CHAPITRE IX

. MALADIES PUERPÉRALES.

1572. Définition et Ètyrnologie. — Les maladies puerpérales sont, à la lettre, toutes celles qui viennent à se développer chez les nouvelles accouchées; mais plus précisément et au point de vue étiologique où nous devons les entendre ici, ce sont celles qui se développent soit par le fait même de l'état puerpéral, soit seulement avec un caractère tout particulier qu'elles doivent à cet état véritablement spécial de l'économie.

C'était une idée heureuse de l'antique latinité que d'avoir imaginé un nom pour désigner la femme en couche (Puerpera , Plaute, Pline, etc. — De Puer, enfant, et Pario, procréer, enfanter, pondre), — et un autre nom, dérivé de celui-là , pour désigner celte phase si intéressante et si grave de la physiologie féminine ( Puerperium , Plaute , etc. ) , phase pour ainsi dire amphibie et qui appartient tout à la fois h la vie normale et à la sphère pathologique. De là , dans le vocabulaire de la médecine moderne, l'adjectif Puerpéral.

Nous n'ignorons certes pas qu'au pur et simple point de vue, soit des organes affectés, soit des symptômes, la famille des maladies puerpérales peut, avec plus ou moins d'exactitude, être répartie ou plutôt dispersée dans les divers cadres de la nosographie organique ou de la nosographie symptomatique ; que, de ces maladies-là, les unes peuvent être rapportées, par exemple, à la mélrite (688.), à Povarite (681-2), à la péritonite (574. E.),àla pneumonie et surtout à la pneumonie lobulaire (661.), etc., et les autres être posées comme autant d'espèces pyrétologiques. Mais, qu'on y réfléchisse bien, l'état puerpéral réunit un ensemble singulier et, pour ainsi dire , nonpareil, de circonstances telles qu'il constitue, en vérité, une condition de pathogénie entièrement à part et qui n'a pas d'analogue dans tout le reste de la destinée humaine : aussi imprime-til à toutes les maladies qui naissent sous son influence une sorte de cachet particulier; et, à coup sûr, il y ajoute des chances de péril et de funeste terminaison. De là, en nosographie, la juste et légitime distinction des maladies puerpérales: distinction ancienne et ratifiée par les meilleurs esprits. Boerhaave, le grand Boerhaave , dans ses immortels Aphorismes, a écrit une section sous le litre de Morbi puerperii (Aphor. 1322-39). Et en cela, certes, l'illustre professeur pas plus que moi, son humble imitateur, n'obéissait à un préjugé de pratique spéciale de l'art obstétrical, mais bien à un sentiment d'analogie nosographique.

1573. Bibliographie. — Pseddo-Hipp. — Dans le premier livre du Traité Des maladies féminines. ( rvv«««f»v «pwtov). — Depuis Nûv & èp£w àn<pî Xcjfctwv, xtX. ( Maintenant je vais parler des lochies, etc.). — Ed. Kuhn, t. IF, p. 656-706.

Wjllis. — ( Diatriba de febribus) e. xvi , De puerperarum fe~' bribus.

Boerhaave. — Passage cité ci-dessus (1572.). Voir aussi les Commentaires de Van Swieten.

AIauriceau. — (Traité des maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées. Paris, 1668, in-4°. — Dernière édition, la plus complète : Paris, 1740, 2 vol, in-4°). Livre IIP, chap. XI et chap. XX.

Dejean, Majault, etc. (Les huit médecins de l'Hôtel-Dieu). Mémoire sur la maladie qui a attaqué, en diffèrens temps, les femmes en couche à T Hôtel-Dieu de Paris. (Dans l'Ancien Joum. de méd T. LVIII, p. 448. — Année 1782). — Témoignage collectif en faveur de la méthode de Doulcet (ipécacuanha dès les premiers symptômes).

Doublet. Mémoire sur la fièvre à laquelle on donne le nom de fièvre puerpérale. — (Ibidem, p. 502.)

