C. — PALPATIOM INDl&XCTE PBATIQUÉE A L'AIDE D'IMSTRUIUVTS

La palpalion indirecte permet d'explorer des canaux et des cavités normaux ou accidentels, dans lesquels le doigt du chirurgien ne saurait pénétrer. Les itstmments à l'aide desquels il pratique cette exploration sont donc essentiellement destinés à allonger les doigts du chirurgien, et l'ou peut dire que ce sont de longs doigts» Il est plus important qu'on ne le pense peut-être que toute personne qui arme sa main d'un instrument explorateur soit bien pénétrée de celte manière de comprendre le but de l'action de cet instrument. De cette façon, le maniement de l'instrument est plus sûr et, nous pouvons le dire dès maintenant, plus facile; il est aussi beaucoup plus fructueux.

Le chirurgien qui introduit dans un trajet ou une cavité quelconque un instni^ ment explorateur doit en effet avoir pour but de sentir toutes ks parties du trajet ou de la cavité qu'il parcourt Son instrument marche en avant de la main qui le pousse, il la conduit en réaUté, car c'est lui qui reconnaît pour ainsi dire le terrain, qui indique si le passage est libre et facile, s'il est sinueux, anfractueux, s'il y a un obstacle qu'il faille tourner ou devant lequel il convient de s'arrêter. Cette manière d'envisager la palpation indirecte, absolument vnûe lorsqu'il s'agit d'un trajet accidentel dans lequel l'instrument explorateur va à la découverte et guide forcément la main du chirurgien ; cette manière de voir est encore exacte pour les trajets ou les cavités naturelles. La notion analomique du trajet, de la forme d'un conduit, de Tétendue, de la capacité d'une cavité, est si importante qu'M n'est permis à aucun chirurgien dox ne pas l'avoir présente à l'esprit lorsqu'il se livre à l'exploration de ces paities. Mais nous n'hésitons pas à dire ({u'eile serait insuffisante et dangereuse si l'explorateur, tout entier à ses souvenirs anatomiques* oubliait que l'instrument qu'il pousse à travers un canal, qu'il promène dans une cavité, doit conduire la main qui le guide en lui transmettant à cluique instant, d'une façon en quelque sorte continue, des sensations auxquelles il doit savoir se plier. D'ailleurs, l'étude attentive de toutes ces sensations n'est que l'explonition elle-même, cl lorsque Ton sait en tenir compte, l'on a pu à la fois habilement conduira l'iuslrument d'exploration et utilement analyoïer toutes les seosatioM qu'il vous a transmises.

Il est inuiile de faire remarquer que nous n'allons pas conclure à l'absence dérègles pour l'introduction des instruments explorateurs; nous les exposerons dans leurs détails, mais avec le désir de ne pas laisser la oonâance légitime qu'elles inspirent faire perdre de vue la notion qui nous parait devoir dominer la pratique de l'exploration indirecte avec les instruments : se proposer pour but de /^ratigver le toucher à l'aide d'un instrument

Les instruments destinés à pratiquer le toucher dans la profondeur des organes portent le nom de sondes, de cathéters, de bougies, de stylets. Ces derniers sont surtout destinés à l'exploration des trajets accidentels, mais il est des conduits naturels qui sont ex[Â>rés à Taide de stylets, ainsi les conduits lacrymaux^ et souvent le chirurgien a recours, selon les circonstances ,8oit aux stylets, soit aux sondes. Les instruments explorateurs sont ordinairement métalliques : les uob, coomie les sondes, les cathéters, sont rigides; les autres, comme tes stylets, sont malléables et peuvent être incurvés pour s'accommoder aux trajeis sinueux qu'ils sont destinés à parcourir. Les instruments non métalliques fournissent des ren-r seîgnements moins précis, mais on doit faire ime exception pour les bougies à boule olivaire, si utiles pour l'exploration des conduits naturels. En armant, comme nous Tavons fait, une bougie molle d'une boule métallique, on peut avoir des sensations plus précises surtout pour l'exploration des corps durs. Gomme le doigt, ces divers instruments peuvent servir au toucher et permettre de pratiquer des mensurations.

Bsptonitiom pmil^aéca it I*al4e de ■■■<«■» de cstbétere et de bovgles

d boaie* — Nous réunissons sous un même titre ces divers explorateurs ; s'ils sont di£Eérents dans leur forme, dans leur maniement et dans quelques-unes des spé* càalités de leurs applications, ils sont en définitive tous destinés à l'exploration des canaux naturels et des cavités qui leur succèdent, aussi concourent-ils au même but. Dans la pratique, il n'y a pas d'examen méthodique et complet s'il est pra* tiqué seulement avec l'un de ces instruments; nous ne devons donc pas les s^dans l'étude théorique.

\ des ewMniz. — Les cauaux que le chirurgien est appelé à explorer sont : le eanal de Vut^thre^ l'œsophage, le canal intestinal, les canaux lacry^ maux, le canal nasal, les trompes d'Eustache. Les narines pourront quelquefois être explorées à l'aide de sondes ou de stylets, ou ntôme avec le doigt, Pauriculaire doit alors être choisi ; le conduit auditif^ ainsi que nous l'avons établi plus haut, doit presque exclusivement être exploré à l'aide du spéculum.

Tous les canaux, dont les parais sont souples et minces et qui offrent une certaine largeur^ doivent être explorés avec des bougies à boole olivaire; ils peuvent l'être aussi avec des bougies ordinaires, c'est-à-dire coniques, avec des bougies de cire susceptibles de garder la forme du conduit parcouru, ou avec des sondes* mais ils ne sont complètement et ntéthodiquement explorés qu'avec les bougies il boule olivaire.

Les bougies à boule peuvent donc être utilisées pour l'exploration de l'urëthre, de Tcssophage et du canal intestinal. On peut aussi s'en servir pour l'ea^ploratkNi du canal utérin.

BxpiemtioB de rwrèOure. — Bien que l'urèthre soit accessible à la main du chirurgien ,qui peut médiatement l'explorei* dans sa portion pénicmie et périnéale, apprécier son plus ou moins de souplesse, l'induration de ses parois, sa sensibiliié; bien que ses portions membraneuse et prostatique soient aussi médiatement accessibles par le toucher rectal, il n'eift est pas moins vrai que l'urèthre ne peut êtjne convenablement exploré qu'à l'aide d'instruments.

Les bougies à boule olivaire sont les véritables explorateurs de l'urèthre. Le chirurgien doit être muni d'olives de différents calibres; il d(Ml virà mai ^

choisir des olives bieu régalières. li est en effet important que le corps de ToUve soit parfaitement régulier, ne présente pas d*arête vive vers sa base; car il ne faut pas oublier que lorsque l'olive aura franchi un point rétréci, elle devra être ramenée d'arrière en avant à travers ce même point. Il faut donc que sa base, de même que sa partie libre, soit disposée de façon à ne pas accrocher les boixls du rétrécissement, à les contondre ou à les déchirer.

L^urèthre normal doit aisément donner passage à un explorateur de 7 millimètres, c'est-à-dire à celui qui répond au n^ 21 de la filière millimétrique de Charrière.

Cette filière, généralement adoptée, est d'ailleurs indispeusable lorsque l'on veut se rendre un compte exact des résultats d'une exploration méthodique. La division par tiers de millimètre réalise une graduation fort commode pour le contrôle des résultats de l'exploration et, si nous pouvons nous exprimer ainsi, pour le dosage des bougies pendant le traitement par la dilatation.

L'explorateur de 7 millimètres, engagé dans un urèlhre normal, doit librement le parcourir dans toute son étendue, si ce n'est à la jonction de la portion membraneuse et de la fin de la portion spongieuse, c'est-à-dire lors du passage de l'urèthre à travers le ligament de Garcassonne. Â ce niveau, dans l'urèthre le plus normal, l'explorateur de 7 millimètres, quelquefois même celui de 6 millimètres, fait percevoir une légère résistance et ne franchit le point indiqué qu'en déterminant un degré de douleur. En un mot, l'urèthre examiné sur le vivant est en ce point plus étroit et plus sensible que dans le reste de son parcours (1).

L'explorateur ne donne pas de sensation particulière au passage du col lorsque l'état est normal ; le chirurgien ne s'aperçoit qu'il est entré dans la vessie que par la profondeur à laquelle a pénétré son instrument.

