AT. MEDIC

«t ItELNS.

Ainsi, i>n peut considérer 1b rein comme formé d'une infinité de «welles identiques entre elles, les lobules, et il nous suffira de coninlltv l'airliiliH'lurc d'un de ces lobules pour connaître la structure du rein entier.

Chacun de ces lobules est constitué Cotéugtemértie par un certain nom-

Canal dunkm bre de tubes glan-

Tatr contourné dulaires, les tubes

urinifèret. Chacun

Glom.dcthlpigh, ,Je eos tubes urjni

Canal inltrmrd. feres prend naissance

. „ , par une formation

Tube callrelrnr r

spéciale, le glomêrule de Ma Ipù/lii, situé dans la substance labyrinlhique, autour de la pyramide de Ferrein; Brame, mt. Hmir après s'être dégagé du glomérule en pré- ■ sentant un rétrécissement, le col, le tube urinifère s'élartviinirur git, dessine dans la

substance labyrinthique un trajet très flexueux, se contournant et pelotonnant d'une façon très irrégulière, d'où le nom de tube contourné donné à ce segment; arrivé à la limite de la pyramide de Ferrein, le tube y pénètre en se rétrécissant, descend en ligne droite vers la papille; mais à plus on moins grande distance de celle-ci, il se recourbe en anse, s'élargit de nouveau, et remonte vers la surface du rein parallèlement au trajet qu'il vient de parcourir. Ce segment porte le nom d'anse de Ilenlé; le tube urinifère revient ainsi dans la substance labyrinlhique, y décrit un nouveau trajet flexueux (pièce intermédiaire de Sr/tweiger-Sridel-, pour rentrer une seconde et dernière

ANAT0M1E NICHOSCOl'lOl'E.

fois dans la pyramide de Ferrcin, où il se réunit, par un court canal d'union, avec les lubes voisins, formant un tube collecteur de plus en plus important; celui-ci descend en ligne droite, suivant une slrie

Fit. 38. — Schéiim de la structure du r< iidc tlt Milpiglii, donl le tommel plongp duat uu

En rougt, les jrttrw (ni. intri

En noir, quelque* tubei urinifi

met de 11 |» timide de Milpight.

pâle de la pyramide de Malpighi, où il prend le nom de tube tir Hellini, jusqu'au sommet de la papille; il s'ouvre par un des perluis de Varna cribrosa, dans la cavité du calice.

Le diamètre des tubes urinifèivs, dans la portion la plus large

(tubes contournés', est de 0 mm. 04 à 0 mm. 06. Leur longueur est de 4 h 6 centimètres; si on admet, avec Sappey, qu'un rein contient environ 560 000 tubes, leur longueur totale atteindrait donc plus de 22000 mètres.

Il faut étudier successivement la structure des tubes urinifères au niveau de leurs différents segments.

1° GlOmérule de Malpighi. — C'est un petit corpuscule sphérique, de 0 mm. 2 à 0 mm. 3 de diamètre; il est constitué par un réseau de capillaires sanguins pelotonnés, encapuchonnés par une membrane, la capsule de Bowmann, qui représente l'origine du tube ti lin if ère.

Le peloton capillaire est formé par une artériole (artère afférente du glomérule) qui pénètre dans le gloméruleparun de ses pôles, s'y divise aussitôt en plusieurs branches, qui se résolvent en capillaires; ceux-ci forment des anses flexueuscs, qui se réunissent à nouveau en un vaisseau unique, à structure artérielle, muni d'une couche de fibres musculaires circulaires, formant une sorte de sphincter; c'est l'artère efférente du glomérule; elle a un calibre inférieur à celui de l'artère afférente: elle sort du glomérule par le même pôle que celle-ci

Les capillaires du glomérule ont une structure embryonnaire; c'està-dire que leur endolhélium est formé d'une lame protoplasmique -. ,^^ continue, parsemée de

— - ^- - noyaux, dans laquelle

l'imprégnation au nitrate d'argentnc dessine <p-' aucune -limite cellu-

laire : celle structure, que l'on trouve également dans les capildu foie, parait favoriser les échanges osmoliques très actifs à travers la paroi de tels capillaires. Dans l'intervalle de ces vaisseaux F». 30. - Structure du glomérule Je Mal|>igl.i existent quelques cellu-

les conjonctives.

P'itiéïium il la ™ip»™i« d* BowmanD. — Ce, tuba ualoiirài. Le peloton VasCulaire

qui constitue le glomérule de Malpighi est enfermé dans une sorte de sac, la capsule île Bowmann ; celle-ci a la forme d'une sphère creuse, dont un des pôles est perforé pour laisser passer les artères afférente et efférente du glo-

mérule, tandis que le polo opposé se continue avec le tube contourné; sa face interne est séparée du bouquet vasculaire par un espace très réduit dans lequel circule le liquide sécrété. Cette capsule de Bowinann est formée d'une couche épithéliale de grandes cellules plates, reposant sur une membrane basale hyaline, laquelle est doublée extérieurement par quelques cellules conjonctives.

D'après certains auteurs, l'épithélium de la capsule de Bowmann se réfléchirait sur les vaisseaux glomérulaires et tapisserait tout le peloton capillaire. En réalité, pareille disposition n'est reconnaissable que chez le fœtus, et dès la naissance ce revêtement épithélial a disparu.

I/embryopénie explique bien celte disposition : le peloton vasculaire se développe au contact de l'extrémité en cœcum d'un lube urinifere; il s'y enfonce progressivement en en refoulant la paroi dans laquelle il s 'encapuchonné ; bientôt la portion refoulée de l'épithélium, qui coi (Te le peloton vasculaire, s'atrophie et disparaît.

2° Tube contourné. — Au niveau du pôle du glomérule opposé au pôle vasculaire, la capsule de Bowmann se continue avec la paroi du tube contourné, mais en changeant assez brusquement de caractères. L'épithélium augmente de hauteur, et devient cylindro-conique.

