ARTICLE VU

INSUFFISANCE DES VALVULES SIGMOÏDES DE L'AORTK.

1175. Bibliographie. — Selle. — [Observations de médecine. Traduites de l'allemand par Coray. Paris, 1796, in-S".) Observ. XXIV, D'une ossification des valvides du cœur. — « On nous amena à la M maison de Charité, en 1781, un jeune homme âgé de dix-sept » à dix-huit ans, et d'une constitution robuste. — J'observai dans » toutes ses artères une pidsation considérable ('). Il avait une p forte palpitation de cœur, et un pouls singulièrement grand, » vite et dur, quoique régulier. Il ne pouvait presque pas dormir, » parce qu'il ne pouvait point se coucher. Au reste, toutes les au- » très fonctions du corps se faisaient bien. — Je ne doutais point » qu'il n'y eût un vice organique, et je présumais avec beaucoup » de vraisemblance que c'était un anévrisme dont la rupture de- » vait tôt ou lard lui causer la mort. — Je cherchai aussitôt à di- » minuer la masse du sang par des saignées ; mais elles ne dimi- 1) nuèrent point du tout la pulsation des artères. — Les tempé- » rans et tous les anodins possibles ne furent pas plus efficaces. II » finit par avoir une leucophlegmalie, et mourut bientôt après. — ') A l'ouverture du cadavre, je fus bien étonné de ne trouver au- » cun vice dans les vaisseaux sanguins; tous les viscères étaient » également sains ; mais les valvules du cœur étaient ossifiées et » immobiles. Elles s'étaient, au surplus, fort retirées, de manière » que le sang poussé par le cœur pouvcdt bien sortir, mais il de- .) vait naturellement y refluer à cause de cet élargissement, et oc~ » casionner ce désordre du système artériel. »

COBRIGAN. liesearches on a neio disease of the heart [Permanent patency of the aortic valves.) (Dans The Edinburgh médical and surgical Journal, n" CXI.) — Assurément, lorsque en 1831, W. Gorrigan, pour avoir découvert quel ensemble désignes caractérise d'une façon pathognomonique l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte, quaUfiait de maladie nouvelle cette insuffisance, il ne dut pas entendre à la lettre une semblable quahfication. Pas plus qu'il ne voulait dire par là que cette maladie eût attendu le xix« siècle pour venir affliger l'humanité, et n'eût pas

(1) Je mets en italique les parllculyrités qui méritent principalement l'atten tion de nos lecteurs, dans cette observation si remarquable, où le savant e illustre médecin du grand Frédéric a véritablement entrevu l'importance pa Ihologique de rinsuflisancc des valvules aortiqucs.

existé de lout temps, il ne pouvait non plus s'imaginer et prétendre raisonnablement qu'elle n'eût jamais été aperçue, jamais entrevue, jamais soupçonnée avant lui. Contre une pareille prétention, si tant est que M. Corrigan l'ait eue, Hope aurait eu toute raison d'élever une réclamation de priorité, non seulement pour son propre compte, mais pour le compte de bon nombre de ses devanciers, d'entre ceux même qui vécurent avant l'époque de l'auscultation. J'ai cité, à cet égard, une très curieuse observation de Selle. Et, certes, il serait facile de trouver, depuis Lancisi jusqu'à notre siècle, maints documents semblables, et, par conséquent, bien faits pour établir péremptoirement que l'insuffisance valvulaire avait été entrevue et considérée com.me une source de phénomènes morbides de la plus haute gravité. Mais ce qu'il y avait de réellement nouveau dans le travail de M. Corrigan, et ce qui, en vérité, constitue une importante découverte, dont la science me paraît redevable au célèbre professeur de Dublin, c'est d'avoir parfaitement reconnu l'ensemble symptomatique qui nous donne droit de diagnostiquer en toute certitude l'insuffisance des valvules aorliques. Sur ce point, je dois le dire, les réclamations de Hope ne me semblent pasjusles, quoiqu'elles aient été si facilement accueillies dans le monde médical, et surtout en France: accueil qu'on s'explique fort bien, au surplus, par la grande renommée de ce médecin, et par l'autorité classique de son livre.

Hope. — Ouvrage déjà cité (399). — Part III, chap. ix, Dis oses of the valves and orifices ofthe heart.

FiLHOS. — [Inductions pratiques et physiologiques tirées de l'observation. Th. inaug. Paris, 1833, n° 132.) — Voir pag. 9-11, où l'auteur pose en principe la constante liaison d'un bruit de souffle avec les insuffisances des valvules cardiaques; — et pag. 17-23 (Observations I, II et III, toutes trois avec auto|)sie. — Observations d'insuffisance des valvules sigmoïdes gauches, ou valvules aorliques. )

GuYOT (Aristide). De l'insuffisance des valvules sigmoïdes aorliques. Th. inaug. Paris, 1836, n" 163. — Thèse reproduite en entier dans la Gaz. méd.y année 1836, n° 35. — Les observations originales qui servent de base à cette remarquable et intéressante thèse ont été recueillies sous la direction de M. Rayer; ce nom en garantit la haute valeur. M. Guyot a su, de plus, emprunter à divers auteurs, et mettre en relief, avec une heureuse sagacité, quelques observations qui , recueillies antérieurement à la découverte de M. Corrigan , paraissent, toutefois, devoir être désormais rapportées à l'insuffisance valvulaire , d'après la considération des

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symptômes, ou, ce qui est encore plus probant, d'après l'examen nécroscopique.

LiTTRÉ. Rechei'clies sur r insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires et des valvuù's siymoïdes de L\iorte. (Dans Gaz. méd. , année 1836, n" 37.) — 11 y a là une observation des plus probantes, avec autopsie à l'appui du diagnostic qui avait été porté, du vivant delà personne, d'après les principes de M. Corrigan. Observation recueillie aussi dans le service de M. Rayer, qui, entre autres mérites, a tant fait pour populariser parmi nous, non sans les avoir agrandies et perfectionnées, les découvertes des pathologistes d'outre-iManche.

— (Dans le Jiépert., t. VIII, article Cœur.) — Pag. 322-43, Maladies des valvides et des orifices du cœur.