Pour arriver à recueillir ce renseignement souvent nécessaire, nous avons fait fabriquer des explorateurs à olives perforées. Le canal de l'olive succède directement à celui dont est habituellement pourvue la tige de l'explorateur, il est d'un très-petit diamètre. Grâce à cette disposition, l'urine peut s'écouler à travers l'explorateur, et l'on est ainsi averti que l'olive plonge dans la vessie. Pour déterminer l'entrée du col, il suffit de retirer doucement l'instrument jusqu'à ce que l'écoulement d'urine s'arrête; en le replongeant alors, on le voit bientôt reparaître, puis s'arrêter si l'on ramène l'instrument On peut ainsi assez exactement calculer le moment où le col est franchi, et déterminer à quelle profondeur il est nécessaire d'introduire l'instrument pour l'atteindre.

Le point normalement étroit, que nous avons tout à l'heure signalé, sert avantageusement de point de repère. En effet, tant que la boule de l'explorateur parcourt la portion spongieuse de l'urèthre, le chirurgien peut sentir aisément son relief et déterminer avec exactitude où se fait son arrêu Mais lorsque l'instrument explorateur abandonne la portion spongieuse de l'urèthre pour pénétrer dans sa partie membraneuse^ l'explorateur est déjà séparé du doigt par une trop grande épaisseur de tissus pour être facilement reconnu. La sensation fournie quand le point étroit est franchi est au contraire des plus nettes, il suffit d'y apporter quelque peu d'attention pour la reconnaître; la douleur provoquée vient d'ailleurs en aide à l'observateur. Ce point franchi, l'instrument explorateur est donc dans la portion membraneuse. Si l'ouverture du col vésical est alors déterminée à l'aide

(1) Chez un certain nombre de sujets^ le méat est étroit et s'oppose à une exploration méthodique. Il peut être alors néceftsaire de le débrider.

de la manœuvre plus haut décrile, le chirurgien aura reconnu les deux extrémités de la partie profonde de Turèthre. Il suflBt dès lors de se rappeler que la portion membraneuse mesure de il à 18 millimètres, la portion prostatique 13 à 22, pour a?oir la notion à peu près exacte des points intermédiaires.

Il est en eflel facile de faire un trait sur la tige de l'explorateur au moment où îi franchit le ligament de Carcassonne, et d'en marquer un deuxième au moment où il entre dans la vessie. La distance qui sépare ces deux lignes de repère représente approximativement celle de la partie profonde de Turèthre; il est aisé dès lors de savoir presque exactement à quel point de la partie profonde de Turèthre répondra l'extrémité de Texplorateur.

L'explorateur à boule olivaire donne en effet des sensations exactes, parce qu'il oe distend et ne touche qu'une seule partie du canal. Le relief relativement grand de la houle par rapport à la tige annihile complètement celle-ci, au point de vue de l'exploration ou tout au moins de l'exploration de contacL

C'est par l'intermédiaire de la tige que sont accusées les sensations de résistance ; cependant il importe que cette tige soit flexible. Elle est disposée de manière à recevoir un mandrin; on a même fait construire des explorateurs à tige et à boule métallique. Nous donnons franchement la préférence aux explorateurs en tissu élastique, et nous conseillons de s'en servir sans mandrin.

La condition nécessaire de l'exploration ainsi pratiquée, c'est d'être conduite de telle façon que les sensations perçues soient délicates et nettes. On n'arrive à ce résultat qu'en conduisant Tinslrumcnt explorateur avec beaucoup de lenteur, et en lui communiquant une faible impulsion. Si la boule de l'instrument s'arrête, il est temps alors de fournir une impulsion un peu plus forte, aûn de se bien assurer que l'on a affaire à un obstacle réel. Mais comme il est tout à fait inutile d'employer de la force pour franchir un point rétréci dont la lumière n'est pas proportionnée au volume de l'olive exploratrice, la tige souple sera parfaitement suffisante pour communiquer l'impulsion nécessaire. Nous le répétons, avec une impulsion trop vive nu trop forte l'on n'a pas de sensations exactes.

Les règles de V introduction des explorateurs sont faciles à déduire après l'exposé de ces préceptes. L'instrument ayant été huilé est présenté au méat, la verge saisie entre deux doigts de la main gauche est médiocrement tendue. Il n'est pas nécessaire, en effet, comme pour le cathétérisme avec les instruments rigides, d'attirer fortement le canal sur la sonde. Il faut, au contraire^ que l'explorateur soit poussé vers l'urèthre. Il suffit d'ailleurs de le faire pénétrer graduellement sans se préoccuper de la direction à parcourir, l'instrument étant flexible s'accommodera au trajet dans lequel il pénètre.

Si l'explorateur subit un temps d'arrêt, il faut rendre l'impulsion un peu plus vive, ou bien la soutenir pendant quelques instants; si l'arrêt est bien définitif, il faut déterminer le point où a lieu cet arrêt et le degré du rétrécissement.

Pour déterminer le point où a lieu l'arrêt, on a souvent l'habitude de retirer l'instrument après avoir exactement noté le point de la tige qui répond au méat; • on pratique alors une mensuration exacte, et l'on conclut que l'arrêt siégeant à telle profondeur doit correspondre à tel ou tel point du canal. C'est là une méihode tout à fait défectueuse; on sait, en effet, que la longueur de la verge est très-variable. II faut, avant de retirer l'explorateur, reconnaître le relief de son olive à travers les tissus, cela est facile pour toute l'étendue de la portion spongieuse de Turèthre, c'est-à-dire pour celle qui est le siège haWvud (\vi^ T^Vxt^vsÊfc-

62 CHIRURGIE GLIKIQUE.

ménts. L*on a alors on renseignement de tons poims exact, car rien D*est plus fecile que de désigner dans l'observation le point dn parcours de i'urèthre où l'on a constaté le relief de la bonle exploratrice.

Pour déterminer le degré du rétrécissement, il faut, après avoir noté sur la filière le diamètre de la boule exploratrice, en choisir une d'un numéro inférieur; ce n'est que lorsque l'on aura franchi avec un léger frottement le point rétréci que ses dimenôons seront déterminées; elles correspcmdront évidemment à celles de l'olive qui l'aura traversé.

L'exploration avec la bougie olivaire renseigne encore mieux que toute autre sur le degré de résistance, de sensibilité, sur l'état de la muqueuse.

La résistance est perçue très-netlement par le chirui^en, la sensibilité ne peut toe accusée que par le malade ; mais si, comme il arrive habituellement, elle u'est indiquée par lui que lorsque l'instrument appuie sur un point du canal ou le franchit, qne ce point ou ces points soient retrouvés pour ainsi dire à volonté dans des explorations successives, on conçoit que l'on aura alors l'indication des points malades et d'exacts renseignements sur leur siège. Si à cet état douloureux se joint un saignement facile, malgré la douceur avec laquelle l'exploration est conduite,! une altération de la muqueuse pourra à bon droit être soupçonnée. Sans aller plus loin pour le moment, nous voudrions avoir montré quelles sont les ressources du mode d'exploration que nous venons d'étudier; aucun, à notre avis, ne lui est comparable.

V exploration de I'urèthre avec les bougies coniques a en effet le très-grand défaut de s'adresser à la fois à toute l'étendue des surfaces écartées par l'instrument. On a trop de sensations à la fois pour pouvoir se rendre compte des détails et des nuances. Aussi doit-on considérer comme nécessairement incomplète toute exploration de I'urèthre qui n'aura été faite qu'avec desl>ougies. Cependant il est des pariicularités sur lesquelles l'exploration par les bougies coniques renseigne mieux que l'exploration avec les bougies olivaires. L'élasticité du canal par exemple^ état si fâcheux et si commun, sa contractilité exagérée, ses flexnosités. Il serait ea effet possible qu'avec une bougie à boule on diagnostiquât un rétrécissement alors qu'on n'a pu franchir un urèthre élastique, contracture ou dévié. Mats il est toujours indiqué de tenter une contre-épreuve avec une bougie conique si l'exploration' par l'olive avait pu laisser des doutes. Enfin, il est des rétrécissements fort éuroits qui ne peuvent être franchis par l'olive. Ils peuvent du moins être reconnus par ce moyen d'exploration. Si l'on veut ajouter à la notion de leur siège et de leur consistance celle de leur diamètre, il £iut avoir recours à des bougies coniques de petit calibre.

