GRAVELLE

(Terme moderne. — Se disait autrefois de toute espèce de menu gravier. — C'est le diminutif de notre vieux mot Grave, aujourd'hui Grève, et dont tout le monde connaît les dérivés : Gravier, Gravois, Gravats.)

1339. Bibliographie. — Pline — (lib. XXX, c. vm). — mentionne la cendre des coquilles d'escargots comme bonne à expulser

les calculs urinaires.

Hartley. Ad virum clar. R. Mead Epistola varias lithontripticum

Joannœ Stephens exhibendi methodos indicans. Balh, 1751, in-8°. R. Whytt. Anessayon the virtues of Lime-Water and Soapin the

cure ofthe Stone. Edimbourg, 1761, in-8". Mascagni. Osservazioni suU'uso del carbomto di potttèsa , nelk

malattia che afflige le vie orinarie allorchè si forma troppa copia

di acido litico... (Dans Memorie délia Società italiana,\. XI.—

Année 1804.) Prout. — Ouvrage déjà cité (1004.) : sect. il. Magendie. Recherches physiologiques et médicales sur les causes,

les symptômes et le traitement de la gravelle. Paris , 1828. —

2e édit., 1829, in-8».

Voir aussi, du même auteur, l'article Gravelle, dans le Dict. de méd.

et de chir. pratiques, t. IX, p. 237-87. CHARLES Petit. Du traitement médical des calculs urinaires, et

particulièrement de leur dissolution par les eaux de Vichy et les

bicarbonates alcalins. Paris, 1837, in-8°. Chevallier. Essai sur la dissolution de la gravelle et des calculs

de la vessie. Paris, 1837, in-8". Atjbry. Recherches sur les causes de la gravelle. Th. inaug. Pans,

ROBERT W1LLIS. - Ouvrage déjà cité (1004.). - Part. I, chapter ni

(Morbid states in ivhich the urine contains in excess and as précipitâtes certain ingrédients thaï occur normally insmallcr qwmtity and insolution) ; — chapt. IV {Morbid states inichich the un ne contains in solution or as précipitâtes certain principles w/nch do not occur in the healthy sécrétion , but appear to be derwed immediately from one or other of thèse. SEGALAS. Essai sur la gravelle et la pierre. 2° édition. Pans ,

1838,in-80. tl .

Rayer. - ( Traité des maladies des reins. — Prolégomènes. ) -

MALADIES CALCUL1LUSES. 149

Civiale. Du traitement médical et préservatif de la pierre et de la gravelle. Avec un mémoire Sur les calculs de cystine. Paris , 1840 , in-8°.

1340. Définition. — La gravelle, disent les Quarante ( et je ne sache guère rien de mieux que de copier ici textuellement leur déûnition), la gravelle est une « maladie causée par de petites concrétions semblables » à du sable ou à du gravier, qui se développent dans les voies urinaires, » et se déposent au fond ou sur les parois du vase dans lequel l'urine » est rendue. » (Dict. de l'Acad. de 1835.)

Plus près de l'étymologie même , et par une fidèle tradition du vieux langage frauçais, nous avons aussi coutume, nous autres médecins, d'employer le terme de gravelle pour la désignation des concrétions urinaires elles-mêmes, tant que ces concrétions n "atteignent pas à un volume qui rende leur expulsion absolument impossible. Dès qu'elles sont trop grosses pour cheminer h travers l'uretère ou l'urètre, ce n'est plus à la gravelle que nous avons affaire; ce sont des calculs proprement dits , calculs vésicauxou rénaux, dont l'étude incombe à la Pathologie chirurgicale.

Ainsi donc, après tout , à l'aide du vocabulaire qui nous est particulier, la gravelle peut très bien se définir dans une courte phrase, qui, pour être courte, n'en sera pas moins parfaitement exacte, parfaitement adéquate. — C'est, dirons-nous , la lithiase urinaire sous de petites dimensions, ou bien encore, si l'on veut, au petit pied.

