X. La rougeole (768. C. y
C. Un mot, maintenant, sur le préjugé qui attribue à la phthisie pulmonaire la propriété d'être contagieuse, et contre lequel je me suis déjà inscrit en faux dans la théorie générale de la contagion (96). Baumes est le dernier auteur, de quelque valeur et de quelque renom , qui ait encore soutenu , sur la fin du dernier siècle, une thèse si gratuite , si mal fondée , si fantastiquement terrible , tandis que l'opinion générale des médecins éclairés avait déjà commencé à en faire justice. Aujourd'hui que la nature anatomique de la phthisie pulmonaire est mieux connue ; aujourd'hui qu'il faut absolument , ou on nier la contagion , ou avouer comme étant toutes contagieuses tant et tant d'autres affections tuberculeuses ; aujourd'hui que cette contagion n'a peut-être plus parmi nous , ni en Angleterre, ni en Allemagne, ni dans tout le nord de l'Europe , personne pour y croire et pour en avoir peur, ni peut-être même, dans le monde médical tout entier, pas une voix véritablement savante pour la proclamer et l'enseigner, nous n'avons que faire , nous qui vivons et qui écrivons dans l'atmosphère de la médecine française, d'attaquer et de combattre en règle un fantôme chimérique, un vain épouvaniail. Mais il est pourtant bon d'être averti que le préjugé par nous honni et stigmatisé a jeté de profondes racines dans tout le midi de l'Europe , et notamment en Italie , où il règne encore , non seulement parmi le peuple et les gens du monde , mais même aussi dans l'esprit de la plupart des médecins. A Napics, par exemple, pour ne citer en particuher qu'une ville que j'ai eu l'occasion et le temps de bien voir et de bien connaître , la contagion de la phthisie pulmonaire est on ne peut pas plus redoutée (Requin, Notice médic. sur Nop., p. 16) : à l'hôpital dit Ospedale degl' Jncurabili , et qui est l'Hôtel-Dieu de cette capitale populeuse , il y a pour les poitrinaires des salles à part , où ils sont tous séquestrés , séquestration barbare qui est pour eux un arrêt de condamnation , et leur annonce , dès le début , la fatale issue de leur mal ; en ville , l'appartement qui a servi d'habitation à un malade de celte espèce est tenu pour un lieu empesté ; on a beau le recrépir ou le badigeonner à neuf, la location en est fort malaisée; aussi , quelques pro-
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priétaires ont-ils bien soin de prévoir, dans les clauses de leurs baux, réventualité d'une phlhisie pulmonaire, eld'en faire une cause de résiliation. Sans doulc , parmi nos confrères napolitains, il en est plusieurs, aussi judicieux que savans , qui ont déploré avec moi la fausseté et les effets inhumains de ce préjugé de la peur. Mais ce n'est point assez que de reconnaître à part soi la vérité. C'est un devoir que de la dire tout haut , bien haut , malgré les clameurs d'une tourbe ignorante. Il y a près d'un siècle, un médecin toscan, le célèbre Cocchi, fut l'un des premiers qui élevèrent la voix contre la malheureuse idée d'envisager les poitrinaires comme autant de pestiférés (Cocchi. Discorsi. Florence, 1761). Son discours Sur la contagion de lapulmonie eut un immense retentissement , et fut traduit dans les diverses langues de l'Europe. Pourquoi donc la patrie de Cocchi,^pourquoi donc l'ingénieuse etsavanteltahe estelle demeurée si sourde à ce cri d'une expérience éclairée? Pourquoi se trouve-t-elle , à l'heure qu'il est, si dominée par une erreur qu'on peut à peine concevoir et justifier ?
778. Diagnostic. — Il faut bien le dire , malgré la conquête précieuse des signes de percussion et d'auscultation , l'état actuel de l'art laisse , en ce qui concerne le diagnostic des tubercules pulmonaires , beaucoup de choses encore à désirer. Dans bien des cas , sans doute , l'auscultation nous procure une certitude absolue , une certitude physique, j'allais dire mathématique, quand, par exemple, aux signes rationnels de la pneumophthisie , elle vient ajouter la respiration caverneuse ou amphorique, le râle caverneux et la pectoriloquie. La certitude est encore à peu près aussi forte , lorsque , en outre d'une toux opiniâtre et d'autres symptômes plus ou moins suspects, nous entendons , au sommet du poumon , rien que là , et pas ailleurs , du râle rauqueux, de la respiration bronchique ou jacksonienne, et de la bronchophonie. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Loin de là. Il n'est pas rare que les données de la percussion et de l'auscultation soient des plus nulles ou des plus équivoques, quand déjà les symptômes fonctionnels , tant locaux que généraux , sont de nature à inspirer les plus justes et les plus légitimes soupçons. C'est surtout dans les commencemens de la luberculisaiion pulmonaire que le diagnostic ne peut jamais être certain , mais seulement plus ou moins probable. Qu'importe, au surplus? Car, pour agir, le médecin n'a pas à attendre que la terrible maladie soit là. L'imminence seule de la tuberculisation pulmonaire , toutes les fois que la prodiagnose (107) est suffisamment fondée, commande aussitôt l'intervention de soins hygiéniques, et même de moyens médicamenteux, qui sont esseniiellement les mômes que lorsque les tubercules ont déjà cooimencé à naître (770).
779. Pronostic. — Très grave, extrfimement grave, dûs que le diagnostic est assis à titre de probabilité , et à combien plus forte raison dès qu'il l'est k titre de certitude ! Car, encore bien que nous nous soyons complu à reconnaître la réalité des cas dans lesquels la nature réussit à produire la guérison d'une tuberculisation pulmonaire , nous n'avons pas non plus dissimulé que c'est Ik une exception rare, avec les ressources actuelles de l'art, et surtout rarissime dans le cas où la tuberculisation est assez étendue pour être sûrement diagnostiquée.
7«0. Thérapeutique. — (770). — Hélas! trois fois hélas ! s'écrierat-on dans toute l'amertume d'un profond découragement, l'impuissance de la médecine n'est que trop réelle , que trop déplorable en présence des cruels ravages de la phthi.sie pulmonaire, qui, malgré toutes les méthodes de traitement jusqu'à ce jour mises en pratique, ne cesse de décimer la population , de moissonner avant le temps les jeunes générations, en un mot, de produire (je parle pour le compte de la France) le sixième ou le septième environ de la mortalité annuelle. On a pris , quitté , repris tour a tour les moyens les plus opposés pour combattre cette terrible maladie. On a , d'après différens points de vue , d'après différentes hypothèses nosologiques et palhogéniques , mis à l'épreuve plusieurs sortes de médications rationnelles ou soi-disant telles. On a eu recours k des milliers de remèdes empiriques. On a vanté tantôt la diète végétale et la diète lactée, tantôt l'alimenlation analeptique , tantôt l'air pur et sec des montagnes , tantôt l'air humide des vallées, ou l'air impur et même infect des élables, ou bien l'air des bords de la mer, auquel Laënnec , par ex'^mple, avait beaucoup de confiance , et dont il attribuait les salutaires propriétés aux vapeurs des plantes marines, de sorte, même, que pendant un temps, pour procurer artificiellement aux poitrinaires de son hôpital la jouissance d'un air pareil , il voulut que ces malades-là fussent placés dans des salles particulières dont le sol demeurât constamment jonché de fucus frais. Les iins ont exalté les avantages de l'équitation et des voyages tant sur terre que sur mer; les autres ont recommandé le repos complet et absolu du corp.s. Ceux-ci ont prodigué les émissions sanguines; ceux-là les ont entièrement et rigoureusement proscrites pour s'attacher à l'emploi de divers médicamens stimulans, corroborans ou dépurans (132. F. ^-1). On a fait respirer aux pauvres poitrinaires l'oxygène pur, le gaz sulfureux , le chlore. On leur a prôné comme autant de spécifiques , dans le règne minéral , le soufre , le mercure, l'arsenic , etc., etc.; dans le règne végétal , le lichen d'Islande, Vagaricus acris et Yagaricus deliciosus , la pulmonaire (à cause de la ressemblance que ses feuilles toutes tachetées de blanc ont avec l'aspect
TUBERCUUSATIONS,
marbré du poumon) , la ciguë, la digitale pourprée, l'arnica, le quinquina , etc.; dans lé règne animal , le mou de veau (comme si , en mangeant du poumon , nous avions là de quoi mieux refaire et mieux réparer le nôtre ! ! ) , les colimaçons , la tortue , la vipère , etc. , etc.
