FIÈVRE PUERPÉRALE

gyn, : — Febris tictodochica? (Osiander, Neue Denkwiïrdigkeiten. Goettingue, 1797-8, in-8° — T. ï, p. 203).

1577. Définition et description (29. B.). — Fièvre essentielle , ou, plus précisément , idiopathique (97. D. «.); — particulière aux femmes qui viennent d'accoucher ou d'avorter ; — plus ou moins prompte à se produire, tantôt dans les vingt-quatre heures même, tantôt au bout de quelques jours seulement ; — plus ou moins forte, plus ou moins complexe, depuis les plus innocentes nuances de la forme éphémère jusqu'aux degrés les plus horribles et les plus meurtriers de la forme typhoïde; — se produisant dans presque tous les cas, non seulement d'accouchement à terme ou d'accouchement prématuré, mais aussi d'avortemenl d'une grossesse avancée ; — bref, ne faisant absolument défaut quechez très peu de femmes, mais, par bonheur, incomparablement plus commune sous sa forme éphémère et peu intense que sous ses formes

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graves ; — ayant pour accompagne-mou i, mais non pas pour raison d'existence, diverses affections Jocales .selon les divers cas; — devant surtout naissance , dans notre opinion du moins, aux conditions générales de l'état puerpéral , altération du sang et perturbaiion de l'innervation ; — enlin, se montrant d'autant plus grave que les forces vitales se trouvent épuisées soit par les tortures de la dystocie, soit parla misère ou le chagrin , soit parla malfaisante influence de l'encombrement, soit, à plus forte raison, par toutes ces circonstances réunies.

Maintenant, envisageons, en trois paragraphes, chacune des trois espèces ci-dessus déjà signalées.

§ De la Fièvre puerpérale ordinaire (1575. A.).

1578. Synonymie. — Febris lactea (Willis, loc. cit.). — Ephemera lactea (Sauvages, class. II, Febres, gen. I, sp. 5). — Vulgairement : Fièvre de lait.

1579. Bref aperçu. — La fièvre puerpérale ordinaire est une de ces incommodités que la loi de nature a fait presque inséparablement inhérentes à l'apanage de la maternité : la plupart des femmes en couche v paient tribut. Elle apparaît vers le troisième ou quatrième jour qui suit l'accouchement. Elle marque son début assez ordinairemen t par un léger frisson. Elle ne dure que trois à quatre jours, sans danger, sans rien d alarmant. Pendant sa durée , les lochies deviennent moins rouges et moins abondantes, si tant est même qu'elles ne se suspendent pas tout à fait. Par contre, on, voit les phénomènes d'instauration de la sécrétion lactée se prononcer avec la plus vive énergie, distendre douloureusement les seins , toucher de fort près ou même arriver à la mastite celte inflammation qui ressortit au lot de la Path. chir. C'est surtout par ces phénomènes-là , il faut le dire , que la fièvre puerpérale ordinaire se trouve distinguée de la fièvre éphémère proprement dite. Quoi qu'il en soit, elle se résout donc du septième au neuvième jour des couches et se résout par des sueurs plus ou moins abondantes. Les simples soins d'hygiène suffisent pour assurer cette heureuse marche de la maladie pour prévenir tout accident fâcheux , surtout si la mère ne se dispense" pas de remplir le devoir de nourrice. Répudie-t-elle, au contraire cette tache : il faudra recourir à quelques purgations.

§ II. De la Nièvre puerpérale très inflammatoire (1575. C.).

1580. Br»f aperçu. - Que la femme ait un accouchement laborieux et qui, surtout, ne se fasse qu'au prix de violentes manœuvres • que par malheur, au milieu de cette langueur physique et de cette susceptibilité morale qui sont si constamment inhérentes à la puerpéralilé et qui ré clament de s. grands ménagemens, elle vienne à éprouver une vive rffl pression de froul, une forte peur, un chagrin violent, etc. ; on voit sous

4'iO • rATHOLOGlh MÉDICALE.

l'influence de ces circonstances-là, sinon toujours, du moins dans bien des cas, la fièvre de la nouvelle accouchée prendre plus d'intensité, plus de durée, plus de complexité et de gravité qu'à l'ordinaire, — bref, mériter le nom de fièvre puerpérale très inflammatoire. Mais, il faut l'avouer aussi, c'est quelquefois sans éiiologie appréciable que la chose a lieu.

La fièvre puerpérale très inflammatoire dure au moins une semaine, bien des fois quinze jours et même davantage. Outre la très haute intensité des phénomènes fébriles proprement dits, tels que l'exaltation de la chaleur animale, la fréquence du pouls, la soif, la céphalalgie , etc., il y a, d'ordinaire, quelque inflammation interne bien prononcée qui se déclare comme accompagnement delà fièvre : tantôt la métrite parenchymateuse totale (688.), tantôt l'ovarite (681-2.) , tantôt la péritonite (574. E.), tantôt la pleurésie, la pneumonie, etc., etc. En même temps, d'ordinaire-, les lochies cessent de couler ; l'orgasme des mamelles , si tant est qu'il ait déjà commencé à se produire, s'interrompt et s'affaisse. En pareil cas, la vie des nouvelles accouchées court un véritable danger; mais, somme toute, il en meurt beaucoup moins qu'il n'y en a qui guérissent; un dénoûment funeste est ici l'exception, non la règle.

Résumons brièvement en quoi la fièvre puerpérale très inflammatoire diffère de la fièvre puerpérale typhoïde. — l"La prostration des forces n'existe pas, à proprement parler; ou tout au plus la voit-on survenir dans les derniers jours des cas mortels. — 2° Jamais d'infection purulente, jamais ce terrible drame de pyogénie pour ainsi dire universelle; mais, tout au plus, quelque suppuration locale. — 3° Par conséquent, il n'y a que peu de mortalité.

