GANGRÈNE PULMONAIRE

752. — Bibliographie. — Laennec. — ( Traité de l'Auscult. ) IPpart., chap. vi, art. 3, Be la gangrène du poumon.

Andral. — {Clin, méd.) Voyez, dans les Observations sur la pleurésie , l'observ. XIV, Epanchement pleurétique consécutif à la communication d'une gangrène du poumon mec la plèwe ( T. IV p. hhl-'S) ; — et , dans les Observations sur les fièvres , l'observation XIX (T. I, p. 107-12), laquelle nous présente un cas de gangrène pulmonaire survenue dans le cours d'une fièvre typhoïde, et où l'autopsie ne montre à côté de la gangrène aucune trace de pneumonie.

Cruveilhier. — [Anat. path.) IlMivrais., pl. 2 [Gangrène du poumon. — Plusieurs hémoptysies. — Horrible fétidité des matières expectorées.— Foijers gangréneux anciens en voie de cicatrisation; foyers gangr^éneux récens. — Hémorragie mortelle dans la cavité de la plèvre par suite de rupture de l'un de ces derniers. — Cas suivi de Réflexions et considérations générales sur la gangrène du poumon) ;— Xl'^ Vm-ais. , pl. Zi, Gangrène diffuse du poimo'n ( chez un épileptique devenu en proie à la chorée ) , mais c'est là, il est vrai et de l'aveu de l'auteur, un cas évidemment consécutif à une pneumonie bien caractérisée.

GuiSLATN. Mémoire sur la gangrène des poumons chez les aliénas Dans Gaz. méd., année 1836, n° 3).

Genest. liecherches sur quelques points de l'étude de la gangrène * pulmonaire. (Dans Gaz. ynéd., année 1836, n" 38 et Zi2).

Laurence. — iJe la gangrène du poumon, sous le point de vue médical. Thèse inaugurale , Paris , 1840 , n° 103.

Briquet. Mémoire sur un mode de (jangrène du poumon, déjondant de la mortification des extrémités dilatées des hronchs. (Dans les Archives , mai 1841. ) — II y a là des observations fo-t intéressantes, et que je me fais un devoir de signaler à l'aitentiot des pathologistes , encore bien qu'il soit impossible à mon esprit de ratifier la nouvelle théorie proposée, à cette occasion, par M. Briquet pour la pathogénie de la gangrène pulmonaire.

Sestier. — Ouvrage déjà cité (643) I" part. , art. 9 , Pneumonie

gangreneuse. — (P. 83-90.) RiLLiET et Barthez. — ( Tr. clin, et prat. des maladies des enf.)

T. II, p. 107-26 {Gangrène du poumon).

Valleix. — {Guide du médecin praticien. — T. II , chap. V.) BouDET (Ernest). — Reclwxhes sur la gangrène pulmonaire, et

spécialement sur la nature et le traitement de cette maladie, et de

la gangrène spontanée chez l'enfant. (Dans les Archives, août et

septembre 1843.)

753. Synonymie. — Pneumonie gangréneuse : pour ceux qui présentent l'inflammation comme étant là , essentiellement et en toute circonstance, la condition protopathique. — Phthisie pulmonaire ulcéreuse, de Bayle {liecherclies sur la Phthisie pulm. , observ. XXV, XXVI , XXVII , XXVIII , XXIX et XXX) : en certains cas qui se trouvent constitués par un foyer gangreneux bien circonscrit, et dans lesquels la maladie a une marche lente.

754. Aperçu sommaire des principaux cas de gangrène pulmonaire. — Reconnaissons d'abord que la gangrène pulmonaire , sous quelque forme et de quelque origine que ce soit , est un fait assez rare. Quelquefois elle se produit à titre de terminaison d'une pneumonie franchement dessinée, ainsi que nous l'avons vu dans l'histoire de la pneumonie (649. F. y.). Quelquefois, mais c'est là un cas des plus rares, elle envahit et dévore les parois d'une excavation tuberculeuse , qu'elle concourt ainsi à rendre encore plus grande. D'autres fois, enfin, et peut-être môme le plus ordinairement , elle se montre et se comporte comme ayant la nature des an'eclions essentiellement gangréneuses, telles que la pustule maligne et le charbon ; et, pareillement à ce qui se voit dans ces affections, l'inllammation développée autour de la partie gangrenée paraît être l'effet plutôt que la cause de la mortification j elle ne paraît être, encore un coup, rien autre chose que celte inflammation éliminatoire si bien expliquée et décrite par mon collaborateur {Path. cïiir., l. I , p. 246-7) ; avant la gangrène , en pareil cas , point de molimen inflanmiatoire , ou tout au moins est-il vrai de dire que ce molimen

GANGHÈNÊS. 271

peine né, à peine appréciable , et , en vérité, presque impossible à constater, tourne aussitôt à la luneste désorganisalion dont il s'agit. Voilà ce que bien desnnklecins reconnaissent sous le nom de (jnngrèue essentielle ou spontanée Au poumon : voilà ce que, plus précisément, plus irréprochablement, à ce que j'imagine, — nous nommerons (jangrène pulmonaire d'emblée. Voilà donc celle qui mérite réellement, en nosographie organique, d'être posée comme un genre à part,— celle que, par conséquent, nous aurons particulièrement en vue dans les considérations qui vont suivre.

755. Coup (l'œil, en particulier, sur les symptômes et la marche de la gangrène pulmonaire d'emblée. — A. Pour peu que la gangrène pulmonaire occupe une certaine étendue , un lobe entier, par exemple, ou même une portion considérable d'un lobe, la marche de la maladie est extrêmement rapide, et mène infailliblement au tombeau. Dès le premier instant, ou peu après l'apparition de quelques symptômes de je ne sais quel malaise respiratoire, le malade se sent horriblement abattu, et comme anéanti par un coup de foudre ; en termes d'école, il y a prostration soudaine et excessive des forces vitales; tristesse invincible et inconsolable; pressentimens sinistres; angoisse extrême ; dyspnée suffocante ; pouls petit, faible, formicant; toux plutôt fréquente que forte. L'haleine, tout d'abord, porte avec elle l'odeur caractéristique qui est le propre de la gangrène ; et puis , ce qui ne tarde guère à se produire après ce premier indice, ce sont des crachats diffluens, tantôt verdâtres, tantôt jaunâtres ou gris, quelquefois même sanguinolens, mais qui ont toujours une fétidité palhognomonique. Si le siège de la gangrène pulmonaire n'est pas au plus profond du poumon , mais avoisine la surface de l'organe, l'auscultation pratiquée sur les points correspondans du thorax peut constater l'existence du râle crépitant ou sous-crépitant; ce qui, avec la nature particulière de l'haleine et des crachats, ne laisse véritablement aucun doute au diagnostic. Enfin , l'expectoration , après avoir été assez abondante pendant quelque temps , se supprime par l'effet des progrès de l'asthénie; les bronches et la trachée se trouvent bientôt emplies et obstriiées , d'où lerâlement et la suffocation.

B. Si la marche de la maladie est moins aiguë , de telle sorte que la nature ait le temps de séparer le mort du vif, et de mener h bout le travail éliminatoire , ce qui demande au moins une douzaine de jours (Voir la Path. cidr., t. I", p. 2^7], l'auscultation , en pareil cas, perçoit le raie caverneux, quand l'escarre se ramollit, — et puis la respiration cavcnieuse et la pecloriloquie , quand l'excavation du poumon s'est vidée.

C. Si le foyer gangreneux n'est pas trop étendu, la maladie peut même affecter une marche véritablement chronique dans toute la force du

terme. C'est là , encore une fois , la pluhisie pulmonaire ulcéreuse de Bayle (753.). Et, eu effet, le cas ici en question peut aisément en imposer pour une phthisie ordinaire, pour une phihisie tuberculeuse , veux-je dire. Le malade est peu à peu miné par la fièvre hectique ; mais le plus ordinairement , toutefois, la mort arrive avant que l'amaigrissement soit porté très loin.

D. La cicatrisation d'un foyer gangréneux au sein du poumon , et, partant, le retour à la santé, voilà qui n'est pas du tout impossible, pourvu que le foyer gangréneux n'ait qu'une médiocre étendue. Laënnec croyait avec raison que cet heureux résultat n'était point audessus des ressources de la nature , surtout aidée par une médecine éclairée et prudente. Et nous nous joindrons d'autant mieux à l'opinion de ce grand homme que , depuis lui , quelques observateurs ont publié des faits d'anatomie pathologique , qui viennent grandement à l'appui d'une telle opinion : rappelons, entre autres , l'observation de la 111°" livraison de V Anatomie pathologique de M. Cruveilhier (752).

756. Anatomie pathologique. ■ — En fait de gangrène pulmonaire d'emblée , nous décrirons séparément , à l'exemple de Laënnec, deux formes anatomiques, savoir : 1" la gangrène circonscrite; 2° la gangrène diffuse.

A. Gangrène puhnonaire circonscrite: en un ou plusieurs foyers très distincts , très bien isolés ; soit sous forme de plaques , à la surface du viscère , soit sous forme de noyaux intérieurement situés , avec une grande variété , d'ailleurs , sous le rapport de la configuration et des dimensions. Quoi qu'il en soit, il y a là à considérer les trois états que voici : 1° l'état de mortification récente; 2° l'escarre ramolhe ou déliquescente ; 3° l'excavation formée par suite du complet ramollissement et de l'évacuation de cette escarre.

ot. Dans l'état de mortification récente, les escarres du poumon offrent les caractères suivans. Leur couleur est d'un vert extrêmement foncé, ou, pour mieux dire, d'un vert presque noir. Leur substance est à la fois plus humide, plus compacte et plus dure que celle du poumon sain. Leur odeur a cette fétidité singulière qui est le propre de la gangrène. Tout autour de l'escarre , une couche de tissu pulmonaire, ordinairement peu épaisse, présente l'engouement qui appartient au premier degré de la pneumoni"e , ou , parfois même, une véritable hépatisation.

6. Quant à Y escarre déliquescente , c'est là l'état par où passe le plus ordinairement la partie gangrenée du poumon , pour être ensuite rcjetée morceau à morceau par l'expectoration. C'est une sorte de bouillie, d'un gris verdâtre sale , quelquefois sanguinolente , et toujours d'une honible fétidité: effet dù à ce que l'escarre primitive, par suite du

GANGRÈNES. 273

niolimen éliminatoire qu'elle provoque et qui la cerne , se trouve bientôt arrosée et imprégnée de sérosité , de pus , voire même de sang. Mais il faut noter que, dans quelques cas, cette escarre, en se décomposant et en se détachant , vient à former une sorte de bourbillon noirâtre, verdâtre ou jaunâtre , comme fdamenteux , plus flasque et plus sec que l'escarre récente, bourbillon qui reste isolé au milieu de l'excavation formée par la destruction du parenchyme pulmonaire.

y. Vexcavution gangréneuse se trouve produite et successivement agrandie au fur et à mesure que le parenchyme mortifié , une fois passé à l'état d'escarre déliquescente (S), se fait jour dans les voies bronchiques, et se laisse expulser sous forme de crachats. Cette excavation persiste à titre de véritable ulcère , et continue d'être un foyer de suppuration. Néanmoins , si elle est petite , elle peut quelquefois s'oblitérer par le fait d'une heureuse cicatrisation et d'un complet rapprochement de ses parois.

B. Gangrène pulmonaire diffuse: occupant çà et là une grande partie d'un lobe, et quelquefois la plus grande partie d'un poumon, mais sans être aucunement circonscrite en foyers bien tranchés et bien distincts; la plus rare de toutes les gangrènes pulmonaires , ainsi l'affirme Laënnec, qui ne l'avait vue , assure-t-il , que deux fois en vingt-qualre ans ; et, quoi qu'on en ait dit, il me paraît avoir très raison, à la prendre et à la définir précisément telle que nous la prenons et la définissons d'après lui. En pareil cas, le parenchyme pulmonaire, plus humide et beaucoup plus facile à déchirer que dans l'état normal, offre donc, sous le rapport de la consistance , les mêmes caractères que dans le premier degré de la pneumonie et que dans l'engouement cadavérique. Sa couleur présente des nuances variées depuis le blanc sale et légèrement verdâtre jusqu'au vert foncé et presque noir, quelquefois avec des taches brunâtres ou d'un jaune brun terreux, répandues par-ci par-là. Ces diverses teintes sont irrégulièrement mélangées les unes avec les autres en divers points du poumon, et, de plus, il y a certaines parties de cet organe qui sont d'un rouge livide , qui sont plus humides que le reste, et paraissent infiltrées d'un sang très liquide , absolument comme dans le premier degré de la pneumonie. Quelques points , çà et là , sont évidemment ramollis, et tombent en une sorte de putrilage déliquescent Un liquide sanieux , trouble, d'un gris verdâtre, et d'une fétidité gangréneuse insupportable, s'écoule sous les incisions du scalpel qui explore les parties gangrenées. Il y a tels endroits oij le parenchyme pulmonaire, sain ou presque sain , se confond insensibletnent avec le parenchyme frappé de gangrène; il y en a d'autres où il en est séparé par une couche intermédiaire évidemment atteinte de pneumonie au premier degré , -- et quelquefois ( mais rarement , mais seulement sur

(luelqucs points, et non pas d'une manière complète et continue) par une véritable hépatisation.

757. Fréquente complication de la gangrène du poumon avec celle de quelques autres parties. — Assez ordinairement, la gangrène pulmonaire n'est pas la seule dont le malade soit atteint, mais a pour funesie accompagnement d'autres gangrènes qui siègent en diverses parties du corps. Telle est surtout la règle chez les enfans , à ce qu'assurent les observateurs les plus éclairés et les plus zélés des maladies de cet âge. Avec la gangrène pulmonaire, chez ces petits malades, on voit presque toujours coexister la gangrène de la région sacro-coccygienne , ou la gangrène circumvulvaire , ou la gangrène du pharynx, etc., etc., etc.

758. Étiologie. — A. L'enfance , plus que tout autre âge, est, à ce qu'U paraît d'après le témoignage des observateurs les plus coinpétens, grandement sujette à la gangrène pulmonaire, et surtout à la gangrène pulmonaire d'emblée, ni plus ni moins, faut-il ajouter, qu'à toutes ces autres gangrènes dites spontanées , c'est-à-dire développées sans l'action du feu ou des caustiques , sans l'intervention préalable d'une inflammation franche , manifeste , suraiguë , sans l'interruption locale de la circulation , sans une évidente intoxication par quelque principe septique bien reconnu. Après l'enfance, la vieillesse aussi se fait remarquer comme fournissant des exemples de gangrène pulmonaire dans une proportion relativement forte et considérable.

B. Une constitution débile ou détériorée par la misère , par les excès de travail , par la débauche , par les jeûnes et les macérations , par une maladie grave et longue , voilà ce qu'il faut encore reconnaître ici comme une cause prédisposante.

C. Mais , eu fait de maladies, voici en particulier, car il est bon de le savoir, quelles sont celles qui se montrent le plus propres à entraîner deutéropalhiquement la gangrène pulmonaire d'emblée. C'est le scorbut, ce sont les fièvres graves ou typhodes; c'est la rougeole , c'est la scarlatine, surtout quand la scarlatine et la rougeole marchent accompagnées d'hémorragies asthéniques (205. D.). Ce qui, au surplus, paraît pouvoir être fort bien expliqué, comme l'explique M. Ernest Boudet, par une condition pathogénique commune à toutes ces maladies-là, c'est à savoir, une altération spéciale du sang, laquelle se révèle physiquement par une fluidité excessive, et consiste, sous le rapport chimique, dans un surcroît d'alcalinité et dans un degré considérable de défibrination.

D. Il est assurément fort présumable, à enjoger par analogie et en conformité avec l'une des lois générales de l'étiologie des affections gangreneuses [Path. chir., t. I", chap. iv, art. 1"% p. 263-^1), que la gangrène pulmonaire d'emblée, dans certains cas, surtout dans les sujets vigoureux qu'elle frappe tout- à-coup au milieu d'une santé floris-

GANGRÈNES. 275

santé, est l'effet de riniroduction accidentelle de quelque principe délétère et septique dans l'économie animale. Quelquefois, par exemple, elle ne doit être rien autre chose, j'en suis profondément convaincu en thèse générale, qu'une sorte de pustule maligne, née par malheur sous le tégument muqueux , à l'intérieur des voies bronchiques, et qui, par conséquent , ne peut être ni aperçue dès sa naissance, ni jugulée, - la devinàt-on,— par la ressource, seule réellement efficace, de la cautérisation. Mais toujours est-il , après tout , que , dans tel ou tel cas donné en particulier, celte étiologie-là reste à l'état de conjecture fort problématique.

E. Pour ce qui est du mécanisme pathogénique par lequel le parenchyme pulmonaire vient à se gangrener, l'inflammation en est-elle toujours un élément nécessaire ? Les phénomènes inflammatoires précèdentils toujours, ne fût«ce que dans le plus faible degré et pendant le plus court espace de temps possible , la conversion de ce parenchyme en escarre? C'est là une question de fine physiologie pathologique que je n'oserais , quant à moi , trancher résolument par l'affirmative ou par la négative.

F. M. Genest a avancé et soutenu avec talent r ette thèse , à savoir, que l'hémorragie intra-pulmonaire (265-8) serait, dans quelques cas, la cause prochaine de la gangrène à laquelle le poumon tombe en proie. Il s'appuie sur des faits dans lesquels il a vu la gangrène pulmonaire s'accompagner sur le vivant d'hémoptysies plus ou moins abondantes , et se montrer, à l'autopsie, en coexistence avec des noyaux hémorragiques. Moi aussi , j'ai vu des faits analogues, et il m'a toujours semblé , en pareille occurrence, que l'hémorragie était, non pas la cause , mais un effet de la gangrène; qu'elle était, en un mot, le résultat de la fonte gangréneuse dont quelques vaisseaux se trouvaient atteints dans une partie de leur trajet.

G. Enfin , je crois à propos de rappeler une remarque étiologique déjà faite par mon collaborateur [Path. chi7\,X. I", p. 2/i/|) : c'est que la gangrène pulmonaire s'est quelquefois développée en même temps sur un assez grand nombre d'individus, et h véritable litre de mal épidémique , notamment dans les villes assiégées et parmi une population en proie au désespoir et à la famine , comme aussi dans les grands corps d'armée et surtout sous l'influence de la nostalgie.

759. Thérapeutique. — Médicamentalion corroborante, et, au besoin, stimulante; quinquina, vin, éther, acétate d'ammoniaque, etc.: voilà ce qui convient le plus généralement dans toutes les périodes de la maladie ; voilà ce qui vient en aide aux forces vitales, affaiblies et dé-^ faillante.s , tant pour arrêter, si faire se peut , le travail pathologique qui

produit la mortification du parenchyme pulmonaire , et pour hâter l'élimination de la partie gangrenée , que pour tarir ensuite la suppuration et amener à cicatrisation les parois de la caverne. Rarement voit-on , au début même du mal, l'état des forces permettre les émissions sanguines, encore moins les réclamer.

B. Emploi du chlore et des oxychlorures (132. D. P.), comme désinfectans , à très bon droit et sans contradiction , sans objection aucune ; — et peut-être aussi, — qui sait? — comme ayant une vertu réellement antiseptique, une vertu essentiellement contraire au développement de la gangrène. On administre ces médicamens sous forme de fumigations, ou bien en aspersions sur le lit du malade, ou bien, enfin , on les adresse même aux voies digestives , en tisane , en potion , en pilules : on prescrit, par exemple, pour la jom-née, une potion contenant de vingt à deux cents gouttes de liqueur de Labarraque. Nous trouvons dans la Gazette médicale, année 1833, p. 236, l'observation remarquable , recueillie dans le service clinique de M. Chomel , d'un cas de gangrène pulmonaire, — reconnu du moins pour tel, et fort légitimement, suivant toute apparence, par le diagnostic de cet éminent praticien, — et dans lequel les fumigations de chlore furent suivies d'une guérison qui laisse, sans doute, aux esprits difficiles le droit de contester l'exactitude d'un diagnostic non vérifié par l'autopsie , mais qui n'en constitue pas moins, dans notre opinion , un précédent d'un très grand poids en faveur de ce moyen thérapeutique.

G. Large administration des acides à l'intérieur : voilà une médicamenlalion que, par une indication toute chimique, l'excès d'alcalinité du sang paraît ici réclamer, et que je crois , quant à moi , ainsi que M. Ernest Boudet, fort bonne à employer, sans préjudice des corroborans et des antiseptiques , qui peuvent être administrés conjointement avec les acides.

D. Lorsque, après l'élimination et l'expulsion de la partie gangrenée , l'excavation pulmonaire continue de suppurer indéfiniment , et que la maladie , en un mot , affecte une marche chronique , il convient alors d'avoir recours aux moyens révulsifs , et particulièrement a ux suppurations cutanées : vésicatoires , cautères , moxas , sétons.

CIIAPITIIE VIII.

TUBIÎRCULISATIONS.

AHTICI.X PREMIER,

CONSIDÉRATIONS GENEnALES.

760. Bibliographie. — Bayle ( G. L.). Remarques sur les tuberailes. ( Dans le Journal de Corvisart, Leroux et Boyer, germinal an Xr. )

— Remarques sur la dégénérescence tuberculeuse non enkystée du tissu des organes. ( Même journal , \enlôse et germinal an Xlir. )

Ces deux mémoires se trouvent réimprimés dans un volume de V Encyclopédie des sciences médicales (volume contenant les œuvres de Corvisart et de Bayle. Paris, 1839, in-S"), p. 569.-603.

Bricheteau.— ( Dans le Bict. des se. méd. , t. LVI, p., 72-103. ) — Article l'ubeî'cule.

Tonnelle. Obset-vations et réflexions sur les, principaux cas de tubcjxides observés à l'hôpital des Enf ans pendant les années 1827 et 1828. (Dansle Journal hebdomadaire, année 1829, n"» 52 et 57.)

Andral. — {Précis d'anat. path. ,1. I", p. i07-38.)

Papavoine. Mémoire sur les tubercules , considérés spécialement chez les enfans. (Dans le Journal des progrès des sciences et institutions médicales, année 1830, t. Il, p. 8A-U8. )

Briquet. Bu développement simultané des productions hé térologues [tubercules et encéphaloïdes) à la surface de plusieurs membranes séreuses affectées de phlegmasie, et de l'hydropisie qui l'accompagne. (Dans les Archives, octobre 1842. )

RiLLiET et Barthez. — (7V. clin, et prat. des mal. des enfans.) — T. III, p. 1-163 {Be la Tuberculisatipn en général).

Voir, en outre, ci-après, article II, la bibliographie relative à la tuberculisation pulmonaire (771), attendu que la lubcrculisation pulmonaire étant de toutes la plus commune , et, partant, la plus étudiée , sert Véritablement de ba.se principale aux considérations générales que h tracer dans cet ariicic-ci.

