ÉTUDE PARTIGULIÈBB DE QUELQUES SYMPTÔMES

pus par exemple. On la retrooïe encore lorsque le liquide 'est gélatineni comme* dans certains kystes de l'ovaire, mais elle est moins nettement perçue. On la retrouve même, et souvent avec tous ses caractères, lorsque des substances demiliquides sont interposées aux Gbres ou aux cellules d'un tissu, comme dans les fongosites des tumeurs blanches; les vésicules adipeuses accumulées sans interposition de cloisons cellulenses, comme dans certains lipomes, donnent aussi le sentiment d'une fluctuation parfaite. £nûn, certains organes sont normalement fluctuants.

Bien rarement, au contraire, on perçoit de la fluctuation dans les œdèmes, alors que cependant le tissu cellulaire est imbibé d'une quantité souvent considérable de liquide. C'est qu'en effet, il faut, lorsque l'on cherche à se rendre compte de l'influence de la quantité du liquide contenu, ne pas oublier que la quantité relative de ce liquide, en d'autres termes, le plus ou moins de plénitude et de tension de la poche, influent surtout pour la production du phénomène que les chirurgiens désignent sous la dénomination de fluctuation.

Lorsque le chirurgien explore avec les doigts une collection liquide, si la cavité qui la renferme est sans limites, il ne peut y avoir de fluctuation. Sous l'influence de ia pression des doigts, le liquide se déplace, fuit dans une autre partie; c'est ce qui se produit dans les œdèmes. Si la poche qui contient le liquide est large et n'en contient qu'une petite quantité, le liquide peut encore se déplacer sans que la fluctuation se produise; car il n'a pas, en se déplaçant, réagi sensiblement contre les parois de ia poche qui le renferme. Mais cela ne peut se produire si la quantité de liquide contenu est relativement un peu prononcée. La pression, en l'obligeant à se déplacer, forcera nécessairement la colonne liquide à réagir contre les parois de la poche qui le contient. Une tensionpius grande de la poche vers le point où le liquide est refoulé, tel est le phénomène nécessairement produit, tel est aussi le sentiment perçu par le chirurgien.

On conçoit dès lors que pour rechercher la fluctuation, il faut appliquer les doigts sur deux points différents de la collection que l'on explore, et que le chirurgien doit exercer avec un ou plusieurs doigts une pression, tandis que le doigt ou les doigts opposés demeurent immobiles et prêts à percevoir ce sentiment de tension déterminé par le déplacement du liquide soumis à la pression.

On sait que les liquides sont incompressibles ; la colonne liquide refoulée transmet, pour ainsi dire, la pression exercée aux doigts restés immobiles; et pour peu que la collection liquide ait quelque volume, elle soulève les doigts opposés à ceux qui la compriment. Le chirurgien exerce habituellement des mouvements alternatifs^ changeant nécessairement le rôle des doigts opposés et renvoyant de l'un à l'autre la sensation de tension ou de soulèvement, qui témoigne de la présence du liquide, mais il importe de se bien pénétrer des conditions dans lesquelles doit être faite l'exploration. On peut les résumer en disant que : les doigts explorateurs qui sont appliqués sur la tumeur liquide doivent être entièrement passifs d'un côté et actifs de l'autre; ceux-là perçoivent les phénomènes^ ces derniers en déterminent la production»

Si la quantité de liquide est assez grande pour que les parois de la poche soient à leur minimum de tension, le déplacement du liquide ne peut plus être obtenu et la fluctuation n'est plus perçue. Le chirurgien a le sentiment d'une tension élastique, d^une rénitence qui est bien indicative de la présence d'un liquide, mai» qui n'est plus la fluctuation.

Ainsi, la présence d'une très-petite quantité de liquide dans une cavité rehitivement étendue, ia tension exagérée des parois d'une pociie à conUi»! \iQj|fàài

it) CHIRURGIE CLINIQUE.

sont des conditioDS défavorables pour percevoir la fluctuation; conditions défavorables qu'il faut joindre à celles que déterminent la trop grande épaisseur des parois de la poche ou mienx des parties molles interposées entre la couche liquide et la main exploratrice ; des manœuvres particulières peuvent alors être mises ea usage.

Lorsqu'une très-petite quantité de liquide est contenue dans une poche rebtiveraent étendue, il faut, pour percevoir la fluctuation, refouler le liquide dans un point et l'y maintenir pendant que les doigts l'explorent. Ces conditions peuvent être obtenues, soit par des pressions exercées avec les mains, soit à l'aide d'une attitude appropriée que Ton fait prendre au malade.

Lorsque la tension des parois est portée très-loin, quelle que soit leur minceur, la fluctuation ne peut être nettement appréciée. En exerçant une pression forte et soutenue, le chirurgien peut percevoir un sentiment obscur de fluctuation, ou tout au moins reconnaître que les parties qu'il presse ont une élasticité toute particulière qui peut servir à reconnaître la présence d'un liquide.