Dans la fièvre puerpérale très inflammatoire , ayons recours à toutes les ressources de la médication autiphlogistiquc (290. C).

g III. De la Fièvre puerpérale typhoïde (1575. C).

1581. Synonymie. — A. Puerperarum febris putrida{Vl'\\\\s, loc. cit, ). Quant aux cas de ce que nous appelons fièvre puerpérale très inflammatoire, cet auteur les étudie sous le titre que voici : Febres puerperarum symptomaticœ.

B. Typhus puerpéral (Cruveilhier).

1582. Aperçu symptomatolotjique. — A. Invasion: tantôt bénigne et décevante sous les apparences de la fièvre puerpérale ordinaire ; tanôt sur-le-champ très alarmante et sous une forme immédiatement typhoïde, qui parfois se déclare dès le premier jour des couches, voire même parfois pendant le travail de l'accouchement.

B. Etat général de la malade : fièvre continue très intense, avec suppression des lochies et flaccidité des seins ; prostration des forces , sinon dès le début même de la fièvre, du moins fort peu de temps après. Voilà même ce qu'il y a de plus constant et de plus essentiel ; c'est là ,

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pour ainsi dire , le fond de la maladie. Des observateurs très éclairés et dignes de foi assurent avoir vu des femmes qui , jusque-là bien portantes, périssaient dans les premiers jours des couches pouravoir été subitement atteintes d'asthénie excessive et de fièvre, sans symptômes locaux qui eussent pu indiquer le siège du mal et donner des lumières positives sur l'imminence du danger. Entre autres exemples de ce genre, nous citerons la vinc observation de la thèse inaugurale de M. Danyau.

C. Symptômes locaux : très variables d'individu à individu, et quelquefois même d'un jour à l'autre chez le même individu. La Clinique de M. Andral nous offre, par exemple, un cas dans lequel on observa successivement des symptômes de mélrite, de péritonite, de gastro-entérite et de méningo-encéphalite, et qui toutefois se termina par la guérison (Observations wr la péritonite , chap. Ier, art. n. — Observ. XVe). Mais d'ordinaire le drame morbide n'a pas une marche si capricieuse , n'offre pas tant de changemens : une fois que le mal s'est plus ou moins vivement prononcé, soit du côté de l'abdomen (métro-péritonite, diarrhée, etc. ), soit du côté de la poitrine ( pneumonie lobulaire , pleurésie, etc.), soit du côté de l'encéphale (délire, coma, convulsions, etc.), il persiste ainsi tout le temps. Chez quelques femmes, il y a des inflammations articulaires, de véritables arthrites, qui très souvent tournent à la suppuration (rhumatisme puerpéral de certains auteurs ; ce que, pour mon compte, je regarde comme une dénomination très impropre, pour ne pas dire pis ). Quoi qu'il en soit, en somme , les symptômes les plus constans sont ceux de la métrile et de la péritonite.

D. Terminaison : quelquefois une heureuse et parfaite guérison ; mais le plus souvent, hélas! la mort. Dans certains cas, après un amenatment notable, après la cessation de l'appareil fébrile et une apparence passagère de guérison , la maladie n'en laisse pas moins des suites fâcheuses : comme la péritonite chronique ( 579), ou bien quelque abcès profond, etc. Tel était, par exemple, le cas observé par Osiander en 1781, et sigualé par ce célèbre accoucheur sous le nom de fièvre puerpérale intermittente , et qui n'était rien autre chose qu'une fièvre symptomatique d'un abcès profondément situé dans le bassin (Osiand. , Beobachtungen, etc. Tubingue, 1787, in-8°. — Pag. 13).

1583. Faits nécroscopiques. — A. Altérations démonstratives de péritonite (57Zi. D.) : très communes à rencontrer, comme il est bien facile de le prévoir (1582. C.) ; bien signalées et bien décrites, depuis longtemps déjà, par J.-P. Frank, par Laënncc, par Gasc, par M. Baudelocque, etc. M. Baudelocque a particulièrement appelé l'attention sur l'âcreté de l'épanchement périlonéal (Traité plus haut cité, p. 276-7 ). « Plusieurs auteurs, dit-il , ont fait la remarque que la matière de » l'épaiicliement formé dans le cours de la péritonite puerpérale jouis-

» S3it de propriétés délétères Chaussier assurait avoir vu des effets

» dangereux résulter des coupures faites par le scalpel en ouvrant le

» ventre des femmes mortes de la péritonite puerpérale. Le professeur » Déneux m'a plusieurs fois raconté qu'en faisant pour le célèbre Baude- » locque une préparation anatomique sur le ventre d'une femme morte » de péritonite puerpérale, il avait eu le malheur de se piquer au doigt » indicateur de la main droite : il négligea cette piqûre , qui fut suivie » d'accidens terribles; on craignit pour sa vie , et pendant plusieurs » jours Desault désespérait de pouvoir conserver le bras. — La matière » de l'épanchement est si irritante que presque toujours, lorsqu'on fait » plusieurs ouvertures de femmes qui ont succombé à la péritonite puer- » pérale, on voit , malgré les plus grands soins de propreté, les mains » se couvrir de gros boutons qui s'enflamment, suppurent, et dont on » a beaucoup de peine à se débarrasser. Il reste quelquefois à la place de » ces boutons un engorgement qui n'est plus douloureux, mais qui per- » siste très longtemps. »

