CHAPITRE XIX

De la Thérapeutique.

Il existe dans l’homme, comme dans les autres êtres organisés, une force intérieure qui préside à tous les phénomènes de la vie, dans ses périodes successives, lutte sans cesse contre les lois physiques et chimiques , reçoit l’impression des agens délétères , réagit contre eux , développe par conséquent les symptômes des maladies, en détermine la marche et en opère la solution , par un mécanisme également impénétrable. Cette force, qui se confond avec la vie , qui commence et cesse avec elle , qui est inhérente aux organes et qui n’en serait pas distincte si elle ne les abandonnait au bout d’un certain temps ; cette force , tout-à-fait in-

(1) Séméiotique générale, pavM. Double, t. i, p. et siiîv.

connue dans son essence et manifeste seulement par ses effets , nommée par quelques-uns force vitale^ puissance intérieure^ a été plus généralement désignée sous le nom de nature (1), depuis Hippocrate jusqu’à nos jours. En admettant l’existence de cette force , les médecins n’ont pas été de même avis sur ses attributions : ceux-ci l'ont considérée comme un principe intelligent (2) dont tous les actes seraient raisonnés et pour ainsi dire volontaires ; ceux-là , donnant dans un extrême opposé , ont fait consister la nature dans l’élasticité et l’oscillation des fibres et dans le mouvement progressif et circulaire des liquides (3) ; d’autres , comme Sydenham (4) , ont employé ce terme dans le même sens que nons y attachons aujourd’hui.

La guérison, ou le passage de la maladie à la santé, est le résultat d’un changement intime qui s’opère dans nos organes; ce changement lui-même est nécessairement subordonné à la puissance qui préside à tous les phénomènes de la vie : c’est donc à elle que la guérison appartient. Toutefois , comme Une multitude de circonstances peuvent entraver ou favoriser son action , l’art concourt à la guérison des maladies d’une manière plus ou moins efficace, en donnant aux efforts de la nature une direction et une mesure convenables, et en écartant les obstacles qui pourraient les entraver. Or, telle est, dans la solution des maladies, la part de la thérapeutique (5) (therapeutice) , branche de la pathologie qui a pour objet le traitement des maladies. Traiter une maladie, c’est éloigner tout ce qui pourrait exercer sur elle une influence contraire, c’est réunir tous les moyens propres à en diminuer la durée et l’intensité.

La plupart des maladies sont susceptibles de guérir sans traitement actif, par la seule action de la nature ; de là la réputation usurpée d’une infinité de remèdes sans efficacité et d’une

(1) nature.

(2) Yan-Helmont.

(5) Raymond, Maladie qu'il est dangereux de guérir, p. 20,

(4) Opéra omnia, t. r, p. 77, 78.

(5) ©EoaTTguco, je soigne.

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foule de médicastres sans aucune instruction. Aucune maladie ne peut guérir par les seuls secours de l’art ; de là l’impuissance de la médecine contre un trop grand nombre des maux qui affligent l’humanité. Le quinquina, les mercuriaux, qu’on a regardés avec raison comme les moyens les plus héroïques que possède la médecine , restent sans effet dès que la nature ne répond pas à leur action. La saignée ne dissipe pas seule la phlogose , et le rapprochement des bords d’une plaie ne suffit pas pour en opérer la réunion. En chirurgie comme en médecine , la thérapeutique ne fait, dans l’immense majorité des cas, que favoriser l’action de la nature, qui seule peut ramener le viscère enflammé à l’état sain, cicatriser les bords d’une plaie , et réunir les fragmens d’un os fracturé.

La thérapeutique n’est donc, à proprement parler, que l’art de modifier l’action intime des organes, pour obtenir la guérison ou le soulagement des maladies. Cette assertion ne nous paraît pas de nature à pouvoir être contestée par ceux mêmes qui ont la plus haute idée de la puissance de l’art. On ne supposera pas que nous ayons la pensée de diminuer la part des moyens thérapeutiques dans la guérison des maladies : nous avons , au contraire , la conviction que par l’omission d’un traitement convenable, et à plus forte raison sous l’influence de remèdes contraires,' des affections , mêmes légères , pourraient devenir incurables ou mortelles ; que la plupart des maladies graves se termineraient par la mort; que plusieurs autres, parmi lesquelles on doit ranger certaines formes de syphilis, ne guériraient point, du moins dans notre climat : nous voulons dire seulement que nos moyens thérapeutiques n’ont pas une action directe contre la maladie, qu’ils n’agissent qu’en déterminant dans l’économie des modifications en vertu desquelles s’opère le changement favorable qui prépare et achève la guérison : l’extraction des corps étrangers et la réduction des parties déplacées font presque seules exception. En exposant cette doctrine , généralement admise aujourd’hui , nous n’enlevons rien à l’importance de la thérapeutique et nous rendons à la nature ce qui lui appartient : également éloi?

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gnés de ceux qui donnent exclusivement riiomicur de la guérison , soit à l’art , soit a la nature , nous croyons que le concours de l’un et de Tautre est toujours utile et souvent indispensable.

Cette manière d’envisager la thérapeutique nous montre sur quelles bases elle est fondée : ces bases sont, d’une part, la connaissance approfondie de la marche et des tendances naturelles des maladies vers telle ou telle terminaison , et, d’autre part, celle des moyens propres à combattre ou à favoriser ces tendances : l’observation et l’expérience peuvent seules nous diriger dans celte étude difficile.

L’observation, en médecine comme dans toutes les autres sciences, exige dans celui qui veut s’y livrer des sens fidèles, un esprit attentif, calme et exempt de prévention. Il faut des sens fidèles, parce que ce sont les sens qui établissent entre le malade et le médecin les rapports qui conduisent à la connaissance de la maladie. L’attention toute entière est d’une nécessité indispensable : celui qui n’en est pas le maître est incapable de bien observer, et tout ce qui pourrait la diviser ou l’affaiblir, comme la fatigue de l’esprit ou la préoccupation, rendrait inhabile à l’observation celui-là même qui aurait toutes les qualités d’un bon observateur. Aussi la méditation est-elle nuisible au médecin avant l’heure où il voit ses malades , et n’était-ce pas sans motif cpüHippocrate recommandait de les visiter le malin plutôt que le soir : à cette heure, disait-il, le médecin est plus apte à bien observer comme le malade à bien répondre. Le calme le plus parfait est également nécessaire à robservateur -, une passion vive absorbe en quelque sorte toutes les facultés morales, et ne permet pas à l’esprit de se fixer sur d’autres objets. Un tendre attachement, une sollicitude trop vive , rendent inhabile à bien observer et à bien juger des phénomènes qu’on a sous les yeux. Il est de remarque générale qu’un médecin se trompe presque toujours dans le jugement qu’il porte sur les maladies dont sont atteintes les personnes auxquelles il est uni par des liens intimes ; il se trompe davantage encore sur les affections dont il est lui-même le sujet : aussi est -il reconnu en principe que, dans tous ces cas, un

homme sage ne doit jamais s’en rapporter à lui-même. Il faut en- • core, pour bien observer, un esprit exempt de prévention : la prévention , comme on l’a dit , est une sorte de prisme qui nous cache une partie des objels, grossit et dénature entièrement l’autre, de manière à en donner une image plus ou moins fausse et toujours très-imparfaite. Les médecins systématiques ont toujours été et seront toujours de mauvais observateurs. Celui qui en abordant les malades ne se contente pas d’appliquer ses sens à l’examen des phénomènes et de recevoir les impressions qu’ils lui transmettent, mais cherche et veut trouver dans ce qu’il voit la confirmation de ce qu’il a imaginé , celui-là est tout-à-fait impropre à observer, et les résultats de son observation ne sont le plus souvent que les rêves d’un esprit en délire.

A toutes ces qualités nécessaires à l’observateur, il faut encore en joindre une autre plus importante que toutes celles qui viennent d’être énumérées : c’est Vesjmt cV observation. Cette qualité, qui suppose la réunion de toutes les autres, mais qui ne les accompagne pas toujours, consiste à la fois dans une sorte de penchant naturel de l’esprit à examiner attentivement les objets, et dans la faculté d’en saisir et d’en apprécier avec promptitude les rapports et les différences. C’est une disposition innée qu’on peut développer en la cultivant, mais qui ne saurait être acquise par ceux qui ne l’ont pas reçue en partage. Un jugement solide est encore indispensable au médecin pour s’élever par degrés et avec la mesure convenable, de l’observation isolée des faits particuliers à ces conclusions générales dont l’ensemble constilue la physiologie de rhomme malade.

Le médecin qui a bien et long-temps observé peut seul , d’après la nature et la forme des maladies, d’après leur intensité, leur marche, l’époque à laquelle elles sont parvenues, etc., apprécier cxaclement leurs tendances vers telle ou telle terminaison , et juger par conséquent de l’opportunité d’une thérapeutique active ou d’une expectation prudente, qui n’est jamais une inaction proprement dite, car elle suppose de la part du médecin une attention vigilante , nécessaire non-seulement pour combattre les accidents

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qui pourraient survenir, et pour éloigner tout ce qui pourrait troubler le cours d’une maladie qui marche vers une solution heureuse, mais encore pour réunir toutes les conditions hygiéniques les plus favorables à la prompte et complète guérison. On comprend combien pourrait être dangereuse une thérapeutique peu éclairée , qui tourmenterait par des remèdes énergiques une maladie dont l’organisme, avec ses seules forces, devrait triompher, ou qui resterait dans une expectation intempestive, en présence d’un mal assez grave pour compromettre l’existence, et dont l’issue funeste pourrait être prévenue par une médication active. L’observation seule peut mettre le médecin à l’abri de ces funestes erreurs, parce que seule elle lui donne cette connaissance approfondie de la marche et de Tenchaînement des phénomènes pathologiques, qui lui servira de règle sûre dans le traitement des maladies.

Si l’étude des tendances diverses des maladies présente des difficultés , l’appréciation des moyens propres à modifier favorablement l’action des organes n’en offre pas moins; elle s’appuie sur l’expérience qui, elle-même, a pour bases d’une part l’observation, et de l’autre, les expérimens. «Un expèriment » (experimenium) diffère d’une simple observation, en ce que la » connaissance qu’une simple observation nous procure semble se » présenter d’elle-môme, au lieu que celle qu’un expèriment nous y) fournit est le fruit de quelque tentative que l’on fait dans le des- » sein de connaître si une chose est ou n’est point. Un médecin )) qui considère tout avec attention, dans le cours d’une maladie, » fait donc des observations, et celui qui, dans une maladie, adï) ministre un médicament et cherche à en apprécier les effets, fait » un expèriment. Ainsi, le médecin observateur écoute la nature, » celui qui expérimente l’interroge (1).

Dans l’étude délicate de l’action des moyens thérapeutiques , l’observation lient la première place. Elle a dû , dans l’enchaînement naturel des idées et des connaissances humaines, précéder l’expérimentation. Les hommes qui les premiers ont été conduits

(1) Zimmermann, de V Expérience^ t. i, p. 22.

à chercher le soulagement de leurs semblables, ont dii probablement au hasard, et quelquefois à Tinstinct des malades, les premières notions qu’ils ont acquises, et ce n’est que plus tard sans doute qu’ils auront tenté quelque expériment. Nous avons exposé précédemment les conditions nécessaires pour observer ; essayons ici d’esquisser les règles qui doivent présider aux expérimens.

L’expérimentation en thérapeutique pai‘aît être la chose du monde la plus simple et la plus facile , je ne dis pas seulement aux yeux des personnes étrangères à notre art , mais aux yeux du plus grand nombre des hommes qui l’exercent. Il n’est pas de médecin qui n’ait expérimenté un plus ou moins grand nombre de remèdes , qui n’ait tiré de ces expérimens des conclusions plus ou moins positives , et chacun sait combien il est peu de ces expérimentateurs dont les conclusions aient été sanctionnées par le temps , combien peu, par conséquent, qui comprissent les difficultés de rexpérimentation et tout ce qu’elle exige de circonspection et de persévérance pour conduire à des résultats précis. On peut estimer à plusieurs centaines le nombre des médicamens auxquels divers expérimentateurs ont attribué la vertu de suspendre le cours des fièvres intermittentes, et, parmi ces médica- I mens, il n’en est qu’un seul dont l’action fébrifuge soit claire- / ment démontrée et universellement admise. Le nombre des I remèdes spécifiques préconisés contre telle autre maladie, comme l’épilepsie ou la goutte , n’est guère moins considérable , et aucun d’eux n’a résisté à l’épreuve du temps et justifié la confiance que quelques expérimentateurs lui avaient trop facilement accordée. Il résulte, comme conséquence immédiate de ces faits , que l’expérimentation en médecine est chose extrêmement difficile, et que le nombre des expérimentateurs exacts est malheureusement trèsrestreint.

Parmi les expérimens , les uns ont pour but de constater faction d’un moyen thérapeutique contre une maladie déterminée , les autres , de déterminer l’effet primitif d’un remède, sur l’économie , son action purgative , par exemple , ou diurétique , ou sudorifique. Ces derniers expérimens n’offrent pas , à beaucoup

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près 5 les mêmes difficultés que les premiers , et pourtant , combien de médicamens ont été décorés du titre de diurétiques , de diaphorétiques , de purgatifs môme , qui sont loin de produire ces divers effets ! Quel médecin n’a reconnu , dans beaucoup de maladies , l’impossibilité d’augmenter la sécrétion de l’urine ou de prbvoquer une transpiration abondante lorsque l’organisme s’y refuse I Ce genre d’expérimentation n’est donc pas sur quelques difficultés ; mais comme les difficultés sont beaucoup plus grandes dans l’expérimentation qui a pour but d’étudier l’action d’un remède sur la marche d’une maladie , les règles que nous exposerons pour celle-ci seront a fortiori applicables à l’autre.

Le médecin qui fait une expérimentation doit , avant toutes choses 5 connaître le remède dont il veut apprécier les effets , le sujet sur lequel l’expérimentation doit avoir lieu , et la maladie contre laquelle le remède est essayé.

Le médecin doit connaître le remède qu’il expérimente : c’est dire qu’il ne devra jamais consentir à faire des essais avec des remèdes dont il ignorerait la composition. L’Académie royale de médecine, chargée par l’autorité d’apprécier la valeur des remèdes secrets, s’est imposé pour règles, d’une part, d’exiger des possesseurs d’arcanes la composition exacte de ces remèdes , et , d’autre part , de les faire préparer par un pharmacien de son choix. Ces sages précautions doivent servir de base à la conduite des médecins auxquels on demande d’expérimenter un moyen thérapeutique quelconque. Une fois dans ma vie je me suis éloigné de cette règle en faveur d’un médecin honorable qui me demanda d’expérimenter, sans m’en faire connaître la composition, un remède dont il était possesseur, et sur lequel il fondait tout son avenir et celui d’une famille nombreuse. Bien que ces expérimens aient eu un résultat favorable et que le remède dont il s’agit m’ait paru plus efficace qu’aucun de ceux qui ont été préconisés jusqu’ici contre la même maladie {le tœnia)^ j’ai regretté avoir consenti à l’expérimenter sans le connaître, et, depuis lors, j’ai constainment résisté à toutes les demandes analogues qui m’ont été faites.

Le médecin devra donc toujours mettre pour condition première à ses expérimentations la connaissance du remède simple ou composé qui lui sera soumis : il devra savoir s’il a déjà été mis en usage et par qui, par un seul médecin ou par plusieurs, dans quelques cas rares ou un grand nombre de fois. Si le remède a été souvent essayé , si ces essais n’ont donné lieu à aucun accident , si reiïicacité thérapeutique laisse seule des doutes , on pourra procéder avec sécurité en se renfermant , quant aux doses , dans les limites connues. Mais si le remède n’a pas encore été expérimenté, et surtout s’il est extrait d’une substance végétale active par elle-même , ou appartenant à certaines familles renfermant des plantes vénéneuses ; si c’est un corps minéral dont certaines préparations aient une action énergique-, si des expériences tentées sur les animaux ont fait reconnaître à ce remède ou à ses composés une action assez grande pour compromettre la vie; s’il a une saveur forte ; ou si, appliqué sur la peau , il y produit rougeur, vésication ou eschare, on ne saurait mettre trop de circonspection dans les premiers essais auxquels on se livre. J’aurai toujours présens à Tesprit les accidens formidables que j’ai vus subitement apparaître chez un malade auquel j’administrais , à l’hôpital de la Charité , une substance à laquelle MM. Pelletier et Caventou , qui venaient de l’extraire de la noix vomique, avaient donné le nom de vauqueline, qui a été remplacé, sur la demande expresse du bon Vauquelin , par le nom de strychnine. M. Pelletier m’ayant demandé d’expérimenter cette substance qui lui paraissait devoir agir d’une manière plus énergique et plus égale que les autres préparations de noix vomique , je choisis pour sujet de l’expérimentation un jeune homme atteint de paraplégie, et qui, traité depuis plusieurs semaines par l’emploi de l’extrait alcoolique , était arrivé à en prendre chaque jour trente-deux grains , sans avoir encore éprouvé aucune secousse dans les muscles. M. Pelletier me remit six pilules contenant chacune un quart de grain de strychnine -, j’en fis prendre au malade une le premier jour, deux ensemble le second jour, trois ensemble le troisième jour, sans aucune espèce d’effet. Je demandai les nouvelles doses

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du remède par demi-grains ; M. Pelletier me fit remettre seulement deux pilules, chacune d’un grain ; c’était tout ce qu’il avait préparé. Je pensai qu’en donnant un grain à un sujet qui avait pris, sans aucun effet, la veille, trois quarts de grain de cette même substance, quelques jours auparavant trente-deux grains d’une autre préparation du même remède , je n’obtiendrais probablement aucun résultat, et que n’ayant plus ensuite qu’une dose semblable à administrer, je me placerais dans l’impossibilité de donner à M. Pelletier la solution qu’il désirait, j’eus le tort de passer, sans progression, de trois quarts à deux grains dans l’emploi d’une substance dont le degré d’énergie n’était pas connu. Un quart d’heure environ après l’administration du remède, et avant môme que j’eusse achevé la visite de la salle Saint-Louis, dans laquelle ce malade était couché, il fut pris de secousses convulsives d’abord bornées aux membres , puis s’étendant aux muscles de la respiration avec toute rintensité quelles auraient eue dans le tétanos le plus grave, et donnant lieu, à des intervalles très-rapprochés , à une suffocation telle , que, pendant plus d’une demi-heure, je dus craindre que le malade ne succombât sous mes veux à la violence et à la durée des convulsions du diaphragme. Dire quelle fut alors mon anxiété serait chose impossible à exprimer : la nécessité de la cacher au malade la rendait encore plus pénible. Je restai constamment auprès de lui ; c’était un devoir impérieux pour moi de ne laisser à personne le soin et la responsabilité d’une si terrible position. Estimant , d’après ses effets, que le remède devait être absorbé par l’estomac, je m’abstins de provoquer le vomissement, qui, dans cette opinion, n’avait plus de but, et pouvait, par les contractions qu’il détermine , ajouter à la violence des convulsions et contribuer à une catastrophe imminente. Je fis prendre immédiatement au malade une dose de laudanum de Sydenham , représentant à peu près dix centigrammes (deux grains) d’opium gommeux : les convulsions et la suffocation continuant toujours , augmentant môme , j’en donnai une seconde dose semblable cinq minutes après la première, puis de cinq en cinq minutes , et môme ,

à des intervalles plus rapprochés, j’en donnai le double; le narcotisme, qui pouvait être la conséquence de l’emploi de l’opium à doses si élevées, n’offrant ni un aussi grand danger, ni surtout un danger aussi prochain que celui qui résultait de l’action de la strychnine. Enfin, après une demi-heure ou trois quarts d’heure de lutte et d’anxiété , les spasmes commencèrent à devenir moins violens et moins rapprochés et la suffocation moins imminente ; peu à peu et dans l’espace d’un quart d’heure , tous les symptômes produits par la noix vomique avaient disparu , et le malade ne conservait de la dose énorme de laudanum qu’il avait prise (environ une demi-once) qu’une légère somnolence qui ne dura que peu d’heures , et dont il était facile de le tirer. Souvent , dans mes leçons cliniques à la Charité et à l’Hôtel-Dieu, j’ai rapporté ce fait par le même motif qui m’engage à le déposer dans ce livre ; et ce motif était de montrer, par cet exemple , à ceux qui m’écoutaient comme à ceux qui me liront , avec quelle circonspection il faut procéder dans l’expérimentation d’un remède dont l’énergie n’est pas encore déterminée. J’ajouterai même que, lorsqu’on prescrit pendant long-temps à un môme malade des remèdes aussi actifs , la prudence exige du médecin qu’il redescende à des doses inférieures toutës les fois que le remède est préparé chez un pharmacien différent, ou lorsque le même pharmacien, ayant épuisé sa première préparation, s’en est procuré une nouvelle.