Charcelay. Recueil d'observations sur l'insuffisance des valvules sigmoides aortiques. Th. inaug. Paris, 1836, n° 283. — Neuf observations originales. Mention méthodique d'observations plus ou moins anciennement publiées, que M. Charcelay a rassemblées avec autant de jugement que d'érudition.

Henderson. On inadecjuacy of tlie Valves of the Aorta. (Dans The Edinbunjh med. and surg. Journ., n° CXXXIII. — Année 1837.)

Beau. Recherches sur quelques points de la séméïologie des affections du cœur. (Dans les Archives, janvier 1839.)

Aran. Recherches sur les signes et le diagnostic de l'insuffisance des valvules de l'aorte. (Dans les Archives, novembre 1842.)

FORGET. Recherches cliniques sur les rapports des altérations valvulaires avec l'affection commue sous le nom d'anévrisme du cœur. (Dans Gaz. méd., année ISliU, n"' 23, 25, 28 et 30.)

1176. Définition. — L'insuffisance des valvules aortiques, ainsi que l'insuffisance des autres valvules du cœur, est le résultat de conditions anatomiques fort variables, mais qui aboutissent toutes à produire le même désordre physiologique : c'est à savoir que les valvules, tout en continuant d'être assez mobiles pour ouvrir une libre voie au sang lors de la systole ventriculaire, ne sont plus propres à clore suffisamment, lors de la diastole, l'orifice ventriculo-aorlique, et à empêcher par là que le flot de sang, une fois projeté dans l'aorte, ne reflue dans le ventricule.

Telle est du moins la définition qui convient à l'insuffisance valvulaire considérée dans son état simple , et , pour ainsi dire, typique, — à l'insuffisance sans rétrécissement.

Si, entre les diverses insuffisances valvulaires, l'insuiïisance des valvules aortiques est la seule à laquelle j'aie cru convenable de consacrer

un article spécial, c'est précisément parce que, dans l'état actuel de la science, elle est, en vérité, la seule qui constitue une maladie évidemment à part, une maladie bien tranchée et bien caractérisée; sans compter, d'ailleurs , que les valvules des cavités droites ne sont que fort rarement sujettes à ces altérations anatomiques qui atteignent si fréquemment les valvules des cavités gauches, et amènent l'insuffisance. Au surplus, je me réserve de dire, à la fin du présent article, quelques mots à titre d'appendice en ce qui touche particulièrement l'insuffisance des valvules mitrales.

1177. Synonymie. — A. Maladie de Corrigan : ainsi nomma-t-on généralement en France, dans le commencement, la maladie qui nous occupe ici ; car on attribuait alors sans conteste au professeur de Dublin l'honneur de l'avoir découverte.

B. Insuffisance des valvules aortiques avec mobilité : ainsi peut-on, à l'exemple de M. Aristide Guyot, dénommer exactement, quoique peutêtre un peu trop longuement, les cas d'insuffisance simple, par opposition à ceux dans lesquels l'insuCfisance se trouve compliquée d'immobilité des valvules et de rétrécissement de l'orifice ventriculo-aortique, et dans lesquels les phénomènes prédominans de l'appareil symptomalique sont le fait du rétrécissement et non de l'insuffisance.

C. Hypercardiotrophie par insuffisance des valvules aortiques : pourquoi ne classerait-on pas sous cette dénomination, par opposition aux cas où les phénomènes d'insuffisance dépendent d'une aorto-endocardite aiguë (611. B. g., — 613 et 617), les cas chroniques auxquels le présent article est plus particulièrement consacré, c'est-à-dire les cas où l'insuffisance résulte d'altérations anatomiques entièrement incapables de se résoudre, et où elle amène à sa suite, comme de raison (720), le développement de l'hypercardiotrophie ?

1178. Symptomatologie. — A. Symptômes caractéristiques : au nombre de trois. Je les ai déjà indiqués à propos de l'endocardite (611. B. g.); mais je crois devoir y revenir ici et y insister avec plus de détail. Ce sont donc, je le répète : 1° un bruit de soufflet ayant lieu au second temps du tictac, et se produisant, non seulement dans le cœur, mais tout le long de l'aorte et des autres artères; 2° la pulsation visible des artères voisines du cœur et peu profondément situées, comme, par exemple et avant tout , les carotides ; 3° le pouls vibrant, ainsi que beaucoup de médecins disent aujourd'hui, ou bien, en d'autres termes, et même, ce me semble, plus précisément, rebondissant, caprisant, dicrote, comme on voudra (Zi6. F. §.). La réunion de ces trois symptômes a véritablement une valeur palhognomonique dans toute la force du terme ; elle ne manque jamais d'exister en cas d'insufTisance simple ou insuffisance proprement dite des valvules aortiques,

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— insuffisance, encore un coup, survenue et développée sans se compliquer d'un rétrccissemont de l'orifice.

