EXAMEN DES CIRCONSTANCES ANTÉRIEURES

connaître le maniement d'instruments explorateurs que nous ferons connaître. Nous nous garderons bien de chercher à indiquer dès maintenant l'application de ces moyens d*exploration à Tétude des cas particuliers. Ce n*est qu'en traitant des maladies envisagées dans les divers tissus, organes ou régions, que nous pourrons utilement entrer dans l'étude de leur diagnostic spécial.

Ainsi que l'ont dit les auteurs qui ont écrit sur le diagnostic chirurgical, le chirurgien qui est appelé à se prononcer sur l'étude d'une maladie trouve les éléments de son jugement à la fois dans l'examen des circonstances antérieures et de l'état actuel

§ n. — Examen des circonstances antérieures.

Cet examen, que l'on désigne sous l'appellation de commémoratif, n'a d'autre base que Vinterf'ogation du malade, de ses proches, de ceux qui lui ont donné des soins, ou, dans certains cas, des gens que le hasard a rendus témoins d'un accident.

Il doit renseigner : sur le siège du mal, sur son époque et son mode d'apparition, sur sa marche, ses causes présumées, le traitement dont il a pu être l'objet.

Le commémoratif peut fournir les renseignements les plus utiles, mais, par cela même qu'il repose sur l'interrogation du malade ou de son entourage, il n'a qu'une valeur relative. Le chirurgien ne doit accepter les renseignements qui lui sont fournis que sous bénéfice d'inventaire ; le dire du malade sera infirmé ou confirmé par l'examen de la lésion ou par l'observation de la marche ultérieure de la maladie.

Il est essentiel, en effet, de bien savoir qu'un diagnostic ne peut toujours être posé d'emblée, et que ce n'est assez souvent qu'après une observation plus ou moins prolongée que des présomptions primitivement formulées font place à la certitude, ou sont abandonnées pour une interprétation mieux éclairée par des renseignements dus^ non plus à l'observation du malade, mais à celle du chirurgien.

Interrogatoire du malade. — Il doit être fait de telle manière qu'il indique tout de suite quelle est la région sur laquelle doit porter l'examen, afin d'arriver au diagnostic de la maladie. Ainsi le chirurgien doit s'informer tout d'abord du siège de la maladie : Où avez-vous mal? est à la fois la question la plus banale et la meilleure que l'on puisse immédiatement adresser au malade. Ce qu'il importe le plus de cx>nna!tre alors, est l'époque à laquelle est apparue la lésion ou le moment auquel a eu lieu l'accident ; viennent ensuite les informations sur le mode d'invasion ou de production, les causes prochaines ou éloignées, la marche, etc. Par un coup d'œil immédiatement jeté sur la région malade ou la palpation, le chirurgien trouvera souvent des renseignements directs qui abrégeront son interrogatoire on le guideront Les questions adressées par le chirurgien ne sauraient, en effet, être trop précises. Les malades les mieux intentionnés sont toujours prêts à mettre en avant leurs théories on leurs idées ; le chirurgien doit donc les guider et non se laisser diriger par eux; écarter des renseignements jugés importants, servis avec prolixité, et cependant se mettre bien en garde contre un écueil, souvent dlfficfle à éviter avec certains malades, disposés à répondre dans le sens où ils sont ioter- *rogés. Il est des cas qui exigent des informations minutieuses; fl vaut v^ laisser les malades librement exposer ce qu'ils savent de leur ètit« dm^ qui ont accompagné on àétermioé la lésion que Ton obatrvA •• «ndhi <

r^ie il est préférable que le chirurgien multiplie ses questions plutôt que de laisser le malade répondre trop longuement; toutes les fois qu'il est possible, Tinterrogatoire gagnera à être court et précis. Mais, nous le reflétons, ce n'est que Texa* men de Tétat actuel qui permet de bien apprécier ce qu'il est important de connaître dans les circonstances antérieures, et le chiruipen ne doit pas trop tarder à voir et à toucher le mal. Cependant il pourrait être à la fois contraire à la prudence e aux égards que l'on doit à tout individu souffrant, d'aborder, sans autre renseignement que l'indication du siège du mal, l'examen direct de la lésion.

