CHAPITRE VIII
PAR
L'étude anatomique médicale du thorax comprend avant tout l'étude des aspects thoraciques normaux et pathologiques. Si Ton néglige à l'excès, comme nous l'avons vu, l'étude de la respiration nasale, on n'attache pas toujours non plus une importance suffisante à l'inspection et à la palpation, dans un examen de l'appareil respiratoire. Avant de percuter et d'ausculter un malade, il faut le regarder, et le regarder respirer après l'avoir fait déshabiller jusqu'à la ceinture.
L'anatomie médicale du thorax comprend donc surtout l'étude du thorax recouvert de ses parties molles, mais nous rappellerons tout d'abord la constitution de son squelette, les principaux muscles qui recouvrent ce squelette, et surtout les rapports de celui-ci avec les poumons et la plèvre qu'il recouvre.
A. — Le thorax osseux. — Sa constitution et ses rapports
superficiels. — Le diaphragme.
Le thorax osseux est formé par les 12 vertèbres dorsales, les côtes et le sternum.
De la colonne vertébrale dorsale se détachent 12 pièces squelettiques en arcs qui se portent en avant et en bas, circonscrivant une enceinte en forme de cage : le thorax. Dans leur partie antérieure ces arcs sont cartilagineux, et se terminent au niveau d'une pièce osseuse, sorte de colonne antérieure, le sternum. Pour saisir les aspects thoraciques il est indispensable de se rappeler les notions ostéologiques fondamentales concernant le sternum et les côtes.
Le sternum est une colonne osseuse, aplatie, oblique en bas et en
avant. Il est limité en haut par un plan horizontal passant au niveau de la 2e dorsale, en bas par un plan passant au niveau de la 10e dorsale.
La partie inférieure, effilée, porte le nom d'appendice xyphoïde. Les bords latéraux présentent les insertions des 7 cartilages costaux. Le sternum présente 3 parties : la partie inférieure, ou appendice xyphoïde, la partie moyenne ou corps du sternum, la partie supérieure, triangulaire, ou poignée. La poignée présente surtout à signaler son bord supérieur dont la partie médiane est désignée sous le nom de fourchette sternale, et dont les parties latérales correspondent aux insertions de la clavicule (facettes claviculaires). Dès maintenant il faut remarquer l'angle que forme la poignée avec le corps, angle appelé angle de Louis, et qui peut être plus ou moins marqué.
Des 12 côtes 7 vont directement au sternum; les 8% 9e, et 10e, s'unissent par leurs portions cartilagineuses en un seul cartilage qui aboutit au sternum ; les 11e et 12e sont flottantes.
Les côtes changent plusieurs fois de direction, à partir de la colonne vertébrale. Obliques d'abord en arrière et en dehors, elles forment un angle, angle postérieur, et se dirigent ensuite en avant par une courbe à concavité interne, puis forment un nouvel angle, angle costal antérieur, et se continuent par les cartilages, pour aboutir au sternum. Dans ce trajet elles présentent deux courbures, suivant les faces, courbure d'enroulement, et suivant Taxe, courbure de torsion. Elles ont donc en réalité la forme dfune S italique très allongée.
La première côte présente un aspect différent des 1 1 autres. Aplatie de haut en bas, elle présente une face supérieure et une face inférieure. Sur sa face supérieure, de chaque côté d'une saillie osseuse, tubercule de Lisfranc, passent l'artère sous-clavière, le plexus brachial, et la veine sous-clavière.
Si Ton regarde le thorax osseux, tel qu'il nous apparaît sur le squelette, on constate qu'il est cylindro-conique à base inférieure ; que les côtes sont d'autant plus obliques qu'elles sont plus inférieures; que les espaces intercostaux s'élargissent d'arrière en avant. Ce cône thoracique présente de plus à étudier un orifice supérieur, et un orifice inférieur. Vorifice supérieur est limité par la fourchette sternale, les bords internes des premières côtes, le corps de la première. Cet orifice est elliptique, en haricot; il n'est pas dans un plan horizontal, mais il continue le plan de la face antérieure du sternum ; en effet un plan horizontal rasant la fourchette sternale atteindrait le disque entre la 2e et la 3e dorsale.
