A. ' MÉTHODES MODIFICATRICES

Les méthodes opératoires qui ont pour but de modifier les lésions, sont à la limite qui sépare les méthodes opératoires des méthodes de traitement médical; elles ont pour principe fondamental de déterminer une transformation des produits morbides, c'est-à-clire leur disparition par absorption ou par un travail physiologique. Un tel but serait certainement l'idéal du mode de traitement des tumeurs, malheureusement les cas dans lesquels on a obtenu des succès par ces méthodes sont fort restreints. Ce groupe ad met, comme moyens mécaniques, la com- |)ression, l'écrasement ou broiement sous- cutané, la friction, les pulvérisations, comme moyens physiques, la réfrigération ou la congélation, comme agents physiques, la chaleur et l'électricité, comme agents chimiques^ les injections substitutives, les injections coagulantes, comme méthodes physiologiques, la ligature clés artères afférentes, la compression ù distance ou indirecte.

ComprcMion directe (1). — La compression (2) a été de tout temps em-

(1) Pour éviter des répétitions, la compression directe et la compression indirecte ont été étudiées dans le même chapitre, bien qu'elles procèdent par des moyens très -dissemblables el se basent sur des principes différents.

'2) Sanson, Dict. en 15 vol., art. compression, 1830. — Marjolin et Ollivier, Dict, en 30 vol.f art. compression, 183â. — Sarazin, Dict. de méd, et de chir. prat,, art. compression et compresseur, 1868. — Ricliel, Dict. de méd, et de chir, pmt., art. anêvrysme, 1855 et carotide, 1866. — L. Liefort, Dict, encyci, des sciences médic.^ art. anêvrysme, 1HG6. — Broca, Des- anévri/miet et de leur traitement, 1856. — Traité défi tumeitrff, t. 1, p. 405, 1866.

ployéc comme un moyen de maintenir des parties déplacées, mais son application comme méthode de traitement est plus récente. Suivant M. Broca, les arabistes remployaient dans l'éléphant iasis, Guattani au xviii^ siècle l'appliquait au traitement des anévrysmes, Theden contre les phlegmons, Baynton comme moyen de guérison des ulcères. Plus tard, Hunter, Desanlt, Young instituèrent la méthode compressive comme moyen de traitement de diverses tumeurs. Depuis cette époque, Bretonneaaet Velpeau (1826), Vanzetti (1867), ont remis en honneur la méthode compressive dans les inflammations; Récamier (1829), puis M. Broca ont publié des observations en faveur de la méthode compressive appliquée au traitement des tumeurs.

Les effets thérapeutiques de la compression directe sont faciles à expliquer quand on en a étudié les effets physiologiques. La compression, outre les changements de forme, amène l'anémie locale, la pâleur, le refroidissement des tissus ; elle favorise par son action mécanique le dessèchement, l'absorption dos parties liquides, et lorsque la compression est maintenue longtemps, on observe une atrophie des parties comprimées,méme des plus résistantes, telles que les us. Les phénomènes peuvent être plus considérables : ainsi l'arrêt de développement c:st la conséquence de la compression longtemps maintenue, et la compression énergique produit souvent l'ulcération et la gangrène.

Ces propriétés ont été utilisées en thérapeutique chirurgicale pour faciliter la résorption des épanchements traumatiques ou inflammatoires. La compression favorise la production du cal par la résorption des liquides épanchés; il en est de même pour tout épanchement de sang : elle facilite l'absorption dans les bosses sanguines, l'entorse, etc. Par la même raison, la compression a été employée comme antiphlogistique dans l'érysipèle, dans le phlegmon, les abcès du sein avec infdlration, et surtout comme résolutif dans les anciens trajets fistuleux du sein, dans les ulcères, dans l'orchite. Nous l'employons souvent avec succès dans les angioleucytes, et chacun sait Theureux usage qu'en faisait Velpeau dans les aiïections phlegmoneuses des membres. Ce mode de traitement nécessite une applicntion des plus régulières, surtout si Ton applique directement la bande sur la peau ; mais en interposant une certaine quantité d'ouate, on se place dans de bonnes conditions d'action et de sécurité. Par son action sur les vaisseaux et par suite sur la nutrition, elle a été considérée comme un moyen de résolution des tumeurs, soit en empêchant les phénomènes de dilatation, par exemple dans les tumeurs érectiles, soit en soutenant les tissus, comme dans les varices.