B. Altérations extraordinaires de l'utérus : je dis extraordinaires , dans le sens propre et la stricte valeur du mot , sans emphase aucune , et seulement pour faire ici abstraction des altérations ordinaires qui sont le résultat inévitable de la grossesse et de l'accouchement , et que l'on ne saurait pas du tout considérer comme particulièrement liées à la fièvre puerpérale typhoïde. Le plus ordinairement, quand l'utérus est le siège d'altérations graves et profondes, il y a d'autres organes qui se montrent plus ou moins gravement compromis , et surtout le péritoine. Mais , quelquefois aussi, l'utérus est le seul organe visiblement altéré. M. Tonnellé, par exemple, a rencontré ce cas 29 fois sur 222 autopsies. Spécifions maintenant ces altérations utérines que nous appelons extraordinaires :

«. La putrescence de l'utérus, ainsi nommée par Boër, célèbre accoucheur allemand, qui, le premier, l'a très bien décrite, avait été entrevue en France par Pouteau, il y a décela cent ans, lors d'une épidémie de fièvre puerpérale (en 1750), pendant le règne de laquelle le chirurgien lyonnais eut occasion de noter, dans deux autopsies , la rougeur livide et gangréneuse des parois utérines , d'ailleurs très épaissies. De nos jours, M. Danyau a particulièrement étudié ce vice anatomique , mais en le désignant de préférence sous le nom de métrite gangréneuse. En voici brièvement les traits principaux : — Disparition plus ou moins complète de la contexture organique dans les parois utérines ; transformation de leur tissu en une sorte de bouillie rougeâtre ou noirâtre , en véritables escarres exhalant une odeur gangréneuse horriblement fétide, qui leur est inhérente, qui leur appartient en propre, et se montre indépendante de la couche de mucosités lochiales superposées. Tout démontre que cette transformation des parois utérines débute toujours par la surface interne , et va se propageant du dedans au dehors. Quelquefois la putrescence de l'utérus est l'altération principale ; quelquefois même, elle est la seule et unique altération que vienne révéler l'au-

MALADIES PULBPÉKALES. 423

topsie; ainsi l'affirme, enlre autres observateurs, M. Tonnelle. Quant à la nature de la puliTScence de l'utérus, les palhologisles ne sont point d'accord. Les uns, comme Bué'r, voient là un vice analomique entièrement à part ; les autres , comme Désormeaux, M. Danyau , etc., disent tout simplement que c'est là une métrite gangréneuse. M. Baudelocque compare ce mal à la pourriture d'hôpital (Palh. chir., chap. III, art. ni, § VI. — T. Ier, p. 150).

6. La phlébite utérine , ou , si l'on aime mieux , h présence du pus dans les veines de l'utérus : voilà un point d'anatomie pathologique que Baillie avait déjà signalé, et sur lequel Dance , plus tard , appela particulièrement l'attention des médecins. Dance fut le défenseur le plus habile et le plus fort de la théorie qui attribue ce pus à la phlébite , et qui ne voit que dans la phlébite la source de l'infection purulente. Cette théorie régna quelque temps dans l'école ; mais de graves, d'insolubles objections y ont été faites. Elle ne peut rendre compte de tous les faits, pas plus ici que dans le chapitre des plaies. Je ne veux ta ne dois reprendre la discussion que, sous ce dernier rapport, M. Nélalon a déjà si bien approfondie (Path. chir., chap. III, art. m, § vu.— T. Ier, p. 160). J'y renvoie nos lecteurs. Bornons -nous ici à remarquer que, chez les femmes mortes de fièvre puerpérale, l'existence manifeste du pus dans les veines de l'utérus est bien loin d'être une règle générale ; ce n'est, en fin de compte, qu'un cas exceptionnel.

y. La présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus fut signalée , dès 182/; , par M. Velpeau : ce savant observateur publia , dans les Archives, un cas de cette sorte. Plus tard, M. Duplay, dans un mémoire ad hoc, rassembla trente-six cas, qui, indépendamment de cette suppuration des vaisseaux lymphatiques utérins , présentaient presque tous une métro-péritonite, et présentaient aussi, pour la plupart, des traces plus ou moins considérables d'infection purulente : dans un seul de ces trente-six cas, il n'y avait rien, absolument rien en dehors de l'utérus, qui, d'ailleurs, se montrait atteint de putrescence (a) ; il n'y avait de pus nulle autre part. M. Cruveilhier, pendant deux ans et demi d'investigations assidûment poursuivies sur les cadavres de femmes mortes en couches , a constaté , dans presque tous les cas , l'existence du pus dans les lymphatiques utérins , tandis qu'il n'a rencontré la phlébite utérine que sept ou huit fois à peine : dans un cas môme , il n'eut rien autre chose à noter que le pus des vaisseaux lymphatiques. Épineuse question que celle de savoir si un semblable pus n'est là que par suite d'absorption, ou s'il s'est produit sur place et en vertu d'une inflammation des vaisseaux lymphatiques eux-mêmes, en vertu de ce que certains auteurs ont appelé , assez barbarement , lymphite ou lymphangite utérine! Je me garde bien d'entamer ici cette controverse obscure et qui ne me paraît pas susceptible, quant à présent du moins , d'une solution péremptoire.

42/l PATHOLOGIE MÉDICALE.

C. Phénomènes d'infection purulente: suppurations infiltrées ; épanchemens purulens ; abcès proprement dits. Signalons principalement les noyaux de pneumonie tabulaire à l'état d'hépâtisation grise; l'infiltration purulente sous-périlonéalc autour de l'utérus; les collections de pus épanché dans la plèvre, dans les cavités articulaires, etc.; l'existence d'une mullilude. de petits foyers purulens dans le foie ou dans d'autres viscères; les abcès des muscles, et notamment du psoas, de l'iliaque, du triceps crural ; les abcès intermusculaires, etc.

