DE LA VUE ET DU TOUCHER

Nous étudierons dans ce chapitre les moyens d'exploration destinés à contrôler les investigations de la vue et du toucher, à leur donner une précision aussi mathématique que possible, et à favoriser leur application.

Les ponctions exploratrices, la mensuration, le thermomètre, le sphygmographe, et enfin Vcmploi de Vanesthésie appliquée au diagnostic, tels sont les différents moyens que nous devons passer en revue.

a. Ponctions exploratrices. — Ainsi que nous venons de le voir dans le chapitre précédent, il peut devenir nécessaire pour établir le diagnostic de pénétrer dans la cavité des organes creux et dans Tépaisseur des tissus. Nous avons vu que Ton utilisait pour cela non-seulement les ouvertures naturelles, mais aussi les plaies, les trajets fistuleux. Il peut également devenir nécessaire de pénétrer de vive force à travers les tissus pour les explorer.

Cette petite opération porte le nom de ponction exploratrice, et Ton désigne plus particulièrement ainsi les ponctions faites avec le trocart ou avec le bistouri. D'autres opérations du même genre ont été imaginées dans le même bat. M. le professeur Bouisson , de i^lontpellier, dans un mémoire important (i ) , propose de désigner l'ensemble de ces opérations sous le titre d'exploration sous-cutanée des tumeurs.

Il est un certain nombre .de cas où le chirurgien, après avoir examiné avec le plus grand soin une tumeur ou une tuméfaction, hésite à se prononcer sur sa nature solide ou liquide, ou sur la nature du liquide ; il a cependant méthodiquement mis en œuvre tous les moyens d'exploration qui le plus souvent permettent d'établir cette partie du diagnostic. La ponction exploratrice est alors indiquée; nous devons déclarer qu'il est un certain nombre de cas, exceptionnels à la vérité, oà un chirurgien expérimenté ne peut formuler son jugement sans cette exploration.

Néanmoins, on devra dans la pratique en limiter l'emploi, et surtout ne l'appliquer que dans des cas bien déterminés. On comprend, en effet, le très-fâcheux effet d'une ponction pratiquée dans une poche anévrysmale, dans une hernie, et qu'il serait tout au moins inopportun de s'exposera piquer, môme avec un instrument fort délié, un organe présentant une fausse fluctuation comme le testicule ; qu'il puisse être dangereux de pénétrer dans une articulation, dans une cavité splanchnique, elc.

L'étude de ces cas particuliers et l'application raisonnée de tous les autres moyens d'exploration, qui deviendront précisément indicatifs de l'emploi de la ponction, guideront le chirurgien.

Il est d'autres circonstances où l'hésitation n'existe plus sur la nature solide ou liquide d'une tumeur. Elle est manifestement solide, mais il y a doute sur la nature du tissu qui la compose. Une ponction pratiquée avec un instrument construit de telle sorte que l'on puisse recueillir un fragment de la tumeur, permettra d'examiner directement le tissu. L'application de ce moyen est réellement exceptionnel, car il est juste de remarquer que les occasions où le diagnostic a besoin d'être ainsi éclairé sont en réalité peu nombreuses. Néanmoins ce mode d'exploration peut rendre quelques services; préconisé et perfectionné par d'éminents chirur-

(1) Bouisson, Mémoire sur Vexploration sous-cutanée des tumeurs, in Tribut it la cAirurgie. Paris, 1861,!. II, p. 29.

giens, il est accepté au moins en principe. Il doit, de mC'nie que le précédent, n'être appliqué qu'à bon escient ; mais il a une place marquée dans l'exploration sou^culanéc des tumeurs, qui comprend en définitive : la ponction explm^ahice, Vacupuncttire et Y excision sous-cutanée.

y Ponction expioratrifM? proprement dile. — Nous en avons déjà défini le but, elle sert à juger la nature liquide ou solide d'une tumeur dans certains cas difficiles, ou de la nature d'un liquide que l'exploration indirecte n'a pu bien définir. Elle se pratique à l'aide du trocart ou du bistouri.

