OCCLUSION DU CAMAL DIGESTIF

1138. Bibliographie. —SCBmiG.~{Chylologia). Cap. viii, § 35-6.

{Be intestini ilei reduplicatione). — Exemples d'invagination de

l'iléon chez l'homme et chez d'autres espèces. Van Swieten. — [Comment.in aphor. 96Zi).— Il y a là une digression

fort savante sur les occlusions de l'intestin en général, et sur les

invaginations en particulier.

MORGAGiNi. — {Besed, et caiis. morb.) Epist, xxxiv, art. 33-5.

Relation d'un cas d'invagination. Remarques générales concernant

ce genre d'accident. Coup d'œil sur les autres causes d'occlusion

intestinale.

LiEi,TAVii.—{IIistoria a.na.fomico-med.)Uh. I, sect. ii, art. 25, Pylorus scirrhosuset coMoms ; art. 26, Pylorus nummo obturatus. — Ibidem, sect. iv, art. h, Intestina fœcibus infarcta ; art. 6^ Intestinalumbricis sc(Uentia ; m. Lapides in intestinis ; art. 9^

Corpora extraneain intest inis; art. 21, Intest inainvicem implicata et accreta ; m. 22, Intestinorum invaginntiones ; art. 25, Jntestinorum constrictio ; art. 26 , Intestina coalitu ohturata. Sauvages. — {Nosol. meth. , — class. IX, Fluxus, gen, xiv, Iléus).

— Sp. 2, Iléus à fœcibus induratis; — sp. U , Iléus ab intestino compressa;— sp.l, I.volvulus (c'est l'iléus par suite d'invagination);

— sp. 10, /. calculosus ; ~sp. Il, I. à callosâ coli stricturâ ; — sp. 12, /. vérminosus;— sp.iU, I. imper foratorum (I. des nouveau-nés dont l'anus est imperforé).

HÉYIN. Recherches historiques sur la gastrofomie, ou l'ouverture du bas-ventre dans le cas du volvulus, ou de Vintussusception d'un intestin. ( Dans les Mém. de VAc. roy. de chir., m-k". — T. IV, p. 201-Zi2).

Majault. Lettre.... sur un fait très singidier. (Dans l'ancien Joum. de meU, déc.1756).— 11 s'agit d'un cas d'invagination où le cœcum et une portion du colon furent expulsés par l'anus; le cours des matières se rétablit , et la mort n'arriva qu'au bout de quelques jours.

Alex. Monro (le père). Observation sur une portion considérable d'intestin rendue par les selles. (Dans l'ancien Jowm. de méd., juillet 1758).

GUÉRIN. Observation singulière sur une portion d'intestin entier, dans tout son contour, de plus de quatot^ze pouces de longueur, 7'endue par le fondement. (Dans l'ancien Journ. de méd. , j uiu 1 765).

Salgues. Observation sur la guérison complète d'un cœcum gangrené, rendu par la voie des selles. (Dans l'ancien Journ, de méd., décembre 1771).

Pages. Observation sur une espèce particulière de hernie interne , avec des i^emarques sur l'opération de la gastrotomie dans les étranglemens intérieurs. {Dans le Journ. génér. de méd., t. VII, p. 34).

Cayol. Mémoire sur une terminaison particulière de la gangrène dans les hernies {Tevmiaâison salutaire, par élimination de l'anse étranglée et invaginée). — A la suite de sa traduction du Traité pratique des hernies , de Scarpa. Paris , 1812 , in-8o.

MONFALCON. — (Dans le Bict. des se. méd., t. xxm). — Art. Jléi/s, • — p. 557-72 {I)e l'oblitération du canal intestinal par une cause interne).

Legoupil, Observation d'tme expulsion, par l'anus du bout inférieur de l'iléon , du cœcum entiei\ et du commencement du colon ascendant {en tout de quatorze à quinze pouces d'intestin) , chez un en fan t

Wrt/e de quatre am et demi. (Dans le Journ. gén. de méd,, octobre 1820).

Andral. I^tranglement interne: observation recueillie à l'hôpital de

la Charité , dans le service de M. Chomel. (Dans le Nouveau journ.

de méd., septembre 1822).

Rayer. Cas mortel d'entérite et de péritonite, déterminé par un di-

verticule de l'iléon. (Dans les Archives, mai \%2lx). Dance. Mémoire sur les invaginations morbides des intestins, (Dans

le Répertoire général d'anat. et de physiol. path., t. I, p. khi et

suiv.)

ScHAEFER. Cas de scission du canal intestinal en plusieurs portions, par vice primitif de conformation. (Dans le Journ. complémentaire du Dict. des se. méd., année 1826, p. 58-66).

Leroy (d'EtioUes). Sur l'emploi du galvanisme dans les hernies étranglées et les étranglemens internes. Dans le Recueil déjà cité (680) ; et dans le journal des Archives, octobre 1826.

BiETT. Observation sur une oblitération du tube digestif, et sur une tumeur anévrismale de la pointe du cœur. (Dans le Journ. génér. de méd. , janvier 1827)- — C'est l'histoire de la maladie et de l'autopsie du célèbre tragédien Talma. — Rétrécissement intestinal en haut du rectum : le diamètre de la portion rétrécie était celui d'une plume à écrire; les parois en étaient transformées en une substance cellulo-fibreuse.

ROSTAN. Cas d'étranglement interne de l'intestin, qui a pu en imposer pour un empoisonnement. (Dans les Archives, mars 1829). — Le sujet de cette observation est M'="" Hullin, femme Saint-Eloy, danseuse à l'Opéra , âgée de 28 ans , qui périt si malheureusement de mort rapide, en deux jours à peine, avec les symptômes de l'iléus : son mari , caloranieusement accusé par la rumeur publique d'avoir commis le crime d'empoisonnement, sollicita lui-même une exhumation juridique : mi. Orfila et Rostan constatèrent que le colon ascendant se trouvait étranglé par un des appendices graisseux du mésocolon. A cette occasion , M. Rostan mentionne deux autres faits d'étranglement interne qu'il a observés : 1° un étranglement produit par l'appendice vermiforme qui avait contracté, par son extrémité libre, une adhérence avec le rectum, et formait ainsi une arcade où s'était engagé et entortillé un paquet d'anses intestinales; 2° un autre étranglement , produit par une trompe utérine, dont le pavillon , au lieu de flotter en liberté dans l'abdomen, était devenu adhérent et fixe.

Cruveilhier. — {Anat. path.) — Livraison XII, planche v, fig. \ ,

■Etranglement interne par une bride circulaire formée par un appendice épiploïque (c'est le cas de la demoiselle Huliin). — Livraison XXI, planche VI, fig. 4, Invagination delà fin de l'intestin grêle et de l'appendice vermiculaire dans le cœcum et le colon ascendant, et du cœcum et du colon ascendant dans le colon transverse; — mode chronique des accidens ; — péritonite; — gangrène de Vintestin grêle. (Observation recueillie et communiquée par M. Grisolle). — Livraison XXII, planche iv, v et vi (Histoire d'un cas d'invagination de la partie supérieure du jéjunum.

— Considérations générales sur les invaginations).

BÉGIN. — (Dans le Dict. deméd. et de chir. Tprat., — t. X, p. 497- 501). — Article Invagination.

DUPARCQUE. Observation sur une oblitération de l'intestin grêle chez un nouveau-né. (Dans Transactions médicales, juillet 1833).

Gasté. Mémoire sur le volvulus , avec expulsion d'intestin : lu à l'Académie royale de médec. , séance du 16 juillet 1839. (Dans le Bulletin de l'Acad., t. III, p. 1073 el suiv.) — C'est tout simplement la relation, d'ailleurs fort bien faite et fort intéressante , d'un cas particulier [Rougeole suivie d'invagination intestinale , de vomissemens de matières fécales pendant plusieurs jours, et de l'expulsion par l'anus de 53 ceyxtimètres d'iléon), — cas observé chez un soldat robuste de 26 ans, qui sembla entrer envoie deguérison, et vécut près de six mois depuis l'élimination de l'intestin invaginé, et ne mourut , selon toute apparence, que par suite de son indocilité et de ses erreurs de régime.

ROKITA^SKY (professeur à Vienne). Sur les étranglemens internes des intestins. ( Traduit de l'allemand. — Dans les Archives , juin 1837).

PUCHELT. — Livre déjà cité (982). — § V, n. 2 , Canalis intest, interceptus (en tant que vice de conformation congéniale) ; — § X, Intestinorum intussusceptio ; — § XIII, Strangidatio intestinorum interna; — § XXIX, Angustatio et obliteratio tubi intest inalis;

— § XLIX-LIII, De alvo clausà (par rétention du méconium, par engouement fécal , par corps étrangers , par calculs intestinaux , etc.) ; — § LIV-LIX , De ileo.

MONNEBET et Fleury. — {Compendium, — t. V). — Article Intestin {Maladies de l'). — Pag. 422-9 [Invagination); — p. 430-7 {Obstacle au cours des matières intestinales) ; — p. 445-7 {Rétrécissement).

PlORRY. — 7r. de méd.prat., t. V). •— § 7407-7490 (Rétrécissement du tube digestif].

Valleix. — ( Guide du méd. praticien, — t. V). Chap. vi , art. xi , Invagination.

Michel Lévy. Observation sur une nouvelle forme d'étranglement , dite par nœud intestinal. (Dans Gaz. méd. , année 18Zi5, n" 9). — Voir la description anatomique de cette nouvelle forme d'étranglement, ci-après (IIW. G. C)- — Cet étranglement s'était, à ce qu'il paraît, subitement formé, chez un garde municipal en pleine santé, par suite d'une longue marche au pas de course après un repas copieux et pris à la hâte. « Les alimens non chymifiés ont » passé à la surface de la portion supérieure de l'intestin grêle sans «provoquer de sa part aucune action physiologique, la portion » inférieure s'était violemment contractée pour l'expulsion de ces » corps étrangers , et c'est cette portion qui a fait les frais de » l'étranglement. »

1139. Remarques générales. — On peut et on doit naturellement dire qu'il y a occlusion du canal digestif, toutes les fois que, de façon ou d'autre , soit à l'une des extrémités , soit dans une partie quelconque de ce canal, la voie n'est point libre et ouverte comme il faut, mais, au contraire , interceptée complètement ou à peu près. Je dis interceptée complètement ou à peu près : car supposons , par exemple , et cette supposition est quelquefois un fait réel , supposons que le pylore soit , non pas absolument oblitéré , non pas pour ainsi dire anatomiquement annihilé, mais rétréci à l'excès, rétréci jusqu'à ne pouvoir plus admettre qua grand'peine un tuyau de plume, une bougie urinaire n" 1 , ou quelque chose de plus menu encore : en pareille circonstance, les conséquences morbides , il est facile de le prévoir, seront précisément les mêmes que si l'occlusion était complète.

La nosographie doit reconnaître et consacrer autant d'espèces d'occlusion du canal digestif qu'il y a , dans ledit canal , de sièges ou déparlemens principaux dont l'occlusion puisse avoir et produire des apparences symptomatiques vraiment à part et de nature essentiellement distincte. Du reste, d'après les seules données de la physiologie et avant les enseignemens de l'expérience clinique et nécroscopique , il est facile de prévoir les caractères fondamentaux de chacune de ces diverses espèces d'occlusion, comme de comprendre la mort plus ou moins rapide , mais assurément inévitable, que toutes entraînent, à moins que l'art ou la nature ne trouve moyen , ce qui est malheureusement trop rare , de rouvrir la voie ordinaire, ou d'en créer une nouvelle qui puisse y suppléer plus ou moins efficacement.

Quoi qu'il en soit, ma tâche n'est pas d'examiner ici en particulier

toutes les espèces d'occlusion du canal digestif. C'est à la Pathologie chirurgicale qu'il appartient spécialement d'étudier les imperforations congéniales de la bouche et de l'anus, les occlusions acquises (97. A. 6) du rectum , et tous les élranglemens herniaires. Quant à ce qui concerne les occlusions de l'œsophage, soit rétréci par les effets d'une affection à lui propre, œsophagite [hk^-h) , ou cancer, etc. , soit comprimé par quelque tumeur adjacente, goitre, engorgement ganglionnaire, anévrisme de l'aorte , etc. , rien de plus simple h concevoir que les symptômes et les résultats meurtriers de ces occlusions-là ; et si , en pareille circonstance , l'art peut encore venir en aide au malheureux que l'impossibilité d'avaler condamne à une mort des plus cruelles et des plus horribles , si la vie peut encore être sauvée ou du moins prolongée , c'est par l'intervention de la sonde œsophagienne , c'est par l'emploi de moyens dilatateurs, toutes pratiques essentiellement chirurgicales et dont mon collaborateur ne manquera pas , en temps et lieu , de signaler l'opportunité et de tracer les règles. L'occlusion du cardia, cette occlusion dont j'ai déjà indiqué le cas le plus ordinaire en exposant l'histoire du cancer de l'estomac (839. E. g) , n'est après tout , au point de vue qui nous occupe ici, — sous quelque rapport que ce soit, anatomique, symptomatologique ou thérapeutique, — rien qu'une variété d'occlusion de l'œsophage. Donc, en définitive et tout compte fait, il ne me paraît à propos de considérer ici en particulier que les deux espèces qui suivent : 1° l'occlusion pylorique , h l'égard de laquelle je n'ai pourtant que peu de mots à dire ; 2° l'occlusion intestinale cis rectale non herniaire , dont l'étude ne laisse pas que d'être assez compliquée et réclamera plus de développemens que celle de l'occlurion pylorique.

Encore une remarque , avant de passer outre. Quoique l'occlusion de telle ou telle partie du canal digestif puisse être le fait de plusieurs vices organiques très différens les uns des autres, on n'en est pas moins très bien fondé à la poser, en nosographie , comme une espèce de maladie à part , qui a ses symptômes et pour ainsi dire sa physionomie propre, voire même ce qu'on peut appeler son caractère anatomique dans la plus rigoureuse exactitude du terme , et porte avec elle , si tant est qu'une chance de guérison subsiste et luise encore, certaines indications bien déterminées. Il en est de cela comme de l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte , cette maladie reconnue et décrite à part dans ces dernières années avec tant de raison , bien que ce soient des altérations élémentaires toutes différentes qui chez différens malades aboutissent à constituer l'insuffisance valvulaire.

§ I, Se l'Occlusion pylorîque.

1140. Bref aperçu. — Déjà , bien des pages plus haut , nous avons rencontré le cas le plus ordinaire de rocclusion pylorique , le cas où cette occlusion est due à l'hétérotrophie cancéreuse (839. E. «.); et nous en avons reconnu les symptômes principaux, les symptômes les plus caractéristiques , c'est à savoir 1° les vomissemens survenant infailliblement quelques heures après le repas , 2° le bruit de gargouillement stomacal qui se produit sousjune main habile à palper l'abdomen, et qui révèle une dilatation extraordinaire de l'estomac.

Mais le cancer n'est pas la seule condition en vertu de laquelle le pylore puisse se trouver clos , et les mêmes symptômes , par conséquent, se manifester et préluder plus ou moins longtemps au dénouement mortel. Il se peut , par exemple , que le pylore se rétrécisse à l'excès ou même s'oblitère entièrement par l'effet d'une ulcération simple de la membrane muqueuse , comme aussi par l'effet de l'hypertrophie et de l'induration du tissu cellulaire sous-muqueux. Il se peut qu'un corps étranger, qu'une pièce de monnaie malheureusement avalée, comme dans le cas rapporté par Lieutaud d'après Kerckring (1138), se place et s'enchatonne de manière à obturer le pylore. Il se peut , enfin , que l'occlusion plus ou moins complète du pylore soit le fait d'une compi ession exercée par quelque tumeur adjacente. Ce sont là , au surplus , il faut le dire , des cas extrêmement rares.

Ce qui est bien digne de remarque , c'est que l'occlusion pylorique peut ainsi s'étabhr sans entraîner chez tous les sujets, tant s'en faut , une mort immédiate ou prompte. On voit quelquefois la vie se maintenir assez longtemps malgré les vomissemens qui suivent de près chaque repas. C'est là, soit dit en passant, un des argumens les plus péremptoires contre cette doctrine physiologique jadis dominante , qui attribuait exclusivement aux vaisseaux chylifères proprement dits, à ce système lymphatique de l'intestin grêle , la fonction d'absorber les matériaux utiles et assimilables des alimens. Le cas qui occupe ici notre attention prouve clairement, irrésistiblement, que l'absorption nutritive se fait aussi dans l'estomac. Voilà pourquoi l'homme peut vivre encore un certain temps tout en se trouvant réduit à la condition de ces animaux inférieurs dont le tube digestif n'a qu'une seule et unique ouverture, faite pour remplir tout à la fois le rôle de bouche et d'anus, pour servir tout à la fois à l'ingestion des alimens et à l'expulsion de leur résidu.

L'occlusion pylorique s'est montrée quelquefois , mais très rarement, comme un vice congénial, comme une des nombreuses anomalies de l'organisation du fœtus. En pareille occurrence , les nouveau-nés ne cessent de vomir tout le lait qu'ils letlent : ils meurent au bout de

quelques jours. Ce sont là , véritablement , des enfans non viables. C'est ce que l'autopsie met hors de doute, eussent-ils toutes les apparences extérieures d'une bonne conformation et de la viabilité.

