ARTICLE VI

TUBKRCULISATION HÉPATIQUE.

797. Bibliographie. — ïonnellé. — Mémoire déjà cité (760). — Pag. 145-6. (Obs. n° XVI, Tubercules et atrophie du foie; ascite.)

Roche et Sanson. — {Noiw. élém. depath., T. III, p, 69.) RiLLiET et Barthez. — (7r. cl. et prat. des mal. des enf.) — T. III, p. /t50-3. {Tuberculisation du foie.)

798. Bref aperçu. — A en juger d'après un fait, déjà relaté plus haut (763. E.), et dont je viens encore de citer les garans dans la bi bliographie qui précède , ce fait fût-il le seul et unique de ce genre dans les annales de l'observation, force est bien de professer que la tuberculisation hépatique peut se montrer chez certains sujets isolée, primitive, idiopathique. Elle a donc , assurément, quelque droit d'avoir dans une nosographie sa place à part , comme , depuis longtemps déjà, un de nos devanciers, Alibert , la lui avait assignée dans sa famille soi-disant naturelle des Choloses, genre viii% Hépatisie : ainsi désignait-il la phthisie ou consomption d'origine hépatique , dont il admettait deux espèces , savoir, \° ï hépatisie tuberculeuse, qui est la maladie ici en question, 2° V hépatisie abcédée (qui était là, bien à tort, séparée et éloignée de l'hépatile, dont elle est un des résultats).

Mais, il faut bien le déclarer, la tuberculisation hépatique n'est, dans l'immense majorité, j'allais dire la presque universalité des cas, rieu

TUBERCULISATIONS, 357

qu'un détail ordinairement insignifiant au milieu d'une tuberculisatioa CTénérale de l'économie, rien qu'un élément accessoire et deutéropathique à côté d'une tuberculisation pulmonaire , intestinale , mésentérique ou autre. Et , disons-le sur-le-champ , toujours est-il que , même à tel titre , même à titre secondaire , elle est excessivement rare chez l'adulte, tandis qu'elle est, au contraire, assez fréquente chez l'enfant.

Quoi qu'il en soit , les tubercules hépatiques peuvent également se développer, soit à la surface du parenchyme viscéral, au-dessous de la tunique propre , soit çà et là dans la profondeur même du viscère.

Or, quels en peuvent être les symptômes?

Keconnaissons , d'abord, que dans le foie, aussi bien et, peut-être même , plus que dans tout autre viscère, les tubercules peuvent naître, grossir, se ramollir même, sans aucune douleur, sans aucun symptôme , sans le moindre trouble dans la santé , en un mot , demeurer à l'état d'affection latente fort longtemps, et même indéfiniment. Tant il est vrai que le foie est , de tous les organes importans de l'économie , celui qui se montre le mieux disposé pour supporter patiemment et , pour ainsi dire , en silence , des altérations profondes ec graves! L'état latent de la tuberculisation hépatique subsistera d'autant plus aisément et d'autant plus complètement que les tubercules seront en petit nombre et d'un volume peu considérable. Au surplus, les symptômes , quand il y en a, sont ceux de l'hépatite chronique; et, — hormis la teinte ictérique de la peau ou du moins des conjonctives , symptôme accusé par les auteurs bien moins d'après l'observation, j'en ai grand'peur, que d'après l'induction théorique, — les autres symptômes, tels que la dyspepsie , la langueur ,; la diarrhée, l'amaigrissement, la fièvre, etc. , risquent fort d'être inévitablement confondus avec ceux des diverses tuberculisationsavec lesquelles coexiste d'ordinaire la tuberculisation hépatique. Je ne sache pas, quoi qu'en aient dit certains auteurs, d'observation authentique dans laquelle les tubercules hépatiques se soient développés au point de former , à la surface du viscère, des bosselures considérablement saillantes et appréciables , même sur le vivant , à travers les tégumens par le moyen de la palpation , ainsi que cela se voit , et que je l'ai moi-même vu dans le cas de ces tumeurs squirrheuses communément désignées aujourd'hui sous le terme de squirriie ou cancer rnarroniv; du foie, et que les anciens anatomo-pathologistes ont, il est vrai, qualifiées assez souvent du nom de tubercules, ce nom ayant de leur temps une signification très large et n'ayant pas encore reçu la destination particulière et précise à laquelle il est consacré depuis Baylc (762). Est-il témérairede supposer que les auteurs dont je relève ici et dont je mets en doute l'assertion ont fait confusion et se sont laissé

tromper par la similitude du terme , sans considérer la différence fondamentale des choses?

