ARTICLE VIII
TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.
809. Bibliographie. — Morgagni. —{l)e sed. et caus. morb.) Epist. LXVIII, art. 12.
Laennec. — (Traité de l'auscult.) 11^ partie, sect. r% chap. 9, Des
affections des glandes bronchiqices.
Leblond. — lieckerches sur une espèce de phthisie particulière aux
enfaiis. Th. inaug. Paris, 1824, n» 53. Bfcker. De glandulis thoracis lymphaticis atque thymo spécimen
paihologicum. Berlin , 1826.
Andp.al. — ( Clin. raéd. , t. IV , p. 248-64.)
Louis. — [Rechercli. an., patli. et thér. sur laphthisie.) \" partie ,
chap. IV, art. 2, Glandes bronchiques.
TONNELLÉ. — Mémoire déjà cité (760). — Pag. 150-1, Tubercules
des ganglions bi'onchiques.
— Mémoire sur les maladies des sinus veineux de la dure-mère. Déjà cité (306). — Pag, , observ. n" 2. {Concrétion san-
guine dans les sinus de la dure-mère et dans les veines jugulaires internes ; énorme épanchement dans la pie-mère ; compression de la veine cave supérieure par une masse tuberculeuse.) Lepelletier (du Mans). — (Dans le Journ. hebdomadaire, année 183/i, t, IV, p. 366-7.) — Observation intitulée: Lombrics trouvé s à l'extérieur de l'œsophage , après en avoir effectué largement la perforation. — Il est évident , pour moi comme pour MM. Rillici et Barthez , que c'est là un exemple de l'un des effets possibles de la tuberculisation ganglio-broncliique. Il y eut , dans ce cas , perforation de l'œsophage , par suite des adhérences et de l'ulcération d'un ganglion tuberculeux , qui établit ainsi la communication entre le canal et les voies bronchiques; et les helminthes, qui étaient censés avoir percé l'œsophage pour pénétrer ensuite dans le poumon, n'avaient fait que franchir une ouverture accidentelle largement béante. Constant. — [Revue clinique de l'hôpital des Enfans. Dans la Gazette médicale, année 1835, p. 569-70.) — Observation l", Phthisie granuleuse produisant l'état de suffocation des maladies du cœur ; compression de V artère pulmonaire par une tumeur ayant son siège dans les glandes médiastines dégénérées. RiLLiET et Barthez. [Recherches anatomico - pathologiques sur la tuberculisation des ganglions bronchiques chez les enfans. Dans les Archives, janvier 1840.)
Recherches symptomatologiques sur la tubercul. des ganglions
bronchiques chez les enfans. (Dans les Archives, décembre 1 8^^2. Double travail , reproduit, comme de juste , dans le Traité clinique et pratique des maladies des enfans, t. III, p. 165-219 ( Tubercules des ganglions bronchiques. ) — Grâce aux érudites observations et aux persévérantes recherches de MM, Rilliet et Barthez, la science possède enfin une histoire à peu près complète de l'affection dont il s'agit, et sur laquelle ces médecins ont émis plusieurs propositions aussi neuves qu'intéressantes, et qui, pour la plupart , me semblent mériter une entière créance, Berton. — [Traité pratique des mal. des enf.) Chap, IV, seci, iv,
§1. — (Pag, 508-32.) LEY (Hugh), — Observations on the crowing inspiration of children, and its connexion with a marbid condition of the thoracic or cor-
TUBEllCULISATIONS. 369
vicul absorbent glands. (Daus The London médical Gazette, année 1836, numéros des 8, 15 et 22 février, 1" mars et 5 avril. )
810. Notion préliminaire. — La tuberculisation des ganglions bronbiques se rencontre chez la moitié des sujets adultes qui meurent de phthisie pulmonaire , mais généralement elle n'existe chez eux que dans un faible degré, et, s'il est permis d'ainsi parler, dans des dimensions insignifiantes , et n'est alors rien autre chose qu'une affection fort secondaire, et qui peut, la plupart du temps, passer inaperçue. Il n'en est pas de même dans l'enfance. A cet âge , en effet, non seulement la tuberculisation des ganglions bronchiques coexiste presque toujours avec celle du poumon, mais encore elle peut assez souvent acquérir un développement tel, grandir dans des proportions tellement énormes, qu'elle devient alors elle-même une cause de symptômes spéciaux , d'accidens fâcheux et même mortels ; sans compter , en outre , que chez quelques enfans elle se développe et sévit seule, comme MM. Rilhet et Barthez nous en fournissent une observation remarquable , à la fin du chapitre qu'ils ont consacré à cette affection.
811. Synomjmie.—VMiïsie bronchique, de M. Leblond et de quelques autres : fort improprement et de manière à donner le change, puisque , à moins d'être bien et dûment averti d'un tel abus de mot , on devrait naturellement penser qu'il s'agit d'une affection particulière aux bronches , et non pas aux ganglions bronchiques. — Tuberculisation gangUonnaire thoracique. — Pourquoi ne dirions-nous pas : Tuberculisation ganglio-bronchique ?
812. Symptomatologie. — A. Dans un sujet où ma propre expérience ne me fournit encore, je dois l'avouer, que très peu de lumières, je ne puis rien faire de mieux que d'emprunter textuellement à MM. Rilliet et Barthez {loc. cit., p. 198-201) le résumé qu'ils nous donnent en ce qui concerne les symptômes locaux ou spéciaux de la maladie en question , et qu'ils ne soumettent à notre appréciation qu'après nous avoir préalablement exposé une histoire détaillée et approfondie de chacun de ces symptômes.
Yoici donc ce que ces observateurs écrivent :
« Les ganglions bronchiques devenus tuberculeux forment une tu- » meur plus ou moins volumineuse , qui agit sur les fonctions des divers » organes avec lesquels elle est en contact,
» Ainsi , en comprimant la veine cave supérieure , ils déter- '> minent :
» 1° L'œdème de la face ;
» 2° La dilatation des veines du cou ;
570 l'ATHOLOGlli MÉDICALE.
