CORPS
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La température normale de l'aisselle, chez l'homme sahi, peut varier entre 36 et 38 d^rés centigrades. De là des causes d'incertitude dans l'appréciation des données fournies par le thermomètre. Aussi ne peuvent-elles avoir de valeur absolue que si, au préaldble, la température de l'état normal a été bien constatée. Celte constatation, toujours |K>ssihle avant une opération, ne l'est \Y«sd^w«v^\\s\e& cas lorsqu'il s'agit d'un iraumatJMue indépendant du clûrur^v^u.
86 CHIROBGIB CLINIQUE.
On peut, il est vrai, s'eo référer d'une mantëre générale aux données fournies par l'eipérience et accepter, comme limite masimam de la température de l'aisseJIe dans l'état sain, le chiffre 37°, 9. Néanmoins, pour que les résultats soient rigoureusement comparables, il faut, on le voit, que la mensnralion ail d'abord été bite dans l'état de santé. On a même, avec nison, recommandé que le ihcrmoméire fut placé dans la même aisselle, et <|tie le mGme tbermomètre servit au même malade. EnGo, la température devant être prise nutiu et soir, il faut autant qne possible que le thermomètre soit appliqoé dans les mêmes coudiliuns ; c'eat^'dire à peu près aux inSmes heures et avant que le blessé n'ait été soumis ï un pansement, la douleur étant une des causes qui, en dehors de l'état fébrile, peuvent faire varier îa température.
Les résultats obtenus doivent être régulièrement inscrits; ils peuvent élre relevés sur un tabltau semblable h celui que propose M. Hiriz (voy. p. 83}t il est ensuite nécessaire de les transcrire sur un tableau graphique, qui permet de facilement couEtrutre un tracé qui représente de la manière la plus comprébensive les observations tbermomëlriques faites pendant lamaladie(Qg. 15). Il est plus simple encore
SBnnniDIBDDDD
IliliegmiillllllliBg Hiiiiiiiiniiiiiii linfi8i88nBII|IIEI lIBSlUBMilIgllm iiniiiiiiigp.imi
FiG. 15, — PUiade tËte, Sèvn traumatique.
de relever |)ar un pointage les observations quotidiennes, et de les réunir ensuite par une ligne brisée conduite d'an pointa l'autre. C'est ce qui peut Sire faitfacileuKnt, sur un lableau semblable à celui dont nous nous servons journellement.
d. BpbysmoKraptae. — L'uiililé du sphygmographc, appliqué aux recherches que nécessite la clinique chirurgicale, pourrait être contestée si l'on en proposait l'usage journalier. Mais si cet ingénieux appareil uc peut avoir la prélention de venir au secours du praticien dans sa pratique habiiuelle, il trouve, dans quelques cas, l'opportunité de sou application. \ ce titre, il était nécessaire de lui donner rang au nombre des moyens d'exploration qui peuvent être mis i la dispoxii*aa da chinugm.
Le sphy gin (graphe sert â enr^islrer les pulsations artérielles. Celai qu'a conslniit M. Marey enregistre ces pulsations, non-seulement avec leur fréquence, leur régnlaritê et leur iiiieusiié relative, maïs avec lu forme propre i chacune d'elles. Il donne donc une jiiesurc exacte des diverses qualités du pouls, et en priiculier, de sa forme. C'est grâce <i l'appareil de l'auteur que nous venons de citer, et â ses travaux, que le spbygiiiograplic a pris rang dans la science.
L'évaluatkin des qualités diverses du pouls doit, avant lont, être faite par le chirurgien, comme par le médecin, â l'aide du palper, c'est-i-dire avec te doigt. Malgré les évaluations précises de la spliygmographie et celles de la thermoméirie, le cliniden ne saurait donc négliger l'éducation journalière, continue, de la main et des doigts. La montre ï seconde comme le spliygnit^aplie ne doivem, lorsqu'il s'agit du pouls, que le lueltie ï marne de traduire eiaciemeiit ses sensations ; mais ils ne sauraient le dispenser de leur recherche et de leur-constatation directe par l'intermédiaire de la main et des doigts. En un mot, ainsi que nous l'avons déjà dit, l'instrumentation clinique est un auiiliaire précieux des sens, mais elle ne saurait s'y substituer qu'au grand déti^meai de la véritable éducation médicale.
Nous renverrons le lecteur au livre de M. Marcy (t) pour b description et les détails de l'application du sphygmi^iaphe sur la radiale, et nous nous contenterons de donner, d'après l'auteur cité, les quelques notions nécessaires pour la lecture du tracé qjbygmt^raphique.
Ce iraoS se compose d'une série de courbes, dont chacune correspond â un biltement du ))ouls, ces courbes sont donc désignées sons le nom de pulsafiont. Chaque pulsation enregistrée se compose de trois parties fondamentales: t'àxceusîoa, le sommet et la descente. L'ascension est constituée par le début de l'anini du Ui^i le sommet par la durée de cet afOux, la descente par l'écoulement du sai^qniflondu système artériel !i travers les vaisseaux capillaires.
La forme de la ligne d'ascension, celle du sommet et celle de la ligne de descente, ftrient selon les diverses qualités du pouls. Il faut encore tenir compte dans la lecture du tracé sjihygmographiqne, de la ligne d'easemblc des puhatiotu, qui varie également dans sa forme sous l'influence de certaines conditions.
La figure 1B représente lu pouls normal et permet de se rendre compte de
FiG. 16. — Le poulg Dornial.
la forme de chacune des parties constituantes de la pulsation, etdecellede la l^;ne d'ciiseiiible des pulsations.
Nous ne pouvons entrer ici dans plus de détails sans faire une incursion beaucoup trop étendue dans le domaine de la physiologie. Il nous sufGra de dire qu'en chirurgie, le sphygmographe peut être utilisé non -seulement pour l'étude des différentes formes du pouls, mais pour le diagnostic et l'étude des anévrysmes, et nous renverrons pour l'étude d'ensemble de la question au livre de M. lUarey.
(l)HuB}j Phyiiologie mtdicaie de la cireutation du song, Vuii,i%%%,^. V1%<
88 CHJRUBGIE CLINIQUE
e. Afliesthésie. — Nous venons de {Misser en revue les moyens deslinéii à étendre les applications de la vue et du toucher, et ceux qui sont destinés à donner aux diverses applications de ces deux sens une précision aussi grande que possible. Il nous reste à indiquer les services que peut rendre Tanesibéhie comme moyen auxiliaire, pour pratiquer convenablement, dans certains cas, Tinspeciion ou la palpation.
Le chloroforme, en supprimant la douleur, en faisant cesser la contraction musculaire, ou bien encore en permettant, dans des cas bien déterminés, de ne pas tenir compte de la pusillanimité ou de la résistance de certains malades, a rendu de très-grands services au diagnostic chirurgical 11 peut donc, à très-juste litre, être rangé parmi les moyens d'exploration qui favorisent ses manœuvres et contribuent à assurer sa précision.
Les chirurgiens sont tous d*accord sur l'utilité ou la nécessité de l'aneslbésie, pour rendre possibles les explorations dans certaines conditions. Il est de règle de remployer chez les enfants, lorsque leur résistance devra sérieusement entraver l'action du chirurgien: ainsi, on l'utilise avec grand avantage pour Texamen ou le traitement des maladies des yeux, comme les kératites par exemple. Une discussion provoquée à la Société de chirurgie, en 1866, par M. Bouvier, montre que sur ce point spécial l'accord est à peu près unanime parmi les membres de la compagnie.
Le chloroforme rend aussi de très- grands services, en particulier, dans l'examen des lésions et des affections articulaires. La contraction musculaire joue un tel rôle dans ces cas, qu'il devient le plus souvent nécessaire, pour le diagnostic et pour le traitement, de recourir à l'aiiesthésie.
c Également admirables dans toutes leurs applications, les agents anesthésiques, écrivait A. Bonnet, de Lyon, en 1853 (1), facilitent le diagnostic et le traitement des maladies des jointures, plus fréquemment et plus utilement peut-être que pour les lésions de toute autre partie du corps. » Nul n'a mieux démontré cette vérité que cet éminent chirurgien.
Dans les luxations récentes, le chloroforme peut être très-utile au diagnostic, en calmant la douleur et en faisant instantanément cesser toute contraction musculaire. Le chirurgien peut alors reconnaître à travers des parties devenues dépressibles, telle saillie, tel enfoncement, qui avaient échappé à une première investigation. M. Maurice Perrin (2) cite à l'appui de celte proposition des exemples intéressants.
Ces applications du chloroforme, quelle que soit leur utilité, ne sont cependant 1)18 nécessaires dans la majorité des cas, même pour les lésions que nous venons de 8i);nalcr. Il n'est pas permis au chirurgien d'oublier que l'emploi du chloroforme n'est pas exempt de danger. Il est bien des cas où il sera préft^rable d'avoir un peu moins de précision dans le diagnostic, mais plus de sécurité ; aussi Teniploi du chloroforme, comme moyen auxiliaire de l'exploration chirurgicale, ne sauraitil être généralisé.
f. PercuMloii. — Ce mode d'exploration rend les plus grands services dans l'étude des maladies des organes thoraciques et abrlominaux. Il est beaucoup plus utilisé en médecine qu'en chirurgie, mais il ne saurait être négiigo parle chirurgien auquel il peut très-utilement prêter son secours.
(1) À. ]\mi\H, Traité de théuip('uti(fueties ma/adiesariiculnùes, Paris, 1853. Introduction. /:// M, Ptrrin et Ludger UUeiMïid, Traité d*anesthésie vhirurykale. Pari», 4863.
Lorsque Ton frappe avec le bout des doigts réunis sur une partie quelconque du corps, on en tire un son. Ce son est beaucoup plus net et plus distinct si, au lieu de frapper immédiatement avec le bout des doigts, on percute à travers un corps interposé, tel que Tun des doigts ou une plaque mince d'ivoire.
Cette manœuvre ne peut d'ailleurs s'eiïectuer sans que le doigt éprouve plus ou moins de résistance. Les sensations que recueille le sens du toucher pendant la percussion ont même, pour un doigt exercé, une valeur presque égale à celles qui sont transmises à l'ouïe.
Les qualités du son que l'on obtient par la percussion sont très-variées. On en indique d'une façon générale les caractères, en disant qu'il y a sonorité ou matité. Mais il y a entre les divers degrés de sonorité, comme dans les diverses matités du son, bien des nuances importantes que l'habitude seule peut apprendre à distinguer.
Ce qui importe surtout, c'est de bien établir que la sonorité ne peut êtreobtenue <|ue lorsqu'on percute des parties du corps correspondant à des organes qui contiennent des fluides gazeux ou aériformes ; la niatité, au contraire, est le son que rendent les parties complètement privées d'un mélange gazeux, qu'elles soient d'ailleurs liquides ou solides.
La percussion pourra donc parfaitement renseigner sur la présence des fluides gazeux ou aériformes, mais elle peut encore indiquer le plus ou moins de résistance et d'élasticité des parties percutées. On comprend donc que ce mode d'exploration fournisse des renseignements sur la composition des organes, sur leurs qualités physiques, et qu'il donne encore le moyen de limiter certaines parties, d'en apprécier les formes et le volume.
Il suffit, pour cela, de suivre jusqu'à ses limites la sonorité ou la matité d'une l>artie, mais il est, par cela même, indispensable que la partie sonore ou mate que l'on veut limiter soit contiguê d'une partie de qualité contraire. Ainsi, deux organes sonores juxtaposés ne peuvent être que difficilement limités, deux parties mates contiguës peuvent encore moins être distinguées l'une de l'autre. Néanmoins, les services rendus par la percussion pour limiter les organes sont considérables ; ce mode d'exploration constitue même un moyen de mensuration exacte, qui permet de suivre les changements matériels de volume que peuvent sabir les organes. Il est facile, à l'aide du crayon de nitrate d!argent, ou mieux du crayon dermographique, de tracer leurs contours ou de prendre les points de repère nécessaires pour juger des changements qu'ils pourront subir.
L'étude de la forme et du volume normal des organes, à l'aide de la (Krcussion, ne saurait être trop familière au médecin et au chirurgien; M. Piorry (1) a donné à cet égard de précieux renseignements.
Ce que la percussion permet pour l'étude des organes à l'étal sain et pathologique est souvent applicable à l'étude des tumeurs. C'est à l'aide de la percussion et de la palpaiion combinées que le chirurgien peut étudier les rapports et les connexions de la plupart des tumeurs de l'abdomen; c'est à l'aide de la percussion (|u'il peut, dans quelques circonstances, se renseigner sur la nature d'une tumeur c|ue la palpaiion eût été inhabile à lui faire reconnaître. Ainsi, une tumeur parfaitement tendue contenant des gaz ou de l'air, ne donne au toucher d'antre sensation que celle de l'élasticité. La percussion permettra de suite de juger si cette tumeur est sonore on mate, et, par conséquent, d'établir si elle contient ou non des parties gazeuses.
(1) Piorry, Atlas de plessimétrisr^ie, Paris, iSbi.
QQ GBIRUBGIB GLmiQUE.
f^ous ne pouvons nous occuper ici des règles de la percussion appliquée a chaque organe, nous ne pouvons même indiquer les variétés de résonnances obtenues dans les diverses régions naturellement sonores. Celte étude appartient aux traités spéciaux auxquels nous ne pouvons irop engager l'élève à recourir. Nous devons cependant lui fournir les moyens de s'exercer à la percussion, en en traçant les règles générales.
Le son peut être obtenu, avons-nous dit, en percutant directement ou avec corps interposé entre le doigt qui frappe et la partie percutée. La premier métbode est abandonnée, c'est la percussion immédiate; les sons qu'elle fournit sont beaucoup moins nets, et son application pourrait être très-pénible à certains malades. La percussion médiate est la méthode généralement adoptée. Ce perfectionnement delà percussion, que nous devons à M, Piorry, a permis d'en généraliser l'emploi.
La percussion médiate peut être pratiquée à l'aide du plessimètre ou avec l'intermédiaire du doigt. Avec la plupart des praticiens, nous n'hésitons pas à recommander de préférence Tusage du doigt ; nous insistons d'autant mieux, que les sensations tactiles fournies |iar la percussion ont la plus grande valeur. 1^ plessimètre peut cependant être utilisé et peut permettre la mensuration plus exacte des organes, mais il est des cas où il ne peut être appliqué ainsi sur un thorax irès-amaigri ; le doigt peut, au contraire, être toujours utilisé.
Il est, en effet, une première condition à observer, c'est d'établir un contact parfait entre la partie à percuter et celle qui sert d'intermédiaire. Il faut que le doigt adhère pour ainsi dire à la région que l'on examine. Le doigt est, par conséquent, appliqué par sa face palmaire et dans toute sa longueur, autant que |X)ssible, à nu ou à traveii» un linge peu épais et bien tendu. Le doigt à choisir de préférence est l'index de la main gauche. L'index et le médius de la main droite sont alors recourbés, et leurs extrémités bien unies se placent sur un même plan. Ils vont servir de percuteur ; un ou plusieurs coups secs donnés seulement à l'aide des mouvements du poignet, et non avec le bras, sont rapidement portés. La percussion doit être aussi peu forte que possible, cependant il ne faut pas craindre de lui donner une certaine énergie si cela est nécessaire. Pour obtenir le son de la profondeur dos organes, ou si les couches à traverser pour arriver à l'organe sonore sont épaisses, il faut nécessairement frapper avec (juelque force. Si le coup est frappé netleniciil et bien perpendiculairement, si le doigt qui le reçoit est bien iniinobile, bien adhérent aux parties, la percussion, même forte, est peu ou pas doidoureuse, h moins de circonstances particulières, dont il faut toujours tenir coinplo. La percussion devra, au contraire, être extrêmement légère et rapide, si Ton a le soin de recueillir le son de parties superficiellement placées sous de minces ruM'ioppes.
H. tiiNruitation. — L 'auscultation, envisagée comme moyen d'exploration chirurgicale, n'a que des applications assez restreintes. Nous les avons déjà indi- \\{\M'H en parlant des bruits anormaux (p. 22), et nous n'aurons plus à y revenir (|n't'n étudiant les maladies au diagnostic desquelles elle peut puissamment aider. ^\^^ qui rend Ni ruaitreint le nombre des cas où elle peut intervenir utilement, c'est quo II) chirurgltin peut proscfuc toujours utiliser l'exploration directe.
Mi«i)i hi la gi*nii(lo déc4)uverte de Laennec n'a pas eu sur la chirurgie l'immense
' iilH0tmt iju*vllo vxvvca sur la médecine, elle donne au chirurgien, nous ne sau-
^ tivjf h réfiétar, k pimbiM de ae reudte compte de bien des complications
de nature médicale, auxquelles sont exposés les blessés et les opérés. Elle peut, grâce à l*examen méthodique de tous les organes, Tempêcher de pratiquer une opération, elle lui permet tout au moins de juger en toute connaissance de cause de son opportunité.
La pratique de l'auscultation doit donc être familière au chirurgien, et nous insistons d'autant plus sur ce précepte que nous avons tout d'abord établi que l'utilité de ce mode d'exploration était en réalité limité dans ses applications au diagnostic chirurgical proprement dit. De même que pour la percussion, les quelques préceptes qfle nous donnons ici ne sauraient suflBre et dispenser l'élève de recourir aux traités spéciaux.
L'auscultation peut être pratiquée avec l'oreille directement appliquée sur les parties à examiner ou avec le stéthoscope. L'auscultation est dite immédiate on médiate, selon la manière de procéder. L'une et l'autre sont bonnes, et l'auscultation immédiate est d'un usage plus habituel et en somme plus facile, l'auscultation médiate ne saurait être négligée. 11 est des cas où l'emploi du stéthoscope est indispensable. Cela dépend à la fois de la région que l'on examine et de la nature de la lésion.
La première condition à observer, c'est de découvrir suflSsamment le point à ausculter. Cependant, si l'auscultation est immédiate, il est inutile que la partie soit à nu. Cela peut non-seulement blesser les convenances, mais gêner l'observateur; les sensations de chaleur, de froid, d'humidité, perçues au contact de la peau, sont de nature à nuire à l'observation, et il est facile de prévoir que, dans bien des circonstances, ce contact intime peut soulever des répugnances. L'auscultation est facilement pratiquée à travers un linge, mais elle serait mal faite à travers les vêtements, et surtout de vêtements en soie ou en laine. Quand on se sert du stéthoscope, les mêmes raisons n'existent plus, et il est bien des cas où il peut être fort utile, pour apprécier des bruits faibles ou certaines nuances délicates» d'appliquer le stéthoscope à nu sur les téguments.
La condition indispensable est, dans tous les cas^ qu'un contact bien intime soit établi entre l'observateur et l'observé. Il faut donc exercer une certaine pression soit avec l'oreille, soit avec le stéthoscope, pour bien recueillir les bruits que l'on étudie, en évitant toutefois d'exagérer cette pression, surtout lorsque l'on ausculte les vaisseaux.
Le concours du malade est absolument nécessaire dans l'auscultation de la poitrine; il faut l'inviter à respirer largement en accélérant ses mouvements respiratoires, mais il faut éviter qu'il ne se livre à des ciïoris. Loin de faciliter le jeu de la respiration, l'eiïort, on le sait, en limite ou en suspend le libre exercice.
L'usage de l'auscultation et de la percussion sont souvent combinés lorsque l'on examine les organes de la respiration. Le plus habituellement, on commence l'examen par la percussion. Les résultats de la percussion, de même que ceux de l'auscultation, devant être à la fois complets et comparatifs, il est de règle d'ausculter et de percuter successivement les deux côtés de la poitrine, et d'étendre l'examen, au moins dans une première séance, à toute l'étendue de la poitrine.
Règle générale, pour toutes les applications de la percussion et de l'auscultation, on peut dire que toutes les fois qu'il sera possible d'établir une comparaison entre le bruit normal et le bruit anormal, entre le côté sain et le côté malade, \V egX w\j\^ et souvent nécessaire d'en profiler pour la plus grande sûrelé au du^wQsvXc,
h. MojewÊM dianaijr^e. — Le microscope et les réactifs chimiques sont les moyens d'analyse mis par les progrès de la science à la disposition du chirurgien.
L'application des moyens d'analyse à la science et à l'art chirurgical devient de plus en plus évidente; l'utilité de ces applications n'est d'ailleurs pas contestable, et l'on peut dire qu'elle n'a pas été contestée. Dans les discussions qui se sont élevées, à propos du microscope en particulier, Tliistologie pathologique n'a été mise en cause que dans ses tendances et non dans ses applications à la chirurgie, immédiatement et définitivement adoptées.
