FRACTURES DES 08 DE L'AVANT-BRAS

Nous décrirons séparément : 1° les fractures simultanées du radius

et du cubitus, généralement désignées sous le titre de fractures de Pavant-bras ; 2° les fractures du cubitus ; 3° celles du radius.

$ Z. Fractures de l’avant-bras.

Ordinairement déterminées par une cause directe, elles succèdent quelquefois , dit-on, à un contre-coup , ainsi qu’on l’observe dans une chute sur la paume de la main ; mais cela doit être excessivement rare.

Variétés. — Ces fractures peuvent affecter tous les points de l’os. Elles sont plus communes dans la moitié inférieure, qui est moins protégée par les parties molles. Tantôt les deux os sont fracturés au même niveau , tantôt ils le sont à des hauteurs différentes. La solution de continuité est unique , double ou multiple pour chacun des os; elle est transversale, oblique, comminutive. Je pense qu’il faut ranger parmi les fractures incomplètes tous les faits que l’on a cités comme des exemples de courbure accidentelle et subite des os de lavant-bras. Le docteur

Gulliver rapporte un exemple de fracture incomplète du radius observé sur un enfant; l’os avait été écrasé comme un roseau que l'on aplatit, et qui se fend dans le point comprimé. Outre les déplacemens suivant la direction , la longueur, la circonférence, qui peuvent exister dans cette fracture comme dans beaucoup d'autres, il en est un qui lui est propre : c’est le rapprochement des fragmens vers le centre du membre. On sait, en effet, que le radius et le cubitus , articulés ensemble pâr leurs extrémités cubitales et carpiennes, sont séparés dans leur partie moyenne par un intervalle connu sous le nom d'espace inter-osseux. C'est vers cet espace que se portent les extrémités des deux fragmens du radius et du fragment inférieur du cubitus ; quant au fragment supérieur de ce dernier os, son mode d’articulation avec la poulie de l’humérus ne lui permet pas de mouvement de Jatéralité ; il ne peut donc se déplacer qu'en avant ou en arrière.

L'action des muscles pronateurs peut sans doute concourir à produire ce rapprochement des fragmens vers le centre du membre; il faut en outre y joindre l’action de la cause qui a produit la fracture.

Symptômes. — L'avant-bras présente une légère déformation : au lien d’être aplati d'avant en arrière, il a pris une forme cylindrique, conséquence obligée du rapprochement des fragmens vers le centre du membre. La mobilité se reconnaît aisément, et la crépitation est facilement obtenue : aussi le diagnostic de cette fracture ne présente-t-il que bien rarement des difficultés.

Pronostic. — Cette lésion est généralement sans danger ; cependant “elle peut, dans certains cas, avoir des suites fâcheuses. En effet, si les fragmens, mal contenus, se sont consolidés dans leur état de déplace-

ment , l’espace inter-osseux peut avoir disparu; les mouvemens de pro-

23h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

nation et de supination sont alors plus ou moins gênés, ou sh tahon abolis.

Traitement. — L'indication spéciale que présente la fracture de l'avant-bras est donc de s'opposer au rétrécissement de l’espace inter-osseux. Cette indication, bien sentie par J.-L. Petit et Duverney, était remplie par ces auteurs de la manière suivante. Ils accumulaient des compresses graduées sur les faces palmaire et dorsale de l'avant-bras, appliquaient sur ces compresses deux attelles, et entouraient le tout avec un bandage roulé. Get appareil avait pour effet de refouler les muscles dans l’espace inter-osseux, et de forcer les fragmens à reprendre leur position normale. On a maintenant renoncé aux machines compliquées qui ont été inventées pour remplir la même indication, et la plupart des chirurgiens s’en tiennent encore aujourd’hui à l'appareil de J.-L. Petit. Il est nécessaire, dans l'application de cet appareil, de placer sur les faces palmaire et dorsale du membre un assez grand nombre de compresses pour que le diamètre dorso-palmaire soit plus étendu … que le diamètre transversal, car le bandage roulé exerce sa pression la plus forte dans le sens du plus grand diamètre de la partie qu'il enveloppe. Si l’on avait à traiter une fracture du tiers supérieur de l’avantbras , il serait indispensable de placer le bras dans la supination, pendant l’application de l'appareil, et de lui faire garder cette position jusqu’à ce que le cal eût acquis quelque solidité. Ce précepte est fondé sur ce que, dans le mouvement de pronation, le radius vient croiser obliquement le cubitus, en se plaçant au-devant de sa partie supérieure. Mais pour les fractures qui occupent les deux tiers inférieurs de l’avantbras, on peut poser l'appareil sur le membre placé en demi-pronation, et cette position peut être conservée pendant toute la durée du traitement. M. Velpeau construit son bandage d’après les principes de J.-L. Petit et Duverney : seulement il substitue des lames de carton aux deux attelles de bois, et fixe le tout à l’aide d’un bandage roulé dextriné. Cet appareil a sur le précédent le grand avantage d’être à la fois plus solide et plus léger. Si la fracture occupe la partie supérieure de l’avant-bras,! il est nécessaire d’envelopper le coude dans le bandage solidifié. Ayant eu à traiter une fracture de l’avant-bras , dans laquelle le radius présentait un fragment moyen très difficile à maintenir, j'ai employé le bandage suivant : l’avant-bras et la partie supérieure de la main étant enveloppés avec une bande roulée très peu serrée, et enduite d’un mélange de dextrine , deux longs bouchons furent couchés dans l’espace inter-0sseux , à la face dorsale et palmaire de l’avant-bras , au niveau du fragment moyen du radius, et fixés dans ce point à l’aide de quelques tours de bande qui les enfonçaient dans l’espace inter-osseux ; les choses furent laissées dans cet état jusqu’à la dessiccation du mélange solidi-

