INSUFFISANCE PANCRÉATIQUE. - EXPLORATION CLINIQUE

Les données de la physiologie montrent l'importance fonctionnelle du pancréas et l'intérêt qu'il y a d'être fixé en clinique sur le fonction* nement de cette glande. Aussi a-t-on recherché les moyens pratiques de mettre en évidence l'insuffisance pancréatique. Ces moyens sont tirés de l'examen des urines et de l'examen des fèces.

Examen des urines. — La glycosurir doit être recherchée, mais nous avons assez dit plus haut qu'elle no constitue pas un signe certain d'insuffisance pancréatique.

La réaction de Cammidye a été indiquée comme spécifique, dette réaction est due au passage, dans l'urine, de corps voisins de la glycérine, qui donnent dans certaines conditions des cristaux fusihles à des températures données. Cette réaction est très délicate à rechercher;

déplus, elle est impraticable quand l'urine contient du sucre; enfui sa valeur est contestée.

On a cherché à déceler l'insuffisance pancréatique par des éliminations urina i t'es provoquées : Y épreuve du salol (von Nencki, Sahlii consiste à faire prendre au sujet un cachet de salol et à noter h» moment de l'apparition dans l'urine de l'acide salicylique (le salol se décompose sous l'action du suc pancréatique en phénol et acide salicylique). Cette épreuve n'a que peu de valeur parce que, d'une part, le moment de l'apparition du salicylate dépend de la durée du séjour dans l'estomac et, d'autre part, d'autres sucs digestifs que le suc pancréatique peuvent produire, presque aussi rapidement que lui, ce dédoublement.

L'épreuve de t iodo forme et des huiles iodées (avec mise en liberté de l'iodure) est sujette aux mêmes critiques.

L'épreuve des enveloppes consiste à faire avaler au sujet une certaine quantité d'iodure de potassium enveloppé dans des capsules qui doivent être digérées seulement dans le suc pancréatique : cire, kératine, glucoïde. Si le suc pancréatique fait défaut, les capsules ne sont pas attaquées et l'iodure ne passe pas dans l'urine. Cette épreuve peut donner des résultats intéressants à condition que la substance de la capsule soit toujours identique et éprouvée par un sujet sain.

Analyse des fèces. — C'est le procédé qui donne les meilleurs résultats et qui constitue une application excellente de la technique; que nous avons indiquée plus haut dans l'étude de l'intestin.

Examen macroscopique. — U abondance anormale des fèces est un signe fréquent d'insuffisance pancréatique : les matériaux non digérés augmentent leur volume. C'est ainsi qu'un repas de 600 grammes, qui, chez l'individu normal, donne une selle de 100 grammes environ, donnera 2 à 300 grammes de fèces dans le cas d'insuffisance pancréatique.

La consistance est en général plus' molle, plus pâteuse qu'à l'état physiologique.

L'odeur peut être nauséabonde ou putride, indiquant des fermentalions digestives anormales : cette fétidité s'observe surtout dans les cas où l'absence de bile vient compléter l'insuffisance pancréatique, et ces cas sont fréquents.

La couleur est généralement peu accentuée : les matières sont pâles, à cause de la graisse, et quelquefois roses, à cause des fibres musculaires non digérées. L'absence de bile, dans les cas complexes, rend ces caractères encore plus nets; ils existent cependant dans le cas d'insuffisance pancréatique pure.

Les selles sont surtout remarquables par la grande quantité do graisses qu'elles contiennent : c'est la stéarrhée décrite par les auteurs

' iniques. I^a graiss*» so pré>t-nle xm< la forme de nii«"*-* Kïi.--L»-* «i«- \a consistance du beurre, s** figeant par le r*fn»idi>**-iimit: dV :•>-** f»»^, >. graisse peut surnager à ia surface du liquide diarrn» i«p>*. ft>ru.i:it *1«^ taches huileuses: d'autres fois, enfin, elle constitue en nui .;i jrn.**- -*ux qui enrobe les matières fécales.

L'examen macroscopique permet encore de reconnaître des dt-brU ii^rélaux nombreux qui non! du re>te aucun** MsrnifiVaiMn *j*"-ciiX n ']»•> débris de fibres musculaires pn»\enant de la viande n«»n d;^»-r»V el parfois absolument intacte.

Examen microscopique. — Aliment*» i»'i»i;h.ine \ ei.et \li.. - < »n T»*ut trouver des grains d'amidon, tm d'*s débri** de ce|!>ilo<*»: o-s strnes indiquent un trouble digestif, surtout int*->tinal. mai*» rarement |»ancréatique, parce que les hydrate* de earbone -*»nt dijféré^. même en (absence de suc pancréatique, par le mic intestinal «ni l«-s mirnd»*»-» «]•• I "intestin.