Le microscope a été sans cesse mis en parallèle avec la cliniqilê qu'il est admis à contrôler. Ce contrôle est souvent efficace, et le diagnostic clinique a été plus d'une fois aidé ou rectifié par Tinvestigation microscopique, i^lais il est non moins avéré que la clinique a bien souvent aussi rectifié .les erreurs du microscope. L'infaillibilité de l'une ou l'autre méthode ne saurait être proclamée; il faut admettre des erreurs de part et d'autre, et l'utilité d'un contrôle réciproque.
Séparer l'un de l'autre ces deux moyens d'étude aboutirait à abandonner les résultats de premier ordre laborieusement acquis par l'observation des malades, ou à refuser un progrès.
Ce n'est pas, il est vrai, sans peine (|ue le microscope a admis que, dans nombre de cas, il fallait demander les caractères de la maladie, bien plus aux phénomènes cliniques qu'aux détails anatomiques, mais celte vérité si admirablement défendue en particulier par Yelpeau dans la discussion académique de 185^ (1) et dans son Traité des maladies du sein, est aujourd'hui démontrée.
M. Lebert, qui peut être considéré comme le promoteur des études histologiques en France, avait d'ailleurs reconnu et exprimé en 18^5 (2), « que faire de la microscopie une spécialité serait une erreur dangereuse qui témoignerait d'un esprit exclusif. Le microscope, ajoutait-il, peut être d'un grand secours eu pathologie, mais son rôle ne commence qu'après celui des autres méthodes susceptibles de dévoiler la nature des maladies, l'observation clinique restant toujours la base de la pathologie. »
Le microscope n'a donc pas la prétention de diriger la clinique, mais il en est un des plus utiles auxiliaires, et les cliniciens ne sauraient aujourd'hui se passer de son secours. Aussi, avons- nous cru devoir résumer ici les indications techniques les plus élémentaires et les plus nécessaires relatives à l'emploi du microscope. Nous renvoyons, pour plus de détails, aux manuels et aux traités de micrographie.
Nous procéderons de même pour les moyens que met en œuvre l'analyse chimique; ne pouvant être complet, nous donnerons du moins le résumé des indications nécessaires pour y procéder.
L'analyse microscopique et l'analyse chimique se prêtent souvent appui et se complètent l'une par l'autre. L'analyse des liquides, qui est surtout, en clinique, réservée h la chimie, ne peut, pour certaines de ses partie^, être complète que par l'examen au microscope. Il en est ainsi, par exemple, pour les urines; l'inspection de ce liquide ne doit pas seulement avoir pour but d'y reconnaître la présence du mucus, du pus ou du sang, toutes choses reconnaissables à l'œil ou au microscope. Des travaux récents ont montré quel rôle jouait dans l'étiologie de certaines maladies chirurgicales la présence dans les urines de l'albumine ou du sucre,
(l) Velpeau, Discussion sur le cancer. (Huli. de CAcaâ. île méd, Pari», 1854-55, t XX, p. 7 et suiv.) ^2) Lebert, P/tt/yio/ogie pathologique, Paris. 1845.
altérations suriont reconnaissablcs à l'analyse chimique. L'analyse chimique est d'ailleurs d'un emploi moins habituel que l'analyse microscopique, dont nous allons tout d'ahord parler.
Emploi dn mieroocope (1). — Le choix d'un instrument n'est pas sans im|)or' tance; le nombre des fabricants est fort muhiplié, et l'étudiant est souvent exposé, par l'appât du bon marché, à des erreurs très-fâcheuses. Les microscopes dont l'excellence est reconnue sont ceux de Nacbet ou de Hartnack. Il n'est pas nécessaire, au début, et |)our l'étude, d'avoir des microscopes complexes, d'un prix très-élevé, et qui pourraient être fort compromis dans les conditions ordinaires de l'étude.
Un petit microscope de Nachet, de 150 francs à 200 francs, ou même le modèle de 300 francs, suffit pendant longtemps aux besoins de l'étudiant, et peut d'ailleurs être complété peu à peu par l'addition de lentilles.
Pour commencer : deux oculaires (1 — 2), trois objectifs (1, 3, 5) peuvent suffire.
Le maniement du microscope exige des précautions minutieuses et une expérience qui ne s'acquiert qu'après un temps assez long.
Les premiers essais sont pénibles, et l'on n'arrive à voir les objets, à les interpréter, qu'après des études préliminaires qui déroutent celui qui veut étudier seul. La lecture des manuels sera fort ;Uile à cet égard; toutefois, un petit nombre de principes suffit à servir de guide. Il est nécessaire de se familiariser tout d'abord avec les diverses parties de l'instrument.
La monture et le pied doivent être solides; l'on a soin de s'établir sur une table épaisse, sur un siège élevé qui permette de regarder sans trop de fatigue dans la position verticale ou assise.
Il faut avoir soin que le tube glisse à frottement dans l'anneau qui le supporte, et s'habituer à l'y faire mouvoir avec délicatesse, car il arrive quelquefois, dans les démonstrations, qu'un mouvement brusque déplace la préparation ou môme la brise, et peut endommager la lentille.
La vis micrométrique, qui est placée en haut ou en bas de la colonne qui sert de support, doit être maintenue dans une hauteur moyenne de son parcours.
I^s lentilles sont désignées sous le nom d'objectif et oculaire. La première se visse à la partie inférieure du tube, celtii-ci étanl, pour plus de facilité^ retiré en dehors de sa gaine ; l'oculaire entre à frottement doux dans la partie supérieure. Il est important de se rappeler que l'oculaire ne donne pas des grossissements réels, mais amplifie simplement l'image produite par l'objectif; aussi, si l'on voit les objets plus gros avec les oculaires plus forts, on ne voit pas plus de détails qu'avec les oculaires faibles.
D'ailleurs, il ne faut pas espérer se familiariser du premier coup avec les grossissements puissants, et le meilleur moyen pour arriver promptement à les utiliser , à interpréter sûrement les images qu'ils donnent, est certainement de procéder peu
(I) Consulter, au point de vue dogmatique et technique : Ch. Robin, Programme du cours ffhùtoiogie, 2'' édition. Paris, 1870. — Ch. Robin, Leçons sur les humeurs normales et morbides. 1867. — Virchow, Traité des tumeurs. 1867. — Ch. Robin, Du microscope et des injedions^ 2' édition. Paris, 1870. — C. Morel et J. Villrmin, Traité d'histologie humaine, Paris, 1864. — Broca, Traité des tumeurs, 1866. — Rindfleisch, Eléments d'histologie pathoiogiquCy traduit par Gross, Paris, 1871. — Cornil et Ranvier, Manuel d histologie pathologique AS6H. — Frey, Le microscope^ traduit par P. SpiUmann. Paris, 1800. — Journal de tanatomie et de la physiologie , de Ch. Robin. — Archives de physiologie normale et patho^ logique, de Brown-Séquard, Charcot et Vulpian.
à peu, de se servir de grossissements faibles^ 80, puis 150, et de bien se fimùliariser avec le maniement du microscope; dans ces conditions, on sera bientôt assez habile pour employei; les grossissements de 300 et 5 ou 600.
Le mode d*éclairage du microscope est encore une des diflBcultés du début. L'appareil est composé, dans la forme la plus simple, d'un miroir concave, puis d'un diaphragme tantôt ûxé au microscope, sous forme d'une plaque noire percée de trous de diamètre variable, ou bien le diaphragme est composé de pièces mobiles d'un maniement simple. On emploie le plus souvent l'éclairage central, celui dans lequel la lumière est réfléchie directement du miroir vers le centre du diaphragme, le procédé d'articulation du miroir adopté généralement, et qui a remplacé les tambours incommodes des anciens microscopes^ permet d'obtenir facilement ce mode d'éclairage. Mais on emploie, dans quelques cas, un autre mode d'éclairage dit oblique, qui permet de saisir certains détails, certaines conditions de relief très-utiles, et que l'habitude seule apprendra à varier. Dans ce cas, le miroir est placé très-près de la platine du microscope, et la lumière est réfléchie obliquement, on n'emploie pas dans ces cas les diaphragmes.
Dans les examens ordinaires, on doit utiliser les diaphragmes, qui sont indispensables dans les forts grossissements pour obtenir un éclairage net et non diiïus. D'ailleurs, pendant l'examen, on peut, en faisant varier la position du miroir, se rendre compte de la forme et des détails des objets examinés.
Le meilleur moyen pour s'habituer au miroir est de le manier sans examiner les objets, et de s'exercer à éclairer le centre du diaphragme.
En tenant compte de ces précautions, on arrive facilement à se servir du microscope.
On se procurera quelques préparations simples, soit, par exemple, des préparations d'os, ou ces préparations que donnent les fabricants, et qui, sous le nom de test objetSy servent à apprécier la puissance d'un microscope.
La préparation est mise sur lelporte-objet^ le tube étant dégarni de ses lentilles ; on adapte le diaphragme de façon qu'il réponde bien au centre du trou de la platine, puis on incline le miroir sur son axe transversal, c'est-à-dire en tournant les vis latérales et procédant avec patience ; on aperçoit bientôt, en regardant à travers le tube, une lueur plus vive dans nne certaine position ; alors on meut légèrement le miroir sur son pivot horizontal ou oblique, et l'on obtient ainsi l'éclairage le plus complet, tandis qu'en agitant le miroir en sens divers et sans méthode, on s'expose à de longs tâtonnements.
Le microscope étant éclairé, on garnit le tube de ces lentilles; il ne s'agit plus que de le mettre au point. A cet efl'et, il est bon de rapprocher la lentille progressivement jusqu'à ce que l'on aperçoive la masse obscure et difl'use de l'objet à examiner. Ce n'est qu'à ce moment que l'on manie la vis micrométrique, jusqu'à ce que l'on arrive au point de la vision distincte.
En procédant ainsi, on évitera des mouvements trop étendus de la vis, qui, autrement, pourrait atteindre dans un sens ou l'autre, à la fin de sa course, avant qu'on ne soit au foyer. Ces précautions sont surtout importantes pour les forts grossissements avec lesquels il arrive trop souvent au début que l'on brise les lamelles qui recouvrent l'objet.
À partir de ce moment, les mains ne doivent pas rester inoccupées ; en effet, on fera mouvoir légèrement la préparation avec une main, tandis que l'autre fera exécuter à la vis des demi-tours alternatifs dans les deux sens, aûn d'examiner les divers plans de l'objet, et d'étudier le relief par l'interprétation des diverses
images présentées ; des mouvements légers da miroir indiqueront également les cavités ou les reliefs.
On apprend vite à ne plus se préoccuper de la position renversée de l'image, dans les mouvements que Ton veut faire exécuter à la préparation.
Dès que l'on sait examiner une préparation avec un grossissement faible, on arrive facilement à l'emploi des forts grossissements.
Il ne suffit pas de voir une préparation, il faut savoir se rendre compte des dimensions de l'objet, et de plus s'habituer à reproduire l'image observée.
La mensuration s'obtient facilement au moyen de l'oculaire micrométrique^ qui diffère des autres oculaires en ce qu'il est ordinairement plus puissant, et ren-^ ferme à son intérieur une plaque de verre portant des fines divisions. Le fabricant doit donner la valeur de ces divisions en rapport avec les divers objectifs employés, et l'on établit facilement un petit tableau des grossissements et des mensurations.
La reproduction des images est très-utile pour l'étude, et il est bon de se former une collection de petits dessins qui donnent plus de rigueur à l'examen, et qui sont précieux pour la démonstration ou pour la discussion, à la condition d'être exacts. La chambre claire rend à cet égard de grands services, car elle permet de calquer les éléments, et de les reproduire dans leurs rapports et leurs dimensions. Elle permet en outre de faire la mensuration sur le dessin lui-même.
La mensuration par la chambre claire se fait au moyen d'échelles construites d'avance, par un procédé fort simple.
On examine à la chambre claire un millimètre divisé en 100 parties, et placé sur la platine comme une préparation. On peut alors reporter sur le papier les divisions agrandies, telles qu'on les voit avec le microscope, et Ton construit une échelle qui est exacte pour la partie centrale du champ du microscope, et d'une approximation suffisante pour les parties périphériques, si l'on a soin de mettre le papier toujours à la môme hauteur, par exemple^ celle de la platine, et de le disposer sur un plan légèrement incliné, suivant la disposition de la chambre claire.
Lorsque les échelles reportées sur une'règle sont établies, le procédé est d'un très-bon usage, et épargne Tennui des mensurations multiples. On a ainsi l'avantage d'avoir des dessins véritablement naturels, et bien supérieurs aux dessins schématiques, dans lesquels on reproduit les éléments avec des dimensions arbitraires, dont on se rend très-bien compte lorsqu'on essaie le dessin par la chambre claire, après avoir cherché à le reproduire au simple juger. Plus tard, grâce à l'emploi des procédés exacts, on peut arriver avec l'habitude à reproduire trèsexactement les images, en se servant à la fois des deux yeux, l'un regardant à travers l'oculaire, l'autre servant à suivre le dessin. Dans tous les cas, la chambre claire peut être utilisée seulement pour les contours et les traits principaux.
Dès que l'on sait employer le microscope, on peut s'exercer à faire des préparations. On trouvera dans les manuels un grand nombre d'instruments et de procédés, qui ont tous leur utilité, mais qui sont loin d'être indispensables, et surtout au début, il vaut mieux chercher la simplification des procédés, car l'important^ c'est d'arriver rapidement à préparer soi-même, les finesses viendront plus tard.
Le laboratoire du microscope peut être fort simple:
Comme instruments, des ciseaux fins d'oculiste, un rasoir bien affilé, suffisent pour faire les coupes, des pinces fines, des aiguilles montées sur des manches en bois» des pinceaux surtout, serviront à transporter, à étaler les coupes, à les nettoyer des corps étrangers ou des éléments qui les obscurciaaeu\„ 0\i w^ %»sxÀ\.
M CHIRURGIE CUNIQUE.
ne peot, iTec tonte certitade, faire le dû^ostic d'ane tamear sur une parcelle arrachée par on trocart explorateur.
Les cas sont rares dans lesquels l'eiamenhistologiqne donne des renseignements précis; il convient d'excepter les cas où un liquide s'écoule en qu?^tité notable, les cas où Ton reconnaîtrait certains éléments caractéristiques d'uni valeur significatnre. Parmi ces derniers, nous pouvons citer les éléments décrits sous le nom de myéloplaxes, et que nous avons retrouvés dans plusieurs ponctions exploratrices de tumeurs pubatiles des os, d'ailleurs facilement diagnostiquées cliniquement.
ttmêc 4cs t—tiM» et éem dlveMM pièces pMhologliiees * l*œllnii. —
L'examen microscopique des tumeurs ne représente qu'une partie de leur étude pathologique, et il est fort à désirer que toute la série des recherches soit faite par le même observateur ; aussi réunirons-nous dans ce paragraphe les indications qui concernent l'examen complet des pièces pathologiques.
Cet examen comprend l'étude des caractères à l'œil nu et à l'état frais, et de la structure microscopique. La coutume de pratiquer des coupes en divers sens dans une tumeur qui vient d'être enlevée, les manipulations faites quelquefois par de nombreux élèves, présentent de véritables inconvénients pour l'étude complète.
Si l'on peut dire qu'en général une simple coupe, partageant la tumeur en deux parties, n'apporte aucun dommage, dans bien des cas, il est nécessaire que l'on fasse une dissection plus attentive et par conséquent complète. Il est impossible de tracer des règles générales sur la dissection des tumeurs, ou des pièces anatomiques, chacune pouvant présenter des conditions spéciales.
Mais on ne saurait trop recommander de ne pas négliger la dissection délicate^ l'étude des rapports. En général, on cherchera à conserver les adhérences des tissus voisins avec la tumeur, sur une partie de leur étendue, afm de pouvoir pratiquer des coupes à ce niveau.
Lorsqu'on a terminé cette dissection, que les conduits, les nerfs, les enveloppes et les vaisseaux sont isolés à leur entrée dans la tumeur, et que l'on a pratiqué des injections, si cela est nécessaire, on peut facilement déterminer le sens le plus lavorable à la section.
Il faut s'attacher à décrire la pièce dans ses caractères de forme, de volume, en prendre les dimensions, en définir les rapports, la consistance, la résistance, la décomposer en ses diverses parties: centres de ramollissements, de gangrène, état caséeux, kystes, épanchements sanguins. Chercher a bien Jéûnir les portions plus avancées en développement, examiner avec soin les productions de voisinage, qui peuvent représenter en miniature toutes les phases d'évolution delà tumeur; enfin étudier, avec beaucoup de soin, la tranche de la section faite parle bistouri pendant l'ablation, afin de vérifier si toute la production est enlevée. A cet égard, il est important de conserver les petits lambeaux que le chirurgien aurait enlevés une fois l'opération terminée, dans la crainte qu'il ne reste quelques éléments d'infiltration; cette précaution est très-utile lorsqu'il s'agit de tumeurs dont les éléments s'infiltrent au loin, telles que les tumeurs épithèliales, les tumeurs dites colloïdes.
Il ne faut pas être rebuté par la longueur de ces procédés; une pièce n'est bien connue qu'à cette condition; il devient facile d'en publier l'observation; une description ainsi faite frappera toujours par sa vérité, et l'observateur, de son côté, profitera plus à un seul examen de ce genre qu*à la vue rapide d'un grand nombre
Mr cette description, l'on s'habituera à vérifier toute une série de carac-
tères qui, pendant longtemps, ont servi à la distinction des tameurs, on s'expliquera ainsi toute l'histoire des grandes discussions en anatomie pathologique, et l'on apprendra à reconnaître la sagacité des observateurs qui, comme Cruveilbierv Bouillaud, Andral, Velpeau, ont tracé la voie des études anatomo-pathoiogiques. Il est impossible d'espérer que l'on puisse dessiner toutes les pièces ; cependant, un dessin même schématique, une teinte approximative rendent de grands services. C'est en décrivant, c'est en reproduisant que l'on saisit tous les détails d'une tumeur. Et en procédant ainsi, avec un petit nombre de types, on arrive rapidement à préjuger à l'œil nu de la nature de la inmeur, et à diriger les recherches dans ce sens, prêt à abandonner l'idée première dès que les résultats de l'examen sont en désaccord avec elle.
Examen mieroaeopliiee des tamears. — L'examen de la pièce encore fraîche doit toujours être fait; le plus souvent, il permet à l'observateur exercé de décider la nature de la tumeur, mais bien des détails ne peuvent être reconnus qu'à l'aide de procédés plus complexes qui nécessitent la conservation de la tumeur.
£n premier lieu, il faut faire durcir la pièce, afin de pratiquer des couches larges et fines.
La solution A* acide chromique convient dans la plupart des cas. Elle se fait trèsfacilement en dissolvant dans l'eau de l'acide chromique, dans les proportions de 0,5 à 1 ou 2 pour 100, ou mieux à simple vue, en obtenant la coloration jaune des urines normales.
Il faut avoir soin de renouveler la solution, dans les premiers jours, et, s'il est possible, de ne pas mettre des tumeurs trop grosses, et de les maintenir de façon qu'elles soient bien entourées du liquide. Le meilleur serait de les fixer en suspension; mais lors<|u'on est pressé, on peut simplement les entourer d'un linge mailles grosses, qui les isole du verre et permet l'action du liquide. Au bout d'un temps variable^ la pièce est assez dure pour permettre des coupes fines.
Vacide picrique, en solution saturée, rend aussi de véritables services. Ce réactif a l'avantage de conserver les globules du sang, et de montrer la vascularisation.
Une solution diluée de perehlorure de fer peut être utilisée pour les tissus trèsvasculaires.
Enfin, Valcool est un excellent moyen de durcissement, surtout s'il est conceiH lré;on peut, d'ailleurs, faire macérer la pièce pendant vingt-quatre heures dans une solution d'alcool étendue de trois fois son volume d'eau, et le lendemain employer de l'alcool concentré.
Ces précautions sont faciles à remplir lorsqu'on a la pièce entièrement à sa disposition. Mais, dans les hôpitaux, il en est rarement ainsi ; il est en général facile de résoudre ces petites difficultés.
Si l'on veut conserver la pièce dans toute son intégrité, et pouvoir l'examiner plus tard, il suffit de l'envelopper dans un linge imbibé d'alcool et d'eau, auquel on ajoute quelques gouttes d'acide phénique, puis de l'entourer de taffetas gommé. On conserve facilement la pièce pendant quarante-huit heures sans qu'elle s'altère.
