CHAPITRE XXX

PAU M. L. LORTAT-JACOB

Nous étudierons séparément les méninges crâniennes et les méninges rachidiennes.

MÉNINGES CRANIENNES

Les méninges crâniennes sont les enveloppes de l'encéphale, enveloppes à la fois protectrices et nourricières.

Ces fonctions diverses supposent des différences de structure et de disposition topographique : la membrane, essentiellement protectrice, est périphérique, un peu éloignée de la substance nerveuse, solide et résistante, c'est la uirnimjr dure ou dure-inère; la membrane nourricière est surtout vasculaire, et intimement unie à la substance nerveuse, c'est la ménint/e tunlte, qu'on étudie comme une seule membrane en Allemagne, qu'on divise en France en pie-mère et arachnoïde. Entre l'arachnoïde et la pie-mère existe un espace occupé par un tissu aréolaire baignant dans un liquide également protecteur, le litfuide cêphalo-rarftidien .

Étudions la disposition anatomique de ces membranes, qui nous fera mieux juger de leur utilité fonctionnelle.

Dure-mère

La dure-mère crânienne épouse rigoureusement la forme du crâne auquel elle sert de périoste : d'où son autre nom d'endocrâne. Elle se continue au niveau du trou occipital avec la dure-mère rachidienne.

Sa fan» externe répond à la capsule osseuse crânienne. Au cours d'une autopsie, lorsqu'on a brisé avec le marteau tout le pourtour de la calotte crânienne, et qu'on a arraché celle-ci d'un mouvement brusque

avec l'aide d'un crochet résistant, elle parait lisse et peu adhérente aux os du crâne. Mais ce n'est qu'une apparence, et il importe d'envisager tour à tour la dure-mère revotant la voûte et la dure-mère revêtant la base du crâne.

A la voûte, la face externe adhère par des prolongements fibro-vaseulaires qui pénètrent dans l'os. Ces prolongements sont assez résistants, sur une bande médiane large d'environ 2 à 3 centimètres et répondent à la zone que nous verrons occupée par le sinus longitudinal supérieur. Dans cette zone et sur ses limites latérales, on voit parfois de- petites masses arrondies s'invaginanl dans des fossettes osseuses : ce sont les granulations de Pacchioni.

Sur le reste de la voûte, les tractus iibro-vasculaires se laissent rompre facilement chez l'adulte : le décollement est même si facile entre la dure-mère et le crâne, qu'on décrit une zone décollable, dite de Gérard Marchant : elle s'étend sur une longueur de 13 centimètres, depuis le bord postérieur des ailes du sphénoïde, jusqu'à 2 ou 3 centimètres de la protubérance occipitale et de haut en bas, sur un trajet de 12 centimètres, commençant à 2 centimètres de la ligne médiane, jusqu'à la base du crâne, à l'union de l'écaillé et du rocher. On a même voulu décrire là un espace épidural recouvert d'endothélium : il n'existe pas. La faible adhérence de celle zone chez l'adulte explique que, dans une fracture de la région : 1° il y ait rupture de l'os, sans rupture méningée; 2° que le sang, provenant du foyer osseux, et surtout de la lésion de l'artère méningée moyenne, serpentant à la face externe de la duremère, s'accumule en un hématome extra-dural, revêtant la forme d'une lentille biconcave. Cet épanchement, comprimant le cerveau par dépression de la dure-mère décollée, devra être drainé, pour décomprimer la substance nerveuse.

Chez l'enfant, les filaments iibro-vasculaires sont beaucoup plus résistants; il en résulte que l'hématome extra-dural est exceptionnel, mais aussi, qu'il y a presque toujours déchirure de la dure-mère en même temps que rupture de l'os, d'où hémorragie au contact môme des centres nerveux.

Chez le vieillard, l'adhérence est aussi plus forte, par suite de la condensation du tissu conjonctif et de l'infiltration calcaire des granulations de Pacchioni ; si bien que, chez le vieillard, l'hématome extra-dural est également rare.

