VI FOIE
glycogène en glucose est due à Faction d'un ferment, car elle ne se produit plus si Ton plonge un instant le foie dans de l'eau bouillante; ce ferment a été isolé sous le nom d'amvlase.
Porté dans tous les tissus par la circulation générale, le glucose y est brûlé, surtout dans les muscles, en dégageant de l'énergie calorique et mécanique.
A mesure que ce glucose est détruit dans les tissus, le foie en rend à la circulation générale une quantité égale, de telle façon que la teneur du sang en glucose est remarquablement constante : 1 gr. 50 par litre. Si, comme il arrive dans certains états pathologiques tels que le diabète, ce chiffre augmente, l'excès du glucose du sang est éliminé par l'urine : il y a glycosurie.
11 existe donc un mécanisme régulateur de la glycémie, mécanisme encore incomplètement élucidé, mais certainement très complexe. On sait actuellement que le foie, le pancréas et le système nerveux y prennent une part importante, et que des altérations de l'un ou de l'autre peuvent entraîner des troubles de la glycémie et la glycosurie :
1° Le foie tout d'abord. Il est en effet indispensable que la cellule hépatique conserve sa capacité de retenir le glucose apporté par la veine porte, de l'emmagasiner sous forme de glycogène, puis de le rendre peu à peu à la circulation. Il faut savoir que, même à l'état normal, le foie n'est pas capable d'emmagasiner des quantités illimitées de glucose : lorsqu'on fait ingérer à un sujet normal plus de 300 grammes de sirop de sucre en une seule prise, le foie ne peut pas tout emmagasiner; l'excès passe directement dans la circulation générale ; la teneur du sang en glucose dépasse alors le chiffre normal de 1 gr. 50 par litre, et l'excès est aussitôt éliminé par le rein : il se produit de la glycosurie.
Un fait très important à connaître pour le médecin, c'est que la capacité glycogénique du foie diminue notablement quand la cellule hépatique est lésée. Dans ces conditions, si l'on fait ingérer au malade 100 à 150 grammes de glucose dissous dans 300 à 500 grammes d'eau, le foie ne pourra tout emmagasiner, en laissera passer un excès dans le sang, d'où glycosurie. C'est ce qu'on appelle en clinique l'épreuve de la glycosurie alimentaire. Elle possède une très grande importance pour apprécier la valeur fonctionnelle de la glande hépatique.
2° La régulation de la glycémie ne dépend pas seulement de l'activité de la cellule hépatique; Cl. Bernard a démontré que le système nerveux joue également un rôle important. Dans une expérience célèbre, il a prouvé que si l'on pique le plancher du 4e ventricule entre les noyaux du pneumogastrique et de l'acoustique, on détermine une hypersécrétion de glucose par le foie, de l'hyperglycémie et de la glycosurie consécutive, se prolongeant pendant quelques heures. Cette excitation secrétaire
se transmet du bulbe au foie par l'intermédiaire de la moelle cervicale, des premières racines rachidiennes dorsales et des nerfs splanch niques. S'agit-il simplement d'une action vaso-dilatatrice, ou bien y a-t-il une action excito-sécrétoirc proprement dite? Le fait est encore incertain. Mais ce qu'il faut retenir, c'est que chez certains malades, la glycosurie parait liée à une altération du plancher du 4e ventricule (traumatisme, lésion inflammatoire ou tumeur).
3° Le pancréas joue également un rôle très important dans la régulation de la glycémie. Comme l'ont montré Von Mering et Minkowsky, l'ablation totale de cette glande entraîne l'hyperglycémie et la glycosurie ; ce trouble résulte certainement de la suppression d'une sécrétion interne du pancréas. Mais comment agit cette sécrétion chez le sujet normal pour empêcher l'hyperglycémie ? S'agit-il d'un ferment glycolytique (Lépine) qui favorise l'oxydation du sucre dans les tissus? S'agit-il d'un ferment glyco-modérateur qui modère la transformation du glycogène en glucose dans le foie? S'agit-il encore d'un ferment qui favorise l'arrêt du glucose ingéré dans le foie et sa transformation en glycogène? Toutes ces hypothèses ont été défendues, mais on ne saurait actuellement prendre parti pour l'une ou pour l'autre; et il est très vraisemblable que les diabètes et glycosuries ne relèvent pas toujours d'un seul et même mécanisme pathogénique, pas plus que d'une seule et même condition étiologique.
6) Action sur les graisses. Fonctions adipopexique, adipo-
poïé tique, adipoly tique . — Le rôle du foie dans l'assimilation et la désassimilation des graisses est moins important, et aussi moins bien connu que son rôle dans le métabolisme des hydrates de carbone.
La majeure partie des graisses ingérées est absorbée à l'état d'émulsion par les chylifères, et passe directement, par le canal thoracique, dans la circulation générale, échappant ainsi à l'action du foie.
Mais une petite quantité de graisse absorbée par l'épi thélium intestinal prend la voie de la veine porte et traverse le foie; elle y est arrêtée en grande partie par l'endothélium des capillaires (cellules deKuppfer), puis incorporée par les cellules hépatiques elles-mêmes. C'est ce qu'on appelle la fonction adipopexique da foie. Il semble que cette action s'exerce aussi sur les lécithines (graisses phosphorées) , car les réactifs et les analyses chimiques en décèlent en notable proportion dans les cellules hépatiques. Que deviennent ces graisses fixées par le foie? Sont-elles rendues à la circulation, comme le glycogène; ou sont-elles détruites directement dans le foie? On ne le sait pas.
Un point à retenir cependant, c'est que chez certains diabétiques, en même temps que de l'hyperglycémie, on a noté un état lipémique, c'està-dire la présence d'une quantité exagérée dégraisse dans le sang. Mais
on ne sait, à l'heure actuelle, s'il faut incriminer ici un trouble hépatique.
Si Ton est encore peu renseigné sur le rôle du foie dans le métabolisme des graisses alimentaires, on sait que la cellule hépatique est capable d'élaborer de la graisse aux dépens des hydrates de carbone et des albuminoïdes. En effet, en suralimentant des animaux avec des féculents, on' peut produire une surcharge graisseuse du foie; de même, chez les femelles en gestation et surtout en lactation, le foie est plus chargé de graisse qu'à l'état ordinaire. Il exerce donc aussi une fonction adipopoïétique.
Dans certains cas pathologiques enfin, surtout à la suite de certaines intoxications (phosphore) et toxi-infections (tuberculose), les cellules hépatiques subissent une dégénérescence graisseuse, dont le mécanisme est encore inconnu.
c) Action sur les albuminoïdes. Fonction uréopoïétique. —
L'action du foie sur les albuminoïdes alimentaires est très importante, mais aussi très complexe et plus difficile à étudier que les précédentes, en raison de la complexité de constitution chimique de ces substances et du manque de réactions histo-chimiques caractéristiques.
