ANESTHÊSIE CHIRURGICALE — RÈGLES ET PRINCIPES GÉNÉRAUX DES OPÉRATIONS

— MÉTHODES OPÉRATOIRES — PETITE CHIRUPiGIE.

§ I. — Anesthésie générale.

L'emploi méthodique de certains agents a pour résultat d'abolir la sensibilité des tissus vivants et de permettre au chirurgien de pratiquer les plus gfaves opérations sans que le malade en ait conscience. C'est aux eiïets produits par ces agents que l'on a donné le nom d*anesthésie chirurgicale,

L'anesthésie chirurgicale, telle qu'on la pratique ordinairement, détermine l'insensibilité, en même temps qu'elle entraîne la suspension des phénomènes de l'intelligence et de la motricité. C'est ce qui constitue Vanesthésie générale (i), le plus souvent employée aujourd'hui.

Mais quelquefois, par des applications purement topiques, le chirurgien se propose d'abolir la sensibilité sur un point limité du corps. Dans ce cas, l'intelligence et la motricité restent intactes. C'est là un auti*e mode d'anesthésie, — Vanesthésie locale.

De ces deux méthodes d'anesthésie, la première est de beaucoup la* plus importante. La découverte encore récente des propriétés anesthésiques de Téther et du chloroforme, les discussions auxquelles a donné lieu leur mode d'action, l'incertitude qui règne encore sur bien des points de la question^ et^ avant tout, la nécessité pour chaque médecin d'être familier avec la pratique de l'anesthésie, justifient la longueur des développements de ce premier paragraphe. Il est en eiïet permis d'aOïrmer qu'une chloroformisation mal conduite offre plus de dangers, et que souvent la régularité, et même la réussite des manœuvres o{)ératoires, dépendent de la façon dont le patient a été chloroformé.

L'anesthésie locale, beaucoup plus bornée dans ses applications malgré l'intérêt qu'elle présente, pourra être traitée plus brièvement.

(1) Horion, Mémoire sut' la découverte du nouvel emploi de Véther sulfurique^ suivi de pièces justificatives, Paris, 1847. — Joseph et Henri Lord, Défense des droits de Ch. F, Jackson à la découverte de Vanesthésie, Paris, 1848. — Longet, Expériences relatives aux effets de l'inhalation de Céther sulfurique sur le système nerveux. Paris, 1847. — Flourens, Expé" rienees sur C action ptyaneUhésique des éthers (Compte-rendu Ac, Se., t. XXI V, p. 161, 253 et 340). — Simpson, Découverte d'un nouvel agent anestliésique plus efficace que Véther sulfurique {Journal de chirurgie de Malguigne, décembre 1847, p. 330). — Malgaign'e, Rapport de la commission chargée d'étudier les causes de la mort subite pendant r anesthésie {Bull, Ac. méd,, Paris, 1848-49, t. XIV, p. 203). — Sédillot, Des règles de l'application du chloro- (oime aux opérations chirurgicales, Paris, 1852, et Contributions à la chirurgie, Paris, 1869. — Chassaignac^ Recfierches cliniques sur le chloroforme, Paris, 1853. — Alph. Robert, Rapport à la Société de chirurgie {Bull., t. III). — Bickersteth, Cause de la mort pendant Cinhalation du chloroforme, trud. {Archiv. génér. de méd,^ 5* série, t. III, p. 1), — BouissoDy Traité théorique et pratique de la méthode anesthésique. Paris, 1850. — Maurice Perrin et Ludger LaUemand, Traité d'anesthésie chirurgicale, Paris, 1863. — Sansom, Chlaroform, itt action and administration^ Londres, 1865.

Wx CHtRtlROlE CLINIQUE.

Préliininaire presque obligé de la plupart des opérations chirurgicales, Tétude de Panesthésie devait naturellement être placée en têle de ce chapitre.

Historique. — Lldée de supprimer la douleur dans les opérations doit être aussi ancienne que la pratique de la chirurgie. Beaucoup, sans doule^ cherchèrent à la réaliser, mais leurs essais ne furent pas heureux si l'on en juge par le peu de place qu'ils tiennent dans l'histoire de la médecine. Il y a trente ans, on entrevoyait même si peu la solution de ce problème que Velpcau (1 }, traduisant en cela l'impression générale, pouvait écrire cette phrase : v Éviter la douleur dans les opérations est une chimère qu'il n'est plus permis de poursuivre aujourd'hui. »

Et cependant, dix ans ne s'étaient pas écoulés que le problème de l'anesthésîe était complètement résolu, et qu'un chirurgien ne pouvait plus refuser à ses opérés les bénéfices de la nouvelle découverte. Du jour où furent connus les merveilleux effets de Téther et du chloroforme, ou s'empressa, comme il arrive toujours, de rechercher dans le passé les traces des essais tentés par les chirurgiens dans le but de supprimer la douleur; mais il faut avouer que les documents positifs que Ton put réunir sur cette question se trouvèrent assez pauvres. M. Maurice Perrin (2) a résumé tout ce qui est relatif à ce sujet dans un chapitre auquel nous empruntons les détaib qui vont suivre, sans prétendre à donner un historique complet de la question.

il parait que les Assyriens, dans la pratique de la circoncision, déterminaient l'ancsthésie du patient par la « ligature des veines du cou », expi*ession qu'il ne faut pas prendre à la lettre, et qui s'appliquait sans doute h la compression des nerfs et des vaisseaux du cou dont Aristote nota plus tard les eiïets. On cx)mprend d'ail-leurs tout ce qu'une semblable assertion présente d'incertitude, et combien cette pratique pouvait offrir de dangere. Que penser de cette autre pratique dont parlent Dioscoride et Pline, et qui consistait à appliquer sur la partie que l'on voulaii anesthésier la pierre de Memphis pulvérisée et délayée dans du vinaigre? En Tabsence de renseignements sur la nature de cette pierre, on a sup)K)sé que c'était une pierre calcaire analogue à certains marbres, et qu'elle donnait lieu, au contact du vinaigre, à un dégagement d'acide carbonique dont les effets anesthésiques sont aujourd'hui bien connus. Mais, à coup sflr, il fallait que les chirurgiens de cette époque fussent heureusement servis par les circonstances pour obtenir des effets anesthésiques par l'emploi de moyens aussi imparfaits.

Il y aurait lieu d'accorder plus de confiance aux tentatives faites plus tard pour produire l'insensibilité à l'aide de breuvages somnifères, et notamment des préparations de mandragore, si les observations modernes n'avaient démontré le peu de propriétés de cette plante. Il est vrai que dans les formules qui nous ont été léguées par le traducteur de Guy de Chauliac, la mandragore se trouve associée à d'autres plantes, telles que la morelle, la jusquiame, la cigué. Mais, d'après l'interprétation qui parait devoir être adoptée, ces substances n'étaient pas données en breuvages; on se contentait d'en imbiber une éponge, qui était placée sous les narines du patient. Dans ces conditions, il est difficile de comprendre qu on ait pu obtenir des effets narcotiques, mais il est intéressant de constater que^ des le xill'^ siècle, les chirurgiens avaient déjà songé à se servir de l'inhalation pulmonaire ou du moins de Vodoration pour produire l'anesthésie. On trouve même Récrit dans un curieux passage, emprunté à J. B. Porta, la manière de faire

(1) Velpcau, Nouveaux élémenis de médecine opératoire. Deuxième édition, Paris, *839.

(2) M. Perrin, Traité d*anesthésie chirurgicale. Pari?, 186;<.

ANESTHÊSIE GÉNÉRALE. i45

respirer aux malades chez lesquels on veut provoquer le sommeil et Tinsensibi* lité, certain liquide que sa volatilité obligeait à conserver dans des vases de plomb hermétiquement bouchés. A entendre parler Fauteur, il semblerait qu'il s*agit d'un des anesihésiques les plus modernes. La môme remarque s'applique à cette préparation dont Albert le Grand donne la recette et qui, d'après la nature des substances qui entrent dans sa composition, devait renfermer une forte proportion d'un liquide alcoolique.

Mais quelle valeur peuvent avoir ces simples allégations d'auteurs qui ne parlent jamais d'après leur propre expérience, et qui se bornent à reproduire des formules empruntées à une science suspecte?

Toutefois, il résulte d'un passage rapporté par M. Stanislas Julien, que depuis longtemps les Chinois utilisaient les propriétés stupéfiantes d'une préparation de chanvre analogue au haschlch, pour amener l'insensibilité chez les malades soumis aux opérations chirurgicales.

Mais dans l'Occident, pendant tout le moyen âge, les chirurgiens vécureoc confiants dans les vertus narcotiques de la mandragore et de quelques autres plantes dont les propriétés n'étaient pas du reste inconnues du vulgaire» et auraient même maintes fois, au dire de certains auteurs, servi aux victimes de l'inquisition et aux criminels pour se soustraire aux douleurs de la torture. Les fastes Judiciaires nous ont transmis l'histoire, qui parait authentique, de la comtesse de Saint-Géran accouchant à son insu sous l'influence d'un breuvage narcotique. C'est là, sans contredit, le premier exemple d'anesthésie obstétricale.

Il n'en faut pas moins arriver à la période chirurgicale modei'ne pour trouver des essais sérieux d'anesthésie, encore sont-ils très-peu nombreux jusqu'au moment où furent découvertes les propriétés remarquables des agents employés aujourd'hui.

C'est ainsi qu'au siècle dernier nous ne trouvons presque aucune tentative faite dans ce sens. Cependant, en 1781, Sassard, chirurgien de la Charité, administrait i ses opérés des préparations opiacées, mais plutôt pour modérer l'ébranlement nerveux qui succède aux grandes opérations, que pour soustraire le blessé aux douleurs causées par l'instrument tranchant.

Beaucoup plus près de nous, H. Demmc, de Berne, pratiqua une désarticulation coxo-fémorale chez une femme narcolisée par l'opium. Mais ces faits d'anesthésie générale restaient isolés et sans grand retentissement. Un peu plus nombreuses furent les tentatives d'anesthésie locale par l'emploi de la compression on de la réfrigération des tissus; elles n'eurent d'ailleurs jamais que des demi-succès et se trouvaient beaucoup plus bornées dans leurs applications.

Cependant James Moore essaya, en Angleterre, au siècle dernier, d'ériger en méthode la compression en la limitant aux troncs nerveux. Il se ser?it d'appareils compresseurs spéciaux et put obtenir, paraîi-il, i'anesthésie de tout le membre inférieur par la compression du nerf crural et du nerf obturateur. Toutefois, bien qu'il y eût là des résultats sérieux, les mêmes moyens, en d'autres mains que les siennes, ne paraissent pas avoir jamais complètement réussi. Cette méthode a été reprise depuis par M. Liégard (de Caen), qui a cherché, mais sans succès, à réhabiliter la compression circulaire des membres, qu'il faisait porter sur de larges surfaces et qu'il appliquait un certain temps avant l'opération.

D'autre part, I'anesthésie produite par la réfrigération, signalée par Larrey, essayée par Arnolt et par Velpcau, avait donné quelques résultats pour les petitea amroH. \ — v^

opftratioas limitées aux extrémités des membres ou n'intéressant qa*une faiblo épaiitenr de tissas, mais n'avait guère fait avancer la question.

L'observation des phénomènes de torpeur et d'insensibilité produits par l'ivresse alGOoiiqne semblait devoir mettre plus facilement les chirurgiens sur la voie de la découverte. Deneux avait cité le cas d'une femme qui, étant ivre, avait pu accoucher sans douleur et à son insu, filandin, pratiquant une amputation de cuisse chez un homme ivre-mort, n'avait observé aucun signe de sensibilité de la part du

patient

Antérieurement à celte époque, Percy avait signalé le relâchement musculaii e que produit l'ivresse poussée à un certain degré, relâchement que certains rebouteurs savaient mettre à profit pour la réduction des luxations quand les muscles jEiisaient obstacle. Mais le pins souvent, en semblable occurrence, les chirurgiens, pour obtenir une résolution musculaire momentanée, usaient d'autres moyens, et, par des interpellations brusques, des menaces, cherchaient à surprendre le blessé et à profiter d'un moment de détente causée par l'émotion. Dupuytren, plus d'une fob, se servit avec succès de ces moyens et même d'autres plus énergiques, tels qu*an vigoureux souflQet; mais ces moyens devaient échouer souvent en des mains moins autorisées que les siennes, et aujourd'hui c'est à peine si les chirurgiens songent encore à s'en servir pour vaincre l'indocilité des enfants.

il n'y avait là, du reste, rien qui ressemblât à une méthode ni même à des phénomènes d'anesthésie. Il n'en fut plus tout à fait de même des tentatives souvent répétées auxquelles donna lieu la connaissance des faits vrais ou supposés du magnétisme aniipal. Si, dans quelques cas, les chirurgiens avaient pu pmfiter du sommeil naturel de leurs malades, ou quelquefois même de cet état particulier connu sous le nom de somnambulisme, pour pratiquer des opérations de très-courte dorée, on devait évidemment songer à utiliser dans ce même but le sommeil et l'insensibilité magnétiques.

Quelques faits publiés par des hommes dignes de foi, une observation, entre autres, communiquée à l'Académie de médecine en 1829 par M. Jules Cloquet, parurent d'abord ne laisser aucun doute sur la possibilité de supprimer la douleur dans les opérations chirurgicales, et les chirurgiens purent croire qu'ils étaient enfin en possession de la méthode anesthésique si longtemps cherchée.

Cependant les faits observés uue première fois ne se reproduisirent plus, et, malgré les efforts de quelques chirurgiens, les observations publiées depuis furent généralement tenues pour suspectes. Les résultats d'ailleurs, à supposer ([u'ils eussent été bien observés, étaient trop variables pour que la pratique en pût tiçer grand profit, et leur importance disparut complètement le jour où la découverte des propriétés anesihésiques de Téther et du chloroforme eut mis les chirurgiens en possession de moyens d'un emploi plus général et d'un effet plus sûr.

C'est pourtant ici le lieu de dire quelques mots de ces faits d'hypnotisme (|ui, H y a dix ans, alors que l'anesthésie chloroformique était universellement adoptée, vinrent jeter dans le monde médical un certain émoi. — Au mois de décembre 1859, M. Broca fit connaître une observation dans laquelle l'insensibilité avait été obtenue chez une femme de vingt-quatre ans. Celte insensibilité était le résultat d'une sorte d'état cataleptique provoqué chez la malade en plaçant à 15 centimètres en avant de la racine du nez uu corps brillant. Au bout de plusieurs minutes, on constata des phénomènes de catalepsie et une anesthésie cutanée qui permirent de pratiquer l'ouverture d'un énorme abcès sans que la malade en eût conscience.

ANESTHÊSIE GÉNÉRALE. 167

Celte observation eut un grand retentissement, et de toutes parts on chercha à renouveler Texpérience. Ce n'est pas cependant que les phénomènes cataleptiques ainsi provoqués fussent nouveaux ; depuis vingt ans ils avaient été signalés et étudiés par Braid (de Manchester), mais c'était la première fois qu'ils éuient utilisés dans la praiiijue chirurgicale. Ib peuvent d'ailleurs s'expliquer jusqu'à un certain poini. £n eiïet, en plaçant en avant de la racine du nez, et à une distance moindre que celle de la vision distincte, un coprs brillant et de petit volume tel qu'une cuiller d'argent, on détermine chez le sujet en expérience un strabisme convergent accompagné de contraction de la pupille ; au bout d'un certain temps, on observe généralement une dilatation de la pupille, et si le sujet est impressionnable, si c'est ui>e femme nerveuse, on voit se produire une sorte d'hébétude et bientôt uu véritable éiat cauleptique. Il semble que par l'intermédiaire de l'organe delà vision placé dans des conditions spéciales et anormales, on agisse ainsi sur l'état des centres nerveux. Mais il s'en faut de beaucoup que cette expérience réassisse chez tous les sujets. Un grand nombre se montre réfractaire à l'emploi de ce moyeu, ou n'en éprouve que des modifications passagères telles que des vertiges, des nausées.

C'est ce qui explique le petit nombre de succès qu'a donné l'hypnotisme employé comme moyen d'anesthésie. Dans la plupart des cas, il échoua et il ne jouit que d'une faveur éphémère. Il eut cependant l'avantage d'attirer l'attention sur des phénomènes intéressants au point de vue physiologique et jusque-là peu con*^ nus. Il permit en même temps d'expliquer d'une manière satisfaisante oertaius résultats de la pratique du magnétisme offrant avec ceux de l'hypnotisme une grande analogie. C'est peut-être même pour celte dernière raison, comme on Ta feit remarquer, qu'après un moment d'enthousiasme la plupart des médecins cessèrent subitement de s'occuper de l'hypnotisme.

La méthode anesthésique ne fut réellement constituée que le jour où la connaissance des propriétés stupéfiantes de l'éther eut donné l'idée à Jackson et à Morton de les appliquer à la pratique des opérations chirurgicales. On peut donc dure qn'ellene date que de 18^7. Mais il faut remonter plus haut pour trouver lis premières traces des applications curieuses qui en furent faites à plusieurs reprises.

En effet, les expérimentateurs ne furent véritablement dans la voie qui devait conduire à cette grande découverte que lorsqu'ils eurent entre les mains des corps bien définis dans leur nature, agissant rapidement sur l'organisme et capables de s'éliminer de même. Les gaz nombreux étudiés à la fin du siècle dernier par la chimie moderne s'offraient naturellement à rexpérimentation, et la voie de l'inhalation pulmonaire devait se présenter à l'esprit de ceux qui cherchaient à en con>tater les effets.

Aussi, sans tenir compte des essais de ce genre qui avaient été tentés à une époque bien antérieure cl que nous a\ons rappilés plus haut, on peut dire que la découverte de l'anesthésie fut préparée par les nombreuses expériences faites sur les gaz dans les dernières années du xviii' siècle.

A ce titre, Beddocs, à la fois chimiste et médecin, en fondant en 1795, aux environs de Bristol, une Institution pneumatique dans laquelle ces différents ga récemment découverts étaient appliqués au traitement de diverses maladies, peut être considéré comme ayant heureusement servi la science.

Ce fut^ en effet, dans son établissement que Humphry Davy, bien jeune encore,

ce à la tête du laboratoire, put expérimenter les effets des s^ w^ws^wk. ^

commença par le protoxyde d'azote (oxyde nitreux), et constata que l*inhalation de ce gaz a pour effet de produire une certaine hilarité et l'exaltation de la force musculaire. Mais, ce qui est plus intéressant pour la question qui nous occupe, i^ vil aussi que le protoxyde d'azote entraine assez rapidement la perte de la sensibilité, et fit remarquer qu'on pourrait! 'utiliser pour pratiquer les opérations chirurgicales.

Toutefois, cette remarque passa inaperçue et aucune tentative dans ce genre ne parait avoir été faite à cette époque. Mais de toutes parts les chimistes s'empressèrent d'expérimenter sur eux-mêmes le nouveau gaz. Cependant les effets répondirent rarement à leur attente; les résultats obtenus furent souvent nuls, quelquefois tout différents de ceux que Davy avait annoncés, ce qui ne peut s'expliquer que par l'imperfection des procédés alors employés pour obtenir le gaz. Aussi les chimistes ne tardèrent pas à abandonner ces expériences; mais l'impulsion était donnée, et l'on continua à essayer les effets des gaz et des vapeurs sur Torganisme. Quel est le premier expérimentateur qui eut l'idée de substituer les vapeurs d'éther sulfurique au gaz protoxyde d'azote? c'est ce que l'histoire ne nous apprend pas.

Cependant à l'époque où Beddoes les employait dans le traitement de la phthisic pulmonaire, un de ses compatriotes, Thornton, avait déjà observé dans un cas l'effet remarquable de l'inhalation des vapeurs d'éther sur une malade atteinte d'une inflammation très-dbuloureuse de la glande mammaire. Il y eut syncope, mais en même temps disparition momentanée des douleurs.

En 1818 fut publiée l'ob^ervationd'un gentleman anglais chez lequel l'inhalation d'éther amena une léthargie profonde qui dura trente heures.

D'autres accidents furent également portés à la connaissance du public, sans qu*on songeât encore à profiter de l'enseignement qu'ils portaient en eux.

D*iutre part, OrGla avait constaté que l'introduction dans l'estomac de quinze grammes d'éther sulfurique déterminait sur un chien une insensibilité complète avant d'antener la mort, et M. Cruveilhier observait chez une de ses clientes des effets remarquables chaque fois que, pour soulager des accès de suffocation, elle respirait les vapeui*s d'éther.

Quelques tentatives cependant étaient faites pour remettre en honneur certains gai dont les propriétés anesthésiques étaient encore peu connues. C'est ainsi qu'en 1828, Hickmann annonçait à l'Académie de médecine qu*il était parvenu à produire l'insensibilité chez les animaux à l'aide d'un certain nombre de gaz administrés par la voie pulmonaire, et il proposait de les employer chez l'homme pour permettre de pratiquer, sans qu'elles fussent senties, les opérations les plus douloureuses. Mais l'auteur de cette communication, peu explicite sur la nature des gaz qu'il employait, et qui paraît s'être servi surtout de l'acide carbonique et d'autres gaz asphyxiants, fut mal accueilli de l'Académie.

Quinze ans plus tard, un dentiste américain, Horace TVells de Hartford (Connecticui), reprenant le protoxyde d'azote, point de départ de toutes les recherches modernes, en constatait de nouveau les propriétés anesthésiques et parvenait à pratiquer plusieurs avulsions de dents chez des individus qui déclarèrent n'avoir éprouvé aucune douleur. Malheureusement, lorsqu'il voulut répéter ses expériences en public, à Boston, devant un public médical, il échoua complètement et peu s'en fallut qu'il ne fût considéré comme un imposteur.

Cependant le moment était proche où la possibilité d'obtenir une anesthésie

mplète chez l'homme allait enfin être démontrée.

AN£STHÊSIE GÉNÉRALE. 1^9

C'est d'Amérique qae nous vint la nouvelle de celte grande découverte qui peut à bon droit élre considérée comme une des plus belles conquêtes de la chirurgie. Il est intéressant de savoir comment elle prit naissance; et cependant, bien qu'un petit nombre d'années seulement nous sépare de celle époque, il est très-difficile, en présence des revendications qui se sont élevées, de faire la part exacte des deux principaux 'auteurs de la découverte. En eiïet, les noms de Jackson et de Morton se trouvent associés Tun à l'autre dès le début, bien que, sans doute, la part qu'ils ont prise à la découverte ne soit pas égale.

Jackson était à la fois chimiste et médecin, mais s'occupait surtout de chimie. Dès 18^*2, il parait qu'il avait eu l'occasion de constater sur lui-même les effets de l'élber, mais le résultat de ses observations n'avait pas été publié, lorsque, en septembre 18^6, il conseilla au dentiste Morton d'essayer les inhalations d'éther sulfurique sur un de ses cUents, lui affirmant qu'il arriverait par là à éteindre la sensibilité. Morton, profitant du conseil et des indications de Jackson, réussit, en effet, à pratiquer sans douleur plusieurs avulsions de dents, et parait avoir eu dès le début l'intention de monopoliser à son proGt l'usage du précieux anesthésique.

Sur les instances de Jackson, il se décida cependant à l'expérimenter publiquement à l'hôpital des Massachusetts. Le 1^ octobre 18/i6 le docteur Warren pratiqua avec succès une opération sur un malade éthérisé par Morton au moyen d'un appareil à deux tubulures. Le lendemain, le docteur Hayward en pratiquait une seconde en se servant du même moyen, et d'autres succès vinrent rapidement confirmer la découverte.

Jackson consentit à s'associer à Morton et à prendre un brevet en commun avec lui, malgré la vive répugnance qu'il avait, dit-on, manifestée d'abord pour une semblable association. Il ne tarda pas, du reste, à s'en repentir, car Morton chercha à le dépouiller de sa découverte et un procès éclata entre eux. Des pièces contradictoires ([ui furent produites de part et d'autre, il paraît cependant résulter qu'à Jackson appartient incontestablement la découverte de Téthérisation, et que Morton eut seulement le mérite de s'occuper activement de la mise à exécution.

Plus récemment, d'ailleurs, Jackson lui-niônie (1) a reconnn que le docteur Long (d'Athènes) avait, dès l'année 1862^ pratiqué avec l'aide de l'éther diverses opérations, mais ces essais étaient restés complètement ignorés.

La nouvelle des premiers succès obtenus à Boston ne tarda pas à se répandre. Dès le mois de novembre 18/i6 des essais heureux furent répétés à Londres par le dentiste Robinson, puis par Liston, Guthrie, Laurence, Fergusson.

En France, dès le 15 décembre quelques essais paraissent avoir été faits par Jobert, mais ce fut seulement le 12 janvier 18/i7 que Malgaignc (2) communiqua à l'Académie de médecine la relation de ses premiers succès. Vclpeau(3), J. Cloquet, Roux, Laugier, et plusieurs chirurgiens distingués de la province, ne lardèrent pas à expérimenter à leur tour le nouvel anesthésique, et, malgré l'opposition singulière de Lallemand (de Montpellier) et de Magendie, l'éthérisation entra rapidement dans la pratique chirurgicale.

De leur côté, les physiologistes se hâtèrent d'expérimenter le nouvel agent chez les animaux, et les communications de Flourens, les travaux de Longet eurent

(i) Jackson, Lettre {Boston médical journal),

(2) Malgaigne, BulL derAcad.de méd., Paris, 18&6-47,t. Xll, p. 262.

(3) Yelpeau, Expériences faites à la Charité (BulL de (Acad. ik nwl., Vw», V^KV^^^ t.XXV, p. 85).

150 CHIRURGIE CLUIIQUE.

bientôt mis eu lumière les principales phases de l'élhérisation. En même temps qu'ils montraient que l'action de i'éther sur les centres nerveux est progressive, ils observaient que Téthérisation poussée au-delà de certaines limites amène la mort chez les animaux. Les expériences de Flourens n'avaient pas, du reste, été exécutées seulement avec Téther; il avait employé d'autres corps et notamment le chloroforme, dont il fut le premier à signaler la puissance anesthésique ; mais sa remarque resta d'abord sans application pratique (Soubeiran).

Ce fut Simpson (d'Edimbourg) qui le premier employa le chloroforme chez rhomme. Il Gt connaître, le 10 novembre 1847, le résultat de ses expériences et montra que le nouvel anesthésique offrait sur l'éther l'avantage d'un maniement beaucoup plus commode et d'une action plus prompte.

f/éther, en eiïet, avait presque toujours été, jusque-là, administré h Taide d'appareils plus ou moins compliqués dont les chirurgiens s'étaient plu à varier les dispositions; le chloroforme, au contraire, pouvait être administré sans appareil; quelques grammes répandus sur un mouchoir suffisaient pour amener rapidement I insensibilité ; en outre, le chloroforme ne donnait pas lieu, comme l'éther, à cette première période d'agitation et de loquacité dans laquelle il était arrivé aux malades de faire d'imprudentes révélations. Aussi le chloroforme ne tarda -t-il pas à être presque aussitôt substitué partout à l'éther.

Toutefois Tenthousiasme fut un peu refroidi par la nouvelle d'un cas de mort survenu pendant l'administration du chloroforme, et depuis cette époque le chlomforme et Téther ont eu chacun leurs partisans exclusifs, bien que des morts subites aient été également le résultat de l'administration de l'éther. Ces deux agents sont, du reste, les seuls qui aient été et soient encore emyloyés d'une manièreà peu près universelle. L'amylène, que Snow tenta de leur subsiituer en 1856, bien qu'expérimenté sur une assez large échelle, n*est pas resté dans la pratique ; son administration présentait certaines difficultés, et deux cas de mort survenus entre les mains de celui qui l'avait le plus vanté ont fait renoncer à s'en servir.

Les quelques anesthésiqnes proposés depuis cette époque n'ont jamais cié l'objet d'expérimentations suivies et n'ont |)as paru offrir des avantages suffîsank> pour qu'on tentai de les substituer à l'éther et an chloroforme; loin de là, la plupart leur sont manifestement inférieurs.

Depuis quelques années, cependant, par un retour assez bizarre, le pretoxyde d'azote, le premier en date parmi les aneslhésiques, a été de nouveau vanté; il offre quelques avantages pour les opérations de la chirurgie dentaire auxquelles, jusqu'ici^ a été borné son emploi.

Agent» aaescbési^uefl. — Le nombre de corps doués de propriétés anesthcsiques est considérable; beaucoup les possèdent à un degré trop faible ou présenteii i trop d'inconvénients pour qu'on ait jamais pu en rendre l'usage général. L'n certain nombre ont été complètement abandonnés après avoir été essayés et vantés outre mesure. Nous ne chercherons pas à en dresser une liste complète, nous nous contenterons de mentionner les principaux, et, après avoir donné quelques détails sur ceux qui ont été l'objet d'essais sérieux, nous nous occuperons exclu siveiiient de l'éther et du chloroforme, les seuls qui soient réellement passés dans la pratique.

On a tenté d'établir une classification des agents anesthéslques, en prenant pour K* 5oit leur composition chimique, soit leur action sur l'organisme. N'en coi^-

AMESTUÊSI£ GÉNÉRALE. IH

naissant aucune qui soit à l'abri de tout reproche» nous oous dispenserons de les reproduire.

Le seul caractère commun à tous les anesthéslques, c'est leur volatilité. Un petit nombre, comme leprotoxyded*azote^l*acide carbonique, sont gazeux à la tempéra* ture ordinaire ; les autres sont liquides et de composition variable. Ce sont, en général, des composés ternaires et quaternaires, dans lesquels on retrou\e toujours le carbone, généralement uni à Thydrogène et à un autre corps, tel que le chlore, le brome, Tiode, Toxygène et le soufre.

Les seuls composés binaires auxquels on ait, jusqu'ici, reconnu des propriétiis anestbésiques manifestes sont : le protoxyde d'azote; l'acide carbonique; le salfore de carbone.

Nous n'y ajoutons pas, comme on a fait quelquefois, l'oxyde de carbone, que ses propriétés éminemment toxiques empêcheront toujours d'employer cbei l'homme.

Parmi les composés ternaires ou quaternaires auxquels on a reconna» i un degré plus ou moins ntarqué, des propriétés anestbésiques, il faut citer : l'éther solforique; l'éther acétique; l'éther nitrique; l'éther chlorhydrique; l'éther brooihy* drique; l'acétone; l'aldéhyde; l'amylène; la liqueur des Hollandais; le cUÔ* reforme.

Plus récemment on a proposé le kérésolène et le bichlorure de méthylène (Ricbardson), qui ont été peu expérimentés, en France du moins.

Nous ferons seulement connaître les principaux caractères de l'éther flolfarique» du chloroforme et de l'amylène dont le chirurgien doit savoir constater U pureti.

L'amylène préconisé par Suow n'est déjà plus usité. Au dire de quelques chirurgiens, il offriraii cependant certains avantages sur l'éther et le chlorofèrnie ; beaucoup lui reprochent, au contraire, des inconvénients réels, tels que son prix élevé, sa trop grande volatilité et le peu de durée de ses eiïets.

L'amylène est un liquide incolore, très mobile, très léger, extrêmement volatil; il jouit, selon les uns, d'une odeur éthérée agréable; pour d'autres, son odeur eit alliacée et fort désagréable, ce qui semble indiquer que les produits expérimentés n'étaient pas toujours identiques. Le point d'ébullition de l'amylène est de 85% d'après M. AVurtz. On lui a quelquefois assigné un point d'ébullition notablemem inférieur et variant de 28 à 30 degrés.

Véther sulfurique ou mieux vintque, car il n'entre pas de soufre dans sa composition, est un liquide incolore très- réfringent, très-mobile, d'une odeur forte et d'une saveur brûlante; pur, il est complètement neutre. Il bout à 35%6 et sa densité est de 0,72.

Les vapeurs d'éther sont très-lourdes; et lorsqu'on le manie, il faut toujours de grandes précautions pour éviter leur inflammation. L'éther, en brûlant, donne une flamme blanche très éclairante. En s'évaporant il produit un abaissement considérable de température qui a été utilisé pour l'anesthésie locale.

L'éther du commerce renferme presque toujoui^ de l'alcool. On a attribué à la présence de ce corps les accidents qui se sont produits dans l'administration de l'éther comme anesthéf^iquc ; aussi recommande-t-on de n'employer que de l'éther parfaitement rectifié et marquant 66 degrés à l'aréomètre. M. Gosselin conseiOé de ne se servir que de l'éther chimiquement pur.

Le chloroforme^ découvert par Soubeiran , est un liquide incolore, à odeur élhérée, agréable, rappelant celle de la pomme de reinetie; sa saveur est sucrée. Sa densité est considérable, elle est de 1,48; il entre en ébullition à 60<^,8 et brûle avec une flamme verte, mais il brûle beaucoup plus diflBcilement que Fétber.

Le chloroforme du commerce est rarement pur, et quelques expérimentateurs ont attaché une grande importance à la qualité du chloroforme employé, supposant que les accidents qu'il a quelquefois produits devaient être attribués à la présenee des matières étrangères qu'il renferme. Le chloroforme est le plus souvent altéré par la présence d'un liquide oléagineux jaunâtre auquel on a donné le nom d'huile chlorée. D'après les expériences de Alpli. Robert, qui a fait respirer ce dernier produit à des animaux, il n'a jamais causé d'accidents. M. Legouest pense seulement qu'il détermine chez l'homme des vertiges et des vomissements d'une manière à peu près constante.

Le chloroforme obtenu à l'aide dé l'alcool de pomme de terre, substitué à l'alcool ordinaire, est souillé par la présence d'un produit empyreumalique, à odeur désagréable, auquel on avait attribué des propriétés très-délétères; il ne paraît pas que ce produit présente les dangers qu'on supposait inhérents à son mélange avec le chloroforme ; seulement, chez les animaux, il n'a jamais permis d'obtenir l'auesthésie complète; il ne donne lieu qu'à des phénomènes d'ivresse.

Quoi qu'il en soit de la présence de ces matières étrangères dans le chloroforme, comme il importe beaucoup que le chirurgien ait toujours entre les mains un produit parfaitement pur et identique, voici quels sont les caractères qui permettent de reconnaître facilement si un chloroforme présente les qualités requises.

Le chloroforme pur doit être neutre, et, par conséquent, ne pas rougir le papier bleu de tournesol; s'il le décolore, c'est qu'il renferme une certaine proportion de chlore. Il ne doit pas précipiter par l'azotate d'argent, ni devenir opalin lorsqu'on le verse dans l'eau. Enfin, au contact de la flamme d'une allumette, le chloroforme ne s'enflamme pas. La présence d'une quantité notable d'éther ou même d'alcool pourrait seule lui communiquer cette propriété.

Un moyen plus expéditif et suffisant, dans la plupart des cas, pour s'assurer que le chloroforme est de bonne qualité consiste à en verser quelques gouttes dans la paume de la main. L'évaporation doit en être rapide et complète. L'épidermc reste sec et ne retient aucune trace du liquide après quelques secondes. Si le chloroforme est souillé par des produits etnpyreumatiques, il laisse, au contraire, sur les points de la peau avec laquelle il a été en contact une trace graisseuse et une odeur persistante désagréable.

Quoique bien préparé, le chloroforme au bout d'un certain temps devient acide; il faut, dans ce cas, en rejeter l'emploi. Lorsqu'on renouvelle une provision de chloroforme, il sera toujours prudent de ne pas s'en tenir aux caractères un pou superficiels que nous venons d'indiquer, et d'en faire constater chimiquement la pureté par un chimiste.

Effets des asMithéslques. — Avant de faire connaître le mode d'administration -des anesthésiques, il importe d'étudier l'action de ces agents, tant chez l'homme que chez les animaux. S'il n'est pas encore possible de pénétrer assez avant dans cette étude pour éublir d'une manière irréfutable leur véritable mode d'action, du moins peut-on bien définir l'ordre dans lequel se succèdent les pliénomènes produïis sur i'oiiganisme par les inhalations des vapeurs anesthésiques.

ANfiSTRÊSIE GÉNÉRALE. 153

Les détails qui Yoat suivre sont surtoat applicables à Taction de l'éther et du chloroforme; toutes les fois, d'ailleurs, qu'il se présentera des différences notables dans leurs effets, nous aurons soin de les indiquer.

Lorsqu'on approche de l'orifice uaso-buccal d'un individu les vapeurs d'éther ou de chloroforme, la première impression qu'elles produisent sur la muqueuse nasale et pharyngée est souvent désagréable; et si l'on a agi un peu brusquement, le malade cherche à se soustraire à cette impression ; cependant, avec un peu de* précaution, il est possible d'éviter, du moins quand on emploie le chloroforme^ ce fâcheux effet. Si le sujet soumis à l'expérience cherche à analyser ses sensations^ il constate dans la cavité buccale une impression de chaleur particulière plus marquée avec l'éther^ et une saveur sucrée ayant le parfum de la pomme de reinette avec le chloroforme.

Au premier moment, si les inspirations sont larges, si une grande quantité de vapeurs pénètre dans les voies aériennes il en résulte souvent une certaine suffocation et une agitation manifeste; mais il ne faut pas confondre, comme l'a fait remarquer M. Perrin, ce premier orage avec la période d'excitation qui ne vient que plus tard. A ce moment, les vapeurs anesthésiques n'exercent encore qu'une impression locale sur la muqueuse des bronches, et n'ont pas encore eu le temps d'arriver jusqu'aux centres nerveux sur lesquels doit porter leur action définitive.

De cette irritation toute locale des muqueuses résulte eu même temps une certaine hypersécrétion qui, avec Téther surtout, se traduit, chez le malade, par l'afflux de salive et le besoin d'expectorer les mucosités bronchiques. Les vapeurs, en frappant directement la conjonctive oculaire^ y produisent aussi, si les paupières restent écartées, de l'hyperémie et un peu d'hypersécrétion.

Au bout d'un temps variable, qui n'excède généralement pas une ou deux minutes, et quelquefois plus court, si les inspirations sont suffisantes et régulières, une assez grande quantité de vapeurs anesthésiques a pénétré dans le torrent circulatoire pour que les effets commencent à s'en faire sentir sur tout l'organisme. Les phénomènes que l'on constate alors ont une grande analogie avec ceux de l'ivresse alcoolique et leur ont été comparés.

La circulation s'accélère^ le pouls est fréquent, la peau chaude, l'œil brillant; des bruits se font entendre dans les oreilles, comparables au bouillonnement de Teau, ou au roulement d'un train en marche. Le malade éprouve une constriction spéciale aux tempes et perd peu à peu la notion exacte de tout ce qui l'entoure; il est, dès lors, tout entier soumis à l'influence de Tanesthésique.

A ce moment, toutes les grandes fonctions sont à peu près simultanément im-pressionnéesy et ce n'est pas toujours une tâche facile que de démêler l'ordre dans lequel se manifestent les perturbations qui les atteignent. Chez l'homme^ en particulier, la distinction des différentes périodes établies par les physiologistes dans Faction des anesthésiques est souvent peu évidente ; mais, chez les animaux, Téihérisation suit une marche plus régnlière, dont les trois phases principales ont été bien indiquées par Flourens et par Longet. Il importe de les rappeler.

Les expériences faites sur les animaux ont montré que l'action des anesthésiques s'exerce sur les centres nerveux, et que ceux-ci sont influencés d'une manière progressive.

Dans une première période, le cerveau et le cervelet sont touchés; de là les troubles de l'intelligence et de la coordination des mouvements, qui se traduisent par la perte du sentiment et l'agiution qui a valu â cette première période lAiDiAic&^ de période d'excitation.

iSk GHiaUAGlE CUNIQUE.

Dans la teconde période, la protubérance anaiilaire considérée comme le centre des perceptions sensorielles et de la motricité, étant influencée par Tanesthésique, la perte de la sensibilité et du mouvement volontaire en sont la conséquence ; c'est la période (T insensibilité ou d'anesthésle proprement dite.

La troisième période est caractérisée par la perte des fonctions de la moelle épinière,, entraînant Tabolition des mouvements réflexes. C'est la |)ériode de collapsus pendant laquelle les fonctions de la vie organique persistent seules.

Enûu, si Teipérience est poussée assez loin chez les animaux. Faction de l'anestbésique se faisant sentir jusque sur la moelle allongée, la respiration est brusquement arrêtée à un certain moment, ce qui constitue, si Ton veut, une quatrième et dernière période.

