TORSION DE L ANSE INTESTINALE

devant de l’intestin grêle et particulièrement de l’iléon, prendra place dans la partie droite de la cavité abdominale. Ainsi s’effectue la soi-disant torsion du gros intestin sur l’intestin grêle ;

Fig. 110. — Figures schématiques du développement de l’intestin digestif et de son mésentère (d’après

Brœsike, un peu modifiées).

A. Embryon de 4 mois. — B. Embryon de 9 mois.

e, estomac. — pc, petite courbure. — r, rate. — gep, grand épiploon. — d, duodénum. — p, pancréas. — ig, intestin grêle. — fdj, courbure duodéno-jéjunale. — cœ, cæcum. — - ca, côlon ascendant. — et, côlon transverse. — fs, courbure splénique du côlon. — fh, courbure hépatique du côlon. — cd, côlon descendant. — it, intestin terminal. — si, S iliaque. — ir, intestin rectal. — m, mésentère commun. — m's, artère mésentérique supérieure. — m\ partie du mésentère commun affectée au gros intestin. — m", mésentère de l’intestin terminal (mésocôlons transverse et descendant). — mi, artère mésentérique inférieure et ses branches. L’aorte et ses divisions viscérales sont en noir.

elle n’est pas le résultat d’une migration active du gros intestin, comme Meckel et J. Mülier l’ont pensé, et comme on l’a dit si souvent depuis, mais ne reconnaît d’autre cause que le déplacement de l’iléon qui est à son tour la conséquence nécessaire de son allongement. Les différentes phases de la torsion du gros intestin sur l’intestin grêle, c’est-à-dire de la rotation de l’anse

intestinale et de son mésentère sur son axe, peuvent être résumées schématiquement comme il suit (Brœsike) : 1er stade. La lame mésentérique est placée dans le plan médian ; elle possède une

Fig. 111. — Trois stades successifs du développement de l’intestin digestif et de son mésentère chez l'embryon

humain.

A. Embryon cle 35 jours (d’après Coste). — e, estomac. — d, duodénum. — as, ai, branches supérieure et inférieure de l’anse intestinale. — c, cæcum. — it, intestin terminal. 1 — me, mésentère commun. — po,po, poumons. — aom, aom, artère omphalo-mésentérique droite. — vom, veine omphalo-mé-. sentérique gauche. — pv, pédicule vitellin. — W, W, corps de Wolff.

B. Embryon de la 10e semaine environ (4,5 centim. du vertex au] coccyx). — Mêmes lettres ; en outre ep, grand épiploon. — ig, intestin grêle. — j, jéjunum. — me, mésentère de l’intestin grêle ou mésentère proprement dit. — c, cæcum avec l’appendice iléo-cæcal. — ca, côlon ascendant. — y, courbure hépatique du côlon. — ctr, côlon transverse. — x, courbure splénique du côlon. — mca, mésocôlon ascendant. — med, mésocôlon descendant. — cd, côlon descendant. — si, S iliaque. — re, rectum. — f, foie. — r, rate. — es, capsule surrénale. — ri, rein. — g, glande génitale (ces derniers organes vus en partie par transparence à travers le mésocôlon descendant).

C. Embryon du 5e mois. — Mêmes lettres ; de plus : p, pancréas. — d3, d*, troisième et quatrième portions du duodénum, —fdj, fossette duodéno-jéjunale. — fis, fossette intersigmoïde. — mi, méso de l’S iliaque. — pc, ligament pleuro-colique. (L’estomac est vu par transparence au travers du grand épiploon, érigné par en haut ainsi que le côlon transverse auquel il est soudé.)

face droite et une face gauche ; la première ébauche du cæcum est visible sur la branche inférieure ou distale de Panse intesti-

SOUDURES ENTRE MESENTERES

nale. — 2e stade. La lame mésentérique est dans un plan horizontal, sa face gauche étant devenue supérieure ; la branche distale de l’anse intestinale avec le cæcum est à gauche. — - 3e stade. La lame mésentérique est dans un plan sagittal un peu dévié à droite, sa face supérieure s étant tournée à droite; le cæcum occupe la partie supérieure de l’anse intestinale primitive. — 4e stade. La lame mésentérique s’est placée dans un plan transversal, sa face droite étant devenue postérieure et s’étant appliquée contre la paroi postérieure de l’abdomen ; le cæcum est situé au bord externe droit de la lame mésentérique.

Quand le côlon (ascendant et transverse) et la portion du mésentère commun qui lui appartient se sont rejetés par-dessus le jéjuno-iléon et son mésentère, il en résulte, sur le bord droit du duodénum et de la partie initiale du jéjunum, et à gauche de l’insertion du mésocôlon ascendant, un enfoncement profond, connu communément sous le nom de fosse ou recessus duodénojêjunal (bien qu’il faille attribuer à cette dénomination un sens plus précis que nous déterminerons plus loin) et découvert par Huschke et par Treitz. Telles sont, d’après Toldt, les circonstances dans lesquelles apparaît pour la première fois le recessus duodéno-jéjunal.

