ANATOMIE MACROSCOPIQUE. - PROCÉDÉS PHYSIQUES D'EXPLORATION

Les reins sont deux organes glandulaires chargés d'élaborer l'urine.

De couleur brun rouge, ils ont la forme de haricots; leurs dimensions sont en moyenne de 12 centimètres de long, de 5 à 6 de large et de 3 d'épaisseur; mais ces chiffres sont assez variables, les reins pouvant être plus allongés ou plus globuleux. Le bord interne est creusé d'une large fente verticale, le hile7 qui conduit dans une cavité anfractueuse, le sinus du rein, lequel contient, au milieu d'une graisse assez abondante, les calices et le bassinet ainsi que les vaisseaux du rein.

Leur poids moyen est de 170 grammes d'après Sappey; Pourteyron admet les chiffres de 125 grammes chez la femme et de 150 grammes chez l'homme. Leur consistance est ferme, beaucoup moins friable que celle du foie.

Ces organes occupent la région postérieure de la cavité abdominale ; ils sont couchés sur les côtés du rachis, à la hauteur de la dernière vertèbre dorsale et des deux premières vertèbres lombaires; le rein droit est un peu plus bas situé que le rein gauche.

Dans certains cas exceptionnels, les deux reins se fusionnent sur la ligne médiane, prenant ainsi la forme d'un fer à cheval; dans d'autres cas, il n'y a qu'un seul rein : d'où cette règle absolue, de ne jamais pratiquer une néphrectomie sans s'être préalablement assuré, par le cathétérisme des uretères, de la présence d'un second rein capable de fonctionner.

Rapports. — En arrière, les reins reposent dans les fosses lombaires, dans les angles formés par les onzièmes côtes avec le rachis. Leur partie supérieure est donc cachée par les 11e et 12e côtes, sur

lesquelles elle repose par l'intermédiaire du diaphragme, cette lame musculaire descendant s'insérer sur le ligament cintré étendu transversalement, en avant du muscle carré des lombes, entre les apophyses transverses des deux premières vertèbres lombaires et le sommet de la douzième côte. Entre le diaphragme et la paroi thoracique s'insinue le cul-de-sac pleural, qui descend très bas, jusqu'au-dessous de la 12e côte. Or, au niveau du ligament cintré, les faisceaux charnus du diaphragme laissent souvent entre eux un i n tervalle triangulaire , r hiatus co$lo- lombaire , par lequel le tissu cellulaire rétrorénal communique directement avec ^n vo'1 ("u c^'* 8auc'ie 1& niasse sacro-lombaire (teintée en pris) débordée en . .. bas par le carré des lombes; du côté droit, cette masse sacro-lombaire a été en-

le tlSSU COllU- levée, on voit le carré des lombes et le ligament lombo-costal.

laire souspleural. Cette disposition anatomique est à retenir, car elle explique la possibilité pour les collections suppurées périnéphrétiques de s'ouvrir dans la plèvre.

Au-dessous de la 12e côte, qui est de longueur et d'obliquité très variables, et par conséquent recouvre une étendue également variable de la face postérieure du rein, cet organe entre en rapport avec la paroi abdominale postérieure; il s'applique sur le muscle carré des lombes, dont il est séparé par l'aponévrose antérieure du transverse; le rein déborde en dehors le bord externe du carré des lombes, et répond alors aux muscles larges de l'abdomen. Entre ces différents

Fig. 32. — Rapports des reins en arrière.

muscles el la fan- postérieure du rein cheminent le 12* nerf intercostal etjles nerfs abdomino-génilaux, qui pourront ainsi être le siège de névralgies par compression dans le cas de tumeurs rénales. Les muscles précités sont doublés sur leur face dorsale par le ligament lombo-coslal qui remplit l'angle compris entre les apophyses transverses des deux

premières lombaires et les deuxdernières cotes. En outre les voluuii- / neuses masses

/'//' sacro-lombai-

îlî res et l'aponé-

vrose du grand V-Uji dorsal vien-

W nent augmen-

ter considérablement l'épaisseur de la paroi postérieure, et rendre impossible la palpation postérieure du rein à l'état normal .