a. Le bruit de soufflet dont il est ici question a généralement une intensité très prononcée. Remplace-t-il, en réalité, ou bien ne fait-il que masquer le second bruit du tictac naturel? Question à laquelle on- répoudra dans un sens ou dans l'autre, suivant la théorie qu'on aura adoptée pour l'explication des bruits de tictac. Quoi qu'il en soit , ce bruit de soufflet présente, dans la région précordiale , son maximum d'intensité vis-à-vis de l'orifice aortique ; et, se prolongeant de là dans le système artériel, il se fait surtout entendre dans l'aorte ascendante, les carotides et les sous-clavières. Si on le suit depuis la quatrième côte, le long du trajet de l'aorte, on le trouve de plus en plus marqué à mesure qu'on monte, jusqu'à ce qu'enfin on parvienne au point où il se montre le plus intense, c'est-à-dire vers l'extrémité supérieure du sternum, là où la crosse de l'aorte est le plus près de la paroi thoracique; puis, de là, il se continue à droite et à gauche dans les carotides et les sous-clavières, mais en s'affaiblissant. La pi'oduction de ce bruit de soufflet est un phénomène purement physique, purement hydraulique, et où la vitalité des tissus n'entre pour rien. Les choses se passent là comme elles se passeraient dans une machine sans vie. C'est ce que M. Corrigan assure avoir vérifié par expérience. Qu'on prenne, dit-il , un tube flexible, une portion d'intestin ou d'artère, et qu'à l'un des bouts on adapte un autre tube qui soit traversé par un courant d'eau d'une force considérable : tant que le tube flexible est complètement distendu par l'eau qui le parcourt, le mouvement du liquide n'y produit aucun bruit; mais si ce tube est comprimé sur un point, de telle sorte qu'audelà de ce point il ne reçoive plus qu'une quantité d'eau insuffisante pour le maintenir dans un état de distension complète, alors on entend, là où n'existe plus un parfait degré de tension, un bruit de soufflet dont l'intensité est proportionnée à la vitesse du courant. Eh bien, il en est ainsi de l'aorte sur le vivant. Quand les valvules empêchent exactement le reflux du sang, la distension du système artériel est et demeure parfaite : donc, point de bruit. Mais, en cas d'insuffisance valvulaire, l'aorte et les artères qui en naissent ne conservent point, à l'instant du reflux , leur plénitude ordinaire, et deviennent flasques jusqu'à un certain point : donc, le mouvement du sang doit alors y produire, et y produit en effet un bruit de soufflet. Quelquefois le bruit de soufflet, au lieu d'être simple et borné au second temps du tictac, se montre double ; très distinctement composé de deux bruits , l'un au premier temps , l'autre au second temps , il présente à l'oreille de l'observateur la sensation bien évidente de deux courans alternatifs, l'un vers l'aorte, l'autre vers le cœur ; bien plus, il se peut que les malades entendent eux-mêmes ce

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double bruit de va-et-vient bourdonner dans leur poitrine: mais lou cela ne peut exister, à ce qu'il paraît, que lorsque les valvules sont non seulement insuffisantes, mais indurées, ossifiées, immobiles, et lorsque, par conséquent, il y a tout à la fois obstacle à l'issue du sang pendant la systole ventriculaire, et reflux du sang pendant la diastole.

Ç. Quant à la pulsation visible des artères, c'est surtout au cou, aux tempes et aux membres tlioraciques que ce phénomène a lieu d'une façon tout-à-fait frappante. Voici, au surplus, comment il doit être expliqué. Reconnaissons d'abord que, tant que l'appareil valvulaire est à l'état normal, et empêche ainsi le reflux de la colonne sanguine, les artères, constamment distendues, conservent à peu près le même volume durant la diastole et la systole. Mais, en cas d'insuffisance de cet appareil, l'aorte ot les branches qui en sortent se vident en pariie à raison du reflux delà colonne sanguine; après quoi la nouvelle systole du ventricule projette dans ces vaisseaux une masse de sang qui les dilate tout-à-coup et à un point très considérable : or, une diastole artérielle si soudaine et si grande ne peut moins faire que de constituer des pulsations visibles. Tout concourt à prouver que cette explication du phénomène est la véritable. Si la pulsation est surtout visible dans les artères du cou et de la tête, c'est que, de toute évidence, ces artères-là sont celles où le mouvement de reflux, une fois commencé dans l'aorte, doit se continuer le plus aisément. La puisaiion est bien moins visible, ou même ne l'est pas du tout , dans les artères des membres inférieurs, surtout quand le malade est .issis ou debout : bien des fois, tandis que les artères temporales battent d'une façon prodigieuse, et qui, pour ainsi dire, saute aux yeux, les artères crurales, quoique plus grosses, ne laissent rien ou pres(|ue rien apercevoir. Un des malades observés par M. Corrigan a, le premier, remarqué une circonstance qui confirme encore davantage la vérité de l'explication : c'est qu'en levant les bras au-dessus de la tête, il augmenlait la pulsation des artères brachiales et radiales, et il obtenait le même résultat dans les artères des membres inférieurs, en se couchant et en levant ces membres en l'air. Observation, depuis, vérifiée maintes et niainles fois. 11 est fort aisé de comprendre que, dans la station, dans l'attitude assise, et même dans le décubitus ordinaire, les artères des membres inférieurs supportent une colonne de sang trop grande et trop pesante pour que le reflux s'y fasse à un degré bien manifeste.

y. Après avoir signalé le pouls plein et rebondissant comme un des traits essentiels de l'insuffisance simple des valvules aortiques, tout n'est pas encore dit concernant le pouls de celte maladie. Effectivement, il îaut en outre accuser, du moins en règle générale, la fréquence du pouls, —90 à 1 10 par minute, suivant les observations de M. Corrigan, - 80 à

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l'iO, suivant celles (le iM. Aristide G iiyot. De plus, et celle remarque est imporianto, il serait inexact de répéter, avec la plupart des auteurs, que le pouls est fort : non, il ne l'est pas dans l'entière rigueur du terme F. 0.) ; il est grand, singulièrement grand, sans doute, mais il est plutôt mou que dur, ou du moins se laisse-t-il aisément déprimer par le doigt qui le làte. Enfin, d'où vient donc au pouls son caractère rebondissant, caprisant, dicrote, ou vibratoire, comme on voudra le nommer? Répondons que c'est là un effet purement physique comme le bruit de soufflet ; un effet se produisant aussi dans toutes sortes de tubes flexibles, même inertes et sans vie, qui, en étant traversés par un fort courant d'eau, éprouvent des conditions alternatives de distension complète et de relâchement. De la part de semblables tubes, en de semblables conditions, In main qu'on y applique a, comme ftl. Corrigan lui-même s'en est assuré, la sensation on ne peut plus distincte d'un mouvement vibratoire.