761. BéfinUion descriptive. — tubercuiisalion est un vice or";,-

nique, ou, si nous voulons dès le premier mot circonscrire avec plus de précision l'objet de notre définition, une sorte particulière d'hétérotrophie (690. K.), qui consiste en ce que telle ou telle partie du corps se trouve envahie et dénaturée, quelquefois seulement d'espace en espace, quelquefois de manière à se montrer comme entièrement transformée en un tissu nouveau, par la production plus ou moins abondante, plus ou moins étroitement rapprochée , d'une certaine matière sui generis, matière hétérologue , c'est-à-dire étrangère à l'histologie normale , et désignée sous le nom de matière tuberculeuse. Or donc, cette matière tuberculeuse, quelle est-elle? h quoi la doit-on reconnaître? Encore bien que, partout et toujours, elle ait certainement la même nature, elle ne laisse pas que d'olTrir dans son origine, et même aussi dans la période d'état , diverses variétés de forme sur lesquelles nous reviendrons ciaprès (765). Mais le véritable archétype en est dans ce que Laënnec (7r. de Vanscult., t. p. 534-6) appelle tubercules miliaires et tubercules crus, corpuscules arrondis, d'abord grisâtres et demi-transparens, quelquefois même presque transparens et incolores; ayant une consistance comme cartilagineuse ou peu s'en faut, une grosseur qui varie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis, et quelquefois, mais rarement, d'un noyau de cerise, d'une aveline, ou même d'une amande ; puis acquérant plus on moins vite une opacité et une couleur jaunâtre qui débutent par un point central et de là s'étendent par zones successivesjusqu'à la périphérie, et n'atteignant, en un mot, l'état parfait de tubercule cru que lorsque la totalité du tubercule est devenue opaque et d'un blanc mat jaunâtre, et qu'elle offre ainsi à la coupe un aspect complètement homogène, et toujours, au surplus, avec une consistance un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages , avec une contexture , pourrons-nous dire encore, peu élastique, friable et cassante, à cassure grenue, mais d'un grain très fin. Ce n'est pas tout : la matière tuberculeuse ne reste pas pour toujours à l'état cru que je viens de décrire. Tôt ou tard , elle se transforme. De deux choses l'une : ou elle se ramollit, se convertit eu bouillie, se liquéfie en quelque sorte, pour être, bien des fois du moins, éhminée de l'organe qu'elle avait envahi, et laisser, après son expulsion , des cavernes suivies ou non de cicatrisation, ou bien, ce qui, à la vérité, est plus rare, elle va se desséchant, bien loin de se ramollir, se pétrifie et passe à l'état crétacé.

Ainsi peut-on , par cette définition descriptive, longue il est vrai, niais d'une longueur indispensable, résumer les traits les plus essentiels de la tuberculisation des divers organes.

762. Courtes remarques sur rrfymolor/ie du mot tubercule et dans l'intérêt de la nomenclature pathologique. — Tuberadum, diminutif de

TURERCUI.ISATIONS. 279

Tubei' (tumeiii ) , est un mot employé par Celse, et, depuis lui, par une longue succession d'auteurs de médecine, pour désigner d'une manière générale et vague tontes sortes de tumeurs d'un petit volume. Aussi gardez-vous bien de croire et d'alfu-mcr à la légère , comme l'ont fait quelques uns, rien que sur la foi de ce mot dans la traduction latine de la collection hippocratique et sans avoir lu le texte avec une attention suffisante, que le Traité des maladies (lltpi voûffuv) fait mention très formellement de la tuberculisation pulmonaire, à deux reprises dilférentes, livre I" (Éd. Kuhn, t. II , p. 189-91) et livre II (Éd. Kuhn, t. II, p. 273-^i), sous le titre que voici : ^Zfxa kv tû -rtXeûfiovi {Pulmonis tuberculum de Foës). Mais, pour quiconque prendra la peine de lire et de comprendre en entier les deux passages dont il s'agit, il ne peut y avoir aucun doute sur ce point, à savoir, que, là, le pathologisle grec ne signale pas du tout la phthisie tuberculeuse, mais probablement un abcès du poumon , ou bien un de ces épanchemens pleuréliques purulens qui se font jour dans les bronches et s'évacuent ainsi par voie d'expectoration. Il faut arriver à l'ère moderne pour trouver les premières descriptions des tubercules pulmonaires proprement dits. Déjà , dans le xvii« et le xvLH' siècle, bien des auteurs avaient reconnu l'existence de ce produit hétérologue, et ils le signalaient, sous ce même nom de tuberculum.. Citons, entre autres, "Willis { P harmaceuf ice rationalis, sect. i, c. 6, De phthisi propriè dicta, sive de tabe pulmonum vitio excitatâ) et Van Swiéten {Comment, ad aphor. 1205). Mais, depuis que l'école française, Bayle et Laënnec en tête, a tant approfondi , tant agrandi l'histoire des tubercules proprement dits, non seulement en ce qui concerne le poumon, mais aussi par rapport à tous les autres organes , ces tubercules doivent bien, en vérité, retenir et pour ainsi dire accaparer leur nom en pleine et entière propriété, en propriété exclusive, de telle sorte que le nom en question n'ait plus désormais d'autre valeur technique en pathologie,— par une restriction arbitraire, sans doute, et qui déroge à l'ampleur du sens étymologique, — mais de par l'autorité de l'usage et pour éviter en toute occasion ces équivoques, ces amphibologies, dont une langue bien faite, ce puissant levier de la science, ne saurait laisser subsister les moindres traces. Voilà pourquoi, et il me semble à propos de le rappeler, voilà pourquoi j'ai protesté contre lesdermatographes qui continuent encore, dans l'horizon de leur spécialité, de décrire et de classer sous le titre de tubercules certaines éruptions qui ressemblent aux papules par leur nature solide et résistante, mais en diffèrent en ce qu'elles sont plus volumineuses, et plus profondément enracinées, et auxquelles, par conséquent, j'ai donné le nom de tubérosités cutanées {U5. D. e.). Protestation d'autant mieux fondée, néologie d'autant mieux justifiée , même au seul point de vue de la pathologie cutanée, que la peau elle-'

-^o" PATHOLOGIE MÉDICALE.

même est susceptible , comme nous allons le voir ci dessous (763), de présenter quelquefois, quoique rarement, l'hétérotrophie tuberculeuse.

763. Aphorismes concernant les divers sièges des tubercules. — A. Excepié le système épidermique et le système pileux, qui ne sont réellement pas doués de vie, tous les organes, tous les tissus, peuvent être le siège de la iiiberculisation. Et, s'il faut entrer ici dans le détail , accusons successivement les viscères parenchymatenx, et, par dessus tout, le poumon comme étant le plus souvent atteint ; les ganglions lymphatiques, et surtout, par la môme raison que pour le poumon, ceux du cou, des bronches ou du mésentère ; les os, le tissu cellulaire, les muscles même, ainsi que les nerfs ; les membranes muqueuses, qui présentent d'ordinaire la matière tuberculeuse au-dessous de leur surface adhérente, mais quelquefois aussi dans leurs follicules; les membranes séreuses , dont les tubercules se produisent tantôt dans le (issu cellulaire sous-séreux, tantôt à la surface libre ou intérieure de la membrane; enfin, la peau elle-même. A l'égard de la tuberculisation de cette dernière membrane, nous pouvons invoquer l'autorité de Laënnec, qui dit avoir constaté le fait sur sa propre personne à l'index de sa main gauche, par suite d'une petite plaie qu'U s'était faite en donnant un coup de scie sur des vertèbres tuberculeuses (7V. de l'auscult., t. I", p. Gk9) ; nous pouvons aussi invoquer un cas encore plus probant , qui s'est offert à l'observation d'un médecin d'Irlande , le docteur Crampton , et qui est reproduit tout au long dans le Traité des maladies de la peau de M. Rayer (t. II, p. 697-8).

C Posons , mais sans la discuter, sans même y insister le moins du monde, la question de savoir si la matière tuberculeuse qui envahit un organe se produit uniquement dans le tissu cellulaire interstitiel de cet organe, et ne fait qu'écarter, que comprimer, et, partant, atrophier les parties constituantes du parenchyme propre; si, en un mot, la tuberculisation de tous les organes n'est , après tout, que celle du tissu cellulaire. Question oiseuse et sans intérêt pour la pratique , puisque les symptômes et la gravité de la maladie ne tiennent qu'à la spécialité fonciioimelle et h l'importance physiologique de l'organe tuberculisé, n'importe en quel élément de la contexture organique la matière hétérologue prenne naissance.

C. Chez un sujet donné, la tuberculisation peut se trouver bornée à un seul organe, soit, par exemple , au poumon, soit à l'intestin , à l'encéphale , au péritoine, etc., ou bien , au contraire, atteindre plusieurs organes à la fois, et même infecter l'économie tout entière par granulations ou par masses plus ou moins éparses. En un mot, la tuberculisation peut être locale ou générale.

D. C'est chez les enfans qu'il est ordinaire de rencontrer les tuber-

TUBERCULISATIONS. 281

culisations générales et communes à un très grand nombre d'organes. Or, ce qui est assez remarquable, c'est chez eux aussi qu'ont lieu le plus ordinairement les cas dans lesquels il arrive h une partie quelconque , autre que le poumon, d'éprouversenle, et à l'exclusion de tout le reste du corps, la dégénérescence tuberculeuse.

E. Une fois l'enfance passée, la tuberculisation pulmonaire est presque la seule qu'on voie survenir et se développer isolément. Et, de toute évidence, il est de règle générale, pour les adultes, que les poumons, dans le cas où quelque autre organe se trouve atteint de tuberculisation, contiennent aussi des tubercules en plus ou moins grande quantité. Mais, quoi qu'on en ait dit, n'allez pas considérer cette règle générale comme une loi absolue. Les exceptions sont rares , il est vrai ; mais elles existent. Ainsi, par exemple, on lit dans les Nouveaux éléments de joathologie médico-chirurgicale, de i\h\I. Roche, Sanson et Lenoir (t. III, p. 69) , le cas d'une femme qui avait des tubercules dans le foie , au nombre de quarante et un, sans qu'il y en eût ailleurs que dans le pourtour du pylore. M. Briquet rapporte et commente article cité plus haut (760), deuxfaitsqui établissent victorieusementquela tuberculisation des membranes séreuses peut, même dans l'âge adulte, s'accomplir en l'absence et sans le développement de tubercules pulmonaires. Ma propre pratique m'a fourni l'observation remarquable , sur laquelle je reviendrai plus bas, d'un jeune homme de dix-sept ans, parfaitement pubère, qui mourut victime de la tubercuhsation mésentérique, sans la moindre trace de tuberculisation du poumon. Rien de plus facile que d'accumuler des exemples analogues, sur l'irrécusable témoignage des observaleurs les plus éclairés et les plus impartiaux , si l'on veut se donner la peine de parcourir, dans ce but, les livres et les journaux de médecine qui ont été publiés depuis une dizaine d'années.

F. C'est, comme de raison, au point de vue du siège que , dans la famille nosographique des tuberculisations , nous devons distinguer et instituer les divers genres. Ces genres , je ne prétends dans le présent chapitre ni les énumérer, ni, à plus forte raison, les étudier tous en particulier : premièrement , parce que quelques uns d'entre eux sont du domaine delà Pathologie chirurgicale ; secondement, parce qu'il en est d'autres dont l'histoire se confond trop intimement avec celle de maladies déjà décrites ou à décrire dans le développement successif de mon plan nosographique; troisièmement, parce qu'il me semble à propos d'en laisser d'autres entièrement de côté comme trop peu intéressans. Ainsi, la tuberculisaiion des os, improprement nommée carie tubercideuse , doit être étudiée par mon collaborateur, dans la suite du chapitre xx delà Path. chir. (t. II). En ce qui touche la tuberculisation des nerfs, affection si rare, ordinairement désignée sous le nom de névrôme tuber-

adeux , déjà mon collaborateur a dit tout ce qu'il y avait à en dire (Path. chir., t. 1", chap. xviii, art. 3, Dégénérescences des nerfs, — p. 571-2). Quant à ce qui est de la tuberculisation des ganglions lymphatiques sous-cutanés, cervicaux, axillaires, inguinaux, etc., jedoisencore renvoyer les lecteurs à la Patk. chir ( t. P', chap. xvii , art. 2 , § 3, Dégénérescences des ganglions lymphatiques, — p. 563-5) pour l'étude de ce mal considéré en lui-même; puis, pour la question des rapports de la tuberculisation ganglionnaire avec la diathèse scrofuleuse. je renvoie à l'article que je me réserve de faire sur le compte de ladite diathèse en Nosographie symptomatique. Si les tuberculisalions des membranes séreuses, si, par exemple, les tuberculisalions méningienne, péritonéale, pleurale, etc., n'ont pas chacune dans le présent chapitre un article à part, c'est qu'elles ne constituent véritablement une maladie que par le développement d'un travail phlegmasique, latent ou autre ; c'est que, en un mot, elles fondent certaines espèces de méningite, de péritonite , de pleurésie, etc., dites tuberculeuses, avec lesquelles le lecteur a déjà dû faire une assez ample connaissance dans l'histoire, ci-dessus exposée, de la tribu des phlegmasies séreuses; et maintenant, en vérité, à l'aide du présent résumé des lois générales de la tuberculisation, il sera bien facile à nos studieux lecteurs de compléter d'eux-mêmes tout ce qu'il leur reste de réellement essentiel à connaître sur la question particulière des tuberculisalions qui ont pour siège l'une quelconque des membranes séreuses. Cela posé et entendu, voici donc les genres nosographiques qui, à la suite de cet article consacré aux considérations générales, vont réclamer particulièrement notre attention , et qui , au nombre de dix , occuperont autant d'articles dans l'ordre suivant :

1° Tuberculisation pulmonaire: si je la pose la première, c'est assurément à très juste titre; c'est, je le répète, parce qu'elle est la plus fréquente , et , par conséquent , la mieux étudiée sous tous les rapports imaginables , tant dans ses symptômes que dans ses effets anatomiques , dans ses causes, dans son diagnostic, etc. ; c'est qu'en raison de cela, son histoire est on ne peut pas plus propre à servir de complément et de commentaire à l'aperçu que nous traçons ici sur les tuberculisalions en général.

2° Tuberculisation encéphalique.

3° Tuberculisation laryngienne.

k* TubercuPisalion intestinale.

5° Tuberculisation hépatique.

6° Tuberculisation mésenlérique , vulgairement le carreau. 7" Tuberculisation des ganglions bronchiques. 8" Tuberculisation du cœur.

TIJBERC.ULISATIONS. 28S

9° Tuberciilisaiion rénale.

10° Tiiberculisatioii générale aiguë : maladie assez commune chez les enfans , et qui consiste en ce que la matière tuberculeuse se produit simultanément çà et là par tout le corps, ou du moins dans un très grand nombre d'organes , sans prédominer notablement en aucun viscère.

764. Principes sijviptomatologiques. — A. Toutes les fois que la tuberculisation , s'emparant d'organes qui ont une importance quelconque par leurs fonctions particulières , ou seulement par leurs rapports topographiques, y atteint un certain degré de développement, on observe un plus ou moins grand nombre de symptômes; les uns, locaux; les. autres, généraux.

B. Les symptômes locaux de la tuberculisation peuvent consister, selon le cas : 1° en altérations diverses de l'habitude extérieure, telles que, par exemple, les saillies plus ou moins difformes des ganglions sous-cutanés , la matité thoracique qui correspond à un degré considérable d'inûltration tuberculeuse du parenchyme pulmonaire , le son de pot fêlé que rendent à la percussion les parois de certaines cavernes du poumon , le retrait extraordinaire de la région sous-claviculaire par suite du dépérissement, ou plutôt de la véritable destruction que le sommet du poumon subit dans la période de ramollissement des tubercules , etc. ; 2° en perturbations plus ou moins graves dans les fonctions de l'organe tuberculisé, pertui bations qui sont dues soit simplement à ce que le parenchyme utile et actif se trouve opprimé, diminué , atrophié sous l'invasion de la matière tuberculeuse , soit aussi , et c'est même là l'effet habituel, à ce que la présence des tubercules, comme la présence de corps étrangers, détermine alentour un véritable état d'inflammation; 3° enfin , en souffrances éprouvées par un organe contigu à des engorgemens tuberculeux, qui le compriment et le gênent; c'est ainsi, par exemple, qu'une énorme tuberculisation des ganglions sous-maxillaires et cervicaux peut faire obstacle a l'accomplissement régulier de la déglutition , à l'exercice de la parole , et même à la libre introduction de l'air dans le larynx pour le besoin de la respiration; c'est ainsi que, pareillement, la tuberculisation des ganglions bronchiques, en comprimant le parenchyme pulmonaire , peut, à elle seule, déterminer la toux et même une dyspnée considérable.

C. En fait de symptômes généraux, il faut ici mettre principalement en relief cette grande loi pathologique, à savoir, qu'une tuberculisation véritablement grave par son siège et par son étendue, détermine constamment un dépérissement progressif. "Amaigrissement, marasme, fièvre hectique, presque toujours avec sueurs nocturnes, souvent avec diarrhée colliquaiive (460. B. t.). Dès lors, la maladie mérite incontestablement le

28i PATHOLOGIK MÉDICALE.

non) de phlhisie {^Qlat^ , terme hippocralique qui servait à désigner toute espèce de dépérissement, mais principalement et par excellence la plithisie pulmonaire). Avec plusieurs médecins contemporains, notamment avec MM. Rillietet Barthez, nous croyons convenable de fixer la signification de ce terme dans un juste milieu, entre l'extension trop banale qui en ferait un inutile synonyme de dépérissement , et la synecdoque trop étroite qui le consacre exclusivement à la tuberculisation pulmonaire. Sous le nom de phthisie , nous embrasserons donc tous les cas, si essentiellement analogues entre eux, dans lesquels l'individu dépérit par le fait d'une tuberculisation quelconque. En ce sens, nous aurons non seulement une phthisie pulmonaire , mais encore une phthisie laryngée, une phthisie intestinale, une phthisie mésentérique, une phthisie péritonéale, etc.

D. Tantôt les affections tuberculeuses suivent la marche aiguë ; tantôt elles sont chroniques. Le premier cas est, sans contredit, le moins ordinaire : déjà, chez les enfaus, il se montre relativement rare; mais chez les adultes il ne se fait plus voir qu'à titre d'exception rarissime. La chronicité des maladies tuberculeuses n'est pas limitée à quelques mois, à une année ou deux, mais elle peut occuper un laps de temps beaucoup plus long, parfois dix ans, vingt ans, voire même une vie entière. Un début de forme aiguë prélude , dans certains cas , à une telle chronicité; mais le plus ordinairement les symptômes de la tuberculisation n'ont que des comniencemens bénins , insidieux , ne s'accroissent que petit à petit, d'une façon lente et graduelle, et, en un mot, comme on dit, sous une forme essentiellement chronique.

765. Coup d'œil sur quelques points importuns d'anatomie pathologique. — A. Revenons maintenant et arrêtons-nous un peu sur une forme anatomique que j'ai laissé à peine entrevoir dans la définition descriptive de la tuberculisation ( 76) , et qui, par opposition à la forme unanimement prise pour type , par opposition à la configuration de la matière tuberculeuse en corpuscules plus ou moins régulièrement arrondis, nous présente la même matière à l'état de masses irrégulières, parfois très volumineuses, et souvent irradiant deçà et delà des prolongemens, fort irréguliers aussi , à travers le parenchyme circonvoisin. C'est là ce qu'on appelle V infiltration tuberculeuse. Sous cette dernière forme, comme sous celle de tubercules proprement dits, la matière tuberculeuse se montre tantôt jaune , tantôt grise , selon qu'elle a son entière perfection , ou qu'elle n'est encore qu'à un état imparfait et, pour ainsi dire, embryonnaire. Delà, donc, deux variétés principales d'infiltration tuberculeuse, savoir: ï" Y infiltration jaune ^ 2° Vinfiltration grise. Quoi qu'il en soit, cette forme de tuberculisation se présente rarement toute seule; d'ordinaire, on voit alentour, çà et là,

TUBERCUL1SATI0N5. 285

un plus ou moins grand nombre de granulations grises ou jaunes, de véritables tubercules, qui tôt ou tard, sans aucun doute, si la personne fût restée en vie, auraient contribué à former des prolongemens annexés à la masse principale, tels que je viens de les signaler tout-àl'heure. Au surplus, les amas de matière tuberculeuse olfrent maintes et maintes variétés de configuration suivant les organes dans lesquels ils se produisent : à l'intérieur des viscères parenchymateux , ils peuvent librement grossir dans tous les sens et de manière à présenter, tant dans leur corps principal que dans leurs prolongemens ou leurs appendices, les aspects les plus diversifiés et les plus bizarres; au-dessous des membranes ou à leur surface, c'est en manière de plaques plus ou moins épaisses qu'ils se forment et s'accroissent. L'infiltration tuberculeuse jaune est quelquefois, il faut le dire, bien près d'offrir une teinte tout-à-fait blanche; quelquefois, au contraire, elle a une couleur rosée plus ou moins foncée, qui pourrait faire croire qu'elle est parcourue par de très petits vaisseaux, encore bien que les injections n'y aient jamais démontré aux anatomo - pathologistes aucune trace de vascularité. L'infiltration grise est d'un gris violet, ou d'un gris clair, quelquefois un peu verdâtre ; on y trouve souvent des points ou même des lignes et des arborisations de matière noire; plus fréquemment encore, on y aperçoit, à la simple coupe du tissu affecté, des ramifications plus ou moins larges, en manière de marbrures, d'un gris plus clair que le reste , et qui sont évidemment des vaisseaux, soit tout à-fait aplatis et vides , soit contenant encore un peu de sang. Pas n'est besoin de dire que , dès l'infiltration grise, dès ce premier degré de dégénérescence tuberculeuse, le tissu affecté est plus dense, plus compacte que dans son étal naturel : ainsi, par exemple, en pareil cas, le tissu pulmonaire ne crépite déjà plus ou à peine , et va au fond de l'eau.

B. Tubercules crus, d'une part, et infiltration jaune, d'autre part : voilà donc les deux formes de la tuberculisation , dans ce qu'on peut appeler la période d'état de la matière tuberculeuse. Mais, encore un coup, ces deux formes ont entre elles une telle affinité; que dis-je? une telle identité de nature que non seulement elles peuvent fort bien, comme je le disais tout-à-l'heure , coexister l'une à côté de l'antre chez le même individu et dans le même organe, mais même finir par se fondre ensemble de la façon la plus complète et la plus intime. Il est clair . assurément, que les tubercules, en s'agglomérant de plus en plus, constituent des masses tout aussi volumineuses que si la tuberculisation était née tout d'abord par voie d'infiliration.

C. Un point bien établi , et unanimement reconnu , c'est (jue , d'une part, le tubercule miliaire de Laënnec, tubercule menu , gris et demi-

transparent, aujourd'hui plus communément désigné sous le nom de granulation grise, cl, d'autre part, l'infiliralion grise , sont deux formes primordiales, qui, par un laps de temps plus ou moins long, se changent, l'une en tubercule cru, l'autre en infiltration jaune. Si, en effet, dans un grand nombre de cas, les granulations grises, à l'état de simplicité et de pureté parfaite , se présentent toutes seules en diverses parties du corps, ce qui, par parenthèse, est surtout fréquent chez les enfans; si dans bien des cas, pareillement, l'infiltration grise est la seule et unique altération que l'autopsie fasse constater dans un organe , il y a, par contre, d'autres cas, peut-être même plus nombreux encore, dans lesquels l'examen nécroscopique peut saisir , pour ainsi dire , sur le fait la transformation des granulations grises et de l'infiltration de même nom en matière tuberculeuse jaune , ou bien , comme cela se dit aussi , crue ou exquise ; car non seulement il nous arrive de voir, dans un seul et même tissu , dans un seul et même organe , la tuberculisaiion jaune h côté et dans les intervalles de la dégénérescence grise; mais, qui plus est et pour preuve véritablement irréfragable de la transformation en question , il nous est donné , en maintes et maintes autopsies , de constater au sein même de la matière grise la matière tuberculeuse jaune, qui, là, par exemple, ne fait encore que poindre, ici occupe déjà une proportion considérable de la granulation ou de la partie infiltrée , ailleurs laisse à peine sur ses limites une périphérie de matière grise en quantité appréciable. Mais est-ce à dire que les choses se passent toujours de la même manière; que telle soit toujours l'origine de la tuberculisaiion? Est-ce à dire, encore un coup, que la matière tuberculeuse jaune ne puisse jamais se former d'emblée? Bien des pathologistes , au contraire , admettent aussi la réalité d'une pareille formation. A l'appui de celle opinion , on fait valoir surtout les deux considérations que voici : 1° qu'il y a plusieurs organes où la matière tuberculeuse grise est bien rare , tandis que la jaune s'y développe fréquemment en grande abondance (exemple, les plèvres, la pie-mère) ; 2° que cette malièr'i jaune se présente souvent en grains excessivement petits et comme sous forme de poussière dans un tissu parfaitement sain tout alentour , de telle sorte qu'il est très difficile de croire qu'elle se soit formée là autrement que d'un premier jet et, comme on dit, de toutes pièces. MM. Rilliet et Barthez [loc. cit., p. 22-9) prétendent même que la granulation et l'infiltration grises ne se produisent que dans les tissus enflammés ; que ce sont les résultats d'une inflammation aiguë ou chronique, mais qui , à la vérité, ne sont possibles que chez les sujets déjà tuberculeux, ou du moins prédisposés à le devenir; et, enfin, que la matière tuberculeuse jaune est la seule qui puisse naître d'emblée dans un tissu non enflammé. Mais à cet égard , l'avoucrai-je franche-

TUBERCULISATIONS. 287

ment? je ne saurais, quant à présent, et pour mon compte, formuler aucun jugement qui porte le cachet de la vérité et de la certitude.