Entre les différents muscles qui constituent cette

paroi existent

r.t.g, Islande Mirriiiii;.' e«i.:lif ■ lin, liai.'. - d.'î\ .hiorlnmm .''-■ 'y. l'a, <\<"<" ^CS intei'SticCS

le médecin doit connaître, car c'est à travers eus que les phlegmons périnéphrétiques viennent s'ouvrir au dehors.

Ces interstices sont : 1" le losange de Grynfrldt, limité par le bord .■ du carré des lombes, le bord inférieur du petit dentelé, le ■t de la 12* côte, et le bord interne du petit oblique; 2° le le de Jpftn-I.mih Pi-lil, plus superficiel, limité par le bord ? du grand dorsal, le bord postérieur du grand oblique et In liaque.

En avant, les rapports des reins avec les organes abdominaux sont différents à droite et à gauche :

A droite, le rein est presque entièrement recouvert par la face postéro-inférieure du lobe droit du foie, le péritoine s'insinuant entre les deux organes; le pôle supérieur est coiffé par la glande surrénale: le bord interne est intimement accolé, au-dessus du hile, à la veine cave inférieure, rapport que les chirurgiens ne doivent pas oublier, car, en cas de cancer du pôle supérieur, le rein peut contracter des adhérences étendues avec la veine cave, d'où une très grosse difficulté pour la néphrectomie.

Par son pôle inférieur, le rein droit entre en rapport avec l'angle des côlons ascendant et transverse; souvent ce contact est direct, sans interposition de péritoine; d'autres fois il existe un court méso. Mais dans les deux cas, on comprend que si le rein vient à former une volumineuse tumeur, ne pouvant se développer en haut ni en arrière, il va pointer en avant, immédiatement au-dessous du foie, en refoulant en bas l'angle du côlon. Cette tumeur donnera donc une zone de matité continue avec celle du foie.

A gauche, il en va tout autrement; le côlon transverse remonte beaucoup plus haut que du côté opposé, croise la face antérieure du rein pour aller se couder à angle aigu presque au niveau de son pôle supérieur, et redescendre ensuite le long de son bord externe. Une petite portion seulement du rein se trouve donc au-dessus de l'insertion du méso de ce côlon, fait saillie dans l' arrière-cavité des épiploons, et entre en rapport avec l'estomac en avant, avec la rate en dehors, la queue du pancréas en dedans, la glande surrénale en haut et en dedans. Presque toute la surface du rein gauche est au-dessous du mésocôlon, et lorsque cet organe devient le siège d'une tumeur volumineuse, il refoule directement en avant le côlon, de sorte qu'on trouve une zone sonore en avant de la tumeur; parfois le côlon est refoulé en haut et en dehors, de sorte que sa bande de sonorité encadre pour ainsi dire la tumeur rénale.

Procédés physiques d'exploration. - La situation ana-

tomique et les rapports des reins expliquent que ces organes, dans les conditions normales, échappent à la palpation aussi bien en avant qu'en arrière, car ils sont trop profondément et trop haut situés dans la cavité abdominale; même en déprimant fortement la paroi abdominale au-dessous du rebord des fausses côtes, on ne peut atteindre les pôles inférieurs des reins. Ces organes ne deviennent accessibles à la palpation que lorsqu'ils sont hypertrophiés ou abaissés, ou lorsque la paroi abdominale est anormalement dépressible.

Pour cette palpation, le meilleur procédé est le suivant : Le malade est couché sur le dos, les lombes portant à plat sur le lit, les cuisses légèrement fléchies; on introduit une main sous la région lombo-costale, de façon à former un plan résistant, qui permet d'apprécier plus nettement, avec l'autre main qui déprime l'abdomen sous les fausses côtes, le contour de la glande. Avec la main lombaire, on peut imprimer à celle-ci de petites secousses que percevra la main

abdominale : c'est le signe du ballottement rénal, de Guyon. Il a une valeur considérable dans le diagnostic des tumeurs rénales; il ne constitue pas cependant un caractère pathognomonique : nous avons vu plus haut qu'il appartient aussi aux tumeurs hépatiques.

