ANATOMIE MACROSCOPIQUE. - PROCÊOÊS PHYSIQUES D'EXPLORATION

Parmi les glandes annexées au tube digestif, le foie est de beaucoup la plus importante, non seulement par son volume, mais aussi et surtout par la multiplicité "et la nature de ses fonctions.

Situation. — Moyens de fixité. — Le foie occupe la partie supérieure et droite de la cavité abdominale ; il se moule dans la concavité de la coupole diaphragmatique, de sorte qu'il est logé presque entièrement à l'intérieur de la cage thoracique. Son lobe droit, qui constitue la masse principale de l'organe, remplit l'hypocondrc droit; son lobe gauche occupe la partie supérieure de l'épigastre cl une petite portion de l'hypocondre gauche.

Lorsqu'à une autopsie on veut retirer ce viscère, on constate qu'il est facile de le mobiliser, car il est tapissé sur la plus grande partie de sa surface par la séreuse péritonéale ; maïs cependant il tient en place par des adhérences extrêmement fortes ; si bien que les tractions les plus énergiques ne parviennent qu'à le déchirer si Ton n'a pas au préalable sectionné ses moyens de contention. Sur sa face convexe d'abord, c'est le ligament suspenseur, large repli péritonéal à direction sagittale, étendu entre le foie et le diaphragme. Sur la face inférieure, c'est l'épiploon gastro-hépatique, contenant dans l'épaisseur de son bord droit le pédicule du foie : veine porte, artère hépatique, canaux biliaires, lymphatiques et nerfs. Mais c'est surtout par son bord postérieur que le foie adhère très fortement au diaphragme, par une large surface dépourvue de péritoine ; c'est ce qu'on appelle le ligament coronaire, dont les extrémités droite et gauche sont terminées par de petits replis triangulaires. Cette adhérence du foie avec le diaphragme est considérablement renfor-

«*ée par la présence dr U t^îd^ car*- i:.:Vri<-:re. ■:*.. <-r»î?< à ar^I» ,:rv;t w* bord p»»>térieiir d'i f«»ie dans î*-r;-l cllr >** cr*x %a^ c -*:'.:.* re. i\iat *ie perforer le centre phivniq*je: lav#-jr>-caTr ::.f-r.r;rvr*v :ta c»*ï;:\*iu -es veines afférente-* du f«.«:e. iki veines ?i*-Lépat;q"*-%. ce q :: r*iiw 1 i-iîierence si intime, qu'on ne peut eni^r le f»»ie *aiis a\«»ir au prvalAi-'.e Sectionné le diaphragme et la veine cave.

U e^t facile de comprendre que cette di^jN^uion anatoui;q*:e iAi^e une •>rtaine mobilité à l'organe : d'une part, le foie p»ut s élever et *"alsii:*«er en masse en même temps que la vo-.'ite diaphnt^mAtîque: et en effet il est ai**? de constater sur le vivant, par la ftaipation et la radioscopie, que le fuie s'élève et s'abais«*e de 2 à 3 centimètres peu liant le^ mouvements respiratoires. D'autre part, le fuie peut tabuler autour du ligament coronaire comme autour dune charnière: mais ces mouvements sont des plus réduits à l'état normal : c'est qu'en effet sur le sujet vivant, aux moyens de contention que nous venons d'étudier sur le cadavre, s'ajoute un facteur important, la pression intra-alnlominale, liée à la tonicité des muscles de la paroi antérieure de l'abdomen. Grâce à cette pression, l'estomac et l'intestin forment une sorte de coussinet pneumatique sur lequel repose le foie, et qui empêche cet organe de basculer. Mais qia\ pour une cause quelconque grossesses répétées, tumeur abdominale, ascite, etc....i la tonicité de la sangle abdominale vienne à faiblir, le foie n'étant plus soutenu va s'abaisser : tel est le mécanisme de Yhrpfih*ptose.

Aspect. — Poids. — Extrait de la cavité abdominale, le foie présente Yaspect d'une masse volumineuse, à surface lisse et brillante, de couleur brun rouge; son poids moyen, chez l'adulte, est de XkbO à 1500 grammes, mais il y a de très grandes différences individuelles en dehors même de toute cause morbide, et il faut en tenir compte dans l'appréciation de l'atrophie et de l'hypertrophie pathologiques de l'organe. Il faut aussi savoir que, proportionnellement, le foie est plus volumineux chez l'enfant que chez l'adulte : à la naissance, chez un enfant de 3 kg 500, il pèse déjà 150 à 200 grammes.