Le foie intervient dans l'assimilation et dans la désassimilation des albuminoïdes.
Son rôle dans l'assimilation est certain et important, mais son mécanisme nous échappe encore totalement. Claude Bernard a montré que lorsqu'on injecte dans la circulation générale d'un animal une solution d'albumine provenant d'une autre espèce animale, toute l'albumine injectée est éliminée par l'urine ; lorsqu'au contraire on pratique celte même injection dans la veine porte, on ne constate pas d'albuminurie. C'est donc que le foie a retenu, transformé et rendu assimilable l'albumine.
Le rôle du foie dans la désassimilation des albuminoïdes est mieux connu. On sait que ces albuminoïdes peuvent être décomposés dans tous les tissus de l'organisme, mais c'est surtout dans le foie que se fait cette décomposition; celle-ci aboutit à la formation de produits multiples parmi lesquels les principaux sont : l'urée, des acides aminés, de l'ammoniaque, de l'acide urique et des purines. Il est démontré par de nombreuses expériences que le foie est le grand producteur de l'urée ; d'après l'opinion classique, l'albumine en se décomposant formerait d'abord du carbonate et du carbamate d'ammoniaque, substances toxiques, que le foie transformerait aussitôt en urée, produit non toxique, facilement éliminé par les urines.
En étudiant plus tard le métabolisme des albuminoïdes (Voir chap. VI*, nous analyserons ces faits plus en détail; mais ce qu'il faut
retenir ici, c'est que le foie fabrique la plus grande partie de l'urée qui va être éliminée par le rein ; dans certains états pathologiques d'insuffisance hépatique, l'élaboration de cette substance par le foie est restreinte, d'où diminution de l'urée dans les urines, et augmentation proportionnelle des autres produits azotés de la décomposition des albuminoïdes ; si Ton désigne sous le nom de coefficient azoturiijue le
rapport
Az urée
Âz total éliminé
il est facile de comprendre que, dans le cas d'insuffisance hépatique, l'azote de l'urée diminuant par rapport à l'azote ammoniacal, le coefficient azoturique, qui à l'état normal varie de 0,85 à 0,96, va diminuer. C'est là une donnée classique à laquelle on attache une grande valeur pour apprécier en clinique la valeur fonctionnelle du foie (Voir chap. VI, p. 141).
La décomposition des albuminoïdes donne lieu encore à la production de bien d'autres substances; il est probable, mais non absolument démontré, que la plupart d'entre elles sont, comme l'urée, élaborées dans le foie; il en est probablement ainsi pour l'acide urique (on sait que chez les oiseaux, qui éliminent très peu d'urée et beaucoup d'acide urique, c'est dans le foie que celui-ci est élaboré) ; le fait est mieux établi, chez l'homme, pour certains produits qu'on appelle les corps su lfo- conjugués : dans la désintégration de la molécule albuminoïde, prennent naissance certains composés aromatiques : phénol, crésol et indoxyle, produits très toxiques; le foie combine ces corps avec l'acide sulfurique provenant soit de la désintégration albuminoïde, soit des sulfates alimentaires ; et le produit de cette combinaison, et» sont les corps sulfo-conjugués, (phénylsulfate, crésylsulfate, indoxylsufate ou indican), composés non toxiques, qui vont être éliminés par les urines.
Ajoutons en terminant que par son rôle si important dans la nutrition, le foie joue un rôle capital dans la régulation de la température du corps : c'est qu'en effet un grand nombre des réactions chimiques dont la cellule hépatique est le siège sont des réactions exothermiques ; en outre, le foie commande à la distribution du glycogène dans la circulation, et règle ainsi en grande partie la combustion de cette substance dans les muscles. Cette notion explique l'hypothermie qu'on observe souvent au cours des maladies qui altèrent profondément le foie (syndrome de l'ictère grave).
2° Rôle du foie dans la défense de l'organisme. —
Par son rôle dans la désassimilation des albuminoïdes le foie contribue à transformer certains déchets toxiques en substances indifférentes : il a un rôle antitooeique. En réalité ce rôle antitoxique est bien plus
considérable encore : il intervient dans la défense de l'organisme contre toutes les intoxications, endogènes et exogènes, qui le menacent incessamment, et notamment dans toutes les toxi-infeclions microbiennes.
Ce rôle antitoxique est démontré expérimentalement : un très grand nombre de poisons, notamment les alcaloïdes, sont beaucoup moins actifs quand on les injecte dans la veine porte que lorsqu'on les introduit directement dans la circulation générale. Ne sait-on pas d'ailleurs, en thérapeutique, que la plupart des médicaments administrés par voie digestive (et par conséquent traversant le foie avant de se répandre dans tous les tissus), sont moins toxiques, pour une même dose, que lorsqu'on les injecte directement dans le sang ou dans le tissu cellulaire souscutané.
Comment le foie exerce-t-il cette fonction anti toxique? Par un mécanisme complexe : il retient et emmagasine certains produits toxiques, ne les laissant passer qu'à petites doses dans la circulation générale ; il détruit lui-môme certains toxiques ; enfin il peut en éliminer par sa sécrétion externe, biliaire, et nous verrons bientôt que la bile représente surtout un liquide excrémentitiel extrêmement riche en substances toxiques.
Le foie ne lutte pas seulement contre les toxiques; il arrête aussi au passage les éléments solides charriés par le sang, et particulièrement les microbes.
Mention spéciale doit être faite pour les embryons de Tœnia Échinocoque : lorsque ceux-ci traversent la paroi intestinale et pénètrent dans la veine-porte, ils sont presque toujours arrêtés au niveau du foie, où ils se fixent et se développent, donnant naissance aux kystes hydatiques. Ainsi s'explique la localisation habituelle de ces parasites dans le foie.
Cette fonction bactério-pexique est l'apanage des cellules de Kuppfer, c'est-à-dire de Tendothélium des capillaires sanguins, que nous avons déjà vu exercer la même action sur les granulations graisseuses normalement circulantes dans le sang.
Ainsi le rôle défensif du foie dans les maladies infectieuses ou toxiques apparaît d'une importance capitale; et ceci nous explique la gravité particulière de ces maladies chez les sujets dont le foie est déjà lésé par une intoxication telle que l'alcoolisme.
Au cours de sa lutte contre microbes ou toxines, la cellule hépatique peut être plus ou moins gravement lésée, et subir les altérations les plus diverses, mais surtout la dégénérescence graisseuse; certains poisons, notamment le phosphore et l'arsenic, ont à ce point de vue une nocivité toute particulière. Il en est de même de certaines toxines microbiennes, et l'on sait avec quelle fréquence on trouve des foies dégénérés, gras, aux autopsies des typhiques et des tuberculeux.
