ÉTUDE PARTICOUÈRB DE QUELQUES SYMPTÔMES

caillots. Sous l*influence de pressions et de malaxations opérées aa niveau d'épancbements sanguins, le chirurgien sent en effet se produire une sorte de crépitation un peu confuse, peu netie, et qui bientôt ne peut plus être déterminée malgré la continuation de ses manœuvres, La crépitation sanguine ne pourrait servir à elle seule à faire reconnaître un foyer sanguin, mais elle ne peut non plus être confondue avec les crépitations que nous venons d*étudier, et en particulier avec la crépitalion osseuse.

La crépitation gazeuse constitue un symptôme patbognomonique qui témoigne de l'épancbement des gaz dans le tissu cellulaire. C'est assez dire que cette crépitation offre des caractères particuliers. Lorsqu'elle est due à Tempbysème traumatique, c'est-à-dire à rinfillraiion de l'air atmosphérique dans les mailles du tissu cellulaire, elle offre une douceur et une multiplicité tonte spéciale. La main, appliquée sur la partie emphysémateuse n'a pas besoin d'exercer une forte pression pour déterminer immédiatement et sans aucun sentiment douloureux la producr tion de crépitements multiples et fugaces, qui bientôt di^sparaisseni si la pression est maintenue et sont retrouvés plus loin. Lorsque l'on a bien perçu la sensation que nous cherchons à décrire, on ne saurait la méconnaître. La crépitation gazeuse peut encore être due à la présence de gaz intestinaux, ou à la production spontanée de gaz sous l'influence de violents traumatismes ou de la gangrène. Les sensations perçues sont analogues à celles que nous venons d*étudier ; cependant les bulles gazeuses sont souvent plus volumineuses, la crépitation est par conséquent moins One. Ces gaz sont aussi dans quelques cas mélangés à des liquides, de là une sensation spéciale qui se rapproche davantage du gargouillement que de la crépi* tation proprement dite.

lEdèm«. — Sous cette dénomination on désigne, en chirurgie comme en mé* decine, l'infiltratiun de sérosité dans le tissu cellulaire d'une région, d'un membre ou d*un oruane. L'œdème des organes appartient à la pathologie interne; souvent l'œdème des membres ou d'une région quelconque est symptomatiqued*uiic lésion qui échappe à toute action chirurgicale. Mais, dans un assez grand nombre de cas, i'œdeme est symptomaiique d'une affection chirurgicale; à titre de symptôme» il appartient au diagnostic.

L'cedème doit faire naître dans l'esprit de l'observateur l'idée d'un obstacle à la circulation, et en particulier à la circulation veineuse. En le constatant, le chirurgien devra dune rechercher si rien sur le trajet des vaisseaux de la région ou du membre cedématié ne gêne le cours du sang. Il sera ainsi conduit, par le seul fait de Tœdème, à soupçonner la présence d'une tumeur qui comprime les vaisseaux, d'une oblitération veineuse, ou à reconnaître qu'un appareil, qu'un pansement gène la circulation des parties sur lesquelles il est appliqué.

Mais l'œdème est encore symptomatiquo de lésions qui, pour le chirurgien, sont d'observation journalière ; nous voulons parler de la suppuration. Alors même que le pus n'est pas encore collecté, i'empâtetnent œdémateux des parties est un sûr indice de la formation du pus. Dans les suppurations profondes, Tcedème devient on moyen de diagnostic fort important, car il se montre alors que la fluctuation fait encore complètement défaut. Dans les traumatismes de la lête, les chirurgiens accordent une grande valeur à l'œdème, qui doit faire soupçonner une inflammation du péricrâne ou même une fracture de la \oûie. Ce signe est d'autant pi"*" précieux, que l'œdème s'observe au niveau même du point mal^Ld^, ^ ^v aeigner à la fois sur la nature et le $ïbge de la lésion

20 CtIiftUf(6lE CUNIOUE.

C'est à l'aide du loucher et de la vue que i'oa constate l'œdème; en déprimant les tissus œdématiés, les doigts laissent leur empreinte. Cette empreinte est d'autant plus profonde, que i'cBdème est plus prononcé ; elle persiste pendant quelque temps. Le tégument des parties œdématiées est blanc; pour peu que l'cedème soit prononcé, il devient brillant ; la température est normale. Lorsque l'œdème siège au niveau des parties où se fait un travail suppuratif, on observe de la chaleur et même de la rougeur des téguments, mais ces phénomènes indépendants de l'œdème sont dus au travail phlegmasique qui précède la formation du pus.

Phlyetèiie*. — En chirurgie, on donne le nom de phlyctènes à une collection plus ou moins abondante de sérosité contenue entre l'épiderme, qu'elle soulève, et la couche superficielle du derme qui l'a sécrétée.

Les phlyctènes peuvent être plus ou moins volumineuses; leur contenu et leur aspect sont variables. Lorsque l'épiderme est soulevé par de la sérosité pure, la phlyctène est translucide; lorsque son contenu est composé de sérosité mélangée de sang, elle est rouge ou bleu plus ou moins foncé. Ouverte par la section de l'épiderme, elle s'aiïaisse, le liquide s'écoule et le derme apparaît; sa couleur varie du blanc rosé au rouge foncé ; elle est en rap|)ort avec la nature du liquide.

Les phlyctènes peuvent naître sous l'influence de pressions, de frottements répétés (ampoules), les brûlures au second degré; les vésicatoires en déterminent la formation ; mais elles naissent souvent lorsque des tissus ont été fortement contus, lorsqu'un appareil de fracture a été irop serré. Elles indiquent alors que la vitalité du derme et même des parties sous-jacentes est altérée ou compromise ; c'est alors surtout qu'elles revêtent les teintes foncées que nous avons signalées, c'est-à-dire qu'elles contiennent non-seulement le sérum du sang, mais ses globules, que la teinte du derme est foncée. On voit donc que l'apparition des phlyctènes a une véritable importance toutes les fois qu'une cause telle que la brûlure, l'application d'un vésicatoire, une irritation vive du derme, ne l'explique pas.

Ecehyaiose. — L'ecchymose est constituée par l'infiltration du sang dans les aréoles des tissus. Il n'y a donc pas formation de foyers sanguins, mais seulement filtration du sang à travers des couches lâches, telles que celles que l'on désigne sous le nom de celluleuses.

L'ecchymose peut, comme l'œdème, se rattacher à des lésions profondes dont elle aide à reconnaître le siège. De plus, les teintes de Tecchymose variant à mesure que la lésion est plus ancienne, permettent d'indiquer, ou tout au moins de présumer l'époque de sa production. On ne pourrait pas dire qu'à Taide des teintes successives que revêt l'ecchymose, on peut donner l'âge de la lésion; mais il est juste de reconnaître que leur examen aide beaucoup à le déterminer.

La présence d'une ecchymose sur un point déterminé indique habituellement qu'une violence a été exercée sur ce point. Dans ces cas, l'ecchymose est primitive^ c'est-à-dire qu'elle se montre immédiatement après la violence et sur le point même où elle a été exercée.

Il est des cas où l'ecchymose est secondaire, et ne parait que quelque temps après que la violence a été exercée. Elle peut alors apparaître au même point ou dans un siège plus ou moins éloigné de l'endroit confus. Dans le premier cas, elle est l'indice d'une lésion profonde, souvent d'une lésion osseuse qui d'ailleurs peut se reconnaître à d'autres caractères. Dans le second cas, elle peut acquérir une rpatùogaomonique, en indiquant le siège et la nature d'une lésion qui peu-

ÉTUDE PARTICULlfeBB DE QUELQUES STHFrôlIES. 21

vent primitivement échapper aa diagnostic. Aussi l'apparition d'une ecchymose au-dessous de la conjonctive, alors qu'un choc violent a été exercé sur la voûte du crâne, indique une fracture par contre -coup de la base. En effet, le tissu cellulaire sous-conjonctival se continue avec le tissu graisseux de l'orbite. Le sang épanché s'infiltre et gagne la conjonctive, tandis que la peau séparée du tissu cellulaire graisseux de Torbiie par une aponévrose reste sans coloration.

Ce seul exemple pçut faire comprendre l'importance de l'ecchymose pour le diagnostic.

Pour reconnaître une ecchymose, la vue seule est utilisée ; c'est en effet par la coloration des tissus qu'elle se révèle. Cette coloration, d'abord noire, ou noire avec reflets bleuâtres, devient bientôt verdâtre, jaunâtre, et subit des teintes décroissantes qui seront étudiées lorsque-nous nous occuperons de la contusion dont l'ecchymose n'est que le premier degré.

>. — La douleur est un symptôme qui se rencontre dans un bon nombre d'affections chirurgicales; il a toujours, on le conçoit, une grande importance. Déjà nous avons dit quelle est la part que bien naturellement lui accorde le malade, et comment il figure nécessairement dans le commémoratif. Le seul fait de l'existence de la douleur permet déjà au chirurgien de faire le départ de toutes les affections anal(^es à celle qu'il examine et qui ne sont pas douloureuses. Mais ce signe peut beaucoup mieux encore l'aider à établir le diagnostic; pour atteindre ce but, il importe que, par un examen méthodique, le chirurgien analyse le symptôme douleur, afin d'être autorisé à en tirer des déductions légitimes.

La douleur peut être spontanée ou provoquée. Spontanée, elle dirige l'attention du chirurgien sur une région déterminée où elle siège; mais elle ne devient réellement indicative que si elle est provoquée.

f^ chirurgien peut provoquer la douleur à l'aide de mouvements, de secousses, d'ébranlements imprimés à la partie qu'il examine ou à l'aide de pressions. C'est à ce dernier mode d'exploration qu'il convient surtout de recourir. C'est surtout grâce à son emploi méthodique que le chirurgien arrivera dans bien des cas à éclairer singulièrement le diagnostic

Pour explorer la douleur à l'aide de pressions, il faut tout d'abord prendre la précaution de placer le membre ou l'individu tout entier dans une position où la douleur spontanée se fasse aussi peu sentir que possible. Il est essentiel d'exercer des pressions limitées avec l'extrémité d'un ou deux doigts, et seulement sur un point à la fois. Ce précepte, en apparence si simple, est plus difficile qu'on ne suppose à bien mettre en pratique. Par une tendance instinctive, on prend point d'appui sur un côté opposé à celui que Ton explore, et l'on risque ainsi de déterminer dans des sièges différents le phénomène qu'il importe avant tout de localiser. L'indication de Tintensité de la douleur étant tout entière donnée par le malade, il en résulte pour la valeur du symptôme une cause d'erreur qu'il importe de savoir éviter. Pour cela, il iaut que le chirurgien tienne compte non-seulement des manifestations douloureuses qui se traduisent par des mouvements brusques ou des cris, mais du jeu de physionomie du malade. Si, pendant qu'il exerce des pressions limitées et successivement pratiquées sur les différents points de la région douloureuse, le chirurgien fixe attentivement son malade, il surprend infailliblement, dans le jeu involonuire de sa physionomie, la meilleure et la plus sincère indication du phénomène douloureux. Il peut ainsi comparer les divers 4«^^ d'intensité do phénomène douleur sur les différents poiuvs exçVotte^ràÀx ^^^âiogMi

22 CRTRUBGIE CLINIQUE.

sorte toutes les naances. Avec de l'expérience, un peu de savoir-faire, une surprise habilement ménagée qui permet d'exécuter la pression à l'insu du malade, on arrive à des renseignements que Ton peut qualifier d'exacts.

Dans l'exploraiion de la douleur, le chirurgien doit avoir pour hut de rechercher 9on siège précis ei son trajet,

La recherche du siège de ta douleur u'esi utilement faite que si Ton établit \ la fois dans quelle étendue elle existe, et son ftoint ou si^s points maximum.

Ainsi, dans une fracture de l'extrémité inférieure du péroné, le siège de la douleur spontanée ou provoquée est à la partie externe du pied^ et de la partie inférieure de la jambe elle s'étend plus ou moins, et la pression peut être douloureuse et même très-douloureuse, aussi bien au niveau du péroné que sur toute l'étendue des régions avulsinantes. Mais il y a toujours un point maximum^ la pression y détermine à coup sûr une douleur très-intense, et le point maximum est à la fois très-peu étendu et très-facile à retrouver. Si la fracture est dans le corps même de la malléole, il n'y a ni déplacement, ni mobilité anormale, ni crépitation, de telle sorte que la douleur localisée et intense est le seul signe qui permette d'établir le diagnostic.

La recherche de la douleur à Taide des pressions méthodiques est non moins importante dans l'étude clinique des maladies articulaires. Il existe des points d'élection où les jointures doivent être interrogées par la pression : nous aurons soin de les indiquer en traitant du diagnostic spécial des affections articulaires.

L'exploration de la douleur à l'aide de la pression peut renseigner encore pour le diagnostic de lésions appartenant à des organes profonds, tels que l'utérus, ses annexes, la prostate, la vessie. Le doigt est encore ici le moyen d'exploration, bien que^ même pour la recherche de la douleur, il puisse être utile de l'allonger en introduisant une sonde dans la cavité vésicale.

Les pressions localisées sont encore indis()ensables pour bien établir quel est le trajet de la douleur. C'est en tenant compte à la fois des indications fournies par le malade, c'est-à-dire de la douleur spontanée, et des indications fournies par l'exploration, c'est à-dire de la douleur provoquée, que l'cm peut déterminer que le trajet de la douleur répond au trajet et à la distribution connue d'un nerf ou d'un vaisseau. S'il s'agit d'un vaisseau, l'exploration doit être faite tout le long de son trajet, et la douleur, si on la localise, indiquera le siège de la lésion. S'il s'agit d'un nerf, il est des points d'élection où la douleur doit être recherchée et qui répondent presque toujours fidèlement aux interrogations que leur fait la pression du doigt. Mais si l'on n a pas ainsi déterminé le siège de la lésion, le chirurgien doit encore, pour la diagnostiquer, tenir compte de plusieurs éléments ; mais déjà la constatation du trajet de la douleur pourra l'amener à soupçonner d'abord, |)uis à démontrer l'existence d*une lésion siégeant sur le trajet du nerf douloureux et échappant cependant à la vue et au toucher, c'est-à-dire à l'examen direct

Le symptôme douleur peut encore éclairer le diagnostic, si l'on tient compte du moment où se sont montrés les phénomènes douloureux, de celui où ils ont disparu, des conditions qui favorisent leur production, de leur intensité, de leur nature. Mais nous ne voulons pas entrer dans de plus longs détails ; ce qu'il nous importe surtout de bien établir en ce moment, c'est que la douleur a une importance diagnostique véritable, si une analyse délicate et sagace est appliquée à l'étude de ce phénomène, symptôme si habituel de la plupart de nos maladies.

-^U n'y a, à vrai dire, parmi les maladies chirurgicales, que

PROCÉDÉS BT MOYENS D*BXPLOB ATION . 23

les anévrysmes qui se caractérisent par la production d*un brait anormal. Depuis les essais de Laennec relatifs à Tausculiation des membres fracturés, des aiïectioDS calcuteuses de la vessie, des kystes tendineux, des aiïeciions de Tabdomen, on a essayé d'utili.ver ces données pour le diagnostic chirurgical. Mais ainsi que nous le savons, la crépitation des fractures et des kystes tendineux, le frottement difS séreuses enflammées, sont beaucoup plus nettement perçus par la main que par l'oreille. Il est souvent possible cependant d'entendre et de faire entendre aux assistants le choc de la sonde sur le calcul ; mais ici encore les sensations fournies par le toucher sont préférables à celles que recueille Toule.

Dans Texamen des anévrysmes, au contraire, l'étude des bruits anormaux a la plus grande valeur. Ces bruits sont dési^nés sons le nom de fn*uù de souffle. Le souffle diffère dans les deux grandes espèces d'anévrysmes. Dans les anévrysmes artériels, le caractère du bruit de souffle est l'intermittence; dans les anévrysmes ariérioso-veinenx, le bruit de souffle est continu, saccadé. Lors(|ue l'on ausculte un anévrysme artériel, on reconnaît facilement un silence qui sépare nettement les bruits de souffle; dans l'anévrysme artérioso-veineux il n'y a pas de silence, le bruit est continu, mais il est renforcé à chaque diastole de l'anévrysme. Ces bruits, sur lesquels nous ne devons pas donner ici d'autres renseignements, peuvent être perçus à l'aide du stéthoscope ou de l'oreille directement appliquée sur la tumeur.

