CHAPITRE VII

Peu de chapitres soulignent plus nettement In différence qui existe entre l'analomie dite médicale et l'analomie descriptive (rue celui que nous abordons. En effet, pour étudier l'appareil respiratoire et suivre le trajet de l'air inspiré, nous devons grouper dans ce mflme chapitre des organes étudiés en anatmnie descriptive, soit avec le tube digestif', pharynx cl amygdales', soit avec les organes des sens ■ Fosses nasales et larynx, soit avec l'appareil respiratoire [trachée et grosses bronches). En C. to/ermu..

c (in i concerne les fosses ^

nasales, I anatomie descriptive s'obsline à ne Cenfnifr- tfr — C. c*rra

voir que leur rôle olfactif, et se préoccupe peu de leur rôle respiratoire,

fondamental en méde- ,.,„ .„ „ , „ , ,

Fiu. *î. — Squelette .lu nez, vu de profil c-ine humaine. U est par (Jacques, m P..irier-C1mrpj).

elles que l'homme doit

respirer à l'état normal, c'est par elles que l'air pénètre dans l'organisme; nous les étudierons en premier.

Nez et fosses nasales. — Les fosses nasales, creusées dans le massif facial supérieur, au-dessus de la cavité buccale, au-dessous des cavités orbilaires, comprennent un ensemble de cavités an fructueuses, se

ANAT. HBDIC. 10

HG VOIES IIESP1RATUIHRS St l'hllll-l ïi£S.

prolongeant dans les os de la face par des cavités, on sinus, donl l'importance pathologique est considérable. Elles sont protégées par la saillie du nez qui s'ouvre à l'extérieur par les narines, et communiquent en arriére avec une région de transition avec le pharynx : le rhi no-pharynx.

A. — Le nez est une formation ostéorcartilagineuse qui surplombe l'entrée des fosses nasales, en avançant au milieu de la figure a laquelle elle donne un de ses aspects caractéristiques. Formé d'une charpente ostéo- cartilagineuse, d'une couche musculaire, et d'une enveloppe cutanée, le nez présente parfois des déformations extérieures, intéressantes au point de vue du diagnostic. L'aspect dit en lorgnette, par effondrej ment des os du nez, est raracté-

c. tattraui ristiqnc de l'hérédo-syphilis.

Six os participent à la formation

— » . . , du squelette nasal. Ce sont les

■-' apophyses monlantesdu maxil-

--C. de r-iitc li're supérieur, les os propres

itK ne: (j(| |1CZ) ja pilrtie antérieure de

la lame verticale de l'ethmoïde,

l'épine nasale du frontal. Les

cartilages du nez, reliés entre

eux par une membrane fibreuse,

résistante, qui les unit et leur permet une certaine mobilité, sont au

nombre de trois :

11 Le cartilage supérieur, on cartilage qnadrangulaire, complète la séparation des deux fosses nasales.

2) Les cartilages latéraux, qui sont tout simplement l'expansion latérale du cartilage quad l'angulaire, se continuent eu haut avec les os propres du nez, en bas avec le cartilage de l'aile du nez.

3) Le cartilage de l'aile du nez, en fer à cheval à concavité postérieure, soutient l'aile du nez pendant l'inspiration et l'empêche de s'accoler à la cloison médiane en raison du vide intra-nasal. Son atrophie et la paralysie des muscles qui le font mouvoir donnent lieu à des troubles respiratoires.

Le cartilage de l'aile du nez et le hnrd antéro-inférieur du cartilage quad rangu lai re médian limitent les narines, ou vcstihulc des fosses nasales, intéressantes parce que leur revêtement est un revêtement cutané, garni des poils ou vibrisses, et possédant d'importantes glandes

UiATOHIE MACROSCOPIQUE. 147

B. Les fosses nasales. — Nous devons rappeler, en premier lieu, sommairement, leur constitution os lé o logique, puisque l'on donne ce nom à des cavilés creusées dans les os de la face el tapissées d'une muqueuse spéciale. Mais un point doit attirer notre attention. L'axe des narines est vertical, l'axe de la cavité des fosses nasales est antéropostérieur. Aussi l'air se dirige-t-il de bas en haut, en pénétrant dans les narines, vers la région olfactive du nez, puis il est rejeté d'avant

Fie 44. — Cloison des fusses nasales (Jacques, in l'oirier-Cliarpy).

en arrière. Les narines sont donc un organe olfactif, alors que les fosses nasales sont surtout un organe respiratoire. D'autre part ce fait est capital A se rappeler dans la moindre intervention sur les fosses nasales, cathélérismc par exemple, ou insufflation. Il faut diriger les instruments d'avant en arrière, el non de bas en haut, car on serait arrôlé par les formations osseuses. Répondant en haut à la partie moyenne de l'étage antérieur du crâne, en bas à la cavité buccale dont les sépare la voûte palatine, les fosses nasales sont séparées en deux par une mince cloison verticale, el présentent à étudier des parois, une voule, la cloison qui les divise en deux, et des orilices qui les font communiquer soit en avant avec les narines, soit en arrière avec le rhi no- pharynx, suit latéralement avec les autres cavités ou sinus creusés dans le massif facial.