Pendant que du côté de l’anse intestinale se déroulaient les processus qui viennent d’être relatés, le duodénum s’allongeait de plus en plus, et comme ses deux points extrêmes, le pylore et la courbure duodéno-jéjunale, sont à peu près fixes, cet allongement avait pour résultat de fermer davantage la courbe que décrit le duodénum et de changer par conséquent sa forme, qui, de demi-circulaire qu’elle était, devient presque annulaire. De là résulte qu’il s’est surajouté à la portion horizontale inférieure du duodénum une partie ascendante, par laquelle cet intestin se continue avec le jéjunum.

Embryons de la fin du quatrième mois. — Cette période est marquée par de nombreuses soudures s’effectuant en divers points, soit entre deux mésentères, soit entre un mésentère et le péritoine pariétal.

La portion gros-intestinale de l’anse primitive avec le segment

DÉVELOPPEMENT DE L’iNTESTIN DIGESTIF

correspondant de mésentère se soude à la face antéro-latérale gauche de la partie descendante du duodénum, au-dessous du foie. L’endroit de cette soudure, marqué plus tard par un coude intestinal, la courbure hépatique du côlon , qui se prononcera déplus en plus, partage la partie gros-intestinale de l’anse primitive en deux segments; l’un, dirigé en avant, en bas et à droite jusqu’à la terminaison de l’iléon, comprend le cæcum et le côlon ascendant; l’autre, s’enfonçant en arrière, en haut et à gauche jusqu a la courbure splénique du côlon, représente le côlon transverse. Ainsi se trouve indiquée la distinction des deux parties ascendante et transverse du côlon, et de leurs mésentères respectifs, que l’on peut partager également en mésocôlons ascendant et transverse. Quand maintenant le duodénum continue à se tourner à droite et s’applique de plus en plus sur la face postérieure du tronc, il entraîne naturellement avec lui la courbure hépatique du côlon ; de là le déplacement complet du côlon ascendant dans le flanc droit; de là aussi l’allongement du côlon transverse vers la droite ; de là encore l’accentuation du coude formé par la courbure hépatique.

La soudure du mésogastre, que nous avons vue débuter dans une précédente période, s’est propagée vers la gauche jusqu’au niveau du hile de la rate, de telle sorte qu’à présent le corps et la queue du pancréas sont complètement soudés à la paroi postérieure du tronc, et que la rate a perdu presque complètement sa mobilité. À présent donc, la paroi postérieure de la cavité épiploïque est tout entière fusionnée avec le péritoine pariétal, sauf dans la partie qui déborde en bas l’estomac, et qui entre temps s’est considérablement allongée ; cette partie contracte des adhérences, ainsi qu’on va le voir, avec une autre région du péritoine.

Le mésoduodénum, qui primitivement formait la continuation du mésogastre tout entier, n’a pas pris part à l’allongement de ce dernier, et à présent il paraît prolonger seulement la portion du feuillet postérieur du mésogastre accolée à la paroi du tronc. Il partage d’ailleurs la destinée de cette dernière, car on le voit s’appliquer contre le péritoine pariétal et s’y unir par sa face postérieure, qui était tournée à droite avant sa complète rotation. C’est par les portions ascendante et horizontale inférieure que

SOUDURES ENTRE MESENTERES

débute l’accolement du duodénum, dante et horizontale supérieure, séparées du tronc par le foie, demeurent encore libres. De là, la soudure se propage vers le haut, le long de la tête du pancréas et de la partie descendante du duodénum. Jonnesco, contrairement à Toldt, a attribué l'accolement du duodénum et de son méso à ce que le péritoine qui tapisse sa face postérieure s'en détache, absorbé par le péritoine pariétal, pour servir au revêtement d'autres organes, du rein droit par exemple.

Un autre phénomène de soudure enfin, découvert par Meckel, consiste dans celle du mésocôlon transverse et spécialement de son feuillet supérieur avec le feuillet inférieur (ou postérieur) dumésogastre (fig. 112). Cette soudure débute dans la portion droite (pylorique) de l’épiploon, et ne s’étend que plus tard vers la gauche. Elle progresse du bord inférieur du pancréas au côlon transverse qu’elle atteint, si bien que le mésocôlon de l'adulte est formé de deux plaques mésentériques fusionnées, savoir le mésocôlon primitif et le feuillet postérieur du mésogastre. Le reste de ce dernier, c’est-à-dire la presque totalité du feuillet antérieur formant la paroi antérieure du sac

tandis que les parties descen-

FlG. 112. — Coupe sagittale (< antéro-postérieure ) de V estomac, du côlon transvevseet de leurs mésentères chez l’embryon humain, montrant, comme exemple de soudure entre mésentères celle du feuillet postérieur du mésogastre arec le mésocôlon (d’après Toldt).

e, estomac. — et, côlon transverse, — fa,fp, feuillets antérieur et postérieur du mésogastre. — met, mésocôlon transverse, avec lequel le feuillet postérieur du mésogastre est confondu sur une grande étendue déjà. — cep, cavité épiploïque'.

DÉVELOPPEMENT DE L’iNTESTIN DIGESTIF

épiploïque, devient le grand épiploon de l’adulte (omentiim majus) qui s’étale au-devant du côlon transverse, le dépasse et s’étend audevant de la niasse intestinale générale. Par suite de la soudure du feuillet postérieur du mésogastre, contenant le pancréas, avec le mésocôlon transverse, il arrive que cette glande entre en rapport avec le niésocôlon, dans l’épaisseur duquel elle paraît située, et que ce mésocôlon semble d’autre part émerger du bord inférieur du pancréas.