» 3» La coloration violacée de la figure ;
» U° L'hémorragie de la grande cavité arachnoïdienne. » D'où , ajouterai-je , la production de ce que nous nommons une apoplexie (2^9).
« De la compression des vaisseaux pulmonaires peut résulter :
» 1° L'hémoptysie;
» 2° L'œdème du poumon.
» Lorsque les ganglions compriment le nerf pneumo-gastrique, il peut » survenir :
» 1° Des altérations dans le timbre de la toux et de la voix ; » 2° Des quintes de toux qui simulent celles delà coqueluche ; » 3" Des accès d'asthme tout-à-fait insolites chez l'enfant. >, L'action des ganglions sur les poumons et sur les bronches est des » plus remarquables.
» En comprimant les conduits de l'air, ils déterminent : ,> !« La production de râles sonores ('), intenses, très persistans , et » dont le timbre est parfois remarquable ;
„ 2" Ils empêchent la circulation de l'air, et de là résulte l'obscurité „ du bruit respiratoire. Ce phénomène peut aussi dépendre de l'œdème que détermine la compression des vaisseaux pulmonaires. ,, Non seulement les ganglions peuvent agir sur les bronches comme „ agens de compression , mais aussi comme organes conducteurs des vibrations sonores. De là résultent les phénomènes suivans : » 1" Le poumon étant tout-à-fait sain , ou à peu près , il se peut „ qu'on perçoive , dans certaines parties de la poitrine, diverses altéra- „ tions du bruit respiratoire, telles que de l'expiration prolongée, de la „ respiration bronchique , et tous les sons qui , à l'état normal, ont heu ,, dans les bronches et ne sont pas transmis à l'oreille.
2" Ces phénomènes sont encore plus tranchés, s'il existe quelques «lésions pulmonaires, dont le sympiôme stéthoscopique , peu intense . d'habitude, semblera s'exagérer par le fait de la présence des gan- „ slions Ainsi, des tubercules miliaires crus donneront lieu à de la res- „ niration bronchique ou même caverneuse , à de la pectoriloquie ; s'ils ,> commencent à se ramollir, ou s'ils s' accompagnent d'une légère brou- „ chite on pourra percevoir du gargouillement. „ 30 Les bruits stéthoscopiques fournis par la lésion d'un poumon peuvent être transmis du côté opposé , et faire croire ainsi à une lésion
"tÏ'Enun mot, les ganglions bronchiques, en s'appuyant sur la « colonne vertébrale d'un côté, pendant que de l'autre ils entourent
(1) Râle sibilant ou râle ronflant de Laënnec (46. F. y)
TUBEHCULISATIONS 37|
" les bronches, transmetient directement à J'orcille les bruits normaux » ou anormaux qui se passent dans un point du poumon éloigné de » la cage thoracique , et semblent ainsi les exagérer.
» 5" Ces phénomènes sléthoscopiques sont perçus surtout au som- " met des poumons en arrière, plus rarement en avant. Tous les svmp- » tomes que nous venons d'énumérer, et qui sont le résultat deVac-
tiou des ganghons volumineux et durs sur les vaisseaux, les nerft " les bronches et les poumons, n'existent pas constamment, ni tous » reums; leur production est subordonnée à la position des ganglions » et a leur développement dans un certain sens.
» Mais , en outre, lorsqu'ils existent, ils sont soumis à une loi d'in- » termittence remarquable à laquelle aucun n'échappe. Ainsi l'œdème « de la face paraît et disparaît facilement.
» La coloration violacée de la figure n'est pas constante. Les altérations dans le timbre de la toux et de la voix , les quintes » de toux, les accès d'asthme, existent un jour et disparaissent le lendemam, pour reparaître à une époque plus ou moins éloignée et indé- » terminée.
» Les signes sléthoscopiques ne sont pas constamment les mêmes » ou n ont pas une marche régulièrement croissante. Ainsi un iour >.on percevra de la respiration bronchique évidente , le lendemain ce
sera seulement de l'expiration prolongée, et le surlendemain de la » respiration caverneuse; en sorte que la respiration obscure l'ex- » p.ration prolongée, la respiration bronchique , la respiration 'caver- >> neuse, la pectoriloquie, le gargouillement et taême les râles sonores >. pourront alterner ou se succéder sans régularité à des momens in- » determmés.
« Ces variations dépendent tantôt de l'ampleur des mouvemens respirato.res, tantôt de leur nombre ou de leur force, ou bien enco e
» de la lésion pulmonaire elle-même qui se transmet directement
» loredle Le plus souvent, sans doute, il existe plusieurs causes ou nous échappent encore; car les phénomènes morbides produits s r
» les tumeurs qui agissent comme organes de compression sont d' >rdi
» naire intermittens.
>. Si les tubercules bronchiques «(c'est-à-dire ganglio-bronchiques) » sont ramollis et communiquent avec les bronches, tous les Ivm
ptomes que nous avons énumérés n'existent plus, parce que les tn' » meurs , en général plus petites, sont situées dans l'intérieur du nau' » mon , et ne sont plus en contact avec la colonne vertébrale • . Ion r., constate ni respiration caverneuse ni gargouillemen ^ irZ: ^'"™ sé d'une ^vX: 'tu
» L'expectoration ne peut être d'aucun secours pour le diagnostic , » qui doit échapper dans la très grande majorité des cas , sinon toujours.