L'exploration de I'urèthre à l'aide de la bougie de cire peut founiir quelques renseignements; mais, après avoir beaucoup expérimenté ce mode d'exploration, nous pensons que son usage est fort restreint. La forme générale de I'urèthre on des parties rétrécies peut en effet quelquefois être appréciée, mais ce sont là des renseignements qui, de même que tous ceux qui ont été demandés aux bougies porte-empreintes, sont d'une valeur très-secondaire dans tous les cas, et souvent nulle.

L'exploration de Turèthre avec les sondes ne peut fournir de renseignements importants. Les sondes sont au contraire de précieux explorateurs pour la vessie. Nous nous occuperons plus loin de l'exploration des cavités.

sUmi 4e l'oesopiMice. — L*exploraik>n de ce conduit repose sur les mêmes principes que ceUe de Turèthre. L'explorateur de rœsophage est composé d'une tîge eu baleine assez mince et flexible, à Textrémité de laquelle peuvent se visser des olives en bois dur ou en ivoire; ces olives sont de différentes grosseurs. Beaucoup de médecins et de chirurgiens utilisent la sonde œsophagienne comme ioslrument d'exploration.

L'exploration de l'oesophage se fait habituellement pour reconnaître un rétrécissement ou un spasme qu'indiquent des symptômes fonctionnels ordinairement bien tranchés, on pour procéder à la recherche d'un corps étranger.

n est de r^le de toujours commencer par la palpation extérieure, qui peut se jEûre pour la portion cervicale de Tœsophage à travers les parties molles du cou et particulièrement k gauche, puisc|ue l'œsopliage se dévie pour se porter un peu à gauche de la ligne médiane et faire saillie derrière la trachée. Cette ex{^ratioQ est surtout utile pour les corps étrangers qui souvent s'arrêtent à l'orifice supérieur de l'œsophage, c'est-à-dire au niveau du cartilage cricoîde, ou dans sa portion cervicale. Il est Clément indiqué d'introduire profondément le doigt dans le pharynx, ce qui a tout au moins l'avantage de bien faire constater que le corps étranger n'y est pas retenu.

Les instruments destinés à parcourir l'œsophage peuvent être introduits par la bouche on par l'une d^ narines. La sonde cBsophagienne seule peut facilement être conduite par cette voie, qui a le grand avantage de permettre le cathétérisme alors même que le malade ne veut pas ouvrir la bouche, comme cela anive chez les aliénés.

La sonde œsophagienne est construite comme les sondes élastiques de l'urèthre, «De est seulement plus longue et Du peu plus volumineuse; elle doit être trèsflexible. Pour l'introduire par la narine, le malade sera assis ou couché, la tête sera^ s'il est possible, renversée en arrière, afin de diminuer l'angle que fait l'œsophage avec la direction du méat inférieur. La sonde est bien huilée, saisie comme une plume à écrire; introduite dans la narine et poussée graduellement, elle rencontre bientôt la paroi postérieure du pharynx, la suit sans diflBculté et pénètre dans l'oesophage qu'elle parcourt jusqu'à l'estomac. Il y a quelquefois un temps d'arrêt au niveau de l'orifice supérieur de l'œsophage, cela peut tenir an spasme provoqué par la sonde ou bien à ce qu'elle fait fausse route vers le larynx. Il convient, dans tons les cas, de reculer un peu; d'attendre, puis au bout de peu d'instants de tenter une nouvelle propulsion. Si la sonde pénétrait dans les voies aériennes, b toQx, la suffocation, mais surtout l'expulsion de l'air à travers l'instrument, aver* tiraient le chirurgien.

L'expforateur à olives, les instruments destinés à rechercher et à extraire les corps étrangers, seront introduits par la bouche. Pour cela, la langue doit être abaissée, et l'extrémité de l'instrument devra être recourbée pour passer plus facilement à travers le pharynx. Il suffit de le maintenir recourbé avec un doigt et de le conduire ainsi à travers la bouche jusque dans le pharynx. Lorsque l'on se sert d'une sonde, on a conseillé d'y introduire un mandrin recourbé que l'on retire d'une main, tandis que l'on pousse de l'autre dès que la sonde est arrivée à l'mî^ fice supérieur de l'œsophage.

lUon «n e«nai intcvtiiiaL — L'exploration que permet le loucher rectal est sûre dans ses résultats, mais elle est forcément limitée. Dans les cas d'obstrudion, alors que l'on soupçonne qu'elle peut siéger dans le gros inteslvn^ Vqw

6'| CniRURGIE CLINIQUE.

essaye à s'en rendre compte en pratiquant le catliétérismc du gros intestin avec une sonde œsophagienne. II est rare que cette exploration. fournisse de bons résultats, tar Ton est toujours en droit de se demander si la sonde ne s'est pas reployêe ou arc-boutée.

Dans les cas de rétrécissement, il importe souvent de savoir quelle est retendue exacte de la coarctaiion. M. le professeur Laugier a imaginé, pour ce cas, une ingénieux moyen d'exploration. Ce moyen fort simple consiste à introduire à travers le rétrécissement une sonde garnie d*un sac de baudruche. Le rétrécissement étant franchi, le sac de baudruche est distendu par insufflation ; la sonde alors attirée est retenue par ramix>ule dilatée qui appuie sur la partie rétrécic; il suffit alors de porter le doigt sur la sonde, au niveau de l'extrémité inférieure du rétrécissement, et de retirer le petit appareil après avoir laissé échapper l'air, pour mesurer exactement l'étendue de la coarctatlon.

Exploration des easaiix laerymaux. — L'exploration des canaux lacrymaux a pour but de s'assurer de leur perméabilité, mais surtout de se rendre compte de l'état du sac lacrymal et du canal nasal. Cette exploration se pratique à l'aide de stylets uns que l'on désigne sous le nom de stylets d'Anel, ou même avec la seringue qui |)orte le nom de ce chirurgien.

Pour cathétériser les canaux lacrymaux, le chirurgien doit se placer devant son malade s'il s'agit de l'œil gauche, derrière lui s'il s'agit de l'œil droit. Le malade est assis et a la tête bien appuyée. La manœuvre diffère selon que l'on opère sur le conduit inférieur, ou sur le conduit supérieur.

Pour le conduit inférieur, le stylet étant saisi de la main droite, un ou deux doigts de la main gauche attirent la paupière inférieure en dehors et un peu en basi de manière à bien découvrir le point lacrymal et à le ramener en bas et en avant. La main droite avant d'agir prend point d'appui sur la pommette, et le stylet introduit avec précaution dans le point lacrymal est conduit d'abord obliquement en bas et en dedans, puis directement en dedans.

Pour le conduit lacrymal supérieur, il est nécessaire de se bien rappeler sa direction. A partir du point lacrymal supérieur, il remonte d'abord perpendiculairement dans l'étendue de 2 millimètres environ, puis décrit une courbe à concavité inférieure et se dirige en dedans pour gagner le sac lacrymal.

Pour introduire le stylet, la paupière est attirée en haut et en dedans; le conduit lacrymal, sauf dans sa première partie, devient alors oblique de haut en bas et de dehors en dedans. La main droite prend point d'appui sur le front, le stylet doucement engagé dans le point lacrymal est d'abord poussé de bas en haut, puis bientôt relevé, il est alors conduit dans la direction du conduit^ c'est-à-dire de haut en bas et de dehors en dedans. Quand on a pénétré dans le sac, on lâche la paupière, et si l'on a introduit un stylet rigide, on peut, en le ramenant à la perpendiculaire, pénétrer dans le canal nasal et, en l'enfonçant de bas en haut, arriver jusque dans la fosse nasale.

La perméabilité des voies lacrymales est mieux étudiée encore à l'aide d'injections pratiquées à l'aide de la seringue d'Anel. L'injection se faisant par les conduits lacrymaux, le manuel o|>ératoire de l'introduction de la canule est le même <|ue celui que nous venons de décrire pour l'introduction des stylets, mais il est inutile de conduire aussi profondément la canule ; il suffit de l'engager dans le canal lacrymal à la profondeur de quelques millimètres.