La consistance de l'organe est à la fois ferme et friable : il résiste à l'empreinte du doigt, mais se laisse déchirer facilement par l'ongle, montrant alors une surface grenue ; cette friabilité explique la facilité relative avec laquelle les contusions violentes de la région hépatique produisent des déchirures de l'organe.

Configuration extérieure. — Placé sur la table d'autopsie, le foie s'aplatit un peu, et prend la forme d'une masse irrégulière, plus épaisse à droite qu'à gauche, et sur son bord postérieur que sur son bord antérieur; il présente une face supérieure lisse et convexe, et une face inférieure plane, creusée de sillons multiples dont la disposition

AN AT. MÉDIC. 4

bi*n connin- forme l'H de Meekel, et délimite le lobe droit, le lobule

carré, Je lobule de Spiegel, et le lobe gauche Voirfig. 15 .

Mais sur le vivant, la forme du foie est bien différente : gorgé de ■*ang ' , cet organe est beaucoup plus volumineux : sa forme est irrégul.-r-meni globuleuse, el il es! classique de la comparer à un ovoïde dont o »-;-tj1 Motionné la partie inférieure et gauche. La face supérieure est r-r- : riment convexe, beaucoup plus que sur la table d'autopsie; là face ..--.- -**•. à peu près plane, regarde fortement en arrière et en bas; le

• inférieure du foie [Gharpy).

K.«i "H** '''r '■*' s' épais que bien des anatouiistes lui donnent le nom

, ,^\ *« ■■' !t"UW! seul le bord antérieur est, sur le vivant comme sur

„;,t»v. »s)«ivrt tranchant, présentant deux encoches: l'une droite,

KWM11| ,.. (,m,l de la vésicule biliaire; l'autre gauche, répondant au

BMuWOrt»' 11 ",ut ''"'dier successivement les rapports de ces

^ ^, lVS bords du foie, dans ce qu'ils offrent d'intéressant pour le

■ , . s;,/hli'iVMiv, 1res fortement convexe dans tous les sens, se mie »»\ Alternent dnns In concavité du diaphragme, et remonte à l'inté- %,t ,h' U t'.tgv thoraeique, un peu plus haut à droite qu'a gauche; des

plans horizontaux tangents aux points culminants des lobes droit et gauche, couperaient ta paroi thoracique antérieure un peu au-dessous de la 4* côte & droite, de la 5' cote à gauche.

Par sa portion centrale, le dôme hépatique regarde directement en haut, vers l'intérieur du thorax; il entre en rapport, par l'intermédiaire du diaphragme : à droite, avec la plèvre droite et avec toute la hase du

Flu. \f — Coupe antéro-jioïlérieure du foie (Cliarj))). La coupe pas» par nijpocondre druit,

poumon droit, dont la concavité coiffe le dôme du lohe droit du foie; sur la ligne médiane, avec le péricarde et le bord droit du cœur couché sur le centre phrénique; à gauche enfin, l'extrémité du lohe gauche du foie s'étend plus ou moins loin dans l'hémi thorax gauche, contractant des rapports plus ou moins étendus avec la plèvre et la hase du poumon

Par sa périphérie, la face convexe du foie s'abaisse, devient à peu prés verticale, et s'applique contre la paroi thoraco-ahdominale sur une hauteur variable :

En arrière, la surface de contact direct du foie avec la paroi est peu étendue et forme une bande horizontale, haute de quelques centimètres

a peine, étendue entre le bord inférieur du poumon et le pôle supérieur

du rein, à hauteur des X" cl XI* espaces intercostaux.

En dehors et en avant, les rapports directs du foie avec ,1a paroi sont

plus étendus (voir fig. 17), et se font sur une zone limitée en haut par le hord inférieur du poumon droit, en bas par le bord antéroinférieur (tranchant; du foie. La ligne supérieure (projerl ion pariétale du bord inférieur du poumon) commence sur la a ligne axillaire au ni-

veau de la VII* côte.

croise le VI" espace intercostal sur la li- ' gne mamelounaire,

se dirige obliquement en dedans et en c haut, pour se terminer derrière l'extrémité sternalc de la VIe cote. La ligne inférieure ('projection pariétale du bord tranchant du foie1 commence sur la ligne axillaire dans le X" espace intercostal,

l. LHirrkb dei. croise le rebord des

Fig. 17. — ltn|>|H»rls iln fuie «ut In |>ur<>i lliiirsco- fausses côtes sur In

abdominale. liga0 mamelolmaire]