D. Quelques observateurs, et entre autres MM. llilliet et Barlhez {loc. cit., p. 9), assurent avoir rencontré des granulations grises qui paraissaient contenir intérieurement une sorte de sérosité; car il leur a semblé , disent-ils , qu'après avoir été méthodiquement extraites, bien isolées et parfaitement essuyées, puis étant mises sur l'ongle et y étant pressées par le scalpel, elles crevaient comme autant de vésicules; toujours est-il qu'ils en ont vu sourdre un peu de liquide. Si ces observateurs ne se sont point mépris , si le fait en question est exact et réel , tant rare soit-il à retrouver et à constater, cela tend néanmoins à faire croire que la matière tuberculeuse a, en quelque sorte, un premier âge, de fort courte durée sans doute, dans lequel elle est à l'état liquide.

E. Sous le nom de Granulation jaune, MM. Rilliet et Barthez {loc. cit., p. 12-13) ont parfaitement bien signalé et décrit un très petit tubercule , plus mou et d'un jaune plus clair que ce qu'on est convenu d'appeler tubercule cru. La granulation jaune a , jusqu'à un certain point , les apparences d'une production pseudo-membraneuse. Elle n'est point cassante , elle ne s'écrase point sous l'ongle qui la presse ; mais elle s'étale ou s'aplatit, comme le ferait une pseudo-membrane récente : aussi a-t-elle une forme en rapport à peu près infaillible et constant avec le plus ou moins de résistance que lui opposent les parties où elle vient à se développer. Dans les viscères parenchymateux , elle est arrondie ; sur les membranes séreuses , elle est lenticulaire ; dans la piemère , elle est arrondie du côté du cerveau , aplatie du côté de l'arachnoïde. Mais, assurément, quoi qu'en aient dit quelques auteurs , ce ne peut être là un produit pseudo-membraneux. Ce qui distingue, même au premier aspect , la granulation jaune d'avec une pseudo-membrane, c'est précisément la régularité de sa forme , son exacte rondeur, patexemple, ou sa configuration lenticulaire; et, le dirai-je? c'est en quelque sorte son individualité très tranchée , son isolement très marqué au milieu des tissus normaux ou des pseudo-membranes qui la contiennent et l'environnent. D'ordinaire , la granulation jaune naît au centre de la granulation grise , qu'elle envahit peu à peu complètement. Mais en est-il toujours ainsi , ou bien , au contraire , peut-elle se développer quelquefois d'emblée? Même problème, même doutes, mêmes divergences d'opinion que ci dessus ,C.). Ce qu'il y a de sûr, c'est que ces granulations jaunes sont un mode d'origine des tubercules crus, si tant est même qu'elles n'en soient pas nécessairement et constamment une phase préparatoire. Il y a, en vérité , un très grand nombre de cas où l'on ne saurait dire si le corpuscule jaune est une grosse granulation,

OU un petit tubercule cru : ce qui indique évidemment la transition de l'un à l'autre de ces états de la matière tuberculeuse.

F. Le terme dépoussière tuberculeuse me paraît avoir été heureusement imaginé par MM. Rilliet et Barthez {lac. cit., p. 13) pour désigner, d'une façon aussi exacte que pittoresque , une variété anatomique de tuberculisation, qui consiste en ce que la matière tuberculeuse se trouve disséminée en points blancs ou jaunes très petits et très multipliés. Les grains de cette poussière tuberculeuse atteignent à peine la grandeur d'un grain de semoule : ils sont semblables à des œufs de poisson ou d'insecte ; quelquefois même ils sont quasi-microscopiques , et ce n'est qu'en examinant l'organe pendant un assez long espace de temps , et avec une attention continue , qu'on parvient à les reconnaître ; on aperçoit d'abord confusément comme une sorte de semis jaune, abondamment et indistinctement jeté au milieu du tissu , et ce n'est qu'avec le regard le plus patient qu'on finit par distinguer chacun des grains arrondis ou ovales qui constituent celte fine tuberculisation. Le tissu au milieu duquel cette poussière existe et se fait voir est presque toujours envahi par une inflammation aiguë ou chronique ; quelquefois par l'infiltration grise , çà et là ou même partout. Si on presse entre les doigts une portion de ce tissu , on en exprime un liquide, soit séreux, soit sanieux ; mais la poussière en question persiste dans son intégrité ; tout au plus devient-elle quelquefois un peu moins distincte : cette expérience prouve péremptoirement que. ce n'est point là une simple apparence due à la présence d'une multitude de gouttelettes d'une humeur blanche ou jaune , mais que c'est bien là une matière à l'état solide. Que cette poussière ne soit pas de nature tuberculeuse , c'est impossible , en vérité , à soutenir sérieusement. Pesons bien , en effet , les trois considérations principales que voici : 1" Cette poussière, en règle générale , ne se rencontre que dans des poumons ou autres organes déjà envahis en partie par telle ou telle forme évidente et incontestable de dégénérescence tuberculeuse. 2° La différence appréciable entre les tubercules crus et la poussière n'est , à la simple vue , qu'une différence de volume (car sa couleur est la même ; or, depuis la poussière la plus fine jusqu'aux tubercules les plus franchement caractérisés , on observe souvent, sur le même sujet, une série d'intermédiaires qui établissent, entre celle-là et ceux-ci , la transition la plus claire et la plus évidente. 3° Enfin , dans bien des cas , il est facile de reconnaître que certaines masses tuberculeuses, plus ou moins régulières, ne sont pas autre chose qu'une réunion d'une infinité de petits grains semblables à la poussière en question. Donc , encore un coup , la nature tuberculeuse de cette poussière nous semble à l'abri de toute objection.

G. De quelque façon que l'on doive expliquer et concevoir le méca-

TCnEUCULISATIONS. 289 iiisme intime, suivant lequel la matière tuberculeuse naît et se multiplie au sein des organes , que ce soit par une transformation réelle des tissus organiques , ou bien seulement par le fait d'une sécrétion pathologique interstitielle, problème qui est en quelque sorte le couronnement de l'histoire nosologique de la tuberculisation, et sur lequel nous nous réservons aussi de dire notre mot, — toujours est-il que les tubercules, une fois produits, constituent véritablement une sorte de corps étrangers, qui tiennent une place que remplissait auparavant le tissu de l'organe lui-même. Lorsque ces corps étrangers sont volumineux et abondans , et qu'ainsi ils occupent un espace considérable, qu'est-ce que nous apprend alors une simple et facile inspection touchant la question de savoir si le tissu de l'organe n'a été que déplacé, écarté , refoulé , ou bien s'il a réellement disparu là où la matière tuberculeuse est venue à se développer? Pour faire admettre qu'il n'y a là qu'un déplacement du tissu , il faut de deux choses l'une : ou que l'organe soit augmenté , ou que le tissu se montre serré et condensé entre les masses tuberculeuses. Or, en premier lieu, la règle générale est qu'un organe tuberculisé conserve son volume ordinaire. Pour peu que nos lecteurs aient déjà une certaine expérience en fait d'études nécroscopiques, combien de fois, par exemple, n'ont-ils pas déjà dû voir que le poumon , quoique farci de tubercules , n'en devient pas réellement plus volumineux! Ce viscère devenu , en pareille circonstance, lourd, dur et compacte, paraît bien , il faut le dire, offrir dans les parties tubercuhsées plus de volume qu'à l'état normal; mais, encore un coup , ce n'est qu'une apparence qui tient à ce que ces parties-là ne peuvent pas, comme les parties restées saines, parfaitement aérées et crépitantes , s'affaisser, à l'ouverture de la poitrine , sous la pression de l'atmosphère. Si quelques organes, comme, par exemple , les ganglions lymphatiques, font exception à la règle en question, et acquièrent bien des fois une grosseur extraordinaire par suite de leur tuberculisation, ce n'est que lorsque la quantité de matière tuberculeuse qu'ils contiennent se trouve être bien plus grande que ne l'est le volume naturel de leur parenchyme. Ce premier point étant reconnu , à savoir, que la tubercuUsation n'a pas pour effet ordinaire d'augmenter le volume de l'organe , mais ne produit cette augmentation de volume qu'à titre d'effet exceptionnel , assurément fort aisé à expliquer par l'énorme abondance de la production tuberculeuse hors de proportion avec les dimensions de l'organe , reste maintenant un second point à éclaircir; il s'agit de reconnaître, ce qui n'est pas d'une observation très difficile, qu'autour des tubercules le tissu de l'organe ne se trouve point condensé comme par refoulement. A moins que ce tissu ne soit enflammé, inflammation dont je vais reparler tout-à-l'heure , il a ses apparences normales, sa densité naturelle. Ainsi en est-il , par exemple, dans le foie.

la rate , les reins , etc. Ainsi en est-il dans le poumon , dont le parenchyme continue de se montrer souple , léger et crépitant dans tous les points qui ne sont précisément ni à l'état tuberculeux ni à l'état d'engouement inflammatoire ou d'hépalisation : la seule présence des tubercules ne suffit point à produire la carnification du tissu pulmonaire, ce vice anatomique qui se produit, comme on sait, sous l'influence de la compression exercée par les épanchemens pleurétiques (587. A. 6.). Enfin, lorsque, dans les organes luberculisés , on songe à apprécier , d'un coup d'oeil tant soit peu attentif et réfléchi , la quantité de tissu organique qui demeure non tuberculeux, et qui, je le répète, n'en devient pas plus dense , il est évident , et cela l'est surtout dans le poumon, que cette quantité est au-dessous de ce que comporte l'état normal. Donc , en dernière analyse , force est bien d'avouer que , dans la tuberculisation , le tissu de l'organe n'est pas simplement déplacé, mais qu'il disparaît en plus ou moins grande quantité , à proportion même du développement plus ou moins large que prend la production de la matière tuberculeuse. Disparition susceptible de se prêter à une double interprétation : car elle peut être attribuée , soit à une transformation réelle du tissu organique , soit à une résorption moléculaire de ce même tissu sous l'influence compressive de la matière tuberculeuse , que l'on considère , dans celte seconde manière de voir, comme un produit de sécrétion pathologique. Pour laquelle de ces deux hypothèses devons-nous opter de préférence ? C'est là une question que nous ne prétendons pas éluder, mais qu'en bonne méthode on ne doit aborder et trancher qu'après avoir épuisé l'examen de tous les faits nosologiques qui nous sont fournis par une observation directe et positive sur le compte de la tuberculisation.

H. Il est une loi pathologique que la symptomatologie seule suffirait à faire reconnaître par voie d'inductipn et de raisonnement, mais que les investigations nécroscopiques mettent encore mieux en évidence, et font , pour ainsi dire , toucher au doigt : c'est que , dans tous les organes sans exception , les noyaux tuberculeux , en cela tout-à-fait comparables à des corps étrangers, déterminent autour d'eux, au bout d'un temps plus ou moins long , le développement d'un état inflammatoire. Ce n'est même que par l'intermédiaire de cette inflammation du tissu ambiant que la matière tuberculeuse , plus ou moins ramollie , et cessant de se trouver étroitement fixée et comme enchatonnée dans sa place , peut quelquefois même être éliminée et rejetée au-dehors de l'économie , si tant est que l'organe afl'ecté soit de nature à lui laisser une libre issue. Mais , il faut le dire aussi , l'inflammation consécutive à la présence du tubercule n'est pas toujours éliminatoire. C'est parfois une inflammation médiocre qui , fréquemment renouvelée ou se prolon

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géant sans internipiion , passe à l'état chronique, et d'ordinaire favorise, à ce qu'il semble, la production de nouveaux tubercules par éruptions successives : ainsi trouve-t-on , chez bien des sujets , certains organes envahis par des milliers de tubercules , encore crus ou à peine ramollis, avec inllamination chronique de tout le tissu interjacent. D'autres fois , l'inflammation de l'organe tuberculisé est violente , envahit une étendue considérable au-delà des points occupés par la matière tuberculeuse, et peut ainsi déterminer immédiatement la mort, qui ne serait survenue que plus tard sous la seule influence des progrès de la tuberculisation.

I, Un mot maintenant sur les faits qui concernent le ramollissement de la matière tuberculeuse. L'observation la plus vulgaire et la plus superficielle est tout ce qu'il faut pour constater que la matière tuberculeuse peut perdre l'état de parfaite solidité qu'on nomme l'état cru , se ramollir et se changer en bouillie parfois presque liquide, tant il est fréquent de rencontrer, dans les organes en proie à la tuberculisation , des tubercules encore impossibles à méconnaître , quoique imprégnés d'humidité, quoique devenus entièrement mollasses, voire même réduits à l'état pultacé ! Quelques pathologistes ne voient là rien autre chose qu'un effet de l'inflammation éliminatoire qui se développe autour des tubercules (H.), et par suite de laquelle la matière tuberculeuse doit nécessairement se trouver baignée de sérosité et de pus, et, par conséquent, plus ou moins rapidement délayée. Mais il en est d'autres qui soutiennent que le ramollissement du tubercule peut s'opérer de luimême indépendamment de l'inflammation circonvoisine; que c'est là une phase particulière de l'évolution naturelle , et, pour ainsi dire, de la vie propre du tubercule lui-même , ou bien , en d'autres termes , si l'on veut , une réaction intérieure et spontanée que ce produit hétérologue, une fois parvenu à un certain point de son développement, est sujet à éprouver. Pour justifier cette dernière thèse, on se fonde principalement sur la considération des faits anatoraiques qui suivent. — 1° Certains tubercules, autour desquels le tissu organique est resté jusque là exempt d'inflammation , sont plus humides que d'autres; quelquefois même ils sont infiltrés d'une sérosité verdâire plus ou moins abondante , et quelquefois , par suite d'une telle infiltration , disséqués en plusieurs couches concentriques très distinctes les unes des autres. Eh bien , le plus ordinairement , en pareil cas, le centre du tubercule est occupé par une grosse goutte de sérosité , tantôt parfaitement limpide, tantôt mêlée de quelques petits flocons tuberculeux. Il est d'autres tubercules qui ne présentent cette sérosité que dans leur partie centrale , le reste de leur substance demeurant complètement cru. Il en est d'autres, au contraire, dans lesquels, toujours sans inflammation

ambiante , la sérosil6 abonde h ici poini qu'ils en sont entièrement délayés , et l'on ne trouve plus à leur place qu'une cavité remplie d'une sérosité louche, avec des débris tuberculeux qui s'y montrent sous forme de flocons en plus ou moins grand nombre. — 2° D'autres fois encore, avec une pareille absence de phénomènes inflammatoires alentour, le tubercule se trouve ramolli et réduit à la consistance pultacée sans qu'on y aperçoive de sérosité libre et distincte. C'est un ramollissement homogène , et tel que nous pouvons le produire à volonté en délayant exactement de la matière tuberculeuse dans une très petite quantité d'eau. Et ce qui est important à remarquer, c'est que , bien souvent, ce ramollissement-là est borné au centre du tubercule. Il échappe donc à l'observation toutes les fois que l'on ne coupe pas en deux ces tubercules qui , sous une périphérie solide, cachent ainsi une sorte de bouillie centrale. Mais, suivant M. Louis, MM. Rilliet et Barthez et beaucoup d'autres pathologistes , qui se sont spécialement occupés d'étudier et d'éclairer l'histoire anatomique de la tuberculisation , le ramollissement central serait même le début le plus ordinaire de l'espèce de dissolution que les tubercules éprouvent. C'est surtout parmi les tubercules du cerveau qu'il est permis de bien voir et de bien examiner ce ramollissement central ; car, parmi ceux-là , plutôt que parmi ceux de toute autre partie du corps, il est assez ordinaire d'en rencontrer de très volumineux , quoique simples , c'est-à-dire consistant eu une masse essentiellement une , augmentée peu à peu par la superposition successive de couches nouvelles , et non pas formée par l'agrégation de plusieurs petits tubercules , primitivement isolés , qui finissent par se confondre, auquel cas, en effet, on serait en droit de considérer les ramoUissemens intérieurs comme dus à un reste de tissu organique emprisonné dans la masse tuberculeuse. Or, en présence de semblables faits, qu'y a-t-il à conclure? A la rigueur, lorsque c'est la masse totale du tubercule qui se trouve ainsi ramollie et imprégnée d'humidité , sans inflammation ni suppuration du tissu ambiant, il est assurément permis d'invoquer, pour explication de ce phénomène , une irritation purement sécrétoire , en vertu de laquelle une sérosité , plus ou moins abondante , viendrait à se produire autour du tubercule , et , par suite , à le pénétrer et à en délayer la substance. Mais une telle explication ne se prête plus au cas où la sérosité et le ramollissement n'existent qu'au centre du tubercule , à ce cas , dironsnous , dont la réalité , la fréquence , et, qui plus est , l'antériorité presque constante, dans la période de décomposition des tubercules , sont attestées par tant d'excellens observateurs. Serait-ce donc, comme quelques uns le pensent , que la matière tuberculeuse retenant , tant qu'elle est à l'état cru , une certaine proportion d'eau en combinaison, la laisse

TUniiRCULlSATlONS, 293 ensuite précipiter en gouttelettes intérieures , et se trouve enfin délayée et comme dissoute par cette eau ainsi devenue libre ? Quoi qu'il en soit, personne ne songe à nier ((ue, indépendamment du ramollissement spontané des tubercules, la suppuration du tissu ambiant ne vienne, dans bon nombre de cas du moins , contribuer pour beaucoup à la fonte de ces corps hétérologues.

J. Avec ce qui précède , rien de plus aisé à comprendre que l'existence de ces excavations ou cavernes que nous rencontrons à l'intérieur des organes tuberculisés. En effet , ces cavernes sont un résultat naturellement dû , et à ce que la matière tuberculeuse tombe en ramollissement, et à ce que, tout alentour, le tissu organique s'enflamme, suppure et s'ulcère. Elles présentent , cela va sans dire , de nombreuses variétés quant à leurs dimensions et leurs formes : les unes, par exemple , admettraient à peine un petit pois , les autres logeraient aisément un œuf de poule , ou même un corps plus gros encore. Elles contiennent des fragmens de matière tuberculeuse , du pus et des détritus organiques. Quelquefois, elles n'ont même pour parois, dans une étendue plus ou moins grande , rien autre chose que de la matière tuberculeuse ramollie. Quoi qu'il en soit, ces cavernes sont, pour la nature , un moyen de parvenir à expulser la matière hétérologue ; et, l'expulsion une fois accomplie , elles sont susceptibles de se cicatriser. Je ne crois pas à propos d'en dire davantage sous le point de vue général où je dois me renfermer ici, me réservant d'ailleurs d'insister particulièrement , dans l'article suivant , sur les cavernes tuberculeuses du poumon , comme étant celles dont l'histoire est véritablement la plus importante , et que je dois proposer au lecteur pour type du vice anatomique ici en question.

K. Enfin , par une autre métamorphose , qui est l'inverse du ramollissement , la matière tuberculeuse peut se dessécher, se durcir jusqu'à la consistance crétacée ou calcaire , en un mot , passer à l'état de pétrification. Voici , en peu de mots , quels sont les degrés par où le tubercule parvient à cette nouvelle forme : d'abord , il se montre seulement un peu plus sec et un peu plus blanc , et , au lieu de présenter une masse homogène , il semble décomposé , à le regarder de près , en un certain nombre de petits grains encore un peu mous et adhérens entre eux par un peu d'humidité , comme si c'était du plâtre délayé ; à un degré plus avancé , il offre des grains bien plus secs ; il a le même aspect , la même friabilité qu'un morceau de craie ; puis, en gardant toujours son apparence grenue et sa couleur blanche , il acquiert une dureté qui ne permet plus de le briser et de l'écraser aisément entre les doigts. Depuis que l'obsenation a constaté toutes les variétés qui constituent ainsi les phases succes.sives de cette transformation , il n'est plus permis , en vérité, de nier que certaines concrétions pierreuses, à l'intérieur des or-

ganes, et notamment du poumon, soient une terminaison du tubercule, sans compter que ces concrétions se rencontrent chez des sujets qui sont ou ont été évidemment tuberculeux , et que souvent elles se montrent encore entourées de matière jaune crue. Ce point de pathologie, que je ne fais qu'esquisser ici, a été très bien approfondi , très bien exposé , avec complet développement de preuves à l'appui , par Rogée , jeune médecin qu'une mort prématurée vient d'enlever à la science : et si l'on veut être parfaitement édifié en pleine connaissance de cause sur le compte de la pétrification des tubercules , on fera bien de lire le mémoire de cet observateur , mémoire ci-après indiqué dans la bibliographie de la tuberculisation pulmonaire comme ayant été principalement fondé sur l'étude de cette tuberculisation-là. Après tout, combien peu de changement faut-il dans la constitution chimique des tubercules crus pour les transformer en corps crétacés et pierreux ! De cette constitution chimique , dont on va voir l'analyse dans le numéro suivant (766) , vienne seulement à disparaître une certaine proportion d'eau et de matière animale : voilà tout ce qu'il faut , rien de plus. Or, en admettant, ce que nous supposions tout-à-l'heure (I.) , qu'il y ait une époque , une phase , pendant laquelle la matière tuberculeuse crue laisse déposer dans l'intérieur de ses pores son eau, ou, peut-on dire plus exactement, sa sérosité de combinaison , figurons-nous, et il n'y a rien de plus naturel , figurons-nous que cette sérosité , au lieu de demeurer là pour accomplir son œuvre de ramollissement , soit enlevée plus ou moins rapidement par voie de résorption. Que restera-t-il donc ? Rien autre chose que la partie saline et calcaire. En se desséchant ainsi , la matière tuberculeuse doit naturellement diminuer de volume. Aussi est-il à remarquer que certains observateurs ont constaté l'état flasque des parois de l'espèce de kyste fibro-séreux où le tubercule crétacé se montrait logé ; flaccidité amenée , selon toute apparence , par le retrait qu'avait dû éprouver le tubercule autour duquel le kyste s'était formé avant le plein et entier accomplissement de la pétrification. Ainsi enkystée et pétrifiée , la matière tuberculeuse peut indéfiniment séjourner au sein des organes sans exercer alentour aucune irritation , sans causer aucun malaise , comme il arrive à certains corps étrangers, à des balles , par exemple , qui finissent à la longue par prendre , pour ainsi dire , droit de domicile dans l'économie vivante. Cette pétrification est donc, il faut le reconnaître, un résultat heureux, un des modes de guérison que la nature peut employer en cas de tubercuhsation ; et ce qui prouve péremptoirement qu'il en est ainsi , c'est qu'on trouve les concrétions crétacées dans le voisinage ou dans le centre même des cicatrices qui attestent l'existence d'anciennes cavernes. Terminons en notant que cette favorable terminaison du tubercule est, à ce qu'il paraît , d'autant plus

TliBERCULlSATIONS.

rare que la personne est moins avancée en âge : très exceptionnellement rencontrée chez les enfans , c'est surtout chez les vieillards qu'elle constitue , dans certains cas , une véritable sauvegarde contre les terribles conséquences de la tuberculisation.

