ARTICLE VI
TYMPANITE TÉRITOiSÉALK.
1107. Bibliographie. — ComKLVsmn. — Op. cit. (105ù),n. 26-9. (Observations de tympaniles péritonéales idiopathiques ou prétendues telles. — Une de ces observations , et assurément la plus authentique , celle que l'auteur lui-même avait rencontrée dans le cours de sa pratique , nous montre , avec preuves nécroscopiques à l'appui, la tympanite péritonéalc liée, et indubitablement liée dès le vivant même , à la présence d'une masse d'hydatides dans la cavité du péritoine et à une péritonite) ; — n. (Partie thérapeutique. — Mais, à vrai dire, ce n'est là qu'un mauvais fatras, peu digne d'être lu , et que j'ai bien juré de ne relire jamais).
MORGAGNI. — Epist. XXXVIII, art. 2U-5. — Discute et admet la possibilité de la tympanite périionéale, mais sans en avoir lui-même rencontré d'exemple.
LiEUTAUD. — [Histor, anatomico-med.).'L\\i. I, sect. xvi, art. ix, Flatus extrà viscera. — Obs. 1775 (observation recueillie par Licutaud lui-même). « A l'examen du cadavre d'une vieille femme «emportée par une vraie tympanite chronique, une fois ouvert » l'abdomen, qui était enflé outre mesure, une très grande quan-
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u tité de gaz s'échappe avec impétuosité, et l'abdomen s'afRiisse. Les «intestins, très peu remplis de flaluosités, se trouvaient tout-à-fait u irréprochables; si bien que c'était le péritoine seul qui contenait » celte étonnante masse de matière acre. »
Dl'SSEAUX. Observation d'une tympanite abdominale occasionnée par le froid. (Dans rancienyoî<nt. de méd. , chir.,pharm. , t, LI, p. 308iUy — année 1779.) — Dusseaux, chirurgien à Aurillac , raconte qu'il avait été appelé avec Brioude pour voir une jeune fille de dix-sept ans, qui , étant sur le point d'avoir ses règles, fut saisie de frissons, de coliques violentes , puis, en l'espace de vingt-quatre heures, eut le ventre énormément enflé. Après avoir inutilement employé les antispasmodiques , on pratiqua la ponction , qui donna issue à une éruption impétueuse de gaz inodores. Après cette opération, les douleurs disparurent et le ventre s'affaissa. Les jours suivans , on crut la malade guérie ; mais le cinquième jour la tympanite se reproduisit. Quelques commères ayant déconseillé une nouvelle ponction, la jeune fille mourut peu de temps après. — Cas assurément curieux par l'innocuité et l'heureux résultat de la ponction. Mais où est la preuve qu'on eût affaire à une tympanite péritonéale,
. et non pas tout simplement à une tympanite gastro-intestinale ?
J.-P. Frank. —Zoc.aY. (1064), §721-3.
JOSAT. — Thèse déjà citée (1073), § IV, Tijmpanite péritonéale. — Mais, il faut le dire, cet auteur se montre beaucoup trop facile en ce qui touche à la critique des faits considérés par certains observateurs et par lui-même comme étant indubitablement des tympanites péritonéales essentielles, c'est-à-dire dues à une certaine exhalation gazeuse de la membrane séreuse. Chose inconcevable , il va même jusqu'à compter parmi ces faits-là un cas remarquable d'emphysème purement cadavérique, dont M. Chomel parle dans ses Élémensde pathologie générale (p. 577), et où les gaz accumulés dans la cavité péritonéale, non par l'effet d'une maladie, mais par une rapide putréfaction à la suite d'une mort subite, produisirent, au moment qu'un coup de scalpel leur donna issue , une violente détonation, semblable à celle d'un coup de fusil à vent fortement chargé.
Joseph Fraxk. — Dans une noie posthume, publiée par M. Puchelt, loc. cit. (1073) , p. 379. — « Le U février 1812 , » dit Jos. Frank, «je fus appelé près d'un enfant de onze mois. C'était » le cinquième jour d'une maladie caractérisée parla fièvre, la » constipation et un peu de vomissement. Je trouvai un énorme » météorisme. A l'autopsie, trois jours a|)rès, l'abdomen fut à » peine ouvert que l'intumescence s'évanouit presque entièrement .(tympanite abdominale); et l'on vit à découvert une livre de
69i PATHOLOGIE MÉDICALE.
» matière puriforme. Les IntoBtins , excepté le rectum , étaient »ennamuiés; l'estomac et le colon, gonflés d'air; les intestins » adhérens entre eux. Péritoine enflammé; les reins aussi, «
1108. Bref aperçu. — qn"û y ait quelquefois un épanchementplusou moins considérable de gaz dans la cavité du péritoine par suite d'une perforation del'estomac ou de l'intestin , c'est lii un fait dont j'ai déjà entretenu nos lecteurs (1069. D.);c'estlh un fait clair comme le jour, et que ne manquent guère de rencontrer et de constater de leurs propres yeux tous ceux qui cultivent assidûment à la fois l'observation clinique et l'anatomie pathologique. Mais alors, il faut bien le reconnaître, si considérable que soit la tympanite péritonéale , qu'est-elle, sinon un accident secondaire, dont l'importance se perd, ou du moins se confond dans le funeste ensemble des cruels symptômes d'une péritonite suraiguë (57/i. D. y. ) ?