Dans ce chaos de prescriptions contraires les unes aux autres, qu'y a-t-il de vrai et de raisonnable? De tant de remèdes disparates, souvent bizarres et ridicules , qui , tour h tour, ont eu leur vogue, puis sont tombés en désuétude , puis ont été exhumés de l'oubli , puis abandonnés de nouveau, quels sont ceux que nous adopterons , soit comme palliatifs , ce qui , par malheur, est , pour la grande majorité des cas, le seul et unique avantage à espérer, soit même aussi comme propres à augmenter, s'il y a lieu , la chance possible , mais si rare, de la guérison? A cet égard, je dois renvoyer le lecteur à la méditation des principes thérapeutiques que j'ai posés concernant la tuberculisation en général. Je me bornerai donc à rappeler brièvement, pour le traitement de la tubercuhsation pulmonaire en particulier, les principaux points de repère que voici :
A. Médication corroborante. (770. A. — et B. «.). C'est là l'indication essentielle , fondamentale , constante, qu'il ne faut pas perdre de vue , malgré les indications accessoires qui peuvent surgir et parfois réclamer, mais toujours, à coup sûr, très passagèrement , —l'emploi de moyens d'une nature toute contraire. C'est là , quant à présent du moins et dans mon intime conviction , le moyen le plus certain pour faire efficacement de la prophylactique et de la thérapeutique curative. Insistons donc, et sur la nécessité de l'alimentation analeptique, et sur l'utilité des médicamens corroborans, tant que l'état du malade n'est pas à ce point d'épuisement et de ruine où il ne reste plus qu'à faire de la thérapeutique palliative.
B. Changement de cUmat. Il faut que le sujet pulmonique , ou menacé de devenir tel, quitte les climats froids et même les cUmats tempérés pour les climats chauds , et , au besoin , aille chercher un refuge dans les climats très chauds (79. A. S.]. C'est là un des meilleurs moyens de prévenir ou d'enrayer, quand il en est temps encore , la tuberculisation pulmonaire. Déjà , dans l'antiquité , Asclépiade, Thémison et leurs successeurs eurent pour règle d'envoyer en Egypte ceux qui, même sous l'heureux ciel de l'Italie, tombaient alors, comme on en voit encore aujourd'hui , en consomption pulmonaire. Nous autres médecins français, nous envoyons généralement nos malades aux îles d'Hyères, ou bien à Nice, à Pise, à Rome et autres villes d'Italie. Pourquoi pas en Algérie, cette terre glorieusement reconquise à la civilisation, cette terre devenue désormais française, et qui, avec un soleil encore plus chaud , et , pour le moins , aussi salutaire que le
3^l0 PATHOLOGIE MÉDICALE.
soleil italien , doit un jour, et ce jour n'est pas bien loin sans doute , nous offrir tous les avantages, toutes les douceurs de la patrie? En comparaison du ciel froid, terne, humide et brumeux de la Grande-Bretagne , déjà notre charmante ville de Pau , si délicieusement placée au pied des Pyrénées, est, pour les malades anglais, un asile salutaire, qui ne laisse pas , en effet , que d'être fort en honneur parmi eux , et où ils ont raison de prendre leurs quartiers d'hiver. Mais , avec beaucoup plus de raison encore , nos confrères d'outre-Manchc recommandent surtout le séjour de l'île de Madère, dans l'océan Atlantique, visà-vis le littoral du Maroc. Au surplus, sachons-le bien, pour vanter justement un pays comme une sorte de paradis terrestre pour les poitrines délicates, ce n'est pas assez que de considérer la latitude, que de considérer la chaleur moyenne des saisons; il faut aussi tenir compte, et grand compte, de bien d'autres influences lopographiques (79. E.), et , par-dessus tout , du plus ou moins de constance des conditions barométriques, thermométriques, hygrométriques, électriques et anémométriques de l'atmosphère (79. B.). Là où le baromètre est sujet à éprouver fréquemment de soudains abaissemens , là où les brusques et rapides variations de température sont un accident journalier, là où l'air est habituellement trop humide , là où le juste équilibre de l'électricité atmosphérique est trop souvent rompu , là où régnent les fréquentes alternatives de la bise et du siroc, là n'est pas, il faut bien le reconnaître, malgré la chaleur du climat, une bonne et sûre retraite pour les individus qui ont de faibles et mauvais poumons. Voilà pourquoi Naples , l'admirable et attrayante Naples , la capitale la plus peuplée de l'Europe après Londres et Paris , la plus belle sous le rapport du site après Constantinople , et qui , à raison de tout cela , attire naturellement tant de gens envoyés en Italie par ordre de médecin , ne m'a pas du tout paru être un séjour convenable pour les poitrinaires , mais plutôt capable de hâter leur mal que de l'amender [Notice méd. sur NnpL, p. 7-8). De toutes les villes d'Italie, c'est Pise qui devrait, à ce qu'il me semble , réunir les suffrages des médecins pour être indiquée à ces malades-là , comme je le disais et comme j'en ai donné les principales raisons dans une lettre écrite à la Gazette médicale (année 1833, n° 21). Il est vrai, an surplus, que Pise, sous le rapport des plaisirs et du commerce social , n'offre pas , à beaucoup près, les mêmes ressources que Florence ou que Rome; et c'est bien , à l'égard de certains malades, un point à mettre aussi en ligne de compte, tant l'ennui les accablerait ! Encore une dernière remarque : c'est que, à latitude égale, les îles ont une température meilleure que les contrées continentales , je veux dire une température plus uniforme , et dont les maxima et les minima , dans le cours des saisons , sont moins
TUBERCULISATIOINS. 3H
excessifs. C'est ce qui fait le mérite de l'île de Madère , dont je parlais tout-à-l'heure , et où l'on a des hivers très doux , des étés d'une chaleur modérée, eu un mot, une sorte de printemps perpétuel. Et dans les latitudes intertropicales de l'océan Pacifique , combien n'y a-t-il pas d'îles qui possèdent les mêmes privilèges , mais d'ime manière encore plus marquée ! Et , sans doute , un jour, lorsque la civilisation européenne se les sera mieux appropriées , et les aura dotées de toutes ses ressources , de tout son comfortable , lorsque le percement de l'isthme de Panama les aura rapprochées de nous en abrégeant d'environ 2,000 lieues la longueur du voyage , elles ne manqueront pas de devenir un rendez-vous où nombre de gens riches iront retremper leur santé. Telles sont , par exemple , les îles Sandwich , qui ont déjà eu les honneurs d'une topographie médicale , très bien tracée pa* un médecin américain , le docteur Alonzo Chopin , et qui ont été si fort louées par lui comme la conti'ée la plus propice pour servir d'asile aux personnes atteintes ou menacées de phthisie pulmonaire. (Voir leJourn. des coiin. médico-c/ur., novemb. 1837, pag. 206-8. D'après un journal américain.) Telle est encore Taïli, — cette nouvelle Cythère, comme l'appelait notre illustre navigateur Bougainville, — si fameuse depuis peu à titre pohtique, mais destinée peut-être à mériter dans l'avenir, sous le rapport médical , une célébrité plus durable et de meilleur aloi.