Connaître le sujet sur lequel l’expérimentation doit avoir lieu est un second point non moins indispensable , et j’entends par là connaître sa moralité , son jugement , sa susceptibilité. J’ai mis en première ligne la moralité du sujet sur lequel on expérimente, et en voici les motifs. Quand un médecin essaie un moyen thérapeutique contre une maladie quelconque , et surtout quand ses premiers expérimens ont eu quelque publicité , il n’est pas rare de voir arriver auprès de lui , surtout dans les hôpitaux , beaucoup d’individus affectés de la maladie en question ; et , parmi eux , il en est presque toujours quelques-uns qui , soit erreur, soit supercherie, n’en sont pas réellement atteints. On a vu, dans

quelques circonstances , par une double fraude , des individus s’annoncer comme possesseurs d’un spécifique contre une maladie réputée incurable , contre l’épilepsie , par exemple ; et d’autres individus simuler cette maladie pour démontrer refficacité du remède en expérimentation. Nous avons de légitimes motifs de croire que les effets en apparence les plus extraordinaires du magnétisme dans le traitement des maladies , comme dans la production de certains phénomènes insolites, n’ont été en réalité, dans beaucoup de cas , qu’une véritable supercherie, dans laquelle un ou plusieurs des témoins ont quelquefois joué un rôle peu convenable. Il est d’autant plus important pour le médecin qui se livre à des expérimentations de se tenir en garde contre de semblables fraudes , que naturellement il est enclin à espérer quelques résultats des recherches auxquelles il se livre, et empressé de saisir les heureux effets d’un moyen thérapeutique au succès duquel il attache le double prix d’une chose utile à l’humanité souffrante et favorable à sa propre réputation.

Il est une autre classe de malades qui, sans avoir l’intention po^ sitive de tromper le médecin qui expérimente, peuvent cependant l’induire encore en erreur, soit en exagérant le soulagement ou l’exaspération survenus dans leurs maux , soit en attachant à tel ou tel symptôme une importance qu’il est loin d’avoir, soit enfin par une disposition d’esprit qui les trompe sur leur véritable position , les uns se trouvant de mieux en mieux jusqu’à ce que la maladie cesse avec la vie , les autres se plaignant de plus en plus à mesure que l’amélioration se dessine plus nettement et que la convalescence approche ou même se confirme. Ce genre de malades est, comme on le sent, peu propre aux expérimens. J’en dirai autant des individus doués d’une extrême susceptibilité, de ceux chez lesquels il existe des idiosyncrasies, qui révèlent en eux une organisation trop éloignée des conditions ordinaires pour qu’on puisse tirer, des expérimens auxquels ils seraient soumis, des conclusions applicables à la généralité des malades.

A la connaissance la plus exacte possible du moyen à expérh menter et du sujet sur lequel on expérimente, il faut joindre né^

cessairement celle de la maladie. C’est une condition indispensable dans tout expériment que le diagnostic ne laisse aucune incertitude. On comprend combien seraient erronés les résultats de l’expérimentation si, comme il est trop souvent arrivé par suite de la légèreté ou de l’ignorance de l’expérimentateur, les essais portaient sur une maladie et les conclusions sur une autre.

Si les maladies sur lesquelles on expérimente avaient, comme la rage, une durée fixe et une terminaison toujours la même , l’effet des moyens expérimentés serait généralement facile à apprécier. Mais la plupart des maladies offrent une marche variable, une durée incertaine, des modes divers de terminaison. Aussi le médecin qui expérimente doit non-seulement choisir des cas où le diagnostic ne présente rien d’équivoque , mais encore avoir une connaissance assez exacte des maladies et de leurs formes variées, pour savoir d’avance les modifications qu* elles peuvent spontanément présenter, et leurs tendances vers tel ou tel mode de terminaison : toutes choses indispensables pour distinguer parmi les phénomènes qui surviennent ceux qui doivent être attribués qu moyen thérapeutique qu’on expérimente et ceux qui tiennent à la marche naturelle de la maladie. Or, je n’hésite pas à le dire, c’est à l’ignorance ou l’oubli de ce fait qu’il faut attribuer la plupart des conclusions erronées auxquelles les expérimentateurs ont été conduits. Presque tous ont rapporté au moyen qu’ils opposaient à la maladie, les changemens au bien ou au mal qu’ils voyaient survenir. Ils oiîl méconnu l’action incessante de l’organisme sur les phénomènes des maladies , et ont attribué à des agens souvent inertes, ou même nuisibles , les modifications heureuses à 1a production desquelles ils ne pouvaient avoir aucune part.

Le remède, le sujet et le mal étant connus, l’expérimentation réclame encore un concours particulier de circonstances plus ou moins importantes.

Il est à peine nécessaire de dire que le moyen thérapeutique qu’on expérimente , qu’il soit simple ou composé , doit être employé seul. C’est , comme nous l’avons dit , chose très-difiicile d’apprécier l’action d’un seul remède sur la marche d’une mala-

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die ; l’emploi simultané de plusieurs remèdes doués de quelque énergie rendrait presque impossible l’apprécialionde chacun d’eux. Il faut en outre s’assurer par soi-mème que le moyen expérimenté a été réellement mis en usage, qu’il Ta été d’une manière en tous points conforme à la prescription, que rien n’a été ajouté, ni retranché, ni substitué.

Un autre point important est d’éloigner, autant que possible, du malade toutes les circonstances physiques et morales qui pourraient agir sur la marche de la maladie en même temps que le remède expérimenté. Le changement d’habitation et de régime suffit pour produire, dans beaucoup de cas, des effets qu’on a trop souvent attribués aux remèdes : beaucoup de fébrifuges n’ont dû leur action anti-péi'iodique qu’à cette circonstance qu’ils ont été prescrits aux malades dès le lendemain de leur entrée à l’hôpital. Quel médecin n’a pas fréquemment , dans les hôpitaux , chez des sujets atteints de maladie du cœur, vu disparaître, après quelques jours, de repos et de diète, une anasarque que la fatigue ou des excès d’alimens et de boissons avaient prématurément développée, et combien de fois n’a*t-on pas, dans ces circonstances, attribué à des remèdes sans efficacité un changement qui dépendait d’une tout autre cause ?

Les mutations atmosphériques ne doivent pas être négligées par le médecin qui expérimente. On sait quelle est leur influence sur la marche de certaines affections et particulièrement des rhumatismes et de quelques névroses , et cette influence ne doit pas être perdue de vue. Les changemens qui surviennent dans la température en particulier exercent sur certaines maladies ou sur quelques-uns de leurs symptômes une influence qui peut facilement induire en erreur sur l’action des remèdes qu’on leur oppose. En répétant les expérimens qui ont été faits par plu- • sieurs médecins très-honorables sur l’action de quelques médicamens destinés à diminuer ou à suspendre les sueurs des phthisiques, j’ai été conduit à ce résultat, qu’en mettant en première ligne dans la production de ce symptôme les altérations qui ont lieu dans la structure des poumons , les modifications secon-

d ai res qu’il présente journellement sont principalement liées aux cbangemens qui surviennent , soit dans la température de l’air extérieur ou de la chambre du malade, soit dans la disposition de son lit , soit surtout dans la durée du sommeil ; le sommeil est en effet une des conditions les plus propres à favoriser les sueurs. Quand l’air se refroidit , quand la chambre du malade est moins chaude, quand il couche sur le crin, ou quand le nombre ou l’épaisseur des couvertures est diminué, et surtout quand il ne dort pas, les moyens propres à combattre les sueurs semblent agir ; dans les conditions contraires, ils ne produisent le plus souvent aucun effet.

Il n’est pas moins nécessaire, pour le médecin qui expérimente un moyen thérapeutique, d’étre instruit des conditions morales dans lesquelles se trouve journellement l’individu soumis à l’expérimentation. Quand une maladie reconnaît pour cause un chagrin profond et caché, le moyen pharmaceutique qu’on lui oppose passe à côté du but ; il n’est pour rien dans l’exaspération du mal, pour rien dans sa cessation, et cependant le médecin est naturellement porté à attribuer les cbangemens qui surviennent à l’action du moyen qu’il a prescrit. Il importe d’autant plus alors d’obtenir l’entière confiance du malade, que de cette confiance ressort la véritable connaissance du mal , et des moyens propres à 1e guérir ou le soulager.

L’influence de l’imagination sur l’organisme est telle , que dans un certain nombre de cas, et chez certains individus, la pensée que tel remède devait produire tel effet a suffi pour que l’effet ait eu lieu. On a cité l’exemple de tel individu qui a été pris de salivation après avoir usé de pilules inertes qu’il supposait contenir du mercure ; de tel autre qui a été purgé après avoir pris un médicament auquel il supposait cette vertu. Il a suffi quelquefois, pour combattre l’insomnie, de faire prendre une pilule de mie de pain ou de thridace, en assurant au malade qu’il dormirait. Combien de fois n’a«t-on pas suspendu le cours de fièvres intermittentes, même rebelles, à l’aide d’amulettes ou de tout autre moyen qui ne pouvait agir que par l’imagination? Aussi , lors- . qu’on expérimente un remède, est -il bon en général que le

malade ignore complètement l’effet qu'il doit produire, afin que l’imagination ne soit pour rien dans les phénomènes qui sur- \iendront.

Enfin , parmi les conditions qui peuvent modifier la marche d’une maladie et induire par conséquent en erreur sur l’action des moyens qu’on expérimente , il en est une encore qui ne doit pas être oubliée, c’est le développement d’une maladie nouvelle. Quand la maladie qui se développe a les caractères d’une affection aiguë, il ne saurait y avoir de doutes sur cette complication et sur l’influence qu elle peut exercer sur la marche de la maladie première. Mais si l’affection secondaire a peu d’intensité, si elle se développe avec lenteur, si le malade a quelque motif pour la tenir secrète , elle peut devenir l’occasion d’erreurs : nous signalons ce fait pour que le médecin ne néglige jamais d’interroger journellement toutes les fonctions , d’explorer tous les organes , afin que rien ne lui échappe de ce qui peut l’éclairer dans la voie difficile de l’expérimentation.

Pour montrer, par un exemple , de combien de causes d’erreur l’expérimentation est entourée , je rappellerai succinctement les essais auxquels je me suis livré à l’hôpital de la Charité pour étudier l’action de la poudre de houx , ilex aquifolium , dans le traitement des fièvres intermittentes. Vingt-deux individus furent , sur ma demande, désignés par le Bureau central d’admission pour les salles de la Clinique , comme atteints de ce genre de m'aladic. Avant de commencer l’emploi du fébrifuge, je dus attendre plusieurs jours afin que le diagnostic ne laissât pas de doutes , afin aussi de n’employer le remède que chez les sujets dont les accès ne seraient ni suspendus , ni même amoindris par les conditions nouvelles dans lesquelles ils étaient placés. Or, voici ce qui arriva : de ces vingt-deux sujets envoyés à la Clinique comme atteints de fièvre intermittente , sept n’eurent plus un seul accès ; quatre présentèrent des accès décroissans ; huit autres n’offrirent que des accès symptomatiques liés à des pblcgmasies peu intenses des membranes muqueuses , qui cédèrent aux simples anti-phlogisliques, aux boissons rafraîchissantes , à la diète et à quelques

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évacuations sanguines*, trois sujets seulement furent trouvés dans les conditions convenables pour l’expérimentation : jieme intermittente essentielle conservant toute son intensité dans les trois ou quatre accès qui suivirent V admission à la Charité : la poudre de houx leur fut administrée d’abord à la dose indiquée par le médecin qui avait préconisé ce remède, puis à dose double, quadruple , octuple , sans aucun effet appréciable sur la marche de la maladie. Le sulfate de quinine leur fut ensuite donné selon les règles et les doses ordinaires , et les accès furent immédiatement interrompus. Si, dès le jour de l’admission à l’hôpital, la poudre de houx eût été administrée à tous ces malades, ou même seulement aux quatorze individus atteints de fièvre intermittente essentielle , j’aurais été conduit à conclure que ce remède avait produit l’effet fébrifuge dans dix-neuf cas sur vingt-deux , ou , tout au moins , onze fois sur quatorze , et à regarder comme exceptionnels les trois cas dans lesquels il a échoué. En procédant avec plus de circonspection , je suis arrivé à une conclusion bien différente, savoir que ce remède n’a eu d’action fébrifuge dans aucun des cas bien peu nombreux, il est vrai, où il a été convenablement expérimenté.

L’expérimentation en médecine , comme dans la plupart des choses humaines , a ses avantages et ses inconvéniens. La thérapeutique demeurerait à peu près stationnaire si tout expériment était interdit. C’est un devoir pour tout homme qui cultive une science de faire ce qui dépend de lui pour en reculer les bornes ; et , quand cette science a pour but la guérison des maladies et la conservation de la santé, ce devoir devient encore plus impérieux et plus sacré. L’appréciation plus rigoureuse de l’action des moyens employés, et l’emploi de moyens nouveaux dans le traitement des maladies sont les deux seules voies qui puissent conduire à une thérapeutique plus sûre et plus efficace ; et c’est particulièrement à l’aide de l’expérimentation , en prenant ce mot dans son acception la plus étendue, qu’on peut y parvenir.

L’expérimentation, qui a pour but d’apprécier plus rigoureusement qu^on ne l’a fait l’action des moyens thérapeutiques géné-

râlement employés , de déterminer les conditions spéciales dans lesquelles chacun d’eux est plus particulièrement indiqué, et la mesure dans laquelle il couYient d’en user, cette espèce d’expérimentation n’offre en quelque sorte que des avantages ; ou , si elle présente quelques inconvéniens , ceux-ci tiendraient moins à l’expérimentation en elle-même qu’à la mauvaise application qu’on en ferait. Elle est permise à tous, et chaque médecin qui traite une maladie à l’aide des remèdes usités doit en étudier les effets, afin que chacun des faits qu’il observe devienne en quelque sorte pour lui un élément propre à la solution des nombreux problèmes que présente le perfectionnement indéfini de la thérapeutique. Il n’en est pas de même de l’autre espèce d’expérimentation, de celle qui consiste à chercher dans des substances nouvelles des remèdes plus efficaces contre les maux qui affligent rhumanité. Une grande responsabilité s’attache à ce genre d’expérimentation, généralement réservé à quelques hommes qui s’y sont préparés par une étude approfondie de tout ce qui a été' essayé dans ce genre et des succès divers dont ces expérimens ont été suivis.

Toutefois, il est des circonstances rares dans lesquelles l’expérimentation est en quelque sorte un devoir pour tous : quand , par exemple, un médecin est appelé auprès d’un malade atteint delà rage communiquée , maladie dont l’issue a été jusqu’ici constamment funeste, doit-il se borner à combattre un mal si terrible parles mêmes moyens qu’on lui a opposés jusqu’ici sans succès, ou bien doit-il tenter d’autres remèdes que ceux dont l’impuissance a été constatée? Je répondrai sans hésitation aucune que l’expérimentation est ici non-seulement permise, mais commandée ; qu’un remède incertain suggéré par la cause ou les symptômes du mal, par la théorie ou par l’empirisme, devra être préféré à tous ceux dont l’inefficacité est démontrée.

Il est d’autres expérimentations qui ne sont permises à personne : je veux parler de celles qui ont pour but d’éclairer le diagnostic d’une maladie regardée comme contagieuse en cherchant à l’inoculer à des personnes qui paraissent aptes à la con-

fracfer. Dans quelques cas, par exemple, où Ton avait des doutes sur la nature de certaines éruptions varioliformes ^ on a proposé, on a tenté même d’inoculer le pus recueilli dans les pustules à des personnes qui n’avaient pas eu la variole et qui n’avaient pas été vaccinées. Un médecin sage et consciencieux ne se permettra jamais ce genre d’expérimentation, parce qu’elle n’est pas faite dans l’intérêt de celui qu’on y soumet, et que l’homme ne peut ni ne doit être pour le médecin matière à expérimentation , lors môme que l’intérêt de la science et de l’humanité en serait le but / et que l’une et l’autre pourraient en espérer de grands avantages.

Un seul expériment, quel résultat, ne saurait

établir d’une manière générale moyen thérapeute

(J,uo quelconq^ue. Ce serait, sans doute, quclqJ^^ chose de trés-remarquable que la suspension des symptômes de dans un

cas où l’on aurait essayé contre celte maladie un remède 5

un fait de ce génre, môme unique, serait déjà un résultat très* important, surtout si, d’après les circonstances qui auraient précédé la maladie et les phénomènes qui l’auraient signalée, il paraissait démontré que l’affection a été véritablement la rage communiquée , et non pas une de ces variétés d’hydrophobie , trop souvent confondues avec elle. Mais dans ce cas même , de nouveaux expérimens seraient nécessaires pour juger convenablement l’effet du remède essayé ; à plus forte raison les expérimens devraient-ils être répétés avant de fournir une conclusion , si la maladie, au lieu d’offrir comme la rage une terminaison inévitablement funeste quand elle est abandonnée à son propre cours , était susceptible de terminaisons diverses. L’expérimentation , alors , ne peut donner de résultats satisfaisans qu’autant que , sous l’influence du moyen curatif expérimenté, la maladie se terminera d’une manière favorable dans une plus grande proportion de cas, ou dans un temps plus court que par toute autre méthode de traitement ; de là la nécessité de réunir le plus grand nombre possible de faits , de les prendre à des sources différentes, c’est-à-dire recueillis par divers observateurs, dans des lieux et

des temps divers , de les comparer et de les comi'iier, afin d’ar^ river en thérapeutique comme en étiologie, com.me en séméiotique, à des résultats positifs. Cette conclusion nous conduite nous expliquer sur la méthode numérique, appliquée à Tétude des maladies.