Telles sont les trois périodes établies par les physiologistes. Chez Thomme ces trois phases successives sont loin d'avoir la même netteté ; les phénomènes de l'anesthésie sont chez lui beaucoup plus variables; on peut cependant arriver à distinguer ces trois périodes, lorsque l'on est bien pénétré de Textrème variété qu'elles peuvent offrir dans leur durée et leur intensité.

Toutefois, de ces trois périodes, la première ^ celle d'excitation^ est la plus variable; quelquefois elle est très-marquée et se prolonge outre mesure, ce qui tient à une disposition particulière du sujet, à ses habitudes, ou à la nature de l'anesthésique employé ; avec l'éther, en effet, les phénomènes d'excitation sont toujours plus prononcés. D'autres fois les malades subissent très rapidement les effets de l'anesthésique; la première période est à peine appréciable et la deuxième s'établit presque d'emblée. Ces cas s'observent surtout avec le chloroforme ; ce sont les plus heureux, mais aussi les plus rares.

La période d'insensibilité, qui représente le terme habituel de Tanesthésic chez l'homme^ a aussi été appelée, non sans raison, /^ertWe chirurgicale, parce ({u'il suffit généralement de l'obtenir pour que le chirurgien puisse commencer son opération. Nous verrons cependant que ses limites sont un peu indécises et qu'il ne suffit pas toujours d'avoir constaté que l'anesthésie cutanée existe pour être sûr que les tissus plus profondément situés ne donneront pas lieu, sons l'action de Tinstrument tranchant, k des manifestations de douleur.

Dans quelques cas, il est nécessaire de pousser plus loin l'anesthésie et d'obtenir une résolution musculaire complète. Dans cet état, où les fonctions de la vie de relation sont complètement suspendues, celles de la vie oi^anique persistent seules et il semblerait que cette période ne peut être atteinte sans danger chez l'homme. Nous verrons cependant qu'il est loin d'en être ainsi et que si les anesthésiques ont déterminé des accidents, c'est en général à un moment plus rapproché du «lébui de leur administration.

(;'eat à cet état, qui répond à la résolution musculaire complète, que Miller et M. Chasiuiignac ont donné le nom de tolérance anesthésique. En conduisant avec prudonco l'anesthésie, il est presque toujours possible de l'obtenir et de l'entretenir ntOmo iHîndant un temps assez long.

Noua pouvons donc dire que chez l'homme comme chez les animaux l'anesthésie pi^«nte Ion trois |>ériodes d'eicitation, d'insensibilité et de collapsus établies par loM physiologistes, mais que leur succession offre moins de netteté. La division ré- (MHimitiut proposée par M. Lacassagne (1) s'éloigne peu de la division classique.

(*) UoMMfiif^ Dm phénomènes t>sychohgique$ avants pendant et nprès tanesthésie proiHf^iHHf (MéfH, (h tAcmi, de méd. Pari», 1869-70^ t, XXIX, p. 1 et suiv.).

ANESTHÊSIE GÉNÉRALE. 155

Cet auteur admet quatre périodes : 1° période d*actiou locale; 2^ période d'action psychique; 3*" période de prédominance dea aciious réQexes; b^ enfin, période d« cadavérisation.

Dans rinipossibilité où nous nous trouvons de présenter un tableau exact des phénomènes de Tanesthésie chez l'homme, en raison de la grande variabilité de ces pliénomènes, il nous semble préférable d'étudier séparément les effets auX"quels elle donne lieu dans l'exercice des principales fonctions.

Nous laisserons de côté ce qui a rapport à l'action locale des aaesthésiques, dont nous avons déjà dit un mot plus haut, pour passer successivement en revue les changements survenus du côté de Tintelligence, de la sensibilité, de la motricité, de la respiration, de la circulation et de la coloriûcation.

Intelligence, — C'est surtout par les troubles nombreux que l'action des ancsthésiques entraîne du côté de l'intelligence, que s'accuse la diSërence entre l'homme et les animaux.

Les premiers eiïets de Tinhalalion des vapeurs sont comparables à ceux de l'ivresse alcoolique. Il y a une surexcitation momentanée des fonctions cérébrales; généralement elle est courte avec le chloroforme, elle peut durer beaucoup pins avec Téther. L'attention, les préoccupations du blessé peuvent là prolonger beaucoup, jusqu'à le rendre pendant un temps fort long réfractalre aux effets de Tanesthésique. Sous ce rapport, les individus dont Tintelligence est cultivée offrent en général une résistance beaucoup plus grande que les antres.

Après le premier moment d'ébriété, survient bientôt une incohérence remarquable dans les idées qui se traduit généralement par des phrases sans suite ; les idées des malades se rapportent le plus souvent à leurs préoccupations habituelles, ou à l'opération qu'ils vont subir; mais les mots se succèdent avec une volubilité particulière et souvent les phrases ne s'achèvent pas ; [quelquefois même, à une période plus avancée, ce sont des mots ou des syllabes sans aucune signification que le sujet répète à satiété. On peut donc dire que sous Tinflueuce des anesthésiques le jugement disparaît le premier ; la mémoire persiste plus longtemps.

Lorsque l'un et l'autre ont disparu, les fonctions intellectuelles semblent suspendues; il y a une sorte de torpeur cérébrale, un sommeil plus ou moins profond que troublent cependant encore des rêves. Le plus souvent ces rêves sont sans snite et pénibles, semblables au cauchemar ; parfois cependant, les malades, an réveil, déclarent qu'ils ont été agréables. Ils sont, d'ailleurs, beaucoup plus agités avec l'éther et relativement rares lorsqu'on emploie le chloroforme.

A une période plus avancée de l'anesthésie, les rêves mômes disparaissent, un sommeil profond avec suppression de toute sensation et de la notion même de Texistence, les remplace.

Tels sont les effets habituels produits sur les fonctions intellectuelles par l'éther et le chloroforme administrés méthodiquement. Lorsqu'on vient à cesser leur administration, les facultés intellectuelles réapparaissent successivement et dans un ordre inverse, jusqu'au rétablissement complet de l'intelligence. Au sortir da sommeil anesthésique le blessé reste cependant souvent dans un état d'hébétude qui peut se prolonger quelque temps. On a aussi parfois constaté un peu d'embarras c rébral et une aphasie momentanée qui ne doivent pas inspirer d'in^ quiétode.

Quand l'anesthésique est bien administra, l'abolition de l'intellifseacA ^t^cMwnX celle de la sensibilité est considérée coinine un pliéuomèvxvi wvitemvt^. ÇA^tAsnX^

156 CHIRURGIE CJ.INIQUE.

Fattention a été attirée, dans ces derniers temps, sur quelques faits exceptionnels dans lesquels, bien que Taneslbésie fût suffisante pour permettre de pratiquer de grandes opérations sans que les blessés aient rien senti, Tintelligenee était restée intacte. Ces faits sont difficiles à interpréter; on a cherché à les expliquer eu admettant qje le chloroforme dont on s'était servi n'était pas pur et se trouvait, eu raison même de son impureté, doué de propriétés particulières. Si telle était la raison de cette anomalie, un semblable chloroforme serait, à coup sûr, préférable ï tous les anestbésiques employés jusqu'à ce jour, et son emploi offrirait de grands avantages dans la pratique. Mais peut-être ces faits rentrent-ils dans la catégorie du phénomène désigné sous le nom d* intelligence de retour. Il arrive, en effet, quelquefois que si l'on cesse d'administrer l'anesthésique avant la un de l'opéraiion, l'intelligence revient rapidement, alors que la sensibilité est encore abolie ; dans ce cas, l'opéré peut, en quelque sorte, assister comme un simple spectateur aux détails de l'opération à laquelle il s'est soumis. C'est là un fait dont il faut être prévenu et dont nous avons été plus d'une fois le témoin.

Sensibilité. — Les modifications que l'on observe dans la sensibilité ne sont pas moins profondes ni moins intéressantes à étudier que les troubles qui surviennent du côté de l'intelligence. De même que les facultés intellectuelles sont généralement un peu exaltées sous l'influence des premières inhalations de l'anesthésique, la sensibilité est souvent aussi un peu accrue au début; le moindre attouchement provoque des mouvements exagérés; Toute devient plus susceptible pendant quelques instants, et l'œil étant plus impressionnable à la lumière, la pupille se contracte. Mais tous ces phénomènes sont passagers, et dès que les facultés intellectuelles se troublent^ on peut généralement constater une diminution dans la sensibilité.

C'est la sensibilité cutanée qui subit la première les atteintes; les organes des sens résistent plus longtemps. La sensibilité cutanée s'émousse d'abord dans les points où la peau, à l'état normal, jouit d'une sensibilité plus obtuse. C'est en effet sur la peau du dos, aux téguments du crâne, du côté de l'extension, aux membres, dans tous les points, eu un mot, où la peau est plus épaisse, que roii peut constater d'al)ord un commencement d'anesthésie. Dans les régions, au contraire, où la peau jouit normalement d'une certaine finesse et d'une sensibilité très développée, comme au ventre, aux doigts, à la face, aux organes génitaux, on constate beaucoup plus tardivement l'anesthésie. Pour s'assurer si la peau a perdu en ces différents points sa sensibilité, on se sert d'une épingle que l'on enfonce jusque dans l'épaisseur du derme, soit plus simplement du pincement opéré avec les doigts, mais en prenant la précaution de pincer un petit repli cutané entre les bords tranchants des ongles. C'est à la peau des tempes qu'il e^t le plus facile et le plus sûr de faire cet essai pour rechercher si l'anesthésie est complète.

L'anesthésie, du reste, est souvent intermittente, ce qui dépend, sans doute, des interruptions qui ont presque toujours lieu dans la manière dont on fait respirer les vapeurs d'éther ou de chloroforme. Aussi, ce n'est qu'après avoir constaté, à plusieurs reprises, que le pincement des régions de la peau que nous avons signalées n'est plus suivi d'aucune manifestation de douleur que le chirurgien doit considérer Tanesthésie comme complète, s'il ne veut pas s'exposer au désagrément de suspendre, dès les premiers instants, l'opération commencée ou d'avoir à lutter contre un malade qui souffre et se débat.

ANESTHÊSIE GÉNÉRALE. 157

Les organes des sens ne subissent l'influence des anestbésiques qu'au moment où la sensibilité cutanée est déjà assez profondément troublée.

Du côté de la vue ou observe des modiûcations intéressantes h connaître. En dehors de l'impression irritante et toute locale que la conjonctive éprouve, dès le début, au contact des vapeurs d'éther ou de chloroforme, on observe fréquemment quelques mouvements convulsifs dans les muscles palpébraux, une sorte de clignotement rapide des paupières; celles-ci, du reste, se rapprochent rarement d'elles-mêmes pour recouvrir complètement le globe de l'œil, mais lorsque l'anesthésie est déjà fort avancée, la convulsion des muscles moteurs porte généralement le globe de l'œil en haut et en dedans» de manière à cacher plus on moins la pupille sous la paupière supérieure. Le professeur Stœber, de Strasbourg, a dér montré que les inhalations de chloroforme ne produisent la résolution des muscles de l'œil que postérieurement à celle des muscles des extrémités.

L'ouverture pupiilaire présente des changements de diamètre. An début, on observe des variations qui n'ont rien de constant, elle peut être contractée ou dilatée. Lorsque l'anesthésie est obtenue, la contraction de la pupille est, au contraire, un phénomène h peu près constant; mais lorsque l'anesthésie est poussée jusqu'à la période de collapsus, à cette contraction succède ordinairement une dilatation marquée qui doit mettre le chirurgien en garde contre la possibilité d'accidents. La dilatation de la pupille et l'insensibilité de l'œil au toucher ne se produisent en eiïet qu'à un degré fort avancé de l'anesthésie.

Vome persiste assez longtemps chez les sujets anêsihésiés. A un moment où l'intelligence a subi de profondes atteintes, ils sont encore capables d'entendre ce qu'on leur dit, et souvent ils répètent machinalement les derniers mots de la phrase qu'ils ne comprennent plus. On sait aussi que, pour réveiller les malades du sommeil anesthésiquc, on emploie avec succès les interpellations faites brusquement et à haute voix.

Les sens du goût et de Vodof^at paraissent subir des modifications résultant surtout de l'impression locale des vapeurs anestbésiques, et, d'ailleurs, elles n'ont qn'une importance assez secondaire.

Avant d'en finir avec ce qui est relatif à l'état de la sensibilité et de l'intelligence pendant l'administration des anestbésiques, nous devons dire quelques mots de ces cas assez fréquents où, au milieu d'une opération, le blessé donne tout à coup des signes bruyants et non équivoques de douleur, alors qu'au réveil il aflirme n'avoir rien senti cl ne s'être pas douté de l'opération qu'on lui pratiquait. Dans ces cas, a-t-on dit, il n'y a que coïncidence des gémissements avec l'action de l'instrument tranchant sur les tissus; il n'y a pas de douleur véritable, et l'on a donné pour preuve l'absence de contraction des muscles de la face au moment où, par ses cris et ses mouvements, Topéré semble témoigner ressentir les douleurs les plus vives. Telle n'est pas cependant l'opinion de tous les auteurs ; M. Làcassagne pense que, dans ce cas, les individus souflrent réellement, mais que le jugement et la mémoire faisant défaut à ce moment, il n'y a pas eu élaboration intellectuelle de la douleur.

Bien entendu qu'il ne faut pas confondre ces cas avec ceux où, l'anesthésie étant mal dirigée ou suspendue pendant une opération, l'intelligence et la sensibilité réapparaissent, et où les manifestations extérieures ne peuvent laisser de doute sur l'existence d'une douleur réelle.

Motricité. — £n parlant des troubles subis par l'intelligence, nous avons vu avec quelle rapidité ils apparaissent; or, la volonté faiblissant dès le% ^T^\w\^n Vcv^vtTi\^^

158 CHIRUR6IF. CLINIQUE.

ce n'est qoe tout à fait au début que l'ou peut observer chez les sujets soumis aux aneslhésiques des mouTemenls volontaires, par lesquels ils cherchent le plus soufcnt à se soustraire aux mains de ceux qui les contiennent, soit par crainte de Topération, soit pour éviter Timpression désagréable des premières inhalations. Les individus doués d*une volonté très-énergique peuvent quelquefois retarder pendant un certain temps Tapparition des premiers troubles.

Mais les mouvements que Ton observe sont le plus souvent des mouvements que la volonté ne dirige plus; ce sont des contractions musculaires incohérentes, qui portent, au début, sur un grand nombre de muscles de la vie de relation^ et produisent des mouvements de totalité. Un peu plus tard ces mouvements sont plus limités, ils sont souvent provoqués par les impressions extérieures et appartiennent à la catégorie des mouvements réflexes. Ce sont presque les seuls que Ton observe lorsqu'on fait usage du chloroforme; avec Téther on observe souvent des mouvements plus étendus |)endant la période d*excilation.

Les muscles sont agités, du reste, de contractions à la fois cloniques et ioniques; parfois môme on observe une sorte de trépidation universelle, qui présente quelque 'analogie avec le frisson, mais qui n*a qu'une durée très-courte. Dans d'autres cis, il se produit des mouvements tétaniques sur lesquels ratteniion a ét4 particolièrement attirée, car on les a signalés comme précurseurs des accidents graves de Tanesthésie. Les recherches de Brown-Séquard tendent même à établir qu'ils sont le signe d'une asphyxie commençante.

Enfin, lorsque le blessé a traversé cette période pendant laquelle les muscles se contractent irrégulièrement, si l'on continue l'administration des vapeurs, on voit survenir une résolution musculaire générale. C'est.là la pt^riode de tolérance qu'il faut toujours se proposer d'atteindre et que Vanestliésie bien dirigée permet toujours d'obtenir après un temps plus ou moins long. Dans cet étal, le sujet anesthésié est plongé dans un sommeil profond; les fonctions intellectuelles sont complètement suspendues; l'insensibilité est générale, les excitations les plus énergiques ne déterminent plus de mouvements indexes; les muscles des membres sont dans un relâchement complet ; les membres soulevés retombent lourdement sur le lit; les fonctions de la vie organique persistent seules.

Les muscles de la vie oi*ganique échappent en eiïet presque jusqu'à la fm à l'action des anesthésiques ; aussi est-il rare d'observer, pendant l'anesthésie même prolongée, des évacuations d'urine ou de matières fécales, témoignant d'une contraction exagérée des fibres lisses des réservoirs ou d'une paralysie de leurs sphincters.

Respiration. — Bien que ce soit toujours par la voie pulmonaire que sont administrés les aneslhésiques, c'est la fonction respiratoire qu'ils influenccnl en somme en dernier lieu, du moins dans ce qu'elle a d'essentiel. Presque tous les physiologistes, en ellel, sont d'accord pour reconnaître aujourd'hui que l'anesihésie et l'asphyxie sont deux états tout à fait différents. Mais si la respiration continue et doit continuer pendant l'administration des vapeurs, elle n'en est pas moins dès h* début influencée dans son rbythme. Rien de plus variable que ce rhyihme à partir du momeni où le malade fait les premières inspirations. Du reste, le trouble que l'on constate toujours dans ce cas dépend de plusieurs causes.

An début, la respiration est presque toujours accélérée, ce qui tient à ce que W malade est préoccupé par Tidée qu'il doit respirer; presque toujours aussi il /•ii un même tcmpi des inspiratioDB peu profondes, en quelque sorte inachevées,

AIVBSTHÊSIE GÉNÉRALE. Ift^

probablement par saite de l'impression irritante des vapeurs anesthésiques sur là muqueuse des voies aériennes. Parfois les malades, péniblement affectés par ces vapeurs, retiennent leur respiraiion.

La volonté ou les préoccupations ont donc une grande influence sur le rhythme de la respiraiion au début de Tanesthésie, mais à ce moment on ne peut encore mettre ce trouble sur le compte des effets de Tanestliésique. Il n*en est plus de même lorsque les fonctions intellectueiies commencent à se troubler : la respiration présente alors des types très-différents. Quelquefois les sujets respirent largement et régulièrement; c'est le cas le plus rare. Souvent, après une série précipitée d'inspirations bruyantes, la respiration semble se suspendre pendant (fuelques instants ou du moins se réduire à son minimum; presque inévitablement alors ir se produit des congestions de la face et du cou qui ne laissent pas que d'inquiéter le chirurgien. C'est ce qui se présente encore lorsque les malades se tétanisent; ils cessent alors tout mouvement inspiratoire. £nrm,dans quelques cas, les malades respirent si faiblement, quoique d'une manière régulière, que l'anesthésie ne fait aucun progrès par suite de la petite quantité de vapeurs qu'ils introduisent à chaque inspiration dans leur poumon.

Dans tous ces cas, que la respiraiion soit insuffisante ou qu'elle soit irrégulière, il importe de la ramener dans de justes limites. Le plus souvent des percussions on peu énergiques, opérées avec la main sur la partie antérieure de la poitrine, servent à réveiller l'attention du malade; nous reviendrons sur l'emploi de ce moyen à propos de l'administration des anestbésiques. Il suffit de savoir qu'au début et pendant tout le temps que l'anesibésie s'établit, il est nécessaire de surveiller et de diriger en quelque sorte la respiration.

Mais au moment où l'anesthésie est complète et où commence la résolution musculaire, presque toujours la respiration se régularise d'elle-même; les inspirations deviennent plus profondes et généralement aussi plus lentes. C'est grâce à cette régularisation de la fonction respiratoire qu'il est généralement facile, une fois la tolérance obtenue, de prolonger sans peine la durée de cette période avec une faible quantité d'anesthésique. Habituellement aussi, à cette période, le danger a presque disparu, et, à moins que la respiration ne devienne bruyante et stertoreuse, le chirurgien peut sans crainte maintenir le sujet dans la résolution.

On a cherché quelles sont les modifications produites par l'administration des anesthésiques dans la composition des produits de la respiration. Il résulte des recherches faites sur ce sujet que dans les premiers moments la quantité d'acide carbonique exhalé augmente ; mais, une fois la période d'excitation passée, la quantité d*acide carbonique est au contraire moindre qu'à l'état normal.

Circulation, — La circulation subit de la part des anesthésiques une influence plus profonde et plus constante aussi que la respiration. Elle suit cependant jusqu'à un certain point les oscillations de celle-ci; ainsi les battements du cœur se précipitent lorsque le malade respire plus rapidement, les mouvements convulsifs et l'état tétanique des muscles produisent un effet analogue sur la circulation.

Il semble que les anesthésiques exercent une action spéciale sur le cœur, et pour ce qui concerne le chloroforme nous verrous que M. Cl. Bernard est assez disposé à croire que cet anesthésique a une sorte d'action toxique sur le coeur. Rappelons enfin que la plupart des cas de mort dus à l'anesthésie sont considérés aujourd'hui comme dus à un arrêt des battements du cœur, à une syncope.

Il importe donc de bien coonaitre ei surtout de surveiller alteBlvi^niffiQX Vi^

160 CHIRUBGIE CLINIQUE.

modifications qui surviennent du côté de la circulation pendant i'anesthésie. Chez rhomme^ ce sont ordinairement les oscillations du pouls qui servent de guide au chirurgien. Or voici ce qu*on observe dans la généralité des cas : avant Topéraiion, le pouls est ordinairement accéléré, en raison de Témotion du malade; au début de i'anesthésie, il s'accélère encore et devient remarquablement petit ; souvent il faut une certaine altention pour le suivre à la radiale, mais il est habituellement régulier. Lorsque I'anesthésie est complète^ le pouls devient à la fois plus ample et moins fréquent; c'est là un résultat que l'on constate tous les jours et que M. Perrin a toujours vérifié dans ses expériences.

Le maximum de fréquence du pouls peut atteindre chez l'homme le chiiïre de 170, et dans quelques cas il devient même impossible de compter les battements; c'est au moment où surviennent des secousses convulsives que l'on a observé ce maximum d'accélération, et seulement dans des cas exceptionnels.

La circulation capillaire périphérique éprouve des modifications non moins remarquables. Au début, il se produit presque toujours une congestion de la face, plus marquée lorsqu'on fait usage de l'éther ; et si l'on observe des accès de suffocation, la turgescence et le gonflement des veines du cou deviennent considérables. Mais dès que la respiration se régularise, la face redevient pâle, quelquefois terreuse; les muqueuses en même temps se décolorent et l'anémie même ne paraît pas se borner à la circulation |)ériphérique, car il résulte des observations les plus récentes que les centres nerveux eux-mêmes la subissent au moment de I'anesthésie.

Calorification. — L'action considérable exercée sur la circulation par les anesthésiques pouvait faire prévoir des modifications notables dans la température. Dès i8Â8, Aug. Duméril et Demarquay ont étudié celte question et constaté un abaissement de température chez les animaux anesthésiés.

Depuis cette époque on s'est peu occupé de ce fait; Billroth cependant en dit quelques mots dans son mémoire sur la fièvre traumatiquc. H. Perrin constate que la température s'abaisse progressivement pendant I'anesthésie, et que l'abaissement de température parait en rapport avec la durée de celle-ci et est plus considérable avec l'éther qu'avec le chloroforme. M. Boeckel a cherché récemment à préciser les litniies de ces variations de température. Il a vu que chez l'homuie il se produit pendant la durée de la chloroformisation un abaissement de température de /i à 7 dixièmes de degré. Il a eu soin de choisir les cas où le chloroforme était administré pour des opérations légères, n'entraînant pas de perte de sang notable.

Chez les animaux, en prolongeant I'anesthésie et la poussant jusqu'à ce que le globe* de l'œil fût insensible, il a généralement trouvé un abaissement de 2 degrés qui se produit surtout à partir du monient où I'anesthésie est complète. Le minimum de température s'observe seulement un quart d'heure à vingt minutes après la période d'insensibilité, alors que l'animal est déjà réveillé; dans un cas, l'abaissement de température fut de 3 degrés.

De ces recherches on peut conclure que dans les cas ordinaires I'anesthésie pratiquée à l'aide du chloroforme n'entraîne chez l'homme qu'un abaissement de température peu considérable. Mais dans les cas où il est nécessaire de prolonger l)eaucoup I'anesthésie, il est facile de prévoir que l'abaissement pourrait être assez notable pour influer sur les suites de l'opération.

/\m sortir de I'anesthésie, on observe généralement le retour des facultés dans )*i}n)n invrne de celui où elles ont dis|)aru ; c'est ainsi que le plus habituellement

ANESTHÊSIE GÉNÉRALE. 161

la sensibilité reparaît avant l'inieiligence. Il n'y a cependant rien de Axe à cet égard, et les auteurs ne sont pas d'accord pour établir si réellemeot le retour de la sensibilité précède toujours celui de l'intelligence; mais comme il arrive souvent dans la pratique que la fin de l'opération ou le premier pansement coïncide avec le moment où Tanestliésique cesse d'agir, le blessé donne presque toujours des marques de sensibilité avant que les fonctions intellectuelles soient rétablies. Rien de plus variable, du reste, que le plus ou moins de rapidité avec lequel celles-ci réapparaissent. Ordinairement le malade ouvre les yeux et regarde d'abord avec indifférence autour de lui; si le chirurgien ne l'interpelle pas un peu brusquement pour lui apprendre que tout est terminé, il n'est pas rare de voir cet état d'hébétude se prolonger pendant quelques instants. Quelquefois même il se manifeste une véritable prostration qui ne laisse pas que d'être inquiétante. Dans ces cas, la sensibilité et l'intelligence sont à peu près rétablies, mais le malade reste froid et ne réagit pas; on a noté que cet état alarmant qui a été parfois suivi d'une termi* naison malheureuse, se manifestait particulièrement après les opérations qui portent sur les voies urinaires ou qui sont pratiquées dans les cas d'étranglement herniaire. L'opéré doit alors être surveillé avec un soin tout particulier jusqu'au complet rétablissement de toutes les fonctions.

Un accident moins grave qui succède quelquefois à la période d'aneslhésie, c'est la production de nausées fatigantes et de vomissements qui se montrent beaucoup plus souvent que pendant l'anesthésie même.

Exceptionnellement on voit les malades, immédiatement après l'anesthésie, présenter un état d'excitation particulière; on l'observe surtout chez les femmes, qui peuvent avoir de véritables accès d'hystérie après le retour complet de la sensibilité. Enfin on a vu quelquefois un sommeil naturel et paisible succéder à Tanesthé* sic et se prolonger quelque leinps. (Lacassagne.)

Il est très-difficile d'indiquer, même d'une manière générale, le temps nécessaire pour déterminer l'anesthésie: un grand nombre de causes peuvent le faire varier. Les unes dépendent de l'anesihésique employé : l'anesthésie est, on le sait, plus longue à obtenir avec l'éther qu'avec le chloroforme. Les autres causes dépendent du malade lui-même, de son sexe, de son âge, de sa constitution, de ses habitudes, de son état moral, et aussi bien souvent du genre de maladie qui oblige à pratiquer l'anesthésie. Inutile de dire que la manière dont est conduite l'administration des vapeurs a une grande influence sur le plus ou moins de rapidité dans l'apparition des phénomènes de l'insensibilité. Alors mêtne que l'insensibilité €St difficilement obtenue, il est toujours possible au chirurgien de la prolonger en continuant avec précaution l'inhalation des vapeurs.

Ces causes indiquées d'une manière générale, on peut dire que les femmes et les enfants résistent inoins que les hommes a l'action des anesthésiques ; il, est cependant à cette régie de nombreuses exceptions pour les femmes surtout, car l'anesthésie marche presque toujours rapidement chez l'enfant, qui s'endort parfois immédiatement. Chez beaucoup d'hommes, chez certaines femmes nerveuses et hystériques, ce n'est qu'après quinze ou vingt minutes d'une véritable lutte que le chirurgien peut arriver à produire l'anesthésie. Les malades profondément •débilités, très-pusillanimes, résistent ordinairement plus que les autres; il en est de même des individus ayant des habitudes d'ivrojuerie. Enfin Robert a signalé les personnes affectées de maladies de l'anus ou des organes génitaux comme piésentant une résistance particulière à l'anesthésie.

CUYON. \. — vv

En moyenne, si Ton emploie convenablement le chloroforme, on obtient l'anesthésîe an bout de six à huit minutes, et souvent beaucoup plus rapidement. Avec Téthcr, il faut un peu davantage, dix minutes environ.

Les effets de Tancsthésie se maintiennent quelques minutes seulement, à partir du moment où on cesse de faire respirer les vapeurs; au bout de trois ou quatre minutes, la sensibilité est toujours revenue quand on a employé l'éthcr; avec le chloroformé, cette période peut être un peu plus longue.

Mais il est toujours possible de la prolonger autant qu'il est nécessaire pour les besoins de l'opération en continuant les inhalations, et une petite quantité de vapeurs suffit alors pour maintenir Tinsensibilité pendant un temps fort long.

Nous avons dit que dans quelques cas il s'établissait entre le malade et le chirurgien une sorte de lutte au début de l'administration des vapeurs. On a même vu des chirurgiens renoncer, après des tentatives répétées et infructueuses, h continuer l'anestbésie et considérer comme complètement réfractaires les individus qu'ils n'avaient pu réussir à endormir. Il y a évidemment là une exagération ; sans doute, dans quelques cas, les premières inhalations produisent chez le malade une excitation telle que le chirurgien, pour éviter des accidents plus sérieux, peut juger prudent de ne pas pousser plus loin les essais d'«inesthésie ; mais il n'en faut pas conclure que les sujets qui présentent ces symptômes alarmants sont réfractaires à l'action des anesthé.siques. En insistant sur l'emploi des vapeurs, en augmentant la proportion, en dirigeant mieux la respiration du malade qu'il faut lâcher d'amener à respirer largement, il est toujours possible d'obtenir l'insensibilité. Aujourd'hui, du reste, avec le chloroforme, les insuccès sont plus rares qu'avec l'éther et i)euvent s'expliquer par la mauvaise direction imprimée à l'inhalatio» des vapeurs, et quelquefois peut-être k la mauvaise qualité de l'anesthésiquc employé.

Mode d*aeilon des ancsthésiqucs. — Après avoir constaté les principaux phénomènes de l'anesthésie, et l'ordre dans lequel ils se succèdent tant chez l'homme que chez les animaux, il est intéressant de rechercher comment les physiologistes et les chirurgiens ont expliqué le mode d'action des anesthésiques sur l'organisme.

Nous avons déjà vu que les premici^s travaux des physiologistes ont établi, ce qui était facile à prévoir^ que les anesthésiques agissent tous, en définitive, sur le système nerveux, et que c'est spécialement sur les centres encéphalo-rachidien;^ que s'exerce leur action. Ils ont pu, en outre, par des expériences habilement conduites chez les animaux, déterminer dans quel ordre les différentes parties de ces rentres sont successivement atteintes, celles qui sont indispensables à l'entretien de la vie résistant plus longtemps que les autres.

(.es physiologistes se sont également accordés à reconnaître que cette action des vapeurs anesthésiques ne peut s'exercer que par rinlerraédiaire de la circulation. Il faut donc que, pour agir sur le système nerveux, les vapeurs anesthésiques passent tout d'abord dans le sang avec l'air auquel elles sont mélangées. En effet, on peut constater la présence du chloroforme dans le sang dès les premières inspirations (Cl. Bernard). Mais certains auteurs, comme Black. PirogoA", Coze (de Strasbourg), llagstky, se fondant sur quelques expériences, ont cm que l'action des anesthésiques sur les centres nerveux était purement mécanique. Pour eux la tension des vapeurs contenues dans les vaisseaux serait suffisante pour exercer à la surface de l'encéphale une compression qui entraînerait la suspensioR

ANËSTHÊSIE GÉNÉRALE. 163

momentanée de la plupart de ses fonctions. Mais cette opinion en désaccord avec ce que Ton sait des conditions ordinaires de la dissolution dans le sang des gaz et des vapeurs, repose sur des expériences sans doute mal interprétées et n*a jamais été adoptée par les physiologistes. Il résulte d'ailleurs des expériencee de M. Claude Bernard (|ue Tanesthésie s'accompagne d'anémie des centres nerveux, ce qui ne s'accorderait guère avec une compression mécanique de ceux-ci.

Les vapeurs d'étber ou de chloroforme introduites dans le système circulatoire, s'y comportent évidemment comme le lait l'oxygène de l'air; elles se dissolvent dans le sang. Mais quelques auteurs ont cru qu'elles exerçaient immédiatement leur action sur les globules rouges, et ayant dans des observations microscopiques trouvé les globules sanguins déformés au contact de l'éther et déchiquetés sur leurs bords, ils en ont conclu que sous l'influence des anesthésiques le sang subissait une altération constante dans ses éléments figurés.

Samson a fait figurer ces déformations globulaires. Mais les expériences de George llarley et celles de Samsom lui-même ont pour moyen le mélange direct du bloroforme et du sang. Alors même que l'on agirait comme M. L. Hermann, en soumettant le sang au contact des vapeurs du chloroforme et non de ce liquide, on ne serait pas autorisé à conclure de ce qui se passe pendant l'expérimentation, à ce qui existe pendant l'anesthésie.

Ainsi que l'a soutenu M. Perrin (1), il faut^ pour se prononcer, examiner le sang soustrait pendant la cbloroformisation. Or ces recherches ont été laites bien des fois tant en France qu'à 'étranger : toujours à l'analyse chimique et au mir croscope on a reconnu que le sang n'avait subi aucune modification constitutive de quelque ordre que ce soit.

Pas plus que la précédente, cette opinion ne peut être admise pour rendre compte des elTets des anesthésiques.

Un certain nombre d'auteurs se sont ralliés à la théorie de Vaspht/xie. A une certaine période de l'asphyxie on constate, en eiïct, la perte de la sensibilité cutanée ; mais il faudrait tout d'abord prouver qu'il y a en réalité asphyxie.

Son mécanisme n'est pas expliqué de la même manière. Pour M. Faure^ qu à plusieurs reprises est revenu sur cette question, le chloroforme exercerait sur la muqueuse bronchique une action congestionnante toute locale, d'où résulterait pour cette muqueuse l'impossibilité de livrer passage à l'oxygène de l'air mélangé aux vapeurs anesthésiques. MM. Edouard Robin et Gruby ont assimilé l'action des anesthésiques sur le sang à celle de l'oxyde de carbone dont le contact avec les globules rouges suffit pour leur enlever la propriété d'absorber l'oxygène. Mais l'oxyde de carbone forme avec le globule sanguin une véritable combinaison, il y restera fixé quoi qu'on fasse. Un simple courant d'air que l'on fait passera travers du sang contenant du chloroforme suffit pour l'entraîner, comme on entraîne l'acide carbonique.

Delmold suppose que le chloroforme et l'éther amènent l'asphyxie en cédant an sang une partie de leur carbone, qui s'unit à l'oxygène dissous pour former de acide carbonique. Avec le protoxyde d'azote il y aurait simplement combinaison de ce corps avec une nouvelle proportion d'oxygène qu'il emprunterait également au sang. Cette théorie toute chimique et qui repose sur des combinaisons dont rien ne peut prouver la réalité a été adoptée et généralisée par M. Ozanam.

M. Maurice Perrin repousse toute assimilation des phénomènes de l'ancsthésif

(1) Perrin, Bulletin de la Société de chirurgie, 1866, p. 291 .

i6/| CHIRURGIE CLINIQUE.

avec ceux de l*asphyxîe. Pour lui, il y a une différence profonde entre ces deux ordres de phénomènes.

Amussat avait cherché à démontrer par des expériences que dans l'aneslbésic, comme dans Tasphyxic, le sang qui s'échappe des artères a une coloration noire ; mais les expériences de Renault (d*Alfort), de Blandin et de Longet ont montré que lorsque ce phénomène se produit, c'est qu'il y a asphyxie véritable due à la manière défectueuse dont on administre Tanesthésique aux animaux. Quand on ouvre les animaux immédiatement après que le chloroforme a amené la mort, oa trouve, d'après M. Cl. Bernard, du sang rouge dans le cœur gauche et du sang noir seulement dans le cœur droit. 11 est certain cependant qu'à la longue, la coloration du sang chez les sujets soumis à Tanesibésie peut devenir plus foncée. M. Chassaignac a observé que, dans les anesthésies prolongées, le sang artériel bleuit. M. Perrin a observé aussi que dans ces conditions le sang artériel perd de sa rutilance. 1/ hématose est en souffrance, mais c'est là un effet consécutif^ justifié par l'état de torpeur prolongé dans lequel sont plongées les puissantes inspirations. Et alors même le sang artériel e^t brun, couleur lie de vin comme dans l'agonie, mais jamais noir bleu comme dans Tasphyxie proprement dite. D'ailleurs des recherches très-nombreuses ne permettent pas de douter que la perte de sensibilité ne survienne sans que le sang artériel change de couleur. Le môme auteur fait remarquer, en outre, que dans Tasphyxie les propriétés des nerfs et de la moelle persbtent jusqu'au dernier moment, tandis qu'elles disparaissent i^apidement dans l'anesthésie.

Les anesthésiques exercent donc, par l'intermédiaire de la circulation, une action primitive et spéciale sur le système nerveux. Les expériences de Flourcns et de Longet ont de plus établi que celte action est successive, et que si Ton interroge chez les animaux anesthésies les différentes parties de l'axe encéphalo-rachidien, on constate que leurs propriétés disparaissent dans un ordre déterminé que nous avons déjà indiqué. Sans doute, dès les premiers instants où le sujet est soumis à l'inhalation de vapeurs anesthésiqups, une certaine quantité se diffuse également dans toute la masse du courant sanguin et se trouve rapidement portée vers tous les tissus ; mais de môme que certains tissus ou certains organes ne paraissent pas être impressionnés par le sang chargé de vapeurs d'éther ou de chloroforme, de même les différentes parties des centres nerveux ne sont pas toutes influencées aussi facilement par l'anestbésique ; il en est sur lesquelles celui-ci ne manifeste son action que lorsqu'il est en proportion déjà assez forte dans le sang. D'autres, au contraire, comme les couches corticales des hémisphères cérébraux, sont trèsrapidement influencées.

Il n'y a dans cette succession de phénomènes rien que de très-ordinaire; à chaque instant l'expérimentation physiologique révèle des faits de ce genre, et de ce que l'éther et le chloroforme n'abolissent pas d'emblée toutes les propriétés des centres nerveux, on n'en saurait arguer, comme on l'a fait, qu'ils n'exercent pas sur eux une action spéciale et primitive. Cette action paraît du reste porter sur les centres et non sur les troncs nerveux. La sensibilité disparaît, non pas parce que les nerfs ne sont plus capables de transmettre les impressions douloureuses, mais parce que les cellules sensitives médullaires sont, sous l'influence de l'aneslhésique, hors d'état de les transmettre au cerveau. Du reste, l'insensibilité n'en commence pas moins au bout périphérique du nerf et au moment où l'anesthésie cutanée csListe, les troncs nerveux sont encore susceptibles de donner lieu, lors-

ANESTHÊSIE GÉNÉRALE. 165

qa'on vient à agir sur eax, à des phénomènes de perception douloureuse. (Cl. Bernard.)

La moelle qui n*est atteinte qu'après le cerveau, présente au début, sous Tlnfluence de l'agent anesthésique, une exaltation passagère de ses propriétés. Les mouvements réflexes se produisent à ce moment avec plus d*énergie^ mais bientôt ils diminuent puis disparaissent complètement, et cependant les mouvements de totalité qui sont ordinairement soumis à Tufluence de la volonté^ peuvent encore se produire à cette période, d'après M. Cl. Bernard.

Il n'en est pas de Taction du chloroforme comme de celle de la plupart des agents toxiques expérimentés sur les animaux. On sait que si (>ar une ligature on interrompt la circulation dans le train postérieur d'un animal empoisonné par le carare, par exemple, on empêche les phénomènes de l'empoisonnement de se produire dans toutes les parties situées au-dessous de la ligature. Avec le chloro* forme, au contraire, la ligature de l'aorte et des parties molles, en en exceptant la moelle, n'empêche pas les signes de l'anesthésie de se manifester dans les membres inférieurs. C'est là du moins le résultat auquel M. Cl. Bernard est arrivé sur les grenouilles; MM. Serres et Maurice Perrin ont obtenu des effets contraires dans leurs expériences.

. On voit donc que ce n'est pas sans raison qu'on admet on mode d'action spécial des anestbésiques sur les centres nerveux, et que l'insensibilité qu'ils produisent n'est pas un résultat de l'asphyxie. Ce qui corrobore encore cette opinion, c'est que le chloroforme semble exercer sur la circulation une action primitive et spéciale.