D. Rien d'appréciable : cela est rare, mais cela est. Telles sont, par exemple, les xiue et xiv observations de M. Tonnelle, mémoire cité ci-dessus (1573). Chez les deux femmes dont il s'agit dans ces observations, et qui succombèrent, toutes les deux, à ce que l'auteur appelait une fièvre typhoïde primitive survenue à la suite d'un accouchement laborieux , on ne vit rien, absolument rien à l'autopsie, et les glandes de Peyer étaient à peine apercevables. Quelques autres observations du même, auteur, rapportées à titre de forme ataxique, ne font mention que d'altérations anatomiquement insignifiantes et presque nulles. M. Voillemier, sur vingt-quatre autopsies, a rencontré deux cas où l'examen le plus minutieux ne découvrit rien non plus : c'étaient des cas de forme typhoïde rapide. Je me dispense d'entamer ici d'autres citations. Mais, ce que je crois à propos de faire remarquer, c'est que de semblables cas, pour être peu communs, n'en ont pas moins une valeur instructive des plus péremptoires. Ils me paraissent démontrer clairement que la fièvre puerpérale typhoïde existe idiopathiqueraent comme maladie générale sans devoir naissance au vice matériel de tel ou tel organe; et, qu'en un mot, elle peut tuer avant le développement des altérations locales, qui, loin de la causer, en procèdent deutéropalhiquement.

158^. Quelques remarques étiologiques. — A. En fait de causes prédisposantes et occasionnelles, rappelons-nous, encore un coup, que l'on doit ici particulièrement accuser la débilité naturelle ou acquise de la constitution, la misère, la mauvaise alimentation, l'insalubrité de l'habitation, le froid, l'encombrement, le défaut de renouvellement de l'air, les erreurs de régime, les émotions violentes, les passions tristes, et, enfin, les accouchemens par trop laborieux, par trop longs, et qui ne peuvent se terminer qu'à l'aide de manœuvres pénibles.

B. Y a-t-il là ce qui s'appelle une cause spécifique (89) ? Cela est possible; disons plus, cela est probable. Mais, à cet égard, pas d'évidence impérieuse ; rien qui force la conviction. Cependant, tout bien considéré, et une fois admise l'opinion qui nous paraît la plus rationnelle, et qui prévaut généralement aujourd'hui, à savoir que l'altération du sang doit être accusée comme la condition fondamentale de l'existence de la fièvre puerpérale typhoïde; dès lors, assurément, il faut bien avouer que jusqu'ici les études hématologiques, pour avoir fait de grands pro-

MALADIES PUEUPÉKALES. '|25

grès depuis quelques années, et pour avoir formulé certains résultats assez précieux concernant le cas ici en question, n'en sont pourtant pas encore venues au point d'éclairer entièrement ce mystère palhogénique ; que, jusqu'ici, les modifications physiques, chimiques ou microscopiques qui ont été constatées dans le sang des femmes atteintes de fièvre puerpérale typhoïde, ne paraissent pas suffire pour expliquer la nature toute spéciale de cette maladie ; qu'en un mot, il y a là, disonsle franchement, quelque chose d'occulte.

C. La fièvre puerpérale typhoïde apparaît quelquefois sporadiquement. Mais, le plus ordinairement, c'est à titre épidémique qu'on la voit sévir dans les maisons d'accouchemcns, ou même, dans l'enceinte de la ville entière. C'est un fait, et voilà qui milite puissamment pour l'hypothèse d'un miasme spécifique. Reste ensuite à décider si la production et l'action du miasme n'ont lieu que par voie de pure et simple infection (91. B.), ou bien, au contraire, ressorlissent à la théorie delà contagion. Parmi les observateurs les plus cornpétens, nul accord làdessus. Les uns nient résolument la contagion; les autres y croient ou inclinent à y croire. M. Voillemier, par exemple , entre autres, a rapporté dans son mémoire deux faits où la contagion, ce nous semble, est difficile à méconnaître. M. Paul Dubois recommande fort sagement aux administrations hospitalières les mêmes mesures à prendre que si la contagion était démontrée : notamment, pendant toute la durée de l'épidémie, la séparation des accouchées atteintesdu terrible mal d'avec celles qui ne le sont pas ; et, après l'épidémie, l'emploi des divers moyens propres à assainir les salles où elle a régné.

1585. Diagnostic. — A. Entre les diverses méprises qui se peuvent commettre, il en est deux sur lesquelles je crois fort à propos d'appeler particulièrement l'attention de nos lecteurs.

a. Gardons-nous bien de prendre pour la fièvre puerpérale ordinaire, orage éphémère et sans danger, la période initiale d'une fièvre puerpérale très inflammatoire ou typhoïde. La fausse sécurité ne tarde pas, en pareil cas, à recevoir un cruel démenti; et, si tant est qu'elle ne soit pas toujours réellement responsable des progrès du mal abandonné à luimême, elle n'en tourne pas moins à la honte du praticien insoucieux et inactif. Rappelons-nous bien, encore une fois, que la fièvre puerpérale ordinaire, que la fièvre de lait ne se déclare guère avant le troisième ou quatrième jour des couches ; qu'elle se montre accompagnée de gonflement des seins, avec des douleurs clans les épaules et le dos. Méfionsnous donc, si la fièvre s'allume plus tôt , si les seins restent flasques. Méfions-nous encore davantage, si les lochies ne coulent que très peu, ou pas du tout; si elles sont fétides et sanieuses; si le ventre se tuméfie et devient douloureux.

