C. Pousse : dans le vocabulaire des maladies du cheval

1085. Quelques aphorismes en ce qui concerne particulièrement le siège du mal. — A. Il va sans dire , mais je crois bon de le faire remarquer, que l'emphysème pulmonaire ne peut constituer une maladie, ne peut produire tout ou partie des symptômes ci-après exposés (1086),

que s'il occupe une étendue assez considérable du viscère. Sinon , ce n'est qu'un vice analomique d'une complète insignifiance, en un mot, rien qu'une minutie nécroscopique.

B. A la rigueur, on peut distinguer trois sortes ou trois degrés anatoraiques d'emphysème pulmonaire : le premier degré , c'est l'emphysème vésiculaire de Laënnec , emphysème intcrvésiculaire de M. Prus, emphysème pseudo-vésiculaire, ainsi proposerai-je, pour ma part, de le qualifier; car, suivant la judicieuse remarque de M. Prus {loc. cit., p. 17), « en voyant, à travers la plèvre pulmonaire, la régularité » presque parfaite des petits corps arrondis exislans sous cette mem- » brane dans des poumons affectés d'emphysème intervésiculaire, on n'a » pas cru que cette régularité pût ne pas appartenir à des vésicules » pulmonaires, et dépendre des vacuoles du tissu cellulaire du poumon ; » voilà ce qui a causé et ce qui , jusqu'à un certain point, justifie la méprise d'un aussi habile anatomo-palhologisle que Laënnec et de tant d'autres observateurs éminens , dont l'esprit a complaisamment accepté l'hypothèse de la dilatation énorme des vésicules. Le second degré, c'est l'emphysème interlobulaire, et le troisième, enfin, c'est l'emphysème sousplcural. Mais, à ne suivre que les exigences réelles de la nosographie, et pour ne pas multiplier les espèces de maladies au-delà de ce que les données de la symptomalologie nous permettent aujourd'hui, nous devons nous borner à poser formellement deux espèces, d'abord l'emphysème pseudovésiculaire ou à petites bulles , puis l'emphysème à grosses bulles , qui comprend les deux autres degrés anatomiques. L'emphysème pseudovésiculaire est l'espèce la plus fréquente , sans comparaison ; c'est une affection essentiellement chronique , qui finit quelquefois par entraîner le développement et les accidens aigus de l'emphysème à grosses bulles. Celui ci , indépendamment de ce mode de développement deutéropaihique, peut aussi survenir d'emblée et protopathiquement dans certaines circonstances que nous dirons ci -après.

C. L'emphysème peut être borné à un seul poumon, à un seul lobe, à uue portion de lobe. Ai-je besoin de dire que, toutes choses égales d'ailleurs , l'intensité des symptômes est eu raison de l'étendue de l'emphysème?

D. En général , l'emphysème pseudo-vésiculaire a une étendue d'autant plus grande , et se montre compliqué de bulles d'emphysème interlobulaire et sous-pleural d'autant plus nombreuses, que la date d'apparition des premiers symptômes est plus ancienne. C'est là un des points clairement établis par les recherches de M. Louis.

1086. Symptômes principaux. — (1085. A. — etC). — A. Voussures extraordinaires du thorax : d'après lesquelles on peut , à distance et en parcourant d'un coup d'œiU'habitude extérieure, présuaier^

PNEUMATOSES. G71

sinon reconnaîlre, l'existence de l'einpliysème , mais qui ne sont \h, il faut le dire , que lorsque l'euipliyscme est ancien et très considérable. En cas d'emphysème général des deux poumons , le devant de la poitrine présente un excès de convexité, soit particulièrement en haut, soit en bas, selon que le diaphragme se sera maintenu à son niveau ou se sera laissé refouler : ajoutons que, avec une situation à peu près naturelle du diaphragme , les épaules sont fort élevées et déjetées en dehors , et que, avec la dépression de cette cloison musculeuse, elles conservent leur état ordinaire. En cas d'emphysème partiel , saillie locale de la paroi thoracique dans une étendue correspondante; là, les espaces intercostaux sont élargis et bombés. Le creux des régions sous et sus-claviculaires peut, selon les cas, être diminué, effacé, voire même transformé en une surface convexe. C'est bien à tort que certains auteurs nient absolument la réalité des voussures thoraciques comme effet et comme symptôme de l'emphysème pseudo-vésicubire , et ne veulent jamais y von- autre chose que des voussures pour ainsi dire physiologiques, que des variétés de conformation naturelle. Geç voussures-là , que M. Louis a si exactement constatées chez une forte proportion des sujets atteints de la maladie susdite , on les a vues plus d'une fois se former et grandir au fur et à mesure que la maladie faisait des progrès : exemple , la observation du mémoire de M. Prus {loc: cit., p. 37 et p. 39j.

B. Coloration bleuâtre des lèvres, des Joues, du nez, des conjonctives, des mains, etc. (Cyanose): autre phénomène d'habitude extérieure, encore plus frappant de prime abord que celui qui précède; mais propre seulement aux cas où l'emphysème est très considérable , l'hématose par conséquent très entravée, et la dyspnée très prononcée.

C. Sonorité exafjérée du thorax à la percussion : soit d'un seul côté, et même dans un espace circonscrit , soit , au contraire, des deux côtés à la fois , selon l'étendue de l'emphysème. Sonorité d'autant plus claire que l'infiltration gazeuse du parenchyme pulmonaire est parvenue à un plus haut degré. INe manquons pas d'ajouter que, dans certains cas , la percussion retrouve encore une semblable sonorité beaucoup plus bas que la région dorsale ne la lui présente d'ordinaire : ainsi fait-elle reconnaître le refoulement du diaphragme (A), et la présence des poumons audelà de leurs limites naturelles, voire même parfois jusqu'au-dessous du niveau de la dernière côte (Prus, IV« observation, loc. cit., p 31) H n'est pas très rare que la région précordiale elle-même rende un son clair, et mêm.; très clair, soit parce que le cœur est débordé et recouvert antérieurement par une lame de poumon emphysémateux, soit parce qu 11 se trouve tombé plus ou moins bas avec le refoulement du diaphragme, ou bien encore, mais beaucoup plus rarement, déjeté à droite par un excès de turgescence du poumon gauche

D. Dyspnf'e .-plus ou moins considérable; bornée, chez les uns, — chez ceux, par exemple, qui commencent à être atteints d'emphysème pseudovésiculaire,— à ce qu'on appelle l'haleine courte, de manière que ces individus-là ne s'aperçoivent et n'ont à se plaindre d'une gêne de respiralion qu'autant qu'ils se mettent à courir, à déclamer, à chanter, etc., étant vite essoufflés eu pareille circonstance; très forte et très pénible chez les autres , voire même poussée trop souvent jusqu'à la respiration sifflante, jusqu'à l'orlhopnée , jusqu'au degré de d^pnée suH^ocante et à l'impossibilité de parler, et , enfm , jusqu'à J'apnée. Ce que l'observation brute nous oblige de proclamer, ce que le mémoire de M. Louis a parfaitement mis en évidence, c'est que, généralement, pour ne pas dire toujours , chez les sujets atteints d'emphysème pseudo-vésiculaire , la dyspnée , au lieu de s'accroître à la longue par progrès réguliers et insensibles , offre à divers intervalles des époques d'exacerbation d'une durée plus ou moins longue, d'une gravité plus ou moins alarmante. Mais , à vrai dire , dans mon opinion et au point de vue sous lequel je crois devoir interpréter les données de l'observation , ces exacerbations sont bien moins le fait de l'emphysème même que des affections par lesquelles l'emphysème est produit et aggravé ; elles sont dues à des accès d'asthme , par exemple , ou à l'intervention de la bronchite , qui, chez ces sujets-là particulièrement, existe souvent sous forme latente et sèche , et se renouvelle ou s'exaspère à fréquentes reprises par l'effet surtout des vicissitudes atmosphériques.

E. Toux : sèche , si ce n'est nulle , — tant que l'emphysème pulmonaire existe pur et simple, cas assez rare.— ou, en d'autres termes, tant qu'il n'est pas compliqué de sécrétions dues à la bronchite (505. A. t. — et 510. C), et à la bronchorrhée (lOOU — et 1002).