Compter les faits après les avoir recueillis, chercher à déduire de leur rapprochement et de leur nombre quelques résultats exacts, soit sur les causes qui ont préparé ou déterminé la maladie , soit sur les phénomènes qui la caractérisent, sur son cours et sur scs terminaisons variées , soit enfin sur Tinflucnce des moyens de traitement qu’on lui a opposés, n’est pas chose nouvelle en médecine. Parmi les médecins qui ont écrit Thistoire des épidémies, plusieurs ont suivi cette marche : ils ont fait connaître par des chiffres la population du lieu où régnait l’épidémie , le nombre des malades , et , parmi eux , celui des hommes et des femmes, des enfans, des adultes et des vieillards, et la proportion de mortalité dans ces diverses conditions. Dans l’ouvrage de Bayle sur la phthisie pulmonaire , dans les résumés annuels de presque toutes les cliniques nationales et étrangères, etc., dans la thèse que j’ai moi-môme soutenue en 1813 sur le rhumatisme, dans divers mémoires que j’ai lus, soit à l’Institut sur l’emploi du sulfate de quinine , soit à l’Académie de médecine sur la poudre de houx dans le traitement des fièvres intermittentes , cette manière de présenter des résultats généraux était partout mise en usage comme moyen d’arriver à des résultats plus exacts , sans que personne ait eu la pensée de trouver mauvais qu’après avoir recueilli des faits , on en tirât les conséquences numériques qui ressortent de leur rapprochement. Ce fut seulement à l’époque où l’observateur le plus exact et le plus consciencieux de notre temps, le docteur Louis, crut devoir appliquer cette méthode, dans tout son développement, à la solution de plusieurs questions do pathologie auxquelles le choc des opinions et l’ardeur de la controverse avait donné une extrême importance, ce fut, dis-je, alors seulement , que cette manière de déduire des conséquences des faits fut attaquée en elle-même et dans ses applications avec une

THERAPEUTIQUE.

vivacité qu’on ne peut comprendre qu’en se rappelant la violence de la lutte qui avait précédé. Dans la chaleur de la discussion dont l’Académie royale de médecine fut l’arène , quelques-uns des orateurs arrivaient directement à cette conclusion, que toute numération des faits pathologiques était essentiellement contraire à une saine logique, et ne pouvait fournir que des résultats erronés et, par conséquent, dangereux 5 et de là , proscription absolue de cette manière de procéder , à laquelle on a donné les noms do méthode numérique ou de statistique médicale. Sans vouloir reprendre et suivre de nouveau dans tous ses détails une discussion sur laquelle les esprits sont encore aujourd’hui partagés, je crois devoir examiner les principaux argumens qui ont été émis contre \?i numération des faits, et répondre à ce qu’ils peuvent avoir de spécieux.

Pour procéder méthodiquement dans cet examen , je croîs devoir commencer par faire remarquer qu’il existe, dans la numération des faiis en médecine , deux points complètement distincts et qui doivent être Tun et l’autre l’objet d’un examen spécial. En réunissant un grand nombre de faits , en les comparant ensemble sous toutes leurs faces , en donnant un relevé numérique de tout ce qui a rapport à leurs causes , à leurs symptômes , à leur m.arclie, à leur durée, à leurs terminaisons diverses, à l’influence des divers moyens de traitement mis en usage, le médecin u’est que Thistorien exact de faits accomplis , et si une relation de ce genre peut manquer d’intérêt , du moins ne peut-elle offrir et n’a-t-elle jamais offert, je ne dirai pas seulement de danger, mais même d’inconvénient. Supposez que deux médecins, également véridiques, et doués au même degré de l’esprit d’observation , rendent compte l’un et l’autre d’une épidémie qu’ils auront observée en commun ; que le premier, dans sa description, donne le chiffre exact des habitans de la ville ou du village dans lequel la maladie aura régné, le nombre des individus qui auront été atteints , soit à un degré assez intense pour garder le lit , soit à un degré assez faible pour leur permettre de vaquer à quelquesunes de leurs occupations; qu’il fasse connaître combien, parmi

ces malades , il y a eu d’enfans , d’adultes et de vieillards ; combien de femmes et combien d’hommes ; combien de malades dans telle ou telle profession 5 quel a été , dans ces diverses conditions, le nombre de jours qu’a duré la maladie ; à quel chiffre , dans chacune d’elles, s’est élevé la mortalité, et que ce résumé ait pour pièces à l’appui les observations recueillies auprès de chacun de ces malades pendant le cours de l’épidémie. Admettez que l’autre médecin fasse , de son côté , aussi fidèlement que sa mémoire le lui permettra , mais sans donner aucun chiffre, la relation de ce qu’il a observé pendant le cours de la maladie, et qu’il vous dise , par exemple , que dans une ville assez peuplée une proportion considérable des habitans a été atteinte par l’épidémie, qui a sévi davan^. iage parmi les hommes que parmi les femmes ; que sa marche a été généralement aiguë, sa terminaison funeste chez un grand nombre de malades, etc., vous n’hésiterez pas à regarder cette dernière relation comme fort inférieure à la première, et vous aurez droit de douter que, même dans le vague des expressions dans lesquelles elle est conçue, elle soit aussi exacte que Tautre. En effet, il nous est si facile de nous laisser prévenir par les premiers faits qui nous frappent, nous sommes si enclins à tirer des conclusions générales de nos premières impressions , que nous avons besoin que V addition rigoureuse de faits nombreux vienne confirmer ou rectifier notre premier jugement. Il nous est souvent arrivé, à M. Louis et à moi, lorsque, à l’hôpital de la Charité, nous observions ensemble les mômes malades, d’arriver tous deux à une première conclusion, dont l’inexactitude nous était ensuite démontrée par le relevé numérique des mêmes faits. Compter les faits accomplis, compter le nombre de fois que telle cause a précédé leur développement, que tel symptôme s’est montré dans le cours de la maladie, compter le nombre de jours qu’elle a duré, le nombre de fois que sa terminaison a été heureuse ou funeste, est donc chose utile, et, quelle que soit l’antipathie de quelques médecins pour les nombres , je ne puis pas supposer que cette antipathie soit portée à ce point de repousser les chiffres de la relation de faits accomplis 5 ce serait repousser l’exactitude et par conséquent la vérité.

Quelque vraie que soit une proposition , on peut toujours , à défaut de bonnes raisons, l’attaquer par des argumens spécieux. Ainsi on a objecté que toute relation accompagnée de chiffres n’est pas exempte d’erreurs , et que l’apparence d’exactitude que lui donnent les nombres la rend par cela même plus dangereuse que ne le serait une relation ordinaire. Je reconnais volontiers d’abbrd que toute addition n’est pas nécessairement exacte, qu’elle s'applique aux faits pathologiques ou à tout autre objet ; qu’on peut calculer mal en médecine comme en toute autre matière -, je dois ajouter que c’est à celui qui accepte les calculs à les vérifier. Mais, dira-t-on, si le calcul porte sur des observations incomplètes, inexactes, recueillies avec un esprit prévenu, à quelles erreurs ne conduira-t-il pas? Ici encore la réponse est facile ; la faute n’est point à la méthode numérique ; elle est aux observations même qui ont servi de base au calcul. Or, si du mauvais emploi d’une chose quelconque, vous vouliez conclure qu’on doit y renoncer, il faudrait renoncer à l’observation elle-même , sous prétexte qu’il y a en médecine , comme dans la plupart des sciences dont l’observation est la base , autant et plus de gens qui observent mal qu’il n’y en a qui observent bien.

Si la méthode numérique n’avait d’autre but que de constater tout ce qui tient aux faits accomplis , elle n’aurait sans doute jamais soulevé les discussions violentes dont elle a été l’objet. Mais en médecine , comme personne ne l’ignore , c’est le passé qui instruit le présent *, c’est dans la connaissance la plus complète et la plus exacte possible des faits accomplis qu’on doit et qu’on peut trouver tout ce qu’il importe le plus au médecin de savoir, comme les causes des maladies , les signes qui les caractérisent ou qui annoncent leur tendance vers une bonne ou mauvaise terminaison, les moyens propres à guérir ou à soulager. La méthode numérique , en apportant plus de précision dans l’étude des faits accomplis , a donc naturellement pour conséquence d’éclàirer toutes les branches de la pathologie , et spécialement la thérapeutique; c’est sur ces divers points que la controverse s’est engagée ; c’est sur ce terrain que nous allons la suivre ,

Parmi les objections sans nombre qui ont été émises contre la méthode numérique appliquée aux faits pathologiques , les unes portent sur celte méthode en elle-même , les autres sur le mauvais usage qu’on a pu ou qu’on pourrait en faire* Ce second ordre d’objections n’a presque aucune valeur ; on ne peut le considérer que comme une sorte d’avertissement contre les erreurs que peuvent entraîner toutes les manières d’étudier les faits et d’en tirer des conclusions, dans toutes les sciences naturelles aussi bien qu’en médecine. Ces objections porteraient sur l’observation ellemême aussi bien que sur ce qu’on peut appeler la logique des sciences : en effet, avec un tel point de départ, on devrait défendre d’observer sous prétexte qu’il est dangereux d’observer mal ; on devrait défendre non-seulement d’introduire les chiffres dans le raisonnement, mais encore de raisonner de quelque manière que ce fût, parce qu’une mauvaise logique mène droit à l’erreur. Nul doute qu’il n’y ait à la fois inconvénient et danger dans des conclusions numériques tirées de faits mal observés ou en nombre insufTisant, ou choisis à dessein comme plus favorables à telle ou telle opinion systématique, ou falsifiés ou supposés ; le mal serait plus grand encore si les relevés eux-mêmes , ne reposant pas sur des fai(s réels, n’étaient qu’une assertion mensongère émise à l’appui d’une théorie. Mais , nous le demandons , la faute en sera-t-elle à une méthode qui réclame pour premières conditions l’exactitude et la vérité, soit dans les faits eux-mêmes, soit dans les conséquences qui résultent de leur rapprochement et de leur numération? Ces premières objections ne méritent donc pas de réponse sérieuse , car elles ne sont pas propres à la méthode numérique ; elles s’appliquent à toutes les autres manières de procéder et de raisonner dans les sciences : toutes sans exception conduiront à l’erreur s’il y a légèreté ou mensonge dans ceux qui rassemblent et comparent les faits , crédulité irréfléchie dans ceux qui les acceptent. J’ajouterai que , s’il est souvent difficile de discerner la vérité de l’erreur, celte distinction n’est pas néanmoins au-dessus des forces de l’esprit humain; que, dans Tordre intellectuel comme dans Tordrç moral, il est donné à l’homme de par-

604 THÉnAPEUTIQUE.

venir, par ses efforts, à la connaissance du vrai. Dans le cas particulier qui nous occupe , il est sans doute peu aisé de discerner l’observateur qui mérite confiance de celui qui n’en est pas digne ; de reconnaître, parmi les nombreuses observations qui viennent chaque jour s’ajouter à celles des jours et des siècles précédens, celles qui ont le cachet de la vérité ; mais le médecin qui joint à l’habitude d’observer la nature un jugement droit, parvient en général à reconnaître le degré de confiance que méritent les choses et les hommes. Admettons que des relevés inexacts ou même supposés aient un instant trompé les médecins sur un point de la science, bientôt des observations nouvelles, des résumés consciencieux fourniront des résultats opposés : de là, pour tous les observateurs, la nécessité de recueillir des faits relatifs à la même question , de les recueillir en grand nombre, afin de pouvoir, par l’élévation des chiffres , arriver à des conclusions positives ; do là, par conséquent, le triomphe de la vérité. Ainsi, quand l’usage vicieux de la méthode numérique introduirait une erreur dans là science, ce serait par le secours de cette môme méthode, employée habilement et consciencieusement , et seulement par elle , qu’on pourrait parvenir à rétablir définitivement la vérité. Laissons donc de côté ces objections, et hâtons-nous d’arriver à celles qui portent sur la numération même des faits et non sur le défaut de conscience ou de jugement de ceux qui l’emploient.

Et d’abord nous devons faire remarquer que ceux-là même qui ne recueillent pas d’observations exactes, qui ne tiennent pas note des faits qui se passent sous leurs yeux , et qui après un certain nombre d’années d’étude et de pratique ne sauraient par conséquent connaître le chiffre de ces faits, et moins encore, dans chacun de ces faits, le chiffre de chacune des conditions qu’ils ont présentées sous le rapport des causes , des signes , de l’effet des remèdes, ceux-là, dis-je, qui n’ont pas additionné, afin d’avoir un total exact, adoptent cependant comme résultat de leurs observations , et Comme règle de leur pratique , un total approximatif, qui, s’ils avaient les élémens nécessaires pour le vérifier, se trouverait peut-être fort éloigné de là vérité. Ils veulent

TnÉRAÎEtîTIQUË. ^05

bien compter à peu près , additionner sans chiffres , et conclure de ce calcul fort imparfait , mais ils ne veulent pas de nombres ; et cependant qui pourrait nier , en toutes choses , la valeur des nombres? Les hommes qui ont vieilli dans la science ont une autorité qui tient en grande partie au nombre des faits qu’ils ont observés; c’est par ce même motif que les. jeunes médecins, dans les cas graves ou difficiles, réclament et suivent leurs avis; c’est par ce motif enfln , que la considération et la confiance publiques s’attachent spécialement aux médecins qui parvenus à la maturité de l’âge et chargés du service des hôpitaux, ont été en position d’observer un plus grand nombre de faits, et d’acquérir une plus grande expérience : les nombres sont donc chose importante en médecine, et ceux-là même qui ne comptent pas ne manqueraient pas de dire dans une discussion qu’ils auraient avec un homme plus jeune, j’ai vu tel fait ^lus souvent que vous; tel fait a lieu ordinairement que tel autre; telle maladie m’a paru souvent ou presque toujours heureusement modifiée par tel remède, etc. Sans doute cela n’est pas compter exactement , mais c’est compter ; car pour affirmer que tel fait est plus commun que tel autre , il faut avoir un souvenir quelconque du nombre de fois que chacun de ces faits a été observé , il faut additionner à peu près, soustraire à peu près et conclure à peu pres^ Celui-là même qui voudrait ne pas tenir compte du nombre de faits qu’il a observés ne le pourrait pas; il y serait entraîné malgré lui ; c’est une nécessité à laquelle il ne pourrait se soustraire. La puissance des faits tient surtout à leur répétition, et faire abstraction de leur nombre est chose impossible à l’esprit humain. Tout médecin, sciemment ou à son insu, compte donc, bien ou mal , les faits dont il est témoin , et l’expérience en médecine implique le rapprochement d’un grand nombre défaits, rigoureusement ou approximativement comptés.

Ce n’est pas , on le sait, contre la numération approximative des faits, que les antagonistes de la méthode numérique se sont particulièrement soulevés, c’est contre l’addition rigoureuse des faits, c’est contrôles chiffres. Lorsqu’un observateur, qu’ils re-

606 THÉnAPEÜTlQtJE.

connaissent d'ailleurs pour exact et consciencieux , vient à additionner les faits qu’il a recueillis, et à déduire de ces faits les conséquences numériques qui résultent de leur rapprochement, ils voient , dans celte manière de procéder, une méthode vicieuse , qui doit à la fois déconsidérer le médecin et donner à la science la direction la plus fausse et la plus dangereuse! Singulière façon de raisonner, que celle qui, dans une meme matière, permet des calculs approximatifs et plus ou moins infidèles, et défend les calculs exacts et rigoureux! Quoi qu’il en soit, nous allons passer en revue les arguments sur lesquels ces conclusions ont été basées.

((La méthode numérique, a-t-on dit, tend à substituer le calcul au raisonnement, et l’arithmétique à l’induction. » Ce reproche n’est nullement fondé ; loin d’exclure le raisonnement de la médecine, les résultats numériques fournis par le rapprochement d’un grand nombre de faits donnent au raisonnement une base plus positive, une direction plus sûre, et le préservent des erreurs auxquelles il n’a que trop souvent conduit quand il a été appuyé sur des faits trop peu nombreux ou imparfaitement analysés et comptés. La méthode numérique est, à mon sens, ce qu’il y a de plus favorable pour réhabiliter le raisonnement aux yeux de quelques médecins qui, ne considérant que les égarements auxquels une mauvaise logique a trop souvent conduit les auteurs systématiques, auraient volontiers proscrit l’usage du raisonnement en médecine, pour en prévenir l’abus!

Une des plus fortes objections émises contre la numération des faits pathologiques, est sans contredit la difficulté de réunir des faits semblables pour en tirer des conséquences générales. Une même maladie, en effet, offre des formes tellement variées, qu’elle ne s’est peut-être jamais présentée deux fois avec une parfaite similitude. Mais cette infinie variété de formes qui existe dans les animaux d’une môme espèce, dans les feuilles d’un même arbre, n’empêche pas qu’au milieu des légères dissemblances qu’offrent ces diverses productions de la nature, il ne soit possible, et même généralement facile, de déterminer l’espèce à laquelle ils appartiennent, parce que les caractères fondamentaux

qui leur sont communs sont beaucoup plus tranchés que les nuances qui les distinguent entre eux. 11 en est exactement de même en pathologie , comme Ta parfaitement établi le docteur Rayer, et les maladies convenablement distribuées en genres, en espèces et en variétés (1), peuvent être la matière de rapprochemens et de numérations qui conduiront à des conclusions exactes. Prenez pour exemple les fièvres intermittentes tierces bénignes, le zona, la variole discrète, ou sa forme confluente, la pneumonie franche, la cataracte cristalline, le furoncle, l’érysipèle de la face : supposez, dans tous ces cas , que la maladie se développe chez des individus jusqu’alors bien portans et dans la période moyenne de la vie, et vous aurez des maladies parfaitement comparables entre elles, et susceptibles de fournir, par leur rapprochement, des résultats numériques qui offriront plus d’un genre d’intérêt. Je demanderai d’ailleurs aux médecins qui appuient leur antipathie pour les chiffres sur les dissemblances des maladies, si ces dissemblances ne sont pas aussi bien un obstacle aux descriptions générales des maladies qu’à la numération des faits particuliers. Or, si les médecins qui ont donné ces descriptions générales n’ont pas été arrêtés dans leur travail par ces dissemblances infinies qui ne leur ont pas échappé ; si on regarde ces descriptions non -seulement comme utiles, mais comme toul-à-fait indispensables à l’étude de la médecine ; si beaucoup d’auteurs doivent à ce genre de travail la haute estime dont ils ont joui et dont ils jouissent encore dans le monde médical , pourquoi voudrait-on imposer aux partisans de la méthode numérique des entraves dont chacun a reconnu la nécessité de s’affranchir, et qui , sans compensation aucune , réduiraient la médecine à ce qu’elle était dans les temps héroïques , c’est-à-dire à une collection d’observations particulières inscrites successive- ' ment sur des registres journaliers comme sur les colonnes des anciens temples? Vouloir qu’on ne tire de conclusions des faits

(1) Voyez les chapitres intitulés : des divers genres de pialadies, des espèces et des variétés, et du diagnostic.

pathologiques qu’autant qu’ils auraient entre eux une identité complète , identité qui n’est pas dans la nature et qui ne peut pas J être , est une prétention aveugle dont le bon sens et la force des choses doivent faire justice.

« La maladie , a-t-on dit , se composant d’élémens variés , ne » peut être soumise au calcul comme le serait un phénomène » unique. » — « Les statisticiens , a-t-on dit ailleurs , tenant » compte de tous les détails, les élémens de la maladie se trouvent » éparpillés dans tant de colonnes , qu’il est impossible ensuite » de reconstituer la maladie. »

Ainsi , la méthode numérique est inapplicable à l’étude des maladies , selon les uns , parce qu’elle ne voit qu’un phénomène unique dans une chose essentiellement complexe , et , selon les autres , parce qu’elle examine isolément chacun des élémens qui constituent la maladie. Bien que ces deux reproches se détruisent en quelque manière l’un par l’autre , comme il pourrait se faire que l’un des deux eût quelque fondement , nous croyons devoir les discuter l’un et l’autre.