Les cellules qui le composent ont été bien étudiées par Heidenhain. Elles sont très fragiles et s'altèrent très rapidement post mortem; aussi pendant longtemps certaines altérations cadavériques ont-elles été décrites à tort comme de véritables lésions : telle l'apparition de boules protéiques et de grandes vacuoles dans le protoplasma.

Il faut donc, pour étudier la structure fine des cellules du tube contourné, fixer le rein aussitôt après la mort, et encore ne peut-on pas s'adresser à toutes les méthodes de fixation couramment employées en technique histologique ; les meilleurs résultats sont donnés par le réactif de Yan Gehuchten-Sauer.

Les cellules épithéliales du tube contourné sont cylindro-coniques, hautes de 10 à 20 jx, ne laissant au centre du tube qu'une lumière ordinairement très réduite ; elles s'implantent par leur base sur une membrane basale hyaline; elles se confondent par leurs faces latérales avec les cellules voisines sans délimitation apparente; elles possèdent un noyau sphérique, qui occupe le centre de la cellule; leur protoplasma est fortement granuleux, et présente dans la région basale de la cellule un aspect strié, les granulations s'y disposant bout à bout; du côté de la lumière centrale, la cellule est limitée par une bordure de cils excessivement fins, implantés sur une rangée de granulations bien colorables : c'est la bordure en brosse de Nussbaum. Cette bordure en brosse est très vite altérée post mortem, aussi est-elle rarement reconnaissable sur les reins prélevés aux autopsies; et cependant, in vivo c'est la portion la plus résistante de la cellule vis-à-vis des

substances nocives, comme le montre l'étude des néphrites expérimentales.

3" Anse de Benle. — La branche descendante de l'anse de Henle, 1res étroite, est formée d'une membrane basalc et d'un épithélium pavimcnleux, constitué par des cellules plates, claires, dont le noyau fait saillie dans la lumière du tube.

La branche ascendante, plus volumineuse, a un épithélium prismatique, à cellules inclinées les unes sur les autres dans le sens du cou-

Fliï. 40. — Coupe île tubes contournés au\ différents stades de la sécrétion iirinnire (Sauer).

rlr U lumière des tuhts cl diminution de buteur du relluln. — 1. P«rfli.Mi maiima : lumière du

ranl de l'urine; ces cellules ont un protoplasma granuleux et strié dans la région basale.

v Pièce intermédiaire et canal d'union. — Ces segments du

tube urinifère présentent la même structure que la branche ascendante de Henle. Ils ressemblent donc beaucoup aux tubes contournés, dont ils ne diffèrent que par l'absence de bordure en brosse.

5° Tubes collecteurs. — Ici lepithêlium prend un aspect tout différent : ce sont des cellules d'abord cubiques, puis cylindriques de plus en plus hautes à mesure qu'on se rapproche du sommet de la papille; elles laissent une large lumière au centre du canal; leur protoplasma est clair, non granuleux; leur noyau, central, prend fortement les matières colorantes.

Au niveau de Vaiea çribrosa, l'épithêlium des canaux urinifères se continue avec celui qui revêt la papille et le calice, en devenant polyédrique stratilié.

ANATOME MICI10SCOP1QUE. 103

Vaisseaux du rein. — L'artère rénale, brandie volumineuse de l'aorte, pénètre dans le rein par son liile, et s'enfonee dans le sinus du rein en se divisant en une série de branches, qui cheminent dans la graisse entourant le bassinet et les calices (voirlig. 36 . Chacune de ces branches pénètre dans la substance rénale au niveau des colonnes de Berlin, à égale dislance des pyramides de Malpighi voisines; elle peut donc être considérée comme une artère péri-Iobaira; aussitôt olle se subdivise en deux rameaux, les artères péripyrarni- r* " dates, cjui se portent vers les Br.iM.tt. pyramides de Malpighi, le long

des faces desquelles ils remon- »r d. H.

tenl jusqu'au niveau de leurbase.

Arrivés là, ils se ramifient en se coudant à angle droit, s'anastomosent avec les rameaux voisins, de manière à former un vaste

réseau qui s'applique sur la base T. B Tut* de Bellini. - Br.d II. Brunch* de* , , n -j i ■ i - cendiMe de Henl*. — fi.', ai. II. Brioche i*eeii-

de la pyramide malpighienne : dmie de Ikmé. - i .S. V*1«miu «nguin. c'est la voûte artérielle sus-pyramidale; chacune de ses mailles entoure comme un collier la base d'une pyramide de Ferrein. (V. fig. 38).

De celte voûte artérielle naissent de nombreuses branches, les artères inter tabulaires, qui se dirigent en ligne droite à travers la substance corticale vers la surface du rein, cheminant entre deux pyramides de Ferrein; elles se terminent dans la capsule fibreuse du rein; tout le long de leur trajet, ces artères inlerlobulaires émettent à intervalles réguliers une série de branches collatérales, les artères glomérulaîres, qui après un court trajet horizontal pénètrent dans un corpuscule de Malpighi. Nous avons vu plus haut comment elles s'y ramifient en un peloton de capillaires, cl comment ceux-ci reconstituent une artère pffêrenle, qui sort du glomérule au môme point qu'y entre l'artère afférente. Aussitôt sortie du glomérule, l'artère efférenlc se ramifie de nouveau en plusieurs ramusculcs : les uns pénètrent dans la pyramide de Ferrein, et descendent en ligne droite [arteriœ rectœ) jusque dans la pyramide de Malpighi, dont ils forment les stries foncées; ces ra uni seules se résolvent en capillaires qui entourent les tubes excréteurs. Les autres se ramilient dans le labyrinthe, formant un riche réseau <apillaire dont les mailles enlacent étroitement les tubes contournés et les pièces intermédiaires di-s tubes urinifères.

On voit donc que, dans le rein, le sang traverse successivement deux

séries de capillaires tintraglomérulaires, puis péritubulaires) avant d'être ramené au cœur par le système veineux.