fiable. Je pus alors enlever les bouchons, et l'appareil conserva en avant et en arrière une dépression longitudinale qui suffit pour maintenir une réduction exacte. Au lieu de placer les bouchons au-dessus de l'appareil dextriné, on pourrait peut-être , avec plus d'avantage , les placer immédiatement sur la peau, et les recouvrir avec une bande roulée. Ce moyen présente le double avantage de tenir les deux os écartés , et de ne point comprimer les artères radiales et cubitales qui se logent dans l'espèce de canal triangulaire qui longe les deux bords du bouchon placé du côté de la face palmaire.

Si l’on fait choix de l'appareil de J.-L. Petit, il est nécessaire de ne point l'appliquer trop serré ; car, comme l’a fait remarquer depuis longtemps M. le professeur Roux , les fractures de l’avant-bras sont celles qui ont fourni le plus d’exemples de gangrène, par suite d’obstacle apporté à la circulation. Cela se conçoit facilement, si l’on considère , d’une part la position superficielle des deux principales artères de lavant-bras , et d’autre part la disposition de l’appareil, qui doit presque

-infailliblement comprimer ces artères dans une grande étendue. | Lorsque: tout se passe régulièrement, la consolidation est ordinaire- - ment complète vers le trente-cinquième jour.

Les fractures incomplètes désignées par beaucoup d’auteurs sous le nom de courbure des os ont été plus fréquemment observées à l’avantbras que dans toute autre région; le membre présente alors une courbure dont la concavité regarde ordinairement en arrière, mais qui peut cependant correspondre à la face palmaire, ou au bord radial de l’avantbras. Cette courbure est fixe et permanente; on ne peut par conséquent constater ni la mobilité anormale ni la crépitation. Pour remédier à cet accident, le chirurgien doit chercher à opérer le redressement du membre en le saisissant entre ses deux mains, dont les doigts correspondent à sa face concave, tandis que les deux pouces sont appliqués sur la partie convexe , et en le courbant en sens inverse du déplacement, Cette manœuvre suffit souvent pour corriger ia déformation; mais si la résistance à vaincre était trop considérable, on devrait se borner à appliquer une attelle bien matelassée à ses deux extrémités, sur l’avantbras du côté de la concavité du membre, et exercer sur le sommet de l'angle de courbure une pression modérée à l’aide d’une bande roulée, de manière à opérer une réduction graduelle. Ce moyen a plusieurs fois été employé avec succès.

$ IT. — Fractures du cubitus.

Le cubitus se fracture plus rarement que le radius. La solution de continuité affecte le plus souvent son extrémité inférieure ; quelquefois

elle occupe sa partie moyenne, d’autres fois son extrémité supérieure ou l’olécrâne. |

A. Fractures du corps et de l'extrémité inférieure du cubitus. — Ces fractures sont produites presque constamment par une cause directe; cependant M. le docteur Voisin en a observé une produite par une chute sur la paume de la main.

Déplacemens. Le fragment inférieur éprouve seul un déplacement ; il se rapproche du radius. Tout déplacement suivant la longueur est impossible.

Symptômes. — La mobilité est quelquefois peu marquée , la crépitation se perçoit aisément ; la déformation est facilement reconnue, lorsqu’avec les doigts on explore le bord postérieur de l'os, qui est placé immédiatement au-dessous de la peau dans toute son étendue.

Le traitement des fractures du corps du cubitus est le même que celui des fractures de l’avant-bras.

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B. Fractures de l’olécräne. On trouve dans les auteurs quelques à.

exemples de fractures de l’olécrâne, produites par la seule contraction musculaire, dans un mouvement brusque d’extension du membre. Toute violence directe , agissant sur cette apophyse, peut également la rompre; mais on peut considérer les chutes sur le coude comme la cause presque constante de ces fractures.

Variétés. La solution de continuité occupe ordinairement la base de l'olécrâne ; elle est le plus souvent transversale , quelquefois oblique ou comminutive. L’olécrâne est alors pour ainsi dire écrasé. Tantôt la couche fibreuse qui revêt sa face postérieure est restée intacte, et sert à réunir les fragmens, tantôt elle a été rompue.

Déplacemens. Le fragment supérieur, formé par l'olécrâne, éprouve un déplacement presque inévitable ; il est attiré en haut par la contraction du muscle triceps, et remonte derrière l'extrémité inférieure de l’'humérus ; cependant ce mouvement ascensionnel n’est pas très étendu, car ilse trouve borné par les ligamens de l'articulation huméro-cubitale qui vont de l’humérus à l'olécrâne. Il ne faudrait pas juger de

LA

l'étendue de ce déplacement par l’écartement qui existe entre les fragmens , car cet écartement est en grande partie produit par l’état habituel de demi-flexion qui porte le cubitus en bas et en avant. Ce qui prouve encore que l’olécrâne subit peu de déplacement, c’est qu'il suffit de replacer le membre dans l'extension pour mettre les fragmens en contact.

Cette fracture est presque constamment accompagnée d’une contusion violente, et d’épanchement de sérosité sanguinolente dans larticulation.

