Œdème des poumons

RiLLiET et BARTIIEZ. — (7'r. clin, et prat. des mal. des enf). II»

classe, chap. I, Œdème du poumon. — (T. I", p. 752-9).

918. PréomMe sommaire. — L'hydropneuraonie , même portée à un degré très considérable, est une affection fort commune, quoique

^l96 PATHOLOGIE MÉDICALE.

restée inconnue jusqu'au dernier siècle. Dans la colicclion liippocralique, ainsi que j'en ai déjà fait la remarque (879), on trouve bien quelque mention d'une soi-disant liydropisie du poumon, mais on ne peut pas du tout reconnaître là une description de l'infiltration séreuse du tissu pulmonaire : c'est là, en vérité, une sorte d'énigme, dont Laënnec, toutefois, croyait avoir deviné le mot. Ce qu'il croyait y avoi." vu , c'est que les auteurs hippocratiques, transportant à l'homme une observation faite sur les animaux domestiques , .avaient regardé le développement de kystes séreux dans le poumon comme un mal auquel notre espèce dut être fort sujette, et la rupture de ces kystes dans la plèvre comme la cause ordinaire de l'hydrothorax. Quoi qu'il en soit, c'est vers le milieu du xviir siècle , que Barrère (59) appela l'attention des médecins sur l'œdème pulmonaire, en publiant de très bonnes observations de ce vice anatomique. Enfm, Laënnec vint, qui, approfondissant le sujet en question sous le triple rapport des caractères anatomiques, des troubles morbides et des signes stéthoscopiques , le rendit classique et lui conquit, pour ainsi dire, une place désormais assurée dans les cadres de la nosograpliie.

L'hydropneumonie peut-elle donc être quelquefois une maladie primitive, idiopathique? Rien ne le prouve assurément; et voilà, sans doute, pourquoi elle a été si longtemps méconnue. Elle survient le plus souvent comme un des accidens ultimes de l'hydropisie générale, surtout chez les sujets atteints d'un vice organique du cœur. Elle est à craindre dans la période de résolution de la pneumonie, suivant, du moins, les opinions de Laënnec : « Les sujets, dit-il, chez lesquels j'ai » rencontré les œdèmes du poumon les plus universels et les plus in- » tenses étaient morts peu de temps après avoir éprouvé une pénipneu- » monie grave;» il professait, au surplus, que la résolution de la pneumonie était presque toujours accompagnée d'un certain degré d'œdème; mais nous devons ajouter que ce dernier point est formellement révoqué en doute par M. Grisolle , l'un des hommes les plus compétens là-dessus. Encore suivant Laënnec et tant d'autres auteurs qui n'ont pas cru devoir se séparer d'un si grand maître , les bronchites tant aiguës que chroniques et la bronchorrhée seraient des circonstances éminemment propres à favoriser le développement deutéropathique de l'hydropneumonie; et ce serait par l'intervention de celle-ci que , dans de telles circonstances, beaucoup de sujets meurent plus ou moins rapidement suffoqués. Mais ne serait-ce pas parce que , sous le nom d'œdème du poumon, Laënnec a véritablement confondu deux choses, plus faciles, il est vrai , à distinguer théoriquement que dans la pratique et par la seule autopsie, savoir : 1° l'œdème proprement dit, en d'autres termes, l'infiltration séreuse du tissu intervésiculaire; 2° l'engouement, ou, si

