PRINCIPALES CAUSES DES ERREURS DANS LE DIAGNOSTIC

rendent Vexamen direct difficile ou impossible. — La lésioQ peut, en effets échapper à l^iiivestigation directe par la vue ou le loucher par le seul fait de son siège.

Les limites du diagnostic chirurgical ont été singulièrement reculées par Tap* plication de nouveaux moyens d'exploration. C'est ainsi que i'ophthalmoscope et le laryngoscope ont permis de reconnaître de visu les caractères des lésions de Tœil et du larynx que l'on ne connaissait pour la plupart que par leurs symptômes fonctionnels. C'est dans ce môme ordre d'application qu'interviennent les différents moyens d'explorations destinés à étendre l'application de la vue et du toucher. Nous les avons étudiés et nous n'avons pas à revenir sur ce que nous avons dit relativement à l'opportunité de leur emploi. Tous ne sont pas en effet inoffen^ sifs; et ceux qui sont deshnés à l'examen des parties génitales de la femme, comme les spéculums, ne doivent être employés que dans des conditions bien définies. Mais le perfectionnement des moyens d'investigation laisse encore hors de la portée du doigt ou de l'œil du chirurgien, des lésions dont il ne peut dès lors rigoureusement établir le diagnostic

Ainsi en est-il, par exemple, de l'étranglement interne, dont il est parfaitement possible d'établir l'existence sans pouvoir toujours définir son siège et sa nature.

La diflicullé ou l'impossibilité de l'examen direct, en rendant le diagnostic 'difficile, peuvent le rendre forcément incomplet, mais ne doivent pas entraîner l'erreur absolue si l'on a soin de bien se rendre compte des phénomènes fonctionnels et de faire bien complètement l'examen de toutes les autres lésions accessibles à la vue et au toucher qui pourraient donner lieu à des symptômes analogues ou semblables h ceux que l'on observe.

Lorsque l'on met en œuvre des instruments destinés à suppléer à l'insuffisance de longueur du doigt, comme les stylets ou les sondes, il faut, si l'on veut éviter l'erreur, être plus rigoureux encore dans les conslatalions faites à l'aide des instruments qu'on ne le serait pour celles que l'on peut directement percevoir avec la main.

Les livres de chirurgie relatent plusieurs cas d'erreurs commises à propos de l'affection calculeuse de la vessie. Souvent on n'a pas constaté la présence d'une pierre, et dans d'autres circonstances on a cru à la présence d'une pierre qui n'existait pas. Cette seconde erreur est de beaucoup |)lus grave, puisqu'elle a eu plus d'une fois pour conséquence l'application inutile d'une opération aussi grave que la taille. Ces erreurs ont été quelquefois commises par des chirurgiens justement illustres, et cependant nous devons nous permettre de dire qu'elles peuvent être évitées^ si l'on ne juge pas sur le seul signe du contact de la sonde avec quelque corps ou relief intra-vèsical. La pierre, quelque molle qu'elle soit, donne une sensation particulière qu'il faut avoir sentie pour poser le diagnostic. D'ailleurs l'exploration avec le liihoiriteur, qui permet de saisir le corps étranger, de le mobiliser et même d'en recueillir des fragments, doit aujourd'hui em|)êcher de tomber dans les erreurs si célèbres qui ont amené à pratiquer inutilement la taille.

Des circonstances accidentelles peuvent rendre Vexploration difficile, — Le gonflement excessif d'une région peut être un obstacle fort sérieux; le coude est peut-être celle où cette difficulté tout accidentelle se présente le plus souvent. Et cependant, à la suite d'une chute sur le coude, il importe de savoir si l'on a affaire à une fracture ou à une luxation. Il faut pour cela pouvoir exactement reconnaître les rapports des saillies ossenses. Au gonflement toujours rapidement établi dans ces cas se joint une douleur vive qui ajoute beaucoup aux difficultés de l'exploration. Mafgaigne avait proposé de rechercher les saillies osseu^o^s^ ^tv ^TiVyctf^tX ^sib

i38 GHIRUBGIB CLINIQUE.

épingles, qui permissent de les reconattre à travers toute l'épaisseur des parties molles. Mais ce moyen est loin de fournir de bons résultats, c'est-à-dire des renseignements précis.