Les artères du rein ne sont pas strictement terminales, comme le disent certains auteurs : la voûte artérielle sus-pyramidale établit d'importantes anastomoses entre les différentes branches lobaires; et il existe également quelques anastomoses entre les branches terminales des artères interlobulaires dans l'épaisseur de la capsule du rein. Grâce à ces anastomoses, on arrive à injecter la plus grande partie de la substance corticale en poussant l'injection dans une seule des branches artérielles du sinus. Si les branches de l'artère rénale ne sont donc pas terminales au sens anatomique du mot, cela n'empêche pas qu'elles le soient au sens physiologique, car lorsqu'une embolie vient oblitérer une artériole, les anastomoses ne sont pas suffisantes pour rétablir la circulation ; et la portion de parenchyme irrigué par cette artériole se nécrose, il se fait un infarctus de forme conique à base périphérique sous-capsulaire.

Les veines du rein ont une disposition très analogue à celle des artères; chaque artère n'est accompagnée que par une seule veine. Tout le système veineux du rein est dépourvu de valvules.

Les veines superficielles forment sous la capsule fibreuse une série d'étoiles [étoiles de Verheyen) très apparentes surtout sur les reins congestionnés; du centre de chacune de ces étoiles part une branche qui s'enfonce dans la substance corticale; ce sont les veines interlobulaires; elles reçoivent sur leur trajet les veinules qui proviennent du réseau capillaire de toute la substance corticale. Elles aboutissent à une voûte veineuse sus-pyramidale, analogue à la voûte artérielle avec laquelle elle s'intrique étroitement.

Cette voûte reçoit par sa face profonde des veines droites, qui remontent des pyramides de Malpighi, dont elles constituent les stries sombres.

De la voûte veineuse sus-pyramidale descendent de grosses veines efférentes, qui accompagnent les artères péripyramidales : ce sont les veines péripyramidales ou lobaires; elles aboutissent ainsi dans le sinus du rein, et s'y réunissent pour constituer la veine rénale.

Les veines du rein présentent avec les veines des tissus et organes environnants une série d'anastomoses, qui peuvent, en cas de thrombose de la veine rénale, rétablir une circulation suppléante presque suffisante : telles sont les veines émulgentes de Verneuil, qui sortent du bord interne du rein et vont directement à la veine cave; et les veines de la capsule adipeuse, qui, recevant à travers la capsule fibreuse du rein des veines perforantes venant des étoiles de Verheyen, ont une série de voies de dérivation, soit vers le système cave veines

PHYSIOLOGIE. 10b

surrénales, spermatiques, urétériques, lombaires, azygo-lombaires), soit vers le système porte (nombreuses veinules communiquant avec les veines mésaraïques).

Ces dernières anastomoses porto-rénales, sur lesquelles Gilbert et Villaret ont insisté dans ces dernières années, sont particulièrement intéressantes à retenir, car elles expliquent la congestion rénale et les troubles de l'élimination urinaire (opsiurie) chez les malades atteints de cirrhose du foie avec hypertension portale.

• Le rein a pour fonction d'élaborer l'urine. Nous avons à étudier successivement le mécanisme de cette élaboration, puis le rôle que joue l'élimination urinaire dans le fonctionnement général de l'organisme.

Mécanisme de l'élaboration urinaire.

Une première théorie, soutenue par Ludwig, admettait que le rein fonctionne à la manière d'un filtre. En effet, disait cet auteur, toutes les substances minérales et organiques éliminées dans les urines sont préformées dans le sang; et, suivant les lois physiques de la filtration, la quantité du liquide excrété est proportionnelle à la pression sanguine : l'hypotension artérielle détermine de l'oligurie, l'hypertension produit de la polyurie.

Cette théorie de Ludwig ne peut être acceptée. Gomment en effet une simple filtration séparerait-elle d'un liquide alcalin, le sang, un liquide acide, l'urine? Gomment cette filtration n'en traînerai t-elle pas le passage du glucose du sang dans l'urine ?

L'élaboration urinaire est donc le résultat non d'une filtration simple, mais d'une filtration élective, dans laquelle intervient l'activité propre de la glande rénale. Celte intervention est du reste facile à mettre en évidence par une série d'expériences. Ainsi, lorsqu'on interrompt pendant quelques minutes la circulation sanguine dans le rein, on voit que l'élimination urinaire s'arrête aussitôt et ne reprend qu'au bout de plusieurs heures; ce fait ne peut s'expliquer que par un effet d'inhibition sur les cellules glandulaires. Une seconde expérience montre plus nettement encore le rôle sécrétoire de l'épi thélium des tubes contournés : après avoir sectionné la moelle d'un animal, de manière à produire une vasodilatation généralisée et de l'hypotension artérielle, et par conséquent à ralentir la circulation rénale et la sécrétion urinaire, on injecte à cet animal une solution d'indigotate de soude; si l'on examine le rein au bout d'un certain temps, on peut apercevoir les grains bleus de cette

substance dans l'épithélium des tubes contournés. De même chez les oiseaux, qui éliminent beaucoup d'acide urique, on peut, après section de la moelle, trouver des cristaux de cette substance dans l'épithélium des tubes urinifères.

A ces preuves expérimentales de l'activité glandulaire du rein, s'ajoute le fait que l'urine contient certaines substances, telles que l'acide hippurique et des pigments, qui ne se trouvent pas préformées dans le sang, et dont il faut par conséquent admettre l'élaboration par la glande rénale.