Une maladie est quelque chose de complexe, nous l’avons nousmême établi précédemment. Aussi, toutes les fois qu’on applique la méthode numérique à l’étude d’une maladie quelconque, est-il d’absolue nécessité , comme nous l’avons déjà dit , de partager les faits en autant de groupes que l’exige la diversité des formes qu’elle peut revêtir, les conditions variées dans lesquelles elle se montre , etc. Le rapprochement et la numération des faits renfermés dans chacun do ces groupes fournissent des conclusions qui ne sont jamais sans intérêt, qu’elles soient ou non d’accord avec les opinions généralement admises. Non - seulement , dans l’application de la méthode numérique à l’étude des maladies , on a toujours eu soin de subdiviser les cas particuliers selon leurs analogies , mais encore , dans ces subdivisions , on a étudié isolément les conditions élémentaires, comme les causes, la durée, la terminaison , l’action des diverses méthodes de traitement. Parmi les relevés numériques publiés jusqu’à ce jour, il n’en est peut-être pas un seul qui ne contienne ces détails. Or, comment

TIlERAPElJTIQLi:.

comprendre que l’on ait pu reproclier à la statistique de ne voir dans la maladie qu’un phénomène unique? Il est moins surprenant qu’on lui ait adressé le reproche opposé, celui de décomposer tellement la maladie qu’on ne puisse plus la reconstituer. Toutefois, ce second reproche est plus spécieux que réel, et il n’est pas plus difficile d’y répondre qu’au premier. Sans les ouvrages nosographiques de quelque étendue , les auteurs , après avoir donné une description générale de la maladie , ont presque toujours pris en particulier chacun des principaux symptômes qui la caractérisent, comme, par exemple, dans la pneumonie, la douleur de côté , la dyspnée , les crachats , et ont indiqué les degrés divers d’intensité, et les autres variétés que présentent ces symptômes. Ils ont de même consacré des articles particuliers à l’examen de quelques-unes des causes , à l’action de tels ou tels remèdes. Ce qu’ils ont fait, la méthode numérique le fait également , d’une manière plus sèche , il est vrai , puisqu’elle ne parle qu’avec des chiffres *, mais, en définitive , comme il est impossible d’examiner collectivement chacun des élémens de la maladie, force est bien , de quelque m.anière qu’on procède , de les examiner l’un après l’autre ; que ce soit dans des articles ou dans des colonnes , avec des mots ou avec des chiffres , il faudra les séparer, ou , si l’on veut, les éparpiller; et je ne vois pas que la reconstitution de la maladie , si elle était jugée nécessaire , fût plus difficile dans un des cas que dans l’autre.

c( La statistique, a-t-on dit encore, conduit à des méthodes

fixes de traitement, d Si la statistique médicale, s’appuyant sur ses bases naturelles , pouvait conduire à ce résultat que , dans telle maladie, telle méthode de traitement serait constamment suivie d’un succès plus complet et plus prompt qu’aucune autre, ^ il faudrait reconnaître qu’elle aurait rendu à la science un éminent service. Mais, par suite de l’exactitude rigoureuse qu’elle apporte dans les faits qui lui sont soumis , il est peu probable qu’elle conduise jamais à un résultat semblable. Elle conduira bien plus vraisemblablement à montrer des exceptions plus ou moins nombreuses a ces préceptes généraux que l’esprit humain n’est que trop

disposé à établir et à accepter, quand il ne compte pas : la mission évidente de la méthode numérique est de détruire les illusions.

On a avancé aussi c( que cette méthode ne tenait aucun compte )) des minorités ou des exceptions. )> Admettons qu’un fait quelconque soit si général, que, sur cent fois, il ne se trouve qu’une exception. Dans ce cas, le statisticien sera obligé de poser les chiffres 1 et 99 , tandis que celui qui ne compte pas , frappé de la fréquence du fait , conclurait facilement qu’il est constant. Car celui qui n’additionne pas les faits peut facilement et de bonne foi oublier les minorités; celui qui procède par la méthode numérique est dans la nécessité non-seulement de tenir compte des exceptions , mais d’en donner le chiffre.

c( Les vérités les plus utiles en thérapeutique ont été décou- » vertes sans le secours de la statistique. )) La statistique n’a pas et ne peut pas avoir pour objet de faire ce qu’on appelle vulgairement des découvertes : son but est de les juger, d’apprécier la valeur des opinions , quelquefois de révéler des faits généraux inconnus jusqu’à elle, mais non d’imaginer ou d’inventer. Et s’il est juste d’avouer que la plupart des vérités utiles en thérapeutique ont été découvertes sans le secours de la statistique, il faut reconnaître aussi que , de toutes les voies à suivre pour confirmer ou infirmer les préceptes généraux de thérapeutique et l’action de tel remède en particulier, la statistique est incontestablement la plus sûre et même la plus prompte.

(c Le médecin , » disent les adversaires de la méthode numérique , c( ne peut être guidé au lit du malade que par la science )) des indications et non par la statistique. » Mais cette science des indications , quelles sont ses bases ? Comment parvient-on à reconnaître au lit du malade que tel cas réclame la saignée , tel autre le quinquina ou les composés ferrugineux? Est-ce seulement par des opinions théoriques, ou n’est-ce pas plutôt parce que l’expérience a montré l’utilité de chacun de ces moyens dans des cas semblables à ceux qui se présentent? Et l’expérience, sur quoi s’appuie-t-elle? Sur des observations et des expérimens en nombre suffisant pour établir l’action thérapeutique de tel ou tel moyen ;

et ici encore la statistique n’est-elle la plus solide base de la science des indications qu’on semble vouloir lui opposer?

Une des objections les plus graves qui aient été émises contre la statistique médicale est celle de M. Gavarret , que je suis loin de considérer comme un adversaire de cette méthode. Quelque nombreux , a-t-il dit , que soient les faits rassemblés pour étudier un point quelconque de médecine , il y a toujours lieu de penser que s’ils eussent été plus nombreux encore, les résultats de la statistique n’eussent pas été les mêmes , et que si le même observateur eût continué plus long-temps ses travaux avant de compter, il serait arrivé à d’autres résultats.

On doit d’abord reconnaître que la méthode numérique ne peut s’appliquer qu’aux faits accomplis; qu’en partant du principe émis par M. Gavarret, il faudrait indéfiniment en suspendre l’application , parce que la réunion d’un million même de faits donnerait des résultats que la comparaison d’un nombre double pourrait modifier, ne fût-ce qu’à un faible degré. Il faudrait même, en partant de ce principe , et en l’appliquant dans toute son extension, s’abstenir de toute description générale : car la réunion d’un nombre de faits plus considérable y apporterait aussi quelques modifications. Nul doute qu’il n’y ait avantage et même nécessité de comprendre dans les résumés numériques le plus grand nombre possible de faits analogues ; mais cette considération ne doit pas faire indéfiniment retarder la numération des faits observés. Ce serait évidemment , comme nous l’avons vu , mettre des entraves à la science , l’empêcher d’avancer, dans la crainte exagérée qu’elle ne s’écartât de la bonne voie.

Nous répondrons ensuite que la méthode numérique n’a pas et ne peut pas avoir la prétention de fixer dés aujourd’hui les lois de la science , de poser des limites au-delà desquelles l’esprit humain n’aura plus rien à découvrir, rien à rectifier. L’observateur qui publie des faits , qui les rapproche , qui en déduit des conséquences numériques, est loin de prétendre qu’il soit superflu que d’autres recommencent le môme travail ; loin de là, par son exemple et par ses préceptes , il engage chacun à suivre la même ligne ,

THEBAPEÜTIQUE.

convaincu qu’il est que la vérité ne peut qu’y gagner, soit que de nouvelles observations confirment en tous points les résultats qu’il a obtenus , soif que du rapprochement de nouveaux faits ressortent des conclusions plus ou moins différentes des siennes.

Toutefois , il importe bien de le faire remarquer, il n’est pas toujours indispensable de réunir un nombre considérable de faits pour arriver à des résultats intéressans , à des conclusions qui , selon toute probabilité, seront confirmées par le temps. Lorsque, par exemple, un médecin qui se livre à l’observation fait à la fin de chaque année le résumé numérique des maladies dont il a recueilli l’histoire, et que , comparant avec les résultats de chacune des premières années ceux des années qui suivent, il reconnaît que, sur certains points d’étiologie, de diagnostic ou de thérapeutique, les conclusions numériques sont chaque fois les mêmes, il devient tres-prolable , pour ne rien dire de plus, que ce qui a eu lieu pendant chacune des années qui viennent de s’écouler se passera de la même manière dans les années qui suivront. Supposons encore qu’un observateur ne commence à compter qu’après avoir longtemps rassemblé des faits, pendant dix ans, par exemple, et qu’ayant d’abord, dans un tableau général , rapproché et compté tous les faits relatifs à une même maladie et analysé chacun de leurs élémens, il subdivise ensuite ses observations par année , et qu’il trouve encore, pour chacune des dix années, des proportions semblables à celles du tableau général , et par conséquent aussi à celles des neuf autres résumés annuels , cette reproduction constante des mêmes faits pendant dix années consécutives permettra assurément de s’élever à des conclusions qui , sans être absolues, auront une grande valeur.

Enfin, on a encore objecté contre la méthode numérique « qu’elle conduit à des moyennes fictives qui ne sont d’aucune » utilité pour la pathologie et la thérapeutique. » Je commencerai par reconnaître qu’on pourrait facilement faire une application fausse de ces Tnoyennes : que si, par exemple, réunissant un nombre considérable de faits relatifs à la pneumonie, maladie infiniment plus grave de deux à cinq ans et après soixante, et cher*

chant à établir l’àge moyen de ceux qui ont succombé, on confondait dans une même addition les âges des enfans et des Yieillards , on arriverait inévitablement à une moyenne évidemment fausse et en contradiction flagrante avec les faits même sur lesquels elle reposerait.' L’âge a une telle influence sur l’issue de la maladie , qu’il faut étudier nécessairement la pneumonie dans chacune des périodes de la vie, et obtenir pour chacune d’elles une moyenne de mortalité qui lui soit propre. De même quand il s’agit de la durée d’une maladie quelconque , du rhumatisme articulaire aigu , par exemple , si l’on ne fait pas plusieurs groupes , dont l’un comprendra les cas les plus nombreux dont la durée moyenne est de quinze à dix-huit jours , puis les cas exceptionnels dans lesquels la durée est beaucoup plus courte ou beaucoup plus longue , on n’aura qu’une moyenne insuffisante qui n’indiquera pas les limites dans lesquelles doivent être comprises les variétés de la maladie. Il en est de même encore quand il s’agit de déterminer, non-seulement par la méthode numérique , mais par toute autre méthode , les doses auxquelles il convient d’administrer tel ou tel remède : il faut établir plusieurs moyennes , dont l’une s’appliquera au plus grand nombre des individus, et les autres aux cas plus rares dans lesquels la dose du remède doit être élevée ou abaissée à raison de l’âge et de la susceptibilité des sujets, de la résistance et de la gravité de la maladie. Tout cela, sans doute, suppose des faits nombreux , recueillis avec grand soin , rapprochés avec discernement ; mais , quelle que soit la manière de procéder en médecine ces conditions ne sont-elles pas indispensables pour arriver à des conclusions exactes?

En terminant cette discussion, trop longue sans doute, et à laquelle je ne me serais pas livré si son actualité ne m’en avait imposé l’obligation , est-il besoin de répondre sérieusement à cette allégation singulière que la méthode numérique verserait la déconsidération sur les médecins , soit en les égalisant tous , soit en abaissant leur mérite au-dessous de celui du plus obscur artisan (1)? Quoi ! la méthode numérique, en fournissant une base (1) <( Si la méthode numérique était adoptée, elle égaliserait tous les

plus rigoureuse aux conclusions à tirer des faits particuliers observés dans tous les temps et dans tous les lieux , en ajoutant de nouveaux faits généraux à ceux que la science possède, en offrant un moyen de plus de distinguer la vérité de Terreur, aura pour conséquence de déconsidérer le médecin ! Et celle de toutes les sciences humaines qui exige le plus de persévérance dans le travail , celle qui embrasse tant de connaissances que la capacité de l’homme et sa vie entière y suffisent à peine , celle qui exige tant de sagacité et de circonspection dans ses applications, descendra au rang le plus bas, du jour où une méthode plus sûre interviendra dans l’appréciation des faits sur lesquels elle s’appuie 1 Si la méthode numérique devait égaliser ions les médecins, en ramenant l’art le plus difficile à quelques règles si simples et si claires que Tintelligence la plus bornée suffirait à leur application , cette méthode , loin d’ètre proscrite, devrait être placée audessus de tout ce que Tesprit humain a jamais conçu de plus utile et de plus merveilleux. Mais que ceux-là se rassurent qui redoutent si fort une égalité dont la pensée les offense. La médecine, dans son perfectionnement indéfini, offrira toujours à ceux qui la cultivent un champ sans bornes, parsemé d’obstacles sans nombre, dans lequel les intelligences élevées sauront développer leurs forces et montrer leur supériorité.

Après avoir examiné chacune des principales objections émises contre Tapplication de la méthode numérique aux faits pathologiques, nous croyons pouvoir conclure que cette méthode doit conduire à des résultats éminemment utiles, à la condition qu’elle portera sur des observations parfaitement vraies et suffisamment nombreuses , qu’on ne lui demandera que ce qu’elle peut donner, et qu’on mettra dans son application l’exactitude et le discernement nécessaires.

La longueur de la discussion à laquelle nous avons été entraînés

)) médecins. — Si la thérapeutique pouvait se régler sur le chiffre des )) statisticiens, il y aurait plus de mérite à être cordonnier qu’à soigner 5) une maladie. » (Séance de T Académie royale de médecine du 25 avril 1857 et suivantes.)

nous oblige à remonter au point où elle a commencé. Après avoir établi en principe que la thérapeutique reconnaissait pour bases, d’une part, la connaissance approfondie des tendances naturelles des maladies vers telle ou telle terminaison, et d’autre part celle des moyens propres à combattre ou à favoriser ces tendances, nous avons ajouté que l’observation et l’expérience pouvaient seules nous diriger dans cette double étude. Nous avons indiqué les conditions nécessaires pour bien observer ; nous avons exposé les principales règles de l’expérimentation en médecine , ce qui nous a conduit à discuter l’application de la méthode numérique aux faits pathologiques. Nous revenons au point d’où nous sommes partis , c’est-à-dire à l’expérience considérée comme base de la thérapeutique.

L’expérience ne doit pas être confondue avec les expériences ou expérimens ; ceux-ci sont à la première ce que les matériaux sont à l’édifice. Lorsque de nombreux expérimens ont constaté l’influence de tel ou tel moyen sur la marche de telle ou telle maladie, alors seulement l’expérience parle et en sanctionne les effets. Ainsi, la puissance du quinquina dans le traitement des fièvres intermittentes, et l’influence de la diète dans les maladies aiguës , est établie par l’expérience. Cette expérience se transmet d’âge en âge et toute entière par la tradition et par les livres; elle n’appartient pas à tel ou tel homme , elle appartient à la science elle-meme.

Il est une autre sorte d’expérience qui ne se transmet pas de la même manière : c’est l’expérience du médecin ; elle lui est propre et meurt presque entièrement avec lui. Elle consiste, comme l’a dit Zimmermann (1), dans l’habileté à préserver le corps humain des maladies auxquelles il est exposé , et à le traiter dans celles dont il est atteint ; elle est pour chaque médecin le résultat de ses propres observations. Pour posséder cette expérience, il faut avoir vu beaucoup, et surtout avoir bien vu.

Si l’esprit d’observation était départi à tous d’une manière

(4) /dem., ibid,, 1. 1, p. 52.

TiïÉRAPEUTÏQUE.

égale, on pourrait , comme le fait !e vulgaire , estimer l’expérience d’après le nombre des années; mais l’aptitude à observer existe à des degrés si différens parmi les Iiommes, que l’âge ne saurait donner la mesure de l’expérience Chaque année ajoute à l’expérience de l’un; mais 5 pour baulre, la plus longue carrière ne saurait lui en donner.

L’expérience propre au médecin , a-t-on dit , meurt avec lui, parce qu’il est certaines choses dont il juge/>ar et dont

il ne peut se rendre compte â liii-mème, loin de pouvoir les communiquer aux autres. Nous ne partageons pas cette manière de voir. Nous admettons bien qu’il est certaines impressions dont il est difficile au médecin de se rendre compte à lui-même , et qu’il est plus difficile encore d’exprimer et de transmettre ; mais nous pensons que, dans ces cas mêmes, le médecin peut et doit toujours trouver dans l’examen attentif, dans l’analyse exacte, soit des circonstances passées, soit des phénomènes actuels de la maladie, les motifs du jugement qu’il porte, et des déterminations qui en sont les conséquences : ces motifs une fois reconnus, il n’y a plus d’obstacle réel à les exprimer. Nous ne pourrions donc regarder cette faculté de juger instinct comme le fruit d’une longue expérience ; nous n’y voyons que la preuve, soit de l’habitude d’observer incomplètement les phénomènes des maladies, soit d’une paresse d’esprit qui ne s’attache pas assez à en scruter la valeur. Selon nous, un médecin éclairé et consciencieux doit savoir sortir de ce vague, et transmettre l’expérience qui lui est propre à ceux qui le voient journellement agir. Cette transmission directe forme ce qu’on appelle la médecine de tradition, espèce d’enseignement plus profitable qu’aucun autre, et qui établit une différence si remarquable et si univerrellement reconnue, entre les médecins qui dans leurs études ont long-temps suivi les hôpitaux , et ceux qui ont puisé toute leur instruction dans les cours théoriques et dans les livres. C’est particulièrement en suivant dans leurs visites les médecins habiles , que ceux qui entrent dans la carrière peuvent rapidement acquérir de l’expérience. On a dit avec raison : « La médecine ne s’apprend » qu’avec les médecins et les malades ; on ne se forme pas tout

» seul ; i! faut un guide expérimenté , sans quoi l’on s’égare dans )) les systèmes , ou l’on donne dans l’empirisme (1). » La tradition est d’une si grande importance pour l’exercice de la médecine, qu’il est sans exemple, peut-être, qu’un praticien habile n’ait pas été le disciple de quelque maître expérimenté. Il est dans la pratique de notre art , comme de tous les autres , une multitude de choses plus ou moins importantes qui sont transmises de celui qui fait à ceux qui voient faire, et qui ne pourraient pas être communiquées d’une autre manière. Lorsqu’un élève ‘intelligent et instruit a suivi pendant un certain temps les visites d’un médecin , il peut presque toujours , après avoir examiné un malade, annoncer , non-seulement la méthode de traitement que ce médecin adoptera , mais encore jusqu’aux formules de remèdes qu’il va prescrire. Dans quel ouvrage pourrait-on trouver des connaissances aussi précises , et qui de nous pourrait se flatter de savoir ce que Fernel et Boerhaave auraient prescrit à tel ou tel malade ?

L’observation et l’expérience ne peuvent guider le médecin dans le traitement des maladies qu’à l’aide du raisonnement. C’est par le raisonnement qu’il reconnaît l’analogie qui existe entre telle et telle affection , et qu’il est conduit à appliquer aux cas qu’il observe les moyens qui ont eu une influence salutaire dans des circonstances semblables. Le raisonnement ne saurait donc être proscrit de la médecine, comme le recomm.ande un empirisme aveugle (2) ; mais le seul qui doive être employé, selon

(1) Esud Mstorique sur la Médecine en France^ par J.-B.-L, Charnel. Paris, 1762.

(2) « Un empirique en médecine est un homme qui sans songer même )> aux opérations de la nature, aux signes, aux causes des maladies , aux )> indications, aux méthodes, et surtout aux découvertes des différens

âges, demande le nom d’une maladie, administre ses drogues au hasard, » ou les distribue à la ronde, suit sa routine et méconnaît son art. » L’expérience d’un empirique est toujonrs fausse, parce que cet homme » exerce son art sans le connaître, et suit les recettes des autres sans en » examiner les causes, l’esprit et la fin. w Zimmermann, Traité de V Expérience.^ 1. 1, p. 19.

la remarque judicieuse de Sydenham , est le raisonnement simple et naturel , celui que fournit le bons sens , et qui est comme la conséquence immédiate des faits observés. Toutes les fois qu’on voudra agir en médecine d’après une longue série d’argumens enchaînés d’une manière plus ou moins ingénieuse , on tombera presqu’inévitablement dans des erreurs aussi nuisibles au médecin qui s’y livre que dangereuses pour les malades.