L'orifice inférieur formé par le bord inférieur des derniers cartilages costaux et de la 12e côte, ne présente d'intéressant que le muscle diaphragme qui le ferme, et f angle xyphoïdien de Charpy, nom donné
à l'angle à sommet supérieur formé par l'appendice xyphoïde et les cartilages costaux qui en partent.
Le diaphragme est une cloison musculo-aponévrotique dont le centre est tendineux, et la périphérie charnue, qui sépare le thorax des viscères abdominaux situés au-dessous. Transversalement il s'étend des 6 dernières côtes droites aux 6 dernières côtes gauches, d'avant en arrière ; il va de l'appendice xyphoïde et des cartilages des 7 dernières côtes aux 3 premières vertèbres lombaires. Le centre tendineux, ou centre phrénique, est en réalité le tendon où aboutissent les fibres charnues. Il a la forme d'une feuille de trèfle, avec un pédicule échancré, regardant la colonne vertébrale, une foliole médiane, une foliole droite et une foliole gauche.
Ces Hbres charnues se décomposent en :
1° Fibres sternales. — Elles naissent de la partie inférieure de la face postérieure du sternum.
2* Fibre* costales. — Elles se détachent des six dernières côtes — de trois arcades aponévrotiques allant de la 10" côte à la 11*, de la 11* à la 12* et de la 12* côte à l'apophyse transverse de la 1" ou 2* vertèbre lombaire. Des fibres musculaires qui partent des ces arcades aponévrotiques ou ligament cintré du diaphragme, un certain nombre peuvent manquer; par cet hiatus costo- lombaire peuvent se faire des communications pathologiques (passage d'abcès, infections par continuité) entre le tissu cellulaire sous-pleural et le tissu cellulaire sous-péritonéal de cette région qui entoure le rein.
3° Fibres vertébrales. — Elles se détachent :
De l'arcade aponévrotique qui va du corps de la 1M lombaire à l'apophyse transverse de la 1* ou 2* lombaire.
Du corps des vertèbres lombaires par deux faisceaux triangulaires, ou piliers du diaphragme : le pilier droit est un large tendon plat qui part du corps des 2" et 3* lombaires et des disques intervertébraux. — Le pilier gauche part de la 2* lombaire et des disques voisins. Par leurs bords internes ces piliers se réunissent en formant une arcade ou passe l'aorte, — d'autre part ils s'envoient des faisceaux anas to ni o tiques limitant un orifice par où l'œsophage passe du thorax dans l'abdomen. Ajoutons enfin que l'orifice œsophagien est antérieur à l'orifice aortique, qu'avec l'œsophage y passent les pneumogastriques, tandis que le canal thoracique accompagne l'aorte. De plus la veine cave inférieure a son orifice spécial, à droite, entre la foliole droite et la foliole moyenne du centre phrénique, centre où aboutissent toutes ces fibres charnues que nous venons de décrire.
Le diaphragme est le muscle fondamental de la mécanique respiratoire.
Les muscles intercostaux sont déjà bien moins importants que le diaphragme, au point, de vue du jeu du thorax. On s'accorde à leur reconnaître un rôle de remplissage des espaces intercostaux, et un rôle de tension musculaire de la paroi thoracique, plutôt qu'un rôle actif.
Les intercostaux externes s'étendent des articulations costo-vertébrales, à la naissance des cartilages. Ils sont obliques en bas et en avant.
Les intercostaux internes ne commencent qu'à l'angle costal, mais
vont jusqu'au sternum. Ils sont obliques en bas et en arrière. Tandis que l'intercostal externe s'insère par un seul faisceau musculaire aux deux côtes entre lesquelles |il chemine, l'intercostal interne s'insère à la côte supérieure par deux faisceaux musculaires, entre lesquels cheminent de haut en bas la veine, l'artère et le nerf intercostal. Nous noterons que le nerf intercostal donne des branches perforantes en arrière près de la colonne vertébrale, dans la ligne axillaire et en Javant près du sternum. Ce sont là les trois points douloureux à rechercher pour le diagnostic de la névralgie intercostale, si fréquente dans les affections thoraciques.