11 est bon d'être averti que , si , dans bon nombre d'autopsies, la tuberculisation hépatique se présente sous les aspects les plus réguliers et les plus parfaitement reconnaissables, soit à titre de granulations grises, soit à litre de tubercules crus , il est aussi des cas dans lesquels les tubercules du foie présentent une teinte verte plus ou moins foncée, qu'ils doivent, sans le moindre doute, à la bile. Chez certains sujets, le foie offre , dans son intérieur , une ou plusieurs cavités remplies d'une pulpe ou boue verdâtre, qui au premier aspect , assurément, ne serait pas prise pour de la matière tuberculeuse , et qui pourtant n'est pas autre chose que cette matière ramollie et colorée par la bile.

En supposant qu'on diagnostiquât, qu'on devinât l'existence d'une tuberculisation hépatique, qu'aurais-je à dire du traitement? Rien, absolument rien que de rappeler les principes généraux de la thérapeutique des affections tuberculeuses (770).

ARTICI.X: VII.

TUBERCULISATION MÉSENTERK^UE.

799. Bibliographie. — Ingrassia. — [De tumoribus prœter naturam, tomus primus.Naples, 1553, in-f°.) Traciat. I, cap. i, comment. 2.

Whauton. — {Adenographia, sive glandularum totius corporis descriptio. Londres, 1656, in-8". — Autre édition, Amsterdam, 1659, in-8°). Cap. XI, Affectas glandularum mesenterii. — C'est là, je crois, la première description ex professa des ganglions mésentériques tuberculeux.

MORGAGNI. — [l)e sed. et caus. morbor.) — Epist. XXXIX, art. 6, 7, 8. — Epist. XLIV, art. 3. — Epist. LXVIII, art. 12.

LiEUTAUD. — {Historia anatomico-med .) lib. I, sect. v, art. 5, Mesenterium strumosum. — Il y a là quatre observations, très intéressantes , dont une d'Ambroise Paré.

Batmes. Recherches sur la maladie du mésentère propre aux en fans, que l'on nomme vulgairement carreau. Mém. qui a remporté le prix proposé par la S. R. de méd. do Paris. iNismes, 1788, in-8".

— Autre éd. Paris, 1806 , in-8", sous le titre que voici : De l'amaigrissement des en fans, etc.

Bayle. — {Remarq. sur les tuberc.) Sect. III, observ. IP, Jubercules ramollis dans le mésentère , sans aucune lésion manifeste ■pendant la -vie.

TUBIÏRCULISATIOINS. 359

ROCHE. — (Dans le Dict.deméd. ctde ckir.prat.,— t. IV, p. 618-

26.) — Article Carreau, homs. — {Hecfi. an.,path. et tliér. mrlapath.) V' partie, cliap. iv,

art. 3, Glandes mésentériques.

GUERSANT. — ( Dans le liépert., — l. Yl , p. /i35-51.) — Article

C'aiTeaii.

Delaberge et IMONNERET. — {Compendiurii de médecine pratique,

— t. II, p. 80-98.) — Art. Carreau.

RiLLiET et Barthez. — ( Tr. clin, et prat. des mal. des enf.) —

Tom. III, page Zi06-3Zi [Tuberculisation des ganglions mésenté ■

riques).

