CHAPITRE II

PAR

Le tube intestinal se divise en deux parties : l'intestin grêle et le gros intestin.

Intestin grêle. — L'intestin grêle est limité en haut par le sphincter pylorique et en bas par la valvule iléo-ca?calc. C'est un conduit musculo- membraneux, plus ou moins aplati à l'état de vacuité, cylindrique quand il est distendu. Sa longueur est de 6 à 8 mètres; son diamètre, de 3 centimètres environ au voisinage du pylore, n'est plus que 15 à 20 millimètres à la terminaison.

On divise* l'intestin grêle en deux parties : le duodénum et le jéjuno-iléon, la subdivision en jéjunum et iléon ne reposant sur aucune base sérieuse.

Le duodénum s'étend du pylore au côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire : c'est la portion fixe de l'intestin grêle. Il présente une forme générale en U ou en V, et par ses quatre portions entoure la tête du pancréas. Nous n'insisterons pas sur chacun de ses rapports, nous contentant de dire qu'il représente une portion réellement distincte de l'intestin grêle par son immobilité, par sa structure, par ses fonctions : c'est en effet dans le duodénum que se déversent les produits de sécrétion du foie et du pancréas et l'ensemble de ces fonctions forme un tout suffisamment complexe pour qu'on ait pu parler de dyspepsies duodënales tR. Gaultier). Notons enfin que, par sa situation très voisine de l'estomac, il se trouve en contact direct avec le suc gastrique acide et c'est peut-être pour cette raison que l'on a pu observer des ulcères du duodénum analogues aux ulcères gastriques.

La surface interne du duodénum est lisse et unie sur la première portion; elle devient irrégulière, sillonnée de replis transversaux (valvules conniventes) dans les autres portions; elle présente sur la paroi

AXAT. MÉDIC. 2

interne de la portion descendante un petit tubercule : caruncufa major de Santorini, où s'ouvre Yauipoule rie Vater avec le cholédoque en haut et le canal de Wirsung en bas. A 2 ou 3 centimètres au-dessus et un peu en avant se trouve un petit tubercule conique : raruncula winor de Santorini, où s'ouvre le canal accessoire du pancréas ou de Santorini.

l.e duodénum, décrit classiquement comme anse fixe de l'intestin grêle, apparaît à l'écran radioscopique comme mobile. Suivant que le sujet est deliout ou couché, le duodénum remonte en masse de la hauteur d'un corps vertébral; de plus la première portion, si importante, le bulbe duodénal d'Holzknecht, obliquement ascendante dans la position debout, devient horizontale dans la position courbée.

Pour explorer les fonctions duodénales, on a cherché à faire pénétrer des sondes jusqu'au niveau du duodénum et à retirer les liquides contenus dans cet organe. Le procédé le plus pratique est la pompe avec godet duodénal d'Einhorn qui permet de faire avaler au malade une sonde molle et mince à travers laquelle on pompe le liquide intestinal, contenant à la fois le suc intestinal, le suc pancréatique, la Iule et le chyme gastrique. Le procédé le plus précieux est encore l'examen coprologique comme nous le verrons plus loin.

Le jéjuno-iléon se distingue par la multiplicité de ses replis et son extrême mobilité. Il est attache à la paroi postérieure de l'abdomen par un important repli du péritoine, le mésentère, qui, partant de sa face postérieure, vient se lixer d'autre part sur la colonne vertébrale. Les mille replis mobiles que forme le jéjuno-iléon ont reçu le nom de circonvolutions intestinales. La masse de ces circonvolutions répond en arrière à la paroi postérieure de l'abdomen (aorte, veine cave inférieure;, en avant à la paroi antérieure dont elle est séparée par le grand épiploon: en bas les anses intestinales descendant dans le petit bassin et de chaque côté de la ligne médiane viennent peser sur les orifices internes du canal inguinal et du canal crural, tendant ainsi à forcer ces orifices pour faire hernie à l'extérieur : hernie inguinale, hernie crurale.

La terminaison se fait par la valvule iléo-cwcale ou de Bauhin. Du coté de l'iléon, cette valvule se présente comme une cavité cunéiforme se terminant par une simple fente horizontale: du côté du caecum, c'est une saillie oblongue dont la base répond à la terminaison de l'intestin grêle et dont le sommet est fermé par deux valves Cette disposition permet le passage des gaz et des matières de l'iléon dans le c.eeum mais empêche le reflux du caecum dans l'iléon. En donnant à un malade un lavement d'environ 2 litres de lait bismuthé, Au bourg a pu cependant faire passer le liquide du capeum dans l'iléon, comme l'a montré la radioscopie.

Gros intestin. — Le gros intestin s'étend de la valvule iléo-

caecale k l'anus. Il se distingue de l'intestin grôle par sa situation plus fixe, son calibre plus considérable, et la présence de bandes longitudinales et de bosselures.

Ces bandes longitudinales, larges de 8 à 12 millimètres, sont au nombre de trois : une antérieure, une postéro-externe et une posterointerne: elles sont lisses et unies, tandis que la paroi intestinale se soulève entre elles en de nombreuses bosselures plus ou moins ir régulières, séparées les unes des autres par des sillons anguleux à direction transversale.