La coalescence entre le mésocôlon et le mésogastre (feuillet postérieur) se poursuit d’une part dans le flanc droit jusqu’à atteindre le "mésocôlon ascendant, c’est-à-dire jusqu’à la courbure hépatique du côlon, et d’autre part dans le flanc gauche jusqu’à intéresser le mésocôlon descendant, par conséquent jusqu’à la courbure splénique du côlon. Bien que cette coalescence appartienne à des stades plus âgés du développement, nous indiquerons cependant dès à présent ici en quoi elle consiste, pour ne pas scinder la description.

Du côté gauche elle aboutit à la formation du ligament pleurocôlique , découvert par Bochdalek jun. au he mois de la vie fœtale, et dont le développement se fait de la façon suivante. L’attache de la lame postérieure du grand épiploon au mésocôlon transverse s’étend jusqu’à la courbure splénique du côlon en contournant le bord supérieur de celui-ci. En même temps le mésentère de la courbure splénique, c’est-à-dire de la région intermédiaire au mésocôlon transverse et au mésocôlon descendant se soude à la paroi du tronc. Le grand épiploon par suite, est à son tour fixé indirectement, au-dessus de la courbure splénique et par l’intermédiaire du méso de celle-ci, à la paroi de l’abdomen. Si l’on écarte un peu la paroi latérale du corps, le ligament pleuro-côlique se montre comme un repli allant de cette paroi au mésocôlon, celui-ci étant recouvert par la partie du grand épiploon la plus extrême vers la gauche, occupée par l’extrémité inférieure de la rate.

Du côté droit, les phénomènes sont un peu plus compliqués à cause de la présence du petit épiploon et du ligament hépatoduodénal qui forme le bord libre de ce dernier. Bappelons en même temps la soudure de la courbure hépatique (région de passage des côlons ascendant et transverse) avec la partie descendante du

SOUDURES ENTRE MESENTERES

duodénum. Cela étant, disons que le grand épiploon s’accroît du côté droit, au 73 mois de la vie fœtale, jusqu’à atteindre la courbure hépatique du côlon, en formant ce que l’on appelle Yomentum colicum de Haller, et l’on comprendra que, si cette portion surajoutée du grand épiploon, l’épiploon colique, se soude au méso de la courbure hépatique, fusionné lui- même avec la face antérieure de la portion descendante du duodénum, reliée à son •tour au foie par le ligament hépato-duodénal, c’est-à-dire par le bord du petit épiploon, dans ces conditions il se forme un ligament hépato- colique suspendant l’angle hépatique du côlon à la face inférieure du foie.

Embryons du cinquième mois . — La fixation de la courbure splénique et de la courbure hépatique du côlon, déjà effectuée dans le mois précédent, a fait des progrès par en bas, de façon à ce que le mésocôlon ascendant et le mésocôlon descendant s’accolent à la paroi abdominale dans une étendue toujours plus grande.

Pour ce qui concerne le mésocôlon ascendant, nous l’avons vu fixé à son origine, c’est-à-dire au niveau de la courbure hépatique, au duodénum et par son intermédiaire à la paroi abdominale à laquelle le duodénum est soudé. L’adhérence du mésocôlon ascendant au péritoine pariétal se continue par en bas jusqu’au cæcum inclusivement, et de la ligne médiane vers la droite. La ligne d’adhérence répond en dehors au côlon ascendant et au cæcum eux-mêmes, qui sont par conséquent fixés à la paroi de l’abdomen ; cependant, le long de la portion inférieure du côlon et le long du cæcum, elle peut s’arrêter pour un temps variable un peu en dedans de ces organes qui demeurent alors libres et pourvus d’un méso. En dedans et inférieurement, la limite de l’adhérence pariétale du mésocôlon et du mésocæcum est donnée par une ligne qui part de la courbure duodéno-jéjunale (à laquelle s’arrête la soudure du mésocôlon transverse), descend le long de la partie ascendante du duodénum, et se dirige jusqu’à l’angle iléo-cæcal, jusqu’à la jonction par conséquent de l’intestin grêle et du gros intestin. Cette ligne d’adhérence coïncide naturellement avec la ligne d’insertion du mésentère de l’intestin grêle ou mésentère proprement dit, lequel est alors formé par le reste, non soudé

DÉVELOPPEMENT DE L’iNTESTIN DIGESTIF

et demeuré libre, du mésentère primitif de l’anse intestinale.