800. Coup d'œil j/réliminaire. — La tuberculisation des ganglions du mésentère , ou par abréviation , ainsi que nous avons intitulé le présent article, la tuberculisation mésentérique peut exister et sévir à titre d'affection unique et simple , ou du moins à titre d'affection principale et prédominante. Cela se voit et se rencontre surtout dans le premier âge de la vie, comme autrefois Sauvages l'avait déjà formellement enseigné d'après ses propres observations {Nosol. meth., cl. X, Cachexiœ, gen. I, sp. 9, Tabès mesenterica) , disant avoir constaté l'état strumeux des ganglions mésentériques chez quelques jeunes enfans qui n'avaient point d'autres écrouclles , — et comme l'attestent aujourd'hui , avec une autorité encore plus grande et moins suspecte d'erreur et de méprise, bien des auteurs contemporains, entre autres, notamment, MiM. Rilliet et Barthez. iMais, déplus, il est avéré qu'au-delà de l'enfance on peut aussi rencontrer de semblables exemples. Ainsi , pour ma part, j'ai observé chez un jeune homme de dix-sept ans une tuberculisation mésentérique devenue raorielle, sans concomitance de tubercules pulmonaires , observation que je communiquai dans le temps avec tous ses détails, à la Société de médecine (voir la Revue méd., sept. 1842 , pag. hkl).

Voici le fait en substance : — Antoine Trémot , ouvrier mécanicien, âgé de dix-sept ans, entre, le 25 avril 18Zi2 , à l'Hôtel-Dieu annexe, salle Saint-Antoine, n" 10 (internat de M. Bonnefous). Diarrhée rebelle aux moyens hygiéniques et thérapeutiques qui calment généralement l'entérite catarrhaie pure : dépérissement progressif; nombre de petites tumeurs obscurément appréciables au toucher dans la région ombilicale: cicatrices écrouelleuscs sur les côtés du cou , avec un reste d'engorgement dans quelques gang,lions subjacens ou voisins, etc.; point d'expectoration, point de toux, point de dyspnée, rien à la percussion ni à l'auscultation. ,je prononçai donc le diagnostic qui suit : — Carreau , sans tuberculisation pulmonaire , ou du moins, si celle-ci existe, à peine

existe-l-elle dans un degré tant soit peu notable. Le malade succomba , le 11 juin , par suite des progrès incessans de l'épuisement et du marasme. L'autopsie vérifia mon diagnostic. Elle présenta trois points principaux à noter : 1° rien, absolument rien dans le poumon ; 2" énorme développement des ganglions mésentériques par le fait de leur luberculisation , la matière tuberculeuse se montrant ramollie dans quelques uns de ces ganglions, et se trouvant, dans d'autres, encore à l'état cru; 3" point d'ulcérations intestinales (ainsi, l'entérite qui accompagnait ici le carreau était donc purement et simplement une entérite catarrhale , et non pas une entérite tuberculeuse).

Ce que je viens de raconter est , sans doute , un fait rare, très rare, mais c'est un fait. Encore bien même que l'on nous adressât l'inévitable reproche d'avoir mal examiné les poumons , d'avoir laissé négligemment échapper à nos regards quelques petites granulations tuberculeuses éparses peut-être çà et là dans le parenchyme pulmonaire, toujours est-il qu'une tubercuhsation pulmonaire presque imperceptible n'est , en vérité , rien qu'une chose insignifiante en présence d'une tuberculisation méseiilérique tellement considérable ; et , si l'on veut enlever à celle-ci le titre de mal principal , de mal mortel , ce ne peut être , sérieusement , pour le transporter à celle-là , mais si fait bien , avec quelque apparence de raison , à l'entérite.

Après cela , n'hésitons pas à reconnaître que , même chez les enfans , les cas dans lesquels la tuberculisaîion mésentérique se montre considérable et à titre réel d'affection prédominante sont assez rares, ou, pour •mieux dire, beaucoup moins communs que ne le ferait croire l'emploi banal et indiscret de la dénomination de carreau dans la bouche de tant et tant de praticiens peu versés en anatomie pathologique. Ainsi MM. Rilliet et Barthez , d'après le relevé statistique de leurs observations, ne nous présentent ces cas-là que dans la proportion d'un septième sur le nombre total des enfans chez lesquels ils ont rencontré des tubercules mésentériques, et dans la proportion d'un seizième seulement sur la masse générale des enfans tuberculeux.