Ç. D'un autre côté, il ne faut pas que les vives douleurs d'un rhumatisme préabdominal nous effrayent et nous en imposent pour une péri-

tonite. Le rhumatisme préabdominal, ainsi ai-je proposé d'appeler le rhumatisme des parois antérieures et latérales de l'abdomen , affection spécialement signalée par M. Genest et ensuite par moi (Voiries Leçons sur le rhumatisme. Art. Il.sect. y), est un cas plus fréquent dans l'état puerpéral que ne le croient la plupart des praticiens. Méconnaît-on celte affection-là , le pronostic est sombre à tort ; et l'on met en œuvre, inutilement pour le moins, et quelquefois même au préjudice de la pauvre malade , une thérapeutique par trop active, là où des topiques émolliens et quelques gouttes de laudanum en lavement auraient suffi pour triompher de la prétendue péritonite. Ce qui doit surtout nous faire éviter la méprise, c'est de ne voir ni fièvre, ni vomissemens, c'est aussi de considérer si la douleur s'exaspère bien moins par la pression que par les mouvemens auxquels ces muscles abdominaux coopèrent.

B. N'allons pas nous piquer de faire toujours du diagnostic organique dans la fièvre puerpérale typhoïde. Car souvent alors ce diagnostic est forcément nul: c'est ce dont conviennent unanimement les observateurs les plus compélens et les plus éclairés de notre époque. Tantôt, en effet, il n'y a réellement pas de diagnostic organique à poser, les lésions locales étant nulles ou insignifiantes. Tantôt les symptômes ne sont pas assez caractéristiques pour permettre de rien préciser en ce genre. M. Danyau, par exemple, confesse franchement qu'il est difficile de démêler les symptômes qui appartiennent à la péritonite, d'avec ceux de la métrite.

1586. Pronostic. — Toujours grave, mais beaucoup plus grave, toutes choses égales d'ailleurs, en cas d'épidémie que lorsque la maladie est sporadique. D'autant plus grave que les vomissemens et la diarrbée sévissent avec plus de violence et d'opiniâtreté. Tout à fait désespéré en présence d'abcès articulaires ou d'une pneumonie lobulaire.

1587. Thérapeutique. — Avant tout, disons quelques mots d'une médicamentation prophylactique qui, aux yeux des hommes de pratique les plus compétens, passe pour posséder une efficacité réelle, et pour suffire à préserver bien des femmes pendant les épidémies de fièvres puerpérales graves et après les accouchemens les plus laborieux. Cette médicamentation, c'est l'emploi de l'opium à l'intérieur, notamment en lavement ; mais donnez sur-le-champ une bonne close, — soit, par exemple, quarante gouttes de laudanum de Sydenham.

Quant aux moyens à mettre en usage contre la maladie une fois déclarée, voici, dans un bref aperçu, ceux qui ont principalement, à diverses époques , pris faveur dans la pratique, qui ont pour ainsi dire régné tour à tour, et qui, en un mot, se sont disputé et se disputent encore les suffrages du monde médical.

A. Émissions sanguines : je n'y souscris , pour mon compte , que lorsqu'elles répondent à une indication impérieuse, véritablement pré-

MALADIES PUERPÉRALES. 427

dominante et qui ne soit pas primée par la contre-indication. Je veux qu'on n'y procède qu'avec beaucoup de modération et de prudence, et, pour ainsi dire, à làtons. N'allez pas de but en blanc, ni même à propos do péritonite, appliquer tout d'un coup des centaines de sangsues à la surface du ventre. Quarante sangsues soit au bas-ventre, soit au pli de l'aine : voilà ce que je poserais comme maximum pour la première application, et, s'il y a lieu, pour chacune des applications subséquentes. En" cela nous ne faisons que nous attacher fidèlement à l'esprit de deux aphorismes de Boerhaave. Entre autres préceptes relatifs aux maladies puerpérales , ce grand maître de l'art a posé ceux que voici : — « La » saignée n'est pas un remède dont on puisse indifféremment , ni sans » la plus urgente nécessité, faire usage ici (Aphor. 1332). — Et l'on ne » doit pas traiter les accidens symplomatiqdes comme si c'étaient là des » maladies aiguës de nature idiopathique. » (Aph. 1333). ■

B. Purgatifs : bien des praticiens les emploientets'en louent. — Est-ce à titre de médication révulsive ? — Ou bien , comme les selles , dans la fièvre puerpérale typhoïde, ont d'ordinaire un caractère remarquable de fétidité, est-ce d'après la supposition, assez vraisemblable, que les accidens morbides sont dus, en partie du moins, à des propriétés irritantes et délétères de la part même des produits de sécrétion qui se versent dans le canal intestinal? Supposition d'où dérive l'indication de nettoyer au plus vite ce canal , l'indication que , dans ma thèse Des purgatifs, j'ai nommée Indication antitoxique problématique (p. 69). — Ou bien, enfin, est-ce purement et simplement à titre de médication empirique, et dont aucune explication satisfaisante ne puisse encore être donnée. — Quoi qu'il en soit, c'est là une médication qui compte bon nombre de suffrages, et qui me paraît, quant à moi, avoir peu d'inconvéniens, fût-elle sans vertu. Administrer surtout les calharliques doux ou moyens, tels que, par exemple, l'huile de ricin, mêlée avec le sirop de limon, — la limonade au citrate de magnésie, etc.

C. Vomitifs : jadis recommandés par Avicenne pour le traitement des maladies puerpérales. Remis surtout en honneur, dans le dernier siècle, par Doulcet, qui, lors d'une épidémie puerpérale à l'Hôtel-Dieu, les employa avec un succès des plus brillans, je dirais presque des plus fabuleux. La méthode de Doulcet consistait à administrer, dès le moment même des premières atteintes du mal, quinze grains d'ipécacuanha, ce qui ne manquait guère d'amener à la suite des vomissemens un soulagement notable ; puis encore la même dose d'ipécacuanha le lendemain ; puis, les jours suivans jusqu'à l'amendement décisif de la maladie, une potion huileuse avec deux grains de kermès minéral. Deux cents femmes, ainsi traitées, obtinrent guérison. Pendant les quatre mois que dupa l'épidémie, il y eut seulement cinq ou six femmes qui succombèrent ; elles avaient refusé le vomitif. Nous ne saurions, toutefois, nous empêcher de remarquer que c'était là une épidémie d'une nature assu-

PATHOLOGIt MÉDICALE.

rément fort bénigne: il s'en faut que, dans d'autres épidémies, l'ipéca- CUanha ait soutenu la réputation que Doulcet lui avait faite.