L'action défensive du foie contre les toxi-infeclions s'exerce déjà pendant la vie intra-utérine. A ce moment le foie est le premier organe traversé par le sang placentaire; aussi conçoit-on qu'il soit tout particulièrement lésé au cours de toutes les infections congénitales, notamment rhérédo-syphilis.
3° Action du foie sur la composition du sang. — Le
foie exerce une action importante sur la composition du sang, non seulement en jouant le rôle que nous connaissons dans le métabolisme alimentaire, mais encore en agissant directement sur certains composants essentiels du sang : globules rouges et librinogene.
a. Action sur les globules rouges. — Chez le fœtus, pendant le -développement des vaisseaux sanguins du foie, nous avons vu que les cellules vaso-formatives forment à la fois les parois des capillaires et des hématies à leur intérieur. Ce rôle h-'nnatopoïê tique du foie ne persiste pas et cesse dès que le système circulatoire de la glande est achevé.
Par contre, le foie joue pendant toute la vie un rôle hémoly tique , c'est-à-dire qu'il contribue à détruire les hématies lorsqu'elles sont physiologiquement usées, ou pathologiquement altérées : il semble certain en effet que les pigments biliaires sans cesse éliminés par la bile proviennent de la transformation de l'hémoglobine dans les cellules hépatiques. D'ailleurs, toutes les fois que des globules rouges sont détruits en grande quantité dans le sang, soit sous l'action de certains poisons dits hémolytiques, ou du paludisme, soit en raison d'une fragilité spéciale des hématies, on constate que la teneur de la bile en pigments augmente, en même temps que du fer s'accumule dans les cellules hépatiques; il peut môme survenir de l'ictère i ictères hémolytiques de Chauffard i .
Le foie joue-t-il le rôle essentiel dans cette destruction des hématies, ou bien ne fait-il que transformer les déchets provenant de leur destruction* dans la rate? Cette seconde conception paraît la plus probable, car on ne constate pas histologiquement de macrophagie dans le foie, tandis que ce processus est à son maximum dans la rate au cours des ictères hémolytiques.
Que devient le fer qui est mis en liberté au cours de la transformation de l'hémoglobine en pigment biliaire? Ce fer reste, à l'état de combinaison organique, dans les cellules hépatiques (';, où il est probablement repris ensuite peu à peu par la circulation pour servir a la formation de nouvelle hémoglobine, ou pour être éliminé au dehors par la muqueuse intestinale principalement.
Le foie joue également un rôle dans l'assimilation du fer apporté par
(f) Le foie contient environ 0,20 centigrammes de Ter dans si totalité.
les aliments : il le retient dans ses cellules et transforme probablement ses combinaisons chimiques avant de le rendre à l'organisme.
Chez le nouveau-né, le foie contient une grande provision de fer, qui s'épuise pendant les premiers mois de la vie ; c'est qu'en effet l'alimentation lactée n'apporte pas de fer a l'organisme de l'enfant. Ceci explique l'anémie que ne tarde pas à provoquer une alimentation exclusivement lactée quand elle est prolongée trop longtemps.
L'ensemble du rôle du foie dans le métabolisme des composés ferriques a reçu le nom de fonction martiale.
b. Action sur la coagulabilité du sang. — Le foie exerce
enfin une action importante sur la coagulabilité du sang, qu'il tient sous sa dépendance : après ablation du foie, le sang devient incoagulable; cette notion a une grande importance en clinique, car elle explique la fréquence et l'abondance des hémorragies chez les hépatopathiques (cirrhoses, ictères graves).
Comment le foie règle-t-il la coagulabilité du sang? C'est par un double mécanisme : h la fois en élaborant le fibrinogène du sang, substance qui se transformera en fibrine ; et en sécrétant le fibrin-ferment (ou thrombase), qui est nécessaire pour cette transformation.
De ces notions découlent des conséquences thérapeutiques de première importance : chez les hépatopathiques sujets à des hémorragies, l'opothérapie hépatique , en rendant à l'organisme le fibrin-ferment qui lui manque, peut combattre la diathèsc hémorragipare.
3° Sécrétion externe du foie (fonction biliaire).
En même temps qu'il remplit les nombreuses fonctions que nous venons d'étudier, le foie sécrète un liquide qu'il déverse par les voies biliaires dans le tube intestinal : c'est la bile.
Mécanisme de la sécrétion et de l'excrétion biliaire.
— C'est une sécrétion très abondante : la quantité de bile déversée en vingt-quatre heures dans le duodénum atteint environ un litre.
Cette sécrétion se fait d'une manière continue, mais avec "une abondance plus grande après les repas ; cette augmentation de la sécrétion est due à l'action d'un ferment élaboré par la muqueuse duodénale au moment du passage du chyme gastrique : c'est la sécrétine (Bayliss et Starling) qui excite à la fois la sécrétion pancréatique et la sécrétion biliaire.
Chez les animaux à digestion continue tels que certains ruminants), la bile s'écoule constamment dans l'intestin ; chez l'homme et la plupart des mammifères au contraire, l'écoulement biliaire est intermittent, grâce à la présence d'un réservoir branché sur les voies biliaires, la
vésicule biliaire; un sphincter lisse (Oddi placé à l'abouchement du cholédoque dans l'ampoule de Valer, force la bile à s'accumuler dans la vésicule; mais à la suite des repas, au moment où le chyme gastrique traverse le duodénum, il se produit une contraction réflexe de la paroi musculaire de la vésicule : c'est la « chasse biliaire ». Cette contraction est normalement inconsciente, de mtane que le passage de la bile dansles voies excrétrices; mais lorsque la bile est épaissie et forme ce qu'on appelle de la boue biliaire, et surtout lorsqu'elle contient des calculs concrètes, la sensibilité des voies biliaires devient extrêmement vive, et le passage de ces calculs entraîne des douleurs et des troubles réflexes multiples, réalisant le syndrome bien connu de la colique hépatique.
Composition de la bile. — La bile contenue dans la vésicule biliaire se présente sous l'aspect d'un liquide visqueux, filant, d'odeur légèrement nauséeuse, de saveur très amère: sur le cadavre, elle est d'un vert foncé, mais sur le vivant, comme on l'a reconnu au cours d'opérations chirurgicales, la bile est d'une belle couleur jaune orangé foncé. Dans certaines maladies infectieuses, la bile est très foncée, presque noire (polycholie , d'autres fois, et particulièrement quand il y a infection des voies biliaires, la bile est plus ou moins complètement décolorée (acholie pigmentaire).