Suivant que le rein examiné est plus ou moins volumineux et plus ou moins abaissé, on sentira son pôle inférieur seul, ou bien une plus ou moins grande étendue de l'organe.

Ce procédé d'exploration permet de reconnaître que très souvent, surtout chez la femme, un rein (presque toujours le rein droit), sans être augmenté de volume, est simplement abaissé et anormalement mobile : il s'abaisse avec les mouvements d'inspiration, avec les efforts surtout, c'est-à-dire toutes les fois que le diaphragme se contracte. Les rapports étudiés plus haut entre le rein et le diaphragme permettent de comprendre ce fait, et l'on conçoit que le rein mobile soit fréquent surtout à droite, le foie appuyant de ce côté sur le pôle supérieur du rein et lui transmettant directement les pressions du diaphragme.

L'étude anatomique des moyens de fixité de l'organe rend bien compte de l'extrême fréquence des reins mobiles. En effet, les dispositions anatomiques n'assurent au rein qu'une fixité assez médiocre : l'organe est simplement appliqué contre la paroi verticale, à peine concave, de la loge lombaire, et ses moyens de fixité ne sont pas très puissants ; il est classique d'en décrire trois : le péritoine, le pédicule vasculaire et la capsule adipo-libreuse.

Le péritoine tapisse la plus grande partie de la face antérieure du

Fig.34. — Palpation du rein. — Recherche du ballottement rénal (Letulle).

rein et l'applique contre la paroi abdominale postérieure ; mais il glisse facilement sur la capsule adipeuse péri rénale, et ne constitue donc qu'un bien médiocre agent de contention.

Le pédicule vasculaire aborde le rein presque horizontalement, et ne peut donc pas contribuer à le maintenir au niveau qu'il occupe : tout ce qu'il peut faire, c'est forcer le rein, quand celui-ci se déplace, à descendre obliquement en dedans et en avant, décrivant un arc de cercle dont les vaisseaux rénaux forment le rayon; ces vaisseaux sont du reste très extensibles et souvent très allongés en cas de ptôse rénale.

La capsule adipo-fibreuse qui engaine le rein joue un rôle plus important, comme en témoigne l'influence de l'amaigrissement dans l'étiologie de la néphroptose. Cette capsule adipeuse, formée de graisse très fluide, est bridée en effet par deux feuillets fibreux, provenant du dédoublement du fascia souspéritonéal, qui tapisse le péritoine pariétal. Ce fascia se dédouble au niveau du bord externe du rein, une lame antérieure passant audevant de cet organe et se continuant sur la ligne médiane en avant des vaisseaux prévertébraux, avec

le feuillet homologue du côté opposé; une lame postérieure, passant derrière le rein, en avant du carré des lombes et du psoas, et s'insérant sur les corps vertébraux.

En haut, ces deux lames se réunissent au-dessus des glandes surrénales et se fixent sur le diaphragme (il n'y a pas d'adhérence solide entre la glande surrénale et le rein, aussi la glande surrénale n'accompagne jamais le rein dans ses déplacements). En bas, la loge rénale reste ouverte, les deux lames se divisant en minces tractus celluleux, ce qui facilite donc l'abaissement du rein.

Aux moyens de fixité précédents, il faut ici, comme à propos du foie, en ajouter un autre, très important, la pression intra-abdominale . L'affaiblissement de la sangle musculaire abdominale (grossesses répétées, tumeurs abdominales, ascile, etc..) joue en effet dans l'étiologie de la néphroptose un rôle non moins important que dans l'étiologie de l'hépatoptose ; et ce fait explique la fréquente coexistence de ces deux affections.

Exploration radiologique des reins. — Dans certains cas, la

Fig. 35. — Schéma du trajet du fascia périrénal

( Gosse t in Poirier-Charpy).

l, fascia pré-rénal. — 2, fascia rétro-rénal.

radioscopie et surtout la radiographie peuvent rendre de grands services dans l'exploration des reins. La radiographie instantanée peut souvent montrer nettement le contour du rein (et surtout de son pôle inférieur), et par conséquent permet d'en préciser la situation, la forme, le volume. Mais c'est surtout pour le diagnostic de la lithiase rénale que la radiographie rend de précieux services : elle permet le plus souvent d'affirmer la présence d'un calcul, et d'en reconnaître le volume et la forme ; toutefois les petits calculs d'acide urique pur échappent souvent aux rayons de Roentgen, de sorte qu'un résultat négatif n'a pas de valeur.