Mais, abstraction faite du plus ou moins d'importance morbide des tubercules mésentériques, abstraction faite de la condition qui précède et qui les veut nombreux et très développés , ces tubercules sont incontestablement un vice anatomique très fréquent; car on en rencontre chez près de la moitié des enfans tuberculeux, et chez la cinquième partie des adultes qui meurent de phthisie pulmonaire.

801 . Synonymie. — Carreau , suivant un terme vulgaire et fort ancien , dont l'étymologic n'est pas trop claire (802), et dont l'Académie française (Dictionn. de 1835) répète encore l'étrange et vague définition que voici : Maladie qui rend le ventre des enfans dur et tendu. —

TUBERCULISATIONS. 361

Anciennement aussi, niais pins scientifiquement : Opilations ou Obstructions mésentériques. — Écrouelles du mésentère. — Etisie ou Alropiiie inéscntériquc. — Erapliraxie méscntérique, de Baumes. — Mésentérie, »d'x\liberl (famille VIII, Adénoses, genre ii, en deux espèces: 1° M. idiopathique, 2°Af. symptomatique). ■ — Mésentérite, ou bien encore, Entéro-mésentérite , des écrivains de l'école broussaisienne. — Phthisie mésentérique, de MM. Rilliet et Barthez.

802. Conjectures sur l'étymologie du mot carreau. — Ce n'est guère que depuis un demi-siècle que les médecins sont généralement convenus de restreindre la signification de ce mot à l'affection tuberculeuse des ganglions mésentériques. Autrefois on confondait, et bien des gens confondent encore , sous ce ternie , suivant la vague portée d'une définition académique ci-dessus transcrite (801), diverses affections abdominales des enfans, ayant entre elles cela de commun de donner de la dureté au ventre, et d'être excessivement graves, presque inévitablement mortelles. Ainsi eu est-il, non seulement delatuberculisation mésentérique, mais encore delà péritonite tuberculeuse, ou de l'entérite avec météorisme rénitent, etc. Mais pourquoi donc avait-on adopté ce terme de carreau? D'où vient-il? C'est une métaphore , sans doute; mais quel en est le point de départ ? En quoi se peut-il qu'un pareil terme ait en lui , comme le disent certains auteurs, la propriété d'exprimer particulièrement la dureté des tumeurs constituées par le développement tuberculeux des ganglions mésentériques ? J'avoue ne pas apercevoir cela du tout. A défaut, donc, de renseignemens positifs sur l'origine de l'acception médicale du terme en question , voici la conjecture qui me vient à l'esprit, et qui, plus j'y réfléchis, me paraît d'autant plus vraisemblable. On sait que, parmi les armes en usage dans le moyen-âge, il y en avait une, appelée carreau, qui était une espèce de trait ou de flèche, ayant un fer en forme de pyramide carrée (quadrangulaire , dira-t-on plus élégamment), et se décochait par le moyen d'une arbalète. De là , chez nos anciens poètes, les carreaux de la foudre; cette figure longtemps en honneur dans le style le plus sublime , mais, depuis l'abandon de l'arbalète et le règne des armes à feu , fort peu comprise, tombée en discrédit , et laissée en partage , comme tant d'autres archaïsmes, au genre ironique et burlesque. Eh bien, il me semble donc que nos aïeux lurent naturellement amenés à désigner certaines maladies sous le nom de carreau , pour en exprimer la léthahté d'une façon énergique et pittoresque. Ils dirent : voilà un enfant atteint du carreau! — comme nous dirions : voilà un enfant frappé à mort ! — comme Corvisart disait de ceux à qui survient un vice organique du cœur : hœret if'f.eri letkal/s arundo.