Au point de vue chimique, la bile se compose d'eau \ 85 à 95 0/0», de sels biliaires (5 à 10 0/0;, de pigments biliaires 1 à 2 0/0-, de choleslérine et de mucine en petites quantités.
1° Les sels biliaires sont le glycocholale et le taurocholate de soude; les acides de ces sels sont des composés azotés d'acide taurocholique est en même temps sulfuré:, qui dérivent d'un noyau commun, l'acide cholique, combiné avec un acide aminé, glycocolle ou taurine. Ces acides, qui n'existent pas dans le sang, sont élaborés par la cellule hépatique, et proviennent probablement de la décomposition des albuminoïdes. Ce sont des corps très fortement toxiques; en les éliminant, le foie exerce donc encore une action antitoxique.
2° Les pigments biliaires. — La bile fraîche de l'homme ne contient qu'un seul pigment, la bilirubine, de couleur jaune rouge; mais il s'oxyde avec la plus grande facilité, et se transforme en biliverdine, soit spontanément à l'air sur le cadavre, la bile est verte , soit sous l'influence de l'acide azotique d'où la réaction bien connue de (imelin, qui sert à caractériser la présence de pigments biliaires dans les urines). La bilirubine dérive certainement de l'hémoglobine, dont un des groupements constitutifs, rhématine, est transformé facilement in vitro en bilirubine par hydiatation et perte de la molécule de fer :
C"H"Az*0*Fe -+- 2H»0 = C"*HMAz*Ofi -h Fe.
Les relations déjà signalées plus haut entre l'hémolyse et l'ictère, la production de pigments biliaires dans les foyers d'hémorragies 'ecchymoses ':, nous font saisir sur le vif la transformation de l'hémoglobine en bilirubine, en même temps qu'ils nous apprennent que le foie n'est pas seul capable de produire cette transformation. Il n'en est pas moins «certain que cette glande est la principale productrice des pigments biliaires.
La presque totalité des pigments biliaires élaborés par le foie sont éliminés par la bile; ces pigments étant très toxiques, le foie exerce donc ici encore son rôle anti toxique. Néanmoins une très faible portion de bilirubine passe dans le sang; mais en si petite quantité que la réaction de Gmelin appliquée au sérum sanguin ne peut pas déceler sa présence chez les sujets normaux. Cette petite quantité de bilirubine est éliminée par l'urine, mais après avoir subi une transformation en pigment brun ou en urobilinogène. C'est seulement lorsque la bilirubine passe dans le sang en quantité exagérée [(cholémie) qu'elle s'élimine en nature par les urines, sans avoir été modifiée icholuriej.
Dans certains cas, c'est un autre pigment qu'on trouve dans l'urine : l'urobiline. C'est un corps sans pouvoir tinctorial, mais doué de fluorescence (réaction du chlorure de zinc ammoniacal;, et possédant une réaction spectroscopique caractéristique fraie entre E et F). A l'état normal, on n'en trouve pas dans les urines, qui ne contiennent que de petites quantités d'un corps voisin, l'urobilinogène. Nous verrons plus loin la signification de l'urobilinurie.
3° Cholestérine. — La bile contient encore de petites quantités de cholestérine, qui paraît sécrétée plutôt par l'épithélium et les glandules des voies biliaires que par les cellules hépatiques.
C'est une substance de formule complexe : Cî7HA5OH. Elle se comporte comme un lipoïde : insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool, l'éther et le chloroforme, elle cristallise en lamelles rhomboïdales. Elle est dissoute dans la bile grâce à la présence des sels biliaires.
On sait depuis longtemps que lu cholestérine se trouve dans la plupart des tissus de l'organisme, mais qu'elle est particulièrement abondante dans les centres nerveux. Dans le sang, on en trouve dans les globules rouges et dans le plasma, soit à l'état de cholestérine pure, soit a l'état de combinaisons éthérées. soit en solution, soit à l'état colloïdal, beaucoup de physiologistes ont admis, avec Flint, que la cholestérine du sang proviendrait de la désassimilalion des centres nerveux, et qu'elle constituerait un déchet que le foie a pour rôle d'éliminer avec la bile. En réalité, on sait aujourd'hui que la cholestérine n'est pas un simple produit de désassimilation : qu'elle entre dans la constitution de presque tous les tissus; et qu'elle joue (comme les autres lipoïdes) un rôle antitovique très important dans la défense de l'organisme contre toutes espèces d'intoxications. On ignore encore l'origine de cette substance. Certains physiologistes pensent qu'elle est élaborée aux dépens des graisso. d'autres pensent que c'est aux dépens des albuminoïdes : il est possible également
qu'elle provienne, pour une part, directement de la cholestérine contenue dans les alimente.
Des recherches récentes et très importantes de Chauffard, Laroche et Grigaut, ont montré que le taux de la cholestérine contenue dans le sérum sanguin est assez fixe à Tétai normal, oscillant aux environs de l*r,50 par litre, et que ce chiffre varie beaucoup dans de nombreuses conditions pathologiques, ce» variations entraînant des conséquences notables.
Dans certains cas, le taux de la cholestérine est diminué, il y a hypocholestérinémie; le lait a été surtout observé chez les tuberculeux, au cours des poussées évolutives fébriles; il semble correspondre à une diminution de la résistance antitoxique de l'organisme.
Dans d'autres cas, le taux de la cholestérine est augmenté : [tendant la grossesse, au cours de la flèvre typhoïde, et dans un grand nombre d'affections du foie ou des reins. Cette hyper cholestérine mie peut entraîner la précipitation et le dépôt de cholestérine dans certains tissus : dans les paupières (xanthélasma), dans la cornée (arc sénile), dans la rétine (rétinite graisseuse des diabétiques et des brightiques) ; il est possible que l'hypercholestérinémie soit également ù l'origine de l'athéromc artériel (dépots de cholestérine dans l'endarlère).
Mais le dépôt local de cholestérine le plus anciennement connu, se produit dans les voies biliaires : ce sont les calculs biliaires. Les causes de leur formation sont très discutées : la plupart des auteurs se rattachent à la théorie infectieuse, et attribuent à l'inflammation des voies biliaires la formation des calculs; pour d'autres, il s'agirait d'une précipitation d'ordre chimique, causée par un trouble de la nutrition générale. Les recherches de Chauffard, Laroche et Grigaut, en montrant l'existence d'hypercholestérinémie dans la grossesse et au cours de la fièvre typhoïde, qui précèdent si souvent la lithiase biliaire, permettent de concevoir que ces deux mécanismes, bactériologique et chimique, s'associent.
U est bien probable, en effet, que la teneur de la bile en cholestérine varie parallèlement au taux de la cholestérinémie, les voies biliaires jouant sans doute un des principaux rôles dans le mécanisme régulateur de la teneur du sang en cholestérine.