D. Mercuriaux : surtout l'onguent napolitain, en frictions sur l'abdomen, à la dose de 60 à 90 grammes par jour. Voilà encore une ressource thérapeutique qui a ici ses prôneurs, entre autres M. Tonnellé. Et, en effet, nombre de guérisons ont eu lieu, dans certaines épidé- -mies, sous l'influence de ce genre de médication-là.

E. Quinquina : très bien indiqué ici , sans contredit , en raison de l'asthénie.

F. Camphre : vanté par Pouteau. N'est-ce pas là, au surplus, un remède stimulant et antiputride?

G. Moyens auxiliaires. Tisanes, cataplasmes, clystères, et tout ce que réclame la médecine symptomalique (lift. E. ), indépendamment du remède principal qu'il aura plu au praticien de choisir entre les divers remèdes ci-dessus indiqués (A. -F.) , et dont le choix lui aura été inspiré par quelque considération fondée soit sur la physionomie particulière du cas donné, soit sur les allures de l'épidémie régnante.

ARTICLE II

PHLEGMATIA ALBA DOLENS (1576.).

(Terme proposé par Whitesur la fin du xviii" siècle; et, depuis lors, toujours en crédit. — Comme qui dirait : OEdème blanc douloureux, ou Leucophlegmatie douloureuse).

1588. Définition. — Maladie particulière aux membres, et surtout, sans comparaison, aux membres inférieurs; -—se montrant caractérisée, comme l'indique son nom même, par une tuméfaction œdémateuse , et en même temps douloureuse, qui se développe d'une manière aiguë, et presque toujours avec accompagnement de lièvre; — et, enfin, se trouvant à peu près exclusivement dévolue au sexe féminin et à l'état puerpéral.

1589. Synonymie.— A. Engorgement laiteux, OEdème laiteux, Hydropisie laiteuse. — Termes surannés , et , comme l'idée qui lui donna naissance, tombés en un juste discrédit.

B. OEdème douloureux, ou bien, OEdème puerpéral des membres.

1Ô90. Remarque orthographique. — Écrire PHLEGMASIA alba dolens, au lieu de PHLEGMATIA : voilà une faute typographique trop commune pour que je ne croie pas à propos de la relever ici. C'est là, il faut bien le dire, une cacographie vraiment impardonnable. Qu'on y réfléchisse bien, c'est pécher non seulement contre la langue grecque, mais aussi contre le simple bon sens. En effet, le mot phlegmasie ( &kiynuoia des Grecs , ou $hyfxaoîri dans le dialecte ionien de la collection hippocratique) désigne depuis des siècles l'inflammation (275).

MALADIES Pl'ERPÉKALES. 429

Or, signaler une phlegmasic comme étant douloureuse, serait-ce, en nosographie, un moyen de spécification? Quoi de plus insignifiant, de plus oiseux, de plus banal? Mais que la leucophlegmatie d'un membre ait quelque chose de douloureux et d'inflammatoire qui lui soit inhérent : voilà qui est exceptionnel, et qui, partant, peut fort bien servir de spécification nosographique. Quant à l'étymologie du terme de leucophlegmatie ou phlegmatia alba,}e l'ai déjà donnée ailleurs (897. C).

1591. Étiologie. — A. Je le répète, la phlegmatia alba dolens est une maladie à peu près exclusivement propre à l'état puerpéral. Sans cela, en vérité, à peine aurait-elle attiré l'attention des nosographes: tant il est rare que des exemples d'une maladie semblable aient lieu chez l'homme, et même chez la femme hors le temps des couches! ce qui n'advient même guère, à ce qu'il paraît, que comme complication, et complication très peu ordinaire, de la fièvre hectique en cas de luberculisation, de cancer, de suppuration chronique quelconque, etc.

B. Tantôt la phlegmatia alba dolens se développe dans les premiers iours qui suivent l'accouchement; tantôt, et même assez souvent, ce n'est qu'après le dixième, le quinzième et même le trentième jour.

C. Quelles sont, dans l'état puerpéral, les condiiions personnelles qui prédisposent le plus au développement de la phlegmatia alba dolens ? Voilà un point des plus obscurs, et sur lequel nous n'avons rien de positif à noter. C'est fort gratuitement que le docteur Bennett, dans un traité fort récent sur les phlegmasies utérines , semble vouloir lier la phlegmatia alba dolens à l'inflammation puerpérale du ligament large (James Henry Bennett, Traité pratique de l'inflammation de l'utérus, de son col et de ses annexes. Traduit par Aran. Paris, 1850, in-8°. — Pag. 57). La coexistence de ces deux affections-là est, sans doute, un fait possible à rencontrer, peut-êire deux ou trois fois de suite par hasard. Mais la généralisation de ce fait est une généralisation erronée.

D. Comme causes occasionnelles delà phlegmatia alba dolens, les observateurs citent surtout les impressions de froid, — l'humidité, — les erreurs de régime, — l'imprudence de faire ses relevailles trop tôt, de reprendre trop promptement ses travaux.

1592. Siège. — A. Il ne paraît pas que les deux membres inférieurs soient également sujets à la phlegmatia alba dolens. Le gauche se trouve plus souvent atteint que le droit: différence dont on ne saurait, en vérité, fournir une raison péremploire. Assez souvent , au surplus, ils sont tous deux malades en même temps.