C. Médicamentation iodique. (770. B. g.). — lodure potassique : iodure ferreux ; huile de foie de morue , etc.
D. Au besoin, quelques émissions sanguines. (770. B. y.) Soit par la phlébotomie; soit par l'apphcation de sangsues à l'anus ou aux environs de la vulve; soit aussi, sur la poitrine même, par le moyen des sangsues , ou bien par les ventouses scarifiées. Pour abattre la violence de la fièvre , pour remplacer les règles ou le flux hémorroïdal , pour remédier h l'hémoptysie , ou pour combattre les pleurésies partielles, ou autres phlegmasies intercurrentes. Mais cette intervention de la médication débilitante ne doit avoir heu que de loin en loin , et toujours dans une prudente mesure.
E. Révulsion cutanée ( 770. B. S.). Vésicatoires ou cautères au bras ou à la cuisse. Sur la surface même de la poitrine, vis-à-vis de la portion de poumon tuberculeuse , vésicatoires , cautères , séton , moxas, emplâtre slibié ou frictions avec la pommade d'Autenrieth, etc.
F. Médicamentation béchique. (132. G.
G. Médicamentation narcotique. (132. G. a.) Excellente, éminemment bienfaisante, et sans inconvénient aucun, lorsqu'elle est bien maniée. Elle calme la toux , apaise les douleurs , procure le sommeil. Les opiacés sont ce qu'il y a de plus généralement employé; et , après tout , ce sont les meilleurs remèdes en ce genre. L'acide cyanhydriquc.
3/42 PATHOLOGIE MÉDlCALii.
naguère préconise par quelques médecins d'un grand renom , calme la toux, sans aucun doute; je l'ai vu maintes et maintes fois produire évidemment ce résultat chez des malades auxquels je le prescrivais ; mais assurément il n'a , par malheur, quoi ([u'on en ait pu dire , pas plus de spécificité nosocralique contre la phthisie pulmonaire que les opiacés n'en ont; et il est loin de les valoir, soit pour la certitude et la constance des effets qu'on veut produire dans le simple but de la médecine symptomatique et palliative en question, soit pour la sécurité à l'égard des accidens toxiques qui sont toujours plus ou moins à craindre dans la prévision de quelque erreur de pharmacien ou de gardemalade. Ce n'est pas à dire pour cela que je veuille proscrire absolument l'acide cyanhydrique. Non, assurément: pas plus que tant et tant d'autres médicamens narcotiques qui , dans des circonstances particulières, peuvent être aussi avantageusement que sûrement substitués aux préparations d'opium.
H. Agaric blanc : contre les sueurs nocturnes trop abondantes (132. G. 0. — et 770. B. t.).
I. Le chlore , dans quelques uns des cas où je l'ai vu employer, m'a paru avoir un effet avantageux. Il m'a semblé qu'il possédait la propriété de diminuer l'abondance de l'expectoration. Serait-ce qu'il modifie, à titre de médican^ent hétérophlegmasique , la supersécrétion catarrhale de la muqueuse bronchique ? Ou bien , qu'au même titre, il modifie les surfaces suppurantes des excavations pulmonaires , et en hâte la cicatrisation ? Je ne sais. Toujours est-il qu'on ne peut pas du tout lui attribuer ici une spécilicité nosocratique. Mais , après tout , c'est une ressource qui en vaut bien une autre, pour occuper l'imagination des infortunés phlhisiques, pour leur donner le courage d'attendre patiemment que leur maladie s'amende ou guérisse, si cette espérance est encore permise , — ou , enfin , pour leur dissimuler l'état désespéré où ils seront parvenus.
J. Que penser de l'opération qui a été, dans ces derniers temps, recommandée par M. Bricheteau , sous le nom de paracentèse thoracique (771), et qui consiste à pratiquer, par le moyen d'une ponction ou, mieux encore, d'une incision , une ouverture à la paroi même du thorax pour pénétrer dans une caverne , et donner issue par là au pus et à la matière tuberculeuse? Encouragé par d'anciens exemples généralement oubhés , et qu'il a eu la bonne foi de remettre en mémoire , M. Brichcteati a eu recours à celle opération , mais une fois seulement jusqu'à présent. Ayant parfaitement constaté sur un malade l'existence d'une caverne , il plongea le bistouri au centre d'une escarre produite par des applications de potasse caustique sur la paroi correspondante du thorax : après la sortie d'une assez grande quantité de pus et de matière luber-
TUBERCULISATIONS.
ciileuse, le malade se releva et s'en alla guéri, avec un affaissement très creux de la région sous-claviculaire , par suite de l'état d'obliléraiion ou la caverne pulmonaire avait dù se réduire. Celle guérison se mauituit pendant quinze mois, et elle semblait devoir se piaintenir indéfmmient, lorsqu'une péricardite aiguë survint, qui enleva l'individu en qucslion. Un tel fait mérite, assurément , considération , encore bien qu'il smt a peu près unique. Il doit encourager les praticiens à renouveler de pareils essais , mais uniquement , bien entendu , dans le cas où le diagnostic d'une caverne subjacente à la paroi thoracique est assis d'une façon certaine, et où la tuberculisation pulmonaire paraît à peu près bornée à la région occupée par cette caverne.
ARTICIiE III.
TUBERCULISATION ENCÉPHAUCiUE.
181. Bibliographie. — {1G0).— MÉ-RA.T. Observations sur des tubercules trouvés dans le cerveau de deux sujets scrofuleux. (Dans le Journ. de Corvisarf, Leroux et Boyer, vendémiaire an xiv.)
Gendrin. Recherches sur les tuberc. du cerneau et de la moelle épin. (Dans Annal, ducercle méd. , février 1823. )— Travail remarquable, surtout pour l'époque où il a été publié. Mais il importe d'y signaler un grave défaut, c'est h savoir, l'affirmation formelle et dogmatique de rapports prétendus constans entre les divers sièges des tubercules intrà-encéphaliques et certains symptômes particuliers , rapports véritablement imaginaires et démentis par la grande majorité des observateurs venus après M. Gendrin.
LÉVEiLLÉ ( J. - H. ). Recherches sur les tubercules du cetweau. Th. inaug. Paris, 1824, n" 2. — Thèse excellente : œuvre d'un judicieux observateur.