§ II. De l'Occlusion intestinale cis-rectale non herniaire.

lUl. Coup d' œil sommaire. — Indépendamment des étranglemens herniaires , dont l'étude revient de plein droit à la lâche de mon collaborateur, bien des conditions différentes peuvent encore constituer une occlusion plus ou moins complète, soit de l'intestin grêle , soit du cœcum ou du colon. Tantôt c'est le cancer, cas sur lequel nous avons déjà fixé notre attention (846. C). Tantôt , c'est une obturation produite par un amas de matières fécales ou par une agglomération d'ascarides, deux causes d'occlusion intestinale sur lesquelles j'aurai à revenir, lorsque dans la suite de mon ouvrage , dans les développemens ultérieurs de mon plan nosographique , je serai conduit à tracer l'histoire particulière de la constipation et celle des maladies dites vermineuses. D'autres fois , l'occlusion intestinale consiste en un vice de conformation congéniale, ou bien en une invagination, ou bien en un étranglement interne : trois variétés à chacune desquelles je crois bon de consacrer ci-après quelques mots en particulier (H42-4). Enfin, d'autres fois encore , l'occlusion peut être due aux corps étrangers de toute sorte , ou bien aux tumeurs les plus diverses, les unes nées dans l'intestin même et parvenues à en obstruer la cavité, les autres développées dans le voisinage et n'interceptant la voie intestinale que par compression.

Quoiqu'il en soit, dans tous les cas, l'occlusion intestinale, une fois établie, se manifeste par les mêmes symptômes. Ce sont les symptômes caractéristiques de ce qu'on nomme l'iléus, constipation absolue et vomissemens stercoraux , avec ou sans accompagnement de symptômes accessoires plus ou moins propres à accuser, pour surcroît de mal , l'existence d'une entérite phlegmoneuse (468). Puis, la mort est le dénouement ordinaire de ce drame cruel et hideux.

Tantôt la maladie éclate tout-à-coup, les symptômes d'occlusion confirmée surviennent d'emblée et sans signes avant-coureurs. Tantôt, au contraire, on voit, plus ou moins longtemps d'avance, apparaître certains symptômes qui tiennent au rétrécissement progressif de la voie intestinale : rareté et difficulté de l'exonération alvine, formation de scybales plus ou moins manifestement appréciables en dedans du ventre, amertume de la bouche , inappétence , raétéorisme , tympanite , éructations fréqucn les, etc.

En tout cas, — ai-je besoin de le remarquer? — les vomissemens stercoraux ne se déclarent guère qu'après avoir été devancés, ne fût-ce que

VICES OKGANlQUliS DIVERS. . 729

d'uue heure ou deux, par des vomissemens de matières alimentaires, chymeuses , bilieuses ou glaireuses. A quoi bon insister sur l'effroi dont les malades sont aussitôt saisis? A quoi bon insister sur la prostration subite des forces en pareille circonstance? Toutefois les facultés intellectuelles ne se troublent d'ordinaire que dans les derniers jours ou même les dernières heures de la vie : le délire ou le coma , avec la cessation des vomissemens, avec la facehippocratique, avec le refroidissement du corps et l'extrême petitesse du pouls , voilà ce qui annonce les approches de la mort.

A l'autopsie , quelle que soit la nature de l'obstacle qui constitue l'occlusion, quelles que soient les altérations, inflammatoires ou autres, des tissus dont l'intestin est composé, il y a une particularité constante et que je crois bon de noter expressément , encore bien qu'elle soit des plus faciles à prévoir et à comprendre : c'est que la portion d'intestin située au-dessus , ou , si l'on aime mieux , en-deçà de l'occlusion , se trouve dilatée , tandis que la portion opposée présente un état plus ou moins remarquable de resserrement.

Sur le vivant , il faut l'avouer, les conditions particulières qui constituent l'occlusion intestinale nous demeurent trop souvent inconnues ; trop souvent sont -elles inaccessibles au diagnostic des praticiens les plus consommés et les plus sagaces. Quelquefois , pourtant , à l'aide d'une connaissance complète des antécédens , comme aussi à l'aide d'un examen attentif de toutes les circonstances présentes, — en constatant, par exemple , que telle région de l'abdomen se montre particulièrement douloureuse à la pression , présente certains phénomènes de résistance , contient une tumeur douée de caractères déterminés , etc.,' — on peut s'élever à quelque chose de plus précis que le simple diagnostic d'une occlusion quelconque; on peut accuser avec plus ou moins de vraisemblance, et parfois, je n'hésite pas à le dire, avec certitude, un&occlusion cancéreuse, une occlusion purement stercorale, un étranglement interne, une invagination , etc. Je m'abstiens , au surplus , de m'engager dans la discussion d'un diagnostic comparatif qui exigerait des développemens considérables , vraiment incompatibles avec les bornes matérielles et avec l'esprit élémentaire de notre livre.

En présence des terribles symptômes de l'occlusion intestinale, à leur seul aspect, — et, comme c'est la règle ordinaire, à défaut d'un diagnostic précis qui saisisse , dans le cas donné, les conditions spéciales du mal, — que faire? à quels remèdes avoir recours? Force est bien, par malheur, de procéder à tâtons , d'agir au hasard , d'oser quelque chose d'aventureux , plutôt que de demeurer inactif devant une si affreuse scène de mort imminente. Purgatifs pour tenter de rouvrir, coûte que coûte, la voie interceptée ; ingestion du mercure métallique en masse.

(182. C. S) ; application de la glace sur le ventre; lavemens d'eau à 0»; électrisation du tube digestif par un courant galvanique établi de la bouche à l'anus, etc., etc. : tout, en vérité, est permis. Vains et stériles efforts, du moins, hélas! pour la plupart du temps! disons môme, presque toujours. Mais enfin , quelquefois, par une rare exception , ils ont rencontré le succès.

11U2. De l'occlusion congéniale, en particulier. — Quand on a signalé l'imperforaiion de l'anus, l'imperfection ou la complète absence du rectum, tout n'est pas encore dit sur l'occlusion congéniale de l'intestin. Le duodénum, le jéjunum , l'iléon , le cœcum ou le colon peuvent être aussi le siège djun pareil vice de conformation, — soit que la continuité du canal se trouve interceptée par une membrane transversale, — soit qu'une anse inteslinale ait la structure d'un cordon plein , tout-hfait imperforé, ou bien, du moins, un état de rétrécissement excessif, — soit , encore , qu'une partie de l'intestin aboutisse à un cul-de-sac entièrement à part et sans rapport avec les autres parties , anomalie si étrange et si remarquable dont Schaefer a consigné , dans les archives de la science, une observation très minutieusement recueillie (1136). L'enfant qui naît avec une de ces occlusions congéniales de l'intérieur du tube intestinal peut présenter de prime abord toutes les apparences de la viabilité et même de la plus brillante vigueur, téter avec avidité et avec force, rendre son méconium , etc.; mais il ne manque point de vomir le lait qu'il a bu , il le rend plus ou moins altéré , suivant le plus ou moins de temps qui s'écoule entre l'ingestion et les vomissemens ; une fois le méconium expulsé, il n'y a plus d'évacuations alvines; la mort ne tarde pas de survenir, tout au plus se fait-elle attendre une vingtaine de jours. Le diagnostic, en pareille circonstance, se fonde avec une certaine probabilité, sur la réunion des trois signes que voici: 1» constante répétition des vomissemens; 2° constipation rebelle aux purgatifs; 3" intégrité de l'anus et du rectum. Le pronostic est mortel. On ne saurait faire que de la médecine palliative et symptomatique.

iik^. De l'occlusion par invagination. — [Intcstinorum intussusceptio , chez les vieux auteurs. — Volvulus, de Sauvages et de beaucoup d'autres pathologistes : peut-être à tort, et, ce qu'il y a de sûr, par détournement et restriction du sens primitif que la latinité médicale de l'ère m)derne, en créant ce terme, y avait naturellement attaché, sens tout-à-fait équivalent à la signification générale que le mot iléus, d'origine grecque, possédait et possède encore ; volvulus est, en effet, un dérivé du verbe volvere, en parfaite conformité avec la supposition étymologique, émise par Arétée, Ilcpe «îr. xa't ffr/p. oÇ. TraO. B. ç, et depuis universellement reçue, qui fait dériver E!).eo;, ou E'àtô;, do E'tkiw, je roule ou j'entortille , — comme si les symptômes de l'iléus étaient lou-

VICES ORGANIQUKS DIVERS. 731

jours dus à l'enroulemeut ou entortillement de l'intestin.— Entérélésie invaginée, d'Aliberi, Nosol. nat., famille 11, Fnféroses, genre iv, esp. 1"). — A. L'invagination consiste en ce qu'une portion d'intestin, renversée sur elle-même comme un doigt de gant qu'on retourne, s'engage et s'enfonce dans la portion voisine, soit par en haut, soit par en bas : ce qui constitue nécessairement un certain degré de raccourcissement et de rétrécissement du tube intestinal, et ce qui peut quelquefois, on le conçoit der este, amener une véritable occlusion.

B. Tant qu'une invagination est encore toute récente , n'intéresse qu'une très courte portion d'intestin, et laisse la voie ouverte, il n'en résulte point de maladie : voilà pourquoi , sur le cadavre , il n'est pas rare de rencontrer, dans l'intestin grêle , des invaginations de fort peu d'étendue, et, sans doute, de fraîche date, qui sont faciles h dégager et à effacer par les tractions les plus légères et qui n'ont occasionné , du vivant de la personne, aucun symptôme particulier. Mais il n'en est pas de même lorsque l'invagination persiste longtemps et que, surtout, la portion d'intestin qui se trouve invaginée est d'une longueur tant soit peu considérable. Alors , en effet, le mal ne reste pas borné à un simple rétrécissement de la voie intestinale , mais les surfaces soit séreuses soit muqueuses que l'invagination met et maintient en contact contre nature finissent par s'enflammer ; les matières chymeuses , bilieuses ou stercorales qui s'arrêtent fit s'amassent contre le rebord saillant et dans le culde-sac de l'invagination , deviennent là une cause infaillible d'irritation et de compression. D'où , tôt ou tard , une entérite phlegmoneuse, à laquelle la portion invaginanteet la portion invaginée prennent part toutes deux. D'où , une boursouflure intérieure qui ne laisse aux matières qu'un trop étroit passage. D'où , un engouement plus ou moins prompt à se produire et à parfaire définitivement l'occlusion. D'où , en outre , quelquefois du moins , le manifeste développement d'une tumeur douloureuse et circonscrite, tumeur plus ou moins aisément appréciable à la palpation selon son plus ou moins de volume , sa situation plus ou moins profonde , et le plus ou moins d'embonpoint et de météorisme , tumeur susceptible de changer de place de temps en temps. Chez quelques sujets , l'occlusion ne s'établit qu'après avoir été précédée , durant un laps de plusieurs semaines, voire même de plusieurs mois, par les symptômes de l'entérite , la rareté et la difficulté des exonérations stercorales , et l'apparition de la tumeur dont je viens de parler. Chez d'autres , l'ensemble de symptômes cruels et terribles qui révèlent une occlusion confirmée se montrent tout-à-coup et inopinément. Quoi qu'il en soit , en règle générale, la mort est le dénouement de la maladie qui nous occupe ici. Les malades ne résistent pas longtemps aux coups de l'iléus, sans compter que, bien des fois, la gangrène peut se mettre

732 PATUuLOGlli MÉDICALE.

aussi de la partie, perforer rinlestin , et, partant, déterminer pour triple surcroît de mal une péritonite suraiguë (575. D. y.) Pourtant il se peut faire, dans certains cas merveilleusement heureux, mais bien rares , que la gangrène soit précisément une source de salut : c'est lorsqu'elle opère la séparation de l'anse invaginée, tandis que l'anse supérieure et l'anse inférieure , réunies solidement l'une à l'autre par les adhérences que l'inflammation a produites (291), rétablissent la continuité du canal , devenu plus court sans doute , mais rouvert désormais au cours naturel des matières cliymeuses et stercorales ; l'anse d'intestin que la gangrène a isolée ne tarde pas h être rejetée par l'anus , avec une abondante débâcle d'exonération alvine; et de ce moment date, pour le malade , une nouvelle ère , une ère de résurrection.

C. Le jéjunum et l'iléon sont les intestins qui forment, la plupart du temps, les invaginations. On a vu le duodénum invaginé dans le jéjunum, mais c'est un cas très rare. Ce qui est moins rare, c'est l'invagination du cœcura dans le colon , ou celle d'une portion du colon dans une autre portion de ce même intestin. Il se peut fort bien, et maints observateurs l'attestent, qu'un individu ait à la fois plusieurs invaginations , formées en divers endroits du tube intestinal. Le plus ordinairement , l'invagination d'une anse d'intestin a lieu dans ce qu'on est convenu de nommer l'anse inférieure : cependant elle peut aussi avoir lieu en sens inverse , suivant du moins les témoignages les plus graves ; et même , par exemple , Fabrice de Hilden a vu l'invagination du cœcum dans l'iléon, le cœcum étant là, comme de raison , tout resserré sur luimême et tout rapetissé [Observ. chir. Cent. I, obs. LXI). Bien plus, à ce qu'assurent certains observateurs , il s'est quelquefois trouvé que , chez un seul et même sujet qui présentait plusieurs invaginations, l'une allait de bas en haut , et l'autre de haut en bas. D'après le cas remarquable dont M. Grisolle a recueilli l'observation (1138), M. Cruveilhier s'est cru en droit de conclure {loc. cit.) « que la valvule iléo-cœcale est » une barrière que l'intestin grêle invaginé ne saurait franchir, en sorte » que, dans le cas d'invagination de la fin de l'intestin grêle, cette fin » d'intestin grêle s'enfonce dans le cœcum et le colon ascendant , mais » sans pouvoir pénétrer à travers la valvule iléo-cœcale; » et ensuite, » que si une invagination occupait la fin de l'intestin grêle , et si la cause » qui produit l'invagination continuait à agir, cette invagination ne pou- » vaut franchir la valvule iléo-cœcale, la masse invaginée pourrait s'in- » vaginer encore dans le gros intestin renversé , en sorte qu'il y aurait » deux invaginations complètes l'une dans l'autre. » Il y a du vrai , beaucoup de vrai , dans les réflexions que je viens de rapporter textuellement ; mais le savant auteur, qui donne par là une excellente théorie du cas eu question , a eu le tort de trop généraliser cette théorie, de la

VICES ORGANIQUES DIVEllS. 735

poser comme une loi absolue et sans exception. La vérité est que souvent, mais non pas toujours , la valvule ilco-cœcalc se montre comme une barrière infranchissable à l'invagination de l'intestin grêle. Les faits sont là pour restreindre dans de justes limites l'explication donnée par i\L Cruveilhier. Car, Dance , et d'autres encore, ont observé des cas où l'iléon invaginé avait franchi la valvule , et avait rempli de ses anses retournées sur elles-mêmes tout l'intérieur du cœcum. M. le professeur Pucheit {loc. cit.) rapporte même, d'après un observateur allemand du dernier siècle , un cas, peut-être unique, où une anse de l'fTéon , invaginée à travers la valvule, se trouvait directement enfoncée et étranglée dans le colon ascendant. Pour terminer maintenant cette courte esquisse de l'histoire anatomique des invaginations, signalons l'existence, bien et dûment constatée par d'habiles anatomo-pathologistes , de ces cas si graves et si complexes dans lesquels deux invaginations se trouvent ensemble l'une dans l'autre; en d'autres termes, étant donnée une première invagination, il se peut faire que l'anse invaginée se renverse encore à rebours et rentre en partie en elle-même, ou qu'au contraire l'anse invaginante se trouve invaginée à son tour dans une autre partie de l'intestin ; chacune de ces manières , après tout , aboutit h composer ce qu'on pourrait précisément appeler un cas d'invagination redoublée.

D. Ce qui peut d'abord être considéré comme une condition favorable à la formation des invaginations , ce sont les variations de diamètre auxquelles les diverses parties du tube intestinal se trouvent sujettes , de telle sorte qu'une anse large est toute disposée à recevoir et à engaîuer en quelque sorte une anse étroite : voilà pourquoi on a quelque droit, comme certains auteurs l'ont professé, de signaler particulièrement la pneumalose intestinale comme cause prédisposante des invaginations. Puis, en ce qui concerne la cause prochaine qui les produit, il est évident qu'elle gît en contractions extraordinairement violentes de l'intestin : ainsi est-il facile , sur les grenouilles soumises aux vivisections , de voir naître des invaginations, lorsqu'on pique, ou qu'on irrite d'une manière quelconque les intestins de ces animaux. Donc , tout ce qui excite d'une façon excessive et désordonnée le mouvement péristaltique, peut en venir à produire l'invagination : accusons, à ce titre, les entérites, les diarrhées et les vomissemens de tout genre , qui tant de fois, en effet , ont précédé , à ce qu'il semble du moins , la formation des invaginations ; accusons même plus particulièrement le choléra , les purgations drastiques, les empoisonneniens par poisons irritans, comme les acides forts et concentrés, les arsenicaux , etc.; accusons aussi les coliques nerveuses, les corps étrangers, et surtout, par exemple, les ascarides lombricoïdes (car maint observateur a constaté la présence de ces helminthes à l'intérieur des anses intwitinales qui faisaient partie

d'une invagination). Enfin on a des exemples d'invagination survenue à l'occasion d'un coup violent sur le ventre , ou d'un effort fait pour soulever une masse trop lourde. Meckel père {Pathol. Anat., — II' partie, 1" sect., p. 325) dit avoir vu une invagination évidemment imputable à un stéatôme qui , développé en saillie à la surface interne de l'intestin , avait, par son poids, entraîné dans une portion inférieure la portion où il était adhérent. Dance {loc. cit.) rapporte, d'après l'observation de M. Deviliiers, un cas où le même résultat était le fait d'un polype. Incontestablement, au surplus, une fois qu'une portion d'intestin s'est engaînée dans une autre si peu que ce soit, ce premier désordre peut, à lui seul, exciter l'intestin h produire de plus belle d'énergiques contractions, de telle sorte que l'invagination aille «'allongeant de plus en plus : il est même infiniment probable que la plupart du temps les invaginations se forment ainsi peu à peu , et non pas d'emblée et d'un seul jet. Toujours est-il, heureusement, que les invaginations graves, durables , vraiment morbides et capables de constituer une occlusion, sont un accident rare. En somme , les enfans semblent y être plus sujets que les adultes. Il paraîtrait que, dans un cas observé autrefois en Allemagne et cité par ftl. le professeur Puchell, cette maladie s'est montrée congéniale.