Quant au mésocôlon descendant, sa soudure au péritoine pariétal diffère absolument par sa marche de celle du mésocôlon ascendant. Tandis que l'adhérence de ce dernier progressait de la ligne médiane et d’en haut vers le côté droit et par en bas, celle du mésocôlon descendant procède d’en haut et du côté gauche en bas et vers le plan médian. Elle débute en effet au niveau de la voussure que forment l’extrémité supérieure du rein gauche et la capsule surrénale, et se propage ensuite sur la face antérieure du rein. Entre le rein et la colonne vertébrale, il v a une gouttière, dans la moitié inférieure de laquelle chemine l’uretère. Le long de cette gouttière, l’adhérence du mésocôlon descendant se fait beaucoup plus tard que plus en dehors au niveau du rein; la face postérieure du mésocôlon descendant est ainsi libre jusqu’au duodénum en haut et jusqu’au bord du rein en dehors. Si donc on relève le mésocôlon descendant et avec lui le côlon descendant et l’S iliaque, on aperçoit une cavité infundibuliforme ouverte en bas, qui est limitée en arrière par le péritoine pariétal, du côté interne par l’insertion du mésocôlon descendant sur ce péritoine pariétal, en avant par la face postérieure du mésocôlon descendant, du côté externe par la ligne d’adhérence du mésocôlon oblique en bas et en dehors le long de la face antérieure du rein. La pointe de l’entonnoir peut aller jusqu’au duodénum (Toldt) et même jusqu’au pancréas (Engel, Brœsike). Cette cavité est le recessus intersigmoideus des auteurs. La formation de ce recessus n’est pas une des moindres preuves que Toldt fasse valoir en faveur de l’opinion, défendue par Langer et par lui, suivant laquelle la fixation pariétale d’un mésentère donné ne peut se faire que par soudure de ce mésentère au péritoine pariétal, et non pas par écartement des feuillets du mésentère déplissé, incorporés alors à la paroi péritonéale, comme l’ont voulu Treitz, Luschka, Hvrtl, Waldeyer dans le cas particulier du mésocôlon descendant.

si v-OC

Deuxième mois de la vie fœtale et période extra-utérine. — Le commencement du 6e mois marque le début de l’établissement des rapports définitifs de l’intestin et de ses mésentères. L’ère des déplacements à grande distance et des soudures étendues est

GRAND ÉPIPLOON

terminée. Par suite, les processus qui vont suivre ne produiront que des modifications de détail; de plus ils se distingueront de ceux qui ont précédé par l’inconstance de leurs effets, et à ce titre mériteront d’être nommés atypiques, par opposition aux processus typiques que présente le développement de l’intestin et de son mésentère dans la première moitié de la vie fœtale.

L’estomac, dont la grande courbure est de plus en plus franchement dirigée du côté gauche, se partage en deux régions, dont Lune, distendue par le liquide stomacal, forme le grand cul-de-sac, tandis que l’autre, rétrécie et cylindrique par vacuité, constitue Y antre du pylore.

Le duodénum a la forme annulaire déjà décrite, et, sauf sa partie pylorique, il est complètement fixé, et recouvert par le côlon et son méso.

Le mésogastre est actuellement divisé en 3 portions. L’une est fixée à la région gauche de la paroi abdominale postérieure, et fait partie du péritoine pariétal ; elle concourt à la formation de la paroi postérieure de la cavité épiploïque et contient le corps et la queue du pancréas ; plus bas elle se prolonge, soudée au mésocôlon transverse pour former la lame postérieure du grand épiploon. La deuxième portion, qui continue la première en bas et à droite, est le mésentère du duodénum , primitivement libre mais à présent adhérent au péritoine pariétal. La troisième portion, constituée par l’allongement de la portion du mésogastre qui s’insère à la grande courbure de l’estomac, forme la lame antérieure du grand épiploon. Nous avons dit déjà que le grand épiploon s’allonge beaucoup inférieurement, du côté droit, et du côté gauche. Du côté gauche, il forme Yèpiploon gastro-splénique , fixé à la paroi abdominale pour constituer le ligament pleuro-côlique, dont il a déjà été question. Adroite, son prolongementsenomme Y épiploon g astrocôlique (omentum colicum de Haller), qui recouvre le côlon transverse, la courbure hépatique, le côlon ascendant et même le cæcum, et qui est relié au foie et par suite au tronc par le ligament hépatocôlique déjà décrit. Un nouveau changement dans la constitution du grand épiploon survient dans la première année de la vie ; il consiste dans la soudure des deux lames antérieure et postérieure du grand épiploon, et par suite dans l’oblitération de la cavité épi-

DÉVELOPPEMENT DE LÙNTESTIN DIGESTIF

ploïque. Cette soudure débute au niveau de la courbure hépatique du côlon, à l’endroit de l’épiploon gastro-colique de Haller, dont la cavité peut être séparée, parla coalescence partielle de ses parois, delà cavité épiploïque principale. Elle ne s’edectue qu’ensuite pour la portion gauche, gastro-splénique, du grand épiploon, qui, en se soudant alors avec la paroi postérieure de la cavité épiploïque, permet à l’artère splénique, jusque-là placée dans l’épaisseur de la lame postérieure, d’aborder la lame antérieure, c’est-à-dire l’épiploon gastro-splénique, pour gagner la rate.

L’intestin grêle s’allonge de plus en plus, et son mésentère se développe proportionnellement. La ligne d’insertion du mésentère descend jusqu’à l’union des veines iliaques primitives, rarement, au moins dans les premières années de la vie, jusqu’à la symphyse sacro-iliaque. La longueur de la racine d’attache du mésentère dépend nécessairement d’ailleurs de la situation du cæcum, qui est sujette à varier.

Le cæcum descend dans le flanc droit à partir du 6e mois de la vie fœtale. Au 6° mois, il est placé au-devant et au-dessous du pôle inférieur du rein droit ; au 7e mois, il est au-dessous du rein ; au 8e mois, il occupe la fosse iliaque. Quand il est très élevé, il est soudé au péritoine pariétal; situé plus bas, il devient libre, complètement ou en partie, ainsi que l’appendice vermiculaire. Le cæcum et l’appendice vermiculaire offrent avec l’iléon des rapports qu’il est intéressant de connaître et qui seront précisés plus loin.