Ezpioraiion du eanai naani. — Nous veiioDs dc voir que le canal nasal |)eut *e exploré a Taide de slylets pénétrant par son oriûce supérieur, et engagés dans sac par rintcrmédiaire du canal lacrymal supérieur. Ce conduit est souvent exploré ravers des voies arliûcielies ou accidentelles, soit que le chirurgien ait pratiqué (icisiou du conduit lacrymal inférieur, soit qu'une ouverture ait élé faite à la roi antérieure du sac. L'exploration du conduit lacrymal peut alors se faire avec s stylets de trousse ordinaire, ou mieux avec les stylets de Bowmann. Ces stylets *ivcnt être choisis de préférence ; ils sont en eiïet de différents volumes et soileosement gradués. Or il importe que l'instrument soit doucement conduit, et le son calibre soit proportionné à Tétroitessc du rétrécissement. Le canal nasal t sonveut rétréci, et Ton doit se comporter avec tout autant de ménagement que m a coutume de le faire pour le canal de Furèthrc.

Le stylet est saisi par son pavillon situé au milieu et tenu comme une plume écrire ; Textrémilé de l'instrument, horizontalement présentée à Touverture artiûelle, est conduite jusqu'au contact de la paroi interne du sac, c'est-à-dire de )s unguis. Sans cesser de maintenir le stylet exactement au contact de la paroi \terne du sac, le chirurgien relève peu à peu l'instrument jusqu'à ce qu'il ait é placé dans l'axe du canal nasal, c'est-à-dire suivant la direction d'une ligne slive qui unirait l'apophyse orbltaire interne à l'extrémité interne du :}illon qui tpare la joue de l'aile du nez. Ce n'est qu'alors que le stylet, poussé directement i l>as, pénètre dans le canal nasal de haut en bas.

Mais le cathétérisme du canal nasal peut se pratiquer de bas en haut, c'estdire par la fosse nasale. On pénètre alors par son oriûce inférieur. C'est là, ws devons tout d'abord le dire, une opération difficile, qui peut présenter l'opérateur exercé des difficultés réelles, et dont l'utilité est loin d'avoir été déontrée.

Les cathéters ou les sondes de Gensoul sont les instruments les mieux appix)priés la manœuvre que nous allons décrire.

Le malade et le chirurgien sont placés l'un en face de l'autre, lorsque c'est à lache que l'on doit opérer; le chirurgien passe en arrière lorsqu'il doit opérer droite. Le malade est assis et sa tête bien maintenue ; quand le chirurgien est acé en arrière, il peut lui-même maintenir la tête. L'orifice inférieur du canal isal est situé dans le méat inférieur, à sa partie supérieure et antérieure, anaisous du bord supérieur du cornet inférieur, et au niveau du point de jonction i l'extrémité antérieure du cornet et de la paroi externe des fosses nasales; il )git tout d'abord de le rechercher. Il ne faut pas s'y diriger directement, mais en en suivant les parois des fosses nasales qui servent successivement de point de père. Pour cela, la sonde du côté correspondant nu canal que l'on veut cathérifcer étant choisie et tenue par son pavillon, son bec est d'abord porté sur n iroî inférieure des fosses nasales; puis ce bec est doucement rapproché de a troi externe. Sa concavité regarde alors la commissure labiale correspondante,

sa partie convexe en haut et en dehors. Sans quitter la paroi externe, il faut ors faire pivoter l'instrument sur son bec, de manière à ce que sa partie convexe eooe reposer sur la paroi inférieure des fosses nasales. Le bec est alors au soniet du méat inférieur, entre l'extrémité du cornet et la paroi externe; il est facile ^s'assurer qu'il est bien engagé dans cet espace en lui imprimant quelques mou- *ments; s'il était complètement libre, le premier temps de l'opération est à reimmeiicer.

Le second temps a pour but dc rechercher l'orifice du cauaV û:s^\, <\w^\i\v\çfk

CUVON. \. — T^

66 CHIRURGIE CLWIQUE. '

moBTeineatvde va-et-ficnt doucement exécutés y eondRisenC bîentèt, et llmniobUité complète da bec de i'instnimeiif témoigne de son întrodactîon.

Dans le troîsièHie temps, Ton parcomt le canal nasai; la courbe appropriée de la sonde rend ce temps de Topéralion fecile, il suSTit de se laisser guider par la marche de TiRstranient qui pénètre à mesure que l'on abaisse le manche eu le reportant doucement m peu en dehors de la ligne médiane du côté opposé. Le toucher pratiqué % f angle interne de l'œil fait sentir Textrémité de la sonde engagée dans le sac.

Cette opération, en forçant rentrée du canal nasal^ déchire ou détruit sa vaU ipule, aÎDsi que Ta montré M. Richet; assez simple lorsque le canal est normal ou sain, eMe devient fort difficile lorsque son indication pourrait être posée. D'aiHenrs, comme manœuvre d'exploration, elle ne donne pas de meilleurs renseignements que rinjection, qu*il est toujours facile de pratiquer par les points lacrymaux et qvî permet de constater la perméabilité du canal nasal.

Bkpioratkm de ht ir^ipc dTEsstaehe. — Cette exploration perntet de rc- Gonnaitrc la perméabilité du conduit auditif interne. EHe est utilisée pour le diagnostic et le traitement des maladies de Toreille. On la pratique à Taide de sondes OR argent ou en maillecbort ; les sondes élastiques munies d'un mandrin, peuvent aussi être utilisées, mais elles sont rarement employées.

La courbure en est très-petite et très-brusque, et lem* pavillon est assez évasé pour recevoir la canule d'un injecteur ; presque toutes celles que l'on a fait construire se ressemblent d'ailleurs.

Il n'en est plus de même des divers procédés préconisés par les auteurs spéciaux ; nous niavons pas à les comparer et nous nous bornerons à exposer celui de Triquet

Se basant sur la position exacte de l'orifice pharyngien delà trompe d'Eusiache, situé sur la même ligne que le méat inférieur, cet auteur conseille avec juste raison de prendre le méat pour guide.

La sonde est saisie entre le pouce et l'index de la main droite quel que soit le o6fé sur lequel on opère, chacun de ses deux doigts est placé sur les côtés de l'anneau soudé près du pavilkm. Le bec de Finstrument est présenté à la narine du côté de la trompe que l'on veut cathétériser, la concavité tournée en haut et en dehors, la convexité regardant la cloison ; le bec est engagé sous le cornet inférieur et la convexité do la sonde s'appuie sur la cloison. On fait glisser doucement et sans effort la sonde dans la cannelure formée par le cornet inférieur, et l'on arrive ainsi à l'extrénûté du méat inférieur, où l'instrument rencontre le pavillon de la trompe et s'y engage.

Il faut une grande délicatesse de tact pour reconnaître cet orifice, l'immobilisation du bec de la sonde indique sa pénétraiion. Jamais d'ailleurs l'instrument explorateur ne pénètre profondénient la trompe, il s'y enfonce seulement de quelques millimètres. Le chirurgien n'aurait donc pas la notion de la perméabilité de la trompe, s'il ne pratiquait à travers la sonde une injection d'air ou de liquide ; la douche d'air est généralement préférée. L'auscultation des bruits que détermine l'entrée de l'air dans la caisse du tympan fournit au diagnostic de précieux renseignements.

Expioraiion cic« cavités naciirdicii. — Les cavités naturelles que le chirurgien peut explorer par h pa\p9^\\Qïï indiœcle, sont : la vessie, Vutérus, ie larynx.