Symptômes. — Le coude est le siége d’une tuméfaction considérable

qui masque les saillies osseuses; il est demi-fléchi ; le blessé ne peut . l'étendre, à moins que la couche fibreuse qui réunit les deux fragmens n'ait été conservée; on sent, en portant les doigts vers la base de l’olécrâne, un enfoncement transversal ou oblique, dont l'étendue augmente pendant la flexion et diminue pendant Fextension, au point de ne plus laisser qu'une rainure dont les deux bords sont presque en contact. Si, pendant que le membre est dans cette position, on cherche à faire mouvoir latéralement l’olécrâne , on perçoit aisément la crépitation.

Diagnostic. — Cette fracture ne pourrait être confondue qu'avec une simple contusion ; encore faudrait-il pour cela que la couche fibreuse qui passe sur la base de l’olécrâne fût conservée et s’opposât à l’écartement des fragmens.

Pronostic. — Bien que l’on ait vu dans certains cas une violente inflammation s'emparer de l'articulation du coude, et les symptômes généraux les plus graves , Le tétanos même, se montrer à la suite de ces fractures, on ne peut considérer ces cas malheureux que comme des “exceptions heureusement fort rares. Le plus souvent on voit disparaître le gonflement dans les huit ou dix premiers jours qui suivent l'accident. Le sang ou la synovie épanchés dans l'articulation se résorbent , et le travail de consolidation commence à s’opérer. Ce travail présente ici quelque chose de particulier. À moins que les deux fragmens n’aient été maintenus dans un contact parfait, il ne s’opère point une consolidation osseuse ; une bride fibreuse résistante sert de moyen d’union entre les deux fragmens, et transmet le mouvement de l’olécrâne au reste du cubitus ; comme le ligament rotulien le transmet de la rotule au tibia. Cette consolidation , bien qu’irrégulière, n’apporte aucun obstacle au libre exercice des fonctions du membre. Bover a très souvent eu l’occasion de l’observer, et il pense qu’elle n’entraîne aucune gêne, tant que l'étendue de cette portion fibreuse ne dépasse pas un pouce de longueur (27 mill.). A. Cooper lui a trouvé deux pouces détendue sur unsujet qu’il a disséqué. Il ne dit pas si les fonctions de ce membre étaient altérées.

Dans les cas où les mouvemens de l’articulation sont restés gênés ou sont abolis, c’est qu’une inflammation s'étant emparée des tissus articulaires leur à fait perdre leur souplesse ou les fait adhérer entre eux.

Traitement. — Les praticiens sont divisés sur la question de: savoir s’il vaut mieux laisser le coude fléchi ou dans l’extension pendant le traitement des fractures de l’olécrâne ; mais s’il est démontré que les consolidations fibreuses sont généralement sans inconvénient pour les fonctions du membre, cette question perd une grande partie de son importance , car on peut, dans tout état de cause, mettre le membre dans la demi-flexion sans courir aucun risque. Voici, je pense, la règle de conduite

Fe. ; | uyl

qu’il faudra suivre. Si la fracture est multiple où comminutive, s’il existe une contusion très violente , s’il est à craindre qu’il ne se développe une inflammation capable d’amener la perte des mouvemens du coude , il faut placer celui-ci dans la demi-flexion ; car, dans cétte position, une ankylose est bien moins génante que si le membre est étendu; dans les circonstances contraires, on pourra mettre le coude, non pas dans l'extension complète, qui est très difficile à supporter, mais dans une position voisine de l'extension ; qui aura pour avantage de diminuer l’étendue de la portion fibreuse intermédiaire aux deux fragmens , et qui permettra quelquefois une consolidation osseuse.

On a inventé une foule d'appareils à l’aide desquels on se proposait d'agir sur l’olécrâne, et del’abaisser pour l’amener au contact avec le fragment inférieur ; mais ces appareils sont, avec juste raison , abandonnés par la plupart des praticiens. Voici celui qui me paraît devoir obtenir la préférence. Plusieurs compresses graduées ; disposées en forme de coin; sont appliquées à la partie postérieure du coude, de manière qué la base

du coin corréspondé au sommet de l'olécrâne. Ces compresses sont

fixées dans ce point par quelques tours de bande ; on applique €nsuite, sur l’avant-bras et le bras, une bande roulée sèche, puis par-dessus une bande enduite de dextrine, ou des attelles de carton ramollies dans l’eau, et fixées à l’aide d’une bande amidonnée, comme le fait M. Seutin. ; |

L'usage de cet appareil doit être continué pendant quarante à cinquante jours, et même quelquefois plus longtemps, pour que l’articulation puisse reprendre ses fonctions sans danger ; mais pendant ce temps , il est nécessaire de visiter l’appareil et d'imprimer quelques mouvemens pour prévenir l'extrême rigidité qui succéderait à l’immobilité prolongée. Est-il besoin de rappeler que s’il existait une contusion violente, il faudrait la traiter par des émissions sanguines locales, des cataplasmes émolliens, avant de procéder à lapplication de l’appareil?

Suivant A. Cooper, toute fracture de l’olécrâne située à un pouce au-dessous de l'extrémité libre dé cette apophyse, doit être traitée le membre étant dans l'extension. On comprend difficilement sur quelle raison est basé ce précepte. |

Fractures de lapophyse coronoïde. — Ast. Cooper dit avoir vu un malade qui, à la suite d’une chute sur la main, s’aperçut qu'il ne pouvait plus fléchir l’avant-bras ni l’étendre complétement; le cubitus faisait une saillie considérable en arrière dans l'extension; mais cette saillie disparäissait quand on mettait le membre dans la flexion. Ast. Cooper et plusieurs chirurgiens consultans fürent d'avis que l’apophyse coronvide était séparée du cubitus, ce qui permettait à cet os de glisser en arrière du condyle interne de l’humérus, A l'appui de ce diagnostic , Ast. G00:

2 alain

per rapporte qu'il a vu sur un cadavre l’apophyse coronoïde complétement fracturée dans l'articulation , et réunie par une substance ligamenteuse qui la rendait mobile sur le cubitus, et permettait à cet os de glisser en arrière des condyles de l’humérus dans les mouvemens d’extension.