§ V. — Procédéa et moyens d'exploration.

Nous avons défini dans les paragraphes précédents les principes et le but du diagnostic, étudié les principaux symptômes qu'il importe de rechercher ; nous avons, chemin faisant, indiqué l'application qu'il convient de faire des sens, pour la recherche des signes dans les maladies chirurgicales.

Nous devons maintenant dire à quelles manœuvres il convient de recourir pour appliquer utilement les sens à ces recherches, et quels sont les auxiliaires dont dispose aujourd'hui l'art chirurgical pour étendre l'action des sens du chirui^ien ou augmenter leur puissance.

A. — Inspection.

Tout entière dévolue au sens de la vue, l'inspection peut s'exercer sur toute la surface du corps ou dans la profondeur des cavités que l'on peut artificiellement rendre accessibles à la vue.

L'inspection peut s'exercer à la lumière naturelle, sans autre auxiliaire; à la lumière artificielle, à l'aide d'instruments. Les instruments sont destinés, ainsi 4|ue nous venons de le dire, à rendre certaines cavités ou conduits accessibles à la vue, mais ils peuvent aussi permettre d'éclairer des organes ou des cavités en y projetant des rayons lumineux, ou en les faisant pénétrer à travers des milieux normalement transparents, mais non éclairés. Enfin, ils peuvent servir à grossir les objets soumis à l'inspection.

a. Iiispeettoii pratliinée h la lumière iiatiirelle« mmm antre anxllialre*^-

C'est à ce mode d'inspection que le chirurgien aura le plus souvent recours, et c'est celui dont il aura à attendre le plus de services dans sa pratique. L'in^pectioa simple permet de reconnaître les signes objectifs relatifs aux changements swT\^vra& dans la forme, le volume, la couleur, Ja transparence, Topacivè d^s çuxV^^ àam

ih CniROBGIE CLINIQUE.

ratiitudé et la physionomie du malade. C*est encore à l*aide de l'inspection que sont reconnus Técoulement du sang, l'œdème, Tecchymose, les plaies, que sont constatées leurs modifications journalières, les sécrétions, etc.

Il est toujours nécessaire que Tinspection ne se borne pas à la région malade; le chirurgien doit, par un coup d'oeil rapide, se renseigner sur l'habitude extérieure du malade, c'est-à-dire sur sa taille, son degré d'embonpoint, sa force, la coloration de ses téguments, l'aspect de sa physionomie, sur laquelle il surprendra souvent l'expression d'inquiétude, indice de son état moral ou la trace de la souffrance, etc. Il est souvent utile que ce coup d'oeil général puisse être porté sur toute la surface du corps. On pourrait même donner comme règle, l'inspection de toute la surface du corps dans chaque cas, on éviterait ainsi bien des erreurs; mais il est des circonstances où cet examen ne peut être réclamé avec convenance. C'est au chirurgien à juger avec tact ce que le cas particulier peut exiger ; il faut qu'il saphe dispenser son malade de toute inspection qui ne peut être justifiée par les nécessité du diagnostic^ mais il doit de même demander toutes celles que l'intérêt bien entendu du malade peut réclamer.

Quand une lésion siège sur une partie latérale du corps, lorsqu'il s'agit en particulier d'une déformation, il est nécessaire de comparer le côté malade et le côté sain. En suivant cette règle, on rendra toujours plus précis le diagnostic de la lésion, et l'on évitera bien souvent une erreur qui consisterait à prendre pour une lésion ce qui n'est qu'une difformité ou une irrégularité de forme qui existe des deux côtés.

Le chirurgien doit surtout porter son attention sur la région ou l'organe malade, et procéder à l'inspection méthodique de toutes. les parties accessibles à la vue. S'il s'agit d'une région ou d'un membre, les résultats que peut fournir rinspection varient suivant la lésion, et nous ne pourrons utilement les indiquer qu'en parlant de ces lésions elles-mêmes.

L'inspection simple peut s'exercer non-seulement sur toute la surface du corps, sur les produits de sécrétion et sur les excrétions, mais aussi dans certaines cavités ; ordinairement insuffisante pour examiner ces cavités dans toute leur profondeur, elle peut cependant fournir les plus précieux renseignements. Ainsi, la première partie du conduit auditif, les narines et une partie des fosses nasales, toute la cavité buccale, l'isthme du gosier, la partie supérieure du pharynx, peuvent être examinés à la lumière simple, sans l'aide d'instruments spéciaux.

b. Inapectlon pratiquée h la lumière nainrelley avec l'aide d'Inatrameata

groMilMaiito. — Les instruments grossissants dont le chirurgien peut faire usage sont la loupe et le microscope. Nous ne nous occuperons pas pour le moment de remploi de cet instrument. Le microscope est en effet, surtout, un instrument d'analyse; les renseignements qu'il fournit pour le diagnostic sont importants, mais ils seront mieux à leur place auprès de ceux que l'on peut demander à l'analyse chimique. Ces deux modes d'investigation doivent souvent d'ailleurs être combinés. La loupe permet d'observer à la surface du corps et des organes des détails qui échappent à l'oeil nu, ou ne sont qu'imparfaitement appréciés. Une faut cependant pas croire que les occasions de se servir de cet instrument soient nombreuses en chirurgie ; mais nous ne saurions trop recommander son emploi toutes les fois qu'une observation délicate est nécessaire. Ainsi, pour l'examen des lésions du bord ciliaire des paupières, des orifices du nez, pour faciliter le diagnostic des •Mto cataaées, cet Jostrameot rend les plus utiles services. La loupe peut

encore servir à projeter ua pinceau de rayons lumineux sur des surfaces, dans des orifices naturels, ou à travers des milieux transparents. Bien que la lumière naturelle puisse fort souvent suffire pour ce mode d'éclairage, nous indiquerons comment on en fait usage en parlant de remploi de la lumière artificielle, à l'aide de laquelle on lui donne une plus grande puissance.

La loupe simple peut être utilisée, mais on lui reproche de ne guère augmenter les images, et d'obliger le chirurgien à beaucoup se rapprocher de la partie à observer, s'il veut obtenir le plus fort grossissement. La loupe de Brûcke est d'un emploi beaucoup plus avantageux; elle donne un grossissement plus considérable et possède un foyer plus long que la loupe simple. Le chirurgien peut ne pas trop se rapprocher du malade et mieux voir l'objet à observer.

C InspeetioB |pmtii|iiée ik l'ald« de la lomlére artlBelcile mmm le

dimtmMBto. — Ce mode d'inspection, dont l'application semble limitée au cas où la lumière naturelle fait défaut^ et qui, par lui-même, serait fort déiectneux comme moyen générai d'inspection, peut être utilisé dans des cas particuliers.

C'est ainsi que sans le secours d'instruments, le chirurgien peut avec une simple bougie examiner Tœil et obtenir des résultats que ne peut lui fournir l'inspection à la himière naturelle. Il n'est personne qui n'ait remarqué ce reflet lumineux, le point visuel des peintres, dont l'éclat rehausse si heureusement l'expression du regard. Ce reflet est l'image d'une surface brillante extérieure formée par la convexité de la cornée. Si l'on prend pour objet lumineux une bougie, on voit sa flamme se dessiner sur la cornée, et plus profondément deux autres images plus petites de la bougie sont reproduites par la surface antérieure et la surface postérieure de la lentille cristalline. Ces deux images, découvertes par Purkinje, portent cependant à juste titre le nom d'images de Sanson. Ce chirurgien eut en effet l'idée de les appliquer au diagnostic de la cataracte et de l'aphakie ou absence du cristallin (1837). Il est clair que l'aphakie fait disparaître la seconde et la troisième des images de Sanson, et que la cataracte, selon son degré de maturité, affaiblit ou efface complètement la troisième de ces images. C'est à M. Laugier {i^UU, traduction de Mackenzie) que nous devons l'étude des modifications subies par ces images suivant le degré de l'altération cristailinienne, et ses heureuses applications il l'étude des cas douteux.

C'est encore à ce professeur que nous devons l'étude des modifications de l'image lumineuse de la cornée dans les altérations superficielles de cette membrane. Elles ne peuvent souvent être démontrées qu'à l'aide de ce moyen d'exploration.

L'étude de la transparence ne peut être convenablement faite qu'à l'aide de la himière artificielle ; son emploi surtout, réservé à l'inspection des hydrocèles, peut exceptionnellement être utilisé pour le diagnostic de collections liquides assez fii¥orablement situées pour que l'on puisse faire passer à travers elles des rayons lumineux. Pour procéder à ce genre d'exploration, le chirurgien devra se placer dans un endroit sombre, ou tout au moins obtenir une obscurité relative du côté opposé à celui qui sera éclairé. La tumeur étant saisie de manière que ses téguments soient tendus et amincis, la main restée libre est appuyée par son bord cubital sur la partie supérieure de la tumeur et inclinée de manière à porter son ombre du côié opposé aux rayons lumineux. La bougie est alors approchée aussi près que possible du côté opposé de la tumeur, et le chirurgien, examinant le côté resté dans l'obscurité, voit se manifester une transparence qui cesse d'existev dib^ ^<i&V^ taoN^ est éloignée. Dans cet enàm&a, on doit toujours ae pTO^^oai^t i^ut Wx^

36 CHIRUBGIE CUmQUB.

DOD-sealemeot de constater la transparence, mais de savoir si tous les points de la tumeur sont également transparents. C'est ainsi, par exemple, que peut être déterminée la position du testicule au niveau duquel la tumeur reste complètement sombre. Cette exploration est avantageusement simplifiée si l'on fait usage du stéthoscope. Il suffit, en effet, d'appliquer sur un des côtés de la tumeur une des extré* mités de ce tul)e et d'éclairer la tumeur du côté opposé |)Our juger immé^liatement de sa transparence. Le stétiK>sco|)e peut cependant induire en erreur l'observateur inexpérimenté, qui ne prendrait pas bien soin d'appliquer très-exactement sur la tumeur l'extrémité de cet instrument. La lumière aperçue entre l'instrument et la paroi de la tumeur laisse supposer aux débutants qu'ils ont constaté la transparence. L'inspection de V isthme du gosier, de li partie supérieure du pharynx, des narines, de la première partie du conduit auditif, est favorisée dans bien des cas par l'emploi de la lumière artificielle. Une bougie à laquelle une cuiller d'argent sert de réflecteur est un instrument aussi vulgaire que commode. La bougie est tenue entre le médius et l'annulaire de la main gaucbe; la main droite reste libre, elle peut être utilisée pour abaisser la langue ou pour toute autre manœuvre auxiliaire.

d. IiMpeetlon pratiqaée h l'aide d'iawtrwDneaai destinés h déeoarrlr de« parties profondes. — Ces instruments portent le nom générique de spéculums. On les désigne, selon les organes à l'examen desquels ils sont destinés, sous les noms de spéculums du vagin et de l'utérus^ de Vanus et du rectum^ de spéculum de Coreille,

Les services que peuvent rendre ces instruments dans la pratique sont indiscutables. Il ne faut cependant pas oublier un seul instant que le toucher^ quand il est possible, fournit des renseignements de premier ordre ; ces renseignements sont souvent plus importants que ceux que peuvent fournir les examens au spé* culum, et^ dans aucun cas, ils ne sauraient être négligés sans faute grave. Le spéculum du vagin et de l'utérus a certainement permis de découvrir et de traiter nombre de lésions utérines: cependant ce mode d'exploration ne permet, pour ainsi dire, que de voir le petit côté des maladies utérines. Aussi doit-on se mettre en garde contre la pratique ignorante et abusive du spéculum, tout en reconnaissant l'importance de ce très-précieux moyen d'exploration.

Le ■pécoinm dn Tagin et de i*ntéms permet de mettre à découvert tout le conduit vaginal, y compris ses culs-de-sac et la portion vaginale du col de l'utérus.

C'est à Récamier (|ue nous devons la connaissance du spéculum. Ses premiers essais pratiques datent de 1801 ; ils ne devinrent publics qu'en 1K18. Nous n'avons pas atti ibué l'invention du spéculum à Récamier, car les dilatateurs et miroirs vaginaux étaient connus depuis longtemps. Mais ces notions étaient restées sans application pratique utile; c'est au médecin de l'Hôtel-Dieu de Paris qu'il convient de rapporter le mérite d'avoir déterminé nos contemporains à faire définitivement entrer, dans la thérapeutique et le diagnostic des maladies du vagin et de Tutériis, l'emploi du spéculum.

L'instrument primitif imaginé par Récamier fut bientôt modifié et perfectionné. Nous sommes aujourd'hui largement partagés ; mais nous ne voulons qu'indiquer» parmi ces instruments divers, ceux qui sont le plus utilement employés.

Les spéculums cylindriques ou légèrement coniques^ les spéculums à valves multiples^ les spéculums univalves, peuvent être utilisés.

Les spéculums cylindriques sont fabriqués avec du métal, du verre, du cristal, de iê porcéim^f ou bien avec du buis, de l'ivoire, ^« Les spéculums de buis ou

PROCÉDÉS ET MOTENS 1I*EXPL0RATI0N. 27

d*ivoire, indispensables comme spéculams d opération, lorsque le chirurgien vent porter le fer rouge sur le col de l'utérus, sont inférieurs comme instruments d'ex* ploration. Les s|)éculuins métalliques de maillechort, le spéculum de glace étamée recouvert d'une conclie de guita-percha, connu sous le nom de spéculum de Fergussfm, sont de très-bons instruments d'eiploration. On peut reprocher à ces derniers d*être un peu fragiles; ils sont cependant d'un usage sûr, grâce à leur enduit de gutta-percha. Il n'en est plus de même den spéculums de cristal ou de porcelaine, qui doivent être abandonnés. Le spéculum de Fergusson a son extré-* mité utérine taillée en bec de flûte ; le spéculum métallique et le s|)éculum de bois sont coupés perpendiculairement à leur axe et doivent toujours être pourvus d'on embout. Ces spéculums étant invariables dans leur forme, il est nécessaire d'en avoir plusieurs modèles de différentes grosseurs.

Les spéculums à valves peuvent au contraire varier de volume. Les plus usités S4)nt les bivalves. Inventés presque simultanément par Jobert et M. Ricord (1833-4836), ils sont construits de manière à dilater fortement la partie profonde du «agin, sans changer de volume dans leur partie volvaire, lorsqu'ils sont fermés et ganiisd'un embout, leur extrémité utérine est conique et parfaitement mousse, ce qui facilite leur introduction. L'un des inconvénients du spéculum bivalve, c'est de laisser saillir dans leur écartement les parois du vagin. Lorsque celles-ci sont molles et larges, cette saillie devient une cause réelle de gêne pour l'observateur. C'est pour remédier à c^t inconvénient qu'ont été imat^inés les spéculums guodrivaloes et le spéculum à trois valves, M. Cusco a fait construire un spéculum qui conserve un diamètre fixe à son extrémité vulvaire, mais dont les valves peuvent être fortement écartées Ces valves étant d'ailleurs élargies à leur extrémité utérine, le vagin* mieux déf)lissé et soutenu^ ne fait pas saillie dans leur écartement. Ce spéculum, qui ressemble à un ôec de canard, peut être introduit sans entboot. Plus court que le spéculum ordinaire, il est fort commode pour certaines opérations ; il a d'ailleurs l'avantage de se maintenir seul et de laisser au chirurgien la liberté de tousses mouvements. Le spéculum à trois valves devient parfaitement cylindrique lorsqu'il est déployé. La mobilisation de sa valve supérieure rend son enlèvement facile; le spéculum est alors transformé en une sorte de gouttière qui permet d'examiner toute la paroi supérieure du vagin. Ce résultat est mieux assuré par le spéculum univalve.