Rôle physiologique de la sécrétion biliaire. — i° Rôle
digestif. — La bile ne constitue pas à proprement parler un suc digestif, car elle ne renferme aucune diastase connue. Elle joue cependant un rôle incontestable dans la digestion.
C'est surtout sur la digestion des graisses qu'elle exerce son action. Le fait a été démontré expérimentalement par Dastre : on sait que chez le lapin le canal pancréatique s'abouche dans l'intestin à 30 centimètres au-dessous du cholédoque (v. fig. 17); Claude Bernard avait vu que, après ingestion de graisses, les chylifères ne deviennent lactescents qu'au-dessous de l'abouchement du canal pancréatique. Dastre, en liant le cholédoque et en abouchant la vésicule biliaire dans l'intestin au delà du canal pancréatique, a vu que les chylifères ne deviennent dès lors lactescents qu'à partir du déversement biliaire : l'association des deux sucs est donc nécessaire pour l'absorption parfaite des graisses.
La clinique vérifie parfaitement ces conclusions : en cas de rétention biliaire, les selles deviennent blanches et grasses : il n'y a plus que 20 à 40 pour 100 des graisses ingérées qui soient absorbées. Inversement, après obstruction du canal pancréatique, la bile seule suffit à faire absorber environ 18 pour 100 des graisses ingérées.
ANAT. MÉDIC. 6
En même temps qu'elles deviennent grasses quand on supprime l'arrivée de la bile dans l'intestin, les selles deviennent très fétides : on a donc attribué à la bile une action antiseptique. En réalité, c'est une fausse interprétation :
la bile n'est pas antiseptique; sur le vivant, il existe à l'étal normal des microbes aérobies cl surtout anaérobies dans une grande étendue des voies biliaires extra-hépatiques (Gilbert etLippmann), et la bile est même un excellent milieu do culture pour certains microbes. On tend à attribuer la fétidité des selles chez les malades en rétention biliaire à la plus longue stagnation des matières dans l'intestin (') : c'est qu'en effet, à l'état normal, la bile déversée sur la muqueuse intestinale excite les contractions péristaltiques de l'intestin. 11 est de fait que l'ingestion de bile combat la constipation et les fermentations intestinales.
2° Rôle dépurateur. — Au total, le rôle digestif de la bile n'est pas considérable : la suppression de l'arrivée de la bile dans l'intestin, au moyen d'une fistule biliaire qui déverse ce liquide à l'extérieur, n'entraîne aueun trouble sérieux de la santé, tant qu'il ne se fait pas d'infection des voies biliaires ou d'altération grave de la cellule hépatique; seul un certain degré d'amaigrissement résulte de la suppression de l'afflux biliaire dans l'intestin.
Par contre, lorsqu'une oblitération des voies biliaires entraîne la rétention des produits qui devaient être éliminés par cette voie, des troubles plus marqués apparaissent : c'est que la bile représente surtout un produit excrémenlitiel; Bouchard a démontré qu'elle est très forte-
Fic 31. — Anse duodénale, Voies biliaires et pancréas chez le lupin (d'après Claude Bernard)
ment toxique, 9 fois plus que l'urine : une dizaine» de centimètres cubes tuent un lapin de deux kilogs.
Chez l'homme, la rétention de la bile entraîne toute une série de conséquences : tout d'abord, l'ictère, car les pigments biliaires résorbés diffusent dans tous les tissus en les colorant en jaune ; le rein, suppléant ici le foie, les élimine par l'urine, d'où cholurie ; mais en même temps s'observent différents symptômes toxiques : le ralentissement du pouls, l'hypotension artérielle, le prurit, quelquefois de l'hypothermie; en outre le foie et tous les tissus deviennent moins résistants vis-à-vis des infections, et c'est là le gros danger qui menace le malade atteint de rétention biliaire.
Il est curieux de remarquer que la bile, liquide excrémentitiel, est déversée dans le tube intestinal à sa partie toute supérieure : il est donc à supposer qu'une partie au moins de cette bile va être réabsorbée pendant sa longue traversée du tractus intestinal. C'est en effet ce qui se produit.
Une partie des sels et pigments biliaires sont décomposés dans l'intestin par les actions microbiennes ou par les ferments digestifs, ■Gilbert et Herscherj et éliminés avec les fèces, sous forme d'acide cholique, de glycocolle et de taurine pour les premiers, de sterco bili nogène i corps identique à l'urobilinogène qu'on trouve dans les urines) pour les seconds. Mais une portion est réabsorbée par la veine porte et ramenée au foie, qui l'élimine à nouveau : il se fait ainsi une sorte de « circulation entéro-hépatique », dont la signification physiologique nous échappe; cependant nous en savons un point important : c'est que la bile absorbée par l'intestin est un excitant pour la sécrétion biliaire, et chez les malades dont on veut activer cette sécrétion, il n'est pas de meilleur cholagogue que l'administration de bile. Il existe ainsi une opothérapie (*) biliaire, destinée à combattre les troubles fonctionnels de la sécrétion externe du foie, de môme qu'il existe une opothérapie hépatique destinée à combattre l'insuffisance de ses sécrétions internes.
Les notions de physiologie normale qui viennent d'ôtre exposées ont un intérêt capital pour le médecin, car sur elles sont fondées un certain nombre de méthodes cliniques qui permettent de juger de l'intégrité ou de l'adultération de la glande hépatique, montrant dans quelle mesure celle-ci est capable d'exercer ses différentes fonctions.
(') (fcrtf;, sue; ©ipancua, traitement (L. Lindouzy).
1° Exploration des fonctions de nutrition. — On a vu
plus haut que le foie intervient dans le métabolisme des hydrates de carbone, des graisses et des albuminoïdes.
A. Métabolisme des hydrates de carbone. Épreuve de la
glycosurie alimentaire. — A l'état normal, le foie retient et emmagasine, après l'avoir transformé en glycogène, tout le glucose ingéré, tant que celui-ci ne dépasse pas le chiffre de 200 grammes en un seul repas. A l'état pathologique, cette faculté de fixer le glucose diminue, de sorte que si l'on fait ingérer au malade, le matin à jeun, 150 grammes de glucose pur dissous dans 300 à 500 centimètres cubes d'eau, on constatera qu'une certaine quantité de sucre, non retenue par le foie, passe directement dans la circulation, et est éliminée par les urines. C'est l'épreuve de la glycosurie alimentaire. Sans avoir une valeur absolue, c'est un des procédés d'exploration fonctionnelle du foie qui donne les renseignements les plus précieux.