803. — SymptomoMofjie. — A. D'abord , reconnaissons que la tu-

berculisaiion méseiitérique, même parvenue à un degré déjà considérable d'étendue et de développement , peut quelquefois rester complètement latente, et ne causer aucun trouble dans la santé. Combien de fois n'a-t-on pas répété, après Morgagni, l'histoire, attestée par Ingrassia, de ce nègre qui était parfaitement bien portant, plein de force et de vie lorsqu'il fut condamné à être pendu et que son autopsie vint révéler, dans le mésentère , l'existence d'environ cent quarante tumeurs strumeuses, les unes libres , les autres adhérentes à l'intestin, et dont le volume variait depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'un œuf de poule ! Nous avons aussi la non moins fameuse observation de Bayle {loc. aV.), dans laquelle il s'agit d'une petite fille de cinq ans, morte de brûlures en quelques heures au beau milieu de la plus parfaite santé, et qui présenta dans son mésentère , d'ailleurs chargé de graisse , douze tubercules en plein ramollissement , dont quelques uns avaient le volume d'une petite noix , mais sans qu'aucun autre organe (notons-le bien) fût atteint d'une telle dégénérescence. M. Guersant assure avoir aussi observé des faits semblables, lît cela n'est pas fort malaisé à concevoir. Sans doute nous ne nions pas que l'engorgement tuberculeux des ganglions mésentériques ne fasse obstacle au cours du chyle , et ne devienne ainsi une cause d'épuisement. Mais c'a été un temps une grande erreur en physiologie , et bien des médecins , à ce qu'il semble , la partagent encore ; c'est, je le répète , une grande erreur que de considérer l'appareil chylifère comme le seul et unique agent de l'absorption alimentaire. Avant que cet appareil eût été découvert par les recherches d'Aselli et de Pecquet, les veines mésaraïques étaient, comme de raison, la seule voie qui pût être reconnue pour amener dans le sang les produits utiles et nutritifs de la digestion. Depuis, par un revirement fort ordinaire à l'esprit humain , la plupart des physiologistes ont déshérité de cette importante attribution le système de la veine porte , et en ont exclusivement doté l'appareil chylifère. Cependant, il y avait toujours eu quelques protestations. Dans le xvii= siècle même, l'Anglais Willis, le Hollandais Swammerdam, et d'autres anatomistes et physiologistes célèbres, regardèrent comme agens de l'absorption alimentaire l'un et l'autre de ces deux systèmes vasculaires (Requin, Encycl. nouv., ^n. Chyle). Et c'est là l'opinion qui triomphe aujourd'hui à bien juste titre. Voilà seulement comment il est permis de comprendre que certains expérimentateurs aient quelquefois impunément pratiqué la ligature du canal thoracique, et que, en empêchant ainsi le chyle d'arriver dans le sang , ils aient pourtant vu l'animal survivre sain et sauf. Et , pour en revenir à notre sujet , à la tuberculisation mésentérique , voilà comment il est permis de comprendre que la santé et l'embonpoint puissent encore se maintenir, les ganglions du mésentère fussent-ils tous devenus

TUBERCULISATIONS. 363

tuberculeux et complètement imperméables au chyle. Mais , au surplus, eu règle générale , tous les ganglions ne sont pas tuberculisés , tous ne le sont pas dans le môme degré , et au point de ne plus posséder aucun vestige de leur perméabilité physiologique.