Le gros intestin mesure 1 m. 40 à 1 m. 70 de long; son diamètre est de 7 centimètres dans sa portion initiale ; il diminue pour atteindre 25 millimètres dans sa partie terminale.

11 se divise en trois parties : une partie initiale très courte en forme de cul-de-sac : le cœvum ; une partie moyenne remarquable par la multiplicité de ses courbures : le colon; une portion terminale : le rectum.

Le caecum comprend tout le cul-de-sac situé au-dessous d'un plan transversal passant immédiatement au-dessus de la valvule iléo-caecale. Il occupe presque entièrement la fosse iliaque droite et c'est là que Ton doit rechercher les lésions du caecum : typhlite et pérityphlite.

Au Ccecum est appendu Y appendice iléo-cœcal ou vermiculaire.

L'appendice caecal présente une longueur de 8 à 10 centimètres et une largeur de 6 à 8 millimètres. Ces dimensions sont du reste des plus variables. Primitivement, chez le fœtus, l'appendice s'implante sur le sommet de l'ampoule crccale; mais plus tard, par suite de l'extension que prend la paroi externe du cœcum, le fond de l'ampoule est formé par cette paroi, et le point d'implantation de l'appendice se trouva reporté en haut, en dedans et un peu en arrière; c'est toujours de ce point d'implantation que partent les trois bandes longitudinales du caecum.

Il est important en clinique de déterminer le point exact où s'implante l'appendice sur le cœcum, ou du moins la projection de ce point sur la paroi abdominale antérieure. Il est classique de dire qu'il est situé au milieu d'une ligne qui réunit l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic : c'est le point de Mac-Burney. En réalité rien n'est plus variable que la détermination exacte de ce point, et cela n'a rien d'étonnant quand on voit les variations de siège de l'appendice soit sur le cadavre à l'autopsie, soit sur l'individu vivant après laparotomie.

On peut décrire un certain nombre de types d'appendice, suivant les rapports qu'il affecte avec le cœcum : Le type descendant où l'appendice plonge dans le petit bassin, expliquant les abcès péri-appendiculaires prérectaux; — le type ascendant et postérieur, expliquant les abcès ré-

ra

trocœcaux, de la fosse iliaque et rétrocoliques; — le type latéral interne et latéral externe. Toutes ces notions expliquent combien la recherche de l'appendice est parfois délicate au cours d'une opération.

Le côlon (xmiûu, j'arrête) comprend <i parties : colon ascendant, transverse, descendant et iléo-pelvien. Nous ne signalerons comme rapports intéressant le clinicien, que les rapports avec la paroi abdominale antérieure. D'après les auteurs classiques, le colon transverse a une direction presque horizontale, légèrement ascendante en haut et à gauche; il répond a la limite des deux régions épigas trique et ombilicale.

On peut arriver à le limiter sur le vivant : par la palpation qui permet de sentir (mais surtout dans les cas pathologiques) la corde colique (Glénardj; par la percussion, quoique la sonorité colique soil souvent difficile à diffé- Fio. 7. — Radiosrapliio ilu pros intestin (TufUer-Àuhourg) rencier de la sonorité gastrique.

Nous serons brefs sur le colon descendant et iléo-pelvien; signalons simplement que, surtout chez l'enfant, on peut facilement palper cette portion de l'intestin dans la fosse iliaque gauche et y sentir les matières fécales accumulées. La distension considérable de tout le côlon constitue un état pathologique qui commence à être connu sous le nom de mégadlon.

L'examln HAMOLfKiiQl'E du gros intestin peut donner des résultats intéressants. Il suffit pour remplir complètement le gros intestin de donner un lavement d'un litre de lait bismuthe. On constate ainsi que la

ÀN.VTOMIE MICROSCOPIQUE. Il

position debout ou couchée modifie la place du caecum et du côlon transverse : quand le sujet est debout, l'angle droit ou sous-hépatique et le bas-fond du caecum s'abaissent et le côlon transverse qui passe, dans la position couchée, au-devant de la IVe vertèbre lombaire, tombe, dans la position debout, au-dessous de la Ve, décrivant une courbe à concavité dirigée en haut; l'angle splénique, par contre, reste à peu près fixe. Ces épreuves radiologiques montrent combien il faut être réservé pour porter le diagnostic de ptôse intestinale.

La face interne du gros intestin présente une disposition inverse de la face externe : les trois branches longitudinales font saillie en dedans; aux bosselures correspondent des cavités ou poches hémisphériques : les cellules du côlon. Ces poches et les plis qui les séparent sont d'autant plus marqués que l'intestin est plus dilaté.

Intestin grêle. — L'intestin grêle se compose de quatre couches superposées : séreuse, musculeuse, celluleuse, muqueuse.

Tunique séreuse. — La tunique séreuse, dépendance du péritoine, forme au jéju no-iléon une gaine complète, sauf au niveau du mésentère; pour le duodénum, une portion est extra-péritonéale et le péritoine forme les ligaments qui réunissent le duodénum aux organes voisins.

Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse se compose de fibres lisses superficielles minces, longitudinales, et de fibres profondes, plus épaisses et circulaires.

Tunique celluleuse. — La tunique celluleuse est analogue à celle de l'estomac, mais plus adhérente à la musculeuse ; elle comprend du tissu conjonctif et des fibres élastiques.

Muqueuse. — La muqueuse de l'intestin grêle présente à considérer : des valvules conniventes, des villosités, un épithélium, des glandes et des formations lymphoïdes.

La surface est d'un gris rosé à l'état de vacuité, elle vire vers le rouge plus ou moins foncé pendant la digestion. Dans le voisinage de l'ampoule de Vater, la bile la teinte en jaune.

Elle est hérissée de plis et de saillies : les plis transversaux qui souvent s'imbriquent et se recouvrent sont les valvules conniventes. Les saillies, surtout visibles quand on met l'intestin sous l'eau, donnant à la muqueuse son aspect velouté : ce sont les villosités intestinales. La couche épithéliale recouvre, de son unique assise cellulaire, toutes ces formations.

Valvules conniventes. — Elles apparaissent au niveau de la portion descendante du duodénum; elles disparaissent au niveau de la

valvule iléo-crecale. Elles n'occupent on général que le tiers ou la inoilié de la circonférence de l'intestin; quelques-unes cependant sont circulaires; quelques-unes même font un tour de spire.

Elles sont au nombre de plus de 600 chez l'homme et atteignent au maximum 7 à 8 millimètres de hauteur : ta dislance qui les sépare est h peu près égale à leur hauteur. Si elles étaient déplissées, la longueur de

l'intestin augmenterait de 8 à 14 mètres.

Chaque valvule comprend un axe conjonctif, riche en éléments lymphoïdes, contenantdes vaisseaux sanguins, lymphatiques et des ramifications nerveuses ; cet axe est recouvert par la muqueuse avec ses dépendances Villosité*. — Elles apparaissent sur la face enlérique du pylore et disparais- ■ sent sur le bord libre de la valvule iléo-ca'cale. Vues à la loupe, elles ont été comparées aux fils d'un velours; leur nombre serait supérieur à 10 millions (Sappey). Les anciens anatomistes leur décrivaient des formes variées : coniques ou cylindriques. Avec une bonne fixation et une même orientation, on voit qu'elles sont en réalité toutes identiques cl forment des colon nettes serrées les unes contre les autres, toutes de même hauteur et ménageant entre elles des espaces linéaires réguliers, dits intervi lieux. C'est au fond de ces espaces intervi lieux que viennent s'ouvrir les glandes.

Chaque villusité comprend une charpente conjonctive et un épitbélium.

La charpente conjonctive comprend des libres conjonctives anastomosées en réseau, formant des échelons, et des cellules qui sont fixes

FlG. 8. — tiilpslhi grêle île eliat : muqueuse (Prenant], nilif. — ï, villgsilés intestinale*. — I, rhvl.fer* central. — gl, glalliles

ÀNAT0M1E MICROSCOPIQUE. n

ou mobiles. Los cellules mobiles ou migratrices sont dos leucocytes : polynucléaires ou lymphocytes, qui cheminent constamment entre les fibres de la charpente et vont jusque dans l'épithélium, où ils subsistent parfois, constituant ce que Renaut a dénommé les thèques épithêliales.

On trouve, de plus, un appareil musculaire, formé de libres lisses émanées de la muscularis mucosu», qui parcourent toute la villosité avec des libres longitudinales parallèles à Taxe et des fibres transversales et même circulaires. Enfin, on trouve une artère qui s'épanouit -en capillaires au sommet de la villosité et des veinules qui reprennent 1»' sang en sens inverse.

Le système lymphatique est particulièrement intéressant. Au centre de chaque villosité prend naissance un vaisseau lymphatique, chylifère, qui se termine en cul-de-sac au sommet. A la base de la villosité, il se forme un plexus superficiel dont les mailles entourent les collets des cryptes de Lieberkùhn ; puis les vaisseaux lymphatiques se mettent en rapport avec les formations lymphoïdes dont nous parlerons plus loin.

Epithélium. — Chaque cellule de cet épithélium affecte la forme dune pyramide à cinq ou six pans, dont la base répond à la surface libre de la muqueuse. Les pans de la pyramide sont souvent excavés pour loger les cellules migratrices ou favoriser leur passage : thèques interêpithéliales de Renaut.

Chaque cellule possède un noyau allongé, plus près du sommet que de la base. Le cytoplasme présente, dans sa portion sous-nucléaire, des travées orientées suivant le grand axe et qui donnent un aspect fibrillaire. Les mailles du réseau sont plus étroites et plus irrégulières dans la portion sus-nucléaire; c'est dans ces mailles que Ton rencontre une série d'enclaves qui jouent un rôle important dans la sécrétion ou dans l'absorption (graisses).