1341. Aperçu général. — A. Symptômes d'irritation et d'obstruction des voies urinaires, plus ou moins violens , plus ou moins bénins , et sous des formes extrêmement variées selon le cas. Subites attaques de coliques néphrétiques (525. C.) , le plus ordinairement sans fièvre , et qui bien des fois s'apaisent et disparaissent aussi brusquement qu'elles sont survenues : ce qui est un changement si facile à expliquer et à concevoir par le déplacement des graviers. Hématurie (237-8). Phénomènes bien caractérisés , bien complets , de pyélile (525.), de néphrite (667-8), de cystite (voir en Path. chir.). Rétention d'urine. Quelquefois, mais, il est vrai, très rarement, hydronéphrose (948). Voilà sommairement toute la symptomatologie de la gravelle. Mais ne manquons pas d'ajouter que, dans bien des cas, la lithiase graveleuse reste latente, ne cause que peu ou point de troubles décidément morbides; un sable plus ou moins grossier se trouve charrié et rendu avec les urines , et c'est tout.

B. La nosographic doit distinguer plusieurs espèces de gravellcs, eu égard à la nature chimique des concrétions urinaires qui peuvent se rencontrer en ce genre. Nous suivrons, à cet égard , la classification proposée par .M. Prouf. Nous admettrons quatre espèces principales, savoir : 1* la gravelle urique ; 2' la gravelle phospliatique ; 3" la gravelle

oxalique ; k° la gravelle de cystine, ou , si l'on aime mieux la qualifier adjectivement , gravelle cystinurique. Chacune d'elles va donc être ciaprès l'objet particulier d'un court paragraphe. Que dans certains cas, après cela , un seul et même individu puisse offrir à l'observation la coexistence de deux , trois , et même quatre espèces de gravelle : rien de plus simple à concevoir; c'est la Gravelle multiple de M. Magendie , la dernière des sept espèces en lesquelles ce médecin a cru devoir partager té genre de maladie ici en question.

C. La gravelle est, sans contredit , une maladie commune aux deux sexes et qui peut attaquer tous les âges. Mais il est constant, d'une pari, que les hommes y sont incomparablement plus sujets que les femmes ; et que, d'autre part, on la voit exister le plus fréquemment dans l'âge de virilité décroissante et dans la vieillesse.

D. Opium et autres narcotiques, pour abattre la violence des coliques néphrétiques. Médication anliphlogistique, pour remédier aux accidens inflammatoires. Boissons aqueuses en grande abondance, pour délayer les urines. Médicamenlation diurétique , pour aider à l'expulsion des graviers. Usage de certaines eaux minérales, — telles que, par exemple, les eaux de Fougues , vantées tout récemment encore par un médecin très éclairé, M. le docteur de Crozanl {De l'emploi des ècmci àikWi de Pmigiœs. Paris, 1846, in-8"), — telles que les eaux de Contrexeville, etc. ; non pas à titre de médicamentaiion chimique et véritablement iilhoritriplique, mais bien plutôt à titre de médicamentation vitale qui passe pour ramener au type normal l'activité sécrétoire du rein. Voilà les moyens de traitement applicables à toutes les espèces de Gravelle.Quant aux moyens dont chacune d'elles peut plus particulièrement indiquer et réclamer l'interveniion , nous en parlerons dans les paragraphes qui suivent.

§ je*, De la Gravelle urique en particulier.

13/i2. Définition. — Gravelle constituée par la précipitation et la concrétion de l'acide urique ou des urates.

13Ù3. Synonymie. - Gravelle ou Diathèse lithique, de M. Proul : on sait que Scheele, lorsqu'il eut découvert, dans l'urine et dans les calculs qui s'y forment, l'acide communément-appelé aujourd'hui acide urique, le désigna, l'ayant cru le seul principe de toutes les concrétions minaires, soasïe nom d'acide lithique ; et ce nom, aujourd'hui encore, prévaut en Angleterre. — Gravelle rouge, de M. Bagendie et des gens du monde. - Litkuria, de M. Robert Willis , chapitre J II déjà cité, section l.