E. Il est bien difficile, j'allais dire impossible, de reconnaître, sur la personne d'un malade en proie aux tourmens de l'occlusion intestinale , que cette occlusion est due à l'invagination. A peine si, dans certains cas seulement, et par exception, il est permis de soupçonner et de deviner la chose, à l'aide d'une appréciation exacte et minutieuse de tous les antécédens , de toutes les conditions étiologiques , de tous les symptômes. Dance , par exemple , attribue avec raison un haut degré de valeur séméiologique à la présence d'une tumeur dans le flanc gauche , chez un malade dont le flanc droit présente, au contraire, une dépression , un vide dû à ce que le cœcum et le colon ne sont plus là : mais encore un coup, cette circonstance n'existe que dans un très petit nombre de cas; c'est donc un signe tout-à-fait exceptionnel.

F. Lorsqu'aprèsles épouvantables symptômes de l'occlusion intestinale le malade évacue par l'anus une anse d'intestin et recouvre la pleine et entière liberté des exonérations alvines (B), ce n'est pas à dire pour cela que son salut soit dès lors sûr et infaillible. Mais toujours est-il que le pronostic doit changer de face : auparavant, il n'avait guère que la mort en perspective ; dans le nouvel état des choses, au contraire, il est en droit d'annoncer la guérison comme une chance fort probable.

G. Lorsque l'invagination ne se laisse pas même soupçonner, plutôt que toute autre condition d'occlusion intestinale, il est clair que le traitement ne peut que rouler dans les aveugles tâlonnemens auxquels , en

VICES ORGANIQUES DIVERS. 735 l'absence d'un diagnostic précis , nous avons vu l'art malheureusement condamné (l l/i l). Mais eût-on de fortes raisons de croire à l'existence d'une invagination , que faire alors de préférence ? Nos devanciers recommandaient d'avaler une grande quantité de grains de plomb, ou du mercure métallique en masse. Mais ce moyen , utile peut-être dans le début des invaginations qui se font de bas en haut, ou invaginations ascendantes, est précisément fait pour pousser et allonger les invaginations descendantes, qui sont le cas le plus ordinaire (G). Et puis , d'ailleurs , dans l'un comme dans l'autre cas , il ne manque pas de nuire une fois que l'inflammation se sera développée. Quelques auteurs conseillent de pousser de l'air par la voie de l'anus, à l'aide d'un soufflet, dans l'espérance qu'à force de distendre ainsi l'intestin on réussira à réduire et à effacer l'invagination. Mais a-t-on jamais mis cela en pratique? Et avec quel succès? M. Leroy d'Etiolles (1138) propose d'établir, de la bouche à l'anus , un courant galvanique (par le moyeu d'une pile à auge, composée de dix, quinze ou vingt couples de dcu)i pouces de diamètre) : je ne vois pas d'inconvénient à essayer d'une semblable ressource. Supposons maintenant un cas où, par hasard, — disons mieux, par un concours de circonstances exceptionnelles, — le diagnostic touche de fort près ou même atteigne à la certitude : pourquoi alors la chirurgie ne pourrait-elle intervenir? Pourquoi, sûr de l'existence et du siège d'une invagination , le génie du chirurgien n'imaginerait-il pas quelque opération de gastrotomie , si ce n'est pour dégager l'anse invaginée , du moins pour ouvrir un anus contre nature ? Les fastes de l'art nous offrent deux ou trois cas dans lesquels le succès le plus complet aurait, dit-on, couronné une telle conduite. Mais hélas ! quelle infaillible chance de nombreux revers ne voyons-nous pas là? Après tout, néanmoins, mieux vaut ici cette hardiesse aventureuse qu'une inerte expectaiion , qui n'a plus en perspective que la mort ou un miracle. Quoi qu'il en soit, en définitive , dans tous les cas, la médecine palliative et symptomatique ne laisse pas que d'avoir son rôle et son importance. Ne fût-ce que pour adoucir les horribles angoisses du pauvre moribond, ne manquons pas ' de prescrire à propos les émolhens, les narcotiques, et, s'il le faut même , les émissions sanguines.

ll^iZi. Le l'occlusion par étranglement interne. — (Eniérélésie étran- Iglée d'Alibert, famille II, genre iv, esp. 2, — variété «, Entérél. létrangl. interne . — A. Pareillement à ce qui a lieu dans une hernie I étranglée, les intestins peuvent, quelquefois aussi, éprouver, dans la [profondeur même de la cavité abdominale, des constrictions qui les I pincent et les étreignent pour ainsi dire en cachette, et, pour peu • qu'elles persistent, amènent l'entérite phlegmoneuseet un état d'occlu-

sion confirmée. Voilà ce qu'on appelle fort naturellement et à très bon droit un étranglement interne.

B. Inutile de redire ici les symptômes que produisent l'entérite phlegmoneuse (468) et l'occlusion (ll/il). Inutile d'insister sur la possibilité et la fréquence de la gangrène, et des perforations par où les matières stercorales s'épanchent dans le péritoine. Inutile d'insister sur la léthalité à peu près constante, j'allais dire infaillible, de ces étrangleraens internes , avec ou sans complication de gangrène et de péritonite deutéropalhique. Mais ce qui est important à noter, c'est que chez beaucoup de sujets, plus ou moins longtemps avant le drame terrible et meurtrier de l'iléus , on observe certains malaises , certaines douleurs , certains accès de hoquet , de vomiluritions et de vomissemens, qui nous représentent ce que nous voyons si communément arriver aux personnes atteintes de hernie, et donnent droit de soupçonner, avec un degré plus ou moins fort de présomption , les constrictions passagères de l'intestin. C'est d'ordinaire par suite d'imprudences et de fautes dans le régime du boire et du manger, ou bien immédiatement après un effort quelconque, que se développent les accidens dont il s'agit. La douleur, lors de ses dilTérens retours, occupe la même région, voire le même point de l'abdomen. Puis enlin , un nouvel accès , au lieu de s'apaiser et de guérir comme tous les précédens par le repos et les remèdes , aboutit à l'iléus et à la mort.

C. Les causes anatomiques de l'étrangleilient interne sont fort variées. Sans compter les cas qui appartiennent véritablement à l'histoire des hernies et qui consistent en ce que les manœuvres du taxis ou même l'opération sanglante n'auront abouti qu'à repousser dans l'intérieur du ventre une hernie étranglée sans la dégager, sans la débrider complètement, cas auxquels, assurément, mon collaborateur accordera une attention toute particulière, — les étranglcmens internes proprement dits peuvent être , sous le rapport ici en question , ramenés à six variétés principales que voici :

a. Prentière variété : Étranglement interne par une bride anomale. C'est le cas le plus fréquent de tous. Mais qu'est-ce donc que ces brides ' anomales qui forment , pour ainsi dire , une sorte d'arcade intrà-abdo- ' minale dans laquelle les intestins peuvent s'engager et s'étrangler tout comme dans l'arcade crurale, l'anneau inguinal, etc.? Ce sont, le plus ordinairement, des cordons ou fdamens cellulo-fibreux , adhérences ligamenteuses dues sans doute à l'exsudation plastique de quelque travail d'inflammation péritonéale (30Z|. F. G.). D'autres fois, c'BSt l'appendice vermiforme , dont le sommet est devenu adhérent à un point de l'intestin ou du mésentère , ou bien un appendice anomal de l'intestin , avec les

VICES ORGANIQUES niVF.RS. 737

mômes conditions d'adlitTcncc , comme dans le cas pnblié par M. Rayer (1138) ; ou bien la trompe de Fallope, dont le pavillon a contracté adhérence quelque part, comme, par exemple, dans un cas observé par M. Rostan (1138). D'autres sous-variétés pourraient encore être signalées ici ; mais je ne crois pas nécessaire de les cnumérer, et je m'arrête.

S. Seconde variété : Etranglement interne par introduction de Vintestin dans une cavité accessoire de la grande cavité du péritoine. Soit, par exemple , à travers l'hiatus de Winslow et dans l'arrière-cavité normale ; soit dans un de ces culs-de-sac anomaux , quelquefois de très éa-oite ouverture, qui peuvent dépendre de l'épiploon, du mésentère, ou du péritoine pariétal. C'est à la même variété qu'on peut encore rapporter le fait qu'observa Fages (1138), et où le siège de l'étranglement était au col de la tunique vaginale d'un testicule demeuré en dedans de l'abdomen.

y. Troisième variété ; Etranglement interne au travers du mésentère ou de Vépiploon. Consécutivement à la rupture de ces replis péritonéaux.

5. Quatrième variété : Étranglement interne par l'effet d'adhérences contre nature de Vépiploon ou de l'intestin. Ainsi a-t-on vu les adhérences de l'épiploon avec le mésentère, avec le péritoine pariétal, avec le corps de l'utérus, etc., devenir une cause d'étranglement. Ainsi a-t-on vu une anse intestinale, par suite d'adhérence en deux points opposés former une sorte d'arcade dans laquelle se trouvait étranglée une autre portion d'intestin.

^ u Cinquième variété : Étranglement interne par entortillement de l intestin. Soit qu'une anse intestinale se torde sur elle-même , soit qu'elle s'enroule autour du mésentère ou autour d'une autre anse M. Audral (1138) a publié une intéressante observation de cette variétélà « Le jéjunum, à son origine , roulé et contourné plusieurs fois sur » lui-même, était embrassé par le mésentère, qui le tirait fortement à » 1 mstar d'une corde, et à son tour il comprimait aussi le mésentère >.

Ç. Sixième variété : Etranglement interne , dit par nœud intestinal. Ainsi du moins 31. Michel Lévy appelle-t-il une nouvelle forme d'étran-Iement, qu'il a tout récemment observée. Mais laissons-le parler lui-mêmecar la description anatomique qu'il donne a , je dois le dire , une certaine obscurité, mhérente sans doute à la nature même des choses. Et, bien que je croie l'avoir comprise en la lisant et relisant avec attention ie craindrais, si je l'abrégeais, de n'en plus faire qu'une énigme «'je » reconnus, en portant la main du côté gauche du mésentère, un anneau » formé par l'intestin lui-même et à travers lequel venaient s'étrangler

plusieurs anses intestinales; l'anneau était placé an-devant de la qua- « tnèr e vertèbre lombaire et sur son côté droit. L'étranglement est - évidemment produit par un diverticulum intestinal, lequel forme un

» ncBM(/ embrassant une double anse d'intestin en manière de 8 de chiffre.

Il est moins aisé de comprendre la manière dont le nœud s'est formé, » et les rapports du diverticulum avec le mésentère, parce qu'il ne reste » de celui-ci qu'une portion très étroite. Plusieurs confrères qui ont » vu la pièce ont pensé que le nœud n'avait pu se faire sans une per- » foration du mésentère. Nous n'avons pas admis cette circonstance , et » M. Parise ('), après avoir étudié , dessiné et décrit la pièce dans dif- » férentes positions , a confirmé notre opinion.

» La portion de l'intestin comprise dans l'étranglement, depuis son » entrée dans l'anneau constricteur jusqu'à sa sortie , a deux mètres au » moins de longueur; elle comprend toute l'extrémité inférieure de » l'iléon , à l'exception des douze derniers centimètres qui tiennent à la » valvule iléo-cœcale ; elle se compose de deux anses à peu près de même » longueur. Appelons supérieure la première anse, celle qui se continue ') avec le bout supérieur de l'iléon , et inférieure celle qui se prolonge » vers le cœcum. Ces deux anses se continuent l'une avec l'autre et sont » réunies par un nœud, qui est formé de la manière suivante :

» Au point de réunion des deux anses , vers le milieu de la portion » étranglée, à un mètre environ de la valvule iléo-cœcale, on voit » naître, du bord libre de l'intcsiin , un diverticulum ou prolongement » long de dix centimètres , formé par toutes les tuniques de l'intestin, » dont il a le calibre lorsqu'il est insufflé , et se terminant en une extré- » mité arrondie; mais il n'a plus cette forme lorsqu'on l'examine en » place. Dilaté à son origine , il se rétrécit à sa partie moyenne en ma- » nière d'un cordon aplati , et se dilate en une ampoule terminale, ar- » rondie, distendue par des gaz, au point d'égaler le volume d'un gros » œuf de poule. Le diverticulum remonte vers le bout supérieur, se » courbe à gauche, embrasse le pédicule de l'anse supérieure, se con- » tourne à droite , reparaît à gauche en s'engageant dans l'angle de » bifurcation qui lui adonné naissance, et se termine par une ampoule » qui presse sur le côté gauche de cette bifurcation.

>) D'où l'on voit déjà que l'anse supérieure avec le diverticulum re- « présente un nœud simple dont un des chefs supérieurs formerait une » rosette ou un nœud coulant, et dont le chef inférieur serait terminé » par un autre nœud solide , ou mieux par un tampon destiné h main- » tenir la solidité du nœud coulant. En effet, si, après avoir un peu relà- » ché le nœud, on tire sur le bout supérieur de l'intestin, on peut » amener toute l'anse intestinale supérieure, défaire le nœud et détruire » l'étranglement. Si, au contraire, on tire sur l'anse tout entière, ou » sur son bout le plus voisin du diverticulum , on l'étreint davantage.

(») Chef (les travaux anatomiques du Val-dc-Grâce.

» L'extrémité rcnnéo du (livoriiciilum a donc jotié un rôle essenliddans » l'étranglenient ; celui-ci eût disparu ;i l'instant si elle se ftit vidée des » matiùres liquides et gazeuses qui la distendaient.

» Quant à l'anse inférieure, voici sa disposition : l'intestin, après » avoir formé le nœud et fourni le diverticulum , continue à descendre, » décrit une anse d'un mètre de long, revient vers le nœud, qu'il ira- » verse, et va se terminer au cœcum après un trajet de douze cenli- » mètres. On ne comprend la formation de cette anse, et son entrée dans » le nœud, qu'en admettant qu'elle avait éprouvé sur son pédicule un » mouvement de rotation de bas en haut et de droite h gauche, en vertu » duquel elle a exécuté un tour complet sur elle-même, entraînant avec » elle le diveriiculum avant que celui-ci eût embrassé l'anse supérieure.

» En résumé, l'anse intestinale inférieure, après s'être enroulée sur » elle-même, a saisi , au moyen de son diverticulum, l'anse d'intestin » située immédiatement au-dessus, en décrivant un nœud simple; de » sorte que la constriction porte sur trois points, interceptant deux anses » avec leur double pédicule mésentérique. » Michel Lévy, loc. cit. (M38).

D. Rien de plus difficile, quoi qu'en disent certains auteurs, rien de plus aléatoire que le diagnostic de l'étranglement interne. Tout au plus quelquefois, mais rarement, pourrait-on,— en ayant soigneusement égard à tous les antécédens du malade et au mode d'invasion des troubles intestinaux , en bien constatant le rapide développement d'une douleur atroce et d'une tumeur distincte dans un point déterminé de l'abdomen , — avoir la presque certitude qu'il y a là de deux choses l'une , ou un étranglement interne , ou une invagination ; et que , par conséquent , l'opération , si l'on s'y décide , doit être dirigée de ce côté.

E. Les purgatifs peuvent-ils quelquefois, par cela même qu'ils excitent les mouvemens péristalliques et antipéristaliiques de l'intestin , réussir à dégager une anse étranglée? On l'a dit. Mais rien n'est moins démontré, surtout pour les cas où l'étranglement est décidément confirmé et amène les symptômes de l'iléus. Disons-en autant du galvanisme, propohé par M. Leroy d'Éliolles. En vérité, je n'ose ni recommander ni interdire, sous forme de thèse générale , la bien cruelle et bien triste ressource de la gastrotomie. C'est au génie du médecin et du chirurgien , dans certaines circonstances particulières , d'arrêter et d'exécuter la détermination qui seule peut offrir encore une faible chance, mais une chance réelle de salut.

PATHOLOCrlF, MfcniCALK.

AKTICI.Z: III.

CIRRHOSE.

(Laënnec : — de Kippôç, jaune) (*).