La ponction à l'aide du trocart est de beaucoup préférable comme méthode générale. On pratique cette petite opération à l'aide d'un Irocari de faible dimension, ou mieux du trocart aiguillé que nous devons à Récamier. Cet instrument a sa place dans toutes les trousses. Son petit volume rend sa pénétration inoffensive; lorsqu'il a été suffisamment enfoncé, on retire le poinçon et, par la canule restée en place, le liquide de la tumeur ponctionnée peut s'échapper. La réintroduction do poinçon dans la canule servirait à la déboucher ou à favoriser l'écoulement du liquide. Il est aisé de comprendre que l'on puisse facilement, à l'aide de cet instrument, déterminer si une tumeur est solide ou liquide, et quel est la nature du liquide. Aussi, convenablement et prudemment manié, le trocart explorateur est-il un instrument précieux pour certains cas embarrassants de diagnostic chirurgical. Cependant le chirurgien pourrait être induit en erreur s'il ne prenait soiu de conduire l'instrument d'exploration à une profondeur suffisante. Son innocuité l'autorise à le plonger profondément dans le tissu morbide, et à l'y conduire aussi loin qu'il le juge convenable. D'ailleurs^ lorsqu'il y a du liquide contenu chns une tumeur, le sentiment de résistance vaincu éprouvé dès que toute l'épaisseur de l'enveloppe est traversée, la liberté de l'extrémité du trocart qui peut facilement être incliné dans tous les sens sans aucun obstacle, ont déjà indiqué la coacbe de liquide^ avant même que celui-ci s'échappe après le retrait du poinçon.

Toute ponction exploratrice exige, nous l'avons déjà dit, un examen préalable €C un commencement de diagnostic dont cette opération fournit le complément. Ces conditions sont encore plus rigoureusement exigibles lorsque la ponction est Edte avec le bistouri.

' La ponction exploratrice peut ôtre faite au bistouri dans certains cas bien déteraûiiés. Ainsi, un phlegmon existe depuis quelques jours, il y a doute sur la fluctuation, et cependant il y a intérêt à savoir si du pus est déjà collecté. La ponction avec le bistouri doit être préférée. En elfet, si la collection [purulente existe eu réalité, le chirurgien peut sans désemparer agrandir l'ouverture et donner au pus QD complet écoulement. On sait d'ailleurs qu'une ponction au bistouri dans une ma.sse phlegmoneuse est exempte de danger, que souvent même elle agit comme on résolutif. La ponction avec le trocart serait au contraire préférable si l'on soupçonnait une collection purulente froide. La i>onction au bistouri peut encore de?enir, au moment d'une opération, le contrôle suprême du diagnostic. Si le moindre doute subsiste sur la nature solide de la tumeur qu'il se prépare à extirper, le chirurgien doit au préalable y plonger le bistouri. 11 ne serait pas difficile de rencontrer dans les annales de l'art bien dos cas où cette simple précaution a subitement modifié le diagnostic et par contre l'opération.

La petite plaie du trocart, de mOmc que celle du bistouri ex[)Iorateur, doivent être pansées si leur cicatriîiaiion immédiate est désirable. Une mouche de diacbylon, de taffetas, de collodion suffisent à ce pansement. Il ne faut pas oublier que la plaie du bistouri se cicatrise plus difficilement que celle duU'oc^vV,

78 CHlBUBGtE CLINIQUE.

2'' Aeaipiuieiiire. — Cette petite opéntioB peut se pratiquer arce «ne aiguiUe à acupuncture ou avec une aiguiUe à cataracte. Elle a sur les autres poactiiBs exploratrices l'avautage d'une Innocuité beaucoup plus grande. On sait que das pwois vasculaires ont pu sans inconvénient être traversées par des aiguilles à acupufiaup<»« Mais, k côté de cet avantage, Tacupuncture a le très-grave iuconvéïiiieBt «te fournir bien peu de renseignements utiles au diagnostic. L'acupuncture ne peut en efifel indiquer sûrement si une tumeur est liquide ou solide. Pour |)eu que les parole soient épaisses ou le liquide peu fluide, il ne s'écoulera rien à travers la petite piqûre ou le long de Taiguille. Elle ne saurait donc être comparée à l'expioralion par le trocart L'acupuncture pourrait ua peu mieux renseigner sur le degré de densité ou de sensibÛtté d'une tumeur solide. En imprimant à rcxtrémité qui a pénétre dans la tumeur des mouvements d'incliaais>ott en sens divers, ou nième de eircumdaction, on peut jusqu'à un certain point être renseigné sur l'état liquide, demi-solide, ou eutièrement sdide de la production que l'on examine. Lorsqu'une tumeur repose sur lia |^a osseux, on peut, ainsi que l'indique M. Bottisson, savoir à l'aide de l'acupuacture si h substance osseuse a été envahie par la production morbide. Si l'os est sain, l'aiguille rencontre en effet la taUe osseuse qui l'arrête; si l'os est malade, il sera, comme le tissu morbide lui-même, traversé par l'aiguille.