A la surface de la muqueuse, on trouve un plateau qui se détache parfois de la cellule. En réalité, ce plateau est une bordure faite de cils très courts, rapprochés les uns des autres et donnant l'illusion d'une striation [bordure en brosse); chacun de ces cils présente à sa baso un épaississement en forme de grain. C'est l'union de ces grains qui forme le plateau séparant le protoplasma de sa bordure.

En dehors de ces cellules prismatiques à bordure en brosse, on en trouve d'autres qui ont un tout autre aspect : ce sont les cellules eal iciformes. Chacune de ces cellules comprend un calice avec sa surchargo de mucus et une portion protoplasmique qui contient le noyau. Cette cellule caliciforme représente le terme ultime de l'évolution cellulaire, et tous les intermédiaires existent entre les cellules prismatiques et les cellules caliciformes.

Glandes intestinales. — Glaxdks duooéxales or ï>k Biu nxen. —

2î INTESTINS.

Elles s'étendent depuis le pylore jusqu'à l'angle duodéno-jéjunal. Ces glandes sont divisées en deux portions par la muscularis mucos» : audessous de la musculaire muqueuse et dans la couche sous-muqueuse, on trouve des culs-de-sacs volumineux qui communiquent à travers cette membrane avec des tubes droits, situés dans la muqueuse ellemême, et s' ouvrant dans les espaces intervilleux.

Les cellules glandulaires sont cylindriques, limitant par leurs extrémités libres une lumière nette. Le contenu du protoplasme est clair et analogue à celui des glandes pyloriques. Ce sont des cellules mixtes, à la fois muqueuses et séreuses, sécrétant un ferment analogue à la pepsine.

Glandes de Lieberkûhn — Elles sont contenues dans l'épaisseur de la muqueuse : ce sont des tubes réguliers dont le fond affleure la musculaire muqueuse; elles s'ouvrent dans les sillons intervilleux par un orifice circulaire.

L'épithélium se continue sans interruption avec celui des villosités et présente les mêmes éléments constitutifs que lui : cellules prismatiques et caliciformes; mais, de plus, il contient des éléments qui lui sont propres : ce sont les cellules de Pane th.

Les cellules de Paneth occupent le fond des tubes glandulaires; elles s'y groupent au nombre de deux à six; elles présentent un noyau petit, homogène et des granulations particulières, groupées dans le cytoplasme autour du noyau. Ces cellules manquent dans le duodénum et le gros intestin ; elles sont surtout abondantes dans l'iléon, ce qui fait que certains auteurs considèrent les glandes de Lieberkûhn non comme des glandes, mais comme de simples cryptes où répithélium s'invagine, tandis que les cellules à grains de Paneth représentent l'élément réellement glandulaire et sécréteur.

Formations lymptaoîdes. — La muqueuse de l'intestin grêle est un type de muqueuse à chorion adénoïde; son derme est, en effet, dans toute son épaisseur farci de cellules lymphatiques. Celles-ci sont, par places, agminées en formations folliculaires ; parmi ces follicules, les uns sont isolés : follicules clos solitaires, les autres réunis en amas : plaques de Peyer.

Follicules clos solitaires. — Ces formations (2 millimètres de diamètre) se rencontrent dans toute l'étendue de l'intestin grêle. Ils occupent toute l'épaisseur de la muqueuse, de la musculaire muqueuse à l'épithélium ; les glandes de Lieberkûhn s'arrêtent à leur niveau. Ils forment sur la surface de la paroi un léger relief sensible au doigt et à l'œil, mais surtout appréciable dans les cas pathologiques d'entérite ipsorentérie).

Chaque follicule présente en son milieu un centre germinatif ; il est

constitué par un reticulum fin dont les mailles, plus étroites à mesure qu'on se rapproche de la périphérie, renferment des leucocytes : lymphocytes en dehors, mononucléaires au centre.

Plaques de Peyer. — On peut en rencontrer dans le duodénum, le jéjunum, mais elles sont abondantes surtout dans la dernière portion du jéjuno-iléon ; elles occupent presque toujours le bord libre.

Leur nombre est chez l'homme, en moyenne, de quarante; il peut s'abaisser jusqu'à huit. Leur forme est en général elliptique, à grand axe, dirigé dans le sens du courant intestinal.

C'est ce qui explique que les ulcérations intestinales, dues à l'érosion des plaques de Peyer, sont dirigées suivant un axe longitudinal (fièvre typhoïde), tandis que celles qui sont d'origine circulatoire, sont circulaires parce qu'elles sont disposées le long des vaisseaux i tuberculose t.

La dimension des plaques de Peyer varie de 15 millimètres à 15 centimètres de longueur. Les valvules conniventes font en général défaut à ce niveau.

La structure est identique à celle des follicules clos, et on y retrouve une série de centres germinatifs accolés les uns aux autres.

Gros intestin. — Les différentes tuniques de l'intestin grêle se continuent dans le gros intestin avec quelques modifications de structure.

La tunique péritonéale est épaisse et soulevée chez l'adulte par des lobules adipeux (appendices épiploïquesi.