On comprend pareillement fort bien qu'une autre variété de pneumatose péritonéale symptomatique vienne h se produire par un mode pathogéniquc de même nature {1069. D. ) , si par hasard une série de phénomènes morbides et d'altérations anatomiques que je ne crois pas avoir besoin d'exposer en détail, et que nos lecteurs sauront aisémeut se figurer, ouvre une communication entre les voies bronchiques et la cavité du péritoine , et laisse ainsi pénétrer dans celte cavité une plus ou moins grande quantité d'air atmosphérique. C'est là , sans doute, un cas fort rare , mais contre la réalité duquel il n'est pas permis d'élever aucune objection.
11 y a encore un mode palhogénique qui ne me paraît pas moins incontestablement reconnu comme propre à former une pneumatose péritonéale : c'est la décomposition de diverses matières qui peuvent se trouver contenues contre nature à l'intérieur du péritoine ( 1069. B. ) , comme, par exemple, un épanchement purulent , une masse d'hydatides mortes, les débris d'un fœtus d'une grossesse extra- utérine , etc. Toujoursesl-il, assurément, que le fait deCombalusier (1107) nous montre bien une tympanite péritonéale dont les gaz n'étaient pas venus par la voie d'une perforation du tube digestif, mais s'étaient dégagés dans la cavité môme du péritoine. Après tout, reconnaissons-le bien encore, la tympanite péritonéale n'est, dans de semblables conditions, rien qu'un accident secondaire et, le plus généralement du moins, d'un fort mince intérêt.
Mais y a-t-il une tympanite péritonéale par exhalation gazeuse (1069. I';.),une tympanite qui mériterait ainsi lenomde maladie idiopathique ? Grande controverse là-dessus. Les uns disent oui ; les autres, non. En théorie , certes , la possibilité d'un cas semblable est chose toute sini-
PNEUMA.TOSES.
pie, toute naturelle. Mais, il faut l'avouer, les fastes de l'art ne présentent, en ce genre, aucun fait assez authentique et assez complètement décrit pour forcer la conviction, pour enlever au scepticisme tout prétexte. INéanmoins nous adhérerons, pour notre part, au sentiment de Morgagni. Dans l'opinion de ce grand maître, c'est outrepasser les bornes du doute sage et raisonnable que de renier les observations dans lesquelles furent reconnus sur le vivant , ce qui est très facile , les caractères d'une intumescence gazeuse de l'abdomen, et dans lesquelles ensuite l'autopsie montra la fuite subite du gaz et l'affaissement de l'intumescence dès l'ouverture de la cavité, et ne découvrit aucun pertuis des parois gastro-intestinales, encore bien même que les recherches fussent faites ou surveillées par des anatomistes de premier mérite, comme, par exemple, chez un sujet disséqué par Heister sous les yeux de Ruysch.
Quoi qu'il en soit , et abstraction faite du mode pathogéniquc suivant lequel naît une tympanile péritonéale , avons-nous quelque moyen de la diagnostiquer d'une façon assurée , de la distinguer sur le vivant même d'avec la tympanite gastro-intestinale? En vérité, cela ne se peut guère, du moins avec une certitude pleine et entière. On a bien dit que , dans la tympanite péritonéale , le ventre est plus également , plus uniformément tendu ; que la palpation ne parvient pas à y saisir çà et là les formes de quelques anses intestinales; qu'il n'y a ni borborygmes , ni éructations , ni flaluosités inférieures; que le malade ne se trouve pas en état de constipation opiniâtre , etc. Mais Jean-Pierre Frank a parfaitement démontré la vanité de ces prétendus signes différentiels. Toutefois, je lis dans un journal récent (Jour», de méd. de MM. Fouqiiier, Trousseau, Beau , etc., mars 18/i3 , p. 89) qu'un médecin allemand appelle l'attention sur un signe qui serait véritablement pathognomonique. Ce signe, c'est la résonnance tympanique dans la région même de l'hypochondre droit, parce que le foie se trouverait alors refoulé en arrière, et que les gaz s'interposeraient entre ce viscère elles parois abdominales, à moins d'adhérences du péritoine hépatique avec le péritoine pariétal. Ce n'est pas à priori que notre confrère d'outre- Rhin proclame la valeur d'un semblable signe : c'est d'après l'observation d'un cas de fièvre typhoïde où la tympanite péritonéale se serait produite sans aucune perforation de l'intestin. Mais est-ce donc un phénomène constant que celte interposition des gaz entre les parois de l'hypocondre et le foie ? Et puis, en cas de tympanite gastro-intestinale, lorsqu'il ya refoulement du foie en haut, et que des anses intestinales, énormément gonflées de gaz, viennent se loger îi la place de ce viscère dans l'hypocondre droit, ne serait-ce pas très facile de se méi)rendrc et de croire, là aussi, à i'exislence d'une tympanite péritonéale?