Malgaigne a proposé d'utiliser l'acupuncture exploratrice pour établir le dia guostic des luxations et des fractures dans des cas difficiles : ainsi, lorsque le gonflement des |>artics molles vient complètement masquer les parties dures que l'on a tant d'intérêt à reconnaître dans tous les cas, surtout dans les cas compliqués. Les aiguilles enfoncées jusqu'à l'os peuvent servir non^seulement à révéler la saillie et la dépression des fragments, maïs elles en donneraient l'étendue et deviendraient ainsi, selon cet auteur, un excellent moyen de mensuration. « Quelquefois il suffit d'une aiguille pour juger de l'enfoncement relatif d'un fragment dam une bucturc; d'autres fois deux aiguilles sont nécessaires, avec le compas d'épaisseur par-dessus, pour juger de l'écartement des deux os, comme aux malléoles. » £u réalité, même dans ces cas, l'acupuncture ne fournit pas au lit du malade les renseignements que lui demandait l'émiueut professeur.

3"* BsLeiflion sons-eataiiée 4mm tmnenrs. — Le but de Cette exploration est bien défini ; l'application du microscope à l'étude de la pathologie devait nécessairement amener les chirurgiens à imaginer une opération diagnostique qui permît de faire connaître directement la composition matérielle des tumeurs solides. Nous aurons à nous demander, en parlant des applications du microscope au dia* gnostic chirurgical (voy. p. %), si l'excbion sous-cutanée fournit toujours les éléments nécessaires à un examen probant. Nous pouvons dès à présent dire qu'elle \yQui avoir quelque utilité et qu'elle mérite, par conséquent, d'être connue des cliniciens.

Celte opération est pratiquée à l'aide de trecarts explorateurs ainsi construits, <[u'ils peuvent ramener, quand on les retire du tissu où on les a plongés, une parcelle de ce tissu. Ces explorations devant être avant tout inoffensives, les instmmenls qui les |)ermettent doivent avoir de |)etites dimensions, et ne peuvent |)ar conséciucut fournir que de très-petits fragments pour l'examen direct.

M. Buuisson, qui a surtout étudié et préconisé ce mode d'exploration, rappelle en 1861 (1) qu'ayant proposé, dès 18/!i0, dans ses Leçons dn pathologie externe,

(l) Couisson, Tn'but à la chivurgio^ t. Il, p. 29.

rexcisioii sous-cutanée des tumeurs, il ne rappliqua qu*en 18/i5. En 18&6, M. Sédiiioi se servait dans ce but du trocart explorateur ordinaire ; M. le professeur Knss, de Sirasboui^^ fit construire dans ce but un trocart explorateur spécial, que M. Marmy fit connaître (i); en 1851, M. Giraldès recommandait ce moyen de diagnostic, pour lequel M. Duverger, en 18^9, avait imaginé un nouvel instrument. M. Bouisson a, de son côté, fait construire un trocarl qu'il désigne sous le nom de kélectome, et à t'aide duquel il appliquait, dès 1850, l'opération exploratrice qu'il a préconisée depuis. Le harpon ou trocarl enportejMèce, construit par M. Duchenne, de Bonlc^oe, et divers autres instruments analogues, peuvent être cités à côté de ceux déjà énumérés; ite peuvent également remplir les indications voulues^ c'est-à-dire ramener des fragments des tissus constituant la tumeur en exploration (2).

b. nensnratioii. — La mensuration est un moyen d'exploration auquel le chinu^ien doit avoir recours toutes les fois qu'il lui est nécessaire de rectifier ou de confirmer les présomptions fournies par la vue ou par le toucher sur les dimeosions de la partie à observer.

Le but do la mensuration étant de fournir des renseignements exacts, cette expioratton doit être pratiquée selon des règles bien précises, qui permettent d'arriver autant que possible au degré d'exactitude désiré. Nous verrons, cependant^ que les résultats fournis par la mensuration ne peuvent toujours être considérés comme absolument exacts. Leur valeur di^nostique n'est donc pas absolue, mais die peut s'ajouter très-utilement à d'auti*es signes.