Souvent, lorsque la mort se produit chez les animaux sous Tinfluenco du chloroforme, on observe encore quelques mouvements respiratoires après l'arrêt du cœur. L'arrêt de la respiration n'est donc pas cause de la mort; il n'est qu'un phénomène consécutif à l'arrêt du cceur. Or, dans l'asphyxie, on ne voit jamais Tarrét du cœur se produire comme phénomène initial; il ne survient que postérieurement à l'arrêt de la respiration.

En signalant cette influence spéciale du chloroforme sur les mouvements du cœur, influence qui ne s'explique pas par le seul état d'ancsthésie, M. Ci. Bernard en est arrivé à se demander si le chloroforme ne pourrait pas être considéré comme formé de deux agents différents : l'un anesthésique, l'autre agissant comme poison du cœur. Cette hypothèse toute physiologique n'a pour le moment qu'une valeur théorique ; mais si l'on arrivait jamais à séparer chimiquement ces deux agents, combien la pratique de l'anesthésie chirurgicale deviendrait plus facile et plus sûre! On sait, en effet, que la mort que l'on peut amener chez les animaux en prolongeant l'anesthésie a été trop fréquemment chez l'homme le résultat de l'admînistration de très-faibles doses d'éther ou de chloroforme.

Un certain nombre de chirurgiens penseut que, dans ces cas, la mort survient par asphyxie; d'autres l'attribuent à une action spéciale de i'auesthésique amenant la syncope. Nous discuterons cette question plus loin, mais nous ferons remarquer ici que l'hypothèse de l'asphyxie explique mal le mode d'action des anestbésiques.

Quant à savoir de quelle nature est l'impression exercée par les anestbésiques sur les centres nerveux, il est impossible aujourd'hui de le déterminer. Les altérations des éléments nerveux qui se produisent sous le microscope au contact de l'étber, et que Pappenheim et Good ont étudiées, n'ont jamais été constatées après l'action des anestbésiques administrés dans les conditions OTd\tv^\v^.^'*'\^i^^&

des altérations des éléments nerveux dans ce dernier cas, elles échappent aux moyens habituels d'investigation, comme un certain nombre de lésions du système nerveux. L'idée récemment soutenue par M. Lacassagne que Tanesthésique s'interpose entre les pôles des molécules et les écarte, qu'il est en outre susceptible d'enrayer sur place les mouvements des fibres nerveuses en produisant une sorte de catalepsie cérébrale^ n'a d'autre valeur que celle d'une hypothèse ingénieuse reposant elle-même sur des faits non démontrés et a été l'objet de justes critiques.

Nous ne pouvons achever ce qui a trait à l'explication des effets des anesthésiques sans dire quelques mots d'une théorie émise par MM. Ferran et Tiemoine-Moreau. D'après ces auteurs, l'action des vapeurs de chloroforme ne exercerait pas, comme on Ta cru jusqu'ici, sur les centres nerveux par l'intermédiaire de la circulation ; les vapeurs influenceraient directement l'encéphale par l'intermédiaire des nerfs olfactifs. Ils disent avoir pu produire l'anesthésie à plusieurs reprises et de la manière la plus nette chez des animaux auxquels ils avaient pratiqué la trachéotomie, et qui respiraient de l'air pur à l'aide d'un long tube de caoutchouc, pendant qu'on maintenait sous les narines une éponge imprégnée de chloroforme. Dans ces conditions, les vapeurs de chloroforme ne pouvaient agir que sur la muqueuse nasale et sur la muqueuse pharyngienne ; elles ne devaient donc pas pénétrer dans les voies respiratoires. Mais les expérimentateurs qui ont répété ces expériences n'ont pas obtenu les mêmes résultats; ils n'ont jamais pu produire l'anesthésie dans ces conditions, et ils pensent que dans les faits précédemment cités une certaine quantité de vapeurs de chloroforme avait pu pénétrer dans les voies aériennes autour de la canule sur laquelle ou n'avait pas pris la précaution de lier la trachée, comme ils l'ont fait eux-mêmes.

ladlcatlons et coBtre-lndlcatloiis des anesthésl^aes. — L'utilité de

l'anesthésie dans la pratique chirurgicale n'est plus à discuter^ mais nous savons qu'à côté des avantages les plus graiids son application peut offrir des dangers. Aussi devons nous rechercher avec soin quelles sont ses indications et ses contreindications.

L'indication de premier ordre est la suppression de la douleur, ce qui étend beaucoup le chvimp d'application de l'anesthésie. Il n'est cependant pas limité cela dans la pratique chirurgicale. L'anesthésie est en effet nécessaire dans bien des cas pour vaincre une résistance musculaire, pour favoriser uu examen. Nous ne pouvons donc passer en revue des indications aussi multiples, l'étude des contrendications établira par elle-même le départ des indications.

Los contre indications de l'anesthésie n'ont cependant rien d'absolu; il faut en effet tenir autant de compte du sujet, que de la nature de l'opération. L'aptitude à souffrir, même lorsqu'il s'agit de douleurs très-légères, n'est pas égale pour tous, cl l'on ne saurait dans certains cas refuser le bénéfice de l'insensibilité pour une intervention chirurgicale de peu d'importance.

Cependant un certain nombre d'opérations ne doivent pas habituellement être faites sou Nie chloroforme. Avec M. Perrin nous indiquerons, dans un premier Krou|>e, celles qui sont du ressort de la petite chirurgie : scarifications, ponctions, cautérisations, etc. Dans un deuxième groupe figurent celles qui sont très-rapidement faites et pour lesquelles la sensibilité peut tre émoussée par d'autres moyens, ei eiJ /wticn}ier par l'anesthésio locale; telles sont l'opération de l'ongle incarné.

ANESTHÊS1£ GÉNÉRALE. 167

de cerlaines fistules à l'anus, de la fistule lacrymale, avulsion des dents, le pbîmosis, Touverlure d'un abcès, etc.

Il y a au contraire des opérations douloureuses qu ne peuvent être faites avec le chiuroforme, ainsi celles qui se pratiquent sur les fosses nasales, les os maxillaires; elles peuvent en effet déterminer l'introduction du sang dans les voies aériennes, et créer ainsi' une cause prochaine d'asphyxie que le malade ne peut conjurer qu'en restant éveillé. Dans d'autres cas, le chirurgien a besoin du concours du malade ; ainsi, dans la staphyloraphie.

Enfin, la chloroformisation ne doit être entreprise, comme toutes les opérations chirurgicales^ qu'avec le consentement bien exprès du malade. Elle ne sera imposée <iu*aux enfants, chez lesquels aucun autre moyen ne peut souvent permettre de triompher de la résistance qu'ils opposent à un examen ou à une opération. L'aulorisation des parents supplée dans ces cas à celle du patient.

Le sexe, l'âge, la constitution, les habitudes^ certains étals morbides, les conditions créées par la lésion qui nécessite l'opération, devront être pris en considération pour apprécier les contre-indications de l'anesthésie.

Sexe, — Si l'on s'en rapportait aux statistiques, il faudrait conclure que les femmes supportent mieux l'auesthésie que les hommes, car les accidents suivis de mort ont été jusqu'ici moitié moins nombreux chez elles. Mais il faudrait pour apprécier exactement la valeur de cette proportion savoir quel est le chiffre des éthérisations pratiquées sur l'un et l'autre sexe. L'époque des règles est considérée comme une contre-indication à l'emploi des anesthésiques, c'est d'ailleurs d'une manière générale une contre-indication aux opérations. Pour la grossesse, il n'y a rien d'absolu; dans un cas urgent, le chirurgien ne doit pas s'abstenir. On a constaté que la lactation n'est pas sensiblement tioublée par l'inhalation des vapeurs.

Venfanre a été regardée jusque dans ces dernières années comme jouissant en <iueique sorte d'une immunité complète à l'égard des anesthésiques. La plupart des chirurgiens déclaraient qu'au-dessous de sept ans on n*avait jamais observé il'accident, bien que le chloroforme eût été administré à des enfants de moins d'un mois. Mais, depuis quelques années, des observations publiées dans les journaux et les discussions de la Société de chirurgie (1) ont montré que le jeune âge fournil lui aussi son contingent à la liste des cas malheureux. On a cité des cas de mort survenus chez des enfants âgés de cinq ans et de quatre ans. M. Samsom a relevé neuf cas de mort chez des enfants de cinq à dix ans. Casper en cite un chez un enfant au-dessous de quatre ans.

La vieillesse, d'autre part, ne semble pas contre-indiquer Tusagc des anesil>ét>iques; cependant, en raison de la faiblesse des sujets, on peut craindre que l'anesthésie ne les jette dans cet état de prostration que l'on observe quelquefois au moment du réveil; et si l'on n'a pas eu à enregistrer d'accidents au delh de soixante-cinq ans, cela tient sans doute au petit nombre des vieillards soumis à l'anesthésie au delli de cet âge.

Nous verrons ce qu'il faut penser de Tidiosyncrasie chloroformique. A part la prédisposition h la syncope, la constitution des individus ne fournit pas généralement de contre-indications à l'emploi des anesthésiques.

11 n'en est plus de même si Ton passe en revue les divers états morbides dont l'existence devra toujours être soigneusement recherchée chez ses malades par le chirurgien.

(i) Bulletin delà Société de chinav/ic, i866, p. 2A2.

168 CniRUAGIE CLINIQUE.

En tôle se placent : les affections du système nerveux; les maladies du cerveau el de la moelle doivent surtout commander l'abstention. Les névroses, Tépilepsie, — du moins la forme syncopale signalée par Baillarger, — rentrent dans cette même catégorie, bien que la chloroformisation ait quelquefois été dirigée contre elles comme moyen de modérer les phénomènes convulsifs.

Vétat d'ivresse, les habitudes invétérées d'alcoolisme, offrent aussi un danger réel au dire du plus grand nombre de chirurgiens.

Enfin il convient de faire rentrer dans le groupe des affections du système nerveux qui conlre-indiqnent Tanestliésie, cet état particulier dans lequel se trouvent plongés les blessés à la suite des grands iraumatismes.

On a cru longtemps que cet état spécial se développait surxout après les blessures par armes à feu ; cependant, d'après les observations des chirurgiens militaires, il y a une certaine exagération dans cette opinion. Mais tous les jours on a l'occasion de voir, dans les hôpitaux, des blessés qui à la suite de fractures graves, d'écrasement des membres, présentent, en dehors de la commotion cérébrale, un ébranlement particulier dn système nerveux qui peut rendre chez eux dangereuse l'administration des aneslhésiques. L'abaissement de température provoqué par l'anesthésie, joint à celui que détermine le traumatisme, peut rendre compte de ces dangers. Cet abaissement de la température chez certains blessés vient d'être signalé par M. Demarquay. Il semblerait aussi que les luxations des grandes articulations sont au nombre des traumatismes qui rentrent dans cette catégorie, si l'on en juge par plusieurs cas de mort survenus depuis quelques années dans les hôpitaux pendant les tentatives de réduction.

Les affections du cœur sont signalées comme contrc-indiquant Tnsagedes anesthésiques, du moins lorsqu'elles sont un peu avancées. On a particulièrement signalé comme exposant aux accidents l'état gras du cœur. On devra donc ausculter le cœur avec soin ; il est vrai que la dégénérescence ou la surcharge graisseuse du cœur peuvent ne se manifester par aucun signe évident. Cette lésion semble cependant avoir une grande importance^ car elle est signalée par Samsom comme ayant été constatée dix-huit fois sur cinquante-six autopsies.

Les affections du poumon contre- indiquent aussi les anesthésiques, surtout parce qu'elles entravent toujours la circulation lorsqu'elles sont très-avancées. Il faudra donc rechercher s'il n'existe pas chez les malades des masses tuberculeuses dans les poumons, une dilatation des bronches ou des adhérences pleurales considérables, à plus forte raison devrait-on s'abstenir si l'on constatait des lésions plus graves.

Les corps étrangers des voies aériennes, les affections pseudo- membraneuses du larynx, ne permettent évidemment pas, à cause de la gêne considérable qu'ils apportent à la respiration et à la circulation, de songer à administrer les anesthésiques pour pratiquer la trachéotomie. Mais, ainsi que nous l'avons déjà signalé, l'état asphyxique détermine l'anesthésie cutanée.

£n dehors de tout état morbide particulier, certaines conditions bien spéciales sont créées par la lésion. C'est ainsi que l'anémie, suite de pertes de sang abondantes ou répétées, l'émaciation ou la faiblesse déterminées par une suppuration prolongée, par des souffrances excessives, ont été présentées comme des contreindications «1 l'anesthésie. Dans ces conditions, le chirurgien doit redoubler de prudence dans l'administration du chloroforme. Mais il est vrai de dire que dans ces conditions, en apparence si fâcheuses, l'anesthésie est heureusement tolérée. M. Lustreman a fait à ce sujet les observations les plus instructives et les plus en-

ANESTHÊSIE GÉNÉRALE. 169

courageantes pendant la guerre de Crimée. Il a pu, même dans ces cas où la vie paraissait prête à s*élcindre, pratiquer des chloroformisations complètes et pro* longées (1).

Choix de ragent anesihésiqae. — Jusqu'ici nous avons envisagé les effets des anesthésiques d'une manière générale, et, tout en signalant la différence d'action de Télher et du chloroforme que nous avions surtout en vue, nous n*avoD6 pas cherché à décider quel est celui des deux agents auquel il convient d'accorder la préférence pour l'anesthésie chirurgicale. Si l'usage du chloroforme est aujourd'hui à peu près général à Paris, Téther a aussi ses partisans irès-déclarés, et des deux côiés les avantages de l'un et de l'autre anesihésique ont été exagérés.

Récapitulons rapidement les effets de Télhcr et ceux du chloroforme, en insistant surtout sur les différences que présente leur mode d'action.

Avec Téther, la période d'excitation esi plus longue, plus bruyante ; les malades s'agitent beaucoup, parlent sans cesse et commettent quelquefois, saiis en avoir conscience, des révélations indiscrètes. Les congestions sont plus fréquentes ; l'insensibilité plus diflîcile à obtenir, et lorsqu'elle est obtenue, il faut continuer assez largement l'administration de Tanesthésique, sous peine de voir h sensibilité reparaître rapidement.

Avec le chloroforme^ la période d'excitation est moins njarquée et ne se traduit pas par une loquacité aussi grande; les congestions sont moins fréquentes; l'insensibilité arrive plus rapidement et peut être facilement enlretenae. Mais, à côté de ces effets qui sont tout à l'avantage du chloroforme, il faut noter une dépression plus grande des forces, une atteinte plus profonde portée aux grandes fonctions.

Pour ce qui concerne le mode d'administration, notons que l'éther doit être employé en quantité plus considérable, et nécessite l'emploi d'un appareil spécial à cause de sa prompte volatilisation. Avec le chloroforme, au contraire, il suffit généralement d'une quantité assez minime d'anesthésique pour l'effet voulu, et tous les chirurgiens s'accordent à peu près pour rejeter l'emploi des appareils.

Ces différences, bien qu'assez notables, n'ont pas paru suffisantes ce|>endanl pour permeitre de trancher ta question, et la plupart des chirurgiens ont cherché avec raison à établir que l'un ou l'autre des deux anesthésiques exposait phis spécialement aux accidents qui furent signalés dès les débuts de l'anesthésie.

Le règne de l'éther fut d'abord d'assez courte durée. Dès que Simpson eut signalé la promptitude d'action du chloroforme et la facilité de son emploi, celui-ci fut presque universellerhent adopté. Ma'S la confiance fut singulièrement ébranlée par la publication des premiers cas de mort survenus pendant l'administration du chloroforme. Supposant que cesaccidents étaient dus à la nature de l'agent employé plutôt qu'à l'anesthésie elle-même, un certain nombre de chirurgiens revinrent à l'usage de l'éther. Sans entrer dans les bngues discussions qui eurent lieu relativement h l'inriocuiié prétendue de l'éther, disons seulement que ses défenseurs affirmèrent d'abord que, parmi les nombreux cas de mort publiés, aucun ne lui était réellement imputable. En Amérique où l'éther est aujourd'hui encore assez généralement employé, la Société médicale de Boston s'est livrée h une enquête, à la suite de laquelle elle a cru pouvoir conclure à l'innocuité complète de l'éther. En France, les chirurgiens de Lyon, h la tête desquels il faut placer M. Pétrequin, ont aussi

(1) Scdillot, méd. op,, 3«édil., t. I", p. 19, 1865.

170 CUIRLRGIE GUNIQUb.

adopté exclusivemeiu cet anesthésiquc et se sont faits les ardents propagateurs de Tanesthésie par i'éther.

Il est incontestable cependant que l'administration de Téilier a déterntiné un certain nombre d*accidcnts mortels, et que l'emploi de cet agent ne saurait mettre, quelles que soient les précautions prises, complètement à l'abri de ces terribles éventualités. Si les cas de mort par l'éther sont moins nombreux que ceux qui sont dus au chloroforme, cela tient sans doute à ce que ce dernier anesthésiquc est plus souvent employé.

Ce qu'on peut dire de plus positif à cet égard, c'est que l'éther a ses dangers comme le chloroforme, et que les accidents dépendent moins de l'agent administré que de l'état anesthésiquc lui-même. Or^ dans la pratique, le chlorofornie oiïrc, au point de vue de la facilité de son administration et de la constance de ses effets, des avantages qu'on ne saurait contester. D'autre part, l'éther, d'un maniement plus difficile, d'une action moins certaine, ne peut plus être considéré comme mettant sûrement à l'abri des accidents. Il n'y a donc pas lieu de le substituer au chloroforme, qui est encore aujourd'hui l'anesthésiquc par excellence. L'éther ne peut certainement être dépossédé ; mais nous accordons, pour notre part, la préférence au chloroforme.

Règles de l'aneeihésle. — Avant d'administrer^ suivant les règles que nous allons indiquer^ l'anesthésique dont il a fait choix, le chirurgien dcit prendre certaines précautions destinées à diminuer autant que possible la chance des accidents, ou à permettre de les combattre lorsqu'ils se produisent. De ces précautions les unes sont relatives à l'état du malade, les autres au choix des aides, à la disposition du local^ etc.

Il est important que lopéré soit dans les meilleures conditions physiques et morales. Nous savons quelles sont les contre-indications à l'emploi des aneslhésiques ; l'examen des grandes fonctions, notamment de la respiration et de la circulation, peut indiquer les principales; aussi faut-il toujours pratiquer cet examen avant de décider l'emploi des anesthésiques.

Lorsque ceux-ci ne sont |)as contre-indiqués par une des causes que nous avons énumérées, il faudra encore s'assurer que le malade se trouve dans de bonnes conditions morales; une mauvaise nuit, un état momentané de fatigue, peuvent être pris en considération. Il faut aussi tenir compte des appréhensions toujours vives des malades à l'approche de l'opération, appréhensions que la certitude d'être endormis ne suffit pas toujoui^ à calmer. Quelques malades^ comme on Ta fait remarquer, surtout dans les hôpitaux où ils doivent être opérés en public, s'arment d'un faux courage et affectent au dernier moment une assurance que démentent la pâleur de la face et la petitesse du pouls. Ces sujets sont évidemment plus prédisposés que d'autres à la syncope, ils exigent donc plus de surveillance.

Pour éviter l'influence déprimante de l'attente de l'opération, on pourrait, d'après certains auteurs, profuer du sommeil naturel pour donner les aneslhésiques, et M. Lacassagne admet qu'on peut faire succéder le sommeil chloroformique au sommeil naturel sans que les malades en aient conscience. Mais ce moyen, qui peut sans doute être employé chez les enfants avec quelque avantage, est à peu près impraticable chez l'adulte.

L'opéré soumis à l'anesthésie doit être à jeun^ mais il ne faut pas pour cela le soumettre à une abstinence prolongée ; si l'heure de l'opération est un peu tardive, il est utile de conseiller de prendre de bonne heure un bouillon. Quelques

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE. i/i

malades mangenl avant Topéialion pour se donner des forces; cerlains chirurgiens même pensent que la condition d*étre à jeun n^est pas indispensable, et le fait est que dans beaucoup de cas on ne voit pas résulter d'inconvénients de ce que le malade a mangé. Cependant la règle que nous venons d'indiquer doit être suivie dans la pratique, et Ton ne doit pas seulement défendre au malade de se remplir l'estomac d'aliments solides, mais aussi de boissons; car cela peut avoir les mômes inconvénients et favoriser les vomissements. Il y a toujours avantage à vider, au préalable, le rectum à l'aide d'un lavement.

Le local choisi pour pratiquer l'opération doit être celui où l'on administre l'anesthésique, car il faut toujours éviter, lorsque le malade est endormi, d'avoir à le déplacer. En Angleterre cependant, on suit généralement une pratique diiïérenle : le blessé, endormi dans son lit, est transporté sur la table d'opération au dernier moment; il y a certains inconvénients à agir ainsi, et ces inconvénients ne nous paraissent compensés par aucun avantage réel.

Il importe que la pièce dans laquelle on donne l'anesthésique soit vaste et bien aérée, et qu'on puisse au besoin en ouvrir largement les fenêtres. Si l'on emploie l'éthcr dont Tinflammation esta redouter, on aura soin d'éloigner toute lumière pour éviter les accidents.

Si le blessé doit être opéré dans son lit, celui-ci sera isolé de manière qu'on puisse facilement circuler autour ; on ne laissera qu'un oreiller. Dans les hôpitaux, on aura soin d'abaisser le pupitre à crémaillère dont sont généralement pourvues les tables d'opération, de manière à ce que l'élévation du tronc soit très-peu considérable. Il n'est pas nécessaire que le sujet soit couché à plat, mais il faut, nous le répétons, que le tronc soit peu élevé.

Jamais fanesthésie ne devra être pratiquée sur un sujet assis, et lorsque l'insensibilité sera obtenue, il faudra éviter tout changement brusque de position, qui ne sera pas absolument exigé par les besoins de l'opération.

Enfin le malade sera délxirrassé de tout vêtement qui empêcherait de surveiller l'état de la respiration ou qui pourrait gêner la circulation. Le cou, la base de la poitrine, et même l'alnlomen, doivent être k découvert et constamment surveillés par le chirurgien et ses aides.

Avant de donner ranesthési(|ue, il faut encore que te chirurgien s'assure qu'il a sous la main les objets ou appareils nécessaires pour combattre les accidents, dont l'éventuahté doit toujours être présente à son esprit. De l'ammoniaque, du vinaigre, une pince pour attirer la langue au dehors; une sonde pour pratiquer l'insulHation pulmonaire, au besoin les instruments nécessaires à la trachéotomie; enfin un appareil d'induction à défaut de la pile de Remak, dont l'emploi est préconisé par MM. Legros et Onimus : tels sont les appareils qui devraient toujours se trouver à la disposition du chirurgien quand il emploie les aneslhésiques. Il faut reconnaître que dans la pratique aucune de ces précautions n'est habituellement observée ; on conçoit qu'il n'est pas toujours possible d'avoir à sa disposition une machine électrique, mais il est facile d'avoir en toute occasion tout ce qui est nécessaire pour stimuler le système nerveux périphérique ou pour pratiquer la respiration artificielle. Il e«t du devoir de l'opérateur d'avoir tout au moins ces objets à sa disposition.

Une question non moins importante est celle des aides dont l'opérateur doit s'entourer. Aujourd'hui il n'y a pas de praticien prudent qui consente à administrer seul le chloroforme à un malade, bien que l'anesthésie ait quelquefois été pratiquée dans ces conditions et soit à la rigueur possible. ^OTi-^^\Âfôcc\<^ViV \>?g^^v^r.

IT2 CHIBCBGIE CLINIQUE.

avMC One certaine expérience de Tanesthésie est dans loos les cas indispensable, ta»» il serait à délirer qne l'on pât en avoir toujours plusiciii*s à sa disposition. Voici comment il confient de distribuer les rôles de manière que le chinirgien peê»»r. au moment de l'opération, avoir sa liberté d esprit et ne soit pas forcé de >QrTei!l*'r à chaque instant Tadministration des vapeurs.

Un des aides sera chargé de l'inhalation des vapeurs ; un second surveillera le pouR Ces deux aiJes sont indispensables et doivent, autant que possible, n'avoir pas à s'occuper de maintenir le malade et de réprimer ses mouvements. Ce dernier rf4e pent« à b r^ueur« étrecouGé à des aides quelconques : Tun devra être placé au pied dn lit pour s'opposer aux mouvements des membres inférieurs, Tautre sera charj^é de maintenir immobiles le tronc et les membres supérieurs. Un dernier aide poor immobiliser la léte dans la situation horizontale n'est pas inutile, !*{ décharge a%antagcusemei)t de ce soin celui qui fait respirer les vapeurs.

I! peut paraître tout d'aboni superflu de multiplier autant le nombre des aides, mab la iMratique journalière de lanestliésie démontre l'avantage qu'il y a à se confonner à ces pKxeptes. Quelques chirurgiens tiennent même à ne jamais s'en écarter. M. Ckassi^ignac est de ce nombre, il insiste sur la nécessité d'attribuer à ctiacun des aides des fonctions bien déterminées et de leur recommander de ne |iki» le» iK^urK^r on seul instant, sans se préoccuper des autres détails de ropéraiion «mji{iKb ib «loîvvni rester étrangers.

>M» tt'^aiiNK rîea dit de l'usage adopté pr quelques chirurgiens de conQer x£*tf(ftè»cn€î»Mi fi» f apeGTJi à un aide spécial, toujours le même, souvent étranger : 'ir\ sw^feai «i i|M les accompagne dans toutes leurs opérations. Cel usage assez •1 'i.^:^a: <j. Xvtpii^m e4 ad>>pcô à Strasbourg par M.Sédillot et plusieurs autres tifs :!ltrirwg ér^ùrms 4e cette ville ; mais il n'a pas prévalu à Paris, malgré • ^ {«onrjMKs^ :rfrH^w<^ qu'il peut offrr. Il faudrait, à notre avis, exiger que le . «Il r»ifti/nti>4Cï^'xr À t^«ff«feiMMi fût niéJecîo.

; 't wfMTfû e>c è f^ui prvs ii^dispensabic lorsqu'on fait usage de I éther qui est intM^ ^'«ttf«^«r^m. Sït^iv'blil et a besoin d*ètre administré en plus grande quantité .a- e oJimvPWTB^: Ift^ affurvik sont çèoéralement rejetés par tous les chiriirv'vi*> l^^ ><.► s.«-^MC lie <Y ikïnier agen!. Au début cependant, lorsque les pre- .ttiv«x c*> i<: iK^\ jm^<s |x«dant l'administration du chloroforme furent venus v;\« c vvMvNv vî.jit> 5ics esç^rtisk on ne manqua pas d'attribuer ces accidents nu ui^aui ,tc«i>»^^iN ,tji:\Mivi^5fè\-««x. L'éponge ou la simple compresse parurent ■ut «iovvit uM.Jbs:.(t A'nr ifctiw ra»«tbêsique, mab les essais faits avec les appaix..N .vShs^vMV v.\ Sîis VU WK^iw compliqQês qui furent imaginés alors ne tardas vs.. 'M> J :*K^tvr ^tt ifci K\>Araie« qa ane nVurilé illusoire. On est d'ailleurs > \v. NxS a jvWiù w.vui^'hw pour itici>anaitiv Tinulilité du dosage exact des

I ... W.4 .XX .>>^s iuis. û et» i-st un c^Mpmhnt dont l'emploi réglementaire dans le XV, vw vK vh.;v spv ^i i*wnM^ e>t «se» cutimiodc. et qui d'ailleurs est d'une grande V *.,^«s*:v . V VNw >%'^ut vk^ M. Ikifvk»» *le Richefort, C'est une sorte de cornet ou v.A ^^vv hx^jh^mv vîvttt b base ewbrasse le meiuou et le nei du malade; ce cornet vAi, x^»\>^i N> ^N^* ^\»4WttK^î »*v>« ikmblê de flanelle et muni d'un diaphragme incom- Ivi' ,V *nV*h^ vHWK\ *ttr kH|wW wi vet^io le chloroforme ; le courant d'air traveise vx xi •vnK^>!^*ms^ ^^ x*Mii|^y»MiMt tte \a|>e«rs, pour arriver jusqu'à la bouche el aux

^^m ^m i^îi k» |4us Munent usage |)our l'inhalation de l'éther est #Wt It^Hi tlo J% tttmx (de Toulon). Il est formé d'un sac en étoffe

ÂNESTHÉSIE GÉNÉRALE. 173

de laine, doublé à rintéricur d*unc vessie mince ou d*une pellicule de baudruche qui le rend imperméable. L'orifice de ce sac peut être rétréci à Taided'un cordon passé dans une coulisse, à peu près comme celui d'une blague à tabac avec laquelle il oiïre beaucoup d^analogie. Il présente, eu outre, sur un de ses côtés, un petit entonnoir en l)ois, fermé par un boucho:) ; c'est par cet entonnoir que l'on verse Téiher ; c'est aussi par lui que l'air pénètre dans l'appareil, car il faut en quelque sorte museler le malade avec ce sac qui doit embrasser le menton, la bouche et le nez. Au fond du sac on met de la charpie ou une compresse fine pour retenir l'éther qu'on y verse par l'entonnoir. Lorsqu'on ferme ce dernier avec le bouchon, le malade respire les vapeurs d'étber assez concentrées; si on enlève le bouchon, la proportion d'air respiré augmente beaucoup.

Pour que l'anesthésie se produise un peu rapidement, il est nécessaire de verser au début une assez grande quantité d'éthcr dans le sac, et de la renouveler plusieurs fuis pendant la durée de l'anesthésie.

Quelques chirurgiens se servent encore, pour faire respirer l'éther, des appareils plus compliqués de Lûer ou de Gharrière.

Administration des vapeurs, — Le chirurgien doit en général commencer luimême la chloi*oformisaiion ; il prend une compresse pliée en plusieurs doubles, de manière qu'elle présente à peu près la surface de la main étendue, et verse sur le milieu de celte compresse pliée quelques grammes de chloroforme. Il peut aussi se servir d'une sorte de cornet formé également d'une compresse en plusieurs doubles assujettie avec une épingle ; au fond du cône on met un peu de charpie ou une éponge fine, sur laquelle on verse le chloroforme. Quelques chirurgiens emploient tout simplement une éponge fine, dite de toilette, ayant le volume du poing et excavée généralement sur une de ses faces. Mais la simple compresse ou le mouchoir de poche, tel qu'il est plié liabiluellement, .sont les moyens les plus simples et les plus usités pour faire respirer le chloroforme.

Le malade étant dans la situation horizontale, maintenu par les aides dont un explore le pouls à la radiale, le chirurgien se place à droite 5 la hauteur des épaules, et approche graduellement de la bouche et des narines la compresse sur laquelle il vient de verser le chloroforme, en la laissant flotter d'abord à une certaine distance pour que la première impression produite par ces vapeurs ne soit pas trop vivement sentie. Fuis, avec précautions, il l'approche des narines et en appliqua la moitié supérieure sur le dos du nez, en prenant soin de ne pas recouvrir les yeux ; il la maintient avec deux doigts de la main gauche appliqués sur les os propres du nez, pendant que la main droite soulève la moitié inférieure qui est libre et l'empêche de s'appliquer trop exactement sur les lèvres et l'orifice des fosses nasales en la maintenant à peu près horizontalement. La portion de la compresse sur laquelle le chloroforme a été versé et forme une tache circulaire, doit en eflet répondre à l'oi ifice buccal et nasal sans les toucher, de manière qu'une portion de l'air à chaque inspiration s'imprègne de vapeur, pendant qu'une antre portion y arrive directement sans se tamiser à travers la compresse.

Celte manière de maintenir la compresse laisse à découvert la partie supérieure du visage, les yeux notamment, et permet de surveiller suffisamment la moitié inférieure. Dès que le malade n'éprouve plus l'impression désagréable provoquée f)ar les premières bouffées pe vapeurs, on l'engage à respirer doucement et régulièrement ; ci diks i\\ï^ la trace du chloforme a presque disparu par l'évaporation, on en verse au même point sur la compresse une nouvelle quantité. Avec un peu

17Ù CniBURGIE CLINIQUE.

d'habitude, il suffit de déranger légèrement la |)osi(ion de hi compresse sans Tenlever tout à fait pour y verser le chloroforme, en évitant qu'il en tombe sur les lèvres ou sur les joues du malade; en versant le chloroforme sur la face libre de la compresse au niveau de la bouche et en la retournant immédiatement, on arrive très-facilement à ce résultat. Le chloroforme doit toujours être versé en petite quantité à la iois^ de façon à faire sur la compresse une tache de la grandeur d'une pièce de cinq francs en argent. Avec un flacon compte-gouttes, on pourrait se rendre un compte à peu près exact de la quantité de chloroforme employé, la goutte de chlorofoime pèse 00,25 ; mais cette précision n'est pas nécessaire.

Dans bien des cas, le chirurgien peut continuer adonner le chloroforme jusqu'au moment où l'insensibilité apparaît. Mais il y a avantage, pour que l'attention de l'aide soit bien fixée, de lui conGer l'administration des vapeurs dès que la tolérance est établie, et, si l'on peut ainsi parler, dès que la chloroformisation est en bon train.

L'aide qui adrninistre le chloroforme doit souvent s'enquérir de l'état du pouls; il peut, du reste, facilement lui-même percevoir avec un des doigts de la main gauche les battements de l'artère temporale. Il doit surveiller aussi l'état de la respiration bien indiqué généralement par les mouvements de la paroi abdominale qui doit être, comme nous l'avons dit^ à découvert; il doit, enfin, surveiller la coloration du tégument externe dont les moindres modifications sont si apparentes aux lèvres. Il doit, avant tout, avoir pour but défaire respirera la fois de Vair et du chloroforme en quantité suffisante pour arriver franchement et aussi 7'apidement que possible à la période chirurgicale de lanesthésie.

Il faut )K)ur cela éviter les intermittences dans l'inhalation des vapeurs, bien qu'elles aient été conseillées par quelques chirurgiens. Cependant, si une nouvelle quantité de chloroforme versé sur la compresse déterminait un peu de sulTocalion ou de congestion, il est bien entendu qu'on la soulève un peu davantage, c'est-à-dire que l'on donne une plus large dose d'air, puis on ramène la compresse à sa position normale. C'est en effet en maniant avec intelligence la compresse chargée de l'agent anesthésique, en entretenant une production constante mais modérée de vapeurs, que Ton conduit sûrement la chloroformisation. Si le malade respire mal, s'il semble^ comme cela arrive souvent, oublier de respirer, on l'exhorte à faire des inspirations plus profondes, on stimule les mouvements du thorax par quelques percussions exercées avec la main etl'on continue l'inhalation; c'est^ h notre avis, le plus sûr moyen de régulariser rapidement la respiration.

Fendant ce temps, les aides chargés de maintenir le malade empêchent tout mouvement dps membres et de la tête dès qu'apparaît la période d'excitation. Celle-ci, lorsque le malade respire régulièrement et si l'aneslh^ie est bien conduite, peut être traversée rapidement avec le chloroforme. Cependant il faut avoir l'attention fixée sur les irrégularités ou les accidents qui l'accompagnent fréquemment. De ce nombre sont les vomissements, les congestions momentanées de la face et du cou.

La^ vomissements interrompent momentanément l'administration des vapeui*s et obligent à placer le malade sur le côté, les nausées qui les précèdent prédisposent à la syncope. Cependant les vomissements n'obligent pas à suspendre la chloroformisation ; dans la plupart des cas, elle est facilement reprise et continuée sans nouvel incident. Les vomissements, d'ailleurs, ne surviennent le plus souvent qu'après Topération ou à une période avancée de l'anesthésic.

La respiration offre souvent dans cette première période des irrégularités que

ANESTHÊSIK GÉNÊRArE. 175

nous avons déjà signalées et qui méritent (Vêt re surveillées attentivement. M. Perrin insiste |>articulièrement sur une forme de respiration qu'il appelle sanglotante et qui doit faire craindre des accidents. Ce qui arrive bien plus habituellement, c*est la tétanisation des muscles inspirateurs; le malade se raidit, cherche à se soulever^ fait effort et ne respire pas. On conseille alors de suspendre momentanément la respiration des vapeurs. Nous avons pour notre part adopté depuis longtemps une pratique différente. Nors continuons Tinhalaiion ; quelques percussions sur le thorax déterminent des inspirations incomplètes qui bientôt sont suivies d'inspirations plus étendues et de la cessation déHnilivc du spasme sous Finfluence d'un degré plus élevé de Tanesthésie. Mais c'est surtout du côté des troubles de la circulation que l'aide spécialement chargé de surveiller le pouls et celui qui administre le chloroforme doivent porter leur attention : tant que le pouls reste un peu dur, bien que fréquent comme il l'est au début de l'anesthésie, on peut continuer l'inhalation des vapeui*s, en la modérant seulement s'il se produit des congestions; mais dès que le pouls en conservant sa fréquence devient petit et filiforme, à plus forte raison s'il est frémissant et intermittent, la syncope est à craindre.

Il fant alors soulever la compresse, c'est-à-dire suspendre la respiration des vapeurs^ et ne pas perdre de vue la coloration des lèvres. Si elles blanchissent en même temps que le pouls faiblit, il faut non-seulement suspendre l'inhalation, mais recourir aux moyens propres à prévenir la syncope.

D'ordinaire, après une période d'agitation plus ou moins prononcée, plus ou moins longue, le malade arrive à la périoile chirurgicale, que l'on a appelée avec raison la période de tolérance. Si le chirurgien a pu livrer l'administration du chloroforme à un aide après les premières inspirations ou même dès le début, il ne doit cesser de veillet^, jusqu'à ce que la tolérance anesthésique soit établie. Il y a jusqu'à ce moment, ainsi que l'a très-bien dit M. Chassaignac, une période de vigilance obligée pour le chirurgien. Il ne peut commencer l'opération, lui donner toute son attention, et par conséquent s'en remettre complètement à l'aide pour le chloroforme, que lorsque le sommeil est calme, la respiration et la circulation régulières, l'insensibilité complète.

On reconnaît que le malade entre dans la période d'anesthésie proprement dite-, à ce que la respiration devient plus lente et en même temps plus profonde, plus régulière; le pouls, comme nous l'avons vu, diminue notablement de fréquence. Les troubles intellectuels ont cessé et aussi les mouvements désordonnés; le visage est pâle, mais calme; les paupières sont généralement rapprochées, et le malade est alors plongé dans une sorte de stupeur. Si l'on pince fortement la |)eau dans les points où elle conserve plus longtemps sa sensibilité, comme à la tempe, on n'obtient pas généralement de signes de sensibilité; si l'on soulève un bras, i'I retombe inerte sur le lit. Quelques auteurs veulent que^pour .s'assurer que l'anesthésie est réelle et profonde, on explore la sensibilité de l'œil qui persiste plus longtemps que celle de toutes les autres parties; mais, comme le fait remarquer M. Perrin, il y a danger à pousser l'anesthésie jusqu'à produire l'insensibilité de la cornée. Le pincement en masse de la face interne des cuisses est un bon moyen d'exploration de la sensibilité.

Dès que le chirurgien s'est assuré qu'il peut commencer son opération, l'aide chargé de faire respirer le chloroforme doit mettre tous ses soins à maintenir l'opéré dans ce même état d'anesthésie, et il doit bien savoir qu'une petite quantité d'anesthésique est généralement suflBsante pour prolonger cette période de sommeil tranquille aussi longtemps qu'il est nécessaire; on peut en effet éloigner

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ANESTHÊSIB GÉNÉRALE. 179

restreint de cas^ el d'ailleurs elle n'offre rien qni soit particulier à Tadministration des aneslhésiques.

Il reste^ en somme, trois théories principales pour expliquer les cas de mort dont nous nous occupons; celle de V empoisonnement ^ celle de V asphyxie et celle de la syncope.

Ceux qui pensent que la mort survenue pendant Tanesthésie reconnaît pour cause un empoisonnement se fondent, non sans quelque apparence de raison, sur la présence incontestable dans le sang des vapeurs de Taneslbésique, qui s'y dissolvent et en modifient nécessairement les conditions normales.

Nous avons vu^ en ciïet, que la présence dans le sang des vapeurs anesthésiques est la première condition pour que Tanesthésie se produise. Seulement les partisans de la théorie que nous examinons admettent que les vapeurs d'éther ou de chloroforme ont sur le sang une action toxique, tandis que la plupart des physiologistes pensent qu'elles ne font que traverser le courant circulatoire en déterminant une action particulière du système nerveux pour s'éliminer ensuite rapidement.