D'ailleurs ce gonflement peut être entièrement phlegmoneui, comme il peut arriver dans toutes les régions; et pour peu que le malade ne soit soumis à Tcxa* men que quelques jours après Taccidcnt, il sera en vérité fort difficile de se pro noncer immédiatement sur la nature des lésions. II y a cependant un intérêt majeur dans bien des cas à se renseigner, et Ton peut tout au moins supprimer l'un des éléments qui gênent Texplorotion. Nous voulons parler de la douleur. Aussi, dans ces cas, serait-ce au chloroforme que nous conseillerons le plus volontiers de recourir pour favoriser et régulariser le plus possible l'exploration. Sous rinfluence de l'anestbésie, des pressions suffisantes peuvent être faites pour déplacer les liquides qui engprgent les parties molles et empêchent de reconnaître les saillies osseuses; des mouvements peuvent être imprimés pour déterminer la crépita»tion. Le chloroforme devient encore un adjuvant du traitement, car il permet séance tenante d'opérer la ré luction s'il y a luxation, la coaptation s'il s'agit d'une fracture, des incisions si l'on a affaire à un abcès profond.

Les symptômes caractéristiques d'une maladie peuvent faire défaut ou n*êtrc pas reconnus^ tandis que Von constate ceux d'une autre. — En indiquant celte catégorie d'erreurs, nous voulons faire allusion à de graves méprises qui ont maintes fois conduit aux plus déplorables conséquences. Des anévrysmes ont été pris pour d'autres maladies, en particulier pour des abcès et traités comme tels, c'est-à-dire incisés avec le bistouri. Ces erreurs, aiiusi que Ton peut s'en convaincre en lisant les observations et en particulier celles qui se trouvent consignées dans le Compendium de chinirgie (p. ^2) ont été commises par des chirurgiens émînenls. De semblables faits doivent nous rendre très-circonspects et nous astreindre à nous poser comme règle, de toujours songer à la possibilité de cette terrible erreur, lorsque nous trouvons sur le trajet des gros troncs artériels des tumeurs fluctuantes.

Il faut tout d'abord rechercher par le toucher et l'auscultation les signes caractéristiques des anévrysmes, le mouvement d'expansion, le frémissement et le souffle. Si l'exploration la plus consciencieuse ne permet pas de les reconnaître, il ne faudrait conclure à la présence d'un abcès qu'après avoir réuni tous les signes qui permettent d'en admettre sûrement l'existence. La fluctuation, à laquelle on «-emble surtout s'être fié dans les observations que nous avons sous les yeux, ne suffit pas, tant s'en faut, pour que le diagnostic abcès soit posé. Si l'abcès est chaud, il y a eu précédemment une période phlegmoneuse dont il est facile de prouver l'existence; si l'abcès est froid, il y a soit dans les régions voisines, soit dans une région plus éloignée, des lésions qui indiquent son origine; s'il n'est pas symptomatique, la marche de la maladie, la constitution du sujet, peuvent éclairer le diagnostic. Dans ces cas, d'ailleurs, rien n'oblige à pratiquer immédiatement une ouverture; il faut, pour peu qu'il y ait doute, y demeurer sagement et s'éclairer par une observation ultérieure. I^ recherche minutieuse des circonstances anté^ rieures aidera bien souvent aussi à se mettre sur la voie du diagnostic réel

Deux maladies différentes présentent des symptômes analogues ou semblables.

— Cela peut résulter de ce qu'une maladie reçoit des parties voisines des roodi-

ficatioas qui lui donnent de la ressemblance avec une autre, ou de ce que certains

symptômes te^s qne la flnctoatîon, par exemple, sont nettement perçus dans cer-

PRINCIPALES CAUSES IMLS ERREURS DANS LE DIAGNOSTIC. iS9

laines tumeurs solides, on sous IMnfluence de conditions physiques qne nous avons indiquées en étudiant la fluctuation en général (p. 16).

Dos abcès ont été pris pour des anévrysines, parce que des battements leur étaient communiqués par une grosse artère Toisine. Ces erreurs ne sont pas rares et ne sont pas toujours faciles à éviter. Cependant, le chirurgien aura toujours pour se guider les symptômes qui forment cortège h l'abcès et auxquels nous venons de faire allusion plus haut, et la différence toujours appréciable quî existe entre un batlemenl artériel cl le mouvement d'expansion de la tumeur anévrysmale ; Tabsence de tout bruit de souille viendrait encore fort utilement à son aide. Comme dans tous les cas difficiles, c'est sur l'ensemble des symptOmes, par leur coordination et leur comparaison, qu'il faut établir un jugement.

