ARTICLE XX, FRACTURES DU FÉMUR

Le fémur peut être fracturé dans presque tous les points de son étendue, Nous étudierons successivement dans trois paragraphes diffé.

rens, 4° les fractures du corps du fémur, qui comprennent toutes celles qui sont situées entre deux Jane , dont l’une passerait au-dessous du petit trochanter, et l’autre à trois ou quatre centimètres au-dessus de la poulie qui sépare les condyles ; 2° les fractures des condyles du fémur ; 3° celles de l’extrémité supérieure, comprenant les fractures du col du fémur et du grand trochanter.

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$ Icr. Fractures du corps du fémur,

Ces fractures sont assez fréquentes , ce qui tient d’une part à l’étendue considérable que présente cet os, et par conséquent à la grande surface qu’il oppose aux agens vulnérans, d’autre part à la courbure que l’on rémarqué dans sa partie moyenne.

Causes. — Le corps du fémur, entouré de toutes parts par des masses musculaires très épaisses qui Le protègent, est rarement atteint directement par les chocs extérieurs, de manière à être rompu immédiatement. Notons, en outré, que l'extrême “mobilité de son articulation supérieure lui permet de sé dérober dans presque tous les sens à l'ac- | tion des violences extérieures. Les causes que nous voyons le plus souvent produire cétte fracture sont des corps contondans mus par une force considérable ; tels sont, par exemple, les pr ojectiles de guerre, le passage d’une roue de voiture sur la cuisse, un coup de pied de cheval, etc. Il est beaucoup plus commun de voir cette fracture succéder à une cause indirecte, à une chute sur le genou, par exemple. Voici ce qui se passe : le fémur se trouve pressé entre le poids du corps et la résistance du sol; sa Courbure normale se trouve exagérée, et la fracture a lieu dans le point où l’incurvation est le plus prononcée, c’est-à-dire un peu au-dessous dé sa partie moyenne. On connaît quelques exemples, très rares à là vérité, de fractures du fémur produites par la seule action musculaire.

Variétés. — La fracture peut exister dans tous les points du corps de l'os ; le plus souvctit elle est située près de sa partie moyenne; d’autres fois très rapprochée du petit trochanter ou des condyles du fémur, — Elle peut présenter dans sa direction toutes les différences que nous avons indiquées dans nos généralités. 11 est bon de noter qu'elle est assez Souvent transversale chez les enfans. Chez ces derniers il n’est pas très rare dé voir de ces fractures sans déchirure du périoste, Je rappellerai que c’est surtout sur le fémur que l’on à eu occasion d’observer ces fentes parallèles à l’axe de l'os comme complications des fractures produites. par des coups de feu. Enfin je citerai comme toutà-fait exceptionnel le fait très curieux observé par MM. Debrou et

Valette, d’une fracture incomplète du fémur observée sur un vieillard à la suite d’une chute sur la partie externe du membre,

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La solution de continuité peut être unique où multiple, simple ou compliquée.

Il est très rare que les fragmeéns conservent leurs rapports normaux ; le plus souvent ils ont subi un déplacement complexe, suivant l'épaisseur, la direction, la longueur de l'os et la circonférence. L’extrémité inférieure du fragment supérieur se porte en dehors et ef avant, tandis que l'extrémité du fragment inférieur se porte en dedans du précédent. En outre, le poids du membre, la contraction des muscles placés à la partie postérieure et interne de la cuisse, tendent à fléchir le fémur dans sà partie moyenne, de sorte que les deux fragmens se rencontrent ex formant un angle dont le sommet est dirigé en avant et en dehors, tandis que le sinus regarde en arrière et en dedans. Ajoutons, en outre, que le fragment inférieur à subi un mouvement de rotation dé dedans en dehors sur son axe, et l’on aura une idée du déplacement très com pléxe que l’on observe dans les fractures qui sont situées à peu de distance de là partie moyenne de l'os. On comprend facilement que la direction de la fracture, l’action du corps contondant qui l'a produite,

divers mouvemiens imprimés au membre, pourront d’ailleurs faire varier

. ce déplacement. Chez les enfans, les extrémités des deux fragmens, mMainténus en contact par l'espèce d’étui que leür forme Ie périoste, ne s’abandonnent point aussi facilement, et l’on observe seulement la déviation anguleuse que nous venons de signaler. Dans les fractures placées à peu de distance au-dessous du petit trochanter, le fragment supérieur, attiré par les muscles psoas et iliaque, exécute souvent un mouvement de bascule qui porte son extrémité inférieure en avant et l’incline légèrement en dehors. Lorqsue la fracture est située à peu de distance des condyles du fémur, le fragment inférieur, auquel s’insèrent les muscles jumeaux , exécute également un mouvement de bascule, de sorte que son extrémité supérieure se dirige en arrière dans le creux poplité, où elle vient foriher une saillie plus où moins considérable. L’extrémité du fragment supérieur vient alors s’arc-boutér sur la face antérieure de ce fragment, un peu au-dessus dela poulie inter-condylienne.

Symptomatologie. — La déformation, la mobilité contre nature, la crépitation, l'impossibilité de prendre un point d'appui sur le membre, sont les signes ordinaires de cette fracture.

La déformation consiste : 1° en une torsion de l'extrémité inférieure de la cuisse, qui , suivant le mouvement de rotation imprhné au fragment inférieur, s’est contournée en dehors, de sorte que la partie antérieure du genou est inclinée vers la partie externe du membre. Celui-ci est plus ou ioïins raccouréi, suivant l'étendue du chevauchement. Le

. raccourcissement varie le fus souvent entre deux et six centimètres, et peut être nié: plus considérable. Desault parle d’un cas dans lequel

il a observé un raccourcissement de dix-huit centimètres. Si le raccourcissement est considérable , la cuisse se trouve renflée dans sa partie moyenne par le refoulement des parties molles qui correspondent à la solution de continuité. La partie externe et antérieure de la cuisse offre en outre une convexité exagérée en rapport avec la direction anguleuse des deux fraginens.

Diagnostic. — Pour percevoir la mobilité, il suffit le plus souvent de glisser la main à plat au-dessous de la cuisse, au niveau du lieu présumé de la fracture, et de chercher à soulever le membre ; on voit alors celuici se courber dans sa partie moyenne. Chez les enfans, dont le membre a peu de poids, peu de longueur, et qui contractent leurs muscles aussitôt qu’on veut examiner le membre, ce mode d'exploration n’est plus suflisant ; il faut que le chirurgien saisisse avec ses deux mains la partie supérieure et inférieure de la cuisse, les quatre doigts de chaque main étant appliqués à la face interne du membre, tandis que les deux pouces correspondent au milieu de sa face externe, et cherche à fléchir le fémur dans sa partie moyenne.

Les manœuvres que nous venons d'indiquer pour reconnaître la mo bilité des fragmens suffisent souvent pour produire la crépitation. Dans le cas contraire , on’‘pourra, après avoir fixé le fragment supérieur, faire tourner la partie inférieure du membre sur son axe par un mouvement imprimé à Ja jambe ou au genou.

Tous ces signes , auxquels se joignent en outre les sigues rationnels de toutes les fractures, tels qu’un bruit de craquement entendu par le blessé au moment de l'accident, une douleur vive, exaspérée par le moindre mouvement, etc. , feront facilement reconnaître une fracture de la partie moyenne du fémur. |

Dans la fracture placée à peu de distance au-dessous du petit trochanter, la cuisse est raccourcie, elle a subi un mouvement de rotation en dehors, et l’on trouve par le toucher, à sa partie supérieure, à trois ou quatre travers de doigt au-dessous du pli de l’aine, la saillie formée par l’extrémité inférieure du fragment supérieur, recouverte par les muscles de la région. |

Les fractures de l'extrémité inférieure, qui offrent le déplacement spécial que nous avons décrit, sont reconnaissables à la saillie que forme dans le creux poplité l'extrémité du fragment inférieur, à une dépression profonde placée au-dessus de la rotule, à la possibilité de donner à la jambe une position telle qu’elle dépasse les limites ordinaires de l'ex" tension. E

Pronostic. — Une fracture du corps du fémur chez un adulte est toujours une blessure grave, en ce sens qu’elle exige un séjour au Jit assez long, et surtout à cause du raccourcissement du membre, qu'il

Le

est presque impossible de prévenir d’une manière complète : aussi Boyer recommande-t-il aux chirurgiens d'annoncer, dès les premiers jours , aux parens du blessé, la possibilité de cet accident. Chez les enfans , au contraire , il est presque toujours facile d'éviter le raccourcissement. Chez les premiers, la consolidation s’opère en cinquante jours environ ; trente-cinq jours suffisent pour les enfans.

Les fractures du fémur, compliquées de plaies communiquant avec le foyer de la fracture, sont excessivement graves; suivant M. Ribes, toute fracture du fémur produite par une balle exige impérieusement l’'amputation. Quelques chirurgiens militaires, tout en reconnaissant les dangers extrêmes auxquels exposent ces sortes de blessures, ont cru pouvoir restreindre les cas d’amputation aux fractures situées au-dessus de la partie moyenne de cet os. Les exemples que l’on à cités de fractures du fémur, produites par armes à feu, guéries avec conservation du membre ; sont trop peu nombreux pour invalider la règle posée par M. Ribes ;nous pensons donc avec l’auteur que je viens de citer, d’accord sur ce point avec Larrey, que sur un champ de bataille où l’on est presque toujours obligé de transporter les blessés, toute fracture du fémur produite

Par une balle exigera l'amputation. Mais on pourrait, dans la pratique

civile , tenter de conserver le membre dans le cas où la fracture, située à la partie moyenne de l'os, ne serait point accompagnée de désordres très étendus des parties molles ou des os , et dans ceux où la solution de continuité se rapprocherait de l'extrémité inférieure ou supérieure du fémur ; car, dans le premier cas, la blessure est généralement réputée moins grave, et dans le second , l’amputation , que l'on serait obligé de pratiquer dans un point très rapproché du tronc, serait elle-même tellement grave que, loin de diminuer les chances de mort, elle pourrait le a ccroître, tout en privant le blessé de son membre.

Traitement. — Après avoir donné les premiers soins au malade et réduit la fracture en se conformant aux préceptes que nous avons posés dans nos considérations générales, on applique un appareil propre à maintenir la réduction. Celui qui est encore le plus généralement employé maintenant est le bandage de Scultet, que l’on applique sur Ja cuisse, après avoir préalablement entouré le pied, la jambe et le genou à l'aide d’une bande roulée , afin de prévenir l’engorgement œdématceux de ces parties; on a soin en outre d’avoir des attelles d’une longueur égale à celle de tout le membre abdominal, qui est placé horizontalement et dans l'extension. Pour remédier à la saillie que les fragmens forment souvent à la partie externe du membre, Dupuytren

enveloppait souvent, au-dessous des bandclettes séparées, une petite attelle appliquée sur le point correspondant à la saillie des fragmens:

atbelle immédiate. Ce moyen est certainement utile dans bien des cir-: I, | 8

constances ; mais il ne peut remédier qu’au déplacement suivant la direction , et nullement au chevauchement des fragmens. Remarquons : en outre que, pour contenir les fragmens après les avoir réduits, il est nécessaire d'appliquer surle membre un appareil contentifassez fortement serré ; or, la disposition des muscles de la cuisse est telle, que la constriction exercée par l'appareil devient elle-même une cause de raccourcissement. En effet, on peut se représenter tous les muscles de la partie interne de ce membre comme autant de cordes étendues en ligne droite, du pubis et de sa branche descendante à l'extrémité inférieure du fémur; les tours de bande qui se rapprochent de la racine du membre plient nécessairement ces muscles en les déprimant vers la face interne du fémur, qui n’occupe point, ainsi que nousl’enseigne l'anatomie, le centre de la cuisse, mais son côté externe ; ces muscles, au lieu dereprésenter une ligne droite, représentent une ligne brisée, par conséquent leurs deux points d'insertion se rapprochent, et l'extrémité inférieure du fémur est attirée vers le bassin.

Pour remédier au raccourcissement que l’on observe si souvent à la suite de ces fractures , on a cherché à exercer sur le fragment. inférieur une traction permanente ; de là tous ces appareils à extension continue, successivement inventés et abandonnés. Il faudrait cependant se garder de les proscrire d’une manière trop absolue, car plusieurs d’entre eux peuvent rendre dans la pratique des services réels. Bien qu'ils ne suffisent pas pour prévenir tout raccourcissement, ils ont au moins pour avantage d'en diminuer l'étendue. L'appareil de Desault et celui de Boyer sont presque les seuls que l’on emploiemaintenant; nous parlerons, à l'occasion de la fracture du col du fémur, de l'appareil de M. Bonnet.