1^ spéculum univalve est des plus utiles. Il peut servir pour ^exploration et pour les opéi*ations : ainsi pour l'opération des fistules vaginales ; c'est surtout un instrument d'exploration vaginale. Le spéculum américain est, de tous les spéculums de cette espèce, le plus employé et le plus utile. Le même instrument offre deux gouttières de dimensions différentes. Ces gouttières inclinées sur le manche ont, par rapport à celui-ci, la disposition d'un bec-de-cane. L'une ou l'autre gouttière est introduite dans le vagin, la seconde sert à maintenir l'instrument et à attirer fortement la paroi vaginale postérieure. Malgré l'incontestable supériorité du spéculum américain, les valves imaginées par Jobert ne sauraient être délaissées. Avec le spéculum américain seul, il n'est pas toujours possible de mettre à découvert le point de la paroi vaginale que l'on veut plus particulièrement examiner ou atteindre. Les valves françaises rendent alors de véritables services comme adjuviints, et nous les préférons, pour notre part, à l'anneau à manche imaginé par les Américains prmr refouler un point de la paroi vaginale.

L* introduction du spéculum doit être soumise à des règles bien détermiaéiQA* II dut en effet avoir acquis une véritable expérience pour d6cQU\ùt tàdV^mo^Vi

S8 GBIRURGIE CLINIQUE.

le col sans exposer la vulve, le vagin ou l'utérus à des froissements qui sont pour le moins désagréables, et qui, dans certaines cooditions, peuvent être le poiot de départ d'accidents.

L^ première règle à poser ^ c*est que jamais le spéculum ne doit être introduit sans que le toucher ait été préalablement pratiqué. Déjà nous avons dit quelle était l'importance des renseignements fournis par le toucher ; mais sans aborder les détails de cette question, nous devons insister sur les avantages que donne celte exploration au point de vue du choix du spéculum et de son application.

Le toucher renseigne sur la sensibilité, sur la résistance des parties; il indique la position du col de Tutérus. En Tabsence de ces renseignements préalables, le chirurgien peut être exposé à n'introduire qu'avec difficulté un spéculum trop volumineux, à déterminer de vives douleurs pendant qu'il cherche à franchir la vulve; il peut enfin refouler le col, ne pas le rencontrer, fatiguer la patiente par des manœuvres pénibles. Le toucher préalable indique non-seulement les précautions à prendre pour le passage à travers la vulve, mais renseigne exactement sur le point où doit être rencontré le col de l'utérus.

Deux des temps de l'introduction du spéculum peuvent en effet offrir des diffi* cultes. C'est : !<" le passage de l'instrument à travers l'orifice vulvaire ; 2^ la re-> cherche de la portion vaginale du col de l'utérus.

Franchir f orifice vulvaire n'est ordinairement chose difficile que lorsque l'on fait usage de spéculums cylindriques un peu volumineux ; aussi, lorsque la vulve est étroite, lorsque le périnée est très-résistant, vaut-il mieux faire usage des spéculums à valves. La facilité avec laquelle la vulve est franchie par le spéculum à valve est, il est vrai, compensée par la difficulté de la saisie du col. Ce dernier temps de l'opération est en effet d'une exécution moins facile avec le spéculum à valve qu'avec le spéculum cylindrique. Voici d'ailleurs la manière dont il convient de procéder avec l'un et l'autre de ces spéculums.

Le spéculum cylindrique doit être présenté à la vulve de manière à déprimer sa commissure postérieure. Pour cela, les grandes et les petites lèvres étant écartées avec deux doigts de la main gauche, le chirurgien présente le spéculum à l'orifice vulvaire et exerce à la fois un mouvement de propulsion en avant et une pression ferme sur la commissure postérieure. Il ne cesse d'exercer cette pression que lorsque l'instrument a franchi l'anneau vulvaire, ce dont on s'aperçoit à la facilité avec laquelle on peut alors compléter l'introduction. Si le spéculum offre une section droite, il doit être garni d'un embout; le spéculum de Fergusson est introduit sans embout. C'est la partie saillante de son extrémité qui appuie sur la commissure postérieure, de la sorte, et grâce à sa section oblique^ les petites lèvres et l'urèthre ne peuvent être froissés.

Dès que le spéculum est entré dans le vagin, il suffit de le pousser doucement dans la direction du col. La propulsion doit être continuée jusqu'à ce qu'un sentiment de résistance annonce que l'on est au fond du vagin. A ce moment, on enlève l'embout ; ce petit temps de l'opération demande à être fait avec ménagement Un léger mouvement de rotation aide à dégager celte portion du spéculum, et permet d'éviter des froissements de la muqueuse vaginale qui peut être saisie entre les rebords de l'embout et le spéculum. Un coup d'oeil apprend alors au chirurgien s'il a saisi le col. Ordinairement il se présente de lui-même au fond du spéculum. S'il en était autrement, il convient de chercher à enfoncer un peu plus l'instrument, tout en lui imprimant quelques mouvements de haut en bas ou de dmte h gaocbe, qui bient6t font tomber te col dans l'ouverture qu'il lui pré-

sente. Si le col ne s'y présente pas régulièrement, la pince à pansement pour Futérus, armée d'un petit tampon de coton, aide à l'amener dans l'axe du spéculum; le cathéter de l'utérus peut encore senir à l'attirer. Avant d'examiner, le col est essuyé à l'aide d'un tampon de coton, de charpie ou de linge porté sur nne longue pince.

Le spéculum cylindrique ainsi appliqué ne montre que le col, il cache et pro^ tége complètement les parois vaginales, conditions très-favorables pour l'application des substances avec lesquelles on désire seulement toucher le col sans atteindre le vagin. On peut cependant avec le spéculum examiner le vagin. Si l'on fait usage du spéculum sans embout, le vagin est examiné pendant l'introduction même, an for et à mesure qu'on le déplisse. Si l'on s'est servi d'embout, c'est en retirant Tinstrument, alors que le vagin revient sur lui-même, que Ton peut l'examiner dans toutes ses parties. Ses culs-de-sac eux-mêmes peuvent en effet être examinés avec les spéculums cylindriques; il suffit, pour cela, d'in-» dîner de côté et d'autre l'extrémité du tube. 11 faut cependant reconnaître que cette partie de Texploration, souvent importante, est mieux faite avec le spéculum à vaive.

Le spéculum à valve, grâce à Técartement de sa partie utérine, permet de voir à la fois une plus grande surface du fond du vagin. C'est cet écartement même qui constitue la principale difficulté de son emploi. Le col peut, en effet, être refoulé par l'une des valves et ne pas se présenter entre elles. Pour éviter cet inconvénient» deux précautions sont nécessaires. Il faut, premièrement, que le spéculum touche bien le fond du vagin avant de procéder à son ouverture ; secondement, que l'écartement des valves soit fait avec lenteur sans la moindre brusquerie. Pendant que l'écartement des valves est ainsi graduellement opéré, il est facile de suivre de l'oeil, et de voir si le col tend à s'engager dans l'ouverture du spéculum. Lorsque l'on fait usage du spéculum de Cusco, cette précaution est surtout indispensable, vu le grand écartement qu'il fournit. Il faut avant de chercher à l'ouvrir, l'entrebâiller légèrement, de façon à apercevoir le col et ne commencer à ouvrir un peu largement le spéculum que lorsque le col aura été vu. Dès que l'on juge l'écartement suffisant, un curseur mobile sur une tige à crémaillière permet de fixer l'instrument au point convenable. Mais en raison do poids des manches, le chirargieu ne saurait abandonner le spéculum sans craindre de le voir se déplacer. U peut au contraire laisser en place le spéculum cylindrique, qui tient facilement de lui-même. Le spéculum de M. Gusco présente, il est vrai, le même avantage, mais il est moins facile à introduire que le spéculum bivalve ordinaire, en raison même de l'élargissement de ses valves. Nous le répétons néanmoins, cet instrument, utile comme moyen d'exploration, l'est surtout lorsqu'il y a nécessité d'agir sur le col ; c'est un bon spéculum d'opération.

Les valves, qui n'agissent qu'en permettent d'attirer on de refouler fortement les parois du vagin, doivent être maintenues par des aides pendant toute la durée de l'examen. Nous n'avons aucune règle particulière à indiquer pour leur introduction. Noos devons seulement dire que leur emploi nécessite forcément le secours d'un aide, et rappeler qu'elles ne peuvent utilement être employées que pour l'examen du vagin.

La position à donner à la femme n'est pas la même dans toutes les circonstances : cela dépend à la fois de la maladie à observer et du genre [d'instrument employé.

En régk générak, la femme doit être dans le décubitus dorsal et placée sur wi plan résistant au moins au niveau du siège. On peut mettre \a m^\aÀft «at \^\tfst^

80 CHIBDBGÏE CLINIQUE.

d'uu lit, les pieds appuyés sur deux chaises suffisamment écartées; on a aussi reaiurs à des fauteuils et à des lits spéciaux. Puur notre part, nous préférons beaucoup, lorsque cela est possible, placer la malade sur un lit ou sur une chaise longue, sans l'obliger à laisser pendre les jambes ; en un mot, nous faisons placer la patiente dans le décubitus dorsal complet. Un coussin dur est glissé sous le siège; nous faisons alors fléchir les genoux, les pieds appuient directement sur le plan du lit par leur face plantaire, les talons sont autant que possible rapprochés du siège et placés au contact. Il suffit alors de faire largement écarter les genoux pour découvrir facilement les parties génitales. Les vêtements ne sont pas complètement relevés, mais ramenés au-dessus des genoux.

Cette position permet d'introduire facilement le spéculum et d'examiner le ool de l'utérus et le vagin ; elle peut donc suffire dans la très-grande majorité des cas.

Lorsqu'il s'agit d'examiner un poinl des parois du vagin, par exemple la paroi antérieure, il est de beaucoup préférable de faire placer la malade sur le côté. Cette position favorise d'ailleurs l'appiication du spéculum américain. 11 est même des circonstances où la position à quatre pattes, sur les coudes et les genoux, est nécessaire. Mais il s'agit alors d'arriver à découvrir ou à opérer des fistules vésicovaginales; nous n'avons donc pas à insister sur ce point II nous suffit, au point de Yue de l'exploration, d'avoir indiqué quelles pourraient être les conditions nécessaires. iXous tenons surtout à répéter que ces positions ne sont qu'exceptionnellement utiles, et que la position dorsale est celle à laquelle il faut avoir habituellement recours.

Le spéeiiiiim de l'aBos et du reeinm est d'un ttsage beaucoup moins habituel que ceux dont nous venons de parler. Le toucher fournit dans la plupart des cas tous les renseignements désirables. Différents modèles de spéculums de l'anus et du rectum ont été proposés et sont employés. En s'en servant, on se propose le plus habituellement d'examiner les parois du rectum. L'anus est en effet mieux examiné quand on Técarte à l'aide des doigts, que par liniroduction d'un instrument. Les spéculums destinés à examiner le rectum peuvent, sans inconvénient, être fermés à leur extrémité interne et offrir seulement une large fenêtre sur le côté. On en construit aussi de bivalves et de trivalves, d'un modèle plus petit que celui des spéculums du vagin. Nous nous sommes souvent servi avec avantage do spéculum américain, dont le petit modèle constitue un très-bon spéculum du rectum.

Les règles générales de l'introduction du spéculum de l'anus sont les mêmes que celles déjà exposées pour le spéculum du vagin. L'instrument doit être huilé et introduit avec fermeté, mais sans violence. Une fois l'orilice anal franchi, il doit suivre Taxe du rectum, ce qui s'opère de soi-même si Ton prend soin de se laisser guider par l'instrument lui-même. 11 suffit pour cela, dès que l'anus est franchi, de n'exercer qu'une très-faible propulsion.

Le epécnliim de i*oretlle (1) est le seul bon moyen d'exploration dont le chi-

(1) llard, Traité des maladies de V oreille et de V audition. Paris, 1821 ; 2® édition, Paris, 184'i. — Kramer, Traité des maladies de Toretlle, Irad. de Ménière. Paris, 1848. — Triquet, Traité des maladies de forei/le, 1857. — Leçons cliniques sur les maladies de Corculc» Paris^ 1865. — Bonnufont, Traité théorique ft pratique des maladies de Co' eille. Paris, 1860. — Toynbee, The Diseases ofthe Ear, London, 1860. — Troltsch, Die Krankheiten des Ofues. WuTMburg, i862.

rargien dispose pour Texamen du conduit auditif interne et de la membrane du tympan. Ici en effet il va de soi que le loucher est inhabile à rien apprendre, et les explorations à l'aide de stylets sont désapprouvées par la plupart des bons auteurs.

Le spéculum de Toreille est connu depuis longtemps. Itard nous apprend qa'Argelata et Fallope en ont parlé, que Fabrice de Hilden et Solingen en ont donné des figures. Ce n'est cependant que depuis Itard que l'examen physique des organes de l'ouïe, et en particulier du conduit auditif externe et de la membrane du tympan, a acquis cette importance que tout le monde lui accorde aujourd'hui dans l'étude des maladies de l'oreille. C'est seulement depuis celle époque que les chirurgiens se sont efforcés de rendre cet examen plus fdcile et plus complet à l'aide d'instruments perfectionnés.

Le speciUum auris est destiné à dilater et à redresser la portion fibro-cartilagi» neuse du conduit auditif externe. Il permet d'examiner ce conduit et la membrane do tympan.

Les deux espèces de spéculums employés aujourd'hui rappellent par leur construction les spéculums du vagin ; c'est le spéculum à valves et le spéculum à tube plein. A l'exemple dltard, les chirurgiens français ont pendant longtemps fait presque exclusivement usage du spéculum à valves. Parmi les spéculums de cette espèce, nous citerons ceux d'Ilard, de Kramer, et celui de M. fionnafont.

Les deux premiers sont constitués par des valves montées à angle qbtus sur des manclies qui permettent de les écarter avec forre; les valves seules diffèrent dans leurs formes. Le spéculum de IVl. fionnafont n'a pas de manche, ses valves sont mues par une petite vis de pression montée sur un anneau.fixe ; il rappelle d'ailleurs par sa forme le spéculum bivalve du vagin.

Les spéculums à tube plein, préférés par les chirurgiens anglais et allemands» sont maintenant employés parles chirurgiens français. i\l. Simon Duplay nous a donné des renseignements intéressants sur cette espèce de spéculum (1). «Son invention serait due à Gruber, de Vienne. Wilde, qui en a répandu l'usage en Angleterre, le décrii ainsi : C'est un petit tube d'argent, de forme conique, mesurant environ un pouce et demi de longueur, dont la plus grande ouverture est large de 5/8' de pouce, et la plus petite de 2 à 4 lignes environ. Nottingham, suivant la pratique de Wilde, se sert comme lui d'un spéculum conique. To^nbee combat aussi l'usage des spéculums bivalves, mais reproche à l'instrument de Gruber sa forme conique et sa coupe circulaire, qui ne sont nullement en rapport avec sa forme elliptique du conduit auditif. Il a donc donné à son spéculum une forme ovalaire, et pour qu'il puisse être maintenu solidement lorsqu'il a été introduit, son extrémité externe est largement évasée. Le même auteur conseil d'avoir ^ sa disposition trois ou quatre spéculums de différentes grosseurs pour répondre à tous les cas qui peuvent se présenter, o

Le spéculum à tube plein, celui de Toynbee en particulier, offrent en effet des avantages. Ils sont légers, d'une introduction facile, peu douloureux lorsque leur volume est bien approprié ; enûn ils se maintiennent seuls et laissent au chirurgien la liberté de ses mains. Le spéculum de M. fionnafont offre, il est vrai, ce dernier avantage, mais on a reproché d'une manière générale aux spéculums bivalves, non-seulement de ne pouvoir se maintenir seuls, mais de favoriser, au moment de l'écarlement des valves, l'inierposiiion de poils, de portions épider-

(1) S. Duplay, Àrch. gén, de méd,^ 1863, t. II, p. 577.

ii CmnÙKGlB (ILINIQUE.

miques, de débris de cérumen, qui se placent dans le champ du spéculum et em« pécbent de voir le tympan.