A la base, les adhérences sont intimes au niveau de toutes les saillies et arêtes, apophyse crista-galli, bord postérieur des petites ailes du sphénoïde, apophyses clinoïdes, bord supérieur du rocher, pourtour du trou occipital. L'union est encore rendue plus étroite, grâce aux gaines fibreuses, qui pénètrent dans tous les trous de la base, accompagnant

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les nerfs et les vaisseaux; si bien que, quel que soit l'âge du sujet, on a des difficultés à décoller la dure-mère de la base du crâne. Pour cetle raison, très souvent, les fractures de la base s'accompagnent de déchirure de la dure-mère, d'où hémorragie intra-cranienne et intra-durale abondante, que peut révéler la ponction lombaire; d'où également écoulement externe de liquide céphalo-rachidien.

Pour l'étude de la face interne, pratiquons une large résection de la dure-mère au niveau de la convexité, n'allant pas jusqu'à la ligne médiane. Gela nous permet, en passant, de vérifier la résistance de la membrane et son épaisseur moyenne de 2 millimètres. Par cette fenêtre, enlevons à la curette tout l'encéphale et nous pourrons étudier la face interne de la dure-mère.

Celle-ci présente de nombreux replis, dont deux principaux s'avancent dans la cavité encéphalique et la subdivisent en loges, qu'occupent diverses parties bien distinctes de l'encéphale.

La faux du ceweau est sagittale, lixve par sa convexité à la ligne médiane de la voûte, depuis l'angle fronto-ethmoïdal jusqu'à la protubérance occipitale interne, en suivant la gouttière longitudinale supérieure, puis la suture interpariétale, puis la gouttière médiane de l'occipital supérieur.

Le bord adhérent, élargi, contient le sinus longitudinal supérieur, qui concentre la circulation veineuse de la partie supéro-interne et postérieure des hémisphères cérébraux.

Le bord libre, voisin du corps calleux, commence en arrière de l'apophyse crista-galli, englobée par le sommet de la faux, un peu épaisse; il contient le sinus longitudinal inférieur, qui ne reçoit pas de veines des hémisphères cérébraux.

Le bord adhérent se fixe en arrière, sur un autre repli horizontal de la dure-mère.

La faux, haute de 2 centimètres en avant, de 4 à 5 centimètres en arrière, est résistante par sa tension, bien qu'elle soit peu épaisse et parfois même fenêtrée : elle empêche les 2 hémisphères cérébraux de ballotter latéralement et de peser l'un sur l'autre.

Le deuxième repli majeur de la dure-mère est transversal, mais non horizontal. C'est la tente du cervelet. Ce repli se fixe en arrrière, par son bord convexe ou adhérent, à la gouttière qui divise en deux l'occipital et qui contient la partie horizontale du sinus latéral (où se jettent les veines cérébrales postérieures et cérébelleuses supérieures), puis au bord supérieur du rocher, longé par le sinus pétreux supérieur, et vient finir sur les apophyses clinoïdes postérieures du sphénoïde.

Le bord antérieur, ou libre, circonscrit un orifice sur lequel nous reviendrons. Il passe au-dessus du bord supérieur du rocher, au voisinage

ANAT. MÉDIC. 43

fi?4 MÉSISGES.

du son sommet, croisant l'insertion du bord convexe, cl se dirige vers le* apophyses clinoïdes an lé ri et ire s, en se dédoublant de chaque côté, pour se continuer avec la dure-mère de la base : dans son dédoublement, il comprend lt> sinus caverneux. Dans les régions triangulaires que forment de chaque coté, et un peu en arrière de la selle turcique, les deux bords entre-croisés en X de la tente du cervelet, s'engagent certaines paires nerveuses crâniennes qui vont entrer en contact avec le sinus caverneux, le moteur oculaire commun III el le pathétique IV. Celle

Tic. "J97. — Iji liiuv di veau: lu lotile el lu fnii\ i lu cervelet (Poirier. Ctinrp)|.

tente du cervelet n'est pas horizontale : la base de la faux du cerveau, qui s'insère sur elle, semble comme le faile d'un toit dont chaque versant desrend légèrement en s'approcha ni du bord convexe : relie arête du loil cérébelleux contient le sinus droit, qui conduit au pressoir d'Hère-

phile, drainé par les deux si ni

is latéraux, le sang des deux sinus longi-

ludinatix et des veines de (iali

en, venues de la base du cerveau et des

ventricules.