Enfm la compression facilitant l'atrophie, on a pu avec quelque raison supposer qu'elle permettrait d'obtenir Tarrôt de développement, ou même l'atrophie complète des tumeurs. C'est dans le cancer squirrheux atrophique, c'est-à-dire disposé anatomiquement à l'atrophie et dans les adénomes ou tumeurs hypertrophiques que se comptent les cas de succès, sinon complets, au moins temporaires obtenus par Young, Récamier et par M. Broca.

Les procédés d'application de la compression varient suivant le siège et la nature de la lésion traitée; nous étudierons plus loin les moyens de compression par les bandages ou par le diachylon, Touaie, le caoutchouc, les compresses graduées, les pelotes à air; déjà nous avons indiqué quelle était l'utilité de la compression directe pour l'arrêt de certaines hémorrhagies (p. 230).

L'une des applications les plus anciennes de la compression directe est celle qui a été faite au traitement des anévrysmes. Indiquée par Guy de Chauliac, pratiquée par Bourdelat en France (1681), elle ne fut pendant longtemps employée que

MÉTHODES OPÉRATOIRES. 23ri

pour des anévrysmes du coude, Gnaltani en généralisa remploi et rapporta vingt cas d*anévrysine poplité traités par la compression directe.. Mais lorsque Hunier (1785) eut imaginé la ligature, on oublia bientôt la compression directe, et plus tard celle-ci fut remplacée par la compression indirecte.

Le mode d'action de la compression directe sur les anévrysmes est encore assez peu connu ; elle n*assure la guérison qu'à la condition qu'il y ait dans la poclie anévrysmale des caillots fibrineux déjà formés, pouvant se rapprocher par la compression et contracter des adhérences solides ; la guérison peut s'opérer par un autre mécanisme, l'inflammation de la poche, mais ce mode de guérison olîre les plus grands dangers. Actuellement on ne pratique plus la compression directe sur les anévrysmes artériels, mais elle est encore appliquée au traitement des ané< vrysmes arlério-veineux.

Compression indirecte. — L'application de la compression à distance est toujours faite sur une artère, dans le but d'intercepter complètement ou partiellement, momentanément ou pendant une longue durée, le cours du sang, et la distribution du sang artériel à une tumeur située sur le trajet de cette artère, ou simplement aux parties qui sont situées au-dessous du point comprimé. La compression indirecte est un précieux moyen d'hémostase, et il est décrit à ce titre dans un chapitre précédent. Comme méthode de thérapeutique, elle a été employée presque exclusivement dans le traitement des anévrysmes. La compression indirecte fut d'abord utilisée comme adjuvant de la compression directe ; plus tard Desauit, Hunter et plusieurs chirurgiens anglais l'appliquèrent comme moyen de diminuer le cours du sang dans l'artère; enfin Eschard en France, Rlizard en Angleterre fondèrent la méthode en pratiquant la compression indirecte permanente pour des anévrysmes poplités; dès lors, Boyer, Dubois, Dupuytren et Sanson, Todd, Bellingham, Giraldès, et enfin Broca et Vanzelii ont défmitivement établi les règles d'application de la méthode et lui ont assigné le premier rang dans le traitement des anévrysmes. Les moyens qui servent à établir la compression indirecte sont très-nombreux, et présentent entre eux des diflerences assez nettes pour distinguer plusieurs méthodes secondaires de compression indirecte. Suivant qu'on emploie un instrument spécial ou simplement les doigts, la compression est dite mécanique ou digitale,

La compression mécavique (i) s'effectue à l'aide d'instruments particuliers, modifiée suivant le siège de l'artère comprimée (ex. : le compresseur de l'aorte de Nélaton), ou suivant d'autres indications^ telles que la nécessite de comprimer alternativement une artère sur divers points de son trajet (compresseurs de Broca, de Velpeau, de B. Angcr). La compression est continue, permanente, intermittente, suivant la durée ou le nombre des applications. Elle est totale, graduelle, partielle suivant qu'on arrête ou qu'on diminue seulement le couis du sang; enfin elle est alternative lorsqu'on applique le compresseur sur divers points de l'artère ; dans ce cas, les pelotes qui servent de compresseurs sont au nombre de deux ou plus.