Des mouvements peuvent aussi être communiqués h une collection liquide ou k une ttimeur solide, par le cœur, par la respiration, parle cerveau. Ces mouvementg seront toujours distingués de ceux de la poche anévrysmale ; ils semnt aussi différenciés entre eux. Les mouvements communiqués par le choc du cœur n'auront comme ceux des artères d'autre effet que de soulever la tumeur, mais sans lui communiquer le mouvement d'expansion ; les mouvements communiqués par la respiration, la toux ou l'éternument, seront isochrones aux mouvements thoraciques, et ceux que transmet le cerveau présenteront le double mouvement qui caractérise les baitements encéphaliques. Nous le répétons encore unç ibis d'ailleurs, ce n'est pas le phénomène battement qui doit servir à poser le diagnostic, et, |)ar cela même qu'il attire et sollicite le plus l'attention, il doit être interprété à l'aide de tous les autres symptômes que le commémoratif et l'examen actuel permettront de grouper autour de lui.

Lorsque l'on se trouve en présence d'un symptôme aussi net et habituellement aussi décisif que la fluctuation, l'erreur peut être bien difficile h éviter, et il est arrivé à tous les chirurgiens de juger liquide une tumeur parfaitement solide. C'est à cette classe d'erreurs qu'il faut rapporter le plus grand nonibre des mépriser chirurgicales. Il est donc nécessaire de poser en principe que le doute est pour ainsi dire de rigueur toutes les fois cju'il y a à se prononcer en ce sens. En d'autres termes, le chirui-gien doit se rappeler qu'il y a toute une catégorie de tumeurs solides qui peuvent offrir le phénomène de la fluctuation, et qu'il importe avant de conclure 5 la présence d'un liquide d'en avoir d'autre preuve que le phénomène fluctuation seul. Nous citerons en particulier le lipome si souvent confondu avec l'abcès froid, les sarcocèlesdu testicule plusieurs fois pris pour des hydrocèlesdé la tunique vaginale.

C'est pour sortir d'embarras que Ton a proposé en semblable circonstance de prati(|uer des ponctions exploratrices, et c'est eu effet lorsque le doute existe entre une tumeur solide et une tumeur liquide qu'il est légitime de recourir à ce mode d'exploration.

il n en serait pas de môme pour les cas précédemment examinés, où le doute existait entre un anévrysme et un abcès ou réciproquement. En semblable circonstance, le chirurgien doit s'interdire les ponctions, même les plus capillaires.

Il ne peut y avoir non plus similitude, mais seulement analogie entre les symptômes. Ici l'erreur est bien plus facile ^ éviter, pour peu que l'on tienne compte des circonstances qui se rattachent au cas en observation. Mais il peut y avoir doute, non plus sur la nature physique d'une tumeur, on la sait manifestement solide ou liquide, mais sur sa nature intime, sur sa composition anatomi<\!aftQP\ son contenu.

iUO CHIRURGIE CUNiQUE.

La ponction exploratrice peut encore ici iever tous les doutes quand il s'agit de collections liquides. La ponction, ou plutôt l'excision sous-cutanée des tumeurs solides, pourrait être pratiquée, mais nous avons eu occasion de dire que ce moyen fournit en général à Texamen microscopique des matériaux insuffisants. Lorsqu'il y a doute ou discussion sur la structure anatomique d'une tumeur, c'est en général après l'opération qu'interviennent l'examen îi l'œil nu et l'examen microscopique, à l'aide desquels sont confirmées, complétées ou modiCées les prévisions du diagnostic clinique.

Deux malûdies peuvent coexister, et les symptômes de l'une masquer les symptômes de l'autre, empêcher de les apprécier, ou les modîGer de façon à empêcher de les reconnaître. L'une d'elles peut aussi tellement dominer la scène morbide, que la seconde passe inaperçue.

11 y a des cas où le diagnostic est rendu complètement impossible par suite de l'impossibilité d'examen. Ainsi, une atrésie de la pupille avec adhérences s'oppose absolument à l'examen du cristallin et du fond de l'œil, qui cependant peuvent être malades. L'état de la rétine peut être apprécié par l'étude des symptômes fonctionnels^ mais il ne peut en être de même pour le cristallin. Il faut donc rester dans le doute jusqu'au moment où une excision de l'iris permettra aux rayons lumineux de pénétrer au fond de l'œil, avant cela l'on ne pourrait faire que des hypothèses plus ou moins plausibles sur l'état du cristallin.

Des cas beaucoup plus graves peuvent se présenter. Un abcès se forme autour d'une poche anévrysmale, il est ouvert ; et lorsque le pus s'est écoulé, la poche anévrysmale, qui n'était obturée que par un caillot, donne issue au sang artériel. Tel est le cas de Volpi cité par Scarpa et reproduit dans le Compendium de chit*urgie. Le malade avait été soigné par la compression, d'un anévrysme faux consécutif du pli du bras, et avait quitté l'hôpital presque complètement guéri. Un coup de bâton reçu quelque temps après avait déterminé la formation de l'abcès dont l'ouverture suivie d'hémorrhagie intense conduisit à l'amputauon. Le commémoratif aurait fait éviter toute erreur. Le chirurgien renseigné sur les circonstances antérieures eût agi eu toute connaissance de cause. Il est facile de comprendre, cependant, que l'on puisse tomber dans une semblable erreur; mais il est bon de montrer que la rigoureuse observation de la méthode que l'on doit suivre dans Texamen des malades, eût mis le chirurgien à l'abri de cette terrible mésaventure.

