PNEUMONIE

( nv£j,aovi'/), Arétée : — de nv£vp.cdv, gén. nv£v|^ovo5, poumon.)

6Zi3. Bibliographie. — Boerhaave. {Aphorism.) : — n. 820-66 , Peripnenmonia vera ; — n. 867-76 , Peripneumonia notha. — Voir, en même temps, les Commentaires àe Van-Swiéten.

Rasori. Délie peripneumonie infiammatorie e del curarle principalmente col tartaro slibialo. ~ Mémoire traduit dans la Biblioth. de ihérap. de Bayle (110), t. I", p. 198.

Laenneg. — [Traité de l'auscultation.) IP partie, sect. II, chap. VI, De la péripneumonie.

ANDRAL.— [Clin, met/., — t. III, p. 253-339.)

CRUVEiLHiER. ~ {Anal, path.) — XP livraison, pl. k {gangrène diffuse du poumon]; — XXIX" livraison , pl. 5 ( pneumonie ); — XXXII» liv., pl. 5 {ramollissement pulmonaire non gangrené).

Lombard (de Genève). Recherches sur la pneumonie. (Dans les Archives, janvier 1831.)

Patin. Sur Vemploi des antimoniaux insolubles dans le trailement de la péripneumonie. Th. inaug. , Paris, 1833, n° 109.

Delabergi. Recherches sur lapneumonie lobulaire. (Dans le Journal hebdomadaire , nimée 183Zi, n- 26, 27, 28 et 29). - Mémoire fort bien écrit, et appuyé sur des observations détaillées, avec une description merveilleusement exacte et précise des altérations du parenchyme pulmonaire.

RoucoLLES. Pneumonie lobulaire desenfans.Th. inaug. Pans, 183i»,

RUFZ. Quelques recherches sur la pneumonie des enfans. (Dans le Journ. desconnaiss. médico-chirurgicales, septemhve iSZ5.)

HOURMANN et DECHAMRRE. - ( Recherches cliniques pour servir a l'histoire des maladies des vieillards. Dans les Archives. ) - Pneumonie des vieillards. (Mars, septembre et octobre 1836.)

Vau.eix.— [Cliniq. des mal. des enf. nouveau nés). Chap. H, ladies de poilrine, p. 40-198 (pneumonie).

INFLAMMATIONS PARlîNCHYMATEUSES. 123

A. Becqueriîl. De l'in^uence des émissions sanguines et des vésicaloires appliqués sur la poitrine dans la pneumonie simple ou compliquée des enfans. (Dans les Archives, avril 1839.)

Briquet. Remarques générales sur les cas de pleuro-pneiimonie observées à l'hôpital Cochin durant les années 1836, 1837, 1838 et 1839 (Dans les Archives, avril, juillet et septembre 18^0.)

.'\lASCAREL. Mémoire sur le traitement de la pneumonie des vieillards par les émissions sanguines et te tartre stibié à haute dose. Mémoire couronné par la Faculté de Paris, et publié dans la Gazette médicale, année 1860, n"' hO et 41.

Sestier. Leçons de clinique médicale , t. IIP (Pneumonie). Paris , 1840, in-S".

Grisolle. Traité pratique de la pneumonie aux différens âges, et dans ses rapports avec les autres maladies aiguës et chroniques. Paris, 1841 , in-8°.

Chomel. — (Dans le Répertoire, t. XXV, p. 144-229). — Art Pnetimonie.

RiLLiET et Barthez. — (ÏV. cliniq. etprat. des mal. des enf., —

1. 1", p. 60-134.) Modtard-Martin. J)e la pneumonie des vieillards. (Dans la Revue

médicale, janvier et févrierl844). — Mémoire fondé sur l'analyse de

67 cas observés à la Salpêlrière dans le service et sous la direction

de M. Prus.

Trousseau. J)e la pneumonie chez les enfans. (Dans le Journal de méd. de MM. Fouquier, Trousseau, Beau, etc., avril 1844.)

PiORRY. — (Traité de médecine pratique, — t. III.) Il"'" partie, II™' section , Pneumopathies, chap. X, Pneumonite.

644. Définition scolasliqice et remarque historique. — Lix pneumonie est l'inflammation du parenchyme pulmonaire.

Connue depuis un temps immémorial , et signalée dans les premiers monumens de l'art, la pneumonie n'a été pendant des siècles que fort imparfaitement décrite, que fort incomplètement appréciée, tant sous le rapport des nombreuses variétés de la symptomalologie; que sous celui de ses formes anatomiques. Pour beaucoup d'auteurs même, elle restait confondue avec la pleurésie, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer dans l'article consacré h l'histoire de cette dernière maladie (582) : pour eux, l'une et l'autre, c'était tout un , non seulement au lit du malade et en ce qui touche le diagnostic et la pratique , mais même théoriquement et sous le point de vue nosographique. Mais depuis la fin du xviii-o siècle, grâce aux progrès de l'anaiomie pathologique , et surtout aux admirables méthodes d'exploi alion séméiologique qui sont

dues ail gônie des Avenbnigger et des Laënnec, le champ des connaissances relatives à la pneumonie s'est éminemment agrandi. Désormais la pleurésie et la pneumonie constituent en nosographie deux genres parfaitement tranchés. Et il est à peine pardonnable de ne pas les distinguer sur le vivant, si difficile que puisse être le cas donné.

6/j5. Synonymie. — Vulgairement : Fluxion de poitrine. —Hippocratiquement, et sous l'autorité d'une tradition mulliséculaire , à laquelle on commence à peine à renoncer : Péripneumonie, de Pinel (class. H, gen. xxKViii), de Laënnec ( loc. cil.) , etc. Utf,imivav/tr, Hipp. , la préposition UtrA ayant là, non pas son sens spécial de pourtour et do périphérie, mais seulement une valeur banale de nature explétive, ou, si l'on veut, augmentative, comme qui dirait /a maladie puhnonaire par excellence. C'est bien à tort, comme Laënnec l'a fait observer (t. I,p. 393, note), que certains auteurs de notre temps ont proposé de réserver le terme de péripneumonie pour désigner particulièrement, exclusivement, une inflammation qui occupera dans le poumon une sorte de tranche péiiphérique et superficielle plus ou moins épaisse , sans intéresser toute la profondeur du viscère. Vaine et oisive distinction que cela, en fait de nosographie. — Pyrétologiquement , c'est-à-dire au point de vue où l'on tient plus de compte , comme par exemple, Huxham et Hoffmann, de l'état général et de l'appareil fébrile que de l'organe enflammé : Fièvre péripneumonique. — Néologiquement, mais en conformité, il est vrai, avec la loi générale de nomenclature des inflammations : Pnenmonite (Alibert, fam. V, Pneiimonoses, genre vi, comprenant huit espèces. — Piorry , loc. cit.).

6Z|6. Notions générales relativement au siéçje de la pneumonie. — A. D'abord et avant tout, posons une distinction capitale, la plus importante de toutes sous le rapport en question , celle qui a trait à l'étendue plus ou moins considérable des portions de poumon envahies et altérées parles phénomènes inflammatoires. Je m'explique, voici de quoi il s'agit :

a. Premièrement, il y a la pneumonie modèle , ou pneumonie lobaire, ainsi nommée surtout par opposition à l'espèce qui va suivre et que l'on désigne unanimement sous le nom de pneumonie lobulaire. Qu'est-ce donc que la pneumonie lobaire ? C'est lorsque l'inflammation occupe d'une manière continue et sans intervalles complètement sains un ou plusieurs lobes du poumon, ou tout au moins une portion considérable et manifestement appréciable d'un lobe. Quelquefois l'inflammation occupe précisément un lobe tout entier, et rien que ce lobe , comme si la scissure interlobaire était alors une sorte de frontière infranchissable : mais le plus ordinairement le lobe contigu au lobe principalement enflammé ne laisse pas que d'être aussi , pour sa part.

Inflammations PARKACHVAiATiiusiiS. 125 plus ou moins entamé par i'inllnmmation. 11 n'est pas rare de voir un poumon tout entier frappé de pneumonie. Bien plus, les deux poumons peuvent être atteints en même temps {pneumonie double ) : de telle sorte, même , que quelquefois , surtout chez les enfans et les vieillards, il reste à peine le quart ou le cinquième de la masse pulmonaire qui soit encore perméable à l'air, ce qui , disons-le tout de suite, est un cas infailliblement mortel. Quoi qu'il en soit, au surplus, c'est à la pneumonie lobaire envisagée 1° dans l'état aigu , 2" dans lelat chronique , que je dois consacrer les deux premiers paragraphes du présent article.

g. Définissons maintenant, en second lieu, \a pneumonie lohul aire. t^'est celle où le molimen inflammatoire, au lieu de régner sans interruption dans une grande étendue, se borne à occuper un ou plusieurs petits foyers isolés, et comme qui dirait autant de lobules à plus ou moins grande distance les uns des autres. Ces petits foyers d'inllammalion, d'ordinaire assez nombreux, se rencontrent çà et là soii dans un seul poumon, soit dans les deux poumons à la fois : aussi la pneumonie lobulaire s'appelle-t-elle encore /^HÊinnoM/e ^?m-emmee. Au reste, c'est dans le troisième paragraphe de cet article -ci que nous envisagerons spécialement les questions qui concernent la pneumonie lobulairc.

y. Troisièmement, enfin, à côté de la pneumonie lobulaire, n'est-ce pas le lieu deraeutionner ce que M. Andral appelle une/)neMmon{e iv'sjculaire { Précis d'anat. pat/i., t. II, p. 509 ; — et note à la 4' édition de Laëunec, t. I , p. 500} ? Suivant ce professeur , il y aurait là une inflammation circonscrite dans le petit espace de quelques vésicules pulmonaires. Ou la reconnaîtrait à la présence de granulations rouges disséminées eu plus ou moins grand nombre dans un parenchyme pulmonaire, d'ailleurs parfaitement sain. M. Andral, qui a fréquemment constaté ces granulations, n'hésite pas à les considérer comme autant d inflammations partielles qui sont aux lobules pulmonaires, dont elles ne frappent que quelques points, ce que la pneumonie lobulaire elle-même est a l'inflammation de tout un lobe : il croit que dans les bronchites aiguës avec fièvre, les pneumonies vésiculaires ne sont pas rares. Après cela, on peut soulever la question de savoir si la pneumonie vésiculairc de M. Andral est ou n'est pas la même chose que la bronchite vésiculairc de mi. RilHet etBarthez (t. I, p. 21-2), laquelle, suivant ces observateurs distingués, consisterait en ce qu'un certain nombre de vésicules pulmonaires, par suite de l'extension de l'inflammation catarrhale jusqu a I extrémité des ramifications bronchiques, seraient devenues le siège d'une sécrétion puriforme, et s'en trouveraient excessivement distendues, sans que le tissu cellulaire inler-vésiculaire eût participé au travail phlegniasique. Mais laissons là ces infiniment petits de l'ana-

l'iC PATHOLOGIE MÉDICALE.

toinie pathologique. J'en ai dit assez, ce me semble, et peut-être trop, eu égard aux limites où un ouvrage tel que le nôtre doit demeurer renfermé.

B. Heureusement, les pneumonies doubles se présentent dans la pratique en proportion beaucoup moindre que celles qui ne s'en prennent qu'à un seul poumon. Ainsi, sur 280 cas que M. Grisolle a lui-même observés et dont il a tenu note sous ce point de vue {loc. cit., p. 28), il n'y a eu que 17 cas seulement de pneumonie double : ce qui donne environ la proportion de 1 sur 16, évaluation faite en nombres ronds. Mais il est bon, toutefois, de remarquer, à ce propos, que les observations de M. Grisolle ont eu lieu sur des adultes de différens âges, et plutôt même sur des individus jeunes ou d'âge moyen que sur des vieillards. Il est incontestable que la pneumonie double est très comnmne dans la première enfance (Rufz, Valleix, Rilliet et Barthez\ 11 paraîtrait aussi, à en juger du moins par les résultats dus à la collaboration de Hourmaun et de M. Dechainbre , que chez les vieillards la pneumonie double serait plus fréquente que chez l'adulte : 24 sur 61, voilà le chiffre fourni par ces observateurs. Suivant une remarque émise par M. Rayer dans une séance de l'Académie de médecine (voir le Bulletin de VAcad. de Mcd., t. VI, p. ASO) , certaines constitutions épidémiqucs auraient eu pour résultat d'élever, chez les adultes mêmes, le nombre des pneumonies doubles au-dessus des proportions ordinaires. Enfin, ce qui est un fait incontestable et solidement acquis à la science, c'est que la pneumonie lobulaire attaque presque constamment les deux poumons ensemble.

G. Ce qu'il y a, encore, de très positif, c'est , en ce qui touche aux pneumonies qui n'attaquent qu'un seul poumon , la triste supériorité du côté droit sur le côté gauche. Tous les observateurs contemporains sont unanimes à cet égard. D'après les observations propres et les recherches statistiques de M. Grisolle (op. cit., p. 28-9), il résulte que e nombre des pneumonies droites serait à peu près le double de celui des pneumonies gauches : 11 sur 6, voilà le rapport donné parles observations propres de M. Grisolle ; 7 sur k , voilà le -rapport finalement obtenu en supputant les statistiques particulières (ei divers auteurs. Jusqu'ici on n'a pu expliquer d'une façon satisfaisante et jiéremploire celte loi pathologique do la prédominance du côté droit sur le côté gauche dans la production des pneumonies.

D. Pour l'un et pour l'autre des poumons, pour le droit comme pour le gauche, il y a cela de remarquable, que les pneumonies du lobe inférieur sont de beaucoup plus fréquentes que celles du lobe supérieur , en tant, du moins, qu'il s'agit de pneumonies protopalhiques, franches, indépendantes, et non pas nées dcutéropathiquement sous l'influence

liM''LAMMAl'10.\S l'AUEiNCll VAIA'JKL'SES. 127

d'une autre maladie. Voilà ce qu'établissenl sans exception tous les relevés statistiques qui ont 6l6 publiés par divers observateurs , depuis plusieurs années. Mais, à la-vérité, les nombres proportionnels qui constatent cette sorte de privilège pathologique du lobe inférieur, ne le constatent qu'en présentant de très fortes variations, d'un relevé à l'autre. Et il serait oiseux et puéril de calculer la moyenne générale que peuvent fournir les statistiques jusqu'ici recueillies, et de la donner aujourd'hui, par affectation d'une rigueur plus apparente que réelle, comme la formule numérique de l'excès de fréquence des pneumonies du lobe inférieur par rapport à celles du lobe supérieur. Formule nécessairement provisoire, et qui devrait être incessamment modifiée, corrigée, tourmentée par l'apport de chaque nouvelle statisr tique! Contentons-nous donc ici, comme il le faut si souvent, j'allais dire presque toujours , en matière de physiologie et de pathologie, d'énoncer la fréquence relative du fait indélerminément et sans prétendre à l'évaluer d'une façon mathématique (H),

E. Delaberge {bc. cit., p. 418) a particulièrement désigné sous le nom de jmeumonie marginale une variété de pneumonie qui consiste eu ce que l'inflammation se trouve étroitement confinée au pourtour de la base des lobes pulmonaires, ou bien le long du bord tranchant ou bord antérieur du poumon. Cette variété, peu importante d'ailleurs en raison de sa très petite étendue, et à peu près impossible à deviner sur le vivant, serait, suivant l'observateur que je viens de citer, et suivant , aussi, MM. Rilliet et Barlhez (/oc. cit., p. 96) , assez commune dans la première enfance, chez les sujets affaiblis et cachectiques. Elle est au moins extrêmement rare au-delà de cet âge.

F. Enfin, devons-nous attaquer ici une épineuse et obscure question de fine anatomie pathologique , la question de savoir lequel des éléi mens anatomiques du parenchyme pulmonaire est, dans la pneumonie, le siège primitif ou spécial des phénomènes inflammatoires ? Est-il permis de distinguer, avec certains auteurs, une pneumonie vésiciilaire et une pneiimome intervésiciilaive , en ce sens que tantôt rinflammalion affecterait exclusivement et principalement les vésicules pulmonaires, et tantôt le tissu cellulaire interjacent? Subtilités indémontrables que tout cela. Il me paraît naturel de croire que l'inflammation occupe tout à la fois dès le principe les vésicules et le tissu cellulaire intervésiculaire. .Mais enfin, s'il fallait à toute force opter entre les opinions diverses des chercheurs de distinctions par trop raffinées, je pencherais fort à regarder les vésicules comme le foyer môme où naît rinflammalion ; et ce qui me porte à penser ainsi, c'est principalement, d'une part, le nlle crépitant, par lequel .se manifeste le premier degré de la pneumonie, cl qui ne para it être conçu et expliqué autrement qu'à titre de bruit opéré dans

185 PATHOLOGIE MÉDICALË.

l'intérieur des vésicules par l'agilaiion de l'air sous forme de très petites bulles à travers un liquide, soit purement muqueux, soit sanguinolent; c'est aussi, d'autre part, le fait incontestable , quoique relativement peu fréquent, de la dégénération decertainesbronchites capillaires (505. A. Ç.) qui finissent par passer à l'état de véritable pneumonie.