— Nouvelles recherches sur la fièvre puerpérale. ( Dans l'ancien Journal, t. LXXXVII. Année 1791.

Stoll. — (Aphorismi.) — n. 787-91. (Febris puerperalis). Dance. Mémoire la phlébite utérine. (Dans les Archives, décembre 1828.)

Requin. — (Niim à recentiorum laboribus dilucidatœ sunt phlebitidis causa?, etc. Th. d'agrég. Paris, 1829,in-4°.) — G. III , sEtiologia. (J. Phlebitis à puerperio.)

Danyau. Essai sur la métrite gangréneuse. Tb. inaug. Paris, 1829, n° 240.

Tonnelle. Des fièvres puerpérales observées à la Maternité de Paris, pendant l'année 1829 . (Dans les Archives, mars 1830.)

— Du traitement de la fièvre puerpérale, et en particulier des saignées locales et générales, des mercuriaux et des vomitifs. Th. inaug. 1830, n° 66.

Duplay. De la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus à la suite de l'accouchement. (Dans les Archives , mars 1835 et mars 1836).

Cruveilhier. (Anat. pathol.) Livraison IV, pl. vi (Phlébite utérine); — Livr. XI, planches 1-3 (Phlébite et abcès viscéraux à la suite des plaies et de l'accouchement) ; — livrais. XIII, pl. 1-3 (Péritonite puerpérale.— Typhus puerpéral) ; — livr. XIII, pag. 5-15, Phlébite lymphatique (Angioleucite) puerpérale; — livrais. XVI, pl. 3 (Abcès du foie) ; — livrais. XVII, pl. 3 (Inflammation puer-

MALADIES MKlU'I.ilAl.KS. 413

peraledrs /nuscles et des synoviales, ou rhumatisme .puerpéral .— Mais, en confondant cela nominalement avec le rhumatisme, M. Cruveilhier, observateur exact, n'en offre pas moins lui-même, dans ses fidèles descriptions, les caractères différentiels qui font de ces accidens-là une maladie vraiment à part, une des formes de l'infection purulente).

Paul Dubois. — (Dans le Répert\X% xxvi, p. 336-57). —Art. Puerpérale (fièvre):

.Monnlret et Fleury. — (Compendium, t. VII, p. 218-41). — Article Puerpérales (Maladies. )

Jacqdemier. — (Manuel des accouchemens et des maladies des femmes grosses et accouchées. Paris, 1846, 2 vol. in-8"). — Livre v, chap. 1" (Etat puerpéral. — Maladies puerpérales.)'

Voillemier. Histoire de la fièvre puerpérale qui a régné épidémiquement à ï hôpital des Cliniques pendant l'année 1838. ( Dans le Journ. des Conn. médico-chir. , décembre 1839; janvier et mars 1840.) — Excellent travail digne d'être lu et relu.

— (Ibidem, t. VI, p. 464-74.) — Art. Phlegmatia alba dolens.

Bourdon (Hipp.) Notice sur la fièvre puerpérale , et sur ses différentes formes observées à l' Hôtel-Dieu de Paris, pendant l'année 1840. (Dans la Revue, juin 1841).

Bouchut. Etudes sur la fièvre puerpérale. (Dans Gaz. méd, année 1844, n°' 6, et 7 et 10.)

— Mémoire sur la Phlegmatia alba dolens.— (Ibidem, n0' 16 et 19). Moreau (Alexis). Recherches sur la fièvre puerpérale épidémique,

observée à la Maternité de Paris. Paris. Th. ihaug. 1844, in-4°.

A. Becquerel et Rodier. (Recherches sur la composition du sang. Chap. vu. — Du sang à la suite de l'accouchement. — (Dans Gaz. méd., année 1844, n° 51.)