l'on mo penupl de parler ainsi , l'inoiidaiion des vésicnlcs pulmonaires et des ramifications bronchiques par suite de la supersécrélion d'un mucus séreux qui, faute d'une expectoration suffisante, s'accumule de manière à produire l'apnée? (]'est à quoi, pour ma part, je ne suis pas du tout éloigne de répondre par l'affirmative. Et, à ce compte, l'hydropneunionic serait donc, tantôt un véritable œdème, tantôt une sorte d'hydropisie muqueuse, tantôt l'un et l'autre tout à la fois. Mais, dans les doutes où je reste sur le compte de celte affection, dans l'impossibilité où je suis d'émettre là-dessus des opinions arrêtées et que je n'aie adoptées qu'après avoir fait des recherches spéciales, je ne vois rien de mieux à faire, tout en laissant apercevoir mes doutes, que de copier, moi aussi , les idées de Laënnec. Et, pour en finir avec toutes les espèces d'œdème pulmonaire que cet auteur avait admises, disons qu'il croyait avoir quelquefois rencontré un œdème chronique, datant évidemment de plusieurs mois, et tel que les sujets qui en étaient atteints avaient dû être réputés asthmatiques (t. 1", p. 351 , — et t. II, p. 71); et , chez certains d'entre eux, cet œdème lui parut avoir été une maladie idiopathique.

919. Df-toih symptomatologiques.~Y)y^^Yiô.& plus ou moins notable, et qui peut aller jusqu'à l'orthopnée, jusqu'à la suffocation; toux, pareillement à des degrés variés, selon le cas; expectoration presque aqueuse et plus ou moins considérable, quelquefois à peu près nulle, quelquefois produite en abondance par l'effet d'une véritable bronchorrhée. Sans doute, une certaine diminution de la sonorité tlioracique à la percussion, en un mot un certain degré de madté, mais très difficile, pour ne pas dire impossible à apprécier, — d'abord parce que ce phénomène ne peut généralement pas être très prononcé, les vésicules pulmonaires contenant encore une assez grande quantité d'air mêlée à la sérosité, — puis parce que d'ordinaire l'hydropneumonie affecte les deux poumons à la fois, et qu'ainsi la similitude parfaite ou presque parfaite des sous obtenus par la percussion comparative des deux côtés présente encore à l'observation les apparences de la normalité. Faiblesse du murmure respiratoire, d'autant plus frappante et remarquable que la respiration des malades ne s'opère qu'avec effort et en dilatant grandement la poitrine. Râle sous-crépitant très fin. Quelquefois même, dans le plus haut degré du mal, la resj)iration bronchique. Voilà les symptômes unanimement reconnus, depuis Laënnec, pour être ceux de l'a-dème des poumons, et de ce que nous nommerons, nous, l'hydropncumonie.

920. DfHails anotomiques. — Laissons là-dessus parler Laënnec. " L'œdèuie du poumon présente les caractères anatomiques suivans • lorsqu'd occupe la totalité d'un poumon , et qu'il a nue date un peu

'|98 PATHOLOGIE MÉDICAXE.

» ancienne , le tissu pulmonaire présente une teinte d'un gris pâle , ou » jaunàtre-fauve pâle , et qui n'a plus rien de la couleur légèrement » rosée qui lui est naturelle ; ses vaisseaux paraissent contenir moins de » sang que dans l'état ordinaire. Le poumon, plus dense et plus pesant » qu'il ne l'est communément , ne s'affaisse nullement à l'ouverture de » la poitrine. Il est cependant encore presque aussi crépitant que dans » l'état naturel. L'impression du doigt y reste un peu plus fortement » marquée que dans un poumon sain. Lorsqu'on l'incise , il en ruisselle » une sérosité abondante , presque incolore ou très légèrement fauve , » transparente et ù peine spumeuse.

» Ces derniers caractères suffiraient pour faire distinguer cette lésion » de la péripneumonie au premier degré , dans laquelle la sérosité in- » filtrée dans le tissu pulmonaire enflammé est fortement sanguino- » lente et très spumeuse , si, d'ailleurs, la rougeur caractéristique de » l'inflammation n'établissait entre les deux affections une différence ex- » Irêmcment tranchée. Mais dans l'œdème pulmonaire aigu , tel que » celui qui accompagne une phlegmorrhagie aiguë ('), un catarrhe suf- » focant et l'agonie de beaucoup de maladies, il n'est pas rare de trouver » dans un poumon œdémateux quelques points péripneumoniques au » premier degré et même au second , et, autour de ces points, le pas- » sage insensible et graduel de la péripneumonie à l'œdème. Les faits de » ce genre se rattachent à ceux qui étabUssent des points de contact » et d'affinité entre les modifications morbides les plus opposées , l'in- » flanmiation aiguë et la diathèse séreuse passive,

» Dans les œdèmes récens, la sérosité infdtrée est très spumeuse.