§ I. De la Pneumonie lobaire (G46. A. «.), à l'état aigu.

f)hl. Revue analytique des principauœ symptômes. — Douleur de côté : se produisant dans la presque universalité des cas, d'une façon plus ou moins vive, dès le début de la maladie, ou peu après; fixe cliez les uns, mobile chez les autres; se faisant sentir le plus ordinairement au niveau ou au voisinage du mamelon, mais, chez quelques malades, dans d'autres régions, comme parexemple à la base delà poitrine, dansla région sus-mammaire, aufond del'aisselle, dansla fosse sus-épineuse, etc. ; tantôt tout entière sur un seul point, tantôt diffuse et s'irradiant plus ou moins loin ; quelquefois, exactement correspondante à la partie même du poumon dans laquelle existe l'inflammation , mais la plupart du temps, au contraire, plus ou moins distante de là, et, en quelque sorte, à titre de symptôme sympathique plutôt que comme un phénomène essentiellement lié à la pneumonie même. En cas de pneumonie double, la douleur, en générale , n'existe ou du moins ne se montre aiguë que d'un seul côté, que du côté qui a été le premier envahi. Si peu aiguë qu'elle soit chez un sujet donné, la douleur de la pneumonie s'exaspère constamment par les grandes inspirations et par la toux. Le plus ordinairement, elle s'exaspère aussi par la pression qu'on vient à exercer sur la paroi thoracique. C'est surtout chez les vieillards que la douleur demeure obtuse et sourde; la plupart d'entre eux, même dans les pneumonies les plus graves, se plaignent à peine d'avoir la poitrine endolorie. Il n'est pas permis de douter que la douleur ne puisse se présenter sous la forme de ce qu'on appelle un point de côté par excellence (585. A.), en d'autres termes, h titre de douleur sous-mammaire pongiiive et fixe, parle seul fait de la pneumonie et sans la moindre trace de pleurésie : M. Grisolle rapporte un cas d'autopsie qui ne permet pas d'objection à cet égard (/oc. cit.,[). 20k-b). Quoiqu'ilensoit, la douleur de côté produite par l'invasion d'une pneumonie est un symptôme qui ne tarde pas à s'amender, même sans l'intervention d'aucun traitement; et, encore bien même que l'on ait affaire à une pneumonie qui sera mortelle, cette douleur se calme d'ordinaire au bout de deux ou trois jours, et quelquefois cesse complètement plus ou moins longtemps avant

la mort. , , i i

B. Dyspnée : |)lus ou moins intense , en raison composée de la dou- Jcur de côté , de l'étendue occupée par l'inflammation , de la susceptibi-

IM- LA.MJIA J IU.XS l'AUK.VCliyjVlA J ElSIiS. 29

lité idiosyiicrasique du sujet, et, parfois aussi , de la préexistence d'un certain degré de dyspnée déjh dû à quelque autre cause, telle que, par exemple, une bronchite habituelle, une déformation du thorax, etc.,' etc.

C. Fréquence de la respiration : généralement en proportion' avec l'intensité de la dyspnée, mais non pas toujours , mais non pas sans bien des exceptions. Il n'est pas rare de voir, chez les adultes , le nombre des rcspn-aijons s'élever jusqu'à .30 , 40, 50, et même 60 par minuteau-dela de ce dernier chiffre, vieiment les cas vraiment extraordinaires • toutefois, chez deux malades dont l'un a guéri , M. Grisolle a compté 75 et 80 respirations par minute {loc. cit., p. 207). Chez les très jeunes enfans, suivant WM. Rilliet et Barthez {loc. cit., p. 88), le nombre des respirations dans la pneumonie varie entre 40 et 80 : une fois même chez un nouveau - né , M. Vallcix déclare n'avoir pu compter les respil rations, tant elles étaient précipitées [loc. cit. , p. 19).

D. Toux: presque toujours là dès les premiers momens que le poumon s enflamme; tantôt un peu avant, tantôt un peu après l'apparition de la douleur de côté. La toux et la douleur de côté sont , en effet deux symptômes qui ont entre eux une sorte de corrélation , et qui s'éveillent et s exaspèrent l'un par l'autre. C'est surtout à raison de l'intensité de celle-ci que celle-la peut devenir u„ atroce tourment. Au surplus elle est , selon le cas, plus ou moins fréquente, plus ou moins pénible' par secousses isolées ou par quintes. Quelquefois , surtout chez les vieillards elle peut être si faible et si rare qu'à peine les malades v font-ils attend tion. En cas de mort, même près du début de la maladie , le plus ordinairement Il y a diminution de la toux dans les derniers jours, et parfois même cessation complète de ce symptôme. ' l'»!

E. Expectoration : véritablement pathognomonique , en règle "éné raie, des le premier ou le second jour de la pneumonie, en ce qu'on observe alors des crachats sui generis, dits par excellence crZZ pneumon.gucs qui ont pour double caraclère-r d'être trèsvisquetix de manière a former une masse adhérente au vase où on les rec il a te point que parfois ils y restent collés comme une véritable . i ';

aessus dessou , -2 d être doues d'une teinte particulière, due au mégemtimed'une certaine quantité de sang, teinte ordinairemen rou^ é , mais qui peut quelquefois se montrer seulement jaunà rou ve " datre, le .sang n y étant fondu qu'en faible proportion qudq e o s ^ contraire, se montrer surchargée de sang, et, comme tel " l ^ moins complètement rouge. Le plus ordinairement , avant d en' v W 1

cmte (.oUj. a. f.), à rejeter un»' séros té légèrement filnnf,. i

(230. B. et ne paraît d'abord amener que du sang tout pur en plus ou moins grande abondance. Notons tout de suite qu'en général , les crachats enlièreinent sanguins, soit qu'ils aient lieu au commencement de la pneumonie, soil, surtout, qu'ils surviennent durant son cours , sont un attribut des cas graves et dangereux. Et cette règle est presque sans exception en ce qui touche particulièrement aux crachats où le sang se montre altéré, brunâtre, noir, eu un mot, aux crachats qui, comme on dit, ont l'air Aejm de pruneaux , ou de jus de réglisse. Cette dernière sorte de crachats , eirectivement , ne se présente guère que dans les pneumonies (jui touchent de fort près , si même elles n'y sont pas déjà tout en plein , à ce qu'on appelle en anatomie pathologique le troisième degré de la maladie, à l'inûltration purulente, ou hépalisalion grise du parenchyme pulmonaire (650. C.}. C'est dans ce même degré que l'on observe quelquefois des crachats grisâtres, évidemment purulens : parfois, même , le pus se trouve expectoré tout pur, et en nappe parfaitement homogène, ou à peu près. Au lieu de suppuration, y a t-il terminaison de l'inflammation par gangrène: les crachats, comme sanieux , tantôt verdâtres ou d'un gris sale , tantôt semblables à de la lie de vin rouge , ont l'odeur spécifique que chacun sait. Lorsqu'au contraire , ce qui est heureusement le cas le plus commun , la pneumonie entre en voie de résolution , les crachats pathognomoniques perdent peu à peu de leurs caractères , et sont enfin remplacés par des crachats glaireux , tels que ceux qui appartiennent à la seconde période de la bronchite (505. A. t.) : mais il se peut aussi que l'expectoration ne revête pas cette forme , et qu'elle passe immédiatement du type pneumonique à néant. Il va sans dire que les crachats pneumoniques peuvent quelquefois être mélangés avec ceux d'une autre maladie pulmonaire plus ancienne , et par là se trouver plus ou moins masqués et dénaturés. C'est assurément bien à tort que les anciens appelaient indistinctement , banalement, erachats hilietix les crachats pneumoniques de teinte ja»»e ou verdâtre, puisque , encore un coup , une pareille teinte se produit là incontestablement par la diffusion du sang , absolument comme dans les ecchymoses. Mais ce n'est pas à dire pour cela que les crachats pneumoniques ne puissent dans certains cas, par extraordinaire et en vertu de quelque cooiphcaliou du côté du foie, être imprégnés des pjriiicipes coloraos de la bile; tel était sans aucua doute le cas , rapporté par M. Andral {loe. eit. , observ. LV), d'un homme ([ui , se trouvant en même temps atteint de pneumonie et d'un ictère lié , comme le démontra l'auiopsie même , à l'existence d'une hépatite , expectora des crachats parfaitement caractéristiques de la pneumonie, mais colorés -en vert foncé. L'expectoration peut-elle iBatKjuor en pleine pneumonie , soit dès le principe et d'un bout ii l'autre de la maladie , soit par interruption

INFLAMMATIONS PARÈNCMYMATEUSES. |31 plus OU moins brusque? Oui . cerlaincment, cela est fort possible et par c verses causes . c'est à savoir : 1» parce que la sécré.ioi du nu'cu 1 1 cbapMese du saug daus les vésicules pulmonaires peuvent fort b en n être quepeu de chose et véritablement sipeu que rien ; 2" parce qu'en ra.son d «ne excessive viscosité, les cracbats peuvent êt e fo'r d /ficiie a détacher , et peuvent ainsi demeurer en stagnation au fond des am fi cations bronchiques, ce qui augmente de beaucoup la d ê danger du malade , 3" parce que l'asthénie peut eu être venue au p i de ne pas permettre les moindres efforts d'expectoration , et , par qaen , au pomt de laisser amasser dans les bronches et la tr cl e ar è

la ement (Z,6. F. y.) , d ou un danger encore plus grand que dans le ca. qu. précède, ou, pour mieux dire, une mort imminente ettne, n,L tœat 0 . E„fi„ ^^^^.^ ,^ ^^^^ i e pec

exp cforation, a n>o,ns d'hémoptysie , et d'hémopLie quelque" ' aboïKÏante, fait toujours défaut, du moins en appar u e, p^^3 m âge les crachats, une fois parvenus dans le pluU-vnx Lu ZZ lieu d'être expulsés par la bouche ? ^ ^ ' ' ^"

F. Mam thoracique : symptôme plus ou moins facilemeut annréciahip a une habile et attentive percussion , toutes les fois nue h n occupe une certaine étendue et qu'elle ne res^ p ^ Lt^^^^^^^^ teneur du poumon , mais qu'elle s'étend ce au! est Ip r ! T jusqu'à la surface du viscère. La matité exis"I.rc:;n" ^^^^^^^^^^ dans tout l'espace sous lequel gît la pneumonie. E 1 erS" ut P f'^" ' assez peu manifeste , et , quelquefois même , à peine 1; vT' gnei- , tant que la pneumonie n'en est qu'à son premier deo- ^. f "~ à l'état dans lequel le poumon , comr 'e je " aT p u ta ' 'T^' ne se montre que congestionné , hyperémié eu.o.r f ^^"^^

on srège la pneumonie, et qui peuvent être 1» la fribl ^d /r'"^ resprratoire, 2» fe râle crépitant, ou bien le ous^rtuan 3 "'^ piratron bronchique, et la bronchophonie Zi- l'abson ' ,

respiratoire; puis, d'autre part.'et acc;l :m f ^ZZ/"" pnerde dans le poumon sain. comme aussi dans les nln ^ °" poumon affecté. Remarquons sur-le-champ a d 'ir"" avant d'envisager un à un ces divers phénomène c ,re^,^"^ rencontrer mic absence complète de syuu.tômesT.,^. ' dant toute la durée d'une ;:eumonie!n!r;;:C^^

i'6'1 1>ATH0L0(Î1E MÉDICALE,

s'obsorvo quelquefois; l'auscultation, alors, a beau ôtre répétée fréquemment, fût-ce, par exemple , deux ou trois fois tous les jours, elle ne découvre absolument rien ; c'est lorsque la pneumonie est centrale , en d'autres termes , lorsqu'elle reste cachée dans l'intérieur d'un lobe et , par conséquent , entourée d'une portion de poumon entièrement saine. Bien entendu , au surplus , qu'à l'égard de la pneumonie , ainsi que de toute autre maladie , l'auscultation ne peut non plus nous rien apprendre , et que les caractères sléthoscopiques nous font défaut dans le cas, fort extraordinaire il est vrai, où , par un obstacle quelconque, ''air a cessé d'aller et de venir librement dans les voies bronchiques, comme, par exemple, lorsqu'une tumeur comprime complètement l'une dei deux bronches , ou bien lorsqu'un corps étranger s'y est engagé de manière à en boucher exactement le calibre. Cela posé , reprenons successivement chacun des phénomènes sléthoscopiques en question.

œ. La faiblesse du briiil respiratoire est, d'après les observations de M. Grisolle {op. cit., p. 231-2), le premier phénomène slcthoscopique qui , dans la grande majorité des cas, sinon dans tous, se montre là même où le parenchyme pulmonaire vient à être envahi par l'inflammation. Ce phénomène précède , ne fût-ce que de deux à trois heures seulement , l'apparition du râle crépitant ou autres bruits pathologiques : lo plus ordinairement , il existe seul pendant les vingt-qua-tre premières heures de la pneumonie; quelquefois, mais très rarement, il se peut que huit jours se passent avant que rien autre chose se fasse entendre h l'ausciillaiion. Quoiqu'il en soit, il paraît clair qu'une telle diminution d'intensité dans le murmure respiratoire tient à ce que, dans l'origine delà pneumonie, l'altération physique du poumon consiste tout simplement dans une surabondance de sang ([ui ne peut pas laisser que de comprimer, de rétrécir et d'oblitérer même les vésicules.

Ç. Le râle crcpilant, ou, h son défaut, le râle soits-crcpilant (/lô.F.y.), voilà bien les symptômes -sléthoscopiques les plus facilement appréciables et les plus significatifs qui appartiennent au premier degré de la pneumonie. La production en est due à ce que l'air, au lieu d'aller et venir librement dans les vésicules pulmonaires et les ramifications bronchiques extrêmes, ne s'y meut plus qu'à travers un fluide séromuqueux ou sanguinolent plus ou moins visqueux , et se trouve ainsi forcé d'y bruire sous forme de bulles plus ou moins fines. Ces râles apparaissent donc, en général, dans les premières vingt-quatre heures de la pneumonie, et suivent auisi de fort près celle faiblesse du murmure respiratoire qui vient d'être reconnue et décrite comme phénomène initial (a.), et qui paraît avoir échappé à Laënnec, comme elle échappe encore aujourd'hui à bien des observateurs, faute d'être cherchée à

LNFf.AMMATIONS PARI'.M.ll Y.\rA I KUSKS. 133

temps. Le raie crépitant, quand il existe, el c'est là la règle ordinaire depuis et y compris la seconde enfance jusqu'aux approches de la vieillesse, le râle crépitant, dis-je , est un symptôme patiiognomomique : fût-il seul, il suiïitpour révéler l'existence d'une pneumonie. Mais dans la première enfance il est rare qu'il se fasse entendre avec une pureté parfaite, comme chez les adultes; et le plus ordinairement c'est le raie sous-crépitant qui en tient la place : voilà un fait acquis à la science . grâce surtout aux recherches de M. Valleix ( loc. cit., p. 36 ) , et de mi. Riiliet et Barthez {loc. cit., p. 81-3 ^ Chez les vieillards, pareillement, c'est le làle sous-crépitant, plutôt que le crépitant, qui se produit dans le premier degré de la pneumonie. Bien plus, il en est quelquefois de même chez les adultes, surtout dans les pneumonies épidémiques, notamment celles qui dépendent des épidémies catarrhales connues sous le nom de grippe. Quoi qu'il en soit , il est à propos de remarquer que le râle crépitant, dans certains cas, ne se fait entendre à l'observateur que lorsque l'on commande au malade de respirer d'une façon large et profonde; parfois même , ce n'est que parla toux qu'il vient à se révéler. Et il en est peut-être de même du râle sous-crépitant.

y. La rcspiraliun bronchique et la bronchophonic V. y.), ces deux phénomènes stéthoscopiques indissolublement parallèles , ont lieu lorsque la pneumonie en est venue au point d'amener à l'étal d'iiépatisation ou de .splénisaiion tout ou bonne partie d'un lobe pulmonaire • et à plus forte raison, si c'est le poumon tout entier qui devienne imperméable a l'au-, ou , pour mieux dire, qui n'admette plus ce fluide audela des plus gros rameaux bronchiques. Dans la plupart des cas, entre le raie crépitant ou sous-crépitant et la respiration bronchique qui s'y mêle quelques heures après, il n'y a point de bruit particulier à remarquer. Cependant, chez quelques malades , suivant les observations de M Gnsolle (p. 237-9), il existe, pendant la transition de la crépitation a la respiration b.onchique, un bruit .,n cjeneris, qui se fait entendre smon dans tous les points affectés, du n.oins dans quelques uns d'entre eux, et qui a été nommé par cet auteur bwU de taffetas. Effectivement toujours suivant 31. Grisolle, ce bruit donne à l'oreille qui ausculte là sensation d un morceau de taffetas neuf qu'on déchire ; d'autres fois il se rapprochera davantage du froissement d'une robe de soie. M Grisolle ajoute : 1" q^ece bruit ne se produit jamais que pendant l'inspiration 2- que très souvent, pour le découvrir ou le rendre plus sensible ii aut fan-e tousser les malades, ou tout au moins leur clmma d^ :; in p.rat„.n profonde; 3" que, généralement, il se montre uni au I rep, tant plutôt qu'au sous-crépitant ; enfin, qu'on peut le ren „ .t da s tous les points de la poitrine, mais que . toutefi, il ,se pr en «oplus fréquemment dans lo fond de l'aisselle, sur le h.rd an.é ie ,

PATHOLOGIE MliUlCALK.

poumon , et dans la partie externe de la fosse scapulairc. M. Grisolle 11 liesilo pas à considérer ce bruit comme un symptôme certain d'une pneumonie qui passe à son second degré; et, d'après une aoiopsie , la seule et unique, il est vrai, qu'il ait faite en pareil cas , il penche fort a croire que le bruit en question caractérise une liépatisaiion qui n'existe encore que vers la surface du poumon.