Le côlon ascendant se dirige obliquement en haut et en dedans jusqu’au pylore où se fait la courbure hépatique du côlon. Son méso est absolument fixé au péritoine pariétal, de telle sorte que le feuillet antérieur de ce méso est incorporé au péritoine pariétal.

Le côlon transverse s’étend du pylore vers la gauche et s’infléchit au niveau de la courbure splénique pour se continuer avec le côlon descendant. Dans ce trajet, il présente une ou deux flexuosités. La courbure splénique est toujours fixée à la paroi abdominale à l’époque de la naissance, avec une situation un peu variable toutefois.

Le côlon descendant décrit un arc allongé le long du bord externe du rein gauche, et se montre fixé à la paroi abdominale comme l’est le côlon ascendant. Aux 6° et 7e mois, sa partie inférieure

ANOMALIES DE L’iNTESTIN DIGESTIF ET DE SON MÉSENTÈRE 253

est encore libre. Mais la soudure de son mésentère, progressant toujours vers le bas, atteint cette partie inférieure et même une portion du méso-iliaque, qui jusqu’alors avait conservé sa mobilité.

Il en résulte que FS iliaque, que caractérisait jusque-là sa mobilité complète, en se fixant à la paroi abdominale ne représente plus, du moins pour son anse supérieure, que le prolongement du côlon descendant. Une partie de cette anse devient alors le côlon iliaque de Jonnesco. L’anse inférieure tout entière demeure mobile et se développe beaucoup dans l’abdomen, puis dans le bassin, quand celui-ci est assez large pour la loger ; c'est l’anse pelvienne du côlon, ou côlon pelvien de Jonnesco.

Quant au rectum, il descend encore au 6e mois droit à l’anus; mais au 7e mois, il présente, comme il a été dit plus haut, une courbure périnéale, concave en arrière, qui s’accentue de plus en plus jusqu’à la naissance.

§8. — Anomalies de développement de l’intestin digestif et de son

mésentère (1).

A. — Anomalies par perversion du développement. — Transposition des viscères. — L’anomalie la plus profonde et la plus étendue qui puisse résulter d’une perversion du développement des intestins et de leur mésentère consiste dans la transposition des viscères ( inversion viscérale, situs inversus viscerum, hétérotaxie). Il est probable que c’est de très bonne heure, dans le développement embryonnaire, que s’exerce la cause qui produit la transposition des viscères. Mais cette cause est demeurée inconnue, malgré les recherches expérimentales de Lombardini, de Dareste, de Warynski et Fol, et les explications spéculatives de Serres, I. Geoffroy Saint-Hilaire et de nombreux autres auteurs. L’hétérotaxie peut-être complète, tous les organes du côté gauche du corps étant placés à droite et inversement. Les intestins et leur mésentère subissent le sort commun, et, sauf que ceux du côté droit se retrouvent à gauche et inversement, leurs rapports entre eux demeurent les mêmes que sur un sujet normal. Au lieu d etre complète, et en même temps typique , l’inversion peut

(1) Il a déjà été question de l’anomalie due à la rétention dans le cordon ombilical d’une partie des anses intestinales (p. 228), et de celle qui consiste dans la persistance du conduit omphalo-mésentérique (p. 229). L'étude des malformations du rectum, ainsi que celle des vices de conformation de l’anus, sera faite avec la tératologie des orifices génito-urinaires.

DÉVELOPPEMENT DE L’iNTESTIN DIGESTIF

être partielle ou bien atypique ; dans l’inversion partielle, un seul groupe d’organes splanchniques ou même un seul viscère est déplacé; l’inversion atypique est celle qui, totale ou partielle d’ailleurs, s’accompagne d’anomalies plus ou moins graves.

La transposition des viscères abdominaux seuls, les organes du thorax et du cou demeurant en place, est la forme partielle visée spécialement ici. Elle ne s’accompagne d’aucun changement dans les rapports des organes abdominaux entre eux. Mais il faut savoir que l'inversion peut être plus limitée, et que l’une des parties ou l’une des annexes de l'intestin, l’estomac ou le foie par exemple, ou les deux en même temps, peuvent être seules transposées. Les organes déplacés prennent alors, ainsi que leurs mésentères, des relations anormales avec les viscères demeurés en place. Les combinaisons les plus variées peuvent se présenter dans l’inversion partielle des organes intestinaux : la transposition peut porter sur l’estomac seul, ou l’estomac et la rate, ou l’estomac, le duodénum, le pancréas et la rate; elle peut n’atteindre que le côlon descendant ou au contraire le cæcum et les côlons ascendant et transverse, etc. Il est évident que dans ces cas d’inversion tout à fait limitée, à l’inverse de ce que nous avons admis pour les inversions généralisées, il faut faire intervenir des causes, d’ailleurs inconnues dans leur nature, à action bien localisée.