F. Bruit reqjiratoire , faible ou nul : quand on ausculte le thorax dans les points correspondans à une partie de poumon emphysémateuse, ce qui fait contraste, d'une façon très remarquable et vraiment significative, avec l'excès de sonorité de ces mêmes points. Ajoutons ici qu'en ce qui concerne l'exploration du bruit respiratoire , il importe de signaler un phénomène , assurément bien fait pour frapper l'attention et pour éclairer, au besoin , le diagnostic, c'est que, dans certains cas, dans ceux , veux-je dire, où l'emphysème pulmonaire va jusqu'à produire le refoulement excessif du diaphragme, l'abaissement du foie, etc., le bruit respiratoire s'étend plus bas que d'ordinaire : à telles enseignes que, parfois, il se fait entendre, en arrière, au niveau de l'articulation de la dernière côte (Prus , loc. cit., observ. IX), et même à trois travers de doigt au-dessous (Prus, loc. cit. , observ. Y) ; — et , en avant, selon le professeur Siokes de Dublin , à deux pouces (cinq à six centimètres, nouveau style) au-dessous de l'appendice xiphoïde. „

PiXEUMATOSliS, 67 8

G. Respiration icgèremcnt bronclnquc : syiiiplômc signalé pai- quelques observateurs, et rencoutré par moi-uienic, cbez des sujets atteints d'emphysème pseudo-vésiculaire, pendant les accès de dyspnée suffocante; apparu et disparu, par exemple , avec un accès de quelques heures. Mais ne serait-ce pas qu'un semblable phénomène, au lieu de dériver immédiatement de l'emphysème, est alors l'effet et le signe d'un certain degré d'hyperémie pulmonaire approchant de la pneumonie ?

H. sibilans, ronflans, sous-crépitans, muqueux, tantôt se montrant à part les uns des autres chez tels et tels sujets , tantôt se raontratit tous ensemble chez le même sujet. Les trois premières espèces de râles sont, sans contredit, les plus ordinairement liées à la présence de l'emphysème , qui pourrait donc passer, avec quelque apparence de raison , pour être leur seule et unique cause , encore bien qu'il existe et sévisse quelquefois sans aucune sorte de rùle. Quant au râle muqueux , personne n'a songé ni ne songe à y voir autre chose qu'un effet de la bronchite qui complique l'emphysème. Laënnec s'était cru en droit de poser ce qu'il appelait le râle crépitant sec à grosses bulles, comme un signe pathognomonique de l'emphysème pseudo-vésiculaire {loc. cit., t. I", p. 308-9) ; c'est là une des rares erreurs qui lui sont échappées dans la nouvelle sphère d'investigations séméiologiques par lui ouverte et par lui presque entièrement exploitée. Conformément aux habiles cl consc.encieuses observations de M. Louis, notre propre expérience ne nous permet de reconnaître , là , qu'un râle sous-crépitant , que l'oreille voudrait en vam distinguer de celui de la bronchite

1087. Mco'che de la maladie. ~ Sous ce rapport ," rien de plus simple et de plus naturel que de distinguer, même ùpriori, deux cas principaux savoir : 1" l'emphysème pulmonaire aigu , 2" l'emphysème pulmonaire chronique. Mais ce qu'il importe bien de remarquer, c'est que précisé ment ces deux cas correspondent aux deux espèces qui viennent d'être posées plus haut sous le point de vue du degré anatomique de l'infiltra tion gazeuse (1085. B.). Gela va devenir évident par les deux aperçus qui suivent. «ij^-ioub

A. Eraphyskne pulmonaire aigu, on Emphysème à rp^osses bulles (Rmphyseme interlobulaire et sous-pleural des auteurs) : c'est lorsrrnp tout-à-coup, -- et ordinairement, sinon toujours, à raison de violens efforts de respiration dans une condition quelconque de grave dyspnée -I air, s échappant au travers des vésicules pulmonaires qui c èvent fait irruption en quantité considérable dans les espaces inte. lobulair s au-dessous de la plèvre. Quelquefois même, comme dans le cas ob e par M. Marjolin (1082). cette invasion d'air peut rompre 1^01- c surtout Où la fragilité de la membrane séreuse n'est plt prc^^^; les parois sohdes du thorax, pénétrer ainsi dans le lissu celluJaire du

67/l PATHOLOGIE MÉDICALE.

médiastiii , puis de là s'élcndre au cou et y devenir, s'il est permis d'ainsi parler, visible et tangible; puis enfin, en gagnant de proche en proche, constituer un emphysème universel. Qu'après les apparences les plus alarmantes , après les plus cruelles angoisses d'une véritable imminence de suiïocaiion, l'emphysème pulmonaire aigu puisse aboutir à complète et solide guérison par une résorption plus ou moins prompte de l'air infiltré : c'est ce qu'il est permis de pressentir par analogie avec la manière dont se comporte l'emphysème traumatique du tissu cellulaire libre, cas beaucoup plus ordinaire à voir, ou du moins, comme de raison , beaucoup plus ordinairement constaté sur le vivant. C'est ce dont fait foi , de la façon la plus éclatante , le cas de M. Marjolin. C'est ce que professait Laënnec , mais avec une sécurité trop absolue , en disant de l'emphysème interlobulaire, qui, encore une fois, est précisément l'espèce nosographique dont il s'agit ici : « Je n'ai vu mourir » personne de cette affection seule, et j'ai vu guérir plus ou moins » rapidement plusieurs sujets qui en présentaient les signes de la ma- » nière la plus évidente et dans une grande étendue. » {Loc. cit.,L PS p 3^15. — Suivent deux exemples à l'appui.) D'autre part, hélas! il est malheureusement trop vrai et trop bien démontré que l'emphysème pulmonaire à grosses bulles , pourvu certes qu'il occupe une étendue suffisante (1085. A.), peut devenir une cause de mort, même de mort subite , par voie de dyspnée suffocante et d'apnée ; témoin , entre autres exemples , les cas recueillis et si exactement décrits par M. Mageudie et par Ollivier d'Angers (1082). Terminons en ajoutant que Laënnec avait à tort signalé , sous le nom de frottement ascendant et descendant, le frottement pleural comme un signe pathognomonique de l'emphysème ici en question : ce sont surtout les erreurs des grands maîtres de l'art qui doivent être dites et relevées dans un ouvrage tel que le nôtre, destiné à initier les esprits aux faits principaux delà pathologie, et à les préparer à l'étude des sources classiques.

B. Emphysème pulmonaire chronique, o\i Emphysème pseudo-vésiculaire : c'est lorsque l'infiltration d'air reste exclusivement ou du moins principalement bornée au tissu cellulaire intervésiculaire ; ou bien, eu d'autres termes, si l'on aime mieux, c'est lorsqu'elle s'établit , s'étend et se généralise peu h peu et à la longue sous forme de petites bulles, par l'effet d'irruptions moins violentes que dans l'espèce qui précède (A.), mais fréquemment renouvelées, si ce n'est même continuelles. Ainsi, par exemple, chez bien des individus , cette affection commence à se manifester des l'enfance pour se perpétuer ensuite jusqu'à un âge très avancé. Une fois établie de manière àêtre indubitablement diagnostiquée, de manière à être bien et dûment reconnue, elle est dès lors, à ce qu'd paraît et comme le démontrent les recherches de M. Louis, enracinée