Dans les cas où l'on peut diviser la pièce, on conservera une moitié pour l'examen à l'œil nu de la manière indiquée précédemment, l'autre moitié servira aux examens microscopiques. Dans celle-ci, il est très-utile d'employer tet^ àv^vx% procédés de durcissement qui ont chacun leur avantage; àaus&es c^%i^^^\^t%«
100 CHIRORGIE CLINIQUE.
d'autres réactifs, par exemple : le percklorure de palladium au ,-^, poar les tumeurs utériues ou (ouïe autre tumeur dite fibreuse dans laquelle on présume devoir trouver des fibres lisses ; Vadde tartrique au centième, pour les tumeurs glandulaires; enfin, les liquides colorants.
En outre, il est facile de faire quelques coupes sur la portion que Ton veut montrer non altérée, et de les examiner à i*état frais ou de les traiter par divers réactifs.
Dans tous les cas, il faut éviter que les pièces soient lavées ou plongées longtemps dans Peau; outre que la putréfaction est alors plus prompte, Teau infiltre les (issus ou altère les éléments et dénature la texture.
Emploi des réactifs. — Ce paragraphe comporterait de longs développements si nous voulions passer en revue toute cette partie de la technique microscopique, qui s'apprendra facilement par la lecture des manuels et par Texpérience. Nous citerons seulement les réactifs les plus usuels, et qui font nécessairement partie du laboratoire d*histologie :
V acide acétique^ au centième, d*un emploi constant pour donner de la transparence aux tissus, faire apparaître les noyaux ;
Les acides tartrique^ citrique , pour l'étude des portions glandulaires ;
V acide chlorhydrique faible pour l'étude des os ou mélangé à V acide azotique (ac. azot., 1; ac. chlorbyd., 4), pour l'étude des fibres musculaires ;
La soude et tapotasse au trentième, surtout pour l'étude des nerfs;
Diverses substances colorantes, telles que le carminate d'ammoniaque, la teinture de fwhsine^ sont d'un emploi constant pour la coloration des tissus, pour la démonstration des noyaux ;
Le picro-carminate d'ammoniaque remplit e même but ;
Les diverses teintures pour les injections;
Les solutions destinées à un but spécial, coloration, le nitrate d'argent, le c/tù)rured'or;
Enfin, les liquides considérés comme neutres, parmi lesquels le sérum^ l'humeur aqueuse. On ne saurait trop insister sur l'utilité du sérum préconisé par Schultze pour l'examen à l'état frais. Il se prépare de la manière suivante : On recueille la sérosité amniotique de la vache, ou bien une sérosité pauvre en albumine extraite d'une ponction. Après l'avoir filtrée, on verse lentement quelques gouttes de teinture d'iode; il se forme un léger précipité; on laisse reposer pendant vingt-quatre heures, puis on filtre, et l'on ajoute de nouveau quelques gouttes de teinture d'iode, et ainsi de suite les jours suivants, jusqu'à ce que l'iode ne précipite plus de flocons. Cette sérosité, conservée dans des flacons bien bouchés, est d'un emploi fort utile.
Elle remplace avantageusement la glycérine, qui modifie les éléments à l'état frais.
A défaut de sérum véritable, on peut se servir d'une solution présentant la composition chimique approximative du sérum.
Dénomination. — Lorsque l'on a étudié avec soin les caractères d'une tumeur,
sa texture, la distribution relative des éléments, la dénomination est en général
facile. La description seule suBii*ait par elle-même, mais il faut, en lui donnant le
nom, résumer par un ou plusieurs mots la nature de cette tumeur. Dans l'état
^^/x/^/i/^/9 5cie//cebistologique, on peut hésiter sur la nomenclature à choisir;
PROCÉDÉS ET MOYENS D'EX PLORATIO.N. lOt
OD est, à première vue, très-porté à s'inqaiéter des dénominatioDs complexes. À vrai dire, aucune des classifications proposées ne peut se parer du titre de naturelle, mais la multiplicité des genres ne présente de confusion qu*en apparence. Ce qui importe, c'est de rapprocher les unes des autres les tumeurs les plus semblables. La tendance actuelle des histologistes est de prendre pour base la texture de la tumeur et ses conditions de développement, c'est-à-dire ses caractères anatomiques et physiologiques ; mais avant que Thistogénèse puisse par elle seule servir à établir les divisions naturelles des tumeurs, la clinique peut s*éclairer des divisions actuelles suffisantes à un classement exact des tumeurs.
En résumé, au début, il faut procéder avec la plus grande réserve; une observation erronée, un jugement prématuré^ feraient perdre tout le bénéfice des recherches, fortifieraient des crreure qui sont encore vivaces, et compromettraient le mode d'exploration. Il est facile, d'ailleurs, de conserver la préparation, et de s*éclairer de l'avis des micrographes plus expérimentés.
La recherche de la vérité, et non pas l'intention de vérifier ou critiquer un diagnostic, tel est le véritable but de l'observation histologique.
Le diagnostic par l'examen anatomique une fois porté, l'on peut en tirer des déductions pronostiques d'une valeur réelle, car les examens de tumeurs sont assez précis pour que l'on puisse arriver à des conclusions importantes; mais les données cliniques doivent tenir une très- large place dans ces déductions.
Aaaijse chimiqee (1). — Les procédés d'exploration chimique, usités en clinique, ne portent pas habituellement sur les tissus ni sur les produits solides de l'économie, dont la composition est trop complexe et dont les altérations ne peuvent être déterminées que par les chimistes. Les liquides normaux ou pathologiques sont les seuls qu'on soumette à l'action des réactifs. Nous aurons donc à étudier successivement au point de vue de l'exploration chimique :
1"^ Les principales sécrétions ou les liquides normaux de l'économie ;
2" Les liquides pathologiques ou accidentels ;
3"" Nous dirons enfin quelques mots de la recherche, dans ces mêmes liquides, de quelques substances accidentellement introduites dans l'organisme.
L'examen des urines, et les moyens de reconnaître leurs altérations, tiendront naturellement la plus grande place dans cette étude.
Nous devons dire d'abord quelques mots de Vappareil instrumental, peu compliqué d'ailleurs, que nécessitent ces essais et dont sont généralement pourvus tous les services des hôpitaux.
Pour recueillir les liquides soumis à l'examen, les verres à pied, de forme conique et munis d'un bec, dits verres à expériences, offrent la forme la plus commode ; on peut, dans la pratique, les remplacer par des verres à vin de Champagne.
(1) Cil. Robin et Verdeil, Traité de chimie anatomique et physiologiqw* Paris, 1853, 3 ¥01. in-8 et allas. — Ch. Robin, Leçons sur les humeurs. Paris, 1867. — Recquerel et Rodier, Traité de chimie pathologique, 1864, — 0. Funke, Atlas der physiologischen Chemie. Leipzig, 1853. — Ci. Rernard, Leçons sur les liquides de Vorganisme, Paris, 1859. — Guerhardt et Chancel, Précis d'analyse chimique qualitative, 2* édition. Paris, 1862. — Jaccoud, articles Albumindrie et Rile du Dictionnaire de méd, et dechir. pratiques. Paris, 486â, t. I, et 1866, t. Y. — Reale (L.), De l* urine, traduction Ang. Olivier et Rergeron. Paris, 1865. — Ryasson, De Vurine, thèse. 1869. — A. Riche, Manuel de chimie médicale, Paris, 1870. — Neubauer et Yogel, De Curine et des sédiments wrinazV^^ , traduction par L. Gautier. Paris, 1870. — Méhu, Traité pratique et élémentaire de chimie médicale appli' guée aux recherches cliniques. Paris, 1870. »— Ernest Hardy, Principes de ck\m\c b\ologique. 1871.
102 CHIRURGIE CUNIQUE.
Dans quelques cas, par exemple, lorsqu'il s'agii de prendre la densilé d'un liquide, les verres à expériences doivent être remplacés par une éprouvette àpied^ cylindrique, qui permet d'immerger complètement l'aréomètre dans une quantité de liquide assez médiocre.
La plupart des essais proprement dits se font dans des tubes en verre, fermés à une (le leurs extrémités et ouverts à l'autre. Us doivent être faits en verre blanc et suffisamment minces pour ne pas se casser lorsqu'on les expose à la chaleur de la lampe.
Il faut toujours avoir un approvisionnement de ce^ tubes; on les dispose habituellement sur un support particulier, qui a l'avantage non-seulement de les préserver, mais, en les maintenant verticalement, de permettre l'observation plus commode, et au besoin la comparaison des précipités on des colorations produits par l'emploi des réactifs.
Ces tubes doivent être lavés soignciisement après chaque expérience et conservés toujours très-propres.
Il est bon d'en avoir un ou deux gradués en centimètres cubes pour permettre d'évaluer approximativement les volumes. Ce n'est que dans des cas très-exceptionnels qu'on peut avoir à faire usage d'une véritable burette graduée pour quelques dosages; ces essais plus délicats ne sont déjà plus du domaine de la clinique.
Une pipette est fort utile pour prendre et transvaser, sans la troubler, une petite quantité de liquide et un certain nombre de baguettes de verre ou agitateurs.
L'évaluation de la densilé des liquides s'obtient rapidement au moyen des aréomètres en verre. Ces aréomètres à points constants portent des noms différents et des graduations variables suivant l'usage auquel ils sont destinés, lis doivent être de petit volume, la quantité de liquide sur laquelle on opère étant souvent peu considérable. Le plus usité parmi ces instruments est l'aréomètre pour les urines ou uro-densimctre, dont nous reparlerons.
Réactifs, — Pour apprécier la réaction alcaline ou acide des liquides, on se sert de petites bandes de papier coloré au tournesol ou an curcuma.
Le papier bleu de tournesol rougit au contact de toute solution acide ; le papier jaune de curcuma devient brun par des alcalis. Pour apprécier la réaction alcaline d'une solution, on doit se servir du papier de tournesol préalablement rougi par un acide; tout liquide alcalin le ramène immédiatement au bleu.
Il faut être prévenu que ces essais ne doivent être exécutés qu'en plein jour, car à la lumière artificielle le papier bleu de tournesol paraît rouge.
On se sert encore quelquefois de papier imprégné d'une solution d'acétate de plomb pour découvrir des traces d'hydrogène sulfuré ou de sulfures qui le colorent en noir.
Les réactifs ordinaires, solides ou liquides, sont conservés dans des flacons en verre bouchés à l'émeri, soigneusement étiquetés, et sont souvent renfermés dans une boîte spéciale dite boîte à réactifs. Ceux dont on se sert habituellement pour les besoins de la clinique, et qu'il laut toujours avoir 'sous la main, sont les suivants :
Acide nitrique.
— acétique.
— cblorhydrique.
— sulfurique.
Ammoniaque, lleool.
Êlher,
Potasse caustique en fragments.
Liqueur cupro-polassique.
Teinture d'iode.
lodure ioduré de potassium.
Solution de nitrate acide de mercure.
Amidon.
Sous-nitrate de bismuth.
EuGd, la chaleur étant à chaque instaut employée pour porter à Tébullition ^ans les tubes à essai les diiïéreuts liquides et réactifs, il faut être pourvu d*une de ces lampes à alcool, en verre, dont. le modèle est bien connu.
Depuis les travaux de Graham, on s'est quelquefois servi de la dialyse pour isoler des sécrétions qui les renfermaient certains principes cristallisables. Bien qu'il soit facile de construire avec la guita-percha et le papier-parchemin un appareil dialyseur, il est rare qu'on ait besoin de recourir, dans la pratique, à ce procédé délicat d'investigation que nous nous contentons de mentionner.
Avant de passer à l'étude des différents liquides, dont oo peut avoir à constater les altérations, nous devons rappeler que, dans la plupart des cas, l'emploi du microscope est indispensable pour compléter les résultats fournis par l'usage des réactifs.
Examen des urines. — Il est rare que, dans la pratique, le médecin ou le chirurgien ne soient pas mis sur la voie des altérations à rechercher, par l'ensemble des symptômes ou par quelque circonstance particulière, ce qui permet, en allant vers un but déterminé, d'abréger beaucoup les opérations. L'analyse complète est, en effet, longue et délicate, et doit être confiée à un chimiste.
Lorsqu'on examine une urine, l'attention doit être, d'une manière générale^ fixée sur les points suivants :
1® Principaux caractères de Vurine : quantité émise en vingt-quatre heures ; — densité; — réaction; — couleur ; — odeur, etc. ;
2° Recherche des principes constituants ; formation des dépôts; fermentation;
3° Présence dessubstances qui n'apparaissent dans l'urine qu*à Vétat patholo^ gique (albumine, glycose, bile, pus, sang, etc.) ;
U^ Présence de substances étrangères accidentellement introduites dans téco* nomie,
Prineipaax caraetères de Tarine. — Quantité, — La quantité d'urine excrétée en vingt-quatre heures par un adulte est de 800 à 1500 grammes, en moyenne. Mais cette quantité peut varier dans des limites assez étendues, suivant un grand nombre de circonstances. Il faut tenir compte surtout de la quantité des boissons et de la température extérieure.
Pour évaluer exactement la quantité d'urine émise en un temps donné, il est bon de faire usage de vases gradués en verre, dans lesquels les malades recueilleront eux-mêmes leur urine. Pour contenir l'urine de vingt-quatre heures^ il faut an vase d*une capacité de deux litres au moins. Ce vase sera, autant que possible, régulièrement cylindrique et divisé en 20 parties égales par des traits marqués sur a paroi; chaque division répondra ainsi à 100 centimètres cubes.
On aura soin de tenir ce vase au frais, au moins pendant Tété, et de le recouvrir avec une plaque de verre, pour préserver l'urine du contact des poussières qui Toltigent dans l'atmosphère. L'occlusion sera parfaite si l'on prend la précaution d*enduire d'un peu de suif les bords du vase en contact avec la plaque de verre.
Pour apprécier les quantités d'urine moins considérables, on se sert des éprou- Tettes graduées ordinaires.
Densité, — La densité moyenne de l'urine est d'environ 1,018. Mais, en dehors de toute altération pathologique, cette densité varie suivant le moment où a été recueillie l'urine que l'on examine. L'urine dite des boissons a une densité faible, qui oscille entre 1,003 et 1,009. L'urine recueillie pendant U^V(A<^ $\%^>à.\^
104 CHIBURGIE CONIQUE.
est au contraire très-dense (1,020 à 1,028). L'arine du matin, ou urine du sang^ donne 1,015 à 1^025.
Pour déterminer la densité de l'urine, il faut avoir à sa disposition une quanité suffisante de celle-ci pour en remplir une éprouvette à pied, dans laquelle l'aréomètre doit flotter librement.
L'aréomètre dont on se sert spécialement pour prendre la densité de Turine porte le nom d'urodensiniètre. Cet aréomètre doit être léger et d'un petit volume. 11 est gradué de manière que dans l'eau distillée, à la température de 15 degrés, il marque 1,000. La graduation n'est en général que de cinquante divisions, c*està-dire que le trait inférieur d'affleurement corresponde une densité de 1,050, qui représente une densité supérieure à celle de la plupart des urines que Ton peut avoir à examiner. Cette graduation peut être insuffisante pour les urines diabétiques^ aussi a-t-on conseillé de graduer Turodensimètré jusqu'à 1060.
Le densimètre doit être parfaitement propre au moment où on le plonge dans le liquide, et il doit flotter librement, sans toucher ni les parois ni le fond de Téprouvette. Pour connaître la densité de l'urine, il suflit de lire le chiff're qui correspond au trait d'affleurement sur la tige. On n'obtient ainsi qu'une expression approximative du poids spécifique , mais cela est suffisant pour les usages médicaux.
Neubauer recommande de se servir de deux aréomètres difiiêrents, l'un pour les urines peu denses et dont la graduation sera comprise entre 1000 et 1020, l'autre pour les urines denses, marquant de 1020 à 10^0 ; par ce moyen il est possible d'apprécier les fractions à un quart de degré ou à un demi-degré près.
Pour pouvoir facilement tenir compte de la température et efl'ectuer les corrections qu'elle entraîne, le même auteur se sert d'aréomètres qui portent un petit thermomètre; cet aréomètre est construit par Niemann (d'Alfeld).
RéacUon, — L'urine doit être examinée au moment de l'émission. La réaction de l'urine normale est acide. L'urine paraît devoir son acidité à la présence du phosphate acide de soude. Cette acidité est souvent très-faible et ne peut être bien constatée qu'au moment de l'émission. Mais la réaction alcaline d'une urine indique un commencement d'altération. L'homme peut cependant, comme les herbivores, fournir une urine alcaline, s'il se soumet à un régime exclusivement végétal. Les boissons alcalines rendent aussi les urines alcalines au bout de peu de temps. Les aliments qui favorisent surtout le passage des urines à l'état alcalin sont, d'après M. Méhu (p. 163), ceux qui renferment destarlrates alcalins (raisins, prunes), des citrates (groseilles), desmalates (i)ommes), des acétates alcalins, dont l'élimination se fait à l'état de bi-carbonates alcalins. L'urine devient d'abord neutre, puis alcaline, et ramène nettement au bleu le papier de tournesol rougi par un acide.
Pour constater la réaction de l'urine il suffit d'y tremper une bande de papier de tournesol bleu. Si ce papier n'est pas rougi et si, au contraire, une bapde rougie de ce même papier est ramenée au bleu, c'est que l'urine est alcaline et par conséquent altérée. Cette réaction alcaline de l'urine, au moment de l'émission, se rencontre dans un certain nombre d'affections chirurgicales de la vessie et des voies urinaires.
La couleur de l'urine est un de ses caractères importants. Sa coloration normale varie du jaune ambré au jaune rougefltre. Elle doit cette coloration à une matière colorante particulière, qui se trouve à un degré plus ou moins grand de dilution.
PROCÉDÉS £T MOYENS D*£XPLOR ATIO?l . 105
L*urine est pâle chez la femme et l'enfant ; elle est plus foncée chez Thomme adulte et plus encore chez le vieillard. Quelquefois elle a une teinte verdâtre chez les personnes anémiques.
L'urine prend des teintes différentes dans les divers états morbides, elle est rouge foncé dans la fièvre, de couleur safranée chez les ictériques. Certaines matières colorantes introduites accidentellement peuvent aussi altérer sa couleur. Elle prend une teinte jaune particulière par l'usage de la rhubarbe et de la gommegutte, rouge après l'ingestion de la garance, bleue après celle de l'indigo (Rayer).
D'après Thudichum, il n'y a dans l'urine qu'une seule matière colorante, à laquelle il donne le nom d*urochrome. Par sa décomposition, elle fournirait les différentes matières colorantes décrites sous d'autres noms.
Pour la détermination des différentes couleurs de l'urine, Yogcl a admis trois groupes qui se subdivisent chacun en trois tons.
Le premier groupe comprend les urines jaunâtres, subdivisées en : 1® jaune pâle, 2* jaune clair, 3** jaune.
Le deuxième groupe est constitué par les urines rougeâtres, qui se distinguent en : 1° jaune, 2" rouge jaune, 3® rouge.
Dans le troisième groupe sont rangées les urines brunes ou foncées, parmi lesquelles il reconnaît les tons suivants : 1° rouge brun, 2® brun rouge, 3* noir brun.
Yogel a dressé un tableau qui permet de juger de la richesse d'une urine eo matière colorante. Il part de ce fait que 1000 centimètres cubes d'urine jaune paie renfermant 1 de pigment, la même quantité d'urine du ton immédiatement au-dessus, ou jaune clair, contiendra 2 de pigment. Le troisième ton, ou jaune, répond à 6 de pigment, et ainsi de suite.
V odeur de Turinc normale, au moment de l'émission, n'est généralement pas désagréable ; elle est plutôt aromatique ; exposée à l'air, elle prend une odeur ammoniacale et fétide qui se déveIop|)e plus ou moins rapidement. On sait que le passage dans l'urine de certains principes lui communique une odeur particulière. L'essence de térébenthine lui donne une odeur de violettes ; les asperges une odeur extrêmement désagréable. L'usage du copahu et du cubèbe influent aussi sur l'odeur de l'urine.
Stâdcler, en étudiant la nature des principes odorants de l'urine, a reconnu que ce liquide, chez l'homme, renferme de petites quantités d'acide phénique et d'autres acides volatils (taurilique, damalurique et damolique). Ces acides ne peuvent être isolés que lorsqu'on opère sur de grandes quantités d'urine (Neubauer).
D'après G. de Beauvais et quelques autres pathologistes^ dans les maladies organiques du rein, l'urine ne prendrait pas l'odeur caractéristique que lui communiquent habituellement les asperges, l'essence de térébenthine et quelques autres substances. Ce fait mériterait d'être confirmé par des observations plus nombreuses (Vogel).