. £q chirurgie, la mensuration est surtout appliquée aux membres. Mais tonte la surface du corps peut, on le conçoit, y être soumise. Les viscères eux-mêmes peuvent être mesurés, ei Ton mesure également, à l'aide d'explorations pbysico« iriiysiologiqucs, le fonctionnement de divers organes.

Nous ne pouvons donner dans cet ouvrage les règles dc*la mensuration du i)assÎA ; ce diapitre appartient aux traités d'accouchements. JSous rappellerons seulement ce que nous avons dit à propos du toucher vaginal, car c'est à l'aide de cette exploration que le bassin peut le mieux être mesuré. Tous les accoucheurs sont, en eflet^ d'accord pour proclamer qu'une main exercée à pratiquer le toucher est* le plus sûr et le meilleur des pelvimètres.

La mensuration de l'urèthre, du rectum, de l'utérus, rentrerait, au contrati^e, dans notre cadre. Mais en étudiant l'exploration des canaux et des cavités à l'aide du toucher et des instruments nous avons déjà établi les règles nécessaires à la pratique de la mensuration appliquée à ces organes. Nous rappellerons seulement l'utilité de ce mode d'exploration.

Nous devrons renvoyer au chapitre oà nous nous occuperons de la percussion pour indiquer les règles de la mensuration médiate des organes que l'on ne peut pratiquer qu'à l'aide de la percussion.

Enfin, malgré le haut intérêt physiologique qui s'attache aux explorations physico-physiologiques dest'mées à mesurer, pour ainsi dire, le fonctionnement des organes, nous n'entrerons pour le moment dans aucun détail.

Mesurer la sensibilité cutanée, l'acuité de l'ouïe, celle de la vision, la capacité pulmonaire, etc., ne sont pas choses indifférentes au chirurgien. L'cplométric est

(1) Hevuf^ médico-chirurgicale d'! Paris, f847.

(2) Voyez Gaujot et Spillmann, A/sc/yi/de la chirurgie conlempnrninc, Paris, 18G7-70, 2 vol. in-8.

80 GHlRlJnGl£ CLINIQUL.

aujourd'hui bien indispensable à celui qui éludie les affeciions oculaires ; iVï; !o ration physico-physiologique de l'œil permet seule, eu eiïet, lYludc de toute une grande classe de troubles de la vision. Nous nous contentons actuellement de renvoyer aux traités de physiologie ou aux traités spéciaux, mais nous devrons revenir sur CCS explorations à propos de l'étude des troubles fonctionnels dont elles permettent d'établir le diagnostic et souvent le traitement

Mensuration de la poitrine. — La mensuration de la poitrine est surtout utilisable pour les maladies médicales; cependant l'instrument avec lequel on la pratique mérite d'être connu. Il peut d'ailleurs, dans la pratique chirurgicale, présenter quelques cas d'application.

M. Woillez a eu le mérite d'imaginer l'instrument et la méthode de mensuration. L'instrument porte le nom de cyrtomètre, et la méthode celui de cyrtoinétrie.

Le cyrtomètre permet de mesurer l'étendue du contour circulaire ou périmètre de la poitrine et les différents diamètres de celte i)artie du corps ; il permet enfin de reporter sur le papier la forme des courbes thoraciques eî, par conséquent, de comparer les tracés obtenus h différentes périodes de la maladie.

Le cyrtomètre est une tige de baleine articulée de 2 en 2 centimètres h double frottement. Cette disposition permet à l'instrument de se mouler exactement sur les parties à mesurer et d'en conserver la forme. Il s'applique de champ successivement sur chaque moiiié du thorax, à la hauteur de là base de l'appendice xiphoïde. Ce point de repère est préalablement indiqué par un trait d'encre vertical, la main droite introduite sous le malade cherche l'apophyse épineuse corresix)ndante et fixe à ce niveau l'extrémité de l'instrument qui est ensuite étroitement appliqué sur la demi-circonférence du thorax. La mesure de la poitrine doit être prise [lendant l'expiration. Afin de pouvoir rapidement dégager rinstrumeni avant l'inspiration, il existe sur son étendue une ou deux articulations extra-mobiles, ainsi conslruites qu'elles permettent d'ouvrir l'anse de mensuration aussi largement qu'il est nécessaire et de la reformer après enlèvement, juste au degré d'application fourni par la mensuration tlmracique. L'anse reformée est alors por** tée sur une feuille entière de papier écolier dont le pli médian représentera le diamètre antéro-postérieur du thorax. Lorsque la moitié gauche et la moitié droite du thorax ont été ainsi dessinées, on a obtenu la circonférence inférieure de la poitrine qu'il sera facile de comparer ultérieurement à elle-même par un nouveau tracé.