"' fnt^i-^'^^tJ!!t7-!'i^tièi^'t '"' lraverse obliquement l'épigasire en coupant la ligne médiane un peu plus près de l'extrémité de l'appendice xyphoïde que de l'ombilic, puis disparait à gauche sous le VII* cartilage

Cette zone étant ainsi délimitée, on voit que le foie n'entre en rapport avec la paroi abdominale que dans une petite portion de la région épigasirique; il est presque entièrement caché derrière la paroi costale, dont il n'est séparé que par l'épaisseur du diaphragme et parle cul-de-sac costo-

ANÀTOMIE MÀCROSCOPIQl E. 53

«Uaphragmatique de la plèvre; celle-ci s'insinue en effet très bas dans l'angle dièdre que forme le diaphragme avec la paroi costale ; la ligne de protection du sinus pleural part de l'extrémité antérieure du VIe cartilage costal, coupe la VIe cote sur la ligne mamelonnaire et la Xe cote sur la ligne axillaire. La plus grande partie de la face convexe du foie •■•si donc séparée de la paroi thoracique par le cul-de-sac pleural ivoir tig- 17 .

De ces rapports anatomiques, il est facile de déduire les règles qui président à Y exploration physique du foie.

Pour apprécier le volume de cet organe, il faut déterminer la situation de sa limite supérieure et de son bord inférieur.

En ce qui concerne la limite supérieure, on peut recourir à deux procédés : la percussion et la radioscopie. On doit percuter fortement, profondément, en allant de haut en bas, partant do la sonorité pulmonaire franche, et s'arrêtant à la première ligne de submatité : qu'on se rappelle en effet la forte convexité du dôme hépatique, et la disposition du bord inférieur du poumon, qui descend en ^'amincissant dans l'angle dièdre formé par le diaphragme avec la paroi costale ^Voir fig. 16 >, et Ton comprendra qu'une percussion légère et superficielle, faisant résonner cette languette pulmonaire, n'indiquerait pas le niveau supérieur réel du dôme hépatique. Ainsi délimitée, la ligne de matité hépatique, légèrement arquée, correspond sur la ligne médiane à la base de l'appendice xyphoïde, sur la ligne mamelonnaire au Ve espace intercostal, et au VIIe espace sur la ligne axillaire.

La radioscopie, montrant sur l'écran fluoroscopique l'ombre du dôme hépatique qui tranche sur la transparence pulmonaire, permet de mieux préciser encore la situation exacte et la forme de ce dôme; elle permet en outre de suivre ses mouvements d'élévation et d'abaissement svnchrones de la respiration.

Pour déterminer la situation du bord inférieur du foie, il faut recourir à la percussion et à la palpation.

La percussion doit être faite très légèrement, très superficiellement, pour éviter de faire résonner les parties de l'estomac et de l'intestin situées sous le bord aminci du ïoie.

La palpation est un procédé bien meilleur, parce qu'elle renseigne d'une façon plus précise et plus certaine sur la situation du bord hépatique, en même temps qu'elle permet d'apprécier la forme, la consistance, l'état lisse ou irrégulier de la surface, la sensibilité de l'organe, ainsi que sa mobilité et les pulsations dont il peut être animé.

Celte palpation doit être faite doucement, avec le bout des doigts posés à plat; on peut aussi chercher à accrocher le bord hépatique avec les doigts fléchi» en crochet, ou encore recourir à la palpation bimanuelle

et au procédé du ballottement, comme pour l'exploration du rein (Chauffard). (Voir figures 20 et 21).

A l'état normal, le foie est peu accessible à la paipation; sur la ligne mamelonnaire, son bord inférieur, ne dépassant pas le rebord costal, ne peut être atteint qu'en déprimant assez fortement la paroi abdominale pendant que le sujet fait une grande inspiration pour abaisser l'organe.

Dans la région épigastrique, le foie n'est pas moins difficile à palper, a cause de la résistance des muscles grands droits. Quand la paroi abdo-

Fic. 18. — Percuation du foie. — l>élimitation du bord supérieur. Percussion |>n>londe, de haut en bas (l.etulle).

n lé^r

Percuiiion du foie. — [>ëlidu bord inférieur. l*ercusde bas en haut (Letullf).

initiale est très musclée ou chargée de graisse, la paipation est impossible, la percussion seule peut indiquer les dimensions du foie; à l'étal normal, la hauteur de la matité hépatique sur la ligne mamelonnaire est de 10 a 12 centimètres, variant un peu suivant la forme du thorax (constriction par le corset, etc.) cl suivant la forme même du foie, tantôt plus étalé en largeur, tantôt plus condensé en épaisseur.