Quelques hommes ont essayé de substituer à la thérapeutique d’autres bases que l’observation et l’expérience aidées du raisonnement naturel ; les théories physiques et chimiques ont fait entrevoir à leurs partisans la possibilité d’établir sur des fondemens nouveaux le traitement des maladies. Dans un certain nombre d’affections , dans celles surtout qui consistent en des lésions mécaniques, la physique fournit des applications utiles. L’analyse exacte des liquides et des solides, dans l’état de maladie et de santé, comparée à celles des médicamens, peut aussi fournir, dans quelques cas, des indications importantes. Quand, par exemple, un agent chimique introduit dans l’estomac donne lieu à des symptômes d’empoisonnement, on peut, tant que le poison est contenu dans le conduit digestif, chercher à le neutraliser au moyen des réactifs que la chimie enseigne. Quand les voies urinaires renferment des concrétions d’acide urique, l’introduction dans l’économie de substances alcalines peut en favoriser la dissolution et, par suite, l’expulsion. Dans le diabètes sucré, la chimie , dont le concours est indispensable pour suivre les changemens qui surviennent dans la proportion du principe sucré , fournit à la thérapeutique quelques indications utiles , relativement au choix des substances alimentaires les moins susceptibles de fournir les élémens de cette substance. Mais si l’on excepte ainsi quelques maladies , la chimie est de peu de secours pour la thérapeutique , et l’erreur des chimistes qui avaient comparé le corps humain au vase inerte dans lequel ils séparent, précipitent ou dégagent les principes constitutifs des corps inorganiques ou des substances organisées qui ne sont plus soumises à la vie , est depuis trop long-temps abandonnée J pour qu’il soit nécessaire de la combattre.

THERAPEUTIQUE.

Nous avons cherché à donner une idée précise de la thérapeutique ; nous avons examiné les fondemens sur lesquels elle appuie; nous allons maintenant la considérer dans ses applications.

La thérapeutique se divise naturellement en deux branches : à l’une se rattachent les indications; à l’autre, les moyens de tes remplir.

ARTICLE PREMIER

Des indications.

Lorsque , par l’examen attentif d’un malade , le médecin a reconnu le genre de maladie dont il est atteint , son caractère particulier, sa marche, sa tendance vers une terminaison favorable ou funeste, les causes qui l’ont produite, son influence sur la santé, etc., l’ensemble de ces circonstances montre la méthode de traitement qu’on doit suivre , et semble Y indiquer : c’est là ce qu’on nomme indication. On l’a aussi définie la manifestation fournie par la maladie elle-même de ce qu’il convient de faire pour améliorer l’état du malade.

Les indications ne doivent jamais être établies sur des théories ni sur des raisonnemens abstraits; elles doivent ressortir en quelque manière des phénomènes delà maladie, s’offrir d’elles-mêmes à celui qui en connaît toutes les circonstances. Il est rarement nécessaire et souvent dangereux de chercher des indications quand il ne s’en présente pas : on s’expose à en trouver d’imaginaires et à méconnaître plus tard celles qui surviendront; c’est seulement auprès du malade et à mesure que la maladie se développe qu’on peut les distinguer et les saisir ; c’est dans ce sens qu’un praticien célèbre (l) a appliqué à la médecine cet axiome pris d’un art fort différent par ses résultats, mais assez analogue dans ses principes : « C’est dans l’arène qu’il faut prendre conseil (consilium in arenâ y) sumere). »

(1) Dumoüljn.

620 THÉRAlPEtfTÏQtJE.

II est un certain nombre de circonstances qui peuvent fournir des indications chez l’homme malade. Les principales sont le genre de la maladie , sa forme particulière , son intensité , son type et ses périodes. L’état des forces, les symptômes prédominans, le siège, les complications, les causes et certaines circonstances commémoratives, la tendance de la maladie vers telle ou telle terminaison , Fintluence qu elle peut exercer sur la constitution du sujet ou sur quelques affections préexistantes, l’etTet des moyens déjà employés , soit chez le malade lui-même , soit chez d’autres , dans le cas d’épidémie , fournissent aussi des indications qui ne doivent pas être négligées ; nous allons les exposer brièvement.

A. De toutes les conditions propres à fournir des indications, celle qui tient le premier rang est le ffe?ire de la maladie. Rapprocher les bords d’une plaie, maintenir en contact les extrémités des fragmens d’un os fracturé, ramener dans sa position naturelle un viscère déplacé , conserver dans un repos absolu une partie enflammée , la placer dans une situation qui prévienne le plus possible la stagnation du sang , et éloigner d’elle tout ce qui pourrait augmenter la douleur ; faire des saignées dans la pneumonie , administrer le quinquina dans les fièvres intermittentes , le mercure dans la syphilis; voilà, sans contredit, dans chacune de ces maladies, la première comme la plus importante indication. L’anatomie pathologique , qui fait connaître le siège d’un grand nombre de maladies et l’altération spéciale qu’elles produisent dans le tissu de nos organes , concourt aussi à fournir des indications très-précieuses. Toutefois, dans beaucoup de cas, d’autres indications se présentent (1), qui non-seulement ne doivent pas

(1) Je crois devoir transcrire ici les réflexions très-judicieuses faites à ce sujet par Laennec : « Je crois que l’étude des espèces anatomiques des )> maladies est la seule base des connaissances positives en médecine, et )) qu’on ne doit jamais la perdre de vue, sous peine de poursuivre des chi- » mères et de se créer des fantômes pour les combattre... Mais je crois aussi )) qu’il est également dangereux d’apporter à l’étude des affections locales w une attention tellement exclusive qu’elle fasse perdre de vue la diffé- » rence des causes dont elles peuvent dépendre, ou, si l’on veut, de leur » génie connu ou caché. L’inconvénient nécessaire d’une manière de voir

être négligées , mais peuvent même passer avant celles qui sont fournies par le genre de la maladie.

B. Le caractère particulier de la maladie est d’un très-grand poids dans le traitement. Il est beaucoup d’affections aiguës qui tendent toujours d’elles-mêmes , lorsqu’elles sont légitimes , à une terminaison favorable, et qui n’exigent par conséquent alors aucun traitement actif, tandis qu elles réclament des moyens énergiques quand elles se présentent avec le caractère inflammatoire ou ady» namique, etc. Dans ce cas, les indications principales naissent du caractère delà maladie, et le genre n’en fournit que de secondaires. C’est ce qu’on observe dans l’érysipèle , dans la bronchite , dans l’éruption morbilléuse, qui revêtent l’une ou l’autre de ces formes.

C. Le type en donne aussi de très-importantes. L’expérience ayant démontré que toutes les maladies régulièrement périodiques sont susceptibles de céder à un mode particulier de traitement , il est de la plus haute importance de bien distinguer le type intermittent lorsqu’il existe , et de ne pas négliger l’indication précieuse qu’il fournit, surtout dans la forme pernicieuse de ces maladies. La vie du malade est ici entre les mains du médecin ; s’il néglige l’indication qui se présente, la mort est à peu près certaine^ s’il la remplit convenablement, il peut presque toujours rétablir la santé. Les différens types intermittens donnent lieu aussi à quelques indications secondaires : plus l’intervalle des accès est court, plus il faut agir fortement ; cette nécessité est bien plus urgente encore lorsque les accès se rapprochent , et que le type tend à devenir continu. Dans quelques maladies irrégulièrement intermittentes, on est parvenu , dit-on, par l’observation attentive des causes qui reproduisaient les attaques, à en régulariser le retour et à les combattre ensuite avec avantage, par les remèdes spécifiques \ mais , il faut le dire , l’action du quinquina dans les ma-

» aussi courte est de faire souvent prendre l’effet pour la cause, et de )> faire tomber dans la faute plus grave encore de considérer comme » identif|ues, et de traiter par les mêmes moyens, les maladies dans les- » quelles les seules altérations visibles sont des lésions semblables sous » le rapport anatomique. «

ladies artificiellement périodiques n’est pas établie comme dans celles qui sont naturellement intermittentes. Aussi ne saurais-je avoir une confiance entière dans la méthode ingénieuse employée par le professeur Dumas de Montpellier , qui , dans un cas d’épilepsie, rendit d’abord les attaques régulières, et les combattit ensuite avec le quinquina.

D. L’indication fournie par Vtal des fcr.us est sans contredit une des plus importantes. Quels que soient le genre d’une affection , son espèce et son type , il importe autant et même plus de modérer les forces quand elles sont en excès, de les soutenir quand elles sont en défaut , que de combattre la maladie *, aussi est-il indispensable que le médecin ait toujours devant les yeux et compare avec attention la longueur présumée et la violence de la maladie avec les forces du sujet (1). Il doit être particulièrement en garde contre la faiblesse , qui peut , ou bien amener la mort du malade avant l’époque où l’affection se terminerait, ou entraver la série de phénomènes ou d’efforts nécessaires au rétablissement des fonctions. Cette indication devient tellement urgente , qu’elle doit, quand la vie paraît prête à s’éteindre , passer avant toutes les autres , et faire recourir aux moyens propres à relever les iorces, dans les affections même qui exigeraient des remèdes tout opposées , dans la pneumonie ou dans toute autre phlegmasie , par exemple : les anciens l’appelaient l’indication vitale.

L’évaluation des forces, chez l’homme malade , forme donc un des points les plus intéressans de la médecine pratique. La plupart des systèmes de thérapeutique ont été basés sur la distinction des maladies en sthéniques et asthéniques , actives et passives ; et , dans un assez grand nombre de circonstances , en effet, la question principale est de savoir s’il faut traiter par les toniques ou les débilitans. Il est donc de la plus haute importance de déterminer les signes d’après lesquels on peut évaluer les forces , surtout

(i) Ga/ien comparait le malade à un homme chargé d’un fardeau, la maladie au fardeau, et sa durée au trajet à parcourir par l’homme qui doit le porter.

dans les maladies aiguës , où tout retard peut être dangereux , et où Terreur aurait des conséquences très-graves.

On doit reconnaître d’abord que cette évaluation des forces est , dans un certain nombre de cas , Irès-obscure et très-difficile ; il suffirait , pour en être convaincu , de jeter un coup-d’œil sur les divisions établies par Brown ^ et sur celles qui lui ont été substituées par les auteurs qui , comme Broussais , ont été conduits à adopter une division analogue , en partant d’un principe opposé. Les mêmes affections se trouvent, dans Tun de ces systèmes, rangées parmi celles où les forces sont en excès, et , dans Tautre, parmi celles où les forces sont en défaut. La môme obscurité peut exister au lit des malades , et il est arrivé quelquefois qu’un médecin a conseillé le quinquina au même sujet auquel tel autre avait prescrit une saignée. Toutefois il est juste de dire qu’un tel dissentiment ne se montre guère qu’entre les médecins systématiques, et qu’il est presque sans exemple parmi les hommes versés dans l’observation des maladies , et accoutumés à réunir tout ce qui peut éclairer leur détermination avant de la prendre.

Il est beaucoup de médecins qui estiment Télat des forces presque uniquement d’après le pouls : est-il plein et résistant , les forces , suivant eux, sont nécessairement en excès. Les partisans les plus exagérés de la doctrine de Tirritation ont été plus loin encore ; la fréquence du pouls qui, dans les maladies aiguës, augmente avec la faiblesse, et n’est jamais plus grande que dans l’agonie, était à leurs yeux un signe que les forces étaient en excès, ou, ce qui revient au même, une indication pour employer le traitement anti-plilogistique. D’autres ont adopté pour mesure l’énergie des mouvemens, ou la coloration de la face, ou la force de la constitution; quelques-uns, la couleur pâle ou foncée de l’urine; plusieurs, l’état de la chaleur générale; d’autres enfin , Ténergie avec laquelle le cœur se contracte. Plusieurs de ces signes assurément sont d’une grande importance dans l’évaluation des forces ; aucun d’eux n’est à négliger; mais nul doute aussi que chacun d’eux ne soit insuffisant, quand il est isolé des autres. S’il fallait des exemples pour le prouver , nous citerions la petitesse du pouls dans quelques in-

flammations accompagnées d’une douleur \ive; sa dureté qui persiste jusqu’à la mort dans certains cas d’hypertrophie du cœur ; le froid général au début des phlegmasies les plus aiguës 5 les mouvemens convulsifs qui succèdent aux hémorrhagies abondantes. Mais il est inutile d’insister sur un point de doctrine sur lequel tous les esprits sages sont d’accord, savoir : que, dans l’évaluation des forces, il faut tenir compte de tous les signes propres à en donner la mesure.

Les forces peuvent être altérées de diverses manières chez l’homme malade; elles sont augmentées, diminuées, suspendues, perverties ou opprimées. — Elles peuvent aussi ne présenter aucun dérangement sensible , comme on Tobserve souvent dans les maladies bornées à un organe, et qui n’entraînent pas de trouble sensible dans les autres.

'V augmeniation des forces est généralement caractérisée par la couleur rouge et vermeille de la peau , par la rougeur et l’intumescence de la face, par la régularité et l’assurance des mouvemens , par la grandeur de la respiration , la force du pouls , l’élévation de la chaleur , la fermeté des chairs , une diminution notable dans la quantité des matières excrétées, de l’urine et des matières fécales spécialement , et l’amendement qui survient dans les symptômes après les hémorrhagies spontanées : le sang a généralement alors une consistance ferme, une couleur vermeille et une proportion plus grande de fibrine et de globules. Ces phénomènes se montrent rarement réunis chez un même sujet ; ils offrent, sous le rapport de leurs combinaisons diverses et de leur intensité, des nuances très-variées , soit chez les divers sujets , soit chez le même et dans le cours de la même affection ; ils sont, en général, beaucoup plus fortement dessinés dans le début de la maladie et dans les paroxysmes, que dans les rémissions et vers le déclin.

La diminution des forces est marquée par la pâleur de la peau , l’abattement des traits, la langueur dans l’attitude et les mouvemens , les défaillances , la fréquence et la petitesse de la respiration , la faiblesse du pouls , la diminution de la chaleur, la sensibilité au froid, la mollesse des chairs, Tabondance et la ténuité

des matières excrétées. Si des hémorrhagies ont lieu dans ces cir* constances, elles rendent les autres signes plus manifestes encore , et le sang qui s’écoule offre moins de couleur et de consistance que dans l’état de santé. — La diminution des forces se présente sous des formes variées : dans quelques maladies aiguës , elle peut devenir considérable en peu de jours ; elle se montre alors par Taffaissement de la physionomie, parla pâleur de la peau, la difficulté ou l’impossibilité de se tenir debout ou même assis, la diminution de la chaleur, les sueurs froides, les excrétions involontaires, les défaillances et les syncopes. Ces signes sont ordinairement plus marqués dans la rémission; ils sont, en quelque sorte, voilés dans les paroxysmes par l’excitation passagère qui les constitue ; on observe par conséquent ici le contraire de ce qui arrive dans les maladies où les forces sont en excès, et où le caractère sthénique de la maladie devient plus tranché dans les redoublemens. Il est cependant quelques affections dans lesquelles la faiblesse devient plus prononcée dans les paroxysmes mêmes ; c’est ce qui a lieu dans plusieurs variétés des fièvres pernicieuses , dans les fièvres syncopale et algide , par exemple : la diminution des forces , à peine marquée dans l’intermission , est portée au plus haut degré dans l’accès. Dans les maladies chroniques, la faiblesse ne survient qu’ avec lenteur ; les principaux traits qui la signalent sont la maigreur de tout le corps et de la face en particulier , la difficulté croissante des mouvemens , la fatigue prématurée qui résulte de l’exercice du corps et même de l’occupation de l’esprit , la petitesse du pouls, la sensibilité au froid extérieur, quelquefois l’œdématie du tissu cellulaire , et l’exhalation passive de sang par diverses voies ; elle n’est presque jamais portée au point d’empècher les malades de se mouvoir dans leur lit, comme cela a lieu dans beaucoup de maladies aiguës.

L’interruption complète des phénomènes de la vie, dans la syncope, dans la congélation, dans l’asphyxie, indique une sorte A' abolition passagère ou de suspension des forces,

La perversion des forces est marquée par un désordre plus ou moins manifeste dans l’ensemble ou la succession des phénomènes

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que Ton regarde comme propres à en donner la mesure : c’est tantôt l’existence simultanée de symptômes qui généralement ne se montrent pas ensemble , tantôt une succession rapide de phénomènes opposés les uns aux autres, et bien plus souvent encore un trouble sympathique dans les fonctions du cerveau , et particulièrement dans rintelligence , les sensations , l’expression du visage, les gestes et les mouvemens. La perversion des forces peut exister avec leur augmentation et leur diminution , comme elle peut n’être jointe ni à l’une ni à l’autre. De là la difficulté extrême de saisir les indications dans ces cas épineux , et la dissidence des auteurs et des praticiens sur ce point important de la thérapeutique.

oppression des forces est cet état dans lequel il y a en apparence diminution et en réalité augmentation des forces ; Toppression des forces , en effet , se montre sous des traits à peu près semblables à ceux qui caractérisent leur diminution, tels que l’abattement de la physionomie , la couleur pâle ou livide du visage, la difficulté des mouvemens , l’engourdissement des sens et des facultés intellectuelles , la petitesse , quelquefois même l’inégalité du'pouls, le froid des extrémités, etc. Il faut alors, pour apprécier le véritable degré des forces , remonter aux circonstances qui ont précédé. La faiblesse réelle est presque toujours due à des causes manifestes ; elle existe chez des sujets naturellement débiles , ou débilités par des fatigues excessives du corps ou de l’esprit , par des chagrins prolongés , par la privation d’alimens ou par l’usage d’alimens peu nutritifs , par des évacuations excessives , par des veilles, par l’abus des jouissances. L’oppression des forces, au contraire , a lieu particulièrement chez des sujets bien constitués, dans la force de l’âge, vivant bien ou même adonnés à la bonne chère-, elle a lieu subitement, dès l’invasion, ou du moins dans la première période des maladies, tandis que la véritable faiblesse ne se montre , en général , que d’une manière progressive , et communément à une époque plus avancée. Dans les cas obscurs où rien de ce qui peut éclairer ne doit être négligé , la couleur , la consistance du sang fourni par une hémorrhagie, par la saignée ou

par l’application de sangsues ou de ventouses , l’aspect particulier des plaies des vésicatoires et les qualités du pus qu’ils exhalent , méritent aussi l’attention du médecin. Un autre moyen très-propre à éclairer sur Tétât des forces est Inobservation des changemens survenus dans l’intensité de la maladie , soit par l’effet des premiers remèdes, soit par quelques autres circonstances. Si les moyens débilitans , et particulièrement la saignée , ont produit du soulagement ; si des hémorrhagies ou des évacuations alvines spontanées ont paru diminuer la faiblesse ; nul doute qu’il n’y ait oppression des forces. Si , au contraire , les évacuations spontanées ou provoquées ont été nuisibles , si le vin et les cordiaux ont modéré l’intensité dü mal , la diminution des forces n’est pas seulement apparente, elle est réelle, et le médecin doit agir en conséquence. A tous ces signes il convient d’enjoindre encore un autre auquel Laennec attachait la plus grande importance : c’est le degré de force avec lequel le cœur se contracte. Suivant ce médecin, « toutes les fois que les contractions du ventricule, ex- » plorées par l’auscultation , ont de l’énergie, on peut saigner » sans crainte; le pouls se relèvera; mais si les contractions du )) cœur sont faibles , le pouls eût-il encore de la force , il faut )) se défier de la saignée. )> Nous pensons que , dans les cas obscurs, on ne devra pas négliger d’interroger ce phénomène, en ajoutant toutefois qu’il n’a pas la valeur que Laennec lui avait attribuée ; la force avec laquelle le cœur se contracte dépendant aussi bien des conditions anatomiques que présente ce viscère que de l’état général des forces. Chez les sujets atteints d’hypertrophie du cœur, les contractions de ce viscère conservent fréquemment, aussi bien que le pouls, une énergie extraordinaire jusqu’au moment de la mort : chez d’autres sujets, au contraire, le cœur se contracte mollement, bien que toutes les autres conditions indiquent un excès de force et réclament la saignée.