Il conseille de maintenir le coude immobile et demi-fléchi pendant trois semaines.

Des recherches nouvelles seraient nécessaires pour fixer la science sur ce point.

$ ZEX. — Fractures du radius

Je décrirai séparément : 4° les fractures du corps et de l'extrémité supérieure du radius : 2° celles de son extrémité inférieure.

À. Fractures du corps et del’extrémité supérieure du radius.Ces fractures ressemblent sous presque tous les rapports à celles du corps du cubitus ; comme elles, elles sont ordinairement produites par une cause directe ; les déplacemens sont les mêmes dans les deux cas; la fracture du radius présente seulement quelque chose de particulier , lorsqu'elle est située immédiatement au-dessous de la tubérosité bicipitale ; le fragment supérieur est alors entraîné en avant par la contraction du muscle biceps, et son extrémité inférieure vient faire saillie dans le pli du coude, où on peut la sentir par le toucher à travers les parties molles. Les symptômes et le traitement sont les mêmes que pour les fractures du corps du cübitus. Dans le cas où le fragment supérieur du radius aurait exécuté le mouvement de bascule dont nous venons de parler, il serait bon de maintenir l’avant-bras fléchi à angle droit sur le bras pendant le temps nécessaire à la consolidation , afin de mettre le fragment inférieur du radius dans la même direction que le fragment supérieur, sur lequel il est impossible d’agir.

B. fractures de l'extrémité inférieure du radius. Cette variété de la fracture du radius, bien que très fréquente , puisque, d’après un relevé statistique de M. Goyrand , elle constitue à elle seule le tiers du nombre total des fractures , ne commença à être connue que vers la fin du dérnier siècle : jusqu’alors on l'avait confondue, soit avec l’entorse, soit avec la luxation du poignet. Pouteau le premier (OEuvres posthumes, t. 11, p. 251 et suiv. } en reconnut la fréquence, indiqua sa cause ordinaire, donna sur ses symptômes quelques détails exacts ; mais tout ce qu’il ajoute sur le mécanisme de sa production et sur les déplacemens est complétement erroné ; le traitement qu’il conseille n’est autre que celui des fractures de l’avant-bras. :

Ce qu'avait dit cet auteur passa pour ainsi dire inaperçu. Desault, et plus tard Boyer, se bornèrent à dire que les fractures très rapprochées de l'extrémité inférieure du radius peuvent quelquelois être prises pour

des luxations du poignet ; mais ils n’indiquent nulle part les véritables caractères de ces fractures ; et lorsqu'on lit dans Boyer l'article Luxation du poignet, on ne doute point qu’il ne soit tombé lui-même bien souvent dans l'erreur qu'il signale. Vers l’année 1820, Dupuytren étudia spécialement ce sujet, monira ce que ces fractures offrent de particulier, précisa les indications qu'elles présentent, et proposa pour les remplir un appareil dont l'idée mère a toujours été conservée, malgré les modifications nombreuses apportées depuis quelques années au traitement de ces fractures. Enfin, depuis cette époque, cette lésion a été l'objet de travaux importans , parmi lesquels je citerai spécialement ceux de MM. Goyrand d'Aix, Malgaigne, Diday et Voillemier.

Pour faciliter l'étude de ces fractures, j’engage les élèves à en produire sur le cadavre; on y parvient très facilement de la manière suivante : On ampute un avant-bras dans l'articulation du coude, puis par un trait de. scie on coupe l’olécrâne au niveau de la surface articulaire supérieure du radius. La paume de la main est alors appuyée sur une table solide, l’avantbras relevé à angle droit sur la main et maintenu dans une position verti- # cale, tandis qu’avec un corps pesant on frappe sur l'extrémité supérieure des deux os de l’avant-bras. Un craquement et une déformation du poignet indiquent qu’une fracture a été produite ; la dissection montre alors une solution de continuité de l'os qui, pour son siége, sa direction, le mode de déplacemens éprouvés par les fragmens, est semblable à celles que l'on voit journellement dans la pratique, à la suite d’une chute sur la paume de la main. |

Cause et mécanisme. Une chute sur la paume de la main est la cause constante de ces fractures. Tout corps contondant , agissant sur l’extrémité inférieure du radius, peut sans doute y produire une solution de continuité , mais celle-ci ne présente plus alors les mêmes caractères, et ne mérite point de description spéciale : aussi ne nous oCccuperons-nous que des premières. Quelques auteurs ont pensé que les chutes sur la face dorsale du poignet fortement fléchi pouvaient également rompre le radius dans son extrémité inférieure. Sans nier la possibilité de ce fait, je me bornerai à dire que cela doit être extrêmement rare; ces chutes produisent ordinairement une déchirure des ligamens dorsaux du corps, ou un arrachement du bord postérieur, de la surface articulaire du radius.