B. De ce que la tuberculisation mésentérique peut quelquefois être une aiïection absolument latente , ce n'est pas à dire pour cela qu'elle ne puisse, chez d'autres individus et dans d'autres circonstances, constituer un véritable état de maladie, tout aussi bien et même à plus de titre que les écrouelles cervicales , dont le ramollissement et la suppuration sont, comme on sait, fort capables d'engendrer un malaise général, un appareil fébrile. Mais il est facile de concevoir qu'une maladie qui consiste simplement, uniquement, exclusivement dans la dégénéralion tuberculeuse des ganglions mésentériques , doit débuter d'une manière obscure et lente. Amaigrissement d'abord léger, puis de plus en plus prononcé; langueur, affaiblissement, pâleur du teint ; diarrhée de temps à autre , pour la plus légère cause, ou même sans cause appréciable. Après une période plus ou moins longue de ces symptômes équivoques, on voit ordinairement, mais non pas toujours, le ventre se gonfler, devenir démesurément gros , et faire un hideux contraste avec l'amincissement des cuisses et des jambes. Quand les parois abdominales se laissent facilement déprimer, on peut , à l'aide de la palpaiion , rencontrer et distinguer, dans la région de l'ombihc ou dans les flancs , des tumeurs plus ou moins dures, ordinairement un peu mobiles, mais quelquefois fixes, inégales de forme et de volume, mais, commode juste , parfaitement comparables aux ganglions écrouelleux qui se font si fréquemment observer sur les côtés du cou. Généralement, la pression exercée sur les tumeurs tuberculeuses du mésentère n'est pas du tout douloureuse; quelquefois, pourtant, par exception, elle éveille une douleur assez vive. A ce degré du mal, il est peu d'individus qui ne soient en proie à la diarrhée : ce qui n'est pas, il faut bien le reconnaître, l'effet immédiat de la tuberculisation mésentérique, mais de l'entérite , qui, tôt ou tard, si tant est même qu'elle n'ait pas précédé les débuts de cette tuberculisation, finit par la compliquer deutéropathiquement , et qui , en règle générale , parlicipe elle-même de la nature tuberculeuse , et consiste en un plus ou moins grand nombre d'ulcérations. Cette diarrhée, d'ailleurs, est tantôt continue, tantôt avec des alternatives de constipation. Il n'est pas vrai que, sous l'influence du carreau, les selles dianhéiques aient, plus parliculièrement que dans loiitcs les entérites chroniques des enfans , cet aspect argileux que certains auteurs avaient posé comme un signe pathognomonique ; mais, ici comme ailleurs, les selles varient beaucoup de couleur et de nature. Il n'est pas vrai , non plus, que les enfans atteints du carreau aient un

appétit insatiable, celte faim vorace dont on a aussi parlé comme d'un trait caractéristique; cette particularité-là a sans doute lieu quelquefois, mais rarement , mais, certes , pas plus fréquemment que chez ceux qui se trouvent attaqués de toute autre tuberculisation , ou seulement même d'entérite catarrhale chronique. Quoi qu'il en soit , enfin , une fois que les diarrhées abondantes et continuelles sont là , tous les phénomènes de la fièvre hectique ne tardent pas à se manifester. Le malade dépérit graduellement, tombe dans le marasme, et meurt d'épuisement. Mais, dans ce triste drame, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de faire exactement la part de la tuberculisation mésentérique ; car on reste encore au -dessous de la vérité , en disant que les cinq sixièmes des malades ont des tubercules dans d'autres organes, et notamment dans les poumons ; et la plupart d'entre eux sont littéralement atteints aussi de phthisie pulmonaire ; ils toussent , rendent en abondance des crachats nummulaires , voire même puriformes, ont le poumon creusé de cavernules , si ce n'est même de grandes cavernes.

C. Nul doute que la maladie n'aboutisse quelquefois à bonne et solide guérison , surtout lorsque la tuberculisation mésentérique existe seule, parfaitement simple , et qu'elle n'a pas acquis un développement considérable , un développement tel qu'on la reconnaisse positivement sur le vivant par le moyen de la palpation. Peut-être même est-ce alors un cas ordinaire, mais dont la constatation nous échappe, faute de signes diagnostiques qui soient certains et non équivoques. Pour accomplir celte guérison, les ressources de la nature sont, non pas, je le répète ici , de résorber en entier la matière tuberculeuse , résorption dont rien ne prouve jusqu'à présent la possibilité, mais de transformer cette matière en une sorte de craie ou de pierre, ou bien encore de l'éliminer par la voie de l'intestin après le travail de ramollissement , et grâce uniquement à la circonstance toute particulière d'adhérences établies entre les parois intestinales et le ganglion tuberculeux , comme celles qui existaient chez ce nègre dont Ingrassia nous a légué l'histoire.

80Zi. Anatomie pathologique. — A. Au premier aspect, les ganglions mésentériques, devenus tuberculeux et, partant, plus volumineux qu'à l'état normal , offrent divers degrés de grosseur (depuis la grosseur d'un pois, par exemple, jusqu'à celle d'un marron ou d'un œuf). Assez souvent , ils se trouvent agglomérés et adhérens entre eux , de manière à former, au-devant de la colonne vertébrale , une seule et même masse, peu ou point mobile , — grosse quelquefois comme les deux poings, — irrégulière et toute bosselée, en raison des saillies cl des dimensions variées de chaque ganglion , qui , là , se dessine encore plus ou moins disiinctement , — enfin , dure et mollasse , suivant l'état cru ou ramoUi

TUBÉRCULISATIONS. 365

de la matière tuberculeuse. Quelquefois , cette masse comprime la veine cave supérieure : compression qui , sur le vivant même , se fait soupçonner par un développement extraordinaire des veines sous-culanées abdominales , et par l'œdème des membres inférieurs.