Telles sont tes principales circonstances à l’aide desquelles on parvient à apprécier l’état des forces chez l’homme malade ; elles ne sauraient suffire pour résoudre toutes les questions auxquelles peut donner lieu ce point délicat et important de médecine pra-

tique; mais elles peuvent éclairer l’opinion du médecin dans les cas ordinaires, qui sont ceux dont la connaissance importe le plus. Nous devons ajouter, en terminant cet article , que l’appréciation des forces est quelquefois si difficile , que le médecin le plus expérimenté est dans la nécessité de suspendre son jugement et de surseoir momentanément à l’emploi de toute médication active , pour ne pas agir au hasard.

E. 'Vintensiié de la maladie est aussi la source d’indications utiles. Ce n’est pas que la même affection puisse exiger des moyens opposés selon qu’elle est grave ou légère ; mais il y a une si grande différence entre les indications dans l’un et dans l’autre cas , dans l’inflammation , par exemple , selon qu’elle existe au degré le plus faible ou le plus intense, que cette circonstance est nécessairement d’un très-grand poids dans les déterminations que prend le médecin. Dans un des cas, en effet, les boissons délayantes et la diète seront seules indiquées ; dans l’autre , de nombreuses et larges saignées et les révulsifs les plus puissans devront être mis en usage.

F. Les diverses périodes fournissent encore des indications variées. On ne traite pas* une fièvre typhoïde dans sa troisième comme dans sa première période , et les moyens qui conviennent au début d’une inflammation grave ne peuvent pas être également employés dans le second ou le troisième septénaire. Cette règle est applicable à presque toutes les maladies aiguës, quels que soient leur genre, leur marche et la cause qui les ait produites. Si des moyens débilitans sont indiqués , si des évacuations sont nécessaires, c’est spécialement, sinon exclusivement, au début et dans la première période qu’il faut y recourir : on doit ensuite en user d’autant plus sobrement qu’on s’éloigne davantage de cette époque, après laquelle toutefois ils ne sont pas proscrits. Dans la dernière période des maladies aiguës et même chroniques, on doit surveiller attentivement les phénomènes qui surviennent , et, lorsqu’on a reconnu la tendance de la nature, la favoriser s’il y a lieu , se borner à éloigner ce qui pourrait la troubler lorsqu’elle se suffit à elle-même, ou la combattre par les moyens les plus énergiques , quand il est nécessaire,!

ÏHÉRÀPEtTlQTJE . 629

G, Les symptômes en particulier donnent Heu à des indications qui ne doivent pas être négligées. Les symptômes ne sont, il est vrai , que les effets de la maladie, et ils cèdent le plus souvent au traitement qu’elle réclame. Mais, dans certains cas, quelques-uns d’eux deviennent assez graves pour ajouter beaucoup au danger de l’affection primitive. C’est ainsi que, dans l’affection typhoïde, il peut survenir une épistaxis assez abondante pour compromettre l’existence du malade et appeler momentanément toute l’attention du médecin. C’est donc avec raison qu’on regarde comme une grande partie du traitement le soin de combattre les symptômes prédominans , avec la précaution toutefois de ne pas considérer un phénomène plus que la maladie , et de ne pas négliger l’objet principal pour une circonstance secondaire (1).

Les indications fournies par les symptômes sont, dans quelques cas, d’une plus grande importance encore, dans ceux, par exemple, où le diagnostic est obscur : le genre de la maladie n’étant pas connu , la médecine symptomatique est la seule que Ton puisse faire. Je ne veux pas parler ici (2) « de cette médecine )) symptomatique erronée qui , sans règle et sans lumières, combat » les symptômes indifférens , mais de cette médecine symptoma- » tique éclairée et ferme dans sa marche, qui tantôt remédie à )) des symptômes alarmans, et tantôt traite la maladie d’après » l’ensemble des symptômes qui la rapprochent le plus de telle » ou telle affection , jusqu’à ce qu’elle se dessine d’une manière » plus prononcée. » Ainsi, dans beaucoup de cas, on voit survenir, chez un sujet fort et jusqu’alors bien portant, un frisson suivi de chaleur générale, rougeur des téguments, plénitude du pouls, etc., sans que rien encore révèle d’une manière positive quel est le point de départ d’un mouvement fébrile extrêmement intense. Bien qu’incertain sur le diagnostic de la maladie, le médecin peut et doit souvent , dans ces circonstances , remplir les indications fournies par l’ensemble des symptômes, prescrire une ou plusieurs évacuations sanguines, sans attendre que des signes

(1) Frank, Epitome^ tom. i.

(2) Thèse déjà citée de Bayle*

THERAPEUTIQUE.

locaux viennent lui apprendre si la maladie qui débute appartient aux inflammations thoraciques ou à tout autre genre nosologique.

H. Les indications fournies par le siège des maladies méritent aussi une attention spéciale. II est généralement utile que les parties affectées soient dans le repos le plus complet, et que leur position soit telle que la circulation des liquides et surtout que le retour du sang y rencontre le moins possible de difficultés. Ainsi la position assise convient spécialement dans les maladies de la tête et de la poitrine-, la position horizontale dans les affections du ventre et des membres inférieurs^ dans le panaris, dans l’inflammation rhumatismale du poignet ou du carpe , la douleur et le gonflement augmentent lorsque la main est pendante, ils diminuent quand elle est tenue élevée sur un coussin ; les maladies articulaires réclament généralement l’immobilité des parties malades ; celles des organes digestifs exigent plus de sévérité dans le régime ; dans celles de la poitrine, le silence est souvent nécessaire, comme le repos de l’esprit dans celles de la tête.

/. II est aussi des indications qui ont leur source dans les complications. Tantôt alors on néglige momentanément une des maladies pour ne s’occuper que de l’autre, mais plus tard on revient à celle-là^ tantôt, et ce cas est le plus fréquent, on dirige le traitement à raison des indications simultanées que fournissent les maladies coexistantes : ainsi dans la complication de pneumonie et de péritonite, de rhumatisme articulaire chronique et de syphilis, on peut satisfaire à la fois aux indications que présente chacune de ces affections.

«/. Les causes qui ont produit ou préparé le développement des maladies sont encore d’une grande importance relativement à la thérapeutique, et le médecin doit toujours s’efforcer de parvenir à les connaître. Les causes déterminantes fournissent des indications très-rationnelles. Un homme est-il frappé d’asphyxie dans une atmosphère chargée de vapeurs nuisibles, la première indication est de l’en retirer. Un corps étranger est-il resté dans une plaie, il faut l’en extraire. Un poison a-t-il été porté dans l’estomac, il faut, s’il s’y trouve encore, provoquer le vomissement,

OU le neutraliser par l’administration d’un antidote approprié, ou tout au moins affaiblir son action par une grande quantité de bquide. Un venin ou un virus est-il déposé sur quelque partie, il faut détruire à l’aide d’un caustique l’agent morbifique et la partie qui l’a reçu. Dans tous ces cas, en enlevant la cause, on peut espérer détruire la maladie, suhlatâ causa, tolliiur effectus. Dans les maladies produites par l’imagination , c’est spécialement sur le moral du malade qu’il faut agir. Une jeune fille ayant eu des convulsions dans l’bôpital des pauvres de Harlem , beaucoup d’enfans , placés comme elle dans cet hôpital et témoins de ces convulsions , furent atteints d’accidens semblables , qui se répétaient chaque jour, par une sorte d’imitation, chez un grand nombre d’entre eux. Beaucoup de remèdes avaient été employés sans succès. Boerhaave est appelé : il ordonne que l’on apporte au milieu de la salle des fourneaux remplis de charbons ardens, et qu’on y fasse rougir des crochets de fer afin de percer le bras du premier enfant qui aura des convulsions. Ce moyen fut couronné d'un plein succès : les convulsions ne revinrent plus.

Les causes i^redisj^osanies générales, telles que la saison , les conditions de l’air, etc., donnent lieu à quelques indications, la plupart peu importantes. Il en est autrement du climat, qui dans quelques affections catarrhales et dans certaines névroses , exerce une telle influence sur la marche de la maladie, qu’il fournit le moyen le plus efficace de traitement : le passage d’un climat froid dans un pays chaud a souvent été suivi d’une amélioration qu’aucun autre remède n’aurait procurée.

Le tempèramerd . la constitution^ Vâge, le sexe, la profession, mais surtout le régime habituel des malades, sont la source d’indications plus ou moins importantes. Ainsi, le tempérament sanguin fournit l'indication des évacuations sanguines dans des maladies qui , par elles-mêmes, et chez des sujets doués d’un tempérament différent , ne les réclameraient pas; il conduit à plus forte raison a employer avec plus d’énergie ce moyen de traitement dans les cas où le genre meme de la maladie en impose la nécessité , tandis que chez les individus lymphatiques et nerveux les

saignées ne doivent être employées qu’avec une grande réserve et qu’autant que l’omission de ce moyen aurait de sérieux inconvéniens. Celle règle est également applicable aux individus dont la consiiiuiion est naturellement faible ou accidentellement affaiblie. Ce que nous avons dit de l’indication des évacuations sanguines s’applique naturellement à la plupart des autres moyens actifs de traiteiïient , aux purgatifs, à l’opium, aux amers, aux révulsifs cutanés. Le tempérament et la constitution des sujets fournissent des indications spéciales dans l’emploi de ces remèdes.

Les indications fournies par les âges ne sont pas non plus sans importance. Les maladies des enfans, considérées d’une manière générale, réclamenl des moyens plus simples et moins multipliés que celles des adultes. Dans celles des vieillards, qui prennent promptement le caractère adynamique, on doit être plus réservé sur l’emploi des moyens débilitans, et recourir plus promptement aux Ioniques. Le seve présente quelques indications relatives à Télat de grossesse, à l’époque menstruelle, qui obligent souvent dé différer l’emploi des remèdes énergiques ou de leur en substituer d’autres qui le soient moins. La profession, l’habitation en fournissent aussi quelques-unes. Telle maladie ne cessera qu’autant que l’individu qui en est atteint quittera la profession qu’il exerce ou le lieu qu’il habite (1), parce que ces circonstances l’ont produite et l’entretiennent.

Ramazzini avait observé que les iiabitans des campagnes , qui ont des travaux pénibles, supportaient moins bien les évacuations artificielles que les habitans des villes, qui mènent une vie plus tranquille, et font d’ailleurs usage d’alimens plus nutritifs (2). — Lorsqu’une maladie a été précédée d’évacuations considérables, de fatigues excessives , de veilles prolongées , de chagrins profonds , de contention très-forte de l’esprit , elle est communément accompagnée d’une faiblesse qui oblige de recourir plus promptement aux moyens propres à soutenir les forces.

(1) Foye% p. 54^ et 61.

(2) Ramazzini, des Maladies des Artisans, traduction de Fourcroy, pag.

Mais c’est spécialement dans le régime habituel que le médecin trouve souvent des indications importantes. Les désordres variés des organes digestifs , et beaucoup de phénomènes sympathiques liés au trouble latent de Testomac et des intestins , tels que la céphalalgie, la somnolence, les étourdissemens , la dyspnée, les palpitations , dépendent dans un très-grand nombre de cas , soit du nombre et du rapprochement des repas, qui doivent s’éloigner de plus en plus à mesure que l’homme avance dans la vie , soit de leur répartition méthodique, soit de l’insuffisance de Texercice, soit encore de l’habitude de se livrer au travail d’esprit immédiatement après l’alimentation et surtout après une alimentation trop copieuse. Ces symptômes, qui résistent indéfiniment à tous les remèdes qu’on leur oppose, cèdent comme par enchantement aux modifications les plus légères en apparence dans les habitudes de la vie , comme de réduire à deux , dans l’âge mûr, le nombre des repas ; de mettre un plus long intervalle entre le premier et le second ; de s’abstenir au déjeuner de viandes et autres alimens de digestion lente ou difficile ; de changer les heures consacrées à l’exercice ou à l’étude, de sorte que la marche ait lieu après le repas, et le travail intellectuel une ou plusieurs heures plus tard. La plupart des hommes adonnés à l’étude, ou obligés par leur position de consacrer la journée toute entière à des travaux intellectuels , doivent se borner à un seul repas ; renoncer presque entièrement à celui du matin , afin de pouvoir consacrer toute la journée au travail ou aux affaires; et diner selon leur appétit, parce que dans nos habitudes sociales le soir est le temps du repos et de la distraction.

Quant aux causes occasionnelles, la plupart ne fournissent que des indications secondaires : que l’invasion d’une pneumonie ait été précédée d’un refroidissement, ou d’une émotion vive, ou d’un écart de régime , il ne résultera de chacune de ces circonstances aucune modification importante dans le traitement. Néanmoins , si la suppression d’une évacuation habituelle a précédé immédiatement la maladie, il faut, comme dans le cas où elle la précède de plus loin , la rappeler ou y suppléer. Si la cicatrisation d’un

ulcère, d’un fqnticulc, si la suppression d’une affection rhumatismale paraissent avoir provoqué la maladie, il faut couvrir d’un topique rubéfiant ou vésicant la surface précédemment affectée, ou y rétablir un cautère. On cherche de même à rappeler une éruption chronique de la peau, un érysipèle , ou tout autre exanthème sur le point qu’il occupait, en y plaçant un sinapisme, un vésicatoire, ou en y provoquant une éruption artificielle, au moyen de l’huile de croton-tiglium ou d’une pommade stibiée. Si la répercussion de Texanthème ortié avait précédé le développement de la maladie, l’indication la plus rationnelle serait l’urtication de la partie des tégumens qui en était le siège. Quant à la suppression de la sueur, elle ne fournit le plus souvent aucune indication , si ce n’est pendant le prodrome de la maladie : car une fois qu’elle est développée, les sueurs seraient souvent insuffisantes pour la suspendre, et pourraient quelquefois l’aggraver.

K. Parmi les circonstances commémoratives^ il en est une qui éclaire à la fois la thérapeutique et le diagnostic , et qui fournit dans beaucoup de cas, et particulièrement dans les maladies chroniques, des indications de la plus grande importance : je veux parler des maladies qui ont précédé, et dont le principe, quel qu’il soit , peut avoir présidé au développement de la maladie actuelle, sans que la forme apparente de cette maladie en révèle la nature. L’observation, en effet, montre tous les jours des sujets qui , plus ou moins long-temps après avoir été atteints d’affections rhumatismales y ou de quelques-uns de ces exanthèmes chroniques vulgairement désignés sous la dénomination commune de dartres, sont pris de dérangemens divers, souvent passagers et mobiles, quelquefois fixes dans leur siège, mais très-variables dans leur forme et leur intensité, qui, le plus souvent, simulent des phlegrnasies chroniques ou des névroses, soit des viscères abdominaux ou thoraciques, soit du cerveau et de ses dépendances. Ces affections résistent à la plupart des moyens qu’on leur oppose, jusqu’à ce que l’apparition d’un exanthème à la peau, ou d’une douleur arthritique ou musculaire, vienne à la fois délivrer les viscères affectés des trou-

THERAPEUTIQUE. 635

bies dont ils étaient le siège, et révéler la cause qui avait produit et entretenu ces désordres. Je ne saurais dire combien de fois j’ai vu ce genre d’affections, quelque intenses et quelque anciennes qu’elles fussent, céder aux moyens propres à combattre ou à rappeler dans leur siège naturel , ou à leur forme primitive, les maladies rhumatismales ou dartreuses. Dans les affections syphilitiques dégénérées, c’est encore en remontant aux maladies antérieures qu’on parvient à saisir le point de départ de la maladie actuelle et à en déterminer le traitement. Dans la plupart des maladies chroniques , dans celles surtout qui ne consistent pas dans ces altérations profondes de tissu contre lesquelles la thérapeutique est impuissante, c’est particulièrement dans l’investigation approfondie de tout ce qui a précédé et dans l’examen attentif de toutes les conditions physiques , morales et intellectuelles dans lesquelles le malade est actuellement placé , que le médecin trouvera les véritables indications , celles qui lui montreront l’origine du mal et les moyens d’en triompher.

Il est quelques autres circonstances commémoratives qui , sans sans avoir part au développement de la maladie , fournissent néanmoins des indications particulières : telles sont certaines habitudes contract(Jes depuis long-temps. Les individus qui, en santé, mangent beaucoup, boivent chaque jour une grande quantité de vin et de liqueurs spiritueuses, ne peuvent pas être soumis, dans l’état de maladie, à une diète aussi sévère que ceux qui vivent sobrement. J’ai vu entrer à l’hôpital de la Charité, au septième jour d’une pneumonie, un homme trèsrobuste, adonné à l'usage des boissons fermentées, qui avait pris chaque jour jusque là une pinte et demie de vin-, il fut saigné une seule fois , et dès le lendemain la maladie était jugée heureusement. Un homme de trente-quatre ans, qui mangeait par jour trois livres de pain et autant de viande , et qu^ buvait quinze bouteilles de vin et quatre d’eau-de-vie, contracta une maladie vénérienne. M. Cullerier, consulté par ce malade, lui permit de prendre chaque jour, pendant la période mjîammatoire , une livre et demie de pain, autant de viande, trois

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bouteilles de vin et une d’eau-de-vie (1). Convaincu des inconvéniens attachés à l’interruption subite de l’habitude même la plus mauvaise, j’ai publié , il y a près de vingt-cinq ans, dans le Nouveau Journal de Médecine (2), un mémoire sur l’usage du vin dans les maladies aiguës des sujets adonnés à l’ivrognerie. J’ai depuis lors constamment , dans ces conditions, accordé à ces individus une certaine quantité de vin, pur ou coupé avec les tisanes, et je ne crois pas avoir eu à m’en repentir, tandis que j’ai presque toujours vu succomber les individus qui avaient été sevrés de vin dès le début de la maladie.

Il est une autre circonstance commémorative qui peut encore fournir des indications utiles : si le malade a déjà éprouvé une ou plusieurs fois quelque chose de semblable à ce qu’il ressent, il faut lui demander quels moyens ont été employés , s’ils ont été les mêmes dans toutes les attaques, et quel a été leur effet. Ainsi , sauf quelques exceptions que le jugement du médecin lui indiquera , si le môme moyen a été constamment employé avec succès, il faut y recourir; si plusieurs ont été essayés, il faut faire usage de celui qui a paru produire le plus constamment un meilleur effet ; si, au contraire, tel ou tel moyen qui paraîtrait indiqué par le genre de la maladie ou quelque autre circonstance a précédemment été nuisible , il faut s’en abstenir.

Il est généralement utile pour le médecin de s’informer, avant de prescrire un remède , si le malade y a déjà eu recours dans quelqu’autre affection , et de savoir quel effet il en a éprouvé , quelle idée favorable ou désavantageuse il y attache. Il est des personnes à qui les opiacés, par exemple, sont toujours nuisibles: il est important de connaître cette particularité, afin de ne pas leur en prescrire. Il en est d’autres qui ont une aversion décidée ou une crainte extrême de ses effets : il faut , s’il est nécessaire d’y recourir, l’employer sous une forme qui ne permette pas au malade de le reconnaître.

(1) Thèses de TÉcoîe de Paris, ann. 1809, n» 17.