Voici comment on construit l'appareil de Desault : une bande roulée est d’abord appliquée sur la jambe, et un bandage à bandelettes séparées recouvre la cuisse en exerçant sur elle une compression légère ; c’est par dessus ce bandage que sont disposées les pièces qui doivent produire l'extension continue; ces pièces sont : 1°une longue attelle destinée au côté externe du membre, s'étendant depuis la crête iliaque jusqu’au-delà de la plante du pied, qu’elle dépasse de 15 centimètres environ; cette attelle présente à ses deux extrémités une échancrure et une mortaise ; 2° une attelle interne, moins longue que la précédente, et qui ne dépasse pas la plante du pied; 3° une attelle antérieure, qui s'étend depuis le pli de l’aine jusqu'au genou ; 4° trois coussins remplis de balles d'avoine ; 5° deux liens extenseur et contre-extenseur:; 6° des rubans de fil destinés à maintenir les attelles dans le lieu qu’elles doivent occuper. Ces différentes pièces sont employées de la manière suivante : l’attelle externe, étant enroulée dans un drap fanon qui laisse à nu ses deux extrémités, est appliquée à la partie externe du membre dont la sépare un coussin de

remplissage; l’attelle interne est placée de même en dedans de la cuisse et de la jambe, mais son extrémité supérieure est enveloppée tout entière dans le drap fanon ; le coussin de remplissage doit en outre être replié sur cette extrémité pour prévenir la pression douloureuse qu’elle pourrait exercer ; l’attelle antérieure étant placée, on les fixe toutes trois à l'aide d’un des rubans de fil médiocrement serré; c’est alors que l’on cherche à produire l'extension continue. Le lacq contre-extenseur est placé dans le pli de l’aine, une de ses extrémités est conduite en avant , l’autre passe en arrière , toutes deux sont ramenées à la partie externe de la hanche, où elles sont nouées, l’une d’elles ayant été engagée dans le trou que présente l’attelle, l’autre dans l’échancrure terminale. Le lacq extenseur est alors fixé au-dessus des malléoles, et ses deux extrémités sont nouées comme celles du lacq supérieur, c’est-à-dire que l’une d’elles se réfléchit dans l’échancrure de l’attelle, et que l’autre s'engage dans la mortaise. Il est facile de comprendre le mécanisme de cet appareil ; la traction exercée par le lacq extenseur qui prend son point d'appui sur l'extrémité inférieure de lattelle externe, doit tendre ‘à faire remonter cette attelle; mais celle-ci ne peut exécuter ce mouvement ascensionnel sans entraîner dans le même mouvement le lacq contre-extenseur, dont le milieu appuie sur la tubérosité ischiatique et sur la branche ascendante de l’ischion : ainsi donc la même puissance | qui tend à faire descendre la jambe, et avec elle le fragment inférieur du fémur, tend en même temps à élever le bassin et le fragment supérieur articulé avec lui. Outre les objections que l’on a faites à tous les appareils à extension continue, on a reproché à celui-ci d’exercer sur le membre une traction oblique, les deux extrémités du lien extenseur venant se réunir à l'extrémité de l’attelle externe; c’est pourquoi M. Gerdy conseille d'employer une attelle interne dépassant comme lexterne la plante du pied , et présentant aussi une fenêtre ; chacune des extrémités du lien extenseur est alors engagée dans une de ces fenêtres, et ramenée dans l'intervalle des deux attelles où on les noue. Pour empêcher ces deux attelles de se rapprocher, Dupuytren les réunissait à l’aide d’une petite traverse engagée dans les deux mortaises , sur laquelle il prenait un point d'appui pour pratiquer l’extension.

Boyer a modifié cet appareil de Ja manière suivante : son attelle externe est munie supérieurement d’un crochet qui sert à fixer l’anse formée par le lien contre-extenseur, et inférieurement elle porte une semelle qui, à l’aide d’un pas de vis, peut être éloignée ou rapprochée de son extrémité. Le pied est fixé sur cette semelle à l’aide d’une bande roulée, et il ne reste plus qu’à faire tourner la vis pour produire l’extension.

Quel que soit celui de ces appareils auquel on donnera la préférence ,

il sera nécessaire de garnir de coton les parties du membre qui devront fournir un point d’appui aux forces extensive et contre-extensive, car elles ne tarderaient pas à produire des excoriations ou même des escarres ; quelquefois même, malgré cette précaution , la pression prolongée provoque des douleurs intolérables et force de renoncer à l'extension.

Nous avons, dans nos considérations générales, indiqué les divers moyens employés pour construire les appareils à doubles plans inclinés ; nous avons dit également qu'ils sont le plus souvent impuissans pour produire une extension permanente ; il faut ajouter en outre, comme l'a fait remarquer M. Bonnet, que la demi-flexion produit presque inévitablement un chevauchement des deux fragmens, Nous rejetons donc d’une manière générale ces appareils dans les fractures des corps du fémur ; ils ne conviennent que dans le cas où la fracture étant située très haut, le fragment supérieur a exécuté le mouvement de bascule dont nous avons parlé : comme alors on n’a aucune prise sur le fragment supérieur, il est indiqué de mettre l’inférieur dans la même direction que lui, et cela s'obtient en partie par la flexion de la cuisse sur le bassin. La même position pourrait probablement être utile dans les fractures situées près des coudyles avec saillie du fragment inférieur dans l’espace poplité.

$ IT. Fractures des condyles du fémur.

Ces fractures offrent plusieurs variétés : tantôt un seul condyle est détaché du corps de l'os; d’autres fois les deux condyles sont séparés l'un de l’autre et détachés de ce dernier par une fracture transvérsale ou oblique, à laquelle aboutit la fracture intercondylienne.

Rarement simples , elles sont plus souvent compliquées de contusion considérable, d’épanchement de sang dansles parties molles extérieures, à l’articulation ou dans la cavité articulaire, de plaie des parties molles, d’issue de l’un des fragmens, etc.

Causes. — Ce sont presque toujours des causes directes qui les produisent : ainsi on a les a vues résulter d’une chute sur le genou, d’un coup de pied de cheval, du passage d’une roue de voiture , etc. , toutes causes très puissantes.

Symptômes. — Les cas de fracture d’un seul condyle ne sont pas assez nombreux pour que l'on puisse en donner la séméiologie d’une manière générale. On connaît mieux celle des fractures doubles , et c’est à Desault que nous la devons.

Ainsi, dans un des cas qu'il a cités, le genou , quoique contus , tuméfié et ccchymosé, parut aplati d'avant en arrière ; la rotule était moins saillante qu’à l'ordinaire ; la cuisse était courbée et raccourcie ; lorsqu'on appuvyait sur la rotule, elle s’enfonçait entre les condyles, ct s'élevait quand on préssait les deux condyles l’un contre Pautre, Ceux-ci

. AFFECTIONS DES OS. 757 étaient mobiles d'avant en arrière, et dans ces mouvemens produisaient une crépitation manifeste. Dans un de ces cas, les muscles , fortement contractés, avaiént tiré en haut la portion du fémur qui tenait au condyle externe , et porté en bas le fragment supérieur de l'os, dont la pointe avait percé la peau et fait une plaie d’un pouce et demi au côté interne de la cuisse et un peu au-dessus du condyle.

Dans l’autre cas, enfin, les douleurs étaient très vives; il y avait un raccourcissement de quatre pouces, et la partie supérieure du fragment inférieur faisait saillie à la partie interne et inférieure de la cuisse, tandis que l'extrémité inférieure du fragment supérieur descendait jusqu’auprès de l’article. L’extrémité inférieure du fémur était contournée de telle façon que le condyle externe se trouvait en arrière et la rotule en dehors.

Pronostic. — Ces fractures sont ordinairement très graves, à cause du

voisinage de l'articulation et de la violence qui a été nécessaire pour les produire. Quand elles sont compliquées de plaies, Heister les regarde comme mortelles.

Les indications à remplir sont fort simples. Il faut placer les parties dans une position telle que les fragmens n’irritent pas les parties molles, que le membre soit bien soutenu dans toute son étendue, et que le raccourcissement soit le moindre possible. Dans les fractures d’un seul condyle , A. Cooper conseille de mettre le membre dans la position rectiligne, car alors le tibia maintient le condyle fracturé au même niveau que le condyle intact. Il est nécessaire de combattre d’abord les symptômes inflammatoires par un traitement antipblogistique local très énergique , et ceux-ci une fois dissipés, on applique à la partie postérieure du genou une bande de carton mouillé, dont les bords recourbés arrivent jusqu’à la rotule, Cette plaque de carton est fixée par quelques tours de bande. Au bout de cinq à six semaines, on fait exécuter des mouvemens modérés afin de prévenir une fausse ankylose.

Dans un cas de fracture compliquée observé chez un enfant, Ast. Cooper a extrait une portion de condyle, et la guérison fut obtenue.

Quelques chirurgiens ont pensé que l’amputation était indispensable dans les fractures comminutives, On rapporte que Louis s’y étant opposé dans un cas de ce genre, le malade succomba. J’ai vu également mourir deux blessés qui s'étaient refusés à l’'amputation.

$ ZT, Fractures du col du fémur,

Variétés anatomiques. — Le col du fémur peut être brisé au-dessus de la ligne circulaire à laquelle s’insère la capsule fibreuse de l’articulation ou au-dessous de cette ligne ; dans le premier cas Ja solution de continuité a lieu à l’intérieur des deux capsules fibreuse et synoviale, et prend le nomde fracture tntra-capsulaire ou tntra-articulaire ; dans le

second, elle est située en dehors des mêmes capsules, et a reçu la dénomination defractureextra-capsulaire ou extra-articulaire. Plusieurs faits démontrent que cette lésion peut être située simultanément à l'intérieur et à l’extérieur de l’articulation coxo-fémorale. Pour se rendre compte de l'existence de ces fractures mixtes, il suffit de se rappeler le mode d’insertion du ligament capsulaire. En avant, la capsule fibreuse s’insère à la base même du col du fémur ; en arrière cette insertion a lieu à l’union du tiers externe du col avec les deux tiers internes ; par conséquent la portion articulaire du col a plus d’étendue en avant qu’en arrière ; d’où il suit qu’une fracture qui sera située très près de l'insertion du ligament pourra être intra-articulaire par sa partie antérieure, et extra- articulaire par sa partie postérieure. Cette variété paraît être assez rare; elle a peu fixé jusqu’à présent l'attention des auteurs; les détails qu’elle pourrait réclaner ne seront point de notre part l’objet d’une considération spéciale ; ils ressortiront de la description que nous allons faire des deux variétés principales.

On a cherché à évaluer le rapport de fréquence des fractures intra et extra-capsulaires ; les recherches entreprises dans ce but ont conduit aux résultats les plus opposés : car tandis qu’A. Cooper avance que la fracture située au dedans de la capsule est incomparablement la plus fréquente, nous voyons M. Bonnet affirmer que dans l'immense majorité des cas la solution de continuité est située à la base du col eten dehors de l’articulation. Deux assertions aussi exclusives supposent nécessairement qu 3 y aerreur d’un côté ou exagération de part etd'autre : nous croyons que l'erreur est du côté du COMMENT anglais ; plus loin nous en établirons

la preuve en remontant à sa source.

L'opinion émise par M. Bonnet s'appuie sur les faitsles mieux observés ; ces faits sont de deux ordres : les uns sent fournis par l’expérimentation sur le cadavre, et les autres par l’anatomie pathologique. Nousverronsen étudiant les causes de la fracture du col du fémur que cette lésion succède le plus souvent à une chute sur le grand trochanter ; or, en imitant dans son inode d'action le choc qui résulte de cette chute, c'est-à-dire en frappant directement le grand trochanter, on détermine constamment une solution de continuité extra-articulaire. Ces expériences ont été faites en 4835 par M. Jeziersky (!) , en 4840 par M. Bonnet (*), en 1841 par M. Brun (*), en 4844 par M. Rodet (f) ; les résultats en ont été iden-

(1) L'ssai sur La fracture du fémur dans la région trochantérienne. Thèse de Montpellier, 1835.

(2) AZémoire sur Les fractures du col du Jémur. Gazette médicale, 1840.

(5) Réflexions et recherches expérimentales sur les fractures du col du fémur. Thèse de Paris, 1541.

(*) Des moyens propres à distinguer les différentes espèces de fractures du col du fémur. Thèse de Paris, 1844.

