C. Comment l'ascite se termine-t-elle

Nous pouvons en ramener les terminaisons à quatre chefs principaux que voici : 1° résolution ; 2° évacuation du liquide par une issue directe ; 3" évacuation par métastase; 3° mort.

ot. La résolution de l'ascite, par le moyen d'une résorption insensible et graduelle de la sérosité, est une terminaison extrêmement heureuse. Elle est rare , très rare ; mais enfin elle a lieu quelquefois, ce qui, au surplus, ne paraît guère possible que lorsqu'elle sera le résultat d'une péritonite, ou d'une néphrite albumineuse aiguë, ou bien, encore, lorsqu'elle sera idiopathique, si toutefois il y en a de telles.

ç. \jf;i}fi.cv/ition du liquide por une issue directe peut être un effet de la nature ou de l'art. L'ombilic distendu, élargi, aminci, peut, en effet s'ulcérer et s'ouvrir ; et si, en règle générale, la mort succède à un semblable événement, et ne tarde pas de survenir après que l'épanchement

^l82 PATHOLOGIE MÉDICALE.

s'est vidé par la voie extraordinaire qui lui a été ainsi ouverte, il faut pourtant dire que les fastes de l'art nous offrent quelques exemples de guérisons qui se sont produites de la sorte. Sont-ce de pareils exemples qui, dès l'enfance de la médecine , ont fait imaginer la paracentèse ? Peutrêtre, là encore, l'art n'a tenté ses premiers essais qu'en imitant les procédés de la nature. Quoi qu'il en soit, la paracentèse n'a généralement pas d'autre succès que de produire un soulagement momentané, et d'ajourner le dénouement mortel : presque toujours l'épauchement se reproduit, et la mort finit par ressaisir sa proie.

■y. V évacuation par métastase est une crise possible, mais, à tout prendre, excessivement rare (884. F.). Fort peu d'observateurs ont vu une ascite disparaître subitement en même temps que survenait un flux abondant par l'une quelconque des voies excrétoires de l'économie. Rien de plus facile , d'ailleurs , que de concevoir la possibilité physiologique de ces guérisons, quelquefois toutes spontanées, qui s'opérèrent avec la brusque apparition d'urines étonnamment copieuses, ou de vomissemens aqueux , ou d'une diarrhée séreuse , ou d'une suaur extraordinaire , etc. Aussi l'art médical , se faisant avec grande raison l'imitateur de la nature , cherche-t-il à provoquer, par l'emploi de moyens appropriés, le développement de crises pareilles; et il y réussit quelquefois.

5. La vmrt , il faut bien le dire , est la terminaison la plus fréquente. Tantôt, mais cela est raae, elle arrive, inopinément et avant l'épuisement complet de la constitution , par une métastase de l'épanchement , mais par une de ces métastases funestes qui , au rebours des flux métastiques dont je viens de parler (y), prouvent malheureusement trop bien que la nature dans ses crises n'est pas toujours très bienveillante ou très éclairée : la sérosité ne s'en va de la cavité péritonéale que pour se porter, par exemple, sur le cerveau ou dans les plèvres; entre autres faits authentiques de cette sorte, citons l'observation que nous trouvons dans la Clinique de M. Andral ( t. III , livre I , Maladies du cœur, sect. ii, chap. m, art. 2. - Page 124. Il s'agit d'un individu qui se trouvait atteint d'une affection du cœur et d'une ascite symptomatique. L'ascite disparaît. Symptômes apoplectiques. Mort. A l'autopsie , on trouva le péritoine à peu près vide de sérosité; point d'hémorragie dans la substance cérébrale, mais les ventricules étaient remplis et distendus par un épanchement séreux très considérable). Un^des plus grands observateurs du siècle dernier, StoU, a consigné dans son /^«fw ?«e(^en^/ùiuelques exemples fort remarquables de métastases pareilles. Tantôt , et, disons même , beaucoup plus fréquemment sans comparaison, le malade est miné peu à peu par les progrès de l'ascite, ou de l'affection protopathique qui la cause; l'hy-

IIYDROPISIES. ^83 dropisie devient générale , si tant est même qu'elle ne l'ait pas été dès le principe; l'asthénie se prononce de plus en plus; et généralement un état comateux, du sans doute à l'œdème du cerveau, vient quelques jours d'avance annoncer au médecin , en même temps qu'il les rend douces et insensibles au malade , les approches terribles de l'agonie et de la dernière heure.

909. Un mot sur V extrême diversité des quantités de sérosité épanchée dans les divers cas d'ascite. — Devons-nous dire, avec MM. Rilliet et Barthez {loc. cit., p. 766) , que, pour attribuer à un cas donné la qualification d'ascite , même chez les enfans, il faut au moins cent vingt grammes de sérosité (quatre onces , ancien style)? Quoi qu'il en soit, depuis ce minimum jusqu'à l'autre extrême, quelle prodigieuse distance n'y a-t-ilpas ! Quelle immense variété ! En consultant les notes de ma pratique , je vois que , chez les adultes , l'ascite venue au point de me commander l'opération de la paracentèse a donné seize à dix-huit litres environ de sérosité. Mais, d'après des cas qui doivent assurément être considérés comme fort extraordinaires , les auteurs nous parlent d'épanchemens ascitiques qui montaient à 30 , liO et même 50 litres.