B. Autres symptômes: variables sans aucun doute, mais provenant, pour la plupart du moins, de l'hypercardiotrophie dont l'insuffisance des valvules aorliques entraîne nécessairement le développement progressif (717 et 720), et, par conséquent, déjà bien connus à nos lecteurs. Dyspnée, gêne précordinle, palpitations de cœur : voilà les souffrances principales. Les palpitations sont, en général, le premier accident qui .se fasse remarquer : c'est par elles surloul qu'il nous est permis de déterminer l'époque où la maladie a débuté. Chez un assez bon nombre de sujets, on voit survenir, de temps à autre, des accès aussi pénibles qu'alarmans de palpitations redoublées, de toux et de dyspnée suffocante. Ce qui est bien digne de remarque, c'est que, par les progrès de la maladie, les artères carotides externes, brachiales, radiales, cubitales, deviennent de plus en plus apparentes, partout où elles ont une situation superficielle; on les voit s'élargir, on les voit s'allonger, ou, pour mieux dire, pré.senier une forme de plus en plus tortueuse. Une expectoration muqueuse plus ou moins abondante est un des accompagnemens ks plus ordinaires delà maladie qui nous occupe. Quelquefois, mais rarement, l'hémoptysie se met de la partie. L'orthopnée, le besoin impérieux de l'air frais, l'inipossibilité du décubitus en supination, l'imminence de la suffocation, la face pourprée, l'œdème des membres inférieurs, l'anasarque et l'hydropisie générale appartiennent à la dernière période de la maladie.

C. Durrc de la maladie: varie beaucoup entre difl'érens individus. ^I. Corrigan en cite qui vivaient depuis sept à huit ans. Un nomme •Mullier, à qui je donnai mes soins, et que j'observai assidûment pendant quatre années consécutives jusqu'au jour de sa mort, et qui, d'entre les souvenirs de ma propre pratique, apparaît ù mon imagination

comme le premier et le plus bel exemple de la maladie constituée par l'insuffisance des valvules aortiques (■) , avait commencé d'éprouver des palpitations (B.) dix ans avant de succomber. D'autres, moins heureux, ne résistent pas aussi longtemps, et même à beaucoup près : par exemple, le sujet de la première observation de M. Aristide Guyot n'eut, à partir de l'apparition des premiers symptômes, que quatre ans de vie. Mais, dans les observations de M. Corrigan, la maladie n'a jamais duré moins de deux ans. L'une des conditions principales d'où dépend, sans aucun doute, le plus ou moins de durée de la maladie, c'est le degré plus ou moins considérable du reflux : dans un cas où les valvules étaient déchirées et où le reflux était énorme, M. Corrigan a vu le dé-

(1) Voici le court sommaire des notes que j'ai sur le compte du malade dont il s'agit :

Muliier, garçon boucher, demeurant rue du Faubourg-Montmartre, 76; mort à trente-huit ans, le 8 juillet 1839,— Il avait, disait-il , commencé d'éprouver des palpitations en 1829. Il avait eu auparavant, à diverses années d'intervalles, trois attaques de rhumatisme articulaire aigu. Importe-t-il de remarquer, en outre, qu'il avait une hydrocèlc , pour laquelle on lui a pratiqué plusieurs fois la ponction.» Et, par parenthèse, c'est moi-même qui la lui ai faite quatre fois dans les dernières années de sa vie : la tunique vaginale se remplissait en trois mois. — Je vis MuUier pour la première fois en 1835, et, dès lors, je portai le diagnostic, que voici : Hypertrophie du cœur, indubitablement; et Insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte, si l'on en croit les signes indiqués par M. Corrigan. En effet, je constatai dès cette époque l'existence des symptômes qui suivent : impulsion du cœur, forte et manifestement visible; matilé précordiale, très étendue et très prononcée; bruit de soufflet au second temps, avec continuation de ce bruit dans l'aorte ascendante et dans les carotides; baltemens visibles de celles-ci; pouls plein et rebondissant. Accès d'oppression et de dyspnée sulTocantc, de temps à autre, etc. — Muliier, avant de m'avoir pour médecin, avait été beaucoup saigné. Quant à moi, ce n'est que rarement, et non pas de mon plein gré , mais plutôt par ( omplaisance , que je lui faisais appliquer des sangsues , toujours en assez petit nombre, l a digitale et les opiacés le soulageaient immanquablement dans les exacerbations des palpitations et de la dyspnée. — La mort ne fut pas précédée d'une hydropisie générale; il y eut seulement, quelques jours auparavant, un œdème considérable des pieds, des jambes , et de la partie interne des cuisses.

yfutojjsie (faite en ma présence par M. le docteur Palouillet). — Cœur d'une grosseur énorme, d'une grosseur bovine (on n'a pu jamais le dire à meilleur droit). Adhérences péricarditiques.la plupartancienncs. — maisquelques unes de fraîche date, et à titre d'épiphénoménc ultime. Hypertrophie des parois cardiaques, médiocre à droite, mais excessive à gauche. Insuffisance des valvules aortiques, oonslatée en versant de l'eau par l'aorte suivant la méthode que nous verrons ci-après. (1 179. A.) En effet, sur ces trois valvules , il y en a deux qui se trouvaientconsldérableinent altérées : l'une, épaissie, surtout sur son bordlibrc, cl, de pl(js, raccourcie comme si elle se fût retirée, et, pour ainsi dire, recoquillée vers son bord adhérent; l'autre, chargée d'une incrustation osseuse de trois a cinq millimètres de saillie.

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iiouenient fatal survenir en moins de trois ans. De plus, l'énergie contractile du cœur est, assurément, jusqu'il un certain point la sauvegarde du malade : tant qu'elle résiste dans la mesure convenable, il n'y a pas lieu de craindre une catastrophe prochaine. Mais il n'en est plus de même lorsque le cœur vient à faiblir, et qu'il se laisse engorger et distendre à l'excès par le reflux du sang, ou bien, encore, lorsque l'hypertrophie de ce viscère atteint un énorme degré d'accroissement. Au surplus, il est évident qu'il doit y avoir certains cas, mais fort rares sans doute, dans lesquels l'insuffisance valvulaire, tout-à-coup produite à un degré excessif, sévisse à titre de maladie aiguë, et fasse mourir très rapidement : c'est ce qui peut surtout arriver lorsqu'elle est l'effet d'une endocardite ou d'une rupture.

D. Terminaison: inévitablement mortelle. M. Corrigan s'était cru en droit d'avancer que jamais l'insuffisance des'valvules aortiques n'avait pour effet d'occasionner une mort subite. Mais, en vérité, je ne m'aperçois pas qu'il ait eu d'autre raison d'émettre cette assertion, sinon que, quant à lui, il n'avait pas vu arriver un tel événement. Raison bien peu péremptoire, bien faible, — bien peu digne, il faut le dire, d'un savant tel que le professeur de Dubhn. Mais, par exemple, ce que n'avait pas vu M. Corrigan, — aujourd'hui M. Aran,au contraire, nous assure l'avoir vu.