Le rôle de l'activité glandulaire du rein est donc indiscutable ; mais d'autre part J'influence des conditions physiques de pression et de vitesse circulatoires ne saurait être méconnue. Aussi admet-on avec Heidenhain une théorie mixte pour le mécanisme de l'élaboration urinaire : celle-ci résulte à la fois d'une filtration et d'une sécrétion glandulaire. Comme l'a fait remarquer Bowmann, il est vraisemblable que ces deux actes distincts ont pour siège des portions distinctes des tubes urinifères, la différence de structure de ces portions correspondant sans doute à des différences de fonctions : la filtration se ferait au niveau des glomérules de Malpighi, et entraînerait le passage d'eau contenant en solution les sels minéraux qu'on trouve dans l'urine. La sécrétion glandulaire aurait pour siège l'épithélium des tubes contournés et des pièces intercalaires de Schweiger-Seidel, et elle s'exercerait sur toutes les substances organiques urinaires : urée, acide urique, acide hippurique, purines, pigments, etc.

Théorie de Koranyi. — Koranyi a admis l'hypothèse suivante sur cette sécrétion : L'eau et les sels minéraux (dont le principal est le chlorure de sodium), après avoir filtré au niveau des glomérule6, parcourent le tube contourné; dans ce trajet, des échanges osmotiques s'établissent entre cette solution de chlorure de sodium et les diverses substances élaborées dans l'intérieur des cellules épithéliales des tubes contournés : une partie de ces substances seraient attirées vers la solution chlorurée, tandis qu'une partie du chlorure serait réabsorbée par les cellules épithéliales. D'après l'hypothèse de Koranyi ces échanges se feraient molécule contre molécule, et seraient d'autant plus importants que la traversée des tubes contournés se ferait plus lentement. — Nous verrons plus loin que cette hypothèse a servi de base à un procédé d'exploration fonctionnelle du rein par la cryoscopie. mais qu'elle soulève des objections fort puissantes qui enlèvent presque toute valeur à cette méthode.

C'est la théorie de Heidenhain qui est généralement acceptée à l'heure actuelle. Cependant des recherches récentes tendent à démontrer qu'elle n'est que partiellement exacte ; d'après Lamy et Mayer, l'élaboration urinaire serait entièrement fonction de sécrétion glandulaire, aussi bien pour l'eau et les sels que pour les substances organiques, et elle aurait pour siège exclusif les tubes contournés.

En efiet, ces auteurs, en étudiant les polyuries provoquées par les substances sucrées, ont montré qu'elles sont indépendantes de la près-

sion artérielle et de l'état physique du sang; de même d'autres diurétiques (urée, théobromine) paraissent agir directement sur l'épithélium des tubes, et non par l'intermédiaire de la circulation. Si donc, pour le rein comme pour toutes les glandes, l'activité sécrétrice est subordonnée d'une façon générale à l'activité circulatoire, cette subordination est loin d'être absolue, comme elle devrait l'être s'il s'agissait d'un phénomène purement physique.

L'expérience relatée plus haut, suivant laquelle un arrêt transitoire de la circulation rénale entraîne par inhibition un arrêt prolongé de toute élaboration urinaire, montre mieux que tout autre argument, que l'élimination aqueuse est elle-même le résultat d'une sécrétion glandulaire et non d'une filtration.

Lamy, Mayer et Rathery pensent que cette sécrétion aqueuse ne se fait pas au niveau des glomérules, mais au niveau de l'épithélium des tubes contournés; ils appuient cette opinion sur l'étude des modifications cytologiques subies par les éléments du rein au cours des grandes polyuries provoquées : l'épithélium des tubes contournés se modifie considérablement, les cellules se creusent de nombreuses et larges vacuoles qui paraissent déverser leur contenu aqueux dans la lumière du tube; en même temps ces cellules diminuent de hauteur, d'où un élargissement de la lumière centrale. Au contraire, les glomérules ne subissent aucune modification morphologique; d'après Lamy et Mayer, ils n'auraient donc pas le rôle sécrétoire qu'on leur attribue, et seraient seulement de petits corpuscules pulsatiles, ayant pour rôle de faire progresser l'urine dans les tubes urinifères. Comme nous l'avons fait remarquer ('), l'anatomie et la physiologie pathologiques apportent un certain appui à cette théorie : tandis que dans certaines néphrites chroniques, où dominent les lésions de sclérose des glomérules, il y a néanmoins une polyurie plus ou moins abondante, — dans les néphrites aiguës où l'épithélium des tubes contournés est frappé intensivement, l'oligurie est de règle.

Facteurs qui influencent la sécrétion urinaire. —

Quoi qu'il en soit de ces théories, ce qu'il importe de connaître, ce sont les différents facteurs qui influencent la sécrétion urinaire, dans sa quantité et dans sa qualité.

1° Valeur fonctionnelle de l'épithélium dea tubes urinifères. — C'est là le premier facteur qui internent dans le déterminisme des éliminations urinaires, puisque, comme nous venons de le voir, le fonctionnement du rein est avant tout une sécrétion glandulaire L'intégrité de l'épithélium sécréteur est donc la condition primordiale

(') L. Laederich. — Congres il*» l\\*sociation'Frnn<;:ii*e pour l'avancement des Sciences. Lille, 1909, p. 157.

qui règle ce fonctionnement, et les altérations pathologiques de cet épithélium entraînent toute une série de conséquences sur lesquelles nous aurons bientôt à revenir.

2° Circulation sanguine. — Le second facteur, presque aussi important que le précédent, est l'activité de la circulation sanguine à travers le rein. Celte circulation est très active : on estime qu'il passe à l'état normal, à travers chaque rein, 140 litres de sang en 24 heures. Toutes les modifications de cette circulation retentissent sur la quantité d'urine sécrétée, et, comme nous l'avons vu plus haut, l'influence de la pression sanguine est si évidente, que Ludwig avait assimilé la sécrétion urinaire à une véritable filtration. En effet, l'hypertension artérielle entraîne la polyurie; l'hypotension, l'oligurie. C'est là un fait d'observation journalière en clinique : nous ne rappellerons comme exemples que la polyurie des néphroscléreux hypertendus et l'oligurie des cardiopathes asystoliques ; nous rappellerons aussi que l'effet diurétique de la digitale chez ces derniers malades est lié à son action sur la tonicité cardio-vasculaire.

