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adoptés, et la valeur de ces symptômes par le siége ainsi déterminé : il y a là un cercle vicieux. En résumé, ces deux circonstances supposées réelles ont une valeur presque nulle; mais cette réalité, comme celle du premier fait que nous avons examiné, est subordonnée à l'existence des caractères que nous allons énumérer.

Le quatrième signe est relatif au raccourcissement du membre. Pour le réfuter de la manière la plus complète , il suffit de rappeler les expériences de M. Brun, et celles plus récentés et toutes confirmatives de M. Rodet. Nous avons vu, en effet, que le plus grand raccourcissement que peut présenter la fracture intra-capsulaire, lorsque la capsule est intacte , ne dépasse pas deux centimètres, et qu’un raccourcissement plus considérable appartient seulement à la fracture extra-capsulaire. Les résultats si précis de ces expériences sont donc diamétralement opposés à l’assertion émise par À. Cooper: cet auteur a attribué à la fracture intracapsulaire un signe qui appartiendrait bien plutôt à la fracture située en dehors de la capsule. Une erreur aussi capitale nous explique comment il n’a guère rencontré que des solutions de continuité occupant l’intérieur de l'articulation, tandis que M. Bonnet a surtout rencontré des fractures de la base du col. PSS

Le cinquième caractère est basé sur une différence dans la manière de percevoir la crépitation. A cette assertion nous opposerons encore : 1° les expériences de M. Brun, qui nous ont démontré que dans la fracture intra-capsulaire la crépitation manque le plus souvent, qu’elle n'existe dans la solution de continuité de la base du col que lorsque les parties fibreuses sont plus ou moins complétement déchirées , et qu’alors même elle est ordinairement obscure ; 2° l'observation clinique, conforme à l'expérimentation cadavérique.

Le sixième caractère est relatif aux mouvemens en arc de cercle du grand trochanter ; nuls, dit A. Cooper, lorsque la fracture siège en dehors de la capsule, plus petits lorsqu'elle siège en dedans. Nous avons vu que l'absence ou la diminution de ces mouvemens en arc de cercle sont illusoires, qu’on ne peut constater la différence indiquée ni sur le malade ni sur le cadavre, qu’ils ne sauraient en aucune manière concourir à éclairer le diagnostic d’une fracture du col du fémur ; or, si ce signe ne peut être invoqué pour démontrer le fait d’une fracture ,à plus forte raison sera-t-il impuissant à en démontrer le siége précis.

Le septième caractère est tiré de la douleur, moins vive dans les fractures intra-articulaires, plus vive dans celles qui sont situées en dehors de l'articulation. Nous sommes obligés de répéter ici qu’une simple nuance , et surtout une nuance dans la douleur, ne peut constituer un élément de diagnostic.

Lc huitième caractère est fondé sur le mécanisme suivant lequel cha-

AFFECTIONS DES OS. 187 cune des deux variétés de la fracture du col est supposée produite. À. Cooper, ayant admis que la solution de continuité en dedans de la capsule pouvait s’opérer sous l'influence des causes les plus légères, ajoute qu’elle ne présente ni contusion ni ecchymoses , tandis que la rupture en dehors du ligament capsulaire qui succède à une cause violente doit nécessairement offrir ces deux phénomènes. Mais nous avons montré que ce mécanisme était purement hypothétique ; en outre, nous avons vu que la fracture est presque constamment le résultat d’une chute sur le grand trochanter, que cette chute produit le plus souvent une fracture extra-capsulaire, mais qu’elle produit aussi quelquefois la rupture de la partie intra-articulaire du col; il suit de là que la contusion et l’ecchymose sppar tiennent aux deux variétés de la fracture du col du fémur.

Sur ces huit signes, si nous éliminons le dernier, puisqu'il est commun aux solutions de continuité intra et extra-articulaires, et l’avantdernier, qui est évidemment insignifiant, il nous restera, pour distinguer les deux espèces de fracture du col l’une de l’autre, six caractères diffé.

rentiels. Sur ces six caractères , HOUS avons prouvé que les tr ois pr emiers

ne peuvent être admis comme réels qu’autant que les trois autres le seraient également ; or, nous venons de démontrer que ceux-ci sont complétement faux; la nullité des uns entraîne donc celle des autres, et ainsi s'écroule tout l’appareil symptomatologique élevé par A. Cooper pour arriver à la détermination précise du siége de la lésion. De là, nous sommes loin de conclure que la distinction des deux variétés de la fracture du col du fémur est un problème insoluble; les progrès de Îa science, en révélant de nouveaux signes, pourront permettre de le résoudre ; nous désirons seulement démontrer que l’état actuel de nos connaissances ne présente pas les données nécessaires pour établir cette distinction, et surtout prouver l'insuffisance et par suite le danger d’une doctrine trop facilement acceptée.