910. Étiologie. — (887.) — Faut-il rappeler ici les ascites qui dépendent des maladies du cœur, ou bien d'une maladie de Bright , et qui font partie d'une hydropisie générale? Remarquons seulement, h ce propos, comme tant d'auteurs l'ont déjà remarqué avant nous , que si, en pareille circonstance , le péritoine est , de toutes les poches séreuses , celle qui , en général , se montre la première atteinte par l'hydropisie , c'est sans doute parce que la cavité eu est la plus grande entre toutes , et qu'elle est aussi la plus facilement extensible , en raison de la laxité des parois abdominales et du grand nombre des replis péritonéaux, et parce que, de plus, le système circulatoire abdominal est en rapport, comme de juste, non seulement par le nombre , mais encore par le calibre des artères et des veines dont il se compose, avec la multiplicité et l'importance des viscères que renferme l'abdomen : joint à cela que l'absence de valvules dans le système de la veine porte est encore une de ces conditions anatomiques qui peuvent êtreaccusées, ajuste titre, comme étant peu favorables à la circulation veineuse.

Pour en venir aux ascites qui se développent isolément et indépendamment d'aucune autre hydropisie, voici la substance de tout ce que nous avons à en dire sous le point de vue éliologique :

1" Il y en a qui sont le résultat de la péritonite. Bien des fois , assurément, l'épanchemcnt de sérosité, né avec celle inflammation, peut aussi disparaître avec elle; cependant, en d'autres cas, il persiste après la résolution du travail inflammatoire. Quoi qu'il en soit , rien de

USIx PATHOLOGIE MÉDICALE.

plus évident, rien de plus incontestable que l'existence de ces ascites

phlegmasiques, de ces hydro-péritonites, comme on voudra les appeler.

2° Il y a des ascites (et c'est là le type tout à la fois le plus vrai et le plus ordinaire du genre en question), il y a , dis-je, des ascites qui doivent naissance à la gêne de la circulation particulière du système de la veine porte (887. A. a.). Tantôt, par exemple, c'est la veine porte elle-même (jui se trouve oblitérée ou rétrécie , soumise à une compression plus ou moins forte de la part d'une tumeur quelconque. Tantôt la gêne de la circulation veineuse a sa cause dans un de ces vices organiques du foie ou de la rate , tels que l'hépatite chronique (632. D. Ç.), la splénite chronique (637), l'atrophie hépatique (7^2), la cirrhose, etc., qui ont cela de particulier, qu'ils rendent la substance du viscère plus dure , plus compacte, et, parlant, sans nul doute, moins perméable au sang. Or, comme les indurations du foie et de la rate, — par inflammation, ou tout bonnement par hypertrophie (690. .J.),.peu importe cela,— sont si souvent la suite des lièvres intermilientes qui durent trop longtemps, voilà pourquoi les auteurs ont pu et dû dire que l'influence des marais élait de nature à favoriser le développement de l'ascite ; et que cette hydropisie était une affection endémique dans certaines contrées marécageuses.

3" Enfin, y a-t-il des ascites idiopathiques , des ascites qui soient tout simplement le fait d'une irritation sécrétoire (887. E.) ? Je penche fort h le croire , et par théorie et d'après quelques faits que je me rappelle avoir vus; mais, après tout, encore un coup, force est d'avouer que cela n'est pas encore rigoureusement démontré. Au surplus, je ne suis pas le seul , parmi les pathologistes contemporains, qui soit disposé à soutenir l'affirmative à l'égard delà thèse ici en question. L'un de nos observateurs les plus habiles et les plus consciencieux, M. Grisolle, par exemple , déclare avoir vu des ascites qui , survenues à la suite d'un emploi exagéré et abusif de la raédicamentation drastique chez des sujets atteints de colique saturnine, lui ont semblé devoir être regardées èonnne des ascites idiopathiques. ( Traité élémentaire et pratique de pathologie interne , t. I , p. IIU). MM. Rilliet et Barthez rapportent deux cas qu'ils ont notés et recueiUis à titre d'ascite idiopathique , chez deux jeunes garçons , l'un de treize ans, l'autre de onze; ils nous donnent même tout au long l'observation détaillée et complète du plus âgé de ces petits malades [lac. cit., p. 775-7) ; mais je me vois obligé de faire remarquer qu'ils ont laissé une lacune dans l'examen de ces cas-là, lacune regrettable et qui ne permet pas à l'esprit de se former une conviction fer°Tie et parfaite : elîectivement ils se bornent à déclarer que les urines n'étaient point albumineuscs; mais , le sang n'ayant as été analysé , il reste toujours a l'esprit de critique et de doute le droit de supposer que

HYDROnSIlLS.

i'albiimiiie du sang pouvait bien, niOme sans albumiiiiino , Olrc là on déficit.