(2) Nouveau Journal de Médecine, tom. vu , pag. 181,

L. Lorsqu’une affection dure depuis plusieurs jours , et que divers moyens ont déjà été mis en usage^ leur influence sur l’intensité des symptômes peut fournir des indications importantes ; celles-ci sont plus précieuses encore dans le cas où le genre de la maladie est inconnu , et dans ceux où cette connaissance n'éclaire pas sur le traitement. Dans beaucoup de maladies chroniques , c’est cette circonstance qui dirige principalement le médecin : il agit alors, comme on le dit communément, àjuvantibus et lædentïbus. Dans quelques maladies aiguës , où l’appréciation des forces est difficile , l’effet des premiers remèdes est très-important, comme nous l’avons vu, pour en distinguer le vrai caractère , et pour établir les indications. L’efficacité ou rinsuffîsance du soufre ou du mercure dans certaines maladies fournit au bout d’un certain temps des indications nouvelles pour en prolonger ou en suspendre l’usage, etc. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que la plupart des maladies aiguës, et les phlegmasies spécialement, offrent pendant plusieurs jours, malgré l’emploi des moyens les plus énergiques, un accroissement constant ( période d’augment), et que dans ce cas l’exaspération des symptômes, tant quelle est renfermée dans certaines limites, ne prouve point que les remèdes mis en usage ne fussent pas indiqués.

i¥. Dans le cas où une maladie règne èpidémiquement ^ il est encore quelques autres circonstances qui fournissent des indications : la comparaison exacte des causes et de la forme de

l’épidémie actuelle avec celles des épidémies précédemment observées peut fournir des indications pour les premiers malades ;

lorsqu’on a observé un certain nombre de malades, et qu’on a suivi attentivement l’effet des remèdes employés, on peut en tirer des inductions pour le traitement des autres. Toutefois, lorsque l’épidémie se prolonge, il peut arriver que les indications ne soient pas semblables pendant toute sa durée, et que la méthode de traitement qui a réussi dans le principe soit insuffisante ou nuisible vers la fin (1).

(i) Ràmazzixi, Epidem, mutin. ^ ann. 1691, w Sydenhami Oper., tom. Il, pag. 58. Genevæ, 1756,

N. La tendance de la maladie vers telle ou telle terminaison appelle aussi l’attention du médecin. Si la maladie marche vers une terminaison favorable, il faut se borner à éloigner toutes les circonstances qui pourraient l’aggraver , satisfaire aux indications secondaires qui peuvent exister ou survenir pendant sa durée et s’abstenir de tout remède actif, à moins que la maladie ne se prolonge beaucoup , et que l’art ne possède un moyen sur de la suspendre ou de l’abréger. — Si la maladie tend à se terminer par la mort, il faut employer les moyens les plus énergiques pour prévenir, s’il est possible, cette terminaison ; mais, lorsqu’elle est inévitable , les indications se bornent à combattre les principaux symptômes , afin d’éloigner le terme fatal ou de rendre les derniers instans moins pénibles. — Si le mal n’augmente pas et qu’il ne diminue point, comme dans la paralysie, on a recours généralement à ce qu’on nomme la méthode perturhatrice , qui consiste dans l’emploi des remèdes les plus propres à produire une puissante diversion : toutefois, ces moyens seraient dangereux si la maladie, qui est actuellement stationnaire, était de nature à s’exaspérer par leur usage : dans certains squirrhes de la mamelle, par exemple, il faudrait bien se garder d’employer des moyens actifs lorsque le mal est stationnaire , parce que tout changement ne peut être que nuisible. — Dans certaines maladies aiguës qui peuvent également se terminer par la mort ou par le retour à la santé, il faut employer une méthode active si les indications sont évidentes; s’en abstenir lorsqu’elles sont obscures : un traitement perturbateur ne conviendrait pas, par exemple, dans toutes les fièvres typhoïdes ataxiques. Ces maladies, malgré le désordre apparent qui souvent les accompagne , ne sont pas plus que les autres un état de confusion, mais bien une sorte de lutte entre la puissance qui préside à la vie et les causes qui en ont troublé l’harmonie, lutte dont l’issue peut également être favorable ou funeste. Dans cette incertitude , faut-il indistinctement et dans tous les cas chercher à troubler la marche de ces maladies , ou se borner à remplir les indications précises qu’elles peuvent offrir? Nous n’hésitons pas à nous déclarer pour le dernier parti.

0. \1 influence que peut exercer la maladie sur la constitution des individus et sur les affections antérieures éclaire aussi le médecin. Si la maladie dérange les fonctions des organes mêmes où elle n’a pas son siège , et en particulier les forces locomotrices et digestives ; si elle aggrave les affections préexistantes, on doit chercher à en suspendre le cours le plus promptement possible. Si, au contraire, après l’apparition d’une éruption cutanée ou l’invasion d’une fièvre intermittente, Tappétit devient meilleur, la digestion plus facile; si l’individu se sent plus fort, si quelque malaise qu’il éprouvait depuis long-temps vient à cesser complètement, etc., il faut respecter le cours de la maladie, éloigner tout ce qui pourrait l’interrompre, et chercher même à la rappeler si quelque chose la supprimait tout-à-coup. Autant elle est favorable, autant le remède serait contraire, morbi boni remedia mala (1). Il est donc des maladies qu’il serait dangereux de guérir, comme le prouve le recueil d’observations publié sur ce point important de la thérapeutique (2) : toutefois, leur nombre n’est pas très-grand, et l’on n’a plus besoin aujourd’hui, pour s’en convaincre, de lire la dissertation de Werlhoff, De limitandâ febris lande, 11 faut même se reporter à l’époque où cet ouvrage a été écrit pour ne pas être étonné qu’on ait cherché sérieusement à établir une semblable proposition.

Telles sont les principales circonstances qui fournissent les indications dans le traitement des malàdies. Elles n’ont pas toutes une importance égale ; mais aucune d’elles ne pourrait être négligée sans inconvénient. On voit, d’après cet aperçu, combien est erronée l’opinion de ceux qui croient qu’il existe un remède pour chaque maladie, et combien une pratique basée sur l’expérience diffère de l’empirisme; on voit quelles modifications doivent apporter au traitement ces indications nombreuses qui se combinent ensemble et forment en quelque sorte de chaque maladie, sous le rapport du traitement comme sous celui des

(1) Yerlhoff, Dissert, de limitandâ febris laude. Oper, tom. ii.

(2) Traité des Maladies qu’il est dangereux de guérir,, par Dom. Raymond,

symptômes, une affection différente, à quelques égards, de toutes celles qui lui ressemblent le plus. Ce n’est pas, comme on l’a dit fort judicieusement , V hydropisie ou la péripneumonie que l’on traite, mais celle de telles ou telles personnes, qui diffèrent d’âge, de sexe, de tempérament, de manière de vivre, etc. (1). C’est ce grand nombre de circonstances , dont il faut à la fois tenir compte et peser la valeur pour s’élever aux indications, qui rend si difficile l’art de les bien saisir.

Il est peu de cas dans lesquels une seule indication se présente : dans presque toutes les maladies, il s’en offre plusieurs. Ces indications simultanées peuvent être analogues et concourir au même but , comme les saignées générales , l’abstinence , les topiques émolliens qui doivent être combinés dans certaines plilegmasies. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et dans quelques cas, en même temps que certaines circonstances indiquent tel moyen de traitement, d’autres éloignent d’y recourir. Ces indications contraires forment ce qu’on appelle des contre-indications. C’est ainsi que dans la pneumonie adynamique on voit d’une part une inflammation qui réclame la méthode débilitante, et de l’autre un état de faiblesse qui appelle des moyens tout opposés. On ne peut se dissimuler que ces cas ne soient fort embarrassans pour le médecin : s’il combat l’inflammation, il augmente la débilité -, s’il emploie les toniques , il s’expose à exaspérer les phénomènes inflammatoires. C’est surtout alors qu’il a besoin d’un tact exercé pour apprécier exactement la valeur relative des indications opposées, et satisfaire aux plus urgentes, avec la mesure convenable et en se renfermant dans de telles limites , que les moyens qu’il emploie soient favorables à l’une des conditions morbides sans être nuisibles à l’autre, ou que les inconvéniens qu’ils peuvent offrir sous un rapport soient compensés de l’autre par des avantages beaucoup plus grands.

Ce n’est pas seulement lorsque la maladie présente des indica-

(1) Nec pneumoniam generatim, nec hydropem curamus, sed pneu^ moniam Sempronii aut TullLæ, sexu, ætate, victils genere, aut temperamento differentiim, — Sprengel , Pathol, gener. , pag. 72.

lions opposées que le médecin peut être embarrassé sur ce qu’il doit faire. 11 arrive quelquefois aussi qu’une maladie aiguë ou chronique se montre avec des symptômes plus ou moins sérieux sans offrir aucune indication précise. Faut-il alors tenter des moyens actifs, obéir à une sorte d’instinct qui porte à soupçonner telle ou telle indication dont on ne se rend pas bien compte? Quelques médecins agissent ainsi, mais nous ne voudrions ni le faire ni le conseiller : c’est frapper en aveugle que de médicamenter sans des indications évidentes. On ne doit pas craindre d’imiter dans ces circonstances la réserve judicieuse de S/denham et de Morgagni y tandis qu’on se repentirait souvent d’une conduite opposée. « Je ne crois pas, dit le premier, devoir » rougir en avouant que, dans la cure des fièvres, je me suis » plusieurs fois félicité de n’avoir point agi quand je ne voyais » rien paraître qui m’indiquât ce qu’il y avait à faire ; pendant » que je suivais ainsi d’un œil attentif la marche de la maladie a pour l’attaquer au moment favorable, ou la fièvre se passait )) d’elle-mème, ou elle prenait une forme qui me faisait connaître

avec quelles armes je devais la combattre (l). Dans quelques )) maladies chroniques dont la nature est douteuse, dit Morgagni y » on ne doit point agir avec témérité, mais se borner à l’emploi » de ces remèdes dont l’habitude a consacré l’usage , et qui , )) incapables de nuire , apportent en général quelque soulage- 2) ment (2). » Etre utile n’est que la seconde règle de la thérapeutique; la première est de ne pas nuire.

Toutefois , nous ne prétendons pas que dans les maladies aiguës ou chroniques le médecin doive constamment , quand les indica-

(1) Neqm pudet fateri^me non semel in curandis fehribus, ubi nondûm constaret quid mihi agendum esscty nihil prorsûs agendo etmihi et œgro consuluisse optimè; dùm enim morbo invigilaremy qub eum opportuniùs confodere valererUy fcbris vel sponte sud sensim evanuit , vel in eum se iypum redegity ut jdm mihi innotesceret quibus armis essct debellanda. (Sydenham., tom. yiii, pag. 158.)

(2) Temerè nihil audendum , sed iis quœ levaminis aliquid affe^re hactenûs conme cunty innoxiis remedils utcndum. — De Scd, et Caus, morb. , LMv, 5.

lions sont obscures , s’abstenir de toute espèce de moyen actif; mais nous pensons qu’il ne doit y recourir qu’avec la plus grande circonspection. C’est ainsi qu’il essaie avec prudence le quinquina dans certaines maladies qui se rapprochent des fièvres intermittentes , et qu’il tente l’emploi des mercuriaux dans quelques affections auxquelles il soupçonne une origine syphilitique. Ces moyens deviennent alors pour lui, selon l’expression consacrée, une sorte Aq pierre de touche.

Il s’est trouvé de tout temps quelques médecins qui se sont fait remarquer , soit par une prédilection dangereuse , soit par une antipathie presque aussi blâmable pour telle ou telle espèce d’indication. Ceux-ci voyaient, par exemple, dans toutes les maladies, rindication de la saignée ou du vomissement; ceux-là purgeaient régulièrement et sans exception , soit pendant le cours , soit à la suite de toute espèce d’affection , ou prescrivaient indistinctement les toniques. D’autres , entraînés dans un extrême opposé, prétendaient que ces indications n’existaient jamais , et que la saignée, le quinquina, les purgatifs, étaient constamment nuisibles. 'Nous ne chercherons pas à démontrer combien ces opinions sont erronées et dangereuses ; il suffit de les opposer ainsi les unes aux autres pour qu’elles se détruisent réciproquement. Il n’est point de remède qui soit toujours utile, il n’en est point qui soit nuisible dans tous les cas ; la chose est si évidente que nous n’en aurions pas même parlé , si des noms célèbres ne se rattachaient à ces opinions exclusives, je devrais dire insensées.

La médecine n’a pas seulement pour but de combattre le mal présent , elle doit encore chercher, soit à prévenir le développement des maladies qui menacent l’homme en santé, soit à hâter le rétablissement des fonctions chez le convalescent : il est ainsi des indications prophylactiques {1) ou prèservatives ^ il en est pour la convalescence et les phénomènes consécutifs des maladies.

Les indications préservatives se présentent dans plusieurs circonstances. 1® Les personnes issues de parens atteints d’une af-

(1) rîpO(^Ti).ào-Grw, je préviens ; de çu).àcr(7w, je garde ; et de Trpo, avant.

fection qui se transmet par hérédité doivent être Tobjet de soins propres à modifier et à combattre cette fâcheuse prédisposition^

Lorsqu’un individu éprouve les signes avant-coureurs d’une maladie déterminée , ces signes fournissent également une indication prophylactique à laquelle il est quelquefois très-urgent de satisfaire, dans l’apoplexie imminente, par exemple. 3^ Celui qui a été une ou plusieurs fois atteint d’une affection qui récidive fréquemment, comme le rhumatisme, la goutte, etc. , doit faire usage des moyens propres à en prévenir le retour. 4® S’il règne une maladie épidémique , il se présente aussi des indications prophylactiques variées selon la forme de la maladie régnante , ses causes , etc. : elles reposent , dans tous ces cas , sur les bases ordinaires de la thérapeutique. 5° Quand une maladie contagieuse parait dans un lieu, il est une indication particulière pour en préserver les personnes qui ne peuvent pas échapper par la fuite au danger de la contracter : c’est de leur défendre toute espèce de communication directe ou indirecte avec les malades. C’est de cette manière que l’hospice des Orphelins de Moscou fut préservé (1) de la peste qui ravagea cette ville , et que les Hottentots se mirent à l’abri de la variole importée au cap de Bonne- Espérance par un navire européen ; c’est de cette manière enfin que, dans beaucoup de maladies pestilentielles , quelques villes, quelques quartiers, quelques maisons ont été préservés des maladies contagieuses. Il est de même, dans ces cas, des indications particulières pour les personnes qui , par leur profession ou par leurs devoirs , sont obligées de visiter les malades ou de rester auprès d’eux. 6^ Lorsqu’une maladie règne ou reparaît endémiquement dans quelque lieu , elle fournit des indications d’un autre genre. Si le voisinage d’un marais détermine, tous les automnes, l’apparition de fièvres intermittentes, il faut, pour les prévenir, dessécher le marais ou \ encaisser dans des bords taillés à pic, ou mieux encore donner à l’eau stagnante qu’il contient un écoulement continuel. Une rivière portait dans toute une pro-

(1) Mertens, tom. i, pag, 205. — Méad, Opera^ p. 506.

vince, avec ses eaux fétides et corrompues, des maladies meurtrières : Empèdocles^ en joignant à ces eaux celles de deux autres rivières , augmenta la rapidité de son cours : ces maladies ne reparurent plus.

Les principales indications dans la convalescence sont de rétablir graduellement les forces par un régime convenable, en tenant compte de la faiblesse générale du sujet, et de celle des organes digestifs en particulier : sous le nom de régime nous ne comprenons pas seulement le choix et la quantité des alimens , mais aussi tout ce qui tient aux soins généraux dont le convalescent doit être entouré. — Quand la maladie a de la tendance à se reproduire , comme cela a lieu à la suite des fièvres intermittentes , il est souvent nécessaire et toujours utile d’insister pendant une partie de la convalescence sur l’emploi des moyens qui ont triomphé de la maladie.

On a long-temps admis comme principe général de thérapeutique qu’une purgation était chose indiquée chez tous les convalescens. Le temps a fait justice de cette méthode banale qui n’était pas sans danger j mais, comme il arrive trop souvent, on s’est porté d’un extrême à l’autre, et la proscription absolue des purgatifs chez les convalescens n’est pas non plus sans inconvénient. Le médecin sage n’adopte aucune de ces règles exclusives ; il satisfait à l’indication de purger les convalescens quand elle se présente , il s’y refuse lorsqu’elle n’existe pas (1).

Quant aux indications fournies par les phénomènes consécutifs, elles varient à raison de la maladie qui a précédé et de ces phénomènes eux-mêmes. Dans ces circonstances , le médecin ne doit perdre de vue ni l’état de faiblesse où la maladie précédente a laissé le convalescent, ni le danger des rechutes. Ces deux considérations doivent entrer dans la balance, lorsqu’il s’agit

(t) liNec reconvalescens omnis aut tàm sollicité, aut tàm parce 3) nutriendus, aut atvo purgandus, aut demüm rot)orandus, sed sua )> cuivis morJ)o, suljecto, œtati, etc,, reconvalescentia est, quœ diœtam » siM propriam et médicamenta interna , externa, aut varia , aut » nulla siM exposcit. » Frank, EpitomCy i, 55.

d’opposer aux phénomènes consécutifs les moyens de traitement qu’ils réclament.

Après avoir exposé les principales sources des indications , nous allons jeter un coup-d’œil sur les moyens d’y satisfaire,

ARTICLE II

Des Moyens thérapeutiques.

On comprend sous la dénomination générale de moyens thérapeutiques tout ce qui peut être employé par le médecin pour rétablir la santé des malades. L’air, l’habitation, le régime, l’abstinence, l’exercice, les distractions, etc., sont des moyens thérapeutiques aussi bien que les remèdes proprement dits.

D’après cet aperçu , il est facile de voir que leur nombre est infini. Tous les corps de la nature, toutes les combinaisons de l’art, tous les actes même de la vie deviennent autant de moyens propres à remplir les indications. Nous ne devons pas ici les exposer en détail, mais seulement d’une manière générale. Nous les distinguerons, à cet effet, en deux classes : dans la première, nous placerons les moyens thérapeutiques proprement dits, et dans la seconde , les moyens généraux ou hygiéniques,.

SECTION PREMIÈRE

Des Moyens thérapeutiques proprement dits.

Les moyens thérapeutiques proprement dits diffèrent des moyens hygiéniques en ce que ceux-ci s’appliquent également à l’homme sain et à l’homme malade , et ont également pour but de conserver la santé et de combattre la maladie, tandis que les premiers sont spécialement dirigés contre la maladie et ne s’appliquent qu’à l’homme qui en est atteint ou menacé. On les a divisés en externes ou chirurgicaux , et en médicinaux ou internes.

§ — Les moyens chirurgicaux ou externes ont été réunis en

plusieurs séries : dans la première , on a placé ceux qui agissent par synthèse (1), c’est-à-dire en réunissant des parties divisées, ou en ramenant à leur situation première celles qui ont été déplacées : tels sont les bandages unissans et les emplâtres agglutinatifs dans les plaies , les attelles dans les fractures , le taxis dans les hernies, etc. Dans la seconde série (diérèse) (2), on a rassemblé toutes les opérations qui consistent à diviser, à l’aide de la main,

^ du fer ou des caustiques , les parties continues : toutes les incisions , depuis la simple piqûre de la veine jusqu’à la gastrotomie , appartiennent à la diérèse. Dans la troisième série (exérèse) (3) , on a réuni tous les procédés qu’on emploie pour extraire les corps étrangers ou les substances nuisibles : l’extraction du calcul vésical, la destruction par le caustique des parties qui ont reçu un virus ou un venin appartiennent à cette série. La quatrième , enfin (prothèse) (4), comprend tous les moyens mécaniques destinés à suppléer aux parties qui manquent ou qui sont mal conformées. Cette division des moyens chirurgicaux n’est pas plus exempte d’imperfections que celle des moyens internes. La même opération nécessite quelquefois le concours de moyens qui appartiennent à ces quatre séries , et souvent les opérations les plus simples exigent l’emploi de plusieurs (5) : dans l’opération de la hernie étranglée , par exemple , il faut diviser, réduire , ajouter un bandage pour suppléer à la faiblesse des parois abdominales , et quelquefois retrancher une partie de l’épiploon ou de l’intestin gangrené.