AlJMENTS n'oHlOINE ANIMALE. — Fiïn'*'* mUtrulnif*. — Il faut,

(«•ut d'abord, éliminer un certain nombre de rau*a-s d'erreur», en constatant que les fibres musculaires ne proviennent ni d'une maturation

Noyaos intact» (insuffisance pancréaliqur). N«»\aux «lii^ivs irtat normal).

Fig. 14. — Fragment de viande retrouvée tlun* les feres (épreuve tle S<lmii<ll).

insuffisante, ni d'une traversée digestive trop rapide, ni dune surabondance dans le régime. Ces erreurs évitées, la présence de libres musculaires constitue un assez bon signe d'insuffisance pancréatique. Ces fibres se présentent sous plusieurs aspects: les unes ont conservé leurs noyaux, l<*ur striation longitudinale et transversale»; les autres ont perdu leur novaii, mais conservé leur striation, au moins transversale; d'autres enfin ont perdu toute structure el constituent des débris petits, irrégulii.'rs, jaunâtres.

Récemment Schmidt a décrit un nouveau procédé pour mettre en évidence la non-digestion des libres musculaires; il fait avaler au sujet de petits cubes de viande inclus dans des sachets de gaze: puis il recherche ces «cubes dans les matières, il les inclut à la paraffine comme pour une préparation histologique habituelle et recherche, sur une coupe colorée à l'hématéine-éosine, si ces débris contiennent encore leurs noyaux cellulaires. S'il en trouve, il admet qu'il y a déficit pancréatique parce que seul le suc pancréatique est susceptible de digérer la substance nucléaire. Ce signe a une réel le. valeur, à condition que la durée de la traversée digestive soit normale.

Graisses. — Les graisses sous leurs divers états sont très abondantes et le microscope vient confirmer les résultats macroscopiques.

Les graisses neutres se montrent sous forme de gouttelettes de volume varié, insolubles dans l'eau, solubles dans l'alcool à chaud, l'éther, le chloroforme; elles se colorent en noir par l'acide osmique.

Les acides gras se montrent sous forme de cristaux aciculés, d'aiguilles finement recourbées ; ils sont insolubles dans l'eau, se colorent en noir par l'acide osmique. Ils se colorent en rose par la fuchsine phéniquée de Ziehl, comme les bacilles de Koch, qui doivent cette particularité aux acides gras qui les entourent.

Les savons se montrent sous forme de cristaux de forme polygonale et à bords arrondis; ils sont solubles dans l'eau chaude et dans l'alcool.

Analyse chimique. — Les hydrates de carbone sont bien utilisés et on n'en retrouve que des traces dans les fèces.

Les matières albuminoïdes sont moins bien absorbées. A l'état normal 5 pour 100 de l'azote ingéré se retrouve dans les fèces: dans le cas d'insuffisance pancréatique on en retrouve 26 à 33 pour 100. On en retrouve même 41 pour 100 quand il y a en même temps obstruction biliaire.

Les graisses sont surtout intéressantes à étudier. Il est un point sur lequel tout le monde est d'accord, c'est sur l'augmentation générale des graisses fécales. Si l'on rapporte le poids des graisses fécales au poids des graisses ingérées on trouve :

,;,. . . graisses fécales 5

Etat normal : -?—. : — r-r- = 7^

graisses ingérées 100

. ^ ... graisses fécales 00 à 80

Insuffisance pancréatique : -11- : : — r-r— = — rm —

graisses ingérées 100

L'accord cesse quand il s'agit de déterminer à quel état se trouvent ces graisses fécales. En effet, elles peuvent se trouvera l'état de graisses neutres, c'est-à-dire identiques aux graisses ingérées; ou dégraisses dédoublées, c'est-à-dire attaquées par la digestion et dissociées en

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acides gras et glycérine. La glycérine est disparue, et les acides gras peuvent se retrouver, soit sous forme d'acides véritables, soit combinés aux alcalis sous forme de savons alcalins. La différenciation de ces trois formes est d'une technique assez difficile, et c'est ce qui explique les résultats différents apportés par les auteurs.

Les chiffres donnés par les uns ont été discutés par les autres; aussi nous garderons-nous d'en donner aucun et dirons-nous simplement que dans les graisses fécales la proportion de graisses neutres, non dédoublées, semble plus élevée dans le cas d'insuffisance pancréatique qu'à l'état normal.

Notons enfin qu'on a voulu doser dans les fèces les ferments pancréatiques qui y ont été déversés : en particulier on a essayé de doser l'amylase fécale par son action sur l'empois d'amidon. C'est là une recherche très délicate où les causes d'erreur abondent, car les microbes intestinaux ont par eux-mêmes une forte action amylolytique.

La recherche minutieuse de ces différants signes permet de déceler non seulement les grands troubles de la sécrétion pancréatique oblitération du canal de Wirsung, sclérose totale de la glande), mais encore Jes troubles légers du fonctionnement de l'organe.

On peut ainsi arriver à reconnaître que le pancréas est la cause de troubles digestifs restés mal déterminés, et dans ces conditions, J'opothérapie, bien dirigée, peut donner d'excellents résultats.