Laxlemand. — {Recherches anatomico-path. sur l'encéphcde.) Voir passim, d'après les indications de l'art. Tubercules de la Table cdjjhubétique des matières.
Andral. — {Clinique médicale, t. V.) Livre III, sect. m, observ, 2, 3 et k. {Tubercules dans le cervelet.) — Pag. 687-97.
Cauieil. — (Dans le Répert. , t. XI.) — Art. Encéphale, — § 1", De l'o.nnt. puth. de l'encéph.. et de ses dépendances , Tubercules , tumeurs scrofuleuses (pag. /i79-81) ; — § VI, Des tumeurs qui se développent dans l'encé/jho.lc...; 2" Tubercules cérébraux (p. 572- 82).
Louis. — {llecherches anat. , puth. et thérap. sur Ik phthisic.)
partie, chap. x, Du cerveau et de ses enveloppes (chez les phthisiques).
CnuvEiLiiiER. — (Anfrf. pat/i.). Livraison XVIII, planche 2 {Tubercules de l'eméphale).~Uv. XXV, planche 2 {Tubercules du cerveau. — Exemple exceptionnel de ces corps hétérologues chez une femme de soixante-cinq ans).
Constant. — (Dans la Gazette médicale, année 183Zi, p. lOZi.) Observation d'une hydrocéphale chronique avec tubercules du cerveau et du cervelet.
— Observations et réflexions pour servir à l'histoire des tubercules de l'encéphale chez les enfans. {DamhGazctte médicale, année 1836, n' 31.)
Delaberge et MONNERET. — {Compendium de méd. prof., t. II, p. 19^1-205.)— Art. Cerveau {Tubercules du).
Barrier, Mémoire sur les tumeurs tuberculeuses du cervelet, comprimant le sinus droit, et produisant V hydrocéphcde chronique ventriculaire. (Dans la Gazette médic, année 1840, n» 17.)
Hennis Green. Observations sur les tubercules du cervecai chez les enfans. (Dans la Gazette médicale, année 1843 , p. 27-30.) — Mémoire présenté à la Société royale de médecine et de chirurgie de Londres , et traduit en français par l'auteur lui-même. Bon résumé de l'état actuel des connaissances pathologiques sur l'objet en question.
RiLLiET et Barthez. — {Traité clin, et prat. des maladies des enfans.) — T. III, p. {Tuberculisation des centres nerveux et lésions secondaires).
782. Vue sommcdre du sujet en question, pris dans toute son étendue. — Rigoureusement , nous devons embrasser, sous le titre de tuberculisalion encéphalique : 1° celle qui se développe dans la piemère , et, par conséquent, pour ainsi dire , à la surface même de l'encéphale , sorte de tuberculisalion si fréquemment observée chez les enfans, et qui se présente ordinairement sous forme de granulations très petites, si petites, qu'elles ont longtemps échappé aux regards et à l'attention des observateurs ; 2° celle qui se développe dans l'intérieur môme du parenchyme nerveux de l'encéphale. Pour les distinguer d'un seul mot, nommons l'une, tubercidisation méningée ow péri-encéphalique ;\'Mre, tubercidisation intrà-encépihalique. Voilà, en effet, deux alFectioiiS qui , anatomiqnement parlant, semblent, de prime abord, être toujours très distinctes l'une de l'autre , et qui, en réalité, le sont dans un fort grand nombre de cas. Mais, dans bien des cas aussi, il faut
TUBliKCULlSATIONS. 3^15
le dire, la disliiictioii n'est plus possible , soit qu'un tubercule, primitivement formé dans la méninge, se soit accru de manière à pénétrer dans la substance môme de l'encéphale , soit qu'au contraire un tubercule, originairement intrà-encéphalique,. en soit arrivé 5 envahir la piemère, et jusqu'à devenir intimement adhérent à l'arachnoïde ; et même, eu pareille occurrence, il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, de toujours reconnaître où a dû précisément prendre naissance le tubercule qu'on a sous les yeux, et qui se trouve enchâssé à la fois dans la pie-mère et dans le parenchyme encéphalique. Déplus, en ce qui concerne la symptomatologie, la tuberculisation péri-encéphalique et la tuberculisation intrà-encéphalique doivent avoir et ont, en effet, les plus grandes ressemblances, voire même, parfois, une identité entière et complète; et cela se conçoit de reste , car, après tout, les symptômes de l'une et de l'autre ont pour sources principales et communes l'irritation et l'inflammation de l'encéphale. Néanmoins il paraît constant que la fièvre cérébrale des enfaus , telle que nous l'avons reconnue et décrite à titre d'encéphahte ou d'encéphalo-méningite aiguë, est, sinon toujours, du moins plus généralement , l'expression symptomatique delà tuberculisation péri-encéphalique. Quoi qu'il en soit, je pense donc que mes studieux lecteurs sont à même de se faire uneidée assez complète de toutce qu'on sait aujourd'hui sur la tuberculisation péri-encéphalique , en se reportant, d'une part, aux considérations que j'ai données concernant les tuberculisations en général (760-70) ; et, d'autre part, à tout ce que j'ai dit plus haut sur le compte de la méningite tuberculeuse (56^1. F.). Je vais dônc me borner, dans le présent article , à esquisser en particulier l'histoire des tubercules intrà-encéphaliques.
783. Etude particulière de la tuberculisation intrà-encéphalique (Tubercules cérébraux , mésocéphaliques et cérébelleux). — A. Les tubercules intrà-encéphaliques d'un assez gros volume avaient frappé l'attention de quelques uns de nos devanciers; et, comme on ne les rencontrait guère que chez des sujets écrouelleux , on les avait signalés sous le nom de tumeurs scrofuleuses.
B. Toutes les parties de l'encéphale, le cerveau , le raésocéphale et le cervelet, peuvent servir de siège aux tubercules. Mais c'est dans les hémisphères cérébraux qu'on trouve le plus ordinairement ces corps hétérologues. As.sez souvent , l'encéphale ne contient qu'un seul tubercule ; d'autres fois , il en contient plusieurs, soit dans une seule de ses parties, soit çà et là en différens endroits. Quoi qu'il en soit, le nombre des tubercules intrà-encéphaliques ne s'élève que très rarement au-delà d'une vingtaine. Quant à leur volume, il offre de grandes variétés : parfois il est miliaire , mais ordinairement il a la grosseur d'une noisette ou d'une fève ; dans certains cas , il va jusqu'à égaler le poing.
3/l6 PATHOLOGIE MÉDICALE.