» L'œdème du poumon qui survient aux approches de la mort dans » quelque maladie que ce soit , est ordinairement partiel , et occupe le ,) plus souvent les parties postérieure et inférieure du poumon, comme » l'infiltration cadavérique sanguine, à laquelle il est alors presque tou- » jours réuni , et qui se remarque particulièrement dans les points les » plus déclives (^).

» Quelque intense que soit l'œdème du poumon , la texture spon- » gieuse des cellules aériennes reste sans altération, et on la reconnaît

toujours parfaitement, surtout à l'intérieur, et lorsqu'il a coulé une

(1) C'est-à-dire, bronchite ^aiguë avec expectoration pituileuse très abon-

^^7^"^ MM Rillietet Barlhez (/oc. cii., p. 7.S3) contestent l'exactitude de ceUe nroposUion de Laënnec , du moins relativement à ce qu'ils ont observe chez les cnfans • « Nos recherches, » disent-ils, « assez nombreuses, puisqu'elles portent u sur soixante-dix-sept autopsies, nous offrent l'œdème plus fréquemment cl en i)lus grande abondance au lobe supérieur qu'à l'inférieur. . Un semblable rèsullal, je l'avoue, me surprend beaucoup , el jusqu'à plus ample mrormé,

MYDROPISIES. 699

certaine quantité de sérosité par les incisions; mais lorsque le pou- '> mon est encore entier, il est plus difficile de distinguer les cellules » aériennes, parce que la sérosité qui les remplit diminue à la fois leur ') transparence et l'opacité de leurs cloisons, qui en sont imbibées : ce- » pendant LA plus guainde partil de l'a sérosité est évidemment

» CONTENUE DANS LES VÉSICULES PULMONAIRES. » — N'cst-Ce donc paS

dire , dans cette dernière phrase , ce que je disais tout-à-l'heurcen d'autj-es termes, à savoir, que l'hydropneumonie serait plutôt une sorte d'hydropisie muqueuse qu'un véritable œdème (918) ?

« Lorsque l'œdème du poumon est ancien et universel, il ne présente )) ordinairement aucun mélange de l'infdtration sanguine cadavérique 1) que l'on observe vers les parties postérieures du poumon dans la plu- » part des cadavres. »

921. Point de vue 'pratique . — Diagnostic et thérapeutique. — Fautil le dire? l'hydropneumonie n'offre, en vérité, qu'un fort médiocre degré d'intérêt aux praticiens. Après tout, encore une fois, je ne sache pas, dans les annales de l'observation, d'exemple authentique d'une hydropneumonie idiopathique. Très peu importante à prendre en considération isolément et , pour ainsi dire, abstractivement, l'hydropneumonie peut être , au lit des malades, impunément mise en oubli , comme eile l'est en effet tous les jours. Ce qu'il importe de bien reconnaître et de bien combattre, ce sont les maladies auxquelles elle se montre liée et subordonnée , les maladies qui , chez tel ou tel sujet donné , l'ont produite ou tendent à la produire; c'est, par exemple, la bronchite, c'est la bronchorrhée , c'est 'hydropisie générale, ou mieux encore , les vices matériels dont cette hydropisie dépend, etc., etc.