Hersent. Recherches sur la composition du sang dans les fièvres puerpérales. Th. inaug. Paris, 1845, in- 4°. — Conclusions : 1° La modification appréciable du sang , dans la fièvre puerpérale grave, consiste dans une augmeniation de l'eau, dans une diminution extrêmement considérable des globules, enfin dans une diminution très grande de l'albumine; 2° Plus ces modifications sont faibles et moins la maladie est grave ; 3° Le sang a généralement conservé toute sa proportion de fibrine et même plus; par conséquent il n'est pas diffluent ; 4° Néanmoins il existe un petit nombre de cas dans lesquels celle diffluence se rencontre, par suite de la forte diminution de la fibrine, mais on ne peut pas la considérer comme une altération constante; 5" Probablement la viciation du sang préexiste au développement de la maladie , mais elle ne peut pas être regardée comme sa cause ; cependant son existence augmente beaucoup la gravité de l'affection morbide.

>4\b PATHOLOGIE MEDICALE.

DRONSART. Monographie de la Phlegmatia alba doleus. Paris, I8/16, in-8°. — Travail remarquable, qui fut à l'Académie de médecine, lors du rapport fail par Gapuron, l'occasion d'une vive et brillante discussion (Séance du 13 juin 18&3 ). L'auteur s'efforce de faire prévaloir la doctrine de la phlébite sur toutes les autres explications pathogéniques de la Phlegmatia alba dolens. Mais n'est-ce pas là un point de vue trop exclusif?

Voir, en outre, la Bibliographie de la péritonite (571).

157Û. Coup d'œil historique. — La pyrétologie puerpérale étant, sans contredit, la partie la plus importante du présent chapitre, c'est à elle seulement que je vais borner mon regard pour la courte esquisse des phases successives par lesquelles la science a passé depuis son berceau jusqu'à nos jours. A cet égard, donc, je distinguerai les quatre époques que voici :

A. Première époque : depuis le siècle d'Hippocrate jusqu'au XVIIe siècle; à peine si dans ce laps de vingt siècles et plus, les auteurs font quelque vague et douteuse mention de la fièvre puerpérale, je veux dire la fièvre puerpérale grave, typhoïde, pyogénique, comme on voudra l'appeler : rien, surtout, non, rien sur le caractère épidémique et pour ainsi dire pestilentiel de celte espèce de fièvre-là. Dans le premier et le troisième livre des Épidémies, Hippocrate rapporte, il est vrai, entre autres histoires assez particulières de fièvres graves, trois à quatre cas où le sujet de l'observation fut une femme en couche (A^w) : mais, pour moi, je n'hésite pas à le dire, je reconnais -là des fièvres paludéennes rémittentes ou pseudo-continues (U68-75), survenues dans l'état puerpéral, plutôt que notre fièvre puerpérale proprement dite. Quant à l'auteur pseudo-hippocratique du Traité des maladies féminines, il signale bien diverses maladies puerpérales, mais jamais autrement que comme maladies sporadiques; bien plus, il en apprécie la gravité si mal qu'il pose ce dogme erroné, savoir , que les femmes qui avortent courent plus de dangers que celles qui accouchent à terme.

B. Seconde époque : dans lesxvne et xvme siècles, la fièvre puerpérale est alors bien et dûment reconnue comme un genre de maladie à. part, avec son caractère épidémique ; mais à peine l'anatomie pathologique commence-t-elle à éclairer ce sujet; la péritonite, élément si important et si commun de cette fièvre-là, demeure ignorée ou à peu près; le rêve des dépôts de lait prend laveur. C'est par WiU», le contemporain et le rival de Sydenham , que la fièvre puerpérale eut enfin son nom ; qu'elle reçut, pour ainsi dire, le baptême classique, et prit dans la science une place bien légitime et désormais incontestée. Depuis lois, quelques observateurs, entre autres Ruysch et Chomol l'ancien, constatèrent, à l'autopsie de certains cas de cette sorte, des épanchemens dans la cavité abdominale, épanchemens d'apparence laiteuse (ainsi disait-on