911. Diagnostic. —(888. A). — A. Pour ce qui est , d'abord , de reconnaître l'existence de l'ascite , disons que c'est là une chose en général assez facile, quoiqu'on ait quelquefois commis des méprises graves. Entre autres bévues grossières qu'on trouve à ce sujet racontées dans les auteurs, je me rappelle avoir lu que Van Helmont, dans sa jeunesse, en vit commettre une des plus funestes ; qu'il vit pratiquer la paracentèse dans un cas de tympanite qu'on avait pris pour une ascite,et où la mort ne tarda pas de suivre le retrait du Irois-quarts. En vérité, une telle faute me semble inconcevable : tant l'ascite, surtout venue au point de réclamer la parencentèse, est aisée à distinguer, notamment d'avec la tympanite ! tant elle se révèle sûrement à mi rapide examen , par la réunion de ces deux caractères essentiels, l'intumescence régulière du ventre et le flot du liquide ! Quant aux cas où l'épanchement n'est pas encore assez considérable pour distendre à l'excès le ventre , je ne dois pas oublier de remarquer qu'en pareille circonstance le flot du liquide ne se fait pas toujours percevoir manifestement de l'un des flancs à l'autre ; non seulement alors il faut, pour obtenir la perception de ce phénomène, pratiquer la percussion exploratrice au niveau de l'hypogaslre , la personne étant debout, mais, si l'on ne réussit pas encore ainsi à sentir le flot du liquide, il faut, la personne étant couchée alternativement à droite et à gauche, le rechercher dans les points les plus déclives et dans un petit espace ; c'est à 6 ou 9 centimètres seulement de distance de la main qui se tient appliquée à la paroi abdominale, qu'il faut que l'index de l'autre main vienne imprimer un brusque choc; on peut ainsi obtenir ce que l'on a nommé la fluctuation pé7np/iérique. Dans une lettre où l'un des hommes les plus distingués de la médecine militaire , M. Michel Lévy , a eu l'extrême obligeance de me faire d'intéressantes communications sur divers points de la pathologie , il me parle, à propos d'ascite, d'un signe précieux dont il n'a trouvé aucune mention dans les auteurs et dont il n'a acquis connaissance que par sa propre expérience : et ce signe, c'est, dit-il, « le cercle ondulatoire qui parcourt B instantanément la paroi abdominale, quand elle vient à être percutée » brusquement par le doigt; cercle semblable à celui que produit » un caillou jeté dans l'eau. >.— « Ce signe existe quand l'ascite est » encore peu considérable, et m'a permis souvent »( c'est toujours M. Michel Lévy qui parle) « de la diagnostiquer bien avant la sensation » du flot. ))

B. Voici, au surplus, un court aperçu de diagnostic comparatif entre H'ascite et les principaux cas, autres que l'ascite, dans lesquels il y a i aussi une intumescence considérable du ventre, ou qui peuvent être

confondus avec cette hydropisie-là. Outre la tympanite , accusons comme autant d'objets de méprise, l'hydromètre , la grossesse extra-utérine, et môme aussi , lorsque la femme nous dissimule la vérité , la grossesse ordinaire ; accusons encore l'excès d'obésité abdominale , les kystes hydatidifères parvenus à un énorme développement, et , enfin, les hydropisies enkystées de l'ovaire et des trompes de Fallope. Or, dans la tympanite, l'intumescence commence par la région supérieure ou moyenne de l'abdomen , et non par l'hypogastre ; elle fait éprouver au malade un sentiment de tension, mais non pas de pesanteur; elle donne partout à la percussion un son excessivement clair, et non pas un son mat , sans compter qu'il n'y a rien là qui puisse imiter, même au plus faible degré , le flot d'un épanchement ascitiqne. En cas d'hydromètre, il est généralement facile de reconnaître, par la palpation méthodique de l'hypogastre et par le toucher vaginal et rectal, que l'intumescence est due à un développement particulier de l'utérus, développement qui a les apparences de la grossesse , mais qui d'ordinaire se montre beaucoup plus lent dans ses progrès; pareillement à ce qui arrive chez les femmes grosses, il y a surtout un sentiment de pesanteur sur le rectum, la vessie et le périnée; presque toujours aussi, la suppression des règles est un des phénomènes que le commémoratif retrouve parmi ceux qui ont marqué le début de l'affection ; en un mot, je le répète , nous rencontrons là un simulacre de la grossesse, moins les signes qui sont essentiellement propres à celle-ci, c'est-à-dire moins le ballottement, moins les mouveraens spontanés du fœtus, moins le tic- tac cardiaque perceptible à l'auscultation. Y a-t-il grossesse extra-utérine, a-t-on affaire à une femme qui prétende cacher une grossesse ordinaire et se faire passer pour hydropique ; en vérité , je ne saurais guère m'imaginer de circonstance où il ne fût impardonnable de prendre le change ; effectivement, en vain chercherons-nous le flot du liquide ; et , quand l'époque est assez avancée pour qu'il ne nous soit pas extrêmement facile de reconnaître là une tumeur circonscrite ou dans l'un des flancs ou dans l'hypogastre, on n'a pas ordinairement de peine à constater, avec un peu d'attention et de persévérance, les signes infaillibles que je rappelais tout-à- l'heure; sans compter que, même au premier coup d'œil, la fraîcheur du teint des femmes grosses contraste en général avec la pâleur terne des ascitiques; que les mamelles des unes sont volumineuses, fermes, tendues, et celle des autres, amaigries , chélives, molles et flasques. En cas d'obésité abdominale, même compliquée de quelque vice organique du cœur, môme accompagnée d'un œdème des membres inférieurs ou d'une anasàrqnc complète, il ne faut vraiment pas beaucoup de sagacité pour ne s'v pas laisser tromper, pour n'y pas voir une ascite; à la rigueur, en "énéral, le commémoratif siiffirait pour résoudre la question. Quant à