La consistance plus ou moins grande de l'urine se lie en général à la présence de matières étrangères. A l'état normal l'urine est parfaitement limpide et fluide, elle mousse légèrement par l'agitation. Dans quelques cas, on la voit devenir visqueuse par le repos et même se prendre en une sorte de gelée au fond du vase qut la contient ; c'est qu'alors elle renferme du mucus ou du pus.
Fluorescence de Vurine, — L'urine est susceptible de présenter, quand ^\\ l'observe dans certaines conditions, une fluorescence blanoVi^lt^^ ^xti^v ly^^ ^>9i.*
106 CI1IRUBGI£ CUNIQUE.
sieurs liquides de l'organisme; mais on sait encore peu de chose sur Jes substances qui produisent cette fluorescence.
Composition. — L'urine renferme un grand nombi e de substances en dissolution; Teau qui les dissout représente 93 à d5 pour 100 de la masse totale de l'urine.
Dans l'état normal, un adulte émet une urine qui contient de ^0 à 65 grammes de résidu sec par kilogramme; en moyenne on obtient 50 grammes. L*urine du matin est ordinairement plus chargée de matières solides que l'urine du jour ; aussi, l'analyse d'une urine doit toujours être faite sur la masse rendue dans les vingt-quatre heures (Méhu).
Nous ne pouvons donner ici une liste complète des éléments qui entrent dans la constitution de l'urine. Rappelons seulement que l'on y trouve de l'urée, de l'acide uriquo, de l'acide hippurique, de la créalinc, de la créatinine et quelques autres substances organiques, enûn des sels de potasse, de soude, de chaux, de magnésie, sous forme de phosphates, de chlorures et de sulfates.
L'urine normale se comporte de la manière suivante à l'égard des réactifs :
Vébullition ne la coagule pas.
Les alcalis caustiques, y déterminent un trouble ou un précipité de phosphates terreux.
Le chlorure de baryum donne un précipité de sulfate et de phosphate de baryte.
Le nitrQte d'argent précipite du chlorure, du phosphate et môme du sulfate d'argent.
V acétate de plomb précipite du sulfate, du phosphate et du chlorure de plomb.
Voxalate d'am7noniaque donuQ un précipité d'oxalate de chaux.
Valcool détermine un trouble qui disparaît par l'addition d'une quantité d'eau suffisante.
Recherche des principes constUaants de rnrine.^- Formation des dépôts. — Urée. — L'urée est un principe azoté que l'on a pu rencontrer en trèsfaible quantité dans divers liquides de l'économie, mais qui se trouve constamment dans l'urine des carnivores. Elle y existe en assez forte proportion ; en vingt-quatre heures un homme vigoureux peut excréter 2U à 30 grammes d'urée; l'urine humaine en contient ordinairement 15 à 20 grammes par litre. Mais la quantité d'urée peut varier beaucoup dans l'état de maladie ; certains accidents graves sont considérés comme résultant de l'excrétion insufiisante de l'urée et de son passage dans le sang. Abandonnée à elle-même, une solution aqueuse d'urine se transforme peu à peu en carbonate d'ammoniaque. Cette transformation est très-lente quand il s'agit d'une solution d'urine pure. Elle est favorisée par la présence des maiiètcs azotées eu décomposition, jouant le rôle de ferment, et par la chaleur.
Pour isoler l'urée de l'urine, il faut] faire évaporer une certaine quantité d'urine jusqu'à consistance sirupeuse, et y verser goutte à goutte de l'acide nitrique qui y détermine la formation de cristaux d'azotate d'urée. Mais c'est là une opération qui ne peut s'exécuter que dans un laboratoire. Le dosage de l'urée ne peut pas davantage s'effectuer au lit du malade et nécessite l'habitude des manipulations chimiques. Il existe, du reste, un certain nombre de procédés pour effectuer ce dosage. Un des plus employés est celui de Liebig, que l'on trouvera décrit dans les ouvrages spéciaux (1).
/7^ Vofâi Méhu, p, 303 et suivantes.
Acide urique et urates,* — L*acide urique existe constamment dans l'urine, mais en petite quantité; il n'y en a guère que 0<^', 50 pour 1,000. Alais cette quantité augmente notablement dans certaines conditions. Chez les grands mangeurs il forme souvent de petits cristaux par le refroidissement de la masse urinaire.
Ces petis cristaux présentent la réaction suivante: on les place dans un verre de montre et on y ajoute une goutte d'acide nitrique, puis une goutte d'ammoniaque. Au contact de l'ammoniaque, il se développe une belle couleur rouge, que LIebig attribue à la formation de la murexide.
Une certaine portion de l'acide urique se trouve combinée à des bases alcalines; l'acide urique étant bibasique donne lieu à la formation de deux séries de sels : les urales neutres et les urates acides. Ceux que l'on rencontre le plus souvent sont : l'uratc acide de soude, l'urate acide de potasse^ l'urate adde d'ammoniaque^ l'urate neutre de chaux , l'urate de magn^ie.
La quantité des urates est faible à l'état normal, mais elle augmente beaucoup dans certaines circonstances. Lue alimentation fortement azotée, un exercice musculaire insuffisant augmentent la proportion de l'acide urique et des urates. Mais c'est surtout dans Turine fébrile qu'on constate leur présence en grande quantité. L'acide urique et les urates étant peu solubles se déposent par ce refroidissement au fond du vase ou sur ses parois et y forment ce précipité rouge briqucté que l'on observe si fréquemment. Le dépôt amorphe d'urates est en effet le plus commun de tous les dépôts urinaires.
Il est composé d'un mélange d'urate de potasse, d'urate de soude et d'urate d'ammoniaque, contenant parfois des traces d'urate de chaux et d'urate de magnésie. Cent parties de ce dépôt donnent de 90 à 95 parties d'acide urique, le reste est représenté par la potasse, la soude ou l'ammoniaque qui lui sont combinées; tantôt c'est là potasse qui prédomine et tantôt r,*cst la soude. L'ammoniaque n'entre que pour 1 à 2 dans ces 5 à 10 parties de bases, combinées avec l'acide urique.
Dans ces conditions de mélange, ces urates ne cristallisent pas, et ils se déposent en granules microscopiques , sphéroîdaîiXj agglomérés souvent en petits amas par du mucus (Ch. Robin) (fig. 18, à).
Ce précipité se redissout lorsqu'on élève de nouveau la température du liquide, et surtout lorsqu'on le rend alcalin par l'addition de potasse.
L'acide nitrique^ versé dans une urine qui contient un semblable dépôt, décompose les urates et met l'acide urique en liberté. Un centième d'acide chlorhydriqae détermine un dépôt d'acide urique cristallisé, ordinairement d'un rouge vif, plas ou moins adhérent aux parois du vase.
Les urates se distinguent des phosphates qui donnent également lieu à des dépôts souvent abondants, en ce que ces derniers sont insolubles par la chaleur et qu'ils se dissolvent au contraire dans les acides.
On se sert souvent du microscope pour constater la présence de l'acide urique dans un dépôt ; ses cristaux ont des formes caractéristiques, mais variées ; on observe aussi diverses variétés de groupement et de colorations^ dans les cristaux qui instituent ce dépôt (fig. 17).
Phosphates. — L'urine acide renferme des phosphates de soude et de magnésie, du phosphate ammoniaco-magnésien et du phosphate de chaux. Ces phosphates^ insolubles dans l'eau, sont rendus solubles grâce à l'acidité du li<\\i\i^ titvoaire normal
i08 CBIRDBGIB CLINIQUE.
La proportion des phosphates varie avec raUmendlion : elle peut correspondre â 1 ou 2 grammea, on monter ï 6 grammes d'acide phosphorique et même au deli. Le paiD, la viande, les alimenis d'origine aoîmale sont plus particulièrement la source des phosphates de l'organisme (Héhu).
Lorsque l'urine a subi un commencement de décomposition et est devenue alcaline, par la transformation de son urée en carbonate d'ammoniaque, les phosphates se déposent, même lorsque leur quantité n'est pas augmentée.
Cet effet se prodoit aussi iacilemeni dans la vessie qu'en dehors de cet organe, lorsqu'il y a maladie de la vessie ou des reins, surtout quand un obstacle quel-
Fie. 17, — Acide unque [*)
conque s'oppose h l'évacuation complète des urines. Leur stagnation on |irovo(|U(t la décomposition et par conséquent le dépOt des phosphates.
Lorsqu'il existe du pikospliaie ammoniaco-magoésien dans l'urine, il forme une pellicule mince à la surface; si ce sel y existe eu grande quantité, il gagne le fond du vase ou de la vessie, et y forme un dépAt qu'i première vue on pourrait prendre pour du pus.
Le phospliaiG de chaux est éliminé en quantité considérable dans l'ustéonialacie, et aux dernières périodes de h scrofule ; pendant la grossesse, il existe aussi en proportion plus ou moins notable dans l'urine. On le reconnaît au caractère suivant : l'urine, faiblement acide, se trouble ï la température de l'ébullition, qu'il
l\ pin. ptlil !
PKOCfiDCS ET HOTESS D'BXPLOBATIOn.
foRi proloi^r pendant deax on trois miantes, et reconvre avec rapidité sa iransparencc première quand elle est complètement refroidie ([cery].
tes phosphates se rencontrent habttnellement dans une urine alcaline ou neutre. Quand il n'y a que du phosphate iminoniaco-aiagnésicn, l'urine est quelqueCoii faiblement acide. Les phosphates sont insolubles par la chaleur et dans les solations alcalines. Ils se dissolvent par l'addition d'un acide et peuvent être ensuite précipités de nouveau par l'ammoniaque.
Les caractères microecopiqnes des phosphates peuvent servir i les faire reconnaître dans les dépôts. Le dépôt de [riiosphaCe de chani est composé de peiiieti
Fie. IS. — lTral«, oialatB de chauT, phosphate (*)
sphères foncées, striées ou rayonnant ï partir dn cenlre ; d'autres fois ce sont des amas en forme de sablier on d'haltères, dont les deni parties renflées sont striées en rayonnant de la partie médiane rétrécie (Ch. Rohm), les cnstaui de phosphate ammoniaco-magnésien , beaocoop plos communs, sont trts-caracléristiqaes (fig. 18, <^)-
Chlorure de sodium. — La proportion de chlorure de sodium contena dans l'urine, \ l'état normal, est asset forte. En vingt-quatre heures un adulte élimine, par cette voie, de 6 k 18 grammes de sel. Aussi, comme rions l'avons indiqoé, Vorine donne-t-elle toujours un précipité abondant par l'azotaie d'argent.
A l'état pathologique, la proportion du chlorure de sodium éliminé par l'urine peut varier, ce qui ne peut «re consiaié que par un dosage.
Oxalate de chaux. — On trouve quelques traces d'oxalate de chaux dans Turlne normale. Après un repas dans lequel on a mangé de Toseille, la quantité de ce sel augmente beaucoup. Dans quelques cas, on a trouvé de Toxalate de chaux, d*une manière permanente, en quantité anormale dans l'urine. C'est ce qui constitue Voxalurie (Gallois), qui accompagne quelquefois la spermatorrhée et certaines maladies du système nerveux.
La présence de Toxalate de chaux peut être facilement reconnue au microscope ; il cristallise, en elTet, en octaèdres très-nets (ûg. 18^ b).
Fermentation de r urine. — M. Béchamp a décrit dans Turine normale un ferment particulier, la néphrozymase , analogue à la ptyaline, et capable, comme cette dernière substance, de transformer en sucre Tamidon.
Avant de subir la fermentation alcaline qui résulte de la formation du carbonate d'ammoniaque, elle subit d'abord une fermentation acide; des cristaux d'acide urique se déposent sur les parois du vase qui la contient, et cet état d'acidité peut persister pendant quelques jours et quelquefois davantage (Neubauer).
On trouve au microscope, dans l'urine qui subit la fermentation acide, de petits champignons qui sont probablement les intermédiaires de cette fermentation, et qui, par leur aspect, sont analogues à ceux de la levure de bière.
Scherer pense que le mucus vésical agit comme cause de la fermentation acide de l'urine^ et détermine le dédoublement de la matière colorante en acide lactique et même en acide acétique.
La fermentation alcaline ou ammoniacale de l'urine a pour résultat le dépôt d'un certain nombre de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ; ces cristaux sont cannelés et se déposent à côté de ceux du phosphate de chaux.
Pasteur et Tieghem ont trouvé une torulacée qui prend naissance dans l'urine alcaline, et que l'on rencontre surtout au fond du vase, sous forme d'un dépôt blanc
La fermentation alcaline peut se produire dans l'intérieur de la vessie, comme on l'observe dans un certain nombre de maladies de cet organe. Dans quelques cas, cette fermentation alcaline pourrait être due, ainsi que l'ont pensé quelques auteurs (Niemeyer, Traube), à l'introduction d'une sonde malpropre qui aurait transporté jusque dans la vessie quelques-uns des infusoires dont le développement accompagne celui de la fermentation alcaline.
Recherche des sebstances i|el pcevciit exister dans l'arlne A l'état pa»
thologiiiae. — Albumine. — La recherche de l'albumine dans les urines est journellement pratiquée par les médecins ; mais la constatation de l'albuminurie n'a pas d'importance seulement dans l'étude des maladies internes; elle complique, en eiïet, un assez grand nombre de maladies chirurgicales; il importe que le chirurgien prenne l'habitude de la rechercher toutes les fois que son existence peut être soupçonnée. La présence de l'albumine devient un élément important pour le pronostic, et peut, dans certains cas, cx)ntre-indiquer toute opération.
L'urine albumineuse est remarquable par sa pâleur et sa faible densité, qui varie de 1 ,006 à 1,010; elle mousse facilement par l'agitation. Mais ces caractères extérieurs ne peuvent donner que des présomptions ; pour arriver à la certitude, il faut isoler l'albumine en la coagulant ; les moyens employés pour arriver à ce résultat sont assez nombreux; nous ne parlerons que des deux plus importants : ' ^baieur et l'acide nitrique.
Coagulation par la chaleur. — L'albamîne se coagale entre 70 et 80 degrés. Pour déterminer la coagulation^ on verse dans un tube d'essai une petite quantité de l'urine suspecte, de manière qu'elle occupe une hauteur de 3 à /i centimèUres, et on porte à Tébullition à l'aide de la lampe à alcool. Si la quantité d'albumine est peu considérable, il se forme un certain nombre de flocons blancs ou grisâtres qui troublent la transparence du liquide et se déposent, pendant le refroidissement, au fond du tube en y constituant une couche plus ou moins épaisse. Si la quantité d'albumine est considérable, elle se prend en une masse solide, dont le volume apparent est souvent le même que celui de l'urine examinée.
Quand la quantité d'albumine est, au contraire, très-miiiimey il peut arriver que le léger trouble causé par sa coagulation soit peu appréciable. M. Gubler recommande alors de maintenir le tube incliné à /i5 degrés, et de ne chauffer que la partie supérieure du liquide en remuant le moins possible. Les couches supérieures entrent alors seules en ébullition et le trouble, quelque léger qu'il soit, est facilement constaté par la comparaison avec les couches inférieures, dont la température s'est à peine élevée et qui sont restées parfaitement transparentes. Cet artifice est recommandé surtout lorsqu'on a à expérimenter sur une urine fortement chargée d'urates ; ceux-ci se déposent au fond du tube et laissent entre eux et la partie supérieure du liquide troublé par la coagulation de l'albumine, une eouche intermédiaire complètement limpide.
La coagulation de l'albumine par la chaleur est facile à obtenir ; mais certaines causes d'erreur sont inhérentes à ce procédé, du moins lorsqu'il s'agit d'urines Jaiblement albumineuses. Une urine alcaline peut, en effet, donner lieu, par la chaleur, à un précipité de phosphates terreux, qu'on pourrait confondre avec un précipité d'albumine. Il faut alors ajouter assez d'acide nitrique ou d'acide acétique pour rendre la liqueur fortement acide ; le précipité se redissout complètement si l'urine ne renferme pas d'albumine ; il persiste dans le cas contraire.
Lorsque l'urine est fortement alcaline, il arrive quelquefois que l'albumine, si elle n'existe qu'en faible quantité, n'est pas coagulée par la chaleur. Dans ce cas, le précipité n'apparaît qu'après l'addition d'une certaine proportion d'acide.
Coagulation par r acide nitrique. — L'acide nitrique constitue le réactif le plus osael pour constater la présence de l'albumine dans l'urine. Cet acide ne détermine dans une urine normale d'autre trouble que la production d'une coloralion rosée dans les couches inférieures lorsqu'on l'y verse en petite quantité. Mais il détermine immédiatement la coagulation de l'albumine dans toute urine qui eo contient.
L'expérience se fait à froid, dans un tube ou dans un verre à pied. Les premières gouttes d'acide déterminent la formation de flocons blanchâtres au point où elles toachent le liquide. Pour être sûr que toute l'albumine est précipitée, il est bon de verser une quantité d'acide équivalant approximativement au quart du volume de l'arine en expérience.
BL Gubler recommande de verser de l'acide nitrique 9vec précaution, en le faisant couler le long des parois du verre pour éviter une coagulation en masse, qui poorraii gêner dans l'appréciation exacte du volume total du précipité.
Dans les cas où la quantité d'albumine est très-minime, le trouble produit par l'acide est quelquefois difficile à apprécier ; il faut alors comparer l'urine additionnée d'acide à une quantité semblable de la même urine non acidulée et obseri^ dans les mêmes conditions. On peut aussi rendre le dép6l pVos ^ç^vc^tiV ^tl ^*
^nt derrière le verre une surface noire, telle que la manche de l'habit, que Ton regarde par trans()arence à travers le liquide.
Le précipité d'albumine, produit par l'acide nitrique, ne peut se dissoudre que dans une quantité d'acide bien supérieure à celle que l'on emploie ordinairement dans ces expériences ; aussi peut-il être considéré comme insoluble. Lorsqu'on verse de l'acide nitrique sur un précipité d'albumine obtenu par l'action de la chaleur, celui-ci n'est pas dissous lorsqu'on a laissé refroidir le mélange ; mais en 4e portant à l'ébuHition on peut arriver à dissoudre le précipité à l'aide d'un excès d'adde. ^
L'essai des urines par l'acide nitrique est en général concluant. Il peut donner lieu, cependant, à quelques erreurs qui ont été signalées dans une très-bonne thèse de M. Nisseron (1), conformément aux idées de M. Gubler.
L. Beale a cité un cas où la précipitation d'une certaine quantité d'acide urique, produite par l'acide nitrique, avait fait croire à la présence de l'albumine dans une urine qui n'en renfermait pas. Cependant le dépôt d'acide urique ne présente pas^ pour des yeux exercés, l'aspect du précipité albumineux. Le premier se redissout, en outre, facilement, dans un excès d'acide nitrique et lorsqu'on élève la température du mélange.
Dans une urine albumineuse et renfermant en même temps beaucoup d'acide urique, l'acide nitrique précipite à la fois l'albumine et l'acide urique ; mais les deux dépôts se superposent sans se confondre dans le verre à expérience^ de telle sorte qu'à la partie inférieure se trouve le dépôt albumineux, et au-dessus de lui, séparé par une couche transparente d'urine, le dépôt d'acide urique forme une sorte de diaphragme très-mince (Gubler).
M. Gubler a vu l'acide nitrique produire, dans l'urine d'un individu qui avait pris du copahu, un précipité analogue à celui que donne l'albumine; mais ce précipité se dissolvait dans l'alcool et dans l'éther.
Lorsque l'urine à examiner renferme du pus ou du sang, il est indispensable dv la filtrer ou de la décantef* soigneusement après l'avoir laissé reposer.
Avant de conclure à la présence de l'albumine dans une urine, sauf le cas où ce précipité est très-abondant, i7 faut toujours l'avoir soumise à la double épreuve de la chaleur et de t acide nitrique^ avec les précautions que nous avons indiquées. Une urine qui, dans les deux cas, donne un précipité constant est certainement albumineuse.
Nous n'avons indiqué, parmi les réactifs qui déterminent la coagulation de l'albumine, que l'acide nitrique, parce que c'est le plus sûr et le seul dont on fasse habituellement usage. Il est bon de savoir cependant qu'un assez grand nombre de corps coagulent également l'albumine, notamment l'alcool, l'acide pbénique, le tannin, le bichlorure de mercure et un certain nombre d'acides.
Dosage de P albumine. — Il existe un certain nombre de procédés pour le dosage de l'albumine dans l'urine, mais la plupart sont trop compliqués pour qu'on puisse s'en servir au lit du malade. Ils consistent, d'une manière générale, à coaguler l'albumine et à la recueillir sur un filtre pour en déterminer le poids après dessiccation. Pour coaguler l'albumine, on fait souvent usage de l'acide azotique. Cependant, dans des recherches toutes récentes, consignées dans un intéressant mémoire (2), M. I^léhu a fait voir que l'emploi de cet acide avait des inconvénients
(1) Nisseron, l)*' C urine, nouvelles Honnéea séinéioîogiques. Paris, 18C9. (2) Méhu, Archives gèn, de mêd , mars 1869.
et quMl devait être rejeté. Il se sert d'une solution d'acide phéniqne et d'acide acétique dans l'alcool à 86 degrés. Cette solution précipite complètement l'albumine, qui est ensuite recueillie sur un filtre et pesée.