PROCÉDÉS ET liOIXNS D*BXPLORATION. 67

ExpUrtttkm «« 1* "wtmmim. — L'expbraliott d» h vessie a pour Iwi de receiinAilie sa setmèilùé, sa capacité, sa coniraetiiité, Xétaâ desê smrfact mteme, Vétûê €kt9es parois; l*ex[^ration de cet organe pemet encore de constaler la présence 4e corps étrangers ei de diverses lésions dont mous n'avoBS pas à boob occuper icîi C'est eu effet Texploratioa des organes à Téut normal que nous étudions en ce

ittoinenL

La cavité vésicale ne peut êlre explorée qu'à l'aide de aondeson de cttliéters con-

4iiit8 à travers Turèibre. L'exploration de la vessie nécessite donc une maiHBUvre

(fféaUUe, le cathétérisme, que nous allons décrire.

lappeloBS tout d'abord que la vessie peut être explorée par Thypogastre à Faide

4e la ptlpaiion et de la percussion de cette région, et que son bas-fond est atteint

par le touclier rectal. Mais ces explorations souvent utiles donnent bien peu de reoseigueniettts, si ou compare leurs résultats à ceux de Texploratîon interne. Elles ne renseigiieot eu effet que sur le degré de plénitude de l'organe, et sur sa sensibilité, et ne donnent que des résultats approKimatifii. Comme il importe avant loot que le praticien qui va s'armer de la sonde sacbe si la vessie contient de l'urine, les explorations, et eu particulier la percussion et la palpation bypogasiriquc devront précéder toute manœuvre.

Il est encore une exploration qui doit toujours précéder le catbétérisme, on évitera ainsi bien des mécomptes et souvent des fautes graves. Il faut que i'exploraiioudeTurèthre avec les bougies à boule olivaire soit nuéthodiquement faite, toutes les fois que le chirurgien est appelé à pratiquer un cathélérisme chez un sujet qu'il n*a jamais sondé.

Cathéter iMue expioratcwr. — Ou divise avec raisoR le ctlbéiérisme en évacuaieur et en explorateur. Nous ne nous occuperone que de ce dernier. Sans doute, iians nombre de cas, le calbétérismc évacuateur peut servir à l'exploration et réciproquement. Mais en règle, ils doivent être essentieNement distincts. Les instrutnents dont il convient de se servir, les manœuvres i«dme diffèrent dans des points essentiels. Le caihétérisme évacuateur est subordonné dans son application, à la lésion qui détermine la rétention d'urine ; on ne peut doue en étudier utilement les applications variées qu'à propos des maladies qo*y est appelé à modifier •et à combattre. Le cathétérisme explerateur suppose avant tout un urèthre libre ou lout au moins facilement perméable.

Ces distinctions posées, nous allons, nous le répétons, supposer l'urètbre et la vessie entièrement nm'maux.

L'exploration de la vessie doit renseigner non-seulement sur l'état du corps de l'organe, mais aussi sur celui de son coL

De toutes les sondes, celle qui convient surtout pour l'exploration est la sonde métallique k petite courbure. La sonde de trousse peut être utilisée, mais avec i)eaucoup moins d'avantages. Les sondes à courbures plus ou moins grandes, ne peuvent servir qu'au cathétérisme évacuatif, pour lequel elles rendent souvent les plus grands services. Autant que faire se |)ourra, les sotHles exploratrices devront être munies d*uu robinet, il est nécessaire que le chirurgien soit pourvu de deux sondes au moins, de 5 et 6 millimètres de diamètre. Les cathéters, c'est-à-dire les tiges pleines, sontrarement utilisables dans l'exploration, il faut, en général, leur préférer les sondes.

Position du malade et de l'opérateur. — Nous n'hésiterons pas ài ^wVt^s^ ^-aw^ 4e minutieux détails. Le cathétérisme, opération shïipk, facWe ev \v\o^'<iw«vH^^ \i^

conserve ces qualités, qu*à la conditon dèirc pratiqué avec le plus grand soiu. Le malade doit ôtre couché dans le décubilus dorsal, un coussin assez épais est placé sous le siège, ce coussin peut être fait avec un oreiller reployé et roulé dans un drap. Un autre oreiller est placé sous les épaules et la têtc^ il vaut mieux^ en effet, que le tronc et la tête ne soient pas trop horizontaux, la paroi abdominale est ainsi moins tendue. Les genoux sont demi fléchis^ et les membres inférieurs dans la rotation en dehors, les talons sont appuyés l'un contre Tautre ou mieux^ Tun d'eux répond à la concavité de la plante du pied opposé. Le malade est ainsi bien solidement établi; ses bras doivent être allongés sur les parties latérales du corps, aûn de ne pas gêner l'opérateur. Cette position, qui va facilement permettre d'explorer la vessie, est d'ailleurs celle qui convient pour la pratique de la lithotrilie.

La position debout a plusieurs inconvénients: le malade bien qu'appuyé contre un meuble ou un mur, se fléchit instinctivement en avant, il se contracte toujours bien davantage, il est moins d'aplomb. Il est rare que Ton soit obligé de mettre le malade en travers du lit, les pieds sur des chaises de façon à se placer entre les cuisses.

Cette dernière position peut cependant être utilisée dans des cas diGciies. Dans CCS conditions il est plus commode pour l'opérateur d'être assis, mais habituellement il est debout; le lit doit donc être suffisamment élevé. Le chirurgien se place habituellement au côté gauche du lit du malade. Comme il est nécessaire de se placer à droite pour les opérations, il est mieux de prendre Thabiiude de se mettre à droite pour l'exploration.

Le catbétérisme explorateur comprend trois temps bien distincu^. Dans le pre« nuer, le chirurgien parcourt la portion libre de l'urcthre ; dans le second, il franchit le ligament de Carcassonneet la portion courbe et fixe de l'urèthre, dans le troisième, il parcourt la surface interne de la vessie.

Premier temps. — Le premier temps est des plus faciles; la sonde est solidement prise dans la main droite, trois ou quatre doigts la saisissent et la maintiennent par son pavillon. La main gauche va servir à tenir la verge et à lui donner le degré de tension nécessaire. Lorsque le chirurgien est à droite, la main est placée audessus de la verge ; lorsqu'il est à gauche elle est au-dessous. I^ verge doit être saisie par ses parties latérales, il est plus commode delà placer entre l'index et le médius qu'entre le pouce et l'index* Le bec de la sonde est alors présenté au méat ; l'instrumenta été préalablement huilé dans toute son étendue, le pavillon excepté. On a donné assez généralement le conseil de tenir l'instrument à peu près parallèle au pli de l'aine. Cette position est en effet commode et devient indispensable lorsque le ventre est développé. Four pénéirer dans le méat et franchir la fosse naviculaire, il faut appuyer le bec de l'instrument sur la paroi inférieure, afin d'éviter la valvule dorsale. A mesure que la sonde pénètre poussée par la main droite, la main gauche amène la verge sur la sonde, en la tendant modérément et en la ramenant de plus en plus sur la ligne médiane et sur l'abdomen. La main droite et la sonde faisant une manœuvre analogue, la sonde et la verge doivent être parallèles h la ligne médinnc, au moment où le bec de celle-là arrive dans la région du bulbe.

Ce n'est qu'à ce moment et alors que le second temps va succéder au premier, que commencent les difficultés et les dangers du calhétérisme.

La verge est alors tendue de plus en plus, et de plus en plus renversée sur le \crtic; la waJn gauche jouQ alors le rô!c principal. La main droite n'a en

eiïer crautre rôle que de maintenir le pavillon, de telle sorte que le bec de la soude ne dévie pas^ mais elle ne doit pas la pousser.

Bientôt un sentiment de glissement facile, qui invite à une péuétration plus profonde, avertit le chirurgien que la soude peut être poussée en avant sans nul inconvénient. C'est alors seulement que la main droite reprend un rôle actif, et que commence le second temps.

Deuxième temps, — La main droite abaisse lentement le pavillon de la sonde entre les cuisses du malade, et aussi bas qu'il est nécessaire pour que la pénétration de la sonde soit complète, la main gauche maintient la tension de la verge pendant les premiers moments de l'abaissement, puis la diminue insensiblement, et Va cessé bien avant l'entrée de la sonde dans la vessie ; dès que Ton a la certitade que la sonde chemine dans la bonne voie, la verge doit en effet être abandonnée; le mouvement d'abaissement est entièrement réglé par les sensations perçues, elles seules indiquent au chirurgien que son instrument est dans la voie. Il doit le sentir, avancer doucement, insensiblement, mais d'une façon continue, jusqu'à ce que tout à coup il devient entièrement libre et peut être profondément conduit. Avant même que l'urine ne se soit échappée, cette sensation de liberté de l'instrument peut faire affirmer que le col de la vessie est franchi ; le second temps est achevé.