Époque it laquelle remonte la maladie. — S'il s'agit d'un accident OU d'une ésion primitivement douloureuse, il est toujours facile d'être bien renseigné. Si l'on a affaire à une tumeur ou à une lésion non douloureuse, il est souvent fort difficile de savoir à quelle époque doit être fixé le début du mal. Il faut alors s'attacher à conduire le patient à bien préciser quel était l'état de la partie malade, le volume de la tumeur, quand il s'en est aperçu pour la première fois. On peut se servir de ce premier renseignement comme point de départ et terme de comparaison, et approximativement établir quelle a été la marche de la maladie, depuis le moment où elle a été découverte par le malade, jusqu'à relui où l'on est appelé à l'observer.

Mode d'Invasion on de production. — Il est assez l'are qu'une maladie chirurgicale soit précédée de prodromes, débute par un frisson ou de la fièvre. Cependant ce mode d'invasion, que l'on pourrait dénommer mode médical y est observé dans un nombre assez notable d'affections chirurgicales pour qu'il soit très-nécessaire d*en tenir compte dans l'examen des circonstances antérieures. Plus habi« tuellement, le chirurgien aura à s'enquérir, pour se rendre compte du mode de production, de quelle hauteur, sur quel terrain, sur quels objets, dans quel sens une chute a eu lieu ; quelle était la nature du corps contondant, sa forme, son volume; par quelle force et avec quelle force, avec quelle vitesse il était mû; quelle était la nature de l'instrument, dans quel sens et dans quelle direction il a frappé, à quelle profondeur il a pu pénétrer.

Causes de la maladie. — Lcs causes peuvent être prédisposantes ou occasion^ nelles. L'étude des premières comporte l'examen de toutes les conditions relatives à l'âge, au sexe, au tempérament du malade; à son habitation, à son alimentation, à ses habitudes^ à sa profession ; à ses maladies antérieures ou actuelles, au tempérament et à la santé de ses parents, c'est-à-dire à Thérédité.

Nous n'envisageons pas l'étude des causes prédisposantes au point de vue de la séméiologie; leur importance serait facile à démontrer; au point de vue du diagnostic, elles ont une grande valeur et ne sauraient être négligées dans l'examen des circonstances antérieures. Il est des affections chirurgicales sur l'apparition et révolution desquelles l'âge, le sexe et le tempérament jouent un rôle décisif; on comprend dès lors que leur détermination puisse conduire à penser h telle ou telle série d'affections; il en est de même de ralimentation et surtout des habitudes et de la profession. Quant aux maladies antécédentes, il n'est besoin que de nommer la syphiUs pour indiquer de quelle façon elles peuvent aider à caractériser le diagnostic ; il faut ajouter que l'étude des maladies concomitantes, telles que le diabète, l'albuminurie, doit être recherchée, car les travaux modernes ont montré quelle est leur importance sur la marche et même sur la nature de cer«

EXAMEN DES GiRGONSTANGBS ANTÊRIEUBES. 0

taines affections chirurgicales. L'hérédité peot aussi, dans un cas douteux, aider à fixer le diagnostic, ou tout au moins à lui donner, dans le sens indiqué par les renseignements obtenus sur la santé des parents, une probabilité que l'observation ultérieure viendra confirmer.

Les causes occasionnelles ont si souvent, en chirurgie, une influence directe sur la nature de la lésion, la relation de la cause à Feffet peut être si intime, que i*on comprend aisément que Tétude du mécanisme^ selon lequel s*est produit un déplacement ou une fracture , puisse avoir la plus grande importance pour le diagnostic.

Blarelie de la maladie. — Déjà nous avons eu, à plusieurs reprises, l'occasion de dire que souvent un diagnostic ne pouvait être complété que par l'observation prolongée du malade, c'est-à-dire par la marche de la maladie. Aussi avons-nous eu soin d'insister sur l'importance qu'il y avait à faire bien préciser au malade l'époque à laquelle remonte sa maladie.

Il est non moins important, pour certaines affections, de bien iiasser en revue leurs phases successives; souvent l'étude attentive du mode de succession des accidents mettra le chirurgien sur la voie du diagnostic, caractérisera sinon la maladie, au moins quelques-unes de ses principales manifestations. Ce que nous disons peut être applicable à certaines maladies osseuses, à l'étude des accidents traumatiques du crâne, à celle des étranglements herniaires^ des abcès par congestion, etc.