AFFECTIONS DES OS. 159 tiques. Les faits tirés de l'anatomie pathologique sont encore peu nombreux. M. Bonnet a pu constater quatre fois le siége précis de la fracture, et quatre fois il l’a trouvée extérieure à la capsule. Les revues périodiques contiennent quelques faits de la même nature. Bien que ces faits soient en petitnombre, comme ils ont été attentivement observés, et qu'ils sont en harmonie parfaite avec ceux qui résultent de l’expérimentation , nous ne serions pas éloigné d’en déduire une conclusion générale ; notre opinion se rapprocherait par conséquent beaucoup de celle de M. Bonnet, que nous n’adoptons cependant pas complétement, parce qu’elle nous paraît dépasser un peu la limite des faits actuellement connus ; mais, ainsi réduite, nous la croyons vraie, et nous sommes convaincu que les faits ultérieurement publiés viendront la confirmer. Sur 35 pièces déposées au musée Dupuytren, M. Denonvilliers (x) a constaté que 23 présentent une fracture située en dedans de lacapsule, et 12 une fracture extra-articulaire. La conséquence de cette statistique serait défavorable à l’opinion que nousdéfendons. Mais nous remarquerons que ces pièces ont été recueillies à l’époqueoù Dupuy- __ trena pris partà la discussion soulevée par A. Cooper sur le mode de conso- Jidation des fracturesintra-capsulaires. Les faitsanatomiques qui pouvaient éclairer cette discussionétaientalorsavidementrecherchés ; toutesles pièces relatives à la fracture de la partie articulaire du col étaient conservées, tandis que celles qui concernaient la fracture située en dehors de larticulation étaient le plus souvent abandonnées , et n’obtenaient les honneurs de la préparation et de la conservation que lorsqu'elles offraient quelques particularités qui les plaçaient en dehors de la classe commune. Cette statistique ne nous paraît donc point porter atteinte au rapport defréquence que nous avons établi entre les deux variétés de solution de continuité du col. Nous persistons à croire que lesfractures extra-capsulaires sont de beaucoup les plus fréquentes, et que cette vérité deviendra d’autant plus évidente qu’on apportera dans lobservation des faits plus de sévérité. k

À. Varictés anatomiques propres à la fracture intra-capsulaire. Ces variétés sont relatives à la disposition des fragmens, à létat du périoste , de la capsule séreuse, et enfin de la capsule fibreuse. 4° Fragmens. La solution de continuité peut occuper tous les points compris entre la tête fémorale et linsertion du ligament capsulaire ; lorsqu'elle est transversale on l’observe ordinairement sur la partie moyenne du col; mais elle est le plus souvent oblique , et alors on la voit en général se diriger de haut en bas et de dedans en dehors de l’une des extrémités de Ja portion articulaire du col, à l'extrémité opposée ; dans quelques cas exceptionnels, au lieu de cette cbliquité

(1) Bullerin de la Société anatomique, décembre 1840.

simple on a observé sur chacun des fragmens une double obliquité d’où résultait pour l’un une configuration cunéiforme, et pour l’autre un angle rentrant. Gette disposition peut avoir pour résultat un engrènement des fragmens ; alors il n’y a aucun déplacement. Lorsque les fragmens se déplacent, on voit l’inférieur se porter en haut et en arrière, en même temps qu'il tourne sur lui-même de dedans en dehors ; le premier : mouvement produit un déplacement suivant l'épaisseur, et le second un déplacement suivant la direction. Le fragment supérieur reste contenu dans la cavité cotyloïde, à laquelle il est fixé, soit par Ja pression exercée par le fragniént opposé, soit surtout par la pression atmosphérique. Le ligawent rond, que la plupart des auteurs ont considéré comme retenant en position ce frigment, ne saurait en aucune manière remplir cet usage, car il s'insère en bas et en avant du rebord de la cavité cotyloïde, et ne peut Par conséquent s'opposer à sa chute, c'est-à-dire à son déplacement vers Ja partie déclive de l'articulation. L’expérimentation démontre ce fait de la manière la plus manifeste : aussitôt qu’on neutralise la pression atmosphérique en perforant le fond de la caÿité cotyloïde, ce fragment abandonne cette cavité et tombe dans l'articulation en demeurantappendu au ligament rond. 2° Périoste. Pour l’intelligence de quelques détails importans, nous croyons devoir rappeler que le périoste du col est formé de deux élémens , d’une membrane propre qui ne diffère point de celle qui recouvre les autres parties du système osseux, et d’un tissu fibreux accessoire qui lui est fourni par le ligament capsulaire. Les fibres super fieiclles de cette capsule s’insèrent seulesen cffetau tissu osseux en se confondant avec les tendons du voisinage ; maisles fibres internes ou profondes se réfléchissent autour du col au moment de cette insertion, et remontent sur celui-ci de sa base vers son sommet en formant un étui fibreux qui l’engaîne et s’amincit graduellement à mesure qu’il approche de la tête de l'os ; il résulte de cette disposition que la résistance du périoste est d'autant plus grande qu'on s’éloigne moins de l'insertion du ligament capsulaire. Gette résistance nous explique pourquoi le périoste peut quelquefois ne pas participer à la solution de continuité du tissu osseux ; mais presque constamment il est rompu au moins sur une partie de sa circonférence ; il n’est pas très rare de le trouver rompu d’un côté et décollé seulement du côté opposé. Toutes ces variétés exercent une grande influence sur le mode et le degré de placement des fragmens. 3° Capsule synoviale. Gette capsule présente dans sa partie réfléchie autour du col une déchirure qui est toujours exactement semblable à celle du périoste, auquel elle est unie d’une manière intime ; elle peut être aussi divisée et plus où moins altérée dans la portion correspondante à la capsule fibreuse par Îe frottement ou le choc du fragment inférieur ; il est fréquent de la irouver un peu épaissie, moins transparente , etde voir s'épancher dans

sa cavité un liquide séreux mêlé à une petite quantité de sang. 4° Capsule fibreuse. Elle demeure ordinairement intacte ; ce n’est guère qu’à Ja suite d’une fracture occasionnée par une cause très violente qu’on la rencontre déchirée, perforéesur un ou plusieurs points ; ona vu le fragment externe la rompre dans sa partie supérieure, et Passer à travers ses fibres. Dans toutes ces circonstances il y a un certain nombre de fibres musculaires qui participent à la déchirure , et sur ces divers points des infiltrations sanguines plus où mois étendues. Telles sont les variétés anatomiques qu’on observe dans l’intérieur de l'articulation coxo-fémorale à la suite des fractures intra -eapsulaires les plus simples. Mais plusieurs lésions peuvent encore s'y ajouter et lacompliquer : a. le col peut être brisé comminutivement ; b. avec cette solution de continuité peut coïncider svitun écrasement de la tête fémorale, soit une fracture du grand trochanter , ou une fracture de la partie la plus élevée du corps du fémur , soit même une, fracture extra-capsulaire, ainsi qu’on en a publié des exemples ; c. on a vu plusieurs fois cette lésion compliquée d’une inflam-

mation de la synoviale. Lorsque la fracture du col du fémur détermine la

mort, le malade succombe assez souvent à cette complication ; d. il est encore d’autres accidens qui surviennent dans les mêmes circonstances quela fracture du col, et qui ont été observés en l'absence de cette fracture, mais qui pourraient coïncider avec elles: telles sont la rupture du rebord cotyloïdien et l’enfoncement de la cavité cotyloïde. Dans un cas de cette nature, observé par Dupuytren , cet enfoncement a été assez complet pour laisser pénétrer dans l’excavation du bassin la tête du fémur ; enfin, une observation publiée par Ludwig prouve que les trois pièces qui constituent l’os innominé et se réunissent dans la cavité cotyloïde peuvent subir une disjonction ; mais cette dernière complication coïnciderait plutôt avec un décollement de l’épiphyse qu’avec une fracture.

B. Variétés anatomiques de la fracture extra-capsulaire. — Cette fracture occupe la base du col ; sa direction est opposée à celle que présente ordinairement la fracture intra-capsulaire ; car, tandis que celle-ci se dirige de haut en bas et de dedans en dehors, la première s’incline de haut en bas et de dehors en dedans, en suivant la ligne rugueuse étendue du grand au petit trochanter ; la surface du fragment iliaque est convexe ou formée de deux plans , l’un qui regarde en dehors , et l’autre en bas ; celle du fragment inférieur est concave, et sa concavité regarde en haut et en dedans. On voit que ces deux fragmens , par la configuration de leur surface , offrent une tendance à l’engrènement ; pour que celui-ci s'effectue de manière à prévenir tout déplacement , il suffit que l’excavation du fragment inférieur augmente ; c’est, en efict, ce qui a lieu quelquefois ; alors on voit la base du col s’implanter dans l’épaisseur du grand trochanter et y demeurer fixée. A, Cooper,

M. Hervez de Chégoin et plusieurs auteurs rapportent des exemples de cettepénétration desfragmens. Ilestcommun detrouver, dans ces fractures, le grand trochanter brisé dans sa partie supérieure et externe , ou détaché dans sa portion postérieure ; M. Travers à vu la même éminence divisée verticalement, et constituant unesorte de fourche qui logeait l'extrémité externe du col. A la suite des fractures extra-capsulaires , il est possible que les fragmens soient retenus en rapport, non seulement par leur pénétration réciproque, mais aussi et surtout par la résistance du tissu fibreux qui les entoure. Lorsque ce tissu a été déchiré, le fragment inférieur, de même que dans les fractures qui ont lieu en dedans de l'articulation, se porte en haut et en arrière, en même temps qu’il tourne sur lui-même de dedans en dehors; par conséquent il présente aussi deux déplacemens , l'un suivant l'épaisseur, et l’autre suivant la direction. Ce dernier déplacement a été bien décrit par M. Denonvilliers, qui l’a observé sur les pièces du musée Dupuytren. Le fragment iliaque se dirige de haut en bas et d’arrière en avant, de manière à former avec le fragment externe un angle dont le sommet regarde en avant. Dans cet état, la partie postérieure du fragment coxal est reçue dans la face interne du grand trochanter, etle pénètre, tandis qu’en avant les deux fragmens s’écartent. Les complications que peut présenter cette fracture sont une fracture simple ou multiple du grand trochanter, et une contusion assez considérable pour produire des infiltrations sanguines dans toutes les parties environnantes, et quelquefois des accidens inflammatoires.

Causes.—Plusicurs conditions anatomiques ont été considérées pour le col du fémur comme des causes prédisposantes de fracture. Parmi ces conditions, les unes sont relatives à sa conformation extérieure , et les autres à sa structure. Au nombre des premières on a placé : 4° l’obliquité du col fémoral sur le corps de l'os, obliquité qui varie selon l’âge, le sexe et les individus ; 2° sa longueur, qui peut aussi varier dans les mêmes circonstances ; 3° la distance qui le sépare du centre du bassin.

Le col du fémur se dirige de haut en bas et de dedans en dehors, de manière à rencontrer le corps de l’os sous un angle obtus, dont l’ouverture regarde en dedans et en bas. Cet angle, mesuré par M. KRodet chez 22 sujets des deux sexes et de différens âges, a offert pour moyenne 130 degrés; l’angle de ce même col, avec la partie supérieure du cor DS du fémur supposé prolongé, est par conséquent de 50 degrés; en d’autres termes, le col, dans son inclinaison sur le corps, s'éloigne à peu près également de la direction verticale et de la direction horizontale, mais en offrant cependant une légère tendance vers la dernière. Cette position oblique transforme le col en un levier igfer-résistant , à la partie supérieure ou interne duquel est appliquée la puissance constituée

par le poids du tronc et des extrémités supérieures. Dans l’état normal de la Station verticale, la résistance de ce levier est bien supérieure à cette puissance ; mais si une chute survient durant cette attitude, le poids du corps, étant multiplié par la vitesse de la chute , la puissance peut devenir supérieure à la résistance, et alors le col se brise. Cette fracture deviendra d’autant plus facile que l’angle fémoral diminuera davantage , car la puissance augmentera progressivement, et atteindra son maximum d'intensité lorsque l’axe du col sera perpendiculaire à celui du corps du fémur. Cet angle ne paraît pas présenter une variation aussi étendue que nous venons de le supposer ; il diminue, il est vrai, par les progrès de l’âge , et cette circonstance est une des causes de l’abaissement de la taille chez les vieillards , ainsi que l'ont avancé MM. Chassaignac et Malgaigne ; mais le changement qui s’opère dans ses dimensions a été beaucoup exagéré, et ne justifie pas limportance qu’on lui a attribuée comme caüse prédisposante des fractures du col. En soumettant à une évaluation très précise le degré d’inclinaison de ce col sur le

… corps du fémur, M. Rodet, après lavoir mesuré sur 24 sujets de tout

age, a trouvé pour moyenne une différence de 2 degrés à 2 degrés et demi. Chezla femme, l’angle fémoral est un peu moins ouvert que chez l’homme ; mais cette différence est très faible , et s'élève à peine à 2 degrés. En l'étudiant comparativement sur des individus différens, ontrouve qu’il présente des variations beaucoup plus grandes ; M. Rodet est parvenu à constater que l’inclinaison du col pouvait osciller entre 14h et 121 degrés; les oscillations individuelles auraient donc peur mesure extrême un arc de 23 degrés, c’est-à-dire une étendue dix ou douze fois plus considérable que celle qu’on observe dans les différens âges et selon les sexes ; d’où il suit que l'influence prédisposante de celle-ci, déjà réduite par les évaluations nouvelles et précises que nous avons fait connaître, s’efface presque complétement devant l'importance bien autrement grande des prédispositions individuelles.