B. — Anomalies étendues résultant d'arrêts de développement. — L'intestin digestif et son mésentère peuvent garder chez l’Homme, soit dans leur ensemble, soit dans une de leurs parties seulement, la forme et les rapports qui existent en un stade quelconque du développement : il peut y avoir arrêt total ou partiel de développement. L’arrêt total de développement de l’intestin digestif n’est pas compatible avec la vie et ne s’observe même pas. On comprend qu’il en soit de même de l’absence complète du mésentère antérieur, du mésentère postérieur, ou même d’une portion plus ou moins étendue de celui-ci, puisque l’on sait que le mésentère d’un organe intestinal est le substratum nécessaire des vaisseaux de cet organe, et que l’absence de mésentère entraîne l’absence de vaisseaux.

Mais ce que l’on observe, c’est que l’un des processus de l’évolution d’un mésentère peut faire défaut : soit par exemple la soudure de ce mésentère avec un feuillet péritonéal quelconque. Il se fait de la sorte un véritable arrêt de développement de la région mésentérique considérée.

C’est ainsi que le mésogastre peut chez l’Homme ne pas se souder au péritoine pariétal, conservant chez lui une disposition qu’il présente chez un grand nombre de Mammifères. Sa fusion avec le côlon et le mésocôlon transverses peut faire défaut aussi, ainsi qu’on le voit chez la plupart des Mammifères (les Singes anthropomorphes exceptés). Le feuillet postérieur de l'épiploon est alors parfaitement libre d’adhérence, tant avec la paroi abdominale qu’avec le côlon et le mésocôlon en même temps qu’avec le feuillet épiploïque antérieur (Toldt).

POCHES PÉRITONÉALES ET HERNIES RETRO-PERITONEALES 255

De même le duodénum peut demeurer mobile, et son rnéso être absolument flottant, reproduisant un état commun chez les Mammifères (mais ne se présentant pas chez la plupart des Singes) (Toldt).

Le mésentère commun primitif, territoire de distribution de l’artère mésentérique supérieure, peut à son tour, si la torsion de l’anse intestinale ne se fait pas et si ensuite la soudure du mésocôlon ascendant avec la paroi abdominale postérieure droite fait défaut, demeurer indivis chez l’Homme adulte comme il l’est dans la majorité des Mammifères : Il n’y a pas alors •de distinction à faire entre mésocæcum et mésocôlon ascendant d’une part, mésentère proprement dit d’autre part. L’intestin grêle, le cæcum et le côlon ascendant sont parfaitement mobiles, sauf dans certains cas où il se produit des adhérences secondaires de ce mésentère commun primitif (Toldt).

Si maintenant la soudure du mésocôlon descendant fait défaut, et que la courbure splénique du côlon ne soit pas fixée à la paroi abdominale, on obtiendra un mésentère commun plus étendu encore que le précédent, puisqu’il comprendra, outre le territoire de distribution de l’artère mésentérique supérieure, celui de la mésentérique inférieure (Toldt).

Tous les cas qui précèdent ont été observés, surtout celui de la persistance du mésentère commun de l’anse intestinale primitive. Ils peuvent se présenter isolément, ou bien se combiner les uns avec les autres. Il peut enfin arriver que ces divers cas d’absence d’évolution compliquent des cas de perversion du développement, d’inversion en un mot, donnant ainsi lieu à des anomalies d’une interprétation souvent très difficile.

C. — Anomalies peu étendues dérivant d'irrégularités bien localisées dans les phèiiomènes de soudure péritonéale. — Nous rangeons dans cette catégorie des dispositions anomales, de faible importance morphologique, intéressantes surtout par les conséquences pathologiques qu’elles peuvent entraîner avec elles : dispositions anomales qui ont pour causes des irrégularités de soudure en un point bien circonscrit du péritoine. Ces irrégularités sont du reste de deux ordres : par excès et par défaut. Dans le premier cas, on voit se produire une soudure atypique, qui ne se fait pas dans les circonstances habituelles : celle par exemple du cæcum, des parties terminale de l’iléon et initiale du jéjunum avec le péritoine pariétal, •celle du ligament hépato-duodénal avec le ligament hépato-rénal, grâce à laquelle se trouve oblitéré Thiatus de Winslow à un âge avancé de la vie (Brœsike). Dans le deuxième cas, il y a absence au contraire delà soudure normale de deux feuillets péritonéaux, ou de l’oblitération normale aussi d’une portion de la cavité péritonéale comprise entre deux lames du péritoine. Les deux cas peuvent entrer d’ailleurs en combinaison; et de leur combinaison diverse résultent des poches péritonéales très variables comme forme et comme rapports, qui ont pour intérêt pratique d’être parfois chez l’enfant et l’adulte le siège de hernies. Ces poches, ainsi déter-

DÉVELOPPEMENT DE L’iNTESTIN DIGESTIF

minées par une absence de soudure entre feuillets péritonéaux, sont accentuées par l’existence sur leur pourtour de plis du péritoine. Les poches péritonéales qui sont intéressantes à ce point de vue se trouvent en des endroits bien déterminés : à l’S iliaque, au pourtour du cæcum, au voisinage de la partie ascendante du duodénum, près du jéjunum. Toutes ces poches étant des diverticules delà cavité péritonéale, les portions d’intestin qui s’y engageront formeront une hernie interne intra-péritonéale, dont le sac sera constitué par les parois de la fossette péritonéale même ; puis cette hernie, en se développant, s’enfoncera dans le tissu cellulaire rétropéritonéal, et décollant le péritoine pariétal deviendra ainsi rétro-péritonéale. Nous donnerons une description succincte des diverses poches qu’il est facile de trouver chez un embryon de cinq ou six mois par exemple, et qui peuvent devenir le siège de hernies rétro-péritonéales.