3° Système nerveux. — C'est probablement par ses filets vasomoteurs seuls que le système nerveux agit sur la sécrétion urinaire; on ne connaît pas de filets sécrétoires agissant directement sur l'épithélium. Expérimentalement, l'excitation ou la section du plexus rénal déterminent : la première, une vaso-constriction des vaisseaux du rein et de l'oligurie; la seconde, une vaso-dilatation et de la polyurie. L'excitation ou la section de la moelle agissent de même en déterminant une vasoconstriction ou une vaso-dilatation générale. L'origine centrale des nerfs vaso-moteurs du rein parait siéger au niveau du plancher du 4e ventricule : on sait, depuis Claude Bernard, que la piqûre de cette région provoque une polyurie transitoire, en même temps que de la glycosurie et de l'albuminurie; nous avons vu plus haut que la glycosurie ainsi provoquée avait pour déterminisme une hyperglycémie, et ne reconnaissait certainement pas une cause rénale; il en va tout autrement, semble-t-il, de l'albuminurie, bien que le mécanisme de sa production soit encore inconnu.

En clinique, l'influence du système nerveux sur la sécrétion urinaire est évidente dans une série de cas. L'exemple le plus banal est la polyurie émotive; plus intéressante est l'anurie réflexe qui peut survenir à la suite de toutes les lésions d'un point quelconque de l'appareil génitourinaire, mais particulièrement au cours de la lithiase rénale : on sait qu'à la suite de la migration d'un calcul venant à oblitérer un seul uretère, on peut voir se tarir brusquement la sécrétion des deux reins (anurie calculeuseï. D'autre part, au cours de toutes les affections portant sur les centres bulbaires, on peut observer de la polyurie et de l'albu-

minurie en même temps que de la glycosurie ; il en est de même à la suite des grandes hémorragies cérébrales ou méningées.

3° Composition du sang. — C'est du sang que le rein extrait tous les éléments qui forment l'urine, et cette élimination urinaire, comme nous allons le voir dans un instant, est un des principaux facteurs qui assurent la fixité de la composition du sang ; le rein en effet élimine de l'eau, des sels minéraux et des déchets azotés en quantités proportionnelles à celles introduites ou produites dans l'organisme. C'est dire combien les variations de la composition du sang et des apports alimentaires auront d'influence sur la composition de l'urine. Nous nous étendrons plus longuement sur ces questions en étudiant le métabolisme alimentaire.

Rôle de la sécrétion urinaire dans le fonctionnement

de l'organisme.

La sécrétion urinaire remplit dans le fonctionnement de l'organisme un rôle triple, qui peut être systématisé ainsi (Léon Bernard i :

fiole dépurateur : élimination des substances toxiques introduites ou formées dans l'organisme ;

Rôle régulateur de la composition du sang ;

Rôle régulateur de la tension artérielle.

1° Rôle dépurateur. — Les reins constituent les principaux organes dépurateurs de l'organisme. Le foie, qui partage avec eux cette fonction, agit principalement, comme il a été dit plus haut, à la manière d'une glande à sécrétion interne, en transformant les substances toxiques en produits non nocifs. Les reins, au contraire, agissent comme une glande à sécrétion externe, en retirant du sang ces substances toxiques et en les rejetant hors de l'organisme par l'urine (^; en effet, l'urine est chargée de substances toxiques, ainsi que l'a démontré Bouchard.

L'origine de ces substances, dont le rein est chargé de débarrasser l'organisme, est multiple, et l'on peut dire que ce sont presque tous les toxiques introduits ou élaborés normalement ou accidentellement dans l'économie.

A l'état normal, ces substances sont surtout les déchets provenant de la désassimilation, de l'usure cellulaire et du métabolisme alimentaire des albuminoïdes et des sels minéraux. C'est dire combien on peut faire

(') Certains auteurs admettent que le rein, outre ses fonctions d'excrétion, agirait aussi comme une glande à sécrétion interne, et déverserait dans le sang des produits antitoxiques (Brown-Séquard, Ed. Meyer). On a même basé sur cette théorie une méthode thérapeutique de l'insuffisance rénale : injections de sang extrait de la veine rénale ou de macérations de glande rénale. Les résultats en sont encore très discutés.

varier leur quantité par les régimes alimentaires et par le travail musculaire ou le repos, et c'est dire l'importance du régime alimentaire et du repos chez les malades atteints de néphrite.

À ces produits normaux de la désassimilation peuvent s'ajouter, à l'état pathologique, toute une série de substances toxiques, soit endogènes, c'est-à-dire élaborées dans l'organisme; soit exogènes, c'est-àdire introduites de l'extérieur; elles comprennent aussi bien les toxiques chimiques (un très grand nombre de substances médicamenteuses s'éliminent par les urines) que les toxines microbiennes. On comprend ainsi toute l'importance de la fonction urinaire dans la défense de l'organisme contre les intoxications et les toxi-infections ; on comprend combien l'état de la dépuration urinaire a de valeur pour établir le pronostic au cours des maladies infectieuses, de même que pour régler l'administration de certains médicaments toxiques qui doivent s'éliminer par les reins.

Il faut ajouter que lorsqu'il s'agit d'une maladie infectieuse septicémique, c'est-à-dire lorsque les microbes pathogènes envahissent le torrent circulatoire, ce n'est plus seulement contre leurs toxines que les reins interviennent; c'est contre les microbes eux-mêmes; on constate souvent en effet, en pareil cas, que ces microbes sont éliminés en grande quantité dans les urines; c'est ainsi que la bactériurie est constante dans la fièvre typhoïde (Ghantemesse et Widal).

Ce rôle dépurateur de la glande rénale vis-à-vis de presque toutes les substances nocives de l'organisme ne va pas sans exposer cet organe à être plus que tout autre lésé au cours de toutes les maladies toxiques ou infectieuses : d'où la fréquence des néphrites ("V.