La longueur proportionnelle du col demeure la même jusqu’à l’âge de quarante ou cinquante ans ; mais à cette époque, elle présente une tendance légère au raccourcissement ; on voit alors a tête fémorale se rapprocher un peu du grand trochanter, son pédicule s’épaissir, et toute l'extrémité supérieure du fémur affecter une configuration plus analogue à celle que présente l’extrémité supérieure de lhumérus. Ce raccourcissement est presque constamment lié à Pabaissement du col, dont il semble appelé à contrebalancer l'influence. Vainement tenterait-on d'en reconnaître les lois ; ce phénomène, comme celui delobliquité, est surtout individuel. A peine apparent sur un grand nombre de vieillards, il se montre très manifeste chez quelques uns. En ayant égard pour un instant exclusivement à celle circonstance, on voit qu’elle aurait pour

effet de produire une prédisposition qui est en raison inverse de l’âge.

On a avancé que chez la femme, le col du fémur offre plus de longüeur que chez l'homme; Dupuytren surtout a insisté sur cette différence sexuelle ; mais les mensurations exactes, faites par M. Rodet, ne l’ontpoint confirmée. Ce chirurgien, après avoir mesuré le bord supérieur et le bord inférieur du col chez huit hommes adultes, a trouvé une étendue moyenne de 41 millimètres pour le bord inférieur, et de 27 millimètres pour le supérieur; sur six femmes adultes, il a obtenu 38 millimètres pour le premier bord , et 25 pour le second ; par conséquent le col du fémur, loin d'offrir une longueur prédominante chez la femme, serait un peu plus long dans l’homme. Pour exprimer notre opinion sur l'influence des dimensions longitudinales du col, nous dirons : puisque ce col présente à peu près la même étendue dans les deux sexes, et que cette’ étendue diminue peu dans la vieillesse, les variations de longueur qu'il peut offrir, loin de constituer une cause prédisposante, deviennent pour lui une cause de renforcement.

La distance qui sépare le col du fémur du centre du bassin est plus ” grande chez la femme que chez l'homme ; delà résulte pour elleune saillie plus prononcée du grand trochanter, qui devient ainsi plus accessible à l’action des causesfracturantes. De tout temps lerelief plus considérable de la région trochantérienne dans le sexe féminin a été considéré comme une des causes prédisposantes les plus importantes parmi celles qui sont particulières à ce sexe ; mais le point de départ en a été mal interprété par la plupart des auteurs. Ge n’est pas, en effet, dans un excès de longueur du col qu'il faut en chercher l'explication , mais uniquement dans l'élargissement transversal du bassin qui repousse en dehors l'extrémité supérieure du fémur.

Les causes prédisposantes qui se rattachent à la structure du col sont : 1° la raréfaction de son tissu ; 2° les altérations diverses dont il peut devenir le siége, et qui lui sont communes avec toutes les autres parties du Système osseux ; le premier phénomène seul doit nous arrêter. 11 commence à se manifester vers la cinquantième année, et se prononce davantage à mesure que nous approchons du terme de la vie; il consiste dans une sorte de décomposition moléculaire qui s’accomplit sous l'influence de l'absorption; on voit d’abord les parois qui forment les cellules du tissü spongieux diminuer d'épaisseur, plus tard ces parois disparaissent sur quelques points, et ainsi se creusent de petites cavités, en nombre variable, du volume d’un pois et de formes sphéroïdales tant qu’elles conservent ce petit volume; en augmentant, elles s’allongent dans le sens de l’axe du col, ct peuvent atteindre les dimensions d’une amande; lorsqu'elles ont atteint ce degré de développement, s’il en existe plusieurs, la partie centrale du col prend l'aspect d’un canal médullaire ir-

régulièrement cloisonné: cette raréfaction porte aussi sur le grand trochanter et sur toute la partie du corps du fémur située au-dessus du canal de la diaphyse; quelquefois même on trouve vers Ja partie supérieure de la tête fémorale de petites excavations pisiformes. Comme le tissu qui constitue la tête est plus dense, c’est-à-dire plusricheen particules osseuses, les effets de cette soustraction sont moins apparens. —[La couche compacte est attaquée par l'absorption dans sa face profonde, qui s’amincit de dedans en dehors, et peut même, à la suite de ce travail de décomposition, subir sur quelques points une destruction complète, que la dessiccation permet facilement de constater. Les excavations creusées dans le tissu du col sont remplies par une substance demi-liquide, de couleur jaunâtre, et semblable à celle qu’on trouve dans tous les canaux médullaires. Quelques auteurs, considérant cette substance comme le résul(at d’une transformation de l'élément osseux, en ont fait un produit morbide qu'ils ont désigné sous le nom de dégénérescence graisseuse du col ; Mais il ne s'opère dans cette circonstance aucune transformation ; le tissu osseux disparaît sur quelques points, et dans tous les points où il a dis- Paru, du suc médullaire a été exhalé. Tels sont dans toute leur simplicité lés faits qu’on observe; de ces deux faits, le premier produit le second , et a seul une véritable importance , car il explique parfaitement la fragilité du col dans l’âge avancé, la fréquence des fractures de cet os chez les vieillards, l’extrême facilité avec laquelle ces fractures se produisent quelquefois. Ghez les vieilles femmes, la raréfaction du col est portée à un degré souvent plus considérable ; chez elles, les parois compactes du col s’amincissent davantage et deviennent plus cassantes que chez les hommes du même âge : sur le fémur d’une femme de quatre-vingt-sept ans, M. Rodet a trouvé les parois du col presque aussi fragiles que du verre. De même que l'organisme oppose quelquefois les effets avantageux du raccourcissement du col aux inconvéniens de son abaissement, de même il oppose dans certains cas à la destruction lente et moléculaire de cet organe un travail de réparation qui semble destiné à le protéger dans. sa fragilité. Il n’est pas très rare , en effet, de trouver autour du col, particulièrement à la partie antérieure et supérieure de sa base, des plaques osseuses, qui peuvent exister d’un côté seulement ou sur toute sa circonférence , et l’engaînent en remontant vers le bord de la cavité cotyloïde ; mais il faut avouer que cette restauration est loin d’être constante, qu'elle est ordinairement très rudimentaire, ct dans tous les cas trop incomplète elle-même pour constituer un véritable appareil de protection ; ses avantages ont été assurément très exagérés,

De toutes les causes prédisposantes relatives aux conditions anatomiques du col du fémur, celle qui occupe le premier rang par son importance est sans contredit la raréfaction de son tissu, qui suffit à elle seule pour expli-

quer deux des faits les plus importans de la fracture de cet os, sa grande fréquence chez les vieillards , et sa fréquence plus grande chez la femme que chez l’homme. Les autres prédispositions communes aux deux sexes nous paraissent problématiques ; l’abaissement du col par les progrès de l’âge est très faible, et si parfois il devient plus considérable il ne peut favoriser la production de la fracture qu’au moment d’une chute sur les pieds. Dans une chute sur le grand trochanter, qui est la cause ordinaire de cet accident, il agit comme cause préventive et non comme cause prédisposante, Quant à la longueur du col, nous avons vu qu’elle ne varie que parce qu’elle diminue, et par conséquent ses variations sont favorables à la résistance. La saillie du grand trochanter est donc la seule cause que l’on puisse ajouter à celle qui dépend de la raréfaction. Aïnsi il n’existerait en réalité que deux causes prédisposantes , l’une relative à l’âge, l'autre relative au sexe ; la première commune à l'homme et à la fenme , la seconde propre à la femme seulement.

Les causes efficientes de cette fracture sont : 4° une chute sur le grand trochanter ; 2° une chute sur les pieds ou les genoux; 3° l’action mus- | culaire ; 4° enfin les projectiles, lorsque la force dont ils sont animés ne s’épuise pas par le fait de la solution de continutité des parties molles. Nous ne nous arrêterons point sur le mode d’action de cette dernière cause et sur les effets qu’elle peut produire, les considérations qui s’y rattachent ayant déjà trouvé place dans l’histoire générale des plaies par armes à feu.

Leschutessur legrand trochanter sont la causeordinaire desfractures du col du fémur. Sur trente observations recueillies à la clinique de Desault, vingt-quatre fois la solution de continuité avait succédé à un accident de cette nature ; quatre fois sur cinq, par conséquent, la lésion reconnaîtrait pour origine une chute semblable : aussi Sabatier a-t-il pu la considérer avec raison comme une forte présomption en faveur de l'existence d’une fracture. A. Cooper a avaucé qu’à Londres la rupture du col se produit fréquemment au moment où, le pied abandonnant le bord d’un trottoir, glisse brusquement sur le pavé. Mais dans cette circonstance, il arrive souvent que la verticale qui passe par le centre de gravité du corps tombe hors de la base de sustentation : alors l'équilibre est rompu , et il survient une chute. Cette chute est-elle le résultat ou la cause de la fracture ? L’auteur que nous venons de citer croit qu’elle en est le résultat. MM. J. Cloquet et A. Bérard pensent au contraire qu'elle en est la cause. Sil'on considère, 4° que l'accident dont parle A. Gooper est très commun, puisqu'il arrive non seulement lorsque le pied glisse sur Le bord d’un trottoir, mais toutes les fois qu’il rencontre une dépression du sol imprévue, et que néanmoins pi la chute ni la fracture n’ont lieu le plus souvent; 2° que lorsque cette chute survient à la suite d’un faux pas sur le bord d’un trot-

toir, elle porte essentiellement sur le grand trochanter, le corps s’inclinant toujours du côté par lequel la ligne de gravité est sortie de la base de sustentation ; 3° que, sur le cadavre, les chocs exercés sur la région trochantérienne déterminent constamment et facilement une fracture du col ; L° que les mêmes chocs appliqués à l'extrémité inférieure du fémur ne la produisent que très exceptionnellement, on n’hésitera pas à partager l'opinion émise par les deux professeurs que nous venons de nommer. En admettant cette opinion , on voit que la plupart des fractures qui succèdent à une chute, que la direction de celle-ci soit horizontale ou verticale, dépendent d’un choc sur le grand trochanter : ainsi, en établissant entre cette cause et toutes les autres réunies le rapport de 4:1, nous avons plutôt affaibli qu’exagéré sa fréquence. Dans une chute sur le trochanter, le levier inter-résistant, représenté par le col, se trouve placé sous un angle de 45° environ, entre un plan horizontal sur lequel il prend son point d'appui et la pression exercée par le poids du corps. Cette pression a évidemment pour effet le redressement du col ou l’agrandissement de l'angle fémoral; or, lorsque deux tiges solides sont unies angulairement et qu’une force quelconque tend à agrandir l’angle qu’elles forment, l'effort se concentre surtout au sommet de cet angle: en faisant au col du fémur lapplication de ce principe, on voit que sa base est le siége principal de l'effort qu’il supporte ; ce point est aussi celui qui se fracture le plus souvent. Ainsi que nous l'avons dit, des faits précis d'anatomie pathologique et de nombreuses expériences faites sur le cadavre démontrent que les fractures produites par cette cause sont essentiellement extra-articulaires. De plus, l’observation et l'expérimentation ont encore établi que cette fracture est oblique de bas en haut et de dedans en dehors, c’est-à-dire parallèle à la résultante des forces qui éloignent l’une de l’autre les deux branches de l'angle fémoral, résultat que le principe de mécanique invoqué plus haut explique et aurait pu faire prévoir. La détermination de la direction et du siége de la solution de continuité dans les fractures du col consécutives à une chute sur le grand trochanter est un fait capital; car ces trois phénomènes, cause , siége et direction , étant liés entre eux d’une manière intime, il devient permis de conclure de l'existence de l’un à celle des deux autres, et cette corrélation est une source de lumière toute nouvelle pour le diagnostic. En constatant cette acquisition, l’une des plus importantes qu’ait faites depuis longtemps l’histoire des fractures du col du fémur, nous sommes heureux de reconnaître que la science en est principalement redevable aux travaux de M. Bonnet et de son école, dont nous ne saurions trop louer l'excellente direction.