MALALMIiS FUliUPliUALtS. £|15

du moinsj. Quoi qu'il en soil, ce qui d'abord, en tait d'études nécroscopiques, fixa surtout l'aileniion des médecins, ce furent les altérations phlegmasiques de l'utérus: aussi la Nosologie de Sauvages enregistraitelle , d'après Mauriceau et Puzos , deux espèces de métrite puerpérale, toutesdeux très dangereuses et très meurtrières (Class. m, Phlegmasiœ, gen. xvii, Metritis, sp. 1, M . puerperarum ; — sp. 3, M. lactea, c'est-àdire, avec dépôt laiteux). Mais, quant à la péritonite puerpérale, YHistoria anafomico -medica de Lieulaud (59), cette vaste compilation d'observations nécroscopiques, n'en fait pas encore de mention expresse, même dans l'édition revue par Portai et publiée en 1779; à peine en retrace-t-elle confusément un seul et unique cas, sous un titre ( Uteri inflammatio) qui nous désigne d'abord tout autre chose ( Lib. I, Observ. 1362). Dans cette époque d'enfance de l'anatomie pathologique puerpérale, on vit fleurir la doctrine fantastique, et, ma foi ! par trop ridicule; du lait voyageant à travers tout le corps, s'épanchant ça et là, et devenant de liqueur douce et nourricière un agent de désorganisation et de mort. Parmi les croyans à la métastase du lait, Doublet fut peutêtre celui qui défendit de la façon la plus spécieuse cette méchante cause: chimérique hypothèse , qui, une fois matériellement contredite, comme elle le fut, par l'analyse chimique des dépôts prétendus laiteux, se trouva enfin reniée par tous les médecins, pour n'être plus invoquée dorénavant que dans les caquetages de l'humorisme arriéré des commères.

C. Troisième époque : dès la fin du dernier siècle, et durant environ le premier tiers du nôtre; grands progrès de l'anatomie pathologique^ qui, à cause de cela même, prend dans la théorie une prépondérance illégitime; localisation absolue de la fièvre puerpérale, rapportée à la péritonite, ou bien, aussi, à la putrescence de l'utérus, à la phlébite uté- Fine, etc. Piuel nia la fièvre puerpérale en tant que fièvre essentielle; c'était, disait-il, une idée dangereuse que d'y croire; la péritonite, voilà, selon lui, où gît tout le mal; voilà le péril à prévenir et à combattre. Telle fut dès lors l'opinion dominante, et qui régna longues années sur la médecine, en France notamment. Tant que les esprits furent sous le prestige de la puissante voix de Broussais, qui se courrouçait au seul nom des fièvres essentielles, et tonnait à tout propos contre les ontologistes (ainsi appelait-il, pensant les écraser sous celle désignation métaphysique, les fidèles, alors peu nombreux, delà pyrélologie orthodoxe), il ne fut guère possible non plus que l'essentialilé de la fièvre puerpérale reprît faveur dans l'école. Mais, pourtant, les faits venaient de temps à autre donner un démenti à la doctrine exclusive, et par trop étroite, de la péritonite puerpérale. A défaut de péritonite, les localisateurs purent bien se rabattre quelquefois sur le ramollissement putride ou gangréneux de l'utérus, sur la phlébite ulérine, etc. Mais, eu égard enfin aax cas où l'on ne rencontrait rien de tout cela, force était bien d'en

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venir à une formule nosologique plus large, plus philosophique , et, si l'on veut môme, plus ontologique, dans laquelle furent compris tous les cas divers que peut présenter la maladie , dûment et foncièrement la même, et qu'elle présente, en effet, chez diverses femmes, dans le cours de la même épidémie.