' Nous sommes donc bien loin des manœuvres dites brillantes du cathétérismc Nous voulons avec tous les chirurgiens expérimentés, qu'il soit avant tout pratiqué avec une douce lenteur ; on n'avance que plus vite, car on avance à coup sûr. C'est dire que nous rejetons aussi la manœuvre dite du tour de maître, que nous ne croyons même pas utile de décrire.

En d'autres termes, tout en tenant le plus grand compte des règles de l'opération, nous nous laissons avant tout guider par les sensations que développe chemin faisant chaque étape parcourue par la sonde. En particulier, nous nous garderons toujours de conseiller de commencer le mouvement d'abaissement avant d'avoir nettement senti que la sonde, si nous pouvons ainsi parler, demande à avancer. Nous devons donc considérer comme l'exacte expression de la véritable expérience les conseils judicieux de Ledran, de Chopart, de Boyer, qui tous réclament le parfait consensus des deux mains pour la conduite de l'algalie, et nous pourrions ajouter qu'à ce consensus des deux mains il convient d'ajouter celui du canal*

Le rôle de la main qui ne tient pas la sonde ne se réduit pas toujours à celui que nous lui avons assigné. Elle peut encore venir en aide pour favoriser la terminaison du second temps s'il offrait quelque difficulté. Le ligament suspenseur de la verge résiste beaucoup chez certains sujets, on se trouve bien alors de favoriser rabaissement de la sonde conduite par la main droite en appuyant à plat la main gauche sur le pubis et la racine de la verge ; c'est là une excellente manœuvre que nous ne saurions trop recommander. Dans d'autres circonstances, si l'on suppose qu'un obstacle siégeant au col de la vessie arrête la sonde^ l'introduction du doigt dans le rectum peut faire reconnaître l'obstacle et aider à le contourner. Si l'on est à droite, il faut changer de main, prendre le pavillon de la gauche, et toucher avec l'index droit. Si l'on est à gauche, la main gauche est favorablement disposée pour pratiquer le toucher. Cette manœuvre est rarement utile.

Nous avons supposé jusqu'ici que le cathétérismc s'effectuait sans incidents.

Dans un urcihre normal, on ne peut être arrêté que dans la région du bulbe. Ainsi que l'indiquent tous les bons auteurs, dans cette région l'urèthre est extensible, et il peut arriver, ou bien que la sonde soit arrêtée ^^x. \xu v^'^Xv ^^ x^^-

70 CmRURGIE CLINIQUE.

qnensc qai fait barrière, ou parce que le mouvement d'abaissement s> st fait dansla région du bulbe. On a signalé eu effet, et cela 8*explîqiie qaaiid on praiiqae chez des sujets dont ceUe régmi de l'torèthrc est ext^sibie, que rabaissement opéré, Ja sonde a une œrtakie liberté qui pool en imposer aux inexpérimentés, et leur f^ire croire qu'ils ont pénétré dans lavesne,

II ne faut donc pas oublier, qu'à moins que l'on ait affaire ^ une vessie vide et fStraclée, ce que l'onéprMrvv toraqu'on a pénétré dans la cavité vésicalc, c'cflitune aenaaftion de liberté, de profondeur, de vide, des pkis significatifs. Aussi à part même l'évacuaiioii de Vwtim par ta sonde, qui d*ailktirs peut se faire alors que IVhi est encore dans le col, on ne peut se tromper lorsque Von a pris quelque peu l'habitude d'analyser les sensations du cathétérisme.

Dans tous les cas, lorsqae la sonde ne s^engage pas facilement dans la portion membraneuse, lorsque l'on éproove un «obstacle, qu'une légère insistance, que quelques mouvements de latéralité ne permettent pas de franchir , il ne faut pas hésiter. Le seul parti à pmidre est de rétrograder pour s^avancer h nouveau, avec Bme attention et une pradence nouvelle. Quelques tâtonnements valent mieux qne Vempbi de la force, même an moindre degré. C'est en se pénétrant bien de semblables |)réceptcs qne l'on évite les fausses routes ou les déchirures si fréquentes cependant dans cette partie de i'urèthrc.

Troisième temps. — Le troisième temps sera différcnmient exécuté selon qne la* vessie contiendra de l'urine ou sera vide. Si elle est vide, et pour pen'iin*elle soit sensible et rétractile, la sonde ne pourrait avancer et la déplisser qu'en luttant cornue elle, et, par conséqnent, en détermhiant de la doulenr et même un certain degré de contusion. Le devoir du chirurgien est donc, avant d'aller plus loin, de feiire pénétrer du liquide dans h vessie. Une injection d'eau tiède pratiquée à travers la sonde, hn permet immédiatement 4'avancer tlans la cavité vésicale. Lorsque la vessie c^t suffisamment gamk -de liquide, ean jièdei>n urine, le chtrtrrgien peut procéder à son exploration.

La sonde est tout d'abord conduite jusqu'à la rencontre de sa paroi postérieure; elHe s'enfonce d'atftant plus que là vessie est pins large et pins souple ; elle tlott s^arrêler devant la plus petite résistance. Appuyée légèrement snr la paroi postérieure eRe est ramenée en avant après qne son bec a été préalabfement Incliné à droite et le pavillon nn |»en dévié à ganche ; ainsi ramenée jusqu'au col, eHe explore tout le cMé gauche ^ la vessie, dont elle a constamment suivi la paroi Interne en y appuyant légèrement. Arrivée an col, la sonde à tendance à se remettre le bec en haut, le chirurgien laisse ce mouvement s'accomplir tout en attirant légèrement vers lui et juge ainsi du plus ou moins d'épaisseur on de régntarité du col. La sonde est alors ramenée en «rrière, et nue manœuvre semblable permet rexplorartion de la inoiiié gaudie du corps de la vessie et de son col. Le lias-fbnd peut également être exploré dans ces manœuvres ; s'il était très-déprimé • faudrait tourner le bec éc la sonde directement en bas. L'exploration de la paroi wipérieure, beaucoup moins importante, est aisément pratiquée en abaissant le pavillon jusqu'à ce que le bec ïoît au conta<A de la paroi supérieure. Il convient toujours de le coudier, pour expîterer à la fws une plus grande surface de la paroi.

Si l'on joint à ces renseignements tout entiers fournis par le toucher ceux que donnentia quantité et la qualité del*urinc rendue, la quantité d'injection tolérée, la force de projection du jet à travers la sonde, on comprendra combien sont précieux //*s imsêjgnements fournis par une exploration méthodique.

PROCÉDÉS ET MOYENS D^EXPtORATION* 71

Nous avons dit qae Texploration de la vessie avait pour but de recounallre sa âensibilité, sa capacité, sa contractilité^ Tétat de sa surface interne, Tétat de ses parois. Tous ces renseignements sont en effet nettement fournis. Quiconque a souvent pratiqué le calhétérisme, et qui, après avoir introduit la sonde dans la vessie, saura Ty conduire avec méthode et surtout avec douceur, pourra recueillir tous ces renseignements de première importance.

La quantité de liquide rendu ou ingéré par Tinjection indique presque mathématiquement la capacité vésicale, la forcx^ du jet indique sa contractilité ; mais l'exploration avec la sonde fait parfaitement juger de son degré de contractilité, de sa sensibilité, de l'état lisse ou inégal de ses parois, ûe leur résistance, de leur épaisseur.

Tout ce que nous venons d'exposer légitime snflBsainmeiit le choix de la petite courbure et de la sonde creuse pour l'exploration. Avec une sonde à grande courbure, on ne peut manœuvrer dans la vessie faute de pouvoir incliner et retourner l'instrument explorateur ; avec un cathéter, on est privé d'une ressource des plus précieuses, h possibilité de vider on de remplir à volonté le réservoir vésical.

Chez la femme, l'exploration de la vessie se fait suivant les mêmes règles et avec le même instrument. Le calhétérisme est des plus faciles, la seule difficulté est de trouver le méat. Nous pensons pour notre part qn'M vaut mieux à tous les points de vue découvrir la femme; si elle s'y refusait, la sonde serait conduite sur l'index de la main gauche, préablement introduit dans la vulve et prenant point d'appui sur la paroi supérieure du vagin.