Les autres muscles thoraciques qui recouvrent le squelette osseux et le séparent de la peau, n'ont qu'un rôle accessoire.
En dehors des sur-costaux et des sous-costaux qui ne sont que des intercostaux, un grand nombre de muscles unissent le squelette thoracique à la clavicule, qui coupe le thorax en haut, et à l'omoplate qui recouvre le thorax en arrière, du 1er espace à la [8e côte. Rappelons ces muscles, et les rapports extérieurs du thorax.
En avant le petit pectoral et le grand pectoral [séparés de la peau par la glande mammaire qui s'étend de la 3e à le 7e côte.
En haut ce sont les scalènes et le sterno-cléido-mastoïdien qui vont du cou et de la nuque au thorax, limitant l'espace sus-claviculaire.
En dehors le grand dentelé part du thorax et de l'omoplate, et fait partie du creux axillaire qui sépare le thorax de l'épaule.
En arrière le trapèze en haut, l'omoplate et ses muscles, le grand dorsal en bas, recouvrent la cage thoracique.
Les vrais rapports intéressants du thorax osseux, au point de vue médical, sont ceux qu'il affecte avec les organes thoraciques, poumons et plèvres, cœur et organes médiastinaux. Pour ceux-ci on en trouvera l'étude au chapitre X; les rapports des poumons et de la plèvre doivent seuls ici nous occuper.
L'insertion sternale de la clavicule recouvre en partie la 1M côte. Quand on comptera les espaces intercostaux de haut en bas, pour fixer, par exemple, la place de la pointe du cœur, on ne prendra pas comme 1*' espace intercostal, l'espace entre la clavicule et la lr* côte. Le premier espace est au-dessous. Ainsi s'explique Terreur qui consiste à placer la pointe du cœur dans le 5* espace, alors qu'elle est normalement dans le 4* (Landouzy).
B. — Aspect extérieur des poumons. — Rapports des poumons
et des plèvres avec le thorax.
Appendus aux deux branches du conduit aérien, trachéo-bronchique, les deux poumons sont situés en entier dans la cavité thoracique dont les parois se moulent sur eux. Ils sont séparés des viscères abdominaux par le diaphragme, et séparés l'un de l'autre par l'ensemble des organes
ANATOMIE MACllOSCOMQUE. 169
du médîastin. Le poumon droit est plus volumineux que le gaucho (de 1/6 environ). Leur forme est celle d'un demi-cône, cette comparaison avec un solide géométrique étant d'ailleurs très approximative.
Leur diamètre vertical est de 25 centimètres environ — leur diamètre transversal est de 10 centimètres pour le poumon droit, de 7 centimètres pour le poumon gauche, pris au niveau de la base — leur diamètre antéro-poslé rieur est de 16 centimètres.
On décrit aux poumons une face externe ou costale, une face interne ou mêdiastine, un bord antérieur, un bord postérieur, un bord inférieur, un sommet et une base. Les rapports de ces différentes parties se font par l'intermédiaire de la séreuse pleurale. Comme toute séreuse, la plèvn; présente un feuillet pariétal, dont nous rappelons plus loin le trajet, et un feuillet viscéral intimement appliqué sur le poumon, et dont il partage les rapports.
La face externe du poumon, lisse de par ce feuillet pleural qui la recouvre, répond à la cage ihorocique.
Elle présente surtout à étudier les scissures intertubaires. Le poumon gauche présente une seule scissure qui le divise en 2 lobes, supérieur et inférieur. — Le poumon
droit présente une scissure bifurquée, qui le divise en 3 lobes, supérieur, moyen, et inférieur. Dans 20 pour 100 des cas il existe un 4* lobe, ou lobe azygos, normal chez les quadrupèdes. La plèvre pénètre au fond des scissures. Elle descend sur l'une des lèvres de la scissure, e( arrive au fond, remonte sur la lèvre opposée de celle-ci. Aussi quand il se produit une inflammation de la plèvre à ce niveau, les adhérences qui se forment entre les deux lèvres pulmonaires de la scissure, peuvent isoler entre les deux lobes une collection séreuse ou purulente, et pour aller ouvrir celle « pleurésie interlobaire », les chirurgiens ont cherché à établir les repères de topographie thoraco-pulmonaire de ces scissures.