Mais il ne suffit pas de pouvoir écarter et redresser le conduit auditif, il faut faire pénétrer la lumière dans ses parties les plus profondes. Les auteurs s'accordent à considérer la lumière solaire comme le meilleur mode d'éclairage. Ménière a surtout insisté sur ses avantages. On peut la concentrer au moyen d'un réflecteur ou même à l'aide d'un système de lentilles renfermé dans un petit tube qui s'adapte sur le spéculum de Toynbee. La lumière artificielle peut aussi être utilisée. Un des moyens les plus simples consiste à la condenser et à la réfléchir à l'aide du miroir du laryngoscope. M. Bonnafont a imaginé un otoscope ingénieux, et d'autres instruments afialogues pourraient être cités. Ce qu'il importe de bien savoir, c'est qu'un réflecteur très-simple, tel que celui de Triquet, et la flamme d'une bougie peuvent suffire. Une cuiller d'argent pourrait même faire l'office d'un très-bon réflecteur^ si elle est convenablement placée derrière une bougie. Ce réflecteur improvisé, qui rend aussi de grands services pour l'examen de la gorge, peut se tenir d'une seule main ; la bougie est placée entre le médius et l'index, la cuiller est tenue entre l'index et le pouce.

, Le malade peut être placé sur une chaise. Ménière recommande de ne pas lui assujettir la tête de manière qu'il puisse se retirer à volonté afin de fuir la pression quelquefois douloureuse des valves. Il n*est pas indispensable de huiler l'instrument, mais cela nous a toujours semblé utile; il faut seulement éviter de tremper l'instrument dans l'huile, dont une gouttelette peut faire diaphragme ou gêner Texamen. On tire le pavillon de Toreille en haut, et l'on repousse le tragus en avant. Cela suffit chez quelques sujets pour découvrir le tympan. Cela peut surtout suffire chez les jeunes enfants. Chez eux, en effet, la portion osseuse du conduit est à peine développée ou non développée. Le chirurgien doit avoir bien présent à l'esprit cette disposition, car il pourrait aisément, en poussant trop vivement le spéculum, blesser la membrane du tympan. Le spéculum doit d'ailleurs être introduit avec beaucoup de douceur et lentement. Son introduction est* attentivement suivie par le chirui^ien ; dès que le tympan est découvert, toute impulsion doit cesser. Il est en effet inutile, pour voir cette membrane, de pousser le spéculum Jusqu au fond du conduit; il s'arrête en général au niveau de sa partie osseuse. Lorsqu'on se sert du spéculum bivalve, il peut même être nécessaire de le retirer un peu pour pouvoir écarter ses valves.

Du cérumen ou toute autre sécrétion pourrait empêcher Texamen, aussi est-il utile de faire d'abord une injection. On a soin de bien sécher l'oreille avant d'introduire le spéculum ; il est facile d'y arriver en la nettoyant à l'aide d'un stylet ou d'un cure-oreille dont on enroule l'extrémité avec de la ouate. Il est une cause d'erreur qu'il importe de signaler avec Ménière. Au moment de l'examen, l'épidcrme peut se décoller et se dilacércr par plaques, tantôt roulées en cornet, tantôt placées de champ. Un examen superficiel pourrait faire prendre ces débris épidermiques pour le tympan. Le diaphragme qu'ils forment étant souvent incomplet, on pourrait même penser que le tympan est perforé ; mais il est facile d'éviter l'erreur, si Ton a bien présent à l'esprit Taspect normal de la membrane du tympan avec sa coloration et sa forme caractéristiques.

e. tiiApectloii pratiquée à l*alde d*iiistmttieiita destiné* à pro|eter on à faire pénétrer des rayons Inmlnenx dans les eavltés, ou h travers des

tÊÊUtcu* êrâuimpÊurenimf nais non éeialrés.^ Ces instruments ont permis d'é-

Ire rexamen direct à des organes dont on n*avait pu jusqu'alors étudier les adies sur le vivant, qu'à l'aide des symptômes fonctionnels. lis ont donc étendu »erfectionné le diagnostic anatomique ; sous l'influence de ces nouveaux moyens (ploration directe ont été accomplis de très>grands et très-rapides progrès. Nous Dsdonc consacrer quelques pages à l'étude de Vopkthalmoscope et du laryncope, qui sont les deux modes d'exploration auxquels nous venons de faire sion. Mais nous devrons tout d'abord montrer ce que la loupe seule permet [aire pour lexamen de l'œil, nous aurons aussi à signaler^ à la Gn de ce paraphe, un instrument plus ingénieux qu'utile, l'endoscope.

iMpilol de la loupe; éclairage latéral ou oblique. ^ L'éclairage latéral

d les plus grands services pour l'exploration de la cornée, de la chambre antéire, de l'iris et du cristallin.

Pour le pratiquer^ il suffit d'être muni d'une loupe de deux à (rois pouces de er, avec laquelle on concentre un pinceau de rayons lumineux sur les parties 5 Ton veut observer.

Le foyer lumineux peut ôtre fourni par la lumière naturelle, et le malade peut i observé dans une pièce éclairée; cependant, pour faire à l'aide de ce moyen iploration un examen très-complet, il est préférable de placer le sujet à obirer dans un milieu obscur et d'employer la lumière artificielle. Lsi flamme d'une ipe ordinaire ou même celle d'une bougie est très-suffisante. Le chirurgien ayant placé le malade d'une façon convenable, tient à la main une tille biconvexe qu'il place au côté externe de l'œil à observer, sur le trajet des ons lumineux, de manière à les faire converger sur l'orifice pupillaire. Les plus » altérations de la cornée, les détails de coloration, d'aspect delà face antéore de l'iris, les troubles de l'humeur aqueuse, les épanchcments dans la imbre antérieure, les fausses membranes, les cataractes commençantes, etc., it ainsi examinés de la manière la plus fructueuse et la plus facile. Nous ne irions trop recommander ce mode d'exploration qui peut être fait partout, que naïade soit assis, couché ou debout. Pour le rendre plus parfait encore lorsqu'il ;it, par exemple, de faire le diagnostic d'une variété de cataracte ou d'une caacte commençante, on dilatera la pupille à l'aide de l'atropine. Le chirurgien irra encore armer son propre œil d'un verre grossissant, ou mieux d'une loupe Brucke, ce qui lui permettra d'amplifier les objets éclairés soumis à son imen.

L'éclairage oblique, quels que soient ses avantages, ne permettrait pas de faire e exploration complète de Tœil. C'est par V éclairage direct ^ mieux connu sous lénomination à' examen ophthalmoscopique, qu'il nous est donné d'arriver à ce

«lut.

I opiiUiaiinoocopiqae (1). — La très-belle découverte de l'ophthal- Mcope appartient à l'Allemagne dans la personne d'un de sos savants les plus re-

[1) Bnicke(E.), Anutotniiche i'/iicrsudiungen iiber die sogtmannten leurhtenden Augeti bei t Wirbellhinrrn (./. Mùllrv's Arrh. fur Anatomic und Physiologin^ 18'i5, p. 387). — icke (E.), rrht'i'tias- îj'tichteu dermctifivhh'rhpn Auf/nn. (Ibid.^ i8.'i7, pp. 225, 479, 1847.) Helfnhoitz(H.;, Ih'srhruibu/ig eines Auy**nspiiigch zur Vidersucfiung der Netzhnut im Leideii Auge, Berlin, 1851. — Helmhollz (H.), Veber enie neue eùtfachste Form des Augenegels {Vieronft^s Archiv fur phyaiologischc Heilkundv.y t. H, p. 827, 1852}. — FoUin, cÂ. générales de ///tV/eawe, juillet 1852. — Coccius (A), Veber die Auuendung des Autspiegels nebst AngnU' ciuca neu^n histrume/ds, Leipzig, 1853. — FoUin et ^^cVkftV^ m, de la Société dt^ chirurgie, t. IIl, 1853. — Zander (A.), Oer Augeiispicgcl, seine For- «ÎUYON. \, — ^

3/i CHIRURGIE CLINIQUE.

marqaables. L 'ophibalmoscope, sorti avec toute sa perfection des mains d'Helinholtz (1851), fat bientôt popularisé en Allemagne, où toute la partie optique de Tophtliaimologie ne devait pas cesser de faire les plus rapides progrès et de fournir d'importantes et utiles acquisitions.

L'ophthalmoscopie allait bientôt être vulgarisée en France : c'est à Follin que revient Thonneur d'avoir, dès 1852, attiré l'attention de la Société de cbirurgie sur cette importante méthode d'exploration. C'est aux travaux et à l'enseignement de ce chirurgien émineut et si regretté, que nous avons été le plus redevables pour la vulgarisation de Tezamen ophthalmoscopique.

L'éclairage latéral, ainsi que nous venons de le dire^ ne permet pas d'examiner des parties plus profondes que le cristallin. Quand on veut voir la rétine ou même le corps vitré d'un œil vivant, on éprouve une difficulté analogue à celle que présente l'examen du fond d'une clef forée; il est impossible de mettre simultanément la lumière et l'œil de l'observateur sur l'axe de la clef.

Un ariiûce très-simple permet de tourner la diflBculté.

Nous allons, indiquer en quelques mots le principe de Vophthalmoscope et le procédé suivi pour examiner Vtmage droite de la rétine. Le plus souvent, on fait usage de Vtmage renversée ou réelle dont il sera question plus loin ; cependant, le procédé de l'image droite présente des avantages marqués dans bien des cas, particulièrement lorsqu'on veut voir certains détails avec un assez fort grossissement.

Il est important de remarquer que le problème de l'ophlbalmoscopie est double. 11 s'agit : 1° d'éclairer le fond de l'œil, et 2*" de voir nettement ce fond éclairé. C'est principalement en modifiant le miroir, que l'on peut faire plan, concave ou convexe, que l'on arrive à varier les conditions d'éclairage du fond de l'œil. Quant aux conditions de visibilité de ce fond, on peut les faire varier par l'interposition d'une ou plusieurs lentilles. Quand une de ces lentilles est tenue entre le miroir et l'œil observé, elle exerce aussi une influence sur l'éclairage de cet œil.

Il ne faut pas oublier un instant que l'appareil optique de l'œil observé exerce une influence considérable sur la manière dont on voit la rétine de cet œil ; il est donc nécessaire de posséder des notions sur l'optique de i'œil quand on veut faire de l'ophthalmoscopie une étude tant soit peu approfondie.

Cependant, quand on se borne à l'examen de l'image renversée, il est moins nécessaire de connaître la théorie optique de l'œil, et c'est pour ce motif, sans doute, que l'emploi de l'image droite ne s'est pas généralisé autant qu'il serait désirable.

Mettons devant i'œil de l'observateur un miroir percé d'un petit trou^ et inclinons ce miroir de manière à réfléchir sur l'œil observé la lumière d'une lampe située dans le voisinage : le fond de cet œil sera éclairé par l'image lumineuse réfléchie. Il est vrai que le trou du miroir ne réfléchit pas de lumière, mais si ce trou, par lequel l'observateur regarde, présente des dimensions suffisamment petites, les parties voisines envoient assez de lumière dans l'œil observé pour que l'observateur voie l'ouverture pupillaire s'éclairer d'une lueur rouge.

men und sein Gebrauch. Leipzig und Ueidelberg. Traduction anglaise avec notes, par Carier, 1859. — FoUin, Leçons sur rexploraiion de Cœil, 1863. — Liebreich (R.), .4//^/^ d'ophthnimoscopie. Berlin, Paris, 1863. — Helmholtz (H.), Optique physiologique^ Leipzig; traduction Javal et Klein, Paris, 1867. — Perrin (M.), Ophthalmoscopie et optométrie. Paris, 1870. — Galezowski, Traité pratique des maladies des yeux. Paris, 1870 ; Traité d'ophthalmos'copte. Paris, i87i.

PROCÈDES IT MOYENS d' EXPLORATION. 35

Il ne saurait entrer dans le plan de cet ouvrage de donner la théorie de rophtbalmoscope : on la trouvera dans les travaux de Tlnventeur (i). Nous ne nous arrêterons pas davantage à décrire les nombreuses modifications qu'a subies cet instroment; ce chapitre a été traité avec tous les développements qu'il comporte par différents auteurs, mais surtout par N. Zander, en Allemagne. — La traduction anglaise du livre de Zander par M. Carter est plus complète encore. — Nous nous bornerons à exposer les notions absolument indispensables au praticien, et à énumérer les instruments le plus généralement adoptés.

Les procédés employés pour examiner le fond de Tœil sont au nombre de deux, suivant qu'on fait usage d'une image virtuelle ou d'une image réelle.

i'* Emploi de rtmase vlrtnelle, on droite. — Pour voir distinctement le fond de l'œil, il ne suffit pas de l'éclairer de la manière que nous venons d'indiquer. En effet, en avant de la rétine que nous voulons observer, se trouve l'appareil optique formé par les milieux réfringents de l'œil auquel appartient cette rétine. Si les yeox en présence sont ions deux emmétropes, c'est-à-dire normaux au point de vue optique, et si ces deux yeux ne font aucun effort d'accommodation, il se forme dans l'œil observateur une image nette de la rétine de Tœil observé. Mais si l'œil observateur étant emmétrope, l'œil observé est myope, la vision ne peut se faire qu'avec le secours de verres concaves; s'il est hypermétrope, il faut avoir recours à des verres convexes. Si l'œil observateur n'est pas emmétrope, le verre additionnel doit corriger en même temps le défaut de réfraction de cet œil. 1 1 peut arriver que, Tun des yeux étant myope et l'autre hypermétrope, aucun verre additionnel ne soit nécessaire.

Il est nécessaire d'avoir ces faits présents à Tesprit dès qu'on veut se livrer à Texamen ophthalmoscopique au moyen de Vimage droite, ce qui suppose chez l'observateur la notion des anomalies de réfraction.

Voici maintenant comment on procède à cet examen :

Le miroir employé doit être plan, percé d'un trou de 3 à /i millimètres de diamètre. La lampe est placée sur une table à côté de laquelle on a fait asseoir le malade ; il est mieux que cette lampe soit du côté externe de l'œil observé. L'observateur met devant son œil le miroir derrière lequel il a fixé un verre convexe de force moyenne (12 pouces environ) et place ce miroir de manière à envoyer le reflet de la lampe vers l'œil à examiner, dont il se tient d'abord assez loin (60 centimètres, par exemple) ; puis il se rapproche peu à peu, en ayant soin d'éclairer constamment l'œil malade au moyen du miroir. En opérant ainsi, on passe en revue le cristallin et le corps vitré, et l'on parvient successivement à voir des parties de plus en plus profondes.

Après avoir terminé l'examen des milieux réfringents, on passe à la rétine, après avoir supprimé le verre convexe situé tout à l'heure derrière l'ophthalmoscope. Si l'image n'est pas nette, on a recours à une série de verres concaves et convexes, jusqu'à ce qu'on en trouve un qui permette de voir nettement les vaisseaux rétiniens.

La seule difficulté un peu sérieuse qu'on rencontre lorsqu'on veut examiner la rétine à l'image droite, tient à ce qu'on ne parvient pas, dès les premiers essais, à supprimer tout effort d'accommodation ; c'est cependant là une condition qu'il faut savoir réaliser» En effet, entre l'œil observateur et la rétine à examiner, les milieux réfringents de l'œil malade fonctionnent comme une forte loupe: cet appareil op-

(1) Helmhollz, Optique physiologique, Irad. E. Javal et N. Th. Kle\ï\,% ^ii, v*^*^^-*^'^^*

36 CHIRURGIE CLINIQUF.

tique produit pour l'observateur un assez fort grossissement, mais ne lui |)ermet de ¥oir nettement qu*à condition de laisser son accommodation en repos.

Au lieu d'exposer longuement la manière dont il faut s'y prendre pour examiner convenablement un œil à l'image droite , il est sans doute plus utile d'insister sur la nécessité absolue d'exercices pratiques, auxquels on peut d'ailleurs parfaitement se livrer sur un œil artificiel, tel que celui que M. Perrin a fait construire chez M. Nachet. Cet instrument, d'une construction fort simple, est assurément le meilleur professeur d^ophthalmoscopie. Des pupilles, des rétines, des lentilles de rechange, permettent de s'exercer pendant des heures en variant les cas à l'infini.