La détermination de la durée, c'est-à-dire du plus ou moins de rapidité de la marche, est plus facile à établir ; elle est non moins importante au point de vue du diagnostic de certaines tumeurs.

itérieiar.— Le traitement auquel un malade aura été soumis peut fournir des renseignements décisifs pour le diagnostic. Ainsi le résultat d'une ponction qui n'aura laissé écouler que du sang, ou qui aura fait couler un liquide depuis reproduit, peut faire admettre qu'une tumeur est solide ou liquide. La disparition d'une tumeur sous l'influence du mercure ou de Tiodure de potassium fera admettre qu'une tumeur située dans une autre région ou reproduite dans le même lieu, peut être syphilitique. Enfin le traitement peut avoir contribué à modifier complètement les caractères d'une tumeur. Aussi est-il nécessaire, avant de terminer le commémoratif, de s'enquérir des symptômes antérieurs.

SjmptAiiiea antérieurs. — La connaissance exacte de certains symptômes antérieurs peut être indispensable. Quoiqu'il soit bien diflBcile de les obtenir par le malade d'une manière très-satisfaisante, il n'en est pas moins vrai qu'en leur absence le diagnostic ne saurait, dans certains cas, être établi avec certitude. Ainsi une tumeur anévrysmale solidifiée peut être confondue avec tout autre tumeur dure, avec une exostose, par exemple, ainsi que les auteurs en citent un malheureux exemple. Interroger le malade ou ceux qui lui ont donné des soins sur les phénomènes que la tumeur que l'on observe a présentés autrefois, est le moyen d'éviter une méprise.

Mais l'étude de Tétat actuel, c'est-à-dire l'examen direct du mal^ doit tout an moins, lorsqu'elle est bien faite, conduire le chirurgien à adresser semblable question ou loote autre que son examen lui fera successivement juger itécemin^ Aussi fonuDCHious dispo0é8 à répéter que, si l'examen des citcomumcm W

^ CHIRURGIE GLINIQUK.

plus grande importance, il doit être subordonné à Texamen local. C'est grâce à lui que l'interrogation peut être dirigée avec fruil, cesser d'être banale, ne pas être inutilement prolongée. Or en restreignant ainsi l'importance qu'il convient d'accorder à l'examen des circonstances antérieures, nous désirons que l'on ne puisse un instant oublier que, si l'on négligeait leur recherche, il pourrait se présenter des cas où le diagnostic serait incomplet, impossible ou erroné.

§ ni. — Examen de l'état actuel.

L'étude de l'état actuel comprend la constatation des signes on symptômes fournis par le malade et par la maladie. Déjà nous avons dit que le chirurgien ne peut se dispenser de procéder à l'examen du malade tout entier, et qu'il faut appliquer à cet examen les procédés médicaux proprement dits. L'attention du chirurgien se concentre cependant le plus souvent sur une région ou sur un organe. C'est de cet examen que nous allons nous occuper.

C'est ici le lieu de rappeler que le chirurgien peut le plus habituellement voir le mal, le toucher, le circonscrire. C'est donc à l'exploration directe qu'il aura surtout recours pour arriver à déterminer la nature et l'étendue d'une lésion ; pour bien saisir les rapports de cette lésion avec les diverses parties de la région ou avec l'organe qu'il examine.

Un certaip nombre de moyens d'exploration, dont l'usage est consacré par la pratique, permettent de soumettre à une exploration directe des organes dont on ne pourrait, sans leur concours, déterminer les lésions qu'à l'aide de Tinterprétation de leurs troubles fonctionnels. Ces moyens d'exploration, sans lesquels bien des maladies chirurgicales ne sauraient être étudiées ni diagnostiquées exactement, sont principalement destinés à étendre les limites des applications de la vue et du toucher.