1 Zkk. Bref aperçu. — \. La gravelle urique est la plus commune de tontes, incomparablement. Presque toujours c'est l'acide urique tout etil qui la constitue; quelquefois il s'y joint de l'uratc d'ammoniaque,

MALADIES CALCULEUSES. 151

mais rien de plus rare que les cas dans lesquels cet urate se trouve seul, ou même prédominant; et je ne sache pas que jusqu'à présent d'autres uraies aient été authentiquement constatés dans ces concrétions graveleuses. Le plus ordinairement d'un rouge de brique, mais bien des fois, aussi, d'un jaune d'ocre, les concrétions de la gravelle urique peuvent aussi offrir parfois une couleur grise ou blanchâtre. Quoi qu'il en soit , les urines, au sortir même de la vessie, se montrent, comme il est facile de le voir à l'aide du papier de tournesol, acides et même notablement plus acides que dans l'état naturel. Au surplus, si, dans un cas donné, le simple aspect des concrétions et l'excès d'acidité des urines ne sont pas encore assez pour le diagnostic , les réactifs et le microscope lèveront tous les douLes.

B. Rien de plus ordinaire que de voir la gravelle urique et la goutte en coexistence l'une avec l'autre, ou bien du moins à tour de rôle, chez le même individu. La fréquence d'une semblable complication est un fait acquis à la science. Mais comment s'en rendre compte? sont-ce là deux effets parallèles , mais pourtant radicalement différens , qui naissent et se développent tous deux sous l'influence journalière d'une trop bonne et trop grande chère, — non pas, bien entendu, sans le concours d'un certain ensemble de conditions particulières,— non pas, en un mot, sans l'existence d'une double prédisposition? Ou bien y a-t-il entre les deux maladies un rapport beaucoup plus intime, une sorte de parenté , et ne faut-il y voir que deux formes d'une seule et même dialhèse?

C. .Mais ce que tout le monde s'accorde bien à reconnaître, ce que le raisonnement nous fait pressentir et que l'expérience nous démontre, c'est qu'une alimentation très azotée, un trop large usage des viandes constitue une des conditions étiologiques qui ont le plus de part à l'excès de production de l'acide urique.

D. Quant à ce qui concerne le traitement, il y a deux indications importantes qu'il faut particulièrement prendre ici en considération.

a. Première indication : diminution de la proportion d'azote dans h régime alimentaire (C). Au besoin, complète abstinence de viande; diète lactée ; diète exclusivement végétale.

Ç. Seconde indication : médicamentation alcaline , jusqu'à produire, s'il le faut, l'alcalisation constante et ininterrompue des urines (132. D. Ç.). Dans ce but, on peut largement employer le bicarbonate de soude. M . Charles Petit en a quelquefois poussé la dose progressivement jusqu'à 12 grammes par jour {op. cit., pag. htif.

L'antiquité semble avoir entrevu empiriquement la vertu Iithontriptiqii»: de la médicamentation alcaline, à en juger du moins par Tasser lion de Pline l'Ancien louchant les coquilles d'escargots réduites en cendre, ou plutôt (car ainsi faut-il l'entendre) calcinées et plus ou moins Complètement mises à l'état de chaux. Mais, sans théorie scientifique à l'appui, un tel remède , d'ailleurs réellement peu puissant et peu pro-