Il était utile d'insister un peu sur l'examen de l'œil à l'image droite, procédé vraiment scientifique, un peu délaissé cependant^ malgré des avantages qu'il présente dans certains cas, sur le procédé de l'image renversée. A l'image droite^ le grossissement est bien plus consiilérable qu'à l'image renversée, cl l'on éblouit beaucoup moins l'œil malade. De plus, avec un peu d'habitude, on peut arriver à examiner l'état de réfraction de l'œil, qui se déduit du numéro de la lentille qu'il a fallu ajouter derrière l'ophthalmoscope pour obtenir une image nette de la rétine. Si l'image droite n'est pas aussi souvent employée que l'image renversée, cela tient à ce que cet emploi exige, ainsi que nous l'avons vu, quelques connaissances théoriques, et à ce double inconvénient que le champ obtenu dans ce procédé d'investigation est très-petit, et que l'on est obligé de se tenir extrêmement près de l'œil malade si l'on veut éviter une réduction tout à fait excessive de ce champ.

Nous avons conseillé de faire usage d'un miroir plan ; cependant on peut aussi employer le miroir concave dont on se sert généralement pour examiner l'image renversée.

2° Emploi de rimaipe réelle, oa renversée. — Les inconvénients qui viennent d'être signalés ont fait substituer au procédé que nous venons de décrire et auquel Helmholtz avait eu recours tout d'abord, un procédé plus commode, et qui permet surtout un examen bien plus rapide de la rétine. C'est donc là un procédé véritablement pratique, qu'h^ malgré ses quelques imperfections, fournit un ensemble de renseignements des plus satisfaisants.

Le médecin et le malade sont assis l'un en face de l 'autre (fig. 1 ) ; le siège de l'observateur est un peu plus élevé que celui de l'observé ; une lampe est placée près du malade. Supposons que l'examen porte sur l'œil droit. La lampe est à droite du malade, la flamme étant à la même hauteur que ses yeux. L'observateur arme son œil d'un miroir concave percé d'un trou de 3 à 4 millimètres de diamètre et dirige ce miroir de manière à éclairer l'œil et à observer. Puis, devant cet œil, il pose une lentille convexe, de 0 centimètres environ de distance focale, dont l'effet est de projeter dans P espace une image réelle et renversée du fond de cet œil. Tant que la lentille est près de l'œil malade, l'image ophthalmoscopique, limitée par l'image de la pupille, ne présente qu'un champ très-peu étendu. Pour augmenter ce champ, il suffit de déplacer peu à peu la lentille, jusqu'à ce qu'elle soit à une distance de 6 centimètres environ de l'œil observé.

Dans les commencements, on éprouve généralement beaucoup de difficulté à voir l'image ophthalmoscopique, ce qui donne à bien des néophytes l'idée d'accuser l'instrument dont ils se servent. Ici encore, un œil artificiel et beaucoup de patience seront les meilleurs maîtres. Avec de l'habitude, on pourrait faire de J'£>/%btbalmoscopie avec la moindre lampe, sans faire asseoir le malade, et en fui-

PHOCËDËS ET HOÏENS U'EIPLO RATION.

sant nsage d'un morceaD d'une glace brisée et d'uae loupe. Les commençaDls n'en feront pas moins 1res- sagement de se mettre dans les conditions les plus favorables que nons allons ëoumérer.

Il est incontestable <|iie la dilatation de ta pupille par une solution d'atropine facilite beaucoup l'obserration ; cependant, on ne doit dilater ainsi la pupille que lorsque l'intérêt du jnalade l'eiîge. On peut s'ewrcer sur un ceil artificiel ou sur celni d'un lapin, et il est paii'aitemeii: inutile d'imposer la gêne de l'atropinisatton aux malades qu'on examine pour son insli^ction.

La lampe doit présenter une belle et grande flamme qu'on paisse diminuer ï volonté. C'est le gaz qui présente le mieux ces conditions. Nous avous dans les hôpitaux de Paris des lanternes de tôle pour entourer les becs de gaz. Celte disposition remplace avantageusement l'écran, ut dans les salles d'opbtfaaimoscopie, ces lanternes ont le grand avantage de permettre d'examiner un grand nombre de malades simultanément sans que chaque observateur soit gêné par les latnpes de ses voisins. Il est en effet indispensable que l'œil i observer soit dans l'obscurité ; c'est pour cela que l'examen ophthalmoscopique uc peut se faire que dans une chambre obscure et qu'il est même utile qu'un écran soit interposé entre la tête du sujet observé et la lampe, lorsque cetle-ci est nue.

Le miroir doit être concave et posséder une longueur focale de 25 centimètres eDvirou. Les parties voisines du trou doivent être en bon état ; le reste peut être terne ou rayé, sans que cela présente nn ioconvénient sensible. Un trou bien fait est préférable i la suppression de l'étamage, car un trou est toujours parfaitement propre, et il importe de ne diminuer en rien l'éclat déjà faible de l'image ophthalaioscopiqiie.

La lentille doit être bien essuyée et exempte de raies ou de stries qui attirent facilement l'attention au détriment de l'image. Sa longueur focale doit être d'environ 8 centimètres; cependant, les commençants feront bien d'employer une lentille de 5 â 6 centimètres de distance focale; il faut savoir que le grossissement de l'image est d'autant moindre que la lentille esi plus forte. Les leaiillc&\ûVi«& qui doDoent un grossissement som d'un emploi un peu diKicWe, v^^w q^"^\uA.

les tenir plus loin de Tœil observé^ et que la main qui les porte ne peut plus prendre facilement de point d'appui sur le front du malade. Ce point d'appui facilite Texamen, la lentille est saisie entre le pouce et Tindex, les autres doigts sont appuyés sur le front du malade. La main doit être placée de telle sorte qu'elle n'intercepte pas la lumière et ne masque pas l'œil non observé. Il est en effet utile que cet œil reste libre pour que le malade puisse exécuter ayec quelque précision les mouvements que l'observateur jugera utile de lui prescrire.

Une des grandes difficultés que l'examen ophthalmoscopique présente aux commençants, c'est que V image est située entre la lentille et l'observateur, tandis que l'attention se porte plus naturellement sur l'œil observé ou sur la lentille. Il suffît de s'habituer à regarder, à travers le système du miroir et de la lentille, des objets quelconques, toujours plus faciles à apercevoir que le fond de l'œil, pour se familiariser avec la position de l'image ophthalmoscopique. Pour s'exercer ainsi, on peut commencer par tenir simplement à bras tendu et verticalement la lentille convexe de l'ophthalmoscope. Fermant un œil, on aperçoit sur la lentille une image des objets situés derrière elle. Puis on s'exerce à voir cette image nettement, tout en rapprochant davantage la lentille. On l'aperçoit facilement alors que l'image est en avant de la lentille» puisqu'on ne peut pas voir nettement à la fois cette image et la surface du verre.

Les reflets formés par la cornée et par les deux surfaces de la lentille, reflets bien plus brillants que l'image ophthalmoscopique,sont une cause de gêne très-réelle même pour l'observateur exercé. Il est impossible de supprimer le reflet cornéen dans les conditions habituelles, c'est-à-dire quand on ne fait pas usage de lumière polarisée. Il est au contraire facile de se débarrasser des reflets de la lentille, à laquelle il suffît, à cet effet, de donner une légère inclinaison : aussitôt les deux reflets viennent se placer de part et d'autre de l'image ; seulement l'inclinaison donnée à la lentille présente l'inconvénient de déformer l'image ophthalmoscopique, inconvénient auquel échappe toujours l'observation à l'image droite ou virtuelle.

Il est bon de suivre, lors de l'examen ophthalmoscopique, un ordre toujours le même, qui consiste à rechercher d'abord l'entrée du nerf optique dans l'œil [la papille). Non-seulement la papille et ses environs sont plus souvent que toutes les autres |)arties du fond de l'œil le siège d'altérations pathologiques importantes <i constater, mais encore, en cet endroit, les fibres nerveuses n'étant recouvertes ni par la choroïde ni par la rétine, la papille présente l'aspect d'un disque dont la coloration blanchâtre contraste fortement sur la teinte rouge on brune de l'image ophthalmoscopique. Avec un peu d'habitude, on découvre la papille presque au premier coup d'œil. Pour ramener ce disque dans le champ de l'ophthalmoscope, il faut engager le malade à tourner son œil en dedans et légèrement en haut. Si l'on examine l'œil droit, par exemple, on invitera le malade à regarder l'oreille droite de l'observateur si ce dernier fait usage de son œil gauche. Si le médecin, fait usage de son œil droit, le malade devra regarder un peu à gauche de l'oreille droite. Si cette manœuvre n'amenait pas la papille dans le champ de l'instrument le médecin n'a plus qu'à engager le malade à conserver la plus grande immobilité du regard, et, en se déplaçant un peu lui-même, il la découvre bientôt. Après avoir examiné la papille, il reste à parcourir le reste de la rétine, ce qu'on fait en engageant le malade à déplacer lentement le r^ard dans les difl'érentes directions et en se déplaçant soi-même au besoin.

I. — La description des modifications que Tinstrument de Helmholtza subies de la part d'une foule d*oculistes remplirait un gros volume, et serait absolument dénuée d'intérêt. Il suffira de signaler ceux qui présentent un avantage bien marqué. Les ophthalmoscopes se distinguent en ophthalmoscopes fixes et en ophtbalmoscopes mobiles, ou à main. Ceux-ci sont suffisants pour la pratique, les premiers sont surtout utiles pour la démonstration. Dans les descriptions précédentes, nous avons toujours supposé que Tobservateur faisait usage de rophthalmoscope mobile.

Ophthalmosœpe de Helmholtz. -^ Gât instrnment, dont le réflecteur non percé est formé de la superpositioa de trois limes de jem transparentes et à face parallèle, présente, outre le mérite de la prioritét celoi de se prêter mieux à ceruines recherches physiologiques.

Ophthalmoscope de Momyer. — Nachet construit sous ce nom le plus portatif des instruments qui nous occupent ; la lentille, le miroir et trois lentilles oculaires sont contenus dans une monture de corne qui donae en tout l'aspect d'une loupe de poche.

Ophthalmoseoicope de Coccius. — On a vu plus haut que le miroir plan est préférable pour l'examen de l'image droite. L'instrument de Goccius est formé d'un miroir plan auquel s'articule une lentille convexe dont U combinaison avec le miroir permet d'obtenir à volonté le même éclairage que lonqa'on emploie un miroir concave. L'étui contient une collection de lentilles additioQjaelles nécessaires pour l'observation de l'image droite. L'instrument de Goocma^i^t celui auquel nous accorderions la préférence si son emploi n'exigeait p^.wpfc.upprentissage un peu long.

Ophihalnioscùpes de Follin. — De nombreuses tientatives ont été faites pour remplacer les ophthalnx»copes à main par des instruments formés essentiellement d'un tube dont les extrémités reçoivent la lentille et le miroir. Tous ces instruments sont bien moins maniables que les ophthalmoscopes à main. Cependant îl est utile pour les dessinateurs d'avoir un instrument qui leur laisse la disponibilité de leurs mains ; sous ce rapport, les ophthalmoscopes fixes peuvent rendre des services. Ils ont aussi l'avantage de permettre de montrer le fond de l'œil aux personnes qui ne savent pas faire usage de l'ophthalmoscope. I^ praticien peut donc ne pas utiliser l'ophthalmoscope fixe ; il ne saurait en être de même du professeur qui peut^ on le voit^ faire servir utilement cet appareil à son enseignement. Parmi les ophthalmoscopes fixes, celui que Follin a fait construire par M. Nachet nous paraît le mieux remplir toutes les conditions désirables.

L'ophthalmoscope mobile, dit également ophtbalmoscope de Follin, est un de ceux dont l'usage est le plus répandu et le plus commode. Cet ophthalmoscope est simplement constitué par un miroir monté sur manche, auquel est adapté en arrière un disque portant des verres de numéros différents, et d'une loupe.

Ophthalmoscope de Giraud-Teulon. — L'ophthalmoscope binoculaire est l'innovation la plus sérieuse qui se soit produite depuis l'invention de Helmholtz. Cet ingénieux appareil permet de soummetre l'image opluhalmoscopique <i l'examen simultané des deux yeux ; ce difficile problème a été parfaitement résolu par M. Giraud-Teulon.

Ophthalmoscope de Galezotvski, — Cet ophthalmoscope a pour but de permettre d'examiner Tœil dans une chambre éclairée; il permet également de faire l'examen ophtbalmoscopique sur uu malade couché. Le miroir et la lentille sont montés sur un long tube analogue à ceini des lorgnettes de specUclUî. \i^ÀÀt^<&

ftO CHIRUlUilE Cr.lNI(.HIE.

doit être fait au moyen d'une hmpe ordinaire ou d'une liougie adaptée i l'ii meni, selon la modincatinu de M. Laugier. Lct rayons Itiminciix «ont reçus i> tra vers une ouveriure placée 6 la partie ind^rietirc ei lati-r.ile du lulw. L'emploi de c*i ophlhalfiioscope exige un assez long exercice.

ahp«c( du fond do l'neii. — VovoiiH msinieiiaiit quels soni les ohjeis (]ue l'opliibalinosoope permet d'apercevoir dans l'œil normal [lig. 2).

I^ leinle générale du fuiid de l'œil varie du rose pâle au brun foncé, suivant le degrG de pigmentation de la cliaroîde ; en elTei, la rétine apparaissant tout au plus sous forme d'un voile grtsltre et ne manifestant sa présence que par la visibilité de ses vaisseaux, c'est la choroïde, celle membrane éminemment vasculaire, qui .miro tout d'abord l'aUculion ; aussi le foml de l'œil oITre-l-il tout d'abord une teinf rouge triis-unifurme.

La papille est bienu'il découicrte; elle se présente sous forme d'un distiue blanchâtre dont la coloration petit varier entre un blanc assez vif et une teinle rose clair bien caractérisée. Le tour el le cercle de la papille sont généralement plus clairs que le reste de sa surface. <'.e disque est souvent limité par un cerle noir, très-mince, foriiiê par une accumulation de pigment, ou par un cercle brillaot, qui accuse alors la limite de la sclérotique. Au milieu du disque, ou remarque quclqucfiiis une dépression au fond de laquelle apparaît le lauiis de la lamina cribi-osa. L'ophlhaimoscope binoculaire donue immédialeiuetil une idée correcte de la profondeur de la dépression, qui peut ôlre considérable, sans que I'ojU cesse d'être parfaitement normal.

(lTa||r,*« t.irhrv

H^ngu»

PROCÉDÉS ET MOYENS D'EXPLOBATION. i!ii

Souvent, au lien d*être parfaitement ronde, la papille paraît ovale dans le sens vertical, plus rarement dans le sens horizontal : elle peut même présenter une forme plus irrégulière encore. Quand la papille paraît ovale, il faut rechercher, par la comparaison des images réelle et virtuelle, si cela tient à une disposition anatomique. Si les deux examens donnent on allongement en sens contraire, l'ellipticité n'est qu'apparente, elle est causée par de Tastigmatisme,

L'artère et la veine centrale de la rétine paraissent toutes deux prendre naissauce dans la papille; ces deux troncs se ramifient de manière à tapisser tout le fond de l'œil. Les veines se distinguent facilement des artères à leur coloration pins foncée et à leur calibre plus considérable. De plus les artères présentent un double contour assez marqué. Knfm les veines offrent souvent une pulsation qu'on peci d'ailleurs faire apparaître en pressant légèrement sur l'œil observé, tandis que les artères ne présentent jamais de pulsation à l'étal sain : pour les faire battre, il faut comprimer l'œil assez fortement.

Les ramifications des veines et des artères se répandent sur toute la rétine, sauf la macula lutea ou tache jaune. Cette région importante est surtout facile à observer à l'aide d'un miroir plan et à l'image droite ; le malade doit évidemment regarder le trou du mimir pour rendre cette observation possible. En faisant exécuter de légers mouvements à Tœil observé, on parvient à distinguer, au centre de la macula^ un point brillant qui n'est autre que la fovea centralis; ce point est entouré de la partie non vasculaire, dont le pourtour se dessine parfois avec netteté par une ligne assez foncée. Après avoir examiné la tache jaune à l'image droite, on peut surtout, chez des jeunes sujets, la distinguer assez bien à l'image renversée.