B. Métabolisme des graisses. — Les troubles du métabolisme
des graisses, liés aux altérations hépatiques, sont peu connus. On a signalé la lipémie (augmentation de la teneur du sang en graisses circulantes) et la lipurie (élimination de graisses par les urines). Ce sont des faits exceptionnels, dont l'origine hépatique n'est du reste pas démontrée.
C. Métabolisme des albuminoïdes. — Les troubles du métabolisme des albuminoïdes, qui surviennent au cours des affections hépatiques, sont beaucoup mieux connus. On a vu plus haut comment le foie intervient dans l'assimilation et la désassimilation des albuminoïdes (surtout dans la formation de l'urée).
A l'état pathologique, on constate fréquemment une diminution tic Vurée éliminée dans les urines, et une augmentation proportionnelle des autres déchets azotés: d'où abaissement du rapport azoturique ; en même temps apparaissent dans l'urine, en proportion exagérée, de l'ammoniaque, de la leucine et de la tyrosine.
On verra plus loin, en étudiant en détails le métabolisme des aliments albuminoïdes (voir chap. VI, page 141), les quelques réserves qu'il y a lieu de faire sur l'interprétation du rapport azoturique.
Quant à la diminution de l'urée éliminée par l'urine, il faut également, avant de l'interpréter comme signe d'insuffisance hépatique, tenir compte de la quantité d'albumines absorbées, et de la perméabilité rénale.
2° Exploration de la fonction antitoxique. — La manière
dont le foie remplit son rôle si important dans la défense de l'organisme contre les microbes et les substances toxiques est difficile à apprécier cliniquement d'une façon précise.
D'une façon générale en cas d'insuffisance hépatique, on note une hypertoxicité des urines, le rein paraissant jouer en pareil cas un rôle vicariant pour éliminer les substances toxiques non détruites par le foie.
On note également, parfois, l'augmentation de l'indican dans l'urine {indicanurie ou indoxylvrie } ; mais la signification de ce symptôme est très discutée, car il peut dépendre de bien d'autres conditions que de l'insuffisance hépatique.
Il est une méthode qui fournit de plus précieuses indications sur le fonctionnement hépatique : c'est l éprouve de F élimination prtjvoquée du bleu de méthylène, préconisée par M. Chauffard. Comme l'a montré cet auteur, tandis que chez un sujet sain, après injection sous-cutanée de bleu de méthylène, cette substance s'élimine d'une façon continue et cyclique pendant deux à trois jours, chez les malades atteints d'insuffisance hépatique, l'élimination est irrégulière, polycyclique et intermittente.
Cette épreuve est, avec celle de la glycosurie alimentaire, une des techniques les plus couramment employées pour l'exploration fonctionnelle du foie.
3° Exploration de la fonction biliaire. — Les troubles de
la fonction biliaire du foie peuvent consister en une diminution de la sécrétion biliaire, ou au contraire en une augmentation de cette sécrétion; d'autres fois il s'agit d'un obstacle à l'excrétion biliaire.
Dans tous ces cas, trois recherches cliniques sont nécessaires pour apprécier les troubles de la fonction biliaire : la recherche et le dosage des pigments biliaires d'une part dans le sérum sanguin, d'autre part dans les matières fécales, enfin dans les urines.
Dans le sérum, on sait qu'à l'état normal, il n'y a que des traces de bilirubine (un gramme pour 36 500 centimètres cubes), qui lui donnent sa teinte jaune clair, mais qui sont insuffisantes pour être déceléoa parla réaction de Gmelin. «Quand la teneur du sérum en bilirubine augmente <cholémie<, ce sérum prend une teinte jaune plus foncée, et l'addition d'acide azotique donne la réaction de Gmelin; pour plus de précision, on peut doser la teneur du sérum en bilirubine par le procédé de Gilbert, Herscher et Posternak : on constate qu'elle oscille entre 1 gramme pour 36 000 centimètres cubes et 1 gramme pour 900 centimètres cubes.
Dans les matières fécales, un procédé très simple, indiqué par Triboulet, permet d'apprécier avec une approximation suffisante la teneur on pigments biliaires. Il suffit d'ajouter à un peu de matières fécales diluées quelques gouttes d'une solution de sublimé acétique : quand la fonction biliaire est normale, on obtient une coloration rose, fleur de
pêcher; dans le cas d'acholie, la coloration reste blanchâtre; elle devient verte plus ou moins foncée dans le cas d'hypercholie.
Dans les urines, à l'état normal, il n'y a pas de pigments biliaires en nature ; ces pigments ont été totalement transformés en urobilinogène avant de passer dans l'urine. En cas. d'hypercholémie, les pigments biliaires en excès, en même temps qu'ils imprègnent les tissus et produisent l'ictère, vont s'éliminer par l'urine.
Lorsque l'hypercholémie est légère, la bilirubine peut être transformée en totalité en urobilinogène avant d'être éliminée : il n'en passe pas en nature dans l'urine, on dit que l'ictère est acholurique. Lorsqu'au contraire l'hypercholémie est forte, une partie au moins de la bilirubine du sang passe en nature dans l'urine, l'ictère s'accompagne de cholurie.
Dans certains cas, c'est sous une autre forme que s'éliminent les pigments biliaires dans l'urine : sous forme d'urobiline. La signification de l'urobilinurie est encore très discutée : d'après Hayem, d'après Chauffard, l'urobiline est élaborée par des cellules hépatiques malades, incapables de pousser la transformation de l'hémoglobine jusqu'au stade de bilirubine; cette urobiline, très diffusible, passe dans le sang et est éliminée par le rein; l'urobilinurie serait donc un symptôme d'insuffisance hépatique. — D'après Gilbert et Herscher, l'urobiline ne serait pas élaborée par les cellules hépatiques; ce serait toujours de la bilirubine que fabriquerait le foie, sain ou malade; et l'urobiline éliminée dans l'urine serait produite dans le rein, aux dépens de la bilirubine : l'urobilinurie serait donc simplement un symptôme de cholémie. La présence fréquente d'urobiline dans le sang (Chauffard, Troisier et Grigaut) est un argument important en faveur de la première théorie.
LES SYNDROMES HÉPATIQUES
En terminant cette étude des fonctions si multiples de la glande hépatique, il est utile de faire remarquer que la division adoptée en sécrétions internes et sécrétions externes est quelque peu schématique. Cette analyse est utile et même indispensable pour exposer une question aussi vaste et aussi complexe ; mais elle ne répond pas d'une façon parfaite à la réalité des faits. Dans la réalité, les deux modes d'activité de la cellule hépatique s'intriquent et se confondent incessamment : ainsi par exemple, chargée de détruire une certaine quantité de substances albuminoïdes et d'hémoglobine, la cellule hépatique en déverse les déchets, les uns dans le sang, (urée, acide urique, sels ferriques, etc....), les autres dans la bile (sels et pigments biliaires). De même, chargée de défendre l'organisme contre les intoxications et les infections, la cellule
LES SYNDROMES HÉPATIQUES. 87
hépatique met en jeu simultanément sa double activité, détruisant dans l'intimité même de son protoplasma certains toxiques et certains microbes, en rejetant d'autres au dehors par les voies biliaires.