» Les phénomènes que l'on peut observer résultent presque unique- » ment de l'ulcération et de la perforation des organes avec lesquels » les ganglions sont en contact , et rien jusqu'à présent ne saurait in- » diquer qu'ils dépendent des ganglions plutôt que de l'organe pulmo- » naire. Ainsi, la perforation du poumon détermine un pneumo-thorax » (lequel , devrons -nous ajouter, ne paraît guère être possible par le seul effet des tubercules ganglio- bronchiques , et, jusqu'ici, n'a été constaté que dans le cas seulement où , avec un ganglion tuberculeux, ulcéré et ouvert dans les voies aérifères, il existait en même temps des tubercules pulmonaires , et où ceux-ci s'étaient enchaînés entre eux et avec ce ganglion , de manière à percer le viscère de part en part, depuis la racine des bronches jusqu'au sac pleural); « celle des vaisseaux pulmonaires, une hémoptysie foudroyante; » et la communication de l'œsophage avec les bronches ou la trachée, » au moyen des ganglions bronchiques, peut être , lors de la dégluti- » tion des liquides, la cause de violentes quintes de toux. »
B. Si , de ce qui précède , il résulte évidemment que , dans certains cas , la tuberculisation ganglio-bronchique peut par elle-même constituer une maladie mortelle , il n'en est pas moins certain qu'à elle toute seule , et plût à Dieu qu'elle fût moins souvent accompagnée de tubercules pulmonaires , elle serait généralement peu grave , pas plus grave, par exemple, que la tuberculisation des ganglions sous^cutanés. Elle peut , en effet , fort bien guérir, soit par pétriQcation de la matière tuberculeuse, soit par élimination de cette matière, qui, plus ou moins ramollie ou même encore h l'état cru , se fait jour dans les voies aériennes, mises en communication avec l'intérieur des ganglions à la suite d'un travail particulier d'inflammation adhésive et d'ulcération.
813. Anatomie pathologique. — A. C'est sous la forme d'infiltration, ordinairement, que la matière tuberculeuse existe dans les ganglions bronchiques. Il paraît constant qu'en général elle commence par envahir le centre de ces petits organes, pour s'étendre delà par un accroissement graduel jusqu'à leur périphérie. Ici, comme partout, la règle est que cette matière finit par se ramollir. Dans quelques ganglions, on a occasion d'en constater la transformation crétacée ou pierreuse ; mais , presque toujours , cette transformation n'est que partielle, et ne neutralise que la moitié, que le tiers , que le quart du mal , ou même moins encore.
B. Pour peu que les ganglions bronchiques aient dans leur sein une certaine quantité de matière tuberculeuse , ils se trouvent augmentés
TUBERCULISATIONS. 373
(le volume ; ils offrent , par exemple , la grosseur d'une noisette , d'une amande ou d'un marron. MM. Rilliet et Barthez en ont vu d'aussi gros qu'une grosse pomme. Mais , au surplus , il faut dire que les ganglions extérieurs au poumon sont apparemment les seuls qui puissent acquérir un si énorme développement. Les ganglions intérieurs , ceux qui , comme on sait , existent encore dans la profondeur du viscère , le long des rameaux bronchiques de premier ordre , et aussi le long de ceux de second , de troisième , et même de quatrième ordre , ne dépassent guère les dimensions d'une noisette ou d'une petite amande.
C. Il va sans dire que le nombre des ganglions bronchiques devenus tuberculeux est très variable. Tantôt , par exemple , on en compte à peine cinq ou six, çà et là ; tantôt ils sont très nombreux, et à courte distance les uns des autres , voire même groupés en masse.
D. Lorsque la tuberculisation est parvenue jusqu'à la périphérie du ganglion , la règle est que le ganglion se trouve enveloppé d'un kyste. Généralement ce kyste est mince, mais assez résistant; il adhère intimement à la matière tuberculeuse , de sorte qu'il en entraîne avec lui une couche, quelque délicatesse qu'on mette à le séparer.
E. Pour ce qui est des rapports nouveaux et pathologiques que les ganglions bronchiques tuberculeux ont avec les organes voisins , on peut les réduire aux deux cas principaux que voici : 1° compression exercée par les tumeurs ganglionnaires sur les divers organes auprès , et, il faut dire quelquefois aussi, autour desquels elles sont situées; 2° adhérence étroitement contractée entre ceux-ci et celles-là , et , à la suite de cette adhérence, communication ulcéreuse plus ou moins largement ouverte , par où la matière tuberculeuse s'évacue.
a. Le plus ordinairement la compression porte sur la trachée , sur les bronches ou seulement sur l'une des deux, ou sur quelqu'une de leurs divisions principales; mais, quelquefois aussi, on a vu et reconnu positivement que certaines tumeurs ganglionnaires, en raison de leur situation particulière et de leur énorme développement, comprimaient , soit l'aorte , soit l'artère ou les veines pulmonaires , soit la veine cave supérieure et la veine azygos , soit les nerfs pneumo-gastriques, soit même enfln l'œsophage.
e. Quant à ce qui regarde la diversité des voies accidentelles de communication par où se vide la matière tuberculeuse des gangUons bronchiques , cette communication peut donc avoir lieu :
1° Avec les bronches et leurs divisions. Et c'est là l'événement le plus ordinaire, — il faut même dire, l'événement à peu près constant. Rien de plus facile à comprendre, vu les rapports naturels de contiguïté que les ganghons bronchiques ont, ainsi que leur nom même le rappelle, avec tout le système de ces canaux aérifères, et vu aussi l'im-
PATHOLOGIE MÉDICALK.
possibilité qu'il y o, pour ces canaux, de fuir devant la compression , d'y ccliapper en se déplaçant, comme y échappent, par exemple, assez souvent et assez facilement les gros vaisseaux et l'œsophage.
