CHAPITRE III

PAR

M. YITRY

ANATOmiE MACROSCOPIQUE

Le pancréas est une glande digestivc annexée au duodénum, située derrière l'estomac qui le sépare de la paroi abdominale antérieure. Aussi ne l'aperçoit-on pas immédiatement à l'ouverture du ventre et doit-on, pour le découvrir, relever l'estomac et le faire basculer autour de sa petite courbure.

Il apparaît alors sous forme d'une glande allongée, longue de 15 centimètres, d'un poids moyen de 70 grammes, de consistance assez ferme, grossièrement lobulée et de couleur gris blanchâtre.

Il est couché transversalement au-devant de la première vertèbre lombaire, et il présente à considérer: une tète, enchâssée dans le fer à cheval duodénal, un corps plus ou moins aplati et une queue effilée et mobile qui touche à la rate ou qui lui est reliée par un épiploon pancréatico-splénique plus ou moins lâche.

La tète, comprend deux parties : une branche verticale et une branche horizontale. La branche verticale suit la deuxième portion du duodénum à laquelle elle est intimement accolée; la branche horizontale se continue avec le corps et la queue.

En avant, elle est en rapport avec la portion pylorique de l'estomac, et peut être ainsi atteinte par un ulcère ou un cancer de cette région.

En arrière, elle recouvre la veine porte et peut dans certains cas la comprimer (hypertension portale d'origine pancréatique) ; de plus elleest en rapport avec le cholédoque qui y creuse un trajet de 3 centimètres et vient s'accoler au canal de Wirsting avant de se jeter dans l'ampoule de Vater; d'où il résulte que les altérations de la tète du pancréas pourront retentir sur le cholédoque et en particulier l'oblitérer (oblitération du cholédoque dans le cancer du pancréas).

Le corps et la queue forment par leur face antérieure le fond de

X PASUÈWS.

3 u-»îw-"Cirilé des épiploons qui 1rs rfpaw de la face pustérieure de j -muant . Les collections saturait*» «■« purulenles pan cira tiques et péri- ■tixtmaliques pourronl (««rit Jais wlle cavité, el inversement les Reniions de l'estomac punnvnl jrajravr le pancréas.

En arrière, on trouve l'artère splêiiique IleMteuse, qui remonte soumit sur le bord supérieur de la glaude; l'aorte passe à ce niveau el on peut en sentir les pulsation* à travers la glande.

En avant de l'aorte me Uvuï* le plexus solaire, ce qui explique cer-

Fic. \l. — Situation du |mncréas (Saupey)

ironies sympathiques observés au cours des affeclions pancréameer du corps du pancréas].

its excréteur* du pancréas. — Le pancréas possède deux (retours qui sont contenus sur tout leur trajet dans l'épaisseur ide et viennent s'ouvrir dans l'intestin : un conduit principal,

M'irsung, et un conduit accessoire, canal di>. Santorini. al de Wirsung occupe le pancréas dans toute sa longueur : un est transversale, mais au niveau du col il subit une nette qui le fait descendre dans la partie inférieure de la UMe.

former l'axe de la glande, mais il est plus rapproché de la

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face postérieure et du bord inférieur; puis il se coude à 45° pour aller s'accoler au côté gauche du canal cholédoque et s'ouvrir dans l'ampoule de Valer. Celte disposition explique qu'un calcul du cholédoque peut oblitérer le canal de Wirsung et déterminer ainsi une insuffisance pancréatique .

Le calibre du canal va en croissant à partir de la queue et passe de 3 à 5 millimètres. 11 reçoit à angle droit sur tout son parcours des canaux de deuxième ordre qui arrivent de toute sa circonférence.

Comme pour le cholédoque, Oddi a découvert à l'extrémité du canal de Wirsung- un sphincter de fibres musculaires lisses qui a vraisemblablement pour effet de rendre la sécrétion intermittente.

Le canal de Saniorini n'est pas une simple branche collatérale, car il a une origine embryologique distincte et il est à la naissance aussi volumineux que le canal de Wirsung. Il est situé dans la partie supérieure de la tête du pancréas et se dirige à gauche et en bas pour se jeter dans le canal de Wirsung au niveau du col : il est ouvert à ses deux extrémités et peut fonctionner dans les deux sens, quoique habituellement il fonctionne comme une branche collatérale du canal principal : son extrémité droite, toujours très étroite, s'ouvre au sommet d'une saillie petite caroncule située sur la muqueuse duodénale sur la face interne de la portion descendante, au-dessus et en avant de la grande caroncule.