Inutile d'expliquer longuement combien sont funestes les cas dans lesquels la tympanite périLouéale se développe symptomaiiquement , par suite d'une perforation quelconque, ou bien en raison delà déconiposilion que la matière d'un épanchement ou toute autre matière vient à é])rouver au-dedans de la cavité abdominale : ils sont funestes et mortels , non par la tympanite même , mais par la gravité et la létiialité des vices organiques dont la tympanite est l'effet.
Quant à la tympanite péritonéale idiopalhique ou par exhalation , nous ne voyons pas trop pourquoi elle aurait toujours et nécessairement une terminaison malheureuse; pourquoi elle ne pourrait pas se dissiper par voie de résorption, spontanément, ou grâce à l'intervention de l'art; pourquoi, au besoin même, une ponction faite à l'aide d'un trois-quarts très fin ne serait pas une opération aussi efficace qu'innocente, comme cela eut lieu chez la jeune fille dont Dusseaux nous rapporte l'histoire (1107)? Que faire, d'ailleurs, avant d'avoir recours à la paracentèse? Ce qu'il y a de plus rationnel, ce qui semble applicable à tous les cas, c'est d'appliquer de la glace sur l'abdomen (1072. B.). Mais à quoi bon insister longuement sur le traitement d'un cas si rare, et que nous ne rencontrerons peut-être jamais dans notre pratique? Si par hasard cette rareté se rencontre , chacun de nous fera ce que bon lui semblera dans sa sagesse, prendra conseil des circonstances, et prescrira, selon les indications particulières du cas, les antispasmodiques, les corroborans , les stiraulans , etc.
ARTICIiE VII.
PKEUMO-THORAX,
( Ilard : — de nvcvf^a , air ou gaz, et eûpaÇ, poitrine. — Par analogie complète avec le leime^d' Hydroilwrax , voyez ci-dessus, chapitre X, article iv.) Synonymie : — Aéropleurie, deM.Piorry.
Bibliographie. — PSEUDO-Hipp. — Dans le IP livre du Traité Des maladies ( ncpt voûawv) : éd. Kuhn , t. II, p. 258. — Là, il est évidemment fait mention du bruit de fluctuation ou gargouillement que, dans un pneumo-thorax compliqué d'épanchement séreux ou autre (hydro-pneumo-thorax) , ou peut entendre en secouant le malade par les épaules. Cette méthode d'exploration, la siiccussion Idppocratique , avait été presque entièrement oubliée, au point de devenir une énigme et une source de contre-sens pour les traducteurs et les commentateurs , et l'on peut affirmer qu'elle n'a guère été mise en pratique depuis les Asclépiades jusqu'à notre siècle, où le génie de Laënnec en comprit et en proclama la valeur. C'est que le tort des Asclépiades , comme on le voit dans le passage que
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je cite et dans plusieurs passages de leurs divers écrits, est d'avoir attribué à l'empyème , d'une manière trop générale et presque sans restriction , le signe dont il s'agit, tandis quel'empyème simple n'a jamais pu être reconnu de telle façon. Voilà sans doute pourquoi la succussion hippocratique , si souvent, comme de raison, demeurée muette et, pour ainsi dire, trouvée en défaut dans les cas les plus certains et les plus évidens d'hydroiliorax , d'épanchement pleurétique, et d'empyème quelconque, dut finir par tomber dans l'abandon.
RiOLAix. — [Enckiridium anatomicum , lib. III , c. 2.) — Dit avoir vu faire plusieurs fois heureusement l'opération de l'empyème pour des casque l'on regardait comme des hydropisies de poitrine, et dans lesquels on ne vit sortir, au lieu de sérosité et de pus, que de l'air qui s'échappait avec une sorte d'explosion.