Les chutes sur les genoux ou sur la plante des pieds pendant l’extension de la cuisse ou de tout le membre abdominal sont une cause extrê-

mement rare de fracture. Au moment de cet accident , le col représente encore un levier inter-résistant obliquement situé entre le corps du fémur sur lequel il repose et la puissance qui repose sur lui. Mais ici, la solution de continuité, loin d'être le résultat d’une tendance à l’agrandissement de l'angle fémoral, succède à une tendance contraire. Les fractures occasionnées par ce mécanisme sont les seules dans lesquelles l’abaissement du col qu’on observe chez quelques vieillards puisse jouer le rôle d’une cause prédisposante; si on cherche à les produire sur le cadavre en imitant les conditions qui les déterminent accidentellement, on échoue presque toujours ; M: Brun n’a pu y parvenir en frappant sur les genoux d’un cadavre solidement fixé sur une table immobile, soit durant l’extension de la cuisse, soitpendant qu’elle était fléchie à angle droit sur le bassin ; cependant M. Brun avait eu soin de choisirle cadavre d’un vieillardde plus de quatre-vingts ans. M. Rodet, après avoir dépouillé de leurs parties molles des fémurs appartenant à dessujets âgés de moins decinquante ans, a dirigé sur la tête de chacun d’eux des chocs : 4° obliques de haut en bas et de dedans en dehors, relativement à l’axe du corps ; 2° parallèles à cet axe; 3° obliques de haut en bas et de dehors en dedans, et il lui a toujours été impossible de briser le col. Si on répète cette expérience sur des sujets âgés de plus de cinquante ans, la fracture est encore impossible par des chocs obliques de haut en bas et de dedans en dehors, ou parallèles à l’axe du corps del'os, mais elle devient possible à cet âge, par des chocs obliques de haut en bas et de dehors en dedans. De ces expériences , M. Rodet conclut que, pour qu’une pression verticale puisse produire une fracture du col , il faut en général : 1° que le sujet soit âgé de plus de cinquante ans ; 2° que le membre soit surpris dans un état d'extension et d'abduction. Cette dernière condition nous paraît en effet importante, puisqu'elle donne à la puissance qui tend à déprimer le col une direction qui s'éloigne moins de la perpendiculaire. Ce chirurgien aurait en outre observé que les fractures consécutives aux chutes verticales occupent toujours les parties articulaires du col, et se dirigent de haut en bas et de dedans en dehors.

Les contractions musculaires peuvent causer la fracture du col dans des circonstances bien différentes, dont ilest quelquefois très difficile d’apprécier le mécanisme ; le plus souvent elles l’occasionnent en produisant un mouvement derotation brusque du bassin sur le fémur fixé, ou du fémur sur Je bassin immobile. Suivant M. Rodet, dans la rotation du bassin d’arrière en avant le fémur étant immobile, ou la rotation en dehors du fémur pendant la fixité du bassin, le col vient arc-bouter par sa partie moyenne et postérieure sur le bord cotyloïdien , et se convertit en un levier inter-mobile qui se brise au niveau du point d'appui, c’est-à-dire près de la tête, et au dedans de la capsule, Mais nous ne saurions accepter

cette explication, car la partie antérieure de la capsule est trop courte et Lrop résistante pour permettre le contact entre la partie postérieure du col du fémur et le rebord de la cavité cotyloïde. Pour que ce contact eût lieu il faudrait que la partie antérieure de la capsule se déchirât, mais alors la tête du fémur s’échapperait en avant, c’est une luxation qui se produirait et non une fracture. Dans le inode de rotation opposé , on à pensé que la fracture était produite par le même mécanisme ; mais la partie antérieure du rebord de la cavité cotyloïde est trop peu saillante , ct surtout trop inclinée en avant et en dedans , Pour que nous puissions partager cette opinion. Voici comment nous comprenons Île mécanisme de cette fracture, qui nous paraît devoir être beaucoup plus rare que la précédente, déjà rare elle-même. Pendant que le grand trochanter et le pubis se rapprochent, la tête du fémur tourne sur son diamètre vertical, et son sommet se porte en arrière, en entraînant le ligament qui s’y insère. Cette rotation de la tête cesse lorsque le ligament inter-articulaire est tendu ainsi que la partie postérieure de la capsule articulaire; le col devient alors fixe, et se convertit en un levier inter-résistant : si l’action musculaire persiste , il éprouve une tendance à se plier sur sa face antérieure, et peut se rompre; C’est par un mécanisme semblable que la fracture se produit pendant la rotation du fémur en dehors. Dans ces deux cas, le col se brise sur la partie qui offre le moins d'épaisseur et de résistance , et par conséquent à l’intérieur de la capsule. Les exemples de fractures du col, par un mouvement de rotation simple ou double et opposé du bassin et du fémur, Sont extrêmement rares: inais leur existence nous paraît un fait acquis à la science. Les autres circonstances dans lesquelles on voit l’action musculaire causer le même accident se prêtent moins facilement à l’analyse : ainsi M. Powel a rapporté l'observation d’une femme de quatrevingt-trois ans qui se fractura le col du fémur à la suite d’un faux pas ; la chute fut prévenue par l'assistance de personnes placées près d’elle ; Ja solution de continuité , constatée par l'observation clinique et par l’autopsie , avait son siége à l’union du col et du grand trochanter. Dupuytren à donné des soins à une femme de cinquante-quatre ans qui s'était brisé le col fémoral au dedans de la capsule en montant sur son lit; nous avons observé, à l'hôpital Cochin , une femme de soixante-deux ans chez laquelle une rupture semblable s'était effectuée au lit à la suite d'un simple changement de position. Ces faits, et quelques autres épars dans les auteurs anciens ct les revues périodiques, nous paraissent suffisans pour établir la réalité de ces fractures par cause musculaire. Dans toutes les fractures de cette espèce , la cause efficiente joue un rôle très accessoire ; l’altération sénile du col en est réellement la cause essenticlle. En jetant un coup d'œil sur les observations que nous avons citées, nous L, 49

voyons , en effet, que l’une des malades avait atteint le dernier terme de la vie: celle de Dupuytren était affectée d’un cancer au sein ; la troisième était âgée et chargée d’embonpoint, et c’est surtout chez les vieilles femmes, qui offrent une prédominance notable du système adipeux, qu'on a observé la raréfaction du col et son envahissement par le tissu médullaire. La contraction musculaire ne semblerait donc constituer une cause réelle de rupture quedans l’âge le plus avancé ; chez les adultes , la résistance du col est telle, que malgré leur énergie plusgrande, ces contractions paraissent impuissantes à produire une semblable lésion: aussi pensons-nous que le fait suivant, extrait de l'ouvrage de S. Cooper, commande la plus grande réserve. « Pouppée Desportes à raconté qu’un nègre , âgé de douze à treize ans, éprouva des contractions spasmodiques des muscles des extrémités inférieures si violentes, que les pieds furent tournés en arrière; le col du fémur était fracturé aux deux cuisses, et les extrémités des os passaient à travers la peau , sur le côté externe du membre ; la guérison fut effectuée après l'exfoliation des portions d’os dénudées. » ,

Symptômes. — Lorsqu'un malade est atteint d’une fracture du col du fémur, si la solution de continuité à eu lieu à la suite d’une chute sur la hanche , il ne peut se relever ; si elle a été produite pendant l’attitude verticale , il tombe au moment où il veut se servir de son membre pour prévenir une chute. Le blessé, transporté sur un lit, conserve ordinairement le décubitus dorsal ; le membre fracturé est plus court que le membre sain, la cuisse portée dans une abduction légère, la jambe un peu fléchie, le talon ramené derrière la malléole du côté opposé, la pointe du pied inclinée en dehors; en un mot , le membre tout entier, après avoir remonté vers le tronc, et tourné sur son axe de dedans en dehors, repose sur son côté externe , devenu postérieur, sans que Île malade puisse le ramener en dedans, et le détacher du plan de sustentation par un mouvement d’élévation.

Cet exposé des principaux symptômes de la fracture du col du fémur nous montre que cette lésion est essentiellement caractérisée par l'abolition des fonctions du membre, son raccourcissement et sa rotation en dehors. À ces signes, la plupart des auteurs ont ajouté : la moindre étenduc des mouvemens en arcs de cercle du grand trochanter, et la crépitation. Nous passérons successivement en revue ces divers symptômes, afin d'établir leur valeur relative, et de faire connaître Îes modifications qu'ils peuvent présenter.

1e Abolition des fonctions. — L'impossibilité qu'éprouve le malade de se servir du membre affecté, et de lui imprimer lorsqu'il est couché, soit des mouvemens de rotation en dedans , soit un simple mouvement d’élévation , est un des symptômes les plus constans et les plus importans de la fracture du col du fémur; cependant on trouve dans les au-

AFFECTIONS DES OS. 771 teurs plusieurs faits qui prouvent d’une manière incontestable qu'après une chute qui avait fracturé le col, quelques malades ont pu , non seulement se relever, mais marcher et regagner leur domicile; dans d’autres circonstances, la fracture, consécutive aussi à une violence extérieure, à permis au malade, non de marcher, mais d'imprimer au membre, pendant le décubitus dorsal, des mouvemens de flexion sur le bassin. Dupuytren à vu un blessé chez lequel l’autopsie a montré une fracture intra-capsulaire qui avait pu après l'accident soulever le membre fracturé; Boyer cite l’observation d’un malade qui put marcher plusieurs jours à l’aide d’un bâton ; Sabatier, dans un mémoire lu à l’Académie de chirurgie , rapporte aussi quelques faits analogues. Ce phénomène exceptionnel à été attribué par Dupuytren à la direction de la fracture, telle que le fragment inférieur vient arc-bouter contre le supérieur; mais nous croyons qu'il trouve une explication beaucoup plus vraisemblable dans la conservation des tissus fibreux , ainsi que l’a avancé Boyer. Si le malade à pu quelquefois exécuter des mouvemens après la production # d’une fracture, par contre on vu ces mouvemens devenir impossibles à la suite d’une simple contusion ; par conséquent l'abolition ou la persistance des fonctions du membre ne suffit point pour permettre d'affirmer avec certitude qu’il y a ou qu’il n’y pas fracture ; mais comme l’impossibilité des mouvemens coïncide presque toujours avec l'existence d’une fracture , on doit considérer ce signe comme constituant en faveur de cette lésion une forte présomption.

2° Raccourcissement dumembre. — T1 peut varier de quelques millimètres à huit ou dix centimètres. Ses causes ont été diversement interprétées; la plupart des auteurs l’attribuent à la contraction des muscles fessiers. Dupuytren combat cette opinion , et considère les muscles adducteurs de la cuisse comme les agens de l'ascension du fragment inférieur ; nous sommes convaincu, avec M. Malgaigne et M. Brun, que l’mfluence des muscles dans les déplacemens de ce fragment à été beaucoup exagérée : non seulement la contraction active des muscles ne joue aucun rôle dans ce phénomène, mais il est facile de dé montrer que leur tonicité, seule influence musculaire qu’on puisse ici invoquer , et qui préside en effet au déplacement ascensionnel du fragment inférieur, de la même manière qu’elle préside à l’écartement des deux bords d’une plaie, est mise en jeu par un phénomène purement physique. Voici comment s'opère l'ascension de ce fragment, dont le mécanisme a été bien étudié par M. Brun dans un travail extrêmement remarquable que nous aurons souvent l’occasion de citer. Par le faitde la fracture, le fémur se tourne en dehors; pendant cette rotation, on voit la ligne âpre du fémur, à laquelle s’insèrent les adducteurs , se porter en dedans, du côté de l’extrémité supérieure de ces muscles ; le bord postérieur du grand trochanter , qui reçoit l’insertion moble du grand fessier, se di-

rige en arrière du côté de l'insertion fixe de ce muscle ; la partie antérieure de la même éminence qui estrecouverte par le tendon des muscles moyen et petit fessiers s’incline en dehors etenarrière dans une direction opposée à leurs attaches pelviennes ; le petit trochanter, où s'implante le tendon du psoas iliaque se rapproche de la face antérieure du membre ; d’où il suit que les muscles adducteurs, grand fessier et psoas iliaque sont relâchés, tandis queles moyen et petit fessiers, auxquels nous joindrons le tenseur du fascia lata, sont allongés. Cet allongement favorise éminemment latonicitéde ces trois derniers muscles, qui, par leur direction parallèle au fémur, sont en outre très efficacement disposés pour attirer en haut le fragmentinférieur : en définitive , le raccourcissement du membre reconnaît pour cause principale sa rotation en dehors, qui elle-même, ainsi quenous le verrons, s’accomplit sous l'influence des lois de la pesanteur. Cette explication repose à la fois sur l'expérimentation cadavérique qui rend ce phénomène des plus évidens, et sur l'observation clinique, qui démontre : 4° que le raccourcissement est d'autant plus prononcé que la rotation en dehors est pluscomplète ; 2° que quand on fait cesser cette rotation , le raccourcissement diminue; 3° qu’il n’est possible de rendre au membre, à l’aide de l’extension, sa longueur naturelle, que lorsqu'on a ramené la pointe du pied en avant.