Veut-on , néanmoins, se piquer de poursuivre en clinicien consommé le diagnostic de l'hydropneumonie? Je crois qu'il n'est pas trop difficile d'y réussir, dès que ce mal aura atteint un degré véritablement grave et alarmant. Quand , après avoir constaté avec la dyspnée les phénomènes siéthoscopiques que nous avons reconnu appartenir à l'hydropneumonie , vous apprécierez bien toutes les circonstances passées et concomitantes , et qu'ainsi vous aurez dû exclure de votre feuille de diagnostic l'épanchement pleurétique, la pneumonie, la bronchite aiguë générale (bronchite capillaire) , l'hydrothorax, etc., que restera-t-il à inscrire coiimie affection principale de l'appareil respiratoire, si ce n'est l'hydropneumonie?

jusqu'à fomplct!; démonstralion , je le tiens pour suspect , tant il me paraît en désaccord avec l'action de la pesanteur, supposé toutefois que les ca javres d'ciifaiis qui ont été soumis a l'obstrvalioii de ces messieurs soient reslés , depuis l'insiant du dernier soupir jusqu'à l'autopsie, dans la position ordinaire, c'eslli-dirc en supination.

500 PATIim.Or.lF. MÉDICALE.

Quant h ce qui concerne le iraileaieni , si lant csl que, clioz un sujet donné, riiydropneumonie se fasse reconnaître comme lui mal assez important par lui-même , et , ppurlaut , encore assez loin d'être désespéré pour mériter des soins particuliers, si tant est qu'elle soit autre chose qu'un épiphénomène ultime et tout-à-fait irrémédiable, que faut-il prescrire ? Vésicatoires sur le thorax , purgatifs , diurétiques , vomitifs : voilà les principaux moyens que les auteurs s'accordent à conseiller , voilà ce que les considérations théoriques les mieux fondées nous couunandent de mettre en œuvre. Les vomitifs, surtout, me paraissent éminemment propres, tant qu'une asthénie extrême n'en interdit pas l'intervention, à faciliter l'expectoration de la sérosité qui engoue les poumons.

ARTICI.E VI.

IIYDROPÉl'.lCAUDE. (S83. F.)

( Auleuis conicmpoiaiiis. — De Uspi-ApSiov. — Voyez n» SRO, )

922. BIhliograpIde. — Senac. — Traité déjà cité (7/ir>) : livre VI, cha]). m, L'hydropisie du péricarde.

CORVISART. — {Essai sur les mal. et les lés. orçj. rf'«ca?i»'.) I^class. ,

chap. II, De l'Iiydropéricarde.

Laennlg. — (7r. de l'auscult.) IIP partie, sect. ii, chap. xxii, De

r hydropéricarde.

BouiLLAUt^. — [Tr. clin, des mal. du cœur, — t. If, p. Joseph Frank. — {Prax. med. universœ prwcepfa. — T. X, Leipzig,

182/;.) Cap. IX, De hydropericardiu. HoPE. — (A treatise on t/ie diseuses of the hcart, etc.) Part. V,

chapter m, Hydropericardium.

MONiNERET et Fleury. — {Compenclium , — t. VI, p. 583-9^i ) -

Article Hydropéricarde .

GuiBERT. (Jbser valions sur V kydropéricarde chez les en fans. (Dans

le Journ. des progrès des scj et institut, médic, année 1830, t. II,

p. 1 72-9.) — Trois observations recueillies avec détail , mais dont

l'intérêt , il faut le dire, est assez médiocre vu le peu d'abondance

de l'épanchement et l'absence de symptômes. Rii.LiET et Barthez. — {Tr. clin, et prat. des mal. des enf.) \V cl. ,

chap. m, Hijdropéricarde. — - (T. 1" p. 763-6.) |p Voyez aussi la bibliographie relative à la péricardite (599).