D. Quatrième époque , ou époque actuelle : depuis environ quinze à vingt ans, les protestations contre la localisation de la fièvre puerpérale se sont élevées de plus en plus ; et aujourd'hui les hommes les pluscompétens, les hommes d'expérience spéciale, s'accordent, du moins la plupart, à reconnaître la fièvre puerpérale comme une fièvre primitive, essentielle, dont les effets anatomiques et les formes symptomatiques ont infiniment de diversité, ainsi qu'il en est, par exemple, de la fièvre paludéenne,' de la syphilis, du typhus, etc. C'est, pour cette doctrine-là, que je pris parti, en 18^0, dans la leçon qui m'échut lors du concours de pathologie interne. Non pas que je fusse fort de ma propre expérience, qui, je dois le dire, est ici très bornée et très peu compétente. Mais l'étude sérieuse de ce qu'ont écrit les observateurs spéciaux, anciens ou contemporains, m'avait conduit à me faire dès fors une opinion assez ferme, qui, depuis, s'est encore affermie davantage partout ce que j'ai vu et lu. Cependant, avouons-le franchement, notre opinion est de celles à l'endroit desquelles les têtes les plus instruites et les plus sensées peuvent faire schisme. Des hommes de grand savoir, comme 31. Grisolle, l'un de nos palhologisles les plus judicieux, et M. Jacquemier, si profondément versé dans l'observation obstétricale et puerpérale, restent encore attachés à la doctrine de la localisation.

1575. Idée générale de la pyrétologie puerpérale. — Au premier coup d'œil, et peut-être après tout, n'y a-t-il rien de mieux que de s'en tenir là. Il est assez naturel, ce nous semble, de proposer, pour les diverses fièvres que l'on voit plus ou moins ordinairement survenir aux nouvelles accouchées, la triple distinction que voici: 1° fièvre de lait; 2° fièvres régnantes; 3U fièvre puerpérale proprement dite.

A. Fièvre de lait : fièvre ainsi nommée vulgairement, parce qu'avec elle viennent coïncider les phénomènes d'instauration de la sécrétion lactée, plutôt qu'ils ne s'y montrent étroitement liés, et réellement inhérens par un rapport de cause à effet. Ils n'en sont, dans notre opinion du moins, ni l'effet ni la cause. Ils n'en sont pas l'effet; car ils peuvent fort bien s'accomplir nonobstant la complète apyrexie de l'état puerpéral, et un semblable calme chez la nouvelle accouchée, tout exceptionnel qu'il est, n'est pourtant pas très rare. Ils n'en sont pas la cause; car, autrement, comment se pourrait-il qu'il y eût des cas dans lesquels, le travail des glandes mammaires n'étant que peu ou point prononcé, la fièvre n'en prend pas moins un développement très intense? Et même, en général, l'excès d'intensité de la fièvre fait, en quelque sorte, diversion à la sécrétion lactée, et y nuit. Depuis la déchéance de

MALADIES PUERPÉRALES. 417

l'étrange système qui prêtait au lait de si malfaisans rôles, bien des auteurs, parmi les plus compéiens, et même parmi ceux qui ne voyaient dans la fièvre puerpérale proprement dite, rien autre chose qu'une péritonite, ont considéré la prétendue fièvre de lait comme une fièvre idiopathique primitive, ou, pour parler plus explicitement encore, déterminée non par telle ou telle affection locale, mais bien par la disposition générale de l'économie animale, par l'ensemble même des conditions de l'état puerpéral. C'est à cette manière de voir que nous jugeons convenable de nous rallier. Pour nous, la fièvre de lait n'est donc que le premier degré, ou, si l'on aime mieux, la forme la plus légère de la fièvre puerpérale ; en langage nosographique, c'est l'espèce la plus bénigne du genre, et heureusement c'est la plus commune. Conséquemment, nous proposons de l'appeler fièvre puerpérale ordinaire.