Or, lorsqu'elle a été ainsi lésée, la glande rénale devient impuissante à remplir intégralement son rôle dépurateur : les substances toxiques incessamment élaborées dans l'organisme ne sont plus qu'imparfaitement éliminées : d'où leur rétention dans l'organisme, et l'apparition d'une série de symptômes d'intoxication, qu'on groupe sous le nom d'urémie. Ces symptômes portent en général surtout sur le système nerveux : céphalée, délire, convulsions, troubles visuels, dyspnée de Cheyne- Stokes, coma. Mais, en outre, d'autres organes cherchent à suppléer le rein dans son rôle dépurateur : ainsi le tube digestif (vomissements ammoniacaux, diarrhée), le poumon (haleine ammoniacale) et môme la peau (sueurs d'urée). Le foie également paraît exalter ses fonctions antitoxiques jusqu'à ce qu'il participe aux altérations toxiques, ainsi

(') 11 e»t intéressant tle noter ici que toutes les portions de la glande rénale ne fonctionnent pas simultanément, mais alternativement, les unes se reposent pendant que les autres sécrètent. Ce fait physiologique explique la possibilité des lésions parcellaires «lu rein (néphrites parcellaires de Chauffard), lorsqu'il s'est produit une intoxication unique et passagère : seules les régions sécrétant à ce moment ont été lés;es.

que le révèle l'examen histologique (L. Bernard et Laederich) ; d'après Léon Bernard, ces altérations hépatiques auraient môme une certaine part dans le déterminisme des accidents dits urémiques.

2° Rôle régulateur de la composition du sang. — Le

sang tend à garder constamment la même composition chimique. Le mécanisme régulateur grâce auquel il conserve toujours la même teneur en ses différents composants normaux et se débarrasse des substances étrangères qui peuvent s'y introduire, est extrêmement complexe. Comme l'ont montré Achard et Loeper, tous les appareils de l'organisme interviennent dans cette régulation, et notamment les muqueuses digestives, le foie, le poumon, la peau, le tissu cellulaire: mais ce sont les reins qui jouent le rôle le plus important. Ils constituent en effet la voie d'élimination presque exclusive des sels minéraux et des déchets azotés résultant de la désassimilation des albuminoïYles.

Toutes ces substances proviennent d'une part de l'usure cellulaire, d'autre part du métabolisme des aliments absorbés; comme on le verra dans un autre chapitre, ces aliments, lorsque l'organisme est en état d'équilibre normal, forment deux parts : Tune sert à réparer l'usure cellulaire, l'autre est brûlée directement pour fournir à l'économie l'énergie calorique et mécanique dont elle a besoin. Pour que cet organisme conserve son équilibre, il est donc nécessaire qu'il élimine une quantité de matériaux égale à la quantité absorbée. C'est précisément là ce que font les reins, grâce à un mécanisme régulateur fort précis.

Le rôle des reins dans le mécanisme régulateur de la composition du sang ne porte pas seulement sur la teneur en sels minéraux et en déchet azotés : il porte aussi, dans certaines conditions, sur la teneur en glucose : en effet, si à l'état normal, le rein ne laisse point passer de sucre dans l'urine, il n'en est plus de même lorsque la quantité de glucose contenue dans le sang dépasse le chiffre normal : aussitôt le rein élimine l'excès de glucose, la glycosurie vient combattre T hyperglycémie.

Enfin le rein contribue à débarrasser le sang de la plupart des substances étrangères qui s'y introduisent accidentellement, ainsi que nous l'avons déjà signalé à propos de son rôle dépurateur.

Lorsque le rein adultéré devient insuffisant à remplir sa fonction, il y a rétention dans le sang de toutes les substances qu'il ne peut éliminer.

Nous avons déjà signalé plus haut la conséquence des rélentions toxiques : l'intoxication urémique. Signalons ici la conséquence des rétentions des sels minéraux et de l'eau : les œdèmes brightiques. Le plus important par son abondance des sels minéraux du sang est

le chlorure de sodium : c'est ce sel qui joue le rôle prépondérant dans la régulation de la tension osmotique' du sang; lorsqu'il est retenu en excès dans le plasma, celui-ci tend à devenir hypertonique ; pour éviter cette conséquence, l'organisme recourt à un double processus : d'une part il se fait une rétention d'eau qui vient diluer le sang ihydrémie), d'autre part le sang déverse dans les tissus qu'il irrigue les substances en excès; mais celles-ci à leur tour attirent secondairement l'eau du sang dans les tissus pour se ramener à un degré de dilution convenable, en vertu d'un mécanisme régulateur de la composition chimique des tissus analogue à celui qui s'applique au sang.

Telle est la théorie la plus admise actuellement pour expliquer la pathogénie des œdèmes brightiques (Widal) ; elle prôte cependant encore à de très nombreuses discussions, tant au sujet de la substance primitivement retenue (chlorure de sodium, eau, substances complexes i qu'au sujet du lieu primordial de la rétention (imperméabilité rénale d'après Widal, ou attraction dans les tissus d'après Achard).

Ce qu'il importe de retenir, c'est la conséquence pratique de ces faits : la suppression du chlorure de sodium de l'alimentation (régime déchloruré) fait résorber et empêche la production des œdèmes brightiques (Widal).

3° Rôle régulateur de la tension artérielle. — La tension artérielle, à l'état normal, ne subit que de faibles variations, grâce à un mécanisme régulateur très complexe, dans lequel le myocarde, les parois artérielles, les nerfs vaso-moteurs jouent les principaux rôles.

Les reins interviennent, eux aussi, dans cette régulation de la tension artérielle, probablement en agissant sur le volume total du sang. La pathologie fournit des preuves évidentes de celte intervention rénale.

Nous avons déjà vu combien les modifications de la tension artérielle ont d'influence sur la quantité d'urine sécrétée : l'hypertension artérielle entraîne de la polyurie, qui aura pour effet de diminuer la masse du sang, et par conséquent de diminuer la tension; au contraire, l'hypotension artérielle entraîne l'oligurie, avec ses effets opposés. Il y a donc là des effets compensateurs, une véritable régulation réciproque.