923. Synonymie. — Bydrocardia : nom créé par Fabrice de Hilden, et, depuis, employé encore par quelques autres vieux auteurs. — llydropéricardile : particulièrement pour les cas où la péricardite est la cause de la collection séreuse. — Ilydropéricardie : dans la Nnsolnyiv

HYDliOriSllîS. 501 d'Alibei t (famill. VII, Leucoses, genr. VJ, cii deux espèces , esp, l", //. idiopathique, esp. 2% H. symptomatiqué)', plus récemment dans le Imité de médecine de W. Piorry jt. II. — Cardiopalldcs , § 203/i), et là précisément, expressément, par opposition à hydropéricardite.

92/i. Bref aperçu. — L'épanchement d'une quantité plus ou moins abondante de sérosité dans le péricarde est chose commune en tant qu'accident de l'hydropisie générale, mais chose peut-être inouïe, et du moins excessivement rare , en tant que maladie idiopathique. Je doute fort , en vérité , qu'il y ait dans les fastes de l'art un seul exemple d'hydropéricarde qui existât à ce dernier titre et qui ne fût pas dépendante d'une hydropisie générale ou d'une péricardite. Toujours est-il que , pour mon compte , je n'ai pu réussir à trouver, en fouillant les auteurs, d'observation authentique et incontestable d'un cas pareil. Si dans certains livres on rencontre quelques faits qui s'intitulent hydropéricardes simples, idiopathiques , essentielles, ce^ faits, à les bien prendre, à les bien apprécier dans tous leurs détails , ne nous paraissent pas être autre chose, évidemment, que des épauchemens produits sous l'influcnco d'une péricardite, quoique entièrement séreux , quoique parfaitement limpides.

Avant de passer outre , il est bon de remarquer que , chez tous ou presque tous les sujets , l'autopsie fait voir dans le péricarde une petite quantité de sérosité épanchée, ainsi que dans toutes les autres cavités séreuses. Ce médiocre épanchement, qui n'est rien autre chose qu'un phénomène d'agonie ou bien, même, un phénomène cadavérique (62), varie, en général, de 20 à 60 grammes. Dans le cas d'hydropisie générale, nous admettrons encore, à la rigueur, que l'épanchement du péricarde puisse s'élever à 200 grammes, tout en ne commençant à se former que dans les derniers momens de la vie. Mais au-delà de 200 grammes (6 à 7 onces, ancien style), au-delà de cette limite adoptée par Corvisart, nous n'hésitons pas à déclarer que c'est une hydropéricarde proprement dite qui se montre à nous, une hydropéricarde non pas due à l'agonie , mais qui date de plus ou moins longtemps auparavant.

Dans l'hydropisie générale, le péricarde est, assurément, de toutes les cavités séreuses, celle où, d'ordinaire, l'épanchement de sérosité existe en plus faible proportion ; très rarement voit-on l'hydropéricarde atteindre alors à la valeur d'un litre. Corvisart rapporte (/oc. cit., observation X'^) qu'il a vu un cas dans lequel le péricarde contenait 8 livres de sérosité (c'est-à-dire, 4 litres, ou bien, en poids, Li kilogrammes;: mais c'était là, sans doute, un cas d'hydropéricardite : « La >. superficie du cœur, «dit Corvisart, » paraissait avoir été le siège d'une ' inflammation chronique. »