2" Avec les profondeurs du parenchyme pulmonaire. Cela se présente dans quelques cas , et môme de telle sorte que le kyste ganglionnaire , une fois vidé entièrement ou à moitié, peut aisément être pris pour une excavation de ce parenchyme. Pour nous prémunir contre une semblable méprise , pour nous mettre à même de distinguer, presque toujours , les cavernes ganglionnaires ou pseudo-cavernes d'avec les véritables cavernes pulmonaires , MM. Rilliet et Barthez tracent, entre celles-ci et celles-là, le parallèle différentiel qui suit : — En général, disent-ils, les cavernes ganglionnaires sont peu spacieuses, ont leur intérieur lisse et tapissé d'une membrane rougeâtre , communiquent avec les conduits bronchiques par une ouverture située latéralement, arrondie et à bords minces, siègent à la racine des poumons ; tandis que les cavernes pulmonaires , pour parler encore en général, sont plus vastes, plus irrégulières, présentent des brides transversalement tendues d'un côté à l'autre, et parfois même des cloisons presque complètes, communiquent en plein avec des rameaux bronchiques tronqués et tout béans , et se trouvent plus ou moins éloignées de la racine des poumons. Mais, enfin, il y a des cas où la distinction est très difficile , pour ne pas dire impossible.
3° Avec l'artère pulmonaire. Très rarement, il est vrai; mais, enfin, M. Berton , MM. Rilliet et Barthez ont vu cela. Inutile de dire qu'en pareille circonstance survient une hémorragie foudroyante.
Il" Avec l'œsophage. Très rarement aussi ; mais M. Leblond et 31. Berton ont eu occasion d'en constater des exemples évidens. Ajoutons que M. Lepelleiier, du Mans, nous en fournit encore un autre exemple , quoique méconnu par lui (809).
5° Avec la cavité pleurale: non pas directement, mais, si fait bien, médiatemeut , et par suite d'une tuberculisation pulmonaire, perforant d'une part la plèvre, et d'autre part le kyste ganglionnaire. Ainsi du moins le démontrent les observations jusqu'ici connues : et cela se conçoit aisément : car les ganglions bronchiques situés à la racine du poumon, c'est-à-dire ceux qui sont à proximité de la membrane séreuse, avoisinent , et , pour mieux dire , serrent de plus près la bronche ; et, bien plus, dirons-nous encore , ils semblent devoir être plutôt sujets h s'ouvrir dans le tissu cellulaire du médiastin , — ce tissu cellulaire si lâche qui les entoure de toutes parts, — que dans la cavité pleurale, en dehors et même à certaine distance de laquelle ils sont, avec interposition, jo le répète , d'une couche de tissu cellulaire plus ou moins lâche»
TUBERCULISATIONS. 0/î>
6° Enfin, avec le médiastin peut-être : dernier mode de communication dont nous venons, en eiïel, d'entrevoir l'éventualité « yjr/ori, mais dont je ne sache pas qu'il y ait encore d'exemple dans les fastes de l'observation.
SiU. Étiologie.— (768.) — En renvoyant, comme de juste, les lecteurs à l'étiologie générale des affections tuberculeuses, qu'avons-nous à dire ici de particulier ? Rien , ou à peu près ; rien , sinon que la tuberculisalion ganglio- bronchique, surtout à titre de maladie principale ou prédominante, est un des fléaux presque uniquement réservés à l'enfance ; et qu'en outre celte maladie, suivant MM. Rilliet et Barthez, est plus commune chez les garçons que chez les filles, mais jusqu'à l'âge de onze ans seulement , toute différence à cet égard cessant ainsi entre les deux sexes à l'approche de la puberté.
815. Diagnostic. — (769. A.) — Toujours difficile, le plus souvent inaccessible.
L'obscurité est ici d'autant plus grande , d'autant plus malaisée à dissiper, que la tuberculisation ganglio-bronchique se trouve généralement accompagnée et masquée par la tuberculisation pulmonaire. Les seuls signes qui aient un certain degré de valeur caractéristique sont ceux qui indiquent une compression des organes thoraciques. Ainsi , par exemple, si un enfant qui tousse, qui maigrit, qui a de la fièvre , de la diarrhée et des sueurs nocturnes , vient aussi à présenter des symptômes qui révèlent une compression de la veine cave supérieure, de l'œsophage, de la trachée ou des bronches, on pourra poser, avec une probabilité presque équivalente à la certitude , le diagnostic d'une tuberculisation volumineuse des ganglions bronchiques; et, il faut bien le remarquer, c'est par voie d'exclusion , et eu égard à l'âge du malade, qu'on est en droit d'asseoir avec assurance un tel diagnostic, attendu que les anévrismes aortiques, qui sont chez l'adulte la cause ordinaire de la compression des organes ci-dessus indiqués , n'appartiennent pas à la pathologie de l'enfance.
816. Thérapeutique. — {110.) — La même que dans le cas de tuberculisation pulmonaire, mais avec beaucoup plus de chances de succès.
Il y a ici les mêmes indications concernant la modification générale de l'économie, concernant la nécessité de corroborer la constitution et d'y éteindre les fimcstes conditions d'aptitude à la sécrétion tuberculeuse. Il y a ici , encore un coup, les mêmes symptômes locaux, ou à peu près les mêmes, à combattre et à calmer: toux, dyspnée, etc.
En présence de cette exacte ressemblance des indications prophylac tiques et curatives qui sont communes à la tuberculisation ganglio-bron-
chique et à la tubcrculisation pulmonaire , on se sent, en vérité, un peu soulagé du regret qu'inspire l'obscurité du diagnostic.
ARTICLE ZX.
TUBERCULISATION DU COEUR.
817. Bibliographie.— Bayle {G. -L.).— {Remarques sur la dégénér. tuberc. non enkyst., etc.) sect. III, observ. , Dégénéresc. tuberc. non enkystée du tissu du cœur, des gl. mésentér., du foie, etc., chez un sujet affecté de teigne , et mort de péritonite aiguè, compliquée d'ascite; — observ. Il", Dégénér. tub. non enk. du tissu du cœur, tubercules dupoum., altérations tuberc. dans V abdomen, chez un sujet mort de péritonite chronique.