766. Composition chimique de la matière tubeixuleuse. — Comme résultat des diverses analyses qui ont été faites et publiées jusqu'à ce jour, mais qui, en laissant beaucoup à désirer, ne diffèrent que peu entre elles sous le rapport des chiffres qu'elles posent , acceptons , d'après les autorités les plus récentes , et proposons à la mémoire de nos lecteurs, pour type chimique de la matière tuberculeuse à l'état cru , la formule que voici : c'est à savoir, sur 1,000 parties, 1° 980 parties de matière animale , ainsi désignée en masse sous cette vague qualification , et n'ayant point été déterminée et analysée elle-même , mais représentant , à coup sûr, dans son chiffre , une certaine proportion d'eau , qu'il faut reconnaître là , soit réellement en nature sous forme d'infiltration ou à l'état de combinaison , soit seulement en existence virtuelle par la présence de ses deux élémens, l'oxygène et l'hydrogène; 2° 185 parties de phosphate et de carbonate calciques ; S° 1 5 parties de chlorure sodique ; k° quelques traces de fer , mais à peine apparentes , à peine appréciables aux réactifs les plus sensibles , et certes absolument nulles et comme non avenues au point de vue de l'analyse quantitative.

767. Quelle est la nature intim,e de l'acte vital qui\woduit la matière tuberculeuse? — Question scabreuse, assurément ! Question plçine de ténèbres et d'épines ! Dire qu'il y a là une manifestation irrégulière, une aberration de la force plastique (76), c'est dire une chose incontestable , bien certainement ; mais ce n'est pas une explication , c'est seulement l'expression du phénomène sous une formule générale des plus abstraites et , pour ainsi dire , des plus métaphysiques , sous laquelle ce phénomène se trouve compris avec beaucoup d'autres encore. Mais, encore une fois , quel choix l'esprit doit-il faire entre deux hypothèses principales, qui ont été proposées pour concevoir et pour désigner particulièrement la formation de la matière tuberculeuse? Est-ce là un trouble inhérent à l'essence même de la nutrition, et le tissu organique, au lieu de se renouveler et de renaître semblable à lui-même dans ce perpétuel tourbillon de décompositions et de recompositions successives . va-t-il se métamorphosant par une perversion réelle des combinaisons de chimie vivante qui ont pour office naturel de réparer les déchets incessamment amenés par la désassimilation ? Ou bien, au contraire, est-ce à côté du jeu normal de la nutrition , est-ce du moins indépendamment de toute perversion des combinaisons destinées à opérer le renouvellement du tissu organique que la matière tuberculeuse se produit par voie de sécrétion dans les interstices de ce tissu? sécrétion doublement pa-

thologique, savoir, premièrement, par son siège dans la profondeur des tissus , là où l'état normal ne comporte aucune sécrétion , si ce n'est peut-être l'exhalation banale d'une vapeur séreuse , et secondement par la nature de son produit, qui est quelque chose d'hétérologue , c'est-àdire complètement en dehors de tout ce que peut produire la vie dans l'exercice normal de la force plastique. Eh bien, tout considéré , je pense que la seconde hypothèse est celle à laquelle il faut se rallier comme étant la plus vraisemblable , la plus naturellement susceptible de se prêter à l'explication de tous les faits. Si je ne m'étends pas en longs développemens là-dessus, si j'indique à la sagacité des lecteurs la solution du problème plutôt que de la leur démontrer et de la leur imposer en quelque sorte, c'est qu'après tout la question ici entamée est du nombre de celles qui ne servent qu'à fournir une vaine pâture aux argumentations scolastiques, et ne donnent, dans le 'conflit des raisons pour et contre , aucune lueur bien intéressante et bien utile pour la pratique. Toujours est-il , pour trancher cette question , que , suivant une opinion qui nous paraît la meilleure et la plus naturelle , nous considérons la matière tuberculeuse comme un produit de sécrétion pathologique. Et désormais nous n'en parlerons plus autrement ; car il est bon quelquefois, ne fût-ce que pour la commodité et la précision du discours , de se prononcer franchement, sauf les réserves convenables, en faveur d'une théorie déterminée , tout hypothétique et douteuse qu'elle soit encore. Dans l'hypothèse que nous adoptons , il ne reste réellement à voir rien autre chose qu'une atrophie et non pas une métamorphose du tissu même des organes , lorsque ceux-ci se présentent avec une diminution évidente de leur tissu naturel , interrompu et remplacé en maints endroits par des masses tuberculeuses : cela s'explique très bien ainsi , et se conçoit de reste à raison de la pression que doit nécessairement éprouver le tissu organique sous l'invasion de la matière étrangère qui vient en occuper les interstices, les remplir et les dilater outre mesure. Néanmoins , en définitive , il faut bien le reconnaître , l'organe ainsi affecté se trouve véritablement transformé dans une plus ou moins grande étendue, dans un plus ou moins grand nombre de points , sinon par la métamorphose de la substance même qui le composait , du moins par l'intervention d'une substance nouvelle ; et voilà pourquoi, à juger les choses au premier aspect , indépendamment d'une analyse subtile , on est en droit de qualifier du nom d'hétérotrophie la dégénérescence tuberculeuse des organes. Après cela , dois-je discuter en règle la question de savoir si la sécrétion de la matière tuberculeuse est ou non de nature inflammatoire , si elle est essentiellement et constamment subordonnée à l'existence d'une inflammation des tissus où elle vient à se produire ? Mais l'opinion qui tranchait celte question par l'affirmative , et qui ,

TUBERCULISATIONS. 297

naguère encore , prévalait dans l'école broiissaisiennc , est aujourd'hui généralement abandonnée. Nous ne nous refuserons assurément pas à reconnaître que dans certains cas , chez les individus prédisposés , une iuflamraatiou est capable d'agir à titre de cause occasionnelle très efficace pour faire développer la tuberculisation dans la partie même qui est enflammée; mais nous poserons en principe que la sécrétion de la matière tuberculeuse est une sécrétion pathologique sut generis ; qu'elle peut s'opérer et s'opère très souvent d'elle-même, et d'emblée, sans inflammation préalable , et, en un mot, dans des tissus jusque là parfaitement sains. Quelle est la cause prochaine d'une tell& sécrétion? Avouons là-dessus notre ignorance absolue , et contentons-nous, comme à l'égard de tant d'autres maladies, d'apprécier, du mieux que nous pourrons , les circonstances extérieures et les conditions personnelles qui paraissent les plus propres à jouer le rôle de causes éloignées Hl); et c'est précisément ce que nous allons aborder dans le numéro suivant.

768. Étiologie. — A. Avant tout, dans un sujet aussi important que la tuberculisation, je crois à propos de rappeler au souvenir et à la méditation des lecteurs les principes généraux que je leur ai présentés en matière de paihogénie (93-4). C'est en perdant de vue ces principes que certains esprits tombent dans un absurde scepticisme. En prenant une à une les conditions extérieures et personnelles qui ont été accusées de concourir au développement de la tuberculisation des divers organes, ils révoquent en doute, ou même vont jusqu'à nier résolument la réalité de telle ou telle cause, parce que cette cause n'a effectivement manifesté son influence que sur un certain nombre de sujets , et non pas sur tous ceux qui s'y sont trouvés soumis. Ils oublient que les diverses conditions étiologiques peuvent parfois se contrarier et se contrebalancer entre elles, se neutraliser l'une par l'autre, tandis que d'autres fois elles convergent toutes vers la production d'une maladie déterminée. Ils oublient quelle part immense il faut imputer à la prédisposition. Assurément , il ne paraît y avoir aucune cause , peut-être absolument aucune, qui, à elle toute seule, soit assez puissante pour produire la tubercuUsation , et qui n'ait besoin d'être aidée par d'autres influences. A peine permettrons-nous d'excepter l'idiosyncrasie originelle ; car si, dans bien des cas, cette cause se manifeste avec les apparences d'une inévitable fataUté, force est d'avouer, néanmoins, qu'il n'y a pas là de démonstration rigoureuse et inflexible qui nous interdise une pensée moins désolante. Pourquoi ne pas croire, de préférence , que la terrible prédisposition , née dans l'instant même de la conception , peut indéfiniment demeurer latente , grâce à un heureux concours d'influences salutaires qui la neutralisent , ou , du moins, ne lui fournissent jamais l'occasion

■^y» PATHOLOGIE MÉDICALE.

(l'éclater en manifestations elîectives? Ainsi donc, il est bien entendu qu'ici , comme partout ailleurs , nous n'allons accuser différentes causes qu'avec les restrictions nécessaires , et sauf toutes les réserves convenables.

B. En ce qui concerne la catégorie des causes prédisposantes extérieures (79), nous devons accuser les influences qui suivent, et dont les unes sont mises hors de toute controverse raisonnable par l'irréfragable autorité de statistiques dressées sur une large échelle, les autres admises par le sentiment à peu près unanime des meilleurs observateurs, ce qui ne laisse pas que de nous les rendre justement suspectes, même sans un attirail de relevés numériques.

a. Et, d'abord, les climats tempérés, plus que les climats chauds et que les climats froids, puis ceux-ci et ceux-là plus que les climats très froids et que les climats très chauds (76. 6.), ont leurs populations atteintes et décimées par les maladies tuberculeuses.

6. V hiver, dans notre climat, du moins, me paraît être, de toutes les saisons, celle où les maladies tuberculeuses se déclarent le plus ordinairement, et où elles ont le plus ordinairement aussi leurs recrudescences et leurs aggravations. Mais est-ce à dire que ce soit là précisément le temps même où se fasse de préférence la sécrétion de la matière tuberculeuse ? Serait-ce seulement que l'hiver fût surtout propre à favoriser le ramollissement des tubercules, et à faire naître l'inflammation du tissu ambiant ?

y. hdi privation habituelle de la vivifiante influence des rayons solaires, comme il arrive aux individus qui passent leurs journées au fond des mines, dans des ateliers sombres, dans des apparlemens exposés au nord, etc. : voilà une circonstance généralement reconnue pour contribuer au développement de la tuberculisalion , principalement chez les enfans. Et , à ce qu'il me semble , c'est peut-être là une des raisons pour lesquelles les enfans de la classe riche, bien nourris , bien vêtus , bien soignés, et respirant en général un air assez pur, ne sont pas exempta de fournir une très notable proportion de tuberculeux. Tant il est ordinaire qu'on néglige de leur assurer dans le régime de leur éducation physique les bienfaits de l'insolation! Heureux quand une éducation trop efféminée ne les leur interdit pas systématiquement, et ne les condamne pas à un étioleraent déplorable par excès de crainte pour le hâle et les coups de soleil !

S. Avoir son habitation dans un air humide ou impur , voilà deux conditions qui sont unanimement flétries par les paihologistes comme étant faites, — sinon pour créer les tubercules en l'absence de toute prédisposition, ce que quelques auteurs sont pourtant bien près de reconnaître comme l'un des effets possibles de la seule impureté de l'air,— du

TUBERCULISATIONS. 299

moins pour contribuer beaucoup, chacune isolément, et surtout la dernière, et à bien plus forte raison encore quand elles sont toutes deux réunies, à ce que la prédisposition ait son plein et entier effet, ou, en d'autres termes, à ce que l'imminence, jusque là purement virtuelle, delà sécrétion tuberculeuse se tourne en une malheureuse réalité. Ainsi donc, par exemple , toutes choses égales d'ailleurs , les chances de tuberculisation augmentent lorsqu'on habite un rez-de-chaussée très humide , — lorsqu'on travaille du matin au soir dans des caves, comme les tisserands de certains pays, — lorsqu'on vit dans deslogemens étroits, et dont l'air se renouvelle mal et se trouve vicié par la respiration et les émanations d'un trop grand nombre de personnes , etc., etc., etc.

E. iNotons aussi V insuffisance de l'habillement , eu égard aux exigences du climat et de la saison. Soit dépenailleraent misérable, comme chez les pauvres souvent à moitié nus de la pauvre Irlande. Soit parce que , même sans être en haillons, on se vêt d'étoffes trop légères et pas assez chaudes. Soit seulement parce qu'avec une constitution délicate , avec une prédisposition aux affections tuberculeuses , on emploie pour linge de corps et en contact immédiat sur la peau la toile de lin ou de chanvre , et non pas le coton, qui, en bonne hygiène, me paraît toutà-fait digne de préférence, comme étant un plus mauvais conducteur du calorique , comme étant de nature à ne pas permettre une si rapide, et, par consécjuent, si froide évaporation de la sueur ; en un mot , comme possédant en partie , et jusqu'à un certain point , les avantages de la flanelle. Bref, tout cela revient à dire que les injures continuelles du froid et de l'humidité, quand on n'en est pas convenablement garanti par de bons vêtemens et de bonnes chaussures. , jouent un rôle dans le développement de la tuberculisation : et c'est ce qu'il me semble impossible de méconnaître.

^. Enfin , une alimentation défectueuse , une alimentation réduite à de trop petites rations , ou bien , quoique suffisante en apparence sous le rapport de la quantité, mauvaise néanmoins par la qualité peu nutritive des substances qui en font la base ordinaire : voilà ce que les meilleurs esprits s'accordent à considérer comme une influence des plus réelles et des plus puissantes dans la pathogénie de la tuberculisation. C'est là, sans nul doute, une des causes les plus actives, en vertu desquelles existe cette grande loi de statistique médicale, et , dirai-je aussi, vu la déplorable importance des maladies tuberculeuses, cette grande loi de statistique administrative et politique, à savoir : qu'il y a une plus forte proportion de sujets tuberculeux dans la classe ouvrière et pauvre que dans la classe des gens aisés et riches. Ajouterons-nous que , chez les personnes originellement prédisposées à la tubercuHsation, il n'est pas même besoin que l'alimentation, pour venir en aide à cette prédisposition,

soit essentiellement et radicalement mauvaise? Il suffit alors qu'elle ne soit pas très réparatrice , qu'elle ne soit pas analeptique.

C. Maintenant , en ce qui touche aux conditions étiologiques personnelles qui peuvent contribuer , avec plus ou moins d'efficacité , au développement de la tuberculisation , voici ce qu'il y a de plus remarquable à observer :

a. Le sexe féminin est plus sujet aux maladies tuberculeuses que le sexe masculin. Dans toutes les statistiques dressées sous cejapport , il offre un certain excédant, dont le chiffre est variable, mais toujours digne de remarque. Et cette différence entre les deux sexes se montre dès l'âge le plus tendre ; car les recherches de M. Papavoine , ainsi que celles de MM. Rilliet et Barlhez , ont constaté que les maladies en question existaient en plus forte proportion chez les petites filles que chez les jeunes garçons.

ê. Toutes choses égales d'ailleurs, c'est en raison inverse de l'âge que, sous un point de vue général , il faut compter le plus ou moins d'aptitude du corps humain au développement de la sécrétion tuberculeuse , en commençant toutefois par excepter les deux ou trois premières années de la première enfance , durant lesquelles la tubercuUsalion est relativement rare. Cette exception posée et reconnue , force est bien d'avouer encore que l'enfance , prise en bloc, est l'âge le plus maltraité , le plus décimé par les affections tuberculeuses : tant , depuis trois ans jusqu'à la puberté , sont fréquentes ces affections-là ! C'est surtout dans l'enfance que chacun des divers organes du corps humain se montre susceptible de se tuberculiser isolément : c'est surtout dans l'enfance que sévissent les cas si redoutables de tuberculisation générale aiguë. Seulement , il est à propos de remarquer que , chez les jeunes filles , aux approches et à l'époque de la première menstruation, cette extrême aptitude du premier âge pour la sécrétion de la matière tuberculeuse va même jusqu'à prendre un nouveau degré d'accroissement, un accroissement hors de ligne , suivant du moins le sentiment de plusieurs auteurs, auxquels je ne fais pas difficulté de m'adjoindre. Au-delà de l'enfance , et surtout au-delà de l'adolescence , il est de règle que la lubercuhsation pulmonaire est à peu près la seule qui fasse encore beaucoup de victimes; et les autres tuberculisations , quand elles ont lieu , lui sont presque toujours consécutives et subordonnées. Cette tuberculisation-là n'est pas, assurément, incompatible avec l'âge mûr et la vieillesse , comme le veut un préjugé populaire assez bien enraciné malgré tant d'exemples contraires qui se reproduisent journalièrement, et qui auraient dû, ce semble, rendre impossible une pareille erreur. Mais toujours est-il que, parmi les personnes âgées, le nombre des tuberculeux est moindre que parmi les jeunes gens , et que la tuberculisation ,

TUBERCULISATIONS. 301

sans être toiit-h-fait ôtrangère h la pathologie des vieillards, n'y figure plus que comme un cas , sinon extraordinaire , du moins très peu fréquent.

y. Le tempérament phlegmatique est généralement accusé d'être le plus propre au développement des maladies tuberculeuses , quoique , après tout , il faille bien reconnaître qu'il n'y a aucun tempérament qui soit exempt de payer tribut, et un assez notable tribut, à ces mêmes maladies.

(î. Vidiosyncrasie originelle (80. D.) est unanimement reconnue par les observateurs les plus éminens et les plus judicieux pour une des causes les plus puissantes, si ce n'est même la plus puissante, la plus fatale, la plus inévitable, du développement des affections tuberculeuses. Maintes et maintes fois , en effet , la tuberculisation apparaît , soit comme maladie héréditaire , soit simplement comme maladie de famille (80. D. Ç.). sans qu'il y ait la moindre raison d'accuser aucune autre chose que ce puisse être , sinon une disposition créée dans l'acte même de la conception. Acte profondément mystérieux , sans aucun doute , acte inexplicable , et , si l'on veut même , inabordable à la pensée humaine ; mais qui , après tout , a pour effet certain et manifeste de fonder tant de ressemblances physiques et morales , qu'il est si ordinaire de rencontrer entre les enfans et les parens, ou bien entre frères et sœurs. Ainsi, je ne crains pas d'affirmer, avec une pleine et entière conviction, la réalité et la puissance de l'idiosyncrasie originelle en fait de tubercuhsation. Mais je me garderai bien de me laisser entraîner à de longs développemens que les limites de mon ouvrage ne peuvent comporter, et je laisse à la sagacité du lecteur le soin de compléter la thèse en question , et de la défendre contre les chicanes des esprits vétilleux. Seulement , je crois devoir ajouter une remarque très importante , que j'ai déjà énoncée plus haut, il est vrai, mais qu'il est à propos de remettre ici en sa place naturelle : c'est que l'idiosyncrasie originelle, capable évidemment de développer, à elle toute seule , chez certains sujets , la tuberculisation , ne la développe chez d'autres qu'après avoir été aidée , et , pour ainsi dire, malheureusement fécondée par l'intervention de circonstances auxiliaires. On aurait assurément grand tort de la considérer comme une cause absolument infaillible , toujours suivie d'effet, et toujours impossible à conjurer : ainsi que toute autre cause, elle a ses degrés, et, pour parler mathématiquement, %ç,smaxima et 'aç.^rainirna ;elle a, dans les circonstances concomitantes, ses conditions d'activité ou de neutralisation. Encore un mot : mais pour descendre de ces hautes considérations à un petit fait qui me paraît toutefois digne d'attirer l'attention , je veux parler d'un caractère extérieur, d'un certain trait de physionomie, qui, suivant MM. Rilliet etBarthez (/oc. cit..

p. 126), serait l'un des attributs les plus ordinaires d'une prédisposition originelle à la tuberculisation; à en juger d'après le relevé qu'ont fait ces consciencieux observateurs, les cils longs et recourbés, que le monde loue et admire comme une beauté , auraient, en revanche , le malheur d'exister bien plus fréquemment chez les enfans tuberculeux que sur ceux qui ne le sont pas.

£. N'hésitons pas d'accuser ici, à plus de titre, assurément, que les conditions naturelles de sexe, d'âge et de tempérament, et presqu'à autant de titre que l'idiosyncrasie originelle , les conditions accidentelles d'épuisement de la constitution , lesquels ont vraiment un très grand rôle, un rôle impossible à méconnaître dans l'étiologie de la tuberculisation. Ce sont : 1° les excès de coït ou de masturbation ; 2° les fatigues de l'allaitement , surtout prolongé outre mesure , chez les femmes d'une constitution naturellement trop délicate, ou bien déjà minée par d'autres épreuves; 3° les tristesses profondes, inconsolables, toujours présentes à l'esprit , sans répit ni distraction aucune ; je puis assurer, quant à moi, avoir observé en ce genre quelques faits des plus convaincans; j'ai vu la tuberculisation pulmonaire se déclarer et marcher avec une effrayante rapidité chez des personnes très bien constituées, exemptes indubitableblement de prédisposition héréditaire, ayant été jusque là parfaitement bien portantes , menant une vie aisée et régulière, mais qui, après un revers de fortune, après une déception dans la carrière de l'ambition» ou bien après la perte d'un être passionnément aimé , s'étaient laissées tomber dans un désespoir sans remède et sans fin, et avaient éprouvé tout de suite un abattement physique en harmonie avec leur abattement moral; Ix" les veilles excessives, et qui, pendant plusieurs semaines, plusieurs mois de suite , prennent sur les heures rigoureusement dues au sommeil, soit pour le bal , le plaisir et l'orgie, soit, plus noblement, mais non moins imprudemment, pour les travaux manuels ou intellectuels, pour gagner du pain ou de la gloire; 5° enfin, les maladies graves, quelles qu'elles soient, aiguës ou chroniques, laissant après elles une languissante et pénible convalescence (80. H.), ou entretenant encore , par leur existence actuelle , un état plus ou moins prononcé d'affaiblissement; et voilà précisément pourquoi il est permis d'accuser, jusqu'à un certain point, comme autant de causes de la tuberculisation, la fièvre typhoïde, la scarlatine, les fièvres intermittentes de longue durée, etc. , mais sans diriger particulièrement l'accusation , comme il a plu à quelques auteurs de le faire , contre telle ou telle de ces maladies.