Sansom a supposé que le chloroforme agit en coagulant la protéine du sang et en altérant les globules ; nous avons déjà vu que ces altérations n'ont été constatées sous le microscope que dans les cas où Ton faisait agir directement l'éiber sur les globules.

Jackson explique ainsi l'action toxique du chloroforme : au contact du sang, il se décomposerait et mettrait en liberté du formyle, lequel emprunterait immédiatement au sang son oxygène pour former de Tacidc formique qui serait en déGnitive le vrai poison. Mais la présence de l'acide formique n'a jamab été démontrée dans le sang.

La plupart des partisans de la théorie de Fintoxication se bornent à admettre que \cs anesthésiques agissent sur le sang à la manière de l'oxyde de carbone, en empêchant les échanges de gaz qui s'accomplissent normalement dans ce liquide et en arrêtant par conséquent l'hématose.

Mais quelle que soit l'explication que Ton adopte, si l'on admet la théorie de llntoxicaiion, il en résulte nécessairement qu'il faut se préoccuper avant tout de la quantité de vapeurs que l'on introduit à la fois dans Torganisme. Snow, qui d'ailleurs adopte la théorie de la syncope, a essayé de résoudre cette question. Dans ses expériences sur4es animaux, il a vu qu'une atmosphère renfermant plus de 5 à 6 pour 100 de vapeurs anesthésiques était ordinairement mortelle. Jamais chez l'homme, dans les conditions ordinaires de l'anesthéste, la proportion des vapeurs mélangées à l'air ne doit atteindre ce chiffre^ et d'ailleurs, dans les observations de moit par les anesthésiques, il a presque toujours été noté que la quantité de liquide employée était asseî minime. D'autre part, si les anesthésiques employés comme ils le sont ordinairement sont des poisons, comment s'expliquer qu'on puisse sans inconvénients entretenir l'aneslhésie pendant un temps considérable. Rien de semblable ne pourrait se passer avec un gaz doué réellement d'une action toxique, comme l'oxyde de carbone.

Il faut bien se garder de confondre la question de la dose employée pendant la durée totale d'une chloroformisation avec celle de la quantité d'agent anesthésique administrée d'un seul coup. Nous avons dit que tous les chirurgiens étaient absolument d'accord sur la nécessité d'administrer à la fois de l'air et du chloroforme. L'air est l'excipient nécessaire de l'agent anesthésique , i;t relui-ci u'^^v Va^wv^^ ^

comme la plupart des agents de la thérapeutique, que si une trop grande quantité est à la fois introduite dans le sang.

Mais les questions de durée et de doses qui sont entièreineiiC connexes sont en réalité secondaires, au point de vue de l'explication des accidents graves sunenus pendant la chloroformisation. M. Sédiilot a particulièrement mis en lumière ce point de la question, qu'il a d'ailleurs étudié sous tous ses aspects (1). Ce n'e^ pas, tant s'en faut, dans les cas où la chloroformisation a duré le plus longtemps ec a nécessité l'usage et une plus grande quantité de chloroforme que les accidents se sont produits.

La théorie de V asphyxie a été soutenue en Angleterre par Black, et en France par MM. Devergle, Sédiilot, Faure et par quelques autres. Les deux premiers auteurs ont même admis qu'il se produisait dans ces cas une constrictiou spasmodlque de la glotte qui serait une des causes de l'asphyxie. Mais celte coustriction des lèvres de la glotte n'a jamais été démontrée, .et presque toujours les autres phénomènes observés avant la mort éloignent l'idée d'asphyxie; c'est ainsi que la respiration ne cesse, comme nous l'avons vu, qu'après l'arrêt des battements du cœur dans la majorité des cas. Les lésions cadavériques ne répondent pas d'ailleurs à l'idée d'asphyxie, les poumons sont en général pâles; les quelques traces d'emphysème que l'on y a constatées parfois, les ecchymoses que l'on y a vues^ ne suffisent pas pour prouver l'asphyxie, et la vacuité des ventricules du cœur suffit à démontrer qu'il n'y a pas eu stase du sang veineux. Cependant dans quelques autopsies d'animaux morts sous l'influence des anesthésiques l'engorgement et la réplétion ventriculaire ont été constatées (Snow, Gosselin» Giraldès).

Faut-il faire rentrer dans la théorie de l'asphyxie celle de Vapnée par accumulation de l'anesthésique dans cette portion de la moelle allongée, d'où émanent les nerfs qui président 4 la respiration ? Kidd a pensé que la mort se produisait lorsque les racines des nerfs qui émanent du bulbe et spécialement celles du pneumogastrique se trouvent trop vivement influencées par Tanesthésique, et il considère la mort comme résultant dans ce cas de l'apnée. Mais nous sommes bien près de cette théorie plus universellement adoptée qui considère la mort comme produite par l'arrêt du cceur sous l'influence de l'excitation des nerfis qui émanent du bulbe.

La théorie de la syncope a rallié en effet la plupart des observateurs, et parait être la véritable explication de la plupart des cas de mort pendant l'aneslhésie. C'est elle que MM. Maurice Perrin et Ludger Lallemand ont adoptée, la considérant même comme la seule admissible. Sans être aussi exclusif, on doit reconnaître qu'elle rend compte de presque tous les faits'malheureux qui ont été publiés jusqu'ici. Rappelons, en effet, que c'est presque toujours la petitesse puis la disparition du pouls qui sont tout d'abord constatées; que la respiration ne s'arrête qu ensuite, et que la pAleur de la face, la décoloration des muqueuses, sont les premiers signes qui frappent généralement les assistants; nous avons vu, en outre» que les lésions cadavériques répondent bien mieux à l'idée d'une syncope qu'à celle de l'asphyxie. Mais est-ce ^ dire pour cela que l'asphyxie doive toujours être mise hors de cause? Sans parier des cas» comme ceux dans lesquels le refoulement de la base de la langue a été constaté» les chirurgiens ont cité des faits dans lesquels l'asphyxie a paru évidente. D'ailleurs, si la chloroforniisation dispose à la

(1) Sédiilot, Contributions à la chirurgie, i. I, p. 17 à 128.

Al«ESTnÊSIE GÉNÉRALE. 181

8)'ncope, elle ne saurait meltre à Tabri de l*asphyxie, lorsqu'un mode défectueux d'administration des vapeurs crée des conditions qui la favorisent.

Quant au mécanisme par lequel se produit la syncope, il n*y a peut-être qu'un médiocre intérêt à le rechercher ici. On tend cependant à y Toir, soit une action directe de l'anesthésique sur cette partie de la moelle allongée qui répond à l'origine du pneumogastrique, soit une action réflexe dans laquelle un nerf sensitif transmet l'impression à cette même région des centres nerveux, d'où elle se réfléchit par l'intermédiaire du pneumogastrique sur le cœur. Cette dernière explication a son importance au point de vue pratique, car si l'irritation d'un nerf sensitif peut avoir cet effets les cas dans lesquels la mort est survenue au moment où l'opérateur portait le couteau sur les parties vivantes, rentreraient dans cette catégorie.

Causes des accidents, — La connaissance de nature des accidents qui surviennent pendant Tanesthésie devra nous servir beaucoup dans l'étude des causes qui les déterminent. Nous avons vu^ en eflet, que c'est à la théorie de la syncope que «e rallient aujourd'hui la plupart des observateurs, tout en admettant, mais comme lait exceptionnel, l'asphyxie qui a paru jouer quelquefois un rôle êTident.

Au milieu des nombreuses causes signalées comme pouvant donner lieu aux accidents graves de Tancsiliésie, nous devrons donc surtout nous arrêter à celles qui ont une influence reconnue sur la production de la syncope.

A ce litre, il est incontestable que VétaC éthérique, en comprenant sous ce nom aussi bien l'état déterminé par l'étber et le chloroforme que par les autres anesthésiques, est une des causes dont il faut tenir le plus grand compte. La pâleur des téguments, la petitesse du pouls dans i'anesthésie même la plus régulière, indiquent un état asse^ voisin de la syncope. Il est donc à présumer qu'avec tous les anesthésiques ce danger de la syncope subsiste à un degré plus ou moins marqué.

Vidiosi/ncrasîe, dont nous avons déjà parlé en considérant comme vicieuse cette dénomination, ne peut s'expliquer qu'en admettant chez certains individus une tendance innée à la syncope, accrue encore par l'état éthérique. C'est évidemment ainsi qu'il faut interpréter l'opinion de Robert; on sait, en eflet, que chez certains individus la syncope se produit avec une remarquable facilité et sous l'influence d'une cause légère, d'une émotion morale, d'une douleur un peu vive. Ces individus présentent évidemment des conditions défavorables à l'administration des anesthésiques, et il sera toujours prudent pour le chirurgien de s'informer si ane semblable prédisposition n'existe pas chez le sujet qu'il va soumettre à Tanésthésie. Si elle était bien constatée, peut-être vaudrait-il mieux dans ce cas s'abstenir complètement.

Les affections organiques sont indiquées partout comme prédisposant aux acci- <!ents de I'anesthésie, celles du moins qui atteignent l'appareil de la circulation on de la respiration. C'est ainsi que dans un grand nombre d'autopsies d'individus ayant succombé pendant I'anesthésie on a signalé l'existence d'adhérences pleurales ou de tubercules pulmonaires; mais la fréquence de ces lésions ôte beaucoup 4le leur valeur à ces observations. Toutefois, la dégénérescence et la surcharge :graisscuse du cœur ont été signalées d'une manière spéciale, et Snow a particulièrement attiré l'attention sur leur importance. Ces faits méritent tonte l'attention du chirurgien, mais n'ont pas encore une valeur absolue,

Quant aux auti*es aff^ections organiques, elles ne paraissent pas avoir d'mCL^ift5v<:ft.

182 CHIRURGIE CUNIQUE.

marquée sur les accidents de Tanesthésie, et Von sait que des sujets profondément débilités et cachectiques supportent très-bien Tanesth^ie.

Le traumatisme doit être envisagé par le chirurgien comme constituant une prédisposition particulière aux accidents, et par ce mot nous voulons désigner l'état dans lequel se trouvent les blessés qui ont subi de graves délabrements tels que des fractures multiples, des écrasements. L'état nerveux dans lequel ils sont, plongés et qui commence au moment de l'accident pour se prolonger pendant un temps qui varie de un à plusieurs jours, les place dans de mauvaises conditions de résistance vis-à-vis des anesthésiques, et les prédispose certainement à la syncope. A plus forte raison en est-il ainsi s'ils ont éprouvé de grandes hémorrhagies.

Vaicooliitme est compté par un certain nombre de chirurgiens au nombre des états qui prédisposent aux accidents que nous éludions. Les faits cités par M. Nélaton doivent être pris en considération, et soit qu'il s'agisse d'individus à habitudes alcooliques invétérées, soit qu'il ait affaire à un cas d'ivresse momentanée, le chirurgien ne devra administrer les anesthésiques qu'avec une grande prudence.

La réplétion de Vestomac expose presque inévitablement aux vomissements, et quoique bien des chirurgiens ne la considèrent pas comme une contre-indication h l'emploi des anesthésiques, elle devra être évitée autant que possible. Elle aurait d'ailleurs, d'après M. Ancelon,des inconvénients plus sérieux, et un certain nombre de cas de mort devraient lui être attribués.

La lïosition du sujet pendant l'anesthésie a une importance capitale. 11 serait à |)eu près impossible d'administrer les anesthésiques dans la station verticale^ et probablement on n'a jamais tenté de le faire; mais trop souvent l'anesthésie a ét6 pratiquée sur des sujets dans la station assise, et c'est là assurément une des conditions qui prédisposent le plus à la syncope. La proportion considérable de cas do mort survenus entre les mains des dentistes, qui négligent presque toujoui^s de faire coucher leui^ malades pour leur donner le chloroforme, montre le danger de cette pratique. Nous avons vu quelles précautions doit prendre le chirurgien pour maintenir son malade dans la situation horizontale pendant toute la durée de l'anesthésie, et pour éviter même les changements brusques de position qui peuvent provoquer la syncope.

La mauvaise direction des inhalations doit être considérée comme une cause d'accidents. Ce n'est pas, ainsi que nous le savons, la quantité d'anestliésique inhalée qui est surtout à craindre, mais la façon brusque et précipitée dont on approche la compresse ou lappareil de la bouche et des narines du patient et tout ce qui peut rem|)ècher de respirer à la fois de l'air et du chloroforme. £n procédant ainsi on détermine presque toujours des convulsions, de la congestion de la face et du cou, et ces signes sont souvent les avant-coureurs d'accidents plus graves.

Enfin, Vintercention du chiturgien peut, lorsqu'elle est intempestive, être la cause d'accidents. Il résulte de l'observation des faits et de l'expérimentation sur les animaux, que l'excitation douloureuse produite sur les tissus par Tinslrument tranchant a une action immédiate sur les mouvements du cœur, dont elle peut aller jusqu'à déterminer l'arrêt. Si l'on ajoute à cet effet celui qui résulte de la perte souvent notable de sang an moment de l'opération, ou comprend quel soin doit apporter le chirurgien à ne commencer celle-ci que lorsque cette cause de danger est à peu près écartée. C'est aux travaux de Bickersteth et de M. Romain Vigoureux que nous devons surtout la connaissance des effets de l'excitation des nerfs de sensibilité sur les mouvements du cœur. D'après ce dernier ex|)érimen-

ANESTHÊSIE GÉNÉRALE. 183

tateor, celte influence persiste pendant le sommeil ancsthésiqae, et an moment où l'on vient «i pincer ou à sectionner un nerf, on observe un trouble dans les battements du coeur. M. Perrin n'admet pas que l'action réflexe persiste pendant Fanesthésie complète. Cependant M. Cl. Bernard a constaté qu'au moment où les téguments ne présentent plus de traces de sensibilité, la section des gros troncs nerveux produit encore par action réflexe des effets marqués.

Quoi qu'il en soit, cela est encore une raison pour établir : que l'opération ne doit être commencée que lorsque l'anesthésic est bien constatée. En procédant ainsi, non-seulement on évite à l'opéré des douleurs inutiles, mais on se met plus sûrement à l'abri de la cause, d'ailleurs assez rare, d'accidents que nous venons de signaler.

Moyens de combattre les accidents. — En indiquant les règles à suivre pour l'administration de l'étber et du chloroforme, nous avons dit quelles sont les précautions 4 prendre pour éviter quelques accidents généralement sans gravité qui peuvent survenir pendant l'anesthésie, ou pour y remédier lorsqu'ils se produisent. Nous devons maintenant parler des moyens à opposer à ces graves accidents qui mettent brusquement en danger la vie des malades dans le cours de rélhérisation; ils doivent toujours être présents à l'esprit du chirurgien.

Frappés par la soudaineté de ces accidents que généralement rien ne peut faire prévoir et n'explique, quelques chirurgiens ont pensé qu'il n'y avait aucun moyen de les combattre. De ce nombre était Robert, dont la doctrine fort heureusement n'est plus acceptée. Nous savons, au contraire, que dans la majorité des cas la syncope est l'accident qui met en danger les jours du blessé, et il est rationnel de croire que les moyens habituellement employés pour la faire cesser ont quelque chance de réussir dans les cas où elle se produit pendant l'éthérisation. Tout porte à croire même que, si l'on pouvait toujours employer ces moyens au moment où conmience la syncope chloroformique, leur efficacité serait tout aussi grande que dans les autres cas. Alais, dans la pratique, il n'en est pas ainsi. Presque toujours l'accident n'est reconnu qu'au moment où le pouls est complètement supprimé, la respiration à peine sensible, le faciès déjà cadavérique, et Ton peut alors se demander si la syncope n'existe pas déjà depuis quelques instants. La plus scrupuleuse attention est donc nécessaire de la part des aides chargés de de surveiller l'état du pouls, l'aspect de la physionomie et la coloration des lèvres.

Dès que le pouls s'affaiblit, l'éveil doit être donné ; le chirurgien doit être prévenu et se tenir prêt à employer tous les moyens conseillés en pareil cas, et qu'il est de son devoir de toujours avoir à sa disposition. Une autre recommandation non moins importante est de procéder avec rapidité, mais sans hésitation, dans l'application des moyens reconnus efficaces; car, comme le fait remarquer M. Perrin, quand on lit la relation des faits malheureux, on est frappé de l'embarras des assistants, de la tergivei*sation dans l'emploi des moyens, et l'on peut supposer qu'avec un peu plus de calme et de méthode il eût été quelquefois possible d'obtenir de meilleurs résultats.

La nature des accidents qu'il s'agit de combattre nous étant connue, nous étudierons, comme Ta fait l'auteur que nous venons de ciler^ les moyens employés pour les combattre suivant qu'ils portent leur action : 1^ sur le système nerveux; 2« sur l'appareil circulatoire; S'^sur l'appareil respiratoire.

1** Moyens qui agissent sur le système nerveux, — Dans l'impossibilité où tt

IM CBUUBGIE CUmOCE.

«î moie iTa^r directeoMiit sor les parties do systàme nerTcai qui subissent les pttBKics riniiieiice des aoeslhésiqQes, le chirargieo ne peut arriver 5 réveiller lears foociioiis que par la stimalaiioo de la peau ou des muqueuses.

Très-eflicace daos les cas de moyenne gravité, cette stimulation conserve une oertaine importance au débat dans les cas les plus graves; mais dlors il importe de ne pas perdre un temps précieux en insistant sur leur emploi.

Éloigner rapidement l'anesthésique, ouvrir les fenêtres de manière à renouveler l'air, exercer sur la poitrine du malade de larges percussions avec le plat de la main, le souffleter vigoureusement; tout cela doit être exécuté en un instant. La flagellation de la face et des parties supérieures do tronc avec un linge trempé dans Peau froide est un moyen d'une efiRcacilé qui n'est pas à dédaigner et qui peut, au début d'uue syncope, faire disparaître rapidement les accidents en stimulant énergiquement la peau; mais il est moins rapide dans son application que la flagellation avec la main. Chez les animaux, eu eflet, M. Cl. Bernard a souvent réussi à ramener les mouvements du cœur, dans les cas de mort apparente h la suite de la chloroformisation, au moyen d'une doucbe appliquée sur le museau. Les aspersions d'eau froide projetée avec les doigts sur le visage sont souvent employées, mais agissent moins vivement que la flagellation.

Des stimulants plus énergiques ont été proposés et employés dans quelques cas avec succès ; la titillation de la luette a donné entre les mains de MM. Ëscallier, Monod, Cbassaignac, d'heureux résultats, alors que les moyens employés jusque-là étaient restés sans eflet La titillation de certains points de la muqueuse des organes génitanx dont l'excitabilité disparait, comme on sait, très- tardivement pendant l'anestiiésie, a été essayée mais sans succès par un chirurgien anglais.

La cautérisation du pharynx à l'aide d'un pinceau trempé dans l'ammoniaque a été vantée par M. Jules Guérin comme un remède efficace, mais elle n'a pas donné d'aussi bons résultats entre les mains de ceux qui ont répété ses expériences sur les animaux, et ne paraît pas avoir été employée chez Tliomme.

Mais de tous les moyens auxquels on a eu recours pour stimuler le système nerveux, réleclricité est celui qui a le plus flxé l'attention des chirurgiens et auquel les ex|)érimentatenrs se sont attachés avec une prédilection facile à coin •

prendre.

M. Abeille est le premier qui ait essayé de ramener la vie à l'aide de la faradisaiion des téguments. Il se servait d'aiguilles implantées dans la peau, et cherchait nit^mo À faire lasser le courant dans la direction de l'axe cérébro-rachidicn. Jobert re)vrit un ^^eu plus tard ces expériences, et constata que chez les animaux le passage du courant intermittent pouvait rétablir les fonctions lorsque les mouvements du cœur persistent encore ; c'est à ce résultat qu'est arrivé également Alph. Robert.

Chez l'homme l'emploi des courants intermittents ne paraissait pas devoir donner de résultats décisifs, et j)eut être fallait-il l'attribuer à ce que dans un certain nombre de cas elle avait été sans doute un peu appliquée au hasard. La question a été tout récemment reprise par MM. Legros et Onimus. Ils ont d'abord i^jeté d'une manière absolue l'emploi des conrants intermittents, qu'ils regardent connue plus propres à paralj-ser les mouvements du cœur qu'à les ranimer, et ils lU'éctmisent l'usage des amrants continus. Ils emploient l'appareil de Remak : d*aprt\i leurs expériences faites sur les animaux, ils supposent que vingt éléments Hemient suflisants dans les cas où l'on aurait à agir sur l'homme.

IHmr faire agir le courant continu, il suffit, dès que la respiration s'arrête, de fikarhpàh égalif dans la bouche et le pôle positif dans le rectum. Il s'établit

ANkSTHÉSlE 6ÈNÊRALE. 183

aîiuti un courant ascendant, et bientôt on voit réapparaître la circulation et la respiraiion. Il est important d'éviter les interruptions; le courant doit passer d*une façon continue jusqu'à ce que la respiration soit complètement rétablie.

MM. Legros et Onimus disent avoir réussi à ramener ainsi à la vie des animaux» et notamment des chiens, dans des cas en apparence désespérés.

L'emploi des courants continus dans les cas de syncope chloroformique, en se conformant aux indications énoncées plus haut, paraît donc un moyen puissant pour rétablir la circulation et la respiration. Il serait à désirer que Ton rendit assez portative la pile de Remak nécessaire pour donner un courant d'une intensité suffisante, pour que les chirurgiens passent toujours l'avoir sous la main lorsqu'ib administrent le chloroforme. Nous devons ajouter toutefois que Liégeois, qui a répété les expériences de MM. Legros et Onimus, a obtenu à peu près les mêmes résultats en employant les courants inle)*mittents très- faibles. L'appareil de Legendre et Morin, qui donne dans ce cas un courant beaucoup trop intense lorsqu'il s'agit de petits animaux, serait sans doute mieux approprié s'il s'agissait de l'homme. Mais cette question attend encore de nouvelles expériences.

M. Richardson a du reste constaté aussi l'utilité des courants intermittents pour réveiller les animaux anesthésiés jusqu'à résolution.

2® Moyens qui agissent sur Vappareil circulatoire. — Immédiatement après les moyens qui agissent sur le système nerveux, viennent pour l'importance ceux qui portent directement leur action sur l'appareil circulatoire. Nous ne voulons pas, à coup sûr, parier des émissions sanguines qui cependant ont été quelquefois pratiquées pour combattre les accidents chloroformiques. Si l'on admet que la syncope est le plus fréquent de ces accidents, elles ne peuvent qu'être nuisibles. L'acupuncture du cœur conseillée pour ranimer ses battements prêts à s'éteindre pourrait aussi avoir ses dangers, et son efficacité chez l'homme n'a pas été démontrée.

Mais il est un moyen bien connu de] combattre la syncope, qui consiste à placer la tête dans une situation déclive et ((ui, convenablement employé, peut donner les résultats les plus heureux dans le cas de syncope chloroformique. Nous avons déjà vu que les malades soumis à l'anestbésie doivent toujours avoir la tête à peu près sur le même plan que le tronc Lorsque les accidents se déclarent, il ne suffit donc pas de placer la tête du malade sur le même plan horizontal que le reste du corps; ce n'est pas encore assez, au moins dans les cas graves, ce qu'il faut, à proprement parler, c'est suspendre le malade parles pieds, de façon que la tête pende verticalement en bas. L'idée de se servir de la situation déclive de la tête par rapport au reste du corps appartient à M. Bouisson. MM. Denonvilliers et Nélaton ont employé ce moyen avec un plein succès. Nous l'avons vu réussir également dans un cas où la plupart des autres moyens étaient restés sans effet, et où le malade complètement privé de pouls et de respiration depuis un temps déjà fort long, avait le faciès tout à fait cadavérique. Les premières pulsations ne revinrent qu'au moment où la tête fut renversée en bas; en même temps la face se colora et la respiration reparut.

La compression de l'aorte et des crurales a été conseillée par M. Meunier comme devant agir dans le même sens. Mais on peut se demander avec M. Perrin comment cette compression agirait pour modifier la tension dans le système artériel, alors que le cœur est à peu près privé de tout mouvement?

3"* Moyens qui agissent sur Pappareil respiratoire. — Les moyens dont l'action porte sur l'appareil respiratoire doivent avoir^ on le comprend, une grande

iinportauce pour remédier aux accidents qui nous occupent Toutefois, comme l'asphyxie, lorscju'elle existe, ne résulte presque jamais de rinhalatiou même des vapeurs anesth^iques, mais ordinairement d'une cause intercurrente, Tensembic des moyens qui tendent à rétablir la respiration s'adresse aux actes mécaniques et physiques, bien plus qu'aux actes chimiques qui constituent essentiellement la respiration.

Dans quelques cas assez rares, la consiriction des mâchoires et le refoulement de la hase de la langue sur l'oriûce supérieur du larynx ont paru apporter uD' obstacle mécanique au passage de l'air dans le conduit laryngo-trachéal pendant l'anesthésie; on s'est beaucoup occupé surtout du refoulement de la base de la langue, et peut-être s'en esl-on exagéré la fréquence. Dans quelques cas cependant, tels que ceux de fiickersleth, de Després et plus récemment dans celui de M. Léon Labbé, le i*cfoulement de la langue paraît avoir joué un rôle dans la pro» duction des accidents. Il est évident que le chirurgien doit alors s'empresser d'écarter les mâchoires en introduisant, s'il est nécessaire, entre les arcades dentaires un levier tel qu'une spatule ou le manche d'une cuiller, et plonger avec l'index jusque dans le pharynx pour ramener la langue en avant. Comme celle-ci a presf|ue toujours de la tendance à reprendre sa position première, il est bon de la fixer entre les arcades dentaires, en se servant comme on l'a fait d*un ténaculum implanté vers sa pointe ou de tout autre moyen analogue. Si l'occlusion de l'orifice supérieur du larynx est réellement la cause des accidents, cette manœuvre a |H)ur effet de les faire cesser immédiatement.

Mais la respiration artificielle a paru avec raison un moyen bien autrement efficace do combattre les accidents de l'anesthésie. La pratique de la respiralioii artificielle a surtout pour but de rétablir, comme nous l'avons dit, les phénomènes mécaniques et physiques de la respiration ; son action ne porte pas sur les phénomènes d'hématose, car d'après les expériences des physiologistes, et nolamuieni de Cl. Bernard, elle réussit également bien, lorsqu'au lieu do faire pénétrer de Tair dans les bronches on y fait pénétrer des gaz inertes, incapables par eux-mêmes d'entretenir la vie.

Il est probable, du reste, que la respiration artificielle a surtout pour eiïet de stimuler par le contact de l'air la muqueuse bronchique, et que cette stimulation, transnn'se par une marche centripète jusqu'au bulbe, agit en définitive comme un stimulant du système nerveux, avec d'autant plus d'efficacité que son action s'adresse à la portion de ces centres la plus indispensable 5 l'entretien de la vie. Probablement aussi les mouvements d'ampliation de la poitrine qui résultent des manœuvres excra^cs agissent sur le cœur pour réveiller ses mouvements affaiblis. Quoi qu'il en soit, la respiration artificielle est un moyen puissant de combattre les accidents de l'anesth^ie; elle a réussi dans un certain nombre de cas chez riiomnie, et les résultats qu'on en obtient chez les animaux prouvent qu'employée avec plus de méthode et de persévérance chez l'homme, elle eût pu donner encore une plus forte proportion de succès.

Aussi importe-t-il d'indiquer avec précision les moyens de la mettre convenablement en œuvre.

La respiration artificielle peut être pratiquée de quatre manières différentes: 1** par des mouvements rhythmésdu thorax et de l'abdomen; 2" par l'électrisation des nerfs phréniques ; 3^ par aspiration ; A* par insufflation.

1*» Mouvements rhythmés du thorax et de CaMomen. — C'est un des moyens les plus usités et les plus efficaces. Le chirurgien, embrassant avec les deux mains

A.NESTHÊSIE GÊNÊBALE. 187

posées à plat la base de la poitrine de chaque côté au niveau des fausses côtes, exerce uue pression simultanée de manière à rétrécir le diamètre du thorax à sa base, puis il suspend aussitôt la pression pour que la cavité thoracique puisse reprendre par sa seule élasticité ses dimensions premières. La pression de la base de la poitrine a pour eiïet de chasser une certaine quantité d'air du poumon, qui généralement s'échappe avec bruit par le conduit laryngo-trachéal ; dès que la pression est suspendue, il se produit au contraire un courant d'air en sens inverse, qui est aspiré en vertu de la diminution do tension et dont une partie pénètre jusque dans le poumon. En répétant un certain nombre de fois, à des intervalles rapprochés, une ou deux secondes par exemple, ces pressions rhytbmiques, on peut arriver à rétablir les mouvements respiratoires. De simples! pressions exercées sur la paroi abdominale, en refoulant vers la cavité thoracique les viscères abdominaux, peuvent produire un effet analogue, mais le premier procédé est plus méthodique et plus efficace. Beaucoup de chiruipens, pour faciliter l'aspiration thoracique, qui est, dans ce cas, à peu près passive, conseillent, au moment où l'on cesse la pression de la base du thorax, de faire élever chaque fois le bras du malade par un aide, de manière à aider l'inspiraiion en mettant en jeu les muscles inspirateurs. On obtient évidemment par ce moyen un résultat plus complet que dans le premier cas.

Marshal-Hall a décrit un procédé pour pratiquer la respiration artificielle qui diffère complètement de ceux-ci; le malade doit être couché sur le ventre, et pour produire l'inspiration, on lui fait chaque fuis subir une demi-révolution qui tend à le replacer dans le décubitus dorsal. Ce procédé est d'une exécution plus compliquée que les autres, et n'a pas des avantages aussi évidente que le prétend l'auteur; il a l'inconvénient de faire subir au malade des changements de position considérables qu'il faut toujours éviter dans les cas de syncope.

2* Electrisation des nerfs pkHniqiies. — On a songé à réveiller la respiration diaphragmatique par la faradisation des nerfs phréniques pratiquée à l'aide d'aiguilles im{)lantées, l'une dans le stcrno-mastoïdien au point qui répond au passage de ces nerfs au-devant du scalène, l'auire à la base de la poitrine au niveau des insertions du diaphragme. Ce procédé paraît rationnel ; chez les animaux, il produit l'effet voulu, il a été employé chez l'homme; il exige une certaine habitude da maniement des courants intermittents, car on a signalé le danger qu'il y a à faire passer un courant un peu énergique au voisinage du pneumogastrique dont l'électrisalion a, comme on sait, pour résultat d'arrêter les mouvements do cœur.

3* Aspiration. — Exclusivement employé chez les animaux^ ce procédé consiste à se servir d'une pompe aspirante pour retirer des voies aériennes une certaine quantité de l'air qui y est contenu. Cette expiration artificielle et forcée est nécessairement suivie d'une inspiration plus ou moins énergique, et le rhythme naturel des mouveu)enis respiratoires peut être rétabli par ce moyen. On conçoit que si l'on aspire Tair par une des narines, la bouche et l'autre narine doivent être maintenues fermées au moment où l'on pratique l'aspiration. Mais ce moyen serait d'une application assez difficile chez l'homme, aussi lui préfère-t-on le suivant, plus simple dans son exécution.

A*» Insufflation pulmonaire. — C'est le moyen conseillé et généralement employé pour combattre l'asphyxie des nouveau-nés et les autres genres d'asphyxie. Il a été mis en usage dans les cas d'accidents chloroformiques.

L'insufflation a quelquefois été pratiquée bouche à bouche par le chirurgien. On

1^8 CHiRUKGlE CUNIQUE.

s'accorde aujourd'hui à considérer cette pratique comme inefficace ; M. Perrîn la rejette complétcmeut Elle a, en eiïet, pour résultat à peu près inévitable de faire pénétrer Tair dans l'œsophage et l'estomac, et non dans les voies aériennes.

L'insufflation pharyngienne pratiquée à l'aide d'un soufflet muni d'une canule que l'on fait pénétrer jusque dans le pharynx expose au même inconvénient sans offrir beaucoup plus de chances de succès.

L'insufflation ne peut être efficace qu'à la condition que la canule soit portée jusque dans la trachée. C'est là Vinsufflation trachéale; elle peut être pratiquée à l'aide d'une grosse sonde de gomme assez longue pour que son extrémité atteigne presque la bifurcation de la trachée. Son introduction par l'oriGce supérieur du larynx présente souvent quelques difficultés ; il faut abaisser la base de la langue avec les doigts et guider en quelque sorte le bout de la sonde pour lui faire franchir Tépiglotte sans l'engager dans l'œsophage. La sonde une fois placée, on pratique l'insufflation, soit avec l'aide d'un soufflet ajusté à l'autre extrémité, soit à la rigueur en soufflant avec la bouche. Nous avons décrit (page 73) le cathétérisme du larynx. L'insufflation peut être très-avantageusement combinée avec les pressions méthodiques du thorax. On en confie l'application à un aide, tandis que le chirurgien lui-même pratique l'insufflation. C'est au moment où l'on suspend l'insufflation, c'est-à-dire l'introduction artificielle de l'air dans les poumons, que doit être vivement exercée la pression sur la base du thorax.

C'est dans.les cas où l'insufflation par les voies naturelles était insuffisante que les chirurgiens ont eu recours à la trachéotomie comme ressource extrême. Pour que celle opération assez souvent tentée ait quelque chance de succès, il faut évidemment qu'elle puisse être pratiquée rapidement et sans effusion notable de sang. Lorsque la canule est introduite dans la trachée, elle peut servir à pousser dans les voies aériennes autant d'air qu'on peut le désirer.

En résumé^ lorsque des accidents surviennent pendant la chloroformisation, le chirurgien doit mettre en œuvre avec la plus grande rapidité les moyens nécessaires pour les combattre activement La rapidité, \di simultanéité Ad^m l'application de ces moyens ne doit exclure ni le calme, ni la méthode, toujours nécessaires dans une situation grave.

Il faut complètement éloigner le chloroforme, faire ouvrir les fenêtres, abaisser la tête, vivement et durement pratiquer la flagellation du tronc et surtout de la face. Si l'on n'a pas immédiatement provoqué de changement favorable, la tête est placée dans une position déclive, tandis que le cathétérisme laryngien est pratiqué. Cette manœuvre a d'ailleurs l'avantage d'obliger à abaisser la langue cl de provoquer l'excitation de l'isthme du gosier et de la glotte. Cependant l'appareil électrique a été préparé, et pour peu que la respiration et le pouls ne se rétablissent pas, l'électrisation est employée à titre d'excitant et non comme adjuvant mécanique de la respiration. Aussi, à défaut de ce moyen qui le plus souvent peut manquer au chirurgien, devra-t-on multiplier les excitations cutanées, pendant que l'on provoque plus directement par l'insuffiation pulmonaire la réapparition des fonctions de la circulation et de la respiration.

Il faut, nous le répétons, que les divers moyens dont le chirui*gien peut user soient successivement et simultanément employés. On ne doit se contenter de l'un, ou de quelques-uns d'entre eux, que si l'on obtient très-rapidement la cessation des accidents. Si les chirurgiens qui ont eu à déplorer des morts sous le chloroforme constituent fort heureusement une minorité, aucun n'a été exempt de quelques incidents plus ou moins alarmants. Dans la plupart des cas, l'aération, les excita-

ANESTHÊSiE GÉNÉRALE. 189

lions périphériques, ont suffi pour conjurer le danger. Mais il ne doit pas y avoir d'hésitation dans remploi de tous les moyens capables de faire renaître le pouls et de ramener la respiration, pour peu que le danger ne disparaisse pas immédiatement. Nous n'excluons même pas la trachéotomie, bien que nous pensions que cette opération, qui est loin d'être sans danger, a contre elle le temps que son exécution nécessite, et qu'il nous paraisse bien difficile d'admettre qu'elle ne paisse, dans l'immense majorité des cas, être très-avantageusement remplacée par le cathétcrisme du larynx.

Nous n'ajouterons plus qu'une remarque, c'est que devant le traitement des grands accidents du chloroforme toute préoccupation théorique sur la nature des accidents a disparu ; les moyens dont le chirurgien dispose et dont il a le devoir de se servir, étant d'un emploi rationnel qu'il s'agisse d'asphyxie ou de syncope. Cette remarque s'applique d'ailleurs avec le plus de justesse aux moyens dont l'action est en déûniiive le plus puissante et le plus rapide, c'est-à-dire à ceux qui stimulent vivement les surfaces cutanées et muqueuses, y compris la muqueuse pulmonaire, tout en assurant la liberté des voies respiratoires.

Inflaence des aneslhéftlqnes «nr les «nlteft des opératloos. — L'intro-

duction de Faneslbésie dans la pratique chirurgicale a-t-elle eu une influence sur le résultat des opérations, et si cette influence est réelle, est-elle favorable au succès des opérations en général? C'est là une question qui a préoccupé à bon droit les chirurgiens et qu'il serait intéressant de pouvoir résoudre.'

II est incontestable que, au sortir du sommeil aneslhésique, les blessés se trouvent parfois plongés dans un état particulier, et que cet état peut aller jusqu'à la stupeur; quelquefois aussi ils sont pris d'un frisson que M. Chassaignac a désigné sous le nom de frisson anesthésique : mais ce sont là des faits assez rares qui ne peuvent en aucune façon contre-balancer l'immense bienfait de la suppression de la douleur. Et si ces accidents, relativement légers, peuvent être imputés à Tanesthésie, ne doit-on pas admettre que de semblables effets pourraient aussi résulter de l'intensité même de la douleur que supprime l'aneslhésie?

Il est beaucoup plus difficile d'apprécier Tinfluence de Tancsthésie sur la marche ultérieure des plaies. On a avancé, sans preuves bien positives, que, après l'usage des anesthésiques, la fièvre traumatique est moins vive, que les spasmes des moigaons et autres phénomènes nerveux sont moins fréquents.

Lorsqu'il s'agit de déterminer l'influence définitive de l'anesthésie sur le résultat des opérations, et de décider si les graves complications des plaies, telles que les hémorrhagies, les gangrènes, et surtout l'infection purulente, sont moins fréquentes depuis que l'on emploie les anesthésiques dans les opérations, on se trouve en présence de difficultés à peu près insurmontables. C'est en comparant les statistiques des opérations pratiquées avant la découverte de l'anesthésie jvec celles des opérations anal(^ues pratiquées depuis que celle-ci est en usage, que les chirurgiens tels que Simpson, Roux, Bouisson, Burguières, et plus récemment M. U. Trélat,ont tâché de résoudre le problème. Généralement, les résultats auxquels ils sont arrivés tendent à prouver que l'anesthésie a une influence favorable sur la marche ultérieure des opérations, car le chifl're de la mortalité s'est abaissé d'environ i/S"" depuis qu'elle est en usage; mais, tant de causes diverses peuvent avoir concouru à ce résultat, et il est si difficile de réunir des séries d'opérations exactement comparables, qu'il convient, jusqu'à plus ample informé, de suspendre tout jugement déCnitif sur cette question.

190 CHTIITBGIE CU51QUE.

§11. — Aneathésie locale.

£a hr^Tt l'kêlorîfae de riadfcÉne géBénle, nous avons rappelé les tentatives iàt» à dimjij> tptqacs |Mwr produre Haseasibilité des tissus^ et nous avons i« qoe I» pifjyf I esBUff aracalcQ pour bot Panesthésie locale. Cependant, des ivsdttts jiêiim ««at êlê oblcn» dam cette voie qne depuis la découverte de l'aiKsdbêïW çêaêraàf: li» applkatioas narcotiques, la compression des troncs BfTKvi. oTivninriU cm eflet. jannb été soifîes de succès complets.

Du nssie^ km fw éf aoAhrans teotatives aient été faites depuis quelques 4IU0N» pnor sdbrttocr à TiMsthésie générale, dont on s*est plu à exagérer les oKuarâHntov faïutfcijk Itole* cette<i n*a jamais po être appliquée qu*à des <}pmdui»4e tiWMUt dv«e et nlatémsant qne les plans les plus superficiels.