C. Les symptômes des tubercules intrà-encéphaliqnes sont extrêmement variés , se succèdent ou se combinent entre eux , suivant une multitude de manières totalement dissemblables, tantôt sous forme de maladie continue , tantôt par accès plus ou moins éloignés qui reviennent irrégulièrement. De là, donc , l'impossibilité de poser et de dépeindre, en ce genre , un type de maladie qui puisse représenter tous les cas. Chez quelques sujets, même, les tubercules intrà-encéphaliques peuvent exister sans faire naître aucun symptôme, sans céphalalgie , sans trouble de l'intelligence ou des fonctions locomotrices; en un mot, à l'état latent dans toute la force du terme. Parfois , la céphalalgie est le seul et unique sympôme qui se fasse observer. Parfois aussi , c'est quelque autre symptôme , un peu moins banal , un peu moins équivoque , mais qui , pareillement , existe tout seul , du moins pendant fort longtemps : par exemple, la surdité, l'amaurose, le strabisme, etc., etc. Quoi qu'il en soit, la maladie que les tubercules intrà-encéphaliques viennent à produire , tantôt dès leurs premiers développemens , tantôt après être demeurés à l'état latent pendant un temps plus ou moins long, doit être considérée sous les deux points de vue principaux que voici : 1" forme aiguë ; 2° forme chronique.
a. En cas de forme aiguë, combien n'observe-t-on pas de variétés ! Ce sont , en effet , tous les aspects possibles de l'hypérémie encéphalique (18/i) , ou de l'encéphalite (619. C). Quelquefois la maladie se déclare immédiatement par des convulsions générales, qui se terminent en peu de temps par un état de coma et decarus, voire même par Ja mort; il se peut que la violence d'une pareille attaque soit portée à tel point , que le malade , surtout si c'est un enfant , y résiste à peine quelques heures. Mais, le plus ordinairement , on voit se dérouler cet ensemble symptoraatique qui constitue ce qu'on appelle communément une lièvre cérébrale (619. C. «.), mais pourtant avec moins de régularité dans la succession des symptômes , dans l'enchaînement des périodes de la maladie, que cela n'a coutume d'arriver sous l'influence des granulations tuberculeuses de la pie- mère : toujours est-il que le malade n'est alors emporté qu'au bout de quelques jours , cinq , dix, quinze , vingt jours ou davantage.
e. En cas de forme chronique , le mal sévit pendant une durée qui varie de trois mois à deux ans, ou plus; et là encore, il se présente sous les apparences, ou plutôt , dois-je le dire? — à titre réel d'hypéréraie encéphalique {\%h. C.) ou d'encéphalite (619. C). Quoi qu'il en soit, ou peut assez bien ramener les infinies variétés de la maladie aux trois types fondamentaux qui suivent : 1» chez la grande majorité des sujets, la maladie débute par la céphalalgie , cl produit ensuite diverses alléralions de sensibilité, d'iiUcUij^encc cl d'action musculaire;
TUBJiaCULlSATlONS. iUl
2° quelquefois , elle commence brusquement par des convulsions épileptiques ou autres , qui , après s'être renouvelées à différentes reprises par accès plus ou moins éloignés, aboutissent à la paralysie; 3° enfin , quelquefois aussi, la paralysie de l'un des membres est le premier symptôme qui se fasse remarquer. Disons donc quelques mois sur chacun de ces trois types nosographiques,. Dans le premier type la céphalalgie est , pendant un temps plus ou moins long, le seul symptôme des tubercules intrà-encéphaliques ; souvent très intense et très opiniâtre, elle peutôter le sommeil aux malades, et leur arracher des cris aigus , dans le genre de ces cris qu'on appelle hydrencéphaliques (563. B. S.); ordinairement, elle siège au front, mais quelquefois elle se fait sentir en quelque autre région du crâne , — à l'occiput , par exemple, lorsqu'un ou plusieurs tubercules occupent le cervelet; chez certains sujets, toutes les fois qu'elle revient ou qu'elle redouble , on la voit s'accompagner de vomissemens, évidemment sympathiques, et qui ne peuvent être rattachés à aucun vice de l'estomac ni de quelque autre partie de l'appareil digestif; quelques jours , quelques semaines, quelques mois se passent ainsi ; et puis , à cette céphalalgie viennent succéder, ou plus généralement se surajouter d'autres symptômes très variés , qui consistent principalement en troubles plus ou moins graves du côté des sens , de l'intelligence et de la contractilité musculaire; surdité, affaiblissement ou perte complète de la vue (amaurose), sensibilité cutanée ou exaltation de la sensibihté cutanée dans une moitié latérale ou dans toute l'étendue du corps ; remarquable changement de caractère , morosité , dépression des facultés intellectuelles , mais le déUre n'a lieu que rarement , si ce n'est aux approches du dénouement mortel de la maladie ; convulsions se renouvelant par accès, à intervalles irréguliers, et aboutissant plus ou moins tard à la paralysie d'un ou de plusieurs membres, avec ou sans contractions tétaniques C); quelquefois, certains muscles se montrent extrêmement faibles, mais non pas véritablement paralysés, de telle sorte , par exemple , que le malade pourra ejicore marcher, mais d'une manière gênée et en trébuchant ; quelquefois, on observe des convulsions particulières du globe de l'œil ; quelquefois , mais assez rarement, un strabisme permanent , un torticolis spasmodique, un branleraent de tête, etc.; au surplus, il arrive souvent que les symptômes ci-dessus indiqués , céphalalgie , amaurose , strabisme , etc. , paraissent, disparaissent et reparaissent par phases irrégulières dans le cours de la maladie, hormis cependant la paralysie des membres et l'abâtardissement iiiîellectuel , qui persistent en général , sans interruption , ou plutôt avec d'incessans progrès , jusqu'à ce qu'enlin la mort survienne par le fait du dépérissement graduel et de la fièvre hectique , ou par le développement suiiii d'un appareil syniptoniatique de forme aiguë. Dans le deuxième
type , la maladie se déclare tout-à-coup par un accès de convulsions générales on partielles ; quand les convulsions sont générales , elles peuvent avoir tout-à-fait la forme de l'épilepsie ; après la première attaque de convulsions, tout peut rentrer dans l'ordre; d'autres fois , au con- ' traire, le malade , avec ou sans céphalalgie opiniâtre , présente dès lors quelques phénomènes de paralysie , ou bien , par exemple, un état de contraction lélanique dans les muscles du membre qui vient d'être agité de secousses convulsives : quoi qu'il en soit , les accès de convulsions se reproduisent à divers intervalles , et finissent par aboutir à la paralysie, ou h un état comateux , puis , de là , à la mort. Enfin , dans le troisième type , la maladie commence immédiatement, sans céphalalgie ni convulsions prodromjques , par la paralysie d'un ou plusieurs muscles ; puis viennent tôt ou tard les autres symptômes , céphalalgie, convulsions, contractions tétaniques , abêtissement , amaurose , etc. , etc.
D. A l'autopsie , dans beaucoup de cas, lors même que les tubercules intrà-cncéphaliques sont d'un volume considérable, on ne peut découvrir la moindre altération dans le })arenchyme nerveux ambiant. Dans d'autres cas , au contraire, on trouve autour des tubercules des traces évidentes d'hypérémie encéphalique (186. A.) ou d'encéphalite (619. D.), tantôt dans un rayon de quelques lignes seulement, tantôt même dans une étendue considérable : injection sanguine, couleur jaune-paille, ramollissement rouge on blanc ; adhérence et épaisissement de la piemère dans les points correspondans à la situation du tubercule , lors môme que, entre ce tubercule et l'adhérence pathologique de la méninge et de la circonvolution cérébrale, le parenchyme nerveux se montre encore très sain en apparence ; épanchement considérable de sérosité dans les ventricules cérébraux. Quelquefois , quand les tubercules sont très volumineux , les circonvolutions cérébrales de la région qu'ils occupent se trouvent déprimées ou complètement effacées. De tout cela, il résulte que les symptômes de la tuberculisation intrà-encéphalique sont dus quelquefois à la compression , mais principalement , et en règle générale , à l'irritation hypérémique ou inflammatoire que les tubercules excitent autour d'eux. Inutile de rappeler, au surplus, que nous professons qu'un premier degré d'encéphalite, et, à plus forte raison, une simple liypérémie peuvent ne laisser quelquefois aucune, absolument aucune altération nécroscopique de l'encéphale.