pre à obtenir de nombreux et éclatons succès, dut tomber en oubli et en discrédit, tout aussi bien que tant de prétendus lithonlripiiques tout à fait chimériques parmi lesquels les compilateurs le mentionnaient. Aussi, au seizième siècle , Montaigne s'écriait-il à bon droit : « Il n'y a » que les fols qui se laissent persuader que ce corps dur et massif qui » cuit en nos rognons , se puisse dissoudre par breuvages. » Il disait vrai pour son époque. Mais aujourd'hui nous n'en sommes pas là ; et certes , le sceptique Montaigne se rétracterait et croirait à l'évidence. Déjà , au siècle dernier, le fameux remède de miss Slephens , remède dont les coquilles d'oeufs constituaient la partie vraiment active, — puis l'eau de chaux etlesavon, que Robert Whytt prôna avec tant de zèle, — commencèrent à conquérir, parmi les esprits les plus sérieux, bon nombre d'adhérens à la thèse de la réalité de médicamens lithontripliques, — de médicamens, veux-je dire, qui puissent amener, sinon infailliblement et toujours, du moins pour certains cas et dans de certaines limites , la dissolution ou une sorte de fragmentation toute naturelle et comme spontanée des concrétions urinaires. Enfin, dans noire siècle, les carbonates alcalins se sont, à ce même litre , acquis un juste renom : des hommes de la plus haute aulorité, l'illustre Mascagni en tête, ont proclamé leur efficacité, qui est aujourd'hui, quant à la gravelle du moins, un fait incontestable et unanimement reconnu. Mais, du reste, au lieu de bicarbonate sodique à présent en si grande vogue, nous pouvons, — ainsi que l'ont conseillé quelques chimistes, et entre autres, M. Mialhe {Traité de l'art de formuler, p. cxvn), —employer la magnésie, à la dose d'un demi-gramme et même d'un gramme par jour, comme un remède aussi puissant contre la gravelle, et, par-dessus cela, beaucoup plus innocent pour l'économie animale. En effet, d'une part, il est constant que l'acide urique a la propriété de former avec la magnésie un urate d'une très grande solubilité. Il n'est pas moins constant, d'autre part, que la magnésie, une fois introduite dans l'estomac, s'introduit de là dans le torrent circulatoire, comme le dit M. Mialhe, « par deux moyens diffé- » rens : une partie est absorbée à l'état naturel, cet oxyde étant sensi- » blement soluble dans l'eau; mais la plus grande partie est d'abord » transformée en sels solubles, et les sels magnésiens produits sont ab- » sorbés. Ces sels , une fois arrivés dans le sang, éprouvent une double » décomposition de la part du carbonate de soude que cette humeur » renferme : il se produit du carbonate de magnésie et des sels de soude » nouveaux. De là aussi alcalinisation de tous les liquides de l'écono- » mie par le fait de la présence de la magnésie et de son carbonate; de » là encore impossibilité, de la part de l'acide in ique, de se trouver dans » nos humeurs autrement qu'à l'état salin, et par conséquent à l'état de » dissolution. »

MALADIES CALCDLEUSES.

§ XI. De la Gravelle phosphatique en particulier.

1365. Définition. — Gravelle constituée par les phosphates : phosphate de chaux, phosphate de magnésie, phosphate ainmoniaco-magnésien neutre, isolément, ou, ce qui est plus ordinaire, tout ensemble et pêle-mêle.

1366. Synonymie. — ■ A. Gravelle blanche, gravelle pileuse, gravelle grise : deuxième, troisième et quatrième espèces de M. Magendie. A en croire cet auteur, la gravelle blanche, la plus fréquente après la gravelle rouge ou urique, serait composée principalement de phosphate calcique, plus une très faible proportion de phosphate magnésique ; la gravelle grise serait celle de phosphate ammoniaco-magnésien. Mais, il faut le dire, ces dénominations empruntées aux différences de couleur sont bien loin d'avoir une exactitude absolue, une valeur vraiment caractéristique. Quant à la gravelle pileuse, c'est une variété très rare, que Bf. Magendie a, le premier , décrite et qui consiste en ce que les concrétions phosphatiques se montrent alors plus ou moins entremêlées de petits poils, ou du moins de filamens et de houppes d'une telle apparence : j'ai eu un client, M. Chem , atteint d'unemaladie chronique

des voies urinaires (rétrécissement de l'urètre, hypertrophie de la prostate, catarrhe de vessie, etc.), homme assurément aussi véridique que minutieux observateur de ses maux, qui m'a dit avoir présenté dans le temps une semblable gravelle, une semblable pilimicti on.

B. Ceramuria, de M. Robert Willis, chap. III déjà cité, sect. il. — De Kîpotfjio;, terre à potier. — Attendu que, par un reste de nomenclature de l'ancienne chimie, la chaux et la magnésie, ces deux bases principales de la gravelle phosphatique, conservent encore assez communément le nom de bases terreuses.

1367. Bref aperçu. A. — Les urines chargées de gravelle phosphatique sont alcalines ou du moins neutres à l'instant même de leur sortie, ce qu'il est extrêmement facile de reconnaître à l'aide du papier de tournesol; et, en effet, l'analyse y constate toujours un défaut d'acide urique en rapport avec l'excès de phosphate. Souvent elles sont toutes troubles, et, comme on dit, jumenleuses (66. F. Ç.). Le sédiment qu'elles déposent est blanc ou grisâtre ; ordinairement semblable d'apparence à du plâtre ou à du mortier, et cristallin dans le cas seulement où il se trouve uniquement formé de phosphate ammoniaco-magnésien. En traitant ces urines-là par l'acide azotique, vous y dissoudrez aussitôt les phosphates, et elles redeviendront transparentes. Au microscope , le sédiment de phosphate calcique ou magnésique n'apparaît que comme une poudre amorphe ; mais le plmsphaie ammoniaco-magnésien se fait très bien reconnaître par le type particulier de ses cristaux, dont les formes, d'ailleurs très variées , peuvent être toutes ramenées au prisme rectangulaire droit.

l5Zl • PATHOLOGIE MÉDICALE.