>kM» tniteriwi! îd dm différents moyens employés pour obtenir Tanesthésic kiCiiAe* en n MnwiaBi fae sv 1» plus usités. Ces moyens peuvent être rangés sous trw cbefe : i" les appUcatioos de liquides anesthésiques et la réfrigération ; 2*" les

;; 5" rélectricité.

t* ApfMMiÉtoBW <t>Mn«iJf Mctliéal^Mc» et réfrigération. — Lespre-

waersesswid^anesthésie locale tentésdans ces derniers temps furent faits, comme on é^ail » y attendra* à Taide des liquides dont les propriétés stupéfiantes avaient MWttê laékwiver^ de lanesthésie générale. Simpson, et, après lui, Nunnelcy, essay^fenl Ws appKntioiis dVther et de chloroforme sur des points circonscrits de b peMk dans Tespoir qn*elles suffiraient pour rendre ces points insensibles et permettre d y pratiquer certaines opérations. En même temps, Aran se servait du même moyen pour combattre la douleur pathol(^iqoe.

Mais ce* résultais ne répondirent pas à l'attente des chirurgiens, et Simpson hi^méme fut ft>rcê de reconnaître que les applications locales des anesthésiques n'Mtti«ent pas une insensibilité complète, et qu'elles ont l'inconvénient de détermmer «ne congestion tie la peau, une douleur assez vive, et quelquefois même de li^iMcatiiMi.

M. Jules Roux employa aussi, dans un but un peu différent, les bains de vapeurs .MKtilKêsîques autour des moignons d'amputés pour prévenir le développement du lvt««i«Wk IV son o5tè. Hardy (de Dublin), dès 1853, avait vanté les bons effets des \a(^e^Mrsv)e cWMi\*>rme dir^p^sur les surfaces malades, et particulièrement dans K^sNjfei^W CJ«cer uténn. Ses expériences furent répétées en France; mais, dans l»tY^ti\' KHk» les oas oà Ton chercha à obtenir l'anestbésie locale pour pratiquer ^^c^«v^ \H^*^^^^'^*^ ^ tt^obtint que des résultats natifs.

^'V^ H^v w <*^^» ^ ex|wtmenutewrs avaient beaucoup trop compié sur les xvtiw-* ^t^ylN^t^'î^ dvs Kquides qu^ils employaient; l'éther et le chloroforme, i^^isH^MV^ ^«a^ h pNi« *»*^* ï pr^idutseni généralement une sensation de picote- ^KsH ^^'«xi^tXNiMN C«M eflet est surtout marqué lorsqu'on se sert du chloroforme ; i^wv* ^*M^u^ IMK ?i*tifc!5*nw« d*enp>ufdis5emeni qui survient à la longue, il n'y n sw*w^^'^A»<^^*«^" \\wti^*tev l^ii» fc» cas où lanesthésie a été observée dans ces ^ ,: ^^l^*AfcK\^. vNt^^ Aî^^M* ^*ttv M(>|Wtée bien phitdt i la réfrigération produite par ' ^Av^iN'i*^*^ A,"^ vv«^ h^^wAr^ u*»tifc^ qu"^ uo*^ action stnpéGante exercée par leur

V «,^« : sMHH^XAf l^>»V nV^^^A iliMiiiti^emenl dans sa véritable voie que iors- «^^MlJldk sV^iyiii^ 4s,' te UMittii^rt dVgir des liquides employés, et qu'on

ANESTHÊSIE LOCALE. 191

chercha en conséquence à favoriser activement leur évaporatioa C'est pour cela que nous réunissons dans un même paragraphe les moyens d'anesthésie qui consistent dans la simple réfrigération des tissus et ceux dans lesquels on a recours aux liquides volatils dont l'action stupéfiante entre pour peu de chose dans les effets produits, et qui agissent surtout par la soustraction de calorique.

Occupons-nous d'abord de ces derniers.

C'est à M. Aiph. Guérard que l'on doit les premiers essais ayant pour but de faire évaporer rapidement Téiher qu'il faisait arriver liquide sur les parties qu'il voulait ancsthésier; il fit construire^ à cet eflet, un appareil spécial. M. Richet expériroenta largement ce moyen, et en obtint de bons eflets dans les cas où les opérations n'intéressaient guère que la peau : l'élhcr était versé goutte à goutte sur la peau, et l'évaporation était activée en souflSant avec la bouche ou avec un souflSet.

Cependant ces résultats ne furent pas toujours aussi satisfaisants qu'ils avaient paru tout d'abord, et ce n'est que depuis l'emploi des appareils pulvérisateurs qu'on a pu obtenir des effets un peu constants. Dès 1865, M. Giraldès avait indiqué leur emploi. Peu après, Richardson fit connaître un appareil assez simple qui permet de projeter sur une certaine surface un jet d'éther pulvérisé, et qui produit un grand abaissement de température par suite de la vaporisation rapide du liquide trcs-divisé.

Le principe de l'ancslhésie locale étant connu, on a cherché à substituer à l'éther des liquides plus volatiles. On s'est servi d'un mélange d'éther et de camphre ou d'acide acétique cristallisable. Le sulfure de carbone^ que Simpson avait essayé^ a été préconisé par M. Delcominète (de Nancy). Ce liquide, convenablement rectifié, perd, parait-il, en partie l'odeur fétide qu'il présente habituellement, et donne lieu à un abaissement de température plus considérable que celui qu'on obtient avec l'éther. D'après M. Perrin, il semblerait aussi agir par ses propriétés anesthésiques en même temps que par la réfrigération qu'il produit; mais il a été jusqu'ici peu expérimenté, et il ne faut pas oublier qu'il est très-inflammable.

Bigelow (de Boston) a vanté le rhigolène, un des produits de la distillation dii pétrole, comme le liquide le plus propre à produire^ en raison de sa grande volatilité, la réfrigération des tissus. En employant la simple chaleur de la main pour le faire évaporer, il peut amener la congélation de la peau en cinq à dix secondes. Ce nouveau liquide n'a pas été essayé en France.

C'est, en somme, l'éther qui est resté dans la pratique, et il produit, dans la plupart des cas, un abaissement de température suOisant. C'est aussi de l'appareil Richardson, plus ou moins modifié par les fabricants, que l'on fait habituellement usage.

L'éther employé doit, d'après Richardson, ne pas avoir une densité supérieure à 0,72. L'appareil qui sert à le pulvériser est assez simple. Il se compose d'un flacon à large goulot à moitié rempli d'éther. Il est fermé par un bouchon do caoutchouc que traverse un double tube dis|X)sé pour produire la pulvérisation. L'air est amené dans le flacon par l'un des tubes auquel s'adapte un tuyau do <;aoutchouc. Ce tuyau est en communication avec deux réservoirs de caoutchouc ayant la forme de poires ou de sphères peu volumineuses : l'une, à parois épaisses, munie d'une soupape, sert de pompe aspirante et foulante; la seconde, plus mince, sert de réservoir, et est destinée à régulariser la pression et à la rendre constante.

Pour mettre en mouvement l'instrument^ il faut prendre à pleine main celle des deux poires de caoutchouc qui fait office de pompe, et lui imprimer des pressions régulières et intermittentes. L'air s'accumule dans le réservoir et dans

192 CniRUBGIE CLINIQUE.

la partie supérieure du flacon. J^ pression qu'il y exerce snflBl pour faire jaillir par le tube resté libre Téther mélangé d'air. Jl s'échappe sous h forme d'un jet très-fin dont les dimensions sont en rapport avec l'ouverture capillaire de l'extrémité da tube d'échappement. Sous l'influence de la pression de l'air qui s'échappe en même temps que lui et de la petitesse de l'oriGce qu'il doit traverser, Téther est trèsfmemcnt pulvérisé. En projetant ce jet sur la boule d'un thermomètre, on peut faire descendre la colonne de mercure à — 15 degrés et même — 20 degrés.

Si l'on dirige le jet d'éther sur la peau^ on y produit une sensation qui varie suivant les sujets et suivant que la peau est saine ou enflammée. Quelquefois cette sensation est agréable. Le plus souvent elle est pénible et se rapproche même pariois de celle de la brûlure; certaines régions, telles que les bourses et l'anus, ne supportent que très-péniblement le conuct de l'étber. Au bout d'un temps qui varie d'une à plusieurs minutes, la peau p«11it en même temps que le malade éprouve un engourdissement des parties soumises au Jet d'éther. Les téguments peuvent devenir subitement d'un blanc mal et durcir notablement; il y a, dans ces cas» une vraie congélation. 11 importe de pulvériser régulièrement et rapidement l'éther; il faut aussi que la distance à laquelle on tient l'oriGce du tube soit telle que l'éther se vaporise à peu près aussitôt qu'il louche le t^ument; on arrive, en général, par tâtonnement et avec un peu d'habitude, à déterminer la distance qui donne le maximum de réfrigération.

Quand la peau présente la pâleur caractéristique qui Indique que la circulation ctpiUah^ y est entravée, on peut explorer la sensibilité au moyen d'une épingle, et si la piqûre n'est pas sentie, on se hâte de pratiquer l'opération.

L'auesthèste locale ne peut être obtenue par ce moyen que sur de petites surfaces, et n'est applicable qu'aux opérations rapides et portant seulement sur les tissus superficiels, telles que l'ouverture d'un abcès, l'ablation des kystes cutanés Ce n*est guère que pour les lésions qui siègent aux extrémités, à la main ou au pied, qu*elle |)eut être employée avec succès. Il est même des cas où, dans ces oondiiionSf on n'obtient jamais une anesthésie complète. Lorsque la peau est fortement viscularisée par suite d'une inflammation profonde^ comme on le voit pour certains panaris, elle semble résister à la réfrigération produite par un jet d'éther même longtemps continué; dans ces cas, on est souvent obligé de renoncera obtenir ranesthésie.

Vappiicaiion de glace et de mélanges réfrigérants constitue un moyen peut- être plus cflicace d'obtenir Tanesthésie locale pour de petites surfaces. Elle est spécialement applicable aux doigts et aux opérations d'ongle incarné, pour lesquelles elle donne de très-bons résultats.

James Arnott (de Binghton) a^ le premier, employé les applications de glace et de sel marin, et Yelpeau expérimenta avec succès ce moyen.

Si Ton veut l'appliquer à l'opération de longle incarné, on fait, avec un morceau de gaie grossière, un petit sac destiné à contenir le mélange. On pile de la glace et on la mélange aussi complètement que possible à du sel gris dit sel de cuisine, dans la proportion de deux parties de glace pour une de sel marin. On remplit de ce mélange le petit sac avec lequel on entoure immédiatement l'orteil qu'on veut anesthésier. Le sac de gaxe a, sur les sics de baudruche et de caoutchouc, l'avantage de laisser écouler le mélange au fur et à mesure qu'il se liquéGe» ce qui est une condition (avorable pour la réfrigération.

La durée d'application du mélange varie suivant les cas; souvent la congélation est produite en deux ou trois minutes, mais il faut parfois on temps plu long. On

ANESTHÊSIE LOCALE. 193

doit surveiller l*élat de la peau en soulevant de temps en temps le sac pour juger par la décoloration des tissus des progrès de la réfrigération. Lorsque la peau est d*un blanc mat sur h face dorsale de Torteil, l'anesthésic est suffîsanle, et la congélation généralement complète.

On a reproché à ce procédé de produire quelquefois une escbarification immédiate, ou d'exposer à des réactions trop vives et à des gangrènes consécutives. Si ces accidents se sont quelquefois produits, ils dépendaient sans doute d'une application trop prolongée du mélange, car nous a\ons vu quelquefois la peau assez congelée pour crier sous le bistouri au moment de rincjsion, sans que cependant il en soit résulté ultérieurement aucun inconvénient.

Les expériences de M. Goste (de Marseille) ont montré que la congélation des tissus enflammés exige quatre ou cinq fois plus de temps que celle des tissus sains. On remarque aussi que si Técoulement sanguin est à peu près supprimé au moment de l'opération, il se produit quelquefois assez vivement quelques instants après.

En ajoutant au mélange précédent un cinquième de sel ammoniac, on obtient un abaissement de température plus considérable, et qui peut aller jusqu'à — 16 degrés (Ad. Richard).

2*^ Donches gaBeii«e«. — Les propriétés dc l'acide cai4)onique et de l'oxyde de carbone ont été utilisées pour anesthésier localement les tissus; cependant ces gaz sont à peu près sans action sur la peau saine, de sorte qu'ils ne peuvent être employés que sur les surfaces ulcérées. On s'en est servi principalement sons forme de douches dans les cas dc cancer du col utérin; mais ils ne pourraient donner de résultats s'il s'agissait de pratiquer une opération.

L'oxyde de carbone, essayé par M. Coze(de Strasbourg), est aujourd'hui rejeté à cause du danger qui résulte de ses propriétés toxiques. MM. Tourdes et Ozanam ont étudié ses eiïets.

V acide carbonique àsdtïi dé}k été employé par Percival, en 1772, contre les ulcères et les cancers. Simpson l'a de nouveau proposé contre les aiïections utérines douloureuses. Scanzoni ei Pollini s'en sont servis également.

On dirige le courant gazeux au moyen d'un tube de caoutchouc terminé par un embout, que l'on conduit jusqu'au fond du vagin. Les eiïets anesthésiques sont assez marqués, mais les doucher ont besoin d'être renouvelées au bout d'une heure ou deux.

L'acide carbonique est obtenu au moyen d'un appareil analogue à ceux dont on fait usage pour l'eau de Seitz; celui dc Mondollot a été spécialement construit dans ce but. L'appareil de Fordos est d'un emploi connnode, et |>ermet de mélanger l'acide carbonique à des vapeurs anesthésiques.

Nous ne pouvons insister davantage sur ces moyens de produire l'anesthésie localisée, parce que leurs applications chirurgicales sont très-limitées.

3* Électricité. — Nous en dirons autant de l'emploi de l'électricité comme anesthésique. Proposé en 1857, par Francis de Philadelphie, pour l'avulsion des dents, il a été essayé en France pour quelques opérations de peu d'importance, telles qu'ouverture d'abcès, avulsion d'ongle incarné, ponction d'hydrocèle, ablation de tumeurs superficielles. Il n'a jamais donné de résultats bien probants dans ces cas; il paraît avoir plus souvent réussi dans la chirurgie dentaire.

Il consiste, d'ailleurs, à placer dans une des mains du malade un des rhéophores de l'appareil qui fournit le courant (appareil de Duchenne ou même appareil élec-

GUTON. \' — v^

tro-niagnétique de Legeudrc et Moriii). I/autre rhéophore est mis en communication avec la lame du bistouri, qui doit seulement être entouré d'un tissu isolant de soie.

Nous ne disons rien du norcotisme voltatque, proposé par Richardson, parce que rinlervention de l'électricité paraît étrangère aux résultats d'ailleurs douteux obtenus par Tauteur.

En résumé, les tentatives souvent renouvelées d'anenthésie locale n*ont jamais abouti à des résultats bien sérieux. L'anesthésie générale est la seule qui soit applicable à la pratique des grandes opérations.

La puhérisatîon des liquides très- volatils, tels que Téther et les mélanges réfrigérants, peut cependant rendre des services; mais leurs applications sont rostreintes aux opérations de courte durée et qui n'intéressent que les téguments.

Nous ne pouvons terminer l'étude de Tancsthésie sans rappeler que l'adnnniNtration h l'intérieur du bromure de potassium produit à la longue une aneslliésie qui se localise sur les muqueuses, particulièrement sur celles du pharynx et des organes génitaux. Le chinugien peut quelquefois y avoir recours; mais, malgré ces effets locaux, le bromure de potassium devrait rentrer plutôt dans la classe des anesthésiques généraux si ses propriétés n'étaient généralement utilisées dans un autre but.

§ m. — Principes généraux des opérations (i).

L'opération est une action méthodique de la main du chirurgien « seule ou armée, sur le corps humain, pour guérir, pallier, prévenir une maladie ou faire disparaître une difformité.

Cette défmition est celle de Boyer; nous ne l'avons modifiée qu'en disant la main seule ou armée, au lieu de dire avec l'illustre classique, la main seule ou armée d'f/n instrument 11 nous paraît important d'écarter dès l'abord toute ambiguïté et de ne pas laisser supposer que la main qui s'arme d'un caustique ou de tout autre agent, qui n'est pas un instrument, ne pratique pas une opération. La physique et la chimie concourent pour leur part à fournir des armes au chirurgien, et celui-ci, lorsqu'il est vraiment digne d'exercer son art, ne saurait laisser supposer qu'il n'opère que lorsqu'il tient à la main l'instrument tranchant.

Il y a donc, selon nous, plus d'avantages à élargir qu'à restreindre le sens du mot opération. Nous reconnaissons cependant que la définition de Boyer a le tort de pouvoir s'appliquer aux pansenients, qui en réalité ne peuvent être considérés comme des opérations, ils en sont, il est vrai, l'auxiliaire le plus sûr et le complément nécessaire; souvent ils exigent autant d'habileté et de sagacité qu'une opération proprement dite. Nous conservons néanmoins cette définition, nous n'en connaissons pas de plus rigoureuse, et, malgié ses imperfections, elle indique clairement le but que doit poursuivre le chirurgien dont la main seule ou armée agit méthodiquement sur le corps humain.

Guérir, pallier, prévenir une maladie, faire disparaître une dilTormilé, tel f^sl le but; l'opération est le moyen.

(1) Sabatier, Méd. opér., édit, 1821.— Velpeau, Met/, oyéi., 2« édit., 1839. — Velpeau, Leçons de clinique chirurg ,^ t. !•», 1840. — Compendium de chirurgie^ t. I"", 1815. — iMalgaigne, Manuel de ttiêdecine opér,, sept, édit., 1861. — SédiUot et Legouest, Méd. opê.r.^ 4* édit., 1870, — Alph. Guérin, Chirurfj, o/iêrnt.j 1864. — Broca, Traité des tumvins. l. I. iS66.

PRINCIPES GÉNÉRAUX DES OPÉRATIONS. Id5

Si le moyen était d'une puissance certaine et d'une application inoffeosive, nous n'aurions qu'à étudier les règles des opérations et à expwer les méthodes opératoires. Mais il est loin d'en être ainsi. Il y a, à la Térité, des opérations inoiïensives, il en est de légères, il en est de graves. Mais les prévisions les plus scientifiquement établies peuvent être complètement' déjouées, et l'on a pu dire avec raison : que toute opération pouvait être l'occasion d'un danger, une porte ouverte à la mort.

La responsabilité du chirurgien est donc toujours considérable, car il est nonseulement charge d'appliquer le remède, c'est-à-dire de faire l'opération, mais il doit avant tout en déterminer l'opportunité. L*acte opératoire ne constitue en définitive que l'une des parties du rôle du chirurgien, et ce n'est pas la partie la plus importante. Le point le plus difficile et le plus délicat, celui qui exige le plus de savoir et d'expérience, celui qui réclame le plus complet ensemble de qualités, c'est de décider que l'opération est nécessaire, c'est d'établir que l'intérêt bien entendu du malade l'exige. El cela est d'autant plus difficile et délicat, qu'il faut bien se garder de considérer l'opération comme une ressource extrême, comme un moyen que l'on emploie en désespoir de cause, comme un dernier effort lenlé pour sauver un malade que nul autre moyen n'a pu faire entrer dans la voie de la guérison. L'opération doit être faite à son heure et de telle sorte qu'elle représente le moyen qui offre au mqladc le plus d'avantages et le moins de chances défavorables.

Il est par conséquent nécessaire d'avoir avant tout des principes, qui servent de guide et qui puissent garantir de l'audace^ ainsi que des hésitations et de l'excessive timidité.

La pratique d'une opération chirurgicale impose de grands devoirs, qui ne peuvent être accomplis qu'à l'aide de connaissances étendues et précises.

Le chirurgien doit établir que l'opération est nécessaire, c'est-à-dire en saisir les indications; il y prépare ou y décide le malade; il s'entoure des conditions les plus favorables au succès de son opération, et doit être en état de la bien faire.

Indications et contre - Indications opératoires. — Lorsqu'il s'agit de

décider qu'une o|)ération doit être faite, le chirurgien ne doit pas avoir en vue seulement les avantages ou les inconvénients du présent, mais encore ceux de l'avenir. La question qui se pose n'est pas de savoir s'il est possible de guérir telle maladie sans opération, mais si on la guérit mieux, plus sûrement el avec une somme moindre de dangers pour la suite. C'est ainsi que le professeur Velpeau envisageait ce problème délicat, dans son enseignement clinique (1), et c'est dans ce sens qu'à notre avis le chirurgien doit s'efforcer de le résoudre.

A. Ce qu'il faut tout d'abord établir : cest que la guérison est difficile ou impossible sans opération, et que le malade est en état de la supporter. Les connaissances chirurgicales et médicales les plus précises sont nécessaires pour arriver à cette détermination. C'est, en effet, par l'examen de tous les organes el des grandes fonctions que l'on arrivera à établir que le malade est apte à supporter l'action chirurgicale. C'est aussi par la connaissance exacte des médications internes et de leurs effets que l'on pourra se prononcer sur leurs avantages, leur inutilité ou leur nocuité.

11 faut donc la plus grande exactitude dans le diagnostic et dans le pronostic

(l) Velpeau, Let^o/ts de clinique chirurgicatu, t. I, p. ^7. Pari»; 18A0.

de raiïeclion chirurgicale, doul il faul bien établir la .nature, la marche et les conséquences, et de toutes les complications internes qui pourraient induenccr la marche vei*s la guérison. Et ce ne sont pas seulement les lésions les plus habituelles qu'il faut rechercher, mais encore et surtout, dans bien des eus, des lésions beaucoup moins faciles à déterminer parce qu'elles sont moins soupçonnées. C'est ainsi que la glycosurie, ralbuminurie, doivent être souvent recherchées, que Télat athéromateux des vaisseaux, l'état graisseux du cœur, malheureusement si difficilo à déterminer, doi?ent préoccuper le chirurgien et provoquer ses investigations.

B. Ces premières constatations faites, le chirurgien doit chercher à établir : que le malade court moins de dangers en se soumettant à V opération quen restant sous le coup de V affection qui la nécessite. Il faut à la fois tenir a)mptc de la lésion chirurgicale et de son influence sur l'état de santé présent et à venir. Il est des cas où le doute n'est pas possible, la vie du malade doit être fatalement compromise par les progrès d'une lésion, soit par sa nature maligne, sjit par son siège, qui peut compromettre l'exercice d'une grande fonction. Il y a même dis circonstances ou Vurgence est absolue; l'arrêt d'une hémorrhagie par la ligature, l'ouverture de la trachée pour remédier à la suffocation provoquée par robsiruction du iarynx où pour favoriser l'expulsion d'un corps étranger dos voies aériennes, le déhridemeut d*uuc anse intestinale herniée, le cathétérisme ou toute autre opération couvcoable pour faire cesser une rétention d'urine, etc.

Dans ces cas, les dangers que peut faire courir l'opération sont largement balancés |)ar ceux qui se montreront h plus ou moins brève échéance, ou par ceux qui lrès-pix>chainenient menacent l'existence, comme dans les cas d'urgence. Mais il y a de nombreuses circonstances où la que.«>tion est beaucoup moins facile à trancher, et les difficultés augmentent lorsque l'affection îi laciuelic on a affaire est susceptible de récidive ou de généralisation. Convient-il d'enlever une tumeur bénigne et par conséquent inoffensive; convient-il d'opérer les tumeurs malignes, c'esl-à-dire susceptibles de récidive; convient-il d'amputer un membre ou d'en tenter la conservation ; faut-il enfin entreprendre une opération dans le but de remédier <i une difformité, de faire cesser une gêne ou de satisfaire un désir? Four résoudre de ()areilles questions, il faudrait aborder l'étude de sujets qui ne p^'uvent être traités dans un chapitre général, tel, par exemple, que la grande quc^^tioii tlo la conser\alion ou du sacrifice des membres malades ou blessés. Nous devons. |H)ur le nu)ment, nous contenter d'indications générales.

Faisons remaniuer tout d'abord que notre cadre serait incomplet si nous n'en- \isagions(|uo la ({uestion du danger que peut faire courir l'opération, comparé à celui quo cvi^o la maladie. Sans doute cette considération reste dominante; le cliinirnieu doit a\ant tout se préoccuper des risques que l'opération pourra faire tirtttiv. Toutes les fois que la lésion n'est pas dangereuse et ne doit pas le devenu, ou e CiUiso pas une gêne insupportable, il ne doit (>as opérer. Mais il doit \\w\\\v (^ttiblir que le malade retirera de l'opération un l>énéfice suffisant, en rappoil «veo los chances et les douleurs de Topération, et il doit établir encore que I rtbMioullou d'opération, tout en permettant au malade la guérison, lui assurera A\\ks\ bleu lo libre e\errice de ses fonctions que l'opération.

\: ISuU' établir que A* malade iuftirera de ropération un bénéfice suffimut et , » M»i«*Mw/ tovi' M'.'i doulfurs et ses cftances^ il est nécessaire de supposer divers y^H Ou p*hH «voir ttlïcilio, loisqu'il s'agit d'examiner semblable question^ à des .^ti... ^»*ud|ttU^x ou malignes, ù des difformités ou 5 des infirmités.

lu /NwrNi*^ tiéniynts dont le siège n'est pas ou ne peut pas devenir

une gêne ou un obstacle à une fonction néc<*ssaire, auquel cas les dangers de Topération sont compensés par cenx de la maladie, Tindication opératoire doit être sévèrement disculée. Il est rare qu*une détermination immédiate puisse être prise. C'est en effet par l'observation de la marche de la tumeur, en tenant compte de son évolution, que l'indication opératoire peut être établie. Telle tumeur qui, peu volumineuse, ne gêne en aucune façon le malade, deviendra par son développement exagéré la source d'ennuis à propos desquels naîtra peut-être la nécessité d'opérer. L'intervention chirurgicale étant nécessairement plus grave lorsqu'il s'agit d'une tumeur volumineuse que lorsqu'elle est encore peu développée, il est permis de se demander s'il ne convient pas d'opérer par prévision.

Il faut reconnaître que Ion opère souvent^ peut-être trop souvent, dans de sembables circonstances. Le malade a le désir d'être opéré, le chirurgien a un prétexte admissible, on passe outre. Nous ne |)ouvons condamner cette manière d'agir, mais au moins faut- il que le malade provoque le chirurgien et que celui-ci ne cède à son désir qu'après l'avoir prévenu que sa tumeur est iaoiïensive, que l'opération peut être suivie d'accidents, et c|u'il sera toujours temps d'en arriver à l'extirpation si l'augmentation de volume y oblige. 11 fjut, en un nK)t, déconseiller l'opération qui n'est pas encore opportune, et bien montrer que ses chances ne sont pas en rapi)ort avec le bénéfice qu'elle pourra fournir.

Il y a là cependant à envisager non-seulement la question de la nature et de la marche de la tumeur, mais encore celle du siège. Ceruines tumeurs, telles que des loupes du cuir chevelu, des lipomes, doivent être respectées lorstfu'elles ne sont pas placées de manière à devenir une gêne de chaque instant pour les besoins de la vie; elles peuvent, au contraire, être extirpées en raison de leur situation. Par leur siège, elles peuvent encore constituer une difformité qui affectera |)lus ou moins le malade; consentira l'opération n'est plus alors qu'un acte de complaisance. Plus que jamais le chirurgien ne peut s'y prêter que si le bénéfice de lopération est bien en rapport avec ses chances, à la condition expresse que les plus gi*andes probabilités soient en faveur de Tinnocuité de l'opération et que le patient ait été bien prévenu des accidents auxquels il va s'exposer. 9%

La conduite du chirurgien serait différente si la tumeur avait déjà acquis un assez grand volume, et surtout si l'étude attentive des commémoratifs lui apprenait que la marche en est rapide. A plus forte raison son rôle changerait-il si la tumeur, quoique bénigne, était enflammée ou ulcérée, si elle menaçait dans un avenir plus ou moins prochain de présenter ces complications. Dans ces conditions, le bénéfice de l'opération est assez sérieux pour qu'on le fasse connaître au malade et qu'on l'engage a se débarrasser, à l'aide d'une opération immédiate, de sa tumeur et des chances plus sérieuses que pourrait ultérieurement lui faire courir une opération faite dans des conditions plus défavorables. C'est ainsi, par exemple, que certaines tumeurs volumineuses du sein doivent être enlevées, que des lipomes et des fibromes justifient et nécessitent l'opération. Mais encore faut-il que les dangers de l'opération ne soient qu'éventuels. Il est eu effet certaines tumeurs, comme celles du corps thyroïde ou celles qui sont profondément situées dans des régions périlleuses, qui doivent être respectées si elles ne menacent pas la vie, ou si l'on ne peut les atteindre par un procédé plus inoffensif que l'extirpation.

Les tumeurs malignes semblent an premier abord être nécessairement dévolues à l'opération. I/indicalion de les extirper de l'organisme semble absolue et pressante. Cela serait ainsi, en effet, si la fréquence excessive des récidives pour un grand nombre d'entre elles ne venait créer les plus sérieus^^ cx^\iV\^-\\v^\^\^vi»k«

t9d CHIRURGIE CLINIQUE.

Néanmoins, le chirurgien doii accepter en principe que son devoir est d'opérer de très-bonne heure, d'user de sou influence pour faire accepter l'opération. Le danger que crée la maladie est eu effet certain, il s'agit seulement pour éclairer son jugement de rechercher quel est le bénéfice que fournira l'opération et de s'en contenter pour peu qu'il serve les intérêts du malade. Ce bénéfice est malheureusement fort restreint lorsqu'il s'agit du vrai cancer; le chirurgien ne peut se faire l'illusion de croire qu'il poursuit la guérison, il ne peut avoir d'autre but que d'améliorer la position des malades et de prolonger leur vie. Il faut donc apporter dans la solution de cette question le scrupule le plus grand; le diagnostic de l'espèce, de la variété, l'examen des régions voisines, celui de l'individu tout entier, ne sauraient être faits avec trop de soin.

Il est en effet remarquable que les praticiens le^ plus expérimentés sont ceux qui opèrent le moins di;ns ces conditions. Le découragement qu'ils éprouvent après bien des insuccès explique certainement leur manière de faire, mais souvent l'opération n'est rejelée que parce qu'un examen minutieux leur a démontré que le cas que l'on aurait pu croire justifiable d'une opération est on réalité de ceux qui, si l'on peut ainsi parler, assurent la récidive k bref délai II est en effet bien démontré que même dans le groupe des vrais cancers, il est telle variété qui récidive beaucoup plus rapidement; que dans certaines régions, comme dans la cavité buccale, par exemple, c'est à peine dans la très-grande majorité des cas si l'on a le temps de voir la cicatrisation se faire avant que la récidive ne se montre. Il faut par conséquent mettre au compte de l'expérience acquise, et non du dérouragement^ la parcimonie opératoire de nos grands maîtres (1).

La vie étant menacée plus ou moins prochainement par le fuit de l'affection cancéreuse, il était naturel de rechercher quel était sa durée chez les sujets non opérés, et de la comparera la moyenne de vie chez les sujets soumis i\ l'opération. Il faudrait, pour qu'une semblable statistique éclairât suffisamment la question, que les espèces et variétés de cancer fussent bien distinguées. La statistique de M. Paget (2) porte exclusivement sur des cancers squirrheux du sein. Il a donné Ans deux tableaux distincts la durée de la vie de 61 femmes atteintes de cette affection et non opérées, puis de ^1 femmes atteintes de la même affection et opérées. Il résulte de ces recherches que le résultat de l'opération a été d augmenter de plus (le six mois la durée moyenne de la vie. Les observations consignées par Velpeau dans son Traité des maladies du sein témoignent aussi en faveur des résultats de l'opération.

Il est d'ailleurs facile de prouver que l'extirpation des tumeurs du sein n'ist pas une opération dangereuse, et cette remarque peut être appliquée à l'extirpation d'autres tumeurs lorsque le squelette n'est pas intéressé. Dans son excellent Traité des tumeurs, M. Broca (3) rapporte que sur soixante extirpations de tumeurs faites par filandin dans un service où presque tous les amputés mouraient d'infection purulente, il ne vit que deux fois survenir cet accident. Ce chirurgien a pu faire la même remarque dans sa pratique pour un chiffre qu'il évalue à une centaine. Je pourrais ajouter mon témoignage an sien pour ce qui concerne mes observations et ma pratique.

La ressource de l'opération est donc à la disposition du chirurgien dans les cas

(1) Voyei Velpeau, Maladies du sein, 2« édit., p. 165.

(2) Ptfget, Lectures on Tumours, London, 1858, in>8, p. 341 et 346 {8J Broca, Traité fie« tumeurs. Parte» 18l(«, t. I, p. 687.

de tumeurs malignes, il ne doit ce|)endant pas se départir d'une règle que nous voyons formulée par M. Broca (1), savoir : que le traitement chirurgical des véritables cancers ne comporte que des opérations d'une gravité moyenne. Celte règle })eut s'appliquer aux récidives qui peuvent être opérées, mais h la condition que des prolongements, des ganglions trop profondément situés^ ou toute autre coin • plication, ne rendent pas l'opération trop dangereuse.

Ce que nous venons de dire à propos des principes qui doivent guider le cidrur^ gien en présence des vrais cancers est à plus forte raison applicable aux tumeurs dont la récidive et la généralisation sont moins fatales. Dans ces cas, une certaine hardiesse opératoire est cependant de mise, et pour arriver à un bénéfice durable^ le chirurgien a le droit de proposer une Opération plus sérieuse; Il peut en effet espérer dans certains cas une guérison qui légitime son action.

D. Di/formités et infirmités, — Il y a des difformités qui troublent la vie à l'égal de lésions accidentelles; dans ces cas, l'indication opératoire est très-nette. La question d'opportunité seule est à résoudre : ainsi, pour le bec de lièvre, pour les divisions du voile du palais, de la voûte palatine, le pied bot, etc. L'âge auquel il convient d'o|>érer esl la question vraiment délicate à résoudre, et ce n'est qu'en étudiant ces vices de conformation que nous pourrons utilement discuter ce point de pratique chirurgicale.

Il est des difformités qui ne doivent pas être soumises à l'opération, soit que l'iniervenlion chirurgicale donne peu de bénéûce, ou parce qu'elle est dangereuse. Elle réunit d'ailleurs ces deux caiactères dans les spina bifida, l'encéphalocèle, la cure radicale des hernies, etc. Dans ces conditions, un chirurgien prudent doit résister à toute pression et ne prendre avis que de sa conscience pour refuser d'intervenir par l'opéralion.

D'autres difformités très-compatibles avec la vie et avec le libre exercice des fonctions constituent une simple gêne, ou blessent l'amour-propre des parents ou du patient. Ce n'est que par condescendance que le chirurgien peut être amené à opérer, afin de satisfaire des désii^ plus ou moins légitimes.

C'est à cet ordre d'opérations que l'on a donné la qualification ^'opérations de complaisance. Un princifie absolu doit guider le chirurgien en semblable occur» rence. Il ne peut consentir à l'opération que si les dangers que l'on peut scientifiquement prévoir n'existent pas. Et doit-il encore faire la part de tout ce qu'une opération, même simple, offre d'aléatoire. Lorsque l'opération est au minimum du danger possible et prévu, que des accidents ne peuvent que fortuitement survenir, le chirurgien peut donner au patient ou à sa famille le bénéfice de l'opération. C'est ainsi que des doigts surnuméraires peuvent être enlevés dès les premiers mois de la vie, cette opération étant, pour ainsi dire, constamment inoffensive.

Les opérations de complaisance offrent malheureusement un champ fort vaste : du doigt surnuméraire, de la tache érectile, à l'amputation d'un membre. La condescendance du chirurgien peut, on le voit, être soumise aux plus graves épreuves. Aussi n'est-ce pns trop pour ces cas d'une règle absolue, bien que l'absolu soit bien peu du domaine médical ou chirurgical. Cette règle consiste à refuser toute opération de complaisance pouvant entraîner des dangers prévus. Jamais un chirurgien ne peut se considérer comme couvert par la volonté d'un malade qui préfère riscfuer sa vie que de rester soumis à une gêne.

E. Pour établir que Vabstention volontaire d'opération permettf'a d'obtenir la

{i) Broea, /or. ni., p. 589.

yuérison et assurera aussi bien au malade le libre exercice de ses fonctions, il ifaudrait aborder le difficile problème de la conservation. Ce n'es! pas ici le lieu d'approfondir cette question ardue, mais il nous semble nécessaire d'attirer dès maintenant l'attention des élèves sur ce problème qu'ils verront presque chaque jour se poser en leur présence, et qu'ils verront, nous le disons hardiment, être bien souvent l'objet d'hésitations et de légitimes incertitudes.

La tendance chirurgicale actuelle est conservatrice. Sacrifier un membre blessé qui tout à l'heure était sain et robuste est une nécessité à laquelle on ne se résout que dillicilement. Le moyen terme de la résection peut être accepté dans certains cas; nous n'avons pas à discuter la valeur réelle de ces opérations. Nous avons à nous demander si le membre, ou la partie du membre conservé, ne sera pas une gène pour le malade.

C'est en eiïet une question que toujours le chirurgien doit se poser. Il a avant tout le devoir de choisir l'opération la moins dangereuse, ou de rejeter complètement toute opération si le salut de son malade l'exige, mais il a aussi la trèspressante obligation d'assurer l'avenir, en n'exposant pas celui qui s'abandonne à ses soins à regretter de n'avoir pas été soumis à une amputation. Ces deux ques< lions sont, il est vrai, entièrement connexes, car il est évident que s'il était bien démontré que la conservation des membres blessés expose à moins de dangers que leur sacrifice, il ne saurait v avoir hésitation.

Il n'en est pas ainsi; malgré d'importants travaux et des résultats de détail fort utiles, nous sommes loin d'être clairement renseignés sur la mortalité comparative de l'amputation et de la conservation des membres dans des cas déterminés et identiques; sur les résultats comparés des résections et des amputations, et enfin sur l'utilité des membres conservés et réséqués.

Le principe que nous indiquons ici ne s'applique pas seulement à la comparaison de l'utilité des membres conservés, mais aussi à l'utilité des purtions de membre ménagés par l'opérateur. Ici encore la connaissance exacte des résultats des opérations est indispensable pour poser utilement une indication.

La recherche des résultats éloignés des opérations, à laquelle Malgaigne en particulier a si vivement convié les chirurgiens, a modifié sur certains points la pra • tique chirurgicale. Pour les amputations partielles du pied par exemple, l'étude des résultats éloignés de l'amputation de Chopart, ou médio-tarsienne, a bien montré que les inconvénients qui en résultaient étaient bien loin de compenser la conservation de la moitié postérieure du pied. Le poids du corps porte sur l'extréinité antérieure et le côté externe du moignon, le talon s'élève progressivement, \v pied se renverse de plus en plus en dedans ; la cicatrice, tendue, contusionnée, déchirée par le fuit de cette position vicieuse, devient malade, des ulcérations, des fistules et même des caries osseuses peuvent s'établir. C'est aussi par les vérifications de leui*s résultats éloignés qu'ont pu être posées les indications de la ténoton)ie, des.diverses méthodes de traitement, des rétrécissements de l'urèthre, etc. Os vérifications sont malheureusement loin d'être complète^.

K. Établir (jue l'opération est anatomiquement praticable est ordinairement chose beaucoup plus simple à résoudre que les questions que nous venons de passer en revue. La précision que l'on attribue volontiers à la chirurgie reprend ici tous ses droits. Grâce aux notions fournies par l'anatomie chirurgicale et par la connaissance exacte des lésions, le diagnostic anatomique peut être établi avec rigueur, et ce n'est qu'à son aide.que l'opération sera faite avec sécurité. Lorsque la conna'issance approfondie de la disposition et de l'arrangement normal des dilTérentes

parties qui composent une région aura permis de bien saisir les rapports de la lésion avec ces différentes parties et de se rendre compte de son étendue, le chirurgien pourra cnireprendre l'opération avec la certitude de l'exécuter complètement.