M. Rodet, convaincu aussi que la doctrine de À, Cooper repose sur des bases erronées, a cherché à arriver par une autre voie au même but que le chirurgien anglais. Dans les fractures du col, le siége de la lésion lui a paru en rapport intime et à peu près'constant, non avec les symptômes, mais avec la cause, de telle sorte qu'il a été conduit à formuler ainsi le diagnostic différentiel des fractures intra et extra-capsulaires. Dans toute fracture produite par une chute sur le; grand trochanter, le siége de la lésion est en dehors de là capsule; dans toute fracture produite par une chute sur les pieds ou par l’action musculaire, la lésion est intra-capsulaire. Ces idées nous paraissent vraies, mais elles ne seront utiles que lorsque le chirurgien aura été témoin de l’accident , et dans ce cas même il restera à décider si la fracture qu’on

suppose avoir eu lieu à la suite d’une chute sur les pieds ou d’une contraction musculaire , n’a pas été opérée par la chute qui lui à succédé. Le caractère proposé par M. Rodet pourra devenir l’un des élémens du diagnostic différentiel des deux fractures du col du fémur, mais seul ilest tout-à-fait insuflisant. En terminant, nous dirons donc que, dans l’état actuel de la science, il est impossible de distinguer la fracture intra-capsulaire du col du fémur de la fracture extra-capsulaire. Pronostic. — La fracture du col du fémur entraîne presque constamment une altération permanente et plus ou moins considérable des fonctions du membre affecté ; cette altération consiste dans la claudication, qui varie comme le degré du raccourcissement, et dans la diminution d’étendue des mouvemens. Ges deux phénomènes, ordinairement liés l'un à l’autre, doivent faire considérer cette fracture comme l’une des plus graves. En outre, à cette altération de fonctions dont le malade est atteint dès le debut de la maladie, et qui menace de devenir définitive, on voit se joindre quelquefois dans les premiers jours qui suivent l'accident des phénomènes généraux qui peuvent compromettre la vie. L'raitement. — Les indications que présente la fracture du col du fémur ne diffèrent pas de celles qu’on retrouve dans le traitement de toutes les autres lésions de la même classe. Faire cesser les divers déplacemens survenus entre les fragmens en ramenant au contact leur surface correspondante, de manière à rétablir entre eux leurs rapports naturels , telle est la première de ces indications; elle est en général facile àremplir. Mais pour maintenir les deux fragmens dans cet état d’atfrontement pendant tout le temps nécessaire à la consolidation , il faut lutter contre des difficultés nombreuses toujours grandes et souvent insurmontables. On sait, en effet, que les appareils contentifs deviennent d'autant moins efficaces que le siége des fractures dont les membres peuvent être affectés est plus rapproché du tronc ; or, dans les solutions de continuité du cel: du fémur, la lésion confine au trenc lui-même, et le fragment supérieur offre une telle brièveté, qu’il se soustrait presque entièrement à l’action des divers appareils; de plus, ce fragment offre une extrême mobilité ; de là pour le traitement des fractures du col une difficulté toute spéciale qu’il importait de signaler avant d'examiner les méthodes et les procédés imaginés pour remplir les indications thérapeutiques. Pour remplir les deux indications que présente toute fracture du col du fémur, deux méthodes opposées ont été mises en usage et comptent encore aujourd’hui l’une et l’autre un nombre presque égal de partisans; la première, d’origine anglaise, consiste à placer la cuisse dans une demi-flexion sur le bassin, en même temps qu’on lui fait subir dans la même direction une traction lJésère, afin de maintenir le fragment inférieur au niveau du supérieur : cette méthode, imaginée

AFFECTIONS DES OS. . 789 par Pott, préconisée plus tard par A. Cooper, est employée aujourd’hui par la plupart des chirurgiens de la Grande-Bretagne , et aussi en France par un assez grand nombre de praticiens d’après l'autorité de Dupuytren ; l'autre, connue depuis longtemps, mais tellement perfectionnée dans son application etdevenue en France d’un usage si général vers la fin du siècle dernier, qu’on peut l’appeler méthode française, consiste à étendre et à maintenir le membre dans l'extension; elle doit ses progrès et la grande faveur dont elle a joui à Desault, dont elle porte le nom ; Boyer à contribué à en répandre l’usage en inventant son appareil à extension continue; récemment M. Bonnet, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon, en cmbrassant dans un même appareil le tronc et le membre affecté, vient de la réaliser de la manière la plus complète.