H/i5. Bibliographie. — Laennec. — (7r. del'Auscult. IP partie, IV^'sect., chap. r% art. 6.— Obs. XXXV , Pleures, hémorragiq. du côté gauche avec ascite et maladie organ. du foie.) — « Le foie, » réduit au tiers de son volume ordinaire, se trouvait pour ainsi » dire caché dans la région qu'il occupe ; sa surface externe , » légèrement mamelonnée et ridée , offrait une teinte grise-jau- » nâlre ; incisé , il paraissait entièrement composé d'une multitude » de petits grains de forme ronde ou ovoïde , dont la grosseur va- » riait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de » chènevis. Ces grains , faciles à séparer les uns des autres , ne » laissaient entre eux presque aucun intervalle dans lequel on pût » distinguer encore quelque reste du tissu propre du foie ; leur » couleur était fauve ou d'un jaune roux, tirant par endroits sur le » verdâtre ; leur lissu , assez humide , opaque , était flasque au » toucher plutôt que mou, et en pressant les grains entre les doigts, » on n'en écrasait qu'une petite partie; le reste offrait au tact la » sensation d'un morceau de cuir mou. » — Et puis, en note, au bas de la page : « Cette espèce de production est encore du nom- » bre de celles que l'on confond sous le nom de squirrhe. Je crois » devoir la désigner sous le nom de cirrhose, à cause de sa couleur. » Son développement dans le foie est une des causes les plus coui- » munes de l'ascite , et a cela de particulier qu'à mesure que les » cirrhoses se développent, le tissu du foie est absorbé, qu'il finit » souvent , comme chez ce sujet, par disparaître entièrement; et » que, dans tous les cas, tin foie qui contient des cirrhoses perd » de son volume au lieu de s'accroître d'autant. Cette espèce de » production se développe aussi dans d'autres organes , et finit » par se ramollir comme toutes les productionsmorbifiques. »

— {Ibidem, 111""= partie, sect. 11"'% chap. xx. — Observ. XLIX , Apoplex. pulm. chez un sujet attaqué d'hypert7'oph. et de d datât, avec végétât, globuleuses du cœur.) — • Le foie était comme rata- » tiné, et offrait à sa surface convexe un grand nombre de très » petites bosselures. Son parenchyme contenait une très grande » quantité de petits corps d'un jaune pâle , gros comme des pepnis

{') Ecrire ct/D /ioie, comme le font aujourd'hui bien des médecins , est une orliiograplic, injuslifinble.

YH'.liS UUGAlNlQUliS UiVLr.S. /ai

.. de pomme , bien séparés les uns des autres , et entre lesquels le » parenchyme de l'organe offrait sa couleur et sa densité ordinaire. » Les plus grosses de ses productions semblaient formées par des » squames qui l'enveloppaient à peu près comme des feuilles de » chou-pomme et de laitue. Le volume du foie, malgré ce grand » nombre de petits corps étrangers développés dans le lissu de ce » viscère , était évidemment moindre que dans l'état naturel. — » Ceci est encore un exemple des cirrhoses. » BOULLAND. Mémoire sur la cirrhose du foie. (Dans les Mém. de la Soc. méd. d'émulation, t. IX, p. 170etsuiv.). — M. Boulland, le premier, s'éleva contre l'opinion de Laënnec , qui avait vu dans la cirrhose un tissu hétérologue ; et il émit cette théorie , à savoir, que la cirrhose consisterait dans l'atrophie d'une des deux substances du parenchyme hépatique, la substance rouge ou vasculaire, d'où, par conséquent, une forme plus saillante et plus visible de la substance blanche ou jaune , qui est celle à laquelle paraît appartenir la sécrétion de la bile.

Andral.— {Clin, méd., — Maladies du foie et de ses dépendances) . — Chap. P"", art. i", n'"U et 7; — art. iv, observations XIV% XV% XVI% XVIP et XVIIP. — M. Andral regarde la cirrhose comme l'hypertrophie de la substance jaune du foie. Cruveilhier. — {Anat. path.) Lmaison XII, pl. V%Foie granuleux {Cirrhose). — M. Cruveilhier, appuyé sur la doctrine anatomique qui , dans l'histologie du foie , n'admet la distinction des deux substances que comme une apparence mal interprétée , et ne voit dans la constitution du parenchyme hépatique qu'une réunion homogène de granulations d'une seule et même texture, M. Cruveilhier pensait alors, — le pense-t-il encore aujourd'hui? — que la cirrhose consistait essentiellement dans l'atrophie d'un certain nombre de granulations hépatiques , tandis que les granulations voisines s'hypertrophiaient comme pour suppléer à celles qui s'étaient atrophiées : ce qui , une fois le mal devenu commun à une grande partie des granulations, semble fort bien rendre compte de l'état granuleux, dur et jaunâtre, du parenchyme hépatique. MONNERET et Fleury. — [Compendium , — t. IV, art. Foie). —

Pag. 94-100 {Ciirhose).

A. Becquerel. Recherches omtomico-pathologiques sur la cirrhose du foie. (Dans les Archives, avril et mai 18ZiO). — Travail fondé sur un grand nombre d'observations patiemment recueillies et méthodiquement analysées. Monographie qui, jusqu'à un certain point et sauf quelques réserves , doit faire loi jusqu'à ce que de nouveaux observateurs fassent avancer encore nos connaisBanccs sur

le compte de la cirrhose. — « La cirrhose du foie, » dit M. Becquerel , n est une maladie caractérisée par l'hyperlropliie de la sub- » stance jaune du foie. Celte hypertrophie est due à l'infiltration de » cette même substance par une matière plastique , de nature albu- » mino-fibrineuse, qui, d'abord ayant un certain degré de mollesse » (premier degré de cirrhose), perd ensuite une partie de l'eau » qu'elle contenait, se contracte, et, entraînant avec elle la substance .) qu'elle infiltre, détermine ainsi l'atrophie et le ratatinement du » foie (deuxième degré). »

PiORRY.— (7r«<V. de méd. ,— t. V.) Hist. des Adénopathies, chap. xii, Hépatocirrhosie.

llUù. Définition descriptive (29. B). et remarques préliminaires. — La cirrhose est un vice de nutrition particulier au foie; et voici, dès qu'elle est bien confirmée , dès qu'elle est parvenue à son état, les apparences physiques qui la caractérisent : le parenchyme hépatique, au lieu de présenter la consistance molle et friable , l'homogène fusion et la coloration rougeâlre du parenchyme normal , se montre transformé en granulations dures, visiblement distinctes quoique soudées ensemble, inégales de grosseur, depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'un grain de chènevis ou davantage, ayant toutes une couleur jaunâtre diversement nuancée de roux ou de vert selon le cas, et au milieu desquelles à peine apparaissent encore quelques linéamens rougeâtres , quelques traces de vascularisalion sanguine.

Autrefois la cirrhose était à peine remarquée : on la confondait dans la vague catégorie de ce qu'on appelait alors foies tuberculeux ou squirrheux. (Vest Laënnec qui, le premier, l'a bien distinguée et bien décrite. Mais il se fit une idée fausse de la nature de ce mal. Il vit là une production hôlérologue. Et cette erreur théorique le conduisit à émettre deux erreurs de fait, deux erreurs pour ainsi dire matérielles. 1" Il crut par analogie , et il s'imagina même avoir observé que la cirrhose se développait dans d'autres organes que le foie : ce qui n'est pas, ce qui ne peut pas être. 2° Il admit, pour la cirrhose, comme pour le tubercule, comme pour le squirrhe, etc., une période de ramollissement que personne n'a encore vue et qui ne paraît pas devoir exister.

Une autre erreur de Laënnec , erreur plus naturelle, et, s'il est permis d'ainsi dire , plus légitime que les erreurs qui précèdent , c'est d'avoir affirmé que , dans tous les cas où le foie est atteint de cirrhose , il y a diminution de volume de cet organe. Et cette erreur-là , loin d'être décréditée aujourd'hui comme les deux précédentes, est une erreur régnante. Elle règne non pas seulement, il faut le dire, parce que Laënnec la protège de son grand «om , mais parce qu'elle représente sans cou-

VICES ORGANIQUES DlVliHS. 7/43

tredit l'immense Diajorité des cas. Je l'ai partagée moi-même; j'aurais placé la cirrhose dans la famille des atrophies, si, l'année dernière, je n'avais rencontré un casque je relaterai ci-après (llZi9), et où, contrairement à tout ce que j'avais observé jusque là, j'ai vu un foie passé à l'état de cirrhose et en même temps hypertrophié.

L'observation m'ayant donc démontré que la cirrhose n'entraîne pas constamment l'atrophie du foie, c'est dans le présent chapitre que j'ai dû reléguer l'histoire de cette hétérotrophie hépatique, l'objet de tant d'hypothèses diverses entre lesquelles je ne me crois pas du tout le droit de décider souverainement et en dernier ressort.

1147. Symptomatologie. — A. La cirrhose, à son début, et tant qu'elle est peu avancée , est, en général, une affection qui demeure latente dans la plus grande rigueur du terme, n'apporte à la santé aucun trouble apparent, — en un mot, ne produit point de symptômes. Mais tôt ou tard elle finit par amener le développement d'une ascite. Cette existence deutéropathique et symptomatique de l'ascite en cas de cirrhose est un fait dont j'avais dû déjà parler à nos lecteurs (910) ; et ils n'ont pas sans doute oublié que c'est là une des variétés particulièrement signalées entre les ascites qui doivent leur origine à la gêne de la circulation du système de la veine porte. Telle est, de l'aveu unanime des palhologistes de notre époque, la manière dont il faut expliquer la corrélation constante de l'ascite avec la cirrhose, qui a pour un de ses caractères anatoraiques les plus évidens une diminution plus ou moins considérable de la vascularité tant veineuse qu'artérielle du parenchyme hépatique. Inutile, au surplus , de répéter ici les symptômes de l'ascite (908), qui sont donc aussi , par le fait , ceux de la cirrhose , et les seuls que fasse toujours naître ce vice anatomique du foie. Dans certains cas extrêmement rares , la cirrhose s'accompagne d'une douleur plus ou moins prononcée dans l'hypocondre, soit avant, soit après l'apparition de l'ascite ; mais cela n'a guère lieu que lorsqu'elle suit une marche aiguë. Ce qui ne laisse pas non plus que d'être assez rare, tout en l'étant moins pourtant que la douleur de l'hypocondre droit, — c'est un ictère franchement et complètement développé. Mais ce qui caractérise communément la peau des sujets atteints de cirrhose, ce que fort peu d'entre eux n'ont pas, c'est une pâleur terreuse , qui a bien quelque chose de l'ictère; car le blanc des yeux offre une teinte citrine , et les urines , très souvent du moins , comme je m'en suis assuré par moi-même , verdissent par l'acide azotique. Toutes les fois que la cirrhose naît et se développe idiopaihiquemcnt, ou du moins indépendamment de toute affection cardiaque et de néphrite albiimincusc, l'œdème des membres inférieurs ne se déclare qu'après que l'ascite a déjà pris de grands accroissemens et qu'elle en est venue à gêner cllc-mônie la circulation de la veine cave

PATlIOLOGlli MÉDICALE.

inférieure et des veines iliaques. Enfin , la cirrhose simple , même après avoir enfanté l'ascite, est une affection essentiellement apyréiique. Le malade maigrit de jour en jour ; il perd de plus en plus son appétit et ses forces; mais la fièvre ne le prend guère que peu de temps avant le dénouement mortel.

B. La marche de la cirrhose peut être aiguë ou chronique.

a. La cirrhose aiguë est une espèce très rare. Avec la douleur de l'hypocondre, avec l'ictère , qui presque toujours se montrent en pareil cas, la maladie simule fort bien une hépatite sub-aiguë. Citons particulièrement en exemple une observation que M. Becquerel nous rapporte tout au long, et dans laquelle, depuis l'apparition des premiers accidens jusqu'à la mort, il ne s'écoula que six semaines environ.

g. La cirrhose chronique est la plus commune, sans comparaison. Sa durée , d'ailleurs , varie de quelques mois à deux ans , et même davantage.

C. Il ne paraît pas que la cirrhose soit le moins du monde susceptible de résolution et qu'elle puisse jamais aboutir à d'autre dénouement que la mort.

1148. Remarques amtomiques. — A. Toujours, dans la cirrhose confirmée, le foie présente des altérations plus ou moins bizarres de sa configuration naturelle. De plus , la surface extérieure de ce viscère , au lieu d'être unie et douce au toucher, est toute granuleuse, et, par conséquent, toute rugueuse et âpre.

B. Presque toujours , aussi, ce viscère est atrophié, ratatiné. Mais quelquefois , au contraire, il peut se montrer hypertrophié, comme le prouve une observation ci-après rapportée (11 /i9).

C. Les voies biliaires sont libres dans la cirrhose. Lorsque l'ictère existe , c'est donc par vice de sécrétion , et non par obstacle à l'excrétion de la bile sécrétée. Pourquoi ne se prononce-t-il pas dans tous les cas, mais chez quelques malades seulement? Je pourrais bien émettre des conjectures h cet égard. Mais qu'en est-il besoin ? L'imagination des lecteurs saura bien , sans moi , bâtir des hypothèses.

1149. Extrait de l'observation d'un cas de cir?'hoseavec hypertrophie générale du foie. — (Observation recueillie sous mes yeux et rédigée par M. Bornet, mon interne). — « Pierre Racine, menuisier, âgé » de trente-deux ans, entre, le 26 avril IShk, à l'Hôtel-Dieu annexe, » salle Sainte-Geneviève, n° 11 ter.

» Cet homme raconte qu'il a déjà été soigné pour la même maladie » dans le service de M. Bouillaud; qu'après un traitement de plusieurs » semaines, il s'était trouvé fort soulagé, et s'en était retourné à Abbe- » ville, sa ville natale; mais qu'ayant été pris de nouveau de ses dou- » leurs, il était revenu à Paris réclamer les secours de la médecine.

VICES OllGANiyUES DlVEllS. T/lf)

» Eu somme , il y a six mois environ que cet homme éprouve un » sentiment de pesanteur dans l'hypocondre droit. Sa peau présente n partout une teinte ictérique. Son ventre est ballonné , et l'on y sent » le flot intérieur d'un liquide. Le foie se montre très volumineux ; la • palpalion en reconnaît le bord tranchant à plus d'un décimètre au- » dessous des fausses côtes; la matité est en raj^port avec ce que dé- » montre la palpation. La pression, d'ailleurs, n'est point douloureuse.

0 Ce malade n'a point perdu l'appétit. Les digestions se font réguliè- » rement. Les principales fonctions de l'économie s'accomplissent d'une » manière normale.

» Les urines verdissent par l'acide azotique. — La teinte verte ne se » montra point toujours la même : il y avait certains jours où elle était » beaucoup plus prononcée. Nous crûmes observer qu'elle devenait » moins forte après l'application des ventouses scarifiées sur l'hypo- » condre.

» Une marche de plusieurs heures détermine chez le malade un » œdème des membres abdominaux : cet œdème disparaît par le repos » du Ht.

» Il est bon de noter qu'il existait une douleur dans l'épaule du côté » droit.

» Jamais aucune réaction fébrile ne vient compliquer l'état du » malade.

» Quel diagnostic porter ?

» Tout bien considéré , il nous reste à choisir entre l'hépatite chro- » nique et la cirrhose. Si l'on s'en rapporte à ce que les auteurs disent » de la cirrhose, qui ne se présenterait jamais, assurent-ils, que de » compagnie avec l'atrophie du foie, ce n'est pas à une cirrhose que •) nous aurions ici affaire; car le foie a sensiblement augmenté de vo- » lume. Et cependant l'autopsie devait démontrer l'existence de la » cirrhose.

» Le malade a pris chaque jour une bouteille d'eau de Vichy ; il a subi » l'application de nombreuses ventouses scarifiées sur la région du foie; » il a eu à plusieurs reprises les sangsues à l'anus ; il a été souvent purgé » avec le calomel. Le tout en vain. La mort arriva presque subitement .. le 1" juin, à la suite d'une indigestion, qui sembla avoir déterminé » unehyperémie encéphahque.

» Autopsie

» La cirrhose est des plus complètes et des mieux caractérisées. La » substance jaune est hypertrophiée , tandis que la substance rouge a » presque entièrement disparu. >>

4150. Aperçu des comflicalions les plus ordinaires. — Ce n'est pas la coexistence de l'ascile avec la cirrhose que nous irons jamais qualilier de complication. Le rapport de cause à effet qui unit ces deux choses l'une à l'autre est trop constant, trop étroit, trop intime. En vérité, l'ascite se trouve liée à la cirrhose comme l'ombre au corps. Le tout ensemble ne saurait être rigoureusement considéré que comme une seule et unique maladie. Ce que je me propose maintenant ici , c'est d'indiquer de quelles autres maladies, protopathiques ou deutéropathiques , cette maladie-là se montre le plus ordinairement compliquée.

A. Eh bien , d'abord , dans le plus grand nombre des cas, la cirrhose, loin d'être seule à frapper un organisme jusque là parfaitement sain , se développe chez des sujets déjà en proie depuis plus ou moins longtemps aux symptômes de quelque affection organique du cœur.

B. Moins fréquemment, mais bien des fois encore, la cirrhose existe avec une néphrite albu mineuse. Et il n'est pas toujours facile de décider, tant s'en faut, la question de savoir laquelle, de l'affection hépatique ou de l'affection rénale, est née la première.