Laennec. — {Tr. de l'auscult., IIP partie, sect. ii, chap. 17.)
Cruveilhier. — [Anat. path.) Livraison XXIX, planche 3, fig. 2. {Péricardite tuberculeuse. Dégénération tuberculeuse de l'oreillette droite.)
Louis. — {Rech. an., path. et ihér. sur laplvth. ) I" partie, chap. ii, art. l""". Du cœur et du péricarde (chez les phthisiques).
RILLIET etBARTHEZ. — {Tr. cl. etprat. des mal. des enf.). T. III, p. 362-8 {luberculisation du péricarde et du cœur).
818. Bref aperçu. — Otez les tubercules sousTséreux, ceux qu'on appelle communément tubercules du péricarde, et qui appartiennent, en effet, à l'histoire de la péricardite (60^i. F.); ôtez, dis-je, cestubercules-là, qui, sans être très fréquens,le sont néanmoins assez pour se montrer à tous les observateurs assidûment occupés de recherches nécroscopiques , et , celte exclusion une fois faite, bien des médecins mettront en doute la question de savoir si la sécrétion tuberculeuse peut aussi s'opérer dans le tissu propre du cœur , en d'autres termes , dans l'épaisseur même des parois musculeuses de ce viscère.
Assurément , la tubercuUsation du tissu propre du cœur est un fait rare , très rare , puisque des hommes voués h la culture de l'anatoniie pathologique pendant de longues années assurent n'avoir jamais rencontré cette tuberculisation. Mais, pour ne pas l'avoir rencontrée, a-ton droit de la nier ? Il ne tiendrait qu'à nous de prononcer à la légère , comme tant d'autres , cette négation tranchante : car ni M. Nélaton ni moi n'avons jamais vu jusqu'ici de cœur dont la partie musculeuse présentât une forme quelconque de l'état tuberculeux. Mais , encore un coup , a-t-on droit d'accuser d'erreur et de méprise les observateurs habiles et consciencieux qui affirment avoir vu ce fait, contre lequel, d'ailleurs, aucune objection ne saurait s'élever à priori? Que sera-ce.
ÏURERCULISATIONS. 377
si l'un de ces observateui's se nomme Gaspard Baylc , et l'autre René Laënnec?
Assurément , par exemple , nous ne ferons aucun cas , si l'on veut , des citations empruntées à Bonet , à Columbus , à Morgagnl , et dans lesquelles l'illustre inventeur de l'auscultation croyait avoir quelque raison de reconnaître des exemples de tubercules du cœur. Rejetons, j'y consens volontiers , tous les témoignages de ces temps anciens où le terme de tubercule avait la large et vague signification de tumeur (762), et où l'on n'avait encore que très imparfaitement étudié ce que nous nommous aujourd'hui les tubercules par excellence. Mais, lorsque Laënnec nous dit qu'il a lui-même rencontré trois ou quatre fois des tubercules dans la substance musculaire du cœur , nous répugnons , en vérité , à élever des doutes sur son assertion. Certes, il savait bien ce qu'il voulait dire , et nous ne pourrions échapper à l'autorité de son témoignage par l'hypothèse d'une équivoque; et, d'un autre côté, il connaissait fort bien la chose dont il parlait, et, quand il la nomme , il me semble digne, quoi qu'on en ait dit, d'être cru sur parole, tout aussi bien que s'il l'eût décrite.
De plus, M. Cruveilhier nous a donné la description et le dessin d'un cœur dans lequel les parois de l'oreillette droite étaient entièrement converties, sauf l'endocarde demeuré intact, en une masse tuberculeuse. Tout récemment encore, le livre de 3IM. Rilliet et Barthez est venu nous apporter une observation analogue, communiquée par M. Fauvel, observation où il s'agit d'un cœur hypertrophié et contenant çà et là , dans toute l'étendue de ses parois , des masses tuberculeuses , qui , placées entre les fibres charnues, faisaient saillie, d'une part, au-dessous du feuillet séreux du péricarde , et d'autre part , soulevaient aussi l'endocarde et paraissaient être sur le point de le perforer. Qu'importe, ensuite, que M. Fauvel veuille absolument voir là un cas de pure et simple extension d'une luberculisation primitivement sous-péricardiaque , et non pas une luberculisation née dans l'intérieur même de la substance musculaire du cœur ? L'explication de cet observateur n'a rien d'invraisemblable , mais elle n'a rien non plus qui doive l'imposer ià notre conviction. Quant à moi, l'un et l'autre mode de développeiment me paraissent possibles; et je ne doute guère que la nature ne réalise et ne suive tantôt l'un, tantôt l'autre. Toujours est-il que le fait iresie; et ce fait, c'est l'existence, bien démontrée , d'une tuberculisation qui occupe le tissu propre du cœur.
En voilà assez, trop peut-être, sur le compte d'une affection si hors du cours ordinaire de la pratique , et dont la rare existence ne paut , sans doute, que par une exception infiniment plus rare encore , se 'montrer isolée et indépendante de toute autre afTection tuberculeuse, et
avoir par elle-même un certain degré d4mportance morbide , au point, par exemple , de produire des perturbations dans le mécanisme de la circulation, et, partant, dans l'économie tout entière. Je ne sais même, en vérité, si, dans un livre élémentaire et pratique tel que le nôtre, je n'ai pas à demander pardon à nos lecteurs d'avoir réservé un article à part pour la tuberculisation du cœur, et de les avoir entretenus si longuement d'un vice anatomique qui peut plutôt passer pour un sujet oiseux de controverse théorique que pour un cas dont les praticiens aient à s'enquérir et à se préoccuper.
ARTICI.I: X.
TUBERCULISATION RENALB.
819. Bibliographie. — MORGAGNI. — {De sed. et caus. morb.) Epist. LXVIII, art. 12.
Bayle. — {Remarques sur lestuberc.) Sect. III, I" observ., Tubercules des divers organes (notamment, dans le rein droit).