Une |)éritonite peut se déclarer chez un individu porteur d'une hernie habituellement irréductible. Le commémoralif doit mettre sur la voie^ et l'examen de la tumeur peut permettre d'établir le diagnostic, car elle ne présentera pas d'ordinaire la tension que l'on observe dans l'étranglement. Mais c'est surtout en s'assurant à l'aide d'un purgatif que l'intestin est resté perméable, que l'on pourra se prononcer avec toute certitude.

Dans les grands traumatismes, il peut arriver qu'une lésion reste méconnue^ soit parce que l'état du malade était trop grave pour qu'un examen complet fût possible^ soit parce que l'examen n'a pas été fait assez complètement, absorbé que l'on est par les lésions principales. Il m'est arrivé de donner des soins à un cocher violemment précipité de son siège. Cet homme avait la lèvre, le nez et l'oreille droite profondément divisés et une fracture du crâne. La gravité de ces lésions et surtout de la dernière, l'insensibilité du malade d'autre part, me firent méconmhre pendant plusieurs jours une fracture de la clavicule gauche.

PRINCIPALES CAUSES DES ERREURS DANS LE DIAGNOSTIC. l&l

Il est donc possible que, dans un certain nombre de cas, la coexistence de deux nnaladies soit pour le chirurgien une cause d'incertitude ou d'erreur. Par contre, la constatation de certaines affections peut mettre sur la voie de la maladie principale^ dont elles ne sont souvent qu'une complication. C'est par exemple ce qui ressort de l'examen des lésions si caractéristiques du fond de l'œil dans l'albuminurie.

La présence d'un anthrax, d'une gangrène, met souvent sur la voie et fait reconnaître la glycosurie en déterminant le chirurgien à examiner les urines. Il en est quelquefois de même de l'érythème et des démangeaisons vulvaires qui souvent sont une des premières manifestations delà glycosurie chez la femme.

Un cetiain nombre de maladies sont très-rarement ohsetTées, il existe encore pour d'autres des opinions erronées dans la science, — Il est facile de comprendre que le doute puisse exister en semblables circonstances. Cependant tout chirurgien attentif et instruit devra dans le premier cas être simplement conduit à constater que ce qu'il observe est insolite, et non à confondre cette lésion avec l'une de celles qu'il a l'habitude de rencontrer. Il restera dans le doute jusqu'à plus ample informé.

Il n'en est pas de même des cas à l'égard desquels règne dans la science une opinion erronée. L'erreur de diagnostic est en quelque sorte légale jusqu'au moment où l'erreur de tous est enfin reconnue. Nous ne pouvons citer de meilleur exemple que celui des luxations traumatiques du poignet, si communes jusqu'à Dupuytren. Depuis que ce chirurgien a démontré que les prétendues luxations traumatiques du poignet n'étaient que des fractures de l'extrémité inférieure du radius^ ce n'est qu'à grand'peiue que l'on a réuni quelques cas contestables de luxation iraumatique du poignet sans fracture.

La nature de la maladie est bien reconnue, mais le diagnostic reste encore incomplet» — Le diagnostic peut en effet ne laisser aucun doute sur Vespèce morbide à laquelle on a affaire, mais encore faut-il reconnaître la variété. Ainsi Tépaulc est luxée, mais de quelle espèce et de quelle variété de luxation s'agit-il? La jambe est fracturée sans plaie, mais quelle est la direction àem fragments, la nature du déplacement? Ce sont là des questions que le chirurgien doit constamment se poser et s'appliquer à résoudre s'il veut avoir bien réellement fait un diagnostic scientifique et pratique.

Cependant il est des cas où l'intérêt du malade lui commande le doute.

Ainsi, un malade reçoit un coup sur le thorax, il se plaint d'une douleur vive qui s'exaspère par les mouvements respiratoires et les entrava La pression limitée exercée sur les côtes avec le bout des doigts fait reconnaître des points circonscrits très douloureux. On cherche alors, en appuyant sur les extrémités de la côte, à produire de la crépitation afin d'établir d'une façon certaine qu'il y a fracture. Si la crépitation s'obtient facilement sans l'ombre de violence, rien de mieux que cette constatation ; mais elle est complètement inutile si elle n'est pas très-simple. Le traitement est tout indiqué, et le malade ne pourra que souflrir de la rigueur du diagnostic.