HYDROPTSIES.

ce qui est de distinguer de l'ascite les kystes hydatidifères, comme aussi d'en distinguer les hydropisies enkystées de l'ovaire, voici quels sont les principaux traits différentiels : l" dans ces divers cas-là, le mal commence par la tuméfaction graduelle d'une région particulière de l'abdomen , soit l'hypocondre droit , par exemple, ou bien l'un des flancs , de sorte que le ventre , au lieu d'une convexité régulière , présente une forme inégale ; 2° en faisant prendre au malade des positions variées, on ne constate pas, comme dans les débuts de l'ascite, les déplacemens du liquide d'une extrémité à l'autre de la cavité péritonéale, les revireraens et les accumulations de la masse flottante vers les parties les plus déclives; 3» la santé générale tarde, d'ordinaire , plus longtemps à se détériorer. Mais, il faut bien l'avouer, si vous êtes appelé à prononcer entre un ascitique dont l'abdomen est on ne peut pas plus distendu, et un sujet chez lequel un kyste intra-abdominal a pris d'énormes développemens , bien des fois il vous sera impossible de distinguer l'une de l'autre les deux affections sans le secours des circonstances coramémoratives, sur le comptç desquelles vous ne pourrez être bien complètement éclairé que lorsqu'un praticien habile aura observé les choses dès le début.

C. Ce n'est pas tout que de reconnaître l'existence de l'ascite. Une autre tâche , et généralement la plus difficile , c'est de découvrir quelle est l'affection protopathique qui a produit et qui entretient l'ascite. Ce n'est qu'en s'appuyant sur la solution de ce dernier problème qu'on peut porter un pronostic précis et assuré , et instituer le traitement le plus efficace possible.

912. Pronostic. — • (888. B.) — En règle générale, hélas ! il est fort grave, puisque nous avons vu que la mort est la terminaison la plus ordinaire de l'ascite. Arétée disait des ascitiques : « Fort peu en réchap- » pent par une chance heureuse, et grâce aux dieux plutôt qu'à l'art » ( II"' traité , liv. ii, chap. 1^' ), Morgagni ( Epist. XXXVIII, art. 32) rapporte avec un assentiment respectueux , et ne semble pas du tout disposé à atténuer, à taxer d'exagération le dired'AIbertini, son maître, qui prétendait avoir guéri trois phthisies pulmonaires bien confirmées, et pas une ascite. Et nous autres praticiens du xix" siècle, malgré les progrès de la médecine , nous n'avons guère le droit d'avoir des opinions moins sombres. Pour mon compte , je dois le déclarer, c'est l'an dernier que pour la première fois , pour la seule et unique fois depuis vingt années d'observation et de pratique, j'ai vu, de mes yeux vu, un cas d'ascite conûrmée aboutir à une bonne et solide guérison : cela eut lieu chez un jeune homme qui était entré dans mon service de l'Hôtel- Dieu annexe avec cette hydropisie, non pas naissante, mais déjà parvenue à un état des plus prononcés et des plus évidens. Au surplus, je

Û88 PATITOLOr.TE MÉDICALE.

suis rcsid dans le douic sur la question de savoir si l'ascite était Ik l'effet d'un léger degré de péritonite, ou bien le simple résultat d'une irritation purement sécrétoire. Quoi qu'il en soit, en définitive, d'après les faits jusqu'à présent bien connus, il est permis d'espérer qu'une ascite peut guérir dans les circonstances que voici : 1" lorsqu'elle sera ou semblera être ce qu'on doit nommer l'ascite idiopalhique , l'ascite par irritation sécrétoire; 2" lorsqu'elle ne sera rien autre chose qu'un épanchenient péritonitique ; S'' lorsqu'elle se montrera liée à une néphrite albumineuse aiguë; W enfin, lorsqu'elle se sera développée à la suite d'une fièvre intermittente , opiniâtre et infiniment répétée.

913. Thérapeutique. — (889). — On doit obéir , selon la natureet le degré du cas, à des l'ègles variées , dont voici les principales bases :

A. Avant tout, nous devons avoir égard aux conditions pathogéniques, aux affections protopathiques , en vertu desquelles l'ascite existe , et les combattre autant que faire se peut (889. A). Là est le secret des traitemens les plus efficaces. Ainsi faut- il, selon le cas, mettre en œuvre les moyens capables de remédier à la pléthore , à la péritonite , à la néphrite albumineuse etc. Ainsi faut-il , par exemple , dans les ascites consécutives à la fièvre intermittente , et par conséquent liées à ce qu'on appelait jadis les obstructions du foie et delà rate, avoir recours à l'emploi du sulfate de quinine : M. Michel Lévy , dans la lettre dont je faisais mention tout à-I'heure , m'apprend, effectivement, qu'il a vu quelquefois la guérison s'opérer en pareille circonstance par l'administration de ce médicament. « L'origine de ces épanchemens, dit-il, était obscure; lequin- » quina l'a démontrée. »