On aurait pu supposer que dans une chute sur la paume de la main il doit y avoir tendance à la production d’une luxation du poignet ; mais la théorie, d'accord sur ce point avec l'expérience, nous démontre que le carpe n’a aucune propension à se déplacer, tandis que le radius supporte tout l'effort de la chute. En effet, voyons ce qui se passe alors : Ja main, fortement renversée en arrière, forme avec l'avant-bras un

AFFECTIONS DES OS. | 741 angle presque droit ; or, dans cette position, quels sont les rapports des os qui forment le poignet? La rangée anti-brachiale des os du carpe est coudée presque à angle droit sur la rangée métacarpienne, de telle sorte que la convexité de la surface articulaire qu’elle présente aux os de l'avant-bras regarde directement en arrière; l’avant-bras formant un angle droit avec la main, vient donc presser directement sur l'espèce de voûte que lui offre la première rangée des os du carpe. Celle-ci résiste en s'appuyant : 1° sur le sol par son extrémité interne constituée par le pisiforme ; 2° sur le trapèze, par son extrémité externe que forme le scaphoïde ; 3° sur la saillie du grand os et de l'os crochu , qui soutiennent le milieu du cintre qu’elle représente. Ainsi tout ce que pourrait faire cette pression exagérée, ce serait d’écraser, pour ainsi dire , cette voûte sans faire perdre aux os du poignet leurs rapports normaux. Le cubitus ne s’articulant que médiatement, et par une surface très oblique avec le pyramidal, le radius se trouve seul pressé entre la résistance du sol et le poids du corps, accrus par la vitesse de la chute, et il se rompt

à peu de distance de l'articulation.

Variétés. La fracture est ordinairement située très près de l’articulation radio-carpienne ; on la trouve presque constamment à douze ou quinze millimètres au plus au-dessus de l’angle qui sépare la surface antérieure de l'os de la surface articulaire. Elle est ordinairement transversale, ainsi que l’a très bien démontré M. Voillemier ; quelquefois oblique de haut en bas, et d’arrière en avant ; de telle sorte qu’elle s'éloigne plus de l'articulation , vers la face dorsale de l’os que sur la face palmaire ; maïs cette obliquité, que l’on considérait , il y a peu de temps encore, comme une disposition presque constante et sur laquelle on avait basé toute la théorie des déplacemens, doit, au contraire, être signalée comme un fait exceptionnel. Quelquefois on observe une obliquité en sens inverse de celui que je viens d’indiquer ; mais cela est beaucoup plus rare encore, Sur quelques sujets, on a trouvé le fragment inférieur divisé en plusieurs éclats par des solutions de continuité multiples qui pénétraient dans l'articulation. On cite également quelques fractures obliques, qui séparaient la surface articulaire du radius en deux parties, l’une antérieure , l’autre postérieure ; on conçoit d’ailleurs que, suivant le sens de l'obliquité, tantôt c’est la partie antérieure de la surface articulaire, tantôt la postérieure , qui reste sur le fragment supérieur. Toutes les variétés que je viens de signaler sont souvent accompagnées de la fracture de l’apophyse styloïde du cubitus et de la déchirure du ligament triangulaire.

Nous avons vu précédemment comment il se fait que le radius supporte seul le choc dans une chute sur la paume de la main ; mais il n’est pas aussi facile de comprendre pourquoi la fracture se produit pres-

que constamment dans le même point. Serait-ce à cause de la courbure que présente en avant cette extrémité ? serait-ce parce qu’elle est presque entièrement composée par du tissu spongieux? Comme le pense M. Malgaigne, ces deux causes peuvent sans doute concourir à produire ce résultat.

Déplacemens. Comme nous avons vu précédemment la fracture occuper presque constamment le même point de l'os, et affecter une direction presque invariable, de même nous retrouvons un déplacement à peu près constant, Ce déplacement a été parfaitement bien exposé, dans ces derniers temps, par M. Voillemier. Voici en quoi il consiste : le fragment supérieur s'enfonce dans le fragment inférieur, en même temps que celui-ci pénètre à son tour dans le supérieur; il résulte de cette pénétration réciproque des deux fragmens que l'extrémité carpienne du radius vient pour ainsi dire coiffer le fragment supérieur, qu’elle déborde en arrière, tandis que, du côté de la face palmaire, c’est au contraire le fragment supérieur qui fait une saillie au-dessus du niveau du fragment inférieur. On trouve dans le mémoire de M. Voillemier le dessin d’une pièce pathologique qui montre de la manière la plus évidente cette double pénétration des fragmens; mais cette disposition n’est pent-être pas la plus commune; nous pensons que le plus souvent le fragment supérieur pénètre seul, et en arrière seulement , dans l'extrémité spongieuse de l'os, de telle sorte que , du côté de la face palmaire, les deux surfaces de la fracture restent en contact. Il résulte de ce déplacement que l'extrémité inférieure du radius s'incline en arrière , en même temps qu’elle remonte sur le fragment supérieur. Or ce mouvement ne peut s’accomplir sans que le fragment inférieur glisse de bas en haut sur la surface articulaire que lui offre le cubitus, ce qui s'opère alors d'autant plus facilement que le ligament triangulaire, qui seul pouvait s’opposer à ce mouvement , a souvent perdu son point d'insertion fixe , soit par suite d’une déchirure, soit par suite de la fracture de l'apophyse styloïde du cubitus. Il y a donc alors, en même temps qu’un déplacement suivant l'épaisseur et la direction, un raccourcissement du radius , et une semi-luxation de l'articulation radio-cubitale inférieure.