La tunique musculaire comprend deux plans : un plan externe, longitudinal, continu en réalité, mais dont on ne remarque que les épaissi ssements qui forment les bandelettes; — et un plan interne, circulaire.

La tunique 80U8-muqueU8e comprend les mômes éléments que dans l'intestin grêle.

La tunique muqueuse ne présente chez l'homme ni valvules ni villosités. Le tissu conjonctif y est plus dense que dans l'intestin grêle. Il est infiltré de tissu lymphoïde et de follicules clos isolés : ces follicules sont plus rares que sur l'intestin grêle; ils sont aussi plus volumineux, s'étendent dans la sous-muqueuse, mais ne forment pas d'agglomérations en plaques de Peyer. L'épithélium est semblable à celui de l'intestin grêle. Les glandes de Lieberkûhn ont pris un accroissement considérable : elles se divisent à leur extrémité profonde en deux ou trois branches. Les cellules glandulaires sont des cellules à plateau et des cellules caliciformes : il n'y a pas de cellules de Paneth.

Au niveau de Y appendice les mêmes dispositions s'observent; on note simplement le grand nombre de follicules clos qui font quelquefois saillie dans la lumière du canal. Ces follicules clos volumineux ont fait comparer l'appendice à une formation lymphoïde, à une amygdale. Le

nombre et les dimensions de ces follicules sont très variables à l'état normal, et il ne faut pas se hâter de conclure à un état pathologique du fait que les follicules paraissent volumineux.

Intestin grêle. — Motilité. — Quand on ouvre la cavité abdominale, on voit que l'intestin est perpétuellement en mouvement. Ces mouvements sont normaux; ils ne partent pas du pylore, mais d'un point quelconque du tractus intestinal. Ils sont augmentés par les chocs, les solutions salines concentrées, les purgatifs; diminués par l'opium, la belladone.

Ce qui est surtout important à connaître en clinique, c'est le temps que mettent les aliments, sous l'influence de la musculature intestinale, à traverser l'intestin, c'est la durée de la traversée digestive.

Pour établir cette donnée, on s'est servi de deux méthodes : méthode radioscopique, méthode des aliments colorés.

La méthode radioscopique permet de suivre une gélule de bismuth dans tout son trajet intestinal ; on trouve ainsi la gélule dans l'estomac pendant 4 à 5 heures; elle arrive au cœcum à la 8- heure; franchit le côlon ascendant de la 14e à la 16e heure: de la 16e à la 19e heure le colon transverse, de la 19e à la 24e le côlon descendant et l'S iliaque.

Le repas coloré permet d'apprécier le moment où une poudre inerte (carmin) est rejetée par l'anus : on trouve que la durée varie à l'état normal de 26 à 40 heures. Nous verrons plus loin, en parlant de l'examen clinique des matières fécales, combien il est important de tenir compte de cet élément pour interpréter une analyse coprologique.

Sécrétion. — Le suc intestinal est un mélange des produits de sécrétion fournis par les glandes de Brûnner, de Lieberkûhn et les cellules muqueuses: il est fourni surtout par le duodénum et la partie supérieure du jéjunum: le reste de l'intestin constituant plutôt un organe d'absorption que de sécrétion. C'est un liquide opalescent, fortement alcalin; sa quantité journalière est variable et difficile à apprécier à cause des résorptions incessantes : on peut l'évaluer à 3 litres par jour.

Pendant longtemps on ne lui attribuait qu'un rôle secondaire; en réalité son action est complexe et s'exerce sur de nombreux éléments : sur les sucres d'abord, par un ferment spécial, Y inverti ne, qui transforme le sucre de canne en glucose (Cl. Bernard i ; sur les a thu urines ensuite par des processus divers que nous allons énumérer :

1° On fait une macération de muqueuse intestinale en présence d'acide chlorhydrique ; on l'injecte dans la veine saphène d'un chien et on voit le pancréas sécréter abondamment : c'est que la muqueuse contenait un

produit spécial, la sécrétine, produit résorbé immédiatement et capable d'activer la sécrétion pancréatique.

2° Le suc entérique mis au contact d'un fragment d'albumine ne le digère pas ; le suc pancréatique, dans les mêmes conditions, ne le digère que peu ; si l'on réunit ces deux sucs ensemble, le suc pancréatique digère activement. Le suc intestinal contient donc un ferment capable de mettre en mouvement (xivctv} le ferment tryptique du pancréas : c'est Yentérokina&e.

3° Le suc entérique est sans action sur l'albumine pure, mais non sur les peptones et les albumoses, qu'il scinde en produits cristalloïdes qui ne donnent plus la réaction du biuret. Il contient donc un ferment qui transforme la peptone en ammoniaque, leucine, tyrosine, arginine : c'est Yêrep&ine.

4° L'arginine ainsi formée peut se décomposer dans l'intestin en urée et acides amidés. C'est le fait d'une autre diastase, Yarghiaw.

C'est ce que résume le tableau suivant :

Albumine

pepsine (du suc gastrique):

albumoses et peptones;

érepsine (du suc intestinal);

ammoniaque; leucine: tyrosine; arginine, etc.;

+ arginase (du suc intestinal);

guanidine urée.