Le raccourcissement n’est pas constant ; dans quelques circonstances rares, le membre peut même paraître allongé. Get allongement a été attribué par M. Lisfranc, qui pense en avoir observé un exemple, à la position du fragment externe qui arc-bouterait contre la partie inférieure du fragment interne, et par M. Lallemant à la paralysie des muscles. Le fait et les explications qui en ont été données ne sauraient être acceptés; ect allongement est un phénomène simplement apparent qui peut se présenter toutes les fois que le raccourcissement est nul ou très faible. Dans ce cas, en effet, lalongueur des deux membres demeurant sensiblement la même , il suffit pour le déterminer d’une simple inclinaison du bassin du côté blessé ; cette inclinaison aura pour résultat d'élever le membre sain et d’abaisser le membre malade, qui paraitra allongé. On voit que cet allongement apparent peut coïncider avec un raccourcissement réel très faible ; pour éviter cette cause d'erreur, il faut placer sur une même ligne les deux épines iliaques , et dans une même direction parallèle les deux membres: alors en comparant successivement les genoux et les malléoles, et en mesurant l’espace compris entre l’épine iliaque , antérosupérieure et les saillies malléolaires, on reconnaîtra l'identité de longueur des membres, et même on pourra constater un racCOUrCISsement léger du côté blessé.

Les différences qu’on observe dans l’étendue du raccourcissement paraissent correspondre à celles que peut présenter la déchirure des parties fibreuses, M. Brun a fait sur ce sujetunesérie d'expériences intéressantes:

AFFECTIONS DES OS. 173 à l'aide d’un ciseau à lame étroiteet d’une petite scieamanche, ce chirurgien a pu opérer des solutions de continuité sur toute l'étendue du col, soit en dedans, soit en dehors de l'articulation, en ne produisant dans les parties molles environnantes que très peu de désordres. Afin de n’intéresser aucune fibre musculaire, il pratiquait une longue incision aux tégumens, en suivant le bord interne du couturier, pénétrait entre le droit antérieur le couturier et le psoas iliaque, incisait la capsule articulaire parallèlement à la direction de ses fibres, dans l’étenduede deux ou trois centimètres, et introduisait par cette ouverture l'instrument destiné à interrompre la continuité du col. En procédant ainsi il est arrivé aux résultats suivans : 4° Le col ayant été scié dans sa portion articulaire, et perpendiculairement à son axe, il se produisit immédiatement un raccourcissement faible, mais appréciable; en repoussant le fémur en haut, on augmentait ce raccourcissement ; mais quelle que fût la force employée, on ne produisit jamais un raccourcissement de plus de deux centimètres ; en incisant le ligament à sa partie supérieure, le raccour-

* cissement put être porté à six ou huit centimètres. 2° Si à l’aide du

ciseau on fracture le col dans sa partie articulaire, en laissant subsister entre les deux fragmens quelques débris du périoste , le raccourcissement spontané dépendant de Pélasticité des muscles ne se produit pas; et pour rompre les bandelettes fibreuses qui restent attachées aux fragmens, il faut pousser le membre en haut avec une certaine force ; à cette condition seulement, on peut produire un raccourcissement appréciable.

o Après avoir brisé le col à sa base, en laissant subsister la plus grande partie du tissu fibreux qui l’entoure, on voit le membre abandonné à Jui-même exécuter en dehors un léger mouvement de rotation, mais il ne se produit aucun raccourcissement spontané, et les plus grands efforts ne peuvent le déteminer. M. Rodet, en répétant cette expérience, a placé le fémur dans une position qui lui permettait de lui faire supporter tout le poids de son corps, et néanmoins il n’a pu obtenir aucun raccourcissement. Ces faits nous expliquent à la fois les divers degrés que présente ce phénomène, son absence complète, et l’intégrité des fonctions du membre observée chez quelques individus ; nous ajouterons, pour compléter cette explication, que les malades qui ont pu exécuter des mouvemens et marcher après l'accident étaient tombés sur la hanche ; or, nous avons vu qu’une chute sur le grand trochanter détermine ordinairement une fracture extra-capsulaire; chez ces malades, par conséquent, la solution de continuité occupe le point où le tissu fibreux offre le plus d'épaisseur et de résistance.

Au moment du raccourcissement, le grand trochanter s’élève ; de cette élévation on à conclu qu’il se rapprochait de la crête iliaque, et ce rapprochement a été admis et considéré comme un des bons signes de la fracture du col du fémur ; mais l’observation clinique dément l’impor-

77h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

tance qu’on a attachée à ce symptôme. Nous avons vainement cherché à le constater dans le plus grand nombre des cas; et sans le nier complétement, nous croyons que le plus souvent il n'existe pas. Remarquons que le grand trochanter ne se porte pas directement en haut, mais en haut et en arrière, en arrière surtout par l'effet de son mouvement de rotation ; et comme la crête iliaque décrit une courbe ascendante dans le même sens, il en résulte qu’il pourra y avoir rapprochement, égalité de distance ou éloignement de l’éminence trochantérienne et de la crête iliaque, suivant que cette éminence s’élèvera plus, autant ou moins que la crête de l'os des iles, En admettant donc que ce signe existe quelquefois, on voit qu’il sera en général peu prononcé et aura une faible valeur.

Le raccourcissement qui résulte d’une solution de continuité du col a pour caractère essentiel de pouvoir disparaître avec facilité par une traction modérée exercée sur la partie inférieure du membre, après que la pointe du pied a été ramenée en avant, et de reparaître aussitôt qu’on abandonne le membre à lui-même. Lorsqu'il présente ce caractère, il constitue l’un des symptômes les plus importans de la fracture du col du fémur. | pis

3° Rotalion en dehors. — Klle est en général proportionnelle au degré du raccourcissement. Sa cause réside dans la position du centre de gravité du membre qui est situé en dehors de la ligne étendue de la tête fémorale à la partie moyenne de l’espace inter-malléolaire. La plupart des auteurs , frappés de la prédominance des muscles rotateurs en dehors sur leurs antagonistes, ont considéré l’action musculaire comme l'agent principal de cette rotation. Cette opinion nous parait erronée; elle a contre elle des faits d’une valeur irrécusable qui ne permettent plus de la reproduire. Ces faits sont de trois ordres, les uns sont tirés de l'expérimentation , les autres du mode d'insertion des muscles , le troisième des principes de la mécanique. R

a. Si l'on se couche dans le décubitus dorsal sur un parquet, les deux jambes étant rapprochées et dans la direction de l'axe du corps, toute contraction musculaire étant suspendue, on voit aussitôt les deux membres tourner sur leurs axes, se porter en dehors, et les deux pieds s’éloigner en décrivant des arcs de cercle dont les talons sont le centre; si on pose un cadavre dans la même position, on voit aussitôt les mambres inférieurs abandonnés à eux-mêmes tourner sur leurs axes de dedans en dehors; et si on cherche à ramener les pieds dans la rotation en &edans, ils tendent toujours à se replacer dans la rotation contraire; 1l en est encore de même lorsqu'on expérimente sur un cadavre dont le col du fémur, au lieu d’être intact, a été préalablement brisé,

b. L'insertion et par suite la direction des muscles qui pourraient produire la rotation en dehors sont telles, que par le fait de cette rotation et du raccourcissement, ils sont mis dans le relâchement; les

muscles relâchés sont, en effet : les deux jumeaux, lobturateur, le pyramidal, le grand fessier, le psoas iliaque et tous les adducteurs ; les muscles qui sont allongés sont : les moyen et petit fessiers dans leur moitié antérieure , le tenseur du fascia lata, et la portion du grand adducteur qui vient s’insérer au condyle interne du fémur; or, ces der niers muscles sont rotateurs en dedans; le double déplacement du fragment inférieur exerce donc une influence opposée sur les rotateurs en dehors et les rotateurs en dedans ; il paralyse pour ainsi dire l’action des premiers et met en jeu celle des seconds, d’où il faut conclure que si les muscles jouaient un rôle dans cette circonstance, ils tendraient à prévenir et non à produire la rotation en dehors.

ce. M. Brun a fait observer avec beaucoup de raison que même en accordant aux rotateurs en dehors l'influence que nous leur avons refusée , ils ne pourraient produire la rotation en dehors, car cette rotation suppose nécessairement un centre de mouvement, et la continuité du bras du levier à l'extrémité duquel est appliquée la puissance rotatrice ; or, si ce bras de levier, c’est-à-dire le col du fémur, a éprouvé une

solution de continuité, la transmission de la force au centre du mouvement n’est plus possible, et la rotation se change alors en un mouvement par lequel le fragment inférieur est porté en arrière.

La rotation du membre en dehors ne se présente pas au même degré chez tous les individus ; elle est peu prononcée lorsque le raccourcissement est faible, et peut même manquer complétement ; chez d’autres malades , au contraire , elle est assez considérable pour que le pied porte tout entier sur son bord externe. Ces différences tiennent à la même cause que celle qu’on observe dans l’étendue du raccourcissement, à l’état des parties fibreuses. M. Brun a démontré ce fait par les expériences suivantes : 4° si on enlève les parties molles qui entourent l’articulation coxo-fémorale, en laissant intacte la capsule, la rotation du membre reste la même; 2° si on incise perpendiculairement à leur direction les fibres antérieures de la capsule, le degré de rotation devient un peu plus marqué; 3° si on divise le faisceau qui renforce en haut et en avant la capsule (ligament de Bertin), la rotation devient aussi étendue qu’elle peut l'être sur un plan horizontal, c’est-à-dire que le bord externe du pied repose par toute son étendue sur ce plan; 4° en laissant l'articulation entourée de toutes ses parties molles, et en introduisant un bistouri à lame étroite en dedans et au-devant du grand trochanter, à travers les tégumens et les muscles, de manière à aller inciser la capsule à sa partie supérieure, on voit aussitôt la rotation en dehors se produire, mais moins complétement que lorsque les parties molles sont enlevées; 5° enfin en laissant toutes les parties molles et en fracturant, à l'aide d’un ciseau, le col dans la capsule, de manière à n'intéresser cette capsule que dans une très petite étendue , et à empêcher l’engrènement

des surfaces, la rotation s'effectue, mais à un faible degré; elle n’est complète que lorsque , avec le scalpel, on incise ce qui reste de la partie antérieure de Ja capsule, et surtout le faisceau de renforcement supérieur.

La rotation à quelquefois lieu en dedans, et comme elle s’accomplit dans le même sens lorsque la tête du fémur quitte sa cavité pour se porter dans la fosse iliaque externe, on voit que la fracture du col et la luxation iliaque du fémur offrent dans leurs symptômes une grande similitude : aussi cette déviation de la pointe du pied en dedans a-t-elle vivement attiré l'attention des chirurgiens, qui, surpris de ce phénomène, en ont tour à tour cherché la cause. A. Paré paraît être le premier auteur qui l'ait signalé; plus tard il à été observé par J.-L. Petit, par Desault, qui a évidemment exagéré sa fréquence en établissant entre les fractures accompagnées de la déviation du pied en dedans et les fractures ordinaires le rapport de 1 : 4; par Dupuytren, qui dans son immense pratique ne l’a rencontré que deux fois; M. Mercier, en 1835, en a rapporté deux exemples, qui tous deux ont été pris pour des luxations # de la cuisse; la même année, M. Michon en a présénté un cas à la Société anatomique; enfin A. Cooper, Sanson, M. Hervey ‘de Chégoin et M. Goyrand en ont fait connaître chacun une observation; néanmoins ce phénomène est très rare, puisque des chirurgiens aussi répandus que Louis Sabatier, Boyer, ne l'ont jamais cbservé. Dupuytren attribue la déviation de la pointe du pied en dedans à la direction de la fracture oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors ; M. Hervey de Chégoin, à l'enfoncement du col fracturé à sa base dans la substance du grand trochanter ; M. Mercier, à l’action momentanée d’une force quelconque qui imprime au membre une rotation dans ce sens. Aucune de ces théories ne rend compte du phénomène, Dans ces cas exceptionnels il y a, Suivant M. Brun, ou une simple fracture du corps, soit au-dessus, soit au-dessous du petit trochanter, ou simultanément une fracture du col et une fracture du corps dans l’espace inter-trochantérien; alors, en effet, l’expérimentation cadavérique démontre que les muscles pelvi-trochantériens demeurant attachés au fragment supérieur, le fragment inféricur peut être entraîné avec la même facilité dans Ja rotation en dedans ou en dehors; l'observation clinique appuie aussi cette explication. Dans l’un des faits observés par M. Mercier, l’autopsie a montré que le fragment supérieur était constitué par le col, Île grand trochanter et la presque totalité du petit; M. Hellion (az. méd.) cite un fait analogue.

h°Crépitation. —Elle manque leplus souvent ; la situation profonde des fragmens, l'impossibilité de fixer le fragment supérieur, le poids du membre qui rend les recherches faites par le chirurgien moins précises, la douleur qui accompagne ces recherches, sont autant de circonstances qui