Représentons-nous maintenant quels doivent être les effets de ce déplacement sur l'articulation radio - carpienne; ce point de lhistoire des fractures du radius a surtout été bien exposé par M. Diday. Deux os, le cubitus et le radius, concourent à former la surface articulaire anti-brachiale, dont la direction ne peut varier tant que ces deux os sont intacts ; mais si l’un des deux os est rompu, s’il exécute sur l'os voisin un mouvement ascensionnel, ou s’il s’incline sur lui, lemême mouvementse remarque dans l'articulation voisine , la surface articulaire aura nécessairement perdu sa forme et sa direction normale ; c’est ce que nous voyons dans le

… AFFECTIONS DES OS. 145 cas qui nous occupe. La surface articulaire formée par l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, au lieu d’être oblique en dehors et en bas, devient transversale; la saillie du cubitus, qui était sur un plan + élevé que lapophyse styloïde du radius, se trouve au même niveau, En un mot, la ligne articulaire, qui avait une direction oblique en bas, du bord cubital vers le bord radial, est devenue transversale, ou même , si le déplacement est très considérable, elle est devenue oblique dans une direction opposée à celle de l’obliquité normale ; le carpe et le métacarpe suivent ce mouvement; le poignet s'incline, suit le même mouvement. J’insiste spécialement sur ce déplacement, parce que c’est celui que l’on rencontre presque constamment , et parce qu'il est indispensable de le connaître parfaitement pour le combattre avec succès. Quant à l'inclinaison de l'extrémité des fragmens vers l’espace inter-osseux , je n’en ai point parlé , bien qu’elle soit indiquée par plusieurs auteurs; et voici sur quoi je me fonde : 1° la fracture occupe ordinairement un point très rapproché de l'articulation ; et Rà il n’y a point d'espace inter-osseux ; 2° en supposant que la solution de continuité fut située à vingt millimètres au-dessus de l’article, ce qui est un point très élevé pour ces fractures, ce déplacement ne pourrait avoir lieu pour le fragment inférieur, car, dans le mouvement de bascule qu’il devrait exécuter, son angle externe viendrait s’arc-bouter contre le fragment supérieur, qui s’opposerait à ce mouvement. Le fragment supérieur pourrait , ilesi vrai, se déplacer dans ce sens ; mais je pense qu'il sera le plus souvent retenu par les rugosités que présente la surface de fracture du fragment inférieur.

Lorsque la fracture présente exceptionnellement une obliquité de haut en bas et d’avant en arrière, le fragment inférieur se porte en avant et en haut. en

Lorsqu'une moitié seulement de la surface articulaire est détachée, elle se porte vers la face correspondante de l'os. Sur plusieurs pièces que j'ai en ce moment sous les yeux , il semble que le fragment supé- ‘rieur se soit enfoncé dans l’inférieur à la manière d’un coin. Sur une de ces pièces , le fragment inférieur est divisé en quatre parties , et semble avoir été éclaté par l’action du fragment supérieur.

La pression exercée en sens inverse sur les deux fragmens, au moment de la chute, est la cause principale de tous ces déplacemens.

Symptomatologie. — La déformation du membre est le point le plus important à bien étudier, car elle constitue quelquefois le seul signe de la fracture, et ce signe ne trompe point. Cette déformation ne manque jamais dans les fractures du radius qui ont été produites par une chute sur la paume de la main. Voicien quoi elle consiste : la face dorsale de la main et du poignet, au lieu de se trou-

74h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

ver sur le même plan que la face postérieure de lavant-bras, se trouve élevée au-dessus de son niveau; il existe dans ce sens une saillie qui remonte à un ou deux travers de doigt au-delà de l'articulation radio-carpienne ; au-dessus de cette saillie, il existe une dépression dans laquelle on peut facilement enfoncer l’extrémité des doigts. Vers la face palmaire, disposition inverse : au lieu d’une concavité, la partie inférieure de lavant-bras offre une convexité très prononcée, et en portant les doigts à un travers de doigt au-dessus du pli cutané qui sépare l’avant-bras de la main , on trouve une saillie transversale, inégale , sur laquelle se réfléchissent les tendons fléchisseurs. Vers Le bord cubital du poignet, on aperçoit Ja saillie exagérée , formée par l'extrémité inférieure du cubitus, devenue plus proéminente par le retrait;de la main, qui s’est portée vers le bord radial de l’avant-bras, par un mouvement de totalité sans s’incliner dans le sens de l’abduction, comme le professait Dupuytren. Ajoutons, pour compléter ce tableau, que le poignet a perdu sa forme aplatie d'avant en arrière ; il est devenu presque cylindrique, ce qui dépend : 4° de l’engorgement des parties molles ; 2° de l'accroissement de son diamètre dorso-palmaire , et non pas de la diminution d’étendue du diamètre radio-cubital, signe que l’on avait admis théoriquement. d’après la supposition que l'extrémité des fragmens s’inclinait dans l'espace inter-Osseux.