Celle tente soutient la parti.

■ postérieure des hémisphères cérébraux,

qu'elle empêche de peser sur

le cervelet el sur le bulbe, qui sont an-

dessous d'elle.

Dans l'orifice béant que lii

ni te snn bord libre, s'engage le cerveau

moyen pédoncules cérébraux i

■1 tubercules qiiadrijuinraux .

MÉNINGES CRANIENNES. 675

A côté de ces deux grands prolongements internes de la dure-mère, qui isolent la loge cérébrale de la loge cérébelleuse, et tendent à séparer en deux la loge cérébrale, s'en trouvent d'autres, d'importance moindre.

Dans la loge cérébrale, de chaque coté de l'apophyse crista-galli, et sur un plan antérieur, se trouve un petit repli à bord libre concave et regardant en arrière, limitant à la partie antérieure des gouttières olfactives une petite fossette on se loge la partie antérieure des bulbes olfactifs : c'est la tente olfactive. ■

Diaphragmant la selle lurcique se trouve la tente piluitaire, insérée ■aux apophyses clinoîdes antérieures et postérieures, isolant la loge piluitaire, qui contient les deux lobes de la glande de ce nom, de la cavité cérébrale : la

tige piluitaire •

insérée à l'in-

fundibulum, >.<**.

passe par le trou du diaphragme.

Celte "lente a^t.

pituitaire con- TrgH

tient le sinus °"afc

■contribue à unir

Tenu

les deux sinus caverneux.

Dans la loge postérieure ou rdpt*i.

cérébelleuse

existent aussi Uropk.

•des replis secondaires. Fio. Î9S. .

Sur la ligne et

médiane poslé-

ro-inférieure, c'est la faux du cervelet, continuant la faux du cerveau, mais peu saillante, contenant les sinus occipitaux postérieurs et tendant en Das à se bifurquer pour se jeter sur les cotés du trou occipital : elle occupe l'échancrure postérieure du cervelet qu'elle tend à immobiliser dans son étroite loge.

Sur les parties an téro- latérales de la loge se voient deux orifices, conduisant dans des cavités formées par dédoublement de la dure -mère.

L'une, fente allongée, par où passe le trijumeau (racines serai-

tive et motrice), se trouve au niveau du bord supérieur du rocher et conduit dans la cavité de Meckel située à la face antéro-interne du rocher : elle contient le ganglion de Meckel annexé à la racine sensitive du trijumeau.

L'autre, ovalaire, siège à la face postéro-interne du rocher et mène dans une fossette, qui contient le sac endo lymphatique, venu de l'oreille interne.

Pie-mère.

La pie-mère, ou méninge profonde, molle et transparente, se caractérise, d'une part, par sa richesse vasculaire; d'autre part, par l'intimité de ses connexions avec le tissu nerveux.

. Elle contient les ramifications de tous les vaisseaux destinés à la substance nerveuse, artères et veinules; aussi, lorsque ceux-ci sont injectés artificiellement ou par une inflammation, la pie-mère semblet-elle un lacis vasculaire.

De plus, elle s'accole intimement à la surface des centres nerveux et en épouse tous les accidents.

Au niveau du cerveau, on la voit non seulement pénétrer dans les grandes scissures, mais s'enfoncer dans tous les sillons secondaires, dans toutes les incisures. Elle pénètre dans toutes les dépressions, si minimes soient-elles.

La pie-mère descend dans la grande fente in ter-hémisphérique jusqu'au contact du corps calleux, elle contourne la partie postérieure de ce corps calleux, entrant dans la grande fente de Bichat.