C. Dans la cirrhose, mais ni plus ni moins d'ailleurs que dans tant d'autres maladies chroniques qui mènent infailliblement au tombeau , il est ordinaire de voir survenir quelque maladie aiguë intercurrente, et surtout la pneumonie, pour emporter les malades d'une façon plus ou moins imprévue , plus ou moins prématurée.

1151. Quelques mots sur la nature de la cirrhose. — J'ai, dans la bibliographie du présent article (1U5), exposé les principales opinions qui se sont produites concernant la nature de ce vice dénutrition quia nom cirrhose. L'opinion de Laënnec est aujourd'hui reniée par tout le monde : voilà ce qu'il y a de plus clair. Quant à moi, tout en partageant la doctrine hislologique de M. Cruveilhier, qui n'admet dans la constitution du parenchyme hépatique rien qu'un seul genre de granulations toutes essentiellement pareilles, je ne saurais consentira professer, avec lui , que l'essence de la cirrhose doit consister dans l'atrophie du plus grand nombre des granulations hépatiques, surtout depuis qu'un heureux hasard a offert à mon observation un foie atteint en même temps d'une cirrhose parfaitement caractérisée et d'une hypertrophie énorme , évidente, indéniable. Donc, â mes yeux , comme à ceux de W. Andral et de M. Alf. Becquerel , la cirrhose doit être essentiellement une hypertrophie. Et , s'il m'est permis , à moi aussi , de dire ce que j'imagine làdessus , voici mon thème en peu de mots : la cirrhose est due à l'hypertrophie de la trame vasculo-celluleuse d'un plus ou moins grand nombre

de granulations hépatiques; ces granulations s'hypertrophient, non pas toutes en même temps , mais successivement , et elles atrophient par compression les granulations restées saines; de là, en règle ordinaire, le ratatinement et l'atrophie de la masse générale du foie; mais dans certains cas, il se peut faire, on le conçoit sans peine, que le nombre des granulations qui s'hypertrophient soit tout de suite assez considérable pour constituer une hypertrophie générale du viscère,

1152. Etioloijie. — k. La cirrhose peut attaquer tous les âges; mais elle est très rare dans l'enfance. Suivant la petite statistique de M. A. Becquerel , il paraîtrait que le sexe mascuhn est celui qui entraîne la plus grande prédisposition au développement de cette affection.

B. Au sentiment de M. Becquerel, qui en cela s'appuie principalement sur l'antériorité si fréquente des maladies du cœur par rapport à la cirrhose (1150. A.), celle-ci reconnaît pour condition organique de son développement l'hyperémie hépatique (190), soit asthénique, soit sthénique, devenue habituelle, ou du moins se répétant à fréquentes reprises. Voilà pourquoi ce pathologiste , après avoir accusé les cardiopathies, l'emphysème pulmonaire et les autres maladies qui sont sujettes à produire la congestion du système veineux , accuse encore les affections chroniques de l'estomac et du duodénum , les excès de boissons alcooliques , et , en un mot, toutes les causes réputées pour irriter le foie (633). Mais d'où vient que la cirrhose se développe plutôt qu'une hépatite chronique? Avouons franchement que c'est encore là un mystère. Et, bien souvent, il faut le dire, on ne saurait le moins du monde découvrir dans les antécédens du malade à quoi imputer l'origine de la cirrhose.

1153. Diacjnoctic. — Très souvent difficile.

La cirrhose, en effet, court risque de passer inaperçue, lorsqu'elle se développe au milieu d'une hydropisie produite par un vice grave du cœur ou par une néphrite albumineuse. D'autre part , lorsqu'elle survient seule , la confondre avec l'hépatite chronique (632. D. t) ou avec le cancer du foie (853) est une méprise où il est aisé de tomber et que nous sommes bien loin de regarder comme impardonnable.

1154. Thérapeuéique.-Dausl'mpmssance où nous sommes d'opérer la cure radicale de la cirrhose, nous demeurons condamnés à la médecme symptomaiique et palliative. Rappelons-nous donc, surtout, les moyens généralement utiles pour le soulagement des personnes atteintes d'ascite (913. B. C).

PATUOLOtJlli MJiUlCALL,

AKTICI.X: IV.

DILATATION DES BROMCUKS.

1155. Bibliographie. —Lk-EmEC. — {Tr. de l'Auscult.) Impartie, sect. F% chap. 2 , De la dilatation des bronches.

Andral. — {Clin. rnéd. — Observations sur la bronchite). Observ.

V, VI, VII, VlIIel IX.

A. Ueynadd. — (Dans le Itépert., — t. VI). — Art Bronches

{Maladies des) , — p. 33-5 {Dilatation des bronches). Valleix. — {Guide du Médecin , — t. II , chap. iv).

1156. Définition et esquisse sommaire du sujet, — Sous le titre de Dilatation des bronches., les paihologistes ont coutume de désigner, depuis Laënnec et de par son exemple, un élargissement excessif, non pas des bronches proprement dites (bifurcation de la trachée-artère) , mais d'un ou plusieurs de ces rameaux en lesquels les bronches vont se divisant et se subdivisant à l'intérieur des poumons. — Il est rare, notonsle sur-le-champ, il est rare qu'une bronche proprement dite, ou bronche-mère , soit dilatée d'une manière notable, lors même que les subdivisions de l'arbre bronchique le sont assez pour égaler ou surpasser, dans certains points , le diamètre du tronc principal.

Laënnec est le premier qui ait appelé l'attention des anatomo-pathologistes et des praticiens sur le vice organique dont il s'agit. Il s'est luimême chargé d'expliquer comment ses devanciers avaient pu ne point apercevoir l'existence de cette altération organique. « Cela dépend sans » doute , » dit-il , « de ce que , ayant rarement lieu dans toute l'étendue » des bronches , on peut facilement la rencontrer sans l'apercevoir, lors M même qu'elle est portée à un degré très marqué. Car un rameau » bronchique dilaté ressemble souvent à une bronche plus volumineuse, » et en incisant simplement le poumon , on le prendra nécessairement » pour tel. Il faudrait, pour reconnaître la dilatation et constater que » le rameau a un plus grand diamètre que la bronche qui lui donne » naissance, suivre toutes les divisions de l'arbre bronchique, ce qui se » fait très rarement dans les ouvertures de cadavres. »

Quoi qu'il en soit, nous devons distinguer deux espèces principales de dilatation des rameaux bronchiques, savoir: 1° la dilatation uniforme d'un ou plusieurs de ces rameaux dans toute leur longueur; 2" la dilatation par renflement circonscrit.

Quant à la première espèce , on n'aperçoit au premier abord rien de changé dans l'aspect général des rameaux bronchiques , qui conservent leur forme cylindrique. Seulement , des rameaux qui , à l'état normal, pourraient à peine permettre l'introduction d'un stylet très fin, ont acquis

VICl-S ORGANIQUES DIVERS. 7&9 un calibre égal h celui d'une plume de corbeau ou d'oie, ou même à celui du doigt. Les rameaux ainsi dilatés naissent souvent d'un rameau resté beaucoup moins large. Au surplus , Laënnec déclare n'avoir jamais pu voir une dilatation qui parût appartenir aux dernières subdivisions de l'arbre bronchique , et pût ainsi servir à donner des lumières sur la manière dont les voies aérifères se terminent.

Pour ce qui est de la seconde espèce , beaucoup plus rare que celle qui précède , les rameaux bronchiques dilatés n'ont plus leur forme naturelle, mais présentent sur un point de leur trajet une cavité capable de loger un grain de chènevis , un noyau de cerise , une amande ou même une noix. Quelquefois plusieurs renflemens semblables existent dans le trajet du même rameau. Ces renflemens des rameaux bronchiques, si l'on n'y prend bien garde , si l'on ne regarde les choses qu'à la légère et superficiellement, peuvent en imposer pour des cavernes d'origine tuberculeuse. La méprise est surtout facile , lorsque plusieurs rameaux continus ou conligus , se trouvant ainsi dilatés inégalement et formant par leurs communications une sorte de clapier plein de mucosités puriformes , offrent au premier coup d'oeil les apparences d'une excavation tuberculeuse multiloculaire.

La dilatation des rameaux bronchiques peut exister dans toutes les parties du poumon ; mais elle se montre le plus ordinairement dans le lobe supérieur et vers le bord antérieur : ainsi du moins Laënnec l'affirme-t-il. La plupart du temps, le mal n'affecte qu'un petit nombre de rameaux. Quelquefois cependant il occupe tous les rameaux visibles d'un lobe ou même d'un poumon tout entier. Dans ce cas , non seulement la dilatation est toujours beaucoup plus grande , proportion gardée; mais elle peut même quelquefois être, absolument parlant, beaucoup plus grande dans les petites ramifications que dans les rameaux dont elles prennent naissance , et dans ceux-ci que dans les bronches-mères.

1157. Symptomutologie. — A. Voyons d'abord ce qu'il en est du côté des phénomènes stéthoscopiques. Naturellement , il n'y a là rien que de fort insignifiant , tant que la dilatation des rameaux bronchiques n'atteint pas à une certaine étendue. 31ais, en cas de dilatation considérable, l'auscultation rencontre la respiration bronchique ou bien même la respiration caverneuse, la bronchophonie ou bien la pectoriloquie la plus parfaite, un râle muqueux à grosses bulles ou bien un râle caverneux tout-à-fait semblable à celui despoumoniques; bien entendu, aussi, que la toux présente également, selon le cas, le timbre bronchique ou caverneux; quelquefois il arrive à tous ces phénomènes stéthoscopiques , surtout lorsqu'ils ont lieu à la base du poumon , de disparaître pendant quelque temps, à raison de l'accumulation des mucosités dans les points les plus déclives, puis de ne reparaître qu'après une abondante expec-

loration ou après un cliangomenl d'altitude. Ai-je besoin de faire remarquer, au surplus, que les susdits phénomènes se font entendre , tantôt dans un seul point, tantôt dans un large espace, selon l'éicndue même que le mal occupe à l'intérieur des poumons (1 156^ ? Si la dilatation est médiocre et à peu près égale dans un certain nombre de rameaux bronchiques, il n'y aura que de la respiration bronchique, de la bronchophonie diffuse et du râle muqueux, mais point de respiration caverneuse, point de pectoriloquie , point de râle caverneux. Quand la dilatation règne dans une grande étendue des poumons , il n'y a que quelques points où se fasse entendre la pectoriloquie parfaite, et partout ailleurs on ne trouve que la respiration bronchique et la bronchophonie.

B. Avec une dilatation bronchique tant soit peu étendue , on voit presque toujours exister une abondante expectoration , qui , comme on le pense bien , n'est point le fait de la dilatation même , mais accuse de deux choses l'une, ou une bronchite ou une bronchorrhée chronique (51 Cet 1002).

C. A vrai dire , après tout, c'est h peine si la dilatation des bronches mérite par elle-même le nom de maladie. Elle est un épiphénomène curieux à connaître plutôt qu'une cause de souffrances et qu'un objet de prescriptions thérapeutiques. Résultat analomique dû , comme on vient sans doute de le pressentir (B.), et comme nous allons le professer formellement, à l'existence protopalhique d'une bronchite, que toutefois, après en être née , elle contribue à rendre perpétuelle ou à métamorphoser en une bronchorrhée non moins irrémédiable , il ne paraît pas que par elle-même elle puisse jamais causer ni fièvre ni amaigrissement. Si l'individu atteint de dilatation, même très considérable et très étendue , des rameaux bronchiques, n'est pas obligé à de rudes travaux, il ne sent guère de diminution dans ses forces. Il peut même se montrer exempt de dyspnée, tant qu'il ne se livre pas à des mouvemens rapides , comme ceux de la course, de la danse, etc.

1158. Encore quelques i^emarques anatomiques. — A. En ce qui touche à l'épaisseur et à la consistance que présentent les parois des rameaux bronchiques atteints de dilatation , il y a les variétés les plus disparates à signaler. « Le plus souvent , » dit Laënnec, «la membrane » muqueuse a une épaisseur d'un quart à un tiers de ligne ('), et sa sur- » face interne, inégale et plus molle que dans l'état naturel, présente » une couleur rouge-violette foncée, qui pénètre profondément dans » son épaisseur. Le ramollissement de cette membrane est quelquefois » tel qu'on peut l'enlever avec le dos ou le manche du scalpel. Autour » de la muqueuse se trouve une enveloppe blanche , très ferme et à peu

(>) Eaviron un demi-millimètre.

a près d'égale épaisseur, qui est formée en partie par un tissu cellulaire a très dense , et en partie par un tissu fibreux. Les cerceaux cartilagi- » neux s'y distinguent quelquefois encore dans les bronches qui en sont » pourvues; mais on n'y dislingue plus rien de l'appareil musculaire » jaunâtre qu'on remarque autour des bronches saines. Dans les divisions » bronchiques d'un ordre inférieur, cette enveloppe a aussi , par en- 0 droits , une texture cartilagineuse; mais alors elle n'a plus la forme

» régulière que nous venons d'indiquer » — « D'autres fois, les

» parois des bronches dilatées sont d'une ténuité extrême, et qui ne » permet d'y distinguer aucune trace de leur organisation primitive ; » elles ont un peu plus de fermeté que la membrane muqueuse dans » l'état sain. Elle sont alors ordinairement rouges, sans injection apcr- » cevable , et leur surface interne est très lisse. Quelquefois leur ténuité >> est tulle qu'on peut la comparer à celle d'une pellicule d'ognon. Je n'ai » jamais trouvé les bronches dilatées en entier de cette manière , et la i> plus étendue des dilatations partielles de ce genre que j'aie vues, très » anfractueuse , parce qu'elle affectait plusieurs divisions bronchiques » voisines et communiquant ensemble , aurait pu contenir tout au plus » autant d'eau qu'une noix. L'aspect de ces dilatations avec amincisse- » ment , au moment où le scalpel les met h découvert , a une singulière » ressemblance avec celui des poumons vésiculeux des animaux de la » famille des batraciens. »

B. Lorsque la dilatation des rameaux bronchiques s'est généralisée dans un lobe ou dans un poumon tout entier, le parenchyme pulmonaire situé entre ces rameaux se montre flasque, privé d'air, évidemment condensé, tout comme dans le cas où le poumon a été refoulé et aplati vers la colonne vertébrale par un épanchement pleural,

C. Lorsque la dilatation bronchique n'existe qu'à un faible deo-ré et n'affecte que les petits rameaux , il est très facile de la méconnahre à l'autopsie même. Un des indices les plus propres à éveiller l'attention là-dessus , c'est l'écoulement d'un mucus puriforme qui , à l'incision des poumons, sort par grosses gouttes des petites ramifications bronchiques.

1159. Eliologie. — A. C'est surtout, — disons même, presque exclusivement, — chez des vieillards affectés de bronchite ou de bronchorrhée chronique que nous rencontrons la dilatation bronchique Et pour notre part, nous n'hésiterons pas à nous ranger à l'opinion de Laënnec, et, comme lui, nous imputerons le développement de cette dilatation au séjour très prolongé que font quelquefois les mucosités dans les rameaux bronchiques où elles se sont produites. Une masse volumineuse de ces mucosités ne peut , en effet, se former et séjourner dans un rameau bronchique «ans le dilater; et si, après avoir été expcc-

lorée , elle est conlinuellement renouvelée dans le même lieu par la persistance de la sécrélioii morbide , il est évident que la dilatation finira par devenir permanente,

B. Suivant Lacnncc , la dilatation bronchique serait un accident assez commun chez les enfans à la suite de la coqueluche. C'est même dans un cas de cette sorte que Laënnec observa et constata pour la première fois le vice anatomique ici en question , de concert avec M. Cayol , alors étudiant en médecine, qui, ayant rencontré un fait si remarquable et jusque là inconnu , invita son illustre ami à examiner la pièce.

1160. Diagnostic. — On a vu (1157. A.) que la dilatation bronchique a des signes stéthoscopiques qui lui sont communs avec quelques autres affections pulmonaires , notamment, par exemple, avec la pneumonie (6^i7. G. y.), avec les abcès pneumoaiques (649. F. Ç.), avec les excavations gangréneuses (755. B.), et avec la tuberculisation (775. A. p. V. TT. p. T. y.). Mais en général , je me hâte de le dire , le praticien expérimenté ne se méprendra pas. II est rare qu'en considérant avec une attention suffisante l'ensemble complet , non seulement des signes stéthoscopiques, mais encore de tous les autres signes possibles, on ne réussisse pas à lever tous les doutes. Si la dilatation bronchique peut quelquefois en imposer, elle ne peut guère en imposer que pour la tuberculisation : mais généralement, je le répèle, on est éclairé par le défaut d'accord qui se montre entre la gravité apparente des phénomènes stéthoscopiques et la bénignité des symptômes généraux.

1161. Thérapeutique. — La dilatation bronchique étant un mal irrévocable et que nous n'avons aucun moyen de corriger, il est donc clair que tout le traitement consiste à modérer et à pallier la bronchite ou la bronchorrhée concomitante (513 — et 1003).

ARTICI.I: V.

ANKVRISME DU COEDR.

1162. Bibliographie. — Lancisi. — {De aneurysmatibus.) Cap. vil, De cordis aneurysmatibus.

MORGAGNI. — [De sed. et caus. morbor.) — Epist. XVII et XVIII, passinu — Epist. XXI, art. 3à.