Certaines précautions doivent être prises pour l'application du cyrtomètre ; le sujet à mesurer ne doit pas avoir fait un repas copieux, il doit être couché sur le dos dans une |)osition bien régulière, l'opérateur doit prendre garde en serrant l'instrument de déplacer le trait d'encre qui lui sert de point de repère et qu'il pourrait cnirauier avec la peau ; enûn, il faut qu'il écarte rapiilement l'instrument au moment de l'inspiration.

Le cyrtomètre pourrait servir à prendre le contour des membres, de certaines tumeurs, du crâne. Mais il faut reconnaître que la mensuration avec lo ruban métré ordinaire est suffisante en pratique. Il n'en serait pas de même pour le crâne dont fl est fort important d'obtenir la forme et le volume exacts. Mais ceî^ renseignements fort utiles au [X)int de vue de l'ethnologie et de la physiologie n'ont pas d'applications chiiurgicales.

Heamiratloit des membrea. — La mensuration des membres peut donner des résultais absolument illusoires si clic est mal faite, et rien n'est plus facile que de tomber dans l'erreur ; les règles qu'il faut suivre |>c)ur la bien appliquer doivent donc être rigoureusement suivies.

La première condition nécessaire^ c'est d'avoir des points de repère bien déterminés, où l'on puisse arrêter les extrémités du ruban mensuratear.

La deuxième condition, non moins nécessaire, c'est de placer les deux membres à mesurer dans une position absolument identique.

Les points de repère sont fournis par les saillies osseuses qui avoisinent les articulations principales ; elles doivent être très>facilement senties et reconnues sous les téguments, et autant que ))ossible être fixes. Ce sont, pour les membres supérieurs, l'angle postérieur de l'acromion, l'épicondyle, l'épitroclée, les apophyses siyloidesdu radius et du cubitus ; pour les membres inférieurs, l'épine iliaque antérieure et supérieure, le rebord articulaire des condyles fémoraux ou tibiaux, la tête du péroné, la tu bérosi té antérieure du tibia, les malléoles.

Ainsi, on emprunte à l'omoplate un point de repère pour mesurer le membre supérieur, à l'os des îles pour mesurer le membre inférieur. On ne saurait donc avoir la longueur réelle du membre, et tel n'est pas, en effet, le but du cbirur* gien. Avec des points de repère identiques et une position identique des deux membres supérieurs ou inférieurs, il mesurera comparativement ces deux membres.

(les points de repère ne sont cependant pas fixes; on sait, en effet, que les omoplates exécutent très-facilement des mouvements sur la cage thoracique, et le bassin s'incline avec la même facilité sur le troue, grâce au centre de mouvement lombodorsal du rachis. S'il est facile de reconnaître à première vue un changement de position dans Toinoplate, cela est beaucoup moins aisé pour le bassin. Il ne faut cependant pas oublier que le bassin peut s'incliner sur le tronc, à droite et à gauche, c'est-à-dire latéralement, en avant et en arrière. Les inclinaisons latérales se traduisent par l'élévation et l'abaissement des épines iliaques ; l'inclinaison en avant par l'incurvation de la colonne lombaire qui ne repose plus sur le plan du Ut et forme une courbe à concavité postérieure plus ou moins profonde selon le degré de la flexion du bassin en avant. Cette courbe lombaire })orte le nom d'ensellwe. L'inclinaison en arrière détermine un phénomène inverse, c'est-à-dire une courbure à concavité antérieure de la région lombaire qui fait en arrière une saillie convexe.