A quels signes reconnaître, sur le vivant, l'existence d'une hydro-

péricarde? Sensation d'un poids dans la région précordialc, dyspnée, orlhopnée, palpilaiions , inlermittences dans le pouls , syncopes : voilà les symptômes reconnus et accusés par les anciens auteurs, voilà ce qui appelle tout d'abord l'attention du médecin , ce qui éveille les premiers soupçons. Mais il n'y a encore là rien de véritablement caractéristique, rien qui ne puisse appartenir à d'autres affections que l'hydropéricarde. Mais , grâce à la percussion et à l'auscultation , nous avons aujourd'liui des signes qui révèlent positivement l'épanchement d'un liquide à l'intérieur du péricarde : signes que j'ai déjà dû faire connaître à nos lecteurs dans l'histoire de la péricardite (603. A.), etsur le compte desquels je ne veux ni ne dois redire ce que j'ai déjà dit. Seulement je crois à propos d'ajouter que Laënnec considérait comme une chose probablement à jamais impossible , même avec ces nouveaux moyens d'investigation, le diagnostic d'épanchemens péricardiaques qui ne se seraient pas élevés à une livre de sérosité, pour le moins. Hope, au contraire, assure que, pour un praticien expérimenté et attentif, les signes de percussion et d'auscultation peuvent très bien , en général , trahir l'existence d'un épanchement de 8 à 10 onces (250 à 300 grammes); et je suis disposé très volontiers, quant à moi, à donner raison là-dessus à l'illustre cardiopalhologiste de la Grande-Bretagne. Cet auteur rapporte même deux cas dans lesquels il a réussi à diagnostiquer une hydropéricarde de quantité beaucoup moindre, 3 à i onces de .sérosité [op. cit., part V[ : — p. 543-5, Case of Robert Bryant; ■ — et p. 552-5 , Case of John Snoivden) : mais il ne manque pas lui-même de dire , avec beaucoup de raison, qu'on ne doit pas du tout se flatter de reconnaître en toute occasion une hydropéricarde si peu considérable.

Ce n'est, certainement, que dans des cas où l'hydropéricarde sera parvenue à des proportions excessives et tout-à-fait extraordinaires, qu'on retrouvera un symptôme jadis observé et signalé par Senac : c'est à savoir, un mouvement visible d'ondulation, communiqué par les (lots du liquide aux espaces intercostaux de la troisième à la cinquième côte. El, à ce sujet, laissons parler Corvisart : « Je ne pense pas, » dcclarait-il, « dire slriofement avoir vu le même pliénomène, mais j'ai pu me ron- » vaincre de son existence par le toucher. Il peut se faire que les ondu- » lalionsque ma main appliquée vers la région du cœur sentait di.slinc- » tement, ne fussent déterminées que par les battemens du cœur, je » suis loin de le nier ; mais je puis assurer que , s'il en est ainsi , le ca- » ractère particulier de ces battemens est très reconnaissable. Je dois à la » vérité dédire que je n'ai fait cette observation que sur un seul indi- » vidu , tandis qu'on doit conclure do ce que dit Senac qu'il a vu ces » ondulations sur plusieurs malades. Enfin, je répèle que j'ai seulement » senti par le toucher ce que Senac dit avoir vu très distinclemcnl. »

Enfin , je crois devoir insister sur un signe vraiment pathognomonique dont Corvisart , le premier , découvrit l'existence et apprécia bien toute la valeur. « Je veux parler , » répéterai-je encore avec ce grand médecin , « des battemcns du cœur qui se font sentir , tantôt à droite , )) tantôt à gauche, ou, pour m'expliquer plus clairement, dans diffé- » rens points d'un cercle assez étendu. Comment, en effet, concevoir » que ces battemens vagues puissent s'exécuter, si le cœur est encore » retenu , comme il l'est naturellement , par le péricarde , poche pres- » que immobile dont la cavité, proportionnée au volume de ce viscère, 1) fixe l'étendue et la direction de ses mouvemens? Si ces battemens se » prononcent dans divers points éloignés , il faut donc que le péricarde » soit dilaté. Or, il ne peut l'être que par deux causes différentes : 1° par » l'augmentation du volume du cœur même; mais alors il y a nocessai- )i rement ampliation départ et d'autre; les rapports restent les mêmes, I) et les battemens peuvent augmenter de force et d'étendue analogue à )) l'augmentation du viscère . mais toujours ils doivent se faire sentir 1) dans les mêmes points de la poitrine, ou à peu près; 2" ou bien par ■> l'accumulation d'un liquide quelconque dans la cavité du péricarde ; » et c'est alors que le cœur , dont le volume ne s'est pas accru en pro- » portion , nage pour ainsi dire , ou erre assez librement dans le li-- » quide, et va frapper des points d'autant plus éloignés les uns des au- » très , que l'épancheraent et la dilatation sont plus considérables. » Si je reviens avec insistance sur le signe en question, c'est que tout récemment, — h ma fort grande surprise, je l'avouerai, — M. Grisolle , observateur si judicieux et d'une si grande autorité , semble avoir voulu jeter du doute sur la réalité du phénomène, qui ne lui paraît, depuis Corvisart , « avoir été vérifié par personne, si ce n'^sX. peut-être par le docteur Pigeaux » {Tr. élém. etprat. de path. infern., t. I", p. 712).