B. Quelquefois, mais, encore un coup, très rarement , la phlegmatia alba dolens survient à l'un des membres supérieurs, sans se montrer autre part. Il est moins rare de la voir, en même temps qu'elle occupe l'un des membres inférieurs ou tous les deux, envahir aussi soit l'un des bras, soit une moitié latérale du cou, de la face ou du torse.

1593. Aperçu symptomatologique. — A. Symptômes principaux: la

douleur d'abord, puis le gonflement œdémateux, voilà, comme je l'ai déjà indiqué, ce qu'il ya d'essentiel, de constant, de pathognomonique; fièvre prodromique et concomitante, dans la moitié des cas à peu près. '

a. La douleur précède toujours le gonflement, ne fût-ce que de quelques heures; d'ordinaire elle apparaît vingt-quatre ou quarante-huit heures auparavant, quelquefois même elle continue d'exister seule pendant trois ou quatre jours. Au surplus, le point par où elle commence à se faire sentir, varie infiniment dans les différées cas : c'est à tort qu'on a prétendu que, pour le membre inférieur, par exemple, elle naissait toujours au pli de l'aine, pour s'étendre ensuite peu à peu de haut en bas ; si quelquefois, il est vrai, elle part effectivement de là, quelquefois aussi elle prend naissance au mollet, au jarret, ou dans le milieu de la cuisse. Elle présente aussi maintes variétés sous le rapport de l'étendue qu'elle envahit: tantôt elle règne dans toute l'étendue de l'œdème même, tantôt elle n'existe que dans certains espaces plus ou moins limités, et très souvent, par exemple , le long du trajet des vaisseaux cruraux. Enfin, elle varie de nature et d'intensité; elle est, selon le cas, puisative, lancinante, tensive, etc. (46. A. g.); quelquefois elle ne consiste qu'en un simple engourdissement.

ft Quant au gonflement œdémateux , on en connaît les caractères (883. B. — et 898.) , je ne les répéterai pas ici. Dur et rénitent dans le principe, l'œdème dont il s'agit finit par devenir mou, pâteux et facilement dépressible. Souvent la peau de la partie affectée se trouve privée jusqu'à un certain point de sa sensibilité naturelle: piquée ou pincée, à peine semble-t-elle éprouver quelque souffrance. Quoique la tuméfaction paraisse uniforme, on peut, en palpant, reconnaître des espaces où le tissu cellulaire sous-cutané se montre particulièrement induré ; on peut souvent sentir l'engorgement des ganglions lymphatiques. Souvent aussi , mais toutefois moins fréquemment que ne le disent certains auteurs, on peut, au membre inférieur, constater dans la direction des vaisseaux cruraux un cordon très douloureux à la pression, et qui présente, de distance en distance, des renflemens plus ou moins volumineux situés à l'embouchure des veines affluentes dans le tronc veineux.

y. La fièvre, dans les cas où elle existe, présente aussi bien des variétés sous le rapport de son intensité et sous celui de ses formes symptomatiques. D'ordinaire, à moins que la maladie ne soit fort légère, les mamelles de la nouvelle accouchée s'affaissent, le lait de la nourrice se tarit. D'ordinaire, aussi, mais cependant moins constamment, les lochies se suppriment ou diminuent.

B. Marche de la maladie : variable quant à la gravité et à la durée. Quelquefois la période d'augment cesse au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures : mais, dans les cas de cette sorte-là, la maladie est très légère et n'envahit qu'une portion peu étendue du membre. Quoiqu'il en soit, au surplus, la résolution, qui, heureusement, est la

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terminaison ordinaire do la phlègmatia alba do/ans, commence en général au bout d'une huitaine ou une dizaine de jours; quelquefois, cependant, ce n'est qu'au bout de trois septénaires : elle est assez lente à s'accomplir. Lorsque le membre inférieur a été envahi tout entier, elle ne peut guère être entièrement achevée avant une durée d'un mois ou de six semaines, quelquefois même davantage encore. Dans certains cas (ce sont ceux où une phlébite adhésive a oblitéré la veine principale du membre), on aperçoit, en même temps que la résolution s'opère, et que le membre se désenfle, un développement considérable et , pour ainsi dire, surprenant des veines superficielles, dû à l'essor supplémentaire, au salutaire agrandissement de la circulation collatérale ; la distension des veines sous-cutanées se manifeste par des lignes bleuâtres très apparentes, et va même quelquefois jusqu'à former des reliefs sensibles. Dans quelques cas, la phlègmatia alba dolens donne naissance à des abcès, ce qui est, assurément, un accident toujours fâcheux: mais, après tout, la vie delà malade n'est sérieusement mise en danger qu'autaut que ces abcès sont très étendus ou très profondément situés. Dans d'autres cas, on voit se former des escarres, surtout aux endroits qui se trouvent déjà occupés par 1' 'éry thème paratrime (316. C): mais, cette terminaison par gangrène est très rare, heureusement ; la mort en est la suite, toutes les fois, du moins, que la gangrène s'est emparée d'une étendue tant soit peu considérable. Bref, au total, h phlègmatia alba dolens se termine généralement par la guérison, sauf un très petit nombre de cas dans lesquels un dénoûment funeste est dû soit à l'intarissable abondance de la suppuration locale, soit à l'infection purulente de l'économie tout entière, ou au développement de la gangrène, ou à l'oblitération d'un tronc veineux non comprimé par la circulation collatérale , etc.