Or, il est facile de s'assurer par l'expérience la plus simple que, selon la position du bassin, les membres inférieurs varient de longueur et que l'on peut à volonté les rendre, ou plus longs^ ou plus courts. Il suffit de se placer sur un plan horizontal et de porter alternativement l'un des membres pelviens dans l'adduction et dans l'abduction. On voit de suite que, lorsque le membre est dans l'adduction, il paraît raccourci et qu'il semble allongé lorsqu'il est dans l'abduction. Si l'on mesure alors, on reconnaît que le membre qui paraît le plus court à l'œil est le plus long à la mensuration, et réciproquement II est donc bien^ facile d'être trompé sur la tongoeur réelle des membres pelviens, si l'on ne tient pas compte de leur position par rapport au tronc. On le voit, l'erreur est double puisqu'elle est commise par l'inspection simple et parla mensuration. Ce sont ces phénomènes, dont on a si souvent à tenir compte, lorsque l'on étudie les maladies articulaires des membres inférieurs, que l'on désigne, lorsque l'on parle d'allongement et de raccourcissement apparents. Pour les bien définir, on distingue le raccoutcÀ^isetf^TiXwvVÀ* cmroii. \. — ^

longement apparent à la vue, et le raccourcissement ou l'allongement apparent à la mensuration.

Après ce simple exposé de faits, si faciles à vériGer, 11 faut conclure que, pour que la mensuration des membres inférieurs ait une valeur réelle, il faut que ces membres soient dans une même position, relativement au bassin.

Tous les deux dans la même adduction, tous les deux dans la même abduction, dans la même flexion, la même rotation, etc., et non pas simplement parallèles, comme on l*a souvent écrit avant que Tétude des rapports de la cuisse et du bassin, dans les diverses attitudes, ait permis d'interpréter, selon la vérité, rallongement et le raccourcissement observés dans certaines affections articulaires, la coxalgie par exemple.

Pour placer les membres inférieurs dans une attitude identique, par rapport au bassin, le sujet à examiner étant couché sur le dos^ on reconnaîtra tout d'abord les épines iliaques antérieure et supérieure.

Pour cela, on porte le doigt immédiatement au dessous de ces saillies et l'on déprime les téguments de bas en haut en évitant de déplacer la peau ; on marque avec l'ongle ou d'un traitd'encre le point correspondant à la saillie osseuse. Un nibanjebord d'un mouchoir, d'une compresse, ou quoi que ce soit d'analogue, est alors tendu d'une épine iliaque à l'autre. Du milieu de cette ligne, on abaisse une perpendiculaire, et pour cela il suffit de tendre, dans la direction de la perpendiculaire, le ruban métré qui va servir à la mensuration. Les deux membres sont placés à égale distance de cette ligne, dans une position d'ailleurs identique comme flexion et rotation , et l'on peut dès lors procéder à la mensuration. Le chirurgien reporte l'extrémité du ruban sur l'épine iliaque, l'y fixe solidement en appuyant de bas en haut et conduit l'extrémité opposée sur un des points de repère du membre inférieur. L'extrémité inférieure des malléoles ou la saillie qui se remarque sur la face externe du condyle interne du fémur sont ordinairement choisis. La comparaison des mensurations des deux membres donne un résultat très-approxlmaiivemcnt exact.

On n'a pas ainsi, nous le répétons, la longeur réelle des membres; cela n'est d'ailleurs pas un inconvénient. Mais ce qu'il y a de plus sérieux, c'est qu'à moins que la cuisse malade ne soit dans fabduciion, l'identité de position des deux membres par rapport au bassin est impossible à réaliser. On ne peut, en effet, si Tadduction est la. position pathologique du membre^ et que cette attitude ne puisse être changée i>ar le fait même des lésions qui l'ont déterminée, on nepeut^ disonsnous, placer le membre sain dans cette même attitude. Or, il arrive souvent que c'est à cotte attitude que le chirurgien a affiaiire.

M. Giraud-Teulon (i) a proposé un procédé de mensuration à l'aide duquel il serait possible d'avoir la longueur réeUe du membre, et de le mesurer comparativement, quelle que soit son attitude. Ce procédé se fonde sur la détermination, dans quelque position du membre que ce soit, de la distance exacte qui sépare le centre do la cavité cotylolde d'un point clK)isi à l'extrémité opposée du fémur. Cette distance se déduit en effet très-facilement de la considération de trois autres longueurs directement mesurables, grâce à la remarque suivante : Quand nous jetons les yeux sur la cavité cotylofde (fig. i&), nous observons que le centre de cette cavité est, à très-peu de différence près, au milieu d'une ligne droite idéale qui réunirait l'épine iliaque antéro-supérieure au point le plus bas de l'ischion.