.Je m'imaginais , tout au contraire , que le signe indiqué par Corvisart avait reçu la sanction de l'expérience , conquis une notoriété classique , et pris , pour ainsi dire , droit de cité en séméiotique. N'est-ce donc pas d'un tel point de vue que Hope, par exemple, le mentionne et le décrit? Entre autres signes caractéristiques de l'hydropéricarde , il accuse « les » mouvemens du cœur en tant qu'ils se font apercevoir au-delà de leurs » limites ordinaires; l'impulsion, » dit-il, « est d'une nature ondulatoire, » les battemens ayant tantôt plus de force , lantôt moins, et le point oià » ils sont le plus sensibles ne resiant pas le même d'un inoment à

l'auire (■). » C'est V\ précisément ce que, moi aussi, j'ai voulu dire, lorsque, à l'article Péricardite , je signalais une sorte de nage du cœur (dQZ. A.', suivant l'expression même de Corvisart, mais avec le tort

'') The motions of liic lieail ;;: pcrceijlibh; bcyond llic ordinary

PA-niOLOCJlli MÉDICALl-.

I)cut-ôtrc , je suis prêt à le confesser , de n'avoir pas expliqué le fait en termes assez clairs, assez nets, assez catégoriques. Toujours est-il que j'ai observé et publié, il y a déjà plusieurs années, un exemple du phénomène en question {Leçons sw^ le rhumatisme, année 1837.— XI" observation) : c'était dans un cas de péricardite rhumatismale. « On ne perçoit, » disais-je formellement dans le récit de ce cas {loc. cit., p. 198), « les MOUVEMENS du cœur que comme une espèce de nage de cet or- » gane dans un liquide interposé. »

L'hydropéricarde qui fait partie d'une hydropisie générale ne réclame pas d'autres moyens de traitement que ceux-là même par lesquels cette hydropisie générale doit être combattue (889). Quant à l'hydropéricarde isolée , idiopathique ou censée telle , qui , ainsi que je l'ai fait remarquer en commençant , ne paraît guère pouvoir être jamais autre chose qu'une hydropéricardite, je n'ai pas besoin de répéter ici l'énuméralion des moyens thérapeutiques auxquels le médecin, en présence d'une péricardite , doit avoir recours (609), et qui sont assurément encore la ressource de l'art dans le cas même où l'épanchcment serait le résultat d'une irritation, non pas décidément phlegmasique , mais purement et simplement sécrétoire. Seulement il me semble à propos d'ajouter (jue, pour les hydropéricardes considérables et bien reconnues contre Icr.quellestous les secours de la médecine proprement dite resteraient impuissans et stériles, on a songé à faire intervenir la chirurgie. Senac ne craignit pas d'appeler de ses vœux une semblable intervention. Il ne recula pas devant la pensée de proposer la ponction ou paracentèse du péricarde, en s'appuyant sur les exemples de cures obtenues par l'opération de l'empyème dans Y hydropisie de poitrine , et notanmicnl sur l'heureux et complet rétablissement d'un palefrenier des écuries royales chez lequel il avait fait pratiquer cette opération à la suite d'une pleurésie. Il conseillait, pour cette paracentèse du péricarde, de plonger un irois-quarts dans l'espace qui est entre la troisième et la quatrième côte du côté gauche. « Il faudrait, > dit-il, « porter la pointe de cet instru- » ment à deux pouces du sternum, le pousser obliquement vers l'origine » du cartilage xiphoïdc et le conduire le long des côtes . c'est-à-dire » qu'on doit s'en éloigner le moins qu'on le pourra. En marchant par » cette voie, on ne blessera ni l'artère mammaire, ni le cœur, ni lepou- » mon. » Desault crut un jour avoir mis à exécution l'iciéc de Senac Chez un homme qui vint se présenter à la consultation de l'hôpital , il crut avoir affaire à une hydropisie du péricarde , et il put , effectivement,