Demi-flexion. — Cette méthode aurait pour avantage, suivant Pott, À. Cooper et Dupuytren , de placer dans le relâchement tous les muscles qui peuvent concourir au déplacement du fragment inférieur, et de per-mettre ainsi de réduire, et de maintenir facilement la réduction des fragmens ; cette opinion est passible de plusieurs objections graves : 4° l’anatomie la dément; le grand fessier, en effet, est de tous les muscles qui tendent à déplacer le fragment inférieur, le plus puissant; or, ce muscle est extenseur de la cuisse sur le bassin, par conséquent on l’allonge en fléchissant la cuisse, et loin d’affaiblir sa tonicité, on la met en jeu; les moyen et petit fessiers sont, il est vrai, relâchés dans leur moitié antérieure, mais dans leur moitié postérieure ils sont allongés ; des muscles puissans sont donc mis par là flexion dans un état qui favorise leur acüon, en sorte que la réduction devient plus difficile, et la tendance au déplacement incessante. 2° En fléchissant la cuisse sur Le bassin , on imprime à l’extrémité supérieure du fémur un mouvement en arc de cercle qui porte le grand trochanter en bas et en arrière, et dont le centre réside dans la fracture et non plus dans l'articulation ; de R résulte un déplacement suivant la circonférence des fragmens. 3° Nous avons déjà dit que dans cette méthode de traitement on peut se servir d’un double plan incliné solide et résistant, ou le composer avec des oreillers plus ou moins dépressibles; que dans le premier cas si le plan crural est assez long pour que le bassin ne soit pas soutenu, la compression dont le jarret est le siége occasionne des douleurs et des accidens qui la rendent le plus souvent intolérable ; que dans le second le bassin repose de tout son poids sur le lit, et qu’alors il n’y à pas de traction exercée par le poids du bassin. Mais nous supposerons que ces reproches sont sans valeur, que lemembre est posé sur le double plan incliné résistant, que le bassin exerce une traction sur la cuisse, et que cette position est facile à garder et commode pour le malade : dans cette hypothèse même, nous dirons encore que cette méthode est mauvaise, et qu’il faut l’abandonner; car,

indépendamment du déplacement suivant la circonférence qu’elle produit, elle a l'inconvénient très grand de laisser au bassin une mobilité extrême, et qui sera d'autant plus prononcée que la réduction sera plus complète ; de là des mouvemens inévitables, éminemment funestes au travail de la consolidation. En résumé, la demi-flexion allonge plusieurs muscles importans, et produit un nouveau déplacement des fragmens , donc elle ne satisfait pas à la première indication du traitement; elle fixe mal le fragment inférieur et ne fixe nullement le supérieur, donc elle ne satisfait pas davantage à la seconde ; dès lors il devient évident qu’il faut renoncer à son emploi. Si de l'appréciation de cette méthode on passe à l'examen des résultats qu’elle a procurés, on trouve qu'ils ont éié en général plus ou moins défectueux. Un raccourcissement de quatre à six centimètres en est la conséquence ordinaire , et fréquemment il est plus considérable; en outre , le membre demeure un peu fléchi par suite du déplacement suivant la circonférence, ce qui contribue à augmenter la claudication produite par le raccourcissement. Dans l'observation communiquée à A. Cooper par M. Powel, la malade s’étant refusée à toute espèce de traitement, et étant restée couchée sur le côté affecté, la cuisse fléchie à angle droit sur le bassin, la consolidation eut lieu dans cette position : ici le déplacement suivant la circonférence avait té d’un quart de cercle, et la cuisse étant demeurée fléchie à angle droit sur le bassin , le raccourcissement du membre était égal à la longueur du fémur, M. Lisfranc a présenté à l’Académie de médecine une pièce pathologique semblable, recueillie sur une femme qui avait été traitée par la demi-flexion, Un déplacement suivant la circonférence porté à un degré aussi considérable accuse assurément moins la méthode que la conduite du chirurgien ou l’indocilité du malade, mais il montre dans tout son jour l'un des inconvéniens qu’elle présente à un moindre degré dans les cas ordinaires.