Rayer. — (7r. des mal. des reins). — T. III, p. 618-75. (Tubercules des reins) .
RiLLiET et BAiiTHEZ. — (7V. cl. et pr. des mal. des enf.) T. III, p. Zi58-66 {Tuberculisation des reins et lésions secondaires).
820. Bref aperçu. — La tuberculisation des reins est beaucoup moins rare qu'on ne le croit communément. Combien de fois n'arrive-t-il pas, en effet, qu'elle passe inaperçue! car, à l'autopsie des sujets tuberculeux, une fois constatation faite des altérations les plus graves, des altérations pulmonaires, intestinales, mésentériques, etc., ordinairement plus que suffisantes pour expliquer la mort, on néglige en général de procéder à l'examen des reins. Après tout, il faut bien le dire, dans l'immense majorité, ou mieux, la presque universalité des cas, la tuberculisation rénale n'est qu'un désordre secondaire, et, la plupart du temps même , sans la moindre importance.
Tantôt les deux reins du sujet sont tous deux tuberculeux ; tantôt une seule de ces glandes se trouve ainsi dégénérée , comme dans la célèbre observation de Bayle. On professe généralement que le premier cas est la règle , et le second cas l'exception. Et c'est ce qui me paraît assez conforme à tout ce que nous savons sur les lois de la diathèse tuberculeuse. M. Rayer semble jeter quelque doute sur la vérité de cette opinion , en remarquant que , sur seize cas qu'il a recueillis et observés, il y en a six seulement où la tuberculisation occupait les deux reins , et dix où un seul rein était atteint. Mais, dans une statistique moins étroite , et partant .plus probante , M.M. RiUiet et Barthez ont vu . sur
TUBERCULISATIONS. 379
quarante-neuf enfans ayant des tubercules rénaux , trente-sept fois la tuberculisaiion des deux reins , et douze fois seulement celle d'un seul rein.
Le plus souvent, la tuberculisation rénale reste , pendant la vie, une affection complètement latente , sans aucun symptôme qui soit le moins du monde propre à la déceler , à la faire soupçonner. Et , quand elle produit des symptômes, que peuvent-ils être? à quoi se bornent-ils, presque toujours? Ce sont ceux de la néphrite chronique : voilà tout. Douleur sourde dans la région du rein , et qui s'exaspère à la percussion et à la pression; quelquefois, mais pas toujours, albuminurie, etc. (667. A.) ; mais, en un mot, rien de pathognomonique. Il est fort rare que le rein tuberculeux soit tellement augmenté de volume qu'il fasse une tumeur appréciable sur le vivant, à moins qu'en même temps, ce qui n'est pas moins rare, il n'y ait obstacle au cours de l'urine par suite d'une infdtration tuberculeuse de l'urètre , et que l'accumulation du liquide n'en soit venue à dilater le bassinet et les calices de manière à transformer le rein en une large poche raultiloculaire, incrustée de matière tuberculeuse çà et là ou même entièrement , et reconnaissable à l'aide du toucher et de la percussion. Si les observateurs ont quelque- ! fois constaté , chez les malades atteints de tuberculisation rénale , un hyipogastre endolori, des souffrances plus ou moins vives avant, pendant i ou après la miction , la fréquence des micturitions pour ne lâcher à i chaque fois que fort peu d'urine, c'est qu'en pareille circonstance la I tuberculisation rénale n'était pas seule ou simplement accompagnée de 1 néphrite, mais qu'avec elle coexistait une cystite simple ou tubercuîleuse. Quant à ce qui est d'observer, dans les urines, la matière tuber- - culeuse , s'y montrant , à la suite de son ramollissement , sous forme de .grumeaux dont la nature est, dit-on, aisément reconnaissable à l'aide d'investigations microscopiques, nous ne prétendrons certainement pas mous mscrire en faux contre cela, et cacher à cet égard notre incompétence sous un superbe dédain : mais , comme à l'égard des recherches qui auraient pour but de saisir la matière tuberculeuse au sein des évacuations alvines (795), nous nous permettrons de dire que cela est et nous semble devoir toujours être dans le domaine de la théorie plutôt que dans celui de la pratique.
En ce qui touche aux détails d'anatomie pathologique, remarquons d abord que la tuberculisaiion rénale a été vue et constatée sous toutes les formes possibles : granulations grises ou jaunes, infiltration de l'une et l'autre couleur, poussière tuberculeuse, masses tuberculeuses crues ou ramollies, excavations analogues aux cavernes pulmonaires, ou mieux aux cavernes ganglionnaires. Au surplus, la substance corticale et là ^«ubstance tubulée sont toutes deux également sujettes à se tuberculiscr,
Autour des dépôts de matière tuberculeuse, le parenchyme rénal est quelquefois à l'état naturel ; d'autres fois, il est décoloré ; d'autres fois, enfin , et surtout lorsque les tubercules sont nombreux et rapprochés , il se montre injecté , rouge, gorgé de sang , et , en certains cas même, il présente des points purulens. J'ai déjà parlé, à propos de symptomatologie, des cas dans lesquels le rein acquiert des dimensions extraordinaires par suite de ce que l'urine, plus ou moins mélangée de matière tuberculeuse, séjourne et s'accumule dans le bassinet et les calices : je n'y reviendrai donc pas. Généralement, un rein tuberculeux est plus ou moins augmenté de volume; rarement il est rapetissé.
En coexistence avec la tuberculisation rénale , comme j'ai déjà donné occasion aux lecteurs d'en faire la remarque , et comme il me semble à propos de le répéter expressément sous forme de loi pathologique , non seulement il est de règle qu'on observe la tuberculisation du poumon , de l'intestin ou de quelque autre viscère très essentiel à la vie , mais de plus il est ordinaire de rencontrer des tubercules dans d'autres parties del'appareil génito-urinaire, — dans l'uretère, la vessie et l'urètre ; — dans les testicules, les conduits déférens, les vésicules séminales et la prostate , chez l'homme; — dans la matrice et la trompe utérine , chez la femme.