Absorption. — L'intestin grêle est le véritable lieu de l'absorption] digestive. Sans doute le gros intestin peut absorber ; on l'a démontré pour les sels, les sucres, les peptones, les sérums thérapeutiques, mais l'absorption y est plus lente que dans l'intestin grêle, et, chez l'animal normal, le chyle a perdu la presque totalité des substances absorbables quand il arrive dans le caecum. L'intestin grêle présente, du reste, les meilleures dispositions pour l'absorption : ce sont les valvules conniventes et les villosités.

Deux points sont à considérer dans l'étude de l'absorption : la voie par où passent les aliments, et, d'autre part, le mécanisme intime qtii permet le passage à travers la muqueuse.

1° Voies d'absorption. — Deux voies sont possibles pour l'absorption : la voie sanguine et la voie lymphatique.

Les sels passent par la voie sanguine : Si l'on introduit de l'iodure de

potassium dans l'intestin, on le retrouve dans la circulation malgré la ligature du canal thoracique.

Les sucres passent par la voie veineuse : la proportion de sucre contenu dans le sang augmente pendant la digestion; elle peut atteindre le taux de 4 grammes par litre de sang.

Les graisses passent pour la plus grande partie par la voie lymphatique : à la suite d'un repas riche en graisses, on trouve les chylifères et le canal thoracique gorgés d'un liquide laiteux vexpérience d'Aselli .

Les protéiques passent par la voie veineuse : la lymphe n'est pas plus riche en azote au moment des digestions que dans leur intervalle.

Phénomènes intimes de l'absorption. — Protéiques. — L'expérience montre que les albumines étrangères à l'organisme introduites directement dans la circulation constituent un poison pour l'individu (accidents sériquesi. Il faut donc une modification profonde de l'albumine au niveau de l'intestin pour qu'elle soit capable de se transformer en une albumine spécifique, c'est-à-dire analogue à celle de l'individu. — Pour cela, il faut que la molécule soit démolie, broyée (Hugounencq1, dissociée en ses divers éléments simples et l'organisme reconstruit alors un édifice moléculaire nouveau, qui est son albumine spécifique.

11 est donc probable que la désagrégation des albumines est poussée très loin, jusqu'aux acides aminés, mais la reconstruction de la molécule nouvelle, absorbable, se fait immédiatement dans la muqueuse et on ne peut surprendre les détails du phénomène.

Graisses. — Les physiologistes ne sont pas d'accord sur l'état sous lequel les graisses sont absorbées. Pour les uns, elles traverseraient l'épithélium en nature sous forme d'une émulsion plus ou moins fine; pour les autres, elles se dédoubleraient en acides gras et glycérine et seraient absorbées sous cet état. Il est certain que le dédoublement s'observe dans l'intestin et, d'autre part, que la muqueuse intestinale est capable de reconstituer la graisse neutre aux dépens des savons. Dans cette dernière hypothèse, les graisses se comporteraient comme les protéiques et les hydrates de carbone (dégradation et reconstruction).

Hydrates de carbone. — Tous ces corps sont absorbés sous la forme de glycose G!,H!,0*. Le saccharose, le lactose sont dédoublés en deux molécules de glycose ; il en est de même des matières amylacées, qui après l'action de l'amylase salivai re et pancréatique sont transformées en dextrose et maltose ; le maltose est ensuite dédoublé en glucose par l'action d'un nouveau ferment, la maltase, qui existe dans le suc pancréatique.

Gros intestin. — Les mouvements de la tunique musculaire font progresser les matières fécales ; les glandes sécrètent un liquide inactif qui n'a pour effet que de favoriser le glissement ; l'épithélium peut

COPROLOGIE CLINIQUE. 29

absorber les substances cristalloïdes ou colloïdes ; en pratique, il absorbe peu et c'est surtout l'eau qui se résorbe à ce niveau : les matières étant de plus en plus pauvres en eau à mesure que l'on approche de l'anus.

On a prétendu que dans le gros intestin, les fermentations microbiennes transformaient les aliments en produits toxiques et que la stase des matières fécales était la cause d'un empoisonnement, d'une autointoxication intestinale, origine de nombreuses affections. Il est certain que les fèces constituent un élément toxique, mais à l'état normal, la muqueuse intestinale constitue une barrière suffisante pour empêcher cette intoxication.

APPLICATIONS CLINIQUES. - COPROLOGIE

En possession de ces notions sur le mécanisme de l'absorption digeslive, on voit quels renseignements précieux on peut tirer de l'examen systématique des fèces pour le diagnostic et le traitement des troubles digestifs. On peut ainsi déterminer dans quelles proportions les diverses variétés d'aliments sont absorbées et, par suite, déduire quel est l'organe lésé.

Pour tirer des conclusions utiles d'un examen coprologiquei1), il est de toute nécessité d'être fixé sur l'alimentation du malade, et c'est ce que l'on peut obtenir de plusieurs façons :

Le repas d'épreuve type comprend les éléments suivants: R. Gaultier. )

Pain 100 grammes.