Quand, à l'état pathologique, le foie augmente de volume, il est rare que ce soit sa limite supérieure qui s'élève : ce fait ne se voit guère que pour certains kystes hydaliques et grands abcès de la face convexe ; mais dans la plupart des cas, en particulier dans les cirrhoses hyperlrophiques, c'est vers le bas, vers la cavité abdominale, que l'organe se

AYVTOMII- UACRIISWIPIQI'E. m

développe, devenant dès lors très facilement accessible à la palpalion. Il ne faut jamais oublier de délimiter simultanément la situation de son bord supérieur, pour éviter de confondre une simple ptôse avec une hypertrophie.

L élude anatoniique des rapporte de la face convexe du foie n'a pas pour seul intérêt de faire comprendre les répies de l'exploration physique de cet organe; «lie explique aussi toute une série de faits cliniques :

1" La mobilité synchrone avec les mouvements respiratoires, des

Fia. W. — Palpalion du fuie. — Vtu- Fio. 21.— l'atpation du foie. —Prot nie cédé des doigts fléchis en crochet de la palpalion Inninmielle et du liai—

(Letullc). lotlctm-nt 'Chauffard) (Letulle).

tumeurs à siège hépatique; — 2* rabaissement du foie chez les emphysémateux à poumons distendus, et chez les pleuréliques droits à épanchemcnl abondant ; — 3° la propagation si fréquente à la plèvre et au lobe inférieur du poumon droit des processus inflammatoires du foie, notamment l'ouverture dans l'arbre bronchique des collections suppurées inlra-hépaliques.

Les rapports analomii/itcs de la farr infi'-rirurr du fuie sont moins intéressants pou rie médecin, car celle-ci échappe presque complètement a l'exploration. Gomme on le voit en effet sur une coupe sagittale (fig. 16), la face dite inférieure du foie est en réalité pus téro-inféri cure. Le lobe gauche s'applique sur une petite portion de la face antérieure de l'estomac ; le lobe carré repose sur le pylore et la première portion du duodé-

àfî FOIE.

num; lf loin1 de Spiegel, plus profond, recouvre k répion cœliaque; le lobe droit enfin recouvra successivement de haut en bas la glande surrénale, le pôle supérieur du 'rein, el le coude droit du côlon,

VOIES BILIAIRES

Plus intéressante à étudier est la disposition anatoiniqtte des voies biliaires extra-hépatiques.

Du sillon transverse de la face inférieure du foie, sortent deux canaux qui se réunissent I un a l'autre à angle obtus pour constituer le canal hépatique. Celui-ci descend dans l'épaisseur du bord libre du petit épiploon, accolé sur la face antérieure de la veine porte, en deliors de

Fie, 32. — Hn|i|H.rls de la face inférieure du foie. Voies biliaires e\lra-tiè|ialii|uc!> S|)ie^fl. — 11. limmiMiIroiiil. — I i, vMi-uk biliaire. — li. i-mi) Mpiliqiw. — 18, nn.l r>-li.|w>

l'artère hépatique, et accompagné de nerfs cl de lymphatiques; il passe derrière le duodénum, dont il croise perpendiculairement la première portion a peu de distance du pylore: il se fusionne bientôt avec le canal rystiqne qui vient de la vésicule biliaire, et prend dès lors le nom de ranal cholédoque. Celui-ci, continuant sa direction descendante, croise la face postérieure de la (été du pancréas, dans laquelle il se creuse

ANATOMIE MACROSCOPIQl E. 57

tantôt une simple gouttière, tantôt un canal complet, pour venir enfin s'aboucher à la partie moyenne de la deuxième portion du duodénum, à sa face interne, au niveau de l'ampoule de Vater, au même point que le canal excréteur du pancréas ou canal de Wirsung. A sa terminaison se trouve un sphincter musculaire lisse, le sphincter d'Oddi.