Exptor«tioB4e 1» cavUé de l'aténui. —C'est eucoreà l'aide d'un cathétérisme que peut être pratiquée l'exploration de la cavité utérine dans l'état de vacuité. Celte exploration a pour but de renseigner sur les dimensions en longueur et en largeur de celte cavité, sur ses déviations, de constater l'état de la surface interne et souvent de s'assurer de la présence du siège de l'implantation de certaines tomeors.

Comme dans toutes les explorations, nous avons donc à faire la part de l'examen de Torgane à l'état normal et de ce mêtne examen dans certaines conditions pathologiques.

Ne nous occupant que de l'examen dos organes à l'état normal, noos devons tout d'abord déclarer, contrairement à ce que nous avons cherché à établir pour la vessie, que lexamen de l'utérus par le toucher vaginal et la pelpation abdoiranale est la source véritablement utile des renseignements cliniques. Le calhétérisme de l'utérus est donc un moyen de second ordre. Nous devons immédiatement ajouter que c'est un moyen quelquefois dangereux et souvent d'un emploi injustifiable. Ainsi, l'état de grossesse étant la première et la plus absolue dès contre-indications, et cette contre-indication devant strictement s^étendre aux grossesses les plus récentes, et, par conséquent, les moins faciles à soupçonner, on volt combien dans l'état normal, ou dans celui qui s'en rapproche, sont limitées les indications du cathétérisme de l'utérus.

Il faut ajouter des contre-indications d'ordre pathologique, en particulier toutes les inflammations si fréquentes du petit bassin, inflammations qui, grâce à leurs reliquats, restent pour ainsi dire eu puissance.

Néanmoins, le cathétérisme de l'utérus restera dans la pratique comme moyen de diagnostic ; mais à notre avis, il sera applicable aux cas franchement pathologiques, et en particulier au diagnostic des tumeurs intra-utérines, il servira encore ^

comme nous Favons vu entre les mains de M. Iluguier, au diagnostic des hypertrophies du col de Tutérus. Quoi quMl en soit et sans entrer dans le sujet plus loin qu'il ne convient, pour établir des réserves, exposons la manœuvre de cette exploration.

On a fabriqué des sondes utérines et des cathéters; c'està ces derniers qu*il convient de recourir; le cathéter de M. Huguier,- connu sous le nom d'hysléromètre, est celui dont Tusage est le plus répandu (1). Cet instrument est composé d'une tige longue de 15 centimètres, montée sur un manche. Cette tige est graduée, son extrémité hbrc est terminée en olive; elle a environ 0,03 de diamètre; elle est n.unie d'un curseur ordinairement inutile dans la pratique.

Jamais le cathétérisme ne doit être pratiqué sans qu'un toucher très-méthodique ait fourni, sur l'état de l'organe ([ue l'on va explorer, tous les renseignements nécessaires, et déjà déterminé ce qu'il reste, pour ainsi dire, h faire avec l'hysléromùtre.

I^ femme doit être couchée dans le décubitus dorsal, et placée comme pour l'application du spéculum. Il est d'ailleurs prudent de découvrir le col avec le spéculum pour y engager l'hystéromètre. S'il est largement ouvert on peut se dispenser de cette manœuvre préalable ; on a autant que possible choisi le moment intermédiaire entre deux époques. L'orifice du col étant di^couvert, l'hystéromètre est engagé dans la cavité ; avant d'aller plus loin il faut enlever le spéculum, L'hystéromètre est maintenu d'une main, et le spéculum enlevé avec l'autre. Le doigt remplace le spéculum et va se placer sur le col au niveau de l'orifice. Dès lors la main restée libre, de préférence la droite, se met en demeure de compléter le caihétérisme. Un premier obstacle est rencontré au niveau de l'orifice interne. Cet orifice est normalement fermé par l'emboîtement réciproque des colon nés de l'arbre dévie. A ce fait que nous avons démontré, il faut ajouter cet autre fait sur lequel nous avons attiré l'attention. C'est qu'il y a en réalité un isthme et non pas seulement un orifice à franchir. Même sur le cadavre, il y a à ce niveau un obstacle réel. Il ne faut cependant pas pousser le cathéter avec force, car les parois utérines se laissent facilement perforer. Quelques petits mouvements de latéralité permettent d'arriver au but. Arrivé dans la cavité du corps, la sensibilité vive de la muqueuse peut créer une difficulté nouvelle. Il est cependant possible de parcourir cette cavité ou l'instrument est d'ailleura plus libre. La connaissance des dimensions normales des deux cavités utérines, 52 à 57 millimètres, la connaissance préalable de la direction fournie par le toucher, mais avant tout la douceur de la manœuvre assurent contre les accidents de l'opération. En retirant l'instrument on a soin de placer le doigt sur le point d'affleurement du col aûn de pouvoir déterminer ainsi la longueur de l'organe.

Exploration de la eavité laryn^ieiuie. — La véritable exploration du larynx se fait aujourd'hui à l'aide du laryngoscope (V. p. 61). C'est pour être complet que nous rappellerons ce que nous avons dit à propos du toucher pharyngien. Le doigt peut explorer Tépiglotte et les replis aryténo-épiglottiques. Nous ajouterons qu'une sonde ocut être facilement introduite dans le larynx. Mais en raison de l'extrême sensibilité de la glotte, c'est un fort mauvais moyen d'exploration. Il est néanmoins utile de coiinaitre les règles du cathétérisme du larynx; chez les nouveau- nés, et même chez l'adulte, le cathétérisme du larynx rend les plus gi^ands services pour combattre l'asphyxie.

(1) Huguicr, De VHystévométrie, Paris, 1865.

PROCÉDÉS tT MOYENS D'EXPLORATION. 73

Caihétérittme du larynx. — (Jicz le nouveau-né, le cathétérisme est pratiqué avec la sonde de Chaussier ; cette canule a été avantageusement modifiée par M. Depaul qui en a supprimé les ouvertures latérales, pour y substituer une ouverture terminale. C'est à ce professeur que nous devons le rétablissement d:.ns la pratique de Tinsufflalion pulmonaire, moyen si précieux et si efficace dans bien des cas en apparence désespérés.

Chez l'adulte, la sonde de Chaussier serait un peu courte ; la sonde de trousse pour le cathétérisme de Turèthre pourrait parfaitement être utilisée.

L'index de la main gauche est porté jusqu'à l'épiglotte qu'il soulève; chez l'enfant qui a des dents, ou chez l'adulte, ledoigt doit être garni d'un anneau métallique ; si l'on en a pas sa disposition, on peut tenir les mâchoires écartées à l'aide d'un bouchon ou d'un coin de bois, placé entre les molaires. La sonde est alors introduite le long du doigt qui lui sert de conducteur. Arrivé au niveau de l'épiglotte, il faut présenter le bec de l'instrument un peu obliquement de façon à passer au-dessous de cet opercule, puis le bec est redressé et introduit directement 'dans lé larynx. Avant de retirer l'index de la main gauche, il faut s'assurer que la sonde est bien dans le larynx.

r^e pavillon de la sonde est alors placé dans la bouche du chirurgien qui, avec l'une et l'autre main, applique étroitement l'ouverture buccale sur le corps de la sonde, et ferme les narines de manière à interdire tout passage de retour à l'air insufflé. Si la sonde est bien dans le larynx on voit le thorax soulevé à chaque insufflation.

Les insufflations doivent être très- rapprochées les unes des antres. M. Depaul estime qu'il faut en faire dix à douze par minute. L'insufflation pratiquée, le chi • rurgien abandonne le pavillon de la sonde qu'il avait introduit entre ses lèvres, mais continue à maintenir le nez et la bouche fermés. L'air s'échappe parla sonde, la pression du thorax confiée à un aide favorise cette expulsion ; l'insufflation qui représeme l'inspiration est aussitôt reprise, puis vient l'expiration, c'est-à-dire Téchappement de l'air insufflé, et ainsi de suite.

On ne peut fixer le temps que durera l'insufflation ; elle doit être continuée tant qu'il y a espoir de vie^ et dans les cas heureux jusqu'au rétablissement d'inspirations spontanées se renouvelant au moins cinq à six fois par minute. Souvent il est utile de venir encore en aide au malade par quelques insufflations, alors même que déjà se rétablit l'inspiration. Ainsi que nous le dirons bientôt, l'insufflation est un des bons moyens à op|M)ser aux accidents qui surviennent pendant la chloroformisation.