Dois-je répéter, après MM, Rilliet et Barthez [loc. cit.,]^. 115-6), que la vaccination, suivant la statistique qu'ils ont recueillie à cet égard, paraît constituer une condition propre à augmenter les chances de tuberculisation ? Sur deux séries d'enfans , les uns vaccinés , les autres

TDBERCULISATIONS. 303

non, construites et comparées entre elles par ces observateurs dans le cours des recherches auxquelles ils se sont livrés , il s'est trouvé que la première série, plutôt que la seconde, contenait la plus forte proportion de tuberculeux. Et voilà qu'ils se sont crus en droit de conclure, à titre de proposition probable, que la vaccine ajoute à la prédisposition originelle pour la tuberculisation. Eh bien , de bonne foi , il faut reconnaître que c'est là une assertion légère et regrettable; que, même à titre de simple probabilité, une généralisation basée en pareille matière sur un recensement fortuit de quelques centaines d'individus est une généralisation on ne peut pas plus téméraire et illégitime. Pour donner quelque valeur à un résultat purement empirique, et qu'aucune preuve rationnelle ne saurait jusqu'ici étayer, pour autoriser les esprits sévères à voir là autre chose qu'un hasard , et à ratifier le langage des nombres comme une loi de la nature, il faudrait, non pas des centaines, mais des milliers , et ce n'est pas dire assez ; oui , certes , il faudrait des millions d'âmes à recenser sous le point de vue en question , autant qu'il en a fallu pour poser en loi de physiologie et de population la supériorité numérique des naissances masculines sur les naissances féminines dans le rapport de 16 : 15. MM. Rilliet et Barthez ont donc commis ici un de ces abus que je reprochais , en pathologie générale , aux iatro-statisticiens, à ces partisans exclusifs et aveugles, et, si l'on me permet de parler ainsi, à ces ultrà de la méthode statistique (8). Ils se sont pressés de conclure avec des nombres trop petits , infiniment trop petits. Ils se sont laissé entraîner (erreur, hélas ! si naturelle et si commune) à un excès de confiance dans les résultats numériques de leurs propres observations , comme si le hasard eût dû faire que , par une sorte de miracle en leur faveur, le champ de ces observations contînt précisément, en proportions réduites, le livre même de la nature. Quant à moi, je suis fort porté à croire qu'il en sera de cette petite statistique défavorable à la vaccine, comme il en a été , par exemple , de certaine statistique qui régnait du temps où j'étais sur les bancs de l'école , il y a tantôt vingt ans, et qui établissait, eu fait de tuberculisation pulmonaire , une triste prérogative du poumon droit sur le poumon gauche; celle d'être plus souvent le siège du mal , et surtout d'un mal plus avancé. Eh bien , aujourd'hui , la statistique médicale a changé cela : c'est le poumon gauche qui possède à son tour même prérogative. Et qui sait? peut-être finirat-on par reconnaître qu'entre l'un et l'autre poumon , il y a une parfaite égalité de prédisposition pour se tuberculiser. Toujours est-il, pour en revenir à la vaccine , que , nonobstant une vaine imputation déjà jetée en avant par quelques médecins , et revêtue aujourd'hui d'un vernis numérique et d'un faux air de probabilité par MM. Rilliet et Barthez , on n'a réellement pas droit de prêter à cet heureux préservatif de la va-

riolc , la moindre responsabilité dans le développement des maladies tuberculeuses , pas plus assurément que de lui attribuer une influence prophylactique contre ces mêmes maladies. En fait de statistique, encore une fois , il n'y a , sans les plus grands nombres , rien qu'incertitude et chimère. Car le hasard produit des rencontres extraordinaires : prenez deux dés, et jetez-les, peut-être amènerez-vous sur-le-champ le double six deux fois de suite, tandis qu'il y a douze cent quatre-vingt-quinze à parier, contre un , que cela n'arrivera pas.

v). La rougeole, ainsi que la plupart des observateurs s'accordent à le dire , est , par malheur, si souvent suivie de tuberculisation pulmonaire, ou de tuberculisation générale aiguë , et avec une manifestation tellement évidente du rapport de cause à effet, que nous ne devons pas hésiter à considérer cette maladie comme ayant véritablement une valeur à part , une puissance toute spéciale dans la pathogénie de la sécrétion tuberculeuse. Sans doute elle n'agit ainsi , elle n'aboutit à produire un si triste résultat , que dans les sujets déjà prédisposés à la tuberculisation par leur idiosyncrasie originelle ou autrement ; mais elle n'est pas là , en vérité , avec le simple caractère de cause occasionnelle banale ; elle paraît avoir quelque chose de plus , quelque chose de particulièrement propre à renforcer et à faire éclore la prédisposition en question , quelque chose qui touche de près à la qualité de cause déterminante.

6. Les inflammations aboutissent , dans un certain nombre de cas , à la tuberculisation de la partie même qui est enflammée. Mais ce n'est pas là, sachons-le bien , une terminaison naturelle du travail inflammatoire. Ce n'est que chez des sujets déjà très prédisposés à la sécrétion de la matière tuberculeuse que l'inflammation peut avoir une si funeste issue. On ne saurait guère lui reconnaître , dans le développement de cette tuberculisation deutéropathique, d'autre rôle que celui d'une cause occasionnelle peu puissante par elle-même, mais qui sert à mettre enjeu la prédisposition originelle ou acquise. Tout au plus pourrait-on lui accorder sur un seul point la valeur de cause déterminante : c'est à savoir, en tant qu'elle fixe le lieu où se fera la sécrétion du produit hétérologue. Quoi qu'il en soit , au surplus , il est à propos de noter qu'entre toutes les inflammations, l'entérite et la pneumonie paraissent être celles qui sont le plus fréquemment sujettes à dégénérer eu affection tuberculeuse.

D. Quant à envisager maintenant les diverses professions , par rapport à la diversité des contingens qu'elles fournissent à la statistique des maladies tuberculeuses , bornons-nous à les envisager d'une façon très sommaire, et dans leurs catégories les plus générales (81). Car c'est de ce large point de vue que nous avons à proclamer les résultats comparatifs les plus authentiques , les mieux démontrés par les statisticiens,

TUUEIICULISATIONS. 305

grâce îi des recensemciis faits sur une vaste échelle, et en même temps, aussi, les plus iniporlans sous lo triple point de vue de la science médicale, de leconomie politique et des utopies humanitaires, La première vérité h reconnaître, c'est que les professions libérales sont moins maltraitées, moins décimées par ia tubcrculisation que les professions mécaniques : et ce privilège, elles le doivent en grande partie, sans doute, à la richesse et à l'aisance; mais encore, on ne saurait non plus le nier, à celte vie plus régulière, moins brutale, plus morale, et, partant, plus hygiénique , qui est le fruit naturel des lumières. Il est une autre vérité non moins incontestablement établie sur des relevés statistiques d'une valeur irrécusable, sur le dépouillement de ces documens administratifs qui sont le seul moyen d'obtenir les grands nombres nécessaires pour l'établissement d'une généralisation légitime, et peuvent, en effet, embrasser la population entière d'une ville, d'une province, d'un royaume. Cette autre vérité , la voici. C'est que , parmi les professions mécaniques, celles où la tubcrculisation fait le plus de ravages et apporte le plus de mortalité sont les professions sédentaires. Voilà le fait; voilà un axiome étiologique. Reste seulement à discuter encore la question de savoir si la cause du mal gît tout entière dans le défaut d'exercice , ou si elle ne consiste pas plutôt en ce que les professions sédentaires s'exercent, la plupart du temps, dans un air malsain , mal renouvelé, corrompu , et ainsi réunissent , toutes ou presque toutes, sinon essentiellement et par une indispensable conséquence de leur nature, du moins par une misère accessoire, le double inconvénient de ce que nous avons catégorisé sous le titre de professions mixtes (81. B. y.).

E. Terminons en insistant sur une vérité qui ressort avec évidence de tout ce que nous venons devoir. Cette vérité , c'est que , après certaine prédisposition occulte, dont la raison ne saurait nier la réalité mais dont il est absolument impossible, quant à présent du moins, dé deviner la nature , les conditions manifestes qui se montrent le plus éminemment propres à aider, à exciter, à produire même le développement de la tubcrculisation , rentrent toutes , ou presque toutes, dans une débilité naturelle ou acquise de la constitution. Le sexe le plus faible le tempérament essentiellement caractérisé par le défaut d'énergie des forces vitales, les corps ruinés par la misère, par la mauvaise noui riture par les excès de tous genres : voilà, encore une fois, où surgissent de préférence les maladies tuberculeuses. Ce sont donc là des maladies asthcniques dans leur essence. Tenons-nous-le bien pour dit, et souvenons-nous-en quand il s'agira de poser les principes qui doivent en régler le traitement.

769, JJmx mots concernant la sémaotique. — A, D'abord, il faut bien le dire, le diagnostic des lubcrculisations , surtout dans leur pé- II. 20

riode initiale, n'est pas toujours, tant s'en faut, très facile à établir : souvent même , on n'a droit de l'exprimer qu'avec un point d'interrogation , et qu'à titre de conjecture; tant ces maladies-là ont de ressem* blance, dans leurs symptômes et leur marche , avec la simple inflammation subaigiië ou chronique des divers organes ! Et cela n'a rien qui doive surprendre , puisque, après tout, la matière tuberculeuse a pour effet ordinaire , comme aussi pour principal inconvénient , d'exciier autour d'elle un molimen inflammatoire. En l'absence des symptômes palhognomoniques, qui, pourtant, se montrent dans un assez bon nombre de cas , et que nous apprendrons à reconnaître ou à constater dans l'histoire particulière des genres de cette famille nosographique , quelles sont donc les considérations principales sur lesquelles la sagacité du praticien peut s'appuyer? Les voici. Premièrement, n'oublions pas de mettre en ligne de compte les présomptions relatives à l'idiosyncrasie originelle , et qui sont plus ou moins fortement justifiées par ce qu'on a ou ce qu'on obtient de renseignemens touchant les maladies des parens , touchant celles des frères et des sœurs. A plus forte raison faut-il avoir des craintes, lorsque les propres antécédens du malade sont évidemment entachés ou justement suspects de tuberculisation. Il importe aussi d'envisager les influences antihygiéniques sous l'empire desquelles le malade a vécu et vit encore. Il importe d'apprécier la faiblesse naturelle ou l'afl'aiblissement accidentel de la constitution ; car, plus la constitution sera chétive et en mauvais état , plus grande sera , toutes choses égales d'ailleurs, la probabilité d'une dégénérescence tuberculeuse sous les bénignes apparences d'un léger degré d'inflammation chronique. Enfin , ce qui peut surtout motiver l'opinion qu'un organe est atteint de tuberculisation , même dans les premiers temps du mal , c'est , ainsi qu'on le voit fréquemment arriver, une certaine disproportion! tin contraste notable entre la bénignité, voire parfois l'insignifiance des symptômes locaux, et l'intensité des symptômes généraux, le malade dépérissant de plus en plus avec fièvre hectique et sueurs noc-

^"Tle pronostic, en présence de la tuberculisation bien et dûment avérée d'un organe quelconque, est toujours sérieux et grave. Ce n'est pas que nous prétendions nous inscrire en faux contre la possibilité de la guérison pour tous les cas, sans exception , dans lesquels un organe tant soit peu important se trouve envahi par une sécrétion, même médiocre de matière tuberculeuse. Loin delà : nous sommes de ceux qui pensant que la tuberculisation pulmonaire, par exemple, n'est pas absolument incurable, qu'elle n'est pas nécessairement et infa.lhb cment mortelle; et que, dans quelques cas. une guérison solide et durable peut avoir lieu , soit après l'élimination de la matière tuberculeuse ra^

TUBEHCUUSAT10^S. 307

mollie, soit par suite de la pétrificaiion de cette matière. Mais , il faut bien l'avouer, ce sont là des cas exceptionnels , très exceptionnels, jusqu'à présent du moins. Et , d'autre part , lors même que la tuberculisation se montre bornée à des organes de peu d'importance , tels que les ganglions lymphatiques sous-cutanés, par exemple, — là se révèle l'existence d'une prédisposition essentiellement constitutionnelle qui doit faire redouter, pour l'avenir du sujet, l'éventualité de la même sécrétion hétérologue dans quelque viscèrê noble et essentiel à la vie ; là, en un mot, se laissent entrevoir à la prodiagnose (lO'y) les chances futures de maladies plus cruelles et plus terribles,

770. Thérapeutique. — A. Mieux vaut tâcher de prévenir le développement de la tuberculisation, quand on a quelque raison d'en asseoir, à l'égard d'un sujet donné, une prodiagnose tant soit peu vraisemblable, que d'attendre, dans la déplorable inaction de l'insouciance, que le mal soit là , devant nos yeux , pour y opposer enfin des remèdes tardifs , et trop souvent, hélas! inefficaces. Une prophylactique éclairée , et qui a sous la main toutes les ressources convenables , doit obtenir, et obtient plus souvent qu'on ne croit , plus souvent qu'on ne saurait rigoureusement le démontrer, des succès très réels et très solides. Telle est du moins, quant à moi, ma foi inébranlable. Ainsi le commandent et l'imposent les réflexions du plus grossier bon sens sur les données étiologiques que les travaux statistiques nous ont acquises. N'en déplaise à ceux qui , là-dessus , ne professent qu'incrédulité et fatalisme , nous proclamerons bien haut que là , et là exclusivement , ou peu s'en faut, gît le secret de diminuer le nombre des victimes de la tuberculisation. Puisque l'étiologie nous apprend que la débilité des forces vitales est tout ce qu'il y a de plus manifestement propre à créer, ou , du moins , à augmenter et à faire éclore la diathèse tuberculeuse , nous devons prendre pour base de la prophylactique la médication corroborante (UO-3.). Et c'est surtout dans l'exacte observance d'une excellente hygiène que nous devons mettre notre confiance. Ahmenlation analeptique; jouissance continuelle d'un air parfaitement salubre , d'un air pur et tempéré; bon logement, bien à l'abri de l'humidité, bien éclairé , voire même, de préférence , exposé au midi , et dans lequel , toutefois , on ne fasse point la faute d'entretenir, durant la mauvaise saison , une température excessive et de serre chaude; juste mesure d'exercice tous les jours , soit en promenades à pied, soit à cheval, soit même en vraie gymnastique; bains de rivière, bains de mer et natation ; au besoin môme, — chez les individus les plus menacés, les plus gravement soupçonnés de recéler la funeste prédisposition,— usage constant de la flanelle sur lapeau, pratique méthodique et prudente de l'insolation pendant ime heure ou deux par jour, et, si c'est possible, changement de climat, voyage ou séjour dans

un pnys chaud pendanl plusieurs années , au moins pendant plusieurs hivers de suite, notamment, par exemple, lorsque le sujet qu'il s'agit de préserver contre la terrible influence de l'idiosyncrasie originelle approche de l'âge où son père, sa mère, ses frères ou ses sœurs, tombèrent malades : voilà, je lerépèlc, surquoi nous devons principalement compter. Hors d'une bonne hygiène , hors d'une hygiène habilement réglée selon les indications particulières, mais toujours foncièrement instituée au point de vue de la médication corroborante , il ne peut y avoir de salut pour les individus prédisposés, par hérédité ou autrement, à la sécrétion tuberculeuse. Après cela , sans aucun doute , il est fort avantageux , il est même indispensable , dans certains cas , de faire venir en aide à l'hygiène les divers médicamens de vertu corroborante, tels que les ferrugineux , les préparations de quinquina , les amers, les eaux sulfureuses naturelles et artificielles en boissons et en bains , etc. C'est là une médicamentatiou impérieusement indiquée , toutes les fois que la constitution est débile , anémique , chlorotique , toutes les fois que le tempérament phlegmatique se montre dégénéré en cet état véritablement morbide, que nous décrirons, en JYosographie symptomatique , sous le nom de diathèse scrofuleuse. Et, dans ce dernier cas pariicuUèrement , il convient aussi d'avoir recours à la médicamentation iodique , qui passe aujourd'hui pour la médicamentation aiUiscrofuleuse par excellence , et qui me paraît effectivement mériter, jusqu'à un certain point, sa réputation et sa vogue. Iode; iodurc potassique ; proto-iodure de fer, tant préconisé par W. Dupasquier contre les affections tuberculeuses, et notamment contre la tuberculisaiion pulmonaii e (voir ci-après, n° 771); eaux minérales iodées ; huile de foie de morue , laquelle , comme on sait, contient une certaine proportion d'iode : tout cela doit être mis à contribution ; et si , en procédant ainsi , on n'améliore pas l'état du sujet, toujours est-il, bien assurément, qu'on ne risque en aucune façon de l'empirer, pourvu que l'administration de ces médicamens reste dans les limites voulues par la prudence.

B. Mais voilà que la tuberculisaiion est déclarée. Que faut-il faire? Quelles sont les indications à remplir? Le beau idéal serait de provoquer la résorptio.a de la matière tuberculeuse , ou tout au moins d'en opérer la pétrification. Mais, par malheur, hélas! il n'y a pas la moindre apparence que la nature ou abandonnée à elle-même , ou même aidée par les médicamens jusqu'ici essayés, ait jamais accompli ce qu'on pourrait, en quelque sorte nommer le miracle de la résorption des tubercules. Reste donc à espérer la pétrification de ces corps hétérologues ; mais, si ce résultat n'est pas au-dessus des ressources de la force médicatrice, toujours est-il , du moins , qu'il est extrêmement rare , et que nous Ignorons absolumeiu les moyens de venir en aide à la nature pour l'ac-

TURERCUI.ISATIONS. ."09

complisscment de cette mystérieuse et salutaire transformation. En présence de ce qui arrive le plus ordinairement, en présence des accidens liés au ramollissement et à l'élimination des tubercules , que peut donc la médecine actuelle? Nous pouvons , et nous devons pourvoir à deux indications principales. La première indication , et la plus importante , c'est de prévenir la formation de nouveaux tubercules , et de sauver réellement ainsi le malade; car, en général , une première production , ou , passez-moi le terme, une première pousse de tubercules ne suffit pas pour causer une maladie mortelle , et les tuberculisations ne sont si dangereuses que parce que l'on est trop souvent impuissant à empêcher les progrès et les nouveaux envahissemens de la sécrétion tuberculeuse. La deuxième indication est de modérer les phénomènes inflammatoires et les divers symptômes qui accompagnent les tubercules actuellement existans chez le sujet donné. Or, voici un court aperçu des moyens propres à remplir les susdites indications.

a. La médication corroborante (A.) est encore là la véritable voie de salut, si tant est qu'elle n'ait pas déjà échoué à titre de traitement prophylactique, et qu'elle ne se soit pas montrée incapable d'empêcher le développement de la tuberculisation chez un sujet qui est depuis longtemps ainsi traité avec tous les soins , avec toute la perfection désirable. Dans ce dernier cas , malheureusement trop fréquent , il n'y a plus guère à compter sur une pareille médication , et l'on est bien près d'être en droit de désespérer que le malade puisse guérir. Au surplus , il est bien clair que Ja médication corroborante ne saurait être conseillée, conduite et maintenue que sous la réserve des contre-indications, et même des impossibilités qu'y apporte temporairement ou d'une façon absolue et définitive l'appareil fébrile ou l'état vraiment désespéré des malades. En effet, pour prendre un exemple entre vingt autres, comment imposer l'alimentation analeptique à celui qui ne digère qu'avec grande peine, et qui est tombé dans l'inappétence?

Ç. La médicamentation iodique (A.) a , plus que jamais , droit d'être employée , lorsque les tubercules sont là , lorsque la médicamentation purement corroborante n'a pu ni prévenir le développement ni entraver le progrès de la tuberculisation. Non pas, je le répète, que je reconnaisse à la médicamentation iodique la puissance de faire disparaître par voie de résorption les tubercules une fois produits. Mais je ne me refuserais pas à professer que peut-être l'iode et certains autres médicamensdont il fait la base ont une sorte de spécificité nosocratique (132. B.) ■■ qui servirait à combattre et à éteindre , dans l'économie, les conditions i pathogéniques de la sécrétion tuberculeuse.

y. Les émissions sanguines peuvent parfois trouver un emploi opporitan et avantageux pour modérer les hypérémies, les hémorragies et

310 PATHOLOGIE MÊDICALi:.

les inflauimalions liées ;i la présence des tubercules. Mais ne les prescrivons que sur une indication vraiment urgente , que de loin en loin, et toujours avec une certaine parcimonie. Car nous ne devons pas perdre de vue qu'elles sont contre-indiquées, en règle générale, et sauf exceptions vraiment impérieuses ; qu'elles sont en opposition avec cette indication souveraine qui réclame la médication corroborante. Prodiguer la saignée chez les tuberculeux , chez les poitrinaires , ainsi que le font encore aujourd'hui certains praticiens d'après des systèmes surannés, ainsi que les malades eux-mêmes, dans leur aveuglement, ont trop souvent la folie de le demander avec instance ; c'est accroître la débilité vitale, qui est une des conditions les plus propres à favoriser la sécrétion tuberculeuse; c'est hâter le dénouement mortel.

S. Ldi révulsion cutanée (lZi8. A. a.) , opérée à l'aide du cautère actuel, des moxas, du séton, des vésicatoires, des cautères potentiels, de la pommade stibiée, etc., doit, de préférence aux saignées , être mise à contribution pour combattre les inflammations tuberculeuses. Si cette médication n'est pas très efficace , au moins ne peut-elle être nuisible.

e. Enfin , divers palliatifs seront employés selon le cas , selon les symptômes prédominans (114. E. ), Sulfate de quinine, quand la fièvre symptomatique de l'affection tuberculeuse a un caractère intermittent. Digitale pourprée, pour abattre l'exagération de la fièvre , quand il n'est plus du tout raisonnable de recourir à la saignée. Opiacés, pour calmer la douleur, pour modérer la toux, pour apaiser le dévoiement. Agaric blanc ( à la dose de 20 centigrammes tous fes soirs ) , pour arrêter les sueurs nocturnes ; et à cet égard je dois dire qu'étant chargé, par intérim , dans les vacances de 1838 , du service clinique de M. Chomel à l'Hôtel-Dieu ( salles Saint-Bernard et Saint- Augustin ) , je soumis à l'usage de l'agaric blanc tous les malades évidemment atteints ou suspects de phthisie pulmonaire avec sueurs nocturnes abondantes ; je vérifiai les propositions émises sur ce médicament par M. bisson (132. G. o.) , et je constatai que c'était là un moyen de supprimer ou de beaucoup diminuer les sueurs nocturnes, avec l'inconvénient, il est vrai, de déterminer assez ordinairement un peu de colique et même de la diarrhée.

ARTICI.Z: II.

TORERCULISATION PULMONAIRE.

771. Bibliographie. — km-TtE.- [Des causes et des signes des mal. chron.) Liv. P% chap. VIII , Delà ;)//?A<S2e(n£ptcpet'Ttoç).— Chapitre généralement cité comme un chef-d'œuvre de description (150) : phrases tout à la fois concises, aphoristiques et pittoresques.

BeNnet. Vestihulum ad Theatrum tabidorum. Londres, ^654, m-8".

TUBERCULISATIONS. 311

— Londres , 1656 (après la mort de l'auteur). — Traité fort loué par Bocrhaave. — Plusieurs fois réimprimé, h Francfort, à Leyde, à Leipzig, sous le titre de Tlieatrmn tabidorim , sive Plithiseos, Atrophia' etllecticœ xenodochium.

MORTON. — {P/ithisiologia.Traité publié àLondresen 1689.) — Lib.II, De phthisi puhnonari originali; — lib. III, De phthisi pulmonari symptmnaticâ. — Dans les Opéra de Morton. Lyon, 1737, 2 vol. in-4- (t. I, p. 25-155).

BOERHAAVE. — ■ {Ap/iorism.) n. 1196-1213, Phthisis pulmonalis. — Voir en même temps les Commentaires de Van-Swiéten.

Hoffmann. — ( Medicinœ rationalis systematicœ , tom. IV, pars quarta.) Cap. XI, De affectioue phthisicâ, sive tabe pulmonali. —

— Dans les Opéra t. III, p. 28Zi.

Baumes. De la phthisie pulmonaire. Paris, 1805, 2 vol. în-8°.

(Deuxième édition.) — Ouvrage qui avait remporté, en 1783, le

prix proposé sur celte question par la Société royale de médecine. Portai. Observatioyis sur la nature et le t^^aitement de la phthisie

pulmonaire. Paris, 1809, in-8° (Deuxième édition). Bayle (G L.). Recherches sur la phthisie pulmonaire. Paris, 1810,

iu-8". Réimprimées dans VEncyclop. des se. viédic. ; volume

déjà cité plus haut (760), p. 3/i9-500. — Voyez aussi, dans ce

même volume 'p. 611-56), l'article que Bayle avait composé pour

le Dictionnaire des sciences médiccdes, mais qui était resté inédit,

n'ayant point été terminé à temps.