Dupuytren (1) a même posé en règle que quelle que soit la nécessité d'une opération, il ne faut rentreprendre que lorsqu'on est sûr de l'exécuter complètement. Velpeau, Vidal (de Caïsis), les auteurs du Compendium de chirurgie, sont d'avis que ce piéceple est trop absolu. Sans doute on ne saurait entreprendre une opération sans avoir au préalable poussé l'examen local aussi loin que possible, mais aucun chirurgien n'ignore qu'il est des points qui peuvent rester douteux, même après l'examen le mieux fait. Ce qu'il faut réclamer, c'est que ces points douteux soient soupçonnés, nettement indiqués à l'avance à ceux qui vont participerai l'opération; il faut aussi qu'ù défaut de la certitude de pouvoir surmonter des obstacles dont la nature ne deviendra bien précise que pendant l'opération, le chirurgien ait du moins toutes probabilités de parer aux dangers-qui peuvent naître de son incertitude. Il faut d'ailleurs, |K)ur qu'une opération soit cnircprisc dans de semblables conditions, des motifs graves, l'urgente nécessité de secourir un malade sous le coup d'accidents qui peuvent être rapidement funestes, ou qui menaceront sa vie dans un avenir peu éloigné, ou que l'opération, même incomplète, puisse être ulile; par exemple, l'ouverture de la trachée dans le cas de corps étranger des voies aériennes; la recherche de l'urèthre à travers une large incision périnèale dans les cas de rupture de ce conduit, ou d'infiltrations uriueuses; la rechercha d'un projectile de guerre à l'aide de débridcments sagement conduits, etc. Dans les cas les plus habituels, le précepte de Dupuytren peut servir de règle.

G. Choisir la méthode ou le procédé opératoire le plus convenable est un des points les plus délicats de la pratique chirurgicale, et pour lequel il est le moins facile de poser des principes généraux. Nous aurons occasion d'y revenir en étudiant les méthodes opératoires, et nous aurons soin, toutes les fois que s'en présentera l'occasion dans l'étude des faits particuliers, de montrer quelle est l'importance que le chirurgien doit accorder à ce point de pratique.

Approprier au cas particulier la méthode ou les procédés classiques, les inodilier, les combiner suivant les circonstances, constitue l'une des plus belles parties de l'art chirnigical et l'une de celles qui réclament le pliis d'expérience, le plus d'attention, le plus de sagacité. C'est par ce choix bien approprié que telle méthode ou tel procédé donne des succès au chirurgien qui a su en user à propos avec discernement, et des échecs ou des revers à ceux qui n'ont pas eu le talent d'en bien saisir les indications. Il en est de même à cet égard de la thérapeutique médicale, où le choix et l'appropriation des médications font les pratiques heureuses.

n. Etablir que les circonstances permettent de pratiquer , avec plus ou moins fie chances de succès, une opération d'ailleurs indiquée est encore un des points sur lesquels l'attention du chirurgien ne peut trop être ûxée.

Le choix de la saison a beaucoup préoccupé nos devanciers, et l'on sait que certaines opérations, telles que la cataracte et la taille, ont été longtemps praii- ((uces au printemps. Va\ réalité, il n'y a pas de saison qui puisse rendie impossible la réussite d'une opération. On a l'habitude d'indiquer comme préférable le |)rin-

'{) Prolég., Méd. op.de Sabatier, t. I, p. 14, 1824.

temps et Tautomne. Nous sommes disposé à penser que cette indication esU|)eu justifiable. Ces deux saisons, en ciïet, sont celles où se font le plus sentir les influences saisonnières à tendance épidémique. L'étude de la mortalité par mois et par saison des accouchées, qui sous tant de rapports peuvent être assimilées aux blessés, montre que le minimum de mortalité se retrouve presque constamment aux mois de juin, juillet cl août. Les trois premiers et les trois derniers mois de l'année sont ceux sur lesquels se répartit le plus largement la mortalité. J*ai fait, il est vrai, remarquer (1) (|uè les accouchements étaient beaucoup plus nombreux et l'agglomération plus grande au commencement et h la un de Tannée. Mais Tinfluence saisonnière ressort incontestable de l'étude des statistiques et de la pratique hospitalière. Il resterait à établir que la même influence est ressentie par les opérés; je serais pour ma part disposé à la croire fort analogue si j'en juge par ce que j'ai observé.

On ne saurait conclure de ces remarques que les épidémies ne peuvent éclater pendant la saison chaude; le chirurgien d'ailleurs a pour devoir de tenir compte de la constitution médicale actuelle beaucoup plutôt que de prévoir celle qui |)Ourra exister à tel mois de l'année. En d'autres termes, il peut opérer en toute saison, mais il a le devoir absolu de ne faire (jue les opérations d'urgence lorsque régnent certaines influences. L'application rigoureuse de celte règle est surtout indispensable dans les hôpitaux, aloi^ que se présentent des cas d'érysipèle, d'infection purulente ou de pourriture d'hôpital. Il n'est pas de chirurgien qui ne sache que dans certaines conditions il est obligé de déposer le bistouri sous peine de provoquer par la moindre opération les accidents alors si redoutables de l'érysipèle et même rinfeclion purulente.

L'âge peut aussi créer des contre-indications; nous avons eu ^occa^ion de le dire à propos des vices de conformation, mais ce n'est alors "qu'une question d'opportunité. Dans d'autres circonstances, l'âge peut être une contre-indication absolue. Ainsi ne doit-on pas opérer les gens âgés lorsque la douleur, le trouble grave dos fonctions ou l'imminence d'accidents n'établissent pas l'utilité absolue ou l'urgeiico d'une intervention.

Certaine scondilions de santé, telles que les règles, la grossesse, l'état puerpuéral, contre-indiquent les opérations non urçenles.

\ux principes généraux que nous avons cherché à définir, l'urgence peut d'ailleurs toujours venir opposer son impérieuse nécessité ; il faut aussi reconnaître que tnalgré tout le soin et toute la conscience que le chirurgien le plus éclairé mettra à bien établir les indications et les contre-indications opératoires, il pourra souvent n'avoir pour guide de sa détermination que son inspiration, que des nuances fournies par le cas particulier, que des nécessités toutes spéciales dont il doit rester juge dans sa conscience et dont il peut supporter toute la responsabilité, quand il n'i é(é guidé que par les intérêts du malade.

Prépatrailon du malade. — Lorsque l'opération a été jugée nécessaire et (ju'elle a été reconnue possible, le chirurgien a le devoir d'y décider et d'y préparer le malade.

La condition la plus nécessaire pour décider le malade, c'est de lui inspirer confiance; le soin même que Ton a mis à tout examiner, à se bien rendre compte

Afxh, f/hi. ik métl., 1866, 6« lérie, t. VU, p. A69.

de la situation, à faire des lentatives de iraiteiueot interne, s'il y a lieu, sont les moyens les plus sûrs de l'obtenir. Lorsque le malade a conscience que tout a été discuté et pesé, que rien de ce qui regarde ses intérêts n'a été négligé, il est le plus souvent peu difficile de lui faire comprendre la nécessité de l'opération et de l'amener, sinon à la désirer, au moins à s'y soumettre avec résignation.

Il est en effet indispensable d'obtenir le libre consentement du malade avant de lui pratiquer une opération. Il ne saurait y avoir d'exception à cet égard que pour les enfants à la volonté desquels doit être substituée la volonté des parents, et pour les aliénés dont tous les intérêts sont représentés par leur famille. Ainsi que l'a dit avec raison Velpeau (1), « notre devoir est de montrer aux hommes ce qui convient le mieux à leurs maux, de les éclairer sur les dangers auxquels ils s'exposent en ne se soumeirant pas au remède convenable; mais il leur reste le droit de faire ou de ne pas faire ce que nous conseillons ». Dans ces pénibles circonstances, où il est obligé de lutter contre la pusillanimité, le découragement ou l'inintelligence de ses malades, le chirurgien doit déployer toutes ses ressources, mettre en œuvre tout ce que pourront lui suggérer son esprit et son cœur, parler avec douceur ou sévérité selon les circonstances, appeler à son aide ceux qui entourent le malade et ceux qu'il affectionne, ne renoncer à convaincre que lorsqu'il a usé de tous les moyens; mais il a le devoir de respecter le libre arbitre de tout individu en possession de son intelligence.

Il est, à la vérité, fort i*are que de semblables épreuves soient imposées au chirurgien, et le meilleur moyen de les prévenir est, ainsi que nous venons de le dire, de chercher tout d'abord à inspirer la confiance.

Lorsque l'opération reconnue nécessaire et praticable par le chirurgien est acceptée par le malade, est-il convenable de lui faire subir une préparation destinée à favoriser le succès de l'opération ? On a parlé à ce propos de préparation morale et physique. Il est certain qu'il y a des conditions qui peuvent favorablement influencer la réussite d'une opération. Mais il est juste de faire remarquer que s'il s'agit d'opérations d'urgence, aucune préparation, si ce n'est celle destinée à obtenir le libre consentement du malade, n'est possible. S'il s'agit, an contraire, d'opérations non urgentes, on ne pose ordinairement la question qu'après avoir ' employé des moyens destinés à éviter cette extrémité et qui peuvent eux-mêmes remplacer toute préparation. Ces moyens peuvent, quelquefois, avoir fâcheusement agi sur la santé s'ils n'étaient pas convenables ou s'ils ont été employés sans discernement; de même qu'ils ont pu, au cas contraire, l'améliorer dans la mesure du possible.

La question delà préparation se réduit, en défmitive, à savoir si la santé actuelle est aussi bonne qu'on peut le désirer, et si une préparation est capable de l'élever à un niveau meilleur. Il n'y a pas, en un mot, pour la majorité des opérations de préparation spéciale.

Il n'en est pas de même dans certaines catégories d'opérations telles que celles qui se pratiquent sur les yeux, sur les voies urinaires, etc. Il est nécessaire d'habituer l'œil qui doit être opéré de cataracte au contact des doigts et des instruments^ de dilater la pupille; il est non moins indispensable d'habituer l'urèthre et la vessie au contact des sondes, des injections, si l'on désire pratiquer convenablement la lithotritie. Dans toute opération, certaines préparations, telles que l'évacuation bien complète de l'intestin à l'aide de lavements ou de purgatifs, selon

(1) Clinique ckir.y t. 1, p. 62.

20a CHIRURGIE CLINIQUE.

rindicatioii, ne sauraieiil êlre négligées. Mais il n\*sl plus ({uestion dans la pratique acluelle de soumettre au préalable les futurs opérés à des purgations méthodiques ou à une diète destinée à les mettre à même de supporter rabstineiice à laquelle on les soumettait après l'opération.

J/état moral du malade ne doit pas être Tobjet d'une moindre sollicitude que son état physique. Le chirurgien doit s'entretenir avec son patient de lopératioii qu'il va subir pour lui faire bien comprendre les heureux résultats qu'il doit en retirer, pour lui montrer que celte ressource, toute cruelle qu'elle lui paraisse , ne comprometti*a pas son avenir, pour lui dire, en un mot, tout ce qui est susceptible de calmer ses appréhensions et de réconforter son courage.

(^e n'est pas, en eiïet, à l'opéré, mais à ses proches, que doit être confiée la possibilité des dangers de l'opération que le chirurgien a toujours le devoir de faire bien connaître. L'o|)éré qui soupçonne le danger de l'opération ou de ses résultats doit être rassuré par la certitude que tout sera mis en œuvre pour les conjurer. Préoccupés de prendre vis-à-vis du malade tous les ménagements pssibles, les chiruipens se sont demandé s'il convenait de Oxerà l'avance le jour et riieurc d'une opération. Il y a sans doute des inconvénients inhérents à cette manière de procéder, et l'oncomprenJ, sans qu'il soit besoin d'insister, les angoisses qui précèdent le moment désigné pour l'acte opératoire. La plupart des malades réclament cependant celte désignation et la préfèrent à Tincerlitude et surtout à une surprise. C'est, nous le croyons, en désignant le moment le plus rapproché possible que l'on satisfera à toutes les convenances^ et seulement dans des cas et pour deh malades exceptionnels que l'on pourra venir faire l'opération sans être au préalable convenu avec le malade du jour et de l'heure où il devra s'y soumettre.

Nous pouvons considérer comme une préparation à l'opération la recherche attentive de toutes les conditions qui peuvent favoriser son succès. Placer le malade dans les meilleui*es conditions d'aération et de lumière, opérer à la campagne quand cela est possible, choisir la pièce la plus vaste, la mieux aérée et la plus chaude cependant, à moins que la saison ne s'y oppose, pour y soigner le malade après l'opération : telles sont les préparations fort importantes auxquelles le chirurgien doit encore toute son attention.

Préparailon du chirurgie. — Le chirurgien doit être en état de bien faire l'opération dont il se charge, de parer à tous ses accidents immédiats et consécutifs, de diriger ses suites. Ce sont là autant de principes qu'il paraît inutile de rappeler, et (|ui cependant doivent être absolument et sévèrement suivis. Nous n*avons pas à parler ici de l'éducation du chirurgien ni des règles opératoires dont nous nous occuprrons dans le paragraphe suivant, mais il e.st des opérations qui, même pour un chirurgien exercé et habile, detnandent une préparation spéciale. Ce n'est pas trop, dans certains cas, que de relire et de méditer le récit de faits semblables à celui qui va nécessiter l'opération à laquelle on se prépare; il est, de plus, bien souvent indispensable de se bien rendre compte à nouveau de la disposiiion analomiqtit» d'une région, de tous les temps d'une opération, et de recourir pour cela à rétudc du cadavre, et à la répétition ou tout au moins à la simulation de toules tes phases de l'opération. Si elle est difficile et dangereuse, il est même utile que leM aides qui doivent assister le chiringien soient complètement initiés au plan de ropéraleur, aux dangers qui pourront survenir. Rien n'est en eiïet plus nécessaire dans une opération que d'avoir bien arrêté le plan que l'on suivra. Il est des o|)é- U réglées à l'avance pour lesquelles l'instruction générale suffît et permet

[le prévoir ce qui se passera pendant Taction chirurgicale. Mais celte action chirurgicale ne doit être engagée dans les cas difficiles et dans les opérations fort nombreuses qui ne sont pas réglées à l'avance, sans que celui qui va la diriger ait bien étudié le terrain où il va opérer, reconnu à nouveau tous les obstacles et les dangers^ dressé en conséquence d'une façon détaillée et précise le plan de son action, et Tait fait connaître à ceux qui participeront à son entreprise.

CVst dans de semblables conditions qu'un jeune chirurgien ne doit pas hésiter à recourir à l'expérience et au jugement de ceux que l'âge et la pratique prolongée ont rendus plus expérimentés. Un chirurgien n'est pas seulement une main habile et bien armée; celui-là même qui renonce à tenir le bistouri peut par ses avis contribuer à le faire plus utilement et plus sûrement diriger par une main plus jeune.

^ IV. — Règles des opérations.

Opérations sur le cadavre. — On a très-justemeut fait remarquer que bien des différences fondamentales existaient entre les opérations pratiquées sur le cadavre et sur le vivant. Non-seulement celles-là ne sont qu'une image bien affaiblie des secondes, mais les procédés opératoires enseignés à l'amphithéâtre ne sont pas, tant s'en faut, toujours applicables sur le vivant.

11 est néanmoins vrai que les exercices opératoires sur le cadavre sont le plus sûr moyen d'apprendre à opérer. Il s'agit moins d'étudier des procédés d'opération que de se bien familiariser avec les règles de l'art opératoire, grâce auxquelles on devient bientôt apte à exécuter tout espèce de procédés, à les modifier .selon les cii*constances, ou h créer, quand le cas l'exige, un plan d'opération.

Les exercices de l'amphithéâtre doivent avoir pour but d'apprendre à sectionner méthodiquement les tissus, à manier et à bien connaître les divers instruments qui composent l'arsenal chirurgical.

Les instruments de diérèse sont : le bistouri, les couteaux, les ciseaux, qui servent à pratiquer des sections vives; depuis quelques années l'usage des sections mousses à l'aide de chaînes articulées, de fîls de fer ou de fils de platine chauffés à l'aide de l'électricité a été introduit dans la pratique. Ces moyens, souvent précieux, ont maintenant leur place bien faite en médecine opératoire. Nous nous en occuperons plus loin en parlant de l'écrasement linéaire et de ta galvanocaustique. Nous allons dès à présent étudier le maniement du bistouri, du couteau et des ciseaux.

Bistouri, — On appelle positions du bistouri les différentes manières dont cet instrument peut être tenu par le chirurgien. Ces positions sont au nombre de cinq, six ou sept, selon les différents auteurs, mais en réalité il n'y a que trois manières de tenir le bistouri : comme une plume à écrire, comme un couteau à découper, comme un archet. Dans ces différentes manières de tenir le bistouri, le tranchant peut être tourné en haut ou en bas, ce qui pour chaque manière pourrail faire deux positions.

Le bistouri est tenu comme une plume à éaire dans la majorité des cas. C'est la position que l'élève a pris l'habitude d'observer pour les dissections et dont il va retrouver l'utilisation pour la pratique des opérations. Le pouce est placé à l'uniou du manche avec la lame, l'index sur le dos du talon de l'instrument, et le médius s'avance plus ou moins sur l'un des côtés de la lame.

*2iM> r:HIRURGl£ CLINIQUE.

Le bbtouri est tenu comme un couteau à découper toutes les fois qu*il est iiécfSiiaire de dé|>loyer une certaine force |)our pratiquer, par exemple, une incision étendue et profonde. Le manclie de l'instrument est saisi à pleine main, le pouce appuie k la jonction du talon avec la lame, et l'index s'avance sur le dos de l'instrument sur lequel il peut exercer une pression aussi prononcée qu'on le juge nécessaire.

Le bistouri est tenu comme un archet dans des conditions analogues, celles où on a l'habitude de le tenir comme une plume à écrire, mais surtout dans les dissections. Le pouce appuie à la jonction du manche et de la lame, l'index sur le talon de l'instrument et les autres doigts sur le manche. L'instrument est moins solidement tenu que lorsqu'il est pris comme une plume à écrire, mais il peut être conduit avec une grande délicatesse et promené dans une grande étendue. Avec le bistouri, le chirurgien peut pratiquer des incisions, des dissections et des |>onctions. Les incisions peuvent être faites f? ciel ouvert dans toule leur étendue, ou sous la |)eau à travers une simple ponction; ce dernier mode constitue les incisions fious' cutanées.

Les incisions à ciel ouvert peuvent être pratiquées de dehors en dedans, c'estk-dire de la peau vers les parties profondes, ou de dedans en dehors. Pour pratiquer ces incisions, on se sert du bistouri droit ou du bistouri convexe. Ce dernier n'est que rarement utilisé, il |^)eut être presque toujours remplacé par le bistouri droit tel qu'on le fabrique aujourd'hui.

Pour inciser les téguments de dehors en dedans^ on doit au préalable les tendre de telle façon qu'ils ne puissent fuir sous le tranchant de l'instrument. On peut, pour arriver h ce résultat, combiner la ))osition de la partie à inciser et des tractions convenables exercées par le chirurgien seul ou par des aides. Selon les cas, et suivant que Ton désire attirer la peau libérée par l'incision d'un seul côté, ou que l'on désire au contraire à ne pas changer les rapports des parties, on exerce* ou Ton fait exercer une traction d'un seul côté opposé à celui où l'on incise, ou des deux côtés voisins de l'incision que l'on trace.

Le bistouri doit être franchement présenté par sa pointe à la limite même de Tune des extrémités de l'incision; la pointe est enfoncée obliquement et à une profondeur variable à travers les téguments, puis la lame est conduite d'un seul trait jusqu'au ^H)intoù finira l'incision, elle est alors presque perpendiculairement relevée afin d'éviter ces incisions superficielles que Ton désigne sous le nom de queues. Dans ce trajet, le chirurgien a en pour but d'inciser les tissus à une égale profondeur, primitivement indiquée par celle à laquelle il a tout d'abord conduit la pointe de sou instrument. S'il s'agit d ouvrir un abcès, on procède en général en plonj»t^nl du pretuier coup la pointe de l'instrument dans le foyer et en continuant in ivart^gft* iYwxi seul coup toute l'épaisseur de la paroi. Mais lorsqu'il s'agit de dixiM'r U^ lOguiuenls pour ouvrir une voie au bistouri qui devra dès lors poui-suivre 1^ na>oi> h*s t^rlies plus profondes une dissection nécessaire, on ne peut procéder il\^ U sorte, l^ hwi est alors d'inciser dans un premier temps la peau et le tissu vWImUuv MkU»-o«t«»*. H faut bien se garder de croire que ce premier temps doit ^M^v \A\Vu^^^ *'" ^**^ î^*^ ^*^*"l^ ^*^ bistouri; il suffit de couper ainsi la peau, le tissu ^lukiuv \W^ *^^*^ ^M^**^ iH^ttche \^r couche jusqu'à l'aponévrose qui forme les hm^hsx \K* U \VMvho »iW!* ^^wtaué^» et au iWà de laquelle se rencontrent les gros k^^^M^V AkWH^» l * I^M \»M^-uv^w. SI Ton a ii traverser une très-mince couche

IvMmSv^wk *^*« *« '^'^^ ^''^ W* 1^ à peu,

i^uy^m^ M^miMl ^i¥ «HvMiMii li» MMMm eu dedans et par petits coups.

RÈGLES DES Ol'ÉRAtlONS. 207

la pince à dissection bien employée vient dès lors fort utilement en aide au chirurgien. Il soulève avec cet instrument un des bords de la petite division faite directement à l'aponévrose et Técarte ainsi des couches sous-jacentcs avant de l'inciser, ou bien il la pince perpendiculairement à sa surface et incise parallèlement aux mors la partie qu'ils ont saisie pour continuer sa section par petits coups et en soulevant l'un des bords, ainsi que nous venons de l'indiquer. Dans bien des circonstances, l'aponévrose est incisée de dedans en dehors et le plus souvent sur conducteur, ce qui constitue, ainsi que nous le dirons tout à l'heure, l'un des modes de cette manière de sectionner les tissus.

L'incision de dehors en dedans |)eut être faite, soit en ramenant le bistouri vers ro|)érateur, soit en sens contraire, de droite h gauche ou de gauche à droite, parallèlement ou transversalement à l'axe du corps; il ne saurait y avoir à cet égard de règle, tout dépend des circonstances et des convenances du moment.

Ce qui importe avant tout, c'est que le bistouri soit conduit de telle sorte que le chirurgien en soit toujours absolument maître, qu'il puisse s'arrêter au point précis qu'il veut atteindre, et que jamais il ne fasse d'incisions plus longues ou autrement dirigées qu'il ne l'a voulu. Les échappées témoignent toujours d'une inhabileté véritable ou plutôt d'une absence d'éducation opératoire suflBsante. On évite cette faute grave en ayant soin de ne jamais appuyer sur l'instrument qu'au degré strictement nécessaire, et le meilleur moyen d'y parvenir, c'est de se bien convaincre que ce n'est pas en appuyant mais en sciant que doit agir l'instrument tranchant

I^ variété de forme des incisions ne modifie en rien ces préceptes ; il n'y a, en définitive, que deux espèces d'incisions : les droites et les coui:bes que Ton combinera selon les circonstances. La combinaison des sections droites entre elles permettra de pratiquer les incisions en V, en T, en croix (+), la combinaison des courbes, l'incision elliptique ou cnxulaire, la combinaison des droites et des courbes, l'incision en raquette, si souvent employée dans les amputations des doigts^ ou l'incision en y souvent utile pour l'ablation des grosses tumeurs.

Vincision de dedans en dehors peut se faire de trois manières différentes : avec le bistouri droit, avec le bistouri boutonné ou sur conducteur. Avec le bistouri droit, le tranchant est tourné en haut, et l'instrument est saisi comme une plume à écrire ou comme un archet. C'est or^linairement pour ouvrir un abcès peu profondément situé que l'on a recours à cette manœuvre élégante et rapide. L'instrument est vivement enfoncé à la partie culminante de la collection, il y pénètre et le sentiment de vide, l'apparition du pus le long de la lame, indique la pénétration dans le foyer; dès lors, l'incision s'achève ou en agrandissant la ponction par le simple redressement du manche à l'angle droit, tandis que la lame est attirée au dehors, ou bien par contre-ponction et incision rapide du pont cutané compris entre la ponction d'entrée et de sortie. Dans le premier cas, les deux mouvements de retrait de la lame et de redressement du manche se combinent ; dans le second, la lame obliquement poussée dans le foyer continue sa course, tandis que le manche ramené vers Thorizontale tend à faire saillir la pointe vers un point opposé et peu éloigné de la ponction d'entrée, puis le pont cutané est incisé en attirant vivement la lame vers soi; ce dernier mode ne peut s'exécuter facilement qu'en tenant le bistouri en archeL

L'incision de dehois en dedans à l'aide d'un bistouri droit peut encore être faite lorsqu'il s'agit d'inciser d'un seul coup et avec sécurité des téguments lâche* ment unis aux parties sous-jacentes. Le chirurgien saisit largement la peau entre

le pouce et l'index et forme un pli plus ou moins large dont il confie une extrémité ^ un de ses aides; il enfonce alors à la base et à la partie moyenne do pli le bistouri tenu comme un archet, le tranchant tourné en haut, et incise d*on seul coup.

Avec le bistouri boutonné, il faut une ouverture préalable qui permette d'introduire Textrémité mousse de la lame dont le tranchant^ dès lors appli(|ué sur la partie à sectionner, agit sur elle en sciant et dans Tétendue nécessaire.

Le conducteur qui sert dans maintes occasions à pratiquer des sections de dedans en dehors est Tinstrument connu sous le nom de sonde cannelée. Le conducteur cannelé peut être employé pour sectionner les téguments, mais on remploie surtout pour opérer avec le bistouri la division des feuillets aponévro • tiques qui avoisinent un tronc ou une branche artérieb, ou un sac herniaire. On se sert, en un mot, de la sonde cannelée comme d'un protecteur dans les opérations délicates. Le maniement de cet instrument de protection exige donc des précautions importantes. On peut s'en servir de deux manières. Ou bien on Tin* troduit à travers Torifice qui doit lui livrer passage, on le pousse jusqu'à la limite qui doit marquer Textrémité de l'incision, et saisissant solidement le pavillon do rinstrumcnt entre deux doigts, on l'abaisse de façon à faire saillir autant que possible sa pointe que Ton cherche à bien reconnaître à travers la partie à inciser. Le bistouri est alors introduit obliquement dans la cannelure, le tranchant en haut, tandis que le dos appuie solidement dans la cannelure. Vivement conduit vers l'extrémité de Tinstrument conducteur, il incise chemin faisant une partie des tissus qu'il rencontre, et rencontre bientôt le cul-de sac qui termine la sonde cannelée. La poinle du bistouri devient dès lors immobile^ et c'est en redressant le manche à angle droit que s'achève la section; les deux instruments sont alors retirés ensemble dans la position même qu'ils aiïectent par rapport l'un à l'autre à la fin de la section. ^

Cette manière de faire ne serait pas, on le conçoit, exemple de dangers si 1 on opérait au voisinage de parties importantes, telle qu'une artère ou qu'un sac herniaire. Aussi, dans ces cas, procède-t-on d'une manière dilîérente. r.es couches aponévrotiques ou celluleuses que Ton a à inciser étant habituellement minces, on s'assure avec le plus grand soin que l'extrémité mousse de la sonde cannelée ne heurte aucune partie importante, et Ion fait à l'aide d'un très-léger effort une contre-|)onclion qui donne issue au dehors à l'extrémité du conducteur. Dès lors le |X)nt soulevé par la sonde cannelée est incisé sans le moindre danger. On a encore proposé, lorsque la contre-ponction avec la sonde cannelée ne peut se faire sans eiïort, de renoncer à l'incision de dedans en dehors et d'un seul coup, et d'inciser sur le conducteur le tranchant en bas, c'est-à-dire de dehors au dedans et à |)Otits coups, en examinant la partie sectionnée au fur et à mesure que le bistouri progi*esse.

Dissertions» — Les dissections consiiiueni l'une des parties les plus im|K)rtan te» dos inaufruvix's opératoires. L'incision, en effet, n'est que le prélude ou du moins h» pivmicr acte de l'opération : elle ouvre, pour ainsi dire, la porte à lopératenr qui dès loi*s va entrer dans les phases de l'opération proprement dite. U dissection doit se faire avec le bistouri tenu comme une plume à écrire ou connue un ttrcln»l, mais habituellement de la première manière. Cette manœuvre doit avoir d U fois un but et un guide. Le but est variable, selon l'opération; c'est, par i^xt'inple, uno tumeur qu'il faut circonscrire et isoler, c'est une artère qu'il faut découvrir. Dans le premier cas, le guide sera la tumeur elle-même, si elle est net-

temeiu distincte et séparable des parties saines; c*est alors vers elle que devra être tourné le tranchant du bistouri, c'est à sa rencontre que se dirige pour ainsi dire chaque section nouvelle. Si la distinction entre le tissu malade et le tissu sain est incertaine et qu*il faille pour suivre à travers ce dernier la séparation tout artificielle de la tumeur, c*esi en reconnaissant les tissus de Toeil et du doigt que ro{)érateur se guidera. Il en est de même dans un^iigature d'artère; seulement dans ces cas, comme dans toute opération réglée, les points de repère sont désignés à l'avance. Le précepte absolu est de les reconnaître tons avant d'arriver au but, c'est-à-dire au vaisseau. Il faut d'abord que l'aponévrose soit nettement découverte, puis que les muscles ou le muscle satellite soient reconnus, que les nerfs, les veines et les ganglions, s'il en existe^ soient écartés, et (|ue par étapes bien définies le chirurgien arrive sur la gaine vasculaire.

Sur le cadavre, il n'y a pas de difficultés pour reconnaître les divers tissus qui se présentent dans la route à parcourir ; et cependant on sait bien, pour peu que l'on ait enseigné la médecine opératoire, combien peu cette lecture anatomique attire l'attention. Préoccupé du but à atteindre, l'élève veut brûler les étapes et arriver sans reconnaître son chemin à chaque pas, au vaisseau qu'il doit lier, à l'articulation qu'il doit ouvrir. C'est la une tendance trop instinctive pour ne pas eu prévenir bien haut ceux qui se destinent à devenir opérateurs. Dans la dissection, le bistouri ne doit agir qu'après Tceil^ c'est celui-ci qui dirige l'instrument tranchant; à son défaut, lorsqu'il ne peut pénétrer dans les profondeurs de la plaie, c'est le doigt qui devient le guide du bistouri. Mais jamais celui-ci ne doit agir sans que la partie à sectionner ait été bien vue ou bien touchée.

Nous avons souvent exprimé dans nos leçons celte vérité si fondamentale^ en disant d'une façon familière : il faut vingt coups d'œil pour un coup de bistouri. Nous ne saurions trop insister non plus sur l'aide si efficace, si nécessaire que fournit le maniement habile de la pince à dissection pour toutes les dissections opératoires. A l'aide dé cet instrument, les parties sont doucement écartées sans être cependant déplacées; elles sont éloignées des vaisseaux, des nerfs coupés avec tant de sécurité que pour un chirurgien bien exercé, la pince et le bistouri peuvent cheminer l'un aidant l'autre jusque sur les vaisseaux. À l'aide de la pince encore, l'inspection minutieuse et délicate des tissus à diviser est faite de la façon la plus satisfaisante et la plus sûre.

La dissectioii n*e9t pas toujours faite avec le bistouri; le manche de cet instrument, lorsqu'il est aplati en forme de queue de poisson, Texlrémité de la sonde cannelée, les doigts enx-mOmes sont utilisés comme agents de dissection. Ce sont là de précieux auxiliaires dont on ne saurait se passer dans certains temps d'opérations délicates et dangereuses; aussi c'est toujours avec l'extrémité de la sonde cannelée, aidée dans sn manœuvre par la pince à disséquer, que seront ouvertes les gaines cclluleuses des artères, qu'elles setout doucenient déchirées daus l'étendue strictement suffisante au passage de la sonde cannelée; c'est encore à Taide de cet instrument ou de tout autre à extrémité mousse et aplatie que seront contournées certaines tumeurs; c'est avec les doigts que seront complétées la séparation de tissus sains et malades dans les régions périlleuses, que seront, par exemple^ énucléés les ganglions dégénérés dans l'aisselle, que l'on cheminera dans un interstice musculaire, que seront déchirées les adhérences dans l'ovariolomie, etc.

Mais nous devons déclarer qu'à notre avis, la chirurgie actuelle a quelquefois une fâcheuse tendance à exagérer le rôle des instruments mousses et des doig à leur confier le soin de dissections qui seraient mieux faites et plus &âM

GDTOW. \. — ^'^

210 CriIRUR(;lE CLINIQUE.

conduiies avec le bistouri, bien dirigé par Toeil du chirurgien. Nous nous sommes pour notre part quelquefois reproché de nous abandonner à celte tendance qui, lorsqu'elle est exagérée, crée des dangers an lieu de donner la sécurité que Ton demande, mal à propos dans certains cas, à ces dissections mousses. La dissection opératoire sur le cadavre ne saurait donc être Tobjct de trop d'exercices; l'élève s'habituera à la fois à sectionner nettement et avec sécurité les tissus qu'il doit diviser, et pour cela il portera sur eux franchement et méthodiquement le tranchant de son bistouri^ après avoir soigneusement reconnu et fidèlement suivi les points de repère qui doivent le guider. £n divisant ainsi dans des manœuvres opératoires réglées ces divei*ses couches de nos tissus, il apprendra à y lire à livre ouvert et sera à même de parer heureusement aux surprises que lui ménagent les opérations sur le vivant.

Los ponctions peuvent être faites de diiïérentes manières, selon le but que Ton se propose. Nous avons vu que c'est par une ponction que l'on doit commencer dans la majorité des cas les incisions que l'on pratique de dehors en dedans. Le bistouri, tenu comme une plume à écrire est alors enfoncé obliquement et à une faible profondeur dans les tissus. Mais la ponction peut constituer toute la manœuvre opératoire, ou sa partie principale lorsqu'il s'agit, par exemple, de reconnaître par une ponction exploratrice la nature solide ou liquide d'une tumeur. Le bistouri est alors enfoncé dans les tissus sous un angle très-obtus ; après avoir |)énétré à travers les téguments par un coup sec, il est conduit avec lenteur, de façon à pouvoir bien analyser les sensations que fournit son passage à travers les tissus. Le bistouri est tenu comme une plume à écrire, le médius s'allonge sur l'un des côtés de la lame, de façon à être prêt à limiter sa course si un mouvement du malade venait en l'accélérant menacer de lui faire dépasser les limites où elle doit être maintenue. L'annulaire et le petit doigt solidement appuyés au voisinage du |X)int ponctionné mettent encore le chirurgien h l'appui des fâcheux résultats d'un mouvement intempestif. Le tranchant est tourné, selon les circonstances, vers le chirni*gien ou en sens op})osé; dans cette dernière position, l'opérateur est plus à même d'agrandir la ponction en retirant l'instrument, si le résultat de son exploriition lui fournissait l'indication de transformer la ponction en incision.

Les incisions sous -cutanées se pratiquent à l'aide d'instruments spéciaux connus sous le nom de ténotomes. C'est, en clTet, à la section des tendons qu'est surtout applicable ce mode opératoire. Le téiiotome oiïre^ comme le bistouri, deux variétés principales : il est aigu ou mousse. L'un et l'autre représentent un très-petit et très-délicnt bistouri aigu ou boutonné, habituellement monté sur un manche

A l'aide du ténotome aigu, le chirurgien pratique à la peau une ponction ({u'il doit exactement limiter à la largeur de la lame, c'est-à-dire ne pas agrandir en retirant l'instrument. Cette ponction doit traverser toute l'épaisseur de la peau el conduire l'instrument dans le tissu cellulaire sous-cutané. Elle doit être faite aussi loin que possible de la partie à inciser, afin qu'à travers le chemin éiruit qui y conduit aucune communication ne puisse s'établir avec rextéricur. Pour obtenir ce résultat, on fait habituellement la ponction à la base d'un pli cutané qui déplace largement la peau, ou l'on déplace le tégument à l'aide d'une traction opérée avec l'extrémité des doigts. Le ténotome mousse est immédiatement introduit à irnvei s la ponction et conduit d'emblée dans le tissu cellulaire sous-cutané, où son extrémité mousse pourra facilement se frayer une voie jusqu'à la partie qui doit être ^our y arriver, deux chemins peuvent être parcourus : l'instrument peut

en ciïel ôire glissé entre, les téguments cl le tendon ou sous le tendon. Dans ce premier temps, le ténotome mousse était placé à plat; ce n'est qu'au moment où il est au contact de la partie à diviser que son tranchant est tourné vers la partie à inciser. S'il s'agit d'un tendon, le membre est placé de manière que te tendon à diviser soit aussi tendu que possible, et c'est en combinant la pression du tendon sur le ténotome et la pression de .son tranchant sur le tendon que s'opère la section dont l'achèvement est annoncé par un brusque écartementdes parties divisées. Sous rinflucnce de la pression atmosphérique, la peau s'enfonce et se déprime dans le vide écarté par les extrémités du tendon divisé. Le ténotome est alors replacé à plat et retiré de la plaie dont la très-petite entrée n'a pu Otï*c agrandie, grâce à la longueur du talon mousse sur lequel est portée la lame du ténotome dont le tranchant ne doit être que peu étendu. La petite place d'entrée est alors soigneusement fermée avec une mouche de diachylon ou de tout autre taffetas adhésif. I^a section porte le nom de sus- ou sous-tendineuse, selon que le ténotome a été placé sous la peau ou sons le tendon ; la règle à suivre est de le placer de telle sorte qu'au moment où s'opérera la section, les vaisseaux ou nei*fs voisins seront toujours derrière le dos de Tinstrumenl.

Couteau, — Le couteau ne peut être tenu que de deux manières, conmie un couteau à découper, ou à pleine main. Le couteau ne doit agir qu'en sciant; il sert cependant à pratiquer des ponctions à travers les membres, afin de tracer le chemin a la lame dans les amputations à lambeau. C'est avec le plein de la lame que se pratiquent habituellement les sections au couteau ; on peut cependant utiliser la pointe de cet instrument pour tracer en sciant le pourtour de certains lambeaux.

Les incisions au couteau peuvent être faites de dehors en dedans et de dedans en dehors. Les premières sont habituellement tracées avec le plein de la lame et sans aucune ponction préalable. C'est ainsi que, pour les amputations circulaires^ le chirurgien trace autour du membre une incision qu*il doit conduire jusqu'à l'aponévrose, et qui tout entière est faite avec le plein de la lame vivement et légèrement promenée autour du membre à l'aide de mouvements de scie ; le couteau est alors tenu à pleine main. La pointe de l'instrument peut servir au tracé du lambeau. Le couteau est alors tenu comme un couteau à découper; sa pointe est obliquement présentée aux tissus, elle y pénètre ^ la profondeur jugée nécessaire, puis est conduite à travers eux par des mouvements de scie jusqu'au point et d'après le tracé nécessité par la forme du lambeau à circonscrire.

Les incisions, au contraire, pratiquées de dedans en dehors, servent à tailler des lambeaux. Dans tous les cas, il est nécessaire, pour pratiquer ce mode d'incision, qu'un chemin ait été ménagé à l'instrument. Ce chemin est tracé du côté qui doit correspondre au talon de l'instrument. Il est tracé avec la pointe et doit comprendre toute l'épaisseur des parties à diviser, peau et muscles; il doit être long et largement ouvert, afin que les mouvements de la lame ne puissent déchiqueter la base du lambeau. A travers ce chemin, à sa partie supérieure, l'instrument pénètre par ponction, et sa pointe conduite à la profondeur voulue pour régler l'épaisseur du lambeau est poussée vers le point opposé et doit ressortir parallèlement ou obliquement au point d'entrée, selon les cas. Avant de la faire saillir à travers les téguments, le chirurgien doit les attirer vers lui, de manière à en réserver la plus grande largeur ]x>s.sible dans le lambeau. Cette précaution est inutile si le lambp> a été dessiné à l'avance. Dès que la transfixion est opérée, la section des tisi s'opère à plein tranchant, en faisant tout d'abord avancer ^\\\^ TVçJ\^ç\ftKïC\^ VSi^

qui doit |:)arcourir pour se placer perpendiculairement au membre une longueur équivalente au chemin tracé du côté du talon. La section est alors continuée également du côté du talon et de la lame, ou alternativement d*un côté et de Taulrc, selon les cas. Lorsque le chemin à parcourir est difficile, comme à la plante du pied par exemple, il faut faire alternativement cheminer le talon et la pointe de l'instrument. Le tranchant peut, au contraire, s'avancer également dans les lambeaux taillés dans le plein des membres. L'achèvement du lambeau peut se pratiquer de deux manières différentes : la section sera directement continuée jusqu'aux téguments et leur [action. sera opérée de dedans en dehora, ou bien le couteau s^ra retiré avant que la section des téguments soit complète, et leur division sera faite de dehors en dedans. Dans le premier cas, il convient, au moment de les sectionner, de les attirer de façon à en conserver la plus grande longueur possible. Leur section ne pouvant se faire d'un seul trait, mais par coups successifs, ils sont pour ainsi dire amenés sur le tranchant par la tension opérée par le chirurgien en sens op|)oséà la lame, et de cette façon ils sont sectionnés plus nettement, grâce à leur tension, et l'on en réserve une plus grande quantité dans la confection du lambeau. Il faut, en effet, que les téguments débordent partout largement les muscles, et tout lambeau bien taillé doit s'amincir graduellement de sa base à sa ' circonférence où la peau seule doit figurer. Lorsque le lambeau est achevé de dehors en dedans, comme on le fait dans les amputations partielles du pied à lambeau plantaire, la portion désarticulée eucore adhérente au lambeau est saisie par le chirurgien et sert à bien tendre horizontalement le lambeau; puis le couteau, perpendiculairement présenté au côté du lambeau, le .sectionne à plein tranchant en suivant les contours les plus favorables à sa confection régulière. I^i lame est conduite en sciant le tranchant dirigé vei'S l'opérateur. Ln forme régulière des lambeaux e.st beaucoup plus sûrement obtenue lorsque Ton a tracé préalablement leur ^K)urtour par une incision comprenant toute l'épaisseur du téguiuent, ou même encore en les sculptant à leur périphérie, comme le conseilU* M. A. Guérin.