1° Recessus intersigmoïde. — Nous avons vu déjà (p. 225) comment se constitue le recessus intersigmoïde, situé (fig. 111 C)non pas comme on l’avait

FIG. 113. — Fossette üèo-cœcale (d’après Joxxfsco, et telle que nous l’ayons yue chez l'embryon humain

de 22 cent.).

C, cæcum en place. — I, iléon. — A. V., appendice vermiculaire. — M, mésentère. — m, méso-appendice. — r, repli mésentérico-cæcal. — ?*’, repli iléo-appendiculaire. — a , artère iléo-cæcale antérieure. — La sonde cannelée est poussée dans la fossette iléo-cæcale.

cru dans l’épaisseur du méso de l’S iliaque, mais bien entre celui-ci et le péritoine pariétal, s’étendant parfois derrière le méso-iliaque jusqu’au duodénum et même jusqu’au pancréas (Engel, Brœsike); son ouverture ne peut être vue que si l’on relève par en haut l’S iliaque; elle est limitée par deux bords antérieur et postérieur saillants, le bord antérieur renfermant dans son épaisseur l’artère sigmoïde gauche de Jonnesco. On ne connaît

POCHES PÉRITONÉALES ET HERNIES RETRO-PERITONEALES 257

(Jonnesco) que deux cas avérés de hernie dans le recessus intersigmoïde,

2 * Poches péricæcales. — Elles ont été étudiées surtout par Waldeyer. Tuffier, Jonnesco et Brœsike.

Waldeyer distingue plusieurs poches différentes au voisinage du cæcum.

a) Le recessus iléo-cæcal supérieur, ou fossette iléo-cæcale de Jonnesco (ûg. 113), limité par un repli péritonéal qui, partant du feuillet antérieur du mésentère iléo-cæcal, descend à droite au-devant de l’extrémité de l’iléon pour se perdre sur la face antérieure du cæcum; c’est le « repli inésentéricocæcal » de Jonnesco, ou « repli iléo-cæcal antérieur » de Brœsike; son bord libre, concave, tourné vers la gauche, renferme V « artère iléo-cæcale antérieure » de Tuffier. Le recessus iléo-cæcal supérieur est ainsi limité en avant par le pli péritonéal sus-indiqué, en arrière par la région de passage de l’iléon au cæcum; il s’ouvre en bas et à gauche.

b) Le recessus iléo-cæcal inférieur , ou fossette ilèo-appendiculaire de Jonnesco (fig. 114) est placé entre l’iléon et l’appendice vermiforme. Sa

Fig. 114. — Fossette ilèo-appendiculaire (d’après Jonnesco, et telle qu’elle s’est présentée à nous chez l’embryon humain de 22 cent.).

C, cæcum attiré en dehors et en bas. — I, iléon attiré en haut et en dedans. — A. V., appendice vermiculaire. — M, mésentère. — m, méso-appendice. — a, artère appendiculaire. — r, repli iléo-appendiculaire, attiré en dehors et en haut pour montrer l’oriflce de la fossette iléo-appendiculaire.

paroi droite est formée par l’appendice, sa paroi supérieure et gauche par l’iléon, sa paroi postérieure parle « mésentériole » ou « méso-appendice », contenant dans son bord libre l’artère appendiculaire; la paroi antérieure enfin est formée par un pli du péritoine, le « repli iléo-appendiculaire » de Jonnesco, contenant des fibres musculaires lisses et des vaisseaux, et

ÉLÉMENTS D’EMBRYOLOGIE

DÉVELOPPEMENT DE L’iNTESTIN DIGESTIF

dirigé de l’extrémité antérieure de Filéon, où il se confond avec l’origine du méso-appendice, vers la base de l’appendice, sur lequel il se prolonge pour se continuer avec le feuillet antérieur du méso-appendice. L’ouverture du recessus regarde en bas et à gauche et son fond correspond à l’angle iléocæcal. Le recessus est le siège de hernies dites « iléo-appendiculaires ».

c) La fosse caecale de Waldeyer, découverte par Huschke, dont la paroi postérieure forme le lit du cæcum, est ainsi placée entre cet intestin et le péritoine pariétal. A droite, cette fossette est limitée par un repli du péritoine, le « ligament intestinal cæcal » de Huschke ( « repli pariétocæcal » ou « pariéto-colique » de Jonnesco), qui de la circonférence du cæcum se rend au péritoine pariétal. A gauche elle est bordée par un autre repli, qui part de l’angle iléo-cæcal et continue le mésentère de l’iléon vers le bas, le long de la paroi abdominale postérieure ; c’est le « repli mésentérico-pariétal » de Jonnesco, ou « pli infra-angulaire » de Brœsike. Les deux replis peuvent se rejoindre par leurs extrémités situées dans la fosse iliaque, formant ainsi par leur réunion un pli semi-lunaire dont la concavité tournée en haut embrasse le cæcum et dont la corne gauche répond à l’angle iléo-cæcal, la corne droite au bord externe du cæcum. Ainsi limitée, la fosse cæcale tourne son ouverture en bas. La fosse cæcalepeut être le siège de hernies « cæcales » ou « rétro-cæcales ».