La vue et le toucher sont, en effet, les deux grands moyens d'exploration du chirurgien ; les résultats auxquels un praticien exercé peut prétendre, à l'aide de Tapplication méthodique de ces deux sens, sont considérables. La vue et le toucher sont le plus souvent employés simultanément; les impressions fournies par l'un de ces sens sont confirmées, corrigées, ou dirigées par l'autre. Dans nombre de cas, l'un ou l'autre de ces deux sens est appliqué isolément. Associés l'un à l'autre ou isolément employés, la vue et le toucher resteront toujours comme un moyen de premier ordre parmi ceux que le chirurgien doit mettre en œuvre pour la recherche du diagnostic.

Les autres sens sont utilisés dans l'exploration chirurgicale, mais dans des circonstances relativement exceptionnelles. Après la vue et le toucher, l'ouïe peut surtout permettre la recherche de signes importants; néanmoins l'auscultation n'offre au chirurgien que des ressources assez limitées. Aucune découverte n'a eu cependant autant d'influence que l'auscultation sur les progrès que la médecine a réalisés dans la connaissance des maladies. Quant à ce qui est relatif aux affections chirurgicales proprement dites, de très-précieuses acquisitions ont été faites par l'application de l'auscultation à Tétude des anévrysmes. Mais c'est en vain que Ton a cherché à en étendre les bénéfices à l'examen d'autres lésions ; on n'a guère recueilli que des résultats de second ordre.

Les changements survenus dans l'odeur des parties peuvent être, dans quelcfues circonstances, fort utilement appréciés par le chirui^ien; nous aurons soin de les

IXAVEtf DE t*CTAT ACTDEL. 1

indiquer, mais nous nous dispenserons, sans scrapale, de rappeler les tentatives faites ponr appliquer le sens da goût à la recherche du diagnostic

L'exploration chirurgicale devra donc permettre de constater et d'étudier direc« tement les désordres matériels et les lésions caractéristiques de la maladie, puisque ces désordres et ces lésions tombent habituellement sous les sens.

Les signes que l'on peut ainsi constater sont désignés, dans le langage chirurgical, qui emprunte au langage de la philosophie l'un de ses termes, sous la dénomination de siynes objectifs; on pourrait encore les appeler signes anatomiques. Ce sont, en définitive, ceux qui donnent des renseignements directs sur la nature et l'étendue d'une lésion, sur les rapports qu'elle affecte avec les parties ou avec les organes environnants.

Mais une région ou un organe ne sauraient être lésés sans être troublés dans leur fonctionnement normal. Aussi, à côté des signes objectifs ou anatomiques, le chirurgien at-ii à mettre en ligne de compte des signes que l'on a qualifiés de subjectifs, par opposition à ceux que l'on appelle objectifs; nous préférons la dénomination également acceptée de signes fonctionnels. Leur importance ne saurait un instant être l'objet d'un doute. Sans leur constatation précise, le diagnostic ne peut, dans bien des cas, être complet ou même exact. Ce qu'il faut seulement établir, c'est que, mis en éveil ou guidé par eux, le chirurgien est ordi nairement conduit à la découverte de la lésion organique qui constitue essentiellement la maladie, et qu'il peut alors l'examiner directement ; mais, bien que la lésion soit vue ou touchée, on est souvent obligé, pour en déterminer la nature, de s'aider de l'interprétation fournie par l'étude des troubles fonctionnels.

Ainsi, même sans tenir compte de la nécessité dans laquelle se trouve toujours placé le chirurgien de déterminer l'état fonctionnel de tous les organes chez un malade atteint d'une lésion grave, il est obligatoire, dans certains cas, pour déterminer la nature de cette lésion, de tenir à la fois compte des constatations directement fournies par l'examen anatomique et des troubles révélés par l'examen fonctionnel.

A. — Examen ahatoioque. SiGinss objectifs ou anatomiques.

L'examen anatomique doit tenir compte des changements survenus dans la forme^ le volume, la consistance, la pesanteur, la mobilité, la couleur, la transparence, la température, l'odeur des parties affectées; il ne doit jamais négliger de constater l'attitude, la physionomie du malade.

Les changements survenus dans la forme, le volume, la consistance, la température des parties affeaées; le changement de direction d'un membre, l'attitude du malade, tels sont en effet les principaux signes objectifs.