B. Mais, comme bien des fois la cause essentielle de l'ascite reste in connue ou est incurable, comme en tout cas les moyens destinés à provoquer la résorption de la sérosité ne laissent pas de posséder un certain degré d'utiUté, une puissance au moins palliative, il suit de là que l'emploi de ces moyens doit constituer une sorte de médication à peu près universellement appUcable. Mettons donc à profit, avec à-propos et prudence, les divers remèdes dits hydragogues (889. B, ), les drastiques, les émétiques, les sialagogues, les diurétiques, etc. Si les voies gastrointestinales sont dans un état d'irritation qui ne permette pas de les fatiguer par l'administration persévérante de médicamens énergiques toujours plus ou moins irritans, force est bien de se borner à n'employer, par exemple , les teintures de cantharides , de digitale , de scille , etc. qu'en frictions sur l'abdomen.

C. Enfin , quand les moyens les mieux indiqués ont été inutilement mis en œuvre , et quand l'épanchementascitique s'est accru au point de rendre la suffocation imminente, il faut recourir à la paracentèse. Cette opération ne peut assurément jn-ocurer la guérison que dans des occa-

sions exUêmemont rares. Riais, si elle ne guérit pas, du moins elle soulage le malade et lui prolonge la vie. L'épanchemerit se reproduit plus ou moins rapidement, et trop souvent, hélas! en si peu de jours que l'imagination de certains écrivains , sans pousser à l'excès l'hyperbole , a pu , en présence de ces ventres qui se remplissent presque aussitôt qu'ils se vident , y voir en quelque sorte une contre-partie du fabuleux tonneau des Danaïdes. On est donc obligé de répéter la paracentèse, suivant l'urgence, tantôt tous les six mois, tantôt tous les quinze jours, voire même à des intervalles encore plus courts. Les fastes de l'art nous présentent , sous la garantie d'observateurs illustres, tels que Duverney, 3Iorand, lMead,etc. , quelques histoires d'hydropisies abdomiuales où la paracentèse fut pratiquée plus de vingt fois , plus de trente fois , et même plus de cinquante fois par an pendant plusieurs années de suite. Étaient-celà des ascites véritables ? Élaient-ce des hydropisies enkystées de l'ovaire? Je penche fort, ou plutôt je n'hésite pas à embrasser cette dernière interprétation , du moins pour la grande majorité des histoires en question. D'autant mieux que , dans presque toutes ces histoires-là , il s'agit de personnes du sexe. De tous les faits jusqu'ici connus qui soient propres à établir la possibilité de ces paracentèses réitérées par centaines dans l'ascite proprement dite, l'un des plus remarquables, si même il n'est pas le plus authentique et le plus convaincant, est celui que, récemment, M. Canu, médecin à Yvelot , a communiqué à l'Académie de médecine (voir le Bulletin, séance du 20 septembre 1842) : le sujet de cette communication, contre l'exactitude de laquelle M. Londe , rapporteur , n'a cru pouvoir élever aucune objection , est une femme atteinte de véritable ascite suivant toute apparence , et qui , après avoir subi en seize ans huit cent quatre-vingt-six fois la ponction, et avoir ainsi fourni environ 173 hectolitres de sérosité, a fini par se trouver entièrement guérie; la guérison s'opéra sous l'influence d'une compression méthodique que M. Canu imagina d'employer après la huit cent dixième ponction; il y avait deux ans que la dernière ponction avait été faite et que l'ascite ne s'était pas renouvelée, lorsque ce praticien adressa à l'Académie l'intéressante observation que je viens d'esquisser. Quoiqu'il en soit, c'est à \di Pathologie chirurgicale que revient le devoir d'enseigner complètement à nos lecteurs comment il faut procéder à l'opération de la paracentèse. Ce devoir , mon collaborateur s'en acfjuittera en traitant des hydropisies enkystées de l'ovaire , qui , ainsi que je l'ai déjà dit, lui .sont échues en partage dans notre distribution amiable et arbitraire des terrains litigieux de la pathologie (14-5). Qu'il me suffise de remarquer ici que, en règle ordinaire, le lieu d'élection pour la paracentèse est, à droite ou à gauche, vers le milieu d'une ligne qui serait obliquement menée de l'ombilic h l'épine anté-

rieure-siipérieure do l'os des iles ; mais que , chez les femmes qui sonl à la fois atteintes d'ascite et en état de grossesse avancée , il faut opérer la ponction à l'un des deux endroits que voici : 1" d'après la méthode de Scarpa, à l'hypocondre gauche, alors extraordinairement soulevé par la masse séreuse que le développement de l'utérus y tient refoulée; — 2° mieux encore, et moins périlleusement, comme l'a démontré fort bien Ollivier d'Angers, à l'ombilic, qui, élargi, saillant, aminci, offre une route aussi facile que sûre pour l'introduction du trois-quarts. Bien entendu que, dans tous les cas, après la paracentèse , on doit continuer l'emploi des hydragogues et de tous les autres moyens propres îi empêcher la reproduction de l'épanchement. Quelques médecins ont conseillé de pratiquer la paracentèse de bonne heure et avant l'urgence, avant l'extrême distension du ventre, avant l'apparition d'une dyspnée excessive. C'est, disent-ils, afin que les remèdes agissent mieux! Ce n'est pas guérir, répètent-ils avec Celse ('), que de faire écouler le liquide au dehors , mais c'est donner un champ libre à la médecine , que l'accumulation intérieure du liquide entravait. Quant à nous , nous ne partageons pas du tout une semblable opinion. Et, comme la paracentèse n'est pas exempte elle-même d'inconvéniens et de dangers, nous l'ajournerons aussi longtemps qu'on le peut raisonnablement , nous l'ajournerons jusqu'au moment où l'accroissement de la dyspnée la rend véritablement urgente.