Elle se trouve alors au contact du trigone, qu'elle suit et tapisse jusqu'au niveau des piliers intérieurs (au-dessous du septum lucidum, qui, embryologiquement, n'est qu'une partie isolée de la pie-mère \

Au moment où les piliers antérieurs du trigone disparaissent dans les ganglions du mésocéphale, elle se réfléchit sur la membrane épendymaire, qui ferme le 3e ventricule et vient ressortir par la fente de Bichat, pour entourer la glande pinéale et recouvrir les tubercules quadrijumeaux.

A ces deux feuillets pie-mériens très voisins qui surplombent la toile épendymaire du 3e ventricule, on donne le nom de toile choroïdienne du 3e ventricule.

Sur la ligne médiane, soulevant la toile épendymaire, s'invaginant en elle et faisant saillie dans la cavité ventriculaire, se trouve une double rangée de processus polypoïdes qu'on appelle plexus choroïdes médians.

La partie de la pie-mère en rapport avec la membrane épendymaire,

MÉNINGES CRANIENNES.

qui forme la paroi interne des ventricules latéraux, déprime celle-ci et vient faire saillie dans les ventricules, épousant leur forme en croissant, depuis le trou de Monro (qui fait communiquer le 3e ventricule avec les ventricules latéraux) jusqu'à la corne d'Ammon, constituant les plexus

Corp» calleux

Toile chor. tup.

Fente cérib. tup.

"Cerveh!

Toile 'chor.

•Fente inf.

Bulbe

Fig. 299. — Invagination de la pie-mère dans les fentes cérébrales. — Formation

des toiles choroïdiennes (Poirier, Charpy).

La pie-mère est en rouge.

choroïdes latéraux. Ils s'enroulent, comme les ventricules, autour des ganglions do la base, couche optique et corps striés.

De la môme façon, la pie-mère, après avoir revêtu les tubercules quadrijumeaux et ôtre passée sur le cervelet, s'enfonce entre la partie postéro-inférieure du cervelet et la toile épendymaire du 4e ventricule, formant la toile choroïdienne du 4e ventricule.

Celle-ci porte également des portions polypoïdes qui constituent les plexus choroïdes médians et latéraux du 4e ventricule, et offrent dans leur ensemble la forme d'un T majuscule, à double jambage médian. Les extrémités libres des trois branches du T sortent de la cavité ventriculaire où elles font saillie, par des perforations de la toile épendymaire du 4e ventricule (trous de Magendie et de Luschkai, grâce

auxquels les cavités ventriculaires s'ouvrent et communiquent largement avec l'atmosphère péri-encéphalique.

Les toiles choroïdiennes et les plexus choroïdes ne sont pas intraventriculaires, quoiqu'il y paraisse : ils sont toujours revêtus de l'épithélium épendymaire qui représente en ces parties atrophiées l'écorce cérébrale, ou du moins une couche nerveuse embryonnaire.

Mais, s'il y a toujours une couche histologique entre la pie-mère interne et les cavités ventriculaires, il faut convenir que cette couche ne forme pas une barrière au point de vue physiologique et pathologique. Si les plexus choroïdes, très vasculaires, sécrètent par un mécanisme mal élucidé un liquide (et ce n'est pas une transsudation), celui-ci se déverse dans les ventricules.

Lorsqu'une hémorragie pathologique se produit dans les toiles choroïdiennes, le sang, rompant l'épithélium épendymaire, s'épanche dans les cavités ventriculaires.

La disposition de la pie-mère ne présente aucun accident digne de remarque au niveau du bulbe et des pédoncules qu'elle revêt immédiatement, comme tout le reste de l'encéphale.

Arachnoïde.

L'arachnoïde comprend deux feuillets : l'un, pariétal, est accolé à la face profonde de la dure-mère, dont il est inséparable, et dont il calque la disposition. L'autre feuillet, viscéral, entoure les diverses parties de l'encéphale, mais, à la différence de la pie-mère dont il est légèrement distant, il forme une enveloppe simple qui passe d'une saillie sur l'autre, sans entrer dans les anfractuosités : il s'enfonce cependant ^et il y est bien forcé par la disposition de la faux du cerveau et de la tente du cervelet) entre les faces internes des hémisphères et entre le cerveau et le cervelet, si bien que l'arachnoïde forme, par son feuillet viscéral, un sac cérébral biloculaire et un sac cérébelleux, séparés par un point rétréci correspondant au cerveau moyen, et qu'on nomme le collet.