1179. Remarques anatomiques. — A. Voici comment, h l'autopsie, il est facile de reconnaître et de démontrer l'insuffisance des valvules aortiques : détachez le cœur avec l'aorte, en ayant préalablement coupé celle-ci au niveau de sa première courbure ; ouvrez par une excision transversale le sommet du ventricule gauciie, puis versez de l'eau dans l'aorte ; le liquide s'écoule alors dans le ventricule, ce qui ne doit point avoir lieu à l'état normal. On peut, d'ailleurs, se convaincre par l'inspection directe que les valvules baissées laissent entre elles un écarlement plus ou moins grand. Quant à s'assurer si les valvules avaient pendant la vie la mobilité requise pour offrir un libre passage au sang projeté par la systole, rien de plus simple à bien constater, avant d'avoir ouvert et fendu le ventricule dans toute sa longueur; il ne s'agit que d'introduire le doigt par l'ouverture faite au sommet de cette cavité, et de là dans l'aorte ; car, de cette manière, on sent parfaitement si les valvules se relèvent sans difficulté et avec toute l'aisance convenable.

B. Maintenant entre les diverses altérations anatomiques par suite desquelles l'appareil valvulaire de l'orifice aortique se trouve frappé d'insuffisance, signalons principalement celles qui suivent :

a. L'un des cas les plus fréquens est h transformat ion cartilagineuse m osseuse des valvules. Mais il ne faut pas que celte hétérotrophie soit bornée à leur bord libre ou à leur base; on comprend fort aisément que si leur partie moyenne reste saine, c'en est encore assez pour empêcher

780 PATHOLOGIE MKblCAXE.

le reflux du sang; et, d'ailleurs, c'est là uii fait dont M. Aristide Guyot s'est assuré par expérience. Il ne faut pas non plus que la matière calcaire ait imprégné les valvules tout entières au point d'en faire une sorte de plancher immobile, au centre duquel il n'y ait qu'un étroit passage toujours béant : car ce rétrécissement permanent de l'orifice aortique donne lien à des symptômes autres que ceux qui caractérisent la simple insuffisance de l'appareil valvulaire sans cessation du jeu alternatif d'élévation et d'abaissement.

Ç, bien des fois, il n'y a qu'un simple état d' induration et d'épaississement du tissu valvulaire, sans doute par suite d'un travail phlegmasique. Quoi qu'il en soit, cet état-là se montre évidemment propre à déranger, à eiirayor le jeu des valvules, ni plus ni moins que ne le fait leur ossification.

y. Dans quelques cas, on voit une destruction partielle d'une ouplusieurs valvules. Tantôt, par exemple, c'est seulement le bord de la valvule qui se trouve détruit, échancré, déchiqueté; tantôt la valvule est toute trouée çà et là, et entièrement convertie en une sorte de réseau perméable au sang. Voilà ce que M. Corrigan {loc. cit.), entre autres observateurs, a bien reconnu et bien décrit. Une semblable destruction est-elle toujours le résultat d'une ulcération, ou bien |)cut-ellc se faire par simple atrophie sans aucune suppuration ? Question indécise et sujette à controverse.

ê. Rappelons qu'il peut y avoir rupture d'une ou plusieurs valvules (117^1). Et, par exemple, i\J. Beau, dans son Mémoire sur les mouvemens du cœur, nous a fait connaître un cas remarquable d'insuffisance par rupture de deux valvules aorliques.

E. Enfin, un anévrisme aortique qui s'étend Jusqu'à l'orifice du ventricule peut, sans aucune altération de structure ou de texture des valvules, mettre celles-ci hors d'état de se rapprocher exactement et d'accomplir leur rôle ; car, à moins de supposer que les valvules s'agrandissent et acquièrent des dimensions proportionnées à la dilatation del'aorte, force est bien de reconnaître qu'il doit y avoir alors une sorte de maladie double, une fâcheuse coexistence de deux affections graves, anévrisme aortique et insuffisance valvulaire.

C. Excepté quelques cas, assurément fort rares, où l'insuffisance des valvules aortiques aura déterminé la mort eu peu de temps (1178. C), la règle est que l'autopsie constatera, en coexistence avec cette insuffisance, une hypcrcardiotrophie. Celle-ci est, je le répète, une conséquence nécessaire de l'excès d'action que provoque le reflux du sang. Mais, du reste, elle doit présenter et présente, en effet, bien des variétés suivant le degré du reflux, et suivant la constitution de l'individu. Toujours est -il qu'elle affecte surtout le ventricule gauche: entre

VIŒS OROANlQUIiS DIVERS. 7«I

ccDl autres exemples, j'ai sous la uiain et je me borne à rappeler ici celui de iMullier (1178. C.)

1180. Etiologie. — Fort obscure, ou, pom- mieux dire, en ce qui concerne du moins le plus grand nombre des cas, complètement muette, complètement nulle.

A. Des observations publiées jusqu'à ce jour, il semblerait résulter que le sexe le plus sujet à être atteint d'insuffisance des valvules aortiques est le sexe masculin. Par exemple, sur les onze casque M, Corrigan a observés, deux seulement se sont rencontrés dans le sexe féminin. Sur les huit cas rassemblés par JJ. Aristide Guyot, il n'y a eu non plus que deux femmes, niais qui sait si les observations à venir donneront des résultats analogues? Ce que nous admettrons plus volontiers comme un principe dès à présent démontré et irrévocablement acquis à la science, c'est que l'enfance et l'adolescence sont des âges fort peu exposés à la maladie dont il s'agit. Ainsi, des onze malades de M. Corrigan, le plus jeune avait vingt ans. Sur les huit cas de iM. Guyot, sept se montrèrent passé trente-cinq ans , et un seul à l'âge de vingtquatre ans.