WiLLis. —iP/iarmaceutice ratiomlis. Sect. I, cap. xiil. De pectoris hydrope).—kn. 1 (Là, pour établir en thèse générale la réalité de l'hydropisie de poitrine, AVillis invoque comme une preuve démonstrative, indépendamment de l'autopsie cadavérique, le bruit de fluctuation que, dès le vivant même, le liquide épanché fait entendre); — art. 3 (Histoire particulière d'un cas très remarquable d'hydro-pneumothorax , traité avec succès par l'opération de l'empyème. — « Dernièrement, un jeune homme sain et ro- » buste, impunément habitué depuis longtemps à la chaleur, à de » rudes courses à cheval, ainsi qu'à d'autres exercices du corps , si » excessifs qu'ils fussent, ressentit enfin dans le thorax un trop-plein, » ou une sorte de gonflement . à tel point que la cavité qui renferme » le poumon gauche parut agrandie , et le cœur repoussé hors de » sa place et déjeté à droite ; c'était en efi^et de ce côté que la pul- « sationen était appréciable au degré le plus manifeste. Après qu'il » eut demeuré quelque temps dans cet état, il eut, un jour, le sentiment d'avoir un vaisseau de rompu dans la cavité du thorax; » et, durant l'espace delà demi-heure qui s'ensuivit , cette région » fit entendre le bruit d'une humeur qui , goutte à goutte , tombe- » rait du haut dans le fond de la cavité, bruit non seulement pcr- » ceptible au malade , mais même entendu par les assistans. Quoi- " qu'il eût d'abord été étonné par l'éirangeté de cette aiïeclion « cependant, comme il continuait d'être assez bien portant quan't » aux forces , à l'appétit , au sommeil et aux autres fonctions natii- » relies, il ne tarda pas de reprendre sa sécurité, et négligea les «secours do la médecine. Depuis lors, pourtant , dans les mouvemens du corps, dans l'action de se pencher, on dans une sc- » Gousse quelconque, il sentait une fluctuation de l'eau amoncelée
» à rintérieur du côté gauche; bien plus, pour quiconque » voulait observer le malade , le flot et surtout le bruit devenaient » sensibles, pourvu qu'on appliquât la main et qu'on prêtât l'o-
» reille Nul doute que ce seigneur distingué ne fût alors afl'ecté
» d'une hydropisie de poitrine Comme l'inon-
» dation delà région prôcordiale, de ce sanctuaire si essentiel à la » vie , devenait imminente, le noble personnage crut enfin à pro- » pos d'avoir soin de lui, eut recours à la médecine, et pour se » guérir prit quelques remèdes à la campagne, mais sans aucun » profit notable. Venu ensuite à Londres , il consulta le docte D"" » Lower , avec qui il avait déjà fait autrefois connaissance. Ce- » lui-ci, proposant comme unique remède l'ouverture du thorax, » fit appeler en consultation le docte D"" Micklethwait et moi. » D'un commun et unanime avis , l'opération est aussitôt décidée. » Ainsi donc , après tous les préparatifs nécessaires , le chirurgien » appliqua un cautère entre la sixième et la septième côte, et le )) lendemain , par la voie d'une incision qui pénétrait jusque dans » la cavité de la poitrine, il introduisit une canule. Cela fait, sur- » le-champ s'écoula un liquide épais, et qui, comme le chyle, » était blanchâtre et laiteux. La première fois on en retira seule- » ment six onces environ , et autant le lendemain. Le troisième » jour, comme on en eut laissé sortir une quantité un peu plus » grande, le malade fut atteint sur-le-champ d'un très grand affai- » blissement, et, pris ensuite de fièvre, il alla mal pendant un ou «deux jours. C'est pourquoi, jusqu'à ce qu'il eût recouvré son » bien-être et ses forces, on résolut de ne pas laisser écouler la » matière de l'épanchement. Mais ensuite , après une évacuation » opérée chaque jour par petites portions, la cavité de la poitrine » fut presque entièrement vidée. La canule est encore h demeure » dans l'ouverture ; on ne la débouche qu'une seule fois dans l'es- » pace d'un nycthémère, et il ne s'en écoule que fort peu d'hu- » meur. D'ailleurs, l'opéré, dont l'estomac, la mine et les forces « sont en bon état , va à la promenade , monte à cheval , et exé- » cute avec assez de vigueur tous les exercices auxquels il était
» accoutumé Le noble personnage avait paru recou-
ovrer la santé, les forces, l'embonpoint, et même une parfaite » aisance dans le jeu de la poitrine , tant qu'il garda dans l'ouver- » ture du côté la canule d'argent , par où l'humeur s'écoulait » chaque jour. Comme au bout de quelques mois on eut ôié la » canule et que la plaie se fut fermée, la même humeur s'accu- » uiula de nouveau à l'intérieur de la poitrine, accumulation nia- » nifestement révélée par le bruit et la fluctuation. Avec le rotoiu-
PNEUMATOSES. 699
» de la maladie devait avoir lieu le retour du niGme remède ; l'o- .) pération était donc résolue; mais par hasard, grâce à la nature » qui prit le rôle du chirurgien, l'ouverture se fit spontanément, et » donna issue à une matière bien faite pour être rejelée au dehors. » Ce qui est donc une nécessité et un devoir pour prévenir que 1) cette matière ne vienne engouer la poitrine , c'est d'entretenir » constamment l'ouverture en guise de fistule. »
GOMBALUSIER. — Ojj. cit. (1064), u. 456. — Parle d'une ponction faite au thorax , sous les yeux de Barbeyrac , célèbre professeur et praticien de Montpellier, pour un cas que l'on considérait comme un empyème. On ne vit sortir par la canule du trois-quarts pas autre chose que de l'air; et le jnalade fut guéri.