Procédés physiques d'exploration.

A Tétai normal le pancréas est inaccessible à la palpation, mais on peut parfois le sentir comme une masse épaisse, granuleuse, et ce fait seul n'est pas un signe d'induration glandulaire. La transmission des battements aortiqiies est d'autant plus nette que l'organe est plus induré; mais on peut percevoir les battements de l'aorte indépendamment de toute altération du pancréas, chez les sujets névropathes par exemple. La palpation permet aussi d'apprécier la douleur provoquée. Le siège de cette douleur a été diversement apprécié. Pour Desjardins, il correspond au point d'abouchement du canal de Wirsung dans le duodénum et se projette à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic, sur une ligne tirée de l'ombilic au sommet de l'aisselle. Pour Chauffard et Rivet, le point de Desjardins n'est pas très rigoureux: il vaut mieux limiter une zone pancréatico-cholédocienne de la façon suivante : on trace une ligne verticale et une horizontale au niveau de l'ombilic et on mène la bissectrice de cet angle droit: c'est entre celte bissectrice et la verticale qu'est située, sur une longueur de 5 centimètres, la zone dite pancréaticocholédocienne fig 1 .

Lorsqu'on examine à lu loupe un pancréas, préalablement macéré dans l'eau acidulée, on voit que sur le canal excréteur Boni greffés à angle droit une série de lins canaux. Chacun de ces canaux représente le pédicule d'un yrain glandulaire. Chaque grain glandulaire est formé d'îlots cellulaires pleins et de cavités sécrélantes.

Cavités sécrétantes- — Elles sont limitées par une vitrée, et sont formées de cellules principales et de cellules cent ru -ac in eu ses entourant une lumière glandulaire.

A. Cellules principales.

O, — Elles ont la forme de pyramides à sommet tronqué, limitant une lumière étroite. Chaque cellule a un noyau on son , milieu; dans la zone sous-nucléaire, le protoplasme présente des stries : filaments ergasloplasmiques; la zone apicale est claire et semée de granules réfringents, plus ou moins vo- ; ces granules, solus l'eau et l'alcool, ir l'acide osmique et «..«mtdesgminsdc

ré t ion consiste dans la chute, dans l'intérieur de la cavité sécrétante, des grains de zvinogème qui se reforment immédiatement.

I). Cellules CentrO-acineUSeS. — Ces cellules se disposent en bordure continue ou discontinue autour de la lumière du cul-de-sac. Aplaties ou fusiformes, allongées parallèlement au grand axe de l'admis, elles émettent des expansions filiformes ou lamelleuses qui pénètrent cà et là entre les plans-côtés des cellules principales. Ce sont des cellules claires, homogènes, qui se colorent mal après l'action de l'acide osmique. Elles sont très nombreuses au niveau du col où elles finissent par se loucher et se continuent insensiblement avec l'cpithélium du cannlicule excréteur.

La signification de ces éléments a été discutée : Henaul en fait des

lumineux

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colorés p

Clmrpy).

An n h s pancréatique Mil*» [Uguesac,

el cellule. ,a saflani

n Poirier- zymogène Le séc

Fwi. 13. — Unis de Lanierhans au milieu îles mini |«ii<-rentii|iie<.

anastomosés par plates, simulant un réseau criblé de trous ir régulier Ces cordons »o montrent consumés par de poli tes cellules polyédrique* tassées les unes contre les autres.

Ce» cellule» ont un noyau arrondi el un protoplasme mal rolurnhle Quelquefois, au contact de vaisseaux, on trouve dans le ryloplname il fines granulations colorées par le violet de gentiane.

Ces ilols ne semblent pas en rapport avec les ranaux ex nï-l élira, m du moins ceux-ci perdent leur lumière en aliordanl l'tlol ; main ils ami pourvus d'une vaaculari nation 1res riche qui les fail ressembler h ili' glomérules.