Compression digitale ou manuelle, — Morel (1681), Saviard (1702), 'i'ufnell (18^6) avaient déjà employé la compression faite à l'aide des doigts dans divers cas d'anévrysmes; elle a été essayée avec succès parKnight en 18^8 comme moyen curatif coniplet et isolé, mais c'est à Vanzetti qu'appartient l'invention de la méthode. Le mode d'application est entièrement analogue à la compression qui

(1) Vuir, pour la description et la représentation figurée des appareils pour la compressioi de? artères, Gaujot, Amenai de la chirurgip contemporaine ^,U I, p. 416, Paris, 1867.

se pratique dans les opérations; elle n*en diffère que par ia durée, qui nécessilo remploi d'un grand nombre d*aides qui doivent successivement se remplacer en raison de la fatigue très-grande que détermine cette manoeuvre. La compression digitale est un des progrès les plus remarquables que la chirurgie ait faits dans le traitement des anévrvsmes.

La compression indirecte a été employée parVanzelti (1867) comme moyen de traitement des inflammations aiguës des membres, dans le phlegmon diiïus, dans Tarthrite. Jusqu'à présent, on ne Ta pas litilisée dans le traitement des tumeurs ; ce|)endant Vanzetti Ta essayée avec avantage dans un cas d'éléphantiasis; nous l'avons essayée sans succès dans le traitement de certaines tumeurs dans lesquelles s'observent des battements, telles que les tumeurs dites à inyéioplaxes.

Les phénomènes qui accompagnent la compression dans le traitement des anévrvsmes ont la plus grande analogie avec ceux que produit la ligature de l'arlrre au-dessus de la tumeur, et seront exposés à l'article Anévrysmes.

Diiataaon. — Cette méthode comprend toute opération qui a pour but d'élargir un canal, un oriGce naturel ou accidentel, ou de leur rendre des dimensions qu'ils ont perdues.

I^ dilatation est une méthode essentiellement modificatrice; la plupart des procédés qu'elle met en usage agissent dans ce sens. Cependant on a distingué la dilatation en dilatation graduelle et en dilatation brusque ou forcée. Ce dernier mode de procéder ne peut être considéré comme appartenant à la dilatation. Il aboutit forcément à la déchirure, c'est-à-dire à la division des tissus. Il mérite d'être étudié à part et sous un nom particulier; celui de diuulsion lui convient, et c'est sous ce titre que nous l'indiquerons.

La dilatation graduelle diffère dans ses applications suivant les cas dans lesquels elle est mise en usage. Elle est mécanique ou dynamique : mécanique, elle a pour but d'agir en exerçant de dedans en dehors une compression qui ne dépasse pas la limite d'extensibilité des tissus normaux, ou le degré de tolérance des tissus morbides. Dynamique, elle détermine, sans l'intermédiaire de la compression, des modifications qui aboutissent au ramollissement, à l'amincissement, à l'atrophie des tissus morbides.

La dilatation peut être plus ou moins rapidement obtenue, suivant le mode selon lequel on l'applique; mais alors même qu'elle est pour ainsi dire accélérée, elle ne doit pas aboutir à la déchirure ni même à l'attrition des tissus.

Les moyens mis en œuvre sont, pour la dilatation mécanique, les instruments de forme et de mécanisme divers connus sous le nom de dilatateurs, les dilatateurs à eau et à air, l'éponge préparée, la Laminaria^ la racine de gentiane, l'ivoire ramolli, les cordes à boyaux, etc. Pour la dilatation dynamique, les bougies cylindriques ou coniques régulièrement graduées. I^ graduation adoptée en France a pour base la division du millimètre en trois parties égales. L'usage a consacré ce dosage de la graduation et en a montré les sérieux avantages.