B. A la coupe , les ganglions présentent des aspects variés , suivant l'étendue , et, surtout, l'état de la matière tuberculeuse. Les uns , et ce sont ceux où la tuberculisation n'est qu'à son début, contiennent çà et là quelques granulations grises ou jaunes , ou un peu d'infiltration jaune décidément caractérisée , mais dans les intervalles de laquelle se laisse parfaitement voir le tissu naturel , tantôt resté tout-à-fait sain , tantôt , et plus ordinairement , bypérémié , rouge ou rosé, et un peu ramolli. Les autres, au contraire, totalement tuberculisés et transformés, ont le même aspect , la même couleur, la même consistance , et , quelquefois aussi, précisément le même volume qu'un marron dépouillé de son écorce. On en voit d'autres encore qui, à un degré intermédiaire d'altération entre ceux-ci et ceux-là, n'offrent, autour des dépôts de matière tuberculeuse crue, rien qu'un tissu grisâtre , induré et cassant; en un mot , rien qu'une variété même de la tuberculisation , rien qu'un état d'infiltration grise , tel qu'il se fait observer si communément autour des cavernes pulmonaires. Inutile de dire que, dans un grand nombre de cas , les tubercules mésentériques se trouvent ramollis ; ce ramollissement, suivant MM. Rilliet et Barthez, aurait lieu plus fréquemment de trois à dix ans qu'avant ou après cet âge. Bien des fois , aussi , il est donné aux observateurs de constater, dans quelques uns des ganglions tuberculisés , la transformation crétacée ou pierreuse de la matière tuberculeuse.

C. Notons , en outre , que les tubercules mésentériques , crus ou ramollis, se trouvent souvent entourés d'un kyste,

D. Parmi les sujets qui meurent atteints du carreau , il y en a beaucoup, — plus de la moitié d'entre eux, suivant M. Guersant, — qui ont des ulcérations intestinales de nature tuberculeuse , et au fond desquelles, effectivement , il n'est pas rare de retrouver et de constater des fragmens de tubercules. Mais gardons-nous d'inférer de là , et de professer, avec l'école broussaisienne, que le carreau n'est jamais autre chose qu'un effet consécutif à l'entérite. En réalité, il n'existe aucun rapport de cause à effet entre la tuberculisation mésentérique et la tuberculisation intestinale : en l'absence complète de colle-ci , celle-là peut quelquefois se montrer, même dans un degré considérable de développement ; et, quand elles existent toutes deux ensemble , il s'en faut beaucoup qu'elles soient toujours proportionnées l'une à l'autre. Si elles coexistent si fréquemment , c'est qu'elles sont la manifestation d'une même diathèse. Mais c'est tantôt l'une , tantôt l'autre qui se développe

la première; c'est tantôt l'une, tantôt l'autre , qui a le rôle de maladlé prédominante.

E. C'est ici le lieu de remarquer que M. Cruveiihier {Anat. path., livraison It , pl. 1") assure avoir reconnu , chez des phlhisiques atteints d'ulcérations intestinales , la présence d'une matière tuberculeuse dans les vaisseaux chylifères qui, des points malades de l'intestin, se rendaient à des ganglions mésentériques luberculisés , soit que la matière tuberculeuse eût pénétré dans les vaisseaux par voie d'absorption , soit que, bien plus probablement , clic y eût pris naissance et en eût envahi les parois. A l'appui de ses propres observations , M. Cruveiihier invoque , dans le même passage , l'autorité de M. Andral , qui lui a dit avoir rencontré des faits de ce genre ; il cite aussi une observation de J. F. Meckel , dans laquelle il croit apercevoir la constatation d'un cas semblable.