Laenneg. — {Traité de VAuscult.) II™° partie, section III, chap. i,

Des tubercules du poumon, ou de la phthisie jmlmonaire. Schroeder Van der Kolk. — {Obsewattones anatomico-patholo-

gici et practici argimenti. Fasciculus 1. Amsterdam, 1829,

in-8°.) — Pag. 53-1^17 {Phthisis pidmonalis). Andral. — {Clinique médic. , — t. IV, p. 1-376.) — Obsei^ations

sur la phthisie pulmonaire.

Cottereau. De l'emploi du chlore gazeux dans le traitement de

la phthisie pulmonaire. (Dans les Archives, novembre 1B30. ) ÏOULMODCHE. De remploi du chlore dans le traitement de la

phthisie pulmonaire. (Dans les Archives, avril 183iîi.) Trousseau. De la forme hippocratique des doigts des tuberculeux.

(Dans le Journ. desconn. médico-chir., juillet 1831.) Avec fig. Pigeaux. Recherches nouvelles sur l'étiologie, la sympfomatologie

et le mécanisme du développement fusifomie de l'extrémité des

doigts. (Dans les Archives, juin 1832.) Benoiston oe Chateauneuf. De l'influence de certaines profes-

uf/ns sur le développement de la phthisie pulmonaire. (Dans les

Annales d hygiène, t. Vf, p. 1 et suiv.)

Lombard (de Genève). De l'influeme des professions sur laphtldsie jmlinonaire, (Dans les Annales d' hygiène, t. XI, p. 1 et suiv.)

Roche. — (Dans le Dictionn. de méd. et de chir. pratiques, t. XIII, p. 1-67.) — Article Phthisie.— Article très remarquable, et bien digne d'èlre étudié, surtout en ce qui concerne le traitement, h l'égard duquel M. Roche a su , l'un des premiers, entre les médecins de notre époque , reconnaître et proclamer les droits souverains de la médication corroborante, et tracer habilement les règles fondamentales , ainsi que les dérogations motivées par les indications particulières qui réclament , dans une certaine mesure , l'intervention des émissions sanguines.

Cruveilhier. — {Anat.p)ath.) XXXII" hvraison, planche v, fig. 3. (Cette figure représente une vaste caverne cicatrisée dans le lobe supérieur du poumon; et l'auteur, à ce propos, nous communique ses Réflexions sur les cicatrices pulmonaires.)

HiRTZ. Recherches cliniques sur quelques points dudiarpiostic delà phthisie pulmonaire. Thèse inaugurale. Strasbourg, 1836, n° 1.

GuiLLOT (Natalis). Description des vaisseaux particuliers qui naissent dans les poumons tubercideux, et qui deviennent, au milieu de ces organes, les conduits d'une circulation nouvelle. (Dans L'Expérience, année 1838, n" 35 )

FOURNET. — Ouvrage déjà cité (66. F, y.) IP partie.

Prus. — Je me fais un devoir de citer ici ce médecin comme s'étant livré, depuis plus de dix ans , tant à Bicêtre qu'à la Salpêtrière , à des recherches sur la curabilité des tubercules pulmonaires , recherches dont les résultats ont été publiés dans la Revue médicale, mars 1834, février 1835 , décembre 1837, février 1838 et février 1839, et se sont enfin formulés en corps de doctrine dans le mémoire de Rogée , élève de M. Prus.

ROGÉE. Essai sur la curabilité de la phthisie j)ulmonaire\, ou Recherches anatomico-pathologiques sur la transformation des tubercules et la cicatrisation des excavations tuberculeuses des poumons. (Dans les Archives, juin, juillet et août 1839.)

Briquet. Recherches statistiques sur Vétiologie de la phthisie pulmonaire. (Dans la Revue médicale, février 1842.)

GUYON. Note sur la phthisie dam le nord de l'Afrique. (Dans la Gazette méd., année 1842, p. 337-9.)

DUPASQUIER. Études chimiques sur remploi du proto-iodure de fer dans la phthisie pulmonaire. (Dans la Gazette médicale, année 1842, p. 829-33.) — Le médecin de l'Hôtel-Dieu de Lyon a publié là, en se portant garant de la vérité des faits , et en ajoutant même, de sa propre main, plusieurs notes explicatives, un Mémoire de M. Gilbert-Boissière, son élève : mémoire tendant à établir que ce

TURERCULISATIONS. 313

sel ferreux posséderait, contre la maladie en question, une efficacité réelle et véritablement ciirative. C'est 15, sans doute, un travail très intéressant, très digne d'attention, encore bien qu'il soit évidemment empreint d'un enthousiasme exagéré, puisque M. Gilbert- Boissière va jusqu'à conclure, — sans être contredit par son maître, devenu sou commentateur, — que, sous l'influence de cette nouvelle médicamentation , la résorption des tubercules s'accomplit ; effet qui serait vraiment merveilleux, et à l'égard duquel, pour mon compte, je suis, comme on sait (770. 15.), fort incrédule. — Voyez, au surplus, dans VAnnuah^e de tliérap. pour 18^(2 de M. Bouchardat, p. 114-23, les diverses formules que M. Dupasquier a données pour l'emploi de l'iodure ferreux , ainsi que la modiOcation qu'y a proposée M. Félix Boudet.

Valleix. • — [Guide du médecin praticien, — t. Il, chap, v.)

Louis. Recherches anafomiques, pathologiques et thérapeutiques sur la phthisie. Paris, 1843, in-S". (Dernière édition.) — Monographie vraiment hors de ligne , fruit de l'observation la plus habile et la plus consciencieuse , œuvre trop haut placée dans l'estime du monde médical pour avoir besoin que je la loue et que je la recommande à nos jeunes lecteurs. IMais il est plutôt de mon devoir d'y relever ce qui me paraît être un défaut , une tache ; ce que l'exemple d'un si grand observateur pourrait faire accepter h tort , dans l'école, comme un rigoureux principe de logique médicale; je veux dire un certain excès de sévérité envers ce qui est vraisemblable , tout ce qu'il y a même de plus vraisemblable , mais qui n'est pas ni ne peut être démontré numériquement, comme , par exemple , lorsqu'il s'agit de savoir si l'épuisement par l'onanisme et par le coït constitue ou non une condition propre à jouer un rôle actif dans la pathogénie de la tuberculisation pulmonaire. Et , cependant , nous autres praticiens , où en serions-nous, si nous nous avisions de regarder presque comme faux tout ce qui n'est que vraisemblable (6 et 8) ? Que répondre à nos malades? Que leur prescrire , en bonne conscience ?

Rayer. Fragment d'une étude comparative de la phthisie pidmonaire chez l'homme et chez les animaux. ( Dans les Archives de médecine comparée, année 1843, n" 4 , p. 189-219.) — Sous ce litre modeste de fragment, titre, sans doute, très exact et très vrai, eu égard à l'immensité que la pathologie comparée ouvre devant nous (4), Rayer a tracé un tableau subs'.antiel de connaissances positives sur la phthisie pulmonaire de maintes espèces d'animaux, notamment dans la classe des mammifères, avec d'intéressans rapprochemens par rapport à l'histoire particulière de la

pluhisie pul-nonaire de riioiume , et avec des inductions non moins lumineuses qu'importantes, surtout en ce qui concerne l'étiologie,

RiLLiET et Barthez. — {Traité clin, et prat. des mal. des enfans.) VII""' classe, chap. III, Tuberculisation des poumons, et lésions secondaires. — (T. III, p. 219-321.)

Forget. Lettre sur la fréquence de la phthisie , relativement aux fièvres intermittentes et continues. (Dans la Gazette médicale, année 18ii3, p. 422-;i.) — Le professeur de Strasbourg réfute, par les résultats de sa clinique , la doctrine de M. Boudin, touchant un prétendu antagonisme , ou , pour parler plus clairement , un rapport inverse de fréquence, une sorte d'incompatibilité géographique entre les fièvres intermittentes ou paludéennes et la phlhisie pulmonaire, laquelle serait rare , et même à peu près nulle , là où ces fièvres sont fréquentes ou endémiques.

Bricheteau. Sur l'emploi de la paracentèse thorojcique dans la phthisie pulmonaire. (Dans le Journcd de médecine de MM. Fouquier, Trousseau, Beau, etc., mars 18Zi3.)

BOUDET (Ernest) . Recherches sur la guérison naturelle ou spontanée de la phthisie pulmonaire. Thèse inaugurale. Paris, 18/i3, n" 35.)

Becquerel (A.) et Rodier. — Recherches sur la comp. du sang. Déjà citées (665). — Chap. V, De la composition du sang dam la tuberculisation des poumons. {Gaz. méd., n" 50, p. 799-802.)

772. Résumé historique t?'ès sommaire et très bref. — Sans aucun doute, la phthisie pulmonaire a exercé ses ravages dès les premiers temps qui suivirent la création de notre espèce. Peut-être même cette redoutable maladie avait-elle déjà préludé depuis longtemps, et sévi sur les animaux qui existèrent et peuplèrent le globe avant l'apparition du premier homme, si tant est, comme je le crois, que cette priorité de création n'ait pas été une courte et insignifiante priorité d'à peine vingt-quatre heures , mais qu'elle ait dû mesurer et consommer les siècles par centaines et par milliers (Voir, dans Y Encyclopédie nouvelle , mon article Animal, § III, De la création des animaux, ou Zoogénie). Encore bien que la captivité et la domesticité soient aujourd'hui , ainsi que M. Rayer le démontre , les principales causes de la phthisie pulmonaire chez les animaux, l'état de liberté et de vie sauvage, qu'on nomme état de nature , ne constitue pourtant pas pour eux un privilège absolu qui les rende tout-à-fait inaccessibles aux atteintes de cette maladie , susceptible comme elle l'est de se développer sous l'influence de toutes les causes de débilité vitale. Sans aucun doute , encore un coup , pour ne plus parler que de l'homme , la phthisie pulmonaire a dû frapper sur lui, et le condamner à une mort prématurée , dès qu'il fui sujet à la

TUBERCULISATIONS. 315

misère, à la fatigue, aux chagrins et au vice, dès que l'âge d'or et l'Éden ne furent pour lui rien autre chose qu'un mythe , c'est-à-dire , en un mot , je le répète , dès les premiers temps qui suivirent sa création. Toujours est-il que le plus antique monument de la science médicale, que la collection hippocratique nous oiïre maints et maints passages où la phthisie pulmonaire est déjà parfaitement signalée, non pas , certes, sous le rapport de ses caractères anatomiques, mais sous celui de ses symptômes et de sa marche. Pendant fort longtemps , on demeura dans l'ignorance la plus complète relativement à la dégénérescence organique qui constitue cette maladie. Jusqu'à ce que l'anatomie pathologique eût atteint celte ère de découvertes et de progrès , qui surgit en quelque sorte avec l'ère de notre immortelle révolution de 1789, et où la France , remplissant , pour ainsi dire , en médeaine non moins qu'en politique, une mission de glorieuse initiative, tint un rang si haut et si brillant, grâce aux travaux des Bichat, des Gorvisart, des Dupuytren , des Bayle , etc.; en un mot, jusqu'à la fin du dernier siècle, on crut et on professa généralement que la phthisie pulmonaire était le résultat d'un ulcère , mais sans bien se rendre compte des altérations anatomiques antécédentes , en vertu desquelles cet ulcère se creusait à l'intérieur du poumon. "Willis, Morton, et quelques autres, avaient bien, il est Juste de le reconnaître , déjà constaté et proclamé l'existence des tubercules pulmonaires ; ils en avaient même entrevu le rôle, mais fort imparfaitement et fort confusément. Enfin, Bayle vint, qui, le premier, donna une bonne description de la tuberculisation pulmonaire , étudiée dans les différentes phases anatomiques par où ce mal passe et s'aggrave successivement. Et c'est sur les traces de Bayle que Laënnec, confirmant et perfectionnant les connaissances recueillies et mises en évidence par son illustre devancier , réduisit à la phthisie tuberculeuse tant et tant d'espèces dephthisies pulmonaires, admises jusque là comme étant essentiellement différentes (phthisie pulmonaire scrofuleuse, phthisie pulmonaire syphilitique, etc.). De plus, et sans compter l'impérissable gloire d'avoir ouvert au diagnostic une nouvelle et féconde source de lumières (car les lecteurs y ont déjà pensé sans que je le leur .dise) , Laënnec a encore le mérite d'avoir aperçu et démontré que la tuberculisation pulmonaire peut aboutir à guérison par un heureux travail de la nature dans certains cas, très rares, il est vrai, mais bien réels et bien incontestables. A cette anatomie pathologique de destruction , dans le cercle de laquelle s'étaient bornés les recherches de ses prédécesseurs, etqui semblaitinterdire atout jamais l'idée de la curabilité, il ajouta cette anatomie pathologique de restauration, qui nous relève d'un semblable désespoir, et qui, en nous montrant ce que peut aujourd'hui la nature, — agissant seule, ou n'étant aidée en cela par l'art , si elle l'est , qu'à notre insu , et d'une manière

•"'Ifi PATHOLOGIE MÉDICALE.

aveugle , — nous donne droit de penser qu'un jour ou l'autre , dans un avenir peut-être plus prochain qu'on ne se l'imagine, l'art, muni de nouvelles lumières et de moyens nouveaux, pourra seconder intelligemment Cl efficacement la nature, et multiplier ainsi les cas de guérison. Cette consolante doctrine de la curabilité de la tuberculisation pulmonaire , notre époque la voit se fortifier et s'agrandir, grâce surtout aux observations de IMM. Cruveilhier, Prus, Sandras, Rogée, Boudet , etc.

773. Synonymie. — Phthisie pulmonaire, — et même tout simplement Phthisie, sans épithète et par excellence : pour tous les cas indidéremment, chez presque tous les auteurs d'aujourd'hui, et dans le langage de presque tous les praticiens , encore bien que le terme de phthisie ne soit applicable , dans la rigueur littérale de l'étymologie (76^), que lorsque la tuberculisation pulmonaire en est venue à produire l'amaigrissement et la fièvre hectique. — Pulmonie : chez quelques auteurs d'autrefois, et notamment chez Alibert (fam. V, Pjieïimoiioses , q,enr. viii, dont quatre espèces répondent à notre tuberculisation pulmonaire , savoir : l'espèce 1", Pht/dsie tuberculeuse ; l'espèce 2% Phthisie granulée, qui est h phthisie granuleuse de Bayle, la tuberculisation à l'état de granulations grises; l'espèce 3°, Phthisie glanduleuse, phthisie des scrofuleux , c'est-à-dire de ceux qui ont des engorgemens ganglionnaires; enfin , l'espèce 8% Phthisie ulcérée, qui n'est qu'un degré, une période du mal, et non pas véritablement une espèce légitime), — Pneumophthisie : voilà ce que je dirais volontiers, n'était que j'ai toujours quelques scrupules en fait de néologisme (30.).

Les malades sont dits puhnoniques,2Wurnoniques, poitrinaires, phthisiques.

11k. Remarques concernant le siège des tubercules pulmonaires. — A. Nous ne discuterons pas tout au long la question de savoir en quels élémens du parenchyme pulmonaire s'opère précisément le dépôt de la matière tuberculeuse. Est-ce , comme quelques uns l'ont soutenu, et, entre autres , M. Cruveilhier, dans la cavité même des vésicules pulmonaires? Est-ce, au contraire, dans le tissu cellulaire subjacent à la muqueuse bronchique, ou bien dans le tissu cellulaire intcrvésiculaire? Question aussi oiseuse que subtile ! Question impossible à résoudre par une inspection directe ! Mais , entre les deux opinions que je viens de présenter , l'analogie ne permet guère de demeurer en suspens ; elle tend à proscrire la première opinion, et à ne voir rien de vrai en dehors do la seconde.

B. Ce qu'il y a de très positif, ce que l'observation clinique et nécroscopique ne cesse de vérifier journellement, c'est que, en règle générale, les tubercules ne se produisent pas d'emblée, et d'un seul jet, dans la totahté du poumon , mais bien par éruptions successives , qui ,

ÏUBliRCULlSATIONS. 317

variables à l'infini sous le raiiport de l'étendue chaque lois envahie , comme aussi sous le rapport de la rapidité ou de la lenteur qu'elles mettent à se suivre , ont pour loi à peu près constante , du moins chez les adultes, de procéder du sommet à la hase. La tubcrculisation génévi\k et simultanée des deux poumons est un cas, non pas impossible, non pas inouï, mais assurément très rare, eu égard à l'extrême fréquence de la phthisie pulmonaire. (]hez les enfans , la tubcrculisation débute assez fréquemment à la pariie moyenne ou à la base du poumon. Chez les adultes, au contraire , un tel début est tout ce qu'il y a de plus exceptionnel ; l'éruption des tubercules commence généralement par le sommet du poumon, puis se propaj^e en descendant de proche en proche : de telle sorte, par exemple, que l'aulopsie montrera le poumon creusé, en haut, de cavernes étendues; un peu plus bas, des cavernuleset des tubercules ramollis; plus bas encore, des tubercules crus; au-dessous de ceux-ci , rien que des granulations grises; et, enfin , à la base du viscère , uu parenchyme parfaitement sain.

C. Laënnec professait, et les observateurs venus après lui ne l'ont pas démenti, que le poumon droit a plus de disposition que le gauche à se tuberculiser ; que, le plus ordinairement, c'est ce poumon-là qui éprouve les premières atteintes du mal , et qui, par conséquent, aussi, offre, chez la majorité des sujets', la tubcrculisation la plus étendue et la plus avancée. Tout en admettant celle dilTérence , comme parfaitement exacte pour les cas où les deux poumons sont tous deux attaqués, l'école de M. Louis enseigne, sur la foi des relevés statistiques qu'elle a jusqu'ici recueillis et rassemblés, que , pour ce qui est des cas dans lesquels la tubcrculisation reste exclusivement bornée à un seul poumon , le poumon gauche est celui qui doit être proclamé comme le plus susceptible de se tuberculiser.

775. Symptouiatolofjie. — Il serait difficile , pour ne pas dire impossible , de tracer un tableau symptomalologique qui fût en raccourci la représentation exacte de tous les cas de tubcrculisation pulmonaire. Une description telle que celle d'Arétée , tout admirable qu'elle est, ne peut embrasser qu'un certain nombre de cas , pas même assurément le plus grand nombre; elle ne résume pas tout ; loin de là , elle ne fait que poser le type de ce qu'on nomme ensuite fort arbitrairement une phthisie régulière. La maladie présente, en effet, tant et tant de variétés par ellemême , sans compter les complications qui en modifient plus ou moins profondément l'aspect ! Les symptômes doivent varier et varient , soit qu'on les considère en eux-mêmes , soit dans leurs combinaisons et leur mode de succession, d'abord et principalement selon les mille et une circonstances diverses que la luberculisation même peut offrir sous le rapport de son siège, de son étendue , de sa marche rapide ou lente , de

sa production simultanée ou successive, etc., etc.; en second lieu, selon le degré de sensibilité , les réactions sympathiques et la résistance vitale, toutes choses fort peu semblables entre elles d'individu à individu. Comment ramener tout cela à un seul et unique type ? Décrirons-nous, de préférence, à l'instar des anciens, une phthisie pulmonaire régulièrement divisée en trois degrés, au point de vue de la gravité toujours croissante des symptômes (1" Phfhisis incipiens; 2° Pldliisis confirmata; 3° Phthisis desperata)1 Mais cette description ne donnerait idée, ni de la phthisie galopante, — ni de celle qui , au lieu de marcher sans interruption de mal en pis, ne conduit au tombeau qu'après des alternatives de relâche, de convalescence et de rechute, — ni des cas, non plus, dans lesquels la tuberculisation s'arrête pour toujours, et guérit parfaitement, même après la formation d'une assez large caverne. Choisironsnous plutôt , pour base d'une description générale des symptômes et de la marche de ce que nous nommerions une phthisie régulière, le point de vue anatoraique des divers degrés d'altération par où passe une portion donnée de poumon , une éruption de tubercules s'étant une fois faite d'un seul jet, ou à peu près! De ce point de vue, qui, au premier abord, semble si positif et si sûr, bien des auteurs contemporains, et, entre autres, Fournet {op. cit., p. h^h et suiv.), posent en symptomatologie une division soi-disant classique de la phthisie pulmonaire , en trois périodes que voici : 1" une période initiale , qui dure depuis l'éruption des tubercules jusqu'à leur ramollissement ; 2» une période constituée par le travail de ramollissement de la matière tuberculeuse ; 3° une dernière période , pendant laquelle se forment les cavernes. Mais, en vérité, est-ce là une exacte expression de la réalité, en ce qui concerne la majorité des cas ? Nous n'hésiterons pas à répondre négativement; car, le plus ordinairement, les tubercules envahissent le poumon, non pas d'un seul jet , mais par éruptions successives. D'où il résulte que les malades ont tout à la fois des tubercules crus , des tubercules en voie de ramollissement, et des cavernes; et, delà, une complexité presque constante dans l'ensemble symptomatique delà maladie , au lieu de ces formes simples et nettement caractérisées , que les livres nous décrivent comme propres à chacune des trois périodes ci-dessus indiquées. Concluons , en un mot, que, dans toutes les descriptions générales , arbitrairement posées comme type de la maladie , il peut y avoir du vrai ; mais que le vrai n'y est jamais tout entier. Mieux vaut donc examiner analytiquement les principaux symptômes, soit locaux, soit généraux , de la phthisie pulmonaire , puis remarquer les particularités les plus importantes qui concernent la marche de cette maladie. Et c'est ce

que nous allons faire.

A. Symptômes locaux : ce sont , selon le cas, 1° en fait d'habitude

TUBERCULISATIONS. 319

extérieure , quelquefois la dcfoi mation du haut de la poitrine , le plus ordinairement la niatité sous-claviculairc , et d'autres fois , mais assez rarement , certains autres phénomènes de sonorité anomale h la percussion ; 2 " en fait de perturbations fonctionnelles , les douleurs thoraciques, la dyspnée, la toux, l'expectoration hémoptoïque, glaireuse, purulente ou autre; 3" en fait d'auscultation, l'affaiblissement ou la nullité du bruit respiratoire, la respiration jacksonienne, bronchique, caverneuse, amphorique; les râles sous-crépitant, muqueux, caverneux; le tintement métallique, la bronchoplionie et la pectoriloquie (46. F. y ). Reprenons ces symptômes un à un , pour en apprécier le rôle e^ la valeur.

a. Et d'abord , qu'est-ce donc que la déformation du haut de la poitrine , eu tant que symptôme véritablement, essentiellement local, c'està-dire , lorsqu'elle est autre chose qu'un simple détail de l'état général ; autre chose qu'un résultat de l'amaigrissement et du marasme; autre chose , en un mot , que la conséquence naturelle de l'atrophie des parlies molles qui revêtent le thorax, et qui se sont amincies et, pour ainsi dire, consumées au point de laisser voir les saillies et les formes du squelette ? Dans le sens où nous prenons le symptôme en question , voici ce qu'il en est. Lorsque le sommet du poumon se trouve en partie détruit , diminué de volume, affaissé sur lui-même par suite des excavations qui ont succédé au ramollissement de la matière tuberculeuse, il est clair que, par horreur du vide, comme aurait dit l'antiquité , ou, pour parler scientiflquement, par l'effet de la pression atmosphérique , les parois thoraciques éprouvent un retrait proportionné à l'affaissement du parenchyme pulmonaire. De là, une dépression extraordinaire de la région sous-claviculaire ; dépression quelquefois très apparente , et qui saute aux yeux , particuUèrement dans le cas où elle n'existe que d'un seul côté, le poumon de l'autre côté n'étant que peu ou point altéré. Le côté resté normal , ou à peu près , fait le plus frappant contraste, et » passez-moi le terme , jure visiblement avec le côté ainsi déformé. Si, au contraire , les deux poumons se trouvent tous deux atteints en même temps et au même degré , le symptôme en question est alors moins visible , moins facile à constater et à saisir d'un premier coup d'œil, quoique, bien certainement, il y ait une diminution réelle de la circonférence du thorax. Ai-je besoin , d'ailleurs , de faire remarquer que ce symptôme doit être relativement rare, puisqu'il ne peut exister qu'à la condition d'un degré très avancé d'altération anatomique dans le poumon tuberculisé?