Sous le rapport étiologique , rien ici de particulier à noter, sinon que l'enfance est, de tous les âges, celui qui est le plus susceptible d'éprouver la tubercuHsation rénale , et que cette tuberculisation , d'ailleurs relativement rare dans toutes les périodes de la vie , est surtout un cas d'une excessive rareté dans la vieillesse.
Pour ce qui concerne particulièrement les intérêts de la pratique médicale, il reste fort peu de chose à dire. Et d'abord, il est bien clair , d'après ce qui précède, que sur le vivant, la tubercuhsation rénale doit la plupart du temps passer inaperçue. A peine est-il permis de la soupçonner , de l'annoncer à titre de conjecture , — de la diagnostiquer , comme on dit, avec un point d'interrogation, — dans les circonstances que voici : 1° en général, lorsque chez une personne évidemment tuberculeuse, surviennent des symptômes de néphrite et de cystite assez bénins à leur début, mais opiniâtres et chroniques; 2° plus particulièrement et plus sûrement encore , lorsque chez cette personne-là le rein forme une tumeur appréciable à nos explorations , ainsi que nous l'avons déjà remarqué; 3° enfin , et surtout , lorsque ces mêmes symptômes se montrent chez les sujets atteints d'une tubercuHsation des dernières vertèbres dorsales et des premières lombaires, l'observation ayant démontré la coraphcation ordinaire des tubercules rénaux avec la tuberculisation de ces vertèbres, sur lesquelles le rein se trouve appuyé. Après cela, avec ou sans diagnostic certain de la tuberculisation particulière du rein ,
TUBEUCULlSAÏlONS. 381
c'est toujours tout un pour le traitement. Il n'y a toujours qu'à s'en référer aux principes généraux de la thérapeutique de toutes les affections tuberculeuses (770) : 1" combattre la diathèse dont la constitution se montre aussi évidemment que malheureusement entachée, 2° pallier les symptômes néphrétiques et vésicaux par les moyens appropriés.
ARTICIiZ: XI.
TDBKRCULISATION GENERALE AIGUË.
821. Remarque préliminaire. — Le plus ordinairement, lors même que la sécrétion tuberculeuse s'opère simultanément dans divers organes de l'économie, et que, rigoureusement parlant, le cas donné mérite bien d'être qualifié de tuberculisation générale , il y a toutefois une telle prédominance des désordres anatomiques et fonctionnels d'un organe déterminé, comme le poumon , l'intestin, le péritoine, etc., que la maladie doit naturellement porter le nom de tuberculisation ou phthisie pulmonah-e , de tuberculisation ou phthisie intestinale , de tuberculisation péritonéale ou péritonite tuberculeuse, etc. C'est là même ce qui a toujours et infailliblement lieu dans les cas chroniques : il n'est vraiment pas possible que la maladie ait une marche lente sans finir par se dessiner particulièrement du côté de tel ou tel organe, sans présenter tôt ou tard des symptômes locaux d'une importance plus ou moins considérable. Mais il est certains cas aigus dans lesquels la sécrétion tuberculeuse, envahissant simultanément toutes ou presque toutes les parties du corps , ne produit que peu ou point de symptômes locaux qui fassent saillie au milieu de l'appareil fébrile et des symptômes généraux. Voilà donc ce qu'il me semble à propos de distinguer expressément et de poser en nosographie , comme un genre de maladie vraiment à part , sous le titre de tuberculisation générale aiguë. Disons tout de suite que cette maladie paraît être dévolue exclusivement à l'enfance.
822. Symptmnatologie. — A. D'après MM. Rilliet et Barthez (tome cité, p. Ik et suiv.), nous distinguerons deux formes symptomatiques , ou , si l'on aime mieux , deux espèces de tuberculisation générale aiguë , savoir : 1° la forme fébrile simple , 2° la forme fébrile typhoïde.
a. Dans la forme fébrile simple, voici ce qu'on observe : « L'en- » fant, » disent les auteurs ci-dessus cités, «couché indifféremment, » mais surtout sur le dos , reste dans son lit triste et grognon ; sa figure ') légèrement colorée aux joues, mais pâle au pourtour du nez et des s lèvres , exprime l'abattement et la souffrance ; le trait naso-labial est » marqué, et quelquefois aussi le plissement inter-surcilier. La peau est ') chaude et sèche , ou même âcre et brûlante ; le pouls est accéléré ,
régulier, - parfois plein, large et dur , plus souvent petit L-, » angue est hum de , rouge sur les bords ; l'abdomen est s .uple ido « lent . a moms de maladie abdominale ; la soif et vive . l'appéti 'u " » il y a constipation ou dévoiement j parfois l'enfant se plaint pont n ' » ment de céphalalgie. Pendant la nuit, il y a de l'insln e de 1 ad « tat.on . quelquefois du délire , tandis que dans le jour il pe'uf y a » un peu d assoupissement. - Ces symptômes persistent ou s'a cr s- » sent; I enfant commence bientôt à dépérir et à maigrir; les X se » caventet sont cernés, les paupières et les narines sont croûte ses » es lèvres sèches ; la langue reste ordinairement humide ou rarement » tend a se sécher ; le dévoiement s'établit et persiste; les forces se dé . priment de plus en plus; l'agitation peut devenir un véritable délire » Ce symptôme, qui manque souvent , est remplacé par des criailleries >' ou par de l'assoupissement, ou même par de la roideur dans les mem- » bres. - Cet état, après avoir ainsi persisté ou augmenté pendant un » temps plus ou moins fong, conduit le malade à la mort sans autres » phénomènes, à moins qu'une complication aiguë ne vienne imprimer » aux symptômes une marche encore plus rapide et plus fébrile »
Ç. Quant à la forme fébrile typhoïde, laissons encore parler les mêmes auteurs : « Les caractères de la maladie, analogues aux précédens of- » frent cependant quelques différences : ainsi la figure est plus abattue » et présente une véritable stupeur; la prostration est plus marquée • les >' narines sont sèches et pulvérulentes; une infiltration sanguine se 'fait
par les gencives, qui deviennent, aussi bien que les dents, noires et .. fuhgineuses. La langue a une plus grande tendance à se sécher • elle » est collante ou même sèche et ratatinée, et en même temps rouge » sur les bords ou dans sa totalité; rarement elle reste complètement « humide; l'abdomen est gros, tendu, ballonné, doufoureux à la près- « sion. Rarement on trouve des taches lenticulaires , ou si elles existent » elles sont peu. nombreuses, petites, mal dessinées et de peu de durée » Le délire peut être plus intense et plus continu ; d'autres fois, l'oppres- )> sion est très grande, bien que l'auscultation ne révèle que peu ou )> pas de symptômes d'une maladie thoracique. .,-« Il peut arriver que » ces phénomènes typhoïdes durent pendant tout le temps de la ma- » ladie ; d'autres fois, au contraire, ils se manifestent, soit dans le >. cours, soit à la fin de la forme fébrile simple, et ne durent alors que » peu de jours. » - MM. RilJiet et Barthez nous ont donné in extenso une observation fort intéressante d'un cas de tuberculisation générale aiguë à forme typhoïde chez un enfant de trois ans (p. 157-63).