805. Etiologie. — (768). — Impossible de dire pourquoi, sous l'influence des causes générales de la dialhèse tuberculeuse , les ganglions mésentériques , plutôt que toute autre partie de l'organisation , deviennent le siège exclusif ou prédominant de la sécrétion hétérologue. Tout ce qu'il y a de certain , c'est que le carreau est une maladie presque exclusivement dévolue à l'enfance ; mais , il faut le dire , ni plus ni moins que les tuberculisations diverses qui frappent d'autres organes que le poumon. Ajoutons, d'après MM. Rilliet et Barthez : 1° que le carreau frappe et enlève les garçons en plus grande proportion que les filles ; 2° qu'il n'atteint jamais, ou presque jamais, les enfans au-dessous de trois ans ; 3° qu'il constitue une maladie d'autant plus légère que l'enfant est plus jeune ; h° qu'il a son maximum de fréquence de cinq à dix ans ; 5° enfin , qu'il est fort rare de douze à quinze.

806. Diagnostic. — (769. A.). — Problème bien difficile et bien obscur ! Le gros volume du ventre , ce phénomène banal d'après lequel le vulgaire s'imagine voir, chez les enfans, le carreau déjà confirmé, ou tout au moins en perspective , n'a véritablement ici aucune valeur séméiologique. Car, ainsi que M. Guersant l'a remarqué , la plupart des enfans , jusqu'à trois ou quatre ans , ont un gros ventre , d'abord parce que , à cet âge , le tube intestinal est plus étendu , le foie plus volumineux, puis parce qu'il existe toujours un certain degré de météorisme (^iS. B.) chez ceux qui sont naturellement faibles, accidentellement affaiblis par une mauvaise alimentation , atteints d'entérite chronique , etc. , etc. Le seul signe vraiment positif qui permette d'inscrire le carreau en toute certitude sur la feuille de diagnostic, c'est lorsqu'on parvient , eu palpant le ventre avec soin , à rencontrer et à toucher en quelque sorte les engorgemrns ganglionnaires du mésentère. Encore faut-il prendre garde à ne point confondre les scybales (ou matières

TUBERCULISATIONS. 367

fécales endurcies) avec de tels engorgeinens : méprise, je dois le dire, très facile à éviter ; car, 1" ces engorgemeiis se font senilr dans la région de l'ombilic, tandis que les scybales occupent d'ordinaire le (lanc et la fosse iliaque du côté gauche ; 2° le;- scybales disparaissent après une ou plusieurs purgations , et non pas les tumeurs tuberculeuses du mésentère. IVlais eulin, lorsque les écrouelles niésentériques échappent à la palpation, soit parce qu'elles sont encore trop peu développées, soit parce que la main du médecin ne peut les atteindre h cause de l'excessive tension du ventre , alors il est impossible de distinguer sûrement , péremptoirement le carreau d'avec l'entérite chronique, tuberculeuse ou non, d'avec la péritonite tuberculeuse, etc. , d'autant plus que ces maladies marchent assez ordinairement avec lui.

807. Pronostic. — Très grave, et , je dirai même, presque infailliblement mortel , toutes les fois que la tuberculisation mésentérique est assez avancée , assez développée pour se faire diagnostiquer positivement par le moyen de la palpation.

808. Thérapeutique. — {IIQ et 796.) — Mêmes éciieilsici à éviter que dans le cas de tubercuhsation intestinale , d'abord parce que cette tuberculisation est souvent là pour compliquer la tuberculisation mésentérique ; et puis, parce qu'en l'absence même des tubercules intestinaux , l'entérite et la diarrhée n'en sont pas moins un fait à peu près constant. Il ne faut donc , ni se préoccuper exclusivement de l'entérite, au point d'oublier et de laisser tout-à-fait de côté l'ancre de salut, la médication corroborante, ni mettre en jeu, aveuglément et sans discernement, tous les ressorts de cette médication malgré les contre-indica-

■ lions que l'état de l'intestin pose et maintient. Entre ces deux écueils, le 1 praticien habile sait garder un juste milieu , dont je crois avoir suffisamment indiqué les principes et l'esprit à la sagacité du lecteur (796).