Bocdecker a fait connaître un procédé de dosage de l'albumine an moyen d'une solution titrée de ferro-cyanure de potassium ; mais, entre les mains d'autres expérimentateurs, ce procédé n'a pas donné des résultats suffisamment exacts.
M. Boucbardat a indiqué un moyen pratique d'évaluer la quantité de matières fixes contenues dans l'urine, en montrant qu'il existe un rapport constant entre la densité de l'urine et la proportion de ces matières. Il a constaté que chaque degré de l'aréomètre répond à 2 grammes de matières fixes par litre d'urine à la température de 15 degrés. Il suffit donc de prendre exactement la densité de l'urine, en faisant pour la température la correction indiquée par une table spéciale^ et de multiplier par 2 le nombre de degrés aréométriques. On obtient ainsi la quantité de matières fixes contenues dans un litre d'urine, d'où l'on déduit facilement celle qui est éliminée en vingt-quatre heures si l'on connaît la quantité d'urine rendue pendant ce temps. Mais on voit que dans ce mode d'évaluation on ne peut apprécier isolément la quantité d'albumine ; et d'autres matières que l'albumine, notamment le chlorure de sodium, peuvent faire varier la densité dans de limites étendues.
Le polarimètre peut être appliqué au dosage de l'albumine. D'après Becquerel, c'est le procédé le plus expéditif et le plus sûr pour déterminer la quantité d'albumine en l'absence du sucre ou de toute autre substance active. L^albnmine dévie à gauche le plan de polarisation, par conséquent en sens inverse de la déviation produite par la glycose. On peut même, d'après Hoppe, arrivera déterminer simultanément le sucre et l'albumine, au moyen du saccharimètre, dans une urine qui renfermerait ces deux substances.
Dans la pratique, le procédé suivant^ indiqué par M. Nisseron, donne des résultats suffisamment exacts et est d'un emploi plus facile. Dans un tube gradué en centimètres et millimètres cubes, on met l'urine à essayer et on précipite l'albumine par l'acide nitrique, puis on laisse le dépôt se tasser jusqu'au lendemain an fond du tube maintenu vertical. On note alors le chiiïre de la division atteinte par le niveau supérieur du dépôt Un centimètre cube du dépôt répond approximativement à un décigramme d'albumine. La comparaison des hauteurs différentes atteintes par le précipité dans les examens successifs permet d'ailleurs de constater l'augmentation ou la diminution dans la proportion d'albumine sans qu'il soit nécessaire de se préoccuper de sa quantité absolue. Il suffit seulement d'employer chaque jour une même quantité d'urine. La quantité d'albumine que l'urine peut contenir dépasse rarement /t ou 5 grammes par litre; elle peut cependant s*élever à 10 et 12 grammes et plus.
Glycose, — La recherche du sucre ou glycose dans les urines n'a pas moins d'importance, en chirurgie, que celle de l'albumine. Bien que certains caractères extérieurs puissent faire prévoir l'existence du sucre dans une urine, tels que la décoloration et la forte densité, c'est toujours aux réactifs qu'il faut avoir recours pour acquérir la certitude de la présence de ce corps.
Le sucre apparaît dans l'urine dans des conditions variées. L'urine des diabétiques peut en contenir jusqu'à 120 pour 1000 et quelquefois davantage. Certains diabètes intéressent le chirurgien à cause de leur origine traumatique, et l'on fera bien de rechercher le sucre dans l'urine après les lésions cérébrales. £it&o^ €irroif . 1, — %
il4 CHIBL&iilE CLIMQL'E.
daf > Ct< 'îrruîêrei jniiéfs, ractentit-o lies chirurgîcn*^ a élé apj)elée sur la fréqutrDO* d^ gao^rèii*?^ et la gracile dos phlegmons chez les individus dont rnrioe oourient du sucre. On savait déjà que la glycosurie accompagne souvent le dé- Teloppement de Tanthrai.
H est hon de se rap|K?ler cependant qu'il peut exister normalement dans Turine une f'etite quantité de sucre après le repas, surtout après Tingestioii de matières féculeuK s ; mais ce ne sont que des traces qui s'élèvent à environ 1 décigramme par litre.
Les moyens de mettre le sucre en évidence sont nombreux. Un des plus simples consiste à faire évaporer dans une cuiller d'argent une petite quantité d'urine, et à constater si un commencement de calcination développe l'odeur caractéris(i(|(ie du ciramel. Ce moyen, dont s'est servi autrefois Trousseau, n'est plus usité aujourd'hui: il est cependant bon à connaître.
Les réactifs auxquels on a le plus ordinairement recours sont : la potasse caustique, la li(|ueur cupro- potassique et quelques antres, tels que le sous-nitrate de bismuth, le bichromate de potasse. Enfin l'emploi du polarimèlre permet nonseulement de reconnaître, mais de doser exactement la quantité de sucre contenue dans une urine.
Potasse caustique. — On verse dans un tube à essai une petite quantité de l'urine suspecte, et Ton y ajoute un petit fragment de potasse caustique, puis Ton porte à l'ébullition. Si l'urine renferme du sucre, il se produit une coloraiion brune analogue à celle du caramel.
lie même résultat peut être obtenu avec un lait de chaux mélangé à l'urine. M. fiouchardat reganle même ce dernier moyen comme préférable.
Liqueur cupro -potassique. — Depuis que Trommer a fait connaître la propriété que possède le sucre incristallisable de réduire à l'état d'oxyde rouge les sels de cuivre dans une solution fortement alcaline, ce moyen a été presque universellement adopté comme réactif du sucre. Les formules les plus usitées pour composer la liqueur cupro-potassique sont celles de Fehling et de Barreswill, qui permettent en même temps de doser la quantité de sucre. La liqueur de Fehling donne d'excellents résultats pour la recherche et pour le dosage de la glycose.
Pour essayer l'urine, on la rend d'abord parfaitement limpide, puis on verse dans un tube à expérience une petite quantité d'urine. On y ajoute environ la moitié de son volume de réactif, et l'on chauffe avec précaution, à la lampe, jusqu'à ébullition. M. .^léhn procède tout différemment, et nous avons souvent constaté la sûreté de cette manière de faire.
L'urine étant rendue limpide par le repos, la décantation ou le filtrage, on verse d'abord la liqueur de Fehling dans le tube, 5 grammes environ. On chauffe le liquide jusqu'à ébullition, ce qui permet de constater qu'il est bien pur, car il doit alors rester parfaitement bleu et transparent , ne donner aucun précipité. On fait alors tomber, le long des parois du tube incliné, une ou deux gouttes du liquide sucré, et Ton voit bientôt se former à la surface de la liqueur bleue un anneau vert, qui passe rapidement an jaune, puis au rouge orangé. Si l'urine est peu sucrée, il faut en verser davantage, mais il faut procéder par gouttes, chauffer la surface du liquide à la lampe. Jamais il n'est nécessaire de verser autant d'urine qu'il y a de réactif.
Il est bien rare qu'en opérant de la sorte on commette une erreur, car il n'y a que la glycose qui réduise assez facilement la liqueur de Fehling pour que deux oo trois gouttes de liquide sucré (même faiblement, 2 à 3 grammes par litre} flIBient I effectuer la nSduction nette dans quelques secondes.
Parmi les autres réactifs du sucre, nous devons citer le sous-mirate de bismuth, le perchlonire de fet\ le bichromate de potasse.
Le sous- nitrate de bismuth , employé avec parties égales de potasse caustique, donne un précipité noir de bismuth métallique lorsqu'on le chauffe avec une urine sucrée. Mais cette réaction peut être obtenue dans des cas où Turinene renferme pas de sucre ; c*cst donc un moyen infidèle.
Une bandelette de mérinos blanc ou de flanelle trempée dans une solution de perchlorure de fer à 30 degrés étendu de deux parties d'eau, et séchée à Vétuve, constitue un réactif très* commode en ce qu'il dispense de tout autre appareil instrumental. En effet, si Ton vient à tremper l'extrémité de cette bandelette dans une urine contenant du sucre et si ou la fait sécher à la chaleur d'une lampe, il se forme une tache noire correspondant à la partie qui a été immergée. Ce procédé est dû à M. IMaumené qui a employé d'abord le bichlorure d'étain.
M. Luton a proposé une solution de bichromate de potasse dans Vacide sulfu-rigue pour découvrir le sucre dans l'urine. La liqueur, en effet, devient d'un beau vert émeraude au contact de ce corps; mais la même réaction se produit avec un grand nombre d'autres composés ternaires, et notamment l'alcooL
La teinture d'iode, préconisée un moment par Trousseau comme réactif du sucre, n'a pas donné les résultats annoncés d'abord et n'est plus employée.
Dans la pratique, on s'en tient ordinairement à l'emploi de la potasse caustique ou de la liqueur de Fehling, et l'on peut ainsi aisément reconnaître la présence de la glycose dans l'urine. Mais il y a des causes d'erreur ; l'acide urique ou les ùrates peuvent réduire la liqueur bleue, les sels ammoniacaux, les matières albuminoîdes peuvent gêner cette réduction. Il est donc nécessaire de recourir, dans les cas douteux, à une analyse plus complète, dont on trouvera l'exposé dans les traités de chimie médicale.
Lorsqu'on veut doser* la quantité de sucre contenue dans une urine ^ on peut faire usage de la Uqueur de Fehling qui est ainsi titrée, que chaque centimètre cube de cette liqueur est totalement détruit par cinq milligrammes de glycose ; mais pour exécuter ce dosage d'une manière exacte^ il faut être déjà un peu familiarisé avec les manipulations chimiques. Le plus souvent on dose le sucre à l'aide du polarimètre ou saccharimètre. Le plus usité est le saccharimètre de Soleil, mais le maniement de cet instrument exige des connaissances spéciales et une certaine habitude; aussi le dosage du sucre n'est-il guère exécuté que par les chimistes.
Bile, — Le réactif le plus souvent employé pour déceler la présence de la matière colorante de la bile dans l'urine est Vacick nitrique du commerce. Lorsqu'on verse quelques gouttes de cet acide dans un verre à expérience contenant de Turine d'ictérique, en ayant soin de le laisser couler le long des parois, on voit se développer au fond du verre, dans les points où l'urine et l'acide sont en-con* taa, une coloration d'un beau vert qui, comme l'a indiqué M. Gubler, présente ensuite la succession des couleurs du prisme pour aboutir au rouge brun. U se précipite en même temps une certaine quantité de résine biliaire qui se redissout dans l'alcool.
La coloration verte est caractéristique de la présence de la biliverdine.
La teinture d*iode peut aussi servir à mettre en évidence cette matière colorante. Deux ou trois gouttes de teinture d*iode, versées dans un tube à essai contenant l'urine, y déterminent une belle coloration vert foncé qui passe rapidemeu^ isQl •rouge pourpre si l'on ajoute encore quelques gouttes de leVuluxe di VÀ^
L*nriDC dans les cas d*ictère, appelé hémaphéique par M. Gubler, ne présente pas cette réaction, mais seulement one coloration foncée qui rappelle celle de l'acajou vieilli.
Pettenkofer a indiqué un réactif pour reconnaître dans l'urine, non pas la présence de la biliverdine, mais celle de la bile elle-même ou mieux des acides qui la caractérisent Voici comment on procède : On verse goutte à goutte dans une petite quantité d'urine les deux tiers environ de son volume d*acide sulfuriquc exempt d*acide sulfureux, de manière que la température du mélange ne s'élève pas à 100 degrés. Puis on laisse tomber dans le mélange un très-petit morceau de sacre (gros comme une tête d'épingle). S'il existe de la bile dans l'urine, celle-ci prend au bout d'une ou deux minutes une belle coloration violeilc.
Matières grasses, — II peut se rencontrer dans l'urine des matières grasses qui lui communiquent une teinte opalescente. Le plus souvent ces matières grasses ont été introduites accidentellement ou par fraude dans l'urine. C'est ainsi que des malades mélangent à leur urine une certaine quantité de lait, dans le but de tromper le médecin. Les gros globules graisseux qui caractérisent le lait au microscope suflBsent généralement pour faire reconnaître la fraude.
Mais il existe un certain nombre de faits établissant que Turine peut, au moment de son émission, avoir une teinte opaline due à la présence d'éléments graisseux qu'elle tient en suspension. Ce sont les urines dites chyleuses, que Ton a l'occasion d'observer assez fréquemment à l'Ile-de-France, à l'île Bourbon, au Brésil, à Cuba et dans les Indes.
Les particules graisseuses y sont d'une excessive ténuité, et animées de mouvements moléculaires comme dans le chyle ; elles sont mélangées à des globules sanguins en plus ou moins grand nombre et à quelques globales blancs.
Ces urines présentent généralement une teinte rosée, due à la petite quantité de sang qu'elles renferment. Par le repos, cette teinte rosée se limite aux couches inférieures où elle devient plus foncée. Elles se prennent en masse, comme une gelée, par le refroidissement. Elles sont acides an moment de l'émission et exhalent une odeur particulière. Elles contiennent habituellement une certaine proportion de sucre cl de l'albumine, reconnaissables à leurs réactions ordinaires.
Les urines dites chyleuses doivent être considérées, d'après M. Gubler, comme le résultat d'un diabète lymphatique ou d'une lymphorrhée rénale. On a rarement l'occasion de les observer en France.
Les matières étrangères qui nous restent à passer en revue donnent généralement lieu, par leur présence dans l'urine, à la formation de dépôts plus ou moins considérables dont l'aspect est souvent caractéristique.
Sang. — En quantité un peu notable dans l'urine, le sang se reconnaît à la couleur rouge ou rosée qu'il communique à ce liquide et qu'il ne faut pas confondre avec la teinte rouge de l'urine fébrile, ni avec la teinte brun foncé de l'urine ictérique. L'urine qui renferme du sang est souvent en effet d'un rouge noirâtre ; quelquefois elle laisse un sédiment noir caractéristique, séparant par couches les autres dépôts qui s'y trouvent.
L'examen microscopique permet de reconnaître facilement la présence des globules rouges du sang, alors même que l'examen à l'œil nu ne donne aucun résultat. On les trouve souvent mêlés à d'autres éléments, tels que globules de U9j cellules ^pilbélJales, moules de tubes uriniféres.
Mucus. — En dehors de tout état pathologique, Turine contient toujours en suspension une petite quantité de mucus normalement sécrété par la muqueuse des Toies urinaires, des cellules épitbéliales provenant de la Tessie, et même quelques leucocytes. Quelques heures après rémission, ces éléments se réunissent au fond du vase et peuvent former de très-légers nuages floconneux.
Mais, sous l'influence d'un certain nombre d*états pathologiques, la proportion de ces matières augmente assez pour troubler la transparence de Furine et déterminer la formation de dépôts plus ou moins abondants. Tantôt le mucus est disséminé dans la masse du liquide sous la forme de nuages légers ou de petits flocons; tantôt il est coagulé sous forme de filaments analogues è du vermicelle très-fin ; tantôt il forme un dépôt compacte qui se réunit à la partie inférieure et présente un aspect assez semblable aux dépôts de phosphates terreux ou de pus. Quelquefois, enfin, le mucus constitue une masse visqueuse et dense analogue à la matière de certains crachats.
Le mucus se reconnaît mieux à Tœil nu et à Taide des réactifs, qu*à Texamen microscopique ; il ne présente pas avec Tammoniaque les réactions du pus, ni avec Tacide nitrique la réaction des phosphates. Mais il ne faut pas oublier qu'il est souvent associé à ces matières. L'urine mélangée d'une forte proportion de mucus est généralement alcaline, elle se putréfie rapidement et devient ammoniacale dans la vessie pour peu qu'elle y séjourne. Au moment de l'émission on peut quelquefois constater que l'urine est acide, tandis que le dépôt est alcalin.
Pus. — Les dépôts purulents de l'urine reconnaissent toujours une cause pathologique. Ils troublent la transparence de l'urine au moment de son émission, et se réunissent bientôt à la partie inférieure du vase en couches plus ou moins épaisses. Il n'est pas toujours possible de distinguer à la simple vue le pus du mucus et des phosphates terreux. Le dépôt de pus est jaunâtre, quelquefois blanchâtre, en général un peu plus compact et homogène que celui du mucus ; il occupe toujours le fond du vase, et l'urine est un peu louche au-dessus de lui. La réaction de l'urine qui renferme un dépôt de cette nature est -ordinairement alcaline. Quand' on y verse de l'acide nitrique, on voit souvent se former un léger précipité d'albumine qui provient du sérum du pus. Le sérum du pus peut également être précipité par l'acide acétique.
L'ammoniaque et la potasse transforment le dépôt purulent en une masse visqueuse et filante qui adhère aux parois du vase. C'est là une réaction particulière au pus et qui sert à le différencier du mucus et des phosphates; le mucus se dissout, en effet, en donnant une solution très-fluide et les phosphates ne sont pas rendus solubles par les alcalins.
Dans certaines urines offrant une réaction alcaline, on voit se former un dépôt de matière visqueuse et filante à la partie inférieure, qui indique l'existence du pus qui a subi une transformation semblable à celle que lui fait éprouver l'action de l'ammoniaque.
L'examen microscopique fait constater l'existence des globules du pus quelquefois mélangés à des globules sanguins ou à d'autres éléments.
Pour étudier le dépôt purulent au microscope et pour le soumettre aux réactions, il faut attendre qu'il se soit bien rassemblé au fond du vase qui contient l'urine et qui sera, autant que possible, un verre à pied de forme conique, puis décanter l'urine et ne conserver que les couches inférieures.
Sperme. — Le sperme se rencontre rarement dans l'urine ca cyk\^TvV\\^ vsKx^^t^.^
ipel^
118 CHinrRGlE CLINIQUE,
pour CDnslitner ud vérilablc dépôt. Mais lorsqu'une Drine en coDlient, on arriver, en la laissant reposer su m sa m ment dans un vase étroit et en la décaulanl avec précaution, à obtenir un di^pôt dans lequel l'examen microscopique fera reconnaître la présence caractéristique des spemiatozoidcs.
Moules de tubes urinifères. — On retrouve souvent, en examinant au microcope le dépôt formé dans les nrinea protenanl d'individus aiieinis d'affections
rénales, des moules de tubes urmiferex, pounus ou non ù ^piiliélium Ces monleB tnbuleni (fig. 19]soni faciles à recomiallre, il est important de s exercer ï leur recherche, car leur présence dans l'urine constitue un signe clinique important
Parasites, — Dans quelques cas on a ironvé dans l'urine des helminihes. On y t con<ilatë ta présence de bactéries (Ordoiiez]. f.es urines sucrées jirésenlenl parfois un parasite végétal, le Penicilium glaueum (Robin). Enfin on a ïu des débris d'échinocoqncs provenant de kystes bydaliques être rendus par l'uréthre et rester mélangés à l'urine.
Matières étrangères, — Les substances les plus diverses peuvent se rencontrer dans l'urine, soit que les malades les y introduisent dans le but de tromper le médecin, soitqn'elles s'y mélangent arcideniellement après l'émission de l'urine.
<•) B.ejlLnctn- hi>,Uii»niiLn*™doijl.f*nDl; h, cjrhnJf Knioul™ MBWnom i. JCcA* f-inlinint ita ilnlmlu miuguiu l'I purnlcnu;; i, nflimln nnuiiiiil dn diirii
Dans l'impossibilité d'énumérer toules celles qui ont été signalées, nous indiquerons seulement les cheveux, les poils, les brins de laine, les fragments de plume, le sable, le lait, Tamidon^ la craie, comme ayant été rencontrés dans l'urine.
Le médecin est souvent fort embarrassé pour déterminer la nature de ces subtances, et doit toujours se tenir en garde contre la supercherie lorsqu'il rencontre dans l'urine des matières insolites. L'examen microscopique, dans bon nombre de cas, lui permet heureusement de trancher la question.
Vexamen des autres sécrétions^ telles que la sueur, la salive, les larmes, les sécrétions bronchiques, le lait, ne présentent pas au chirurgien un intérêt pratique sufiisant pour que nous nous y arrêtions.