Sur ces voies biliaires principales se branche latéralement un diverticule renflé en réservoir : la vésicule biliaire et le canal cystique. La vésicule biliaire a la forme d'un ovoïde de 8 à 10 centimètres de long, d'une capacité de 30 à 40 centimètres cubes; elle est accolée directement, sans interposition du péritoine, à la face inférieure du foie, dans la fossette qui sépare le lobe, droit du lobe carré; son fond affleure ou déborde légèrement le bord tranchant du foie, au niveau de son échancrure externe; son corps repose sur le côlon transverse et sur la première portion du duodénum; enfin au niveau de son col, la vésicule se coude pour se continuer avec le canal cystique : celui-ci descend parallèlement au canal hépatique, avec lequel il ne tarde pas à s'unir. La lumière du canal cystique est rendue étroite et irrégulière par la présence d'une série de replis en forme de valvules demi-circulaires.

Tous les détails que nous venons de rappeler brièvement, concernant la disposition anatomique et les rapports des voies biliaires, doivent être retenus, car ils ont des conséquences cliniques fort ilnportantes :

Tout d'abord, l'existence des valvules qui rétrécissent la lumière du cystique d'une part, et d'autre part l'existence du sphincter d'Oddi qui entoure la terminaison du cholédoque, expliquent que ces deux régions soient les points d'élection pour l'arrêt et l'enclavement des calculs biliaires; et, en second lieu, le trajet parallèle et l'accotement des canaux cystique et hépatique expliquent qu'un calcul arrêté dans le premier puisse comprimer le second et entraîner une rétention biliaire dans le foie en même temps que dans la vésicule.

D'autre part, les rapports de la face inférieure du foie et des voies biliaires avec les organes voisins entraînent de nombreuses conséquences pathologiques. Ainsi la proximité du pylore et les connexions des systèmes lymphatiques du foie et de l'estomac, expliquent la grande fréquence de l'extension au foie des cancers gastriques et la fréquence de l'ictère au cours de cette affection.

De même les rapports de la vésicule biliaire avec le côlon et le duodénum expliquent la possibilité de fistules biliaires internes permettant le passage de calculs biliaires volumineux dans les voies digeslives.

Mais ce sont surtout les rapports du cholédoque avec le pancréas qui offrent un intérêt considérable :

Tout d'abord, on sait depuis longtemps que le symptôme le plus apparent des cancers de la tête du pancréas est, dans la majorité des cas,

l'ictère par rétention, mais on sait aussi que ce symptôme peut faire défaut; l'anatomie explique aisément ces faits, puisque le cholédoque traverse le plus souvent la tête du pancréas, mais comme parfois il chemine en dehors de la glande, il peut alors échapper à la compression. D'autre part, on insiste beaucoup, depuis quelques années, sur la fréquence des pancréatites chroniques au cours des infections biliaires :

l'abouchement commun du cholédoque et du canal de Wirsung rend aisément compte de ce fait, quelle qu'en soit la pathogénie, qu'il s'agisse d'une infection ascendante simultanée des deux canaux, d'origine intestinale, ou qu'il s'agisse de la contamination secondaire des canaux pancréatiques par la bile infectée par voie descendante,, comme on tend à l'admettre plus fréquemment aujourd'hui. Quoi qu'il en soit, le fait à retenir est la fréquence des pancréatites chroniques accompagnant les rétentions et infections biliaires, dont elles peuvent ôtre la cause ou la conséquence.

Reste à étudier la situation topngrap laque des voies biiiaires, car c'est elle qui précise les règles de leur exploration clinique.

La vésicule biliaire répondant par son fond au bord externe du muscle grand droit de l'abdomen, au niveau de son insertion sur le rebord costal, c'est en ce point qu'on doit explorer sa sensibilité et chercher à la palper; mais à l'état normal la vésicule n'est pas perceptible à la palpation, à cause de la très faible saillie qu'elle fait au-dessous du foie, et à cause surtout de sa dépressibilité; c'est seulement quand elle est distendue par une rétention biliaire qu'on pourra la sentir, sous forme d'une masse globuleuse, immédiatement sous-jacente au foie, et suivant comme

Fig. 23. — Topographie des voies biliaires. /\ r., point viVu'iilain». — P.P., Point pancréatique de Dcsjanlin?

celui-ci les mouvements d'ascension et d'abaissement synchrones de la respiration.