E. Presque jamais on ne voit la tuberculisation intrà-encéphalique être la seule et unique tuberculisation qui survienne et se fasse observer chez un malade. En règle" générale, peut-être devrais-je dire universelle, on la trouve chez des sujets qui présentent aussi des tubercules dans la poitrine ou dans la cavité abdominale. Toutefois, dans un bon nombre de cas , les symptômes que l'individu a éprouvés de «on vivant.
TUBERCULLSATIONS. ZU9
et la constatation nécroscopique de la supériorité do développement des tubercules cérébraux ou cérébelleux par rapport aux tubercules des autres organes , autorisent à conclure que la sécrétion tuberculeuse a dû commencer par attaquer l'encéphale.
F. Pour ce qui est des causes de la tuberculisalion intrà-encéphalique , nous ne savons rien, absolument rien, de particulier à cet égard, et nous ne pourrions que ressasser de nouveau l'étiologie générale de la diathèse tuberculeuse (768). Ai-je besoin de rappeler qu'à l'iiislar de tous les tubercules qui siègent ailleurs que dans le poumon, les tubercules intrà-encéphaliques sont un mal incomparablement plus fréquent chez les enfans que chez les adultes? Ce que je dois dire, c'est que cette différence est encore cent fois plus frappante pour le compte des tubercules ici en question que pour tous les autres. Les tubercules iiiirà-encéphaliques appartiennent , en effet, presque exclusivement à la pathologie de l'enfance, et surtout de la première enfance. A peine en rencontre- t-on un ou deux cas, chez les adultes, en dix ans d'une pratique étendue. Enlin , l'un des hommes qui ont été à même de faire les observations les plus multipliées sur les maladies et l'anatoraie pathologique delà vieillesse, M. Oruveilhier, dit n'avoir jamais vu de tubercules
I cérébraux chez les vieillards.
G. Le diagnostic des tubercules intrà-encéphaliques est un point des j plus difficiles et des plus obscurs. Les symptômes que ces tubercules i fontnaître n'ont assurément, ni en eux-mêmes, ni dans leur succession,
i rien de caractéristique , rien qui ne puisse s'expliquer par la simple i hypothèse d'une hypérémie, d'une encéphalite ou d'une méningite. Toutefois, en joignant à la considération de ces symptômes d'autres i considérations, telles que le jeune âge du sujet, l'existence d'écrouelles, (du carreau, d'une phthisie pulmonaire, etc., il est permis, dans certains !cas, de poser un diagnostic probable. Ainsi, par exemple, lorsqu'un •enfant manifestement scrofuleux, ou bien, à plus forte raison, lorsqu'un enfant déjà poitrinaire , vient à souffrir d'une céphalalgie atroce, opiniâtre, et surtout circonscrite à l'occiput, à la tempe, etc. , et que, plus ou moins longtemps après, il est atteint de convulsions , de paralysie , ■ d'amaurose, de contractions tétaniques, et autres symptômes ci-dessus -signalés (G.), il y a véritablement lieu de présumer, de parier, que cet • enfant a des tubercules dans l'intérieur du cerveau ou du cervelet (quand la céphalalgie est occipitale); mais, en pareil cas, il serait encore fort possible que l'autopsie ne montrât rien autre chose qu'une ménin- :gite chronique tuberculeuse ou non.
H. En ce qui regarde le traitement , qu'ai-je à dire ? Deux mots seullement.
Combattre la diathèse scrofuleuse, ou décidément tuberculeuse,
que le malade présente toujours ou presque toujours : par le moyen de la médication corroborante et autres médications conseillées ci-dessus (770).
Ç. Pallier les accidens cérébraux par les médications qui conviennent à riiypérémie encéphalique (189) et à l'encéphalite (622). Émissions sanguines, vésicatoires, séton, cautères ou moxas à la nuque. Purgatifs, opiacés, etc.
ARTICUB IV.
TUBERCULISATION LARYNGIENNE.
7Si. Bibliographie.— T-ROVSSEA.vetBELLOC. — {Tr. p^at. delaPhth.
laryng., de la Laryngit. chron. etc.) — Voir, passim, tout ce que
ces auteurs disent relativement à la phthisie laryngée tuberculeuse. Louis. — [Itech. anat.,path. etthér. sur la phth.) partie, chap. i,
art. 3, De l'épiglofte, du larynx et de la trachée-artère (chez
les phthisiques).
TONNELLE. — Mémoire déjà cité (760). — Pag. 155-7. ( Tuhercides du larynx. )
Barth. Mémoire sur les ulcérations des voies aériennes. — Méra. déjà cité. (490.)
RiLLiET etBARTHEZ. — {Tr. cl. et prat. des mal. des enf.) — T. III, p. 369-77. {Tubercules et ulcérations du larynx.)
785. Bref aperçu. — ■ Il est rare , plus rare qu'on ne serait porté à le penser de prime abord , en un mot, il est très rare que la sécrétion tuberculeuse vienne à s'établir dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou dans les follicules du larynx. Dans la plupart des cas où la phthisie pulmonaire s'accompagne d'une laryngite chronique , même ulcéreuse , et , qui sont, bien des fois, si improprement qualifiés de phthisie laryngée , , l'affection du larynx n'étant là qu'un élément accessoire et secondaire, et non pas le fait principal ; eh bien ! dis-je, dans la plupart de ces caslà , il est aujourd'hui reconnu que la laryngite n'est pas de nature tuberculeuse. En pareille circonstance , la tuberculisation laryngienne est l'exception , et non la règle.
Gela posé, et après avoir ainsi prémuni nos "lecteurs contre l'erreur qui consisterait à exagérer la fréquence relative de la tuberculisation laryngienne, passons outre, et commençons par dire qu'on a parfaitement constaté , chez divers sujets , l'existence de petits dépôts de matière tuberculeuse sur différents points du larynx, notamment sur les bords ou à l'angle des cordes vocales , à la base de l'épiglolte, au-devant des cartilages arylénoïdes, etc.
Comme déraison, les tubercules laryngiens amènent, dans le point
TURERCUT.ISATTONS. 351
OÙ ils se sont produits, l'iilcéi aiion de la aiuqiieilse; puis, autour de cette ulcération , une inflammation purement et simplement érylliémateuse ou catarrliale , qui occupe une plus ou moins grande étendue du larynx.
De là , les symptômes locaux qui sont propres à la laryngite chronique (Zi98. A) : douleur laryngée, enrouement ou extinction de voix', dysphagie , petite toux , dyspnée , etc. C'est particulièrement dans le cas où l'ulcération a son siège sur les cordes vocales que se fait observer l'extinction complète et absolue de la voix.
De là aussi , la tuberculisation laryngienne fût-elle le seul et unique vice de l'économie, se fût-elle développée isolément et indépendamment de la phthisie pulmonaire , doivent naître les symptômes généraux de dépérissement et de fièvre hectique , que nous avons reconnus comme propres à la laryngite ulcéreuse (W8. D.).