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On décrit donc aux scissures les rapports suivants bien qu'ils soient très variables :
La scissure gauche commence en arrière au niveau de la 3e côte ou du 3e espace intercostal. De là elle se dirige obliquement en dehors et en bas sous l'omoplate et vient aboutir sur la ligne mamelonnaire près de la face interne de la 6e côte.
A droite, la scissure principale oblique ou inférieure naît en arrière au niveau de l'extrémité vertébrale du 4e espace ou de la 5e côte. En avant elle aboutit à l'extrémité antérieure du 5e espace sur le bord supérieur de la 6e côte, à 5 ou 10 cm. de la ligne médiane. La scissure accessoire horizontale ou supérieure se détache de la précédente, le plus souvent dans la ligne axillaire à la hauteur du 4e espace ou de la 4e côte. De là, elle monte en haut et en avant et aboutit à l'extrémité antérieure du 3e espace.
Ces données topographiques sur les rapports des scissures, ont été confirmées dans ces dernières années, par l'examen radioscopique. L'examen aux rayons X a considérablement facilité le diagnostic des affections scissu raies. On sait qu'à l'état normal les rayons X sont arrêtés par la colonne vertébrale, les côtes, les clavicules, le cœur, l'aorte, tandis que le poumon normal rempli d'air est perméable aux rayons, se révélant à l'écran par une large zone claire, avec laquelle les ombres des organes opaques aux rayons forment contraste. En cas de lésion scissurale interlobaire, on aura une ombre horizontale plus ou moins opaque « suspendue » entre les deux zones claires du sommet et de la base, et variant suivant l'incidence des rayons.
En somme, toute la partie du poumon située au-dessus de la racine de l'épine de l'omoplate appartient au lobe supérieur, toute la partie située au-dessous au lobe inférieur.
La face interne présente deux points importants, d'une part le hile du poumon, d'autre part, dans sa région inférieure, la fosse cardiaque.
Le hile du poumon est situé à l'union du quart postérieur et des trois quarts antérieurs de la face interne et à peu près à égale distance du sommet et de la base. On sait qu'on donne ce nom de hile à la région où pénètrent les bronches et les vaisseaux et nerfs qui les accompagnent. Dans son ensemble, il a la forme d'une raquette haute de huit à neuf centimètres, large en haut, effilée en bas. Par rapport au thorax, le hile est compris entre deux plans horizontaux, le supérieur passant par la 4e côte, l'inférieur par le bord inférieur de la 6e.
Les organes qui passent par le hile appartiennent au médiastin postérieur avec lequel on étudiera leurs rapports. Quant à sa constitution, et aux rapports que présentent entre eux les éléments du pédicule pulmonaire, on les trouvera plus loin.
Le bord antérieur est mince et ondulé. A gauche au-devant du cœur, il présente une échancrurc plus ou moins profonde ou încisure cardiaque limitée en bas par une languette assez mince. Le véritable rapport intéressant du bord antérieur se fait avec la cage ihoracique sur laquelle on peut schématiser son trajet. L'intérêt de celte topographie thoraco-pulmonaire réside en ce qu'elle nous fixe sur les limites dans lesquelles nous devons trouver le poumon dans nos explorations cliniques. Le trajet du bord antérieur diffère d'ailleurs à droite et à gauche :
Le bord droit natl derrière l'articulation slernoelavieulaire. Puis il descend obliquement en dedans, derrière la poignée du sternum et atteint le milieu d'une ligne qui unirait les bords inférieurs des extrémités antérieures des cartilages de la 2* paire costale. Il dépasse alors un peu la ligne médiane, se place à gauche de celle-ci, puis devient vertical, et suit la face postérieure du sternum jusqu'à la hauteur de l'extrémité sternale de la 4* ou de la 5e cote droite. Il s'incline ensuite à droite et gagne la
face postérieure de l'extrémité sternale delà 6' côte, parfois de la 7', pour se continuer à ce niveau avec l'origine antérieure du bord inférieur.