Le couteau n*est pas un instrument de dissection ; il peut cependant servir à diviser le tissu cellulaire qui unit la peau à l'aponévrose dans les amputations circulaires; si la peau est bien rétractée et que le tissu cellulaire soit sain, la dissection de la manchette à l'aide du bistouri devient tout à fait inutile.

Le couteau sert encore ci pénétrer dans les articulations; nous ne saunons trop recommander de ne jamais chercher à ouvrir les articulations avec le couteau en pratiquant des mouvements de levier.

Les articulations ne s'ouvrent que lorsque les ligaments ont été complètement sectionnés ; ces ligaments périphériques sont sectionnés au niveau des interlignes articulaires avec la pointe de l'instrument promenée en sciant et parallèlement aux surfaces. La section est répétée sans chercher à pénétrer, jusqu'à ce (pte l'interligne se présente : à ce moment encore, on doit se garder de faire pénétrer le couteau entre les surfaces articulaires. La main gauche du chirurgien agit sur la section du membre qui doit être détachée, Tarticulalion s'entr'ouvre, et loi^squc l'œil distingue un ligament inier-articuIaiYe, un couu de pointe nettement porté sur le lien fibreux détermine l'ouverture complète de l'article. Alors encore ce n est qu'après avoir mis en état de tension ce (|ui reste encore de liens fibreux et les avoir bien reconnus que la pointe de l'inutriimcnt est portée sur eux aussi largement qu'il convient, puis c'est h pleine fffê que le couteau est passé au-dessus des surfaces articulaires pour achever,

selon les règles, la section du lambeau. Pour certaines grandes articulations, comme celle de Tépaule^ c'est avec le plein de la lame que la capsule est divisée, mais elle est préalablement tendue par la rotation en dedans et en dehors du membre, et le couteau ne doit entrer dans l'article que lorsque la tête, déjà complètement séparée de la cavité glénoîde, n'oppose à son passage aucune espèce de gène.

Ciseaux, — Le chirurgien doit tenir les ciseaux en passant dans leurs anneaux le pouce et le médius; l'index s'applique sur les branches; de cette façon, cet instrument est solidement tenu et sûrement dirigé. Les ciseaux servent surtout à compléter des incisions, à agrandir des ouvertures. Ainsi, un sac herniaire a été ouvert, inais celte ouverture est insuffisante, les ciseaux conduits sur l'index de la main gauche complètent cette ouverture. C'est de cette manière qu'il convient de les employer toutes les fois que l'on incise avec leur aide des tissus situés dans le voisinage de parties importantes et qu'il faut ménager. Le doigt placé à Tavance dans l'ouverture à agrandir précède l'instrument, qui n'incise qu'à petits coups et yarrôte avant d'avoir l'extrémité de son conducteur, c'est-à-dire du doigt. Les incisions des téguments, lorsqu'ils ne sont pas trop éf^ais, peuvent aussi être complétés avec les ciseaux, qui donnent en définitive une section aussi nette que le bistouri ; mais cet instrument est préférable pour peu que la partie à inciser ait quelque résistance.

U»s ciseaux servent aussi à pratiquer l'avivement dans différents cas. Le bec de lièvre est souvent avivé avec les ciseaux, et le contour des orifices fistuleux exige habituellement l'emploi des ciseaux, qui viennent très-utilement en aide au bistouri dans des cas délicats et difficiles, comme dans l'opération de la' fistule vésicovaginale, par exemple. Les ciseaux peuvent môme être employés dans certaines dissections chirurgicales, mais]aucun instrument ne saurait pour cela être comparé au bistouri.

Les ciseaux sont droits ou courbes sur le plat, leur forme peut d'ailleurs être variée à l'infini; les ciseaux droits sont les plus utilisés. Ils sont mousses ou pointus; les premiers conviennent seuls lorsqu'il s'agit de compléter un avivement ; les ciseaux pointus sont employés dans les avivements délicats. Les ciseaux sont en définitive un bon instrument de section, qui peut utilement venir en aide au bisLouri, ou même le suppléer dans quelques circonstances.

Section des parties dures. — Nous devons, pour être complet, indiquer quels sont les instruments et quelles sont les règles pour diviser les os. G*est à Taide de la scie, des pinces incisives, et dans quelques rares circonstances de la gouge et du maillet, que l'on sectionne les parties dures.

Les scies sont de modèles et de formes variées ; les plus utiles sont la scie à arbre, la scie à dos mobile et la scie à chaîne. La scie ne doit être portée que sur le tissu osseux, qui doit avoir été mis soigneusement à nu et dont le périoste est au préalable nettement incisé au bistouri. Il faut tout d'abord faire le chemin de la scie; |X)ur cela, l'opérateur place longle de son pouce gauche sur le point qu'il doit sectionner et l'y appuie solidement. Cela servira tout d'abord de conducteur à la scie dont la lame, grâce à ce point d'appui, va tracer une rainure qui désormais lui servira de chemin. Cette rainure est tracée en quelques coups de scie, et bientôt la lame engagée dans le tissu osseux peut y être rapidement promenée et bientôt achever la section. An moment où cette section va se terminer, il importe de ralentir le mouvement de l'instrument, de façon à ne pas achever brusquement la division de l'os, afin d'éviter qu'il n'éclate. Dans cette manœuvre, le cbirors

Ci laide suot solidaires; cdui-ci doit MHiienir k uieuibrv. UAats ue pas le relever afin de ue pas serrer la lame de la scie ; il doit aussi ne p» lûsscr fléchir le membre afin d éviter récialement de Tos.

Pour bien scier, il ne faut pas appuyer sar la sde; le poids de larmatore de la scie à arbre suffit pour déterminer la pression oécessure ; la scie à dos mobile réclame an peu plus de pression du chirurgien, mats il faot bien prendre garde d'exagérer la pression, si Ton %eut faire marcher UbremefU la lame de l'insiru* ment.

La scie à chaîne se maiKeiivre d^une façon i€Hiie sprdale. Cet ingénieuiL iii.s(r liment permet d*aller attaquer un os au niiheu des parties moiies, de le séparer de ses connexions avec les os voisins dans les résectioiis de la Caoe« de séparer ses extrémités dans les résections des membres. Il faol toot d^aboid passer la chaîne ; pour cela un chemin est tracé à travers les parties OM^Ies à. l'aide du bistouri, et bientôt la chaîne, armée d*one longue aiguille oonrbe qai loi sert directement de conducteur, est présentée au point oà elle doit être placée. L'^a^:iiille contourne l\« et entraîne un ûl solide et relié à Tiuie des extrémités de la chaîne; Taulre extrémité est alors |Mrtse d'une main, tandis que le 61 est hicft fixé dans Taulre : * d'un ô>up sec et avec une sorte d'élan simukaaé des de«x niaiBs,,le cLirurj^ieii fait d'un seul coup passer la scie à la suite du fil qui reMraweL Le fil est alors enlevé . une petite poàinée de bots le nnnpîace: lextnMiHlè opfmâêe était ao préalable munie d'une poignée semblable: ces poigttées swit saîsàes par fane et Tantre ii^iiii ile ropêrateor, qni lesd fenueanent b chaise e« fmaaM me asse largoineni iMBiverte. H met alon^ es Jeu TiftstniaieM par dkes iractHMis alternatives, d'aliord kiii<^ et bientôt rapides, rt n^ ralentît le nMMive»nM qu'es terminant la section. Il importe abiuhimest que pesdant toute rofMMon la chaise reste solidement tetidiie, a6s t|se ses chaisoss se poîs<esl slsfléchîr l'ss ssr Tastre, ce qui arrêterait la section; lor^qu'an [acctdkst sesuhlahle se prâesle^ la chaise s'engage et ne |v«l être dè^:aES9^ qse par ss mosveisest sec et htsjqpst.

Les ftimcrf i»tisifif^ siMit de undéles variés: le Ivfie le piss pstïsai.t et le plu> eti^rfovê e$l repnèsestè |>ar b ct^aîlle de Lî>los ; c'e«i ssiqsesMM par de vigourettses pres^ioss qse cvs instnHsests scot mîs es jes.

le vi««M. ~ Efles'diimsl e$iMMieilesK«i de ceile> qui Mf pratiquent >nr le cadavre, parte qs'eiies s>fli^accssipuB< j, d'êoj^Vmest de sani: c'e>t là une dtâervmre iVMfciamestale. Xsss se pfcartMB |^as s«r la suésif lèrae lt> uK'Svenietits de ropèrè et la ioslesr qpi^i msesi: ces d<«\ élèsKSis sont !MBpl^nti>è>. tiitts U ma^wrilè des cjr^. kMTjqpM le dtkwméwnic e?< bvs aisisK>trê. l.e> KKvrali^-tts >^r le vtvast iiièfesl e«ciMre 4e celles qse Tes pratique <sr le c«bvrv. (v»rve qa'i a'e>l p)t> los^asis |M<i>ihle île ssivre 4ass la pratiq«i<^ ^ isàic^'îaQ< i^^rti^es |vjr fètsie likïs pn^Mbs «if^nraiiMres qseb éestrjsctMi xc u û^>>riutMHi iUf> ttsxssenqfiitche bies siMve«t d'appëqsfr rwtesiesfcjsL

>l<ft3>. à tiNit presdre, ces mCHresces se pesvesl sMiAriber 1^ :è4i»e!> «|s^ iK>a> >%^' v< rapf^eWs à prtif^YS^ «Is summksI ds hi>lo4i:t et ds CMEteix. Lf^ !*^-t»xr> -v< iî-c!«i de\a?<it é<re !«>« dams ss aslie swës^ 4«ae^ s^e ascre l^rese. «iiî^ W> ^•ci^ix-ifv^ q« t ùttt >shre jv<«r «|Mvr ksr ^evtiMi rv^>tcttt irs RèiSM^^ lj:r> moùiâcjciMos. isdbçie«sàbi^esd;s<:ins «éHadsde rei!M«t>Mi« resMU ^i^ îcr<x<taiite> 'i^ ?•>» sècesNMres cscvce la c^ssnsamce et rni^tinnce 4es rwfs Wiw^tofs qui s'appmysfst à &iMie «rêraïaMu et jifcitàMl d'«se fa^^ts pw e^iicft&e cttc ce ia

Aisàsse SMSS k

RiiiGLES DES OPÉKATiONS. 215

plus haui, il s'agit beaucoup moins d'apprendre des procédés opératoires que le inanieinenl des inslrumenls, leur application sûre et méthodique sur le corps humain.

Nous n'avons donc pas à revenir sur les règles que nous venons de poser, mais à indiquer toutes celles qu'il est nécessaire d'y ajouter lorsque Ton opère sur le vivant. A l'exemple des auteurs classiques, nous étudierons ce qu'il convient de faire avant, pendant et après l'opération.

Avant Vopération, — C'est des préparatifs immédiats que nous avons à nous occuper actuellement, car déjà tout ce qui doit être fait jusqu'au moment même (le l'acte opératoire a été longuement étudié. Immédiatement avant Topération, le chirurgien doit s'occuper de préparer l'appareil instrumental, et tous les objets nécessaires à l'opéré, h l'opération, au pansement, et de faire disposer dans le local choisi le lit d'oj)ération ; il doit en^iw choisir ses aides et leur indiquer le rôle qu*ils auront à remplir.

\*appareil instrumental varie nécessairement selon l'opération, mais il est des instruments qui doivent toujours y figurer, pour peu que l'opération puisse être sanglante; ce sont les instruments destinés à assurer l'hémostase, c'est-à-dire les pinces à ligature et les fils cirés simples ou doubles. Le soin de préparer l'appareil est confié à un aide expérimenté, mais le chirurgien 9 le devoir de vérifier cet appareil, de s'assurer que tous les instruments nécessaires y figurent, qu'ils sont en bon état, que la scie est tendue, que les fils cirés sont solides; sa sollicitude doit^ en un mot, s'étendre à tout ce qui pourrait influer sur la marche régulière et sûre de l'opération.

Les objets nécessaires à Vopération, en dehoi*s de l'appareil instrumental, sont peu nombreux, mais il est indispensable d'avoir à sa disposition de l'eau chaude, de l'eau froide, des éponges et des cuvettes. Les éponges doivent être fines et neuves, afin de se mettre en gaixle contre toute propagation contagieuse; il est nécessaire de les avoir fait tremper, de les avoir bien exprimées, de s'assurer qu'elles ne sont pas sèches et dures et peu susceptibles de s'imbiber, comme il arrive quelquefois lorsque les précautions que nous rappelons n'ont pas été prises. Pour certaities opérations il sera utile d'avoir de la glace pour refroidir l'eau et lui donner des propriétés hémostatiques; il est presque toujours prudent d'avoir à sa disposition des liquides hémoslati(|ues. Le perchlorure de fer jouit de la préférence de presque tous les chirurgiens; l'eau de Pagliari, recommandée par M. Sédillot, nous rend journellement d'excellents services. Dans certains cas, on fait chauffer à l'avance des cautères, afin de se rendre maître d'hémorrhagies contre lesquelles les moyens habituels pourraient être impuissants.

Les objets nécessaires à l'opéré sont destinés à le i*animer ou à le réconforter; du vinaigre, de l'ammoniaque, du vin, de l'eau-de-vie, telles sont les substances qui peuvent le plus habituellement être utilisées. Il faut aussi se munir de linge de rechange, de draps, de serviettes qui, dans certaines circonstances, devront être chauiïés.

Les objets nécessaires au pansement sont fort variables; à l'époque où nous pratiquons, il n'y a plus de pansement classique; nous ne pourrons aborder celte question dans son ensemble et ses détails que dans le prochain chapitre.

Le local pour Vopération doit être aussi vaste que possible et bien éclaii*é ; il faut que l'on puisse au besoin ouvrir les fenêtres si l'état de l'opéré l'exigeait. Il esf bon que l'opération ne se fasse pas dans la chambre où l'opéré doit séjourner çeih

dantsoo traitement, eldaiis les hôpitaux un local spécial, connu sous le nom d'amphithéâtre d'opérations, leur est réservé. A Thôpital, le voisinage des autres malades serait une raison suffisante pour ne pas pratiquer dans les salles les grandes opérations. En ville, la règle dont nous parlions n*a rien d'absolu, et l'on devra se subordonner aux convenances du malade et aux exigences des locaux.

Le Ht d'opération est représenté dans les hôpitaux par une table solide qui peut pivoter snr son pied €t se tourner par conséquent dans toutes les directions; un matelas placé sur ce meuble le transforme en lit. Dans la pratique de la ville on est obligé d'improviser le lit d'opération ; il faut qu'il soit solide, peu large et |)lacé de façon que l'on puisse librement circuler ou se placer autour. Une table, une commode recouverte d'un matelas, un petit lit sans montants au pied et à la tête, peuvent être utilisés pour cet usage. Le lit doit être assez grand pour que le malade puisse être complètement couché; il faut, en effet, que l'opéré soit dans La position horizontale, et nous avons dit que cette position était indispensable pour la sécurité de la chloruformisalion. Le lit doit être4)lacé de telle sorte qu'il soit largement éclairé et que la lumière frappe directement sur la partie qui doit être soumise à l'opération.

Si la lumière du jour faisait défaut, il faudrait se munir de lampes et de bougies. Des bougies courtes, dont la lumière est réQéchie à Taide d'une cuiller d'argentt constituent un très-bon moyen d'éclairage. La bougie est tenue entre l'index et le médius, et la cuiller entre le pouce et l'index ; les aides peuvent aussi porter directement dans la plaie des rayons lumineux qui s'ajoutent à ceux plus puissants, mais moins directs, qnc fournit une lampe ou d'autres bougies placées au voisinage de l'opéré.

Pendant l'opération, — Dès que le malade est placé dans l'endroit où il doit être opéré, le chirurgien doit s'approcher de lui, l'encourager, lui assurer à nouveau que tout se passera régulièrement, qu'il ne courra aucun danger et ne ressentira aucune douleur. Il commence alors les inhalations de chloroforme, qui doivent être conduites de la manière et jusqu'au point que nous avons indiqué. La position définitive pour l'opération n'est le plus souvent prise que lorsque la chloroformisalion est complète, mais le chirurgien doit avoir prévu à ravance la position à prendre et avoir fait placer le lit en conséquence ; il doit aussi avoir à l'avance déterminé la place qu'il occupera et celle de ses aides. Dans la plupart des opérations, le chirurgien doit se tenir debout : il est cependant des opérations pratiquées plus sûrement et plus facilement si l'opérateur est assis; dans d'autres circonstances, il faut placer un genou à terre; dans tous les cas, il doit choisir pour lui la position qui lui permettra de manœuvrer avec le plus de facilité et le moins de fati^^ue ; dans bon nombre d'opérations, la position du chirurgien est déterminée h l'avance.

Les aides sont chargés de chloroformer, de maintenir le malade, de soutenir un membre, d'éponger la plaie, de passer les instruments, de faire les ligatures, de rétracter les chairs, de tendre les téguments ou de soutenir des lambeaux, de comprimer les vaisseaux lorsqu'il est nécessaire d'interrompre la circulation artérielle dans un membre. Ces fonctions sont, on le voit, multiples et plus ou moins difficiles à bien remplir, aussi convient-il d'établir des catégories. Le chloroforme, d'abord administré ou tout au monts surveillé par le chirurgien jusqu'à ta période de tolérance, ne peut cependant être confié qu'à un aide attentif et déjà expérimenté ; autant que possible, le pouls sera surveillé par un second aide; il pourrait au besoin être exphré par celui qui administre les vapeurs. On réservera cependant aux

aides les plus expérimentés le soin de relever les chairs, de soutenir les lambeaux, de pratiquer les ligatures; les aides auxquels sont dévolues ces fonctions participent directement à Topéraiion. La compression, lorsqu'elle est nécessaire, exige un aide assez grand pour atteindre facilement le vaisseau à comprimer, et assez fort pour maintenir la pression pendant toute la durée de Topéralion. Les aides directs de l'opérateur doivent se charger de Tépongement de la plaie, mais des aides plus novices oo même des serviteurs devront assurer le service des éponges, c'est-à-dire les reprendre lorsqu'elles sont sanglantes, les laver, les exprimer solidement et se tenir prêisàlesfournir à première réquisition. Ces mêmes aides doivent aussi changer l*eau des bassins ou des cuvettes. Un aide est spécialement chargé de passer les instruments qu'il doit connaître, afin de bien fournir à l'opérateur ce qu'il demande; nous ne saurion.s trop reconimauder à cet aide non-seulement de passer ces instruments, mais de les reprendre ; on voit en eiïet dans les grandes opérations les instruments dont s'est servi l'opérateur abandonnés sur le lit au contact de l'opéré, de manière à le blesser ou tout au moins à n'être pas retrouvés si le ciiirurgien les demande de nouveau. Les aides doivent être attentifs à toutes les phases de l'opération et exécuter à la moindre parole les ordres du chirurgien ; celui-ci doit les donner nettement et clairement, sans impatience; il doit s'abstenir de toute agitation, ne doit pas élever la voix, ne pas s'irriter, alors même qu'il n'est pas convenablement secondé. Les aides, en eiïet, arrivent sûrement au désarroi complet si leur service insuffisant leur attire de vives remontrances pen- ^dant l'opération : il sera temps de les leur adresser après de nouvelles indications; un appel à leur attention et le calme ^n chirurgien les ramèneront à la bonne exécution de leur rôle. Pour le bien remplir, les aides doivent non -seulement exécuter promptement ce que le chirurgien leur commande, mais ils doivent prévoir ses demandes, ce qui est toujours facile lorsque Ton a pris quelque habitude des opéraiions. Le rôle d'aide est d'aillours la meilleure école d'enseignement opératoire : celui-là seul devient chirurgien qui, en s'exerçant beaucoup sur le cadavre, a longtemps servi d'aide à d'habiles opérateui^s.

Le chirurgien doit avant lout manœuvrer de manière à agir avec toute sécurité \ on lui recommande encore d'agir rapidement et même agréablement. Cito, tuto ci jucundèy telle est la formule aphoristiquc des anciens chirurgiens reproduite dans tous les livres de chirurgie. Il est facile de comprendre combien on devait attacher de prix à la rapidité de l'exécuiion, alors que l'on ne pouvait donner aux pauvres patients le bénéfice de l'insensibilité. Ce qui éiait alors un devoir pour le chirurgien n'est plus aujourd'hui ime obligation ; si la sécurité de l'opération exige la lenteur dans la manœuvre, il n'y a pas à hésiter. Aussi pralique-t-on journellement des opérations essentiellement longues et de la durée desquelles on ne se préoccupe que d'une manière irès-secoiidaire. Il ne faudrait pas cependant ériger en principe la lenteur des manœuvres opératoires : il y a intérêt à ne pas prolonger l'acte opératoire; mais il faut définitivement renoncer à cette chirurgie brillante dont l'objectif principal n'était plus que dans la rapidité d'exécution. Le choix des procédés s'est ressenti de cette nouvelle manière de comprendre et de pratiquer la manœuvre opératoire, et ceux qui n'avaient que le mérite d'étie rapides et brillants .M)nt chaque jour abandonnés.

La sécurité dans l'opération dépend à la fois des connaissances et de rex[)érience du chirurgien et de sa natura Lorsque l'acte opératoire est engagé, l'opérateur doit conserver jusqu'au bout et ((uoiqu'il arrive le calme, le sang-froid et la présence d'esprit. Certaines natures sont certainement incapables de se maluleavs ^^ws

218 CHIRURGIK CLINIQUE.

de telles conditions, mais il faut bien le dire, rien ne donne du calme, rien n*assurela conservation du sang-froid comme la connaissance exacte de tous les détails opératoires que comporte l'opération que Ton exécute. Il arrive à tous les chirurgiens de faire avec la plus grande tranquillité d'esprit des opérations auxquelles ils ne pensaient autrefois qu'avec appréhension. La connaissance plus approfondie de l*art opératoire, l'expérience acquise déterminent dans leur esprit celte heureuse modification. Il faut certainement au chirurgien un grand ensemble de qualités, mais nous ne sommes pas disposés à croire qu'il faille des qualités en quelque sorte spéciales. Tout homme qui a consciencieusement étudié son art, qui le cultive journellement et qui n'aborde une opération qu'après y avoir sérieusement réfléchi, est capable de la conduire à bonne fui et d'y apporter le sang-froid nécessaire.

Il faut cependant reconnaître que s'il est possible au plus ^rand nombre d'obtenir ce résultat lorsque'l'opération marche régulièrement^ il est beaucoup plus difficile de savoir conserver toute sa présence d'esprit devant un accident non prévu; l'on ne possède cependant le véritable sang-froid chirurgical qu'à ce prix, il es;t donc indispensable, ainsi que nous l'avons déjà bien souvent recommandé, de chercher à tout calculer et à tout prévoir à l'avance; il faut, si l'on n'a pas encore affronté soi-même les difficultés que i on prévoit, se rendre cofnpte par l'élude des faits analogues de ce que peut apprendre l'expéricMice d'autrui. Il faut, en eiïci, bien peu compter sur ce que l'on appelle les éclairs du génie, et beaucoup sur la lumière de l'expérience. Combien de fois, au milieu d'une situation délicate ou périlleuse, le souvenir de ce qui avait été fait en semblable circonstance par d'autres opérateurs n'at-il pas éclairé et guidé le chirurgien! Celui-ci d'ailleurs n'aurait plus qu'un devoir à remplir s'il n'était sûr de se trouver à la hauteur de sa tâche, c'est de se faire assister par un confrère qui mériterait à juste tiire toute sa confiance.

Si la préoccupation dominante du chirurgien est la sécurité de l'opération, il ne doit cependant pas dédaigner le précepte exprimé par le moi jucundè. Il n'y a d'autre moyen d'y satisfaire que d'administrer convenablement le chloroforme, de façon que l'anesthésie soit assez* complète et assez prolongée pour que tout ce qui peut être douloureux soit entièrement exécuté avani que le malade ne sorte do son sommeil.

Vécovlement du sang nécessite plusieurs manœuvres que nous avons déjà indiquées, mais sur lesquelles il convient de revenir avec tous les détails que comporte un sujet aussi important. Il faut dans certains cas pratiquer l'hémostase préventive, rhémostase définitive dans tous, et dans tous également débarrasser à tous moments la plaie du sang qui en masque la vue au chirurgien.

L'hémostase préventive peut être obtenue à l'aide de la compression ou de la ligature. Le premier mode est de beaucoup le plus utilisé; la ligature préventive est une opération exceptionnelle, qui a l'inconvénient d'ajouter une opération à une opération, et qui ne doit être faite avant l'opération principale que dans des conditions bien déterminées.

Il n'en est plu3 de même de ces ligatures préventives que l'on pratique souvent dans le cours des opérations périlleuses, et qui consistent à serrer vivement dans une anse de fil ciré, ou même, dans certains cas, dans une anse de fil mélallique, la partie que l'on va sectionner. £n coupant en avant du fil constricteur, o/j évhe l'éconlement du sang et la recherche quelquefois pénible du vaisseau.

RË6LKS DES OPÉRATIONS. 219

Celle manœuvre ne convieiil d'ailleurs qu'aux exlirpalions laborieuses de lumeurs, aloi*s que dans les parties qui la retiennent encore on a lieu de penser qu'il se trouve des vaisseaux de quelque importance. Elle n*e8t de règle que dans la ligature en niasse du cordon spcrmatique pendant la castration, et encore n'est-elie pas acceptée par tous les chirurgiens; elle est souvent employée dans les extirpations de kystes ovariques et de tumeurs abdominales.

La ligature préventive des troncs artériels se fait d'après les règles ordinaires, à une certaine distance de la tumeur dont on veut, grâce à cette précanlion, rendre l'extirpation plus facile et moins dangereuse. On conçoit que ce gage pris contre Thémorrhagie ait un côté très-séduisant. Mais on a objecté avec raison que Topération préliminaire n'était pas exemple de dangers et qu'elle n'atteignait pas toujours le but désiré, c'est-à-dire la suppression de l'écoulement abondant du sang pendant l'opération. On a pu d'autant mieux opposer ces objections ù celte pratique que la ligature préventive a presque toujours été faite pour favoriser l'extirpation de tumeurs de la région parotidienne, du cou ou de la face. C'est par conséquent sur la carotide qu'était au préalable jelé un fil constricteur. Les dangers inhérents à la ligature de la carotide primitive sont bien démontrés, et s'il est vrai, ainsi que nous avons contribué à l'établir, que la ligature de la carotide externe olîre peu de gravité, il est non moins certain que dans les cas où la ligature de cette branche artérielle est indiquée, le développement môme de la tumeur qui nécessite la ligature préalable s'opfiose à ce que la ligature de la carotide externe puisse être entreprise. Dans plusieurs cas, le chirurgien désirait lier la carotide externe, mais a été obligé de lier le tronc carotidien lui-même, c'est-à-dire la carotide primitive. Les anastomoses si nombreuses qui font communiquer entre elles les artères du cou^ expliquent les effets insulTisants de leur ligature au point de vue de l'hémostase. Aussi, dans les cas où l'on s'y décide, la ligature préventive doit être le prologue immédiat de l'opération.

Cette question a été portée devant la Société de chirurgie par M. Verneuil (1); elle y a été discutée d'une manière approfondie par ce chirurgien et par M. Richet. Il résulte de la discussion contradictoire à laquelle ils se sont livrés, de l'opinion de plusieurs membres de la Société et des faits qui lui ont été communiqués, que la ligature préventive constitue une ressource exceptionnelle. Elle ne saurait être classée parmi les moyens réguliers dont le chirurgien a le devoir de faire usage, mais elle peut dans certains cas graves fournir une ressource, sinon contre la perte absolue du sang, du moins, comme l'a dit M. Richet, contre les surprises hémorrhagiques.

La compression des troncs ou des branches artérielles constitue au contraire une manœuvre usuelle et inoiïensive à laquelle il est de règle de recourir toutes les fois que les dispositions anatomiques le permettent. C'est surtout pour l'amputation des membres que cette ressource est utilisée, mais elle peut être employée |iour d'antres opérations et dans d'autres régions. C'est ainsi que la compression do Taorte a été faite avec succès, et que les artères du cou, de la face et du crâne sont soumises à la compression dans diverses circonstances. La compression se fait à l'aide des doigts ou avec des appareils.

Compression digitale. — Elle a pour but d'effacer la lumière de l'artère en l'aplatissant contre un plan résistant fourni par une surface osseuse, ou en la sai-

(1 Verneuil, Bulletin dp la Société de chirurgie, 2« série, t. IV, 1864.

sissaiU entre deux on plusieurs doigts à travers les parties molles qui l'entourent.

Le premier mode est le plus habituel, c'est à son aide que l'on peut suspendre le cours du sang dans les membres et dans la région cervicale, à la face et au crâne. Le lieu d'élection pour les membres est heureusement au niveau de leur racine : au membre inférieur, l'artère fémorale se comprime sur la branche horizontale du pubis; au membre supérieur, on peut comprimer l'humérale le long do la face interne de l'humérus, et l'axillaire elle-même peut être efficacement aplatie contre Thumérds. La compression de la sous-clavière sur la première côte est beaucoup plus difficile à exercer.

La première condition à remplir est d'exercer une pression perpendiculaire à la surface osseuse qui représente le point d'appui. Il importe peu d'ailleurs que cette pression soit faite à l'aide du pouce placé en travers ou de l'extrémité des doigts réunis. Lorsque cela est possible, un point d'appui est pris avec les doigts sur ia face opposée du membre, et le pouce exerce la compression ; cette sorte de préhension du membre n'exige d'autres elToits que ceux qui sont nécessaires pour maintenir la contraction des muscles fléchisseurs des doigts.

Cette manœuvre n'est pas praticable au membre inférieur, qui ne saurait éire embrassé entre les doigts. Il n'y a d'autre point d'appui que celui que l'on trouve dans la région compiimée, et ce n'ast qu'au prix d'une vive contraction musculaire que la force nécessaii*e pour obtenir l'interruption du cours du sang est déployée. Le degré de force à employer est en réalité faible : lorsque le pouce ou les doigts sont bien placés sur 1e vaisseau et disposés perpendiculairemet à la surface osseuse, l'aplatissement du vaisseau est aisément obtenu. Néanmoins, il est utile de se mettre en garde contre la fatigue, qui bien souvent empêche l'aide chargé (le comprimer de convenablement remplir son importante mission. Pour cela, doux précautions sont nécessaires : le degré de pression nécessaire sera le plus possible transmis parle poids du corps de l'aide, qui s'appuiera en quelque sorte avec 'a bout de ses doigts sur la région qu'il comprime, et diminuera d'autant par cet artifice la dépense de contraction musculaire; en .second lieu, la compression n'étant utile que lorsque le couteau incise les muscles, le chirurgien ne doit la faire commencer qu'après l'incision et la rétraction complète de la peau. L'aide a bien reconnu l'artère, il a les doigts placés sur elle, mais il n'exerce de compression qu'alors que des branches ou des rameaux artériels peuvent être coupée. D'ailleurs, rien n'est plus facile et n'est plus utile que d'essayer à l'avance quel est le degré de pression nécessaire pour suspendre les battements du vaisseau audessous du point comprimé. Grâce à cette expérience, l'aide se rendra compte du di'gré de force à employer et ne le dépassera pas. Malgré ces précautions, la fatigue peut survenir; il est utile de soutenir ia main qui comprime en y superposant la mnin op()osée ou en y faisant placer les doigts d'un autre aide.

L'aide qui comprime doit être placé de manière à suivre l'opérateur et i\ se bien rondro compte de la manœuvre chirurgicale ; il est en général mieux placé au rùté opposé à celui où se piatique l'amputation; s'il se plaçait du même côté, il Mirait nécessairement masqué et gêné par l'aide qui rétracte et relève les chairs. Il vs[ indiH|>ensable que l'aide chargé de la compression ne soit en rien entravé ou H^né. à'il arrivait que les artères fournissent du sang, il faut immédiatement re- ( litMvhcr le vaisseau que l'on a certainement abandonné et reprendre la compres- ''otte règle empêchera ces dépenses bien inutiles de force qui ne servent -i mu'elleti un n'adressent pas au vaisseau, mais aux parties molles voisines.

On comprend que cette manœuvre doive être faite avec sang-froid et rapidité. Le lieu d'élection pour la compression des troncs carotidiens du cou a été nettement indiqué par M. Chassaignac. La saillie de Tapophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, si justement appelée tubercule carotidien par ce chirurgien^ est située immédiatement en dehors du vaisseau ; elle indique par conséquent où il faut placer les doigts pour comprimer la carotide sur la face antérieure de la colonne cervicale.

Le tronc de la faciale peut être comprimé sur la branche horizontale du maxillaire en avant du bord antérieur du masséter; la temporale en avant du tragus et sur le frontal, les artères du cuir chevelu sur les différents points du crâne.

La compression digitale par pincement s*exerce très-efficacement aux lèvres qu'il suffit de pincer entre deux doigts; elle est fort utilement employée dans la désarticulation de Tépaule où il est de règle de ménager les vaisseaux jusqu'à la un de l'opération. Au moment où ils Vont être coupés, l'aide glisse les doigts derrière le couteau, reconnaît l'artère et l'aplatit avant qu'elle ne soit sectionuée.

La compression mécanique doit être exclusivement faite à l'aide d'appareils. xVous croyons, en eOet, que c'est une méthode défectueuse que celle qui consiste à armer la main d'une pelote ou d'un cachet à l'aide desquels la compression est exercée. On a les inconvénients de la main, c'est-à-dire la fatigue; on n'est pas dispensé d'un aide et l'on perd le bénéfice de la compression digitale es.seniiellenienC intelligente, puisque l'aide peut aisément sentir s'il se maintient sur le trajet de l'artère. L'emploi du cachet n'a guère d'application utile que pour la compression de la sous-clavière, qui d'ailleurs n'est jamais certaine en raison des mouvements de la clavicule.

La compression mécanique a en effet l'avantage d'être constante si l'appareil bien appliqué ne se dérange pas, et de permettre de se passer de l'aide chargé de com|)rimer ou tout au moins de se contenter d'un aide moins expérimenté. Les instruments dont on fait usage pour suspendre le cours du sang dans les membres .sont le garrot et le tourniquet.

Le garrot a l'avantage d'être facile à appliquer et de pouvoir être partout improvisé. 11 se compose essentiellement d'un lien constricteur solide, et d'un levier qui pourra «tre représenté par une tige de bois, une règle, un gros clou, etc. Le lien est jeté autour du membre et l'entoure deux fois sans le serrer ; il est noué solidcmeni. Le nœud se fait au point opposé à l'artère à comprimer; à ce niveau on introduit sous le lien constricteur une pelote qui passera sur le vaisseau. Sous le nœud on place une plaque de corne ou d'écaillé, ou au besoin un morceau de carton, afin d'empêcher le pincement du membre par les tours du lien constricteur. Le bâtonnet est engagé dans celui-ci, de manière à lui faire subir une torsion qui diminue l'anse qui entoure le membixs et l'atnèno au degré de striction nécessaire pour suspendre le cours du sang; l'extrémité du bâtonnet est alor-s fixée au lac constricteur à l'aide d'une ficelle ou de tout autre lien. Le garrot est un moyen hémostatique puissant, (jui a l'inconvénient d'agir circulairement, d'empêcher le retour du sang veineux, et le fait pleuvoir à la surface de la plaie et s'oppose à la rétraction des chairs. Mais il rend des services sur le champ de bataille toutes les fois qu'une hémorrhagie grave d'un membre vous prend au dépourvu.

Le touimiquet de J. L, Petit esi construit de façon à ne presser que sur deux points opposés du membie, en laissant libre de toute pression la circonférence du membre. Cet instrument, que nous ne décrirons pas, car il se trouve daas tA^^<^

les boîtes à amputatioii, est pourvu de deux i>elo(es, l*une est libre et peut être placée sur un point quelconque du ruban qui entoure le membre; l'autre est en rapport avec une vis qui permet de l'appliquer plus ou moins fortement sar le vaisseau. La première est placée sur le point opposé au vaisseau, et non sur lui. ainsi que l'ont cru quelques-uns.

Le tourniquet de J. L. Petit comprime très-eflScacemeut : il est supérieur à la plupart des instruments imaginés pour le remplacer; il a cependant le défaut de se renverser, ce qui compromet la compression. Aussi doit-on le faire soutenir par un aide qui peut, selon les indications de l'opérateur, serrer la vis ou la relâcher.

La compression préventive de l'aorte sur la colonne lombaire ne peut guère être faite qu'à l'aide d'instruments spéciaux. Nous laissons en effet de côté la compression pratiquée après l'accouchement, grâce à l'extrême laxité de la paroi abdominale, rien n'est plus facile que de suspendre le cours du sang dans l'aorte. Il n'en est pas de même hors de cette condition toute spéciale, et la compression de l'aorte est même douloureuse et diflScile à supporter. £lle est cependant praticable à l'aide de compresseurs particuliers et a pu quelquefois être utilisée.

Ce n'est pas seulement par l'intermédiaire des doigts ou des appareils que les artères peuvent être comprimées. Dans certaines positions, en général forcées, la circulation artérielle peut être suspendue dans tous les membres.

Dès 1816, Roux avait signalé la |K)ssibilité de comprimer la sous-cisvière, en rapprochant la clavicule de la première côte; il suffit pour cela de porter Je bras dans une forte rotation en dehors.

En 1832, Malgaigne ayant piqué Tartèœ dans une saignée malheureuse, suspendit l'hémorrhagie par la flexion forcée de l'avant-bras. Ce chirurgien mettait ainsi à profit iin fait signalé par Bichat, mais que personne n'avait utilisé avant lui. Lorsque l'avant-bras est fortement fléchi sur le bras, le pouls manque à l'artère radicale.

Malgaigne a aussi démontré qu'une forte flexion du genou arrête les battements dans la pédieuse et dans toutes les artères de la jambe.

>l. Vernenil a fait voir qu'au coude l'extension forcée, en aplatissant rarière humérale, arrête la circulation dans les artères de l'avant-bras. J'ai pu souvent m'assurer et démontrer que l'élévation forcée du bras arrête la circulaffon artérielle dans tout le membre supérieur.

Ce mode de compression a pu servir à guérir des anévrysmes poplités et des plaies d'artères au membre supérieur, mais il est bien peu utilisable dans la pratique des opérations. Il peut cependant aider le chirurgien à parer à un accident et doit être connu des opérateurs.

Hémostase provisoire. — L'hémostase provisoire vient en aide à l'opérateur pendant le cours de l'opération. Elle se fait à l'aide des é|X)nges et des doigts.

1/épongemeut de la plaie constitue en effet un mode d'hémostase provisoire, mais très-temporaire. Le coup d'épongé n'enlève pas seulement le sang versé, il arrête nionientanément son écoulement âusm' l'éponge doit-elle être maniét* i\r façon à atteindre ce double but Pour cela, elle doit être bien exprimée, innis humide, avoir une certaine consistance quoique douce; l'aide qui la manie n'agit pas en essuyant, il doit presser sur la plaie dans laquelle il introduit perpendiculairement l'éponge et dont il la retire sans faire de mouvement de va-et-vient.