La choroïde présente un aspect d'autant plus caractéristique qu'on l'examine dansdes parties plus périphériques etsur des yeux moins pigmentés. Dans ces conditions favorables d'examen, on distingue parfaitement ses vaisseaux^ et en particulier les versa vorticosa. Souvent, les interstices des vaisseaux se détachant sous forme de nombreux îlots foncés, peuvent faire croire à une affection choroîdienne^ erreur c|u'il est facile d'éviter quand on a observé fréquemment la choroïde de l'œil normal.

iaryaf(oii«!oplque. — Cet examen se pratique \\ l'aide du laryngoscope et a pour but de soumettre à l'inspection directe toute la cavité laryngienne. Le laryngoscope est un instrument d'investigation médicale composé essentiellement d'un système de verres éclairants condensateurs et d'un miroir d'inspection, système dont l'ensemble permet l'examen de la cavité du larynx, sur le vivant. L'auto-laryngoscope est ce même instrument, plus un miroir plan.

Il nous semble juste d'attribuer l'invention de cette métliode d'exploration à M. Jean Czermak(l); elle date de l'hiver 1857 à 1858; du même coup furent imaginés le laryngoscope et la lanjngoscopie, l'instrument et la méthode.

Bien des tentatives sérieuses avaient été faites, par des expérimentateurs antérieurs à M. Czermak, pour inspecter le larynx dans un but physiologique ou pathologique^ depuis Levret (17/i3) jusqu'à Garcia et Ludw. Turck (1855, 1858) (2).

(1) Czermak, Du lanjnyoscope et do sou emploi en physiologie et en médecine» Paris,

(2) Voyez pour rhistorique du laryngoscope : Krishaber, Dictionnairf. enajclopédiqw. (le& sciences médicales, gério II, t. I, p. 513. — Verneuil, (inz. hebd,, ift^^,ip. ^^V. — V<>\« ]§s applications du laryngoscope voyez ; l'article déjà cité de Krishaber. — HlowtQ^ ^o^to^ù&<(i^^

GBIRURGIE CLINIQUE.

Les tentatives qai se sont succédé avaient échoué dans la plus grande majorité des cas, et réussi quelquefois, dans ce sens, que la cavité du larynx avait pu être vue à la lumière solaire ; mais toutes ces tentatives ne constituèrent que des essais avortés jusqu'au jour où M. Gzermak, comprenant la portée de ces expériences premières, composa, sur une base sérieuse et désormais pratique, un appareil qui pouvait servir au médecin au moment même où l'occasion s'en présenterait et non pas seulement, à l'apparition du soleil, c'est-à-dire à certains moments de la journée et à certaines époques de l'année,

FiG. 3. — Laryngoscope de Krishaber.

II serait inutile de décrire la succession d'instruments divers que M. Czermak a appliqués à l'inspection du larynx. Nous n'indiquerons que d'eux d'entre eux.

L'un, portatif, lui servit à l'examen des malades, celui-là se répandit beaucoup dans la pratique médicale. L'autre, plus compliqué, peut rendre les mêmes services et remplit en outre les conditions de démonstration laryngoscopique : c'est l'auiohryngoscope de Gzermak.

Cours complet de laryngoscopie^ 1861 ; Trotté pratique de laryiiyoscopie et de rhinoscopie, Paris, 1864. — Ludw. Turck, Méthode pratique de laryngoscopie, Paris, 1861 ; Recfi. clin, sur diverses malad. du larynx. Paris, 1862. — Tobold, Lehrhuch der Larynyoscopie. Berlin, 1863. — Guillaume, Essai sur la laryngoscopie et la rhinoscopie, Paris, i864. — Bruns, Der Laryngs u. d. laryngoscopie, Tubingen, 1865. — Morell-Mackenzie. /)// laryngoscope et de son emploi ^ traduct. franc, par E. Nicolas. Paris, 1867. — Semeleder, Ueber die Verwerthung des Kehlkopfspi*'gels zur DiagnoHic und Thcrapeut. der Krankh, der /unge {Sitzung der Ges. der Aerzte zu IKiew, vom 28 Mai; Zeitschr, der des, der Aerzte^ n^ 28, i858),'r'0ïbh, Illustrations of the practic, applicat, of tlie Laryngoscope (lancet, 17 janv.

PBOCÉDfS ET MOYERS D'EIPtOKATION. «•

Ces iostniineatt §oal hués sur le piiniàpc d'éclairage par htmOre réfiéchie. eue méthode a été ^néralement adoptée m Alleint^DC; les modificatioDS qu'on

FiG. i. — Addmu mèUllique aerviat k lupporter U laotille at le miroir concave.

ni a Tait sabir ont plus oa moins favorisé les aptitudes spéciales de chaque opérieur pour le manieoieDt des instruments.

Elles n'ont point modifié le principe du laryngoscope qui resta le même.

Parmi les divers instroments modinés il en est nn dont l'usage offre certainsavanages, il canse de la facilité de son emploi, peut-être aussi à cause de l'intensité le la lumière qu'il fournit : c'est le laryngo»cope à lumière directe. Celui que «présente li-Ggure 3 est un insinimem Irës-portaiif qui peut facilemeut s'adapUr 1 l'auto-laryngOBCopie.

C'est i ce lar]'[^p)scope que se rapporte la description suivante :

Après avoir choisi Que lampe donnant uue vive lumière, on glisse l'anneau nétalliqne le long du verre jusqu'à la hauteur de la Qamme. Cet anneau (fig. &), nmposé de deux lames demi-circulaires, dont l'une est disposée à sl'S exrémités m forme de patte, et l'antre munie d'un ressort à boudin, s'arrête cl

riG. 5. -

' Miroir ceucate.

Pic. 6. — Leatllle.

Fio. 7. — Miroir plaa.

nbrasse fortement le verre au point indiqué. Le ressort à boudin permet lind d'élargir et de resserrer l'anneau, afin de l'appliquer à des lampes de toute liroension.

i b partie moyenne de chaque lame demi-circulaire se trouve un petit orifice latine h recevoir d'un cdté un miroir coucave, et de l'autre une lentille -, Cfi& t:^jeis, encadrés dans un cercle de fer termiiiépar une petite tige, sont &x^^uiYw-

tiU

neau par une vis de pression qui est perpendiculairement fichée au milieu de chaque lame demi-circulaire.

Le miroir concave (fig. 5), dont le centre de courbure coïncide avec le foyer principal de la lentille plan convexe (fig. 6) placée en face de lui, ajoute ses rayons réfléchis aux rayons concentrés de la lentille, et Ton obtient à une petite distance de sa flamme un faisceau lumineux très-intense qu*on fait tomber sur le miroir d'inspection introduit dans Tarrière-bouche du malade.

Deux petites lames métalliques {a a', fig. 5) sont placées à côté du miroir concave, de façon à recevoir un écran dont la facQ, tournée vers la lampe, est \yeïine en noir afin d'absorber les rayons lumineux non concentrés parle réflecteur. Cet écran protège en même temps les yeux de l'opérateur.

Un miroir plan (fig. 7) de 5 centimètres de diamètre se fixe à frottement dans le cadre de la lentille de telle façon que la surface réfléchissante corresponde au côté convexe de celle-ci. Le miroir plan est destiné à l'auto-laryngoscopie, et

partant aux démonstrations physiologiques. On peut, en outre, pendant l'examen, faire voir au patient son propre larynx. Observateur et observé voient alors en même temps.

La gorge du malade éclairée, l'observateur se place tout à fait en face de lui, il saisit de la main gauche, munie d'nn linge, la langue du patient, pendant que celui-ci fait de profondes inspirations.

De la main droite l'opérateur introduit le miroir d'inspection jusqu'au niveau de la luette que l'insurument relève en la poussant un peu en arrière.

Ce miroir d'inspection consiste en un verre plan de foi*me ordinairement carrée, appliqué, a angles obtus, à une lige dont Tcxtrémité est enfoncée dans un manche et fixée au moyen d'une vis de pression (fig. 8).

Le miroir d'inspection, fortement éclairée par la lumière concentrée de la lampe et placé de manière à éclairer à son tour la cavité interne du larynx, reçoit en même temps l'image de cet organe. Ce miroir sert ainsi de moyen d'éclairage et de moyeu de réflexion.

Fie. 8. — Image laryngoscopique représentant un polype de la corde vocale inférieure droite.

loatraetioo pratique. — L'observateur se placera sur un siège un peu plus élevé que celui du patient. Il est nécessaire que la tête de ce dernier, légèrement inclinée en arrière, soit quelque peu plus basse que celle de l'opérateur. On doit par conséquent élever ou abaisser le siège du patient proportionnellement à sa taille.

La lampe doit être placée sur une table n'excédant pas 65 à 75 centimètres de haut, la hauteur ordinaire d'un modérateur de gros calibre étant de sa base à sa flamme de ^0 à i!i5 centimètres.

De cette façon, l'observateur, assis sur un siège ordinaire (^5 centimètres de haut), [se trouve bien placé pour que, légèrement penché, son œil soit dans Taxe da faisceau lumineux.

pbocëdKs et hoyeks d'exploration.

Ub

Toutes ces iodicatioas de mesures sont d'ailleurs susceptibles de modiGcaiions iw*ant la taille de l'opérateur et celle du patient, soitaat la hauteur du siège, de la table et de la lampe.

Ce qui importe, c'est que la lumière tombe eiactemeut sur rorifice buccal ; elle doit éclairer plutôt la lèvre supérieure que la lèvre inférieure, car la iête du patient, pendant l'examen, étant inclinée en arrière, la lumière, pour arriver au nlTeau de la lueUe quand le malade ouvre la boucbe, doit âtre projetée de haut en bas et d'avant en arrière. I^ figure du patient se tronrera i envtruii 15 ceuli-

inètres de la leutille, eu ^ard >i la proroiideur moyenne de la cavité buccale, qui est de 10 centimètres sur l'adulte, et â la longueur do laisccau lumineux, qui tombera ainsi au niveau de la luette, point d'application du miroir d'inspection.

Ce miroir doit être introduit avec nùnAè de main, mais sans préci[)i talion, et

appliqué en évitant soignenseincnt de loucher d'autres parties que celle où il doit Hn posé. Ce sont les tâtonnenienu qui reodeni l'examen laryngoscopiqne difricile. Le minûrdoii être préalable ment chauiïé afin d'éviter qu'il ne soit terni. Le moyeu le pins conveonblc cl le plus propre, consiste à le plonger dans l'eau chaude. Ou peut aussi le présenter par sa face métallique à la luinitre de la lampe. Avant de j'ai^iqner, on s'assurera de son degré de chaleur en le portant, snit sur sa main, soitsursa jone.

Au moment où l'on applique le miroir, le malade proférera >m son nigu sans effort (de prérërence la voyelle é). Pendant l'émission de ce son, le larynx s'élève dans sa toialiié, les cordes vocales se rapprochent complètement l'une de l'autie, les ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs s'écarlent largement en mettant â nu les bords des veniriculesdc Morgagni,et l'ouvoitàla fois le vestibule du iarjnx,

(*•) OtîW da Imyoi dim l> |iIiib pndiiHlr iDii|iinuioii |«H<ikh>. — a. ^jiiiJnttr (biiril liljo uu (upéricur); 1. nt4i ■i7lïiia-t|iiKUiUi'|n« i r, Firliliq^ dn Wnibni ; H, ttfrt iBItnrytvmiuli» (Ira «cyti^iudÉi mul nim-

Examen eadoseopiqae. — Ce niodc d'ÎDspectioii a pour but de soumettre à i'cxaineii direct les cavités ou les canaux dont l'ouverture trop étroite n*adniet pas le spéculum. Le canal de Furèthre a surtout été exploré à l'aide de cet instrument, à Taide duquel on a également tenté d'examiner la cavité du col de l'utérus, le rectum, l'œsophage, les plaies contenant les corps étrangers profondément cachés des cavités accidentelles.

L'examen endoscopique se fait à l'aide de V endoscope. Cet instrument ingénieux, dont l'invention et l'application sont dues à M. Desormeaux, se compose essentiellement : d'une sonde pour livrer passage aux rayons lumineux et leur permettre de pénétrer dans la profondeur des parties que l'on examine, d'un miroir métallique percé au centre et placé obliquement en face de la sonde pour projeter parallèlement à son axe le faisceau lumineux émané d'une source placée latéralement, d'un système de lentilles destiné à augmenter l'intensité de l'éclairage et les dimensions de la partie à examiner. Nous ne pouvons décrire cet appareil, et nous renvoyons le lecteur à la publication de M. Desormeaux (1). Ce chirurgien a pris soin de déclarer que l'endoscope ne pouvait se substituer aux autres moyens d'exploration. Il ne peut en effet prétendre à fournir les notions multiples, délicates et précises que donne l'exploration à l'aide des sondes, des bougies simples ou à boule olivaire, stylets dont nous aurons bientôt à parler. A notre avis, il n'ajoute pas assez aux notions fournies par ces explorations, pour que sa place dans la clinique soit encore bien déterminer, malgré les efforts persévérants de son inventeur; les inconvénients inhérents à l'application dans l'urèthre d'instruments volumineux ne sont pas compensés par les résultats acquis au diagnostic.

B. — Palpation.

Tout entière dévolue au sens du toucher, la palpation peut s'exercer sur toute la surface du corps, dans les cavités naturelles et dans les ti^jets accidentels où le doigt peut pénéti*er; eniin, elle s'exerce encore fort utilement dans les trajets naturels ou accidentels non expiorables par le doigt. Jx; chirurgien emprunte alors le secours d'instruments divers que nous aurons à passer en revue.

a. PalpntSon simple ou directe. — La pal[)ation simple, c'est-à-dire Texamen fait à l'aide de la main seule, sans l'aide d'aucun instrmnent, pouvant s'exercer, ainsi que nous venons de le dire, à la surface du corps ou dans certains trajets normaux ou accidentels, comprend aussi le toucher. Nous aurons donc à étudier la palpation pratiquée à la surface du corps ou des organes, et la palpation exercée dans les parties profondes accessibles au doigt ^ ou le toucher.

Quelle que soit la manière dont elle est exercée, la palpation, quand^elle a pour seul instrument la main ou le doigt, permet d'étudier un grand nombre de signes. La température des parties, leur sécheresse ou leur humidité, leur sensibilité, leur forme, leur volume, leur consistance avec toutes ses nuances si délicates et si importantes; la mobilité, le poids, la crépitation, les battements, les frémL<isements, tous ces symptômes de premier ordre ne peuvent être apprécii's comme il convient qu'à l'aide de la palpation.

En raison même de la variété des signes qu'elle est apte à recoimaître, des nuances qu'elle sait recueillir, la palpation doit être exercée différemment selon les

(1) A. J. Desorraeaux, />• Cfuiflosmpe ri de ses applications, Paris, 1865.

PR0€ÊDÊ9 ET IIOÏENS D'EXPLORATION. A 9

résultats qu'il est nécessaire qu'elle fournisse. Le tact ou exercice de l'appareil du toucher est, en effet, une opération organique complexe. Sans entreprendre ici Fanalyse, d'ailleurs très-délicate, des phénoniènes de la fonction du toucher, il est Btile cependant de rappeler quelques-unes des conditions dans lesquelles s'exerce le tact, et, par conséquent, la palpation chirurgicale.

Outre la sensation spéciale de tact faisant naître en nous l'idée de la forme intérieure des corps, de leur état lisse ou rugueux, sec ou humide, froid ou chaud, BOUS mettons nécessairement en jeu le sens musculaire, toutes les fois qu'à ces sensations de surface nous voulons joindre la notion de la consistance des corps et même de leur forme. Nous pourrions aller plus loin et dire que le sens musculaire intervient dans presque toutes les opérations du sens du toucher; il est^ dans tous les cas, incontestable que sa participation est indispensable pour certaines de ces opérations, et que, par exemple, c'est beaucoup moins par le contact que par le degré de pression exercée avec les doigts que le chirurgien juge de l'élasticité, de la dureté ou de la mollesse des tissus sains ou pathologiques qu'il explore.