Après qu'on l'a dépouillé de la couche graisseuse qui l'entoure, le rein apparaît revêtu d'une tunique fibreuse qui l'enveloppe entièrement, pénètre au niveau du hile dans le sinus rénal qu'elle tapisse, pour se réfléchir au fond de ce sinus sur la paroi des calices et du bassinet. Cette tunique fibreuse est très mince et transparente, mais assez résistante néanmoins. A l'état normal, elle n'adhère que faiblement au parenchyme glandulaire, aussi est-il facile, après avoir fait une incision sur son bord convexe, de décortiquer le -rein ; par contre, dans les néphrites chroniques, des adhérences intimes s'établissent entre la capsule et la glande, si bien qu'on ne peut plus pratiquer la décortication sans arracher des parcelles du parenchyme glandulaire adhérentes à la face profonde de la capsule fibreuse, ou sans déchirer celle-ci.

Le tissu propre du rein, étudié sur une coupe verticale allant du bord convexe au hile, se montre à l'œil nu constitué par deux substances : l'une périphérique, corticale ; l'autre centrale, médullaire.

La substance médullaire est disposée sous forme d'une série de 10 à 12 cônes, les pyramides de Malpighi, dont les sommets convergent vers le sinus du rein, faisant au fond des calices de petites saillies, les papilles , dont le centre ou area cribrosa est criblé de 10 à 30 orifices minuscules. Cette substance médullaire est de consistance ferme et de teinte rouge foncé, striée de bandes plus claires rayonnant du sommet vers la base de la pyramide.

La substance corticale, de consistance moins ferme, de teinte plus jaunâtre et plus pâle, sépare la base des pyramides de Malpighi de la périphérie du rein, et envoie entre ces pyramides des prolongements qu'on appelle les colonnes de Bertin. L'épaisseur de cette substance corticale, en regard des bases des pyramides de Malpighi est

d'ei

ÀNAT0M1E MICROSCOPIQUE, centimètre et demi; 1ns variations de celle épaisseur

ont

une grande importance en anatomie pathologique.

La substance corticale n'a point partout un aspect homogène; les stries claires des pyramides de Malpiglii se prolongent en effet dans son épaisseur, allant en s'amincissanl jusqu'à peu de distance de la capsule fibreuse; chacune de ces stries forme donc une petite pyramide, à sommet orienté vers la surface du rein, ce sont les pyramide» île h'errem ; pour chaque pyramide de Malpiglii, on en compte de 400 à 600. Tout le reste de la substance corticale porte le nom de labyrinthe; à jour frisant, on peut y distinguer à l'œil nu, surtout dans les reins congés lion nés, de tout petits points rougeâlres, les glomérulf& de Malpiglii,

Si l'on trace par la pensée une série de plans qui sectionnent les colonnes de Berlin suivant leur axe central et se prolongent jusqu'à la surface du rein, on délimite une série de

blocs de parenchyme constitués chacun par une pyramide de Malpiglii entourée de la substance corticale qui lui correspond; chacun de ces blocs constitue un véritable lobe de la glande; el chaque lobe peut à son tour être divisé en une série de 400 à 600 lobules, chacun de ceux-ci étant constitué par une pyramide de Ferrein entourée d'une gaine de substance labyrinlliique, et continuée par une des stries claires de la pyramide de Malpighi jusqu'au sommet de la papille.

n passant par le hilc el

Si chez l'adulte celle division du rein en li même pendant la vie intra-utérine, a la naiss ;ui n ■'.-■> île la vie : à cet âge, le surrace du qui répondent chacune à un lobe.

si assez fictive, il n'en est pas de et môme dans les 4 à 6 première»

présente une hérie de Itossclures