Exameo éem liquides pathologiques. — Les liquides normalement sécrétés dans l'économie ne sont pas les seuls, ainsi que nous l'avons dit, que le chirurgien ait à examiner et dont il ait à rechercher les altérations. Son examen doit souvent porter sur les liquides pathologiques, tels que le pus, le produit de certains épanchements, le contenu de différents kystes. Ces liquides se présentent avec des caractères très-variables, que nous ne pouvons qu'indiquer rapidement ici, et qui seront donnés avec plus de détail à mesure que l'occasion s'en présentera.
En particulier, tout ce qui est relatif au pus, à ses caractères bistologiques, à sa composition et à ses altérations, devra être étudié plus tard.
\j&& autres liquides pathologiques, avec des caractères extérieurs assez différents, présentent un certain nombre de caractères communs. Suivant leur provenance et aussi suivant quelques circonstances accidentelles, ils sont tantôt limpides et transparents, tantôt ûlants et visqueux on même de consistance gélatineuse. Fréquemment ils sont colorés par du sang plus ou moins décomposé, ou troublés par d'autres éléments qu'ils tiennent en suspension.
Tous ces liquides sont constitués en grande partie par de Veau tenant en dissolution certains sels et des matières organiques. Les sels qu'on y rencontre le plus souvent sont ceux qui existent dans la plupart des sécrétions normales. Ce sont des chlorures, des sulfates, des carbonates alcalins, des phosphates alcalins et terreux. La présence de ces sels peut être constatée par les réactifs dont nous avons déjà parlé à propos de l'urine, et qui forment avec eux des précipités insolubles. On trouve aussi fréquemment dans ces liquides des lactates alcalins et très-souvent aussi des traces d'urée. Le sucre n'y. apparaît que dans quelques cas et en trô8petite proportion.
Letf matières grasses y existent presque toujours, mais en faible quantité. Il faut rapprocher de ces matières la cholestérine qui peut y être fort abondante et sur les caractères de laquelle nous reviendrons.
Mais, avant tout, ces liquides présentent comme caractère à peu près constant de renfermer de Valbumine ou des substances très-voisines de l'albumine qui y existent en quantité variable, mais toujours moindre que dans le sang. Cependant il y a une exception à cette règle : le liquide des kystes hydatiques ne renferme pas d'albumine en quantité appréciable.
Dans les épanchements inflammatoires, en même temps que de l'albumine, il existe de la fifnnne qui se coagule spontanément après l'évacuation du liquide.
La présence de l'albumine se constate au moyen de la chaleur et de l'acide nitrique, comme on le fait pour l'urine. Lorsque l'albumine est en assez forte proportion, ainsi que cela a lieu ordinairement pour le liquide de V\\^^t^)c)^<^/^ ^^oSSft.
de chauffer pour voir se prendre en une masse blanche et volumineuse la tolaiilé du liquide.
Nous allons passer en revue les principaux liquides qui peuvent se présenter à Tobservation, en indiquant pour chacun ce qu*il y a de plus important à noter dans la composition.
La sérosité des œdèmes est ordinairement limpide et peu colorée ; elle renferme une forte proportion d*eau. Pour 1000 parties on y trouve 1 à 7 parties de chlorure de sodium, des carbonates et des phosphates de soude et de chaux, des lactates alcalins^ de l'urée et des urates en faible proportion , des traces de séroline et de cholestérine. L'albumine n'y existe qu'en quantité relativement minime, de 5 à 7 pour 1000.
La proportion d'acide urique devient très-considérable chez les goutteux, cl on peut le constater, comme Ta indiqué Garrod^ à Taide du procédé suivant : Dans un verre de montre on met une petite quantité de sérosité obtenue par l'application d'un vésicatoire, et l'on dispose dans le liquide quelques brins de charpie. Au bout d'un certain temps on peut constater la formation d'un grand nombre de cristaux d'acide urique autour des brins de charpie.
Le liquide sous-arachnoîdien dont on peut, dans certaines lésions traumatiques du crâne, recueillir des quantités sufûsantes pour le soumettre à l'examen et qui constitue le contenu des spina-bifida, dont la ponction est parfois prati<|uée, est limpide, incolore, ou légèrement citrin ; il se distingue des autres sérosités et surtout du sérum du sang par la faible proportion d'albumine qu'il contient. Il renferme, au contraire, une grande quantité de chlorure de sodium, de 6 à 8 pour 1000. On y trouve aussi un peu d'urée et quelquefois de glycose. ]
La sérosité pleurale^ si abondante dans certains épanchements, renferme 7 à 1 0 pour 1000 de sels minéraux et 20 à SO d'albumine. On y signale aussi, sous le nom d'hydropisine, une substance voisine de l'albumine et qui existe souvent dans la proportion de 15 à 25 pour 1000. Comme l'albumine, î'hydropisine est coagulée par la chaleur et les acides, mais elle se coagule, en outre, au contact du sulfate de magnésie, qui ne précipite pas l'albumine.
La coloration des liquides pleuraux varie : elle est jaunâtre et quelquefois verdâtre. Dans les cas où ils sont mélangés de sang, la cx)loration varie du rouge au brun. Ces liquides sont rarement filants et visqueux ; mais lorsqu'ils proviennent d'une inflammation aiguë de la plèvre, ils renferment une certaine quantité de fibrine qui se coagule spontanément quand ils ont été évacués par la ponction.
La sérosité péricardique est assez analogue à la précédente ; elle renferme souvent de l'urée et quelquefois du sucre.
L^ sérosité péritonéak est celle qu'on a le plus souvent occasion d'examiner; elle constitue le liquide de l'ascite dont la quantité est quelquefois énorme. Elle varie pour la couleur et la consistance comme la sérosité pleurale. Lorsqu'elle est un peu visqueuse on y trouve une substance analogue à la mucosine, non coagulable parles acides, mais rendue fibrillaire par l'acide acétique.
Elle est toujours alcaline; on y trouve pour 1000 parties 5 à 8 de sels miné* AfDij DU peu d'urée , des traces de glycose dans quelques cas. L'albumine y existe
dans la proportion de 8 à 25, et l'hydropisine et la plasmine y soût représentées par le chiffre de 5 àlA.
La sérosité de Vhydrocele est ordinairement limpide et citrine, quelquefois un peu visqueuse et verdâtre et parfois rongeâtre. Elle n*est jamais spontanément coagulable. On y trouve quelquefois de la cholestérine en suspension.
Elle renferme 5 à 7 pour 1000 de chlorures alcalins ;' 2 à /t de carbonates, de sulfates et de phosphates, des traces de corps gras et parfois de Furée. Elle est trèsriche en albumine et en hydropisine qui y existent dans la proportion de ^8 à 60. C'est ce qui explique pourquoi elle se prend si facilement en masse par la chaleur.
Le contenu de certaines hydrocèles enkystées présente une teinte opaline et laiteuse particulière due à la présence des spermatozoïdes ; nous en reparlerons plus loin.
Le liquide des kystes ovariens se présente avec des caractères extérieurs trèsvariables : tantôt il est limpide et très-fluide, tantôt Glant et visqueux, et quelquefois enfin de consistance muqueuse et presque gélatineuse. Ces variétés d'aspect répondent à des différences assez grandes dans la composition. D'après M. Robin on peut admettre trois espèces de liquides ovariens :
1^ Les liquides très-fluides, qu'on a rarement Toccasion de rencontrer. Ils sont clairs, incolores ou à peine citrins ; leur densité est très-faible, 1006 environ ; ils sont neutres ou alcalins. Ils renferment une assez forte proportion de sels minéraux, 12 pour 1000, des lactates alcalins et quelquefois un peu de cholestérine; mais ce qui les distingue surtout, c'est qu'ils ne contiennent pas d'albumine et ne sont, par conséquent, coagulables ni par la chaleur ni par l'acide nitrique. On n'y trouve qu'une très-petite quantité d'albuminose.
2^ Les liquides fluides, mais filants ; ce sont ceux qu'on observe le plus souvent. Ils sont citrins ou légèrement rosés, quelquefois verdâlres ou colorés en rouge par du sang ; parfois ils sont troublés par des matières grasses eu suspension ou par des flocons. Leur réaction est alcaline et leur densité varie de 1009 à 1018. Ils renferment des chlorures et des carbonates alcalins en quantité notable, mais peu de sulfates et de phosphates. On y a trouvé de la leucine. L'albumine y existe en grande quantité, jusqu'à 50 pour 1000. On y trouve aussi de l'albuminose. Ces liquides sont coagulables par la chaleur et les acides.
3® Enfin les liquides visqueux et filants^ dont la coloration varie beaucoup, qui sont grisâtres ou verdâtres le plus souvent, mais qui se font remarquer par leur extrême viscosité. Ils sont analogues pour la consistance à l'humeur vitrée. Leur densité est supérieure à 1000; leur réaction est alcaline. La viscosité de ces liquides est due à une substance analogue à la mucosine, mais qui en diffère en ce qu'ell est coagulable. Ils renferment donc de l'albumine et probablement aussi des substances voisines de l'albumine, et dont la nature n'est pas encore pariiaitement établie.
Les liquides synoviaux se rapprochent plus ou moins, par leur composition, de la synovie. Celle-ci présente normalement une viscosité marquée ; elle file entre les doigts, propriété qu'elle doit à un principe voisin de l'albumine, et désigné sous le nom de synovine.
On trouve dans la synovie plus de principes solides que dans la plupart des autres liquides. Elle renferme des chlorures et des carbonates alcalins, du phosphate de cbanx, du phosphate ammoniaco-magnésien. La synovine y existe dans la proportion de 64 pour lOÛO.
Les liquides qui s'accumulent dans les articulations, par le fait de i*inflaminatiou, ont une composition analogue à celle de la synovie, mais la quantité d*eau y est plus considérable, et il se fait, en outre, une exsudation de plasmiiie qui, en se dédoublant, donne de la fibrine qui se coagule spontanément après Tévacuation du liquide.
Dans les kystes synoviaux le liquide prend quelquefois une consistance trèsgrande ; sa couleur est quelquefois rosée ; son aspect est celui d*une gelée ou du mucus. Il renferme une substance qui n*est pas de l'albumine, car la chaleur ne la coagule pas, et Tacide azotique la ramollit et la rend jaunâtre.
Le liquide des kystes hydatiques se distingue de celui des autres kystes par sa limpidité et sa transparence parfaite, comparable à celle de l'eau déroche. Il est trèspauvre en principes solides; il renferme habituellement quelques granulations graisseuses et des cristaux de carbonate calcaire ; mais on n'y trouve pas d'albumine ; aussi la chaleur et l'acide nitrique ne le coagulent pas. Use dislingue en cela du liquide, des kystes séreux, dont la composition est analogue à celle de la sérosité, et qui renferment une certaine proportion d'albumine.
Vexamen microscopique des liquides pathologiques y fait presque toujours découvrir un certain nombre d'éléments Ggurés. Le plus ordinairement ce sont des globules rouges du sang plus ou moins altérés dans leur forme ; des leucocytes parfois fort nombreux, des globules graisseux, des cellules épithéliales et des débris de tissus, des granulations moléculaires et de la fibrine coagulée.
Dans le liquide des kystes hydatiques, on doit toujours chercher et on retrouve ordinairement les crochets des échinocoques qui en sont l'élément caractéristique. Le liquide de certaines hydrocèles enkystées du testicule renferme des sperma^ tozoides qui communiquent à la masse une apparence laiteuse et que le microscope fait aisément reconnaître. Ces spermatozoïdes sont quelquefois doués de mouvements quand on les examine peu de temps après que le liquide a été retiré par la ponction.
Pour être sûr de ne laisser échapper aucun des éléments figurés qui peuvent se rencontrer dans un liquide, il est bon de laisser reposer celui-ci pendant un certain temps dans un verre à expérience ou dans un tube, et de décanter ensuite en ne conservant que le dépôt dont on prend une goutte avec une baguette de verre pour la soumettre à l'examen. Cette précaution est indispensable lorsqu'on recherche ces crochets d'échinocoques dans le contenu d'un kyste.
Les cristaux qui peuvent exister dans les liquides sont encore reconnus à leur forme par l'examen microscopique. Nous avons indiqué la forme cristalline de ceux que l'on rencontre dans les dépôts urinaires. Dans le liquide des kystes et des épanchements anciens, il est fréquent de trouver des cristaux d'héniatoïdine qui proviennent de la matière colorante du sang. Les cristaux d'hémotoïdine sont des prismes obliques à base rhomboîdale, présentant une belle couleur qui varie du rouge orange au ponceau et au carmin. Ces cristaux ne sont pas altérés par l'eau, l'acide nitrique, la glycérine ni l'alcool, mais l'acide azotique les dissout eC la potasse les gonfle sans leur faire perdre leur iforme régulière. Les cristaux d'bé* matoïdine se rencontrent au voisinage d'anciens épanchements sanguins; ils peuvent former par leur agglomération des masses assez volumineuses et d'un beau rouge vermillon. Mais le plus souvent la matière colorante du sang se présente à l'état d^héïnatosine qui a la couleur de l'hématoîdine sans en avoir la forme cris^
talline. L'hématosine est amorphe et s*oiïre sous Tapparence de granulations d'un rouge sombre, dont le diamètre varie de 0"",001 à O^^jOlS.
Il est assez fréquent de trouver dans le liquide de certains kystes des cristaux de cholesterine. Cette substance y existe quelquefois en quantité assez considérable pour en troubler complètement Isr transparence. Elle se présente alorsà Tœii nu sous Taspect de petites paillettes jaunes brillantes ressemblant à une poussière métallique. Cet aspect suffit souvent pour la faire reconnaître h première vue; cependant ce n'est qu'avec le microscope qu'on peut établir son existence d'une manière certaine.
La cholesterine par ses propriétés se rapproche des graisses et des résines. Elle est blanche, inodore, insoluble dans l'eau, très-soluble dans l'alcool bouillant et dans l'élher; elle fonda 137 degrés. Elle cristallise eu lamelles rhomboïdales ou rectangulaires minces à arêtes très-nettes. Ces lamelles sont de grandeur variable, souvent imbriquées lorsqu'elles existent en grande quantité. Elles sont quelquefois rompues, et les bords de la rupture sont irréguliers; mais on les reconnaît toujours facilement, car leur aspect est caractéristique.
Recherche de quelques substances aceldentellemeot lotrodultes dans
rorKunlsme. — Les substances étrangères, et particulièrement les substances minérales introduites dans l'économie, se retrouvent en général dans une ou plusieurs des sécrétions qui les éliminent, et notamment dans l'urine, dans la sueur, dans le lait et dans la salive.
Mais il n'y a qu'un bien petit nombre de cas où le chirurgien ait intérêt à constater leur présence dans ces sécrétions.
Il est reconnu aujourd'hui que le fer, le plomb, l'arsenic, le mercure peuvent être retrouvés dans l'urine, et l'on recherche quelquefois leur présence pour s'assurer que les médicaments administrés ont été absorbés : le plus souvent, cependant, cette recherche ne peut être effectuée que par les chimistes et nécessite des opérations spéciales.
Nous ne nous occuperons ici que de quelques substances qui peuvent être facilement retrouvées dans l'urine, telles que l'iode, le sulfate de quinine, le chlorate de potasse. On sait d'ailleurs que certaines matières colorantes qui passent dans l'urine se reconnaissent facilement à la couleur qu'elles communiquent à ce liquide (rhubarbe, gomme-gutte, garance, indigo), et que d'autres principes lui donnent une odeur caractéristique (essence de térébenthine, asperges).
Iode, — L'iode passe rapidement dans la salive et dans l'urine; on l'y retrouve toujours à l'état d'iodure alcalin, quelle que soit la fprme sous laquelle il ait été administré. Le chirurgien peut avoir intérêt à rechercher ce corps dans l'urine, soit à la suite de son administration à l'intérieur, soit après un pansement à l'iodoforme, une injection iodée, ou l'application d'un topique iodé quelconque. Il est remarquable, en effet, que dans ces dernières conditions l'iode se montre rapidement dans l'urine, à moins que quelque cause accidentelle ne vienne en retarder ou en empêcher l'absorption.
Pour retrouver l'iode dans l'urine, comme il y existe combiné à une^base, il faut commencer par le mettre en liberté, ce qu'on obtient par plusieurs moyens, L'iode est ensuite reconnu à sa réaction sur l'amidon ou bien dissous dans un de ses dissolvants, auxquels il communique une coloration caractéristique.
Racle indique le procédé suivant : on délaye de l'amidon dans de Ve^xx ^vV^xi
i2li CHIRURGIE CLINIQl]!-.
acidulé légèrement à Tacide nitrique. Ce mélange Introduit dans l'urine prend ane teinte bleue plus ou moins intense, suivant la quantité d*iodure de potassium qui y est contenue.
M. Gubler verse dans le fond d*un verre à pied une faible quaulité du liquide à examiner, et y ajoute trois ou quatre gouttes d*acide azotique. Puis il découpe une bandelette de papier écolier dont il fait tremper l'extrémité dans le liquide. Au bout de quelques instants le papier prend dans la portion immergée une belle couleur bleue. On peut employer, au lieu de papier, un fragment de pain à chanter.
Si Ton veut isoler complètement Fiode, voici comment il faut procéder : ou emplit à moitié de l'urine à examiner un tube de verre, puis on y verse avec précaution quelques gouttes d'eau chlorée. En général, il se produit au contact de ce liquide une coloration brune plus ou moins marquée, due à la mise en liberté de l'iode. On verse alors une petite quantité de sulfure de carbone, ou plus simplement de chloroforme dans le mélange; on applique le pouce sur l'orifice du tube pour le fermer et l'on agile fortement. Lorsque le sulfure de carbone ou le chloroforme, d'abord divisé dans toute la masse en unes gouttelettes, s'est réuni au fond du tube, il offre une magnifique coloration rouge rubis duc à l'iode qu'il a dissous. Cette réaction est fort sensible. On peut l'employer aussi pour isoler le brome, qui se distingue de l'iode en ce qu'il donne au dissolvant une coloration jaune orangé.
Dans cette réaction, on peut remplacer l'eau chlorée par l'acide nitrique qui précipite également le brome et l'iode de leurs combinaisons.
Sulfate de quinine, — M. Bouchardat a montré qu'en versant dans une urine qui renferme du sulfate de quinine quelques gouttes d'une solution d'iodure ioduré de potassium, on obtient un précipité brun marron floconneux. Mais cette réaction se produit aussi lorsque l'urine renferme un autre alcaloïde.
La fluorescence du sulfate de quinine est un caractère beaucoup plus sûr; mais pour le mettre en évidence, il faut employer des appareils spéciaux.
Chlorate de potasse. — Ce sel peut être retrouvé dans l'urine chez les malades qui en ont pris à l'intérieur. On se fonde, pour le mettre en évidence, sur la propriété qu'il possède de décolorer l'indigo, en raison^de sa puissance oxydante.
On fait une solution de sulfate d'indigo et on l'ajoute goutte à goutte dans une quantité déterminée d'urine. La solution se décolore tant qu'il y a du chlorate de potasse libre. On peut ainsi doser comparativement la quantité de chlorate contenue dans l'urine.
§ VI. — Méthode à suivre pour établir le diagnostic.
Nous avons jusqu'à présent passé en revue les éléments à l'aide desquels le diagnostic peut être établi. Il nous reste à étudier la mise en œuvre de ces éléments et à indiquer leur valeur relative.
Il ne suffit pas, en effet, d'avoir consciencieusement et exactement recueilli les signes fournis soit par l'examen direct, soit par l'étude des troubles fonctionnels, il faut porter un jugement; il ne suflit pas d'avoir réuni tous les préliminaires du diagnostic, il faut conclure.
Ce jugement ou cette conclusion seront d'autant plus facilement et plus sûrement établis que le chirurgien sera plus expérimenté, c'est-à-dire aura beau-
coup Ta par lui-même et beaucoup utilisé l^obsenration écrite transmise dans les recueils et ouvrages cliniques ou les descriptions théoriques réunies dans les traités de pathologie et les monographies. L'ex|)érience, en effet, ne peut être uniquement personnelle ; se contenter, pour s*instruire, de ce que l'on voit, conduirait fatalement à limiter son expérience^ et à ne la voir que fort lentement se développer.
Mais il ne suffit pas d'obserrcr et d*étudier pour devenir expérimenté. L'expérience ne s'acquiert que si l'on obéit à une méthode, sans cela l'on peut obsener toute sa vie et ne jamais devenir expérimenté.
Quelle que soit, en effet, la mémoire du chirurgien, il ne peut espérer que, pour un cas donné, les Êiits semblables qu'il a observés viendront se présenter à son esprit, lui servir de terme de comparaison, et l'aider à conclure. Mais tout chirurgien qui sait méthodiquement utiliser les éléments du diagnostic et qui a su prendre l'habitude de logiquement conclure, après avoir régulièrement observé, a le droit d'espérer que, dans la majorité des cas, il arrivera à la vérité.