Au surplus , la tuberculisation laryngienne ne pourrait guère , à elle seule , entraîner la mort par le fait de la fièvre lente et d'un dépérissement indéfiniment progressif. Le larynx n'est point par lui-même un organe assez essentiel à la vie pour qu'un tel dénouement soit , en pareille occurrence , une fatalité inévitable. Mais ce qui est toujours à craindre, ce qui, en cas de tuberculisation laryngienne , peut tout-àcoup trancher prématurément les jours du malade, c'est le développement accidentel d'une laryngite périglottique œdémateuse (493. — U9k. C. — et Zi95), cette maladie terrible et dont il est si difficile de réchapper, surtout quand elle vient se greffer sur un larynx déjà malade.
Quant au traitement de la tuberculisation laryngienne , il doit consister à combattre à la fois la diathèse tuberculeuse et les accidens locaux, . en un mot , à combiner ensemble avec discernement , suivant les indii cations particulières du cas donné , le traitement général de la diathèse ien question (770) et le traitement spécial de la laryngite (500.)
ARTICI.I: V.
TDBERCULISATION INTESTINALE.
786. Bibliographie. — Louis. — ( Recherch. mat. , pathol. et thérop. surlaphth.)l"'^m-\:iQ, chap. iii, art. 3, Du duodénum; — art. h, De l'intestin grêle; — art. 5, Du gros intestin ( chez les phihisiques).
TONNEUÉ. — Mémoire déjà cité (760), p. ISS-M ( Tubeixules intestinaux).
RiLLiET et Barthez. — ( Tr. cl. et prcU. des mal. des enf.) — T. JII , p. Zi3Zi-/i9 ( Tuberculisation gasfro-intestinale et lésions secondaires).
787. Remarque préliminaire. — De toutes les parties du canal digestif, l'inteslin est la seule qui se montre très sujette à devenir le siège dos tubercules , la seule, surtout, dontlatuberculisation soit, non pas toujours, tant s'en faut, mais quelquefois protopathique , indépendante d'une luberculisaiion générale aiguë, d'une tuberculisalion pulmonaire , méscntérique ou autre, et, en un mot, puisse constituer ainsi l'unique mal , ou du moins le mal principal du sujet. Je ne sache pas , par exemple , qu'il y ait dans les fastes de l'observation médicale un seul cas de tubercules ou d'ulcérations tuberculeuses de l'estomac, à titre de tuberculisalion isolée et idiopathique. Voilà donc pourquoi, laissant de côté l'estomac , ainsi que la bouche , le pharynx et l'œsophage , je n'ai jugé à propos de réserver un article particulier que pour la tuberculisalion de l'intestin.
788. Synonymie. — Ulcérations tuberculeuses de l'intestin ; — Entérite tuberculeuse; — Diarrhée colliquative ( /j60. B. «.); — Phthisie intestinale, de MM. Rilliet etBarthez et autres auteurs contemporains; — • pourquoi pas Entérophthisie (764. C.)?
789. Quelques mots touchant le siège des tubercules intestinaux. — A. C'est dans le tissu cellulaire sous-muqueux , ou à l'intérieur des follicules mucipares, que l'on peut constater l'existence du tubercule. Si tant est que la matière tuberculeuse puisse se produire à la surface libre de la muqueuse , comment s'en assurer? Comment le démontrer ? Car, dans une telle hypothèse , on doit reconnaître qu'elle serait aussitôt balayée et entraînée avec le chyme, les mucosités et les matières stercorales.
B. Les tubercules, ou ce qui est la même chose au point de vue dont ils'agitici, les ulcérations tuberculeuses s'observent plus fréquemment, et surtout, pour l'ordinaire , en plus grand nombre dans l'intestin grêle que dans le gros intestin. En règle générale, les ulcérations sont rares dans le duodénum, et se montrent de plus en plus nombreuses depuis cette première portion de l'intestin grêle jusqu'à la valvule iléo-cœcale, au voisinage de laquelle elles sont ordinairement plus multipliées, plus rapprochées entre elles que partout ailleurs. Dans le gros intestin, c'est au cœcum surtout qu'on les rencontre.
790. Symptômes. — Les mômes que ceux de l'entérile (462). Et cela se conçoit aisément, puisque, après tout , les tubercules ne deviennent CP'ise de maladie que parce qu'ils déterminent en une multitude de points une inflammation ulcérative de la muqueuse intestinale , et, par suite constamment ou à peu près , une entérite catarrhalc dans l'intervalle 'des ulcérations. La diarrhée est le symptôme le plus constant ; tantôt elle persiste opiniâtrément sans s'interrompre un seul jour jusqu'à là mort du malade ; tantôt, soit naturellement, soit surtout sous l'in-
TURERCULISATFONS. 35.'i
tlueiice d'un bon régime et de médicaniens convenables, elle se suspend pour reprendre ensuite de plus belle, et offre des alternatives irrégulières de cessation complète et de recrudescence. En règle générale, mais non pas absolue (notons bien cette restriction), l'abondance de la diarrhée est proportionnée à l'étendue, à la profondeur et au nombre des ulcérations intestinales. Ce qu'il importe encore de remarquer, c'est que l'appétit se conserve, en général , assez bon jusqu'à une époque avancée de la maladie , et que la soif est rarement très vive. Les selles sont quelquefois striées de sang , mais , du moins généralement , sans douleurs tormineuses, sans épreintes dyssentériques; et c'est même là un des phénomènes les plus propres à faire soupçonner la funeste nature de la maladie , l'existence des ulcérations en question. Quelquefois, mais bien plus rarement, on voit souvent un véritable flux de sang, ayant ordinairement tous les caractères de l'entéro-hémorragie cis-rectale (222); accident qui peut même être poussé au point d'em • porter le malade prématurément et tout-à-coup, et qui, en vérité, mérite bien alors le nom de complication , et de comphcation terrible , plutôt que celui de symptôme.
791. Marche de la maladie. — Quelquefois aiguë, très aiguë même, et véritablement en guise de phthisie galopante , la phthisie intestinale peut enlever ses victimes, surtout quand ce sont déjeunes enfans, en deux ou trois semaines. Mais, le plus ordinairement, elle affecte une marche chronique; elle peut durer un an et même davantage, mais seulement , il est vrai, dans le cas où la diarrhée est modérée, et a des intermittences d'un plus ou moins grand nombre de jours. Au surplus il est fort permis de penser que la tuberculisation intestinale n'aboutit pas toujours à la mort ; mais que , dans un certain nombre de cas , les ulcérations se cicatrisant après l'élimination de la matière tuberculeuse qui les a fait naître , et la sécrétion de cette matière cessant de se produire dans l'intestin, le malade recouvre la santé à la suite d'un dévoiement plus ou moins long. Mais il faut avouer qu'on ne peut jamais fournir la preuve d'un semblable fait; car, en pareille circonstance, comment démontrer que ce n'est pas tout simplement à une entérite catarrhale pure (465) que nous aurons eu affaire? Il n'y a, nous allons tout-à-l'heure insister sur ce point formellement (79) , il n'y a aucun moyen de diagnostic certain et péremploire entre l'entérite catarrhale pure et l'entérite tuberculeuse.