148 VOIES HËSMEUTOIRRS SUPÊniEUIlES.

La voûte des fosses nasales est une longue gouttière antéro-poslérieure, qui suit une direction assez complexe.

Elle est successivement :

a> Obliquement ascendante et concave, formée par la face postérieure des os du nez, el l'épine nasale du frontal.

b) Horizontale, étroite, formée par le frontal et la lame criblée de l'elhmoïde, vraie dentelle osseuse.

ci Légèrement descendante, constituée par la face inférieure du corps du sphénoïde.

d Légèrement et obliquement descendante, dans une région formée par les orifices des sinus sphénoïdaux, où pénètre la muqueuse des fosses

A M Fie., k'.i. — Paroi evlerne Jes fosses nasales [Jacques, in Puirier-Charp; ).

nasales, par le corps du sphénoïde, [les expansions latérales du vomer, les apophyses sphénoïdalcs du palatin.

La paroi inférieure des fosses nasales est formée par l'apophyse palatine du maxillaire supérieur, et la portion horizontale du palatin.

La cloison qui sépare les fosses nasales droite et gauche est formée en haut par la lame verticale de l'elhmoïde, en bas par le vomer. Ses déviations onl une certaine importance, car cite gène alors la pénétration

de l'air à travers une des fosses nasales, et contribue à faire respirer Findividu par la bouche. Parfois ces déviations arrivent à obstruer complètement une des fosses nasales. On remarque sur la cloison un épaissi ssement ou tubercule de la cloison, et une tache vasculaire, petit carrefour artériel où s'anastomosent des branches de la sphéno-palatine, de l'artère ethmoîdale antérieure, de Tarière de la sous-cloison, et dont la lésion serait l'origine des épistaxis graves, qui seules nécessitent le tamponnement antérieur des fosses nasales. La connaissance de ce fait et la localisation de la tache vasculaire, à la partie antérieure de la cloison, a fait abandonner complètement aujourd'hui le tamponnement postérieur des fosses nasales. Encore faudra- 1— il ne pas trop se presser de foire même un tamponnement antérieur chez les individus âgés. Les relations de ces artérioles ethmoïdales avec les artères cérébrales font en effet que l'arrêt brusque d'une épistaxis entraîne une hypertension dans les artères du cerveau et favorise l'hémorragie cérébrale par rupture d'une artériole cérébrale à parois fragiles chez les individus scléreux, pour qui l'épistaxis sert de décharge utile à une circulation insuffisante.

La paroi externe est formée par les masses latérales de l'ethmoïde, le maxillaire supérieur et l'unguis, le canal inférieur, et le palatin.

Le point intéressant ici, c'est la présence des cornets :

Ce sont trois lames osseuses, allongées d'avant en arrière, et enroulées de haut en bas, et de dehors en dedans, qui se détachent de la paroi et s'avancent dans chaque cavité nasale. On donne le nom de méats à l'espace compris entre les cornets et la paroi où ils semblent accrochés. Seul le cornet inférieur est un os indépendant, accroché à la paroi des fosses nasales; il se continue assez loin en arrière, et atteint en avant les limites osseuses des fosses nasales. Des deux autres cornets, le cornet supérieur est à peine individualisé de l'ethmoïde, dont il fait partie, le cornet moyen est un peu mieux détaché de l'ethmoïde; il descend comme un volet osseux, qui se rapproche de la cloison, limitant, avec le tubercule de la cloison, la fente olfactive.

L'importance des méats, qui séparent les cornets entre eux et de la paroi externe, réside dans ce fait que c'est là que s'ouvrent les orifices des cavités de la face ou sinus qui communiquent tous avec les fosses nasales.

a) Dans le méat supérieur, se trouvent les orifices de communication avec l'ethmoïde ; c'est là que passent les vaisseaux communiquant avec les vaisseaux encéphaliques.

b) Dans le méat moyen s'ouvrent les orifices du sinus maxillaire et du sinus frontal.

c) Dans le méat inférieur s'ouvre l'orifice du canal lacrymo-nasal. Sur les narines, sur ces parois osseuses avec leurs cornets et leurs

orifices passe une muqueuse ou muqueuse pituilaire, qui tapisse toutes les anfractuosités, pénètre dans tous les orifices que nous avons mentionnés, et se continue par conséquent : avec la peau au niveau des narines (par une transition insensible) ; avec les muqueuses des sinus et des conduits (conduit lacrymo-nasal) ; avec la muqueuse du rhinopharynx.