S. L'absence complète de bnUt respiratoire , ni bruit normal ni bruit pathologique, point de râle, point de souffle tubaire, un silence absolu: voilà encore un cas qui peut quelquefois se présenter , soit pour un lobe, soit pour un poumon tout entier en état d'hépatisation. On ignore, du reste, en vertu de quelles conditions particulières l'hépatisation du parenchyme pulmonaire amène le cas en question.

t. Enfin, pour ce qui est de la respiration puérile dans les parties restées saines du poumon enflammé et dans le poumon du côté opposé, sorte de respiration supplémentaire qui semble faite pour compenser ce que la pneumonie ôte d'éteiidueet de puissance à la respiration naturelle, il faut bien reconnaître que ce n'est point là m cas ordinaire, ni même fréquent. Ainsi , par exemple , sur 36 pneumoniques qu'il observa avec soin sous ce point de vue , M. Grisolle n'en a trouvé que trois qui présentèrent une respiration puérile du côté sain, et six autres chez qui ce phénomène existait du côié malade et dans des points très rapprochés du siège même de la pneumonie, et il est bon de noter que, parmi ces six derniers sujets, il y en eut deux chez qui la respiration puérile se transforma successivement en respiration bronchique ( op. cit., p. 242-3).

H. Symj)tômes (jénéraiix : cortège plus ou moins important , plus ou moins redoutable, qui se montre essentiellement lié à la pneumonie aiguë, on bien, en termes plus précis, l'accompagne dans tous les cas ou peu s'en faut. Ces symptômes, d'ailleurs, offrent , suivant les divers cas, des formes et des combinaisons infiniment variées, mais dans lesquelles, néanmoins, les frissons, la fréquence du pouls , la chaleur fébrile, la céphalalgie, l'inappétence, la soif et les sueurs sont un fond à peu près constant. Sous ce rapport, lesauteurs s'accordent généralement à distinguer (pialre variétés principales de pneumonie aiguë , savoir : î" la pneumonie franchement inflammatoire; 2" la pneumonie bilieuse; 3" la pneumonie asthénique ; h° la pneumonie ataxique.

a. La pneumonie franchement inflammatoire est celle qui se présente avec le simple appareil de symptômes fébriles et hyperst^éniques que, dans la théorie générale des inflammations, nous avons déjà signalé à titre de fièvre inflaramatoire'proprement dite (280. D.).

Ç. l.Apnenmonie biliease, — non pas teUe qu'on l'entendit assez longtemps dans les théories d'uu huraorisme suranné, mais teUe que Stoll

INFLAMMATIONS PARENCHYiVIATKUSF.S. 135

l'a merveilleuseineut déterminée et décrite, telle que Pinel l'admit , mais en lui donnant de préférence le nom de péripiieumonie gastrique , telle qu'elle est expressément posée à titre d'espèce dans la Nosologie d'Alibert (genre cilé, esp, U, Pnnmonile bUicuse), telle que s'accorde à la comprendre la presque unanimité des médecins d'aujourd'hui, — est une pneumonie avec laquelle co-existe cet ensemble symplomatique connu sous le nom d'embarras (jaslrique, d'embarras ou élat bilieux, ensemble symptomatique que j'ai suffisamment esquissé et caractérisé à propos de la pleurésie bilieuse (585. O, g.), et sur lequel, par conséquent, je ne crois pas devoir revenir ici. Il est certain que , depuis plusieurs années du moins , la pneumonie bilieuse se montre assez rarement à Paris, même à titre de maladie sporadique; car, notons-le bien, encore un coup , il ne faut voir la pneumonie bilieuse que là où l'ensemble symptomatique en question se montre d'Ulie façon complète et tranchée, et non pas la reconnaître trop coniplaisamment d'après la seule présence d'un ou deux symptômes gastriques : rien de plus ordinaire, par exemple , que des vomissemcns de bile dans les pneumonies les plus franchement et les plus éminemment inflammatoires, ftlaintenant il ne me semble pas inutile de faire remarquer que , parmi les sujets attemis de pneumonie bilieuse, il y en a chez lesquels tous les symptômes de l'embarras gastrique ont précédé de plusieurs jours l'invasion de la pneumonie; tandis que, chez la plupart de ces malades , l'état bilieux ne se déclare qu'avec la pneumonie, soit dès le début même de celle-ci, soit du moins dans les premiers jours.

y. La pneumonie asthénique , péiipneumonie putride ou pestilentielle des vieux auteurs, péripneumonie adynamique de Pinel pneumomteadynam.que d'Alibert (genre cité, esp. 7), pneumonie typhoïde de .M. Grisolle (chap. XI, art. I-, § 2), est une variété fort importante a bien connaître : l'asthénie (114. C. 6.) est Ih comme élément prédominant, comme élément essentiel de la maladie. Tantôt la pneumonie asihenique est simplement sporadique; tantôt elle sévit épidémiqueraent. Dans l'un comme dans l'autre cas, il n'est pas rare que la maadie revête d emblée la forme asthénique ; mais, d'autres fois, cette forme ne se prononce qu'après le règne plus ou moins court d'une période franchement inflammatoire. Les symptômes asthéniques peuvent, d ailleurs, offrir différens degrés de gravité : mais^ce qu'il y a de l^siiif c est que leur plus ou moins de gravité n'est point en rapport avec 1 étendue de la pneumonie, qui , dans bien des cas même semble être plutôt un simple épiphénomène que le fond de la maladie' Hormis certanu^ constitutions médicales sous l'influence desquelles la pneumome a.sthén.qoe frappe et moissonne les individu, de to tXe

PATHOT.Or.IF, MÉDICALE.

c'est parliculièrement chez les vieillards qu'on a occasion d'observer celte maladie; elle est, pour ainsi dire, endémique dans les hospices consacrés à la vieillesse caduque et décrépite , ou bien usée avant le temps par les infirmités : aussi , aujourd'hui , est-on bien en droit de penser que la soi-disant fièvre adynamique signalée par Pinel comme une maladie propre à la Salpêtrière n'était qu'une sous-variété de pneumonie asthénique, la sous-variété qui mérite le nom de pneumonie latente. Voyez plus bas ce que c'est précisément qu'une pneumonie lalente (6^1.8).

0. Enfin, la pneumonie ataxiquc , péripneumonie maligne des anciens, péripneumonie ataxique de Pinel, pneumonite ataxique d'Alibert (genre cité, esp. 8), est celle qu'accompagne une perturbation profonde des fonctions du centre nerveux, comme le délire, les convulsions ou les contractions tétaniques , le coma , ou bien même le carus. Ne serait-ce pas qu'il y a, en pareil cas, complication d'une encéphalite (619. C.K.jou d'une encéphalo-myélite (62Zi) avec la pneumonie ? Quoiqu'il en soit, une loi pathologique bien certaine, bien et dûment établie par l'observation , est que la pneumonie ataxique se trouve liée , dans la majorité des cas , à la forme asthénique : elle ne constitue alors, rigoureusement parlant, qu'une sous-variété dans la variété de pneumonie que nous venons d'envisager dans l'alinéa précédent; en un mot, c'est là ce qu'on peut nommer , ce qu'on nomme encore , à la manière de Pinel, une pneumonie ataxo-adynamique.

648. Qu'est-ce qu'une pneumonie latente P — (Pneumonite larvée, d'Alibert , genre cité, esp. 3). — A. Sous le nom de pneumonies latentes , nos devanciers avaient fort bien désigné toutes celles qui ne présentaient ni douleur de côté, ni crachats pathognomoniques, ni même de toux à un degré tant soit peu notable , et qui , par conséquent, passaient inaperçues presque nécessairement sur le vivant , et ne se laissaient constater qu'à l'autopsie. De telles pneumonies ne sont pas rares, surtout à titre de pneumonies deutéropathiques, survenues dans le cours et notamment dans une période avancée de quelque maladie grave, telle quelafièvre typhoïde, le cancer de l'utérus, l'inicéphalite chronique (619. C. y.), etc., et même aussi, mais presque exclusivement chez les vieillards, à titre de pneumonies protopathiques. Si, encore aujourd'hui, on continue delesnommer loulesindistinctementdu nom de pneumonies latentes, c'est plutôt par tradition que dans toute la vérité du terme ; car, à parler rigoureusement, une pneumonie ne devrait désormais être qualifiée de pneumonie latente que dans le cas où il y a une absence complète, non seulementdcs symptômes fonctionnels ci-dessus rappelés, mais encore de tous les signes de percussion et d'auscultation. Or, ce cas est excessivement

LNFLAMMATIONS PARENCHYMATF.USES. 137

rare, du moins en fait de pneumonie loijairc; l'absence complète de symptômes propres à révéler cette affection ne ])eul guère avoir lieu que durant les premiers jours ; et, pour peu que la maladie ait une certaine durée, on finira par en rencontrer des indices plus ou moins importans à l'aide de la percussion et de l'auscultation. A part quelques exceptions qui sont dues à ce que l'inflammation occupe un trop petit espace, et mérite presque le nom de pneumonie lobulaire , ou bien à ce que, tout en ayant une étendue assez notable, elle est située au plus profond du poumon et se trouve entourée d'une couche épaisse de parenchyme pulmonaire resté sain; à part , dis-je, ces quelques exceptions rarissimes, on peut établir en règle générale qu'une pneumonie lobaire n'échappe au diagnostic que parce que la poitrine n'a pas été assez attentivement et assez fréquemment explorée, ou l'a été par un médecin encore peu habile en percussion et en auscultation. Voici , au surplus, les deux conditions diamétralement opposées en raison desquelles bon nombre de pneumonies , même appréciables slélhoscopiquement, sont méconnues sur le vivant et ne viennent à être découvertes que lorsqu'on ouvre le cadavre. l°La pneumonie reste, pour ainsi dire, masquée, si dès son début , — au lieu de faire naître certains désordres fonctionnels plus ou moins apparens , plus ou moins caractéristiques, de la part même du thorax, — elle s'accompagne d'accidens insolites et réveille trop vivement les sympathies morbides de la part des organes les plus importans : ainsi en est-il, par exemple, dans un grand nombre de ces cas où elle revêt d'emblée soit la forme aslhénique {6kl. H. y.), soit la forme alaxique (6/i7. H. S.). 2" D'autres fois , au contraire, la pneumonie passe inaperçue parce qu'elle n'excite dans l'économie que peu ou point de perturbation morbide, parce qu'elle manque de symptômes sympathiques tout aussi bien que d'expectoration pathognomonique et autres symptômes thoraciques immédiatement évidens : c'est là ce qui a lieu quelquefois chez les vieillards , et chez les vieillards seulement. A cette sorte de pneumonie, il faut désormais le reconnaître, revient une certaine part dans le nombre des morts subites qui sont, dans la vieillesse, un événement si peu rare.

6'i9. Marche et terminaisons de ta pneumonie aiguë. — A. Pour ce qui est , d'abord , du mode d'invasion des pneumonies franchement aiguës ( et faut-il à ce propos avertir que je prends ici pour type celles qui surviennent chez un sujet en pleine santé , c'est-à-dire à titre de maladie idiopathique et primitive? ), la règle est qu'un frisson plus ou m.oins violent et de plus ou moins longue durée ouvre le drame morbide. Tous les ob.servaletirs sont d'accord sur ce point. C'est sur la fin du frisson même , ou peu après l'apparition de la chaleur fébrile qui succède II ce fri.sson , que, dans la grande majorité des cas, on voit naître

les symptômes locaux ou symplômes tlioraciques, le point de côté, la dyspnée, la loux, etc. : rarement les symptômes tlioraciques se déclarent avant le frisson et la fièvre; rarement, aussi, tardent-ils à poindre après le frisson initial. Voilà , par exemple , ce que démontraient , il y a un demi-siècle, les observations de pneumonie recueillies par Pinel dans sa Médecine clinique (p. 255-74), où l'on voit effectivement, dans le plus grand nombre desdites observations, le développement du frisson et celui de la douleur de côté, de la toux et autres symplômes locaux avoir lieu le môme jour, — et chez quelques sujets seulement, par exception, la douleur thoracique préluder k l'appareil fébrile. Voilà ce que démontrent encore aujourd'hui , et beaucoup plus solidement, les observations et les recherches de M . Grisolle , dans la plus complète des monographies qui aient été jusqu'ici composées sur la pneumonie.

B. Lorsque le médecin peut assister au début de la pneumonie , il lui est facile de constater que l'inflammation n'occupe d'abord , du moins dans la zone superficielle du poumon, qu'une étendue peu considérable. Mais il est rare qu'elle n'envahisse pas bientôt de nouvelles portions de l'organe. Ainsi , par exemple, après avoir débuté par se montrer seulement dans le quart, le cinquième ou le sixième de la surface pulmonaire, elle s'étend ensuite plus ou moins i-apidemenl à la moitié, aux deux tiers ou même à la totalité du poumon. Tantôt ce progrès de l'inflammation se fait d'une façon régulière et continue, et jour par jour : tantôt le mal reste borné dans les mêmes limites pendant plusieurs jours, pour reprendre ensuite de nouveau sa marche envahissante. On ne voit presque jamais chez l'adulte la phlegmasie envahir successivement ou simultanément le sommet et la base d'un poumon , en respectant la portion intermédiaire : chez les enfans , au contraire, ce cas est moins rare. Encore un coup, la règle est , du moins pour les adultes , que la pneumonie, née sur un seul point, se propage ensuite de proche en proche.

G, Non seulement la pneumonie , en s'étendant ainsi de son siège primitif aux parties circonvoisiues, peut s'emparer d'un poumon tout entier, mais souvent elle se déclare aussi dans l'autre poumon. Et ce qu'il y a de vraiment remarquable à l'égard des pneumonies doubles, c'est que toutes , ou presque toutes , se développent suivant le mode successif: il est peut-être sans exemple que la maladie ail saisi tout de suite les deux poumons à la fois. Il peut s'écouler quatre, huit, dix, douze jours et même davantage jusqu'à ce que l'inflammation , déjà maîtresse de l'un des poumons, fasse irruption dans l'autre. Et il est à remarquer que l'invasion de cette seconde pneumonie se fait prescjue toujours d'une manière obscure, et comme on dit, latente, sans frisson ni douleur de côté.

INFLAMMATIONS l'AIUîNCII VMATEUSRS. 139

D. Il est assez rare de voir une |)i)euin()nie qui ne s'avance pas audelà de ce qu'on nomme le premier degré , degré consistant anatomiquement, ainsi que nous allons le voir pkis bas , dans un simple engouement de la substance pulmonaire (650. A.), et symptomatiquement dans le seul fait du lîûe crépitant. En règle très générale, la maladie atteint le second degré, c'est-à-dire la période d'hépalisation, qui est aussi celle de respiration bronchique et de bronchophonie. Le passage du premier au second degré se fait très rapidement. Quelquefois la maladie compte à peine douze heures que déjà l'on |)eiit l encontrer du souffle tubaire. Le plus ordinairement, il est vrai, c'est à dater du troisième jour que la respiration bronchique commence à se faire entendre au milieu du râle crépitant; et, si elle n'est pas encore perceptible pendant l'inspiration , tout au moins l'est-elle pendant l'expiration. Une fois le sixième jour venu, l'hépatisation est presque un fait constant; et, certes, c'est une exception rarissime que de rencontrer alors une pneimioniè demeurée stationnaire au premier degré. Il paraît, d'après le témoignage des observateurs les plus compétens, que la rapidité de l'hépatisation est , en général , beaucoup plus grande aux deux extrêmes de la vie, chez les nouveau-nés et chez les vieillards caducs et décrépits, que dans les âges intermédiaires.