Exploration des trajets et des eavltés aeeldentelles. — Cette exploration a

pour but de fournir des renseignements sur la direction et l'étendue des trajets et des cavités accidentelles. Elle a souvent pour objectif la recherche d'un corps étranger dont on suppose la présence dans les tissus, la constatation de portions d*os ou de surfaces osseuses dénudées.

Nous avons déjà eu l'occasion de dire que le toucher direct à l'aide de l'index ou du petit doigt devait être préféré à tout autre moyen d'exploration. Mais la palpation indirecte peut, à travers des trajets étroits, rendre les plus grands services au diagnostic

Elle se pratique à l'aide de stylets boutonnés; les sondes métalliques et quelquefois même les sondes élastiques peuvent être utilisées pour cette exploration. Les sondes en argent pour femme et homme, qui se trouvent dans toutes l«& VcQi\y&';«&n

74 CHIRURGIE «XINIQUë.

sont souvent d'excellents instruments d'exploration. Les stylets doivent être malléables, bien que métalliques; il est souvent nécessaire, en effet, de les incurver de différentes manières, afin de pouvoir ks foire pénétrer dans un trajet fisluleux et leur ùire parcourir ses sinuosités. Aussi faut-il avoir à sa disposition des stylets d'argent pour ks recherches un peu délicates ; les stylets de fer fleiibles rendent aussi d'utiles services.

le stylet doit toujours être conduit avec la plus grande douceur. Plus que jamais le chirurgien doit se laisser guider par ses sensations. Il va en effet à la découverte, aucune notion aoatomique ne vient à son recours, il n'a pour lui que les présomptions établies par l'eKaroen direct de la biessure ou de la fistule qu'il explore, par l'étude du commémoratif. Manié arec prudence, le stylet ne peut être dangereux, et son emploi peu douloureux permet d'y recourir toutes les fois qu'il peut apporter quelque lumière au diagnostic.

Le toucher rectal et vaginal, le cathélérisme peuvent être fort utilement combinés avec l'exploration par le stylet, lorsque le trajet à explorer est au voisinage des conduits ou réservoirs naturels. La facilité avec laquelle le doigt sent le stylet médiatement à travers les parties molles, ou immédiatement dans d'autres cas, permet d'élucider de la manière la plus nette la question de la non-communication ou de la communication du trajet accidentel avec le trajet ou la cavité naturelle. Le contact métallique fourni par la rencontre de la sonde et du stylet viendrait encore témoigner d'une communication accidentelle.

Si les explorations avec le slylet sont indiquées lorsqu'il s'agit de pratiquer des explorations au voisinage de certaines cavités naturelles oonwnniquant à l'aide d'orifices ou de conduits naturels avec l'intérieur, elles sont «« contraire contrcindiquées formellement lorsqu'une plaie vient intéresser les parois d'4ine cavité splanchnique ou articulaire.

Le chirurgien est souvent fort embarrassé lorsqu'il s'agit d'établir si une plaie faite au voisinage d'une articulation, sur la paroi abdominale ou sur la paroi thoracique, est ou n'est pas pénétianle. Le stylet qui parait pnspre à lever ces doutes en pareille occurrence est cependant pro^rit. Un doute sur la pénétration ou la non-pénétration est, en effet, bien moins préjudiciable au malade qu'une certitude achetée par une exploration qui pourrait rendre pénétrante, c'est-à-dire infiniment phis sérieuse, une plaie qui peut être non pénétrante, et qui d'ailleurs doit toujours être surveillée et traitée au point de voe de la supposition la plus grave.

Nous avons dit que ce sont les sensations de contact qui guident la n^ain du chiruigicn dans l'exploration avec le stylet ; c'est encore en étudiant ces sensations qu'il peut établir plusieurs points importants du diagnostic

L'étendue en longueur, ies dimpnsînns en largeur d'un tr^aja où d'une cavité accidentelle, sont facilement appréciées par la pnoTondeur même à laquelle le stylet ou la sonde ont pénétré, par le jeu que l'on a pu imprimer à leur extrémité dans la {iroloBdeur des tissus. Les sensatjonfi de contact sont plus délicates k juger. Il faut avant tout reconnaître les sensations fournies par les parties dures et les parties molles, mais pour celles-ci il y a bien des nnances à déterminer, nuances qui séparent par exen^e les sensations fournies par des tissus fongueux de celles que donnent les tissus plus ou naoins indurés d'un 4rajet fistuleux. Pour les parties dures, la sensation de contact est plus franche, et lorsque Pextrémité métallique du stylet ou d'une sonde rencontre une surface osseuse dénudée, il est difficile de s'y méprendre. Mais la surface n'est pas compléteo^nt découverte, il s'agit d'apprécier le plus ou moins d'épaisseur des parties molles qui en séparent ; de plus.

comme on ne peut souvent toucher qu*unc très-petite partie de la surface que l'on explore, il peut être difficile de dire si la partie dure que rencontre le stylet est un corps étranger ou une surface a<isease.

Ce cas embarrassant peut se présenter en particulier à propos de plaies par •nnes à feu. Aussi, pour établir la nature du corps exploré et pour faciliter la Rcberche des projectiles, a-t-on été conduit à imaginer de nouveaux moyens d'exploration à l'aide desquels sout suppléées les notions iosuiBsaBtes fournies mr la palpatioa indirecte.

A Poccasioii de la blessure du général 6aril>aky (1862), dans laquelle on doutait que le corps étranger senti fût une balle ou une esquille, M. Nélaton imagina un stylet fort ingénieux pour arriver à démontrer la présence de la balle. Ce stylet est terminé par une olive en porcelaine blanche et rugueuse, dite biscuiL De simples mouvements de rotation y impriment par le frottement exercé sur le plonb une tack caractéristique qui d'ailleurs peut être sownise à l'analyse cbiunique.

La déiMOBStratJon fut complète dans k cas auquel nous venons de faire allusion; mats elle exige, on le comprend, qu'un contact soit ÛKsilement étaUi entre la balle 61 le stylet II n'en est pas toujours ainsi, et c'est pour obvier à cette difficulté, et démoflirer en même temps la nature métallique du corps étranger, que ÊUA. Fontan et F^vre imaginaient, à la même époque, un procédé d'exploraiMi électro-cbimiqoe. La sonde exploratrice renferme deux fils métalliques enfeloppés d'une couche isolante et communiquant avec une pile d'^n seul élément de Smée : dès que les extrémités des fils rencontrent le prqjectile ou un «wps métallique, le courant s'établit et fait dévier Taiguille du galvanomètre adaÎMé à cet appareil.

Dopub cette époque, l'idée et les expériences de MM. Favre «t Fontan attirèrant l'atleation, et divers perfectionnements ont été proposés pour permettre d'apfiîqner l'électricité à la recherche des projectiles enfouis dans les tissus. L'appareil 4a ios. Kovacs, de Pestb, mérite surtout d'être cité. Cependant, malgré son perfiClionnement, cet appareil pourra avantageusement être remplacé par oelui de IL Trouvé. Cet appareil présenté par M. Béclard à l'Académie de médecine le f jeun 1869 (i), puis au mois de juillet par M. le professeur Gavarret, offre de féricables avantages. Son volume permet de le placer dans la pocbe^ et son nuiliament est des plus simples. Le stylet explorateur» que nous décrirons seul, est âfegéniensement modifié. Les deux fils réunis dans une même gaine isolante sent munis de pointes très-fines et très-résistantes. Une canule directrice est d'abord iMroduite dans le trajet et conduite sur le corps étranger; cette canule peut être Mtoptaeée par une sonde coudée. Le stylet est alors glissé à travers la canule, et à Taide de ses |)oinlcs aiguës est mis en contact direct avec le projectile; on peut, on traverser à son aide les petits obstacles qui empêcheraient le contact métalindispensable pour fermer le circuit Le stylet étant rehé à l'appareil électrique, les vibrations du irembleur II la fois perçues par l'oreille et par les doigts ^ tiennent le stylet avertissent le chirurgien qu'il peut affirmer la présence d'un catps étranger métallique dans l'épaisseur des tissus.

(1) Tww/é, Bull, derAc«tdémi€4er7ié*fecène^iSù9,i, XXXIV, p. 365.