MORGAGNI, — Epist. XVI, art. 36-7.'— Rapporte l'observation d'une femme qui, en se remuant , entendait elle-même dans sa poitrine un bruit de fluctuation , et qui avait, comme le montra l'autopsie, un épanchemeut de sérosité verdâtre dans les deux plèvres ; cite , en outre, quelques cas semblables, attestés par d'autres observateurs ; mais ne paraît nullement avoir entrevu la cause particulière du phénomène, tout en reconnaissant fort bien que ce phénomène n'était pas , ne pouvait pas être un signe constant de l'épanchemeut pleural.
ITARD. Dissertation sur le prieiimo-thorax ou les congestions gazeuses qui se forment dans la poitrine. Th. inaug. Paris 1803 n'',303 (in-8%— an XI).
Bayle (G.-L. ). — {Recherches sur la phthisie pulmonaire.) Chap. IX, observ. xi et XL (Observations de pneumo-thorax joint à un épanchement , séreux dans un cas, purulent dans l'autre. — Le pneumo-thorax n'avait pas été reconnu ni même soupçonné sur le vivant; il ne fut constaté qu'à l'autopsie).
Breschet. — Art. Emphysème, déjà cité (1082). — C. « La cavité » du thorax peut être le siège d'un épanchement d'air, etc. »
Laennec. — ( Tr. de l'Auscult. ) IP partie , iv<= sect. , chap. 4 , Lu pneumo-thorax ou des épanchemens aériformes dans la cavité de laplèvre.
PiORRY. — (Dans le Dict. des se. méd. , — t. XLIII, p. 370-84. )
— Article Pneumato-tho7w:c.
Louis. Observcuions relatives à la perforation du parenchyme du
poumon, par suite de la fonte d'un tubercule ouvert dans la cavité
des plèvres. (Dans ks Archives , iailiet 1824.) Saussier. Recherches sur le pneumo-thorax et les maladies qui le
(jroduisent , les perforations pulmonaires en particulier. ïlïùse
inaug. Paris, 1841. - Très bonne monographie, fondéesur un la-
borieux recensement , et une analyse méthodique de la plupart des faits de pneumo-thorax jusque là connus. Chomel.— (Dans le Ropert.,— i. XXV, p. 233-47).— Art. Pmumo-thorax ,
Yalleix, — {Guide du médecin praticien , — t. II, chap. vi. )
Rilliet et Barthez. — (7'r. clinetprat. des maladies des enf ans.) I" classe , chap. v, Pneumo-thorax : art. 1", Pneumo-thorax en (jéiiéral; art. 2, Pneumo-thorax suite de pneumonie. (T. I"", p. 181-200). — VU" classe, chap. iv, §ni (Pneumo-thorax chez les sujets atteints de tuberculisaiion pulmonaire ou de tuberculisation ganglio-bronchique). (ï. JII, p. 3Zi8-62. )
Monneret et Fleury. — {Compendiam , t. YII , p. 128-138.) — Art. Pneumo-thorax,
Hughes. Researches on the Pneumo-thorax. (Dans The London médical Gazette, mars 1845. )
Voyez, enfin , dans le Journal de méd. de MM. Fouquier, Trousseau, Beau, etc., juillet 1843,— d'après un journal a\[einanà[Schmidt's Jahrbûcher), — l'observation d'un cas de pneumo-thorax traumalique (par compression violente de la poitrine), dans lequel la ponction procura une prompte et complète guérison.
1110. Dé finition scolastique. (29. A.) — Le pneumo-thorax est la pneumatosc de la cavité pleurale.
Telle est la signification fixe et précise dans laquelle l'usage restreint et consacre un terme qui, à ne consulter que l'étymologie seule, pourrait très bien, il est vrai , s'appliquer indiiïéremment à toutes lespneumatoses du thorax quelles qu'elles soient.
1111. Remarques particulières par 7'apport au siège du mal. — A. Le pneumo-thorax, à en juger par les observations jusqu'ici publiées , est beaucoup plus fréquent du côté droit que du côté gauche. Cette différence me paraît avoir son explication dans la supériorité de fréquence , d'étendue et d'énergie des mouvemens du bras droit. Je n'ai pas besoin , sans doute , de démontrer à des lecteurs instruits en physiologie ( 9 ) comment les mouvemens du bras peuvent troubler et contrarier la nature dans le travail de formation et de consolidation des adhérences plcuréliques propres à prévenir les perforations tuberculeuses ou autres que nous verrons plus bas (1117) , être la cause la plus commune, si ce n'est même la seule et unique, du développement d'un pneumo-thorax.
B. Le pneumo-thorax double, c'est-à-dire occupant chez le même individu les deux cavités pleurales tout à la fois, est un cas excessivement rare.