Par conséquent, il est donc nécessaire que, selon le but à poursuivre, le chirur* gien exerce des pressions plus ou moins fortes, dont le degré devient indicatif de la qualité physique du corps exploré. On conçoit même que ces sensations puissent être mesurées, et nous verrons que les sensations de température doivent être, en effet, soumises à l'exacte mensuration. Ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer d'ailleurs^ le toucher est apte à déceler des nuances de sensation que les appareils semblent bien impuissants à traduire. C'est même en raison de cette délicatesse excessive du tact que certaines de ses sensations, pour être étudiées, sont utilement soumises à des mensurations.

Mais si nous n'avons jamais songé à méconnaître l'utilité du sphygmographe qui permet de mesurer et de traduire par des tracés les qualités du pouls, ni du thermomètre qui donne une mesure rigoureusement comparative des températures, nous ne saurions néanmoins ne pas recommander vivement de s'exercer avant tout à recueillir par le tact toutes les sensations possibles, à analyser sans instrument leurs nuances les plus délicates, quitte à les soumettre au contrôle des appareils précieux qu'imagine la physique. Et nous répétons que rien ne saurait remplacer pour un médecin et plus encore pour un chiiiirgien l'analyse toute individuelle, il est vrai, qu'il fait des sensations que lui fournit la palpation. Ces sensations qu'assurément il ne peut que très-imparfaitement traduire par des mots, tels que dureté, mollesse, souplesse, élasticité, ces sensations, disons-nous, sont cependant pour l'homme exercé l'un des moyens principaux du diagnostic. C'est parce que cette vérité a toujours été reconnue par tous ceux qui ont cultivé la chirurgie, que le sens du touchera plus spécialement été dénommé le sens chirurgical.

Certaines manœuvres de la palpation ont déjà été indiquées lorsque nous avons fait l'étude particulière de quelques symptômes, tels que la fluctuation, la crépitation, la douleur. Nous avons minutieusement exposé ce qui est nécessaire au chirurgien pour loi apprendre la manière de faire naître et de diriger les sensations fournies par le toucher. Il faut, en effet, pour diriger les recherches du chirurgien dans l'application du toucher, que le but à poursuivre soit défmi. Ce qui revient à dire que la palpation, ainsi que nous l'avons déjà remarqué, ne peur être appliquée de la même manière et avec ia même mesure dans tous les cas. Aussi ne chercherons-nous pas à prévoir ici toutes ses applications, et nous contenierons-noui^, afin

CUYOl*. \ — !x

50 CHIiniGTE CLIMIQUE.

d'être bien comprw, de poser seoleraent qoelqnes règles générales qoi poarroot guider dam Tapplication du palper.

La jMifmtion doit être faite à t'aide des doigts isolés ou réunis, ou par Vintermédiaire de la main tout entière. Si les doigts agissent seols, il faal IcsappKqner dans la plus grande étendue possible sar la partie à explorer. On ne saurait en effet trop multiplier les points de contact entre Tobserfatenr et l'obserfé. Qaand on a la notion de l'iniporunce de cette règle, on éfite de pratiquer le toucher a?ec rextrémité des doigts recourbés en ciochet, et pour ainsi dire avec les ongles, ainsi que le font si habituellenient les débutants.

La simple application de la main permet de se bien renseigner sur la températore, Tétat de sécheresse ou d*huniidité des parties. L'appréciation de ces phénomènes est d'autant plus complète, que la main a été plus largement appliquée et qu'un certain degré de pression ou de frottement a été exercé. La pression favorise beaucoup l'appréciation du degré et, on peut dire, des qualités de la température. C'est ainsi que Ton se rend compte de ces qualités particulières désignées sous les noms de température sèche, acre, mordicante. Ces termes, souvent employés, qualifient certaines sensations faciles à apprécier et qui ont une vadeur diagnostique et pronostique réelle.

Ce que nous disons de la nécessité d'un contact un peu intime, et par conséquent d'un certain degré de pression pour apprécier l'éiéfation de la température, peut être tout aussi exactement répété lorsqu'il s'agit de se rendre compte du refroidissement des parties.

Les battements et les frémissements peuvent aussi être observés par la simple application de la main. Cependant, H est encore nécessaire pour bien observer, d'exercer une certaine pression, surtout lorsque l'exploration est faite pour étudier des battements. Il faut, en effet, pour les bien juger et se rendre compte de leur existence et de leur mode, que la main on les doigts fassent pour ainsi dire corps avec la partie douée de pulsations.

Dans l'étude du volume et de la forme, l'observateur peut être renseigné par In simple application de la main ; mais ce n'est que lorsqu'il emploie la pression qu'il arrive à des notions exactes et délicates. Cette manœuvre est surtout Indispensable lorsqu'il s'agit de la forme. Les rdiefe d'une tumeur, par exemple, ne peuvent être bien sentis que si l'on déprime les téguments qui la recouvrent. Quant aux variations de volume, elles ne sont exactement appréciées, dans bien des cas, ainsi que les variations de longueur dont l'examen est primitivement fait par la vue, qu'à l'aide de mensurations. Mais au point de vue des résultats fournis par la palpation, il est aisé de comprendre que ce n'est qu'à l'aide de pressions que le chirurgien pourra reconnaître le volume véritable de la partie qu'il observe; c'est ainsi, seulement, qu'il pourra, par exemple, distinguer ce qui appartient à une tumeur et ce qui lui est étranger.

L'étude de la consistance nécessite, au contraire, des pressions dont le degré devient, ainsi que nous l'avons déjà dit, réellement indicatif. C'est ainsi que noos avons montré en étudiant la fluctuation, que la pression destinée à la faire naître, devait être d'autant plus énergique et étendue que la collection liquide était séparée de l'observateur par une couche plus épaisse de tissus. Le sens musculaire intervient encore trèsdireciemeut dans Tappréciation du poids. La recherche de la mobilité et de la crépitation mettent en jeu le sens du tact, et nous avons dit plus haut que la crépitation était surtout sentie et bien rarement entendue. Mais pour la recherche de ces symptômes, le chirurgien doit, dans certaines circonstances»

se liTrer à des manœuvres destinées à mettre en mouvement Fane sur l'autre les parties qu^il examine. Ici encore c'est le sens musculaire qui apprécie, en même temps que la vue, le degré de mobilité.

La paipation ne s'exerce pas seulement par contact, c'est-à-dire par la simple application de la main ou des doigts sur une surface, ou par pression. Il est souvent otîle pour la pratiquer d'avoir recours au pincement.

C'est à cette manœuvre qu'il convient, en effet, de recourir lorsque l'on veut apprécier le degré d'épaisseur de la peau de la couche cellulo-graissense souscoumée, le degré de mobilité de ces couches sur les parties sons-jacentes.

Pour se rendre compte du degré d'épaisseur de la peau, le chirurgien prend entre ses doigts un pli plus ou moins profond du tégimient et l'attire doucement vers lui. C'est entre la pulpe des doigts et non entre les ongles, que doit être saisi le pli cutané; il convient de rappeler ici ce précepte déjà posé. L'examen de la peati ainsi pratiqué peut souvent renseigner d'une façon utile, soit sur ses qualités normales, soit sur certaines altérations pathologiques : nous citerons l'angioleucite parmi les affections les plus vulgaires, dont le diagnostic peut ainsi être éclairé. On saisit en effet, au niveau des cordons ou des réseaux enflammés, des plis cu« tanés, dont l'épaisseur et la consistance sont notablement accrues, et ce signe se retrouve alors que déjà la rougeur a disparu.

Si l'on veut explorer^ à l'aide de cette manœuvre, la couche celluleuse sous-cutanée, il convient de prendre largement les tissus. Dans certaines régions, c'est avec toute la main qu'ils doivent être saisis. Ainsi^ lorsque l'exploration porte sur la paroi abdominale, le moyen le plus sûr de jtiger de son épaisseur, est de la saisir à pleine main.

Les règles que nous venons de tracer pour l'examen de l'épaisseur de la peau et de ses couches sous-jacentes, à l'aide de la paipation, peuvent être appliquées à l'étude du degré de mobilité et des adhérences de ces couches. C'est en effet en cherchant à plisser les téguments en les saisissant entre les doigts, que Ton |)eut s'éclairer sur ces points souvent très-importants.

La paipation exercée à la surface du corps peut dépasser dans la sphère de son application les cogches tégnmentaires et celles qui leur sont immédiatement sousjacentes.

Les muscles, les os, sont facilement explorés dans les membres et au tronc; la connaissance des points de repère osseux des reliefs musculaires, enseignés par Tanatomie et retrouvés sur le vivant à l'aide de la paipation, fournit les renseignements les plus importants pour le diagnostic et pour la pratique des opérations.

Les organes eux-mêmes peuvent être explorés à l'aide de la paipation.

Pour les organes des sens, la paipation fournit surtout des renseignements importants dans l'examen de l'œil et de la langue. Le plus ou moins de dureté et de tension du globe oculaire» la température de la langue, son humidité ou sa sécheres», ne sont exactement appréciés que par le toucher. Le larynx, la trachée, le corps thyroïde, le foie, très-exceptionnellement le rein, les intestins, la vessie et l'utérus, lorsqu'ils sont distendus, sont très-utilement explorés par la paipation. H en est de même des régions profondes, telles que la fosse iliaque.

Lorsque le chirurgien se propose d'examiner à l'aide de la paipation des organes ou des régions profondes, il doit faire placer le malade dans la position la plus favorable pour déterminer le relief de ces parties ou pour relâcher les parties molles qui le séparent de celles-ci.

Au cou, l'examen du larynx, de la trachée, du corps lhytou\e, esl feàVvvfe ^\\^

télc est renversée en arrière et la partie postérieare du cou appuyée sur un traversin ou un oreiller reployé.

A V abdomen, le relâchement des parois est obtenu si Ton place le malade dans le décubitus dorsal, en lui recommandant de fléchir les genoux, de bien appuyer la lôlc et de ne faire aucun effort. Pour déprimer la paroi abdominale ainsi relâchée, la main est appliquée à plat, soit dans toute son étendue, soit par sa portion digitale seulement, et une pression doucement continue, mais parfaitement soutenue, est alors exercée. S'il est nécessaire, la main qui explore est soutenue par la main opposée qui appuie sur elle et la maintient au degré de pression nécessaire. Il est fort utile en effet, nous le répétons, que la pression soit régulièrement soutenue, si Ton veut que la palpation s*exerce profondément. La main peut encore être présentée par son bord cubital, et déprimer plus ou moins brusquement la paroi de Tabdoraen ou être dans cette position graduellement enfoncée vers les parties profondes. C'est ainsi, par exemple, qu'il convient d'explorer le rebord du foie au niveau du fond inférieur des fausses côtes.

Les organes qui ne peuvent être explorés par la palpation directe le seront à Taide de la percussion, dont tous les procédés doivent être familiers au chiruiigien, ou à l'aide d'instruments ainsi que nous l'indiquerons plus loin.

b. Toucher. — Lc toucher est désigné, selon les organes explorés, sous les dénominations de : toucher buccal, toucher pharyngien, toucher vaginal^ toucher rectal.

Lc toucher hnccai permet d'examiner toutes les parties constituantes de la cavité buccale. Ces différentes parties peuvent d'ailleurs être simultanément examinées par inspection directe ; mais il est un certain nombre de symptômes qui ne peuvent être utilement recherchés que par le toucher, ainsi : la consistance, la température, la douleur, etc. Il n'y a pas de règles particulières à poser pour la pratique du toucher buccal; il peut être exercé à l'aide d'un ou de plusieurs doigts. Il est souvent nécessaire, en effet, pour bien explorer la langue, les lèvres, les joues, le plancher buccal, de saisir ces parties entre les doigts. Cette exploration est faite soit par pincement, c'est-à-dire en saisissant la partie à examiner entre deux doigts de la même main, soit à l'aide d'un ou de plusieurs doigts des deux mains opposés les uns aux autres. C'est ainsi, par exemple, qu'il convient d'explorer le plancher buccal.

Le toucher pharyngien permet d'explorer l'isthme du gosier, c'est-à-dire le voile du palais, les amygdales, la base de la langue, l'épiglotte, la paroi postérieure et la paroi supérieure du pharynx, et médlatement la face antérieure des premières vertèbres et l'apophyse basilaire. Il est même possible, en recourbant le doigt en crochet derrière le voile du palais, d'arriver jusqu'aux arrière-narines.

Lc toucher pharyngien ne peut être bien pratiqué qu'en se référant à des règles précises. L'index de la main droite servira de préférence à l'exploration, la main gauche sera appliquée sur l'occiput du malade pour l'empêcher de reculer; il est plus commode d'explorer le malade assis. Le doigt est introduit dans la cavité buccale et doit suivre l'une de ses parois, l'on peut ainsi arriver aux amygdales sans toucher la base de la langue. Il importe, en effet, d'éviter d'y toucher sous peine de provoquer des envies de vomir. Pour conduire le doigt jusqu'au phav\ nx il faut donc suivre la face inférieure du voile du palais, ce qui peut se faire sans provoquer d'efforts de vomissements; mais il est nécessaire, dès que l'isthme

est-fraiicbi, d'enfoncer très-rapidement le doigt jusque sur la paroi pharyngienne. L'attouchement de cette partie provoque nécessairement des envies de vomir; aussi, cette exploration ne peut-elle se prolonger. Le chirurgien peut cependant recueillir ainsi de précieux renseignements, car il peut examiner avec fruit les différentes parties avec lesquelles son doigt est immédiatement en contact, et médiatement la partie antérieure du rachis. Il importe de rappeler que la partie de la colonne vertébrale qui répond au bord postérieur du voile du palais, est la base de l'apophyse odontoîde de l'axis. De telle sorte que le doigt porté au-dessous du voile du palais explore le corps de l'axis et plus bas le corps de la troisième cervicale, et qu'il rencontre au-dessus du rebord du voile le tubercule de la face antérieure de l'atlas, toujours facile à reconnaître, puis l'apophyse basilaire de l'occipital.

Le toneher ▼■f^lBai permet d'explorer les parois du vagin, ses culs-de-sâc, la portion vaginale du col de l'utérus, et médiatement le bas-fond vésical, l'urèthre, la face antérieure du rectum, la face interne des branches descendantes du pubis et ascendantes de l'ischion, la face interne des tubérosités ischiatiques, la face interne du pubis; la paroi antérieure du sacrum peut même être atteinte par le doigt lorsque le bassin est rétréci. Le toucher vaginal permet donc d'explorer une partie des organes contenus dans l'excavation, les parois latérales et antérieure de l'excavation elle-même dans l'état normal, et dans les cas de rétrécissement sa paroi postérieure.

En raison de la variété des constatations permises par le toucher vaginal, les règles de cette exploration doivent être précisées avec soin. Le toucher vaginal peut être pratiqué dans la station verticale; il est quelques états pathologiques qui ne peuvent être appréciés que dans celte position. Mais l'on doit poser en règle que le toucher vaginal ne peut être complètement fait que dans la position horizontale, et particulièrement dans le décubitus dorsal. AGn d'éviter l'attouchement du clitoris et des petites lèvres, le doigt est introduit le long de la commissure postérieure.

Le toucher devant être, dans la majorité des cas, pratiqué sous les vêtements, le doigt index de la main droite, lorsque cela est possible, bien enduit d'un corps gras, est tout d'abord porté en arrière vers le plan du lit; il rencontre le périnée ou l'ouverture anale, est alors dirigé vers la commissure postérieure et pénètre à travers la vulve dans le conduit vaginal. Le premier temps de l'exploration doit être fait rapidement, sans tâtonnement; il est facile^ avec un peu d'exercice, d'arriver presque d'emblée à l'ouverture vulvaire. Parvenu dans le vagin, le doigt est len-> tement poussé vers le col de manière à explorer^ chemin faisant, les parois vaginales. Le relief du col permet aisément de reconnaître cette partie de l'utérus, mais l'observateur ne devra pas oublier que la position du col n'a rien d'absolument fixe. Ordinairement situé un peu en arrière, il doit être tout d'abord cherché vers ce point; s'il n'y est pas rencontré, le doigt sera porté en haut, à droite et à gauche.