E. En général , la plupart des symptômes thoraciques et des symptômes généraux vont croissant d'intensité, à mesure que l'altération du parenchyme pulmonaire devient plus considérable sous le rapport de l'étendue et du degré. C'est ainsi que la dyspnée , la fréquence de la respiration, les phénomènes stéthoscopiques, la fréquence du pouls la fièvre et l'abattement des forces suivent les progrès de la pneumonie à part quelques rares exceptions. Il n'en est pas de même de la douleur de côté, ni non plus, dans bien des cas, de l'expectoration. En effet la douleur thoracique , parvenue rapidement , dès les premières heures'ou des les premiers jours de la maladie, à son maximum d'intensité diminue bientôt ou cesse même entièrement, encore bien que la pneumonie devienne plus grave. On pourrait en dire autant de l'expectoration qui généralement, perd au bout d'un certain temps sou aspect pathognol monique, et surtout son caractère hémorragique, sa teinte rouge ou rnuulée. °

F. La pneumonie lobaire aiguë peut aboutir : l^à la mort —soit paisuite de la suppuration ou de la gangrène du parenchyme pulmonaire - soit même purement et simplement par le lait de l'inflammation proprement dite au premier ou au deuxième degré, en raison, par exemple de 1 étendue énorme de cette inflammation, qui ne permet plus à l'hématose de s accomplir comme il faut , et qui entraîne la dvspnée suffo came et l'apnée, ou bien en raison de la gravité et de la violence des dé-

^^'0 PATIIOI.Or.IE MÉDICALE,

sordros sympathiques; 2" à la guérison, soit par résolution de rinnainniation, dans le sens le plus strict et le plus heureux de ce terme (281 B ) sansqucla pneumonie ail franchi le degré d'hépatisation rouge . soit même, parfois aussi, après et nonobstant la suppuration et la gangrène; 3" à l'éiat de pneumonie chronique (voir plus bas, § II). Insistons maintenant sur quelques détails qui concernent particulièrement les deux premiers modes de terminaison, et qui méritent attention.

ex. Lorsqu'il y a résolution de l'inflammation , on voit les symptômes généraux et locaux diminuer, puis disparaître successivement. U fièvre tombe; la dyspnée s'apaise ; les crachats deviennent blanchâtres , purement glaireux, et ressemblent à ceux de la seconde période d'une bronchite (505. A. t); la toux est moins fréquente. Eu même temps, le râle crépitant, si tant est qu'il eût, comme c'est la règle (D ), disparu complètement et fait place à la respiration bronchique, reparaît, mais, le plus ordinairement du moins , avec un caractère nouveau , c'est-à-dire avec dos bulles plus humides el plus grosses que dans le commencement de la pneumonie. C'est ce que Laënnec a spécialement désigné sous le nom de râle crépitant de retour {ronchvs crepilans redux). D'abord peu abondantes et perçues seulement pendant la toux ou lors d'une inspiration profonde, les bulles de ce ràle finissent, à mesure que la résolution de l'hépatisation fait des progrès , par se faire entendre en masse serrée et pendant les inspirations ordinaires. Quelquefois , le râle crépitant redux se trouve être exactement le même que celui du premier degré de la pneumonie ; il est aussi sec et aussi fm. Dans d'autres cas, au contraire, le râle crépitant redux se montre près de rentrer dans le râle sous-crépilant, non seulement par le volume et l'inégalité des bulles, mais aussi en ce que plusieurs bulles se font entendre môme pendant l'expiration. Je ne crois pas impossible, mais, à coup sûr, il est fort rare que le poumon revienne de l'étal d'hépatisation à l'état naturel sans la moindre apparition du râle crépitant redux , sans qu'il y ait un seul instant où se produise co phénomène stéthoscopique. Ce qu'il y a de bien certain , c'est que le ràle crépitant redux a un règne d'une durée extrêmement variable , depuis quelques heures jusqu'à un ou deux mois. Toujours est-il que , tôt ou tard , il finit par faire entièrement place au bruit naturel de la respiration, qui toutefois, il faut le dire , persiste un certain temps à se produire sous forme de respiration jachsonieniie kQ. V. y.). Knfin , le bruit respiratoire reprend son rhythme normal et aus.si son intensité, après être resté faible plus ou moins longtemps: car on peut étabhr en règle générale , et presque sans exception , que , de tous les phénomènes stéihoscopiques observés dans la pneumonie, la faiblesse du bruit respiratoire est le plus lent à disparaître , ce qui tient , sans nul doute, à un reste d'engorgement et d'imperméabilité du parenchyme

J.\ AAl.M AT10i\S PA 11 EMCII VM ATEUSF.S. f [^ {

piilraonairc. Toutes les fois que In pneumonie a une certaine étendue , il est facile de constater que la résolution ne s'opère pas simultanément et avec une égale rapidité sur tous les points. Ordinairement , les parties qui ont été atteintes les dernières sont celles où la résolution prend son commencement : le contraire est l'exception , mais une exception qui n'est pas très rare. En conformité avec celte loi pailiologi(iue , il arrive presque toujours , dans les cas de pneumonie double , que la résolution commence par la seconde pneumonie, ou, tout au moins, si elle se déclare simultanément dans les deux poumons, s'achève beaucoup plus vile dans le poumon envahi le dernier que dans celui qui l'a été le premier. En général , on est en droit d'affirmer que le travail de résolution en fait d'hépatisation pulmonaire marche assez lentement : plus communément qu'on ne se l'imagine , il est possible de rencontrer des pneumoniqueschez lesquels, pendant cinq à six semaines après leur entrée en pleine et franche convalescence, ou continue encore à entendre du râle crépitant redux dans une étendue considérable ; cela s'observe souvent chez des individus qui ont repris de la force, qui sont sans fièvre, qui ont un bon appétit, et peuvent le satisfaire sans iuconvénient, qui toussent à peine et semblent même n'avoir pas du tout de dyspnée. Quoi qu'il en soit, au fur et à mesure que l'auscultation constate les progrès de la résolution de reiigorgeraent pulmonaire, la percussion aussi , de sou côté reconnaît une diminution progressive de la matité thoracique , et enfui le rétablissement de la sonorité normale, lùi général , dès que la maladie commence à s'amender, l'amélioration porte à la fois sur les symptômes locaux et sur les symptômes généraux : mais celte règle ne laisse pas que de souffrir de nombreuses exceptions. Terminons en remarquant que souvent cette amélioration coïncide, à son début, avec l'apparition de ce qu'on appelle des phénomènes critiques (5Zi. F. G. I )• c'est là un fait enseigné par les auteurs anciens, et qui a été également'reconnu et proclame ])ai- les observateurs contemporains les plus exacts notamment par Laënnec, par MiM. Andral , Ghomel, Grisolle, etc. Les plus ordinaires de ces phénomènes critiques, sont : des sueurs plus ou moins abondâmes; l'herpès labial (3Zi8), surtout celui de la lèvre supérieure ;

I epistaxis ; et enfin , des selles diarrhéiques et fétides

Ç. Lorsqu'il y a suppuration du parenchyme pulmonaire, soit à l'état d'infiltration, soi! à l'élat d'abcès, qu'a-t-on de particulier à remarquer dans le drame morbide? Et d'abord , n'hésitons pas à l'avouer la symptomatologie ne nous présente rien qui soit la manifestation constante et infaillible du passage de la pneumonie du second degré au iroisiôme 'legie, c cst-a-dire, en d'autres termes, de son passage à l'état d'infiltration purulente, ou suj)puration diffuse, ou hépatisation grise. Non

II n y a ncn de vraiment caractéristique, ni dans les symptômes géné-

raux i)i dans Icssynipiômes locaux oi sléllioscopKfues. A la rigueur, pourtant , il y a lien de coDsidérer coimne très probable l'existence d'une infiltration purulente, s'il arrive qu'après avoir constaté pendant plusieurs jours, dans une portion de j)oumoni un souffle tubaire sans mélange de râle crépitant, on y entende du râle sous- crépitant ou du râle muqueux avec ou sans persistance du souffle tubaire , et qu'en même temps les symptômes généraux , loin de s'amender, aillent de mal en pis. Dans les cas, en effet, où la pneim)onie parvient au troisième degré, l'état général devient toujours plus fâcheux ; le faciès s'altère profondément ; l'asthénie ste prononce de plus en plus; ïe pouls va s'affaiblissant ; les dents et la laDgue s'encroûtent de matières fuligineuses; la dyspnée augmente, le subdélirium et le coma surviennent , et enfin la mort. Voilà le terme fatal où la pneumonie , une fois entrée dans le troisième degré, aboutit ordinairement. 11 est probable que la mort enlève presque toujours les sujets chez lesquels l'infiltration purulente occupe une étendue tant soit peu considérable. Quelques médecins prétendent même qu'une hépatisation grise du poumon n'est , en aucun cas, susceptible de se résoudre; et il faut convenir qu'il est difficile de les convaincre du contraire, puisque, comme je viens de le dire, il n'y a aucun signe certain pour diagnostiquer cette hépatisation , pour la distinguer , sur le vivant, d'avec l'hépatisation rouge. Néanmoins , tout porte à croire que l'hépatisation grise n'exclut pas absolument la possibilité de la guérison : l'on voit quelques sujets chez qui toutes les présomptions se trouvent réunies pour faire supposer le troisième degré de la pneumonie , et qui , pourtant , finissent par guérir, quoique avec une certaine lenteur; au surplus , en pareil cas , le râle crépitant redux et en général tous les phénomènes stéthoscopiques ne se montrent pas difféi-ens de ce qu'ils sont dans la résolution de l'hépatisation ronge. Dans certains cas, assez rares il est vrai, mais dont la réalité est, comme nous le verrous, parfaitement établie par les observations nécroscopiques (650. D.), le pus ne reste pas à l'état d'infiltration, mais se réunit de manière à constituer un véritable abcès. En semblable occurrence, il peut se présenter des phénomènes stéthoscopiques , tels que râle caverneux, respiration caverneuse, pectoriloquie plus ou moins bien caractérisée, qui indiquent la présence d'une excavation pulmonaire, ftlais c'est senlemeiït à la double condition : 1" que l'excavation communique avec les bronches par des ouverttïres suffisalîtes ; 2° qu'elle soit vide en partie ou en totalité. Double condition qui ne paraît pas être des plus ordinaires à rencontrer. Pour ce qui est de la percussion en cas d'abcès pulmonaires, tant qu'ils sont pleins, il est évident qu'elle doit constater une maiité complète, absolument comme dans l'état d'hépatisalion. Mais s'il arrive, an contraire, qu'un abcès pulmonaire , d'ailleurs situé peu profondément et assez voisin de

IiNFLAAl.MATIOiVS PAHENCliYMATEUSES. 1/|3

la surface thoracique, vienne à se vider, et que l'air y fasse irruption pour se mêler avec le pus ou même le i em|)lacer complètement , alors la percussion pourra obtenir un bruit de pot fêlé , ou bien môme un son tout-à-fait tympaniqiie , nettement circonscrit dans les limites qui correspondent à i étendue occupée par la caverne, l'uisque les phénomènes d'auscultation et de percussion propres à caractériser la terminaison de la juieumonie par abcès ne peuvent avoir lieu qu'autant que l'abcès communique assez largement avec les bronches, il est clair que, le plus souvent , ces phénomènes doivent être précédés par une expectoration purulente, et où , (juelquefois même, il peut se trouver des fragmens de poumon , très facilement recomiaissables en général. Cette expectoration n'est pas loin, en vérité, d'avoir la valeur d'un symptôme pathognomouique, toutes les fois que, à la suite d'une pneumonie aiguë et sans complication d'un état tuberculeux, elle se déclare tout-à-coup et à flots abondans, et, comme on dit, à véritable litre de vomique. L'époque à laquelle survient l'évacuation des abcès pulmonaires sous forme d'expectoration, doit nécessairem.enl varier suivant maintes circonstances notanmient suivant la marche plus ou moins aiguë du travail inflammatoire, suivant la fonnation ou l'absence d'un kyste qui circonscrive et isole l'abcès, soivani le plus ou moins de solidité de ce kyste, etc., etc. Les recherches faites à ce sujet par M. Grisolle tendent à étabhr'(/oc" cit., p. 336) : 1" qu'une telle évacuation delà suppuration pulmonaire né peut gaère arriver avant la fin du second septénaire ; 2° qu'elle manque rarement de s'accomplir chez les individus qui ont dépassé le quatrième septénaire de la maladie; 3« qu'elle peut fort bien s'achever en deux jours et même moins encore, ou durer, au contraire, longtemps — trois mois par exemple. Ce qu'il y a de certain, c'est que le phénomène se présenterait, smon constamment, du moins très souvent, à l'observation clinique si la vie des malades résistaitetse prolongeait davantage : mais, par malheur la plupart d'entre eux succombent avant le temps nécessaire pour la formation et l'élimination de l'abcès. Pour mon compte, je n'aurais aucunement besoin de l'autopsie pour être tout-à-fait convaincu qu'il y a eu termmaison d'une pneumonie par abcès, si, chez un pneumonique donne, il m'arrivait de constater, consécutivement à l'expectoration soudame d'mie abondante (|uantité de pus, les signes d'auscultation et de percussion précédemment indiqués. Tel est. par exemple, le cas observe par M. Heyfelder, et que ce savant chnicien raconte, en l'interprétant amsi, dans i^esStudiai, recueil d'intére.ssanies observations déjà cité et déjà mis à contribution (272). Voici , en peu de mots . ce cas : -tJ„ malade éta.i aileini d'une pneumonie, que l'auscnltation du côté droit démontrait dans la partie inférieure du poumon jusqu'à la hauteur du mamelon, la partie supérieure étant, d'ailleurs, parfaitement saine-

^kU PATHOLOGIE MÉIHCALlî.

lout-à-coup une cxpectoraiion abondaiiic de pus survint et fut suivie d'un soulageineut immédiat ; aussitôt, on trouva, à l'auscultation, le râle caverneux et la pectoriloquic là même où la pneumonie avait son siège. Pour ce qui est, maintenant, de l'ouverture .et de l'épanchement des abcès pulmonaires dans la plèvre, dans le péricarde , ou bien enfin dans la cavité abdominale, nous admettons avec les anciens auteurs ces diverses terminaisons comme chose possible. Mais, assurément, ce sont là des cas très rares. Ce qu'il doit y avoir de moins rare en ce genre , sans aucun doute, c'est que l'abcès se fasse jour dans la plèvre : inutile de dire qu'en semblable circonstance se montreront tous les symptômes d'une pleurésie suraiguë, et souvent, cela est probable, avec complication de pneumo-thorax. Jusqu'à présent il n'y a, dans les annales de la science, aucun fait qui prouve qu'un abcès dû à une pneumonie aiguë , — hormis le cas très exceptionnel où il a pour cause déterminante un corps étranger, comme un épi de blé, d'orge ou d'avoine, introduit parles voies bronchiques jusqu'au plus profond du poumon, — puisse en toute autre circonstance s'ouvrir à travers les parois thoraciques. Il est aisé de concevoir, en effet, que ce dernier mode de terminaison doit être excessivement rare , en raison de la facilité infiniment plus grande qu'a le pus à s'échapper par la voie des bronches , et en raison du temps très long qu'il faut pour la perforation des parois thoraciques par le mécanisme de l'absorption progressive (voir en Pathol. chir., 1. 1^'', p. 72 et 73). En général , pendant que s'opèrent tous les divers phénomènes qui sont liés au développement des abcès pulmonaires, bien des symptômes caractéristiques de la pneumonie aiguë ne sont plus là: plus de crachats rouillés, plus de douleur ihoracique; le symptôme local le plus important est une dyspnée plus ou moins forte. Quant aux symptômes généraux , ils varient suivant l'issue définitive que doit avoir la maladie. Lorsque le malade est destiné à mourir, et c'est là tout au moins la règle générale, la fièvre conlinuede sévir avec autant ou même plus d'intensité qu'auparavant; elle prend le caractère de fièvre hectique avec amaigrissement plus ou moins rapide , marasme et diarrhée colliquative. Mais enfin toujours est-il que parfois, quoique rarement, les abcès pulmonaires peuvent se terminer d'une manière heureuse après une expectoration purulente d'une durée plus ou moins longue: c'est ce qui me paraît très bien prouvé parles faits tels que celui que j'empruntais toutà-l'hcure à M. IJeyfelder, tels que Laënncc affirme en avoir observé dixhuit dans le cours d'une seule année, de l'année 1823 {Tr. de l'ausctilt., t. J, p. Zt09-10).

y. Quant à la terminaison de la pneumonie par gangrène, c'est un cas très rare, ainsi s'accorde-t-on à le reconnaître, du moins depuis Laënncc (t. I, p. UkZ]. Celui-ci professa même que la gangrène du

IM-I.AMMAriONS PAUliNCIl ïmaTL USLS. 1/|5

poumon , en (|iu'lc((ic circonstance que ce fût, était bien moins un ciïet imputable à l'in/Ianimation , h son iniensiié, aux particularités anatomiques qui s'y tronvcraieni jointes, qu'une soi-te de maladie toute spéciale. Comme je partage à peu près l'opinion de Laënnec,— comme, par conséquent, il entre dans mon plan de poser el d'étudier la Garujrène (lu poumon comme un genre nosograpliique vraiment à part , dans la suite de celte première section de la Palholocjie spéciale , chapitre VII, — je renvoie donc le lecteur à ce chapitre, pour qu'il y apprécie les conditions éiiologiques, les symptômes et l'issue de la gangrène pulmonaire, en ce qui touche, même, aux cas où cette gangrène succéderait à la pneumonie la plus franche et la mieux prononcée.

t550. Anatomie pat/iologiquc. — A. Premier degré de la pneumonie, ou Engouement: \ice anatomique des plus évidens, et que fait reconnaître à l'instant l'ensemble des caractères qui suivent, l" Le poumon présente extérieurement une couleur violacée, livide ou lie de vin ; sous la pression de la main, on le sent à peine crépiter; il se montre presque entièrement dépourvu de son élasticité naturelle ; il est plus lourd, plus compacte ; souvent même il conserve l'impression des doigts comme le ferait une partie œdémateuse. 2° Lorsqu'on incise une portion de poumon engouée, la surface des incisions laisse aussitôt sourdre de toutes parts en grande abondance un liquide séioux, rougeatrc et spumeux • la texture de l'organe n'est pas entièrement dénatui-éc et présente encoi-ê très manifestement l'apparence spongieuse : seulement il y a là une colo-^ ration rouge ou livide plusou moins foncée, et une diminution de consistance,-le tissu pulmonaire se laisse alors déchirer plus facilement que dans l'état normal, et l'on peut y faire pénétrer, y enfoncer les doigts sans employer beaucoup de force. Au surplus , il faut l'avouer, rien dans tout cela n'est de nature à différencier infailliblement l'engouement inflammatoire d'avec celui rjui ne lient qu'à une pure et simple hvDcr emie , notamment d'avec ï Hypercmic pulmonaire des moribonds (900) m môme d'avec l'hyperémie toute mécanique qui peut encore , après è dernier soupir, .se former dans les parties déclives du poumon Dans ces derniers cas, quoiqu'on en ait dit, il se peut très bien que le tissu I)"Imona.re ait même cette friabilité qui avait été réputée par quelaues auteurs pour le caractère distinctif de l'engouement inflammatoire En maintes circonstances, donc, il est difficile et même impossible de déerm.ncr , d après la seule inspection du cadavre , quelle est la natuœ de engouement du poumon : force est bien , alors, d'avoir recours à la on.s. iérafon des symptômes que le sujet a pré.sentés. Quoi qu'il en soi ns e,at engou.nent , le tissu pulmonaire est enL-e Jerm^rM à a.r et n a pas cesse d'en contenir : aussi les morceaux qu'on met dans 1 eau .m.inucnt-ils de surnager. C'est que, sans aucun cloute, ll^! S!