ç. La matito sous-claviculaire est un des symptômes les plus ordinaires de la tuberculisation pulmonaire. Elle existe toutes les fois que le sommet du poumon se trouve engorgé d'une quantité considérable de matière tuberculeuse crue ou ramollie. Mais, si les tubercules, quoique

nombreux , sont disséminés à d'assez grandes distances dans un parenchyme encore très perméable à l'air, la malilé fera défaut. Au surplus, celte matité est tantôt absolue , tantôt relative. J'appelle matité absolue, celle qui est si prononcée , si en désaccord avec la sonorité normale du thorax, que l'observateur la reconnaît aussitôt pour ce qu'elle est, sans avoir besoin de percuter comparativement l'autre côté. J'appelle, au contraire , matité relative , celle qui n'est pas très marquée par elle- même, et qui se reconnaît surtout par le moyen de la percussion comparative, l'une des régions sous-claviculaircs rendant un son plus clair que l'autre région qui,correspond au poumon seul tuberculisé, ou le plustuberculisé. Il va sans dire que ces différens degrés de la matité sont en rapport avec la plus ou moins grande confluence des tubercules , avec le plus ou moins de perméabilité que l'engorgement tuberculeux laisse subsister dans le parenchyme pulmonaire. De plus, la matité sous-claviculaire se montre dans un espace plus ou moins étendu, règne jusqu'à la deuxième, troisième ou quatrième côte , et même plus bas encore , selon l'étendue môme que l'engorgement tuberculeux occupe dans le poumon. Lorsque ce n'tst point par le sommet du poumon que survient la tuberculisation , mais par quelque autre endroit du viscère , ainsi qu'il arrive assez fréquemment chez les enfans , en pareil cas , il n'est pas impossible , mais, assurément, il est rare qu'un engorgement tuberculeux pur et simple , sans hépatisation pneumonique concomitante, suffise pour donner à la percussion , exercée sur les points correspondans des parois thoraciques, une véritable matité, une matité évidente et caractéristique.

y. La sonorité tympanique , ou plus claire que la sonorité normale , peut survenir et se rencontrer là même où existait auparavant une matité sous-claviculaire plus ou moins prononcée : c'est lorsque l'engorgement tuberculeux se trouve transformé en une caverne, contenant, comme de raison , une certaine quantité d'air. Ce retour, cet excès de sonorité, se font particulièrement observer dans le cas où la caverne est située près delà périphérie du poumon, et où elle n'est pas séparée delà paroi thoracique par une trop grande épaisseur de tissu pulmonaire tuberculeux induré , hépatisé , en un mot , non aéré. Gardons-nous donc bien de commettre une erreur où des praticiens inexpérimentés se sont laissés quelquefois tomber, et qui consiste à voir là un symptôme d'amendement, de résolution, de retour du parenchyme à l'état normal, tandis qu'au contraire le mal n'a fait que s'aggraver.

è. La sonorité métallique, c'est-à-dire tout-à-fait comparable à celle d'un vase de cuivre ou de quelque autre métal qui tinte sous un léger choc , s'offre (luelquefois à la percussion dans des cas analogues à celui qui précède (y.). Les conditions particulières qui concourent à produire cette sorte de sonorité sont encore enveloppées de mystère. Ce qu'il y a

TUBlinCULiSATIOlNS. 321 seulement de certain, c'est qu'il faut que la caverne soit grande et qu'elle avoisine la paroi thorncique.

£. Pareillement, le bmit de pot fêle ne peut exister que lorsque la caverne est vaste et voisine de la surface ihoracique, sans qu'on puisse non plus en donner une explication physique complètement satisfaisante. Seulement, à en juger d'après ce que j'ai vu, il me paraîtrait qu'il faut, pour le bruit de pot fèlé, une caverne qui , par suite des adhérences contractées intimement entre le poumon et la pièvre costale , fasse corps en quelque sorte avec les parois de la poitrine.

C. Les douleurs thoraciqucs n'ont absolument rien de constant ; et , sous ce rapport, combien n'y a-t-il pas de variétés à signaler dans l'hisoire de la tuberculisaiion pulmonaire! La présence de ces douleurs n'est nullement un phénomène essentiel à la maladie. Loin de là, souvent elles n'apparaissent que peu ou point, et à peine le malade accuset-il un sentiment de malaise obscur, de gêne et d'embarras dans le côte affecte. D'autres fois, au contraire, surtout chez les individus très nerveux , il y a , dès l'invasion de la tuberculisaiion , une sensation plus ou moins cruelle de chaleur, de déchirement , d'élancement, soit au-dessous du sternum, soit, plus communément, entre les deux épaules: c'est là un symptôme , non pas caractéristique assurément , mais qui n'en est pas moins digne d'attention. C'est ici le cas de parler, en outre , de ces points douloureux dont, de temps a autre, les poitrinaires sont atteints dans diverses régions du thorax , et qui sont l'effet et l'indice des pleurésies partielles en vertu desquelles s'accomplissent les nombreuses adhérences du poumon tuberculeux avec la plèvre costale. Quelquefois, mais pas toujours, la percussion , exercée sur la région qui correspond à la portion de poumon tuberculeux , éveille de la douleur : à plus forte raison augmente-t-elle et rend-elle plus apparente la douleur qui se faisait sentir là auparavant.

■n. La djjsjmée est un symptôme à peu près constant, quoique avec de grandes variétés. Des le début du mal , il est rare que déjà le malade ne se sente pas plus sujet à s'essouffler que par le passé. Quand la tuberculisation envahit , par exemple , d'une façon suraiguë les deux poumons tout à la fois, la dyspnée se montre sur-le-champ très considérable ; elle ne tarde pas à prendre le caractère de dyspnée suffocante dans toute la rigueur du terme; et c'est par elle, et par elle seulement, que le malade meurt dans une sorte d'asphyxie, avant même qu'aucun des nombreux tubercules dont ses poumons se trouvent farcis ait commencé à se ramollir. Lorsque, au contraire les poumons ne se tuberculisent que peu à peu , et de telle sorte que le malade s'habitue successivement et à la longue à n'avoir qu'un seul poumon , qu'un demi-poumon de bon pour les besoins de la respira-

lion , la dyspnée est peu faligante, quelquefois même à peine aperçue , à peine sentie par le malade ; elle ne s'exaspère et ne devient pénible que dans la dernière période de la maladie et aux approches du dénouement mortel.

0. La toux, au début de la tubercuiisation pulmonaire, est ordinairement une petite toux sèche , que la plupart des malades rapportent au larynx comme au point de départ d'où ils la sentent provenir ; mais déjà , sous cette forme bénigne, elle ne laisse pas que d'être, dans bien des cas , incommode et fatigante, en ce qu'elle se répète à tout moment et pour la cause la plus légère , à la moindre impression de froid , par exemple , ou à la suite d'une conversation tant soit peu animée, etc. A un degré plus avancé du mal, la toux devient encore plus fréquente et plus pénible , souvent sous forme de quintes extrêmement douloureuses, et sans occasion survenue accidentellement, mais bien par le seul fait de l'irritation ressentie à l'intérieur de la poitrine. Tantôt la toux continue longtemps de rester sèche ; tantôt il ne tarde pas à se produire, avec ce redoublement de toux, une expectoration dont la nature peut être fort variée , et qui va faire ciaprès (t) l'objet d'un examen à part. Quelquefois la toux, après avoir été très violente , très cruelle pendant l'état de crudité et le ramollissement des tubercules , diminue considérablement , ou même vient à cesser, à mesure que les cavernes se creusent davantage et ouvrent.une voie facile d'élimination à la matière tuberculeuse. Enfin , il faut bien le savoir, il y a des cas , rares il est vrai , dans lesquels les tubercules pulmonaires naissent , se multiplient , se ramollissent sans l'accompagnement d'une toux tant soit peu notable et vraiment digne d'être qualifiée de toux morbide.

Quant à l'expectoration , elle offre, je le répète, de grandes variétés. Dans un certain nombre de cas, c'est une hémoptysie (230. B.) qui, précédée ou non par une longue ou courte période de toux sèche , constitue le premier phénomène d'expectoration que la tubercuiisation pulmonaire fasse naître, tandis que dans d'autres cas ce même symptôme vient se surajouter à une expectoration catarrhale déjà établie depuis plus ou moins longtemps. Assez ordinairement, au début du mal, les quintes de toux n'amènent rien qu'une sorte de pituite limpide, salée, légèrement visqueuse , mais parfois en très grande abondance. Mais tôt ou tard la bronchite , inévitable accompagnement de la tubercuiisation pulmonaire, produit une quantité plus ou moins abondante, souvent énorme , de crachais glaireux ou même puriformes. Généralement ces crachats ne se trouvent pas confondus en une seule et même masse dans le crachoir où le malade les rejette et les laisse accumuler; mais ils se montrent là à l'observation sous forme de petites

TUBERCULI5ATJ0NS. 323 masses opaqiies , arrondies , jaunâtres ou verdàtrcs , et , pour ainsi dire, comme autant d'îlots au nijlieu d'tin liqiii4e pituileux. C'est là ce que l'on nomme des cvaclints minmadaires (de mmmulus, petit écu, petite pièce de monnaie). Or, s'il est vrai de dire que les crachats nummulaires sont un des attrjbuts ordinaires de la pneumophthisie , toujours est-i| , nous devons aussi le reconnaître hautement, qu'ils n'en sont pas un attribut caractéristique; car, après tout, ils qe sont pas autre chose que le produit de la bronchite concomitante. En règle générale , donc , la bronchite est la principale source de l'expectoration abondante qu'un poitrinaire peut fournir journalièrement; et voilà pourquoi cette expectoration est si rarement, si malaisément propre à servir de signe pathognomonique. Vaine et trompeuse recherche que celle à laquelle on attachait jadis une certaine importance , et qui consiste à voir si les crachats suspects surnagent ou non , quand on les laisse tomber dans de l'eau ordinaire ou dans de l'eau salée ! Sansdoute, les crachats glaireux surnagent et les crachats purulens vont au fond de l'eau. Mais , d'une part , tant que les tubercules sont à l'état cru, tant que le travail de ramollissement n'en est pas venu à créer plusieurs petits foyers de suppuration dans l'intérieur du poumon , les poitrinaires peuvent ne présenter qu'une expectoration purement glaireuse. Et, d'autre part, il est des cas de bronchite chronique pure et simple dans lesquels l'expectoration est purulente (510. G.). Vainement encore a-t-on prétendu mieux réussir, par le moyen des réactifs chimiques , à distinguer les crachats des catarrheux et des poitrinaires. Prétention à peu près impossible à réaliser, puisque, encore un coup, au point de vue de l'expectoration , le poitrinaire n'est, la plupart du temps, rien qu'un catarrheux, ou peu s'en faut. Sans doute , dans le deuxième et dans le troisième degré anatomique de la tuberculisation , la matière tuberculeuse ramollie et le pus des excavations pulmonaires viennent se mêler au produit de la sécrétion bronchique. Mais, d'abord, pour ce qui est du pus, ai-je besoin de redire que les crachats purulens n'ont rien de vraiment caractéristique? Quant à la matière tuberculeuse, elle échappe assez généralement aux regards de l'observateur, cachée et perdue comme elle l'est au sein de cette expectoration glaireuse ou purulente dans laquelle elle n'entre qu'en très petite proportion, que pour un naillième , par exemple, suivant l'évaluation de Laënnec {loc. cit., pag. 687), que pour un cent-millième , ou peut-être moins encore , et , comme de raison , à l'état de division extrême. Mais quelquefois les crachats jious présentent la matière tuberculeuse §gus forme .de grumeaux blanchâtres ou de filets vermicfjlliformes , de manière à la laisser parfaitement reconnaître. A SA propos , il est bon d'être averti qu'au preuiier aspect il serait fa-

S2i l'ATHOLOGJi; MÉDICALE.

cile de confoiulre avec les grumeaux de matière luberculeusc certains grumeaux de matière sébacée qui, chez quelques sujets , sont fournis en abondance par les amygdales. Voici les différences propres à empêcher une semblable méprise : 1" écrasée entre les doigts, la matière sébacée donnera une odeur fétide , tandis que la matière tuberculeuse restera inodore; 2" celle-ci ne graissera pas non plus, comme celle-là, le papier sur lequel on l'aura soumise à l'action de la chaleur. Ainsi donc , la tuberculisalion pulmonaire a bien , comme la pneumonie , ses crachats palhognomiques ; mais, au rebours de la pneumonie, c'est à litre d'exception plutôt qu'à titre de règle. Quelquefois il arrive aux poitrinaires d'expectorer tout-à-coup, et en guise de vomissement, une abondante quantité de pus, mélangé ou non de sang , avec ou sans grumeaux tuberculeux : c'est ce qu'on appelle une vomique , phénomène dû , en pareil cas, à ce qu'une caverne, jusque là restée close ou à peu près, vient à s'ouvrir, par suite des progrès de l'ulcération pulmonaire , une issue assez large dans les voies bronchiques. Et il est des cas dans lesquels une semblable expectoration se renouvelle périodiquement, — tous les jours, par exemple, — et évacue ainsi d'un seul coup le pus qui s'est produit et amassé dans la caverne. Quelquefois, mais rarement, très rarement, il arrive qu'un poitrinaire rejette avec ses crachats quelques débris de tissu pulmonaire; il y a donc un peu de vérité dans cette locution du vulgaire qui répètç banalement que les poitrinaires crachent leurs poumons. Dans le cours de la maladie , on voit l'expectoration , non seulement changer souvent de nature et d'aspect , mais parfois se supprimer toul-à-fait pendant des semaines , des mois entiers que la toux redevient sèche comme au début, ou bien cesse elle-même complètement. Quand la tuberculisation est à un degré très avancé , quand le poumon est creusé de orandes cavernes ou de nombreuses cavernules , l'expectoration se présente le plus communément sous forme de purée grisâtre ou rougeâtre, tantôt inodore, tantôt fétide. Quand le malade approche de sa fin,' il n'est pas rare que l'expectoration se supprime, soit que la force manque pour expulser les crachais , soit qu'il y ait résorption du pus et du mucus puriformes, soit que les sécrétions morbides cessent de se faire. Mais même, indépendamment de ces cas de débiHté ultime et de mort prochaine , on a quelquefois observé une absence complète de loux et d'expectoration chez des individus qui portaient des casernes tuberculeuses en plein travail d'ulcération. Enfin, je dois signaler au lecteur une expectoration, fort extraordinaire, assurément, mais qui a été observée chez quelques poitrinaires : c'est l'expectoration d'un plus ou moins grand nombre de calculs qui n'étaient, il n'y a pas de doute à cela, rien autre chose que de la matière tuber-

TUT5ERCUr,ISATI0NS. 323

culeiise pétrifiée. Un des exemples les plus remarquables en ce genre est celui qu'on lit dans le Dictionnaire des sciences médicales , article Cas rares (t. IV, p. 216) : il s'agit d'un phthisique de New- York, lequel, huit mois avant sa mort, expectora plus de deux cents petites pierres , irrégulières de forme , dures , couleur gris d'ardoise , et que l'analyse chimique démontra être principalement composées de phosphate de chaux.

X. A l'auscultation , le bruit respircdoire faible ou nid est ce qui s'observe dans quelques cas, mais moins fréquemment, toutefois, qu'on ne serait porté à le prévoir et à le penser de prime abord , moins fréquemment qu'il n'arrive de rencontrer quelque autre phénomène sléihoscopique d'entre ceux que nous allons passer en revue ci-après. Car il faut, pour cela, qu'au-dessous du champ d'auscultation que l'oreille vient à embrasser sur la surface de la poitrine, le poumon ne soit plus qu'une sorte de masse tuberculeuse à peu près également compacte dans tous ses points , et dans laquelle l'air ne pénètre plus ou presque plus. Inutile de dire qu'en pareil cas la niatité ne manque pas non plus de se trouver Ih.

>.. La respiration jacksonienne , ce prélude de la respiration bronchique, est le phénomène stéthoscopique qui se montre ei? coexistence avec les premiers développemens d'un état tuberculeux du poumon. Bien souvent elle peut être constatée par une oreille exercée, avant que la moindre apparence de matité sous-claviculaire puisse être saisie par la percussion la plus habile et la plus délicate. C'est surtout par l'auscultation comparative des deux côtés de la poitrine qu'on réussit à bien reconnaître la respiration jacksonienne. C'est après avoir écoulé, par exemple, au-dessous de la clavicule gauche, le bruit respiratoire resté normal ; c'est après avoir attentivement observé là le bruit d'inspiration et le bruit d'expiration dans leurs rapports naturels de durée et d'intensité , que le praticien trouvera d'autant plus frappante , dans la région sous-claviculaire droite , une interversion pathologique de ces • rapports, en un mot, une expiration prolongée et devenue plus bruyante.

p. La respiration bronchique succède à la respiration jacksonienne lorsque, dans la portion de poumon atteinte de tuberculisation , les tuberculcssont encore plus nombreux, plus gros, plus serrés, de manière à laisser peu d'espace accessible à l'air, mais toutefois sans que toutes les ramifications bronchiques y soient comprimées et affaissées au point de ne plus être perméables, auquel cas on observerait la nullité ou l'extrême faiblesse du bruit respiratoire (z). La respiration bronchique peut fort bien aussi , dans bon nombre de cas, être due à l'existence de cavernes , mais encore trop petites ou trop profondément situées pour

produire une rcspirulion cavérheùse bien càrdtiéi-isée. Qliôl qu'il ert soil, la respiration brOiicIiique ilë peut guérie exisiéf dans Id région sous-claviculaire , qUè déjà la malité n'y existe aussi à un degré pllis où moins prononcé.

V. La respiration, caverneuse se montre , cela va sans dire , là où existe Line caverne pulmonaire assez vaste, et qui ne se trOilve pas remplie de pus ou de mucosités à l'instant de l'auscultation.

La respiration amphorlque est iin plléndiuèné qui peut aussi se présentei-i quoique plus rarement que là respiration caverneuse pure et simple , dans le cas où le poumon se trouve ct-eusé d'une caverne vaste.

0. Le rûle soiis-crépitant , indépendamment de ce qu'il peut se produire coname symptôme de la bronchite concomitante des tubercules pulmonaires , paraît évidemment se lier au travail de ramollissement de ces corps hétérologUes. Mais, à ce titre, il faut bien le dire, le râle sous-crépitant n'a guère de valébr séméiologique que lorsqu'il se montre exclusivement confiné dans le sommet du poumon. Quelquefois alors, il se présente véritablement sous forme de craquemens secs, suivant le terme que bien des médecins aiment à employer. Car ce sont des craquemens aussi secs que ceux du râle crépitant proprement dit, ou râle du premier degré de la pneumonie; mais toutefois avec des différences tout-à-fait capitales et caractéristiques, à savoir : 1° qu'ils sont plutôt isolés que groupéfiiiU masse ; 2" qu'ils sont moins fins et surtout moins uniformes , moins égaux entre eux ; 3° enfin qu'ils se font entendre, non seulement pendant l'inspiration, mais encore pendant l'expiration , surtout quand oU recommande au malade de respirer fortement , ou quand on le fait loussei-.

ir. Le râle muqueux se fait eniendt-e lorsque le ramollissement de la matière tuberculeuse est parvenu à un degré avancé , ét que -, pour mieux dire, ily a déjà de petites cavernes où l'air grouille à tl-avers la matière tuberculeuse ramollie et le pus. C'est là ce qu'on désigne souvent sous le nom de craquemens humides. Voilà ce que quelques auteurs ont qualifié de râle cavermdeux , comme si ce râle pouvait jamais par lui-ittême, et en tant que phénomène acoustique, accuser clairement la présence deïs cavernules pulmonaires. A quoi bon multiplier, sans nécessité , de vaines distinctions dé pure nomenclature dans l'étude des phénomènes siéthoscopiques? Le prétendu râle cavernuleux n'est et ne peut êtrè , pouf l'oreille la plus fine et la mieux exercée , rien autre chose qu'un râle muqueux parfaitement semblable à celui de la bronchite. Mais c'est seulement par les yeux de l'esprit que nous Voyons dans le râle muqueux un râle cavernuleux ; c'est en combinant ce signe avec d'autres ; c'est en tenant compte de toutes les circonstances dans les-

Tur.ERCULISATTONS. 327

quelles il vient à se produire; c'est en remarquant , par exemple , qu'il ne se fait entendre qu'au sommet du poumon , qu'il coexiste avec la respiration jacksoiiienne ou bronchique , avec un certain degré de bronchophonie , avec la matité sous-claviculaire , etc.

p. Le râle caverneux ne se fait entendre que lorsqu'une caverne a acquis une certaine étendue , et il n'a lieu qu'autant que la caverne contient actuellement des matières liquides ; lorsqu'elle vient de s'en vider complètement par un ou plusieurs efforts d'expectoration , on n'y peut plus entendre que la respiration caverneuse ou amphorique.

(7. Le tintement métallique se fait quelquefois entendre à l'intérieur des excavations tuberculeuses du poumon; mais cela ne peut arriver, à ce qu'il paraît, que dans le cas où la caverne est vaste et où elle présente en même temps le phénomène de respiration amphorique.

T. La bronchophonie se produit , comme on sait, partout où existe la respiration bronchique , pourvu que le malade ait encore une voix tant soit peu sonore, pourvu que son larynx ne soit pas atteint d'aphonie. Par conséquent, de même que la respiration bronchique, la bronchophonie peut se rencontrer, soit lorsque la tuberculisation est encore à l'état cru , mais qu'elle constitue déjà un engorgement assez notable et assez compacte, soit lorsqu'une caverne existe, mais trop petite ou trop profondément située pour donner naissance à la pectoriloquie. Pour apprécier un degré encore faible, un commencement de bronchophonie accidentelle ou pathologique , il ne faut pas manquer à la règle d'ausculter comparativement les deux côtés de la poitrine , les deux régions sous-claviculaires.

ij. Ldi pectoriloquie , ce singulier phénomène dont^ à l'origine des découvertes sléthoscopiques , on se préoccupa particulièrement , et qui fut dès lors proclamé comme le signe le plus précieux des excavations pulmonaires, n'a pourtant pas, il faut bien le reconnaître , la même valeur que la respiration caverneuse et que le râle caverneux. En effet, la pectoriloquie fait souvent défaut là où la respiration et le râle accusent en toute évidence une caverne ; il est rare qu'elle soit parfaite, bien caractérisée, essentiellement distincte de la bronchophonie. C'est que j pour produire une pectoriloquie véritable et parfaite, il faut une caverne ni trop petite ni trop grande, mais de moyenne dimension, et sans doute aussi, avec cela, quelques autres conditions anatomiques et physiques qui ne sont pas encore trop bien connues, et dans la discussion desquelles je m'abstiendrai d'entrer faute de temps et d'espace, et surtout faute d'y apercevoir, quant à présent, quant à notre ignorance actuelle sur ce point, le moindre degré d'intérêt au point de vue de la pratique médicale.