B. C'est dans un très petit nombre de cas seulement que les' observateurs ont pu apercevoir quelque cause occasionnelle à laquelle l'origine de l'insuffisance valvulaire ait paru devoir être imputée. Chez tel malade, par exemple, il est permis d'accuser la circonstance d'un coup sur la région précordiale: voyez, dans la thèse de M. Guyot, l'observation 1" ; et, dans le traité de Hope, le cas du soldat Henri iMacearl. Chez tel autre, c'est à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, avec palpitations survenues durant son cours, qu'ont apparu les symptômes de l'insuffisance valvulaire, due, sans doute, en pareil cas, aux altérations causées par une endocardite. Exemples: la III"'^ observation de M. Guyot, le cas de John Copas dans le livre de Hope, et le cas à l'égard duquel Jl. Corrigan mentionne l'évidente coexistence d'une péricardite avec le rhumatisme. Enfin, une inflammation de poitrine, au dire de (juelques uns des malades de M. Corrigan, avait été le point de départ des accidens cardiopathiques : était-ce encore là l'endocardite, soit seule, soit liée h la péricardite, ou à la pleurésie, ou à la pneumonie, etc.?

1181. JJiar/nostic. — Il n'y a pas d'autre maladie que la maladie de Corrigan (pii puisse donner lieu à la réunion permanente des trois symptômes ci-dessus posés comme symptômes caractéristiques. (1178. A.)

Les bruits de soufflet qui se font souvent entendre dans les artères des chlorotiques, des hystériques, des hypocondriaques, et qui coïncident quelquefois avec des pulsations artérielles très fortes, pourront-ils induire en erreur, et faire croire à l'insuffisance valvulaire? Une sem-

blable méprise est peu à craindre. Et voici pourquoi : 1° il est rare que, cliez de telles personnes, le bruit de soufflet existe en même temps dans l'aorte, dans les deux carotides et les deux sous-clavières, mais le plus ordinairement il est borné à l'un de ces troncs ; 2° il est encore bien plus rare que ce bruit soit permanent, et qu'il dure des mois et des années entières, de manière à justifier le diagnostic d'un vice organique; mais, au contraire, il est, en général, singulièrement instable, et sujet à disparaître par intervalles; 3° en général, aussi, il varie de caractère d'un jour à l'autre, voire même d'heure en heure, de manière à imiter tantôt un sifflement, — tantôt un hurlement, — tantôt le ronflement de va-et-vient du jouet connu sous le nom de diable, — tantôt une mélodie musicale, parfaitement susceptible, à ce qu'assure Laënnec, d'être représentée par diverses notes d'un ton et d'une valeur précise; W quand il est simple, quand il n'est pas continu , mais interrompu par autant de silences que le pouls a de batteraens, il est toujours, à ce que j'ai cru voir du moins, synchrone au pouls, et correspond ainsi à la systole ventriculaire, au lieu de correspondre, comme le murmure produit par l'insuffisance des valvules aortiques, au second temps du mécanisme cardiaque; 5° enfin, à la région précordiale, l'auscultation retrouve distinctement les deux bruits du ticlac. A tout cela, certainement, on peut déjà fort bien reconnaître ce qu'il en est, sans compter que l'examen général et complet du malade ne manque guère de lever tous les doutes.

Dans l'article suivant (art. VIII), nos lecteurs verront bien quelles différences essentielles existent, sous le rapport de la symptomatologie, entre la simple insuffisance des valvules aoriiques et le rétrécissement de l'orifice de même nom, rétrécissement auquel un certain degré d'insuffisance est toujours et nécessairement inhérent, mais par où le reflux est d'autant moins considérable, d'autant plus insignifiant que l'orifice conserve moins d'étendue, et que le sang éprouve plus de difficulté à sortir du ventricule. Ils verront bien quelle impossibilité il y a de s'y méprendre et de confondre avec ce rétrécissement l'insuffisance proprement dite.

En cas d'anévrisme de la crosse aortique ou du tronc innominé, il peut y avoir, sans doute, des battemens visibles de la part des artères carotides et temporales, avec un bruit de soufflet dans ces mêmes artères et derrière la partie supérieure du sternum : mais ce bruit de soufflet est synchrone au pouls; mais le second bruit du cœur pourra se montrer parfaitement normal. En somme, — les pulsations de toutes les artères subjaccntes aux tégumens fussent-elles manifestement visibles, accompagnées d'un fort soulèvement de la peau, et douées d'un caractère rebondissant, — si le second bruit du tictac continue cependant d'être distinct et normal , je crois permis d'affirmer que les valvules

sigmoulcs sont en bon étal: c'est ce que, par exemple, W. Arislitle Giiyot a vérifié h l'aulopsie d'un malade mort de pneumonie dans le service de M. Rayer, et qui avait présenté cet aspect particulier des pulsations artérielles.

M. le docteur Flenderson [op. cit.) s'est imaginé avoir découvert un nouveau signe de l'insuffisance des valvules aortiques. Et ce signe, quel serait-il? Un trop long intervalle de temps entre le choc du cœur et le pouls des artères éloignées, — de la radiale, par exemple. Chez les sujets de quatre observations que M. Henderson rapporte, le pouls de la radiale, nous dit-il, n'était point isochrone au choc du cœur, mais ne présenlail ses baltemens qu'au milieu de l'intervalle qui sépare les deux bruits du tictac. Hlais, quoi qu'en dise M. Henderson, qui a cru observer là quelque chose de particulier et d'exclusivement propre à l'insuffisance des valvules aortiques, il n'y a rien là d'extraordinaire, rien d'anomal. C'est ce qui a réellement lieu chez tous les hommes tant dans l'état de santé que dans l'étal de maladie. Croire à un parfait synchronisme du pouls avec le choc du cœur contre la paroi ihoracique, — croyance trop légèrement admise par nos devanciers, — ce n'est , en vérité, qu'un préjugé erroné qui commence enfin à se déraciner. Car une observation sévère en fait justice. Le pouls n'est pas simultané au choc du cœur, il ne bat qu'un instant après : voilà qui est positif, n'importe comment il faille maintenant expliquer le fait.

Lors même que les pulsations artérielles ne seraient point visibles, lors même qu'elles ne présenteraient point au tact de l'observateur un caractère très manifeste de plénitude et de rebondissement, est-il permis, sur la seule présence d'un bruit de soufflet fixe et permanent qui remplace le second bruit du cœur, et qui se continue dans le trajet de l'aorle, d'établir encore le diagnostic de l'insuffisance des valvules aortiques ? M. Aristide Guyot, qui s'est posé cette question, l'a résolue affirmativement {loc. cit.). Et, pour ma part, je ne suis pas éloigné de souscrire à une telle opinion.