Tout d'abord ces Ilots cellulaires de Langerhaiis util élé rousiiléré

comme de simples follicules lymphatiques et Renaut les considérait comme des organes lympho-glandulaires. Laguesse, en 1893, en suir vant le développement du pancréas sur l'embryon, a démontré que les îlots de Langerhans sont de nature épithéliale et dérivés du bourgeon glandulaire. Depuis cette époque tous les travaux de cet auteur ont tendu à démontrer que, par une sorte de balancement régulier, chaque portion du pancréas est capable de passer alternativement par l'état d'îlot et par l'état d'acinus et de recommencer indéfiniment ce cycle évolutif, le stade de l'îlot correspondant à la sécrétion interne de la glande.

Les îlots sont en effet en continuité avec la cavité sécrétante exocrine et leurs cordons épithéliaux se continuent sans interruption avec le revêtement de l'acinus. C'est ce qu'on voit en examinant la série complète des coupes intéressant un îlot donné, surtout si l'on examine un petit îlot. On trouve alors toute une série de formes de transition entre l'état acineux et l'état endocrine, tandis que d'autres représentent une série inverse entre l'îlot et l'acinus : formes de passage acino-insulairos, formes d'aller; et formes de passage insulo-acineuses, formes de retour.

Le pancréas a une double action : il agit sur le contenu intestinal par le suc pancréatique qui constitue sa sécrétion externe (exocrine) ; mais de plus il agit sur la nutrition générale par un ferment qu'il déverse directement dans le sang : c'est sa sécrétion interne (endocrine).

Suc pancréatique. — C'est par l'intermédiaire du suc pancréatique que l'appareil digestif exerce ses effets les plus puissants, car non seulement ce suc transforme les matières albuminoïdes d'une manière plus profonde que le suc gastrique, mais il attaque aussi les deux autres catégories d'aliments organiques, les graisses et les hydrates de carbone, que l'estomac n'atteint pas, ou peu.

Le suc pancréatique est un liquide incolore, limpide, un peu visqueux et à réaction alcaline. La quantité recueillie en vingt-quatre heures chez des sujets atteints de fistules pancréatiques chirurgicales s'est élevée jusqu'à 600 et 800 centimètres cubes.

La sécrétion se fait d'une façon intermittente, par un écoulement discontinu en rapport avec la digestion stomacale : c'est l'arrivée du chyme stomacal acide dans le duodénum qui provoque la sécrétion.

On expliquait autrefois ce fait en disant que cette sécrétion est réflexe et que le point de départ est le contact de la muqueuse duodénale avec une solution acide iPawlowi; en effet, le contact de la muqueuse avec

'in aride étendu chlorhydrique, acétique, etc. produit tint» sécrétion. On sait aujourd'hui qu'il ne s'agit pas d'un m m pic réflexe : en effet, •i une part, la section des filets nerveux n'empêche pas le phénomène, **Utf autre part, si l'on fait une macération de muqueuse intestinale en ligueur chlorhydrique, et que l'on injecte cette macération dans les vuies d'un chien, on voit augmenter la sécrétion pancréatique. Lest donc que la muqueuse intestinale sécrète — et cela seulement *w présence d'acide chlorhydrique — un ferment qui résorbé immédiatement va faire sécréter le pancréas : c'est la *#V#v7##ie de Bayliss «■l Sterling.

Action sur les albuminoïdes. — Trypsine. — Le suc pancréatique seul n*a pas d'action sur les protéiques, il devient au contraire actif quand on l'additionne de suc intestinal. Pawlow a montré que la substance activante ainsi fournie par l'intestin est une diastase qu'il a appelée enté ro-kina&e et dont nous avons parlé au chapitre précédent. L'action du suc pancréatique sur les albumines ne peut s'exercer qu'en milieu alcalin, ce qui la différencie de l'action du suc gastrique, *?t par l'intermédiaire d'un ferment, la trypsine.

Le suc pancréatique agit sur toutes les matières albuminoïdes, même sur celles que l'estomac laisse intactes comme la fibrine, la kératine, les nucléo-protéides. De ce fait on a tiré des applications pratiques intéressantes : les médicaments enveloppés de kératine ne sont pas mis en liberté dans l'estomac, mais seulement dans l'intestin. De plus, pour reconnaître l'activité du suc pancréatique, on recherche dans les fèces si les noyaux des fibres musculaires sont digérés; s'ils ne le sont pas, c'est que les nucléo-protéides ont été peu attaqués et qu'il y a insuffisance pancréatique, c'est l'épreuve de Schmidt.