B. Déjà, dans l'histoire de la néphrite, nous avons louché la question de savoir si la gravelle phosphalique est ou non, dans tous les cas, sous la dépendance de cette phlegmasie-là, si elle ne peut jamais exister que de semblable façon et qu'à titre d'affection deutéropalhique et symplomalique , ou bien, au contraire, si elle peut se développer comme maladie protopathique , idiopathique et qui seulement à la longue finisse par enQammer les tissus du rein (667. C). Nous avons vu combien la question est litigieuse, et de quel droit il nous est permis de pencher du côté de la dernière hypothèse. Ne revenons pas là-dessus.

C. A l'appui du système de médication corroborante que , dans le même endroit , j'ai recommandé contre la gravelle phosphalique , ma pratique d'hôpital m'a encore fourni depuis lors un nouveau fait de guérison, dont l'observation a été recueillie par mon interne M, Bornet, etque voici en très peu de mots: — Dubail, âgé de dix-sept ans, d'un tempérament phlegmatique , d'une constitution délicate, entre le 5 mars ISUk à l'Hôtel-Dieu (annexe), salle Sainte-Geneviève, n°ZiO, pour y être traité d'une gravelle phosphattque, qui durait depuis deux mois environ , avec des accès de douleurs lombaires très vives ; il est aussitôt soumis à une médication corroborante (pilules de Vallet; sirop de quinquina; vin de Bagnols ; deux ou trois portions d'alimens par jour, selon l'appétit); cette gravelle a continué de se produire en abondance pendant trois mois encore, et bien des foison a été obligé de recourir aux instrumens pour extraire des graviers trop volumineux qui ne pouvaient traverser naturellement le canal de l'urètre ; les urines ont été pendant tout le temps , mais surtout au commencement , très alcalines, en sorte qu'elles n'ont jamais manqué , dans aucune de nos explorations, de faire passer à la couleur bleue le papier rouge de tournesol ; dans les premiers jours de juin , la gravelle disparaît , ainsi que l'alcalinité des urines, pour ne plus reparaître du tout ni pendant le courant de juin, ni dans la première quinzaine de juillet (le malade sortit le 15) ; il y avait donc eu guérison complète en moins de trois mois.

D. Nous ne pouvons donc pas, et aujourd'hui moins que jamais, souscrire à l'opinion de M. Magendie concernant la valeur d'une diète exclusivement végétale, qu'il regarde comme une des conditions les plus nécessaires à la guérison de la gravelle phosphatique. La raison d'une semblable opinion , c'est l'hypothèse palhogénique qui ne voit pas là une simple altération de la sécrétion urinaire, un simple défaut de dissolution des phosphates par suite de l'alcalinité des urines, mais un excès réel de ces sels dans le mouvement général de nutrition de l'économie , excès bien naturellement imputable à un trop large usage de la viande et autres alimcns animaux où il existe une forte proportion de phosphore soit à l'élat de phosphate, soit autrement. Mais, encore un coup, ce n'est là qu'une hypothèse, qui, en théorie, souffre déjà bien

MALADIES CALCULEUSES. 155

des objections. Et le précepte qu'on en déduit pour la pratique , se trouve démenti et pour ainsi dire invalidé par l'expérience, qui tant de fois nous démontre l'heureux succès d'une conduite contraire (C).

£. En vain a-t-on tâché de trouver une médicamentntion chimique qui, par la voiede l'absorption gastro-intestinale, pût rendre aux urines l'acidité et une entière liquidité. On ne peut pas de la sorte acidifier à volonté les urines tout aussi bien qu'on les alcalise. Ni l'acide phosphorique , essayé par les uns comme le plus applicable à l'espèce dont il s'agit, ni l'acide lactique, préféré par les autres comme le plus susceptible d'être toléré par l'économie et de parvenir encore pur et intact jusque dans les reins, n'ont atteint le but désiré.