Viande de bœuf 60 —

Beurre 30 —

Lait 500 —

Pomme de terre 100

On fait prendre au sujet une certaine quantité de poudre inerte (carmin, charbon) au commencement et à la fin du repas, et on délimite ainsi dans les fèces la part qui provient de ce repas connu.

Cette délimitation dans les fèces est assez difficile à faire en pratique : et souvent l'intestin retient une partie du carmin à sa surface et continue à teinter les matières qui ne correspondent plus au régime. Aussi dans les cas où ce sera possible, devra-t-on préférer à cette méthode séduisante, la méthode du régime identique prolongé pendant plusieurs jours et établir des moyennes : c'est la méthode de Schmidt.

Signalons encore l'épreuve des perles d'Einhorn : on fixe à un chapelet de perles en verre une série de substances : catgut, arêtes de poisson, viande, pomme de terre, graisse de mouton, thymus; on renferme

(*) Kdnpo;, excrément; Xoyo;, étude.

le tout dans une capsule gélatineuse et on l'administre avec le repas ordinaire. On reprend le chapelet de perles dans les matières fécales et on examine sous le microscope le degré de digestion de chacune des substances qu'elles contiennent encore.

L'examen coprologique complet doit être à la fois macroscopique, microscopique et chimique.

Examen macroscopique. — L'examen macroscopique peut déjà donner des résultats intéressants et c'est sur lui qu'insiste beaucoup Schmidt. On peut retrouver des graisses en abondance istéarrhée), des fibres musculaires de viande non digérée, des résidus de tendons.

Parmi les produits anormaux, il en est un qui occupe en pathologie intestinale une place très importante : c'est le muem. Il se présente sous la forme glaireuse, ou sous forme de flocons, de boules, de fausses membranes.

Il faut rechercher ensuite la présence de pigments biliaires normaux ou anormaux : stereobiline et stcrcobilinogène. La valeur du fonctionnement biliaire est donnée d'une façon un peu grossière par le procédé de Triboulet. On «agile quelques fragments de selles dans un tube à essai contenant 10 centimètres cubes d'eau ; on ajoute dix gouttes de sublimé acétique et on attend une heure. A l'état normal il se forme un dépôt granuleux surmonté d'un liquide louche, le tout de couleur rosée : tout autre aspect est pathologique.

Enfin on peut ajouter à ce chapitre l'épreuve de la fermentation à Téluve (Schmidt;. On met une certaine quantité de matières fécales dans un godet communiquant avec un tube plein d'eau qui permet de mesurer le dégagement gazeux. On place le tout à l'étuve pendant vingtquatre heures; à l'état normal il ne se fait presque pas de dégagement gazeux. S'il s'en produit, les gaz peuvent tenir à deux causes : l'abondance de matières hydrocarbonées (qui se reconnaîtra à la réaction acide du milieu et à l'odeur butyrique), ou l'abondance des matières azotées 'qui se reconnaîtra à la réaction alcaline et à l'odeur fétide de la putréfaction). On déterminera ainsi si les matières contiennent beaucoup d'amidon non absorbé ou beaucoup de matières albuminoïdes.

Examen microscopique. — A l'état normal, l'examen microscopique montre les éléments suivants : des fibres musculaires de la viande, peu abondantes ; des fibres végétales où la cellulose non digérée persiste; des grains d'amidon très rares; enfin des graisses qui peuvent se présenter sous trois aspects :

Les graisses neutres en fines gouttelettes,

Les acides gras en fins cristaux pointus,

Les savons en plaquettes.

Tous ces éléments sont rares à l'état normal; et leur augmentation

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notable indique à elle x*tilt- un iuau\ai«» Uns* \:*'UU* n.« ::t •:•• \ ::.•»**•.:. •■* des glandes annexes.

L'augmentation des graine?» traduit If p!\* *-••.•.••.! .,n d.'î. .! j ■ :.rréatique ; — l'augmentation d«-^ lilin*^ mu**-' ;-».»•-» »'*rt.« ri.» :.* : 11.1.* •dit" ijtMit être due au»i à une maMieali«»n in^'fî. <»:.•• • •". à ■ :•.*• .•'*:••:! grave de l'intestin: -- enlin 1 "auirnifiitati««n <!■: n -uA:*- »1»^ Lr: i.:.^

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d'aniid<'ii. colorables en vinlel par la liqueur de t'uain. indique mi»iiisuflisince amvluh tique.

Cette technique, très séduisante" par sa simplicité, ne donne répondant pas une certitude absolue et «m conçoit que, suivant la panel!.examinée au microscope, on peut conclure, par exemple, à une surahondance de graisses ou d'acides gras qui ne se vérifie pas à 1 examen chimique plus précis et portant sur une plus grande quantité de matière.

Signalons encore que c'est l'examen microscopique qui nom* renseignera sur l'existence des vers iiilcliuaux adultes ou crufs et ausM <ur la flore bactérienne.