Les doigts sont les véritables agents de l'hémostase provisoire; ils peuvent rendre /es plus grands services dans le cours d'une opération. Il faut bien savoir qu'un

KÈtil.ËS DES OPÉUATIONS. 228

seul doigt bien appliqué sur une bouche artérielle peut arrêter Thémorrhagie la plus forte, celle de la fémorale ou de la carotide par exemple. Ce n*est qu'à l'aide de cette manœuvre, résolument et rapidement faite, que Ton peut conjurer les effets de Touveriurc d'une branche artérielle et même d'un tronc artériel. Lorsqu'un jet de sang violemment lancé jaillit tout à coup sous le bistouri du chirurgien, c'est pour ainsi dire instinctivement que le doigt est porté au point même d'où le jet sanguin s'est élancé. Aussitôt il s'arrête, et, grâce à cette suspension provisoire de rhémorrhagie, la compression peut être établie entre le cœur et la plaie, la ligature du vaisseau peut être faite soit daiis la ploie, soit sur la continuité du vaisseau, f/liémostase digitale directe est souvent utilisée, alors même qu'aucun accident hémorrhagique grave n'intervient. Dans l'ablation des tumeurs, par exemple, le chirurgien ne peut s'arrêter |)our pratiquer chemin faisant la ligature des petites branches artérielles qu'il divise. Le doigt placé sur le point même où le vaisseau a été divisé permet d'attendre que lablation de la tumeur soit complétée avant de pratiquer les ligatures. C'est aux aides qu'est dévolu le soin de pratiquer l'hémostase digitale directe; aussi doivent-ils être fort attentifs à la production d'un jet artériel qu'il importe de réprimer. Les récits d'opération témoignent souvent de l'importance des services que peut rendre en pareille occurrence un aide attentif et habile. Pas plus que le chirurgien, les aides ne doivent avoir peur du sang, le jet d'une artère doit les attirer en quelque sorte, alors même qu'il est considérable et leur frappe au visage ; ils ne doivent pas un seul moment le perdre de vue, et à peine s'il a paru que déjà il doit être arrêté. Le seul inconvénient de l'hémostase provisoire appliquée aux petites branches artérielles pendant l'opération est de suspendre pour trop de temps la production du jet artériel. Une fois l'ablation de la partie à enlever opérée, le chirurgien recherche en vain les artérioles qui tout à l'heure donnaient du sang; elles ont cessé d'en verser. L'expérience ayant appris que cet arrêt n'est que provisoire, il importe d'attendre, avant de faire le pansement, que le sang reparaisse afin de pouvoir faire l'hémostase définitive.

Hémostase définitive. — La ligature du bout ou des bouts de l'artère divisée est le moyen le plus sûr pour obtenir l'hémostase définitive. Elle offre cependant certains inconvénients qui ont amené le chirurgien à lui chercher des succédanés, qui sont : la torsion, les mâchures, le refoulement, la porplication, le renversement, Tacupressure. L'emploi de tous ces moyens suppose que le chirurgien peut directement agir sur une bouche artérielle. Lorsque cette action n'est pas possible, d'autres ressources peuvent permettre, au moins dans certains cas, d'obtenir l'arrêt définitif de l'hémorrhagie. Les divers liquides ou poudres hémostatiques, le fer rouge, le tamponnement simple ou combiné avec les hémostatiques, peuvent rendre de véritables services.

La ligaturera fait à l'aide des pinces dites à ligature, du ténaculum, d'aiguilles et de fils. Les instruments sont destinés à saisir l'artère dans la plaie ou à la contourner ^ les fils à la serrer de manière à l'obturer complètement.

La pince à ligature est analogue à celle dont on se sert pour les dissections; elle est habituellement armée d'un verrou à l'aide duquel le chirugien peut tenir les branches de la pince solidement rapprochées sans les serrer entre les doigts. Le verrou a d'ailleurs l'avantage de permettre, dans certains cas, de pincer une artère et d'y laisser la pince adhérente jusqu'au moment où, l'opération étant terminée, le. chirurgien peut consacrer tout son temps aux ligatures. On a beaucoup varié la forme des branches de la pince, et toutes ces modifications ont pour but de faciliter l'arrivée du fil sur l'artère, manœuvre souveiU A^VvcîiV^ ^^ws\«^^'\v^^

226 GRIBURGIE CLINIQUE.

profondes et aiifractueuses. 11 faut cependaut reconnaître que c'est moins dans ces inodiûcations, dont quelques-unes sont utiles pour les cas exceptionnels que dans le maniement habile delà pince à ligature ordinaire, que le chirurgien trouvera les ressources nécessaires à la bonne exécution des ligatures.

Le ténaculum est quelquefois préférable à la pince lorsque le vaisseau est perdu dans les chairs et difficile à pincer ; en passant la pointe de Tinstrument à travers les parties molles qui entourent et cachent Torifice artériel, on peut Tattircr vers soi et permettre de passer facilement un fil : il peut aussi servir pour la ligature des artérioles.

Le ténaculum offre cependant un inconvénient souvent fort désagréable : il déchire les tissus pour peu qu'on y exerce de traction. Pour obvier à cet inconvénient, tout en conservant les avantages du ténaculum, nous avons fait construire un double ténaculum-pince, à l'aide duquel nous pouvons saisir et serrer le vaisseau et les parties molles qui Tenlourent immédiatement. Cet inslrnmenl nous rend de bons services dans les cas où la bouche arlérielle n'est pas visible, et surtout lorsqu'il faut porter profondément le Gl constricteur.

Les aiguilles dont fopérateur est quelquefois obligé de ac servir pour contourner une artère trop profondément située pour cire lésée à l'aide des pinces ou du ténaculum, doivent être courbes et un peu grandes. Elles sont fixées sur un |)ortoaiguille ou sur une pince, ce qui facilite singulièrement leur manœuvre.

Les fils à ligature sont en chanvre on en soie ; quelques chirurgiens ont proposé de faire usage de fils métalliques analogues à ceux qui servent aux suinres. Velpeau signalait dès 1839, dans sa Médecitie opératoire, les essais de toute sorte faits dans ce sens par M. Levert. Les ûls métalliques ne peuvent se manier assez rapidement et assez facilement pour être substitués aux ûls végétaux ou animaux. Nous avons cependant déjà signalé leur emploi avantageux lorsqu'il s'agit d'étreindrc follement avant de le sectionner un large pédicule vasculaire, tels que ceux que présentent, par exemple, les kystes de l'ovaire. Les ûls à ligature doivent être très-solides, et nous ne saurions trop conseiller de les éprouver soigneusement avant l'opération. Kien n*est plus désagréable que de voir se rompre le fd à ligature au moment où l'on serre. Néanmoins, les ûls à ligature doivent être uns et ronds; ils ne doivent cependant pas être d'une ûnesse excessive, ainsi que le préconisaient Lawrence et ses élèves. Les chirurgiens sont d'accord à ce sujet; beaucoup se servent encore de ûl simple pour les petites artères et d*un ûi double pour les grosses; mais les cinq ou six cordonnets de soie réunis en rubans, dont se servait Dupuyiren, et à plus forte raison la ligature à cylindre de Scarpa, ({ui eut les préférences de Roux, sont abandonnés. Les ûls à ligature doivent êlre fortement cirés.

Pour pratiquer la ligature dans une plaie ^ le chirurgien saisit autant que jwssible l'artère seule (c'est la ligature immédiate), on bien il saisit avec Tarière quelques-uns des tissus qui l'entourent (c'est la ligature médiate). La ligature immédiate doit toujours être préférée; il faut bien reconnaître que, dans la majorité des cas, quelques ûbres musculaires sont liées en même temps que le vaisseau ; cela est même inévitable pour les branches artérielles dites musculaires, mais il est important que les gros vaisseaux soient seuls compris dans la ligature. Aulour d'eux se trouvent, en effet, des branches veineuses et nerveuses dont la ligature n'est pas sans inconvénient La ligature du vaisseau sera, d'ailleurs, d'autant mieux assurée qu'elle aura été immédiatement placée et serrée sur lui. Pour cela, le chirurgien saisit avec une pince à disséquer la bouche vasculaire, qui fait habituel-

lement saillie à la surface de section, el qui est irès-faGilenieiU recounaissable à sa couleur blanc jaunâtre ou au jet rutilant qui s'en échappe. Il s'assure, avant de faire placer le fil, qu'il n'a saisi que l'artère; il écarte, au besoin, avec une autre pince, les parties molles qui enserrent le vaisseau, mais il suffit presque toujours, et cette manœuvre est la plus simple, d'attirer doucement vers soi le vaisseau fortement saisi entre les mors de la pince. Celle-ci a été présentée au vaisseau un peu obliquement, el elle Ta saisi, non par l'extrémité de ses mors, mais par leur plein, de façon que leur extrémité dépasse un peu la circonférence du vaisseau, qui se trouve ainsi aplati entre ses mors. Il faut bien avoir soin qu'un des mors ne soit pas engagé dans l'ouverture de l'artère. Grâce à ces précautions, le passage du fil sera facilité et se fera dans des conditions de bonne sécurité.

Le passage du fil autour de Vartère saisie par la pince est confié à un aide ; ce n'est pas une manœuvre très- facile; mais il dépend du chirurgien qui la dirige de la simplifier et de la faciliter. L'aide placé vis-à-vis l'opérateur engage le milieu du fil sous la pince, qui est légèrement soulevée pour faciliter ce premier temps de la manœuvre; il le complète en amenant l'anse jusqu'au contact de l'artère. Il réunit alors les deux chefs, et les entrecroise de façon à former l'anse et à faire un nœud simple; mais il doit, pour compléter ce deuxième temps, exécuter la partie la plus délicate de la manœuvre. Il s'agit, en elTet, de resserrer celte anse ainsi préparée sans prendre la pince, c'est-à-dire en conduisant le fil en deçà des mors de cet instrument. Pour favoriser la manœuvre de l'aide, le chirurgien amène le plus possible le corps de l'instrument vers l'horizontale, de façon à soulever les mors, dont les branches doivent former un angle droit avec l'artère; il exerce en même temps une traction légère sur le vaisseau. Tous ces mouvements sont calculés de façon h ne pas exercer de tiraillements capables de déterminer une déchirure ou un arrachement, accidents fort sérieux qu'un chirurgien habile saura toujours éviter. L'opérateur peut encore favoriser la manœuvre de l'aide en portant son index à l'extrémité de la pince, el en plaçant l'exlrémité de ses mors entre la pulpe et l'ongle. Le doigt va ainsi servir de conducteur à l'anse du fil, qui, doucement serrée sur la face dorsale de l'ongle du chirurgien, devra, en glissant sur elle, être portée au-dessous des mors de la pince.

Pour l'y conduire, l'aido u d'ailleurs soin de ]a guider; pour cela, il enroule les chefs à la base des médius ou même des trois derniers doigts, selon la longueur du fil; puis, un dernier tour étant fait à la base des deux index, il appuie l'extrémité de ces deux doigts tout à fait au voi^>inage de l'anse, et fait ainsi poulie de renvoi au contact mcMiie du nœud qu'il doit serrer. A l'aide des extrémités des deux index, qu'il suit très-attentivement des yeux, il fait à la fois plonger l'anse du fil à la profondeur nécessaire, et diminue peu à peu sa largeur jusqu'à ce qu'il l'ait amenée au degré de striction nécessaire. Ix)rsqu'il s'agit d'une artère importante, le fil doit être conduit assez loin pour que le vaisseau puisse être éireint bien perpendiculairenunl à son anse; un fil qui n'est pas placé assez loin et obliquement, [)eut ne pas tenir alors même qu'il est bien serré. Pour compléter la striction avec toute la force voulue, il .^ulfil d'appliquer l'une contre l'autre les faces doi^sales des index; grâce à ce iwinl d'appui, leurs extrémités agissent énergique ment sur ce fil sans brusquerie et sans secousse. Il faut, en eiïei, <|ue celte striction s'opère sur place. Si l'on imprime une secousse, si l'on exerce un tiraillement, on risque la déchirure ou l'arrachement du vaisseau. Lorsque l'on a besoin d'exercer une constriclion plus forte, les pouces |)euvent remplacer les index. Le fil est enroulé autour des autres doigts, tandis que la pulpe des deux pouces s'ap-

tiUTON. ^' — ^^

"226 CHlRUmilE CUMQUE.

plique sur les chefs, au voisinage de Tanse; les faces dorsales des arliculalions de la première avec la seconde phalange sont appliquées Tune contre l'autre, les extrémités des deux pouces appuient fortement sur le fil, et sont écartées autant cju* il est nécessaire pour serrer vivement, sans que les parties mises en contact se quittent un seul instant, car elles représentent le point d'appui. La striction sera d'autant plus vive que le vaisseau sera plus volumineux, et surtout que la ligature comprendra dans son anse une plus grande épaisseur de parties molles.

Le but à atteindre par la striction ainsi opérée n'est pas seulement d'assurer l'oblitération de l'artère, mais d'eiïectuer la section de ses deux membranes internes. C'est pour que cette section, indispensable au succès de la ligature, soit sûrement obtenue, que Ton préconise les fils fins et ronds; c'est aux expériences de Jones (1805) qu'a été due la démonstration de ces faits, dont la pratique n largement bénéficié. Ce n'est pas ici le lieu d'étudier dans ses détails Tactiou de la ligature sur les vaisseaux artériels, ni le mode suivant lequel s'feiïectue leur oblitération; nous nous en occuperons eu décrivant les lésions de ces vaisseaux. — Mais il n'était pas inutile d'indiquer dès à présent le blit à atteindre et d'ajouter que Malgaigne a pu démontrer, par la comparaison des résultats obtenus avant l'adoption des préceptes de Jones et de ceux qui ont été fournis depuis par les ligatures plus fines^ que les hémorrhagies secondaires avaient diminué de moitié sous l'influence de celte méthode.

Lorsque le premier nœud a été suflBsamment serré, un second nœud est fait immédiatement; le chirurgien enlève sa pince, et l'aide coupe un des chefs ati voisinage du nœud et non au ras du nœud^ ce qui peut inutilement ex{)oser le nœud et le vaisseau.

Si la pince uvail été serrée parle fil, l'anse est coupée avec des ciseaux mousses, et l'on recommence la ligature sans avoir déplacé la pince; il vaut mieux libérer tout de suite ses mors; c'est, d'ailleurs, le seul moyen d'être sûr que la nouvelle ligature est bien placée.

Le moment ou l'on fait les ligatures est habituelleiuent celui qui succède immédiatement à l'enlèvement d'une tumeur ou à la chute d'un membre; il est souvent nécessaire, ou tout au moins prudent, de pratiquer des ligatures pendant Topération. C'est ainsi que dans l'amputation de la cuisse, et à plus forte raison dans sa désarticulation, il est nécessaire de lier la fémorale, pour peu qu'elle ne soit pas sûrement comprimée au pubis ou dans le lambeau par un aide de choix. On peut établir en règle que les artères qui donnent abondamment et dont on ne peut facilement obtenir l'arrêt provisoire, doivent être liées sans délais. Il vaut mieux faire l'opération moins rapidement, surtout lorsqu'il s'agit de l'ablation d'une tumeur, et lier les artères au fur et à mesure, que de s'exposer h faire perdre du sang ou à ne plus retrouver les vaisseaux rétractés.

La manière la plus sifre de découvrir les bouches artérielles est de les rechercher ré|)onge à la main. La plaie est bien étalée par l'aide chargé de la rétraction et du relèvement des chairs; le chirurgien promène dans toutes ses anfractuosités une éponge humide, niais bien exprimée. 11 ne se contente |)as d*appuyer, mais il essuie, de façon à détacher les petits caillots et à déterminer l'apparition d'un jet ou d'un écoulement artériel. Ces manœuvres ne sont, il est vrai, nécessaires que pour les artérioles, car les troncs ou les branches, un peu volumineuses, ne trahis sent que trop leur présence par un écoulement de sang qu'il n'est nullement nécessaire de solliciter. S'il s'agit d'une amputation, l'aide chargé de comprimer relâche un peu la pression» la reprend, puis l'abandonne dès que les gros vaisseaux

HfcGLKS DES OPÉRATIOlNîJ. 227

sont liés, c'est alors que commence la très-importante recherche des petits vaisseaux.

Nous avons la conviction que de la manière dont est faite cette recherche et de la façon dont sont pratiquées les ligatures, dépendent d*une façon presque absolue les hémorrhagics dites secondaires. Aussi n'hésilons-nous ])as à suivre consciencieusement les préceptes recommandés par nos maîtres, à l'exemple de Dupuytren, et à passer un temps toujours long à la recherche des dernières sources hémorrhagiques. Il ne faut pas oublier, en effet, que les at lérioles se rétractent et cessent rapidement de donner, pour se relâcher bientôt et laisser à nouveau échapper le sang artériel Sans fixer de limites de temps, nous dirons que le terme d'une demi-heure, indiqué par Dupuytren, représente en effet la moyenne de temps nécessaire pour parfaire Thémostase dans les opérations importantes.

La ligature des veines doil-elle être faite dans les |)laies d'opérations? Il est rare que les sections de veines de moyen et de petit calibre donnent lieu à une liémorrhagie durable; mais il peut en être tout autrement lorsqu'une grosse veine est ouverte. Les dangers de la ligature des veines, sur lesquels ont tant insisté les anciens chirurgiens, ne sont rien moins que démontrés, et ne peuvent plus préoccuper les praticiens. Il suffit, pour s'en convaincre, de prendre connaissance d'une discussion soulevée à ce sujet devant la Société de chirurgie, par Follin, en 1855. Certes, ta ligature des veines après et pendant les opérations ne doit pas être indi - (juée comme règle, mais c'est le moyen le plus sûr à employer contre nue liémorrhagie veineuse grave (1).

Les inconvénients de la ligature sont sérieux : elle oblige à laisser au fond des plaies un corps étranger, au contact duquel se développera nécessairement une inllammation suppurative, et cela au contact de la veine ou des veines satellites de l'artère; elle est, dans tous les cas, une cause de retard pour la cicatrisation. On voit tout de suite où serait la perfection : on y atteindrait si l'un pouvait rendre le corps étranger inoffensif ou le supprimer. Tous les essais tentés jusqu'à présent ont été infructueux, et la ligature, telle que nous venons de l'étudier, reste le moyen par excellence pour assurer l'hémostase définitive.

Ixîs ligatures extrêmement fines de Lawrence offrent' des dangers réels, qui ont empêché de les adopter; les ligatures animales, que l'on supposait devoir être tolérées par les tissus de l'homme, ou même être absorbées, n'ont pas, dans la pratique, justifié ces espérances. Elles sont cependant préconisées de nouveau par M. Lister.

La torsion des artères est, parnii les moyens mis en œuvre pour arriver à se passer complètement de la ligature, le seul qui ait quelque valeur. Il n'a, il est vrai, survécu que connue succédané de la ligature, et ne sert, dans les opérations, que pour de petites artères. Cependant, de nouveaux et récents travaux appellent de rechef l'attention sur la torsion comme moyen d'hémostase définitive. M. Tillaux a lu à l'Académie (10 octobre 1871) le résultat de ses expériences sur le cadavre. La torsion #st utilisée, à Londres, par le docteur J. Kill, qui s'en est seivi dans

(l) J'ai expérimenté dernièrement un procédé préventif de l*hémorrhagie veineuse, qui donne le meilleur n'sultat. U s'agit simplement, dans les amputations, de placer au-dessous du point de section, à une distance convenable pour ne pas gêner l'opérateur, une ligature circulaire comme ceUe de la saignée. Grâce à cette manœuvre, on peut diviser toutes les veines superHcielles, disséquer la manchette, sans perdre de sang, on opère réellement à sec; tandis que chacun sali combien les jets veineux peuvent être abondants dans cette première partie de l'opération. La combinaison de ce moyen et d'une compression art.éx\&VV^\À%wV^\V..v peuvent permettre d'achever l'amputation avec Une perte de sdi\^ 'm%\^uWvâLW\.e.

(rente opérations sur le vivant. Mais l'immense majorité des chirurgiens se refuse encore à prendre la responsabilité de son emploi. En France, elle fut d*abord expérimentée en 1826 par^Velpcau, et deux fois employée sur le vi\aut par ce même chirurgien en 1828; elle a dû la vogue passagère dont elle a joui aux travaux, aux expériences multipliées et au procédé bien conçu d'Amussat, récompensés par l'Institut en 1829.

Pour pratiquer la torsion, d'après le procédé d'Amussat, il faut quatre piqces, dont deux ordinaires, une pince fine ou pince à torsion, et une pince à baguettes, dont les branches se terminent en tiges cylindriques, bien lisses. A l'aide d'une pince ordinaire, on saisit Texlréniité libre de l'artère; avec une seconde, on isole le vaisseau et on le fait saillir de 10 à 12 millimètres à la surface de la plaie, delà fait, cette seconde pince est remplacée par la pince à torsion, avec laquelle on saisit l'artère transversalement à son extrémité; puis cette pince étant serrée et tenue de la main droite, de la gauche on prend la pince à baguettes que Ton applique transversalement sur le vaisseau au niveau des chairs ; on presse sur celte pince pourcouper les tuniques interne et moyenne, tandis qu'on serre les baguettes avec une force suffisante; on imprime à la pince l\ torsion un mouvement de rotation sur sou axe dans l'étendue d'un demi-cercle, comme si Ton voulait enrouler Tartère autour de ses mors, en prenant point d'appui sur la |)ince à baguettes, après quoi l'on ramène la pince de telle sorte que son axe soit parallèle à Taxe de l'artère; enfin, en nmlant l'instrument entre les doigts, on fait exécuter au vaisseau sept ou huit toutes de rotation sur son axe. L'opération est finie ; alors, on enlève la pince à baguette, et avec la pince à torsion on repousse dans les chairs le bout de Tarière, que l'on appelle tourillon.

Lcii quatre pinces ne sont pas absolument nécessaires; on a fait des pinces à loi^iion dont les mors sont surmontés de baguettes, et (|ui (}euvenl remplacer la pince spéciale; avec deux pinces semblables, on peut exécuter le procédé d*AiuUHsat.

Pour les petites artères, il n'est pas besoin de tant de précautions : on les saisit vt on les attire nu dehors de la plaie avec une pince, tandis qu'on les dégage de r(iuirt^> puis on lei tord sans s'occuper de les fixer au niveau des chairs. Lesderni6rt)H urtérioles ne demandent môme pas à être dégagées; il suffit de les saisir et do les tordre sans autre forme de procès. (Malgaigne).

\a^h mikhuns, le refoulement^ également imaginés par Amussal, ne peuvent (Hreappliqtiésquesur la continuité des artères; nous ne les mentionnerions même \\m h celle place si nous ne devions hs signaler pour n'avoir plus à y revenir.

Lu perplicatiou et le renversement, imaginés par Sterling et (^ook, ne nous (U'iOteront pas davantage.

\,*acupressure a été imaginée par Simpson, d'Edimbourg; les essais tentés en France, de|)uis que Foucher a fait connaître et expérimenté ce moyen hémoslatiquo (IHAOj, ont démontré ({ue l'acupressure ne mettait pas plus que la ligature à rahri de rinflammation et de la suppuration, et qu'elle gène le pansement. L'acupi (HNUre a pour but de comprimer l'artère à l'aide d'une épingle ou d'une aiguille <|ui peut iHrv enlevée après quarante- huit, trente-six et même vingt-quatre heures. L'diKuillo Iraveme les tissus au voisinage de l'artère, puis est conduite au delà du vithMiiiU, el |>énMredc nouveau les parties molles, de façon à aplatir l'artère entre mIId Ml li«N parlIcM nous -jacen tes. On peut au besoin appliquer plusieurs aiguilles

't' unit niAniM artère.

f ê/^fUcâtlon M moins facile et moins simple que celle de la ligature, mais

RÈGLES DBaS OPÉRATIONS. 229

son action hémostatique a été démontrée, et, à ce seul litre, i*acupressure doit être connue des chirurgiens.

Fer rouge. — La cautérisation au fer rouge, de même que Tusage des hémostatiques ou du tamponnement, ne sont de mise que lorsque le vaisseau ne peut être saisi et lié dans la plaie, et lorsque Ton a aiïaire à une hémorrhagie en nappe qui résiste aux moyens simples, tels que les lavages à Peau froide, à Teau glacée, Tex- |M)sition à Tair et la compression temporaire, h Taide des éponges, qui constitue Tun des meilleurs et des plus simples moyens de combattre les hémorrhagies en nappe.

La cautérisation, qui faisait la base du ti^aitement chirurgical des hémorrhagies chez les anciens, n est donc employée dans ce bnt que très-exceptionnellement par la chirurgie moderne. Il y a cependant des opérations graves et complexes; il est certaines régions où l'application du fer rouge peut être fort utile à titre d'hémostatique.

Les expériences, partout citées, de M. Bonchacourt^ de Lyon, ont démontré un fait fort intéressant : le rebroussement de la paroi artérielle tout entière sous rinfluence du cautère chauffé au rouge sombre. IVJais ces expériences n*oiit été faites que sur le cadavre. Il faut remarquer, en outre^ que M. Bouchacourt présente son cautère à Torifice des vaisseaux, ce qui sera rarement possible si Ton réserve, comme il convient, l'application du fer rouge aux cas oïl le bout artériel ne peut être lié. Si Ton se rend compte, enûn,que le mécanisme de l'arrêt des hémorrhagies par le cautère actuel est très-comparable à celui qu'a décrit J. L. Petit (30ur expliquer l'arrêt spontané des hémorrhagies, et que l'eschare joue le rôle du caillot sanguin qui soutient au dehors le coagulum formé dans la cavité du vais< seau, on concluera que le cautère actuel doit être appliqué selon le mode anciei). Grands manieurs du fer rouge, les chirurgiens anciens cautérisaient avec vigueur, et les expériences de Percy (1) sont de nature à démontrer que c'est ainsi qu'il convient d'agir. Un ou plusieurs cautères seront donc portés sur la source bémorrhagique jusqu'à ce qu'elle soit bien définitivement tarie. L'intensité de la cautérisation dépend, en définitive, de l'intensité mêiue de l'écoulement sanguin, et il est certainement des cas où il serait bien inutile de dépasser les limites d'une cautérisation modificatrice plutôt que destructrice.

L'application du cautère doit toujours être précédée d'une compression directe pratiquée soit avec les doigts, ou mieux, avec l'éponge ou des boulettes de charpie. Cette manœuvre a pour but de modérer la perte sanguine, mais aussi de permettre d'agir autant que possible sur une surface sèche; l'application du cautère doit donc immédiatement suivre Tenlèvement de la compression, ou, pour mieux dire, cas deux manœuvres doivent être, en quelque sorte, simultanées. Dans bien des cas, il sera nécessaire de soutenir l'cscharre hémostatique par une compression directe.

Liquides et poudres hémostatiques. — Les liquides hémostatiques sont surtout employés; les poudres ont une action moins certaine et sont d'un usage moins commode. Nous nous garderons d'énumérer tous les liquides hémostatiques, dont la profusion et les trop grandes vertus ont beaucoup compromis l'usage de ce mode d'hémostasie. Il n'est cependant pas douteux qu'ils ne puissent rendre de véritables services. Le perchlorure de fer, le sulfate de peroxyde de fer, leau de Monsel. l'eau de Pagliari, peuvent très-utilement venir en aide h l'opérateur.

Beaucoup de chirurgiens ont protesté, et avec raison, contre l'abus du perchlo-

(1) Percy, Pyrotechnie chù^rgicnte, p. 139. — Philipeaux, Traité de ta cautérisai h», i856, p.2itl.

TM) (:hirur(;ik cuNigut:.

l'ure de fer; mais ces reproches s'appliquent surtout à son emploi souvent inintelligent dans les plaies récentes. Pendant l'opération, il appartient au chirurgien do s'en servir avec discernement. Le perchlorure de fer peut être employé à l'élat de pureté, bien qu'il agisse souvent comme caustique, mais on ne l'applique alors que sur des points limités de la plaie, au niveau même des sources hémorrhagiques. Si l'on croyait devoir en arroser toute là surface de la plaie, il conviendrait de le couper d'un tiers ou de moitié d'eau.

Le perchlorure de fer, comme tous les liquides hémostatiques, n'agit efficacement qu'à la condition d'être aidé dans son action par la compression directe, (lelle-ci peut n'être que temporaire; mais encore convient-il d'y recourir. C'est donc en imbibant de petites boulettes de charpie aussi dures que possible, en les portant sur les points où le sang s'échappe, en les y maintenant avec le doigt ou avec un instrument, qu'il convient d'agir. Les modifications imprimées au liquide sanguin déterminent d'ailleurs l'adhérence des boulettes de charpie aux tissus, et, le plus souvent, il est convenable de les laisser en place pour ne pas désagréger le caillot hémostatique qu'elles soutiennent.

Cette manière de procéder doit être recommandée pour tous les liquides hémostatiques, et, plus encore, pour l'eau de Pagiiari, dont l'action est moins puissante, (^ette préparation olîre cependant de véritables avantages; elle ne salit pas la plaie, ne la défigure pas; elle ne salit pas les doigts du chirurgien; elle a une odeur agréable. Son efficacité n'est pas douteuse, bien ((u'elle soit limitée, mais elle nous rend journellement des services. Depuis plusieurs années, nous Tavons employée sons l'influence des travaux du professeur Sédillot, et, comme cet éminent chirurgien, nous avons pris l'habitude de toujours avoir dans notre appareil à opération ce liquide hémostatique h coté du perchlorure de fer.

Les poudres hémostatiques agissent comme absorbants ou grâce à des propriétés astringentes ou styptiques. Nous citerons : le sang-dragon, la colophane, Talun, le tan, le sulfate de fer, la poudre d'épongés, etc. Ces poudres ne peuvent être employées seules; on y roule des boules de charpie; on en charge des rondelles d'amadou; on ne s'en sert donc que comme un adjuvant du tamponnement.

Le tamponnement se fait avec de la charpie, des linges usés, de la ouate, de l'amadou, des morceaux d'épongés. — Ainsi que nous l'avons déjà indiqué, ces substances sont employées h l'état sec ou combinées avec les liquides ou les potidres hémostatiques.

La charpie et l'amadou sont les substances qui conviennent le mieux pour le pratiquer; les éponges sont d'excellents hémostatiques et peuvent servir pour des plaies non anfractuenses, dont elles pourront aisément être retirées. Mais, abandonnées dans les plaies, elles reçoivent dans leurs porosités les bourgeons charnus, et ce n'est qu'au prix des plus grandes souflrances que Ton parvient à les retirer. Dupuytren a signalé ces faits, qui doivent être bien connus des chirurgiens, afm de leur faire éviter à leurs patients ce supplément de cruelles épreuves.

Le tamponnement peut être fait dans les cavités naturelles, telles que le vagin, les fosses nasales; k ce titre même il peut devenir un auxiliaire du chirurgien pendant l'opération; nous n'avons cependant eu vue, pour le moment, que le tampon nenient des plaies.

Le tamponnement n'est, en définitive, qu'une compression directe, qui remplace la compression digitale faite sur les bouches vasculaires et qui en prolonge la durée. Aussi est-il bien nécessaire d'appliquer avec exactitude une boulette assez petite et assez dure, qui remplace immédiatement le doigt ^ur la source sanguine. Cette

KKGLKS DKS OPÉRATIONS. 231

première boulelle est soutenue par d'aulres, el Ton eu place en assez grand nombre pour soutenir et maintenir en place celles qui sont en contact immédiat avec la source sanguine.

Le tamponnement doit être lui-même soutenu par un bandage qui le maintienne en place sans exercer cependant une pression trop forte. Il faut se bien rendre compte, d'ailleurs, que ce n'est pas la compression qui est Tagent hémostatique ; elle vient à son secours, lui sert d'aide, mais n\i pas d'action principale. Le chirurgien ne saurait donc disposer avec trop de soin les pièces du tamponnement. Après avoir bien fermé et directement fermé les orifices vasculaires, il remplira et comblera avec des boulettes de charpie sèches ou roulées dans des poudres hémostatiques, qui ont l'avantage de les amalgamer, toutes les anfractuosités de la plaie; il soutiendra directement cet édifice avec des gâteaux de charpie, ou, mieux encore, avec des disques d'amadou, et soutiendra, sans trop comprimer, avec un handage bien ajusté et fait avec soin.

Le tamponnement est certainement un moyen auquel on ne recourt qu'à défaut d'autres; il a des inconvénients dont le principal est de ne pas laisser une sécurité absolue; il est douloureux, mais nous croyons que son inefficacité et la gène qu*il occasionne sont singulièrement modifiées par le mode d'application. Le tamponnement des plaies constitue, en définitive, une ressource dont le chirurgien pourra tirer grand profit, à la condition, toutefois, d'exercer une compression directe et immédiate sur les sources de Thémorrhagie.

Si l'emploi de la cautérisation^ des hémostatiques, du tamponnement, isolément mis en œuvre ou combinés dans leur action, n'assurent pas l'hémostase, lechirur* gien n'a de ressources que dans la compression des troncs artériels pratiquée selon les préceptes que nous avons rappelés, ou dans la ligature du vaisseau dans sa continuité. iMais il doit avoir pour règle de conduite de faire Thémoslase dans la plaie elle-même, et de ne rien négliger pour arriver à ce résultat.

Après V opération, — Si l'on considère que l'opération est terminée après Tablation de la partie à enlever, nous devrions parler actuellement de l'hémostase définitive. Mais c'est souvent dans le cours même de l'acte opératoire principal qu'on la pratique, et, en réalité, l'opération n'est terminée que lorsque l'hémostase définitive est bien assurée. — C'est à la réunion des parties, c'est au pansement que le chirurgien devra dès lors songer. — Nous examinerons les questions relatives à ces actes importants dans le chapitre suivant. Nous devons encore donner quelques indications relatives h l'opérateur et à l'opéré.

Avant de faire la réunion des parties et le pansement, il est indispensable de procéder à un nettoyage bien complet de la partie opérée el des régions voisines. Il faut éviter au patient que l'on va bientôt réveiller, la vue du sang, le spectacle du désordre qui suit quelquefois un acte opératoire grave; il faut faire disparaître Us linges souillés, les remplacer par des linges propres, secs et chauds, il est indisl^ensable de procéder à tous ces soins avec rapidité, afin de ne pas inutilement prolonger le séjour du patient sur son lit d'opération. Le pansement fait, l'opéré doit être transporté avec toutes les précautions convenables dans le lit où il devra être traité. Il est très-important que le lit soit bien chauiïé; on évite ainsi le frisson qui suit les opérations. Le chirurgien doit faire placer le malade et la partie opérée dans la situation la plus convenable. Si le sommeil chloroformique n'a pas cessé, il attendra qu'il soit dissipé avant de se retirer, et devra, de la façon la plus explicite, donner tous les ordres et los indications nécessaires à la bonne direction des soins consécutifs.

§ V. — Méthodes opératoires.

On donne le nom de méthode opératoire (1) h l'ensemble des préceptes qui déterminent les règles opératoires et les indications d'un mode d'intervention chirurgicale applicable à plusieui^s alTections variables par leur nature ou par leur siège.

La méttiode se distingue du procédé en ce sens, que celui-ci ne représente que les règles opératoires appliquées à une lésion particulière ou les modifications apportées soit dans Tinslrumentation, soit dans les divers temps de l'opération.

Les anciens chirurgiens avaient appliqué aux méthodes opératoires une classification correspondante aux grandes divisions de la chirurgie, et, pour eux, les opérations pouvaient être partagées en quatre classes; elles se réduisaient à réuuir ce qui est divisé, synthèse; à diviser ce qui est uni, diérèse: h exciser une partie ou en extraire un corps étranger, exérèse: enfin, à ajouter quelque machine ou instrument pour suppléer à la partie qui manque ou qui a été détruite, prothèse.

Cette classification ne répond plus aux progrès accomplis en chirurgie, mais elle n'a pas été remplacée; on n*a pas encore établi de véritable classification des métt¥>des opératoires non plus que des méthodes de tiaitement. C'est ordinairement l'usage qui a consacré l'appellation de méthodes en faveur d'innovations chirurgicales n'ayant eu souvent, comme point de départ, que la découverte d'un procédé qui a été ensuite appliqué au traitement de lésions très -diverses; par exemple, Tincision sous-cutanée, qui, à l'origine, était un procédé de ténotomie, est devenue une méthode pr ses applications à 1 extraction des corps étrangers des articulations, aux |)onclions articulaires, à l'évacuation des épanchements sanguins, etc. Les origines des méthodes sont d'ailleurs très-complexes; ainsi, la direction, l'étendue des incisions dans les amputations, a donné lieu aux méthodes ovalaire, elliptirpie, à lambeaux, etc. On instrument nouveau, l'écraseur linéaire, a créé la méthode de l'écrasement linéaire, le drain ou tube de caoutchouc, avec perforations latérales, n'est pas resté une simple modification du séton, mais il a servi à constituer un(^ méthode assurant l'évacuation du pus, permettant l'introduction de substances médicamenteuses, le lavage des plaies anfractueuses, et la méthode du drainage a été appliquée aux collections purulentes, dans les divers organes et dans les divers tissus. La plupart des applications nouvelles d'agents mécaniques, plnsiques on chimiques, ont été l'oiigine de méthodes; ainsi, la compression digitale ou mécanique, l'électricité dynamique sous des formes variées, ont produit des méthodes opératoires nombreuses.

En procédant de la sorte on ne peut arriver à établir une classification qui donne un tableau d'ensemble, représentant et réunissant dans un cadre commun les moyens dont dispose l'art chirurgical. Une classification semblable doit avoir |>our but de dégager les idées qui ont donné naisi^ance aux métliodes dont la chirurgie fait habituellement usage et qui forment, pour ainsi dire, la base et le fond de sa thérapeutique. En nous plaçant à ce point de vue, nous envisagerons les méthodes opératoires suivant le but auquel elles tendent, et nous étudierons suc-

(1) Roux, Eléments de Mûieci/te opératoire^ Paris, 1813, — Yelpcau, É/ément.>t tir inèdecinr opératoire, Paris, 1832. — Sédillot, Traité (le médecine of»ératoire, Paris, 1865. — Bérard et Denonvillicrs, Compi?ndium de chirurgie, t. I, 2* édit., Paris, 1869. — Malgaiçrne,

fide médrcine opératoire. — Broca, Traité des tumeurs-, t. I. — F. Guyonet L. Labbé.

'/^ur /et pntgré^i de h chirurgie^ Paris, 1867, p. 495.

ccssivcinenl les méthodes modificatrices, les méthodes de destruction (diérèse, exérèse), les méthodes réparatrices (synthèse, prothèse), les méthodes conservatrices.

Dans l'exposé des méthodes opératoires, nous insisterons principalement sur les méthodes qui présentent le plus grand intérêt pratique, et souvent nous nous contenterons d'indications sommaires suffisant h établir le but, l'importance historifiue, ou les principes prédominants qui assignent è la méthode une place spéciale dans une étude générale.

On (M)urrait peut-être s'étonner que nous comprenions dans les méthodes opératoires des moyens d'intervention fort simples qui semblent ne pas constituer une opération chirurgicale, et dont le premier groupe des méthodes qui vont être décrites présente des exemples nombreux ; mais nous rappellerons que l'on doit considérer comme véritablement chirurgicaux^ des moyens qui souvent peuvent rempjpcer une opération sanglante, en diminuer la gravité, en éloigner l'indication.

Les tendances chirurgicales modernes donnent une telle importance aux procédés ou aux méthodes de chirurgie conservatrice, qu'il est indispensable de placer, à côté des opérations graves, les moyens plus simples d'intervention du chirurgien. Quelques exemples suffisent à démontrer la vérité de ces considérations. Ainsi, la compression digitale peut être avantageusement substituée à la ligature des artères dans le traitement des anévrysmes; les caustiques, le cautère électrique, sont, dans ('(M'tains cas, préférés au bistouri ; la simple ponction, les injections irritantes, ont remplacé, pour le plus grand nombre de tumeurs liquides, l'incision ou l'excision, et d'une façon générale, on voit toujours les chirurgiens accepter avec la plus grande faveur toute méthode opératoire qui simplifie les lésions que doit produire l'opération, soit dans leur étendue, soit dans leurs conséquences plus on moins immédiates.