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pour toujours dans l'économie : elle persiste , soit au même point une ou plusieurs années, soit en s'aggravant avec plus ou moins de rapidité (1085. D}. Pourquoi cette persistance ? pourquoi cetteincurabilité, qui contraste d'un façon singulière , j'allais dire presque inexplicable , avec la curabilité de l'emphysème pulmonaire aigu, avec la facilité qu'ont les gaz en général , et l'air atmosphérique en particulier, d'être repris par l'absorption interstitielle? Serait-ce, tout simplement, parce que les maladies protopathiques dont dépend toujours , comme nous le verrons, la production de l'emphysème pseudo-vésiculaire, continuent elles-mêmes d'exister ou reviennent de temps à autre , de telle sorte précisément que l'emphysème se maintienne dans le même état . si même il ne s'aggrave pas ? Ou bien , plutôt, serait-ce que, le parenchyme pulmonaire étant une fois creusé de cavernules intervésiculaires dans lesquelles l'air extravasé aura séjourné assez longtemps pour oblitérer irrévocablement par compression les vésicules d'alentour, ces cavernules acquièrent, pour ainsi dire , droit de cité dans la structure du viscère , subsistent indéfiniment, et, quoiqu'elles soient, à proprement parler, en dehors des voies respiratoires , n'en sont pas moins toujours pleines d'air, faute de résorption ou grâce à un renouvellement dont il est facile , après tout, pour le compte d'un organe tel que le poumon , de donner une explication quelconque par la porosité, l'endosmose ou autrement encore? Quoi qu'jl en soit, je le répète , l'emphysème pseudo-vésiculaire peut durer nombre d'années sans compromettre la vie. Il est, certes, fort rare qu'on le voie , à lui seul, et même y compris le développement de bulles plus ou moms nombreuses d'emphysème interlobulaire et sous-pleural constituer tout le désordre anatomique auquel la mort soit imputable' Presque toujours, outre l'emphysème pulmonaire , chez les sujets qui succombent, l'autopsie constate , si tant est que le diagnostic ne l'ait pas deja reconnu sur le vivant, quelque autre vice organique, notamment du cote des poumons, - une pneumonie, par exemple , ou des tubercules etc. Nul doute, d'ailleurs, que l'emphysème n'ajoute beaucoup aux chances mortelles delà nouvelle maladie dont le poumon vient à être attaqué et pour ainsi dire surchargé. Mais , de plus , on ne peut se refuser à reconnaître qu'il y a des cas, tant rares soient-ils où l'emphysème pulmonaire chronique finit par conduire au tombeau en vertu de ses^ seuls progrès et sans l'intervention d'aucun autre vice anatomique C est ce que prouvent invinciblement les faits observés à Bicêtre et a la Salpêlrière par M. Prus , entre lesquels nous citerons particulièrement , comme étant des plus concluans , le cas du nommé Miner • cet homme ayant eu l'haleine courte dès l'enfance , sujet à des accès i'rrégul.ers d asthme , mourut h soixantc-dix-ncuf ans dans un de ces accès et son autopsie . minutieusement faite , ne présenta rien autre d'impor-

tai)t que l'cmpliysème pulmonaire dont M. Prus avait constaté l'existence et suivi les progrès depuis environ deux ans (Prus, Inc. cit., III''"' ol)serv.). A la catégorie de ces faits si bien mis en relief par M, Prus , je crois devoir en rattacher un que j'ai rencontré dans ma pratique d'hôpital , et que voici en substance : — Louis Moisy, terrassier, âgé de soixanic-deux ans, entre à l'Ilôtel-Dieu annexe, salle St-Antoine , n" 7, 25 mars \%h\ (internai de M. Grandhomme). Diagnostic : Emphysème pulmonaire. Grande dyspnée. Saignée, opium , et autres remèdes accessoires. Point d'amélioration. Le 5 avril, phénomènes de suffocation commençante. Le 7, mort. Autopsie : poumons volumineux, rebondissans hors du thorax au moment de l'ouverture de cette cavité , très légers , très crépilans, hyperémiés postérieurement et inférieurenient, mais à un faible degré ; emphysème vésiculaire [sic , dans mes notes) ; emphysème sous-pleural très notable , bulles larges se déplaçant aisément devant le doigt qui les pousse ; au sommet de l'un et l'autre poumon , dépression formée par une cicatrice ancienne , à laquelle correspond intérieurement une matière crétacée , moitié blanche et moitié noirâtre , trace évidente d'une tuberculisalion guérie (765. K) ; muqueuse bronchique d'un rouge écarlate ou d'un rouge brunâtre , partout où elle a été examinée ; traînées de m ilières glaireuses çà et là dans les ramifications des bronches; cœur un peu volumineux, mais sain d'ailleurs ; tout le reste sans intérêt. — Il paraît donc , après tout, que cette terminaison funeste de l'emphysème pulmonaire pur et simple a lieu surtout dans la vieillesse , c'est-à-dire dans l'âge où les vésicules pulmonaires, devenues minces, sèches, irrégulières, friables, offrent les conditions les plus favorables à un grand développement du mal en question. Aussi est-ce avec toute raison que M. Prus a pu dire [loc. cit., p. 55) : « Si M. Louis , qui a conclu des faits observés par lui que » l'étendue et le degré de l'emphysème pulmonaire sont en raison de sa » durée, avait fait ses recherches dans un hospice de vieillards, il eût » été indubitablement amené à reconnaître que ce degré de la maladie » pouvait , avec quelques sujets, aller jusqu'à rendre celle-ci nécessai- » rement mortelle. Ce que j'ai vu n'est que la conséquence naturelle du » principe qu'il a établi. » Somme toute, en définitive, on peut mourir, par l'emphysème pulmonaire , de deux façons que voici : 1° consécutivement à une diminution progressive de l'hématose, à une consomption lente et dont l'issue est facile à prévoir longtemps d'avance, et c'est là la phthisie aérienne de Storck (108^. B. ) ; 2° subitement ou à peu près , soit dans mi accès d'asthme, soit dans un transport de colère, soit à l'occasion d'efforts violens.

1088. Détails nécroscopiqnes. — A. Le poumon emphysémateux se fait reconnaître pour tel , au premier aspect , par son état de tui gescence

PNEUMATOSES. 677

avec persistance de sa couleur naturelle, voire même quelquefois avec excès de pâleur. Il ne s'aiïaisse que peu ou point à l'ouverture du thorax. Non seulement il continue d'occuper la cavité entière de la plèvre, de recouvrir le cœur en partie ou en totalité , mais encore il lui arrive souvent de déborder et de saillir comme ayant été jusque là trop à l'étroit. 11 est très léger en comparaison de son volume; il se montre très crépitant , tout en offrant une résistance particulière à la pression des doigts qui le tàtent et l'explorent. Quelquefois, en vérité, il semblerait que les poumons emphysémateux eussent été insufflés artiliciellement, tant ils sont volumineux et tendus! 11 se peut même, dit-on, que, jetés avec force sur le sol , ils rebondissent à la manière d'un ballon.

B. Le mal en est-il au degré d'emphysème interlobulaire et souspleural : la plèvre se montre çà et là soulevée par l'air, de manière à présenter des bosselures plus ou moins volumineuses, quelquefois grosses comme une aveline, une noix, un œuf de poule, voire même comme le poing. Pxien déplus facile que de déplacer ces petites tumeurs par une impulsion latérale et doucement pratiquée avec le manche du scalpel ou avec le doigt. Rien de plus facile que do faire voyager l'air ainsi d'un point à un autre dans le tissu cellulaire sous-pleural ; mais il est impossible, au contraire , de le refouler et de le faire rentrer dans la profondeur du poumon et dans les voies bronchiques , quelque soin et quelque patience qu'on mette à une semblable lentalive. Une piqûre faite à la plèvre seulement, et sans intéresser le moins du monde le parenchyme pulmonaire, laisse échapper une plus ou moins grande quantité d'air, qui se trouvait épanché non seulement dans le tissu cellulaire souspleural , mais encore dans les espaces de tissu cellulaire interlobulaire les plus voisins; et aussitôt, vis-à-vis de la piqûre, s'opère un certain affaissement des lobules pulmonaires , qui , au lieu de faire saillie comme ils faisaient un instant auparavant , laissent là un creux plus ou moins large et plus ou moins profond. Au reste , c'est sur le bord antérieur et à la face inierne ou concave des poumons que se rencontrent le plus généralement les tumeurs aériennes sous-pleurales dont je viens de parler.

C. A-t-on seulement sous les yeux un emphysème pseudo-vésiculaire : on n'aperçoit rien autre chose, au-dessous de la plèvre, qu'une multitude innombrable de petites cellules pleines d'air, et encore faut-il y regarder de très près pour les distinguer, les unes à peine grandes comme un grain de millet, les autres comme un grain de chènevis ou tout au plus comme un grain d'orge. Ces cellules anomales se montrent agglomérées en forme de plaques plus ou moins étendues , surtout encore vers le bord anlérieur des poumons (B.). Qu'elles contiennent de l'air ou si ce n'est l'air atmosphérique pur, tout au moins un fluide aéri-

forme, c'est là un fait évident ; car à poine les a-t-on piquées avec la pointe d'une épingle ou (\'ime aiguille (|u'ellos se vident et s'affaissent sans donner issue à aucune goutte de liquide. Elles forment, en général, autant de cavités parfaitement distinctes : piquez-en quelques unes, et faites-les ainsi disparaître, celles d'à côté n'en subsisteront pas moins. L'air est, là , tellement emprisonné , qu'on ne peut pas le pousser et le promener d'un point à un autre comme on le peut dans l'emphysème à grandes bulles (B.). Est-ce parce que la trame cellulaire a, entre les vésicules pulmonaires, une texture plus serrée que dans les espaces interlobulaires et au-dessous de la plèvre?