AFFECTIONS DES OS. 112 produisent € et expliquent la difficulté attachée à la constatation de ce phénomène; Boyer affirme ne l'avoir jamais sentie d’une manitre bien distincte ; la non-existence de ce symptôme ne peut donc inspirer aucune sécurité. Lorsqu'il existe, il constitue un signe pathognomonique de la fracture, et semble avoir une grande valeur, cependant cette dernière proposition, bien que vraie et incontestable en elle-même, n’est pas complétement exacte lorsqu'on en fait l'application aux fractures du col du fémur ; pour le démontrer, citons d’abord les expériences faites sur ce point par M. Brun: 4° si l'extrémité supérieure du fémur est brisée comminutivement, la crépitation est très évidente: 2 s’il y à fracture simple de la base du col, avec destruction assez considérable du tissu fibreux pour permettre un raccourcissement d’un ou de deux pouces, on ne peut percevoir la crépitation qu’en rendant au membre sa longueur

raturelle, parce que alors seulement les surfaces fracturées peuvent frotter l’une contre l’autre; souvent dans ce cas on la sent obscurément ; 3° dans la fracture simple de la base du col, avec conservation du tissu Jibreux dans une certaine étendue , la crépitation est le plus souvent impossible à percevoir ; dans quelques cas elle est obscure; 4° dans la fracture intra-capsulaire , que la capsule soit déchirée ou intacte, la er épitation manque le plus souvent. Le fait général qui découle de ces expériences est celui-ci : la crépitation est d'autant plus manifeste que la fracture se rapproche davantage de la base du col, et que les tissus fibreux sont plus complétement déchirés ; or, cette circonstance est aussi celle où tous les autres symptômes sont le plus prononcés, ct comme ces derniers suffisent alors pour établir le diagnostic, on voit que dans ce cas la crépitation , par la certitude qu’elle porte avec elle, n'aura d’autre avantage que de prouver ce qui l'était déjà. Lorsque les tissus fibreux sont peu altérés , le déplacement est peu sensible, la rotatien et le rac-courcissement du membre peu prononcés; le diagnostic devient difficile : et la crépitation serait un signe précieux , mais alors elle manque complétement , ou bien elle est très obscure. De Rà, nous devons conclure que dans la première hypothèse les recherches faites dans le but de constater la crépitation sont inutiles, que dans la seconde elles sont dangereuses, puisque le seul résultat qu’elles peuvent avoir est de compléter la déchirure des tissus fibreux ; il convient donc de s’en abstenir et de ne point compter la crépitation parmi les signes de la fracture du col du fémur récllement utiles dans la pratique.

5° De l'arc de cercle décrit par le grand trochanter. — Le peu d'étendue des arcs de cercle décrits par le grand trochanter pendant les mouvemens alternatifs de rotation en dedans et en dehors imprimés au membre inférieur, à été considéré par la plupart des auteurs comme un signe utile au diagnostic des fractures du col du fémur. Ces arcs de cercle, d’après l'opinion généralement adoptée, seraient d'autant moindres

que la solution de continuité se rapprocherait davantage de la base du col, et deviendraient nuls lorsque la rupture porterait sur la base elle-même ; dans ce dernier cas on admet que le grand trochanter tourne sur son axe et non plus autour d’un centre placé en dehors de lui-même. Gette opinion se présente sous les apparences d’une déduction théorique si légitime, que nous concevons sans peine qu’elle ait pu prendre rang dans la science à côté des faits les mieux établis. Cependant, après avoir vainement cherché à constater l'existence de ce signe dans un grand nombre de circonstances où la fracture n’était pas douteuse, nous étions arrivé peu à peu à contester d’abord sa valeur, et enfin sa réalité même. M. Brun est arrivé par l’expérimentation cadavérique à la même conséquence; voici les résultats auxquels il a été conduit : 4° s’il y a fracture du col à sa partie moyenne ou près de la tête, l'étendue de Farc de cercle décrit par le grand trochanter ne diminue pas sensiblement, quels que soient les désordres apportés dans la continuité du tissu fibreux de la capsule et du périoste du col ; 2° si la fracture siège à la base du col, tant que des dé-

bris du tissu fibreux sont conservés entre les fragmens, l’étendue de l'arc

de cercle reste la même; 3° lors même qu’il y a déplacement du fragment inférieur en haut et en arrière, les deux fragmens continuent à appuyer l’un sur l’autre, et les mouvemens de rotation imprimés au membre , se communiquant en partie au fragment cotyloïdien, le mouvement en are de cercle demeure à peu près le même qu’à l'état normal ; he enfin, dans tous les cas où, après avoir fracturé le col, on produit dans les parties molles qui entourent l'articulation des désordres aussi grands qu’on peut les supposer sur le vivant, il est possible de faire décrire au grand trochanter des arcs de cercle très évidens, mais on ne saurait déterminer mathématiquement s'ils sont plus ou moins étendus que ceux qu’on obtient à l’état sain ; or, si on ne peut arriver sur le cadavre à apprécier les changemens qui surviennent dans ces mouvemens en arcs de cercle, à plus forte raison cette appréciation sera impossible sur le vivant, où la tuméfaction, la douleur, le spasme musculaire local, sont autant d’entraves et de causes d’obscurité que rencontrent les recherches. De ces expériences nous dirons avec M. Brun : « Tout en admettant que dans des cas très rares on a pu observer l'impossibilité de faire décrire un arc de cercle au grand trochanter, on doit reconnaître qu'une trop grande confiance accordée à ce signe pourrait induire le chirurgien en de fréquentes erreurs de diagnostic, et lui inspirer une sécurité funeste. »

Puisque dans la fracture du col du fémur les mouvemens en arcs de cercle du grand trochanter ne diminuent pas sensiblement, et qu’il est prudent de s’abstenir de toute recherche faite dans le but de constater la crépitation , on voit qu’en définitive les signes de cette fracture se réduisent à la perte des fonctions du membre, à son raccourcissement et à sa otation en dehors, Ces trois symptômes offrent ce caractère remar-

AFFECTIONS DES OS. 779 quable , que tous trois peuvent simultanément manquer entièrement, exister d’une manière équivoque où être très caractérisés; et dans ces trois circonstances ils semblent placés sous la dépendance d’une même condition qui les domine et les lie entre eux, savoir : l’altération des parties fibreuses, qui est nulle ou faible dans le premier cas, incomplète dans le second, complète dans le troisième.

Marche, durée et terminaison.— La fracture du col du fémur est, de toutes les lésions de la même classe, celle qui offre le plus de lenteur dans sa marche et le plus de variétés dans son mode de terminaison. Sa durée la plus courte est de deux mois environ ; mais il est commun de voir la terminaison définitive de la maladie se faire attendre quatre, cinq ou six mois ; enfin, dans des circonstances plus rares, laguérison a lieu au bout de huit ou dix mois seulement, et quelquefois de plus d’un an. Pendant cette longue période, qui condamne le malade à un repos absolu , on voit se produire un phénomène qui a été depuis longtemps signalé, et qu’il importe de bien connaître, afin d’en prévenir, par un traitement méthodique, les fâcheux effets. Ce phénomène consiste dans l'ascension lente et croissante du fragment inférieur ; de telle sorte que, lorsque le malade approche du terme de sa guérison , on voit #uvent le raccourcissement du membre, qui d’abord avait paru peu considérable, offrir une étendue double ou triple de celle qu’on avait observée au début de la maladie ; c’est avec raison que quelques auteurs, en s'appuyant sur ce fait d'observation, ont distingué deux espèces de raccourcissemens, l’un primitif et instantané, dont nous avons indiqué le mécanisme, l’autre consécutif et graduel, sur les phénomènes duquel la science est loin de posséder des notions aussi précises ; l’un et l’autre cependant nous parais- ‘sent s'opérer essentiellement sous l'empire de la même cause, la tonicité des muscles, qui, après avoir attiré en haut le fragment inférieur, n’est pas épuisée, mais continue à agir, et lutte contre la réaction des parties fibreuses et musculaires distendues; celles-ci s’allongent peu à peu ; en s’allongeant elles perdent le pouvoir de réagir, et après avoir d’abord limité les effets de l’action musculaire, elles la laissent graduellement compléter son œuvre ; c’est ainsi qu’au raccourcissement primitif se joint le raccourcissement consécutif. Pour expliquer cet accroissement pro= gressif du raccourcissement, on à aussi invoqué un travail d'absorption qui s’exercerait à l'extrémité de Fun et l’autre fragment, et qui en diminuerait Pétendue ; il est certain que lorsqu'on à pu examiner le col du fémur après la guérison, on l’a trouvé, en général, beaucoup plus court. Sans nier l'influence de cette cause, nous dirons qu'elle nous paraît très secondaire ; si le col est plus court, cette brièveté dépend : 4° du chevauchement des fragmens ; 2° du redressement du col, qui est plus ou moins perpendiculaire à l'axe du corps, et qui a surtout pour effet de raccourcir son bord inférieur,

La fracture du col du fémur peut se terminer par la formation d’un cal osseux ; mais il estassez fréquent de voirse former entre les deux fragmens une substance fibreuse qui les réunit, sans se laisser jamais envahir par l'ossification; d’autres fois les fraginens acquièrent une surface dure, polie, réciproquement configurée ; une fausse articulation est le mode de terminaison qu’on observe alors. |

La consolidation osseuse est la terminaison ordinaire de toutes les solutions de continuité du col situées en dehors de l’articulation ; la fracture intra-capsulaire peut aussi la présenter. A. Cooper, il est vrai, dit n’en avoir observé aucun exemple; mais des faits authentiques réfutent cette opinion : MM. Chassaignac et Richelot, dans les notes annexées au mémoire du chirurgien anglais, en ont rapporté quelques uns empruntés à Amesbury, Vanhoute, Stanley, Brulatour. Les revues périodiques contiennent des observations assez nombreuses de ce mode de consolidation, dont on trouve aussi plusieurs exemples dans le musée Dupuytren. La formation d’un cal osseux dans la fracture intra-capsulaire ne saurait donc être révoquée en doute ; mais un fait non moins in. contestable est l'absence fréquente de ce travail réparateur, que des causes multiples "peuvent troubler, suspendre ou rendre entièrement impossible. Comme il est utile de les connaître, afin, s’il est possible, de les éloigner ou d’en affaiblir l'influence, nous les examinerons successivement ; l'appréciation exacte de chacune d'elles nous permettra d'évaluer le degré de puissance que possède l'organisme pour Îa consolidation des fractures intra-articulaires du col du fémur , et par suite la valeur de l’opinion émise par S.-A. Cooper. Ges causes sont :

4° La vitalité moindre du fragment cotyloïidien. — Ce fragment ne reçoit d’autres vaisseaux que les artérioles qui accompagnent Île ligament rond; par conséquent il en reçoit moins qu'à l’état normal. Ce fait ne peut être contesté, mais on pourrait Pinterpréter de deux manières. A. Cooper et ses nombreux partisans ont dit : Ce fragment, recevant moins de vaisseaux, m'en reçoit plus assez pour conserver la même énergie vitale, et fournir les élémens d’un travail réparateur aussi important que le cal. A cette allégation, Dupuytren répond : Bien que le fragment supérieur reçoive moins de vaisseaux, ceux qu'il continue de recevoir sont encore suflisans pour conserver dans toute son intégrité le mouvement nutritif dont il est le siége , et lui permettre de concourir au travail de la consolidation. Entre ces deux opinions, nous croyons devoir nous prononcer pour la dernière, en nous appuyant : sur les faits de réunion osseuse assez nombreux connus dans Ja science ; sur l'observation, qui montre que dans tous les cas ce fragment à continué de vivre : il est sans exemple, ainsi que le disait Desault, que sa mortification ait été la suite de la fracture, comme cela a été observé quelquefois pour la partie articulaire de la

tête de l’humérus: enfin sur l'anatomie : le ligament rond, dont on a longtemps cherché les fonctions, nous paraît avoir pour usage principal de protéger les vaisseaux qui se portent à la tête du fémur; il doit être considéré comme un canal fibreux inséré par une de ses extrémités autour de l’orifice par lequel ces vaisseaux pénètrent dans l'articulation, et par l’autre autour de la dépression creusée au sommet de la tête du fémur, dans laquelle ils plongent : c’est une sorte de mésentère qui assure l'intégrité de ces vaisseaux , en supportant seul tous les efforts de traction produits par le déplacement de la tête fémorale. Ce mésentère est fibro-séreux chez l'adulte; chez le vieillard que la débilité condamne au repos, l'élément fibreux s’atrophie souvent, et on ne trouve plus autour des vaisseaux que le repli formé par la synoviale; la couche adipeuse qui occupe l’excavation de la cavité cotyloïde est une sorte de coussinet sur lequel ce mésentère repose , et qui a pour but de prévenir la compression des vaisseaux qui le parcourent. Tant de précautions prises par la nature ne semblent-elles pas indiquer l’importance de ce * petit appareil vasculaire, que les injections, même grossières, pénètrent avec facilité? concluons done que la nutrition du fragment supérieur n’est pas insuflisante, qu’elle est encore assez énergique pour lui permettre de prendre part au travail de la consolidation. Cette part est-elle aussi importante que celle du fragment inférieur? Cette question est difficile à résoudre; il est vraisemblable cependant que l'influence du dernier est un peu prépondérante ; mais tous les jours nous voyons, dans les fractures comminutives, des fragmens qui ne tiennent au reste de l’économieque par un simple pédicule fibreux ; ces fragmens assurément concourent moins efficacement à la formation du cal, ce qui n’empêche cependant pas celui-ci de s’accomplir.