LiEUTAUD. — (Ilist. anatomico-med.)L\h. II, sect. 11, art. 20, Auricularum insoiita dilatatio.

Chemin. Description de l'oi^eillette droite d'un cœur extraoï^dinairement dilaté. (Dans l'ancien Journ. de méd., — avril 1760). — Oreillette, à ce que l'observateur nous assure, « étant au moins » de la grosseur de la tête d'un enfant. Je la conserve, » dit-il, « dans l'esprit de vin , pour convaincre les incrédules. »

VICI'S ORGAMQUES DIVERS, 753

CORVISART.— Ouvrage (Icjîi cité (599).— IP classe, cliap. ii, un. i", Des anéorismes passifs du cœur, ou avec amincissement de ses parois, en général; - art. 2, De l'anévr. pass. du cœur, ou avec aminciss. de ses parois , affectant l'ensemble des cavités de cet organe; — art. 3 , De l'anévr. pass. du cœur, ou avec aminciss., etc., affectant le ventricule gauche; — art. li. De Vanévr. pass. du cœur, ou avec aminciss. , etc. , affectant le ventric. droit;

— art. 5, De l'anéir. pass. du cœur, ou avec aminciss., etc., affectant l'oreillette droite; — art. 6 , De l'anévr. pass. du cœur, ou avec ajuinciss., etc. , affectant l'oreillette gauche. — III« classe, article jii , § l-^'-. (Observation d'un cas d'anévrisme partiel du cœur, chez un nègre de vingt-sept ans, qui ne fut apporté à l'hôpital de la Charité que dans un état de suffocation imminente , la veille même de sa mort. )

Laennec. — (7K de VAuscult.) IIP partie, sect. ii, chap. l. Delà dilatation des venir icides du cœur; — chap. 7, Des dilatations partielles du cœur.

HOPE. — Ouvrage déjà cité (599). — Part III, chapt. ii. Dilatation ofthe Aeflr^;— chapt. m, Partial dilatation or real aneurism of the heart.

BouiLLAUD. — Ouvrage déjà cité (/i6. F. c). — IP partie, classeur, chap. 2 , art. 1", Dilatation des cavités et des orifices du cœur.

PIGEAUX. — Ouvrage déjà cité (599). — Pag. Z|Z,Zi-91 {Anévrismes ducœur); — i^ag. Zi91-7 {Anévrismes partiels du cœur).

Delaberge et Monneret. — [Compendium , — t. II , — article Cœur). — ?Ag. 361-5 {Dilatation du cœur); ~ 'ç. {Dilatation partielle du cœur).

PIORRY.— (7r. de méd.,i. IL— section des Cardiopathies, chap. v.) § 1699-17^4 [Cardiectasie des oreillettes et des ventricules).

BÉRARD (aîné). — (Dans sa Dissociation sur plusieurs points d'anatomie pathologique et de pathologie. Th. inaug. Paris, 1826, n" 23) ,

— Rapporte deux observations d'anévrismes partiels de la pointe du cœur, tous les deux à peu près gros comme un œuf de cane, mais avec une forme plus globuleuse.

BiETT. — Article déjà cité (1138). — Anévrisme partiel de la pointe du cœur chez le célèbre tragédien ïalma. A peu près gros comme un œuf de poule.

Breschet. Recherches et observations sur l'anévrisme faux consécutif du cœur. (Dans le /tépert. gén. d'anat. et deplwsiol. nath

— t. m, p. 183 etsuiv.)

Rkynaud. Mémoire sur une espèce part icnlihe d'anévrisme ducœnr. II. 48

(Dans le Journal hebdomadaire, année 1829, n" 22). — Description détaillée et fort proijante d'un cas d'anévrisme partiel vrai (c'està-dire sans ulcération ni rupture de l'endocarde), à la paroi postérieure du ventricule gauche. L'individu chez lequel on rencontra cet anévrisme était âgé d'environ trente ans ; il n'avait présenté aucun symptôme qui pût faire soupçonner le moins du monde un semblable vice du cœur ; il avait succombé aux formidables accidens d'une encéphalopathie saturnine.

Ollivier (d'Angers). — (Dans le Répert — t. VIII, art. Cœur.) — Pag. 303-13 , Dilatation locale ou anévrisme vrai du cœur,

Prus. Mémoire sur Vanévrisme partiel du cœur. (Dans la Revue médicale, octobre et novembre 1835 , et septembre 1836.)

Cruveilhier. — {Anat. path.) Livraison XXI, planche iv. Anévrisme vrai partiel du ventricule gauche du cœur, occupant le sommet et la paroi antérieure de ce ventricide. Lamellation des caillots, tout-à-fait semblable à celle des anévrismes des arth^es. Sac formé par les parois du cœur amincies et altérées. Péricar dite hémorragique. (Casobservéet communiqué par M. Prus). Avec des ^ç/?exîons de M. Cruveilhier. — Livraison XXII , planche m, fig. 2, Anévrisme vrai partiel du cœur, occupant le sommet du ventricule gauche. Avec des Considérations générales, au milieu desquelles M. Cruveilhier rapporte aussi , tout au long , l'observation d'un cas à! Anévrisme faux partiel du cœur.

Thurnam. Researches on the partial aneurism of theheart. (Dans les Medico-chirurgical Transactions , vol. XXI.) — Traduit dans la Gaz. mécL, année 1839, n" 4.

1163. Étymologie. — Sur la foi de Lancisi, qui admit indifféremment et sans critique trois opinions étymologiques {op. cit., cap. i, proposit. 1), et en cela, certes, ne fit pas preuve d'une philologie à la hauteur de son génie médical , M. Bouillaud a eu tort de répéter qu'on n'était pas d'accord sur Pétymologie du mot anévrisme. Ce mot , d'origine grecque , Aveûpua/jia de Galien et des écrivains postérieurs , reconnaît évidemment , incontestablement, pour racine l'adjectif Eùpûç, large. De Eùp'Jî, effectivement, vient le verbe simple Eùpûvw, j'élargis, je dilate ; puis le verbe composé Àv-tupûvw, avec même signification. D'où ensuite, dans le langage général des divers auteurs, Avtupfffjiô;, dilatation de toute espèce; et, dans le langage spécial et technique des médecins , Àv£Ûpy<7juia , dilatation ou tumeur artérielle , de par une convention qui avait acquis force de loi. Il n'y a pas là ombre de doute pour quiconque est un tant soit peu versé dans la connaissance de la grammaire grecque et dans l'histoire de la lexicographie médicale. Tous les bons

bellénislcs sonl d'accord là-dessus. Peu importe , après cela , qu'il puisse y avoir des esprits d'hutneur con i redisante , excentrique et paradoxale, qui veuillent élever de vaines chicanes. N'y en a-t-il pas qui, en dépit de la démonstration géométrique, s'inscrivent eu faux contre l'impossibilité de la quadrature du cercle ?

Quoi qu'il en soit , sous le terme d'anévrisme , Galien ne paraît guère avoir eu en vue autre chose que ce que les chirurgiens modernes appellent anévrismes traumatiques ou faux. Voyez , à cet égard , son Traité Des tumews contre nature (IlEpt twv Trapà <^ûff(v oyxwv), chapitre XI.

Puis , naturellement , ce même terme s'appliqua aussi aux anévrismes vrais et non traumatiques, lorsque ceux-ci, grâce aux progrès de la science , vinrent à être bien connus et bien distingués.

Enfin , Lancisi paraît être le premier qui ait étendu formellement , et pour ainsi dire officiellement aux dilatations du cœur la quaUficalion d'anévrisme , dans un livre composé ex professa. Du moins sommesnous en cela l'écho du savant Morgagni (Epist. XVII, art. 5). Non pas, assurément, qu'avant Lancisi quelques auteurs n'eussent déjà employé çà et là , à l'égard du cœur, le mot dont il s'agit. Baillou , par exemple , dans une de ses consultations, avait dit : « S'il y a anévrisme dans le » cœur même, l'affection est mortelle ('). » Mais, en résumé, c'est bien Lancisi qui, le premier, posa et fit adopter comme terme classique la dénomination à'anévrisme du cœur.

Jusque dans les commenccmens de notre siècle et tant que le livre de Corvisart fut une sorte d'évangile en fait de pathologie cardiaque , on eut coutume de comprendre et d'embrasser pour ainsi dire génériquement sous la susdite dénomination tous les cas, quels qu'ils fussent, où le cœur se trouvait dilaté et augmenté de volume, — soit ceux avec hypertrophie ou, comme on disait alors, avec épaississement de la substance musculaire, — soit ceux de pure et simple dilatation, et, par conséquent, avec amincissement de cette même substance (car, ainsi qu'il est facile de le concevoir, si les cavités du cœur vont s'élargissant , les parois distendues s'amincissent , même sans atrophie réelle , et ne peuvent pas ne pas perdre de leur épaisseur, à moins d'une hypertrophie compensatrice). La première catégorie était celle des anévrismes actifs, ainsi disait-on; la seconde, celle des anévrismes/)flss2^.

A notre époque, l'usage a prévalu, avec grande raison, d'employer de préférence le nom d'hypertrophie pour les anévrismes actifs de l'ancienne école et partout où se rencontre une hypertrophie réelle de la substance musculaire du cœur. Aussi avons-nous déjà posé et étudiécommeun genre nosographique à part l'hypertrophie cardiaque (chap. V, art. v).

(l;Quo(l si ia corde ipso arieurysmasit, lelliaiis est alTeclus. (Lallonii, f, tdiorum medicinaliiim, lib. I. — Cons. CIX, F)c cordis palpitulioiie.j

-on-

Restent donc les anévrismes passifs de l'ancienne école , les dilatations du cœur sans hypertrophie ou plutôt même avec atrophie, qui me paraissent avoir tout droit de retenir le nom d'anévrisme, comme qui dirait effectivement dilatation par excellence, en parfaite conformité avec l'étymologie même.

Si vous vous faites une obligation stricte de suivre les règles de l'orthographe étymologique, écrivez anévrysme par un y. Mais l'Académie autorise et même préfère ici une orthographe plus simple et qui peigne seulement la prononciation : et c'est à quoi , pour notre part , nous nous conformons.

§ I, De l'Anévrisme proprement dit d'une , ou plusieurs , ou toutes lei

cavités du cœur.

1164. Aperçu nosologique. — A. Lorsque, sans hypertrophie, ou plutôt même avec atrophie de la substance musculaire du cœur, les cavités de ce viscère viennent à acquérir un excès d'étendue permanente en se dilatant à peu près uniformément dans tous les sens , voilà l'anévrlsme par excellence , l'anévrisme vrai , l'anévrisme proprement dit , par opposition à l'espèce qui va suivre (§ Ilj, et qui n'affecte les parois d'une cavité cardiaque que sur un point seulement, et non pas en totalité.

B. Si , dans notre définition de l'anévrisme du cœur, nous posons formellement comme condition caractéristique la permanence de la dilatation, c'est qu'il ne faut pas, en effet, confondre avec l'anévrisme certaines distensions passagères, ou bien ultimes, auxquelles les cavités droites sont particulièrement sujettes. Lors d'un embarras temporaire de la circulation, comme, par exemple, dans une pneumonie, un accès d'asthme, etc., etc., et, très évidemment aussi, lors d'une lente et pénible agonie, il se peut faire que les cavités droites se laissent énormément distendre par l'accumulation du sang. Mais une distension éphémère est un phénomène accidentel et non pas encore un vice organique; c'est un mal, sans doute, et, disons-le sur-le-champ, c'est un mal qui , à force de se répéter, peut tourner irrévocablement à l'anévrisme , mais ce n'est pas encore l'anévrisme même , tant s'en faut. Quant à la distension des cavités droites pendant l'agonie , les auteurs spéciaux, les cardiopathologistes, s'accordent à dire qu'il est aisé de la distinguer, à l'autopsie, d'avec l'anévrisme. Dans l'anévrisme . disent-ils, les cavités ont beau être vidées de tous les caillots qui les engorgent, elles conservent leurs dimensions excessives, tandis qu'au contraire, en cas de distension ultime, elles se resserrent , une fois vides, et reviennent, fort à peu près du moins, à leurs dimensions normales.

VICES UUGANIQUliS DIVERS. 757

C. Ce que nous appelons anévrisnie proprement dit, c'est, encore une fois, Y Anévrisme passif ûc Corvisart; c'est la Cardiectasîe atrophique d'Alibert {Nosol. nat., famill. VI, Angioses , genr, vil , esp. 2) ; c'est ceque M. Bouillaud nomuieatrophie excentrique du cœur (7/i6. B.); c'est ce que je proposais de nommer atrophie anévrismatique {IkQ - B.) , par opposition à l'atropliie cardiaque avec rapetissement {7kl).

D. Ainsi que le titre même du présent paragraphe l'a déjà indiqué ou du moins fait pressentir à nos lecteurs , l'anévrisme peut affecter tantôt les quatre cavités du cœur tout à la fois, tantôt deux ou trois d'entre elles, tantôt une seule oreillette ou un seul ventricule. L'observation nécroscopique a constaté , sous ce rapport , toutes les variétés imaginables , encore bien que les cas d'anévrisme proprement dit , les cas de dilatation du cœur sans hypertrophie, soient certainement, il faut l'avouer, des cas assez rares. Mais gardons-nous bien de croire que la nosographie puisse assigner h chacune de ces variétés anatomiques du mal une symptomatologie particulière et caractéristique. Quoi qu'il en soit, au surplus, les auteurs s'accordent à reconnaître que les cavités droites sont celles qui se montrent le plus fréquemment atteintes d'anévrisme, et que, surtout, il est excessivement rai'e que le ventricule gauche soit seul anévrismatique.

E. Quant à décrire les symptômes et la marche de la maladie, bornons-nous, et pour cause, dans l'impuissance oii nous sommes a.ssuréraent de tracer autant d'histoires distinctes qu'il y a de variétés anatomiques de l'anévrisme cardiaque (D.), bornons-nous à prendre comme type le cas le plus marquant, celui où l'anévrisme affecte la totalité du cœur. Eh bien , ici , comme à l'égard de l'hypertrophie cardiaque , rien de plus naturel, rien de plus vrai que de distinguer trois degrés de la maladie.

a. Dans \e premier degré , l'observation clinique ne voit poindre et surgir de la part du cœur rien autre chose que des troubles fonctionnels et dynamiques, qui ne décèlent positivement ni l'existence ni , encore bien moins, la nature du vice organique naissant. Palpitations, douleur ou gêne dans la région précordiale , dyspnée habituelle, essoufflement prompt et facile, toux sèche, hémoptysies, cauchemars, réveils en sursaut, etc. : voilà ce qu'il y a de plus frappant; voilà qui accuse une maladie quelconque du cœur, mais sans ôter même l'espérance qu'on n'a peut-être affaire qu'à une pure névropalhie.

Ç. Dans le second degré , indépendamment de l'aggravation des symptômes fonctionnels qui précèdent (a) , nous pouvons à l'aide de la percussion constater la présence permanente d'un symptôme physique en rapport nécessaire avec une considérable augmentation de volume du cœur : ce symptôme , c'est une matité précordialc beaucoup plus étendue

et beaucoup plus prononcée qu'à l'état normal. Et , au lieu de trouver eu coexistence avec cet excès de matité une impulsion énergique de la part du cœur, comme dans le cas d'hypercardiotrophie , nous ne trouvons au contraire qu'un choc faible et qui, souvent même, produit à peine un léger frémissement de la paroi précordiale. De plus, les cardiopaihologistes accusent d'un commun accord , dans la symptomatologie de l'anévrisme cardiaque, les phénomènes suivans : 1° une clarté extraordinaire des bruits de tictac; 2 * la grande étendue dans laquelle l'auscultation perçoit ces bruits (^16. F. e.), quelquefois à peu près aussi distincts et aussi retentissans en arrière et même à droite que dans la région précordiale; 3° enfin, la mollesse du pouls.

y. Dans le troisième rfe^re, consécutivement à l'exaspération toujours croissante des symptômes locaux , les palpitations devenant de plus en plus fréquentes et incommodes , la dyspnée revêlant de plus en plus les funèbres caractères de l'orthopnée et de l'état de suffocation imminente, surviennent les phénomènes d'hydropisie générale qui sont un effet commun à toutes les affections graves du cœur : anasarque, ascite, hydrothorax, etc. D'où, peu à peu, l'épuisement des forces vitales, et, enfin , la mort.

F. A tout ce qui précède ajoutons encore quelques remarques auatomiques qui méritent bien notre attention. 1" L'amincissement anévrismatique des parois cardiaques peut être tel que le ventricule gauche n'ait plus, par exemple, que cinq millimètres dans sa plus grande épaisseur, et un millimètre seulement à la pointe du cœur. 2° En général, l'amincissement est moins marque dans la cloison interventriculaire que dans les autres parties, 3" Presque toujours , en outre de l'amincissement, le tissu musculaire du cœur se trouve en même temps llasque et ramolli. k° Enfin , en cas d'anévrisme un peu considérable , comme la dilatation se fait plutôt dans le sens transversal que dans le sens longitudinal , le cœur perd presque toujours sa forme naturelle ; il s'arrondit, et sa pointe s'efface; c'est ce que Laënnec nommait un cœur en gibecière.