B. Fièvres régnantes : sou à titre épidémique , soit a litre endémique: typhus ou fièvre typhoïde, grippe, fièvre jaune , fièvres paludéennes , etc. 11 est certain que l'état puerpéral constitue une condition prédisposante, en raison de laquelle les femmes se montrent particulièrement exposées à contracter la maladie régnante. Rien de plus vrai, de plus incontestable , que cet aphorisme de Stoll ( Aph. 787) : « 11 n'y a » pas une Dèvre dont les accouchées ne soient quelquefois tributaires; » mais elles le sont surtout de celles qui prédominent dans la conslitu- » lion médicale (•). » Mais l'illustre clinicien de Vienne va trop loin, lorsque, dans un aphorisme suivant (Aph. 789) , il en vient a conclure que jamais, en somme, la fièvre des accouchées n'est spécifique; mais qu'elle n'est rien autre chose que la fièvre régnante, modifiée par l'état puerpéral (2). Nous reconnaissons, nous, au contraire, qu'indépendamment des fièvres régnantes qui peuvent, en effet, compliquer l'état puerpéral, il y a une fièvre véritablement spéciale aux nouvelles accouchées, une fièvre dont la fièvre de lait est la forme la plus bénigne, et dont les formes graves constituent la fièvre puerpérale proprement dite. Et c'est à ce genre de fièvre-là seulement que nous devons consacrer un article dans Je présent chapitre, asblraction faite désormais de toute complication due à quelque autre maladie endémique ou épidémique.

C. Fièvre puerpérale proprement dite: dont les auteurs distinguent deux formes principales, savoir, la forme inflammatoire et la forme typhoïde. Dans la forme inflammatoire , la maladie se dislingue déjà fort bien de la fièvre de lait : 1° par ûne intensité plus grande de l'appareil fébrile et surtout par une plus longue durée (au moins une semaine, et souvent davantage) ; 2° toujours , ou presque toujours , par l'inflammation bien prononcée de quelque organe interne plus ou moins importé) Nulla rebris est quœ non aliquando in puerperam cadat; ea vero prœpri-

mis, quae constitution! prœest.

P ,,inc Palet universim, non esse specificam febrim puerperarum

sed eamdem cum régnante, modificalarn isolùm à puerperio

tant. Dans la forme typhoïde, la maladie se caractérise: 1° par l'asthénie (llh. C. 6.); 2° par la pyogénie; 3" par l'extrême gravité du péril.

En résumé , donc , la fièvre puerpérale est un genre nosographique véritablement à part (B.), et qui comprend trois espèces , savoir : 1° la fièvre puerpérale ordinaire (A.), 2" la fièvre puerpérale très inflammatoire (C), 3° la fièvre puerpérale typhoïde (C).

1576. A quoi bornerons-nous le présent chapitre? — Je ne veux ni ne dois passer ici en revue toutes les maladies qui surviennent plus ou moins communément aux nouvelles accouchées. Ce chapitre-ci n'est pas un traité ex professosur la pathologie puerpérale. Je ne parlerai donc ni de l'ischurie éphémère qui peut se montrer après un accouchement laborieux, — ni de la paralysie non moins éphémère du rectum, — ni des accidens divers qui tiennent à la compression excessive, voire même à la contusion des plexus et des gros troncs nerveux du bassin , — ni de la mastitenon plus, — ni de la vaginite, ici vraiment traumatique et poussée, dans bien des cas, jusqu'à la gangrène, — ni de l'ovarite puerpérale pure et simple, — - ni de tant d'autres maladies à l'égard desquelles, mon collaborateur et moi, avons déjà donné à nos lecteurs , ou donnerons ailleurs toutes les notions nécessaires. Je me bornerai à traiter les deux articles que voici : l°la fièvre puerpérale (1575.); 2° la maladie nommée Phlegmatia alba dolens, maladie que nous savons bien ne pas être, disons-le sur-le-champ , exclusivement propre à la puerpéralité, ni même au seul sexe féminin , mais qui , ayant été surtout observée et décrite chez les nouvelles accouchées, cas le plus ordinaire hors de toute comparaison, nous paraît donc ressortir plus particulièrement à la ndsographie puerpérale.

ARTICLE PREMIER