B. Symptômes (]én^raiix:Amt voici .neulement les principaux, les plus

(lignes de remarque, soit par leur importance morbide, soit par un certain degré de valeur scméiologiquc. Amaigrissement de plus en plus considérable, et enfin poussé jusqu'au marasme le plus bideux, jusqu'à l'aspect squeletlique , — souvent avec une déformation particulière des doigts, la dernière plialange se trouvant plus grosse que les autres, qui se montrent amincies et atrophiées, et au bout desquelles elle constitue ainsi une sorte de renflement en massue, et les ongles étant là incurvés et crochus comme s'ils tournaient à la forme dégriffé. Peau remarquablement sèche, du moins chez la généralité des malades, hors le moment des sueurs. Assez fréquemment, rougeur extraordinaire des pommettes, en contraste avec cet état de dépérissement qui , pour l'ordinaire , dans toutes les autres maladies , entraîne avec lui la pâleur du teint. Sentiment de malaise général, de brisement, d'affaiblissement physique et moral, même indépendamment de la fièvre, qui, très souvent, ne commence h paraître que plusieurs semaines , plusieurs mois même après le développement d'un ensemble plus ou moins grave de symptômes locaux. Tôt ou tard , appareil fébrile , soit avec des intermissions irrégulières dans le commencement, soit seulement avec des rémissions. Insomnies principalement dues à la présence de la toux. Sueurs nocturnes abondantes , soit uniquement ou principalement sur la poitrine et dans le dos , soit par toute la surface du corps. Diarrhée coUiquative (460. B. f. )

C. Invasion de la maladie : le plus ordinairement sous l'une des quatre formes que voici : 1° hémoptysie, 2" bronchite, 3" pleurésie, W pneumonie. Ainsi M. Andral , par exemple, l'a-t-il formellement professé dans sa Clinique {loc. c/^.); ainsi l'expérience le démon tre-t-elle à tous les praticiens. Mais c'est surtout sous les deux premières formes, sous la forme d'hémoptysie ou sous celle de bronchite, que se font et se cachent , pour ainsi dire , les débuts d'une tuberculisation pulmonaire protopathique. Pour ce qui est des cas dans lesquels le drame morbide s'ouvre par une pleurésie ou par une pneumonie , il y a grande raison de professer que , le plus ordinairement , la tuberculisation pulmonaire est là h titre deutéropalhique, et que les inflammations en question, loin de ne jouer qu'un rôle syraptomatique , sont la cause occasionnelle qui a servi à provoquer le développement des tubercules pulmonaires chez un sujet prédisposé. Non pas que nous prétendions méconnaître et nier la réalité des cas dans lesquels une pleurésie ou une pneumonie proprement dite se déclarent dcutéropathiquement par l'effet du travail inflammatoire, qui ( nous l'avons reconnu) vient presque toujours à régner dans un certain rayon autour des tubercules. Loin de là , très assurément; mais , encore un coup, nous regardons comme un fait rare, et non comme un fait impossible , qu'une tuberculisation pulmonaire pro-

TUBEaCULISATIONS. 329

topatiliqiie , jusque là restée latente et sans pliénomènos morbides , fasse sa première explosion et frappe ses premiers coups sous forme de pneumonie ou de pleurésie.

D. Durée de la maladie : extrêmement variable. Quelquefois, quoique rarement, la tuberculisation pulmonaire est une maladie aiguë ; elle peut enlever sa victime en trois mois ou six semaines , ou même moins encore; c'est là ce qu'on nomme une p/ithisie galopante , et , en général, la cause en est à ce que de nombreux tubercules se produisent par une seule et même éruption, ou coup sur coup, dans toute l'étendue des poumons. Quelquefois, au contraire, — mais non moins rarement, il faut aussi le dire , — la tuberculisation pulmonaire ne finit par amener la mort qu'au boutde vingt, de trente , de quarante ans ou davantage, soit que le poitrinaire, si exceptionnellement favorisé du sort, n'ait pas cessé un instant, depuis le début des premiers symptômes, d'être malade dans le sens propre du mot, tantôt plus, tantôt moins, soit qu'il ait eu la cbance encore plus heureuse de se rétablir à plusieurs reprises , et d'avoir d'assez longs intervalles de bonne santé. Si un tel mal peut épargner la vie aussi longtemps que nous venons de le voir, c'est grâce au peu d'étendue que chaque éruption de tubercules occupe dans le poumon , à la lenteur avec laquelle les éruptions se succèdent les unes aux autres , à la bénignité naturelle de leurs symptômes sur l'individu donné, aux bonnes conditions d'hygiène et de thérapeutique, etc. Entre les deux extrêmes que nous venons de reconnaître sous le rapport de la durée, combien n'y a-t-il pas de variétés intermédiaires !

E. Périodes de la maladie : ne peuvent être distinguées d'une façon ^jniforme pour tous les cas. Ainsi, par exemple , je l'ai déjà dit et je le répète, la division ancienne de la phihisie en phlhisie commençante , en phlhisie désespérée, n'est pas susceptible d'une application universelle. Il en est de même , encore un coup , des périodes uniquement fondées sous le triple point de vue anatomique de l'état cru , du ramollissement et de l'excavation des engorgemens tuberculeux. Et si, à ce dernier point de vue, Fournet {loc. cit., p. 751 et suiv.) a pu distinguer trois phases dans la première période , dans la période antécédente au ramollissement, cela n'est exact que pour certains cas , en nombre assez restreint, dans lesquels l'engorgement tuberculeux, limité à telle ou telle portion de poumon , ne se développe qu'avec une extrême lenteur. Allez donc, par exemple, saisir et décrire dans un cas de phthisie galopante la succession de trois semblables phases. Et si , très souvent, trop souvent, par malheur, il est vrai que la tuberculisation pulmonaire va san.s interruption de mal en pis , on ne saurait nier que, quelquefois aussi, la maladie, même bien confirmée, ne s'amende au lieu de s'aggraver, et ne présente, contre l'ordinaire, une véritable période de déclin

(53. L.), — sinon pour aboutir à une guérison solide, ce qui est bien possible, mais extrâmement rare, — mais, du moins, pour laisser aux infortunés tuberculeux quelques mois, quelques années de répit, de relâche, voire même de santé passable^

F; Terminaison : le plus ordinairement mortelle , et dans une proportion vraiment incomparable à l'extrêine rareté des guérisons. Une fois , en effet , que la maladie s'est nettement caractérisée , une fois que les tubercules pulmonaires se sont produits en nombre sufïisanl pour être accusés en toute certitude parle diagnostic, presque toujours en pareil cas la mort est tôt ou tard amenée par les progrès de la tubercidisation. Mais enfin, il est quelques cas de guérisoti,nonpas seulement temporaire, mais solide et complète ; il est des cas où une éruption de tubercules dans une portion limitée du poumon ne se fait pas suivre de nouvelles éruptions ; or, il est rare que la première éruption des tubercules suffise seule pour entraîner la mort. Nous ne remonterons pas à certains exemples célèbres que pourrait nous fournir l'ancienne histoire de l'art , comme l'exemple de Duverney , l'un de nos plus grands anatomistes, qui, à trente ahS, eut un mal de poitrine si violent, qu'on lui crut un ulcère au poumon (c'està-dire, une caverne tuberculeuse, pour parler le langage d'aujourd'hui), et qui, depuis lors, eut toujours une poitrine déUcate, mais vécut pourtant jusqu'à quatre-vingt-deux ans. (Voyez l'Éloge de Duverney, par Fontenelle, Jilorfes des Savans.) Mais s'il est permis de révoquer eu doute la valeur des cas observés antérieurement à la découverte des phénomènes stéthoscopiques, on ne saurait légitimement refuser d'eti croire Laënnec, lorsqu'il nous atteste la réalité de guérisons accomplies après la constatation des signes les plus positifs de la tubercidisation pulmonaire. Et, s'il n'est pas inconvenant de me citer, moi humble soldat de la milice médicale, après ce prince de la médecine française , je dirai que j'ai vu moi-même un cas , mais un seul cas jusqu'ici , dans lequel line caverne de grande dimension, une caverne incontestable, impossible à méconnaître sur le vivant même, a été suivie d'un parfait rétablissement de la santé. Voici le fait en substance : — 11 y a environ deUx àiis (sur la fin de 181x2), une jeune dame vint me consulter, et je constatai chez elle les signes d'une tuberculisation commençante au sommet du poumon gauche ( matité sous-claviculaire très manifeste dans l'étendue de deux travers de doigt , respiration jacksonienne et rude avec un peu de résonnance bronchophonique , avec quelques bulles de râle sous-crépitant, etc. : riei\ de pathologique, en apparence du moins, daûs Ife reste du côté gauche, ni non plus dans toute l'étendue du côté droit) . Cette dame revint de huit jours en huit jours, et chaque fois . malgré le traitement prescrit , je reconnaissais une aggravation du mal , à tel point qu'enfin le râle caverneux le mieux caractérisé se Ut entendre : mais, hors la ré-

TUBERCULISATIONS. 331

giou sous-claviculairc gauche, tout le reste de la poitrine continuait de se montrer en bon état à l'auscultation. Toutefois, la malade tomba dans un tel degré de faiblesse et de lièvre , qu'elle fut dans l'impossibilité de se rendre, même en voiture , à ttia consultation * et qu'elle me pria de venir la voir chez elle. Je la vis depuis le mois de février l8Zi3 jusqu'à la mi-juin, époque Où l'état général avait commencé à s'amender, quoi^ que avec persistance dii râle caverneux , et où , d'après mes conseils , elle partit pour passer quelques mois à la campagne chez ses parens , en Picardie. Là, le rétablissement de la santé fut complet. J'en fus informé d'abord indirectement, peu de temps après le retour de cette dame à Paris. Je m'en assurai par iiies jprôpres yeux^ un jour que^ par hasard, je la rencohtrài dans une maison tierce. Là, elle me parla de sa vive reconnaissance pour mes bons soins ; elle m'annonça qu'elle viendrait me remercier ; mais je suis encore à attendre cette visite de remerciement, et voilà pourquoi , à tiioft grand regret, je n'ai pu observer ce que * depuis ce rétoUf presque inespéré de la santé , les phénomènes stéthoscopiques étaient devenus dans la région de la caverne. Ot, qu'y â-t-il d'impossible à ce que cette guérison se maintienne? La récidive est assurément une chose à prévoir et à craindre; de nouvelles éruptions de tubercules pijlmonaires peuvent être prédites avec un haut degré de vraisemblance, à l'égard d'Utt sujet qui à déjà fourni un si tHste spécimen de ses prédispositions constitutionnelles; mais, par bonheur, il n'y a pas là , il ne peut y avoir là les élémens d'Une prophétie infaillible. Toujours est-il , après tout , que de telles guérisons sont rares, et que l'interruption , non pas terùporaire , mais définitive et Stable , des progrès de la tUbercUlisation pulmonaire , est une chance exceptionnelle , et , quant à présent, du tnoins, plutôt due j il faut le dire , à je iie sais quelle faveur du destin qu'à l'intervention de la médecine. La tuberculisatioil pulmonaire une fois déclarée , la teriuinaison de la maladie par la mort est donc la règle, la grande règle. Duré Vérité, mais c'est la vérité; et la science ne doit pas la dissimuler. On répète généralement que les poitrinaires, dans la situation la plus désespérée, se font illusion sur leur sort, rêvent une guérisoh prochaine, nourrissent d(^ loHgs projetsd'avenir. Je ne sais , l'avouerai-je? ce qu'il y a de vrai à cet égard. Je ne sais si cette inébranlable ténacité de l'espérance est plus particulièrement l'apanage de la phthisie pulmonaire que de tant d'autres maladies mortelles, où le même aveuglement console et berce les derniers jours de l'homme souffrant. Ce qu'il y a de certain, c'est que tous les poitrinaires ne partagent pas le privilège d'une si douce erreur; il y en a qui ne pressentent et ne prévoient que trop bien les approches de la mort. Nous lisons, par exemple, dans la vie de Tourtelle, professeur de l'école de Strasbourg , et auteur die» Elémens d'hyt^iène -, que ce médecin succomba à la

phihisie pulmonaire, sachant son élat, et prédisant sa propre mort à un consultant qui avait la même maladie, et à qui il faisait semblable prédiction ; en quoi, par parenthèse, il eut tort, et grand tort (126. C). Enfin , j'ai vu une personne qui m'était chère , et dont , dans les derniers jours de sa maladie , je n'abandonnai presque pas le chevet, sentir et connaître son danger jusqu'au moment où l'intelligence s'éteignit dans l'imminence de l'agonie , et , malgré mes assurances contraires , me parler sans cesse avec regret, mais avec une admirable résignation, de sa mort prochaine , comme d'un événement inévitable.

776. Quelques points importans cVanatomie pathologique. — A. Et d'abord, il me paraît à propos de rappeler que la luberculisation pulmonaire peut se présenter à l'observateur sous toutes les formes analomiques que nous avons décrites et considérées en général dans l'article précédent, soit à titre de tubercules proprement dits , soit à titre d'infiltration tuberculeuse. Granulations grises, granulations jaunes; tubercules jaunes ou tubercules par excellence ; infiltration grise, infiltration jaune ; poussière tuberculeuse: tout cela s'observe dans le poumon, et c'est même dans ce viscère que les anatomo-pathologistes ont particulièrement étudié tout cela.

B. Le poumon tuberculeux présente un changement bien remarquable dans son système circulatoire. Depuis longtemps déjà, en effet, on avait appris , par le moyen des injections , que les ramifications de l'artère pulmonaire s'effacent et disparaissent, tout comme les ramifications des bronches, à l'entour et même à une certaine distance des tubercules, et qu'ainsi, à fur et h mesure des envahissemens de la matière tuberculeuse, la capacité du poumon pour le sang noir va sans cesse diminuant. A ce premier fait , à ce fait anciennement et généralement reconnu, M. Natalis Guillot, si habile à la fois dans l'art de l'anatomiste et du micrographe, ajoute un fait nouveau, qu'avait seulement entrevu, avant lui, le savant hollandais Schrœdcr Van der Kolk. Et ce fait nouveau, le voici. C'est qu'à la place des ramifications disparues de l'artère pulmonaire , il se développe autour des tubercules un réseau vasculaire de nouvelle formation; et que les vaisseaux de nouvelle formation ne lardent pas de s'aboucher avec le système des artères bronchiques , et aussi,— en cas d'adhérencescosto-pulmonaires, adhérences si communes, et l'on peut même dire presque constantes,— avec le système des artères qui parcourent le médiaslin et les parois thoraciques (la thoracique interne, laraédiasline antérieure, les thoraciques externes, lesmédiaslines postérieures et les intercostales). De là, une révolution complète dans la circulation pulmonaire : l" une communauté insolite de circulalion entre le poumon et les parois de la poitrine ; 1° la capacité de ce viscère pour le sang rouge , augmentée et croissante à proportion même

TUmiRCllLlSATlOiNS. 333

que sa capacité pour le sang noir diminue. Et, comme les injections démontrent que les ramifications des artères bronchiques communiquent, non seulement avec les viscères bronchiques et la veine azygos, mais aussi avec les veines pulmonaires , M. Natalis Guiliot en conclut que, par les accroissemens successifs de l'engorgement tuberculeux du poumon , les cavités gauches du cœur reçoivent une proportion de plus en plus considérable de sang non revivifié en mélange avec le sang qui , des ramifications encore subsistantes de l'artère pulmonaire, passe, en se revivifiant par l'action de l'air, dans les veines de même nom. S'il eu est ainsi, ce mélange de sang rouge et de sang noir dans le système aortique ne doit pas laisser que de jouer un grand rôle, ainsi que le dit M. Guiliot , dans le développement des effets généraux qui se lient a la tuberculisation des poumons.

C. Grâce à des investigations nécroscopiques poursuivies avec soin, non pas sur les sujets qui meurent de phthsie pulmonaire , mais sur ceux qui succombent à toute autre maladie, et particulièrement sur les vieillards, comme il a été donné à M. Prus de les poursuivre depuis plus de dix ans, tant à Bicêtre qu'à la SalpCtrière, le doute n'est plus permis en ce qui concerne la réalité des cas dans lesquels la tuberculisation pulmonaire borne ses envahissemens à une étendue médiocre , et là aboutit h des altérations auatomiques complètement innocentes pour la santé , c'est-à-dire , en un mot , se termine par une guérison solide et stable. On peut ramener ces bienfaisans résultats de la force médicatrice (121. B.) , ou, pour employer une heureuse expression de M. Cruveilhier, cette anatoraie pathologique de restauration , aux deux chefs principaux qui suivent :

a. Le passage des tubercules à l'état de pétrification (765. K. ) : voilà , en premier lieu , le plus simple mode de guérison. Concrétions d'abord crétacées, puis ossiformes, enkystées ou non , mais autour desquelles le tissu pulmonaire se montre toujours induré et atteint de inélanose, c'est-à-dire infiltré de matière noire, et forme ainsi, entre le tubercule et le tissu resté sain , une couche intermédiaire si peu épaisse que ce soit, mais toujours existante, et, pardonnez-moi le terme, une sorte de cordon sanitaire. Bien des fois , la matière tuberculeuse ellemême, tout en se desséchant et s'endurcissant , s'infiltre aussi de matière noire; et il paraît même que, sans aller jusqu'à la consistance crayeuse , cette induration raélanique du tubercule , jointe à l'induration analogue du tissu pulmonaire ambiant , n'a plus désormais d'influence fâcheuse sur la santé , et peut ainsi persister indéfiniment. M. Cruveilhier est, je crois, le premier qui ait signalé cette transformalion des tubercules pulmonaires en tubercules mélanés , qu'il appelle aussi tubercules de (juérison. Quoi qu'il en soit , n'oublions pas de re-

'à'àtl PATHOLOtiili MÉDiCALE,

marquer que les giiérisons par induration mclanique ou par pétrification plus ou moins parfaite des tubercules pulmonaires, n'ont guère lieu que dans les cas où ces tubercules ne sont pas en nombre considérable.

6. La cicatrisation des cavernes : voilà un autre mode de guérison , déjà proclamé et reconnu par Laënnec, et mis aujourd'hui hors de contesiaiion par les recherches de plusieurs observateurs , notamment parcelles de MM. Cruveilhier, Prus , Cottereau, Rogée, Boudet,elc. En ce genre , il y a deux cas différens à signaler : 1" cicatrisation avec persistance de la caverne, dont les parois, de nature celluleuse, fibreuse, ou fibro-cartilagineuse , se montrent revêtues d'une pseudo-muqueuse, et présentent ordinairement des ouvertures béantes, plus ou moins nombreuses , plus ou moins larges , appartenant à des rameaux bronchiques évidemment tronqués ; 2° cicatrisation avec oblitération de la cavité , les parois s'étant rapprochées et accolées immédiatement en une cicatrice commune , qui , encore ici , comme dans le cas précédent , peut être celluleuse , ou fiibreuse , ou fibro-cartilagineuse , — ou bien ces mêmes parois se trouvant affaissées , appliquées sur un amas de matière crétacée ou pierreuse , résidu évident de la matière tuberculeuse qui n'a pu être éliminée ; en pareil cas, pour peu que la caverne fût située près delà surface du poumon, un froncement de cette surface correspond à la cicatrice intérieure du viscère, et en est, au premier aspect, un indice positif. Toutefois, il est à propos de remarquer- qu'on n'a pas encore vu plus de deux ou trois de ces cicatrices dans un poumon ; le plus souvent même, il n'y en avait qu'une seule.

Je terminerai en faisant observer que, suivant M. Prus, on rencontre chaque année , à l'hospice de la Salpêtrière , c'est-à-dire sur yne population d'à peu près six mille âmes, environ une trentaine de sujets chez lesquels l'autopsie constate indubitablement les faits anatomiques ci-dessus rapportés.

777. Étiologie. — (768). — A. Pour ce qui est de la disposition constitutionnelle (car c'en est une , encore un coup , qu'elle réside dans le sang ou ailleurs) en vertu de laquelle la sécrétion tuberculeuse peut survenir chez un individu donné , et sans laquelle le poumon , pas plus qu'aucun autre organe, m deviendra jamais le siège particulier de cette sécrétion hétérologue, je n'ai plus rien à dire; je n'ai plus rien à dire des causes qui contribueiit à la créer et à l'accroître , après tout ce quô j'ai dit là-dessus dans le numéro ici rapporté des Considérations

générales. • i i-

B. Pour ee qui est d^s conditions étiologiques spéciales, sous Imfluence desquelles la sécrétion tuberculeuse s'opère dans le poumon plutôt qu'ailleurs, ou qui peuvent, non pas, certes, causer à elles seules, ^ indépendamment de la prédisposition constitutionnelle, le dévelop-

TUBERCULISATIONS. 335

peinent de la tiiberculisation pulmonaire, mais du moins mettre en jeu la prédisposition du sujet pour cette redoutable affection , hâter l'heure de l'invasion , et accélérer les progrès du n)al , je me bornerai à indiquer ù la sagacité du lecteur les conditions qui suivent :

ot. Vâge adulte. Car nous avons avons vu (768. C. 6.) qu'au-delà de l'enfance, et surtout au-delà de l'adolescence, la tuberculisation d'une partie quelconque , autre que le poumon , ne se montre presque jamais sans être accompagnée de tubercules pulmonaires; et que , d'autre part, la tuberculisation pulmonaire existe fréquemment toute seule. Sous l'inlluence de la misère , du mauvais air, de la mauvaise nourriture , les enfans et les adolescens voient se développer indifféremment chez eux, soit une tuberculisation des ganglions lymphatiques ou des os (écrouelles proprement dites , carreau , tumeurs blanches , mal de Pott) , soit une tuberculisation du poumon. Dans les mêmes circonstances , l'homme adulte n'est guère sujet qu'à ce dernier genre de tuberculisation.

6. La mauvaise confoiTTiation du thorax : soit étroitesse naturelle, soit déformation rachitique ou autre.

y. L'abus du corset , ce damnable instrument de coquetterie, dont l'usage touche de si près à l'abus.

0. Vincurvation habituelle du corps pour coudre , pour écrire , etc. Benoiston de Châteauneuf nous montre , dans sa statistique comparative des diverses professions , que la plus forte proportion de sujets poitrinaires est fournie par les professions sédentaires, qûi ont pour surcroît d'inconvénient de tenir habituellement le corps courbé en avant ; et toujours, comme de raison (768. C. «.), avec un excédant du côté des femmes (couturières, lingères, dentellières, etc.).

z. Voir chargé de vapeurs irritantes ou de poussières, tel qu'on est obligé de le respirer habituellement dans les professions de chapelier, de teinturier, de tailleur de pierre, de carrier, etc.

C. V exercice excessif des forwtions vocales; danger particulièrement attaché aux professions d'avocat, d'acteur, de prédicateur, de lecteur, de chantre , de crieur public , de marchand forain et ambulant, etc. Il est vrai que lA. Benoiston de Châteauneuf (Mémoire cité, p. 39), arrive à conclure que l'exercice de la voix semLle plutôt diminuer qu'augmenter le nombre des poitrinaires ; mais c'est en considérant en masse ceux qui font métier de leur voix. Mais est-ce à dire (jue toutes ces personnes-là soient tenues , par leur état même , de pousser jusqu'à l'abus , jusfju'à une fatigue excessive la parole ou le chant ? Et l'abus eu ce genre , comme à l'égard de toutes nos facultés , n'est-il pas relatif à la constitution individuelle de chacun ? Doit-il se mesurer par le nombre d'heures employées à parler, à déclamer ou à chanter? A-t-il d'autre indice, d'autre preuve réelle, que celte sensation interne de lassitude,

qui chez l'un vient plus tôt , chez l'autre plus tard , et n)algré laquelle le zùlo , la cupidité , l'ambition , le devoir, commandent trop souvent à l'homme de dépasser la mesure de ses forces? Mais ce sont là des nuances qui ne peuvent tomber sous la portée de la statistique, et qui, pourtant, sont tout en matière d'étiologie.

r,.iV habitude déjouer des instrumens à vent.