__ La crépitation, signe si précieux pour le diagnostic des autres fractures, manque ordinairement dans celle-ci. Ge fait, très important, avait déjà été signalé par Pouteau. « A l'égard de la crépitation, elle ne peut, dit-il, servir de rien pour reconnaître une pareille fracture. » La mobilité contre nature se constate plus facilement. On peut imprimer à l'articulation radio-carpienne ses mouvemens ordinaires , sans provoquer aucune douleur ; mais on la développe immédiatement, si l’on comprime à quelque distance au-dessus de l'articulation ou immédiatement au-dessous de la saillie du cubitus, vers la base de l’apophyse styloïde, qui est ordinairement fracturée , ainsi que nous l'avons dit. Contrairement à ce que nous avons vu dans les fractures du corps du radius , les mouvemens de rotation imprimés au fragment inférieur se communiquent au supérieur, à l’aide de l’engrenure réciproque des surfaces de la fracture. Diagnostic. — «Il n’est peut-être point , ainsi que le disait Pouteau , de fracture plus facile à connaître, au premier coup d’æil, que celle du radius et du cubitus près du poignet, etc. » Cette proposition est parfaitement juste. Lorsque l'on a examiné attentivement quelques unes de ces fractures, lorsque l’on a bien présente à l'esprit cette déformation si caractéristique que présente le poignet, un simple coup d’œil suffit pour faire prononcer immédiatement sur l'existence de cette fracture. Une seule chose pourrait induire en erreur, c’est l’existence d’une fracture

ancienne, consolidée vicieusement , que l’on prendrait pour une fracture récente; mais on voit de suite comment éviter cette erreur, qu'il suffit d’avoir signalée, Quant au diagnostic différentiel de ces fractures avec les luxations du carpe, je l’exposerai à l’article des luxations au poignet.

Pronostic. — Le pronostic de ces fractures est pour ainsi dire subordonné au traitement qu’on leur oppose. Des exemples nombreux nous prouvent que , si on laisse les fragmens se consolider dans leur état de déplacement, les mouvemens ne se rétablissent qu’au bout d’un temps assez long, et le poignet présente en outre une difformité désagréable; si, au contraire , on remédie au déplacement, la consolidation s'opère très promptement, et les observations de M. Diday lui ont démontré que l’on pouvait supprimer l'appareil conientif vers le vingt-troisième jour. Les mouvemens se rétablissent aussi dans un temps très court. Ilest bien entendu que je parle ici seulement des cas simples ; car, si l'extrémité inférieure du radius est pour ainsi dire écrasée, si les ligamens - de l'articulation radio- cubitale inférieure sont rompus, on aura souvent beaucoup de peine à rendre au membre sa conformation régulière.

Traitement. — Pour bien comprendre les indications que présentent ces fractures , il est indispensable d’avoir présent à l'esprit ce que nous avons dit des déplacemens. J’exposerai d’abord le traitement de la variété la plus commune, c’est-à-dire de celle qui est constituée par une solution de continuité transversale, le fragment supérieur avant pénétré par son bord postérieur dans le fragment carpien.

Pour opérer la réduction , le chirurgien saisit d’une main la partie inférieure de l’avant-bras , immédiatement au-dessus de la fracture ; de l'autre, il prend le poignet , et exerce sur lui une traction modérée, en même temps qu’il presse sur le fragment inférieur, de manière à Ie refouler vers la face. palmaire de l’avant-bras, tandis que les doigts de l’autre main soutiennent le fragment supérieur et le repoussent vers la face dorsale. La réduction s'obtient, en général, assez facilement. Il faut ensuite appliquer un appareil propre à à maintenir les fragmens dans leurs rapports normaux.

Dupuytren, qui avait surtout été frappé du renversement du poignet vers son bord radial, imagina, pour combattre ce déplacement , un appareil calqué sur celui qu’il employait pour les fractures du péroné. Après avoir placé deux attelles dorsaie et palmaire sur des compresses qui remplissaient l’espace inter-osseux , et fixé le tout par une bande roulée , il se servait d’une lame de fer recourbée sur le plat, à une de ses és émités, attelle cubitale , fixait la partie droite de cette attelle le long du bord cubital de l Été , et à l’aide de quelques tours de bande qui embrassaient en même temps la partie recourbée de Pattelle et la

main , il renversait celle-ci vers son bord eubital. Il se proposait par ce moyen d'exercer, par l'intermédiaire du ligament latéral externe, une traction sur le fragment inférieur du radius, et de le ramener dans sa direction normale. Mais cet appareil négligeait l'indication principale , celle de repousser le fragment inférieur en avant.

M. Goyrand , le premier, comprit bien cette indication , ainsi qu’on peut s’en convaincre en analysant son appareil, qui n'est cependant pas sans quelques imperfections; il conseille d'appliquer sur l’avant-bras des compresses graduées qui ne doivent descendre que jusqu’à un pouce de l'articulation du poignet ; au-dessous de ce point, elles sont remplacées par des compresses repliées plusieurs fois, de manière à former deux coussinets dont l’antérieur n’a qu’un pouce de longueur et s’ar-

rête au- dessus de la saillie qui forme le talon de la main, tandis que le

postérieur descend sur la face dorsale du métacarpe. Ges coussinets doivent avoir un peu moins d'épaisseur que les compresses graduées, Par-dessus ces parties, il applique deux attelles , dont l'une antérieure, s'arrête au-dessus de la saillie de la face palmaire de la main; l’autre descend sur la région dorsale du métacarpe. Ces pièces sont fixées au moyen d’une bande roulée. Suivant M. Goyrand , les compresses graduées refoulent les muscles dans l’espace inter-osseux, et éloignent du cubitus les extrémités des fragmens qui tendent à se porter vers lui; mais, si l’on admet avec nous (p. 742) que les fragmens du rädius n'ont aucune tendance à s’incliner vers le cubitus, on conviendra que ces compresses sont au moins inutiles, Quant au coussinet dorsal, c’est la pièce la plus importante de l'appareil, c’est elle qui a pour but de refouler vers la face palmaire de l’avant-brasle fragment inférieur duradius déplacé en arrière; mais il est à regretter que M. Goyrand recommande de lui donner moins d'épaisseur qu'aux compresses graduées, car cette différence d’épaisseur le soustrait, en partie, à la pression que l’attelle dorsale doit exercer sur lui, pour qu’il puisse à son tour agir sur le fragment déplacé, Le coussinet palmaire étant également moins épais que les compresses graduées, me paraît sans action, et je pense qu'il eût pu être supprimé avec avantage. La disposition des attelles nous montre une intelligence parfaite des indications à remplir, Il est évident, en effet, comme le dit M. Goyrand, que si l’attelle palmaire descendait jusque sur la saillie supérieure de la face palmaire de la main, elle tendrait à repousser celle-ci en arrière, et avec elle le fragment inférieur. Dans quelques cas où le déplacement est très prononcé, M. Goyrand ajoute à son appareil l’attelle cubitale de Dupuytren.