(1) Giraud-Teulon, Considérations (ftotnèthques propi^à à ^tréviser tes rapyorU' fie stftta/ioM <fM /émuravtc le bassin (Goiette métlicale, i85A).

PROGÉDÊsTëT moyens D*EXPL0RATI0il. SS

Il suit de là que, quelle que soit rinclinaison du fémur sur le bassin, un même point précis du premier de ces os, pris à son extrémité mobile, peut être considéré comme le sommet d'un triangle dont les trois côtés sont : i^ la distance (G A) de ce point précis à Tépinc iliaque antéro-supérieure; 2® la distance dudit point (CI) au point le plus bas de l'ischion ; 3° la distance mutuelle (AI) de Tépine iliaque antéro-supérieure au point le plus bas de l'ischion.

Or, dans tous ces triangles, la distance OC qui réunirait le point G au centre de la cavité cotyloîde est la même quel que soit le triangle; n'est-ce pas le rayon virtuel des rotations du fémur, la longueur propre de cet os? Pour le déterminer OD n'a qu'à joindre le point G au milieu du côté opposé.

FiG. ià, — Procédé de Giraud-Teulon, pour It menioration.

Le modus faciendi est des plus simples :

Avec un compas d'épaisseur, un pelvimètre, une simple lame métallique flexible, • mais non élastique, que l'on recourbe à cet eiïet^ on mesure directement AI (l'épaisseur des parties molles interdit ici l'emploi d'un ruban métrique). Puis on transporte cette mesure sur un plan, un carton, un papier, le mur voisin, au besoin.

Alors, avec un ruban métrique, on relèvera du même coup, et dans la position quelconque du membre, les longueurs AG, GI.

Gela fait, au moyen d'un crayon que l'on fixe à la distance AG, de rextrémilé du ruban métrique, et du point A comme centre, on décrit un arc; on fait de même du point I comme centre, avec IG ; ces deux arcs se coupent en G.

Joignant alors G au milieu de AI préalablement déterminés, on mesure la dis^ tance cherchée OG.

Il est visible que, quelle que soit la position du membre, cette distance sera toii* jours la même.

Si l'on a relevé d'abord cette mesure sur le membre sain, la comparaison du chiffre trouvé du côté malade apprendra immédiatement si, de ce dernier côté, la distance du même point G est plus ou moins éloignée du centre O que dans le membre sain. Le chirurgien en tirera alors telle conclusion qu'il appartiendra.

Le fémur offre sur la face interne de son condyle interne, dans l'attache supérieure du ligament latéral interne, une tubérosité saillante très-reconnaissable au doigt, et parfaitement disposée pour servir de repère ou de point G.

Nous avons expérimenté avec soin le procédé de mensuration de M. Giraud- Teulon. Il nous a toujours donné des résultats exacts. Gette exactitude est, bien entendu, relative, mais cela ne tient qu'à la difficultéde se placer \o\&\o\its cx^cXs^* ment au même niveau sur les points de repère, ou même, dans q^icXc^ea c;^^ ^^

8/i CHXRUKGIK rJJMlQUK.

les seutir aisément à travers les parties iiiolles. Mais ce sont là les côtés faibles de tout procédé de uiensu ration des membres.

Aux membres supérieurs, des règles générales semblables à celles que nous avons indiquées pour la mensuration des niembres inférieurs, doivent être observées. Les deux omoplates sont placées dans la même position, les angles des deux acromions sur un même plan transversal, les deux coudes à égale distance du corps.

Tout en suivant ces préceptes que les travaux de Malgaigne et de Bonnet, de Lyon, ont surtout contribué à établir, le chirurgien ne peut absolument éviter toutes les causes d'erreur. Ainsi, le ruban métré contourne nécessairement le plein des membres pour être conduit du point de repère supérieur au point de repère inférieur, leur volume peut être différent ; de plus la peau glisse facilement sur les saillies osseuses qui servent de repère, et son déplacement peut équivaloir k 1, 2 centimètres et davantage. En ne prenant pour repère que la saillie osseuse elle-même et non une marque faite au tégument, on évite cette dernière erreur, et à moins d*une diiïérence très-appréciable de volume entre les deux membres, on a rhabitude de négliger la première.