15%. Observations nêcroscopiqws. — A. Très souvent, il faut le reconnaître, chez les cadavres de femmes qui meurent atteintes de phlegmàtiâ alba dolens, on a la phlébite à constater; on trouve une ou plusieurs veines dont la cavité est obstruée par du sang coagulé en mélange avec du pus et des exsudations pseudo- membraneuses : à une période plus avancée du mal, telle ou telle veine, — la poplitée, par exemple, ou la crurale, — se montre oblitérée et convertie en un cordon fibreux. Voilà pourquoi tant de pathologistes ont cru devoir imputer à la phlébite exclusivement et sans exception , la production de la phlègmatia alba dolens. Parmi les hommes de savoir et de talent qui , dans ces derniers temps encore , se sont particulièrement rattachés à une semblable doctrine, je me fais un devoir de mentionner surtout M. Dronsart ( monographie ci-dessus citée ), M. Danyau (article sur la monographie de M. Dronsart. — Dans le Journ. de chir. de M. Malgaigne , décembre 1846), et M. Bouchut (mémoire ci-dessus cité). Mais, à. part même les cas contraires qui ont été consignés dans les fastes de l'art avant auè

l'attention des anatomo-palhologistes eût été éveillée sur la phlébite , il est constant, d'après le témoignage d'observateurs contemporains très habiles et très dignes de foi , que, dans certains cas de phlegmatia alba dolens, l'autopsie a fait voir les veines parfaitement saines et libres. Entre autres observateurs dont nous ne saurions récuser l'autorité, M. Jacquemier et M. Grisolle ont eu l'occasion, chacun de son côté, de constater un fait de cette espèce-là ( Jacquemier, traité cité , t. II , p. 726). Donc, il ne nous semble pas permis de considérer la phlegmatia alba dolens comme n'étant jamais autre chose qu'une des formes symptomatiques de la phlébite.

B. Sans compter les adénites dont il est facile d'apprécier l'existence sur le vivant même (1593. A. G.), et que l'ouverture du cadavre peut constater beaucoup mieux encore, il y a eu des cas à l'autopsie desquels on a reconnu ou cru reconnaître un état d'inflammation des vaisseaux lymphatiques, contenant ça et là du pus en plus ou moins grande quantité. Mais ces cas sont rares; et, si la présence du pus dans les lymphatiques est, là, un fait irrécusable, l'authenticité de l'angioleucite est au moins sujette à contestation ; puis, en pareille occurrence, les altérations nécroscopiques se montrent fort complexes; il y a des points d'infiltration purulente dans le tissu cellulaire, il y a des traces de phlébite, etc. D'un autre côté, l'angioleucite n'est pas une affection rare : eh bien , la voit-on prendre les caractères de la phlegmatia alba dolens? Donc la thèse qui imputait la phlegmatia alba dolens à l'inflammation des vaisseaux lymphatiques, thèse fort en crédit antérieurement à la doctrine de la phlébite, mérite bien l'abandon où on la laisse aujourd'hui.

C. En quelques cas extrêmement rares, où, d'ailleurs, notons-le bien, la phlegmatia alba dolens s'était compliquée de suppuration diffuse, on a trouvé du pus autour des nerfs, voire même sous le névrilème. De là, pour certains esprits, l'idée d'invoquer la névrite pour explication générale de la phlegmatia alba dolens...

D. Dans les cas, rares il est vrai, mais extrêmement précieux pour la science , dans lesquels une maladie intervenante , la pneumonie par exemple, enlève la malade peu de temps après le développement de la phlegmatia alba dolens, l'autopsie du membre affecté se réduit souvent à noter les deux points que voici : 1° infiltration de sérosité dans les vacuoles du tissu cellulaire ; 2° modification survenue à l'état physique de ce tissu même. La sérosité se montre plus visqueuse que dans l'œdème ordinaire; elle est quelquefois jaunâtre, très peu limpide, voire même tout à fait trouble. Le tissu cellulaire est moins souple et plus dense que de coutume ; il présente un certain degré d'induration.

1595. Théorie anatomique de la Phlegmatia alba dolens. — De tout ce qui précède, et, surtout , de ce que nous venons d'exposer dans le dernier alinéa des observations nécroscopiques (1594. D.), il me paraît évidemment résulter que nous devons nous rallier à la théorie dont,

KM DÉMIES SINUULlfcRLS. /|3J{

discussion académique du 13 juin 1843 (1573.), M. Jules Cloquet s'est porté défenseur, et à laquelle M. Jacquemier n'hésite pas non plus à donner la préférence. Cette théorie , la voici en quelques mois : — La phlegmatia alba dolens n'est essentiellement, protopathiquement , rien autre chose qu'une espèce particulière d'inflammation du tissu cellulaire, une inflammation exhalante, — en un mot, une hydrophlegmasie (882.); tantôt demeurant simple, et, par conséquent, incapable d'amener jamais , à elle seule, la mort de la femme, qui ne peut alors périr que par une maladie intervenante; tantôt se trouvant deutéropalhiquement compliquée d'adénite, d'angio-leucite, ou de phlébite (et c'est en cas de phlébite, surtout, que le mal peut devenir mortel) ; quelquefois même, enfin, sujette à tourner à l'inflammation phlegmoneuse proprement dite et à la suppuraiion.

1596. Complications les plus communes. — Métrile. Métro-péritonite. Ovarite. Phlegmons de la fosse iliaque, du ligament large, etc. Suppuration de la symphyse sacro-iliaque ou de la symphyse nubienne. J 1

1597. Thérapeutique. — Médication antiphlogistique proprement dite (290. C). Phlébotomie; sangsues; bains; topiques émolliens et narcotiques; boissons délayantes.

Au besoin , opiacés à l'intérieur , quand les douleurs sont par trop vives. 1

S'il y a des abcès, se hâter de les ouvrir.

La période d'orgasme inflammatoire une fois passée, activer la résolu non par les purgatifs, par les diurétiques, par les frictions excitantes.

En cas d'œdème excessif et qui tende la peau outre mesure, avoir recours aux mouchetures, ou bien , plutôt, à de pures et simples acupunctures (904.).