PNEUMATOSES. 701 1112. Si/mptômes principaux. — A, Douleur thoracique : très vive, en général , et sévissant sous forme de point de côté, dès le début même du pneumo-thorax. Elle est due, effectivement, à la pleurésie aiguë qui, avec le pneumo-thorax , ne manque jamais de se développer par suite d'une de ces perforations dites spontanées du poumon.
B. Dyspnée excessive : survenant tout-à-coup , avec les premières atteintes du point de côté, et la plupart du temps, aussi, avec pâleur et décomposition du faciès , fréquence et petitesse du pouls , angoisse extrême, défaillance imminente. Voilà le drame morbide qui se produit , eu règle ordinaire. Voilà ce qui, par exemple, chez un individu déjà pris de tuberculisation pulmonaire, fait soupçonner l'invasion d'un pneumo-thorax , et commande à l'observateur de procéder à la recherche des signes de percussion et d'auscultation.
C. Sonorité tympanique : ou, tout au moins, sonorité plus claire que de coutume , plus claire que de l'autre côté du thorax. Si donc la percussion ne nous éclaire pas toujours du premier coup et d'une façon absolue, par la seule exploration du côté affecté, elle ne manque pas de nous fournir de précieux renseignemens à la suite d'une exploration comparative des deux côtés.
D. Absence complète du bruit respiratoire : mais seulement dans le cas où le pneumo-thorax existe sans communication avec les voies bronchiques , soit qu'une semblable communication n'ait jamais eu lieu, soit qu'elle ait fini par s'oblitérer.
E. Respiration amphorique (46. F. y. ) : toutes les fois, au contraire, qu'une communication est et demeure ouverte enire les voies bronchiques et la cavité pleurale. Inutile d'ajouter que la voix et la toux présentent alors le même timbre.
F. Traitement métallique (Zi6. F. y.) : dans la même circonstance que je viens de dire (E.).
G. Dilatation du côté affecté : quelquefois évidente de prime abord au plus simple coup d'œil , en raison surtout de l'élargissement considérable et delà forme bombée de tous les espaces intercostaux; quelquefois, au contraire, n'étant appréciable qu'à l'aide d'une exacte mensuration.'
iWZ. Marche et terminaison. —Le pneumo-thorax est parfois une maladie des plus sur-aiguës, et peut produire lamortenquelques heures. D'autres fois, il a une longue durée; il persiste un ou plusieurs mois soit en s'amendant peu à peu pour disparaître entièrement, soit en demeurant stationnaire pour aboutir ensuite à une terminaison funeste qui , en pareil cas, est moins le fait du pneumo-thorax même que des affections protopathiqucs ou deutéropathiques dont le pneumo-thorax se montre presque toujours compliqué.
\m. Détails OMxtomiques.- A l'autopsie cadavérique, le pneumo-
thorax, — de quelque origine qu'il provienne, et n'imporlc qu'il soit, par conséquent , en coexistence avec tel ou tel des divers vices analoniiques auxquels il peut devoir naissance, et qui vont être ci-après indiqués, — présente dans tous les cas les caractères communs qui suivent. Et d'abord, ai-je besoin de rappeler que sur le cadavre on retrouvera , tout comme sur le vivant, la dilatation du côté et la sonorité tympanique? La cavité pleurale se montre remplie d'une certaine quantité de gaz (assez ordinaircmentdepuis un demi-litre jusqu'à un litreenviron , quelquefois plus, quelquefois moins); lorsqu'on a la précaution de ne faire tout d'abord qu'une étroite ouverture à la poitrine , les gaz s'échappent en sifflant et petit h petit à travers cette ouverture, et peuvent être aisément recueillis dans des éprouvettes à l'effet d'en examiner la nature chimique. Presque toujours, avec ces gaz, la plèvre contient aussi un épancheraent, tant minime soit-il, de sérosité trouble et sanieuse, de pus ou de sang. Il est infmiment rare de ne constater là rien autre chose qu'une masse gazeuse et une exsudation pseudo-membraneuse. Suivant le volume de la masse gazeuse , le poumon se trouve plus ou moins éloigné des parois costales. Quelquefois refoulé en totalité contre la colonne vertébrale , quelquefois , tout au contraire , il ne présente cet état de refoulemejit que dans une portion plus ou moins considérable : ce dernier cas se voit toutes les fois que la pneumatose, au lieu dese développer dans une cavité pleurale jusque là parfaitement libre , a rencontré des adhé • rences pleurétiques qui l'ont emprisonnée et circonscrite dans des limites plus ou moins étroites, dans une configuration plus ou moins bizarre. Il va sans dire que le parenchyme pulmonaire se montre plus ou moins condensé par l'effet de l'épanchement gazeux, indépendamment des autres altérations protopathiques ou deutéropathiques qui, selon le cas , peuvent y exister. Afin de découvrir aisément la perforation qui , très fréquemment, subsiste encore lors de l'autopsie, mais ne se laisse pas toujours apercevoir visiblement au premier coup d'oeil , il faut insuffler les poumons par la trachée-artère, et cette perforation est aussitôt décelée par l'air qui s'en échappe en sifflant, ou bien, ce qui est plus sûr, en formant des bulles sur l'eau où se fera, dans un tel but, l'examen du poumon. Au surplus, lors même qu'à l'autopsie la perforation pulmonaire ne se retrouve pas, ce n'est pas à dire qu'elle n'ait pas eu lieu dans le principe : tant s'en faut; car il se peut fort bien qu'elle se soit, depuis, cicatrisée et complètement oblitérée. C'est donc d'après d'autres considérations, d'après une complète appréciation de toutes les circonstances particulières du cas donné, qu'il est alors permis de trancher la question de savoir si le pneumo-thorax doit ou non soji existence à une perforation du poumon.