Aussi, les résultats fournis par la mensuration des membres ne peuvent-ils prétendre à Texactilude mathématique. Le clinicien ne tiendra, par conséquent, compte que des dilTérences notables et ne saurait, par exemple, attacher d'importance à un demi-centimètre et même h un centimètre, lorsqu'il s'agit de la mensuration d'un membre. Au point de vue du diagnostic des affections des membres, pour laquelle elle est habituellement employée, la mensuration n'a donc, ainsi que nous le disions en commençant ce paragraphe, qu'une valeur relative.

c. Thermomètre. — Le thermomètre sert, en clinique, à déterminer exactement le degré de la chaleur morbide du sujet en observation. La mensuration de la température est aujourd'hui pratiquée par les médecins et les chirurgiens, et son utilité est indiscutable. Nul doute cependant que ce nouvel auxiliaire de la clinique ne soit pas indispensable, et (|ue la température morbide, et surtout ses qualités^ ne puissent fort bien être api)réciécs par un tact exercé; de plus, la température chez les blessés ne suffit jamais à elle seule, et à l'exclusion de tout autre symptôme, à déterminer l'état du malade.

iMaLs la mensuration exacte du degré de la température que donne seul le thermomètre peut, dans certains cas, devenir indicative pour le diagnostic; elle peut, surtout bien souvent, mettre le clinicien en éveil et l'inviter pour ainsi dire à la recherche d'une lésion, alors que les syniptômes locaux sont encore bien peu accusés ; elle peut enœrc lui faire prévoir l'imminence d'accidents généraux, mettre de très-bonne heure sa surveillance en œuvre, et lui donner l'occasion d'établir plus hâtivement une médication appropriée.

Il n'est pas besoin, dans la pratique, d'instruments d'une très-grande précision. Il suffit, en effet, de mesurer des dixièmes de degrés et non des centièmes ou des millièmes, connue dans les expériences de physique ou de physiologie pure. Les instruments à mercure ou à alcool sont irès-suffisanis, et ceux-ci ont l'avantage d'être d'une lecture plus facile.

Voici les conditions <|ue l'instrument doit présenter, d'après M. le professeur Hirtz, qui les énumère dans son excellent travail (1). « Le réservoir d'alcool ou

(1) Hirtx, Souveau Dtct. //e meiUxut^*:t du rhwurgie pt-ntique^-, Paris. 1867, t. VL p. 772 . Àri, CBÀLKvn.

de mercure ne doit être ni trop petit ni trop grand : trop petit, le contact laisse à désirer; irop grand l'instrument est moins sensible; une boule d'environ un milliinùire de diamètre suffit La forme cylindrique vaut mieux que la forme globulaire : la boule aplatie peut rendre des services pour mesurer la chaleur des surfaces. La tige de l'instrument doit avoir une lumière telle que l'on puisse y lire sans peine les dixièmes de degrés, et une longueur de 0'^,\2 environ, pour que la lec* turc sur place soit |H>ssible ; trop longue, la tige rendrait l'instrument peu portatif, (lomme la température maximum de l'homme n'atteint jamais (i5 degrés^ et ne descend jamais au-dessous de 30 degrés, il est inutile de la graduer au-dessus de 50 degrés ou au-^lcssous de 30 degrés, ni par conséquent de l'allonger. »

Le iliermoinètre doit être appliqué sous Faisselle ; c'est le mode le plus simple et le plus acceptable. L'application dans le rectum, foit bonne en elle-même, n'est pas pratiquement possible ; l'application dans la bouche aurait des inconvénienis nombreux, elle donne d'ailleurs des résultats incertains.

Un des inconvénients de l'emploi du thermomètre, c'est le temps qu'il exige; cette application, pour fournir des résultats exacts, ne doit pas durer moins de deux minutes en moyenne. Il faut, en effet, attendre que l'ascension de la colonne thermométrique ait cessé depuis quelques instants i)our avoir la mesure véritable (le la température, (^eltc application doit être surveillée par le médecin ou unt^ personne exercée, car le malade peut, en dérangeant Tinstrument, faire varier la température. Il est cependant des malades intelligents qui mesurent très-bien leur température, et dans ces conditions, le praticien peut recueillir, par leur intermédiaire ou par quelque personne de l'entourage, des renseignements qu*il ne saurait obtenir avec la même exactitude par tout autre procédé d'observation.