D. Ajoutons, pour terminer, une mention toute particulière en faveur d'un moyen accessoire, mais assurément bien propre à prêter un utile concours à l'action des divers moyens que je viens d'indiquer précédemment. Je veux parler de la compression méthodiquement exercée sur l'abdomen. C'est là , en effet , une sorte d'obstacle mécanique à l'augmentation ou h la reproduction de l'épanchement ascitique. Dans ce but , on peut non seulement avoir recours à une ceinture de coutil ou de toute autre étoffe qui étreigne exactement le ventre de la personne hydropique , mais même employer , au besoin , avec l'adresse et tous les soins convenables , des pièces de carton , comme en employa , par exemple , M. Canu avec un si heureux succès dans le cas dont je parlais tout-à-l'heure (G.). Pourquoi pas l'emploi du linge dextriné? Pourquoi pas maint autre procédé de compression ?

(1) Nequeenim sanat emissus humor, sed medicinaî locum facil, quani inti'is inclusus Impedit. (Celse, lib. III, c. ii, sect. lO.)

ARTICXii: IV.

HYDROTIIORAX. (883. D. )

(Modem. , — de Gupa? , poitrine. — Voyez plus haut , no 880.)

ÇilU. Bibliographie. — VAN Swieten. — {Commentaria.) — In aphorism. 1219.

LAEJiiNEC. — {Tr. de l'auscult.) Il" partie, sect. iv, chap. Il, De

l'hydrop isie des plèvres.

Joseph Frank.— (Pra^r. ined.universœ prœcepta. — T. IX, Leipzig,

1823). Cap. XI, De hydrothorace in génère; de hydrope sacco- ■ rum pleurœ , mediastini , et œdemate pulmonum in specie. Valleix. — {Guide du méd.prat., — t. Il, chap, vi.) MONNERET et Fleury. — (Compendium, — t. V, p. G-S^i), —

Article Hydrotltorax.

RiLLiET et Barthez. — {Tr. clin, et pratique des mol. des en fans.)

Il" classe, chap. II, Hydrothorax. — (T. P% p. 760-3.)

915. Synonymie. — A. Autrefois : Hydropisie de poitrine. Terme sous lequel, pendant longtemps et, peu s'en faut, jusqu'à notre époque, ont été indistincteinent confondus les hydrothorax simples, ou, comme disent quelques auteurs, hydrothorax vrais (épanchemens séreux de la plèvre sans la moindre trace anatomique de pleurésie), et les épanchemens pleurétiques un tant soit peu considérables. Témoin , entre cent autres citations qu'il serait aussi facile qu'oiseux d'entasser, l'observation si remarquable que Morand a insérée dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie (t. II , p. 5^i5) sous le titre de Hydropisie de poitrine guérie par opération; car, dans ce cas, l'épanchement auquel l'opération de l'empyème ouvrit si heureusement une issue n'était pas complètement limpide , mais présentait quelques apparences purulentes qui ne permettent aucun doute sur la vraie nature, sur la nature phlegmasique de l'épanchement; c'est bien là un exemple, et certes, soit dit par parenthèse , tout ancien qu'il est , l'un des meilleurs , des plus authentiques et des plus convaincans , de la possibilité d'obtenir d'éclatans succès par l'opportune intervention de la paracentèse thoracique dans le traitement de la pleurésie (594. C).

B . Néologiquement , quelques contemporains ont proposé de dire : Ilydropleurite , ou bien Hydropleurie, selon que l'épanchement pleural est lié à une pleurésie ou non. Il y a , ne faisons pas de difficulté de l'avouer , il y a, dans la valeur intrinsèque et littérale de ces termeslà , plus de précision et de rigueur que ne nous en présente le terme d'hydrothorax, qui littéralement équivaut à une hydropisie de poitrine, et

'l92 PATHOLOGIE MÉDICALE,

qui n'est restreint que par pure convention à désigner particulièrement riiydropisie pleurale. Les ternies d'iiydropleurite et d'hydropleurie n'ont peut-être pas d'autre tort que d'être nouveaux et inusités : mais après tout c'est un désavantage réel qui leur est attaché, jusqu'à ce que l'usage en décide autrement.

916. Co^ip d'œil sommaire sur V hydrothorax simple. — (Hydrothorax proprement dit; Ilydrothorax vrai, deLaënnec.) — Nous n'avons plus à revenir ici sur l'histoire des épanchemens pleurétiques. Si tant est qu'on veuille encore, lorsqu'ils deviennent très considérables, les qualifier du nom d'hydrothorax, toujours est-il que VdiV\\c\c Pleurésie a suffisamment exposé à nos lecteurs tout ce qu'il y a d'essentiel et d'important à connaître sur le compte de ces hydrothorax pleurétiques, phlegmasiques, de ces hydropleurites , comme il plaira de les appeler. Reste donc seulement à envisager l'hydrothorax pur et simple, c'est-àdire le cas où , sans la moindre trace d'inflammation dans la plèvre , la cavité pleurale devient le siège d'une collection plus ou moins considérable de sérosité.