D. Toutes les fois que l'emphysème pulmonaire , par l'excès de son développement , est la cause unique ou principale de la mort , les poumons contiennent peu de sang, et c'est à peine s'il s'en écoule çà et là quelques gouttes sous les incisions qu'on fait en tous sens dans l'épaisseur de ces organes. C'est que , sans aucun doute , et même abstraction faite de l'anémie qui est le propre de l'emphysème chronique grave (1087. B. — et 166. B. g. ) , l'air, s'accumulant outre mesure dans le tissu cellulaire du poumon pendant la dyspnée suffocante des derniers momens de la vie, ne peut moins faire que d'exercer, là, autant de compression sur les vaisseaux sanguins que sur les vésicules respiratoires. Il se peut donc , et cela est fort aisé à comprendre et à prévoir, que les poumons , en pareil cas, n'offrent absolument aucune trace d'hyperémie hypostatique (200).

E. Ce qu'il importe encore de faire observer, dans le cas de la proposition qui précède (D.), c'est que le sang qui se trouve rester à l'intérieur du cœur et des vaisseaux est liquide , d'apparence huileuse et de couleur noirâtre; en un mot , il a tous les caractères qui accusent une mort essentiellement due à l'impossibilité de l'hématose pulmonaire , à ce qu'on est généralement convenu aujourd'hui d'appeler du nom d'asphyxie. Et nous devons noter, au surplus , que, par un contraste fort remarquable avec l'étal anémique et pâle des poumons, le sang noirâtre existe en assez grande quantité dans les cavités droites du cœur, les gros troncs veineux, les sinus de la dure-mère, les veines de la pie-mère et des corps striés, etc.; congestionne visiblement le foie , la rate , etc.; injecte et teint en violet la muqueuse gastro-intestinale, ou , pour mieux dire , toutes les muqueuses, et aussi les tégumens, notamment dans les endroits les plus déclives.

F. Dans certains cas où l'emphysème a donné aux poumons un volume énorme , l'autopsie, — je ne dois pas oublier de le dire, — conformément à ce que le diagnostic avait déjà pu faire reconnaître sur le vivant par voie de percussion , d'auscultation et de palpation , — constate le refoulement extraordinaire du diaphragme, l'abaissement du foie et autres

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viscères sous-diaphragmatiquos , à tel point , par exemple , que M. Prus a une fois vu le bord inférieur de l'estomac n'être plus à distance du pubis que de quatre travers de doigt seulement [loc. cit., observ. IV).

G. Quelquefois , on constate la propagation de l'emphysème à l'extérieur du poumon , même sans rupture du feuillet pulmonaire de la plèvre, mais par l'intermédiaire du tissu cellulaire lâche qui , à la racine des poumons , sépare les deux feuillets de cette membrane séreuse. C'est de là que l'air peut fort bien s'infiltrer de proche en proche au-dessous du feuillet costal, voire même dans tout l'espace des raédiastins, puis au cou , etc.

1089. De la nature chimique des gaz qui constituent l' emphysème pulmonaire.— A cet égard, je ne sachepas d'autres renseignemens adonner que ceux qui sont consignés dans une note de la dernière page du Mémoire de 31. Prus. Je me bornerai donc à transcrire textuellement cette note.

« M. Desportes s'est occupé de l'emphysème pulmonaire, et a cherché » à déterminer quels sont les gaz retenus , enchevêti'és , dans le tissu » pulmonaire. A cet effet, il a recueilli, sous une cloche remplie d'eau, » les gaz contenus dans les parties emphysémateuses , en piquant celles- » ci tantôt avec une épingle , tantôt avec la pointe d'une lancette.

» Les gaz recueillis dans la cloche , toujours en petite quantité , ont « été essayés d'abord avec une bougie allumée. M. Desportes a constaté » que tantôt la bougie continuait à brûler, et que tantôt elle s'éteignait. » Quand le gaz n'entretenait pas la flamme de la bougie , il a été lavé » avec de l'eau de chaux. Quelquefois l'eau de chaux se troublait; quel- )• quefois aussi elle restait sans altération. M. Desporles s'est cru autorisé » à conclure de ces expériences que le gaz renfermé dans les cavités em- » physémateuses du poumon est , soit de l'air atmosphérique , soit de » l'acide carbonique , soit de l'azote.

» C'est ce dernier gaz que M. Bouchardat a trouvé dans les poumons » emphysémateux qu'il a eu occasion d'examiner.

» M. Desportes recommande aux personnes qui voudraient répéter ses » expériences une précaution essentielle : c'est , au moment où on dé- •> tache le poumon, de lier la trachée-artère et les gros vaisseaux sanguins » sur un corps résistant placé dans leur cavité , afin de prévenir l'intro- ') duction de l'air aitmosphérique dans les cavités emphysémateuses. »

1090. Complications les plus ordinaires en cas d'emphysème pulmonaire.— ^ A. D'abord, reconnaissons-le bien, chez les sujets atteints d'empiiysèine p.seutJo-vésiculaire , il y a pour règle générale, très générale, j'allais dire universelle, de deux choses l'une : ou bien un asthme proprement dit , un asthme Jierveux , qui revient par accès plus ou moins fréquens, et c'est le cas ordinaire de ceux qui ont leur emphysème dès le jeune âge; ou bien une bronchite chronique, et c'est le cas surtout

680 l'ATIlOr.OGlE MfvDlCAI.r,.

parliculier aux vieillards. iMais, en vérité, c'est U peine si nons avons là le droit de parier de conipiicaiion , là où, il faut l'avouer, l'emphysème est une conséquence tellement naturelle et tellement immédiate des maladies que je viens de signaler.

B. Que l'emphysème pseudo-vésiculaire soit déjà lié à l'asthme ou à la bronchite , il y a encore une autre affection qui se rencontre , non pas le plus ordinairement , il s'en faut de beaucoup, mais assez fréquemment en surcroît de mal. Et cette autre affection, c'est l'hypertrophie cardiaque, dans l'histoire de laquelle j'avais déjà annoncé à mes lecteurs la complication dont il s'agit (719). Les auteurs s'accordent assez bien à dire que c'est particulièrement l'hypertrophie du cœur droit à laquelle on a alors affaire. Vu l'influence réciproque que la circulation et la respiration exercent l'une sur l'autre, la théorie comprend et prévoit également, ici, le rôle tour à tour prolopathique et deutéropathique de l'hypercardiotrophie (719 et 720). Les recherches de M. Louis, toutefois, tendent à établir que le second rôle est la règle générale, sinon absolue : dans les huit cas où cet observateur a pu connaître avec précision le début de la dyspnée et celui des palpitations, les palpitations n'avaient paru que plusieurs années après la dyspnée ; et, tout compte fait, il résulte , en moyenne , qu'à la mort des malades, les palpitations dataient de sept ans, et la dyspnée , de trente.

1091. Etiologie. — A. Avant tout, plus on est avancé en âge, plus on a de prédisposition pour le développement de l'emphysème pulmonaire. Entre tous ceux qu'atteint cette maladie, incontestablement les vieillards forment le plus fort contingent : ce dont j'ai donné plus haut (1087. B.) la raison anaiomique.

B. Bon nombre de faits, aussi précis qu'authentiques, observés et garantis par des hommes tels que MM. Marjolin , Jules Cloquet, Magendie , Ollivier d'Angers, Prus , etc., mettent aujourd'hui hors de doute quelles sont les causes qui peuvent déterminer un emphysème pulmonaire aigu. Ce sont les causes qui apportent tout-h coup à la respiration un empêchement sinon absolu, du moins très considérable, surtout lorsque l'individu est encore plein de force et de vie ; de telle sorte que, sous de violents effors d'expiration, l'air, qui ne trouve plus sa libre et facile issue, crève les vé^cules pulmonaires et fait irruption dans le tissu cellulaire intervésiculaire , interlobulaire et sous-pleural. Ainsi en est-il lorsqu'on se noie, comme nous le voyons chez le gendarme dont M. J. Cloquet nous a donné l'observation. Ainsi en est-il dans le cas de strangulation complète ou même incomplète : quand , par exemple , on réussit à guérir l'asphyxie d'un homme qui s'est pendu , l'emphysème pulmonaire, comme l'a démontré M, Prus dans un mémoire ad hoc , reste encore là, et peut même persister dès lors à litre d'effet irrévoca-

PNEIIMATOSER. GRl

blo, et, pour ainsi dire, do puniiion perpétuelle de la teiitativede suicide. Ainsi en est-il , encore, dans des quintes extrêmement violentes de coqueluche. Ainsi en est-il, enfin, dans des efforts excessifs de tout genre ; et cela est facile à concevoir, puisque la physiologie nous apprend que la suspension momentanée de la respiration y joue constamment et nécessairement un rôle.