G. Toujours , ou presque toujours , avec l'anévrisme du cœur, coexistent divers autres vices anatomiques du même organe , ou du péricarde, ou des gros vaisseaux. Ce qui se rencontre le plus fréquemment en ce genre, ce sont les rélrécissemens des orifices cardiaques, les adhérences du péricarde et les ancvrismes de l'aorte. L'étiologie va nous rendre raison tout-à l'heure (1165) des rapports de cause à effet qui se font clairement apercevoir entre l'existence protopathique de ces viceslà et le développement deuléropalhiquede l'anévrisme cardiaque.

1165. Etioloific. — Un obstacle permanent à la circulation , au libre accomplissement du passage des oudcs sanguines à travers le cœur,

VICES ORGAiSlQUlîS DIVERS. '3»

voilà bien la cause principale qui amène le développement deranévrisme propremcut dit. De niènie que la vessie se dilate en cas de rétention d'urine, de même les cavités cardiaques s'agrandissent lorsque le sang n'en sort pas avec toute facilité et qu'il est ainsi forcé de s'y accumuler outre mesure. L'obstacle est-il temporaire , comme une liépatisation pueumonique, un accès d'asthme, etc. : il n'y a qu'une simple distension des cavités , qui se resserrent ensuite d'elles-mêmes une fois que le torrent circulatoire retrouve un libre cours. Mais il en est autrement lorsque l'obstacle est permanent , comme , par exemple, un rétrécissement des orifices^ cardiaques : ce qui n'était d'abord qu'une distension devient à la longue un état de dilatation fixe et irrévocable.

Mais , dira-t-on , ce sont les mômes obstacles qui amènent l'hypercardioirophie. Hâtons-nous donc de répondre que nous sommes loin de méconnaître cela. Oui, mille fois oui, sous l'influence de ces obstacles, l'hypercardiotrophie se développe plus souvent, infiniment plus souvent que l'anévrisme proprement dit, qui, je le répète, est une affection rare. Rien de plus facile à concevoir. Si le cœur lutte avec énergie contre le mal, et ce doit être là la règle générale, le redoublement d'activité musculaire de cet organe ne peut moins faire que de produire un certain degré d'hypertrophie en même temps que s'opère une dilatation plus ou moins considérable.

Il est donc fort aisé de comprendre que la dilatation pure et simple .sans hypertrophie ne peut avoir lieu que sous l'empire de prédispositions particulières et véritablement exceptionnelles. On ne l'a jamais rencontrée que chez des individus d'une constitution extrêmement débile et sans énergie musculaire. Et peut-être même faut-il , indépendamment d'une débilité générale de la constitution, accuser encore je ne sais quelle prédisposition native ou acquise de la part des parois cai diaques. Quoi qu'il en soit , c'est en arrière , ou si l'on aime mieux, en amont de l'obstacle que se forme l'anévrisme d'une ou plusieurs cavités cardiaques. Ainsi, par exemple, en cas de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire du cœur droit, l'oreillette droite sera seule anévrismatique. Supposez l'obstacle dans l'artère pulmonaire ou dans les poumons : c'est là une cause d'anévrisme tout à la fois pour le ventricule et l'oreillette du cœur droit. Y a-t-il rétrécissement de l'orifice auriculo ventriculaire gauche ; alors l'anévrisme peut affecter en même temps et l'oreillette gauche et les cavités droites. Enfin , est-ce par le fait des valvules sigmoïdes de l'aorte , est-ce par un rétrécissement ou un anévrisme de celte artère que la circulation se trouve entravée : alors il peut y avoir un anévrismede la totalité du cœur.

Au surplus , il ne faut pas croire que la cavité immédiatement située eu arrière de l'obstacle soit toujours anévrismaliquc , encore bien même

"^^^ PATHOLOGIIi MÉDICALE,

que l'Obstacle ait déterminé l'anévrisme de cavités plus éloignées Assurément, non. car ne savons-nous pas maintenant qu'il faut pour îe devebppeinent de l'anévrisme. une certaine prédisposition . u»; cert ine ccbdtte de la part des parois cardiaques? Or, la lonstitulion naC de ces parois est loin d'être la même pour toutes les cavités du cœur Et v^, la pourquoi . disons-le maintenant , l'anévrisme des cavités droite; est plus requent^ que celui des cavités gauches ; pourquoi l'anévrisme du ventricule gauche est un cas si exiraordinairement rare (H6Z. Certes, par exemple, il est bien facile de comprendre que. sou; l'in-

vZZu " "r^T-"^"^ '^^'^'^ ^««-tiq^^^ ou de l'aorte elle-même. 1 0 eillette gauche devienne seule anévrismatique . tandis que le ventricule peut fort bien résister ou du moins ne se dilater qu'avec hvperiropnie.

1166. Biagnosfic. - A Dieu ne plaise que nous contestions qu'il y ait des cas dans lesquels un praticien habile et expérimenté puisse d.agnost^iquer avec une certitude à peu près complète l'anévrisme du cœur. Quelquefois, en eiïet, la matité précordiale, la clarté extraordinaire des bruits de tictac, l'étendue où ces bruits se font entendre à 1 auscultation, les circonstances antécédentes et concomitantes tout en im mot, concourt à dévoiler la nature du mal. Mais, en général , il faut J avouer, le diagnostic est très incertain. C'est là un aveu que laissent échapper, par une très louable bonne foi, bien des observateurs froids et sévères, et d'entre ceux qui ont l'expérience la plus consommée en semblable matière. M. Beau, par exemple, est bien un des médecins qui ont le plus droit de faire ici autorité : eh bien , dernièrement encore il proclamait franchement l'extrême difficulté de reconnaître l'anévrisme cardiaque, non seulement chez les vieillards, mais même chez les adultes (voir le Joitrn. de méd. de MM. Fouquier, Trousseau, Beau etc n" de décembre 18^3 , pag. 358). Parler autrement, c'est une grande illusion , si ce n'est peut-être pis encore, si ce n'est, de la part de certains hommes . une erreur volontaire à l'effet d'usurper une réputation de supériorité dans l'exploitation d'une spéciahté lucrative.

1167. Thérapeutique. —Elle ne peut guère avoir là d'autre rôle que d'être palliative et sympiomalique.

Émissions sanguines faites à propos et avec réserve, lorsqu'il y a des signes évidens d'une extrême congestion du système veineux. Administration de la digitale, et, au besoin , des opiacés.

§ II. De rAnévrisme cardiaque dit partiel ou latéral.

1168. Bref aperçu. ~ Que l'une des cavités du cœur, au lieu d'éprouver une dilatation générale et à peu près uniforme dans tous les

VIGILS ORGANIQUES DIVERS. 761

sens, ne devienne auévrismaiique que d'un côté seulement et par une dilatation partielle de sa paroi dans des limites plus ou moins resserrées, de manière h présenter là une cavité accessoire en forme de cul-de-sac plus ou moins étroit et plus ou moins profond : voilà ce que l'on nomme communément aujourd'hui un unévrisme partiel du cœur.

C'est dans le ventricule gauche que l'anévrisme partiel a été le plus fréquemment observé, hors de toute comparaison, sans aucun doute. Mais quelques auteurs ont eu bien tort d'avancer que ce vice organique se montrait exclusivement dévolu au ventricule gauche. Les autres cavités du cœur ne laissent pas non plus que d'y être sujettes : c'est là un fait aujourd'hui constant et positivement acquis à la science. M. Vidal, de Poitiers, fit voir à la Société anatomique , en 1830 , un cas d'anévrisme partiel du ventricule droit (voir le Compte-rendu des travaux de la Soc. anuf. pendant l'année iS'àQ , par iM. Bérard jeune). M. Chassaignac , en janvier 1836 , présenta à cette même Société un cas d'anévrisme partiel de l'oreillette gauche {Bulletin de la Soc. anat.,t. II, p. 11). M. Thurnam (article cité, observ. VIII) nous apporte encore un exemple authentique de cette dernière variété. Pourquoi donc l'oreillette droite ferait-elle exception? Pourquoi ne pas penser que l'observation y rencontrera quelque jour l'anévrisme partiel ?

Certes, l'observation l'a aussi démontré, l'anévrisme partiel peut se développer sur tous les points du ventricule gauche. Mais toujours est-il que le plus fréquemment il a son siège vers le sommet; et, après le sommet, il affecte de préférence la base du ventricule. En un mot, la règle est qu'il survient là où les parois ont le moins d'épaisseur naturelle.

Quoi qu'il en soit , l'anévrisme partiel du cœur se présente sous deux formes principales : 1° il peut être entièrement situé dans l'épaisseur des parois cardiaques et ne faire aucune saillie à la surface extérieure de 'l'organe ; 2" il peut constituer une sorte de tumeur saillante et comme superposée au cœur. Inutile sans doute d'ajouter que l'étendue de ce cul-de-sac accidentel d'une cavité cardiaque offre bien des variétés : quelquefois , par exemple , c'est à peine si elle contiendrait une noisette ; d'autres fois, elle a le volume d'une noix, d'un œuf de poule, d'une orange, et même d'une orange fi;rt grosse. Tantôt l'ouverture ou l'entrée de ce cul-de-.sac est beaucoup plus étroite que le reste; tantôt au contraire elle est aussi large ou môme plus large encore.

Quant aux parois de l'anévrisme partie! , quelquefois , mais très rarement, on n'y a reconnu rien que l'endocarde et le péricarde, accolés immédiatement l'un à l'autre, sans aucun vestige de fibres musculeuses intermédiaires; plus fréquemment, il s'est trouvé (jue l'endocarde manquât et qu'ainsi les parois fussent réduites au feuillet du péricarde cl à une couche miisculeuse plus ou moins mince; mais , plus ordinaire-

ment , à ce qu'il paraît, on retrouve là l'eodocarcle , un plan musculaire et le péricarde, comme dans l'élat normal des parois cardiaques. Notons maintenant que, bien des lois, l'endocarde a présenté des altérations de nature probablement phlegmasique : il était blanc, opaque, épaissi. On a vu, dans quelques cas, l'anévrisme devenu intimement adhérent au feuillet pariétal du péricarde , ou bien un degré quelconque d'opacité , .d'épaississement et d'état phlegmasique de la portion de péricarde qui correspondait à l'anévrisme.

D'ordinaire , l'autopsie rencontre à l'intérieur de l'anévrisme des caillots qui s'y sont formés pendant l'agonie, et même des dépôts fibrineux de date ancienne; mais quelquefois, pourtant , on le trouve complètement vide.

En règle générale , le cœur ne se trouve avoir qu'un seul anévrisme partiel. Mais quelquefois on a vu deux, trois et même quatre de ces anévrismes-là exister à la fois sur un seul et même cœur.

Il y a des cas dans lesquels le cœur ne présente pas d'autre vice anatomique qu'un anévrisme partiel. Point de doute à cet égard : la science possède là-dessus des observations authentiques et formelles. Mais assez ordinairement, il faut le dire , avec l'anévriiane partiel on voit coexister d'autres vices organiques du cœur, — notamment, par exemple, l'hypertrophie ou l'anévrisme proprement dit d'une ou plusieurs cavités ou du viscère tout entier, — la transformation cartilagineuse ou osseuse des valvules mitrales, ou bien des valvules aortiques, etc.

Breschct, — qui le premier composa une monographie de l'anévrisme partiel du cœur, en la fondant sur l'analyse de dix cas observés, soit par lui-même , soit, avant lui, par Baillie, Corvisart et d'autres encore , — Brescbet avait conclu que ce mal-là était toujours d'une nature analogue à l'anévrisme faux des artères; en un mot , qu'il ne pouvait se former que consécutivement à la rupture ou à l'ulcération de l'endocarde et des fibres musculaires. Quelques pathologistes, au contraire, ne voulurent voir là, pour tous les cas sans exception , rien autre chose qu'un anévrisme vrai ou par pure dilatation. Ni l'un ni l'autre de ces systèmes exclusifs n'a prévalu dans l'opinion du public médical. Et aujourd'hui l'on s'accorde généralement à reconnaître l'égale possibilité des deux modes pathogéniques en question , attendu les différences que l'observation a constatées, comme nous venons de le voir il y a quelques hgnes, dans l'état des parois de la cavité anévrismale , tantôt dépourvue effectivement d'endocarde , tantôt munie de cette membrane comme si de rien n'était.

Après cela , jusqu'à quel point est-il exact de prétendre , avec M. Cruveilhier, M. Prus et quelques autres pathologistes, que l'intervention préalable d'une endocardite qui se concentre dans des limites plus ou

VICES ORGANIQUES DIVEUS. 76*

moins étroites soit une condition des plus importantes , des plus essentielles, pour le développement de l'anévrisme partiel vrai? Je pose la I question ; mais ce n'est pas moi , certes , qui la trancherai , tant il me : semble qu'à cet égard la science est encore loin de pouvoir être faite !

En résumé, l'étiologie de l'anévrisme partiel du cœur reste jusqu'à ! présent plongée dans une bien profonde obscurité.

En ce qui touche à la symptomalologie , nous avons peu de chose à ,dire. Quelquefois le mal peut demeurer entièrement latent, sans aucun 1 trouble apparent dans la santé, jusqu'à l'instant où la rupture de l'ané- 'vrisme s'opère, laisse échapper le sang à flots abondans et rapides dans Ile péricarde, le médiastin ou la plèvre, et amène ainsi une mort subite (OU du moins extrêmement prompte : notons tout de suite que cette I rupture est un accident particulièrement propre aux cas dans lesquels i l'anévrisme partiel n'a pas contracté d'adhérences intimes et solides avec lie feuillet séro-fibreux du péricarde. Sans aucun doute, hâtons-nous ; aussi de le dire, l'absence complète de symptômes chez un individu ; atteint d'anévrisme partiel du cœur n'est pas la règle générale. Loin de i là. La plupart des individus chez lesquels l'autopsie a révélé l'existence 1 de cet anévrisme avaient présenté de leur vivant un certain ensemble i de symptômes communs aux diverses cardiopathies chroniques : palpitations, douleurs précordiales, dyspnée, essoufflemens , hémoptysies , œdème des extrémités inférieures, anasarque , etc. , etc. Mais , au milieu de tout cela , il est en vérité impossible , quant à présent du moins , de faire la part de l'anévrisme partiel, si ordinairement compliqué, comme on l'a déjà vu, d'autres vices cardiaques, — la part qui lui serait précisément imputable et qui pourrait servir à le caractériser, à en fonder le diagnostic. Au surplus , il va sans dire que , dans les cas de maladie évidente du cœur, aussi bien que dans ceux de complète latence de l'anévrisme dont il s'agit, la mort peut quelquefois survenir inopinément par la brusque rupture des parois anévrisraatiques , tandis que d'autres fois, sans l'intervention d'un si terrible accident, elle est lentement amenée par l'épuisement progressif des forces vitales, comme un dénouement prévu en quelque sorte à jour et à heure fixe.

.Maintenant, qu'ai-je à parler du traitement d'une affection qui demeure à peu près inaccessible au diagnostic , est essentiellement incurable , et n'admet que des soins palliatifs?

PATHOLOGJE MÉDICALE.

ARTICIiE VI.

RUPïURK DU COEUB.

1165. Bibliocjraphie. — Harvey. — {De cirmlatione sanguinis Exercitatio altéra ad Riolanum.) — Rapporte l'observation que

voici : — « Le chevalier Robert Darcy, » dit il, « d'un âge

» déjà mûr, se plaignait d'éprouver souvent une certaine oppression » de poitrine , principalement pendant la nuit ; et, toujours dans la » crainte de lipothymies et de suffocations tour à tour amenées par » les paroxysmes de sa maladie , il ne menait plus qu'une vie de » tourment et d'angoisse. En vain fit-il bien des remèdes, en ayant » recours aux conseils de tous les médecins. Sa maladie s'aggrava; » il devint cachectique et hydropique, et enfin , dans un paroxysriie , » il périt comme violemment étouffé. A l'examen du cadavre,.... » on vit que, par suite d'empêchement au libre passagedu sang du » ventricule gauche dans les artères, la paroi de ce ventricule » (d'ailleurs assez épais et robuste) s'était rompue et perforée de » manière à ouvrir une large voie à l'épanchement du sang; carie » trou était assez grand pour recevoir un de nos doigts. » — Les érudits s'accordent à dire que c'est là la première observation authentique de rupture du cœur qui ait été consignée dans les fastes de la science.

MoiiAND.6'2«r quelques accidens remarquables dans les organes de la circulation du sang. (Dans les Mémoir. de l'Académie royale des sciences , année 1732.)

Hazon. Observation sur une rupture du cœur. (Dans l'ancien Journ. de méd., décembre 1758.) — Large rupture du ventricule droit d'un cœur énormément hypertrophié. Mort subite.

NiCHOLLS. Observations conceming the body of his late Majesty. {D:iï\s Philosophical transactio7îs, année 1762, art. Li.)— Rupture du ventricule droit chez le roi Georges IL Mort subite, au sortir même de la garde-robe.

Senac. — Ouvrage déjà cité (7^15) : — livre VI, chap. vu, §ii.

MORGAGNI. — {De sed. et caus. morbor.) — Epist. xxvii, art. 1-10. — Epist. LXiv, art, 14-17.

PORTAL. Observations sur des morts subites occasionnées par la rupture du ventricule gauche du cœur. (Dans les Mém. de l'Acad. des se, année 1784.)