Cilles pu I mon ;i ires ont alors leur cavité rélrécie par le fait de la turgescence hyperémique de leurs parois, et obstruée par l'exhalation sanguine el muqueuse, mais non pas oblitérée, non pas entièrement vide d'air. En théorie, nous sommes obligés d'admettre qu'avant cet état d'engouement, caractérisé comme il l'est par l'exlMlation morbide accomplie à l'intérieur des vésicules , il doit y avoir une phase initiale , une phase préparatoire , pendant laquelle Tliyperémie phlcgmasique produit une sécheresse insolite dans les vésicules, pendant laquelle, par conséquent, l'auscultation ne peut pas encore apercevoir le râle crépitant, mais seulement la faiblesse du bruit respiratoire (6^>7. G. «.) : mais, en fait, cela n'a point été jusqu'ici constaté nécroscopiquement d'une façon évidente. Terminons en notant que l'engouement inflammatoire du poumon se montre rarement seul à l'autopsie , mais presque toujours conjointement avec une ou plusieurs des altérations qui vont être décrites ciaprès.

B. Deuxième degré de la pneumonie , dans lequel le parenchyme pulmonaire se trouve tellement engorgé par le sang qu'il ne contient plus d'air du tout, et qu'il offre un défaut absolu de perméabilité: c'est le ramollissement rouge de M. AndraV. C'est, dans un langage généralement, j'allais dire universellement adopté, Y hépalisalion rouge, ou hépatisation par excellence, du moins pour la grande majoiité des cas ; et, pour quelques autres cas, h^plénisation. Dans l'hépatisation, ainsi que l'indique le nom même , le poumon offre beaucoup de ressemblance avec le foie, sous le quadruple rapport de sa couleur, de sa consistance, de sa pesanteur, et, enfin, de l'aspect granulé qu'il présente intérieurement. En effet, 1° une coloration rouge plus ou moins foncée, le plus souvent manifeste à l'extérieur même du poumon, existe immanquablement à l'intérieur, et, là, se montre parfois assez uniforme, mais , d'ordinaire, irrégulière, inégale, nuancée , et comme marbrée , les rameaux bronclii(iues, les vaisseaux sanguins, les taches de matière noire, et les cloisons celluleuses interlobulaires se dessinant encore, plus ou moins distinctement, sur les tranches de la portion hépatisée ; 2" le tissu pulmonaire hépatisé n'est plus crépitant ni élastique, et, toutefois, quoique plus compacte qu'à l'état normal, il est devenu plus friable, plus facile à déchirer et à écraser entre les doigts; il ne laisse d'ailleurs échapper , sous les incisions du scalpel , que peu ou point de liquide , tout au plus voit-on sourdre çà et là quelques gouttes d'un liquide rougeâtre , non aéré , et toujours plus épais que celui qui se montre dans la période d'engouement; 'à" le tissu pulmonaire hépatisé est beaucoup plus pesant qu'à l'état normal , de telle sorte qu'au lieu de surnager, il va au fond de l'eau ; k° enfin , à la surface des tranches qu'on pratique dans un poumon hépatisé, il est aisé d'apercevoir une multitude de gra-

liNFLAiMMAl'JOMS PARËINCH YMATJÏUSliS. lZj7

nulations, d'une forme légèrement aplatie; la disposition granulée est encore bien plus apparente, lorsque, au lieu d'employer l'instrument tranchant, on a tout simplement déchiré le poumon. Les granulations ne sont sans doute rien autre chose que les vésicules pulmonaires transformées en autant de corpuscules pleins et solides par l'épaississement de leurs parois et peut-être, quesais-je? par l'obstruction hémorragique de leur cavité. De plus , il paraît clair et certain que le poumon hépatisé augmente réellement de volume , en sorte que , quelquefois , il peut même recevoir et garder l'empreinte des côtes, comme l'attestent cer- " tains observateurs bien dignes de foi , et , entre autres , Pinel et M. Bricheteau (art. Pneumonie du Dict. des se. méd., t. XLIJI, p. Zt26), M. Laurence {Mémoire sur la gangrène du poumon, dans le journal L'Expérience, n° du 20 mai ISZiO), M. Sestier {op. cit., p. 13), etc. L'augmentation de poids que j'ai déjà indiqué parmi les attributs du poumon hépatisé, peut quelquefois être fort considérable : car cet organe, qui, à l'état sain, pèse environ 220 à 250 grammes chez l'adulte, peut en cas d'hépatisation totale peser 2 kilogrammes et plus ; M. Grisolle l'a vu , dans un cas, peser 2 kilogrammes 1/2. Il importe de remarquer que l'hépatisation ne présente pas toujours l'aspect granulé cidessus indiqué : premièrement, chez les nouveau-nés, d'après les observations de M. Valleix (/oc. cit., p. Zi9), elle n'offre pas du tout ce caractère; secondement, chez les vieillards aussi, non pas constamment mais dans un assez bon nombre de cas, elle se montre sans granulations' et, comme on A\i,'^i\iv&à'hépatisation plane; troisièmement, enfm, si par hasard la pneumonie envahit un poumon depuis longtemps comprimé, aplati, carnijiè, comme on dit, par un épanchement pleurélique (587. A. g. ), il n'y a pas, il ne peut pas y avoir là d'hépatisation granulée à cause de l'ancien et irrévocable affaissement des vésicules pulmonaires , mais seulement une sorte de carnificalion très hvperémiée très dense et très lourde du parenchyme pulmonaire, qui, coupé ou déchiré a un aspect lisse et uni. [Maintenant, pour ce qui est de la splénisation ' ainsi nommée parce que l'altération du poumon présente alors la plus grande ressemblance avec le parenchyme de la rate, en voici la descrip tion : le poumon splénisé est d'un rouge vineux ; il est flasque ramolli et on y enfonce le doigt avec la plus grande facilité; mis dans l'eau il ne surnage plus; sous l'incision du scalpel , il laisse écouler une grande quantité d'un liquide rougeâtre ou vineux peu ou point aéré • coupé ou déchiré , Il n'offre point un aspect grenu. Dans certains cas , au surplus la splén.sation et l'hépatisation existent ensemble sur un seul et même poumon. - "iciiiL

Trohiimederiré de la pneumonie : infiltration purulente sunon ration diffuse, hépatisation ou splénisation grise , comme c^^ îoull";

I^l8 PATHOLOGIE MÉDICALE.

dire; ou bien encore, en d'autres ternies, ramollissement gris , disent les uns, — induration grise, disent les autres, — par une sorte de contradiction , plus apparente que réelle, plus verbale que doctrinale, et qui tient à ce(|ue les uns envisagent surtout la friabilité du tissu affecte, et les aulres , sa compacité anomale. Dans ce degré de la pneumonie , le parenchyme pulmonaire se trouve, en effet, compacte, imperméable à l'air, friable et, généralement du moins, granulé, conmie dans le degré précédent : mais la couleur rouge ou violacée a fait place à une couleur grise ou jaunâtre , qui , apparaissant dans le principe par points disséminés ça et là , finit , à raison de la multiplication successive de ces points de suppuration, par envahir uniformément toute l'étendue qu'occupe la pneumonie. Sous les incisions du scalpel, le poumon atteint d'hépalisalion grise laisse suinter le pus par gouttelettes plus ou moins abondantes. Il est encore plus friable que dans 1 hépalisation rouge, et souvent une très faible pression suffit pour le réduire en pulpe ou en grumeaux. Après cela, il faut noter que chez les vieillards l'hépalisation grise peut , comme l'hépalisation ronge à laquelle elle succède , manquer quelquefois de granulations et se montrer sous forme d'hépatisation plane (B.). Le cas le plus rare, c'est de voir la splénisation parvenue, elle aussi, à suppuration. Quoi qu'il en soit, le troisième degré n'existe pas toujours, tant s'en faut, dans la totalité du poumon ou de la portion de poumon qui est le siège de l'inflammation : fréquemment il coexiste, dans un seul et même poumon , avec le second et le premier degré, soit que les divers points de ce poumon n'aient été atteints que successivement, suivant la loi la plus ordinaire, soit que l'inilammation ait marché d'un pas inégal dans chacun d'eux.

D. Abcès jmeumoniqnes : genre d'altération assez rare pour avoir été un objet de doute et de négation de la part de certains auteurs, mais qui n'en est pas moins un fait acquis à la science, une réalité solidement démontrée par le témoignage des observateurs les plus éminens d'après l'autopsie même , et susceptible aussi , quoique bien plus rarement , de se révéler sur le vivant par certains symptômes , autrement inexplicables (6^19. F. 6.). La rareté des abcès pneumoniques s'explique naturellement par l'importance physiologique du poumon , où une infiltration abondante de pus devient , en règle ordinaire , une cause prompte de mort, plutôt qu'elle n'a le temps de se réunir en foyer. Au surplus, ces abcès, comme ceux d'une partie quelconciue du corps, peuvent être petits' ou grands, gros, par exemple, connue une noisette ou comme le poing; tapissés ou non par une pseudo-membrane; pleins d'un pus louable et franchement phlegmoneux, ou d'un liquide séro-purulent , tantôt inodore, tantôt fétide, parfois rougeâlre, parfois mélangé de quelques fragmeus de tissu pulmonaire mortilié. Presque toujours ils occu-

INFLAMMATIONS PARENCHYMATEUSES. 1/|9

peut le centre d'une liépatisalion rouge ou grise, assez étendue pour rendre compte, fiU-elle seule, de la mort des sujets. Tous les ûges ont fourni des abcès pneumoniqucs à l'investigation nécroscopique : niais c'est surtout chez le fœtus que la pneumonie se montre caractérisée par im plus ou moins grand nombre de petits abcès (Chaussier, Proccs- ■ verbal de la distribution des prix delà Malernité, année 1812, p. 62.

— Andral, Anat. pal/i., t. II, p. 535); ce qui s'explique très bien, si l'on réfléchit que pendant la vie intra-utérine les poumons sont des organes inutiles, inactifs, inertes, et que, par conséquent, l'inflammation peut aisément y parcourir toutes ses périodes avant de causer la mort du fœtus. Quoiqu'il en soit, enfin, il faut bien prendre garde de ne point confondre avec les abcès pneumoniques, de ne point prendre et réputer pour tels ni les épanchemens pleurétiques purulens intei lobaires (595.), ni les dilaïaiions des rameaux bronchiques avec présence d'une abondante quantité de mucus puriforme , ni les cavernes tuberculeuses.

E. Gangrène du poumon..- voir plus loin , chapitre VII. ^ F, liamollissement pultacé du parenchyme pulmonaire: altération liée quelquefois , mais très rarement à la pneumonie ; constatée et signalée particulièrement par MM. Cruveilhier(XXXIP livraison, /oc. «■/.), Duplay( Z)c quelques faits intéressans observés à l'hôpital de la Charité.

— Observ. I«. Pneumonie droite; hépotisation grise. liamnllissement particulier du parenchyme pulmonaire. — Dans les Archives , février 1833), et Grisolle {op. cit., p. 61-3); se montrant située au centre d'une hépatisation rouge ou grise; consistant en une sorte de bouillie on de boue, d'une couleur grisâtre, acajou ou noire, mais sans odeur gangréneuse.

G. Autres altérations presque toujours concomitantes de la pneumonie aiguë: doivent être principalemeut réparties sous les quatre chels qui suivent.

a. Une pleurésie plus ou moins étendue existe dans la presque universalité des cas. En général, elle est limitée à l'espace sous lequel existe la pneumonie, et se caractérise là , uniquement là, par une ou plusieurs pseudo- membranes plus ou moins épaisses, parfois extrêmement minces et transparentes au point de pouvoir aisément passer inaperçues avec présence d'une petite .p.antité de sérosité trouble dans la cavité 'pleurale. Ce n'est que dans les cas, relativement rares, dans lesquels la pleurésie est générale ou h peu près, et pfoduit un épanchemcnt abondant que la maladie mérite véritablement d'être distinguée sous le nom complexe de plenro-pnevmonie.

Jl y a aussi une bronchite à peu près constante^, à en juger du moins ainsi que cela me paraît juste et légitime, par la rongeur des bronches, rongeur bleuâtre et vineuse qui commence généralement

dès la bil'urcaiioli de la trachée , et devient de plus en plus foncée à mesure qu'on s'approche des dernières ramifications bronchiques.

y. De plus, encore, il y a V altération évidemment inflammatoire des ganglion sbronchiques. Ces ganglions se trouvent tuméfiés ; ils sont plus ou moins ramollis, friables, parfois difïluens ; souvent ils offrent une coloration rouge ou lie de vin ; mais ils sont rarement infiltrés de pus, plus rarement encore convertis en abcès. C'est là une adénite symptomalique, tout à-fait analogue à ces adénites que nous voyons si souvent survenir dans la région sous-cutanée, par suite de l'inflammation d'une partie dont les vaisseaux lymphatiques vont se rendre aux ganglions de cette région.

S. Enfin, la présence à peu près constante de caillots dans le cœur et les gros vaisseaux du cadavre est, à ce qu'il paraît, le propre de la pneumonie, une sorte de privilège distinctif, s'il est pernlis d'ainsi parler, que cette maladie possède entre toutes les autres maladies aiguës et chroniques. Ces caillots , du reste , sont tantôt noirâtres, mous et friables, tantôt décolorés, jaunâtres, tenaces et fibrineux. Serait-il vrai, particulièrement pour ce dernier cas, qu'ils peuvent être considérés, non pas comme un phénomène cadavérique (62), non pas seulement , même comme un phénomène d'agonie, mais comme un phénomène véritablement pathologique , comme un phénomèmc possible sous l'empire même des forces vitales , non pas, encore un coup , comme effet , mais comme cause de la mort? Question fort litigieuse que j'ai déjà indiquée et que j'ai dû laisser sans réponse décisive (28^t. Q.),

651. Complications. — A. La pleuro-pneumonie, telle que nous venons de la définir tout-à-l'heure (650. G. «.), est, comme de raison, un cas des plus ordinaires et des plus naturels. En semblable circonstance, la règle est que la quantité de l'épanchement pleurétique est en raison inverse de l'étendue que la pneumonie occupe, et du degré où elle est parvenue : on conçoit fort bien , en effet, que le poumon hépatisé, et par là transformé en une masse incompressible, s'oppose, sinon à la formation , du moins à un développement considérable de l'épanchement. Bien entendu qu'à moins d'adhérences extraordinaires entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale , le liquide s'amasse dans la partie la plus déclive de la cavité pleurale; rarement s'élève-t-il au-dessus du tiers inférieur du thorax , ainsi que nous l'apprennent , avec autant de certitude que de facilité , les recherches d'auscultation el de percussion. La pneumonie occupe-t-elle le sommet ou la partie moyenne du poumon, l'épanchement pleurétique restant ainsi à un niveau inférieur : les symptômes stéthoscopiques propres à chacune des deux affections se montrent séparément dans leur étendue respective. La pneumonie sièget-elle , au contraire, à la base du poumon : alors les phénomènes siéthos-

INFLAMMATIONS PAnENCIlYMATEUSES. j 51

copiques de la pneumonie peuvent être masqués plus ou moins complètement par la couche liquide interposée entre le poumon et l'oreille. Suivant le plus ou moins d'abondance de l'épanchement, il se peut que tantôt on n'entende rien du tout par Tauscultalion , aiisolument rien , ni ràle crépitant ni aucun autre bruit respiratoire; que tantôt le râle crépitant apparaisse seulement d'une façon obscure, et comme dans le lointain, — en un mol.^dans un degré très faible qui contraste avec le haut degré de la matité 'constatée par la percussion, matité infiniment plus considérable que ne la produit l'engouement pneumonique tout seul; d'autres fois, enfin, c'est uniquement pendant les*ecousses de la toux , ou dans les grandes et profondes inspirations qui leur succèdent, qu'on entend le râle crépitant, la respiration rude et jacksonienne, etc. Souvent il suffit de déplacer l'épanchement ou de l'étendre sur une plus grande surface, pour faire apparaître à l'auscullation le râle crépitant et le souffle tubaire; ai-je besoin d'ajouter qu'on obtient un semblable déplacement du liquide épanché, si, au lieu d'ausculter les malades sur leur séant , on les fait coucher sur le côté sain , ou mieux encore , si on les fait placer, comme on dit, à quatre pattes ? Quoi qu'il en soit , c'est particulièrement en cas de pleuro-pneumonie qu'il est Ordinaire d'observer, lorsqu'on fait parler le malade en l'auscultant, un retentissement de la voix à caractère complexe , une sorte de combinaison de l'égophonie avec la bronchophonie, en un njot , la broncho-égophonie.