1115. Nature chimique des gaz du pneumo-thorax. — Ce n'est que
PNEUMATOSES. 703 dans un très petit nombre de cas que les gaz du pneumo-lhorax sont fétides, ont une odeur gangreneuse ou putride, et présentent une certaine proportion d'hydrogène sulfuré; dans la grande majorité des cas , ils sont inodores. Et, chose vraiment digne de remarque, lors même qu'entre les voies bronchiques et la cavité pleurale il y a une large et facile communication , ce n'est pas de'l'air pur qui constitue le pneumothorax : il s'en faut de beaucoup. Dans ce cas-là, comme dans ceux où nous ne trouvons qu'une perforation excessivement étroite, voire même pas de perforation du tout, les gaz du pneumo-lhorax se composent principalement d'azole, et d'acide carbonique; si l'oxigènes'y rencontre quelquefois, ce n'est qu'en proportion minime et à peine appréciable. Voilà ce que , dernièrement encore , en parfaite conformité avec les résultats autrefois obtenus par John David, IVJ. Grisolle a vu et proclamé (7>. élém. et pmt. de path. intern., t. I"', p. 798). Quant ù moi , je n'ai jamais fait d'analyses bien rigoureuses en ce genre : mais il y a peu de jours encore (août 1845) , il me semble à propos de le dire, mes élèves et moi avons constaté, chez un sujet poumonique mort à la suite d'un pueumo-thorax , que le gaz épanché dans la cavité pleurale éteignait immédiatement la flamme d'une bougie ou d'une allumette , et rendait trouble l'eau de chaux; mais cette eau, toutefois, ne devenait pas assez trouble , ne blanchissait pas d'une manière assez prononcée pour permettre de croire que le gaz fût entièrement ou presque entièrement composé d'acide carbonique , et sans un considérable mélange d'azote.
1116. Complication ordinaire d'un épanchement pleurétique avec le pneumo-thorax (Hydro-pneumo-lhorax). — Si l'on voulait, à la rigueur, voir un hydro-pueumo-thorax là où un épanchement séreux ou purulent, tant faible soit-il , se trouve joint à la pneumatose de la cavité pleurale (lllZi) , la complication dont il s'agit devrait donc être quaiiflée, non seulement de règle ordinaire et générale, mais de règle à peu près sans exception. Mais , abstraction faite des cas dans lesquels l'épancheracnt pleurétique est à peu près insignifiant, trop insignifiant pour se faire reconnaître par des caractères physiques sur le vivant même , n'appelons du nom d'hydro-pneumo-thoi ax que les cas où le pneumothorax n'est pas le seul mal physiquement appréciable au diagnostic, mais où le bruit de fluctuation obtenu par la succussion hippocratiquè (1109) , et la matité de la zone inférieure du côté même qui , en haut présente une sonorité tympaniqne , dénoncent évidemment au clinicien lia coexistence d'un épanchement liquide avec l'épanchement gazeux : leh bien, même encore , avec une telle restriction , l'hydro-pneumo- 1 thorax est la règle; et le pneumo-lhorax simple, ou soi-disant tel, U'exception. Ce qui est même très commun à rencontrer en pareille cir-
constance , c'est de voir la sonorité tympanique et les autres signes caractéristiques du pnèumo-thorax céder peu à peu la place à la matité progressivement ascendante de l'épancheinent pleurétique, qui finit par occuper entièrement toute la cavité,
1117. Eiioloyie. — Si je ne voulais m'en rapporter qu'à ma seule expérience , qu'à ce que j'ai vu de mes propres yeux dans le cours de ma pratique, je devrais, moi aussi, professer avec Itard, avec MM. Riilict et Barlhez, avec quelques autres palhologistes , que les perforations pulmonaires sont le seul et unique mode pathogénique en vertu duquel puisse se former le pneumo-thorax. (1U69. D.)