Quant à l'exploration du canal cholédoque, elle doit se faire, suivant Desjardins, sur une ligne tirée de l'ombilic au sommet de l'aisselle; c'est sur cette ligne, à 6 centimètres environ de l'ombilic, que se projetterait l'abouchement du cholédoque et du canal de Wirsung dans le duodénum. En réalité, comme Font montré Chauffard et Rivet, le point de Desjardins n'est pas si rigoureux, et il vaut mieux décrire toute une zone pancrêatko-cholédocien ne correspondant à la télé du pancréas et au cholédoque, et délimitée de la façon suivante : on fait partir de l'ombilic une horizonzonlale et une verticale, et on trace la bissectrice de l'angle droit ainsi formé. C'est dans toute la zone comprise entre la verticale et cette bissectrice, sur

une étendue de 5 centimètres à partir de l'ombilic, qu'il faut explorer le cholédoque en même temps que la tôle du pancréas, comme il a déjà été dit à propos de cet organe.

Fig. 24. — Topographie dos voies biliaires. Zone pancrlatico-cholédocienne, de Chauffard et Hivet.

La structure du foie est très complexe, répondant aux multiples fonctions de cet organe, qui se comporte à la fois comme une glande à sécrétion externe et comme une glande à sécrétion interne.

Lorsqu'on déchire un fragment de foie, il présente un aspect grenu et paraît constitué par une infinité de petits grains de 1 millimètre à

1 mm. 5 de diamètre. De même, lorsqu'on examine une tranche de foie à l'œil nu, on voit une série de points rouge brun foncé, entourés de zones jaunâtres, de forme annulaire, délimitant des ilôts disposés en mosaïque. Ces grains, ces Ilots, répondent à ce qu'on appelle les lobules hépatiques. Sappey estime leur nombre à plus d'un million. Ces lobules

Kiu. J5. — Scliiima Je la charpente vasculo-conjoiiclivc Ju f„je,

L> vrLue porte (en bleui, icroa!pa«n*e de Parler* hépatique (en rouge) et du caml li.'palique (ni iiuir). pénétre dins le fuie en s>ntuurant d'une gaine ronjon^liïe émanée île la capsule tlbrense qui rmeluppe tout l'urgane (capsule (If Lili-^m; <-i<a ramilii'iilLons n'inli'iijiienl avnr wllts ie~. "m" -mlléfi)ti<|iie.i [en violet). Kn un point «ont li^uré, les cnuilbires qui réunissent la terminai-."! 'les veinules ourles et l'origine det veinules sus-hépatiques.

ne peuvent être isolés par dissection; ils sont intimement accolés et soudes entre eux, et ne peuvent être réellement définis qu'à l'aide du microscope.

Pour comprendre l'architecture du lobule hépatique, il faut d'abord prendre une vue d'ensemble des vaisseaux du foie (Voir fig. 25;, qui forment une sorte de charpente su* laquelle s'ordonnent les travées glandulaires.

ANAT0H1E mCBOSCOPUll'E, «I

Charpente vasculo-conjonctive. -- A» niveau du liile du foie, pénètre lu veine porte, accompagnée de l'artère hépatique. Ces vaisseaux s'enfoncent dans le parenchyme nn s'entourent d'une gninc conjonrtive, dérivée de la capsule fibreuse qui enveloppe l'organe : celte portion réfléchie de la capsule a reçu le nom de capsule de Glisson. La veine porte et l'artère hépatique, constamment acculées et entourées de leur gaine conjonctive, se ramifient à l'infini ; les derniers ramu seules se résolvent en réseaux capillaires, qui après un trajet très court, d'un demi

à un millimètre,

se réunissent a

nouveau pour

Former des veinules; celles-ci

convergent les .

unes vers les

autres de façon

à reconstituer j

un petit nombre

de gros troncs :

ce sont les vei- "=•" -y^*"

nescfférenlesdu K„. M Ml-ma j,. Vali.ui l(„:,ul,. ,,,„ ,„ ,.s |l0paUllu,.,

Foie, ou veines [d'après Suulîé).

SUS- hépatiques, A.lroilnin lubulr emipi- »n long. A miirh* ilcui lubul». cuii|HSim liwrv

qui sortent de

la glande au niveau de son bord postérieur et s'abouchent immédiatement dans la veine cave inférieure.