B, Quant à la coexistence de la bronchite avec la pneumonie , complication à peu près constante , sinon dès le début de toute pneumonie, du moins dans le progrès de la maladie , je renvoie à ce que j'en ai dit à l'occasion de la bronchite elle-même (507. B.). J'ajouterai seulement ici que , d'ordinaire, en cas de pneumonie protopalhique , la bronchite concomitante est à peine marquée, à peine appréciable à l'auscultation ; tant les râles qui lui sont propres se trouvent remplacés ou masqués parles phénomènes stéthoscopiques de la pneumonie! Mais quelquefois cette bronchite est des plus prononcées, des plus intenses, des mieux caractérisées par une abondante production de râles sous-crépiians, mu^ queux, sibilans et ronflans, et ne laisse pas que de constituer une complication sérieuse et grave , un considérable surcroît de douleur , de dyspnée et d'angoisse : c'est. la Pmumonite ca/arr/u/Ze d'Alibert, genre cité, esp. 5. Enfin , en ce qui touche aux pneumonies deutéropatliiques qui viennent se greffer sur une bronchite , je dois une explication sur ce que j'ai dit, dans le passage ci-dessus rappelé , de leur fort grande rareté : j'en parlais là relativement à la fréquence excessive , et tout-àfait immense des bronchites, et sous ce point de vue mes paroles étaient parfaitement dans le vrai. Mais il n'en est plus de même, dès qu'on se borne à envisager la chose relativement au nombre même des pneumo-

nies. Dressez une slalislique de celles-ci pendant nn certain laps de temps, et vous ne manquerez pas de rencontrer , surtout chez les enfans, une assez notable proportion de cas dans lesquels la bronchite aura précédé et peut-être préparé le développement de la pneumonie. Ces cas-là sont en minorité , sans nul doute, mais en minorité imposante et vraiment digne de considération.

G. Dans bien des cas , dès l'invasion de la pneumonie ou peu après, on voit survenir le délire, puis le coma , avec ou -sans autres symptômes d'origine cérébrale. Ne faut-il donc voir là rien autre chose que des phénomènes sympathiques sans altération profonde et essentielle du tissu nerveux? Ou bien, au contraire, y a-t-il là, dans toute la force du terme, complication de deux maladies entre elles, complication delà pneumonie avec l'encéphalite ou la méningo-encéphalite? Quant à moi, je penche fort à considérer cette dernière opinion comme la meilleure, du moins en règle générale. Et voici pourquoi : premièrement , parce que souvent, en semblable circonstance, l'autopsie présente des altérations évidemment phlegmasiques dans les méninges et même dans le parenchyme encéphalique; secondement, parce que le délire se déclare bien des fois de la façon la plus violente avant même que la pneumonie ait elle-même acquis en étendue et en degré une gravité réelle; troisièmement, enfin, parce que la présence des symptômes cérébraux chez les pneumoniques entraîne une mortalité trop considérable, trop excessive pour permettre d'affirmer que ce sont là des symptômes sympathicjues et rien de plus.

D. On a prétendu que la pneumonie du côté gauche se compliquait fréquemment de péricardite , d'endocardite et d'aortiie. Mais cette assertion ne me paraît pas exacte. Ni l'observation clinique, ni l'anatomie pathologique ne la confirment, pour ceux , du moins, qui ne sont pas trop complaisans et de trop facile composition à l'endroit des signes diagnostiques et des caractères anatomiqiies de ces inflammafions là.

E. Après l'hépatite et la fièvre jaune, — cl dois-je encore ajouter la tant mystérieuse duodénite (^iTl-'i)? — la pneumonie est peut-être , de toutes les autres maladies aiguës, celle qui se complique le plus fréquemment d'un ictère. Et cet ictcre-là, du mo-ins pour l'ordinaire, non seulement n'est pas lié à une hépatite , mais n'implique pas môme la nécessitcqu'il y ait en môme temps tout un cortège de symptômes bilieux. En un mot, la pneumonie bilieuse (6/i7. H. 6.) existe très souvent .sans ictère, et réciproquement la pneumonie avec ictère existé très souvent sans aucun symptôme d'embarras gastrique.- Qu'est-ce donc qu'un pareil ictère? list-ce purement et simplement un phénomène sympathique , en vertu de je ne sais quel rapport occulte entre le poumon et le foie? Ou bien serait-ce, par hasard, un effet de la lerrenr dont les

INFLAMMATIONS PAUKNr.IlYMATiaJSr.S. 153

malades sont frappés, dans la conscience instinctive (m'ils ont de l'iniportance vitale du viscère aiïecté ?

F. Enfin, la pneumonie, h titre d'alFection deutéropathique , et trop souvent comme complication ultime , se développe dans une multitude de njaladies aiguës et chroniques de toute sorte, entre lesquefles, pour ue point reparler de la bronchite déjh envisagée comme maladie prodromiqne de la pneumonie (B.), il faut particulièrement signaler le muguet malin (483. — et ^i86. H.), le croup, la coqueluche, la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde , la tuberculisaiiou pulmonaire , et les affections chroniques du cœur.

652. Eliologie. — (287.) — A. En ce qui touche aux causes prédisposantes, voici les remarques sur lesquelles il me semble à propos d'appeler particulièrement l'attention.

a. Les climuls ne sont pas tous également propres à favoriser le développement des pneumonies, et surtout des pnçumonies primitives et idiopathiques. Fort communes dans les climats polaires, dans les climats tempérés, et même encore dans les climats chauds (79. A. ç.), les pneumonies sont, au contraire , assez rares dans les climats très chauds, notamment, par exemple , au Sénégal , dans le Delta du Gange , dans l'île de Ceylau, dans les Antilles, etc.

e. Entre les saisons diverses, c'est l'hiver et le commencement du printemps, c'est surtout les mois de mars et d'avril qu'il faut reconnaître comme les époques les plus fécondes en pneumonies idiopathiques , sous la latitude de Paris et , probablement aussi , dans tout l'hémisphère boréal. L'analogie porte à croire que , pour l'hémisphère austral , les pneumonies sévissent de- préférence pendant que nous avons chez nous l'été et l'automne.

y. L'influence du seœe est ici nulle, ou à peu près. Et si tous les auteurs sont unanimes pour enseigner que les pneumonies idiopathiques se présentent en proportion beaucoup plus forte chez les hommes que chez les femmes , cette différence lient uniquement , sans doute , à ce que ceux-là, plutôt que celles-ci, ont les professions et mènent le genre de vie qui sont, comme nous allons le voir tout-à-l'heure ( t ) , particulièrement propres à multiplier le nombre des pneumonies. Car la différence en question n'est vraie que pour la statistique des sujets adultes et dans la force de l'âge; elle no l'est pas pour l'enfance ni pour la vieillesse avancée , deux âges qui ont cela de commun d'être, en général, exempts et libres d'occupations professionnelles et surtout de travaux rndes. Bien pins, elle ce.sse d'être vraie, à quelque âge que ce soit, dans les pays où les femmes partagent avec les honnnes les corvées les plus pénibles, manient connue eux la bêche et la pioche, et, comme eux, affrontent tontes las intempéries de l'air.

S. Pour ce qui est des divers âges , commençons par dire qu'il n'y en a aucun qui soit exempt de payer tribut, et même un assez large tribut, à la pneumonie. Celle maladie n'épargne même pas la vie intrautérine; on l'a constatée nécroscopiquement sur des fœtus dont elle avait causé la mort et provoqué l'expulsion prématurée, sur des enfans mort-nés , ou qui, venus au monde dans un état d'asthénie extrême , voire même avec toutes les apparences que les nosographes symptomalistes décrivent sous le nom d'asphyxie des nouveau-nés, n'avaient pas tardé dépérir après leur naissance : M. Grisolle (op. cit., p. 95-6) , après avoir rappelé les fails de cette sorte qui ont été recueillis par divers observateurs , en apporte encore un de plus, qu'il a lui-môme observé dans sa pratique d'hôpital. Quoi qu'il en soit, il est bien certain que les deux extrêmes de la vie extra-utérine , l'enfance et la vieillesse, sont les époques où la pneumonie a son maximum de fréquence. Seulement il est à propos de noter que, dans la première enfance', les pneumonies se montrent beaucoup plus souvent à titre de complication deutéropathique qu'à titre de maladie primitive. Dans la vieillesse, elles sont , sans contredit , tantôt sous l'un de ces titres , tantôt sous l'autre, la maladie aiguë la plus fréquente et la plus meurtrière. Quant à la période moyenne de la vie, c'est de vingt à trente ans que les statistiques médicales accusent le plus grand nombre de pneumonies.

e. Lamauvaise conformation du thorax ne constitue pas une prédisposition à la pneumonie protopaihique , mais seulement, selon M. Grisolle (p. 108-8) à la pneumonie deutéropathique.

C Une /mewîHonie anlérieure est incontestablement, ainsi qu'on a occasion de le vérifier dans la pratique journalière , une raison de craindre que, chez l'individu donné , on ne voie, à intervalles plus ou moins éloignés, provenir de nouvelles pneumonies. Et ce qu'il y a de très remarquable, c'est que le plus ordinairement ces récidives affectent le même poumon que la première attaque avait frappé.

Y). Pour ce qui regarde l'influence des maladies actuelles (80. G. 6.) chez un individu donné , ai-je besoin de faire remarquer que celles qui sont le plus sujettes à entraîner le développement d'une pneumonie deutéropathique, viennent d'être signalées tout-à-l'heure sous la rubri(iue des complications (651. F.) ?

û. Serait-il vrai, comme l'ont prétendu certains auteurs , que la diathèsc rhimalismnle dût être rangée au nombre des causes prédisposantes de la pneumonie, et qu'elle fût capable d'imprimer à cette maladie un cachet particulier, une forme distincte? Les faits ne jusiifient en rien celte hypothèse étiologique. La Pneimonite rhttmatique qu'Alibert avait cru devoir conserver comme espèce à part (genre cité,

INFLAMMATIONS PARliNCHYMATEUSES. 155

esp. 6), et sous le titre de laquelle il me semble n'avoir décrit rien autre chose qi'.e le rhumatisme des parois ihoraciqucs, que la simple pleurodynie, n'a, en vérité , pas d'exisleiicc légitime en nosographio , pas plus que la pneumonie arthritique ou goutteuse, pas plus que la pneumonie vermiueuseet autres chimères pareilles, aujourd'hui tombées dans l'oubli.

I. Enfin , parmi les diverses professions, nous pouvons en toute certitude, et d'après l'accord unanime des*observaleurs , accuser toutes celles qiii exigent une activité excessive du système musculaire, qui s'exern ut en plein vent et qui exposent l'homme aux intempéries de l'air, comme étant de beaucoup plus fécondes en pneumonies que les professions sédentaires et qui sont h l'abri des vicissitudes atmosphériques. Les recherches de M. Grisolle (p. 121) permettent d'évaluer à i plus du double cet excès de proportion.

B. En ce qui touche aux causes occasionnelles , bornons-nous à I mettre en relief les points qui suivent.

a. De toutes les causes occasionnelles banales, le refroidissement du corps est celle qui se montre ici la plus fréquente , la plus véritable- .ment importante. Souvent, très souvent, voilà une circonstance à laquelle on a droit d'imputer une juste part dans le développement de la pneumonie. Mais il n'en est pas toujours ainsi, tant s'en faut, ardons-nous de prétendre, avec certains auteurs, que cette cause est une condition constante, une condition sine qua non, dans la production de toutes les pneumonies dites spontanées; gardons-nous de confondre, comme le font ces mêmes auteurs dans l'aveugle préoccupation d'un tel système, le refroidissement intérieur qui appartient au prodrome de la maladie même (ZiO. B.), et que les malades , en effet, ne manquent guère d'accuser sur les instances du médecin , avec les refroidissemens qui sont réellement produits par les vicissitudes atmosphériques, et dans lesquels on a tout droit devoir, non pas un phénomène prodromique , mais une cause morbifique. Ces refroidissemens dus Ta l'action du vent , de la pluie, etc. , laissent toujours , entre l'instant où ils ont été produits et celui où la maladie éclate, un espace de temps plus ou moins considérable, durant lequel la santé ne se montre pas troublée et qui est nécessaire à l'accomplissement de ce qu'on pourrait appeler l'incubation pathogénique, tandis qu'au contraire le refroidis- .sement prodromique, né indépendamment de circonstances extérieures, ouvre un drame morbide qui va de là se déroulant d'une façon ininterrompue. Ai-je besoin, enfin , d'ajouter que la plus violente impression de froid ne peut occasionner une pneumonie qu'autant que la prédisposition est là pour y aider, et pour y aider de beaucoup ?

e. A titre de causes déterminantes , nous devons accuser les lésions

l'iG PATHOr.OGlE MÉDICALE.

l^hyslques du ■poumon, telles que les peuvent produire les coups portés sur le thorax, les plaies pénétrantes de cette cavité, les corps étrangers tombés dans la trachée-artère , et qui , le premier péril de suffocation une fois passé, descendent et s'insinuent jusqu'au sein même du poumon , de manière à offenser, h déchirer, à perforer même , à la longue, la substance propre de cet organe (ainsi a-t-on vu, par exemple, se comporter quelquefois des épis de graminées). Quant à l'inspiration de gaz irritans, tels que l'ammoniaque , l'acide chlorhydrique, etc., l'effet qui en résulte nécessairement et directement, c'est une bronchite; et si par hasard la pneumonie survient, elle ne survient que deuléropathiquenienl.

y. Enfin , il est encore permis d'invoquer, à titre de cause occulte ou spécifique , certaines constilutions épidémiques , comme , par exemple, celles que nous avons vues de nos jours apparaître et régner sous le nom de grippe, et dans lesquelles la pneumonie , et particulièrement la pneumonie asthénique, venait si fréquemment et si malheureusement se greffer sur cette inflammation catarrhale de toute l'étendue des voies aériennes.

653. Diagnostic. — C'est une tâche assez facile , en général , que de reconnaître l'existence d'une pneumonie. Les crachats, d'une part, et le râle crépitant, d'autre part : voilà, pour l'ordinaire, deux signes palhognomoniques qui révèlent manifestement cette maladie. Et chacun de ces deux signes, encore bien même qu'il apparaisse seul , suffira pour asseoir le diagnostic. Mais ce n'est pas tout. Pour quiconque possède bien la symptomatologie de la pneumonie , pour quiconque s'y est une fois initié en lisant ou écoutant les maîtres de l'art et en observant par lui-même , il ne faut plus qu'un juste degré d'attention pour déterminer affirmalivement , dans la plupart des cas , non seulement si le malade donné est un pneumonique, mais encore fequel des deux poumons est affecté , en quel lobe et à peu près dans quelle étendue, et, enfin, si la maladie en est h son premier degré ou bien audelà. Bien des fois même, il est permis à un clinicien expérimenté, non pas d'alfirmor positivement , mais de soupçonner avec vraisemblance que la pneumonie est arrivée à suppuratibn. Annoncer quelquefois, à titre de conjecture fondée sur une habile appréciation des phénomènes stéthoscopiques , qu'il y a splénisation du poumon plutôt qu'hépatisation, et rencontrer juste , ce n'est pas non plus chose impossible. Quant à la terminaison par gangrène, l'odeur caractéristique qui imprègne les crachats et l'haleine la fait très bien reconnaître. Nous avons vu que dans certains cas , très rares il est vrai , les abcès pneumoniques sont susceptibles de tomber sous la portée du diagnoslic. N'oublions pas maintenant qu'indépendamment du diagnostic

INFLAMMATIOMS PAKIiNCUVMATEUSES. 157

aiiatoinique ou local, il impoiic bien de poser aussi le diagiioslic de l'étal général, de déterminer si la pneiunonie est franchement inilaininatoire, si elle est bilieuse ou bien aslhénique, si les forces vitales sont radicalement épuisées, ou si elles ne sont qu'opprimées et dans une prostration plus apparenté que réelle : ce qui , après tout, réclame moins do talent que d'attention, et ne veut guère auti e chose qu'un esprit libre de préoccupations systématiques. Mais enfin , il faul; l'avouer, la simple question de savoir si une pneumonie existe ou non , a parfois sesécueils. Un premier écueil est de la méconnaîlre , notamment lorsqu'elle est latente ou centrale, et à combien plus forte raison lorsqu'elle cumule ces deux difficultés. Un second écueil est do prendre pour une pneumonie certaines maladies qui parfois peuvent la simuler jusqu'à un certain point , comme, par exemple, la bronchite dite capillaire (505. A. y.) avec expectoration striée ou mélangée de sang, la pleurésie avec respiration bronchique et bronchophonie, la luberculisation pulmonaire à marche sur-aiguë. Le plan et les formes de mon ouvrage ne me permettent pas d'entrer, à cet égard , dans les développemeus propres à éclairer et à vider de telles questions. Je m'en fie à la sagacité des lecteurs pour combler cette lacune par leurs études cliniques et par leurs réflexions.

654. Pronostic. — A. Quand une pneumonie se déclare, le pronostic est plus ou moins grave, mais toujours grave , ou tout au moins fort sérieux. Car il se peut très bien (p/une pneumonie , commencée même sous les apparences les plus bénignes, atteigne ensuite , par ses développemens ultérieurs , par la mauvaise disposition du sujet, par l'intervention d'affections deutéropaihiques, le plus haut degré de gravité et devienne la cause de la mort.