2 Accumulation de sérosité dans l'articulation. — À la suite de l'irritation de la membrane synoviale, une synovie plus abondante que dans l’état naturel est sécrétée, et se répand auteur des fragmens en les éloignant un peu l’un de l'autre. A. Cooper dit avoir rencontré cette bydropisie articulaire dans tous les cas qu’ila eu occasion d'examiner. En reconnaissant que cet épanchement séreux se produit quelquefois, nous ne saurions admettre avec ce chirurgien qu’il soit nécessairement lié à l'existence de la fracture intra-articulaire, A. Gooper, convaincu que la consolidation osseuse de cette variété de la fracture était impossible, ne soumettait ses malades à aucun traitement; après quelques jours de repos, il leur permettait de se lever et de marcher à Paide de béquilles : est-il surprenant qu’à la suite du frottement continuel du fragment inférieur contre la synoviale, il ait vu survenir une inflammation et une hydropisie de cetie membrane? Cette complication est assurément beaucoup moins le résultat de la solution de continuité elle-même, que du traitement véritablement irrationnel qu’il mettait en usage.

3° Défaut de coaptation des fragments. — Gette cause aurait peu d'importance suivant A. Cooper; car, dit-il, on peut la faire disparaître, au moins en partie, par l’extension. Ici encore nous ne saurions partager l’opinion de cet auteur; ce défaut de coaptation nous paraît être la cause principale de la non-consolidation de ces fractures. En effet, le peu de prise des appareils sur le fragment supérieur permet très difficilement de le fixer, et lorsque l'affrontement des deux fragmens a été effectué , les mouvemens les plus faibles du bassin suffisent pour le faire cesser. Cette coaptation incomplète, due surtout à la mobilité extrême du fragment supérieur, nous paraît donc, en définitive, la cause essentielle du défaut de consolidation osseuse si fréquemment observée dans les fractures intra-capsulaires. À cette cause nous joindrons : 1° l’absence de parties molles ambiantes, capables de favoriser le travail de la formation du cal; on sait, en effet, que d’après les expériences de MM. Breschet et Villermé, le tissu cellulaire et les muscles qui entourent le foyer d’une fracture concourent à ce travail. Lorsque la solution de continuité occupe la partie articulaire du col, la synoviale, étalée autour des frag- ” ments , les prive du contact avantageux de ces tissus, qui prêtent, au contraire, leur concours à la consolidation des fractures extra-capsulaires ; 2° la faiblesse du tissu fibreux qui recouvre le col au-dessus de l'insertion de la capsule, faiblesse qui le prédispose à des déchirures auxquelles résiste quelquefois celui qui entoure sa base; 3° la moindre étendue de surface de la fracture ; 4° la direction défavorable de la solution de continuité qui favorise le déplacement du fragment inférieur. La formation du cal est donc évidemment plus facile dansles fractures situées en dehors de la capsule que dans celles qui sont intra-capsulaires ; mais il n'existe aucune circonstance qui mette nécessairement obstacle à la consolidation osseuse des derniers ; le défaut de coaptation, la plus importante de toutes les causes qui peuvent l’entraver, doit être imputé, moins à la fracture elle-même qu'aux appareils mis en usage. Lorsque cette consolidation a lieu, le col est moins régulier, moins oblique, plus volumineux et plus court ; en Îe soumettant à la dessiccation, on trouve ordinairement que le travail de réparation a été incomplet sur quelques points de sa circonférence; sur ces points, on observe un vide qui est rempli à l’état frais par du tissu fibreux.

La réunion fibreuse a lieu à l’aide de faisceaux ligamenteux étendus d’un fragment à l’autre, aifférens par leur nombre, leur volume, leur situa= tion, et séparés les uns des autres par des intervalles bien manifestes, que remplit un tissu cellulo-graisseux. Tantôt ces faisceaux se portent de June des surfaces de la fracture à la surface opposée, et occupent seulement l'intervalle des fragmens ; tantôt ils s'étendent du fragment inférieur au supérieur, à la manière du périoste ; dans le premier cas, la réunion à lieu à l’aide d’une sorte de ligament inter-osseux : dans le se-

AFFECTIONS DES" 0$. 783 cond, au moyen de ligamens périphériques ; le plus souvent ces deux modes de réunion fibreuse s’opèrent simultanément.

Une fausse articulation s’établit lorsque la mobilité des fragmens s’oppose à leur réunion osseuse ou fibreuse. Dans cette circonstance, les fragmens s’usent réciproquement par leur frottement continuel, ils deviennent durs et unis, en même temps que l’un d’eux se creuse une excavation légère pour recevoir la surface arrondie de l’autre. Le fragment cotyloïdien est ordinairement celui qui présente la cavité de réception. Sur des pièces présentées à la Faculté, par Béclard et M. J. Cloquet, ce fragment était excavé au point de présenter la forme d’une calotte creuse. La surface des deux fragmens se recouvre quelquefois d'une croûte cartilagineuse rudimentaire; mis il est plus fréquent de voir ces surfaces offrir un aspect éburné, usé çà et là par le frottement ; elles sont maintenues en contact par le ligament capsulaire; larticulation présente alors deux centres de mouvement.

Dans les trois modes de terminaison que nous avons exposés, quel . que soit celui que la fracture du col du fémur présente, on observe or dinairément une diminution plus ou moins sensible dans l'étendue des mouvemens; cette diminution , dans dés circonstances rares, a été assez considérable pour entrainer une immobilité presque complète du meme bre inférieur ; dans les cas de cette nature, on a plusieurs fois observé des jetées osseuses, qui, après avoir pris naissance sur le fragment inférieur , à la base du col ou sur le grand trochanter, se dirigeaient vers le pourtour de la cavité cotyloïde, sur lequel ils arc-boutaient par suite du plus léger mouvement. Chez une femme très âgée, dont M. Powel à communiqué lobservation à A. Cooper, 6n voyait naître de chacun des trochanters un prolongement osseux qui arrivait très près de là cavité cotyloïde , en sorte que dans les plus légers changemens de position , le poids du corps était supporté par ces éminences., M. Roux a envoyé au même chirurgien une pièce analogue ; on voit aussi un très bel exemple de ces productions osseuses dans le musée Dupuytren. Toutes ces productions offrent entre elles les plus grandes différences ; nous avons dû signaler seulement leur développement accidentel, et les effets fâcheux qui en résultent.

Diagnostic. — La fracture du col du fémur peut être confondue : 4° avec la luxation de la tête de cet os en haut et en dehors ; 2° avec une simple contusion consécutive à une chute sur la région trochantérienne. Les signes distinctifs de la fracture et de la luxation de l'extrémité supérieure du fémur seront exposés lorsque nous ferons l’histoire de cette dernière affection.

La contusion est accompagnée d’une douleur qui peut être assez vive pour entraîner l’abolition temporaire des fonctions du membre : en outre , à la suite de cet accident, on voit assez souvent lés malades im-

primer instinctivement au bassin un mouvement de bascule latéral, qui a pour effet d’élever la crête iliaque du côté douloureux, et d’abaisser le membre sain en élevant lemembre malade; de là résulte un raccourcissement apparent, auquel se joint cette demi-rotation en dehors qu'on observe chez les individus les mieux conformés lorsqu'ils affectent le décubitus dorsal; par conséquent une simple contusion peut présenter les trois symptômes essentiels de la fracture du col; mais, 4° la perte des mouvemens n’est jamais complète : lorsque le malade cherche à soulever son membre, il n’y parvient qu'avec difficulté, parce qu'il souffre, mais enfin il peut le soulever; 2° le raccourcissement apparent disparaît lorsqu'on place les deux épines iliaques sur la même ligne horizontale, et les deux membres dans la juxta-position parallèle ; 3° la rotation en dehors est légère, et le malade peut la faire cesser en ramenant la pointe du pied , soit en avant, soit en dedans. Avec un peu d’attention on évitera donc, en général, toute méprise.

Après avoir distingué la fracture du col de toute autre lésion, la connaissance la plus utile que puisse acquérir le chirurgien est celle de la ” situation précise de son siége ; nous avons vu, en effet, que les fractures intra et extra-capsulaires diffèrent par leur marche et leur terminaison, que la guérison de la première est plus difficile, plus lente, plus fàcheuse , en général, que celle de la seconde; on ne saurait donc contester l'importance de cette distinction. A. Cooper, le premier, en abien fait ressortir les avantages, et, sous ce point de vue, nous nous plaisons à reconnaître que cet auteur avait ouvert à la science une voie de progrès; mais pour établir qu’on peut, à l’aide des signes par lesquels la fracture se traduit à nous, arriver à la détermination précise du siége de la lésion , il fallait démontrer qu’il existe entre ces signes et le siége une corrélation intime et constante ; or nous ne craignons pas d’avancer que cette corrélation n’existe pas. Pour le démontrer nous allons examiner un à un, et comparativement, chacun des caractères assignés par A. Cooper aux fractures intra et extra-capsulaires. Le tableau suivant, Que nous empruntons à l’ouvrage de M. Vidal, résume clairement le diagnostic différentiel de ces deux fractures, tel qu'il a été formulé par le chirurgien anglais.

Fracture dans la capsule. Fracture hors de la capsule. 1° Elle n’a presque jamais lieu que 1° Elle a lieu à tout âge.

dans un âge très avancé, est très rare avant la cinquantième année.

2° Plus fréquente chez la femme. 20 Se présente également chez les deux sexes.

3o Souvent produite par une cause 3° Résulte toujours d’un choc violent. légère. | 4° Raccourcissement d’un à deux pou- äo Raccourcissement de six à neuf

ces, pouvant aller consécutivement lignes, rarement d’un pouce. jusqu’à quatre pouces.

b° La crépitation ne devient sensible qu'après que l’on a rendu aumembre sa longueur naturelle.

60 Dans les mouvemens de rotation imprimés au membre, le grand trochanter décrit un arc de cercle moins étendu que dans l'état normal, et d'autant moins grand que la fracture est située plus près de la base du col.

7° La douleur , légère dans le repos, se fait sentir vivement vers le petit trochanter, et au-dessous dans les mouvemens de rotation communiqués. La douleur n’est pas telle qu’on ne puisse imprimer au membre des mouvemens variés, el que le malade ne puisse luimême mouvoir un peu son membre.

8° Pas d’ecchymoses ni de contusions extérieures.

5° Crépitation produite par la rotation sans extension préalable.

6° Les mouvemens de rotation imprimés au membre ne déterminent dans le trochanter qu’une rotation sur son axe.

7° Douleur très vive au-dessous du petit trochanter, dans toute la hanche, el la partie supérieure de la cuisse; douleur augmentant par la moindre pression, rendant tout mouvement volontaire impossible, tout mouvement communiqué insupportable.

8° Contusions et ecchymoses considé-

rables.

Sur deux cent vingt-cinq fractures intra-capsulaires, A. Cooper dit n'en avoir rencontré que deux qui avaient eu lieu chez des sujets âgés de moins de cinquante ans; et de là il conclut que , par cela seul que le

sujet aura moins de cinquante ans, il y aura de grandes probabilités

pour que la fracture soit située en dehors de la capsule. Mais comment ces fractures intra -capsulaires ont-elles été reconnues ? A. Cooper ne les a certainement pas constatées anatomiquement ; cette constatation directe n’a été possible que dans la très petite minorité des cas; dès lors la preuve de l’existence de ces fractures repose presque exclusivement sur la valeur des signes à l’aide desquels elles ont été diagnostiquées. Si ces signes sont vrais, 1l faut admettre cette existence comme réelle ; s’ils sont faux , l'existence de ces fractures devicndra purement hypothétique; on voit donc que la valeur de ce premier caractère différentiel est entièrement subordonnée à celle des autres.

Le second et le troisième signe sont fondés l’un sur une différence de fréquence dans les deux sexes, l’autre sur une différence d’intensité de la cause. Des nuances aussi délicates peuvent-elles constituer un élément de diagnostic ? non certainement. En les admettant comme les résultats d’une saine observation, toute leur valeur se réduira évidem-

ment à une vague probabilité. Mais sur quelle preuve repose la réalité

de ces deux signes différentiel ? Ici encore nous voyons le même auteur suivre le même procédé: il adopte une série de symptômes distinctifs, puis il fait l'application de ces symptômes à tous les cas de fracture qu’il rencontre; et de même que cette application l’a conduit à admettre que les fractures sont presque constamment intra-capsulaires dans la vieillesse, de mêmé il est amené à conclure que ces dernières sont plus fréquentes chez les femmes et peuvent succéder à des causes légères. Ainsi

A. Cooper détermine le siége de la lésion par les symptômes qu'il à