Inversement, les troubles de la sécrétion urinaire retentissent avec autant d'évidence sur la tension artérielle; au cours de certaines néphrites, dans lesquelles les urines sont abondantes et fortement albumineuses (les reins se comportent suivant la comparaison classique comme un filtre percé, Bard,Léon Bernard), la tension artérielle est abaissée. Au contraire, au cours des néphrites alrophiques, l'hypertension artérielle est constante; le mécanisme en est, il est vrai, discuté : certains auteurs invoquent les altérations des vaisseaux du

rein créant sur Tarière rénale un véritable barrage; d'autres invoquent les troubles de sécrétion et la rétention hydrique augmentant la masse du sang; d'autres encore attribuent l'hypertension à une rétention de substances toxiques vaso-constrictives, à des modifications de la viscosité du sang, ou enfin à une hypersécrétion d'adrénaline par les glandes surrénales. Mais, quoi qu'il en soit de sa pathogénie, l'hypertension artérielle avec hypertrophie du cœur gauche est une des conséquences les plus importantes des scléroses rénales.

L'importance des fonctions des reins fait comprendre combien il est intéressant pour le médecin de savoir apprécier la valeur fonctionnelle de ces organes, la perméabilité rénale, pour employer l'expression classique ('). Il existe pour cela une série de procédés :

1° La mesure du volume et de la densité des urines émises en vingtquatre heures, a une grande importance en clinique, mais ne peut servir, à elle seule, à apprécier d'une façon précise la valeur fonctionnelle des reins, car une foule de conditions autres que la perméabilité rénale peuvent les faire varier (alimentation, boissons; transpirations, diarrhée; troubles circulatoires, etc..)

2° La recherche de Y albumine, et des cylindres dans les urines renseigne bien sur l'existence de lésions rénales, mais elle n'indique nullement l'état de la perméabilité du rein : il y a même parfois opposition entre ces deux ordres de troubles fonctionnels, certaines néphrites scléreuses à forte imperméabilité ne laissant passer que des traces d'albumine, certaines néphrites parenchymatcuses avec albuminurie massive montrant, au contraire, une perméabilité exagérée <Bard, Léon Bernard ) .

3° Une série de méthodes basées sur la rryoscopie «*i des urines ont été proposées (Koranyi, Claude et Balthazardi ; elles sont loin d'avoir la valeur qu'on leur a attribuée.

Elles reposent, en effet, sur la théorie de Koranyi, exposée plus haut (voir page 1061, et se proposent d'apprécier la proportion des molécules élaborées par l'épithélium des tubes contournés et échangées contre des molécules de chlorure de sodium filtrées par les glomérules.

Or, comme nous l'avons exposé plus haut, la théorie de Koranyi est for' hypothétique ; on peut môme dire qu'elle est inadmissible, car on peut

(•) Cette expression, d'un us,ige courant, est en réalité fort impropre, puisque le rein n'est pas un ûltre plu» ou moins perméable, mais une glande à sécrétion plus ou moins active.

(*) Méthode consistant a déterminer le point de congélation d'une solution (xpio;, grand froid, gla^e; moKftv, voir).

AXAT. MÉD1C. 8

faire varier à volonté, par l'alimentation, les quantités absolues aussi bien que la proportion des molécules élaborées et des molécules de chlorure de sodium. Aussi n'insisterons-nous pas ici sur ces méthodes cryoscopiques, presque universellement abandonnées aujourd'hui.

3° Le dosage de la toxicité ininaire, proposé par Bouchard, est une méthode infiniment plus séduisante, puisqu'elle se propose d'apprécier la quantité de substances toxiques éliminées par le rein; on mesure la quantité d'urine nécessaire pour tuer par injection intra-veineuse un lapin de poids donné, et en tenant compte du volume des urines émises en 24 heures, ainsi que du poids du sujet, on peut facilement calculer la quantité de substances toxiques éliminées par kilogramme du poids du corps en 24 heures (coefficient urotoxique de Bouchard). En comparant avec les chiffres obtenus chez un sujet dont les reins sont normaux, on peut apprécier s'il y a ou non rétention toxique.

Malheureusement, cette méthode est d'une technique délicate, elle est passible de certains erreurs (osmonocivité des urines), et surtout de l'objection suivante : la quantité de substances toxiques fabriquées dans l'organisme varie considérablement avec l'alimentation, avec l'activité musculaire, avec les états pathologiques, de sorte que son appréciation exacte est excessivement difficile.

4° D'autres méthodes se proposent d'apprécier la perméabilité rénale en comparant la composition du sérum sanguin et de. f urine, soit par la cryoscopie (Léon Bernard1, soit par la mesure de la toxicité (Lesné).

Malheureusement, ces méthodes se heurtent à une objection fondamentale : c'est qu'en cas d'imperméabilité rénale, toutes les substances retenues en excès dans le sang n'y séjournent pas, mais s'éliminent par d'autres émonctoires ou bien s'infiltrent dans les* tissus, en vertu du mécanisme régulateur de la composition du sang.

5° En somme, toutes les méthodes précédentes n'ont guère de valeur pratique. Il n'en est pas de même de la méthode suivante : elle consiste à étudier la perméabilité du rein vis-à-vis de certaines substances étrangères à l'organisme, dont il est facile d'étudier l'élimination dans les urines. On a surtout recours au bleu de méthylène, parfois aussi aux iodures ou au salicvlate de sodium.

La méthode de Yélimination provoquée du bleu de méthylène, proposée par Achard et Gastaigne, bien étudiée ensuite par Léon Bernard, consiste à injecter sous la peau 1 centimètre cube d'une solution de bleu de méthylène à 1 pour 20, puis à recueillir les urines toutes les heures. On constate qu'à l'état normal les urines commencent à se charger de bleu au bout de 3/4 d'heure à 1 heure; l'élimination se fait d'une façon continue, en augmentant d'abord 'pendant quelques

heures, puis en diminuant d'abondance; tout le bleu est éliminé au bout de 36 à 48 heures.