B. Le plus ou moins de gravité du pronostic s'établit en raison coml)osée de plusieurs conditions extrêmement variées , qui peuvent pousser dans le même sens ou bien se conire-balancer entre elles , et dont je vais énumérer et passer rapidement en revue les principales, les mieux connues, les plus solidement appréciées, eu me guidant surtout d'après les exactes et consciencieuses recherches de M. Grisolle ( op. cil., p. 517-55 ) :

a. En raison de Vâge, et c'est là un point capital, un des clémens les plus i^nportans de la question. Toujours ou presque toujours mortelle aux deux extrêmes de la vie , chez les nouveau-nés et chez les vieillards caducs et décrépits , la pneumonie entraîne une mortalité encore très considérable tout le temps de la première enfance; dans l'adolescence, au contraire, ainsi que dans la jeunesse adulte, elle se montre peu grave et ne tue qu'une très petite proportion des sujets qu'elle attaque ; puis, à partir de là, et à mesure c^u'on avance dans la

vie, elle présente une gravité de plus en plus croissante, une léthalité de plus en plus forte, toutes choses égales d'ailleurs.

e En raison du sexe. Car il paraît constant que, toutes choses égales d'ailleurs, les femmes résistent moins à la pneumonie que les hommes, et qu'il y a, sous ce rapport, une différence de mortalité en faveur de ceux-ci, différence très faible, il est vrai, mais enfin différence réelle : ce qui, au surplus, rentre parfaitement dans le principe que nous allons plus bas exprimer touchant l'influence d'une constitution forte ou débile sur la marche de la pneumonie. Sans compter, en outre, que, pour la femme , la grossesse, l'état puerpéral et l'allaitement sont trois circonstances particulières qui impriment aux pneumonies intervenantes un caractère excessivement grave. A l'égard des femmes grosses , par exemple, on peut poser en règle à peu près sans exception, que, lorsqu'une pneumonie les atteint, elles avortent et meurent bientôt après.

y. En raison de la conslitution individuelle. Car, un des résultats les plus évidens de la statistique médicale est celui-ci, à savoir, que la pneumonie est moins dangereuse, moins fréquemment mortelle pour les constitutions robustes que pour les constitutions naturellement faibles , ou pour celles qui sont affaiblies , détériorées , épuisées.

(5. En raison de la conformation titoracique. Car , toutes choses égales d'ailleurs, la pneumonie est plus grave, plus meurtrière pour les bossus et pour tous les individus à poitrine mal conformée que pour ceux qui ont une conformation irréprochable.

£. En raison de la condition sociale, il faut bien le dire aussi. Car , scion leur aisance ou leur pauvreté, les sujets atteints de pneumonie possèdent ou non autour d'eux toutes les ressources hygiéniques d'habitation, de chauffage, etc., qui sont propres à écarter de la maladie les influences capables d'en aggraver le développement et la marche. Aussi la statistique démontre-t-elle que la mortalité de la pneumonie est plus forte chez les pauvres que chez les riches.

C En raison des habitudes d'ivrognerie. Car il paraît constant que les ivrognes, surtout ceux qui satisfont leur ignoble passion, non pas avec du vin, mais avec l'eau-de-vie, et notamment par exemple , conmie il y en a tant aux États-Unis et en Angleterre, avec les eaux- de-vie de grain ou de pomme de terre, ont, entre autres punitions de leur vice, le malheur d'être hors d'état de résister, autant que les personnes sobres, aux atteintes de la pneumonie , et y succombent dans une proportion plus considérable.

n. En raison du siège de la pneumonie. Et d'abord il va sans dire qu'une pneumonie est d'autant plus dangereuse qu'elle a plus d'étendue. De là, l'extrême gravité du pronostic en cas de pneumonie double. Mais ce n'est pas tout : une chose fort singulière et jusqu'à présent inexpli-

INFLAMMATIONS PAHENCHYMATli USES. 159

cable, c'est que les pneumonies du lobe supérieur sont un peu plus meurtrières que celles qui affectent la base du poumon.

3. Fax raison du degré de tu pneumonie. Dès que les phénomènes sléthoscopiques démontrent qu'une pneumonie a franchi le premier degré , le pronostic devient plus grave que si l'on n'en était encore qu'à entendre du râle crépitant. A combien plus forte raison la gravité du pronostic augmente-t-elle, toutes les fois .qu'il y a lieu d'affirmer ou du moins de présumer avec quelque vraisemblance , que l'inflammation est arrivée à suppuration !

î. En raison de certains symptômes. On doit, en effet, reconnaître comme autant de présages sinistres les symptômes que voici : 1° la fréquence excessive du pouls ; 2° les syncopes ; 3" l'orthopnée ; k" l'impossibilité de rejeter les crachats , et le rùlement (/i6. F. y.) , le pouls eût-il encore de bonnes apparences; 5" les divers symptônes d'asthénie; 6' enfin, le délire et autres symptômes cérébraux.

X. En raison des complications. Ce qui est facile à comprendre, sans le secours d'aucun commentaire. Rien de plus sinistre , par exemple , je l'ai déjîi dit et je le répète , que ces pneumonies deutéropathiques qui se développent chez un sujet déjà abattu, déjà épuisé par quelque autre maladie grave à laquelle il est en proie : presque toujours elles apportent la mort.

h En raison des pneumonies antérieures. Suivant l'opinion , ou mieux, suivant les recherches statistiques de M. Grisolle, — et certes son autorité est pour nous d'un grand poids , — il faut admettre que, toutes choses égales d'ailleurs, la pneumonie est plus grave à titre de récidive qu'à titre de première attaque. Et plus il y a eu, chez un sujet donné, de pneumonies antérieures , plus il paraîtrait que cet excès de gravité est considérable dans une nouvelle pneumonie.

fj. En raison du mode pathogénique suivant lequel la pneumonie a pris naissance (93). D'abord, il est parfaitement avéré que les pneumonies nées par accident sous le coup d'une cause déterminante , que les pneumonies Iraumatiques, en un mol , ne se montrent terribles et mortelles que dans une proportion infiniment moindre que celles qui font explo.sion par l'effet d'une prédisposition intérieure avec ou sans l'intervention d'une cause occasionnelle banale. Quant aux pneumonies produites par l'influence spécifique d'une cause épidémique, elles sont en général fort graves : mais cette gravité offre encore bien des degrés, bien des variétés, d'épidémie à épidémie; chaque constitution médicale a, poi.r ainsi dire, un caractère de bénignité relative ou de malignité abs^jlue qui lui est propre , et c'est d'après ce caractère général qu'on doit asseoir le pronostic à l'égard de nouveaux malades. V. Enfin, en raison de l'époque où le Iraiiemenl aura été commencé.

1(>0 PATHOLOGIE MÉDICALK.

Plus les malades tardent à se faire soigner, à réclamer les secours de l'art , plus leurs chances de salut diminuent. M. Grisolle s'est assuré que, toutes choses égales d'ailleurs, lechilFrc proportionnel delà mortalité avait été d'autant plus fort que la pneumonie comptait plus de Jours lors de l'entrée des malades à l'hôpital.

655. Thérapeutique. — (290.) — A. C'est encore ici le cas , ou jamais, d'insister sur une application éclairée, et la meilleure possible, de toutes les règles (jui constituent le traitement hygiénique des maladies aiguës (126). Lorsque la maladie est très peu intense, le traitement hygiénique tout seul est, à la rigueur, une ressource suffisante ; et, lorsque l'état des forces, lorsque l'asthénie la plus décidément déclarée contre-indique l'intervention de toute médication énergique, il dévient forcément la seule ancre de salut, la seule et unique dans toute la vérité du terme. Dois-je rappeler, à ce propos, le fait déjà cite , déjà choisi pour exemple, de celte vieille femme qui , admise dans mon service pour une pneumonie très grave, en guérit à merveille, encore bien que j'aie cru devoir m'absteiiir,— ou plus exactement, je le dis avec une entière conviction, — parce iiue je me suis abstenu de mettre en œuvre , chez cette malade réduite à un degré extrême de prostration , les émissions sanguines et la stibialion (290) ?

B. Phlébotomies, applications de sangsues, ventouses scarifiées : voilà qui est d'usage vulgaire et banal, voilà qui convient effectivement dans la majorité, et, nous le dirons encore volontiers, dans la très grande majorité des cas. Mais ce qui fait le vrai praticien , c'est de ne pas prodiguer cette médication débilitante indistinctement et suivant quelque formule inflexible; c'est d'apprécier chaque fois, avec un discernement heureux, jusqu'à quel point et dans quelle mesure on la doit mettre en œuvre ; c'est , enfin , de savoir , au besoin , s'en abstenir. Certes , les saignées sont ici un moyen utile , souvent utile , le plus souvent utile , mais non pas un spécifique qu'une routine aveugle puisse impunément appliquer à tous les pneumoniques et à toutes les variétés de pneumonie. C'est ce que les bons observateurs de tous les temps se sont accordés à reconnaître. ^Sydenham, par exemple, lui qui n'était rien moins qu'ennemi des saignées , se fit un devoir de proclamer qu'il ne fallait que peu ou point saigner dans les pneumonies de l'épidémie de grippe de iQl 5 {Observ. med. — Sect. V, ch. v. Tusses epidemicœ cfHntl675, cuin pleurilide el periprieumonid supervenientihus) . Tissot nous apprend, dans son traité X>e fchiibus biliosis , p. 130, qu'il observa, en 1753, à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, des péripneumonics bilieuses; que tous ceux qui furent saignés, périrent; que ceux qu'il traita par l'émélique en lavage, par leslavemens, et par les diurétiques acides, furent tous guéris. Et, dans ces dernières années, n'avons-nous

IM'LAAIMAÏIUJVS PARlilSCH VMATiiLSIiS. 161

pas, tous tant praticiens que nous sommes , parfaitement vu de nos propres yeux vu , que dans les pneumonies qui accompagnaient la tînppe, Jes énnssions sanguines étaient, la plupart du temps, plutôt nuisibles qu avantageuses ; que beaucoup de sujets, même jeunes et dans Ja force de I âge tombaient, dès la première saignée, dans une prostration irrémédiable? Somme toute , quelle est donc la contre-indication des saignées C est l'asthénie, l'asthénie radicale et vraie, qu'il faut s'apprendre a bien connaître, à bien " apprécier , et surtou ' ne p confondre avec la simple oppression des forces.

C. Les saignées locales, soit par sangsues, soit par ventouses, sont a.t.cuherement bonnes pour combattre, pour enlever les dodet rs horac.ques. pongitives ou diffuses, qui accompagnent souvent la pn on.e. Dord„>an-e, elles réussissent fort bien à cela , même après que la saignée générale y a échoué, et que, tout en modérant la /ièv e ton en mod.hanc avantageusement et puissamment la marche de la ph H

Surs ' " . c^

13". B ^"'?oo'7f°" P'-^coniser la stibiation

.■ J' ~ '"'"'"^ '-eniède excellent pour la oneu

n^ome. C'est à Rasori qne revient la gloire d'avoir in'o lui d s "a" pratique cette médication héroïque. En l'employait, le m L it ni suivait les inspirations de la doctrine . plus ingénieuse que v e cuvait imaginée et qu'il donnait comme la clef de la patholo^i e't de la thci-apeutique. 3Jnis, ap.-ès tout , grâce à lui a,âce nn • «ous possédons aujourd'hui cette ^éi-i té e-I^i-iq^ Piicumouies se guéi-issent à merveille sous l'influence des 1^21'^ , tartre stibié,et que l'économie animale montir^rr Te, e n r ^'''^^^ fation une ..ra.ee, comme il l'appelle, en :<^Z Z^^^::Z ois, sinoi. aussi constamment qu'il l'a avancé et qu'on 1' r" té^ ^^^^ lui, il n'y a ni vomissemeiis ni évacuations a vinpVrJu ' '

a-lquefoisne s'établit pas tout de suite, n^L s 1 i .^^^^^^^^^^ premières doses ont occasionné des nausées P^ m^.n T ' ' des coliques et de la dia.-rhée. a" uoT S donc e If' •o..-ance? serait-ce purement et "Z^:^::^ ;^::^::^^ st alors admmist,-é à doses réfi-actées et dans une peL q anUté d vé hicule, ce mode d'administration étant \ cp r.n'ii 1 favoriser l'absorption du médicame [ à en e e t L ' etcathartiqhe?Ou bien se.-ait-ce l^'un phénoTè^ i C /r"^^^ morbide, un phénomène qui n'aurait sa .aison d'ê„-e que d s ' turbation même des forces vitales? Mystère que tout JT sent! Problème environné d'épaisses ténèl>^ .^t,:j"^'''î

..i.yadecertain.c'estquedepuisLa.nnec.qui.t::;::!:.îi^^

se fit, après expérience , l'ardent promoteur de la méthode rasorienne pour le traitement de la pneumonie , la médecine française , ce brillant foyer de fortes et consciencieuses études, n'a pas cessé, pour sa part, de produire des témoignages de plus en plus nombreux à l'honneur de la slibiation , par l'organe des observateurs les plus habiles et les plus éclairés. S'il m'est permis de joindre ma faible voix à la voix puissante de Laënnec, je célébrerai , moi aussi , de concert av«c MM. Grisolle , Sestier, Briquet et tant d'autres de mes contemporains , l'heureuse efficacité de la slibiation. Voici, en effet, quelle est la méthode de traitement qui , dans mon expérience , m'a semblé être la meilleure , et que je me fais aujourd'hui un devoir de suivre, tant à l'hôpital qu'en ville, à titre de méthode générale , sauf, bien entendu , les contre-indications qui me forcent d'y déroger exceptionnellement. Après une , deux ou trois saignées (290. G. «.), selon le cas, — quelquefois même sans saignées, si je les juge absolument contre-indiquées , — je prescris une potion slibiée, ainsi formulée :

■2f. Tartre stibié 3 ou 4 décigrammes.

Eau distillée de tilleul 125 grammes. Sirop d'extrait d'opium 30 à 60 grammes. F. S. A.

T. A prendre dans la journée par cuillerées à bouche , d'heure en heure, ou de deux heures en deux heures.

C'est à l'exemple de Laënnec que j'ai pris l'usage d'introduire dans la potion stibiée le sirop d'opium comme correctif. C'est dans l'idée , peut-être erronée, que l'addition d'un tel médicament facilite la tolérance. Toujours est-il que , si , comme le prétend M. Grisolle, cette addition est inutile , elle ne paraît au moins avoir aucune sorte d'inconvénient. Je renouvelle tous les jours la prescription de la potion slibiée jusqu'à ce que je voie la maladie s'amender et entrer dans la période de déclin, ou quelque contre-indication surgir qui ne permette plus de continuer une semblable médication. Selon la force du sujet, selon l'intensité de la maladie, selon le plus ou moins de tolérance pour le remède , j'augmente d'un jour à l'autre la dose du tartre stibié : mais rarement, très rarement arrive-t-il que je dépasse la dose de douze décigrammes pour les vingt-quatre heures. On s'accorde généralement, aujourd'hui, à blâmer comme chose inutile, abusive et pleine d'inconvénient, la continuation de la slibiation jusqu'à complète résolution delà pneumonie, jusqu'à disparition totale des dernières traces de râle crépitant, la tolérance durât-elle tout le temps, ainsi nue Laënnec affirme l'avoir vue durer chez plusieurs sujets en pareille circonstance, et durer même parfois jusque dans la convalescence.

INFLAMMATIONS PARKINCIJYMATEUSES. 1()3

C'était pousser à l'excès une médication iiéroïque, et, s'il est permis de parler ainsi , c'était fort mal à propos jouer avec elle. Mais cet abus, de la part des premiers promoteurs de la stibiation , n'en a que mieux prouvé combien peu il fallait craindre de mettre en œuvre cette médication dans les limites d'une durée sage et raisonnable. Pour ce qui est, maintenant, d'expliquer l'action thérapeutique du tartre stibié à haute dose, rappellerons-nous combien les opinions se montrent diverses sur ce sujet ? Quelques uns ne voient là qu'une action révulsive , due à l'irritation de la muqueuse gastro-intestinale. Mais c'est là une explication inconciliable avec le phénomène de la tolérance, fût-il un phénomène exceptionnel et propre seulement à la minorité des cas : bien plus, elle est , en vérité , étroite et mesquine en présence d'un médicament tel que le tartre stibié, d'un médicament, veux-je dire, qui, non moins subtil que puissant, va imprégner toute la masse du sang, et par là les profondeurs les plus intimes de l'économie tout entière. Car , on n'en peut plus douter aujourd'hui, le tartre stibié est tributaire de l'absorption, il passe du canal digestif dans le torrent de la circulation : M. Orfda a démontré ce fait au moyen de l'appareil de Marsh , et notamment , entre autres analyses, sur le foie d'un de mes malades de l'Hôtel-Dieu annexe, à qui j'avais administré le tartre stibié à haute dose pendant plusieurs jours de suite pour une pneumonie (voir le journal L'Esculape n» du 3 septembre mO). Pour en revenir au point en litige est-ce donc, comme le supposait Laënnec {loc. cit., p. 5U) que le tartre stibié à haute dose doit son efficacité à ce qu'il augmenterait l'énergie de l'absorption interstitielle? Et voilà même, ajouterons-nous, comment Laennec n'avait aucune difficulté à comprendre que ce médicament ne possédât point contre la pleurésie la même puissance que contre la pneumonie. Ou bien , autre hypothèse , est-ce que le tartre stibié a une vertu spécifique, nosocratique , soit contre toute diathèse inflammatoire en général soit seulement, en particuher , contre la pneumonie ? Ou bien, y a-t-il quelque autre raison à donner? Mystère que tout cela encore un coup. Mais nous n'en jouissons pas moins, en pratique, des bienfaits de la stibiation ; sans pouvoir la comprendre parfaitement dans son mode d action , nous avons en elle une des plus précieuses conquêtes de I art moderne. ^

E. D'autres antimoniaux ont encore été employés contre la pneu mr>me, et ont eu leurs panégyristes. Il paraît, à en croire maints observateurs dignes de foi , que le kermès à haute dose peut être avautaeeusement substitué au tartre stibié . chez les malades pour qui ce dernier médicament serait uue torture intolérable. Ce que l'on nomme improprement, d après le Codex de 1818 , oxyde blanc d'antimoine I' utimoine diaphorétique lavé des vieux livres de chimie, et, pour parler en