3° Recessus duodèno-jèjunaux et jéjunaux. — Huschke a découvert la fosse duodéno-jéjunale. Treitz le premier l’a bien décrite; voici le sommaire de sa description. Si l’on relève l’épiploon et le côlon transverse, de façon à voir la face inférieure du mésocôlon transverse, et qu’on reporte vers la droite le paquet intestinal grêle, on voit au côté gauche de la courbure duodéno-jéjunale un repli péritonéal. Sa forme est semi-lunaire. Son bord libre, concave, est dirigé à droite et en haut et entoure la courbure duodéno-jéjunale. La corne supérieure de ce repli se perd dans le mésocôlon transverse ; la corne inférieure se confond avec le revêtement péritonéal de la portion ascendante du duodénum. Le bord convexe du repli se fusionne avec le feuillet interne des mésocôlons transverse et descendant. Dans la corne supérieure chemine la veine mésaraïque inférieure; la corne inférieure renferme l’artère colique gauche. Entre le repli et le duodénum se trouve un recessus péritonéal. Tel est le cas typique dont Treitz a décrit plusieurs variantes.

Les travaux des auteurs qui ont suivi (Gruber, Waldeyer, Eppinger, Landzert, Toldt, Trêves, Jonnesco, Brœsike) ont conduit peu à peu à cette donnée, actuellement admise, qu’il n’y a pas un type unique de recessus duodéno-jéjunal, mais qu’il en existe un certain nombre, bien différenciés les uns des autres. Ainsi Gruber et Landzert décrivent un pli qui partage la fosse duodéno-jéjunale de Treitz en deux fossettes secondaires, l’une externe, située derrière le repli duodéno-jéjunal, l’autre interne ou fossette duodéno-jéjunale proprement dite, sous-jacente au duodénum même. Jonnesco trouve dans cette région trois fossettes distinctes : l’une duodéno-

POCHES PÉRITONÉALES ET HERNIES RETRO-PERlTONÉALES 259

jéjunale, l’autre duodènale inférieure , la troisième duodènale supérieure. La fossette duodéno-jéjunale ou c< mésocôlique » (fig. 115), jusqu’alors méconnue, est placée au-dessus de la courbure duodéno-jéjunale, entre elle et le mésocôlon transverse; son orifice, antérieur, est circonscrit en haut et à gauche parla veine mésaraïque inférieure. La fosse duodènale. iufé-

Fig. 115. — Fossette duodéno-jéjunale simple (d’après Joxxesco).

On voit sortir d’au-dessous du duodénum l’artère mésentérique inférieure qui donne plus bas l’artère colique gaucbe. Celle-ci croise bientôt la veine mésentérique inférieure qui monte parallèlement au duodénum et va, après avoir longé la fossette, se perdre au-dessous d’elle. Entre la crosse veineuse et l’orifice de la fossette on voit un petit pli péritonéal semi-lunaire.

rieure est sous-jacente à la corne inférieure du repli duodéno-jéjunal de Treitz (fig. 116). La fosse duodènale supérieure est située au-dessous de la corne supérieure du même repli (fig. 116). — Brœsike distingue jusqu’à 5 recessus dans la fosse duodéno-jéjunale : a) le « recessus duodéno-jéjunal gauche » ou « recessus veineux », limité en arrière par le péritoine pariétal, en avant par le pli péritonéal, « pli veineux »,qui renferme la veine mésaraïque inférieure ou l’artère colique gauche; b) le « recessus duodénojéjunal postérieur » (ce fosse duodéno-jéjunale » de Landzert), limité en avant par la courbure duodéno-jéjunale et la portion ascendante du duo-

dénum, en dehors c’est-à-dire à droite par un repli contenant le muscle de Treitz ou suspenseur du duodénum (« repli suspenseur »), en dedans ou à gauche par un autre repli péritonéal, et tournant son orifice en haut et à gauche; c) le « recessus duodéno-jéjunal supérieur » («fosse de Jonnesco», « fossette duodéno-jéjunale » ou « mésocôlique » de Jonnesco) à direction sagittale, à orifice dirigé en bas et en avant, limité à gauche et à droite par les « plis duodéno-jéjunaux supérieurs » de Jonnesco; dj le « recessus

Fig. 116. — Fossettes duodénciles inférieure et supérieure (d’après Jonnesco).

La veine mésentérique inférieure, très écartée de la fossette inférieure, longe le bord gauche de la supérieure. On voit en haut le côlon transverse et son méso renversés ; à gauche de la figure le côlon descendant ; à droite la branche ascendante du duodénum, les deux plis duodénaux et les fossettes qu’ils limitent ; enfin le jéjunum attiré à droite ainsi que le mésentère sous lequel disparaît le duodénum.

intermésocôlique transverse », situé dans l’épaisseur du mésocôlon transverse et transversalement dirigé ; e) le « recessus duodéno-mésocôlique inférieur » ou « fossette duodénale inférieure » de Jonnesco, limité en avant par la corne inférieure du repli duodéno-jéjunal de Treitz. Ainsi, observe Brœsike, tous les plis péritonéaux de cette région, sauf le repli veineux et le repli suspenseur, sont dus à des adhérences péritonéales. Les recessus déterminés par ces replis peuvent être vus isolément, mais le