Pour que l'index puisse pénétrer aussi profondément que possible, les doigts médius, annulaire et auriculaire sont repliés et appuyés contre le périnée qu'ils peuveot déprimer an besoin; le pouce est relevé et logé dans le pli génilo-crural correspondant Le toucher à deux doigts, index et médius, quelquefois recommandé, ne nous paraît avoir aucun avantage. Le toucher vaginal doit donc être pratiqué avec l'index de la main droite de préférence, ou de la meim %^\xc\v<& ^\\à poritkm du lit ou tout autre motif l'exige.

54 CHIRURGIE CLir^IQUE.

V examen du col doit avoir pour but de constater Tétat de Fonfice et Tétat des lèfres de cet oriûce, c'est-à-dire du col lui-même.

Dans Tétat normal et chez la femme qui n'a pas eu d'enfants^ Torifice donne la sensation d'une fente transversale et linéaire. On a comparé avec juste raison la sensation perçue à celle que donne la pression exercée avec la pulpe du dc^t sur le lobule du nez. Ainsi, dans l'état normal et chez la femme qui n'a pas eo d'enfants, roriûce externe du col est' régulièrement linéaire et par conséquent iermé; il ne s'entr'ouvre que dans la période menstruelle. Les lèvres sont minces, bien que l'antérieure soit notablement plus prononcée que la postérieure; la forme du col est plus ou moins conique, mais toujours sa base, c'est-à-dire sa portion adhérente, est plus large que son sommet ou portion libre.

Dans l'état normal et chez la femme qui a eu des enfants, l'orifice est également transversal ; mais il est irrégulier, et bien qu'il ne soit pas entr'ouvert quand on examine une femme en bonne santé et en dehors de la période menstruelle, il exbte entre ses lèvres un certain écartement. Les irrégularités sont consécutives aux déchirures qui se produisent jiendant l'accouchement; c'est ordinairement vers les commissures et en particulier à gauche qu'on les rencontre. Les lèvres sont épaisses et la forme du col est plus ou moins régulièrement cylindrique, c'est-à-dire que son extrémité libre et sa portion adhérente ont les mêmes diamètres, souvent même l'extrémité libre est plus large, de telle sorte que le cône est renversé.

Vexamen des culs^e^sac doit immédiatement suivre celui du col, il n'y a pas sans cet examen complémentaire de toucher complet Le cul-de-sac vaginal antérieur répond au cul-de-sac vésico-utérin, mais très-médiatement; la vessie et l'utérus adhèrent en effet l'un à l'autre dans tout le tiers inférieur de la face antérieure de l'utérus. En explorant directement en haut et en avant, le doigt plon^ dans ce cul-de-sac explore le bas- fond vésical; en poussant l'exploration plus haut et en arrière, c'est la face antérieure de l'utérus qui est examinée. Le cul-de-sac vaginal postérieur répond au cul-de-sac utéro-rectal ; le rapport est encore médiat, mais le doigt explorateur n'est séparé du péritoine que par l'épaisseur de la paroi vaginale ; le péritoine recouvre en effet une petite étendue de là paroi vaginale postérieure. Porté directement en arrière, le doigt explore donc ce cul-de-sac péritonéal; il l'explore encore, lorsqu'on le porte directement en haut; s'il est porté en même temps en haut et en avant, il rencontre la face postérieure de l'atérus. L'exploration de ce cul-de-sac, lorsqu'elle est bien faite, donne en grande partie les mêmes renseignements que ceux que fournit le toucher rectal chei ta femme.

Les culs-de-sac latéraux répondent à la base des ligaments larges et aux bords de l'utérus. Le doigt qui les explore, pour peu qu'il soit porté en avant ou en arrière, est sur la limite des culs-de-sac péritonéaux antérieurs et postérieurs ; s'il est poussé directement en haut, il explore les parties latérales de l'utérus.

Avant d'abandonner l'exploration, il faut, en ramenant le doigt à l'cxlériear, presser sur la paroi vaginale supérieure^ afin de se rendre compte de l'état de la vessie; il faut également presser sur la paroi postérieure^ ce qui permettra de se rendre compte de l'état de la parcù recto-vaginale, et de constater que le plus souvent la partie iniérieure du rectum est distendue par des matières fécales.

S'il y avait intérêt à examiner Vurethre^ l'examen vaginal serait terminé en

ramenant la pulpe du doigt en haut et en pressant d'avant en aiTÎère l'urèibre sur

/a symphyse; c'est ainsi que l'on s'assure de l'existence des écoolenents urétlinNix

PROCÉDÉS ET MOYENS D*EXPLORATIOiN. 55

chez la feoiuie. Mais, eu raison même de leur peu de fréqu^ice, cette manœuvre est rarement indiquée.

Si le toucher vaginal avait principalement pour but d*expk>rer les détroits ef, V excavation, le chirurgien devrait y procéder de la mantère suivante. Dès que le doigt est introduit dans la vulve, il est porté eu haut vers la symphyse du pubis et se rend compte de son inclinaison, de sa hauteur; il est ensuite porté à droite et k gauche et peut ainsi explorer Tarcade pubienne tout entière, mais en desceadai!^ et en plongeant en arrière la surface interne des tubérosités sciatiques; ramené dans l'aie du vagin et pénétrant dans ce conduit, il est dirigé obliquement à droite et à gauche vers les parois latérales de l'excavation, et enfin directement en arrière pour Texamen de la face antérieure du sacrum et de Tangle sacro-vertébral. Nocs le répétons, avant d'aller plus loin, les parois de l'excavation, à l'exception da détroit inférieur, ne peuvent êlre touchées par le doigt dans l'état normal ; mais on conçoit tout ce qu'a d'important cette exploration négative. Si des conditions pathologiques, que nous n'avons pas à déterminer ici, permettaient d'atteindre te sacmm et Tangle sacro-vertébral, le doigt dirigé d'avaat en arrière et fortement engagé devrait être porté obliquement d'avant en arrière et de bas en haut pour arriver à l'angle sacro-vertébral. Il devrait aussi suivre le chemin le plus court en se rapprochant le plus possible de la paroi antérieure du vagin, si bien que, • lorsque l'extrémité du doigt a atteint l'angle sacro-vertébral, sa base doit être appliquée sous le pulMs.

£n procédant ainsi, on peut non-seulement reconnaître l'angle sacro-vertébral, mais mesurer exactement la distance qui le sépare du pubis. Le doigt, pour le dire en payant, de l'avis de tous les accoucheurs expérimentés, est le meilleur des pehrimètres. Le toucher est donc à la fois un procédé de palpation et de meusuntion.

C'est à travers le culde-sac postérieur, que l'extrémité du doigt cherche k atteindre te sacrum; il faut l'y enfoncer profondément et soulever le col de l'utérus autant qu'il sera nécessaire. Tout cet examen peut êlre fait avec la plus grande douceur, bien que la nécessité d'une exploration complète et rigoureuse nécessite J'expoflé de manœuvres en apparence un peu violentes.

Rien n'est plus facile que de pratiquer te toucher complètement sans y mettre la moindre force; il faut pour cela être bien renseigné sur les règles à suivre, se bien rendre compte du but que l'on se propose d'atteindre dans son exploration, «lélbodiqoement passer en revue les différentes parties à examiner. Tout cela ne supplée pas à l'expérience, mais y conduit bientôt.

Lorsque le toucher a pour but Y exploration de la grossesse, ÎA doit encore être pratiqué avec plus de ménagements et cependant plus complètement encorç s'il est possible. Nous ne voulons entrer ici dans aucun détail relatif aux accouchements, nous dirons seutement que l'élève qui pratique te toucher dans ces conditions, doit avoir bien présentes à l'esprit les règles suivantes : suivre la voie la plus direct et la plus courte pour arriver au fond du vagin, sans se préoccuper tout d'abord de trouver le col; ne pas oublier que l'exploration à travers les culs-de-sac alors disteados par te segment inférieur de l'utérus gravide donne les renseignements tes plus précieux; pratiquer par conséquent cette exploration chemin faisant, c'est-à-dire en descendant vers le col ; enfin que le col, bien que souvent permtMt, ne doit être examiné intérieurement que dans des circonstances eiLC«^ tioaseOeS. En règte, il sn£St de s'assurer de l'état de l'ori&ce ewctu^ ^\ te W surboe èiteroe du col.

56 CHIRUr.GIE CLINIQUE.

La voie la plus directe et la plus courte, c'est la paroi vaginale supérieure; arrivé au fond du vagin après avoir médiatement exploré et déjà reconnu le plus souvent la partie qui se présente, il faut, en suivant le segment utérin, descendre doucement en arrière et à gauche; c*est ordinairement dans ce point que se trouve le col. De cette façon, on y est conduit sans tâtonnement, sans hésitation et sans importuner la patiente; déplus, on a recueilli chemin faisant les renseignements les plus utiles.

Le palper abdominal doit toujours être combiné avec le toucher vaginal lorsque le chirurgien veut explorer les parties contenues dans Texcavation. Ce que nous allons dire, eu prenant pour exemple Texploratlon du corps de Tutérus et de ses annexes, peut être appliqué à l'exploration des tumeurs qui prennent naissance dans Texcavation pelvienne.

Le corps de Vutérns et ses annexes ne peuvent, en effet, être examinés que s'ils sont pour ainsi dire saisis entre les deux mains, entre le doigt voginal et la main qui déprime la région hypogastrique, en allant àl a rencontre du doigt iutroduit'dans le vagin. Le doigt et la main doivent donc directement s*opposer l'un à l'autre et simultanément concourir à examiner un seul et même point à la fois. Ce que nous avons dit de l'exploration des culs-de-sac avec le doigt seul nous servira de guide pour exposer l'exploration combinée de la main et du doigt.

Dans le cul-de-sac supérieur, le doigt vaginal dirigé vers la paroi abdominale est facilement reconnu k travers l'épaisseur de cette paroi ; en refoulant vers lui le corps de l'utérus, il parcourt la paroi antérieure de cet organe. Dans le cul-desac postérieur le doigt vaginal n'est pas reconnu par la main ; mais, si Tutérus est vers lui refoulé, il peut, dans la majorité des cas, explorer sa paroi postérieure. Il peut se faire que dans cette exploration les ovaires soit sentis et touchés, mais cela ne se produit guère dans l'état norncial.

Dans les culs-de-sac latéraux le doigt explore les parties latérales de l'utérus, et si celui-ci est refoulé vers lui, il remonte le long de ce bord et arrive jusqu'aux annexes. Dans l'état normal, il ne peut les palper, les reconnaître, on peut seule* ment indiquer leur présence par le sentiment douloureux qui distingue leur pression ; mais dans divers états pathologiques, les annexes sont parfaitement sentis et palpés.

On le voit, la main sert en quelque sorte d'atc/e au doigt vaginal, elle lui présente pour ainsi dire les parties à examiner, et c'est le doigt qui examine, qui palpe et qui sent Cependant, il ne faudrait pas inférer de notre remarque, que le rôle de la main est passif, elle a aussi sa part de sensation, et souvent elle est importante; mais nous avons voulu bien indiquer que c'étaient en somme par le toucher qu'étaient fournis les renseignements les plus nombreux.

Ces renseignements sont surtout relatif à la forme, au volume, à la direction, à la consistance, à la température des parties; mais il est un autre ordre de renseignements fournis par ces manœuvres et sur lesquels il est de toute importance de fixer l'attention.

Nous voulons parler de la mobilité des parties : c'est ainsi que le doigt vagirai imprime à l'utérus des mouvements en différents sens, qu'il s'assure de l'absence d'adhérences, de fixation plus ou moins prononcée de cet organe, de son indépendance au vis-à-vis d'une tumeur développée dans l'excavation, ou des organes quelle contient. Les mouvements peuvent être communiqués par le doigt et trùnsmis par la main ou réciproquement, mais c'est encore le doigt qui juge le

mieux, surtout s*il est bien secondé dans son exploration par la main. Aujourd'hui que Texaraen des tumeurs de Tovairc a pris une si grande importance et qu*il importe surtout de bien savoir se rendre compte de leurs adhérences pelviennes, nous ne pouvons trop insister sur la nécessité, pour le chirurgien, de la connaissance parfaite des manœuvres du toucher et de la palpation hypogastrique combinés.

Toucher rectal. — Le toucher rectal permet d'explorer i*anus, les parois du rectum dans toute l'étendue accessible au doigt et médiatement le coccyx, la partie inférieure du sacrum en arrière, en avant Turèthre, la prostate^ les vésicules séminales, le bas-fond vésîcal chez l'homme ; la paroi recto-vaginale, la paroi postérieure de l'utérus et dans certaines conditions pathologiques le fond de cet organe et ses annexes chez la femme. Latéralement, chez l'un et l'autre sexe, le doigt reconnaît les faces internes des tubérosités ischiatiques.

Le toucher rectal doit être fait avec l'index de l'une ou l'autre main ; la position la plus favorable dans la majorité des cas, et surtout pour l'exploration de la paroi antérieure, est encore le décubitus dorsal. Dans quelques circonstances, le décnbitus latéral peut être utilisé.

Le toucher rectal est particulièrement désagréable aux femmes, il doit donc être autant que possible évité, et il peut souvent l'être, puisque l'exploration au culde-sac postérieur donne dans bien des cas des renseignements de même nature et plus précis que ceux que fournit le toucher rectal. Le chirurgien ne peut cependant s'en dispenser dans certains cas, en particulier dans l'examen des renversements de l'utérus en arrière, des inflammations et tumeurs rétro-utérines, et, bien entendu, dans toutes les atfections du rectum et de l'anus.

Chez l'homme, le toucher rectal est d'un usage beaucoup plus habituel et plus important. Il est indispensable de le pratiquer dans la plupart des affections des voies urinaires ; il est fort utile, dans certains cas, pour guider des instruments introduits dans l'urèthre^ ou ceux qu'il est nécessaire de faire pénétrer dans le rectum. Le toucher rectal peut être non- seulement désagréable, mais pénible, si des précautions convenables ne sont pas prises pour franchir les sphincters. Celle que nous recommandons surtout est fort simple; il faut largement enduire d'un corps gras l'orlGce anal avant d'y présenter le doigt qui sera également bien graissé. De cette façon, l'introduction est toujours facile, exempte de douleurs, et le doigt peut être profondément poussé, s'il est doucement introduit.

Le toucher rectal peut être utilement combiné avec le toucher vaginal, lorsque l'examen doit spécialement porter sur la cloison; le décubitus latéral est alors nécessaire. Il peut encore être combiné avec le cathétérisme de l'urèlhre chez l'homme pour l'examen de la prostate ou du bas-fond vésical; on a recommandé chez la femme de le combiner avec le cathétérisme vésical dans le cas de renversement de Tutérus. Le contact médiat de la sonde et du doigt permet d'aflSrmer que le corps de l'utérus n'est plus interposé entre la vessie et le rectum, comme cela doit être dans l'étal norgial.

Chez l'homme, il n'est possible de sentir l'urèlbre par le rectum, que si ce conduit est parcouru par une sonde, distendu par un corps étranger ou par l'urine; il n'est également possible de bien sentir les vésicules séminales que lorsqu'elles sont indurées et, par conséquent, malades. Mais on peut toujours très-facilement sentir la prostate et le trigone que l'on rencontre immédiatement au-dessus. Chez an certain nombre de malades, mais non chez tous, tant s'en faut, on peut ainsi reconnaître à travers la paroi vésicalc la présence des calculs ^l \^wv m^ùiAKt v

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mouTetneiit qui rappelle le ballottement de la tête du fœtus. Abstraction faite des maladies de l'anus et du rectum, c'est donc à Texamen de la prostate chez Thomme, de la cloison recto-vaginale de la paroi postérieure de Tuténis chez la femme, et dans les deux sexes aux lésions du sacrum et du coccyx, à la constatatî(m de certains pmnts du diagnostic des tumeurs intra-pdirienaes, que peut senrir le fou* cher rectal.

D'après ce que nous venons de dire du toucher rectal et vaginal, il est facRe de voir que ce mode d'exploration donne des renseignements plus nombreux et plus importants que l'examen pratiqué à l'aide du spéculum.