— {Cours d'anatomie médicale) t. III, pag. 94-7, Ruptures du cœur.

Langlade. Mort subite , occasionnée par un ulcère au ventricule gauche du cœur, qui en aproduit la rupture. (Dans le Journ. de méd., 1791.)

CORYISART. — Ouvrage déjà cité (599) : — W classe , art. Ii , Be

la rupture du cœur..

ROSTAN. Mémoire sur les ruptures du cœur. (Dans le Nouveau Joiirn.

de méd., avril 18 20.) Laennec. — (7>. de VAuscidt. — IIP partie , sect. ii, chap. 13.)

— Édit. citée, t. II, p. 558-61.

Joseph Frank. — {Praxeos medicœ universœ prœcepta. — T. X , Leipzig , 182^ , in-8°.) § LIV, De rupturâ cordis.

Dezelvieris. Recherches sur les ruptures du cœur. ( Dans les Archives, août 1834.)

Ollivier (d'Angers). — (Dans le Répert., — t. VIII, art. Cœur.)

— Pag. 343-55 , Ruptures du cœur.

Cruteilhier. — [Anat. path.) Livraison XX, planche ii. Rupture spontanée du cœur.

Hekderson. — {Cases illustrât ive ofthe pathology of the heart. Dans The Edinburgh médical and surgical Journcd , n" cxxii.) Gasel, Rupture of the semi-lunar valves (valv. semi-lunaires de l'aorte).

PiGEAUX. — Ouvrage déjà cité (599) : — pag. 281-301. {Les ruptures du cœur. )

PiORRï. — {Tr. de méd.) T. II, section des Cardiopathies. — $ 1593-1612 {Cardioclasies).

§ 1. De la rupture complète ou perforante du cœur.

1170. Aperçu nosologique. — A. Par Rupture complète du cœur, :aiusi Corvisart disait-il, — ou bien, et, j'imagine, avec plus de proipriéié, par Rupture perforante ou Rupture de part en part , nous dési- .gnerons les cas dans lesquels le cœur se déchire et s'ouvre, pour ainsi ■ dire, lui-même en un ou plusieurs points de sa périphérie: d'où un épanchement de sang, qui a lieu, comme de juste, sauf exception rare, ià l'intérieur du péricarde. Lors même qu'une semblable perforation se l'fera par suite d'une ulcération, ce qui paraît être quelquefois arrivé, imais ce qui , après tout , n'est pas , il s'en faut de beaucoup, le cas le •plus ordinaire , alors encore le terme de rupture sera d'une exactitude llittérale, d'une parfaite et entière vérité : je n'ai pas besoin, ce me •^semble, d'expliquer tout au long à nos lecteurs comment, en raison cde l'effort latéral du sang contre les parois cardiaques, l'endroit aminci et affaibli par l'ulcération doit naturelleuient se rompre longtemps avant l'heure jusqu'où aurait été ajourné l'achèvement d'une [perforation de nature purement ulcéreuse.

B. La rupture perforante du cœur est un accident heureusement fort rrare. Il ne paraît pas qu'avant Harvey aucun autre observateur en eût rbien constaté l'existence. Kt, dans la patrie même de Harvey, lorsque

Nicholls, médecin de Georges II, communiquait à la Société royale de Londres le cas de rupture cardiaque dont ce roi avait été la victime, il croyait révéler au monde médical un genre de catastrophe jusque là inconnu et inouï. Corvisart , dans son immense pratique , n'avait pas vu un seul exemple de rupture complète du cœur ; la seule et unique observation qu'il rapporte lui avait été communiquée par 31. Ferrus qui l'avait recueillie à la Salpêtrière, théâtre particulièrement propre! comme tous les hospices de vieillards , à présenter de semblables faits.' Laënnec , qui s'était voué avec une ardeur si laborieuse à la culture de l'anatomie pathologique et avait scruté tant de cadavres , n'eut qu'une seule fois l'occasion d'étudier par ses propres yeux la terrible perforation dont il s'agit. Dois-je dire que , pour mon compte, je suis réduit à ne parler là-dessus que d'après mes lectures, et sans aucune donnée du côté de ma propre expérience? A Dieu ne plaise, assurément, que nous laissions ignorer qu'aujourd'hui la science possède dans ses archives un assez bon nombre de cas bien constatés et bien décrits d'une rupture perforante du cœur ! Mais c'est précisément à cause de l'extrême rareté des cas de cette sorte qu'on s'est empressé de les proclamer toutes les fois qu'ils se sont offerts à l'observation. Il ne faut pas que les hommes érudits, mais étrangers à la pratique, se fassent illusion en rassemblant tous les faits observés depuis deux siècles, jusqu'à s'imaginer peut-être que nous avons tort , nous autres praticiens , de considérer ces faits-là comme rares.

G. On comprend sans peine que les diverses cavités du cœur soient toutes sujettes à rupture : effectivement , on en a des exemples pour chacune d'elles. Mais , en somme , les ruptures des oreillettes sont infiniment plus rares que celles des ventricules. Et, quant à ceux-ci, il est parfaitement avéré que le ventricule gauche est celui qui se montre le plus susceptible de se rompre , hors de toute comparaison. Pourtant, à ce dernier égard , il y a une distinction très importante à noter. Et cette distinction, la voici. S'agit-il de ruptures toutes spontanées, comme on dit vulgairement, ou mieux, provenant exclusivement par cause interne : le ventricule gauche fournit la plus forte part des cas, sans doute parce que les vices valvulaires et les anévrismes partiels y sont plus fréquens que dans le ventricule droit, et sans doute , aussi , par cela même que ses contractions sont plus puissantes et plus énergiques. S'agit-il , au contraire , de ruptures survenues à l'occasion de coups et de compressions violentes sur le devant de la poitrine : c'est toujours ou presque toujours le ventricule droit qui les présente, surtout sans doute en raison de sa situation, qui, antérieure comme elle est, l'expose et le soumet , par conséquent , de plus près à l'influence d'une pression extérieurement exercée sur les parois précordiales.

VICES ORGANIQUES niVERS. 767

D. Abstraction faite .comme de juste, des symptômes cardiopalliiqnes dont la rupture du cœur peut être précédée en raison de vices organiques plus ou moins graves qui la préparent et contribuent à la produire, voyons seulement ce qui arrive lors de cette rupture. Eh bien, quelquefois la mort est subite dans toute la force du terme ; la malheureuse victime passe de vie à trépas en moins d'une seconde , sans pousser même un seul cri , un seul gémissement. Et , disons-le tout de suite , après la rupture du cœur, nous n'avons guère à signaler que la rupture des anévrismes internes et que l'hémorragie intra-mésocéphalique comme causes organiques d'une mort tout-à-fait instantanée et pour ainsi dù-e foudroyante. Pourquoi donc, dans le cas qui nous occupe ici, une telle instantanéité de la mort? Ce n'est certainement pas par le seul fait de l'hémorragie qui a lieu dans le péricarde et qui ne s'élève guère au-delà de UOQ à 450 grammes de sang (environ 12 à 14 onces , ancien style). Mais c'est que le cœur, alors, cesse tout-à-coup de battre et de fonctionner, soit, comme le pense M. Cruveilhicr, parce que la masse de sang épanchée dans le péricarde , poche inextensible , rend dès lors impossible la dilatation des cavités cardiaques, soit par quelque autre raison peu connue ou même tout-à-fait ignorée. Dans d'autres cas, la mort n'est pas instantanée , à parler rigoureusement , mais elle est bien rapide : aussi la qualiûe-t-on généralement de mort subite ; c'est l'œuvre de quelques minutes ; une douleur horrible se déclare tout-à-coup dans la région précordiale , s'étend dans tout le côté gauche de la poitrine et dans le bras correspondant, avec une angoisse inexprimable, avec des cris de terreur, avec la conscience d'une fin imminente ; et malheureusement , en effet , la vie ne tarde pas à s'évanouir dans une syncope. Il est probable qu'en pareille circonstance le cœur ne se rompt pas largement d'un seul coup, mais qu'il met un certain nombre de secondes ou même de minutes à se déchirer et à laisser épancher assez de sang pour remphr le péricarde. Il y a même des cas dans lesquels la mort n'arrive qu'au bout de quelques heures , comme l'a vu , par exemple, Joseph Frank [loc. cit.) sur la personne du professeur Niszkowski, l'un de ses collègues à l'Université de Wilna, homme d'environ quarante ans, qui mourut d'une rupture du ventricule gauche, mais qui mit douze heures à mourir : <- Peut-être , » dit Joseph Frank, « un caillot » s'opposa dans les premiers momens de l'accident à l'écoulement du » sang. » Bien plus, enfin, il paraît avéré que quelquefois la victime ne rendit son dernier soupir que le deuxième ou le troisième jour, sans doute parce que le sang, dans cette occurrence, ne s'épanchait que par tine déchirure étroite, oblique, tortueuse, et par conséquent lentement et goutte à goutte.

E. Se pourrait-il que quelquefois la rupture du cœur, loin d'être

7'>8 PATIIOLOGIK MÉDICALK.

immédiaiomentmonellc, fiii susceptible de guérison? Quelques auteurs le pensent, et, entre autres , W. Ilosian. Cet habile observateur rapporte même {loc. cit.) une autopsie par lui minutieusement recueillie, et où ccrlaines particularités lui ont semblé tout-à-fait de nature à prouver que le cœur avait été autrefois, à une date plus ou moins ancienne , le siège d'une déchirure ou fente . qui , grâce sans doute à l'heureuse formation d'un caillot obturateur, avait fini par se cicatriser. Si tant est que le terrible accident qui fait le sujet du présent paragraphe puisse quelquefois avoir heureuse issue, toujours est-il que cette possibilité n'existe que pour les cas ou la fente sera bien étroite et l'épanchement de sang bien peu considérable.

F. En cas de rupture du cœur, la règle, je l'ai déjà dit, est que le péricarde soit le siège de l'épanchement de sang. En effet, il n'en peut être autrement que là où le cœur a contracté des adhérences contre nature avec ce sac séro -fibreux. Si , par hasard , tout vient à se rompre là, force est bien, alors, que le sang fasse irruption dans le tissu cellulaire du médiaslin, ou bien même dans la cavité de la plèvre. Mais encore faut-il remarquer que l'adhérence intime du cœur au péricarde est plutôt une condition heureusement faite pour prévenir la rupture , notamment en cas d'ulcération ou d'anévrisme partiel.

1171. Etiologie. — A. Examinons d'abord les principales conditions organiques qui doivent être regardées comme propres à constituer une disposition plus ou moins forte aux ruptures du cœur, à préparer et à favoriser le développement de cet accident funeste. Accusons donc, à tel propos : 1° un vice de structure congéniale du plan musculaire des parois cardiaques, qui peuvent avoir ainsi , chez certains sujets , des parties beaucoup plus minces et plus faibles qu'il ne faut; 1" un obstacle permanent à la libre circulation du sang, comme, par exemple, la compression de l'artère pulmonaire par un anévrisme de la crosse aortique (cas du roi Georges II), le rétrécissement de l'aorte , les ossifications valvulaires, etc. ; 3° le ramollissement du cœur, — tel qu'il n'est pas rare de le rencontrer dans le scorbut , ou dans les fièvres graves et pestilentielles, — tel qu'il a été constaté, par exemple, dans le cas du professeur Niszkowski (Jos. Frank, /oc. cit.) ; h°h suppuration survenue dans le sein même du parenchyme cardiaque; 5" l'endocardite ulcéreuse; 6° enfin, l'anévrisme partiel (1168).

B. Gomme causes occasionnelles, mais qui, assurément, n'agissent qu'avec le concours d'une certaine prédisposition , qu'avec le concours de certaines conditions organiques, nous devons signaler : l" les violences extérieures qui frappent sur ia région précordiale sans alleindre le cœur directement et pour ainsi dire traumaiiquement , sans en blesser ni en contondre le tissu ;2" les efforts de toute sorte, et notamment, par

VICES OKGAiNIQUUS DIVLRS, 769

exemple, ceux du vomissement; 3" le coïl ; U° les émotions excessivement vives; 5" les attaques d'épilcpsie , etc. De toutes ces causes-là , les violences extérieures sont les seules qui ont paru quelquefois avoir assez de puissance pour suffire par elles-mêmes à déterminer la rupture du cœur, sans qu'il soit permis, du moins, d'invoquer autre chose qu'une prédisposition inappréciable , qu'une friabilité occulte du tissu cardiaque : ainsi a-t-on des exemples de ruptures d'un cœur, d'ailleurs sain et normal en apparence , qui se sont faites à l'occasion d'une violente percussion de la région précordiale, et notamment, par exemple, sous le coup d'une forie ruade, sous le simple choc d'une balle sans production de plaie extérieure, comme aussi sous le passage d'une roue de voilure, etc. Quanta toutes les autres causes qui viennent d'être accusées, elles ne peuvent occasionner la rupture du cœur qu'à la condition de l'existence protopaîhique d'un vice organique bien déterminé.

1172. Diagnostic. — Lorsque la rupture du cœur survient chez un individu qui pr^îsente, depuis plus ou moins longtemps, des signes, même vagues et ambigus, d'une maladie quelconque de ce viscère, le diagnostic d'une semblable rupture n'est généralement pas difficile. Mais il est des cas, toutefois, daus lesquels on court grand risque de confondre la rupture du cœur avec l'hémorragie de la moelle allongée ou avec la rupture d'un anévrisme interne.

1173. Thérapeutique. — Question peut-être complètement oiseuse et chimérique, et qui mérite à peine quelques mots! Supposons même que, par un hasard dont la possibilité est bien loin d'être démontrée (1170. E.), on ait affaire à une rupture du cœur assez peu béante pour ne pas être essentiellement mortelle et pour avoir des chances de cicatrisation, comment diagnostiquer un cas semblable? Gomment le traiter en pleine connaissance de cause? Il est clair, d'ailleurs, que le repos le plus complet du corps , que l'immobilité la plus grande possible serait alors la condition la plus importante , la plus nécessaire pour mener les choses à heureuse fm, pour aider la nature à l'accomplissement de la guérison. La saignée, à ce qu'il paraît d'après le témoignage de bons observateurs , serait nuisible dans les ruptures du cœur, et ne ferait que hâter la mort.

§ II. De la rupture de quelque partie intérieure du cœur,

117^1. Brefa.perçu. — Comme on doit aisément le prévoir et le coin prendre , le cœur peut éprouver des ruptures qui n'en intéressent que l'intérieur. Et, sans ouvrir la voie à une hémorragie meurtrière, sans arrêtera l'instant môme l'action du cœur, sans avoir, en un mot, la foudroyante nature des ruptures perforantes, ces ruptures intérieures du cœur n'en sont pas moins encore un accident d'une liante gravité

Il y a, dil-oii, des cas de rupture de la cloison intervenlriculaire , comme aussi des cas de rupture de la membrane qui clot le trou ovale : deux sortes de cas qui rentreraient naturellement dansTliistoire générale de la Commu7iication contre nature des cavités droites et gauches du cœur, ce genre nosographique auquel je dois ci-après consacrer l'article IX.

On a vu la rupture des valvules. Or , qu'est-ce qu'un semblable accident , sinon l'immédiate et brusque production d'un degré considérable d'insuffisance de ces soupapes de la merveilleuse machine qui meut le torrent circulatoire? Et, si tant est que l'insuffisance ainsi survenue ne produise pas sur-le-champ dans la circulation une perturbation qui aille jusqu'à constituer une maladie aiguë et promptement mortelle, du moins ne manque-t-elle jamais d'entraîner à la longue l'hypertrophie ou l'anévrisme du cœur selon les prédispositions particulières de l'individu. (720 — et 1165.)

Enfin, il est encore une autre variété de rupture cardiaque, ou, si l'on veut, de cardioclasie, comme dit M. Piorry : c'est celle qui atteint les colonnes charnues désignées sous le nom de piliers des valvules, ou bien les tendons de ces mêmes colonnes. Corvisart est le premier auteur qui ait publié des exemples de cette sorte {Op. czY., — Observ. XXXIII, XL et XLI) : dans les trois observations qu'il rapporte, la rupture paraît avoir été due à des efforts violons ; un étouffement subit et très intense fut le premier effet de cet accident ; puis se développèrent les symptômes divers qui appartiennent généralement à la période ultime des vices organiques du cœur. Laënnec a observe un cas dans lequel la rupture d'un tendon des piliers valvulaires parut à cet observateur avoir été le résultat d'une ulcération {Op. cit. — Observ. XLVII). Mais, il faut l'avouer, de semblables accidens n'ont point de signes certains qui les fassent reconnaître sur le vivant; tout au plus peut-on quelquefois les soupçonner, et, pour ainsi dire, les deviner. Il est évident, d'ailleurs, que la gravité des symptômes doit varier beaucoup suivant l'étendue et le lieu de la rupture. Ainsi la rupture de tous les tendons d'un pilier ne peut moins faire que d'occasionner un grand trouble dans la circulation ; la rupture totale d'un pilier doit, sans doute, produire des effets plus graves encore, à raison du flottement de cette partie, devenue dès lors une sorte de corps étranger dans le ventricule. Mais la rupture d'un ou deux tendons seulement ne paraît pas de nature à entraîner des symptômes bien graves et de bien longue durée, encore moins une maladie permanente et inévitablement mortelle.