Non pas toujours, non pas en règle universelle, comme j'ai failli l'affirmer avec quelques auteurs, mais du moins en règle très générale, l'hydrothorax simple s'offre à l'observation comme une affection symptomatique et secondaire. Il survient très souvent, en effet, à titre de funèbre couronnement de ces hydropisies générales produites par les vices organiques du cœur, par la maladie de Bright , etc. Très souvent, aussi, même sans aucune autre hydropisie antécédente, il se développe sur la fin des maladies graves de divers genres. Généralement donc , je le répète , l'hydrothorax en question n'est rien autre chose qu'un accident ultime et qui ne se développe guère plus de huit jours avant la mort. Rarement le voit-on se former beaucoup plus tôt , même dans les maladies qui sont dues à des vices organiques du cœur ou du foie , qui sont accompagnées d'ascite et d'anasarque. Mais , d'autre part, nous devons dire qu'il y a fort peu de sujets chez lesquels il ne finisse par arriver, soit comme phénomène d'agonie, soit au moins comme phénomène cadavérique (62) : car , chez la plupart des cadavres , nous rencontrons dans la plèvre une certaine quantité de sérosité épanchée qui varie, ordinairement, de 60 à 100 grammes. N'oublions pas, au surplus, de faire remarquer que presque toujours, dans ces différentes circonstances, l'hydrothorax existe des deux côtés, et dans des proportions à peu près égales de chaque côté.

Mais , en outre, la théorie conçoit sans difficulté et quelques faits attestés par d'éminens observateurs tendent à démontrer la réalité d'un hydrothorax idiopathique. Sans aucun doute, c'est un cas très rare en pratique que l'hydrothorax idiopathique et porté à un degré tel qu'il puisse

HYDllOlMSlES. 493 seul et par lui-même constituer une maladie grave, produire la mort, et partant, grâce à l'autopsie, se faire manifestement, incontestablement reconnaître pour ce qu'il est. Laënnec , par une évaluation qu'il no nous donne, il est vrai, que comme une évaluation vague et faite de souvenir, disait que cette maladie se rencontrait une fois sur deux mille cadavres; et, pour mon compte, je serais tenté de la déclarer beaucoup plus rare que cela. Quoiqu'il en soit, un des traits par où l'hydrolhorax idiopathique contraste avec les cas d'hydrothorax symptomatiques qui viennent d'être indiqués, c'est de n'occuper, — du moins en règle ordinaire, à ce qu'il paraît, — que l'une des deux plèvres seulement. Et là, à l'instar d'un épanchemcnt pleurétique , il peut croître jusqu'à refouler et à aplatir le poumon contre la colonne vertébrale, jusqu'à réduire ce viscère à l'état d'un tissu flasque et complètement privé d'air, et en même temps, comme de raison, jusqu'à produire, en fait d'habitude extérieure , yue très visible dilatation du côté affecté : toutes circonstances impossibles à rencontrer lorsque l'hydrothorax est double et qu'il fait des progrès égaux et parallèles dans l'une et l'autre plèvre, car dans ce dernier cas il suffit d'un degré médiocre décompression des poumons pour qu'il survienne une suffocation nécessairement meurtrière.

Le témoignage de Laënnec sur le compte de ces hydrothorax idiopathiques devenus mortels est positif, formel, péremptoire. Il ne laisserait aux esprits sceptiques et incrédules d'autre ressource que de s'inscrire en faux contre les paroles de cet illustre observateur. « J'ai vu , » dit Laënnec {loc. cit., p. 230) « l'hydrothorax porté à ce degré sans » qu'il existât ni épanchemcnt dans aucune autre membrane séreuse, ni » infiltration 'dans le tissu cellulaire , ni maladie organique d'aucun » viscère à laquelle on pût l'attribuer. Dans un cas de cette nature, la » plèvre droite contenait 12 livres de sérosité incolore et limpide, et ne » présentait d'ailleurs aucune altération visible. »

Inutile d'insister sur la symptomatologie de l'hydrothorax simple, soit considéré en général, soit pris particulièrement en tant qu'hydrolhorax idiopathique. En ce qui touche aux perturbations sensibles de fonctionnalité, nous n'avons qu'à signaler principalement et presque uniquement la gêne de la respiration , la dyspnée dans ses divers degrés, dans ses diverses formes. En fait de percussion et d'auscultation , nous retrouvons tout ce que nous ont offert les épanchemcns pleurétiques ; malité thoracique (58^. E.), faiblesse ou nullité du bruit respiratoire vésiculaire (.58/i. F.), respiration bronchique et bronchophonie (58/i. G, et IL), égophonie {:M\. L), etc. Et tout cela suivant les mêmes conditions d'existence et de variation , absolument les mêmes, sous le rapport de la position et de l'abondance de l'épanchement.