792. Coup d'odl anaiomique sur les phénomènes d'inflammation et d'ulcération autour du tubercule intestinal. — A. Tôt ou tard, consécutivement à la présence du tubercule , • survient , comme de raison , l'inflammation des points correspondans de la muqueuse intestinale et du tissu cellulaire sous-muqueux. La muqueuse s'ulcère inévita-
bleineiU; le lissu sous-muqueux s'épaissit ou s'ulcère; et l'inflarnination, gagnant en profondeur de proche en proche, peut s'étendre jusqu'à la tunique séreuse, et , là, déterminer une adhérence salutaire entre les surfaces contiguës du péritoine. Je dis une adhérence salutaire, parce que la nature, en procédant ainsi, empêche ordinairement que les progrès de l'ulcération n'amènent un épanchement de matières intestinales dans la cavité péritonéale. Cependant, dans quelques cas , soit parce que l'inflammation adhésive ne s'est point opérée, soit parce que l'adhérence n'a pas encore eu le temps de se consolider, un semblable épanchement a lieu : d'où une péritonite suraiguë et mortelle (575. D. y.).
B. Les ulcérations tuberculeuses de la muqueuse intestinale sont tantôt arrondies, tantôt oblongues; et, dans ce dernier cas, elles sont ordinairement transversales , rarement situées suivant le sens longitudinal de l'intestin. Leurs bords sont inégaux, déchiquetés, rouges, ramollis , presque toujours épaissis, plus ou moins décollés , — souvent réunis, d'i^n côté à l'autre de l'ulcération , par des bandelettes , ou , comme on le dit , des ponts de membrane muqueuse enflammée et décollée. Quelquefois, mais rarement, ces bords sont aplatis et minces : souvent, au-dessous d'eux , on tiouve desfragmens de matière tuberculeuse, soit encore à l'état cru, soit à l'état de ramollissement. Le fond de l'ulcération est formé , soit par le tissu sous-muqueux épaissi , soit par la tunique musculeuse, qui présente aussi un épaississement analogue, soit par la séreuse elle-même. Souvent, dans le cas d'ulcérations un peu grandes, il se montre parsemé d'élevures ou bourgeons, rouges et mollasses, qui sont autant de débris de la muqueuse. L'épaississement des tuniques sous-jacentes est parfois très considérable; il n'est pas très rare qu'elles acquièrent jusqu'à 3 et 4 milhmètres d'épaisseur, et , en pareille circonstance , elles ont un aspect grisâtre et un degré de consistance tel qu'elles crient sous le scalpel. Quant à l'étendue que les ulcérations ont en largeur, elle est très variable; il en est qui sont à peine égales à une petite lentille , tandis que d'autres occupent tout le contour de l'intestin dans une hauteur de 3 , k, 5 et même 6 centimètres.
793. Aperçu des complications les plus ordinaires. — Il y a des cas, je le répète et je l'affirme de nouveau, dans lesquels les ulcérations tuberculeuses de l'intestin constituent réellement le principal élément delà maladie, et sont par elles-mêmes la cause unique ou presque unique de la mort. Mais, après tout, ces cas sont extrêmement rares. D'ordinaire, la tuberculisalion intestinale sévit en coexistence avec la tuberculisation du poumon, du péritoine, des ganglions mésentériques, etc., soit qu'elle ait été la première à se manifester ,
TUBERCULISAÏlONS. 355
el que le dévoieuient ait précédé de plus ou inoins loin les symptômes de la tiibercnlisation pulmonaire , péritonéale, mésentérique, etc., soit qu'au contraire , ce qui me paraît être le cas le plus commun , les tubercules sous-nuiqueux de l'intestin n'aicnfi pris naissance que dcutéropaihiquement, soit enfin que le développement de la sécrétion tuberculeuse ait eu lieu simultanément dans les divers organes.
79.'i. Etiologie. ■ — ( 76S). — Rien à dire à cet égard après l'étiologie générale des tubercules, à laquelle je renvoie le lecteur. Nous ignorons, en effet, complètement quelles sont les conditions pathogéniques spéciales qui peuvent faire que la sécrétion tuberculeuse vienne à s'opérer au-dessous de la muqueuse intestinale plutôt qu'ailleurs.
795. Diagnostic. — On ne peut , sur le vivant, distinguer sijrement, péremptoirement , infailliblement la tuberculisation intestinale et l'entérite catarrhale pure. Mêmes symptômes locaux, mêmes symptômes généraux dans l'une et l'autre maladie. On a bien avancé qu'un examen attentif des évacuations alvines pourrait fournir d'importantes lumières, si l'on inspectait les selles chaque jour peu après l'exonération , et si on ne se bornait pas à en noter seulement l'abondance , la consistance et la couleur , mais qu'on cherchât , à l'aide des réactifs et du microscope , à y constater la présence de la matière tuberculeuse. Mais cette étude chimique et microscopique des évacuations alvines, dans l'intérêt de la séniéioiique, est entièrement à faire. Et, le dirai-je? — avec nos moyens actuels d'investigation, lorsque la chimie et le microscope ne peuvent nous servir que si peu à reconnaître la matière tuberculeuse dans les crachats des poitrinaires , comment espérer la reconnaître plus facilement au sein de selles abondantes où elle doit exister en proportion encore cent fois moindre que dans les crachats en question? Toutefois, à défaut de certitude absolue, le diagnostic de la tuberculisation intestinale peut être assez souvent établi avec un haut degré de probabilité : c'est lorsqu'un sujet, déjà évidemment atteint de tubercules pulmonaires, in trà-osseux, ganglionnaires ou autres, se trouve pris d'une diarrhée opiniâtre et rebelle.
796. Thérapeutique. — Combattre, d'une part, la diathèse tuberculeuse par les moyens corroborans ou autres dont nous avons reconnu l'utilité et la convenance (770); et, d'autre part , modérer l'entérite, diminuer ou tarir la diarrhée par les moyens appropriés, diète rigoureusement réglée quant à la quantité et au choix des alimens, tisanes émollicntesou astringentes selon le cas, opium, diascordium , etc. (Zj67) : voilà la double indication. Mais le malheur est que, par cela même, le médecin est ici placé entre deux écueils. L'un de ces écueils , c'est d'accroître, par l'alimentation analeptique et par les médicamens corrobo-
rans et plus ou moins iiritans, l'état inflammatoire de la muqueuse intestinale et l'abondance de la diarrhée. L'écueil opposé , c'est d'augmenter encore la débilité des forces vitales en substituant k la médication corroborante le régime reconnu pour le plus propre à calmer l'entérite et à diminuer la diarrhée. Comment donc faire ? Il faudra observer avec a plus scrupuleuse attention quelle est l'action de l'alimentation analeptique et des médicamens ferrugineux, amers, iodiques , etc., sur le tube digestif du malade. En suspendant, reprenant et modifiant avec habileté le genre de nourriture et de médicamentation , on pourra s'assurer que le dévoiement n'augmente pas toujours sous l'influence d'un pareil traitement; et, dans ce cas, on devra insister sur l'emploi des moyens qui ont le plus de chances d'attaquer puissamment la diathèse du malade. Si, au contraire, en procédant ainsi, on ne fait qu'empirer le dévoiement, il faudra supprimer le vin, les viandes, etc., et maintenir strictement la diète dans une parcimonieuse mesure et dans l'inflexible prescription d'alimens très légers , comme les bouillons et les potages {hQl. C).