Lorsque la collection est profondément située, c'est encore à une pression forte et soutenue qu'il est convenable de recourir. Mais il est nécessaire, ainsi' que l'ont bien établi les auteurs du Compendium de chirurgie, de presser sur une large surface. Selon le cas, la pression sera exercée avec la face palmaire des ddgts ou avec la paume des mains. Souvent d'ailleurs, dans ces cas qui se rencontrent en particulier dans les phlegmons étendus et profonds des membres, les parties molles sont œdémaliées. La forte pression offre l'avantage de déplacer l'oedème, d'amincir en les aplatissant les parties molles qui séparent U main de la collection liquide; la pression par de larges surfaces déplace une plus grande quantité de liquide, et, multiplie, par conséquent, la sensation perçue par le refoulement des liquides vers les points non comprimés.

D'autres difficultés peuvent encore se présenter dans la recherche de la fluctuation. Déjà nous avons fait allusion à la fluctuation de certaines tumeurs ou tumé* foction, telles que les lipomes, les encéphaloîdes, les fongosités des articulations. Si d'autres symptômes, que nous n'avons pas à étudier pour le moment, ne per-> mettaient pas de reconnaître que l'on doit avoir affaire à autre chose qu'à une collection liquide, l'erreur serait inévitable. Dans ces conditions, en effet, la fluctuation est réelle. Il est cependant rare qu'elle se transmette à travers toute l'épaisseur de la tumeur, aussi l'exploration doit-elle être multipliée, portée sur tous les points de la tumeur, et faut-il chercher à la provoquer à travers ses plus grands diamètres. Auguste Bérard a indiqué un moyen de distinguer cette fausse fluctuation de la fluctuation vraie; nous l'avons souvent expérimenté avec de bons résultats. £n pressant avec un ou plusieurs doigts sur un seul point de la masse fluctuante, le sentiment de résistance élastique est aussi prononcé que lorsque, en explorant dans deux points différents, on cherche à refouler le prétendu liquide d'un doigt vers l'autre. Ainsi, la recherche méthodique de la fluctuation n'ajoute rien aux sensations perçues par la simple pression exercée sur un des points de la tumeur. Néanmoins, nous le répétons, l'erreur a souvent été commise; aussi, dans les cas douteux, ne doit-on pas juger de la présence d'un liquide d'après un seul symptôme, mais d'après un ensemble de signes.

11 est heureusement plus facile d'apprécier la fausse fluctuation de certains organes normalement fluctuants. Ainsi les muscles, lorsqu'ils sont explorés sur deux points opposés de la circonférence d'un membre^ de la cuisse par exemple, donnent le sentiment très-net de la fluctuation. Il suffit de placer les doigts explo^

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rateursdaos l'axe du membre, pour cesser de percevoir cette sensation de souIè- ?ement alternatif des doigts qai caractérise la fluctuation.

Il est encore une condition qui rend fort délicate le diagnostic de la présence d'un liquide, alors qu'une notable quantité est cependant contenue dans une cavité. Nous voulons parler des cas où un organe normalement fluctuant et un liquide sont à la fois contenus dans une même poche. C'est ce qui se présente dans l'orchite, alors qu'une couche liquide est interposée entre les parois du scrotum et la glande séminale tuméfiée. La manœuvre à mettre en usage consiste à refouler avec un ou deux doigts la couche liquide, à la traverser, pour ainsi dire, pour arriver plus profondément sur un plan relativement solide et résistant. On a, en pratiquant cette manœuvre, le sentiment très-net du déplacement de la couche liquide. £n procédant à la manière ordinaire, c'est-à-dire en refoulant le liquide d'un doigt vers l'autre, on ne saurait distinguer si le sentiment de fluctuation qn^on détermine est dû à la fluctuation de la substance testiculaire ou à la présence du liquide. Cette manœuvre, qui consiste à déplacer par un mouvement brusque une couche liquide, peut être utilisée toutes les fois qu'une tumeur solide on relativement solide et'du liquide sont renfermés dans une même cavité. Aussi on peut de cette manière diagnostiquer avec précision la présence de liquide ascitique, alors que l'abdomen est distendu par un kyste de l'ovaire et par un épanchement.

La fluctuation ne doit pas d'ailleurs toujours être recherchée de la même façon. Lorsqu'on explore une grande cavité, comme celle que circonscrit le péritoine, ou une grande poche accidentelle, comme celle qui constitue un kyste de l'ovaire, la meilleure manœuvre consiste dans l'application de la main tout entière sur une des extrémités du diamètre transverse de la tumeur, tandis qu'avec la main opposée on exerce de petites percussions. L'ondulation de la couche liquide ainsi déterminée est immédiatement transmise à la main exploratrice, qui perçoit un choc véritable et bien caractéristique, et très-diflérent de la sensation de soulèvement que nous avons jusqu'à présent désignée sous le nom de fluctuation,

La fluctuation véritable, c'est-à-dire l'ondulation d'une couche liquide, n'est réellement obtenue que dans les cas que nous venons de signaler; on peut même, lorsque la poche est vaste et ses parois minces, non-seulement sentir le choc résultant de l'ébranlement moléculaire du liquide, mais voir ses ondulations. Rien de semblable lorsque la couche incompressible de liquide, pressée d'un côté, vient exercer sur le point non comprimé un effort excentrique qui se transmet aux doigts du chirurgien. Cependant c'est à cette sensation qu'il a le plus souvent affaire, c'est à son aide qu'il diagnostique la présence d'un liquide; c'est à la bien percevoir que doit surtout s'exercer l'élève. Elle est plus diflBcile à percevoir que le choc dû à l'ondulation du liquide, et les nuances qui la font deviner sont souvent si délicates, qu'on peut dire que c'est une des plus précieuses attributions du chirurgien exercé que celle que lui permet d'obtenir pour sa recherche un toucher délicat et exercé.