Mais, l'avouerai-je? en considérant tant d'autorités imposantes qui appuient la doctrine contraire, en ne comptant même que Laëunec, qui , fût-il le seul pour la défendre, nous ferait là-dessus le devoir d'une grande réserve , j'hésite encore. Je n'ose pas nier absolument que le pneumothorax ne puisse se former dans une cavité pleurale parfaitement close et inaccessible à l'air extérieur ; qu'il ne puisse y naître et grandir, soit par la décomposition d'une humeur qu'une sécrétion morbide y aurait versée et accumulée depuis plus ou moins longlemps (1069. B.), soit par le simple fait d'une exhalation gazeuse (1069. E.). Toutefois, ce qui est du moins incontestable, c'est que de semblables cas, si tant est qu'ils soient réels, sont étrangement exceptionnels, véritablement rarissimes.
Pour en revenir aux perforations pulmonaires par où le pneumothorax prend naissance , sinon exclusivement , du moins le plus généralement sans comparaison , disons donc qu'elles peuvent être dues : 1" à un ramollissement tuberculeux , 2" à un abcès pneumonique , 3° à la gangrène, U" à l'hémorragie intrà-pulmonaire , 5° à une fracture de côte [Pafh. chtr., chap. XX, art. xiii.~ï. I", p. 710), 6» peut-êlre, enfin, h l'emphysème interlobulaire (1087. A.). Il est à propos d'ajouter que, de toutes les affections protopalhiques qui viennent d'être énumérées, la tuberculisaiion est celle qui produit, incomparablement, la plupart des pneumo-thorax. Encore une remarque qui me semble mériter aussi notre attention : c'est que tantôt la perforation du poumon ét l'invasion du pneumo-thorax ont lieu à l'occasion d'une quinte de toux , ou d'un effort violent , circonstances éminemment propres , on le conçoit sans peine , à déterminer ou à hâter, par exemple , la rupture d'une caverne, d'un abcès, d'un foyer gnngréneux, etc. , qui touchent déjà à la plèvre même ou peu s'en faut; tantôt, au contraire, les phénomènes dont il s'agit surviennent sans cause occasionnelle appréciable, ce qu'il n'est pas non plus difficile d'expliquer et de comprendre par le progrès naturel d'un vice organique qui , s'avançant de plus en plus vers la périphérie du poumon , finit par rompre la dernière barrière entre l'air extérieur et la cavité pleurale.
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1118. Diagnostic. — L'exagération de la sonorité thoraciquc à la percussion et en même temps l'absence complète du murmure respiratoire, ou bien l'existence de la respiration amphorique et du tintement métallique, le bruit de fluctuation produit par la succussion hippocratique : voilà , eu un bref résumé , les principales bases sur lesquelles se fonde le diagnostic du pneumo-thorax , avec une certitude parfaite eu ce qui concerne, du moins , un très grand nombre de cas. Ce n'est pas que quelquefois l'emphysème pulmonaire et surtout une vaste excavation d'origine tuberculeuse ne puissent en imposer , ne puissent être une occasion d'hésiter et de se méprendre, notamment lorsqu'on est encore peu expérimenté , peu rompu à l'étude et à l'appréciation des phénomènes stéthoscopiques. Vu les limites où je suis oblige de renfermer mon ouvrage, je m'abstiens d'expliquer tout au long comment, au lit du malade, on peut prendre une très grande caverne pour un pneumo-thorax, ou prendre pour une caverne un pneumo-thorax circonscrit dans une étendue médiocre ; comment et par quelles considérations une telle confusion peut être évitée toutes les fois qu'elle n'est pas inévitable.
Mi'è Pronostic. ~ Il doit toujours être fort grave, non seulement a raison du pneumo-thorax même, mais encore à raison de l'affection protopathique, dont l'existence, si elle n'était déjà évidente depuis Jongtemps, devient dès lors à peu près indubitable. Assurément ce n'est pas une chose tout-à-fait impossible que , même chez un individu poumonique, le pneumo-thorax tourne à une heureuse issue Cela s'est vu. Je l'ai vu moi-même une fois, dans le cours de mes études , à la chmque de la Charité . chez une jeune fille dont le pneumo-thorax fut diagnostiqué par M. Chomel. Au bout de plusieurs mois de maladie tous les symptômes du pneumo-thorax avaient disparu, et cette ieunè fille sortit de l'hôpital dans un état de santé passable. Qu'elle ait dû succomber depuis aux progrès de la tuberculisation pulmonaire c'est plus que probable; mais toujours est^l qu'elle avait guéri de son pneumo-thorax. A combien plus forte raison Je pneumo-thorax ne sera-t-il donc pas susceptible de guérison , si , par impossible , il vient à se présenter comme maladie idiopathique, ou si du moins il se montre he a quelque a tération pulmonaire moins sinistre et moins impitovable que la tuberculisation. C'est pourquoi MM. Rilliet et Earthez me em blent avoir raison de considérer le pneumo-thorax comme étant neuT être moins grave chez l'enfant que chez l'adulte. Voici comment L s expriment touchant cette question : "'"'liu us
« Le pneumo-thorax est sans contredit une maladie fort grave » Cependant, en considérant : q„e les enfans supportent mieux aue - les adultes une gêne extrême de la respiration . pourvu que la dm-ée