§ II. — Il est bien plus difficile encore de classer méthodiquement les moyens qui sont du ressort de la pathologie interne. De toutes les divisions qui ont été proposées jusqu’à ce jour, aucune n’a généralement réuni les suffrages. L’ancienne division des

(1) 0£co^ TtGyjpit, je place ; cràv, avec.

(2) Atatpsco, je divise.

(3) É?, dehors; atpw, je retire.

(4) 0éw, TtOy^p^t, je mets; Trpo, à la place.

(5) Traité des Maladies chirurgicales et des Opérations qui leur conviennent , par Boyer* Paris, 4814-1816.

THÉRÂPEUTi QL^S . G 4 7

remèdes en évacuans eî; en altérans est cnlièreffîent abandonnée aujourd’hui, et ceües qu’on lui a substituées ne sont pas, à beaucoup près, satisfaisantes.

C’est uniquement d’après leur action sur l’économie que les remèdes peuvent être classés : or, cette action étant presque toujours complexe , souvent variable , quelquefois tout opposée selon les maladies et les individus , on sent combien il est difficile de les distribuer régulièrement : on est , d’après cela , obligé de classer les remèdes plutôt encore d’après le but dans lequel on les emploie que d’après l’effet qu’ils produisent. Or, les principaux points qu’on se propose dans l’administration des remèdes sont d’augmenter ou de diminuer les évacuations , d’affaiblir ou de fortifier, de calmer ou de stimuler, et de combattre directement une maladie par un moyen qui a une action spécifique pour en suspendre la marche : on pourrait ainsi rapporter presque tous les mêdicamens à sept classes principales , savoir ; les évacuans et les astringens, les débilitans et les toniques , les caïmans et les stimulans , et enfin les spécifiques. Nous sommes les premiers à sentir les défauts de cette division ; mais nous pensons qu’ils se retrouvent dans toutes les autres qui ont encore l’inconvénient d’être beaucoup plus compliquées. Nous savons que les évacuans ne produisent pas toujours d’évacuations , et que les astringens les augmentent quelquefois ; que tel moyen qu’on rapporte aux débilitans peut dans quelques circonstances augmenter les forces 5 nous n’ignorons pas que les caïmans et l’opium en particulier ont quelquefois produit une stimulation véritable, et, qu’à proprement parler, il n’y a point de spécifiques ; mais si , comme on l’a très-sagement remarqué , X absolu ne se trouve que dans l’imagination des hommes , s’il n’existe nulle part dans les actes de la nature , on ne peut pas l’exiger dans l’objet qui nous occupe (1) , et des exceptions même nombreuses n’empêcheront

(1) La plupart des remèdes ayant une action complexe peuvent être , par cela même, rapportés à plusieurs classes. Les purgatifs sont débilitans et évacuans ; le quinquina est tonique et fébrifuge ; parmi les diurétiques, quelques-uns sont stimulans et même toniques, etc. Cet incon-

648 XHÉR APEtJTI QUE .

pas qu’on ne doive , en thèse générale , considérer le tartrate antimonié de potasse comme vomitif , la saignée comme débilitante , l’opium comme calmant, l’ammoniaque comme stimulante, le quinquina et le mercure comme des spécifiques (J) dans le traitement des fièvres intermittentes et des maladies vénériennes.

Nous avons précédemment , en exposant les règles qui doivent guider le médecin dans l’expérimentation , montré combien est délicate et difficile l’appréciation des moyens thérapeutiques ; nous avons fait voir l’absolue nécessité de ne prescrire à la fois, dans le plus grand nombre des cas, qu’un seul remède. Il en était tout autrement dans les siècles qui ont précédé le nôtre. Un médecin alors ne pouvait guère se dispenser de charger ses prescriptions d’une multitude de remèdes dans le cas même où la maladie n’en exigeait aucun ; une potion qui n’aurait pas contenu au moins cinq espèces de substances eût été mal composée , et celui qui l’aurait écrite eut été taxé d’ignorance, ou tout au moins de distraction. Le temps a fait justice de cette erreur, et la polypharmacie (2) ne compte plus que quelques prosélytes intéressés ou crédules dont le nombre diminue tous les jours. Les médecins ne sont pas les seuls qui la condamnent , et les gens du monde eux-mêmes ont senti combien sont vaines et ridicules ces combinaisons monstrueuses de drogues de toute espèce , souvent dangereuses pour

vénient est inhérent à l’objet même ; il se retrouve dans toutes les classifications.

(1) Le nombre des remèdes spécifiques est fort petit : le mercure, le quinquina et le soufre sont les seuls qui méritent cette dénomination ; on peut y joindre la vaccine , dont relfet est seulement préservatif. Il ne peut y avoir de remèdes spécifiques que contre les maladies qui sont produites exclusivement par une cause spécifique : la syphilis, la gale , la variole, les fièvres intermittentes sont jusqu’ici les seules affections contre lesquelles on connaisse des spécifiques : on peut regarder comme certain que , si l’on découvre un jour de nouveaux spécifiques, ce sera dans des affections également dues à des causes uniques, telles que la rage , la scarlatine, la rougeole. L’épilepsie, au contraire , qui dépend de causes variées , ne saurait en avoir.

(2) Polypharmacie 5 de beaucoup, et de f^^ap^axov, remède.

les malades , et essentiellement nuisibles aux progrès de l’art.

Cette grande réforme opérée dans la pratique de la médecine, et à laquelle le génie de Pinel a si puissamment concouru, a déjà produit des résultats précieux , et promet à la science des avantages infinis. C’est en n’employant à la fois , dans la plupart des cas , qu’un seul remède qu’on pourra parvenir à en bien apprécier les effets sur l’économie, et, par suite, à dissiper une partie des ténèbres qui enveloppent encore la branche la plus importante de la médecine. Toutefois, en condamnant l’emploi simultané d’un grand nombre de moyens , nous parlons seulement des moyens actifs,' car, pour les autres, on peut les combiner sans aucun inconvénient , suivant les goûts et quelquefois meme suivant les caprices des malades : faire prendre simultanément ou alternativement l’infusion de fleurs de violettes ou de mauve , de buglosse ou de bouillon blanc, c’est employer, si l’on veut, plusieurs remèdes , mais ce n’est pas varier le traitement, parce que l’action de chacun de ces moyens n’est pas sensiblement différente (1). Il est aussi des cas dans lesquels il est nécessaire d’associer plusieurs remèdes actifs, les saignées et les vomitifs, par exemple, le quinquina, le vin et les vésicatoires ; mais toutes les fois que la gravité ou l’opiniâtreté des maladies ne l’exige pas, il est préférable de ne faire usage que d’un seul médicament à la fois.

Les indications n’étant pas les mêmes pendant tout le cours d’une maladie , il est ordinairement nécessaire de changer les remèdes. Les toniques peuvent être indiqués dans la dernière période d’une maladie et la saignée avoir été nécessaire au début; mais ces cbangemens ne doivent pas être brusques , et ce n’est jamais ou presque jamais d’un jour à l’autre que des remèdes opposés

(1) On ne doit pas confondre, comme Fa remarqué Bayle, le traitement avec le remède. Le traitement n’est pas Femploi de tel remède contre telle maladie, mais la manière de combattre cette maladie en remplissant, par tel moyen qu’on juge conyenable, une indication donnée. Les remèdes peuvent varier selon les lieux, le siècle où l’on vit, la mode même , et le traitement néanmoins ne pas différer.

THERAPEUTiQüï:.

peuvent être indiqués. Ainsi , dans une fièvre grave qui survient chez un jeune homme, les symptômes innammatoires qui ont Heu au début exigent les moyens déhilitans , et , en particulier, les émissions sanguines; plus tard, la faiblesse ne permet plus la saignée ; puis elle réclame l’emploi de quelque remède légèrement tonique qu'on administre en petite quantité et seulement au moment de la rémission; de jour en jour on en augmente la dose, on le fait prendre à de plus courts intervalles ; enfin , lorsque l’adynamie se montre avec tous ses caractères et surtout avec la diminution de la chaleur et le ralentissement du pouls, on a recours aux moyens fortifians les plus énergiques , tels que l’extrait de quinquina , le camphre , les vins généreux , etc. Il y a , dans ce cas , opposition entre les moyens mis en usage au début et vers la fin de la même maladie ; mais on n’en peut rien conclure contre la méthode de traitement, parce que le môme changement s’est présenté dans les phénomènes de la maladie. Il n’en serait plus de même si , changeant incessamment d’opinion sur le caractère du mal, le médecin croyait voir d’un moment à l’autre des indications opposées dans une même maladie , si chaque jour il abandonnait les moy ens prescrits la veille et reprenait ceux qu’il avait abandonnés. Quelque variées que soient les formes des maladies , elles ne sauraient autoriser une semblable vacillation , qui est toujours dans le médecin qui s’y abandonne une preuve non équivoque d’inexpérience dans la pratique ou d’incertitude dans l’esprit.

Le nombre des remèdes étant infini et celui des indications borné, il en résulte que chacune d’elles peut être remplie par plusieurs remèdes entre lesquels le médecin choisit celui qu’il préfère , et l’administre sous des formes et à des doses qui doivent varier suivant une multitude de circonstances, et ne sauraient par conséquent être déterminées d’avance. La thérapeutique est moins susceptible encore à cet égard, que toutes les autres branches de la médecine, d’une précision mathématique. Lorsque la saignée est indiquée, par exemple, il est impossible que tous les médecins se rapportent sur le nombre de fois qu’on y aura recours et sur la quantité d’onces de sang qui sera tirée. Dans telle

maladie où Tun prescrira l’infusion de quinquina, un autre préférera la décoction, la poudre, ou l’extrait; celui-ci emploiera la serpentaire de Virginie dans un cas où celui-là ordonnera l’angélique ou la cascarille ; tous néanmoins traiteront de la même manière, ils verront la même indication; il n’y aura de variété que dans la manière d’y satisfaire.

Les formes sous lesquelles on administre les médicamens sont extrêmement variées. Les uns sont employés à l’état solide, les autres à l’état de gaz ou de vapeur , la plupart à l’état liquide. On les applique quelquefois à la surface du corps; le plus souvent on les porte à l’intérieur, et particulièrement dans le canal digestif, d’où ils sont transmis par l’absorption à toutes les parties de l’organisme.

Parmi lés médicamens , les uns sont administrés seuls, les autres dans un état de combinaison avec diverses substances qui tantôt augmentent ou modifient leur action, et tantôt ne font que leur servir de véhicule. La préparation et la conservation des médicamens sont l’objet d’un art particulier qu’on nomme , par ce motif, 'pharmacie (1 ).

La dose des médicamens est subordonnée à l’énergie des principes actifs qu’ils contiennent , à la proportion de ces principes , qui n’est pas constamment la même (2) , à l’âge du sujet, à sa susceptibilité, au genre de la maladie, à l’effet qu’on veut obtenir ; elle doit varier encore relativement au temps depuis lequel le malade en fait usage : l’habitude émousse la puissance des médicamens, comme celle des causes morbifiques , et il est nécessaire, après un certain temps , d’en augmenter les doses suivant une progression méthodique, d’en changer le mode de préparation, ou même de recourir à d’autres remèdes , lorsque plusieurs peuvent remplir également bien la même indication.

(1) médicament.

(2) Une masse d’opium, d’extrait de noix vomique, peut, sous ce rapport, différer assez d’une autre masse, pour qu’une dose semblable prise dans une masse nouvelle donne quelquefois lieu à une sorte d’empoisonnement.

THÉRAPEtTIQUE.

SECTION n.

Des Moyens généraux ou hygiéniques.

L’hygiène (1) est cette branche de la médecine qui a pour but de conserver la santé et de prévenir les maladies. On désigne communément sous la dénomination de moyens hygiéniques tout ce qui est propre à atteindre ce double but.

Si l’hygiène est en quelque sorte la médecine des gens bien portans , les moyens hygiéniques sont applicables et nécessaires à l’homme malade aussi bien qu’à l’homme sain : ce dernier s’en affranchit quelquefois sans avoir lieu de s’en repentir , l’autre ne le ferait pas impunément.

Non-seulernent les secours hygiéniques sont d’une grande utilité à l’homme malade, mais ils lui sont plus utiles encore que tous les médicamens proprement dits. On a pu avoir des doutes sur l’efficacité de beaucoup de remèdes, personne ne pourrait en avoir sur celle des moyens hygiéniques. A l’aide de ces seuls secours , et sans l’emploi de médicamens, la plupart des maladies aiguës peuvent se terminer favorablement ; sans leur concours , les médicamens les mieux indiqués seraient toujours insuffisans ; et ce n’est pas ici une simple supposition, c’est une vérité que des faits sans nombre ont confirmée et confirment encore chaque jour. Dans les endroits où il n’y a point de médecins , et où par conséquent les malades n’emploient guère de remèdes, ou font usage, comme cela arrive trop souvent, de remèdes contraires , la nature, aidée des moyens hygiéniques que fournit le simple bon sens, parvient, dans la plupart des cas, à surmonter non-seulement la maladie, mais encore les remèdes qui tendent à l’aggraver. Dans des circonstances opposées, les malades ne manquant ni de médicamens ni de médecins habiles pour les administrer, mais étant placés dans de mauvaises conditions hygiéniques, on voit non- seulement les maladies graves se terminer presque sans exception par la

(1) TYtéta^ santé.

THERAPEUTIQUE.

mort , mais encore les plus légères se convertir en des affections mortelles. L’entassement des malades dans des lieux trop étroits ou mal aérés , la corruption de Tair, le défaut absolu de propreté, le manque de linge et de vêtemens, l’exposition au froid, à la pluie , les erreurs de régime , le découragement, ont constamment produit ces funestes effets toutes les fois qu’ils ont agi concurremment; tandis que dans un grand nombre d’affections aiguës, dans les varioles discrètes, dans quelques typhus réguliers, la guérison a lieu avec le seul secours des moyens généraux ou hygiéniques, et sans l’emploi d’aucune espèce de remède actif.

Nous avons insisté précédemment sur la nécessité de ne prescrire les remèdes actifs que seuls, ou du moins qu’en petit nombre à la fois. 11 en est tout autrement des moyens hygiéniques ; il est en quelque sorte impossible de tes trop multiplier dans le traitement des maladies aiguës et chroniques.

Ces moyens , sans être les mêmes dans toutes les maladies , offrent cependant assez d’analogie dans le plus grand nombre des affections , soit aiguës , soit chroniques , pour que nous croyions pouvoir les exposer succinctement ici , comme constituant un point très-important de thérapeutique générale.

§ Soms généraux dans les maladies aiguës,

A. Circumfusa, Les malades atteints d’une affection aiguë doivent être placés dans une chambre assez grande pour que l’air ne s’altère pas, et percée de plusieurs ouvertures, afin qu’il puisse être facilement renouvelé. — La température doit y être douce; on l’abaisse pendant l’été en empêchant les rayons solaires d’y pénétrer, ou en y faisant des aspersions d’eau; on l’élève dans les saisons froides au moyen de foyers. — L’exposition à l’ouest et au midi est meilleure dans ce dernier cas ; l’exposition au nord et à l’est dans le premier. La température doit d’ailleurs varier suivant le caractère de la maladie et suivant l’état de la chaleur chez le malade. — Une lumière faible convient dans les maladies accompagnées d’augmentation des forces ; dans celles, au contraire.

OÙ elles sont diminuées, une lumière vive est préférable. Lorsque Fair du lieu qu’habite le malade est corrompu , lorsque les miasmes qui s’échappent de son corps et les matières excrétées exhalent une odeur fétide , et surtout lorsque l’affection dont il est atteint est susceptible de se transmettre par contagion , on doit , pour le malade lui-même et pour ceux qui l’entourent , le placer, s’il est possible, dans des salles plus vastes, renouveler fréquemment l’air, en ouvrant les fenêtres , ou en établissant des ventilateurs, faire des fumigations aromatiques, qui, si elles ne détruisent pas les principes contagieux , donnent du moins à l’air que respirent les malades une propriété stimulante. On a , pendant quelques années , attaché une grande importance aux fumigations de chlore pour la destruction des miasmes et des virus 5 mais depuis que M. le docteur Bousquet , dans des expériences répétées, a montré que le mélange du chlorure de soude avec le fluide vaccinal n’altérait en aucune manière la propriété contagieuse de ce dernier , le chlore a nécessairement beaucoup perdu de l’action spéciale que les théories chimiques lui avaient attribuée.

Si le malade est dans une chambre étroite , humide , ou qui lui soit commune avec beaucoup d’autres, on doit, malgré les inconvéniens qui semblent attachés au transport , l’en retirer quand on peut le placer dans un lieu plus convenable. Des exemples nombreux prouvent que des individus atteints de maladies très-graves ont été retirés des hôpitaux et transportés à une grande distance , non-seulement sans que la maladie ait été exaspérée, mais avec une amélioration plus marquée de jour en jour : les observations de Lind^ en particulier, viennent à l’appui de cette assertion.

B. Applicata. Il est de la plus haute importance de tenir les malades atteints d’affections aiguës dans la plus grande propreté, et , par conséquent , de changer fréquemment leur linge. Ce principe, généralement admis aujourd’hui, a long-temps été méconnu; et, chose remarquable, c'était précisément dans les fièvres éruptives et contagieuses, dans la variole en particulier, où le linge est continuellement sali par le pus, et où le besoin d’en changer se fait sentir davantage, qu’on recommandait le plus de s’en abstenir. Le

changement de linge, pourvu qu’on ne le répète pas trop souvent sans nécessité, et qu’il ne fatigue pas le malade, n’offre aucun inconvénient : on peut même le faire avec les précautions convenables, pendant la sueur (l), quand on craint qu’elle ne se refroidisse.

Les lits des malades méritent une certaine attention. Les matelas de laine sont les plus usités ; néanmoins, le crin serait préférable si la chaleur était très-élevée , ou si les malades étaient affectés de néphrite , d’hémorrhagies ou de congestions sanguines vers les organes renfermés dans le bassin : jamais on ne doit leur permettre de coucher immédiatement sur la plume. Il est souvent nécessaire de garnir le lit, soit de substances propres à recevoir les matières excrétées, soit d’une toile imperméable, et quelquefois de quelques coussins disposés de manière à soustraire à la pression certaines parties où elle serait nuisible. Il faut varier la disposition des lits suivant les affections : si les malades doivent rester constamment couchés sur le dos, il convient que le lit offre un plan horizontal ; chez ceux qui sont atteints ou menacés d’une congestion cérébrale , il faut, au contraire, donner au lit une inclinaison telle que la tète soit beaucoup plus élevée que le reste du corps. On a inventé plusieurs espèces de lits mécaniques dans le but de soulever les malades , de soustraire à la pression telle ou telle partie du corps , de passer facilement un bassin sous le siège, etc. ; ces lits sont surtout utiles chez les sujets atteints de fractures des membres inférieurs.

On doit encore classer parmi les soins généraux qui appartiennent à la même série l’application de linges très-chauds sur tout le corps ou sur quelque partie dans le refroidissement général ou partiel, l’usage des boules ou des plaques d’étain remplies d’eau chaude, etc.

(i) Ces précautions consistent a passer sous la chemise mouillée du malade des serviettes très chaudes daus lesquelles on enveloppe successivement les jambes, les cuiss^'s, le ventre et la poitrine, et meme le col; de telle sorte qu’au moment où Ton enlève la chemise mouillée pour en passer une autre, le malade soit complètement entouré de linge sec et ciiaud : les bras seuls sont im instant exposés à Pair; mais tout le reste (lu corps en est à l’al)ri.