G. Faut-il, dans la catégorie des causes qui précèdent (B.), inscrire la colère ? Ollivier d'Angers n'a trouvé, chez un homme mort subitement dans un accès de cette passion , pas d'autre cause anatomique de la mort qu'un emphysème pulmonaire : mais cet homme avait depuis longtemps l'haleine courte; nul doute que là, l'emphysème, déjà préexistant, n'ait été qu'aggravé par l'émotion morale, que poussé tout-à-coup jusqu'au degré mortel. Assurément , comme s'accordent à le dire la plupart des auteurs, la colère est nuisible et dangereuse aux asthmatiques. Mais se peut-il que, seule et par elle-même, elle produise d'emblée l'emphysème pulmonaire aigu? Se peut-il qu'elle maintienne avec assez d'énergie et de durée l'occlusion spasmodique de la glotte pour amener un semblable effet? En un mot, s'il est ordinaire et banal de dire qu'on est suffoqué de colère , cette manière de parler figurée et hyperbolique deviendrait-elle, dans quelques cas rares, littéralement exacte ?

D. Les expériences de M, Leroy d'Étiolles et de M. Magendie ont prouvé qu'en cas d'asphyxie , l'insufflation , loin d'être un moyen aussi utile qu'on le croyait pour rétabhr la respiration , peut même ajouter à l'asphyxie un mal nouveau. Faite sans ménagement (et je ne parle pas seulement ici d'un imprudent emploi du soufflet, mais je veux parler aussi du simple souffle d'un homme qui, par un zèle peu éclairé, soufflerait avec trop de vigueur dans la bouche d'un asphyxié) ; donc , encore une fois , sachons-le bien , faite sans ménagement , l'insufflation produit l'emphysème pulmonaire, et, si celui-ci existait déjà, ne manque pas de l'aggraver. 31ieux vaudrait peut-être , soit dit en passant , frapper d'interdiction complète une si périlleuse ressource , que de la laisser figurer dans les instructions vulgaires qui concernent les secours à donner aux personnes noyées et asphyxiées.

E. Une fois qu'on a bien reconnu les causes si claires et si frappantes de l'emphysème pulmonaire aigu (B.), l'éiiologie de l'emphysème pulmonaire chronique , moins évidente de prime-abord , plus difficile à élucider à l'égard de chaque malade , avec des renseignemens conmiémoratifs presque toujours vagues et incertains , me semble dès lors éclairée de la plus vive lumière. Dès lors, il n'est plus permis de maintenir làdessus quelque système exclusif; de professer, par exemple, que l'emphysème pseudo-vésiculaire et l'asihme nerveux ne font qu'un Dès lors, on est forcé de reconnaître que tout ce qui gène la respiration

sans agir cependant avec assez de violence à un moment donné pour déterminer l'emphysème aigu , n'en est pas moins de nature à produire le déchirement des vésicules pulmonaires , et infiltrer d'air à la longue le tissu intervésiculaire dans toute ou presque toute l'étendue des poumons. Ainsi, par exemple , à nos yeux, indépendamment de l'asthme nerveux et de la bronchite , qui sont sans comparaison les causes les plus fréquentes de femphysème pulmonaire chronique (1090. A.), les maladies du cœur doivent quelquefois, même sans l'intermédiaire d'une bronchite, entraîner le développement du susdit emphysème.

1092. Diagnostic. — Résumons très brièvement les signes principaux d'après lesquels on peut diagnostiquer avec une entière certitude ou présumer avec plus ou moins de vraisemblance l'existence de l'emphysème pulmonaire. 1° Avant tout, la sonorité exagérée du thorax à la percussion, d'une part, — et quant à l'auscultation , d'autre part, la faiblesse ou la nullité du bruit respiratoire : voilà les deux signes physicjues dont la réunion a une valeur pathognomonique, les deux signes qui seuls suffisent, les deux signes sans lesquels l'emphysème, si tant est qu'il existe déjà , ne saurait être positivement reconnu. 2° Un autre, signe physique d'une importance secondaire, mais encore assez grande, ce sont les voussures thoraciques, surtout lorsque le médecin les voit luimême se développer, ou qu'un malade intelligent et attentif à s'observer assure les avoir vues naîlre et grandir : sans doute c'est là un signe superflu , et , s'il m'est permis d'ainsi dire , surérogatoire à l'égard de ce que j'appellerai le diagnostic simple et brut du cas donné; mais ce signe nous éclaire sur l'intensité du mal. 3" Enfin , mais en sous-ordre , et avec différtns degrés de valeur, comme signes propres à faire présumer l'emphysème pulmonaire sans le secours de l'examen stéthoscopique, et à en établir, au besoin, le diagnostic rétrospectif ou bien la prodiagnose (107), rappelons l'emphysème du cou , la dyspnée habituelle , les attaques répétées d'asthme , la bronchite chronique ou les fréquens retours de bronchite aiguë , les palpitaiions , etc., etc.

1093. Pronostic. — L'emphysème pulmonaire aigu , véritablement aigu dans toute la force du terme, c'est-à-dire produit entièrement d'emblée , et non pas greffé sur un emphysème pseudo-vésiculaire , peut parfois aboutira une guérison radicale, quelque grave qu'il se soit montré dans ses apparences symptomatiques, et môme après avoir mis l'honmie au seuil de la tombe. Mais l'emphysème pulmonaire chronique, une fois bien déclaré, est un mal incurable, qui ne peut plus que s'accroître d'année en année; qui, tant qu'il est seul, à la vérité, ne va jusqu'à entraîner la mort que par exception rare, mais qui contribue fortement à aggraver les chances funestes en cas d'iutervonùoa de maladies nouvelles du côté des poumons ou du cœur.

l'NEllMATOSES. 683

1094. Thérapeutique. — A. L'opium , voilà le remède le plus eiïicace pour calmer la dyspnée des sujets atteints d'emphysème pulmonaire , toutes les fois que la dyspnée est portée à im degré intolérable. En pareille circonstance , M. Prus n'a pas craint de pousser progressivement la dose d'extrait gommeux jusqu'à 60 et même 80 centigrammes par jour (Prus , loc. cit. , observ. IV) ; et il a eu grandement raison. L'utilité de l'opium dans le traitement de l'emphysème pulmonaire est une des vérités thérapeutiques le plus solidement établies aujourd'hui. M. Louis , n'oubhons pas de lui rendre justice , n'a pas peu contribué à répandre cette vérité en la proclamant connue un résultat évident du relevé statistique des observations d'après lesquelles il a composé son mémoire si excellent et si justement réputé classique. Au reste, c'est au tact du praticien habile de varier à propos, selon le besoin, les préparations et les doses du médicament héroïque, dont, après tant d'autres auteurs , mais avec une conviction personnelle fondée sur ma propre pratique , je recommande vivement l'usage.

B. On peut aussi, avec avantage, avoir recours à d'autres narcotiques, tels que la belladone, la jusquiame , etc. Un des moyens les plus usités en ce genre , c'est de fumer des feuilles de stramonium , soit roulées en cigare, soit mises tout simplement dans une pipe,

C. Emissions sanguines, notamment par la phlébotomie ou par les sangsues à l'anus : toutes les fois qu'il y a des signes manifestes d'une congestion excessive du système veineux, et que la ressource dont il s'agit n'est pas absolument contre-indiquée par le misérable état des forces.

D. Les vomitifs sont-ils quelquefois utiles pour remédier à la dyspnée suffocante? M. Prus l'affirme par expérience, pour les avoir administrés avec un certain succès dans quelques cas. Mais il semble, en théorie, qu'ils peuvent , quelquefois aussi , être fort nuisibles : car les efforts qu'exige le vomissement sont de nature à augmenter l'emphysème. Cet inconvénient est-il compensé , et au-delà , par les effets révulsifs de la médication? Tout bien pesé, en un mot , de quel côté la balance pencherait-elle ? Serait-ce pour ou contre les vomitifs ? C'est là une question qui ne me paraît pas du tout vidée.