Rhino-pharynx. — Portion intermédiaire entre le pharynx et les fosses nasales, c'est une cavité à six parois.

1. — La paroi supérieure est un plan incliné en bas et en arrière se continuant avec la voûte des fosses nasales. Elle est formée par le corps du sphénoïde et le corps de l'occipital, et présente sur la ligne médiane un épaississement ou amygdale pharyngée, série de sillons antéro-postérieurs limités par des bourrelets, très nets chez l'enfant, moins marqués chez l'adulte. Chez l'enfant un de ces sillons se termine par un cul-de-sac assez marqué, ou bourse pharyngienne. La signification, et l'existence même de ces formations sont très discutées.

2. — La paroi postérieure n'est en réalité que la suite de la précédente, avec laquelle elle se continue par une courbe douce; sa limite inférieure passe par le bord supérieur de l'arc antérieur de l'atlas. Elle répond à l'occipital recouvert par la terminaison des muscles grands droits antérieurs de la tête et les aponévroses fibreuses qui les recouvrent.

3. — La paroi antérieure n'est en réalité représentée que par les deux orifices postérieurs des fosses nasales, et la prolongation de la cloison qui les sépare. Ces orifices, avec leurs parties molles qui les limitent, ont une forme ovale; on y voit par la rhinoscopie postérieure les extrémités postérieures des cornets, dont les fréquentes hypertrophies gênent la respiration i queues de cornets).

La rhinoscopie postérieure consiste à examiner l'arrière-nez avec un miroir qu'on introduit par la bouche, derrière la luette et qu'on éclaire avec un miroir frontal.

4. — Les parois latérales sont surtout intéressantes, à cause de Y orifice de la trompe dEustacItc. On sait que la trompe fait communiquer l'oreille moyenne avec le rhino-pharynx, assurant ainsi une pression moyenne d'air dans la caisse de l'oreille moyenne; on voit immédiatement les rapports de l'état du rhino-pharynx avec celui de l'oreille moyenne ; l'obstruction de la trompe par un catarrhe chronique, venu du rhino-pharynx obstrué par un cornet hypertrophié ou des végétations adénoïdes (formations lymphoïdes dues à l'hypertrophie do l'amygdale pharyngée) est une des causes les plus fréquentes de surdité. Cet orifice de la trompe regarde en bas en dedans, et en avant.

Triangulaire à base inférieure, il mesure 8 à 9 millimètres de haut

ANATOMIE MACROSCOPIQLE. lbl

sur 4 millimètres de long. Il est situé à 1 centimètre en arrière du cornet inférieur, à 1 centimètre au-dessus du voile du palais, à 6 ou 7 centimètres de l'ouverture des narines, par où on peut aller le cathétériser, avec une sonde spéciale (sonde d'Itard). Au-dessus de l'orifice tubaire est une fossette, fossette tubaire; en arrière de lui existe une fossette plus profonde, fossette de Rosenmuller.

5. — Le plancher du 'rhi no-pharynx est formé par la face postérieure du voile du palais, quand celui-ci se relève.

Il faut se rappeler que les lymphatiques du nez et du rhino-pharynx vont aux ganglions sous-maxillaires et aux ganglions de la chaîne carotidienne.

Oro-pharynx. — La portion buccale du pharynx a la forme d'une gouttière ouverte en avant, dont le fond est formé par les 2 premières vertèbres cervicales recouvertes de leurs parties molles, (muscles prévertébraux, muscles et aponévroses pharyngés, muqueuse). Son aspect est inégal et mamelonné. Un sillon latéral l'unit à l'orifice antérieur qui s'ouvre sur le vestibule pharyngo-buccal, orifice antérieur limité par le voile du palais. Sans entrer ici dans le détail de la constitution musculaire du voile, nous ne ferons que rappeler ses 4 piliers, 2 antérieurs naissant sur sa face antérieure, et 2 postérieurs continuant son bord postérieur; l'intérêt du voile du palais réside dans ce fait que pendant la déglutition il se relève, ferme le rhino-pharynx et forme alors à l'oro-pharynx une paroi supérieure.

La région du voile est encore intéressante par la présence, entre ces piliers, d'une importante formation lymphatique, les amygdales palatines. Si on donne en effet le nom d'amygdales aux formations lymphatiques assez individualisées qui se trouvent dans le rhino-pharynx (amygdale pharyngée, amygdale tubaire) ou sur la base de la langue, les amygdales palatines qui contribuent, avec les amygdales indiquées ci-dessus, à former « l'anneau lymphatique de Waldeyer », sont les plus importantes, et leur rôle considérable en pathologie courante mérite plus qu'une simple mention. Il faut en effet toujours regarder le pharynx d'un malade, quelle* que soit l'affection dont il est atteint.