Examen chimique. — H faut tout d'abord rechercher la réaction : à l'état normal la réaction est neutre. Quand le régime est particulièrement riche en viande, elle peut devenir alcaline, et au contraire, elle devient acide quand le sujet absorbe beaucoup d'hydrates de carbone ou de graisses. En clinique, l'hyperchlorhydrie stomacale donne des selles acides, de même que l'insuffisance biliaire et pancréatique.

On recherche ensuite la présence des divers éléments constiiutifs du régime : hydrates de carbone, corps azotés el graisses.'

Les hydrates de carbone sont en général parfaitement résorbés. Dans quelques cas cependant : insuffisance pancréatique, insuffisance

que îles Fèces (schéma).

amylolylique de Marcel Labbé, il reste beaucoup d'amidon non absorbé et on peut obtenir les réactions caractéristiques du sucre en faisant bouillir un fragment de matières dans l'eau chlorhydrique.

Les corps azotés se rencontrent toujours et on trouve constamment dans les matières une certaine quantité d'azote, quantité qui varie d'ailleurs suivant le régime : pour un régime moyen, l'azote fécal constitue 6 pour 100 de l'azote alimentaire ; celle proportion augmente beaucoup à l'élal normal dans la suralimentation azotée et à l'état pathologique dans l'insuffisance pancréatique et les diarrhées. Notons qu'il faut toujours rechercher la présence de peptones par la réaction du bluiet, qui doit être négative à l'état normal.

Les graisses existent d'une façon constante; elles représentent 4 à 5 pour 100 des graisses ingérées dans les régimes moyens; celle proportion peut s'élever beaucoup dans les cas oïl les régimes sont très riches en graisses.

COPROLOGIE CLINIQUE. 33

Il est intéressant aussi de rechercher sous quel état se présentent ces graisses. Nous avons vu en effet que les graisses se dédoublaient sous l'influence des sucs digestifs en leurs éléments constituants : acides gras et glycérine : la glycérine est résorbée, et les acides peuvent se résorber ou rester soit à l'état primitif, soit à l'état de savons en se combinant aux bases. On donne les chiffres suivants comme normaux (R. Gaultier)

Graisses neutres 24 pour 100

Acides gras 38 —

Savons 37 —

Ges proportions ont du reste été très discutées, comme nous le verrons plus loin à propos du pancréas, et cela tient à la difficulté des techniques employées.

Recherche du sang dans les fèces. — La recherche du sang dans les matières a une grande importance clinique pour démontrer l'existence d'hémorragies latentes du tube digestif. L'examen microscopique direct ne donne pas en général beaucoup de résultats. Parmi les procédés chimiques, la réaction de Weber est le plus couramment employée : on prélève un fragment de matière que l'on triture avec de l'acide acétique glacial, puis on ajoute quelques centimètres cubes d'éther sulfurique. On décante cet extrait éthéré et on l'additionne de teinture de gaïac, obtenue extemporanément en versant sur le résidu en poudre de l'alcool à 90°; on ajoute alors quelques gouttes d'eau oxygénée : une réaction positive est marquée par l'apparition d'une teinte bleue plus ou moins foncée due à la formation par oxydation de bleu de gaïac. Lorsque la teinte obtenue est vert pâle, la réaction doit être considérée comme douteuse. D'ailleurs, on ne doit pas se contenter en général d'une seule exploration même positive.

Pour interpréter ces résultats, il faudra éviter une série de causes d'erreur : menstruation, hémorroïdes, épistaxis, saignement des gencives, épistaxis postérieure déglutie, etc.; on pratiquera la recherche de la réaction de Weber avant tout cathétérisme œsophagien pour éliminer les minimes hémorragies accidentelles que peut provoquer cette exploration; enfin il sera prudent de supprimer, au préalable, pendant kB heures, les aliments carnés, bien que l'ingestion de viande cuite ne détermine pas ordinairement la réaction de Weber dans les fèces (Cade).

L'étude complète du fonctionnement intestinal, par la radiologie et l'examen coprologique, permet, mieux que par l'examen clinique habituel, de se rendre compte des troubles fonctionnels, de l'état réel de la digestion, et par conséquent permet d'instituer un traitement et un régime appropriés.

AXAT. MÉDIC. 3

Nous résumons dans le tableau ci-dessous les principaux caractères d'une selle normale comparée à une selle pathologique.

État normal.

État pathologique.

Fibres musculaires . . .

Graisses

Amidon

Éléments anormaux. . .

Réaction

Azote

Graisses

Hydrates de carbone . . Éléments anormaux. . .

Examen microscopique.

Rares et très altérées.

Rares.

Rare.

Examen chimique.

Neutre.

G p. 100 de l'azote ingéré.

5 p. 100 des graisses ingérées.

Traces.

Abondantes, striât ion nette.

Abondantes (graisses neutres, savons, acides gras).

Abondant.

Mucus. — Parasites.

Alcaline ou acide.

10 à 50 p. 100 de l'azote ingéré.

10 à 50 p. 100 des graisses ingérées.

Réaction nette.

Sang (Weber).