166 PATlIOLOfilli MÉDICALE.

chimiste exact et rigoureux , celle matière insoluble et complexe qui est un mélange de sur-antimoniate, de sur-aiilimonite et de sur-hypaiitimoniie potassiques en proportions assez variables : voilà un médicament qui a eu de nos jours sa vogue et sa célébrité sous le patronage de M. Trousseau, et que nous ne pouvons point passer sous silence. Laëniiec avait déjà fait remarquer (loc. cit. , p. L\'èh) qu'on trouve dans un ancien formulaire des hôpitaux de Paris, imprimé en 176/i, une potion àheijipleiiritide et in peripneumonid, composée comme il suit :

Antimoine diaphoréiique, /i gros; Infusion de bourrache , fonces, niais ce fut quelques années plus tard que IM. Trousseau remit en honneur l'anlimoine diaphoréiique, et se crut en droit, d'après sa pratique, de vanter ce médicament comme doué de la plus heureuse efficacité contre la pneumonie. Quelques observateurs des plus recommandables joignirent alors leur voix à celle de M. Trousseau , et apportèrent des faits à l'appui des siens : je citerai, entre autres. M. Rosian, sous le nom et l'autorité duquel je viens de lire une observation de pneumonie guérie par Voœyde bUnic d'antimoine , à côté d'une autre guérison obtenue par le tartre stibié à haute dose [Journal des connuiss. médico-chirurgicales , mai 1838, p. 179-80). Mais l'expérience ultérieure n'a guère justifié les éloges que l'oxyde blanc d'antimoine avait paru un moment mériter ; et force a bien été à Trousseau d'invoquer l'hypothèse d'une constitution médicale s«i gcneris pour se rendre compte des succès éphémères , exceptionnels, qu'il assure avoir obtenus à l'aide de ce médicament. Voici ce qu'on lit, à cet égard, dans la dernière édition de son Traité de thérapeutique (t. II , p. 754-5) : « Nous excluons, » dit-il, « du traitement de la pneumonie les antimoniaux insolubles , à ,, l'exception du kermès et du régule, parce qu'ils ne nous rendent plus ), le même service que jadis. Dans quelques années probablement , il y „ faudra revenir , dès que la constitution médicale aura changé, et que « l'économie ne pourra sans dommage supporter l'action de l'émétique, » du kermès et du régule. »

F. Les bains chauds (79. C. y.) ne doivent pas être absolument exclus de la thérapeutique des pneumonies aiguës. Pris avec toutes les précautions convenables , et sans qu'on ait à craindre qu'ils soient accompagnés ou suivis de refroidissemens plus ou moins fâcheux , ils peuvent parfois être des auxihaires fort utiles pour modérer l'intensité de l'appareil fébrile. Ils conviennent particulièrement dans le cas où la peau présente une chaleur brûlante et sèche. C'est surtout dans la médecine des enfans que les bons praticiens peuvent mettre à profit contre 1-, pneumonie ce moyen thérapeutique, qui d'ailleurs, je l'avoue et je li'ai pas manqué à le dire déjà, est si souvent contre-indiqué en raison des difficultés d'exécution et de service (126. J.).

INFLAMMATIONS PARF.NCMYMATFX'SKS. iC^)

G. Los topiques éluollioDs n'oiil guère quelque ulililé, dans la pneumonie aiguë, que chez les enfans.

H. A-t-ou adiiire î> ce que nous appelons une pneumonie bilieuse (647. H. ç.) : il ne faut pas hésiter, une fois le diagnostic bien établi , à mettre eu usage la médication vomitive et cathartique.

I. En cas de pneumonie asthénique, il faut hardiment , au besoin , faire intervenir les agens de la médication corroborante ou stimulante, les préparations de quinquina, par exemple, ou bien le vin, l'éiher, etc. (137-Zi3).

J. En ce qui concerne le traitement de la pneumonie ataxique , le musc à forte dose, — à la dose, par exemple, de 5 à 10 centigrammes toutes les heures, — est un médicament dont un de nos plus célèbres praticiens, M. Récamier, assure qu'il a beaucoup à se louer. Disciple de M. Récamier et témoin de quelques cures presque désespérées dont le musc, entre les mains habiles de ce maître, a paru être le principal instrument, M. Padioleau, aujourd'hui médecin distingué à Nantes, a aussi employé le même médicament, et il le vante avec la plus ardente conviction dans un hvre que j'ai déjà eu occasion de citer à un autre propos (/j46). Çà et là, dans les journaux de médecine , on trouve des observations de pneumonie avec délire , convulsions, etc. , où l'intervention du musc se montre suivie d'un amendement manifeste de tous les symptômes et ouvre, pour ainsi dire, la période de déclin : voyez, entre autres, deux cas de guérison qui me tombent sous la main , l'un dû à M. Thibeault, professeur de l'école de médecine de Nantes {Journ. desconn. médico-chir. , no\emhre 1839, p. 193-7) , l'autre dû à un ancien aide de clinique de la faculté de Strasbourg, M. Roché fils (même journal, septembre 1840, p. 107-8). Toutefois, c'est là un point de thérapeutique qui est bien loin d'être parfaitement éclairci , et qui appelle de nouvelles recherches. Quant à moi, je dois avouer que, jusqu'ici, je n'ai jamais administré le musc dans les circonstances dont il -s'agit; et j'ai par devers moi quelques faits qui m'autorisent à penser qu'en semblable occurrence il est avantageux d'avoir recours à l'emploi de l'opium à haute dose (568. E.).

« II. De la Pneumonie lobaire ( 64S. A. a. ) à l'état chronique. Syn. : ['ncumonile chronique (Alibert, genre déjà cité, esp. 2).

656. Nosologie. — A. Si l'on fait abstraction de ce qu'on pourrait à la rigueur appeler une pneumonie chronique tuberculeuse , si l'on fait abstraction, veux-jedire, de ces indurations phlegmasiques du tissu pulmonaire qui se rencontrent autour des tubercules ou des cavernes produites par le ramollissement de ceux-ci, et appartiennent véritable-

'Ui6 PATHOLOGIE MÉDICALE.

ment h l'histoire de la Tuherculuation pulmonaire (voir plus bas, chapitre VFII . art. Il) , !a pneumonie chronique pure et simple , et qui n'est rien que la suite d'une pneumonie lobaire aiguë plus ou moins prononcée, rien que cela, encore un coup, et pas autre chose , est une maladie extrêmement rare. Laënnec ne l'avait, à ce qu'il paraît, jamais rencontrée, et c'est à peine s'il en admettait la possibilité. « Si l'on » examine la question à jprîori , » dit-il [loc. cit., p. 475), « il semble » peu probable qu'un organe aussi vasculaire, aussi mobile , aussi es- » sentiellement vivant que le poumon, puisse conserver longtemps l'in- » flamraation à ce degré de lenteur et d'inactivité qui existe souvent » dans les affections semblables d'organes moins nécessaires à la vie. » Aussi peut-on remarquer que les Grecs , ces excellens observateurs » de la nature , n'ont point parlé de péripneumonies chroniques : à » peine en trouverait-on le nom dans les écoles des derniers siècles , » trop habituées cependant (on peut le dire des meilleures) à imaginer » des maladies d'après une théorie. » M. Chomel , au contraire , dès 1827 [Dict. de méd. en 21 vol. , art. Pneumonie, p. 252-4) , décrivit d'une façon non équivoque la pneumonie chronique de nature exclusivement phlegmasique et sans complication de tubercules , mais pour l'avoir vue seulement deux fois en seize ans d'une étude assidue de l'anatomie pathologique , sur environ deux cents autopsies par an. M. Grisolle nous apprend {op. cit. , p. 86) que, dans le cours de huit années, pendant lesquelles il a fait un très grand nombre d'atitopsies, il n'a eu occasion de constater que trois fois la maladie en question. Moi aussi, je l'ai rencontrée, mais une seule fois (à l'Hôtel-Dieu annexe, en 1840, internat de IM. Charles Léger). Je vais plus bas reparler de ce fait, dont M. Grisolle, d'après la communication que je lui en fis dans le temps, a signalé dans son livre les traits les plus importans {op. cit. , p. 350-2). Notons maintenant ici , pour terminer, que si le nom de pneumonie chronique a retenti dans l'école de Broussais comme celui d'une maladie très commune, c'est précisément parce que la phthisie pulmonaire, aux yeux de Broussais , n'était guère autre chose qu'une inllammation.

B. La pneumonie chronique est le plus ordinairement bornée à un seul lobe, et il est même rare qu'elle l'occupe tout entier. Mais, quelquefois aussi, elle peut occuper tout un poumon; et la xx"= observation de Ba^le {Recherches sur la phthisie , p. 211) semble prouver que les deux poumons peuvent être ainsi affectés tout à la fois.

C. Il est hors de doute que le développement de la pneumonie chronique peut avoir lieu de deux manières, c'est à savoir : 1° à In suite de symptômes plus ou moins manifestes de pneumonie aiguë; 2" avec des commencemens obscurs , latens, insidieux. Dans le premier cas , on

INFLAMMATIONS PAIUÎNCIIYMATEUSES. 107

voit d'abord la maladio s'amender, en apparence du moins : la fièvre diminue ou cesse même tout-h-fait; Ja douleur thoracique disparaît ; les crachats perdent leur viscosité ainsi que leur coloration hémorragique; l'appétit renaît; mais, nonobstant cette amélioration , quelques symptômes persistent opiniàtrément ; les forces et l'embonpoint , loin de reprendre, se perdent de plus en plus; et l'on trouve, en explorant la poitrine , qu'une portion plus ou moins considérable du poumon reste encore affectée et imperméable à l'air , c'est-à-dire que la percussion constate une matité d'une certaine étendue, et que, là, l'auscultation rencontre la respiration bronchique, la bronchophonie , avec des râles sous-crépiians ou même muqueux. Voilà les phénomènes stéthoscopiques que M. Grisolle a entendus pendant tout le cours d'une pneumonie chronique, la seule qu'il ait reconnue et observée sur le vivant {op. cit., p. 350). Au surplus, ce savant et judicieux observateur n'hésite pas à reconnaître , et c'est en effet une chose certaine , qu'il peut y avoir des cas dans lesquels la pneumonie chronique ne présente à l'auscultation que des phénomènes négatifs. C'est-à-dire qu'en pareille circonstance on n'entend ni le murmure vésiculaire ni aucun bri'it pathologique ; point de bronchophonie non plus ; et, en n'ayant égard qu'aux signes fournis par la percussion et l'auscultation, on peut fort bien croire que la maladie est un épanchement pleurétique circonscrit, de date déjà ancienne. Tel fiit le cas sur lequel je tombai en 1860, et dont voici , comme je le promettais tout-à-l'heure , un aperçu sommaire : — Jean-Pierre Astoul , âgé de quarante-sept ans , d'une constitution chétive, entra dans mon service (Hôtel-Dieu annexe, salle Saint-Antoine, n» 21), le 14 août 18/i0, après avoir éprouvé, il y avait déjà quelque temps, des accidens aigus du côté de l'appareil respiratoire. Il avait encore de la toux et de l'oppression. L'exploration du thorax fit reconnaître, dans le tiers inférieur du côté droit, une niatité absolue, avec absence de toute espèce de bruit normal ou pathologique. Point de fièvre, ou si peu que rien. Je crus à l'existence d'un simple épanchement pleurétique. Plus tard, le développement d'une sorte de fièvre hectique et le rapide progrès de l'amaigrissement m'inspirèrent le soupçon d'une complication tuberculeuse. Enfin , environ trois mois après le début de la maladie , le marasme et l'asthénie étant à leur comble, la mort eut lieu , le 26 août. A l'autopsie, nous ne trouvâmes qu'une induration très ferme, non granulée, de tout le lobe inférieur du poumon droit, sans épanchement dans la plèvre , sans tubercules ni granulations miliaires. — En pareil cas , comment expliquer l'absence de toute espèce de bruit respiratoire? Serait-ce que les tuyaux bronchiques do la partie malade sont, sinon oblitérés , du moins assez aplatis pour ne permettre l'entrée que d'une très petite quantité d'air?

PATMOLOCIt .MI^DICAM-,

Ou bien serait-ce que le poumon, à cet état d induration, tout en recevant encore de l'air dans les gros rameaux bronchiques, a perdu la propriété de vibrer, et, partant, de transmettre les bruits de la respn-ation? Voilà un problème qui reste encore à résoudre , ainsi que tant d autres points concernanl l'histoire symptomatologique. jusqu'à présent fort peu connue et à peine ébauchée, delà pneumonie chronique.

D. Pour ce qui est des caractères anatomiques de la pneumonie chronique, le fait essentiel et constant est l'induration du parenchyme pulmonaire, devenu par là plus ou moins complètement imperméable à lair. Bien dilTcrente de l'hépatisation aiguë, cette induration oiïre une consistance très ferme, à tel point qu'il y a parfois grande difficulté d'écraser entre les doigts le parenchyme induré. 11 va sans dire que si 1 on met dans l'eau les portions de poumon ainsi affectées, elles ne surnagent pas, mais vont au fond. Du reste, leur coloration extérieure est variable; le plus souvent d'un gris un peu cendré, d'autres fois elle est rougeâlreou noire; et même il se peut fort bien que ces trois sortes de teintes existent toutes trois ensemble , s'entre-raêlant entre elles, pour ainsi dire, en manière de marqueterie. L'induration chronique du poumon offre, à l'incision , une résistance beaucoup plus grande que l'hépatisation aiguë; mais elle ne crie point sous le scalpel, comme le ferait une dégénération squirrheuse. La coupe présente les mêmes variétés de coloration que nous venons de reconnaître pour l'extérieur du poumon; et, de plus, elle a tantôt l'aspect granulé, tantôt au contraire l'aspect lisse et uni de ce que l'on nomme une hépaiisation plane. M. Grisolle {op. cit. p. 81) est porté à croire que les granulations sont d'autant moins marquées, d'autant plus effacées que la maladie a duré plus longtemps. L'induration noire du poumon , — fûtelle noire comme l'ébène, ainsi qu'on l'observe dans certains cas, — en un mot. ce que l'on nomme la mélanose du poumon, vice anatomique considéré par bien des pathologistes comme le résultat de la production d'un tissu nouveau , accidentel , et, comme quelques uns disent aujourd'hui, hétérologue, est-ce toujours là une variété de pneumonie chronique? M. Andral {loc. cit. ) tient pour l'affirmative, non sans de bonnes et solides raisons , à l'étude et à la méditation desquelles je renvoie mes lecteurs : je dois ici me borner à dire qu'avec M. Grisolle je penche fort à embrasser cette opinion de M. Andral. En résumé , donc, la pneumonie chronique offre trois variétés anatomiques principales, qui sont : 1° l'induration rouge; 2° l'induration grise; 3° l'induration mélanique. De plus , nous devons ajouter que MM. Rilliet et Bartiiez {loc. cit., p. 76), d'après quelques unes des observations qu'ils ont recueillies, présentent l'altération désignée sous le nom de ramification du povmon comme une altération susceptible d'appartenir

IXF[.A.MMAT10.\S PAIU-NCIlYMATErSES. 169

quelquefois à la pueuinonio chronique ; ils citent, notamment, le cas d'un enfant qui, ayant présenté longtemps des signes do pneumonie à droite, fnn't par succomber à une pneumonie h gauche, et offrit, à l'autopsie, une assez vaste carnifjcation du poumon droit, dans les points où l'auscultation avait dans le temps révolé l'existence d'une pneumonie.

()57. Conjectures étiotogiqucs. — Nous ne savons guère les causes qui peuvent la voriscr le passage de la pneumonie aiguë, à l'état chronique.

On a dit que la maladie avait cette fâcheuse issue, lorsque le traitement avait été mal dirigé, et que surtout on n'avait pas suffisamment msistésur la médication antiphlogisiique (290. C). Mais, jusqu'à présent, c'est là une assertion établie à priori plutôt qu'un principe fondé sur l'observation de faits suffisamment nombreux. Toutefois , ne manquons pas de remarquer que le cas observé par M. Grisolle et celui que j'ai vu sont tous deux favorables à cette opinion. Le malade de M. Grisolle ne fut pas saigné, et but pendant toute la durée de l'état aigu une grande quantité de vin chaud {op. cit., p. 3Z,9). Mon malade avouait avoir négligé le commencement de sa maladie. Ce qui est encore très rationnel, c'est de penser qu'une pneumonie peu intense a plus de facilite plus de chance de passer à l'état chronique chez les personnes d une faible constitution que chez celles d'une constitution vigoureuse Le lait de M. Grisolle et le mien confirment encore cette manière de

voir

Il paraîtrait, aussi, que la bronchite chronique est une circonstance très propre a iavoriser le développement latent, par progrès lents et irresKs^^ibles des indurations phlegmasiques du parenchyme pulmonaire.

608. Dtarjnosuc. - Quand le médecin n'a pas assisté aux premières

da l , "r ' "'^^^ ^" P«^^-«««'"«" '•'^nseignemens

clan et décisifs a cet égard, avouons qu'il est bien difficile, pour ne P S dire impossible, de diagnostiquer avec certitude la pneumonie chronique et de ne pas la confondre avec la pleurésie chronique ou la tuftercuhsation pulmonaire.

au'oLn-Z'T'' 7 '^'.'i'' ^'^«^^««^^'^'^ent grave. C'est le moins

quon puisse dire. Car il est fort permis démettre en doute que la