1182. Pronostic. — Il est nécessairement mortel, hormis peut-être le cas où l'insuffisance des valvules aortiques ne serait par hasard que l'effet passager d'une endocardite aiguë susceptible d'aboutir à résolution et à guérison complète. Abstraction faite de ce cas, peut-être inouï jusqu'ici, peut-être purement hypothétique, les altérations valvulaires qui produisent l'insuffisance sont décidément irréparables et tout-à-fait au-dessus des ressources de l'art. On ne saurait plus avoir d'autre but, d'autre espérance que de prolonger le plus possible les jours du malade.

1183. Tkémpeutique. —qnaimc. donc contre l'insuffisance bien confirmée des valvules aortiques ?

A. Ne semblerait-il pas qu'on dût pratiquer de larges et abondantes

ISU PATHOLOGIL MÉDICALE.

saignées? Ne seaibleiait-il pas que la fréquence, la plénitude el le rebondissement du poiiis fussent là autant de motifs impérieux pour mettre en œuvre celte médication? lih bien, non. Nous avons remarqué plus haut que l'énergie contractile du cœur est, en pareil cas, la sauve garde du malade; que l'hypercardiotrophie est une ressource salutaire de la nature pour lutter contre les dangers de l'insuffisance valvulaire. Gardons-nous donc d'agir aveuglément en sens contraire par l'emploi inconsidéré des saignées et d'un régime peu nourrissant. Ainsi que M. Corrigan, ainsi que M. Aristide Guyot, je puis affirmer avoir vu moi-même bien des fois, à la suite de la saignée, une augmentation notable de la dyspnée, unevive exaspération du sentiment de constriction précordiale. Faites- vous donc une règle de ne pas saigner : bien entendu que vous y ferez exception, s'il survient quelque phlegmasie aiguë qui menace la vie du malade, si même il y a seulement pléthore, mais pléthore évidente, et qui contribue manileslemenl à rendre plus intenses les symptômes de l'insuffisance valvulaire. Plutôt que d'adopter un système aussi dangereux qu'erroné de médication débilitante, corroborez, s'il le faut, la constitution, et, au besoin, prescrivez même une nourriture analeptique. Laissez, d'ailleurs, le malade à ses occupations habituelles, à moins qu'elles ne le soumettent à des influences par trop débilitantes ou qu'elles n'exigent de lui de trop grands el trop fréquens efforts. Entre autres exenjples à l'appui de notie méthode de traitement, je citerai une des observations de M. Corrigan, celle où il s'agit d'un homme qui s'était soumis avec le plus héroïque courage à la médication débilitante la plus rigoureuse, et de laquelle on ne se départit que lorscju'ou crut la mort imminente : dés lors cessèrent les symptômes les plus pénibles; puis un traitement contraire répara les forces, et permit au malade de reprendre toutes ses occupations; ce malade vivait encore à l'époque de la publication du mémoire de M. Corrigan.

B. Jin serait-il de la digitale comme de la saignée? Et faudrait-il aussi proscrire l'emploi de ce médicament? La digitale, par sa propriété de ralentir les mouvemens du cœur, ne va-i-elle pas à rencontre des efforts salutaires que la nature elle-même oppose à l'insuffisance valvulaire? M. Corrigan n'hésite pas à résoudre celte question par l'affirmative, et son opinion a été complètement adoptée par M. Aristide Guyot. Le professeur de Dublin dit avoir observé que la digitale rendait la respiration laborieuse, le pouls inlermillcnt, et qu'elle augmentait l'hydropisie. Quanta moi, je dois déclarer que je n'ai jamais rien vu de pareil; et que, chez iMullier (1178. C), par exemple, ce fut bien des fois la digitale qui me servit à calmer les paroxysmes du mal.

C. Lin piiiat sur lequel tous les observateurs tombent d'accord, c'est que l'opium est le meilleur moyeu de réprimer ou du moins de modérer

YICKS ORGANIQUES DIVERS. 785

les quintes de toux et les accès de suffocation qui surviennent assez fréquemment dans le cours de la maladie dont il s'agit.

1184. Quelques mots à tit)-e d'appendice concernant l'insuffisance des autres valvules, et particulièrement des valvides mitrales. — Ce ne sont pas seulement les valvules aortiques qui peuvent devenir insuffisantes. Il est naturel de prévoir, et l'expérience démontre que les autres appareils valvulaires du cœur sont sujets aussi à contracter la même incapacité. Valvules mitrales, valvules tricuspides, valvules sigmoïdes droites, toutes présentent plus ou moins fréquemment, dans les investigations nécroscopiques, les altérations variées de structure et de texture qui ont pour résultat commun de produire l'insuffisance de ces soupapes. Indurations phlegmasiques , transformations cartilagineuses ou osseuses, raccourcissement airophique, destruction réticulaire ou cribriforme, etc., tout y a été rencontré par divers observateurs.

Mais, d'abord, à l'égard des valvules du cœur droit, hâtons-nous d'ajouter que leurs altérations anatomiques, et partant leurs insuffisances, sont rares. Soit que la rareté des observations n'ait pas permis jusqu'ici d'acquérir des lumières réservées peut-être à la science à venir, soit que la nature même des choses rende à tout jamais le diagnostic nécessairement obscur et équivoque , toujours est-il qu'en bonne couscience nous ne pouvons assigner à ces insuffisances-là une symptomatologie vraiment spéciale et vraiment caractéristique, comme nous l'avons fait pour l'insuffisance des valvules aortiques. Il va sans dire, au surplus (car tous nos lecteurs doivent assurément le prévoir), — qu,. l'insuffisance des valvules tricuspides ne peut manquer d'avoir pour effet l'hypertrophie ou l'anévrisme de l'oreillette droite; et l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire, l'hypertrophie ou l'anévrisme du ventricule droit, et, la plupart du temps aussi, de l'oreillette correspondante: tout cela conformément aux lois pathogéniques plu-^ haut reconnues concernant l'excès de nutrition et de dilatation du cœur (720 — et 1165). La théorie, en outre, nous apprend qu'il doit y avoir un bruit de soufflet pendant le reflux, c'est-à-dire au premier temps du tic-tac, dans l'insuffisance des valvules tricuspides; et, au second temps, dans celle des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire Enfin l'insuffisance des valvules tricuspides, une fois poussée à son plus haut degré, a bien un symptôme, mais un seul qui la dénonce indubitablement ; car alors le reflux du sang veineux va jusqu'au point de présenter dans les jugulaires externes un pouls pareil au pouls art<M ie! un pouls dit jugulaire ou veineux (717). Ne manquons pas d'ajouter'que c est la un phénomène qui ne se fait observer que chez quelques suiots parvenus à la période ultime d'une affection organique du cœur; qu'en règle à peu près universelle, l'insuffisance des valvules tricuspides n'est