CThaagemeiits mmrwtamm dans la forme d'une région, d'un membre on

d*nn organe. — Ils sont souvent caractéristiques^ et peuvent déjà permettre d'établir ie diagnostic. Ainsi pour bon nombre de luxations et de fractures. L'aplatissement du moignon de l'épaule et la saillie de l'acromion dans la luxation de l'humérus, la saillie de l'olécrânc dans la luxation du coude eu arrière, la déformation dite en dos de fourchette, du poignet et de la main, dans la fracture de l'extrémité inië« Heure do radius, les changements de direction observés dans la continuité d'un membre indiquent une fracture, une consolidation vicieuse on une dMotmatk» ncbitîqne. Les changements survenus dans la contigniti, e'i

8 CHIRUBGIB ' CLINIQUE.

médiaîre du jeu des articulations, indiquent le pins souvent les lésions de ces organes. Comme les déplacements dus aux fractures ou les déviations des membres se font assez babitaellement dans une direction déterminée, correspondant à l'espèce de fracture, de luxation ou de lésion articulaire à laquelle on a affaire, la phy« sionomie des membres malades doit donc attirer Tattention du chirurgien. La con* naissance des diverses déformations ou déviations qu'ils peuvent subir pourra dès Tabord lui fournir des présomptions diagnostiques. Quelle que soit, en effet, l'importance des changements de formes survenus dans une région, du changement de direction d'un membre, ce n'est jamais sur cette seule donnée qu'un diagnostic peut être complètement établi.

Les changements de forme ou de direction, bien que devant être surtout jugés par la vue, ne pourront souvent être bien appréciés que si le toucher vient à son aide. Eu règle générale, d'ailleurs, le toucher doit toujours contrôler, s'il est pos*^' sible, les éléments d'appréciation fournis par la vue.

Changements snrvenn» dan» le volnine des partie». -~ Ils peuvent se tra*

duire par une augmentation ou une diminution de leur volume. Lorsque ce sont les éléments d'une région ou d'un organe qui ont subi l'augmentation de volume, on dit qu'il y a hypertrophie ; V atrophie désigne au contraire la diminution de volume de ces mêmes parties. Le plus souvent, Taugmentaiion de volume sera due à la production d'un élément morbide, normalement étranger à la région. Le nouvel élément pourra être ou solide ou liquide; aussi, en même temps que sera constaté le changement dans le volume, le chirurgien devra examiner ceux qui seront survenus dans la consistance des parties. Il est presque inutile de faire remarquer que le toucher devient par conséquent l'indispensable auxiliaire de la vue, dans l'appréciation des changements survenus dans le volume des parties* Les changements de volume n'ont, au point de vue de la détermination du diagnostic, qu'une valeur indicative ; moins que les ciiangements de forme, ils pourraient fournir à eux seuls des notions exactes sur la nature de la lésion.

Changement» snr^enn» dan» la con»l»tanee de» partie» • — Ils peuvent

aussi dépendre ou de modifications des parties constituantes d'une région ou d'un organe, ou de la présence d'éléments étrangers. L'élude de la consistance, tout entière dévolue au toucher, est de la plus haute importance pour le chirurgien. Arriver à pouvoir se bien rendre compte de toutes les nuances intermédiaires, souvent si délicates qui séparent la dureté absolue du ramollissement complet^ est un des buts principaux à poursuivre dans l'éducation chirurgicale. Se prononcer sur la présence ou l'absence d'une couche ou d'une collection de liquide dans l'épaisseur d'une région, dire si une tumeur est composée de solides ou de liquides, tels sont les problèmes posés par la pratique de chaque jour. Problèmes souvent aussi délicats à résoudre^ que ceux qui consistent à présumer de la nature d'une tumeur d'après sa consistance plus ou moins dure, plus ou moins élastique, plus ou moins homogène dans ses différentes parties. En étudiant un peu plus loin quelques* uns des symptômes dont la connaissance doit être surtout familière aux chirur" giens, nous aurons à présenter quelques détails sur la façon dont il convient de mettre en œuvre le toucher, dans la recherche des changements survenus dans la consistance.

Changement» anrvenn» dan» la pe»antenr de» partie». — Ils ne peuvent

fournir an diagnostic que des éléments de peu de valeur ; la recherche de cette