liiiiits, the impulse is ol an undulalory nature, sonie buals being slronpcr thaii othcrs, and Ihe point at wliicii they are nio>t sensible vaiying evcry moment.

( HoPE , loc. Cl., pag. 539.'

HYi)nopjsit;s. 505 donner issue, par une opération aussi prudeninicnl conduile que brillante, à un épanchcment d'environ une cliopinc de sérosité: mais, le patient ayant inallieureusenicnt succombé à quelques jours de là, l'autopsie démontra que ce n'était pas un épanchement contenu à l'intérieur du péricarde , mais bien un épanchement pleuréiique circonscrit entre le poumon gauche et le péricarde. (Voir Œuvres chirurgicales de Dcsault, par Bichat , t. IP. — Observations sur l'hy drop, dupèinc. Observation I".) Corvisart, après avoir raconté cette mémorable observation de Desault, ajoute : « Dans un cas à peu près semblable, la môme opé- » ration a été pratiquée depuis Desault : l'erreur a été la même; on pen- >) sait avoir pénétré jusqu'au péricarde, et l'ouverture du corps prouva » que l'eau que l'on supposait sortir de la cavité du péricarde ne ve- » nait que de la poitrine (') qui avait été ouverte par l'opération. » Laënnec ne rejette pas, tant s'en faut , la paracentèse du péricarde ; mais il pense que , au lieu de plonger le trois-quarts entre la troisième et la quatrième côte , comme l'a proposé Senac, ou bien an lieu de pratiquer une incision avec le bistouri entre la sixième et la septième côte, comme l'a fait Desault , il vaudrait mieux donner la préférence ii une opération, selon lui, beaucoup moins dangereuse, c'est-à-dire, à la trépanation du sternum au-dessus du cartilage xiphoïde; que, de cette façon , la plèvre serait épargnée , et que le diaguosiic pourrait être confirmé par l'inspection même du péricarde, mis à nu avant qu'on pratiquât une ouverture à cette importante poche séro-fibreuse. Bien plus, chose vraiment surprenante, Laënnec ne trouve rien à redire, et semble même accorder jusqu'à un certain point son assentiment à la bizarre proposition que Richerand avait faite {Nouv. journ. de médecine cliir. , et pharm. , mai 1818. — pag. 9) de pousser dans le péricarde, après l'issue de la sérosité, des injections légèrement irritantes, à l'effet de prévenir la reproduction de l'épanchement et d'assurer ainsi la guérison radicale delà maladie, « par des procédés, » dit Richerand, <> analogues à ceux dont on D fait usage pour la cure de l'hydrocèle. « Quelle idée, grand Dieu ! quel rapprochement insensé ! La seule paracentèse du péricarde, diit-elle être parfois légitimée et justifiée par l'imminence de la suffocation, serait bien assez périlleuse par elle-même sans y ajouter une nouvelle chance de mort; et je suis fort près de professer, avec Corvisart, Hope et beaucoup d'autres , que les avantages qu'on peut retirer de cette opération contrebalanceront rarement le danger auquel elle exposera les malades.

(') L'auteur ne s'ciprime pas avec toute la précision désirable, mais il est clair que par poitrine il \eut dire la cavité pleurale.

ARTICI.E VII.