Il faut d'ailleurs être bien persuadé qu'il n'y a pas plus de mérite à faire brillamment un diagnostic qu'à brillamment exécuter une opération. Un diagnostic ne se pose pas d'un coup d'œil, une opération ne se fait pas d'un coup de bistouri; pour l'un et pour l'autre de ces actes chirurgicaux, il y a des règles à suivre, des points de repère à reconnaître. Il peut arriver qu'on les néglige, et que le but soit cependant atteint. Mais il est bien rare que le chirurgien même le plus accompli n'arrive pas à reconnaître qu'il a eu tort de se fier à son habitude ou à sa dextérité, et d'avoir voulu directement courir au but au lieu de s'y rendre par le chemin battu. Il eût^ en agissant autrement, évité des erreurs ou des fautes.
Déjà, nous avons indiqué l'ordre dans lequel il convient de procéder à la recherche des signes. — Nous résumerons ce que nous avons déjà dit à ce sujet.
1** Il faut tout d'abord s'enquérir du siège du mal, soit en le recherchant directement, ou plutôt en interrogeant de façon à savoir où souffre le malade.
2"" Après un examen direct très-sommaire, destiné à déterminer dans quel sens seront conduites les interrogations et les recherches nécessaires, on complète l'interrogatoire.
3® L'examen direct est alors pratique dans tous ses détails.
Les deux principaux agents de l'examen direct sont la vue et le toucher. Nous Pavons déjà plus d'une fois répété, et nous avons insisté sur les avantages que peuvent offrir les moyens d'exploration qui étendent et perfectionnent l'action de ces deux sens.
Il est certainement utile, en clinique, de suppléer, à l'aide d'instruments, à l'insuffisance de nos sens, et de remplacer par une notion objective, facilement démontrable, les sensations subjectives et tout Intimes, que l'on ne peut même exactement traduire par des mots ou par des descriptions. C'est ainsi que le sphygmographe représente par ses tracés la physionomie du pouls normal, et saisit avec une égale Gdélité ses variations pathologiques ; que les courbes de la température, établies à l'aide de relevés fournis par le thermomètre, peuvent donner le tableau des phases de la maladie.
Mais il y a, dans celte poursuite de l'exactitude, des écueils à éviter. Il faut, en particulier, prendre garde que l'éducation des sens soit négligée. De même que, dans l'action chirurgicale, aucun instrument ne vaut la main quand elle est directement utilisable, de même, dans l'examen des malades, rien ne saurait remplacer les notions directement recueillies à l'aide de l'œil et du tact convenablement exercés.
Le but à poursuivre, dans Texameu direct, est toujours double. 11 faut, en effet, que le chirurgien soit renseigné sur la nature de la lésion, et, en second lieu^ sur les modifications imprimées par celle lésion à la région ou à Torgane dans lequel elle a pris naissance.
L'étude des rapports de la lésion avec les éléments qui composent la région siège du mal est d'ailleurs, dans plusieurs cas, l'indice même de la nature du mal.
Les régions sont toutes composées de couches distinctes, et comprennent, dans leurs diiïérents plans, des parties fort dissemblables.
Il est donc, avant tout, nécessaire d'examiner méthodiquement chacune de ces couches ou parties distinctes.
La peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les saillies osseuses, les muscles^ les vaisseaux, les nerfs, les ganglions dans certains déparlements chirurgicaux, seront passés en revue.
Nous supposerons, pour bien fixer Tesprit, qu'un malade souffre de Tépaule. L'interrogatoire révèle qu'il a fait une chute et que le moignon de l'épaule a été directement atteint.
La région douloureuse sera découverte, ainsi que le membre supérieur tout entier et les régions immédiatement voisines.
L'inspection apprendra tout d'abord si la région douloureuse est modiûée dans sa coloration et dans sa forme. L'aspect contusde la peau, le gonflement et la teinte eccbymotique de l'épaule viendront conflrmer le dire du malade, et permettront d'établir qu'il y a eu choc direct.
C'est alors à la palpation que l'on aura recours pour déterminer la nature et le siège de la lésion.
Les saillies osseuses seront examinées. Elles sont multiples, et le chirurgien devra successivement porter son attention sur l'acromion, l'extrémité externe de la clavicule, l'apophyse coracoîde, la tête de l'humérus. Il s'assurera tout d'abord qu'elles sont dans leurs rapports normaux. Cette constatation lui permettra d'écarter l'hypothèse d'une luxation. Il procédera dès lors à l'examen individuel de chacune de ces saillies osseuses. C'est à l'aide de pressions directes et aussi limitées que possible qu il fera cet examen. Il pressera donc successivement avec l'extrémité de l'index sur chacune des saillies osseuses^ en ayant grand soin de les interroger sur les points où elles sont le plus superficiellement situées. Si Tune de ces parties osseuses est spécialement douloureuse, il faut déterminer quelle est la lésion. On cherchera pour cela à faire jouer l'une sur l'autre les portions osseuses qui répondent au point douloureux, et si la mobilité anormale était constatée, le diagnostic fracture devrait être immédiatement posé. Mais il esl nécessaire d'indiquer ici que, dans les fractures des extrémités osseuses, la mobilité anormale et la crépitation sont bien rarement constatées, et que l'on accorde avec raison au phénomène douleur une très-grande importance diagnostique pour peu que la douleur soit très-vive et bien localisée.
Il peut arriver qu'aucune des saillies osseuses ne soit douloureuse, cependant le malade ne peut se servir de son membre, et la région est le siège d'une douleur vive. L'examen des muscles fera bientôt découvrir la raison de cet état douloureux et de cette impuissance. Des pressions localisées, un pincement en masse du corps des muscles fera aisément reconnaître qu'ils sont douloureux à la pression.
L'examen serait incomplet si le chirurgien s'en tenait à l'étude même très-altenlive des lésions de la région malade. Les régions voisines doivent aussi être pas-
sées en revue. Cet examen complémentaire peut être beaucoup plus rapide, mais sera tout aussi méthodique. Il devra surtout porter, dans l*exemple que nous avons choisi, sur l'articulation de l*épaule. Il y a toujours, en eiïet, dans cet examen complémentaire des régions voisines, une de ces régions dont Tétude attentive est plas indispensable.
Dans le cas que nous avons supposé, Tarticulation pourrait être le siège d'un épanchement ou d'une inflammation sans épanchement consécutive au choc S'il y a épanchement, la région sera tuméûée.
L'examen de la région aura déjà permis d'établir que ce gonflement ne siège pas dans le tissu cellulaire sous-cutané, où peuvent rapidement se faire des épancheroents sanguins. La peau ne serait donc pas écartée des couches sous-jacentes, c'est-à-dire de l'aponévrose et des muscles, et l'on ne pourrait immédiatement sentir aucune collection plus ou moins fluctuante.
Si l'épanchement est intra-articulaire, il fera principalement saillie à la partie antérieure du moignon de l'épaule, entre les bords du deltoïde et du grand pectoral. S'il est abondant, on peut, en ce point, sentir une fluctuation profonde qui, dans quelques circonstances, pourrait même être perçue à travers le deltoïde; mais ce n'est pas là, nous le répétons, qu'il convient de la chercher. Les mouvements de l'articulation seront gênés ou douloureux ; le malade ne devant consentir qu'à grand'peine à faire mouvoir son membre, le chirurgien devra lui communiquer des mouvements en saisissant le coude d'une main, tandis que la main opposée embrassera largement et mollement l'articulation malade.
Ainsi, à la suite d'un traumatisme n'ayant pas déterminé de blessures, il est nécessaire de passer en revue toutes les couches anatomiques et les différente parties qui appartiennent à la région blessée; mais il faut encore étendre son attention aux régions voisines.
A plus forte raison conviendrait-il d'agir ainsi en cas de blessure; mais, dans ce cas, des précautions particulières sont indispensables. Il n'entre pas dans notre plan de les exposer en détail, et nous nous en tiendrons encore ici aux principes généraux.
Le problème à résoudre consiste à rechercher quelles sont les parties lésées, queh «mt les organes atteints. L'interrogatoire, les symptômes fonctionnels qui indiquent la lésion d'un organe, l'hémorrhagie qui, selon ses caractères, peut se rapporter ^ l'ouverture des capillaires ou à la lésion des veines ou des artères sont les premiers signes à recueillir.
L'examen direct pratiqué à l'aide de la vue est souvent très-limité, à moins de lésions étendues qui permettent de plonger le regard dans les anfractuosités de la plaie. Il faut cependant l'utiliser autant que possible pour reconnaître, de visu^ quelles sont les parties atteintes.
La palpation fournit plus de renseignements que la vue. Elle devra d'abord être exercée à distance sur les régions circonvoisines, afin que le repos puisse immé* diatement être accordé au malade dès que la plaie aura été directement explorée.
La palpation des régions voisines aura pour but de rechercher si un épanchement de sang ne s'y est pas infiltré, si des gaz n'y existent pas, si elles ne sont pas le siège d'une tuméfaction phlegmoneuse. Si la plaie siège sur un membre, on doit dès lors s'assurer, en suivant à travers la peau l'un des bords ou l'une des faces de la diaphyse osseuse^ qu'elle n'offre pas de lésion; pour compléter cette exploration, Ton saisira le membre au-dessus et au-dessous de la plaie, en cherchant à imprimer il ces deox sections des mouvements en sens inverse dont la plaie serait le centra.
Ces mouYemeDts détermineraient de la mobilité anormale ou de la crépilation $*il y avait fracture. Ils devront toujours être faits avec les plus grands ménage* ments, et l'on devrait y renoncer si le changement de direction du membre indiquait la fracture.
L'exploration de la plaie sera faite avec une sonde, un stylet ou le doigt, et c'est celui-ci qui sera préféré, toutes les fois qu'il sera possible de lui faire parcourir sans violence le canal de la plaie. Nous avons déjà insisté (p. 58) sur le caractère de ces explorations.
La méthode à suivre sera encore la même s'il s'agit d'examiner une tumeur; mais il est nécessaire de redoubler de méthode et d'attention, car l'examen des tumeurs soulève souvent l'un des plus difficiles problèmes de la chirurgie, et c'est dans ces conditions que se sont habituellement produites les erreurs dans le diagnostic.
L'examen delà région malade, celui des régions circon voisines et celui du malade tout entier sont indispensables.
Dans l'examen de la région malade, les éléments nécessaires pour établir le diagnostic seront tirés :
a. De la région occupée par la tumeur;
b. Du développement de la tumeur envisagé par rapport aux éléments de la région;
c. Des symptômes physiques de la tumeur;
d. De la marche et du développement de la tumeur.
La région occupée par la iwneur peut être par elle-même un élément de diagnostic. L'observation apprend, en effet, que certaines espèces de tumeurs se développent plus particulièrement dans certaines régions. Ainsi, une tumeur sublinguale donne tout de suite la présomption de la présence d'une grenouilletle ; une tumeur située dans la partie externe du sourcil permet de penser aux kystes sébacés, ordinairement congénitaux et adhérents au périoste que l'on rencontre dans cette région de la face. Mais la disposition anatoniiquc de certaines régioDs crée à elle seule une prédisposition à la formation de certaines tumeurs. C'est ainsi que les diverses ouvertures ménagées dans les parois de l'abdom^en donnent souvent passage à une partie de l'intestin ou de l'épiploon, ce qui constitue des hernies. Mais il faut nous empresser de dire que les signes tirés de la région occupée par la tumeur ne sont que des signes de présomption; la certitude n'est acquise qu'à l'aide de l'examen méthodique de la tumeur qui viendra affirmer ou détruire la présomption établie. Il peut arriver, par contre, qu'une région soit le siège d'une tumeur dont le développement en semblable lieu est tout à fait insolite. Cependant les caractères observés semblent bien autoriser à reconnaître telle espèce de tumeur.
Le siège insolite ne permet pas de rejeter le diagnostic qui paraît s'imposer par l'examen direct, mais cette circonstance exige cependant une certaine réserve. C'est souvent le cas d'en appeler à l'observation ultérieure.
Les éléments de diagnostic tirés du développement de la tumeur envisagé par rapport aux éléments de la région ont plus d'importance. Nous supposerons, par exemple, que nous avons affaire à une tumeur du sein.
L'inspection permet de se rendre compte tout d'abord du changement de forme, de volume, de coloration de la région. La palpation est immédiatement nécessaire {)our déterminer quels sont en réalité le volume et la forme de la tumeur, car l'inspection ne fournit à cet égard que des renseignements très-approximatifs, et ne
MÉTHODE A SUIVRE POUR ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC. i2tt
peut bien établir que ce qui se rapporte à la coloration de la peau et au développement du réseau veineux sous-cutané, auquel on a attaché une importance qui (i*est que rarement justifiée.
Nais la palpaiion ne doit pas seulement renseigner sur le volume et la forme, c^est elle qui va nous permettre d'établir quels sont les rapports de la tumeur avec les éléments de la région où elle s*est développée.
Le tégument esi d'abord examiné, et Ton doit, même s'il est absolument sain en apparence, rechercher quelles sont ses connexions avec la tumeur. Il suffit pour cela de plisser la peau entre deux doigts, que l'on place à quelques centi* mètres de distance l'un de l'autre^ sur le point culminant de la tumeur et que l'on rapproche lentement. Si la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ont conservé leur indépendance, le pli que Ton cherche à produire se fait largement et facile^ ment sans que la peau se ride ou se plisse à la surface. Si des adhérences même légères existent^ la surface de la peau comprise entre les doigts qui la pressent se ride, se plisse irrégulièrement, prend un aspect pointillé et grenu qui la fait ressembler à la peau de Torange. Si l'adhérence est plus forte, le tégument se plisse autour d'une plaque centrale qui reste immobile, accolée à la tumeur, et semble s'enfoncer, encadrée qu'elle est par les replis cutanés poussés vers elle.
Après s'être ainsi rendu compte des rapports de la peau et du tissu cdlulaire avec la tumeur,le chirurgien doit examiner quelles sont ses connexions avec la glande mammaire. Pour cela il saisit d'une main la tumeur, et de l'autre la portion saine de la glande, et cherche en pressant sur la tumeur à la mobiliser. Il est une espèce de tumeur qui fuit immédiatement sous le doigt, qui semble courir dans la glande et qui dans ses déplacements n'imprime aucune espèce de mouvement à la partie saine de la glande fixée par la main opposée. Il en est d'autres, au contraire, dont le déplacement, quoique bien prononcé, ne se produit cependant que d'une façon imparfaite et qui ne peuvent être un peu refoulées qu'en entraînant avec elles la portion saine de la glande, dont on ne peut aisément les isoler par le toucher.
Il est plus facile de s'assurer que la tumeur n'a (>as de connexions avec le plan sous-jacent à la mamelle, c'est-à-dire avec la paroi pectorale. Il suffit pour cela de saisir l'organe en masse et de chercher à le déplacer.
Cette sorte d'adhérence est rare; elle n'est observée qu'à une période trèsavancée de certaines tumeurs cancéreuses; il n'en est pas de même des adhérences réciproques de la tumeur avec la glande ou les téguments.
Lorsqu'une tumeur a pris de Taccroissement sans attirer à elle les parties voisines, lors<]u'elle s'est développée en les refoulant, mais en respectant leur indépendance, elle peut par cela même être considérée comme l>énigne, ou du moins le chirurgien a le droit d'émettre en faveur de la bénignité de la tumeur un avis qui deviendra bientôt formel par l'étude des symptômes tirés de l'examen physique de celte tumeur.
Il faut, en effet, même après avoir constaté un signe assez important pour en-* traîner avec lui la presque-certitude, ne jamais conclure avant d'avoir rapproché de ce signe de premier ordre d'autres signes quelquefois moins importants, mais nécessaires pour se prononcer avec certitude. Nous l'avons déjà dit et nous le ré|)étons volontiers, un diagnostic ne doit jamais être posé à l'aide d'un seul signe.
Les éléments tirés de V examen des symptômes physiques de la tumeur ont
souvent une importance capitale. C'est surtout à l'aide de la palpation que se sont
pratiquées les explorations nécessaires. La vue peut cependant utilement nous venir
en aide dans quelques cas qui permettent d'étudier la trans\)ar('\\CQ v\^^ vw\cv!^\\tv.
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iSO GHIIUIIGU CUNIQUE.
Ce cartcière appaiiieot snnout, ainsi que nous l'avons dit page 25, aux tumeur» liquidée, mab il n'appartient évideroroeot pas à toutes, et de plus il est certaines tumeurs solides qui peuvent permettre de Tobserver. A l'aide de la palpation seule, le chirurgien aura donc presque toujours à déterminer si la tumeur est liquide ou solide; la percussion lui viendra en aide dans les cas assez rares où elle contient des gaz. C'est en déterminant dans la tumeur le phénomène de la fluctuation que l'on devra résoudre le problème. Une tumeur franchement fluctuante est presque toujours une tumeur liquide. Mais il est possible de se tromper, et nous avons étudié» en nous occupant de la fluctuation (page iû), quelles sont les causes d'erreur.
L'étude des tumeurs solides à Taide de la palpation est non moins délicate. 11 ne s'agit pas seulement, en effet, de reconnaître que la tumeur est solide, mais il faut eiactement apprécier ses divers degrés de consistance^ quelle est son élasticité, sa véritable résistance, analyser avec délicatesse toutes les sensations perçues. C'est sur de semblables nuances qu'il faut quelquefois asseoir une opinion, d'ailleurs éclairée par l'examen d'autres symptômes ; mais souvent la constatation de ces faits entre pour beaucoup dans l'énoncé du jugement final.
Les éléments tirés de la marche et du développement de la tumeur ont souvent aussi une grande importance. Seul le commémuratif, ou dans certains cas l'étude ultérieure que le chirurgien se réserve de faire, fourniront à cet égard les renseignements nécessaires, il est aisé de comprendre combien il importe de savoir qu'une tumeur ne se montre que dans certaines attitudes, après des efforts, et d'établir qu'elle est réductible. Il est également bien important de savoir qu'une tumeur non réductible que l'on offre à votre observation a déjà existé, qu'elle a disparu à la suite d'un traitement interne, comme les tumeurs syphilitiques ou scrofuleuses, ou qu'elle a été guérie après une opération. Mais souvent aussi il est non moins important de savoir quelle a été la rapidité du développement de la tumeur.
Nous avons déjà insisté sur ce point page 6, et nous avons recommandé de chercher à bien préciser quel était le volume de la tumeur au moment où le malade s'en est aperçu pour la première fois. C'est en effet le moyen de pouvoir apprécier quelle a été la rapidité du développement antérieur à votre observation, et vous serez quelquefois obligé de vous en remettre, pour élucider ce point, à votre observation ultérieure. Cet élément du diagnostic doit toujours être pris en considération, et l'on peut dire, d'une façon générale, que l'évolution lente est un indice favorable pour les tumeurs solides. Cette question du développement e^t en effet différente comme élément d'appréciation, lorsqu'il s'agit de tumeurs liquides. Dans ce cas, la lenteur du développement est souvent aussi un indice favorable pour certaines collections; mais il est, par contre, des collections froides, telles que les abcès symptomatiques, dont la lenteur d'évolution ne peut servir à atténuer les caractères ni les conséquences.
Uexamen des régions voisines doit encore être fait avec le plus grand soin lorsqu'il s'agit de tumeurs. C'est souvent de cet examen que dépend la décision que prendra le chirurgien. Ainsi, dans l'exemple choisi tout à l'heure, dans les tumeurs du sein, l'examen des régions voisines est de la plus grande importance.
La région qui doit surtout attirer l'attention dans ce cas est l'aisselle. On y recherche les ganglions lyntphatiques dont les vaisseaux efférenis sont en communicatioa avec les réseaux de la glande mammaire, et peuvent par cet intermédiaire propager la lésion aux ganglions aiillaires. On les trouve alors indurés et engorgés.
Jj'examen de la région axillaire est loin d*étre suffisaot, des ganglions peuvent aussi se prendre dans la région sus-claviculaire et même dans la région sous-slernale, mais ceux-ci sont inaccessibles aux explorations. Ce n'est pas tout encore, certaines espèces de cancer se propagent par une sorte de semis qui forme dans l'épaisseur de la peau de petites indurations dont le volume varie de celui du grain de millet à celui d'un petit pois. La main, doucement promenée sur les régions voisines de la niamelle, reconnaît facilement ces semences esseniiellement malignes. Leur seule présence doit suOire pour contre- indiquer toute opération chirurgicale.