Toutes les fonctions du foie sont d'ailleurs solidaires les unes des autres dans une certaine mesure : l'expérimentation a montré notamment que les fonctions glycogénique, antitoxique et biliaire sont étroitement liées (Roger), si bien qu'un foie privé de glycogène^ i par alimentation dépourvue d'hydrates de carbone, n'a plus aucun pouvoir an ti toxique et n'élabore plus de pigments biliaires. D'ailleurs, en pathologie, pareille solidarité se retrouve entre les fonctions hépatiques; sans doute, souvent les troubles pathologiques prédominent sur telle ou telle fonction du foie ; mais, môme en pareil cas, si l'on applique les méthodes cliniques d'exploration fonctionnelle suggérées par la physiologie, on constatera fréquemment que toutes les fonctions de la glande sont simultanément plus ou moins troublées. De môme la solidarité fonctionnelle que la physiologie a établie entre le foie, le tube digestif, le pancréas, la rate et les reins, se retrouveront à chaque instant en pathologie.
On peut néanmoins en schématisant quelque peu, grouper les troubles pathologiques hépatiques en quatres grands syndromes :
Syndrome d'insuffisance glandulaire (hypohépatie, anhépatie ;
Syndrome de suractivité glandulaire (hyperhépatiei ;
Syndrome circulatoire (hypertension portale);
Syndrome biliaire (ictères).
i° Syndrome d'insuffisance hépatique. — On peut décrire une
forme d'insuffisance légère et une forme d'insuffisance grave.
L'insuffisance hépatique légère s'observe d'une façon transitoire au cours de nombreuses maladies aiguës, ou d'une façon prolongée chez des tuberculeux atteints d'hépatite graisseuse et chez nombre de cirrhotiques. Elle se caractérise surtout par des troubles digestifs : anorexie, dyspepsie, selles molles et fétides; l'épreuve de la glycosurie alimentaire est souvent positive, les analyses d'urines indiquent une faible teneur en urée, l'examen des fèces trahit l'hypocholie pigmentaire, enfin l'élimination provoquée du bleu de méthylène est souvent polycyclique ou intermittente. Certaines formes de diabète relèveraient, d'après Gilbert, de cette insuffisance hépatique portant particulièrement sur la fonction glycogénique.
L'insuffisance hépatique grave, qui est le résultat des dégénérescences massives de la glande, se traduit par le syndrome de l'ictère grave : ictère léger ou intense, diminuant lorsque l'insuffisance hépatique devient complète et lorsque cesse toute élaboration de pigments biliaires; symptômes d'intoxication nerveuse, avec état typhoïde, ce-
phâlro 7 délire, puis coma; hémorragies diffuses, paraissant liées à une hypocoagulabilité du sang; hyper ou hypothermie.
En pareil cas, toutes les méthodes d'exploration décrites ci-dessus montrent l'insuffisance fonctionnelle complète de la glande hépatique.
2° Syndrome d hyper hépatie. — Il semble que dans certains états pathologiques, le foie exalte son activité fonctionnelle au lieu de l'atténuer; cette hyperhépatie peut porter sur l'ensemble des fonctions du foie, ou sur Tune d'elles seulement.
Ainsi par exemple, dans certaines cirrhoses hypertrophiques biliaires, il semble souvent y avoir de l'hypercholie (d'où coloration foncée des fèces, et ictère par résorption d'une partie de la bile sécrétée en excès ; en môme temps l'épreuve de la glycosurie alimentaire montre que le foie est capable de retenir une quantité de glucose supérieure à ce qu'il peut emmagasiner à l'état normal.
D'après Gilbert, certains cas de diabète seraient également dus à de Thyperhépatie : le foie transformerait en glucose plus de glycogène que n'utilise l'organisme ; en môme temps, la fonction uréopoiétique du foie serait aussi exaltée, d'où hyperazolurie.
Enfin dans certaines cirrhoses pigmentaires, les symptômes peuvent également être attribués à Thyperhépatie (Gilbert, Gastaigne et Lereboullet:.
3° Syndrome circulatoire; Hypertension portale. — Dans la plupart des cirrhoses atrophiques, la sclérose du foie comprime les vaisseaux intra-hépatiques, et crée par conséquent une sorte de barrage sur le trajet de la circulation porte : d'où hypotension sus-hépatique et hypertension portale; celle-ci entraîne comme conséquences la congestion de tous les organes tributaires de la veine porte : la rate (splénomégalieï, le tube digestif (varices et hémorragies œsophago-gastro-inteslinales, hémorroïdes), et le péritoine (ascite), elle entraîne également le développement des anastomoses porto-caves (dilatation des veines de la paroi abdominale i et le congestion rénale (oligurie, opsiurie).
Tels sont les principaux symptômes des cirrhoses, symptômes d'ordre circulatoire, auxquels il faut ajouter les signes d'insuffisance plus ou moins marquée et plus ou moins tardive des cellules hépatiques (hypohépatie .
4° Syndrome biliaire ; ictère. — L'ictère est un des syndromes les plus importants au cours des affections du foie et des voies biliaires. 11 est essentiellement caractérisé par le passage dans le sang d'une quantité exagérée de pigments biliaires; cette cholémie entraîne comme conséquences l'imprégnation de tous les tissus par les pigments biliaires, d'où la teinte ictérique des téguments, en môme temps que certains symptômes d'intoxication (prurit, bradycardie, hypotension arté-
LES SYNDROMES HÉPATIQUES. 89
nelle, quelquefois hypothermie) ; en outre l'organisme cherche à se débarrasser de cet excès de pigments biliaires en les éliminant par l'urine, soit en nature si lacholémie est abondante ^ictères choluriques; , soit après les avoir transformés en urobiline si la cholémie est légère •;ictères acholuriques;.
Les causes des ictères sont extrêmement nombreuses et variées ; mais on peut réduire leur processus pathogénique à deux modes :
1° Tantôt il se produit un obstacle à l'écoulement de la bile dans les voies biliaires : ce sont les ictères par rétention. Celle-ci peut résulter d'une compression des voies biliaires extra-hépatiques, ou de leur oblitération par un calcul ou par tuméfaction inflammatoire de leur muqueuse; elle peut aussi résulter d'altérations des voies biliaires intrahépatiques. Quelle qu'en soit la cause, la rétention peut être partielle ou totale; dans ce dernier cas, elle se caractérisera cliniquement par l'absence complète de bile dans les fèces.