Dans certains cas de néphrite à perméabilité exagérée, l'élimination du bleu est plus précoce et plus rapide. Dans les néphrites chroniques à perméabilité diminuée, le début de l'élimination est retardé d'une ou plusieurs heures, et l'élimination se prolonge pendant plusieurs jours.

6° Au lieu d'étudier ainsi la perméabilité du rein pour des substances spéciales, étrangères, on peut aussi étudier avec grand intérêt sa perméabilité vis-à-vis des substances qu'il est normalement chargé <t éliminer : sels minéraux et déchets azotés.

On a reconnu, en effet, dans ces dernières années, qu'il s'établit à l'état normal un équilibre très exact entre les ingesta et les excréta. En dosant comparativement, pendant quelques jours, les quantités de chlorure de sodium et tf 'azote ingérées et les quantités éliminées, on peut apprécier très exactement la perméabilité rénale pour ces substances, à la condition de tenir compte des quantités éliminées par les fèces, et d'éviter la cause d'erreur qui pourrait résulter d'amaigrissement ou d'engraissement.

Grâce à cette méthode, Widal a pu montrer, qu'au cours de bien des néphrites, la perméabilité rénale vis-à-vis des différentes substances n'est pas égale : tantôt ce sont les chlorures qui sont retenus, et le plus souvent alors il y a rétention hydrique simultanée, il se fait des œdèmes. Tantôt ce sont les déchets azotés que le rein élimine incomplètement, et cette rétention azotée détermine une série de symptômes toxiques qui font partie du cadre de l'urémie. On peut l'apprécier en dosant l'urée du sang, car en cas de rétention, l'urée s'accumule dans le sang et diffuse peu dans les tissus. On admet qu'il y a rétention azotée, lorsque le chiffre de l'urée dépasse 50 centigrammes par litre de sérum sanguin (Widal).

Cette étude de la perméabilité rénale, et en particulier des dissociations de cette perméabilié, offre un intérêt considérable. Elle permet en effet de comprendre la diversité des symptômes provoqués par les lésions rénales, et de les classer en une série de grands syndromes qui répondent beaucoup mieux aux réalités cliniques que les classifications basées sur les formes anatomiques ou même évolutives des néphrites ; car il n'y a pas de concordance bien régulière entre les types anatomiques et les types cliniques.

A. Syndrome albuminurique simple. — Souvent des lésions rénales

légères se traduisent uniquement par de l'albuminurie et de la cylindrurie, sans aucun autre symptôme. Le fait est fréquent dans les néphrites aiguës légères; il s'observe aussi dans certaines néphrites chroniques (néphrites album ineu ses simples de Castaigne), dans lesquelles, pendant des années, l'albuminurie ne s'accompagne d'aucun trouble de la perméabilité rénale.

B. Syndrome hydropigène. — Certaines néphrites, aiguës ou chroniques, ont pour symptômes capitaux de l'albuminurie et des œdèmes plus ou moins généralisés, sans phénomènes cardio-artériels ni symptômes urémiques

En pareil cas, le rôle du rein dans le mécanisme régulateur de la tension osmotique du sang, parait seul intéressé; tout se passe comme s'il y avait une imperméabilité élective du rein pour le chlorure de sodium (dont on a vu plus haut le rôle dans la pathogénie des œdèmes brightiques), sans imperméabilité pour les autres déchets urinai res.

C. Syndrome cardio-artériel. — D'autres fois, et surtout dans les néphrites scléreuses à évolution très lente, les troubles fonctionnels portent surtout sur le rôle régulateur de la tension artérielle, d'où un véritable syndrome mécanique caractérisé par l'hypertension artérielle, l'hypertrophie du cœur avec bruit de galop, la polyurie et la pollakiurie, des épistaxis et parfois une hémorrhagie cérébrale.

On a vu plus haut les différentes théories proposées pour expliquer la pathogénie de ce syndrome cardio-artériel.

D. Syndrome urémigène. — La plupart des lésions rénales, qu'elles soient l'aboutissant de processus aigus ou chroniques, lorsqu'elles sont diffuses et intenses, entravent le rôle dépurateur du rein, et déterminent la rétention dans l'organisme de substances toxiques : d'où le syndrome de l'intoxication urémique : céphalée, troubles visuels, myosis, dyspnée, troubles dyspeptiques, délire, convulsions, et enfin coma.

Dans ces cas, l'exploration des fonctions rénales montre une imperméabilité plus ou moins complète vis à vis des déchets toxiques de toutes natures, et surtout azotés (azotémie de Widal).

Très souvent syndrome cardio-artériel et syndrome urémigène sont associés.

E. Syndrome d hyperperméabilité rénale. — Dans certaines néphrites dégénératives, (amyloïdes, etc....), la perméabilité rénale est au contraire exagérée dans tous ses modes : le rein se comporte comme un filtre percé, et laisse filtrer non seulement toutes les substances qu'il doit normalement éliminer, mais encore une grande quantité d'albumine Bard, Léon Bernard-. Le svndrome sera donc caractérisé par

une albuminurie abondante et de la polyuric (d'où hypotension arté- i

riellei, et par l'absence de phénomènes toxiques urémiques.

Ce coup d'œil rapide sur les grands syndromes rénaux montre l'importance capitale de la notion de perméabilité rénale. L'étude de la valeur fonctionnelle des reins chez tout néphropathique permettra, en effet d'une pari, de formuler avec plus de certitude le pronostic; d'autre part d'instituer d'une façon rationnelle le régime alimentaire qui convient au malade ; au lieu de soumettre systématiquement tout alburainurique au régime lacté, on réservera celui-ci pour les cas de néphrite urémigène; on préférera le régime déchloruré dans les néphrites hydropigèncs; enfin un régime tonique et reconstituant pourra être donné aux albuminuriques dont la perméabilité rénale est conservée ou exagérée.