Le bord gauche part comme le droit de l'articulation sterno-claviculaire et se dirige en bas el en dedans pour atteindre le bord droit au niveau de l'extrémité antérieure de la deuxième cote. Il descend alors verticalement un peu à gauche de la ligne médiane jusqu'au niveau de l'insertion sternale de la 4- côle gauche, se dirige obliquement en dehors, sous la face postérieure du cartilage de la 4* côte, puis s'incurve en bas, croise le cartilage de la 5* côle (à environ 3 centimètres du bord gauche du sternum), et rejoint l'extrémilé antérieure du bord inférieur du cartilage de la 6e côte, à une distance plus ou moins considérable du sternum. Ce trajet différent de la partie inférieure du bord antérieur du poumon est dû à la présence de l'échancrure cardiaque.
Le poumon gauche laisse donc à découvert une partie du cartilage de la 4e côte, la moitié interne du cartilage de la 5e côte, le tiers interne ou plus du cartilage de la 6e. D'ailleurs, la forme et l'étendue de l'incisure cardiaque sont très variables. A son niveau, la limite de la plèvre reste toujours séparée du bord antérieur du poumon par "iin espace ou sinus péricardique, où s'insinue le poumon dans les mouvements respiratoires, sans jamais le remplir complètement.
Le bord postérieur est presque une face plutôt qu'un bord. Il correspond à la rencontre des faces latérales et antérieure des vertèbres thoraciques.
Le bord inférieur comprend deux segments : l'un, externe, résulte delà réunion de la face externe du poumon avec la face inférieure; l'autre, interne, est formé par la rencontre de celle-ci avec la face interne. Le segment externe, mince, convexe, s'insinue dans la gouttière formée par les insertions du diaphragme sur les côtes ou sinus costodiaphragmatique. Le segment interne concave suit la ligne d'insertion du péricarde sur le diaphragme.
Les rapports avec le thorax osseux sont les suivants : le bord inférieur commence, à droite, en arrière de l'extrémité sternale du cartilage de la 6e côte ; à gauche, plus en dehors, sur le bord supérieur du tiers externe du cartilage de la 6e côte, à l'union de l'os et du cartilage; puis, décrivant une légère courbure, coupe successivement les côtes sous-jacentes : le bord inférieur de la 7e dans la ligne axillaire, la 9e dans la ligne scapulaire. Il atteint enfin la 11e côte, et la suit jusqu'à son extrémité vertébrale. Le point le plus déclive de la courbe du bord inférieur est situé latéralement entre la ligne axillaire et la ligne scapulaire.
Base. — La base, ou face inférieure des poumons, est concave, et se moule sur la face supérieure du diaphragme qui la sépare : à droite, du lobe droit du foie ; à gauche, du lobe gauche de la grosse tubérosité de l'estomac et de la rate.
Sommet. — Le sommet des poumons comprend toute la partie de l'organe située au-dessus d'un plan horizontal passant par le bord supérieur de la deuxième côte ; sa face su péro-ex terne, très convexe, présente deux gouttières déterminées : l'antérieure, par [l'artère sousclavière ; la postérieure, par la première côte. Les rapports du sommet avec la clavicule sont variables; en général il déborde la clavicule de 1 à 3 centimètres. Cette hauteur s'élève dans l'expiration. Par [rapport à la lro côte, le sommet dépasse sa partie moyenne de 10 à 15 millimètres. En arrière, il ne dépasse pas son col. On a discuté pour savoir si les sommets droit et gauche sont à la même hauteur. Beaucoup d'anatomistes admettent que le sommet droit est plus htiut que le gauche.
On notera ijuo des vaisseaux cl des nerfs importants passent entre le
sommet et l'os, vaisseaux el nerfs séparés de ce sommet par la plèvre
qui le coiffe el porte à ce niveau le nom de iliinw, pleural.
Par l'intermédiaire de ce dôme pleural, le sommet entre en effet en
rapport d'arrière
en avant avec le
plexus brachial, le
ganglion cervical
inférieur du grand
sympathique, les
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