E. Au contraire, tout le monde s'accorde à approuver et à prescrire, dans les crises de suffocation , divers autres moyens de révulsion qui ne peuvent que faire du bien. Lavemens purgatifs, pédiluves et manuluves irritans, sinapismes aux mollets, aux cuisses, sur les bras, etc. Recommandons même les cataplasmes sinapisés et les sinapismes sur le cou, sans adhérer toutefois de pleine et entière conviction à l'opinion de M. Prus, sans être parfaitement convaincu , comme il nous le dit , que la révulsioa cutanée ait là plutôt qu'ailleurs des avantages particuliers ,

et que nous exercious là Je ne sais quelle action sur les colonnes respiratrices de la inoëlle.

ARTICIiE IV.

ÏYMPANITE UTÉRINE.

1095. Bibliographie, — Pseudo-Hipp. — Dans le Traité de la nature du fœtus (IlEp't cpûffiî 7ra((5(ou). — Ed. Kuhn, t. I, p. 417- 8. — Comme quoi certaines femmes se croient en état de grossesse lorsqu'elles n'ont dans l'utérus rien autre chose qu'une flatuosité (^ùaot). — C'est bien là, certes, un aperçu de la tympanite utérine.

Sennert. — {Practic. medicin.) Lib. IV, part, i, sect. ii, cap. 10, De uteri inflatione.

Sauvages. — [Nosol. meth.) Class. X , Cachexiœ, gen. xiv, Physometra : sp. 1, Pk. sicca, — sp. 2, Ph. humida (selon que la tympanite utérine existe à l'état de simplicité , ou bien en complication avec l'hydromètre ou l'hydramuios).

J.-F. Frank. — Loc.cit. (1064), § 726. — {Pneumafosis uterina) .

l^UGÈs. — (Dans le Bict. de méd. et de chirurg. prat., — t. XIII, p. 67-8). ' — Art. Physométrie.

LiSFRANC. — {Clinique chirurg. de l'hôpital de la Pitié). T. III, p. 321. (Observation d'une tympanite utérine liée à la présence d'une môle charnue; éruption, de temps à autre, de flatuosités bruyantes par l'orilice du col utérin; guérison radicale après l'expulsion de la môle. )

Tessier (de Lyon). Z^e l'iiydropisie et de la tympanite utérines hors de l'état de gestation. Mémoire déjà cité (953).

1096. Nosologie. — A. Sous le titre de lympanite utérine, nous embrassons et allons envisager ici génériquement tous les cas sans exception dans lesquels la cavité de l'utérus devient le siège d'une accumulation d'air ou de gaz quelconques; quoique, à vrai dire, le terme que nous adoptons soit bien mieux fait pour désigner naturellement, dans ce genre nosographique, une espèce particulière de cas où ladite accumulation est portée au point de constituer une intumescence très notable de l'utérus, et, partant, de produire certaines apparences de grossesse plus ou moins avancée.

B. Synonymes: — Pneumatose utérine, Physomèire ou Physométrie, de divers auteurs ; — Hysterophyse , de Vogel, genre cccxvii (66).

C. Voici maintenant quels sont les principaux symptômes qui se font observer en cas de pneumatose utérine. 1" Éruption, par la vulve, de

PNlîUMATOSliS. 685

gaz inodores ou fétides, que la femme sent quelquefois elle-même provenir de l'utérus, et qui font en s'échappant au dehors un bruit plus ou moins distinct, une sorte de rot vaginal plus ou moins reienlissant : c'est là Vœdopsopine utérine de certains auteurs (961 et !l068. A. Z.); indépendamment de la sensation interne qu'éprouve la femme , et cette sensation, d'ailleurs, laissât-elle même ignorer d'oîi partent les flaluosités des voies génitales , on a la preuve qu'elles partent de l'utérus toutes les fois qu'on détermine leur issue en pressant le viscère à travers la paroi hypogastrique , toutes les fois qu'avec ou sans le concours d'une telle pression l'intumescence du viscère s'affaisse au fur et à mesure de

l'évacuation gazeuze. 2° Présence d'une tumeur dans l'hypogastre ,

tumeur plus ou moins volumineuse, et qui peut parfois, dit-on, s'étendre largement dans les flancs, s'élever jusqu'au nombril , et même au-delà; tumeur régulière, arrondie, et qui, en raison de son siège et de sa forme, se laisse aisément reconnaître à un toucher méthodique pour être due au développement de l'utérus ; tumeur donnant à la percussion pratiquée sur l'hypogastre un son clair et tympanique, et se montrant, au doigt qui la soulève au fond du vagin , beaucoup plus légère que ne le serait l'utérus développé au même degré par l'état de grossesse. Jl est , au surplus , facile de comprendre et de prévoir qu'avec une pareille tumeur, la femme ait à se plaindre de fréquentes mictions, de liraillemens dans les aines, de douleurs lombaires, de pesanteurs au périnée, etc. Ajoutons que l'éruption des gaz, qui constituent par leur accumulation la tympanite utérine, n'a lieu, dans certains cas, qu'au prix de coliques atroces , qu'au prix de douleurs semblables à celles de l'accouchement.

D. Quelquefois la pneumatose utérine , surtout en tant que simple émission de gaz sans intumescence notable de l'uiérus, n'est qu'un accident passager et d'infiniment peu d'importance, un épiphénomène plutôt qu'une maladie , quelque chose de singulier et d'étonnant , pkuôt qu'un véritable trouble de la santé : dans quelles circonstances particulières cela se produit-il, c'est ce que l'étiologie nous dira tout-à-l'heure. Quelquefois, au contraire , la tympanite utérine est telle, acquiert un tel développement, dore une telle longueur de temps, amène une telle gêne et de telles douleurs, qu'elle constitue réellement une maladie dans toute la force du terme. Tout au moins la femme croit-elle être en état de gro.ssesse , lorsqu'une tympanite utérine dure des mois entiers sans laisser échapper de gaz, et en supprimant, comme de raison le flux menstruel, en amenant, par conséquent, des symptômes de plé thore accidentelle (159. B.), tels qu'une grossesse pourrait lesproduire Dans certains cas , en effet, ce n'est qu'au bout de plusieurs mois au bout d'une année, ou même davantage, que la masse gazeuse accu-

C86 PATHOLOGIK MÉDICALE.

mulée h l'intérieur de l'uiérus vient à être expulsée. Tantôt cette expulsion a lieu tout d'un coup, ou, du moins, en fort peu de temps ; l'utérus s'affaisse , revient à son état normal, et tout est fini; tantôt les gaz ne s'évacuent qu'en petite quantité à la fois, et, pour ainsi dire , par échappées intermittentes à intervalles plus ou moins longs. N'importe, au surplus , que la tympanile utérine disparaisse ainsi peu à peu, ou qu'elle se maintienne ou même s'accroisse de plus belle par une nouvelle production de gaz dans la cavité du viscère affecté.

E. Assurément, la pneumatose utérine est un cas rare; mais je suis porté à penser qu'elle est bien moins rare qu'on ne se le fignre d'après le peu de faits de ce genre qui viennent à la connaissance des praticiens. Combien de femmes ne doivent elles pas être retenues par une sorte de honte avant d'avouer qu'elles sont sujettes à rendre des flatuosités par la voie insolite des parties honteuses ! Nul doute qu'elles ne dissimulent un semblable accident tant que leur esprit n'y voit rien de fort alarmant pour la santé.

1097. Étiologie. — Pour rendre compte des pneumatoses utérines , trois sortes de causes peuvent être accusées, savoir : 1'' l'introduction de l'air atmosphérique ; 2" la décomposition d'un fœtus mort , d'une môle, d'un caillot, etc.; 3" l'exhalation gazeuse,

A. Introduction de l'air atmosphérique (1069, A.) : lorsque non seulement le vagin , mais encore l'orifice et la cavité de l'utérus , sont dans des conditions toutes particulières de relâchement, d'état béant, de dilatation et de dilatabilité, qui permettent à ce fluide élastique de s'insinuer en (luantité plus ou moins considérable. C'est ce qui peut arriver quelquefois , quoique rarement, à la suite de l'accouchement, ou pendant le flux des règles , ou lors d'une hémorragie , etc. Entre autres observateurs graves et bien dignes de foi , Dugès déclare avoir observé pareille chose chez les nouvelles accouchées. L'air, une fois entré dans la cavité utérine , une fois emprisonné par le fait de quelque caillot qui obstrue l'orilice de cette cavité, peut, en se dilatant sous l'influence de la chaleur animale , en venir même à produire une intumescence assez notable de l'utérus. D'autres fois , ce viscère, ne se laissant que peu ou point distendre par l'air qui s'y est introduit, ne tarde pas, par suite d'un resserrement réactionnel, à l'expulser sous forme de flatuosités plus ou moins fétides qui sortent avec le sang et les caillots.