de Extension. — Cette méthode laisse la plupart des muscles élévateurs du fragment inférieur dans un état moyen entre l'allongement et le relâchement; de plus elle fait disparaître tous les déplacemens sans en produire aucun. De ces deux avantages , nous devons conclure que l'extension droite satisfait complétement ? à la première indication, et ce fait important suffit pour établir sa supériorité sur la position demi-fléchie ; car, en supposant qu'après avoir permis de réduire les deux fragmens, elle soit impuissante à les maintenir dans cet état de réduction, le reproche de cette imperfection retomberait, non sur la méthode ellemême, mais sur les appareils employés pour la réaliser, Parmi ces appareils , les seuls qui soient usités et dont nous allons parler, sont ceux de Desault, de Boyer et de M, Bonnet. Les deux premiers sont construits sur le; même principe, et présentent les inconvéniens suivans : 1° la

contre-extension porte sur une trop petite surface , et détermine des excoriations , des escarres et souvent des douleurs intolérables ; 2 le fragment supérieur n’est point assujetti, et ses mouvemens, aussi fréquens que ceux du bassin auquel il est uni, renouvellent à chaque instant les déplacemens des fragmens: ces dois appareils sont donc insuffisans pour maintenir l'affrontement des fragmens. L appareil de M. Bonnet dissémine au contraire sur une très large surface la contre-extension et fixe le fragment supérieur, d’où il suit qu’il remplit parfaitement la seconde indication du traitement, et présente sur ceux qui précèdent une supériorité incontestable, Voici la description qu’en donne l’auteur que nous venons de citer : « Get appareil consiste en une gouttière solide qui embrasse tout à la fois les deux tiers postérieurs du membre fracturé et les deux tiers postérieurs du bassin et de l'abdomen. Sa forme est celle d’un pantalon allongé, dont le tiers antérieur aurait été ro et présenterait en avant une ouverture qu’on pût agrandir ou resserrer à volonté. Sa char- pente est en fil de fer solide en arrière, afin de ne point se plier sous le poids du malade, plus mince sur les côtés, qui sont assez souples pour qu’on puisse les écarter ou les rapprocher de l’axe de la gouttière.

Cette charpente en fil de fer est recouverte d’une couche épaisse de crin maintenue par un coutil solide; sur les côtés de cette gouttière, audessus des deux trochanters, et au niveau des deux genoux, Sont des boucles desquelles partent des cordes qui vont se rendre à un moufle fixé au ciel du lit,

» Le malade placé dans cet appareil, qui présente au niveau de l'anus uñe large échancrure , on conçoit facilement qu'il puisse s’enlever en totalité et horizontalement au-dessus de son lit; il suffit pour cela qu’il tire lui-même la corde qui passe dans le moufle.

» Pendant qu’il se maintient ainsi à la hauteur que l’on juge convenable, ou pendant qu’un aide exerce lui-même une traction sur la corde, on peut donner le bassin, changer ses draps, et même faire coréen le lit. Dans tous ces mouvemens, le corps se déplace en totalité, la colonne vertébrale ne fait aucun mouvement sur le bassin , le bassin ne se meut point sur la cuisse, et dès lors rien ne tend à changer les rapports des fragmens , comme le font les mouvemens qu’on produit dans l'emploi. des appareils ordinaires, soit qu’on veuille donner le bassin au malade, soit que la propreté exige qu’on prépare de nouveau son lit,

» Ces avantages sont ceux que mon appareil présente, réduit à sa plus grande simplicité ; mais comme dans cette condition il serait incomplet , jai dû faire des additions successives pour qu'il remplit toutes les indi-

cations auxquelles on doit satisfaire dans le traitement des fractures de la cuisse,

» Ainsi, 4° dans le but d'obtenir une compression régulière et suffi-

sante pour maintenir en un contact parfait les fragmens qui se touchent, suivant une surface plus ou moins oblique, j'ai fait disposer de quatre pouces en quatre pouces , le long de la gouttière, des boucles et des courroies à l’aide desquelles on peut rapprocher à volonté les bords extérieurs de la gouttière , faire une compression à tous les degrés, l'augmenter ou la diminuer selon que le besoin s’en fait sentir, suivre tous les changemens que le membre peut éprouver dans son volume , et l’examiner dans toute son étendue , sans lui faire éprouver aucun mouvement. Il suffit pour cela de détacher les courroies des boucles et d’écarter les deux bords de la gouttière.