pas là le mal essentiel et primitif, mais une conséquence toute mécaniqueet toute passive d'un degré considérable d'hypertrophie excentrique, ou bien d'anévrismc propiement dit du ventricule droit, les valvules n'étant point altérées en elles-mêmes, mais insuffisantes par cela seul que l'orilice auriculo-ventriculaire s'est énormément agrandi.

Quant à l'insuffisance mitrale, elle va de pair, assurément, sous le rapport de la fréquence, avec l'insuffisance des valvules aoriiques : c'est là un point d'anatomie pathologique en dehors de toute controverse. Comme l'insuffisance des valvules aoriiques, l'insuffisance milrale paraît être bien des fois le fond et l'essence de la maladie, et, pour ainsi dire, le premier anneau de la chaîne des accidens cardiopathiques. Mais il s'en faut qu'elle ait, comme celle-là, une symplomatologie bien tranchée et tout-à-fait propre à autoriser un diagnostic très affirmatif. Ce n'est pas qu'en théorie certains auteurs se fassent le moindre scrupule de tracer une séméiolique soi-disant infaillible de l'insuffisance mitrale. Mais, au lit du malade, force vous sera bien, la plupart du temps du moins, de ne formuler vos jugemens en ce genre qu'avec la plus grande réserve, et à titre de conjecture plutôt qu'autrement, si vous ne voulez pas avoir trop souvent à rougir devant les démentis de la nécroscopie. Force vous sera, je le répète, d'avoir cette circonspection et cette modestie de diagnostic, fussiez-vous habile entre les habiles, eussiez-vous l'ouïe la plus subtile et la plus exercée h l'auscultation des bruits du cœur. Ainsi Hope, par exemple, — Hope, l'im des princes de la pathologie cardiaque, si même il n'est pas le premier entre tous, — quel diagnostic avoue-t-il avoir porté dans un cas où l'autopsie devait plus tard démontrer l'existence d'une insuffisance des valvules mitrales, avec un état parfaitement sain de toutes les autres valvules? [Op. cit., observ. XIX.) Il s'agit d'une femme qui offrait, à ce qu'il nous rapporte, tous les symptômes d'une hypercardiotrophie excentrique ou anévrismalique, avec bruit de soufQet au premier temps. Eh bien , en ce qm concerne l'insuffisance valvulaire, il n'énonça son diagnostic que d'une façon conditionnelle et restrictive : « Le bruit de soufflet, disaiL-il, est dû au reflux du sang par l'orifice auriculo-ventriculaire, s il n y a pas maladie des valvules aortiques. » A l'ouverture du cadavre, on trouva que le cœur, hypertrophié comme on l'avait déjà reconnu sur le vivant même, avait toutes ses valvules saines, excepté les valvules mitrales, dont le bord libre était épaissi et cartilagineux, et dont les tendons étaient tellement raccourcis qu'ils se trouvaient dans l'impossibilité de s'abaisser complètement pour clore l'oriûce auriculo-ventriculaire. Certes, voilà bien un très beau cas, un cas très iranché et très simple d'insuffisance mitrale ; et, cependant, je le répète, le diagnostic de Hope ne fut que conditionnel et conjectural.

VICKS OUGANIQUriS DIVIÎRS. 787

Ces reQiarqiics une fois fuites pour prévenir l'esprit de nos lecteurs contre l'exagération dos j)réteniions séniéiologiques de quelques uns de nos contemporains, il me paraît convenable, néanmoins, de signaler les symptômes principaux que fait naître l'insuffisance mitrale, et qui peuvent servir, sinon à la caractériser avec une entière évidence, du moins à la faire soupçonner avec plus ou moins de vraisemblance. Les voici donc en très peu de mois : — Palpitations ; oppression précordiale; dyspnée; toux; pouls petit et mou, ou du moins plus faible que ne semblerait le comporter l'impulsion du cœur; peut-être bruit de soufflet au premier temps (je dis peut-être; car ce signe, quoique assez unanimement admis aujourd'hui, est révoqué eu doute par M. Beau, qui ne le considère pas comme péremptoirement établi par l'observation, mais comme posé, à priori , d'après la théorie de la nature valvulaire des bruits de tic-tac ; chez certains sujets, non pas chez tous, des syncopes, et quelquefois même la mort subite par le fait d'un semblable accident; le plus ordinairement, anasarque, ascite et autres phénomènes d'hydropisie avant le fatal dénouement. 11 va sans dire, d'ailleurs, que l'insuffisance mitrale ne peut moins faire que d'entraîner, soit l'hypertrophie, soit l'anévrisme de l'oreillette gauche (720 — et 1165), selon les prédispositions particulières de l'individu donné. Et, même, dans la plupart des cas, c'est une hypercardiotrophie générale qui se produit par suite de la lutte naturelle du cœur contre le reflux du torrent circulatoire. Ai-je besoin, maintenant, de remarquer que s'il est à peine permis au diagnostic d'affirmer l'existence de l'insuffisance mitrale, à bien plus forte raison la nature particulière de l'altération analomique qui constitue cette insuffisance reste toujours inconnue et impénétrable sur le vivant? Ignorance fort peu déplorable, après tout. Qu'importe, en effet, de distinguer, là où l'impuissance de la thérapeutique est la même pour tous les cas?

ARTICX.E VÏII.