B. Décomposition putride d'un fœtus, d'une' môle , d'un caillot de sang, etc. (1069. B.) : ce qui ne peut guère survenir non plus, à ce qu'il me semble , qu'autant que l'intérieur de l'utérus a donné accès à une certaine quantité d'air atmosphérique , agent nécessaire , comme on sait, au développement de la putréfaction. i>Jais peut-être que, dans des conditions encore inconnues , il s'opère parfois à l'intérieur de

PNEUiMATOSES. ti87

nos organes, et notamment de l'iitih-us, sans la présence de l'air, quelques décompositions analogues , mais non pas identiques à la putréfaction proprement dite.

{]: Exhalation gazeuse (1069. E.) :nuldoute qu'on ne la doive regarder comme possible, comme parfaitement naturelle de la pari de la surface utérine, tout aussi bien que de la part des autres surfaces muqueuses. .Mais ce qu'il y a de très difficile à concevoir et à admettre , c'est qu'une semblable exhalation puisse quelquefois avoir pour résultat d'amener, en dehors de tout état de grossesse, et par le seul effet de la force d'expansion des gaz exhalés et accumulés de jour en jour, un agrandissement considérable de la cavité utérine malgré la résistance des épaisses parois qui forment l'utérus. Aussi sommes-nous bien près de nous ranger à l'opinion de Stoltz et Naegele, qui nient absolument la possibilité d'une intumescence tympanitique de l'utérus sans imprégnation , sans aucuns phénomènes de grossesse. Les faits que M. Tessier, de Lyon, rapporte à l'appui de l'opinion contraire ne sont pas du tout de nature à forcer la conviction. Rien n'interdit de supposer, et, je dirai même, tout porte à croire que dans ces faits-là les choses ont dû toujours être ce qu'elles ont été dans le cas de M. Lisfranc ; qu'il y avait une petite môle, qui a pu fort bien sortir inaperçue , ou même rester dans l'utérus ; et que, par conséquent, il y avait eu un commencement , une ébauche de grossesse , pour clore l'orifice du col utérin , et en même temps pour déterminer, non pas par une pression intérieure purement mécanique , mais par la mystérieuse vertu des lois physiologiques de la génération, le développement excentrique des parois utérines. Alors, et seulement alors , il est facile de comprendre qu'une accumulation gazeuse de grandes dimensions se fasse et reste emprisonnée dans la cavité de l'utérus.

1098. Diagnostic. — Un mot seulement. C'est pour faire remarquer qu'il serait honteux et impardonnable au praticien de croire trop longtemps à un état de grossesse véritable et régulière sur la foi des apparences que peut produire l'intumescence gazeuse de l'utérus. Dès que celte intumescence arrive aux dimensions d'une grossesse de quatre à cin(j mois, l'erreur est facile à éviter, pour peu qu'on examine de près les choses. En effet, d'une part, l'absence des bruits cardiaques du fœtus , et l'impossibilité d'obtenir le ballottement ; d'autre part , la sonorité et la légèreté spécifique de la tumeur formée par l'utérus : voilà qui suffit amplement pour éclairer un homme expérimenté,

1099. Pronostic. — Peu grave pour tous les cas. En effet, je ne sache pas , dans les annales de l'observation médicale , de cas dans lesquels l'intumescence gazeuse de l'utérus en soit venue à entraîner la

688 PATMOLOGili MÉDICALE,

mort, dans lesquels lont ne se soit pas terminé heureusement tôt ou tard avec l'évacuation complète des gaz.

1100. Thérapeutique. — A. Lorsque la pneumalose utérine n'est qu'un accident passager des couches, d'une ménorrhagie, d'une époque menstruelle, etc., par suite de l'introduction et de la rétention de l'air atmosphérique, c'est à peine si elle réclame quelques secours. Tout au plus faut-il quelquefois , en portant dans le vagin les doigts ou la main tout entière , enlever les caillots qui obstruent le col utérin , puis faire dans l'utérus quelques injections émollientes ou légèrement astringentes, selon le cas.

B. Dès qu'on a sûrement reconnu qu'une femme, jusque là censée grosse , présente , au lieu d'une vraie grossesse, une tyrapanite utérine ; et , s'il est permis d'ainsi dire , que , loin d'être grosse d'enfant , elle n'est que gonflée de vent, une opération des plus simples peut porter remède à la gêne que cette femme éprouve; elle peut même être prali-' quée sans aucun inconvénient, ne fût-ce, en l'absence de toute douleur, que pour mettre un terme à la seule difformité. Cette opération, c'est de donner issue aux gaz en portant un stylet mousse à travers le col de l'utérus jusque dans la cavité de ce viscère.

ARTICtE V.

EMPHYSÈME SPONTANÉ DU TISSU CHLLULAinE LIBRE.

1101. Bibliographie. — Sauvages. — {Nosol. meth. Class. X, Cachexiœ, gen. v, Pneumatosis. — Ainsi le nosographe de Montpellier nommait il l'intuniescence universelle du corps produite par l'air ou par n'importe quel fluide aériforme). — Sp. 1, Pneiima^ tosis à veneno ; — sp. 4, Pneumatosis febrilis.

MORGAGNI. — Epist. XXXVIII, art. 22-3. — Il s'agit d'une femme d'environ trente ans, qui, après avoir fait promptement disparaître, à l'aide d'un onguent de charlatan , je ne sais quelle maladie cutanée de nature suppurante {multâ scabic, eûque humidâ), mourut d'une fièvre aiguë avec divers symptômes graves, et , entre autres , un certain degré d'intumescence emphysémateuse de tout le corps.

J.-P. Frank. — Loc. cit. (106/i), § 708 {Pneumatosis spontanea febrilis).

Breschet. — Article cité (1082), I., — p. 12-15.

ALIBERT. — {Nosol. nafur.) Famille IX , Fthmoplécoses , gen. m , Emphysème, en trois espèces, savoir : esp. 1", F. spontané, — esp. 2, F. traumatique , — esp. 3, F. vénéneux. (Alibertdit avoir

P.NEUMATOSES. 089 lui-même observé celte dernière espèce, à l'hôpital Saint-Louis, dans un cas d'empoisonnement par les champignons). Rerolle. — Thèse inaugurale citée ci-après (1123) : — Obs. II.

Tumeur squirrheuse dans la région dorsale. Amputation avec perte considérable de sang ; emplnjsème; mort. Emphysème général dû à laprésence du gaz inflammable. (Disons : d'un gaz in flammable. Car la nature chimique de ce gaz n'a malheureusement pas été constatée d'une façon exacte , un accident ayant fait perdre les portions recueillies pour être soumises aux réactifs.) — Tout incomplète qu'elle est , cette observation n'en est pas moins trcc remarquable, très propre surtout à éclairer l'histoire de la combustion spontanée.

1102. Notion sommaire du cas ici en question. — Emphysème ('EfZîfiÛ7r/ua, Hipp. , — Injlutio des Latins) veut dire naturellement , et par la seule vertu de l'étymologie , l'état d'une partie quelconque insufflée, ou devenue telle que la rendrait l'insufflation. Et, soit dit en passant, ce mot avait même, en grec, une acception si étendue, que Grégoire de Nazianze, l'un des plus éloquens Pères de l'Éghse, s'en est servi pour désigner le Saint-Esprit. Toujours est-il que , dans le vocabulaire médical de l'antiquité, emphysème équivaut à ce que signifie pour nous le terme de pneumatose , et veut quelquefois dire , sachez-le bien, raétéorisme, tympanite, etc. Mais, depuis les temps modernes, et surtout de nos jours, les médecins n'emploient guère le terme d'emphysème que pour dénommer précisément la pneumatose du tissu cellulaire la présence insohte de l'air ou d'un gaz quelconque dans les mailles de ce tissu.