Comme le montre le schéma ci-dessus ,lig. 25 , le réseau des veines afférentes s'intrique étroitement avec le réseau des veines efférenles, lus branches terminales des premières étant reliées aux br-iinches d'origine des secondes par un vaste système de capillaires: ceux-ci convergent radiairement, à la façon des barbes d'un écouvillon, autour de chacune des veinules sus-hépatiques comme axe central ; et de la sorte sont constitués une infinité de petits blocs de parenchyme, appendus aux ramifications des veines s us- hé pâli que s : ce sont les totn/lr* /u'-palit/ws. Ils

ont une forme polyédrique par pression réciproque. Le schéma ci-joint montre leur mode de constitution : sur des coupes longitudinales ou transversales, on voit que Y axe central est formé par une veinule sushépatique, appelée pour cette raison veine centro-lobulaire; les arêtes sont parcourues par les veinules portes et les ramifications de l'artère hépatique, ces vaisseaux étant toujours entourés de la gaine conjonctive qui les accompagne depuis le hile, et l'ensemble constituant ce qu'on appelle les espaces portes (ou espaces de Kiernan). Les faces sont intimement accolées à celles des lobules voisins, et dans le foie humain rien ne les délimite ; dans le foie de certains animaux, tels que le porc, il existe au contraire une lame de tissu conjonctif qui revêt chacune des faces du lobule et la sépare de la face correspondante du lobule voisin; aussi chez cet animal la lobulation est-elle beaucoup plus nette et plus facilement reconnaissable que chez l'homme. Chez celui-ci, le tissu conjonctif périlobulaire existe cependant, mais en si petite quantité à l'état normal qu'il n'est guère appréciable; par contre, sous certaines actions nocives, ce tissu conjonctif prolifère considérablement et forme de véritables gaines fibreuses enveloppant un ou plusieurs lobules : tel est le cas, par exemple, de la cirrhose de Laënncc.

Travées hépatiques. — La masse même du lobule est constituée par un riche réseau de capillaires qui, tout en s'anastomosant entre eux, convergent radiairement de la périphérie vers l'axe central, c'està-dire des ramifications terminales de la veine porte vers la veinule sus-hépatique ou centro-lobulaire. Dans les mailles de ce réseau se trouvent les cellules hépatiques. Celles-ci se groupent de manière à constituer une série de travées qui s'anastomosent entre elles, formant ainsi un réseau étroitement enlacé avec le réseau capillaire, et dont l'ensemble des mailles affecte, comme celles des capillaires sanguins, une disposition radiée autour de la veine centrale.

A la périphérie du lobule, les travées se réduisent brusquement de volume (passages de Héring) et se transforment en canalicules &/liaires ; ceux-ci convergent vers les arêtes du lobule, c'est-à-dire vers les espaces portes, en suivant les fissures de Kiernan ; ils se réunissent là avec ceux qui viennent des lobules voisins, formant des canaux qui remontent le long des ramifications de la veine porte et de l'artère hépatique, entourés comme ces vaisseaux par une gaine conjonctive (capsule de Glisson) ; ces canaux biliaires cheminent donc dans les espaces portes, qu'on dénomme souvent en conséquence espaces porto-biliaires ; ils convergent vers le hile du foie, se réunissant entre eux pour former des canaux de plus en plus volumineux; arrivés au niveau du sillon transverse de la face inférieure duf oie, ils ne forment plus que deux gros troncs, qui sortent du foie et se réunissent aussitôt pour former le canal hépatique.

ÀNATOMIF. HKROSCOPHJUE. 63

i envisage dans leur ensemble la dis|Hisilinn des voies biliaires inlra-hépa-

Fio. V. — Schéma de la struclure du lobule lie|mtii|in' On voit le rrseau fgrm* par 1rs iro'ri» hr|>i!tii|ii<>« (en bruni s'i ni ritjuer «ïfc lit rfrenu iIm «ipillaii

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1 (rt jium

Leurs branches terminales se ramifient, sur le même mode que celles de la veine porte, en une série de canalicules qui divergent autour de l'espace porto-biliaire comme axe central, fusent le long des Assures de Kiernan qui séparent les lobules les uns des autres, pour se continuer enfin avec les travées de cellules hépatiques qui rayonnent autour de ces fissures de Kiernan.

Au lieu de considérer la lobulation du foie telle qu'elle a été exposée ci-dessus, comme délimitée par l'arborisation de la veine sus-hépatique, on peut la concevoir

d'une toute autre façon :

c'est l'arborisation porto-biliaire que l'on peut prendre pour guide : l'espace portobiliaire devient l'axe central, autour duquel rayonnent les canalicules biliaires et les travées hépatiques qui leur font suite ; la périphérie du lobule sera limitée par des lignes ficlives réunissant les veines sus-hépatiques voisines.