2° Tantôt il y a exagération de l'élaboration biliaire, ce qui entraîne la résorption sanguine d'une quantité trop grande de bile : ce sont les ictères pléiochromiques. Dans bien des cas, la raison d'être de cette hypercholie nous échappe ; mais dans d'autres, il est démontré qu'elle reconnaît pour cause un processus hémolytique : ce sont les ictères hémolytiques de Chauffard, dont la physiologie pathologique, récemment élucidée, est bien connue aujourd'hui : ils résultent soit d'une altération congénitale ou acquise des hématies, dont la résistance est diminuée; soit.de l'introduction ou de la production dans l'organisme de substances hémolytiques qui dissolvent les hématies normales.
Il faut faire remarquer que dans la pathogénie de ces ictères hémolytiques, le rôle du foie n'est vraisemblablement pas exclusif : il est certain que la rate intervient activement dans l'hémolyse, et il est probable que tous les tissus de l'organisme peuvent contribuer à élaborer une certaine quantité de pigments biliaires.
Tels sont les deux grands processus pathogéniques de l'ictère. Ajoutons en terminant qu'ils peuvent s'associer : il est vraisemblable que souvent, soit au cours des maladies générales toxiques ou infectieuses, soit au cours des affections du foie, il se produit simultanément de la polycholie [par altérations sanguines^ et de la rétention dans les capillaires biliaires (par angiocholite catarrhale).
phalée, délire, puis coma ; hémorragies diffuses, paraissant liées à une hypocoagulabilité du sang; hyper ou hypothermie.
En pareil cas, toutes les méthodes d'exploration décrites ci-dessus montrent l'insuffisance fonctionnelle complète de la glande hépatique.
2° Syndrome dhyperhépatie. — Il semble que dans certains états pathologiques, le foie exalte son activité fonctionnelle au lieu de l'atténuer: cette hyperhépalie peut porter sur l'ensemble des fonctions du foie, ou sur l'une d'elles seulement.
Ainsi par exemple, dans certaines cirrhoses hypertrophiques biliaires, il semble souvent y avoir de l'hypercholie (d'où coloration foncée des fèces, et ictère par résorption d'une partie de la bile sécrétée en excès ; en même temps l'épreuve de la glycosurie alimentaire montre que le foie est capable de retenir une quantité de glucose supérieure à ce qu'il peut emmagasiner à l'état normal.
D'après Gilbert, certains cas de diabète seraient également dus à de l'hyperhépatie : le foie transformerait en glucose plus de glycogène que n'utilise l'organisme; en même temps, la fonction uréopoiétique du foie serait aussi exaltée, d'où hyperazoturie.
Enfin dans certaines cirrhoses pigmentaires, les symptômes peuvent également être attribués à l'hyperhépatie (Gilbert, Castaigne et Lereboullel .
3° Syndrome circulatoire; Hypertension portale. — Dans
la plupart des cirrhoses atrophiques, la sclérose du foie comprime les vaisseaux intra-hépatiques, et crée par conséquent une sorte de barrage sur le trajet de la circulation porte : d'où hypotension sus-hépatique et hypertension portale; celle-ci entraîne comme conséquences la congestion de tous les organes tributaires de la veine porte : la rate (splénomégalie , le tube digestif (varices et hémorragies œsophago-gastro-intestinales, hémorroïdes), et le péritoine (ascite), elle entraîne également le développement des anastomoses porto-caves (dilatation des veines de la paroi abdominale « et le congestion rénale (oligurie, opsiurie).
Tels sont les principaux symptômes des cirrhoses, symptômes d'ordre circulatoire, auxquels il faut ajouter les signes d'insuffisance plus ou moins marquée et plus ou moins tardive des cellules hépatiques 'hypohépatie .
4° Syndrome biliaire; ictère. — L'ictère est un des syndromes
los plus importants au cours des affections du foie et des voies biliaires. Il est essentiellement caractérisé par le passage dans le sang d'une quantité exagérée de pigments biliaires; cette cholémie entraîne comme conséquences l'imprégnation de tous les tissus par les pigments biliaires, d'où la teinte iclérique des téguments, en même temps que certains symptômes d'intoxication (prurit, bradycardie, hypotension arté-
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nelle, quelquefois hypothermie); en outre l'organisme cherche à se débarrasser de cet excès de pigments biliaires en les éliminant par l'urine, soit en nature si lacholémie est abondante ^ictères choluriques,, soit après les avoir transformés en urobiline si la cholémie est légère (ictères acholuriquesi.
Les causes des ictères sont extrêmement nombreuses et variées; mais on peut réduire leur processus pathogénique à deux modes :
1° Tantôt il se produit un obstacle à l'écoulement de la bile dans les voies biliaires : ce sont les ictères par rétention. Celle-ci peut résulter d'une compression des voies biliaires extra-hépatiques, ou de leur oblitération par un calcul ou par tuméfaction inflammatoire de leur muqueuse ; elle peut aussi résulter d'altérations des voies biliaires intrahépatiques. Quelle qu'en soit la cause, la rétention peut être partielle ou totale; dans ce dernier cas, elle se caractérisera cliniquement par l'absence complète de bile dans les fèces.
2° Tantôt il y a exagération de l'élaboration biliaire, ce qui entraîne la résorption sanguine d'une quantité trop grande de bile : ce sont les ictères pléiochromiques. Dans bien des cas, la raison d'être de cette hypercholie nous échappe ; mais dans d'autres, il est démontré qu'elle reconnaît pour cause un processus hémoly tique : ce sont les ictères hêmolytiques de Chauffard, dont la physiologie pathologique, récemment élucidée, est bien connue aujourd'hui : ils résultent soit d'une altération congénitale ou acquise des hématies, dont la résistance est diminuée: soit.de l'introduction ou de la production dans l'organisme de substances hêmolytiques qui dissolvent les hématies normales.
Il faut faire remarquer que dans la pathogénie de ces ictères hêmolytiques, le rôle du foie n'est vraisemblablement pas exclusif : il esl certain que la rate intervient activement dans l'hémolyse, et il est probable que tous les tissus de l'organisme peuvent contribuer à élaborer une certaine quantité de pigments biliaires.
Tels sont les deux grands processus pathogéniques de l'ictère. Ajoutons en terminant qu'ils peuvent s'associer : il est vraisemblable que souvent, soit au cours des maladies générales toxiques ou infectieuses, soit au cours des affections du foie, il se produit simultanément de la polycholie (par altérations sanguines^ et de la rétention dans les capillaires biliaires fpar angiocholite catarrhale).