La méthode à suivre pour établir le diagnostic est donc tout anatomique; nous procédons en eiïet en prenant pour point de départ la connaissance anatomique exacte de la région lésée ou envahie par une tunuur. Puis nous examinons chacun des éléments qui la composent, dans l'ordre même que nous avons pris l'habitude de suivre dans la dissection. C'est d'ailleurs ainsi (|u'il faudrait procéder encore si une opération était jugée nécessaire. S'il est un principe fondamental dans notre art, c'est que le chirurgien doit tout faire converger vers le but suprême du traitement; on ne saurait donc suivre une meilleure voie, que celle qui permet de marchera la fois vers la connai.ssauce de la maladie, et de parvenir ensuite à l'application éclairée des méthodes opératoires.
L'ana'.omie ne nous fournit pas seulement un moyen pour arriver au diagnostic; c'est à elle que nous devons la méthode qui nous guide. N'est-ce pas à l'étude de laualomie que nous de\ons, dè^ le début de notre éducation médicale, d'apprendie à observer? ^ous ne faisons pas autre chose en apprenant à décrire un 08« Celte énuméralion de faces, de bords, cette division toujours la môme en corps et en extrémités, la nécessité de mettre l'os en position avant de l'étudier^ l'obllgalion de s'habituer à une dénomination exacte de chaque chose ; tous ces détails qui ont paru fastidieux à la plupart d'entre nous, constituent l'observation elle-même; l'observation rigoureuse et exacte, l'observation méthodique qui décrit chaque chose en son temps et à sa place, ne laisse échapper aucun détail, oblige à apprendre un langitge technique, à procéder avec ordre. Nous oublions trop souvent, lorsque nous nous mettons à observer le malade, que la lésion doit être ausëi méihodi(|uement décrite que los long ou court, dont l'étude a constitué notre premier .savoir médical.
Mais, de même <iU(; les os ne sont qu'une partie de l'ensen^ble qui constitue le corps humain et ne peuvent être bien connus que lorsque les parties qui les entourent sont elles-iiiêmes étudiées, que leurs fonctions dans l'ensemble de la machine humaine, que 1 histoire de leur développement et de leur nutrition est bien connue; de même !a maladie, quelque bien étudiée qu'elle soit, au point de vue anatomique pur, ne peut, même en chirurgie, être séparée du malade. Elle en reçoit souvent un cachet particulier, et souvent aussi imprime le sien à rorgaiiisme où elle s'est implantée.
A côté du diagnostic anatomique, nous ne saurions trop le répéter, doit donc se placer le diagnostic éliologique.
Pour l'établir, il faut non-seulement remonter par l'interrogation dans toute l'histoire pathologique du malade et de ses parents; mais il faut encore examiner le malade en entier après avoir bien minutieusement étudié la lésion pour laquelle il vous consulte. Il faut, en effet, se bien pénétrer de cette vérité^ que la physionomie des lésions (nous mettons à part le plus grand nombre des lésions traumatiques), quelque caractéristique qu'elle soit, peut être modifiée dans certaiu^Av. ^^\\i\\^^
II faut surtout ne pas se départir de ce principe : qu*il n*est pas plus permis de faire un diagnostic sur un seul signe objectif, quelque patbognomonique quil puisse être, qu'il n'est loisible de se prononcer sur une lésion, sans avoir mis en regard des résultais de l'examen direct ou analomique, ceux ques,fournit Fexamcn indirect, c'est-à-dire l'étude du malade tout entier. Ainsi, un malade présente, au niveau de l'extrémité interne de la clavicule, une tumeur fluctuante. La peau, le tissu cellulaire sous cutané, sont encore sains, le muscle sterno-mastoîdien passe au-devant de cette tumeur, mais n'en fait pas partie; la base de la tumeur est entourée d'un bourrelet assez résistant qui repose sur la clavicule, un des points de celte base répondant nettement à l'os est douloureux. En présence de cet examen direct et local, et après les aEGrmations d'un malade qui nie toute aiïection syphilitique antérieure^ on pourrait se croire en droit de conclure. Le malade semble atteint d'une ostéo-périostite avec abcès symptomatique. Mais il faut cependant remonter 5 la cause. Le corps est entièrement découvert, afin de contrôler les affirmations du malade, et l'on voit immédiatement, comme dans le fait auquel nous faisons allusion, un double sarcocèle syphilitique.
A cet exemple, il nous sera facile d'en joinJre bien d'autres, lorsque nous étudierons les afl'ectious chirurgicales en particulier. Mais nous devons dès à présent fixer l'esprit sur de semblables faits, et en tirer des preuves à l'appui des principes que nous cherchons à établir.
Le diagnostic chirurgical ne peut donc être établi avec toute chance d'exactitude que lorsqu'un examen méthodique a réuni tous les éléments que peut fournir : l'examen direct, c'est-à-dire l'examen de la lésion, tous ceux que l'on doit recueillir par l'examen du malade tout entier et par la recherche de toutes les circonstances qui peuvent se rattacher à la maladie.
Il devient donc nécessaire que, en dernière analyse, le chirurgien coordonne, compare et apprécie chacun de ces signes. Le raisonnement intervient alors, et ce n'est que par son intermédiaire que nous pouvons logiquement conclure. Il est malheureusement facile de plier les faits aux exigences de son esprit, et nous voyons chaque jour des hommes qui observent sous l'influence d'une idée préconçue, arriver, malgré des observations bien faites et sincèrement mises au jour, à des conclusions erronées. Il faut donc s'habituer à obéir aux faits et à les prendre pour guides.
Il est, à la vérité, des cas difficiles, où, malgré l'observation la plus attentive, la réunion la plus complète de tous les phénomènes appréciables, le diagnostic ne saurait être posé. Bien loin de formuler une hypothèse et de la substituer à la réalité qui nous échappe encore, il convient : ou de chercher en dehors du malade lui-même, des termes de comparaison à l'aide desquels la lumière pourra être faite, ou de s'en remettre pour poser enfin le diagnostic à l'observation ultérieure.
La première manière de faire constitue ce que l'on a appelé le diagnostic par exclusion.
Le diagnostic par exclusion, fréquemment applicable dans les cas difficiles, consiste à éliminer, après comparaison, toutes les maladies qui ont quelque rapport de nature et de siège avec celle dont on cherche à établir le diagnostic, de manière à arriver à celle-ci. On n'a pas pour cela démontré, par un signe irrécusable^ que la maladie dont on accepte l'existence existe en réalité; mais on a du moins éèémojitré qu'elle seule peut, en définitive, exister, puisqu'aucune autre de celles
que Ton sait possibles dans la condition où l*on observe, n'est logiquement admissible.
Ce mode est souvent employé ; notre cher et illustre maître Velpeau s*en servait habituellement dans ses célèbres cliniques. Il faut nécessairement, pour pro* céder ainsi, avoir les notions les plus exactes sur toutes les lésions qui se peuvent montrer dans la région où l'on observe ; ce qui suppose, par conséquent, une connaissance trës-approfondiede la chirurgie, et une mémoire des plus exactes. Ce procédé ne peut dune être usuel; mais nous l'avons vu trop souvent employer, et nous avons pu, dans maintes occasions, trop bien en reconnaître l'utilité, pour ne pas en recommander l'application. Il est d'ailleurs passé dans les habitudes de la chirurgie, et toutes les fois qu'un problème de diagnostic se présente, il est bien rare que dans les livres ou dans les leçons cliniques on ne compare le groupe de symptômes observés ou décrits chez le malade que l'on étudie, ou dans la maladie dont on écrit l'histoire, avec toutes les autres lésions qui pourraient être confondues avec elles. C'est ce qui est souvent désigné dans les livres sous le titre de diagnostic différentiel. Nous ne manquerons pas d'y avoir recours lorsque, dans la troisième partie de cet ouvrage, nous étudierons les maladies chirurgicales en particulier, et surtout dans la description des tumeurs.
// faut quelquefois^ cependant, s'en remettre à l'observation ultérieure pour poser le diagnostic. Le chirurgien a, dans ces cas, à sa disposition deux moyeus d'étude.
Ou bien il observe la marche naturelle de la maladie, son évolution régulière, et voit bientôt se confirmer les présomptions émises lors d'un premier examen, quand il ne rectifie pas une appréciation erronée. Ou bien encore il s'en remet, comme pierre de touche, à l'action d'un traitement qu'il est souvent en droit d'instituer sans avoir, d'une façon définitive, reconnu la nature du mal.
C'est en particulier dans les lésions syphilitiques que cette manière de procéder peut être de mise. Tout chirurgien expérimenté doit avouer que l'emploi des mercuriaux ou de l'iodure de potassium^ lui a souvent fuit reconnaître la syphilis là où elle était absolument niée |)ar le malade, ou méconnue par esprit de sys* tème.
§ Vn. — Principales causes des difficultés, des incertitudes
et des erreurs dans le diagnostic.
Le diagnostic chirurgical est bien loin d'être à l'abri des incertitudes et des erreurs; il exige d'ailleurs une telle précision qu'il peut être encore entouré d'incertitudes, alors que cependant la nature de la lésion est bien définie. Il importe, en ciïet, de nettement reconnaître la lésion et les rapports qu'elle affecte avec les divers éléments de la région où elle s'est développée. Nous ne pouvons donc terminer l'exposé des notions sur le diagnostic chirui*gical sans chercher à indiquer les principales causes de ses difficultés, de ses incertitudes et de ses erreurs.
La difficulté fait naître l'incertitude et conduit bientôt à l'erreur; sous l'influence des mêmes causes, tel chirurgien restera dans le doute ou tombera dans Terreur. « Les causes du doute, pour certaines personnes, deviennent en eiïct pour d'autres moins instruites ou moins attentives des causes d'erreurs. Les fautes du diagnostic s'observent dans les mêmes circonstances que les incertitudes, et, comme elles, portent sur différentes circonstances de la maladie : soit sur sa nature, soit sur sa simplicité ou sa complication, soit svu ^^\^ (iX^vvi^xy^^ ^vv i\^^
précis, les rapports des pitxluits morbides avec les parties voisines, etc. » Nous n'avons pas besoin de faire ressortir la justesse de ces réflexions que nous empruntons aux auteurs du Compendium de chirurgie (1) ; leur article fournit sur le sujet que nous traitons de précieux renseignements, que nous devrons souvent utiliser.
Nous avons trop souvent insisté sur les inconvénients d'un examen trop superfimel pour y revenir dans ce dernier paragraphe. Mais il n'est pas inutile de faire remarquer que des erreurs out été commises dans ces conditions par les chirurgiens les plus éminents; nous pourrions, avec A. Bérard, en citer des exemples tirés de la pratique de J. L. Petit et de Dupuytren.
Ce que nous voulons nous attacher à faire, c'est d'indiquer aussi complètement que possible les causes des incertitudes et des erreurs ; de démontrer par cela même qu'il y a des incertitudes légitimes et des erreurs bien difficiles à éviter. Le moyen d'éviter l'erreur consiste souvent à savoir reconnaître les cas où il convient de demeurer dans le doute; celle manière de procéder est légitime quand une détermination urgente n'est pas nécessaire. Si l'erreur n'est pas toujours évitée de la sorte, au moins ^st-elle atténuée et rendue dans la plupart des cas inoiïensive.
Il importe cependant, nous avons à peine besoin de le dire^ de sortir au plus tôt de l'incertitude. Aussi, en cherchant à nous rendre compie de la mesure des difficultés que présente l'examen des malades, indiquerons-nous autant que possible les moyens de les résoudre. Rien n'est plus utile h cet égard que la lecture des erreurs dont le récit a été consciencieusement publié par les chirurgiens, et rie se rendre compie journellement au lit du malade de l'étude patiente et raisonnée qu'il faut toujours mettre en œuvre, pour résoudre un problème diagnostique en l'élucidant dans tous ses points.
Nous ne pouvons dans ces ((uelques pages suppléer à l'enseignement de chaque jour, mais nous avons le désir d'aider à le suivre. Nous voudrions aussi donner une idée juste de la réserve qu'il convient d'apporter dans les questions de diagnostic, et des ressources qu'offre toujours l'examen attentif et méthodique de toutes les circonstances qui se rattachent au fait observé.
I^ diagnostic peut être incertain ou erroné : 1° parce que l'on aura recueilli des renseignements incomplets ou inexacts; 2** parce que l'on observe la maladie à une période on ses symptômes n^ sont pas encore nettement accusés ; 3° parce que Tonest ap/idé dobsejwer à un moment oh les symptômes caractéristiques de la maladie font passagèrement défaut: /l* parce que certaines dispositions normales ou accidentelles de la région ou siège le mal retident l'examen direct difficile ou impossible; 5® pa)'ce que les symptômes caractéristiques d'une maladie font défaut ou ne sont pas recomius^ tandis que l'on constate ceux d'une autre maladie; 6° parce que deux maladies différentes présentent des symptômes analogues ou semblables en apparence; 7° parce que deux maladies existant ensemble: S° parce qu'une maladie est très-rare^ n'a jamais été observée, ou qu'il existe à son sujet des opinions erronées.
Ces différentes causes peuvent entretenir l'incertitude ou conduire à l'erreur, sur la nature même de In maladie. Mais le chirurgien peut avoir bien reconnu la maladie, et le diagnostic reste ce|)en(lani incomplet sur d'autres points, tels que les connexions, l'étendue, les rapports exacts d'une tumeur ou quelque autre fait dont l'importance peut être capitale.
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PRI!«GIPALBS CAUSES DBS BRIBURS DANS LE DIAGNOSTIC. jlS$
lAi renseignements recueillis sont incomplets ou inexacts. — II ne dépMd p» toujours du chirurgien d'éviter cette cause d'erreur. Ainsi» il peut être atisolument trompé par un malade sur l'époque à laquelle remonte une lésion dont il désire TÎTement la guérison. C'est quelquefois de propos délibéré que le malide vous induit en erreur. Un individu atteint de luxation ancienne, auquel uo chirurgien prudent aura refusé de tenter la réduction parce que trop de jours se sont écoulés depuis l'accident, vient s'adresser à un autre, et, pour arriver à son but| ne craint pas de donner un faux renseignement. L'insouciance ou le défaut d'intelligence sont pour d'autres malades le vrai motif de l'erreur qu'ils vous foni commettre. Il est aisé de comprendre que ce n'est qu'en obtenant des pcrmmes (fui connaissent le blessé, des renseignements contradictoires que l'on poom arriver à la vérité. L'âge de la lésion ayant une importance capitale au point de vue du traitement, le diagnostic ne peut être réputé complet que si ce renseigne^ ment est obtenu de la façon la moins discutable.
Dans les accidents herniaires que détermine l'étranglement, la notion du teiii|ii écoulé depuis l'apparition des premiers accidents oITre encore la plus grande iai« portance. Ce n'est pas h l'aide de cette notion que sera établi le diagnostic éUuk* glement ; mais c'est grâce à ce renseignement, rapproché de l'étude des sympcôam généraux du siège, du volume de la hernie, que pourront être appréciéesles lésions subies par l'intestin et que se déterminera la conduite du chirurgien.
Dans l'examen des tumeurs solides ou liquides, l'âge de hi lésion est sosreat aussi un élément important pour le diagnostic.
Nous l'avons déjà dit, les renseignements fournis par le malade ne doîveat être acceptés que sous bénéfice d'inventaire. Il est des cas, et ce sont les plus aoui* breux, où le chirurgien peut établir son contrôle par l'étude même de k lésion. Il en est quelques-uns où un faux renseignement le conduit à l'etreur,
La maladie est observée à une période où ses Sjfmptdmes ne sont pas ei^eare nettement accusés, — Il est un certain nombre de maladies chirurgicales dont les premiers symptômes sont purement fonctionnels. La lésion peut même* dans les cas â marche chronique, se montrer tardivement Ainsi, une femme est «tleinle de métrorrhagic; l'examen complet de l'appareil génital ne révèle aucune lêsîoiL Il est cependant nécessaire de rester dans le doute, mais il importe aussi de répéter l'examen dans des conditions nouvelles. L'orifice externe de l'utérus s'ouvn en effet pendant l'écoulement du sang et se referme quand cet écoulement a cessé» On s'exposerait donc â commettre une erreur, si l'examen n'était fiait à nouTeaa pendant la perte même. C'est ainsi que l'on peut arrivera reconnaître la présence d'un |K)lype qui ne pouvait être soupçonné lors d'un premier examen pratiqué après cessation complète de la méirorrhagie. Le doute est cependant nécessaire encore, alors même que ce second examen n'a pas fait reconnaître de lésion.
Il en est de même pour la grossesse qui, dans les quatre premiers mois, ne provoque que des troubles fonctionnels et une augmentation de volume de l'utê* rus. On a maintes fois méconnu la grossesse et cru à la présence de tumeurs qni n'étaient dues qu'au développement normal de Tutérus gravide. L'erreur inverse est également commise. Ce n'est que par l'observation répétée faite en temps convenable, ayant pour but la recherche des signes certains, c'est-à-dire des mouvements du fœtus, des battements du coeur, ou la constaialMMi par le palper et le toucher des parties fœtales, que l'on arrivera à éviter l'erreur.
Dans le mal de Pott, la première période a qnei^MMi nne \Mf;QA4ax%^ V^*
dant laquelle la maladie est à Vétat latent. Le malade ne se plaint en effet que de douleurs sourdes auxquelles peut se lier la rigidité des mouvements, une mauvaise Utitude, le besoin de rimmobilité. Ce n'est souvent qu*à une période avancée qu*apparaisseni la gibbosité et les abcès, c'est-à-dire les signes caractéristiques. Il ^t certain que le diagnostic ne peut être posé d'une façon absolue, qu'après la constatation de Tun ou de l'autre de ces symptômes. Mais il est non moins clair que le doute a dû naître dans l'esprit du chirurgien^ s'il a pris soin d'observer avec suite, de tenir compte de Tâge du malade, de sa constitution*. Le mal de Poit atteint surtout les jeunes sujets, et en particulier ceux dont la constitution laisse à désirer soit par le fait de Thérédité, soit par les mauvaises conditions hygiéniques où ils sont élevés. Ainsi, l'affection vertébrale a pu être prévue; l'examen attentif faisant reconnaître la douleur sur un même point du rachis, sa reproduction dans certains mouvements, ont ajouté aux présomptions. Le diagnostic n'est complété que plus tard; mais le chirurgien qui, tout en restant dans le doute, a pu prévoir les lésions qu'il est appelé à constater ultérieurement, a pu, malgré sa réserve, instituer un traitement. Il n'a pas été pris au dépourvu par la constatation des lésions; il n'a pas non plus, par des affirmations prématurées, jeté le trouble dans l'esprit des parents, ou compromis la confiance que doit inspirer son art.
On est appelé à observer dans un moment oU les symptômes caractéristiques de la moladie font passagèrement défaut, — Un enfant a fait pénétrer dans les voies aériennes un corps étranger. Un accès de suffocation intense et subit a marqué la pénétration, mais le c>alme peut s'être complètement rétabli. Si le chirurgien se fie aux symptômes observés dans ce moment pour poser un diagnostic, il commettra certainement une grave erreur. 11 doit s'enquérir avec le plus grand soin de ce qui s'est passé; s'il apprend que l'enfant était en parfaite santé, que l'accident a été subit et brusque, il doit par cela même être en méfiance. Son incertitude peut cesser si un nouvel accès se produit, ou s'il le provoque en remuant l'enfant, en lui inclinant le haut du corps en bas, en le frappant dans le dos avec le plat de la main. Alors même que ces manœuvres ne produisent rien et que l'examen de la gorge et de la poitrine n'explique pas la suffocation, il faut rester dans le doute.
Dans le cours de l'étranglement herniaire, les vomissements peuvent cesser momentanément, mais ce symptôme n'a de valeur que s'il coïncide avec le rétablissement des garde- robes ou la disparition de la tumeur. Dans le cas contraire, il peut être l'indice de la section de l'intestin. La marche des symptômes, souvent sf régulière dans l'étranglement, a d^ailleurs dans quelques circonstances une marche incertaine et bizarre qui induirait en erreur si l'on ne jugeait sur l'ensemble des symptômes plutôt que sur l'absence de l'un d'entre eux. Dans ces cas, il importe de sortir rapidement du doute; aussi avons-nous accepté dès longtemps les préceptes nettement formulés par M. Gosselin (!}. Il faut chercher à obtenir séance tenante la réduction par le taxis pendant que le malade est soumis au chloroforme. Mais le taxis lui-même n'est applicable, comme moyen de diagnostic et de traitement, que si le temps écoulé et la nature de l'étranglement permettent de l'appliquer sans inconvénient.
Certaines dispositions normales ou accidentelles de la région ou siège le mal
(1) GosseUn, leçoti^ sur les h*^rmeg, p. 185 et suiv., 1865.