§ III. I>e la Gravelle oxalique en particulier.

1368. Définition. — Gravelle constituée par l'oxalate de chaux.

1369. Synonymie. — A. Gravelle jaune, de M. Magendie (espèce cinquième). Mais à tort. Car, la couleur jaune, qui existait dans le seul cas de cette espèce que M. Magendie ait eu occasion de voir, et dans lequel il ne s'agissait même que d'un gravier unique , la couleur jaune n'est pas la règle, tant s'en faut, mais l'exception , à en juger par ce qu'ont vu d'autres observateurs (MM. Prout, Jules Cloquel, etc.).

B. Oxaluria, de M. Robert Willis, chapitre IV déjà cité, sect. iv.

1350. Bref aperçu. — A. La gravelle oxalique est une espèce très rare, de couleur ordinairement verdâtre ou noirâtre, couleur due sans doute, disons-le sur-le-champ, à la présence d'une certaine proportion d'hématosine plus ou moins altérée. On reconnaît chimiquement l'oxalate de chaux j d'une part en le brûlant , ce qui donne de la chaux vive pour résidu; d'autre part, en le faisant bouillir avec un excès d'acide sulfurique, aisément reconnaissable à l'aide de l'eau de chaux et de tous les sels calcaires solubles (sans en excepter le sulfate), réactifs avec lesquels la dissolution d'acide oxalique donne un précipité blanc, insoluble dans un excès de cet acide, mais soluble dans l'acide azotique.

B. Comme, dans certains cas , suivant le témoignage d'irrécusables auteurs, entre autres le chimiste Laugier et M. Magendie, la gravelle oxalique s'est produite après l'usage habituel de l'oseille , on a dû alors imputer à cet aliment la maladie; on a considéré à bon droit l'oseille comme ayant été la source réelle de l'acide oxalique ainsi apparu contre nature dans la sécrétion urinaire. Mais si tant est que ce soit là quelquefois la cause de la gravelle oxalique et des calculs de même sorte, c'en est assurément une des causes les plus rares. Pour la grande majorité des cas , force est bien d'invoquer une autre explication. Force est bien d'admettre qu'il y a production d'acide oxalique au sein même de l'économie, soit par un vice immédiat de sécrétion, soit par suite de la décomposition de l'acide urique, soit autrement.

156 l'ATHOLOGllî MÉDICALE.

C. Que prescrire ici en fait de traitement? Interdire, s'il y a lieu, l'usage de l'oseille. Insister sur la médicamentaiion alcaline , comme dans la gravelle urique. Recourir, selon les circonstances et le besoin , aux diverses ressources généralement recommandées contre quelque espèce de gravelle que ce soit (13£U. D.).

§ IV. l>e la Gravelle cystinurique en particulier (1341. B.).

1351. Synonymie. — Gravelle transparente, de M. Magendie (espèce sixième). — Cystinuria, de M. Robert Wiîlis , chapitre IV déjà cité, section il

Quelques mots seulement. — La gravelle cystinurique est une espècç extrêmement rare.

La cystine , ou oxyde cyslique de Wollaston , substance tout à fait étrangère, comme l'oxalate de chaux, à la constitution naturelle de l'urine, forme des graviers d'une couleur citrine, d'une certaine transparence, qui rappelle en quelque sorte la topaze, et à la surface desquels on aperçoit très visiblement de petits mamelons cristallins.

Voici, au surplus, par quels caractères la cystine se fait positivement reconnaître : 1° Insoluble dans l'eau et dans l'alcool , elle se dissout à merveille dans les alcalis caustiques et dans les acides sulfurique, azotique, chlorhydrique, phosphorique et oxalique. 2° Elle dégage en brûlant une odeur sut generis. 3° Elle cristallise en lames hexagones très distinctement reconnaissables au microscope : cristallisation qu'il est si aisé de produire en traitant par les acides acétique ou citrique l'une quelconque des dissolutions alcalines de cystine.

Que faire ? que tenter en cas de gravelle cystinurique? Pas d'autre ressource, encore, que les moyens généraux de traitement , et que la médicamentaiion alcaline.