L'action chimique précise de la trypsine sur les protéiques est difficile à établir; elle agit plus activement que la pepsine, elle porte plus loin la désagrégation de la molécule albuminoïde. Tandis que le résultat de la digestion gastrique contient des polypeptides a formules assez compliquées que l'on réunit sous le nom de peptones, le résultat de la digestion tryptique contient des corps azotés de formule beaucoup plus simple : des acides aminés de composition connue, et des polypeptides de composition moins bien connue, mais de formules moins compliquées que ceux de la digestion gastrique.

On a trouvé également dans le suc pancréatique un fi'nnent-lab agissant sur la caséine, ferment qui ne serait pour l'école de Pawlow qu'un aspect de la trypsine.

Action sur les graisses. — Stéapsine. — Le suc pancréatique

exerce sur les graisses une double action : il les émulsionne et il les saponifie. Une graisse liquide agitée avec du suc pancréatique frais

est immédiatement émulsionnée, c'est-à-dire divisée en une infinité de gouttelettes très fines qui donnent au liquide une apparence laiteuse ou crémeuse; celte émulsion est stable, c'est-à-dire que par le repos les gouttelettes n'ont aucune tendance à se réunir.

De plus, sous l'influence du suc pancréatique, les graisses sont dédoublées en leurs deux éléments constitutifs : acides gras et glycérine. Cette action est due à un ferment, la stéapsine. Les acides gras ainsi mis en liberté se combinent aux bases libres du contenu intestinal pour donner des savons. Le suc pur est assez peu actif, mais ce pouvoir est considérablement accru par l'addition de bile qui agit par ses acides glycocholique et taurocholique.

Action sur les matières amylacées. — Amylase et maltaae.

— Le suc pancréatique liquéfie très rapidement l'empois d'amidon et le transforme en dextrine et en maltose : c'est le fait d'un ferment spécial : Y amylase. Mais le maltose lui-même ne reste pas à cet état et est transformé en glycose ; c'est le fait d'un autre ferment : la maltasr. L'existence d'une lartase (agissant sur le lactose) a été contestée.

Résumé de l'action du suc pancréatique.

Allmtninoïdes Amylacés Graisses

Trypsine Amylase Stéapsine

Polypeptides et acides Dextrose et maltose. Émulsion et acides gras,

aminés.

Sécrétion interne. — Les fonctions du pancréas ne se bornent pas à ces multiples actions sur la digestion : il joue aussi un rôle capital dans la régulation du sucre dans l'organisme, et c'est ce rôle qu'il convient de mettre en lumière.

Ce sont les médecins qui ont les premiers prévu le rôle du pancréas dans la glyco-régulation.Lancereaux,en 1877, établit par de nombreuses observations une relation causale entre les altérations graves du pancréas et une forme spéciale de diabète : le diabète maigre. Cette théorie, disculée d'abord, reçut une démonstration éclatante par l'expérience fondamentale de von Mering et Minkowski en 1889 : ces auteurs ont constaté que l'extirpation totale du pancréas détermine d'une façon constante une glycosurie permanente chez le chien.

L'explication de ce fait à été disculée et on a proposé deux théories : une théorie nerveuse et une théorie glandulaire.

Théorie nerveuse. — On sait que les Iraumalismes des nerfs peuvent dans certains cas provoquer une glycosurie permanente, et comme l'ablation du pancréas s'accompagne forcément de lésions des plexus sympathiques du voisinage, on pensa que l'irritation de ce sympathique était la cause de la glycosurie. En réalité, l'expé-

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En résumé, la lésion spécifique caiw de la gheoMSiie est encore inconnue et il ne faut pas conclure que toute ghcosurie est d'origine pancréatique. 11 y a des lésions pancréatiques intenses nuis ghcosurie; il y a des glycosuries sans lésions pancréatiques, mais le fait indiscutable et fécond en conséquences, c'est que les lésions expérimentales graves du pancréas provoquent la glycosurie.