Pour faire disparaître les défauts que j'ai signalés dans les appareils précédemment décrits, voici les modifications que je leur ai fait subir, J’applique sur la face dorsale du carpe et sur le fragment inférieur du

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radius deux ou trois compresses graduées, placées transversalement. D'autres compresses graduées sont appliquées à la face palmaire de l’avant-bras, parallèlement à l’axe du membre; ces compresses sont repliées à leur extrémité inférieure, de manière à représenter un bord assez épais, qui doit être placé à un centimètre environ au-dessus de la Saillie transversale que forme le fragment supérieur (p. 743). Les compresses ainsi disposées, je place deux attelles, que je fixe à l’aide d’une bande roulée. Il est facile de comprendre que les choses étant ainsi disposées, l’attelle dorsale ne touche l’avant-bras que supérieurement; en bas elle appuie sur les compresses graduées qui recouvrent le fragment inférieur, et, immédiatement au-dessus de ces compresses , il existe un vide. Quant à l’attelle palmaire, elle repose sur les compresses graduées qui recouvrent l’espace inter-osseux ; mais comme ces compresses ne descendent pas jusqu’à la main, il existe encore un vide entre cette attelle et l'extrémité inférieure de l’avant-bras. L'action de cet appareil est des plus faciles à comprendre : les deux attelles , en se rapprochant par le fait de la constriction que la bande roulée exerce sur “elles, doivent tendre à pousser les deux fragmens en sens inverse, en “les refoulant vers l’espace vide laissé entre la surface du membre et les attelles.

Lorsque le déplacement des fragmens est très prononcé, et que l’extrémité du cubitus forme une saillie très marquée au côté interne du poignet , J'ajoute, à l'appareil précédemment décrit, l’attelle cubitale de Dupuytren, qui à pour effet de diminuer la difformité et de remettre en contact les surfaces de la fracture de l’'apophyse styloïde du cubitus.

Dupuytren et M. Goyrand, imités en cela par d’autres chirurgiens, cherchaient, en inclinant Ia .main vers son bord cubital, à produire une extension permanente sur le fragment inférieur du radius. Mais

cette extension, en supposant qu’il fût possible de lobtenir, me paraît inutile ; si l’on emploie l'appareil que nous avons conseillé, en remédiant au déplacement antéro-postérieur , on fait disparaître le raccourcissement, à moins qu'il n’y ait pénétration réciproque ; or nous avons dit que le plus souvent la pénétration n’existe qu’à la partie postérieure de la surface de la solution de continuité. J'ai déjà traité un assez grand nombre de fractures du radius à l’aide de l'appareil modifié queje viens de décrire, et, dans presque tous les cas, j'aiobtenu une consolidation exempte de difformité. Dans plusieurs cas où la fracture avait été méconnue pendant huit ou quinze jours, l'appareil, appliqué pendant vingt-quatre heures sans réduction préalable des fragmens, a toujours suffi

pour rendre au membre sa conformation normale : aussi ai-je renoncé,

. pour presque tous les cas, aux manœuvres des réductions; l'application de l'appareil suffit pour replacer graduellement les fragmens dans leurs rap-

7h8 PATHOLOGIE CHIRURGICALF.

ports normaux. Chez un très petit nombre de blessés , il reste cependant une légère saillie du cubitus. Cela se présente dans des cas exceptionnch, où l'extrémité inférieure du radius est brisée en plusieurs éclats ; alors , il faut l'avouer, quel que soit l'appareil que l’on emploie, il est impossible d'obtenir une consolidation parfaitement régulière.

Je dois indiquer ici quelques précautions utiles. Lorsque lon fait usage de l'appareil que j'ai décrit, 1° il faut éviter que l’attelle postérieure ne presse sur Ja saillie que forme à la face dorsale du carpe le grand os et l'extrémité supérieure des second et troisième métacarpiens ; sans cette précaution, les malades éprouvent souvent une douleur très vive dans le point comprimé.

9° Ilest bon de pratiquer à l’attelle palmaire, qui descend jusque dans la paume de la main, une échancrure arrondie pour recevoir léminence thénar ; inais cela n’est point indispensable.

3° On devra faire exécuter de bonne heure des mouvemens de flexion

et d'extension des doigts, afin de leur rendre promptement leur liberté d'action. |

Est-il besoin de dire que, si le déplacement des fragmens s'était opéré dans le sens opposé à celui que nous avons décrit, le même apparcil conviendrait encore, mais qu’il faudrait l'appliquer en sens inverse, c'est-à-dire de manière qu’il existât un vide entre l’atelle dorsale et le fragment inférieur du radius, etc. ?

ARTICLE KIX.