Ainsi serait constitué le « lobule biliaire • tel que l'a conçu Sabourin; ce lobule serait tout à fait comparable au lobule pulmonaire : le canal biliaire et la veine porte ayant pour homologues la bronche centro-lobulaire et l'artère pul- Fig. 38. — Schéma de la constitution du lobule monaire, — les travées hébiliaire. (Prenant.) patiques rayonnant autour

Les 3 cercles représentent des lobules hépatiques sanguins, de cet axe comme les înfuneentrés par des veines sus-hépatiques. Le triangle représente le dibula rayonnent autour de lobule biliaire, centré par un canal biliaire c.bi. la bronche, — les veines

efférentes sus-hépatiques cheminant enfin à la périphérie du lobule de la même façon que les veines efférentes pulmonaires.

En réalité cette conception du lobule biliaire est bien théorique; les limites dun tel lobule sont plus fictives encore que celles du lobule sanguin. Sans doute, chez les animaux inférieurs le foie est bien une glande à sécrétion externe, construite sur le type biliaire; mais il n'en est plus de même chez les mammifères et notamment chez l'homme; ici en effet la structure du foie a été complètement remaniée par les vaisseaux sanguins, en vue de la prédominance des fonctions de sécrétion interne sur la sécrétion externe biliaire.

Les travées hépatiques, disposées comme nous venons de le voir, sont constituées par des cellules prismatiques groupées bout à bout et côte à côte ; mais, en réalité, ce ne sont point des cordons cellulaires pleins, ce sont des tubes creux ; seulement leur lumière excessivement iine ne peut être vue qu'après des artifices de préparation (injection fine des voies biliaires ou imprégnation par la méthode de Golgi).

Elles constituent donc par leur ensemble une glande tubuleuse anastomosée, réticulée, dont la lumière centrale est appelée capillaire biliaire. Chez l'homme, chaque travée est composée de deux ou trois

rangées de cellules, de sorte que le capillaire biliaire est limité soit par les deux faces correspondantes de deux cellules accolées, soit par les arêtes de trois cellules.

Les capillaires biliaires ont la forme de cylindres réguliers, de 1 p. à 1,5 \l de diamètre. Suivant les axes de toutes les travées, ils s'anastomosent entre eux comme ces travées elles-mêmes; en outre, ils envoient dans le ciment qui unit les cellules hépatiques de nombreux divertieules aveugles.

Dans les mailles que forment les travées hépatiques circulent les capillaires sanguins; ceux-ci forment un réseau étroitement intriqué avec le réseau des travées Chaque cellule hépatique entre ainsi en rapport avec plusieurs capillaires sanguins qui longent ses arêtes longitudinales et s'envoient en outre des anastomoses transversales.

Ces capillaires sanguins sont constitués par une simple lame protoplasmique très mince, parsemée de noyaux; le nitrate d'argent ne permet pas d'y délimiter des cellules : ce sont donc des capillaires à structure embrvonnaire.

Autour des noyaux qui parsèment la lame endothéliale, le protoplasma est plus abondant, ce qui donne l'apparence de cellules étoilées; on les appelle cellules de Kuppfer; cet auteur les avait décrites comme des cellules péri-vaseulaires ; en réalité elles font partie intégrante de la lame endothéliale. Nous verrons plus loin qu'elles ont des fonctions importantes.

Le contact est immédiat entre la paroi des capillaires et les cellules hépatiques, dispositipn qui favorise évidemment l'activité des échanges entre la cellule et le sang.

Cependant certains auteurs ont décrit un (in stroma flbrillairc autour des capillaires sanguin*. Quoiqu'il soit à peu près invisible à l'état normal, l'existence de ce Hlronmest néanmoins intéressante à noter, car dans certaines cirrhoses, syphilitiques •>u tuberculeuses, ce stroma peut s'hyperplasier, au point d'entourer chaque cellule «l'un anneau iibreu\ :d'où le nom de cirrhose monocellulaire, qu'on donne à de telles lésions.

Cellules hépatique8. — Il reste à étudier la structure intime des cellules hépatiques.

Lorsqu'on examine ces cellules sur un foie humain recueilli à l'autopsie, on les trouve constituées par un protoplasma finement granuleux, sans texture apparente, et un noyau arrondi ou ovalaire, quelquefois double; il n'existe pas de membrane d'enveloppe.

En réalité, cet aspect est celui d'une cellule altérée par la cadavérisation; et lorsqu'on examine le foie d'un animal lixé au moment même de la mort, la plupart des cellules hépatiques ont un aspect tout différent; elles sont très volumineuses, notablement plus grandes que sur le