Au contraire, rien ne saurait être épargné lorsqu'il s'agit de constater d'une façon exacte les connexions d'une tumeur, ses limites exactes. De cette constatation dépend toute la décision à prendre relativement au traitement. C'est seulement en étudiant les relations de la tumeur avec les éléments importants de la région et en particulier avec les gi*os vaisseaux que l'on entreprendra ou que Ton abandonnera une opération.

H2 CHIRURGIE CLIMQDË.

Le diagnostic par l'opération et après r opération est cependant l'une des ressources du chirurgien. Il arrive souvent qu'une opération est entreprise avec la pensée que le diagnostic pouvant être modifié, l'acte opératoire pourrait lui-même être changé sur-le-champ.

Ces conditions se présentent surtout à l'occasion des traumatismes, et particulièrement de ceux qui sont produits par les armes à feu. Une jointure a été atteinte par une balle, le fracas des os paraît modéré, l'exploration faite avec plus grand soin permet de penser h la résection, c'est -à dire à la conservation du membre. L'opération est entreprise, réclalemcnt osseux est beaucoup plus étendu qu'on nu l'avait supposé, et l'on reconnaît que la conservation doit être abandonnée. Darts ces cas, le chirurgien a le devoir de prévenir le malade à l'avance, et, pour peu qu'il y ait des raisons de doute sur l'étendue des lésions, lui faire |)art de la néct ssilé où il pourrait se trouver de sacrifier son membre. Le diagnostic, en effet, ne peut toujours être suffisanmient précis avant l'opération. Mais ce qui doit être absolument établi à l'avance, c'est qu'une opération est praticable. Le seul point de doute admissible, c'est que la manœuvre opératoire puisse être modifiée ou même changée chemin faisant.

' Il est une circonstance signalée par tous les auteurs, où le diagnostic peut être posé par l'opération. Un abcès est situé dans une région où peuvent se montrer des hernies, il est accompagné des phénomènes de l'étranglement. Cela a été observé également dans les inflammations vives du cordon, dans Tinflamination des hernies graisseuses; une opération est jugée nécessaire.

On recommande en pareil cas d'agir dans la supposition la plas grave, c'est-àdire, alors même que l'on peut supposer n'avoir affaire qu'à un abcès, de procéder couches par couches, avec toutes les précautions usitées, pour mettre à découvert une tumeur herniaire.

Il est de toute nécessité d'agir de la sorte s'il y a le moindre doute. Mais nous devons remarquer que si ce précepte est de rigueur, il est cependant possible d'éviter l'erreur dans la grande majorité des cas.

Les vomissements même très-répélés et la constipation ne suffisent pas, ainsi que nous l'avons déjà répété, |)our faire établir qu'une tumeur dure, rouge, douloureuse, irréductible, est une hernie étranglée. La nature des vomissements, fécaloïdes quand il y a étranglement, muqueux, alimentaires ou bilieux lorsque l'étranglement n'existe pas, et l'étude minutieuse de toutes les circonstances qui ont précédé et suivi les accidents actuels doivent mettre sur la voie. Mais s'il y a doute et si cependant la néceshiié d'agir est démontrée, il se pourra, dans de très-rares circonstances, que ropératioi), faite comme pour Taffeaion la plus grave, éclaire dénniiivement le diagnostic.

Lorsqu'il s'agit d'une tumeur, il faut que l'étude clinique ait été issez complète pour que l'opérateur soit absolument certain de terminer sou opération sans faire courir, par suite d'une erreur, un danger à son malade pendant l'acte opératoire. Mais il se peut néanmoins qu'il complète après l'opération le diagnostic porté au Ht du malade.

Seulement il ne peut s'agir ici que de la nature de la tumeur, et non pas de ses vonhCJiiiihs qui doivent être rigoureusement et pour ainsi dire ujaihéinaliquement établies. 11 faut en effet que l'opération ne présente pas de surprises, et que, si dis difficultés se présentaient, elles aient été tout au moins prévues. C'est seulement ainsi qu'elles pourront être abordées avec le sang-froid et les moyens suffisants.

AMESTHÊSIE GÉNÉRALE. 143

Quant à la nature de la tumeur, nous avons déjà lougueuical insisté (p. 93 et suiv.) sur sa détermination ana'.. clique et indiqué ce que la clinique est en droit d'attendre, au point de vue du diagnostic, de Tanatomie pathologique faite à Taide de la dissection et du microscope.