’on abandonne le membre, et l’on aura un ensemble de signes qui ne permettront plus de confondre les deux affections. Mais il n’est peut-être pas possible de distinguer entre elles les diverses variétés de cette fracture ; Boyer, qui a plusieurs fois constaté par l’autopsie des fractures du col anatomique, dit que, pendant la vie des blessés, il lui avait été impossible de s’assurer du lieu précis où était située la fracture.

Pronostic. — Les fractures du col chirurgical, et celles qui occupent les tubérosités, se consolident régulièrement au bout de quarante à cin- quante jours par un cal osseux ; mais il n’en est pas de même de celles . du col anatomique. Ici un des fragmens est complétement isolé des parties vivantes, ou n’y tient plus que par quelques débris membra-

neux , contenant trop peu de vaisseaux pour permettre à ce fragment de concourir à la formation d’un cal régulier. Quelquefois il ne se forme entre les deux fragmens qu’une union fibreuse ou ligamenteuse ; d’autres fois, la tête de l’humérus se trouve emboîtée dans des prolongemens 6sseux qui viennent du ragment inférieur. Assez souvent, on l’a vue pour ainsi dire usée, excavée à sa face inférieure, de manière à représenter une sorte de calotte qui coiffait ce fragment. Ces divers modes de consolidation paraîtraient, d’après le silence que les auteurs gardent sur ce point, ne point altérer sensiblement les fonctions du membre. Dans quelques cas, heureusement très rares, on à vu la tête de l’humérus sortir de een et être éliminée, après une longue suppuration, comme un véritable corps étranger.

Traitement. — Pour opérer la réduction, on fait asseoir le malade. Un aide fixe le tronc en joignant ses deux mains au-dessous de l’aiselle du côté affecté, et opère ainsi la contre- extension. Un autre aide, après avoir relevé le bras dans la position horizontale, exerce l'extension en tirant sur l’avant-bras, fléchi à angle droit. Le chirurgien repousse Ÿ alors en dehors, avec les doigts placés dans le creux de l’aisselle, l'extrémité du fragment inférieur, pour l’amener dans un rapport convenable avec le fragment supérieur, sur lequel il est impossible d'agir. Pour maintenir la réduction, comme aucun moyen ne peut avoir de prise sur le fragment supérieur à cause de son extrême brièveté, il faut un appareil qui ait pour effet de repousser en dehors l'extrémité supérieure du fragment inférieur. Cette indication avait été bien sentie par Ledran, qui pour la remplir appliquait un coussin dans le creux de l'aisselle , tandis qu’il rapprochait du tronc la partie inférieure du bras, en les entourant tous deux à l’aide d’une longue bande roulée. Mais son appareil, composé en outre de compresses trempées dans un mélange solidifiable, de vait avoir peu d’action à cause du peu d’épaisseur du coussin qu'il employait. Plus tard, Desault ajouta à cet appareil quatre attelles qui entouraient le bras, et c'était en dedans de l’attelle interne qu’il appliquait son coussin en forme de coin. Get appareil peut être avec avantage débarrassé des attelles , qui ne servent qu'à le rendre plus gênant. Dupuytren n’employait qu’an simple coussin placé dans le creux de lPaisselle, fixait le bras au tronc avec des tours de bande. Le bandage que nous avons décrit à l’occasion des fractures de la clavicule est plus simple, plus solide , et peut, je pense, être préféré à tout autre. Le même traitement serait applicable, si l’on avait affaire à un décollement de la tête

de l’humérus.

ARTICLE XVHXII.