» 2 Pour empêcher la rotation en dehors, les bords de la gouttière s'élèvent, de chaque côté du pied, jusqu’à la hauteur de l'extrémité du gros orteil. Je préfère ces soutiens latéraux à la semelle, qui peut repousser la plante du pied si le malade glisse dans son appareil, et qui gênerait le passage des liens extensifs.

» 3° Pour rendre à la cuisse sa convexité et porter en avant le fragment inférieur, l'appareil présente un creux assez profond pour loger les fesses, et il fait une légère saillie dansla partie correspondante à lacuisse.

» 1° Quant à l'extension continue, je pars de ce principe qu'elle ne peut être faite qu’au moyen d’un poids qui tire sur le membre et agit quelle que soit la position où se place le malade. En conséquence l'appareil présente à son extrémité inférieure une poulie dont la rainure est dirigée dans le prolongement du membre, et que supporte une tige coudée placée à l'extrémité de l'appareil. Deux bandes latérales sont fixées sur les côtés de la jambe; de ces bandes part au-dessous de la plante du pied une corde qui se réfléchit sur la poulie, et supporte un poids aussi pesant que le malade puisse le supporter sans douleurs.

» 5° L'extension ainsi faite d’une manière continue, la contre-extension n’offre aucune difficulté. La pression du bassin et de la partie postérieure de l’abdomen sur la gouttière qui les embrasse en totalité, et deux sous-cuisses, suffisent pour maintenir le tronc, et opérer ainsi une contre-extension régulière. Les sous-cuisses sont formés d’un boudin dont le centre est rempli de coton , et dont l'enveloppe est en peau de chamois : leur partie postérieure est cousue à l'appareil, au niveau des tubérosités de l’ischion, et leur partie antérieure est terminée par une courroie qui peut s'engager dans une boucle placée à six pouces audessous des épines iliaques.

» 6° Indépendamment des conditions que je viens de signaler, et que remplit cet appareil , il borne les mouvemens de latéralité du tronc par les prolongemens latéraux qu’il offre jusque près des aisselles. Une courroie, qui va d’un côté à l’autre, gêne la flexion de l’abdomen , et sans doute les escarres se produisent moins facilement sur le sacrum que

lorsque le malade se repose dans son lit, parce que le bassin étant sou tenu sur toute sa moitié postérieure, la pression est moins forte sur un seul point, par cela même qu’elle est plus généralement répartie.

» Pour faire usage de cet apparcil, après avoir fixé à la jambe les lacqs extenstfs , on écarte l'ouverture antérieure de la gouttière. On y dépose le malade ; son bassin est fixé par les courroies qui passent au-dessous de Jui, et par les deux sous-cuisses; la corde à laquelle le poids extensif est attaché est passée sur la poulie inférieure, et fixée aux lacqs extensifs. L'extension et la contre-extension ainsi opérées , la compression s'exerce au moyen de courroies qui rapprochent l’un de l’autre le bord antérieur de Ja gouttière , et enfin pour enlever horizontalement le malade , on place le moufle au-dessus du bassin, vis-à-vis du centre de gravité de l'appareil. »

Cet appareil est le seul qui remplisse complétement toutes les indications de la fracture du col du fémur ; il mériterait donc la préférence dans le cas où l’on aurait à traiter un malade jeune, bien portant d’ailleurs , et pour lequel on n'aurait pas à craindre les effets fâcheux d’une immobilité prolongée. Dans les circonstances ‘où on ne pourra l’'employer , il conviendra de faire usage de celui de Boyer. Son action, quoique moins parfaite, aura pour avantage de prévenir le raccourcissement consécutif. Si le malade ne pouvait supporter ce dernier appareil, même lorsqu'il n’imprime pas au membre une extension complète, le déplacement, suivant l'épaisseur des fragmens, deviendrait définitif ; mis 11 faudrait chercher à prévenir le déplacement suivant la direction, en ramenant en dedans et en avant la pointe du pied, et en la fixant dans cette position , à l’aide d’un appareil composé dé deux planchettes unies à angle droit, dont l’une est fixée par une bande à la région plantaire, tandis que l’autre est libre et se dirige horizontalement en dehors, afin de prévenir une nouvelle déviation en ce sens. Ce petit appareil, que nous avons employé à l’hospice de Bicêtre, ne s'oppose pas au raccourcissement, mais il réunit à l'avantage de n'être pas incommode pour le malade, celui de prévenir la rotation en dehors et la gêne dépendant de ce déplacement.

ARTICLE XXI