Normalement les amygdales ne doivent ni dépasser le plan des piliers, ni faire bomber le pilier antérieur ; elles n'adhèrent qu'inférieurement, et en haut on doit pouvoir passer un stylet entre les piliers et l'amygdale, d'où l'indication d'ouvrir en haut les abcès amygdaliens. L'extrémité inférieure des amygdales est à 5 à 8 millimètres du bord de la langue; c'est tout près également que passe le glosso-pharyngien, qui leur abandonne des filets nerveux dont l'anastomose avec les filets de la Ie paire, explique les irradiations douloureuses des angines vers l'oreille. Aussi faut-il toujours regarder la gorge d'un individu qui

se plaint de l'oreille. Il faul se rappeler enfin que ta face externe, de l'amygdale, adhérente aux plans m u se ulo-apo névrotiques, répond par leur intermédiaire à la partie antérieure de l'espace maxillo-pharyngien

Amggd. palnl.

Pliph. épiglott.

Fui. ifi. — l'Invité buccale i't cavité pli a rvn pi en ne (d'après Lusclilii).

et que 2 centimètres seulement la séparent de la carotide externe danger d'hémorragie dans l'amygdalotomie .

Larynx et Trachée. — Do l'oro-pWynx l'air pénètre à travers le larynx dans les voies respiratoires véritables. Les conduits aériens supérieurs sont essentiellement formés d'une série d'arcs cartilagineux, unis par une gaine fi bio-élastique. Les arcs cartilagineux supérieurs sont différenciés pour former le larynx, organe de la voix. La palpation de la face antérieure du cou permet de se rendre compte de ses principales caractéristiques. De haut en bas sur la ligne médiane on sent la saillie du cartilage thyroïde <vuly> pomme d'Adam ; sous le carii-

ANAT0M1E MACBOSCOPIQl'E. 153

lape thyroïde on seul une dépression, c'est la membrane cricothyroïdienne, puis un nouvel anneau cartilagineux, l'anneau du crieoïde, puis une nouvelle dépression, où l'on senl le premier anneau de la trachée qui n'est pas volumineux.

Sur un larynx isolé par dissection, on constate qu'il est formé en arrière par les 2 cartilages arylénoïdes et qu'un cartilage mobile ou cartilage de l'épiglolle, partant de la face postérieure du cartilage thyroïde et dirigé en arrière et

en haut ferme, en cas de be- m WjWft.

soin, le larynx par en haut, G. came iyoU.

pourcmpècherles particules c. Miia

alimentaires de pénétrer de «"ni/. ii»j'. kgeM.

l'oro-pharynx dans les voies Corut iup.

aériennes, et leur permettre de pénétrer dans l'œsophage. Tabm. mp.

Au larynx fait suite la trachée. C'est un canal im- * "t"t

pair, médian, unique, qui . cr-r. pioqut

commence au niveau d'un lubm.iif.

plan passant par le bord in- i^«rie"»« )

férienr de la 7" cervicale, m lrark^

pénètre dans le thorax et se

termine à la hauteur de la pic, \:. — [..■ cartilage thyroïde, face latérale 3' ou 4" dorsale pour se di- (Nicolas).

viser en 2 grosses bronches.

C'est un tube cylindrique plus large en bas, aplati en arrière sur toute sa hauteur : Ses rapports au niveau du nui se confondent en partie avec ceux du corps thyroïde, au niveau du thorax avec ceux de la crosse de l'aorte, où on les étudiera. Au cou ['isthme du corps thyroïde recouvre en avant les 2e, 3e et 4* anneaux de la trachée, quelquefois le 1er, quelquefois le 5e; on rencontre là le paquet veineux des veines thyroïdiennes inférieures qui peuvent fortement gêner l'opération au cours d'une trachéotomie. Latéralement la trachée répond en haut aux lobes latéraux du corps thyroïde, plus bas au paquet vasculo-nerveux du cou , carotide primitive, jugulaire interne, pneumogastrique) et au récurrent [branche de ce pneumogastrique).

Dans sa portion thoracique la trachée descend entre le médiaslin antérieur et postérieur. En arrière elle repose sur l'œsophage comme au cou. En avant, dans sa partie supérieure elle est croisée par le tronc veineux brachio-céphalique gauche, qui la sépare du thymus, et plus encore des muscles slerno-lhyroïdiens et du sternum. Dans sa partie inférieure elle est recouverte, à droite par le tronc artériel brachio-

ibi VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES.

céphalique et à gauche par la carotide primitive gauche. Latéralement la trachée répond aux plèvres médiastines, à la crosse aortique et au récurrent gauche, à la veine cave supérieure et a l'azygos à droite.

Au niveau de sa bifurcalion, la trachée est située derrière la branche droite de l'artère pulmonaire, contre la face supérieure de l'oreillette

.'. %r. (C. potl.)

Epia, face poil.

Repli aryl. êptgl.