La disposition différente de l'arachnoïde viscérale et de la pie-mère fait qu'entre les deux méninges existent des espaces nombreux communiquant tous les uns avec les autres : on décrit des canaux ou fleuves au niveau de toutes les dépressions corticales (sillons et scissures).

Ces canaux se réunissent et se jettent dans des espaces plus grands, aux points où l'arachnoïde passe d'une grosse saillie sur une grosse saillie voisine. Il existe ainsi [un grand confluent au niveau de la base du cerveau et de la partie antérieure de la protubérance et du bulbe. Ce grand espace sous-arachnoïdien inférieur est subdivisé artificiellement

MÉNINGES CRANIENNES. 679

en un confluent antérieur, situé en avant du chiasma des nerfs optiques ; un confluent inférieur situé entre le chiasma et la protubérance, et dans lequel baigne la tige pi tui taire; un confluent basilaire répondant à la protubérance et au bulbe, et se continuant en avant de la moelle.

A la face dorsale du cerveau, on trouve un confluent sus-calleux, situé entre le corps calleux et le bord libre de la faux du cerveau, un confluent supérieur entre le cerveau et le cervelet, un confluent posté-

Can. ious-arach.

Esp. calleux.

Confl. sup.

.. Arachnoïde.

Confl. inf. yS

Confl. post.

Canal, bas.

Espace péri-médulL

Fig. 300. — Confluents sous-arachnoïdiens (Retzius). Coupe médiane antéro-postérieure.

rieur en arrière du bulbe, au-dessous du cervelet, et se continuant derrière la moelle.

Cet espace libre, dit sous-arachnoïdien, avec ses confluents, contient un tissu aréolaire très lâche, le tissu sous-arachnoïdien, véritable éponge, s'organisant en gaine spongieuse autour de tous les organes qui partent de l'encéphale (nerfs) 'ou qui y vont (vaisseaux). Dans les mailles de ce tissu aréolaire circule le liquide céphalo-rachidien. Cette atmosphère liquide intra-méningée, qui communique par les trous de Luschka et de Magendie avec les cavités intra-nerveuses (ventricules et cavité épendyraaire), contribue à soutenir le cerveau. Celui-ci n'appuie nulle part sur un plan résistant, mais sur un vrai coussin liquide, qui

égalise les pressions, el joue par conséquent un rôle de défense important dans les traumalismes.

Les deux feuillets, pariétal et viscéral, de l'arachnoïde sont unis par des gaines qui entourent les nerfs et les vaisseaux igaines araclinoïdiennes péri-nerveuses et péri-vasculaires).

Telle est la disposition assez schématique des méninges autour de l'encéphale. Elles sont merveilleusement disposées pour remplir leur rôle

protecteur el nourricier.

Nourricière parfaite , la

l'est par ses nombreux

*"'*"• plus, malgré

sa minceur,

.wi/fi par son adhé-

rence intime

n.ckor.mëd. à la surface

rr»M,«™. nerveuse amch. elle augmente la rohé-

Pin. char. , ,,

Mrr. sion de celle-

ci. L'arach-

ndie ,

n o 1 d e , en

passant d'une

saillie sur Fie- 3111. - Trou de Magradie (Pi.irier-Charpy). l'autre, sou-

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l'ensemble: son rôle est surtout de faire sac à l'atmosphère liquide qui protège liydrostaliquemenl les cenlres nerveux. La dure-mère enfin, par sa résistance, sa dureté, el la disposition de ses replis internes qui isolent In grosse masse cérébrale île la petite masse bulbo-céréhelleuse, est la prolectrice par excellence,

La physio-palhologie des méninges se confond en grande partie avec celle îles circonvolutions cérébrales, et a été étudiée avec ces dernières.

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