Indépendamment de l'affirmation générale de Laënnec sur la réalité

U9U PAtHOLOGlE MÉDICALE.

de l'hydrothorax simple comme hydropisic isolée, je ne crois pas hors de propos d'emprunter encore au même auteur deux faits particuliers qui peuvent être envisagés à bon droit , ainsi qu'il les envisage , comme des exemples du cas en question, — Le premier fait est celui « d'une » femme, qui entra » ditLaënnec {loc. cit. p. 230)," l'année dernière (') » à la Clinique , présentant les signes d'une hypertrophie avec dilala- » tion du cœur et d'un épanchemeui dans chaque côté de la poitrine. » L'épanchement était surtout très abondant à gauche ; l'égophonie était » manifeste des deux côtés. Comme il n'existait ni fièvre ni point de » côté, je regardai ces épanchemens comme séreux , et je les combattis » par l'acétate de potasse à la dose d'une once et ensuite d'une once et » demie par jour, et le sel de nitre , dont la dose fut portée de 20 à » 40 grains. Ce traitement eut un succès si heureux que tous les signes » de l'épanchement disparurent en huit jours de temps. Cette année , » la même malade , atteinte d'une pleuro-pneumonie aiguë du côté » droit, est rentrée à l'hôpital de Clinique et y a succombé. Le poumon » gauche a été trouvé parfaitement libre de toute adhérence. » Cette absence complète d'adhérences pleuréliques autorise effectivement à croire que l'épanchement survenu et guéri un an auparavant, était l'effet , non d'une inflammation confirmée, mais d'une simple supersécrétion (304. D.). — L'autre fait n'est peut-être pas d'une valeur aussi nette et aussi décisive. Il s'agit d'une dame , que Laënnec dit avoir vue et soignée de concert avec M. Récamier , qui était atteinte , elle aussi , d'hypertrophie avec dilatation du cœur depuis plusieurs années, et qui présenta pendant les derniers mois de sa vie les signes d'un épanchement du côté droit, notamment, entre autres signes, une égophonie très évidente. A l'autopsie , on trouva environ une livre et demie de sérosité parfaitement limpide, remplissant les deux tiers inférieurs de la plèvre droite, qui en cet endroit était saine , sans pseudo-membranes anciennes ni récentes. Plus haut, il est vrai, le feuillet costal de ladite séreuse adhérait avec le feuillet pulmonaire , à l'aide d'un tissu cellulaire abondant et îerme, qui cl&it évidemment ainsi Laënnec l'assure-t-il , ainsi en a-t-il jugé, — de très ancienne date.

Citons aussi, après MM. Rilliet et Barthez {loc. cit., p. 762), un fait que ces auteurs donnent pour un cas d'hydrothoraxidiopathique nécroscopiquement constaté, et qu'ils ont cru devoir consigner dans leur ouvrage sur la foi d'un médecin éminent , M. Lichtenstaedt , professeur à Saint-Pétersbourg. « Il s'agit d'un enfant de quinze mois, bien con- » formé, qui fut pris subitement d'oppression, d'anxiété, de batle- „ mens de cœur irréguliers. Le petit malade ne pouvait rester couché.

(1) En 1825.

HYDROPISIES. 495 » Il se tint toujours assis pendant la durée de la maladie , qui l'enleva » au bout de peu d'heures. A l'autopsie , on trouva des deux côtés de la » poitrine, et dans le péricarde, un épanchement de liquide limpide. » Ses autres organes n'ollraient pas d'altération. » Mais, il faut le dire, dans cette observation , qui a été publiée en 1830 , serait-il déraisonnable, serait-il inadmissible de supposer l'existence méconnue d'une endocardite, maladie sur laquelle l'attention des médecins n'avait pas été suffisamment fixée ?

Pour ce qui est , maintenant , du traitement que nous aurions à prescrire contre l'hydrothorax simple , je pourrais presque me dispenser d'en parler , vu l'extrême rareté de cette aflection , en tant qu'hydropisie isolée , et une fois abstraction faite des cas où elle est une complication ultime, un phénomène d'agonie. Cependant, il est bon de le dire, on aurait tort de désespérer aussitôt et de déclarer l'épanchement pleural impossible à résoudre, par cela seul que le malade serait atteint d'un vice organique du cœur. Un des faits que j'ai empruntés à Laënnec prouve, assurément , le contraire. Il faudra donc , le cas échéant et suivant les indications particulières , avoir recours à l'application de vésicatoires sur le côté affecté , aux purgatifs, aux diurétiques , etc. (889). L'opération de l'empyème offrirait ici plus de chances de succès que dans la pleurésie , d'abord à raison même de l'intégrité de la plèvre , et surtout parce que le poumon , n'étant point retenu et comme emprisonné par des pseudo-membranes , reste plus apte à reprendre son expansion naturelle et à remplir ainsi l'espace que lui rendrait l'écoulement de la sérosité.

AÏLTICI.E T.

HYDROPMECMOmE. (883. E.)

(Modem., —de nv£v/iuv, poumon, — Voir n° 880.) Syn. : OEdème du poumon.

917. Bibliographie. — Laennec. — (7r. de l'Auscult.) Ip partie, sect. II, chap. IV, De l'Œdème du poumon.

JOSEPH FraxXK. -Zoc. Cit. (914). -§LVI, De hydrope pulmonum.

ROSTAN. — (Dans le Répert. , — t. XXVI, art. Poumon) — pag.