Cré|iltaiioii. — De même que la fluctuation, la crépitation est perçue à l'aidé du toucher. S'il peut arriver exceptionnellement que l'on entende la crépitation, il est vrai de dire que presque toujours on la sent.

La crépitation, lorsqu'elle est perçue, donne la sensation d'un frottement rugueux dont les caractères sont variables suivant la cause qui le produit. Mais cette sensation, que l'on ne saurait décrire, est tellement caractéristique dans cAtV? cas, qu'elle acquiert toute l'importance d'un symptôme paVhosivoiiKycÀ!q^<^

Il en est ainsi dans les fractures, qui nous fournissent le type de la crépitation ; ce phénomène peut encore être perçu dans d'autres conditions, mais, nous le répétons, avec des caractères dilTérents, selon la cause qui le produit

La crépitation peut, en effet, être déterminée lorsque h chirurgien examine une luxation, une affection articulaire chronique, certains kystes synoviaux; lorsqu'il a affaire à Tinflaromation des gaines tendineuses, à un épanchemeni de sang, à remphysème traumaiique. Aussi désigne-t-on souvent, dans le langage chirurgical, les diverses crépitations, sous les déQomïnstiiom de crépitation osseuse , articulaire^ tendineuse, sanguine, gazeuse.

Pour obtenir la crépitation, il faut imprimer des mouvements aux parties que l'on examine, afin de déterminer des frottements. Ainsi le chirurgien fait jouer Tune sur l'autre les extrémités des os fracturés ; il imprime des mouvements aux articulations; fait mettre en jeu les muscles dont les gaines tendineuses sont enflammées; exerce des pressions sur les kystes tendineux pour chasser le liquide k travers un point plus étroit, malaxe les épanchemenis sanguins pour chasser le sang coagulé à travers les mailles du tissu cellulaire; applique la main sur les régions emphysémateuses pour déterminer le déplacement de l'air à travers les aréoles celluleuses où il s'est infiltré.

La crépitation osseuse, essentiellement sèche, très-franche, très-nette, est aisément perçue pour peu que la main soit appliquée sur le membre fracturé, même à une grande distance de la lésion. Les assistants peuvent la (lercevoir s'ils touchent le membre malade pendant que des mouvements sont imprimés ; le malade en a souvent conscience. La crépitation osseuse donne une sensation si spéciale, qu'il est en réalité difficile de la confondre avec les crépitations d'autre nature. £lle peut être reproduite aussi souvent que la manœuvre nécessaire est répétée.

La crépitation articulaire, bien rarement perçue pendant que le chirurgien examine une luxation ou mieux lorsqu'il se livre aux manœuvres nécessaires pour la réduire, est beaucoup moins sèche et fine, tnoins nette que la crépitation osseuse. Dans ces conditions, il est bien exceptionnel qu'elle puisse être reproduite. On serait alors en droit de penser que la luxation est compliquée de fraaure. La crépitation articulaire que le chirurgien détermine en imprimant des mouvements aux jointures malades, est le résultat des frottements de surfaces qui ont perdu leur poli et sont devenues plus ou moins rugueuses. Cette espèce de crépitation donne plutôt la sensation d'un frottement très-sec que d'une crépitation véritable, et ne peut non plus être confondue avec la véritable crépitation osseuse.

La crépitation tendineuse s'éloigne encore plus du type offert par la crépitation osseuse. S'il s'agit d'un kyste synovial contenant des grains fibrineux et offrant la disposition en bissac, le chirurgien ne peut déterminer la crépitation qu'en faisant passer le liquide à travers le point rétréci. C'est encore à une sensation de frottement plutôt que de crépitation qu'il a en définitive affaire. Si l'on a à examiner des gaines tendineuses enflammées, on est obligé de faire faire des mouvements au malade pour déterminer la crépitation ; les mouvements communiqués la déterminent également, mais moins sûrement De plus, celte crépitation a un caractère tout spécial ; c'est encore un frottement que l'on compare à la sensation fournie parle cri de l'étain ou l'écrasement de la neige. Ce frottement peut dailleurs être perçu dans l'inflammation des synoviales en général. Ainsi dans les arthrites, dans les sacs herniaires et même dans la péritonite.

La crépitation sanguine est due, ainsi que nous l'avons dit, au passage du sang coâguié à travers les mailles du tissu cellulaire, ou à la collision des fragments de