Il va sans dire , d'après le seul titre du présent article , que nous laissons de côté l'emphysème traumatique, qui ressortit à la Patholuqie chirurgicale, et qui mérite, d'ailleurs, à un si haut degré l'attention et l'intérêt des chirurgiens en tant, surtout, qu'accident des plaies pénétrantes de poitrine. A peine s'il faut, en ce genre, mentionner pour memon-e l'emphysème artificiel, qu'on peut produire à volonté en insufflantde l'air à travers une petite plaie faite exprès à la peau,— cette ruse de truand peut-être aujourd'hui sans exemple, - ce moyen théraneu tique jadis emprunté à la médecine des nègres, et célébré par quelaucs auteurs, mais bientôt retombé dans un oubli, sans doute aussi ius.o que profond. >"

Nous n'avons pas non plus à envisager ici l'emphysème nui vient quelquefois envahir une étendue plus ou moins considérable du tissu cellulaire sous-cutané par suite de violens efforts , comme ceux de l' .c couchcment ou des quintes de coqueluche , etc. Un tel emphysème re-

690 PATHOLOGIli; MÉDICALE.

çoit communément, chez les auteurs, le nom d'emphysème spontané, et cela avec une certaine apparence de raison , en opposition à ce qu'on nomme par excellence un emphysème traumalique. Mais pourtant, dans ce cns-là, à considérer les choses de près, le mécanisme pathogénique en vertu duquel le tissu cellulaire libre s'infiltre d'air est absolument le même que dans le cas d'une plaie qui a intéressé le parenchyme du poumon. Tout au plus est-il permis de dire qu'il y a là une rupture spontanée des vésicules pulmonaires. Mais, la solution de continuité du poumon une fois donnée, tout le reste se passe d'une façon exactement pareille au développement de l'emphysème qu'amène une plaie pénétrante de poitrine. Dans un cas comme dans l'autre , effectivement , c'est le poumon qui est le point de départ de l'emphysème ; c'est par les vésicules crevées ou entamées du poumon que l'air atmosphérique s'échappe pour se répandre d'abord dans le tissu cellulaire d'alentour, puis peu à peu et de proche en proche dans celui de tout le reste du corps ; c'est le poumon lui-même qui fait, pour ainsi dire, l'office de soufflet, et qui, de minute en minute, écoule et pousse de nouvelles quantités d'air. Bref, en ce qui concerne l'emphysème général par suite d'efforts , il n'y a rien à dire qui ne rentre parfaitement dans l'histoire de l'emphysème pulmonaire aigu (1087. A.) ou dans celle de l'emphysème traumatique.

Par emphysbne spontané du tissu celluiawe libre, j'entends uniquement une production plus ou moins considérable de gaz quelconques au sein même de ce tissu : ce qui paraît, en effet, avoir heu quelquefois, quoique très rarement, en l'absence de toute plaie, et sans la moindre apparence d'emphysème pulmonaire pour condition préalable. Un semblable phénomène, disons-le sur-le-champ, ne peut reconnaître que deux sortes d'origine, savoir, l'exhalation (1069. E.), ou bien une décomposition putride (1069. B. ) anticipée, et qui produit sur le vivant même quelque chose d'identique ou d'analogue à l'inlumescence gazeuze si rapide et si remarquable de certains cadavres. Quoi qu'il en soit, il est bien clair que l'emphysème dont il s'agit n'échoit au domaine de l'observaiion clinique , n'appartient à la nosographie qu'autant qu'il ne reste pas caché dans les profondeurs de l'économie, et qu'il occupe le tissu cellulaire sous-cutané. Alors, et seulement alors, il devient manifeste sur le vivant même, en constituant une bouffissure plus ou moins visible , et (|ui , sans changement de couleur à la peau , offre à la pression une rénitence élastique et de légers craquemens, semblables à ceux d'un vieux parchemin qu'on froisse entre les doigts. Au surplus , cette intumescence du tissu cellulaire sous-cutané est tantôt universelle, tantôt partielle. Dans ce dernier cas, remarquons-le encore, elle peut se trouver ou bornée ;i une seule région, ou disséminée en différens points du corps ; ainsi du moins l'attestent divers observateurs.

PNEUMATOSES. 691

IIOZ. ./ùiologie, — A. C'est particulièrement, à ce qu'il parnît, chez des personnes alteintcs d'hj stérie on d'hypocondrie qu'on a quelqnefois observé des emphysèmes spontanés partiels du tissu cellulaire sons-cutané à titre d'accident passager et véritablement plus extraordinaire que grave. C'était bien là , selon toute apparence , un phénomène d'exhalation gazeuse, et qu'il est ainsi permis, sous le rapport de la palhogénie, de regarder comme tout-à-fait analogue, quoique avec infiniment moins de fréquence , à la pneumatose gastrointestinale à laquelle ces mêmes personnes se montrent si sujettes (1078. D.).

B. D'autres fois, c'est sous l'influence d'une asthénie profonde, et comme par l'effet d'une putréfaction anticipée, que l'emphysème spontané, même partiel, est venuà se développer ; et jamais, que je sache, il n'en fut autrement de l'emphysème spontané universel. C'est, par exemple, à la suite de plaies envenimées (Pa(h. chir., t. I, chap. III, art. VIII, § i) ; c'est dans des cas d'empoisonnement, notamment par les champignons ou par les poisons septiques; c'est dans les fièvres épidémiques de mauvais caractère , dans la peste d'Orient , dans Ja scarlatine, etc.; c'est en coexistence avec la gangrène; c'est enfin , assuret-on , lorsqu'un fœtus se trouvait tombé en putréfaction dans l'intérieur de l'utérus.

1104. Diagnostic. — A. Pour peu qu'on apporte quelque attention à l'examen du malade , on ne saurait , en vérité , confondre une intumescence de nature emphysémateuse avec l'anasarque ou l'œdème. En effet , la partie œdémateuse présente au toucher une sorte d'empâtement mollasse qui conserve quelque temps l'empreinte du doigt, au lieu de la rénitence élastique qui est le propre des parties emphysémateuses. [Cellesci font entendre à la percussion un son plus ou moins clair, et, ce qui est surtout décisif, un bruissement particulier sous la pression :'rien de pareil dans une partie œdémateuse.

B. Tenons-nous sur nos gardes pour ne pas nous laisser duper par un emphysème artificiel. N'accueillons pas sans réserve et sans défiance les déclarations d'un mendiant, d'un homme qui veut se faire exempter du service militaire , d'un vagabond qui prétendrait se poser et se faire choyer comme un être curieux et rare, etc., etc. Interrogeons longuement, minutieusement le soi-disant malade, dont les antécédens nous sont inconnus, dont la morahié nous est suspecte à quelque titre que ce soit : peut-être se trahira-t-il tout d'abord par l'absurdiié et l'invraisemblance de SCS récits sur la marche du mal. Cherchons si nous ne découvrirons pas les traces récentes d'une petite plaie par où l'insufflation de l'air ait pu être pratiquée, et dont on ne nous rende compte» qu avec confusion , cmbarins cl tergiversation. Au besoin , faisons sur-

veiller de près la personne tout le temps qu'il faut pour vérifier ou détruire nos soupçons.

1105. Pronostic. — Il doit particulièrement se fonder sur la nature et le caractère de la maladie protopathique dans le cours de laquelle l'emphysème spontané sera survenu. Peu grave dans l'hystérie et dans l'hypocondrie (1103. A.), il sera, au contraire, des plus sinistres dans

es erapoisonnemens , les maladies typhoïdes , virulentes , pestilentielles, etc. (1103. B.). Dès que l'emphysème spontané se trouve déveveloppédans une très grande étendue, on peut annoncer lamort comme un événement presque inévitable.

1106. TJiérapeutique. — Fomentations froides, astringentes, aromatiques , alcooUques , sur la partie emphysémateuse. Alcool camphré, solution d'alun , teinture de quinquina , etc.

Au besoin , même , ouvrir une issue aux gaz à l'aide d'une incision ; et , cela fait , les expulser par une pression méthodique et patiente , ou bien les aspirer par l'application de ventouses sèches.

Et surtout, traiter en même temps la maladie principale parles moyens appropriés. Dans les cas graves et asthéniques, recourir à la médication corroborante et stimulante, qui peut-être est encore là d'un plus grand secours que tous les topiques imaginables.