B. La durée qui s'écoule depuis l'invasion des premiers symptômes de la tuberculisation générale aiguë jusqu'à la mort, ce terme hiévitabie d'une pareille maladie, peut varier entre vingt-cinq et cinquante jours.
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823. Anotomie pathologique. — A l'autopsie, on trouve des granulations grises ou jaunes, ou de petits tubercules crus, çà et là en plus ou moins grand nombre , dans toutes les parties du corps. Rarement les tubercules sont ramollis. Encore bien moins se peut-il faire qu'ils soient crétacés. Quelquefois, mais très rarement, le poumon a déjà des cavernes dont la petite dimension et dont l'aspect démontrent avec quelle rapidité elles se sont formées. Quelquefois aussi on rencontre des masses tuberculeuses déjà énormes, mais dont la teinte rosée indique la formation récente. Encore bien même qu'il n'y ait pas eu de symptômes locaux assez saillans pour accuser la souffrance particulière et prédominante de telle ou telle partie, il est néanmoins assez ordinaire de constater que la tuberculisation a plus spécialement envahi un organe que les autres, tantôt , par exemple , le poumon , — tantôt le péritoine , ou l'intestin , ou les ganglions mésentériques , etc.
824. Étioloyie. — (768.) Exclusivement propre à l'enfance, ainsi que je l'ai déjà dit en commençant, — la tuberculisation générale aiguë naît tantôt d'emblée, sans cause occasionnelle appréciable, et très probablement parle seul effet d'une prédisposition congéniale ou acquise, tantôt sous l'influence de quelque maladie aiguë , notamment de la rougeole, qui vient là évidemment éveiller et mettre en jeu la prédisposition.
825. Diagnostic. — (769. A.) — A. La tuberculisation générale aiguë peut être , sinon reconnue en toute certitude , du moins plus ou moins vraisemblablement soupçonnée chez un enfant, lorsqu'une fièvre de médiocre intensité persiste pendant dix , quinze jours, et plus, sans qu'aucun symptôme local d'une certaine valeur vienne s'y ajouter : car, dès lors, il est évident qu'on n'a plus affaire ni à l'inflammation franche de quelque organe, ni à une fièvre éruptive. Ce n'est donc, on le voit , qu'au bout de plusieurs jours de maladie que le praticien acquiert ici , par voie d'exclusion, quelques données pour asseoir le diagnostic. Ai-je besoin d'ajouter que ce diagnostic sera plus certain , si Tappareil fébrile en question a succédé à la rougeole , et si les circonstances commémoratives dont on a connaissance par rapport au petit malade démontrent ou font craindre, chez lui, une funeste disposition à la sécrétion tuberculeuse ?
B. Lorsque la maladie a la forme typhoïde, il est bien des cas où l'erreur est à peu près impossible à éviter, et où l'on est fort excusable de commencer par croire à l'existence de la fièvre de ce nom. En effet, la céphalalgie , les épistaxis, les douleurs abdominales , le dévoiement ou la constipation, etc. , sont autant de symptômes également communs à la fièvre typhoïde et à la tuberculisation générale aiguë. Mais celte dernière maladie peut néanmoins se reconnaître ou se deviner à la prolou-
gation indél'inie de ces symptômes et à leur peu d'intensité. Une fois le second septénaire passé, on devra plutôt croire à une tubercuiisalion générale qu'à une fièvre typhoïde, si, en l'absence de symptômes cérébraux graves, la constipation persiste, si les papules rosées et lenticulaires sont tardives, petites, peu nombreuses et de peu de durée, et, enfin , s'il n'existe ni saillie de la rate ni gargouillement de la fosse iliaque droite.
826. Thérapeutique. — Faute d'un diagnostic vraiment positif, le praticien, en présence de la maladie dont il s'agit, est'réduit à faire de la médecine symptomatique. Si , par exemple , l'enfant est robuste et que l'appareil fébrile ait une physionomie tout-à-fait inflammatoire , force est bien de prescrire quelques émissions sanguines , proportionnées à l'âge et à la constitution de l'enfaut. Si , au contraire , la maladie présente d'emblée, ou à une époque avancée de son cours, le type typhoïde, il faudra recourir , suivant les indications particulières, aux raédicamens corroborans , stimulans ou antispasmodiques.