Les instruments dilatateurs .«^ont en général con.struits en vue d'une opération |)articulière ou d'nn organe déterminé. Nous n'avons donc pas à les décrire. Il nous suffira de dire qu'ils peuvent produire la dilatation par Técartement parallèle de leurs lames ou par leur ouverture oblique. Dans le premier cas, chacune des parties constituantes de l'instrument s'écarte d'une égale distance dans toute son étendue; dans le second, l'écartement est beaucoup plus considérable aux extréinhés, et c'est seulement là qu'il obtient tout son développement. L'action des pre-

iiiiers, plus uuiformémeut répartie, est de nature à être mieux tolérée par les tissus et les expose moins aux déchirures.

Les dilatateurs à air sont ordinairement construits en caoutchouc ; introduits vides dans la partie que Ton veut dilater, ils sont soumis à une insufflation plus ou moins forte.

Les dilatateurs à eau représentent une tige centrale ou sonde sur laquelle est fixé un tube de caoutchouc susceptible de se dilater cylindriquement. La sonde est mise en communication par un tube de caoutchouc un peu long avec un réservoir, tel qu*unc bouteille, que Ton élève plus ou moins haut, selon le degré de pression que Ton veut produire.

On peut, avec ces appareils, déployer une puissance beaucoup plus grande qu'avec les compresseurs à air. Mais on peut faire aux uns et aux autres le même reproche. Leur action dilatante porte surtout au-dessus et au-dessous du rétrécissement, qui, grâce à sa résistance, détermine dans ces points la plus grande accumulation d'air ou de liquide.

Véponge préparée se trouve dans le commerce sous deux états : l'éponge préparée à la cire et Téponge préparée à la ficelle. La compression excessive de Téponge est, en définitive, le but de la préparation. La compression réduit Téponge à des dimensions relativement très -minimes, l/éponge à la ficelle s'obtient en entourant une éponge fine de corde à fouet, et en la réduisant ainsi au volume d'un cylindre de la grosseur du doigt. L'éponge à la cire est vendue en tablettes minces. Les fabricants fournissent aussi, depuis quelque temps, de petits cônes d'épongé préparés, façonnés h la lime en forme de suppositoires très-minces. Ce dernier mode de préparation est fort utile. Pour se servir de l'éponge à la ficelle, on^n coupe des morceaux plus ou moins volumineux, façonnés aux dimensions et à la forme du trajet que Ton veut dilater, et on les y introduit. Si le trajet est profond, il çst utile d'attacher le morceau d'épongé avec un fil, afin de pouvoir le retirer. L'éponge à la cire se taille en lanières. L'éponge est liissée en phce pendant vingt-quatre heures, et remplacée le lendemain par un morceau plus volumineux, si la dilatation n'est pas suffisante. Elle ne peut toujours être tolérée pendant un aussi long temps, car son action peut être douloureuse; c'est au chirurgien à régler son application suivant les cas.

La Laminaria digiiata est une plante de la famille des algues, du groupe des Fucacées. Elle est commune sur nos côtes ; elle présente un stipe ou fausse tige cylindrique, qui en se desséchant forme une masse assez résistante pour qu'on puisse la tailler en fragments très-minces. Lorsque ceux-ci ont été desséchés à l'étuve, ils possèdent la propriété de se dilater par l'imbibition des liquides, et en quelques heures leur diamètre est doublé, de sorte que leur volume est quadruplé par l'imbibition; la dilatation s'augmente encore pendant vingt-quatre heures. Sloan, en Angleterre (1862), a, le premier, utilisé celte propriété de la Laminaria, et ce moyen de dilatation est fort employé en Angleterre. La Laminaria peut être appliquée dans des orifices et des canaux d'un très-petit diamètre, dans lesquels l'éponge ne |)ourraitcire introduite. La Laminaria est vendue sous forme de tiges pleines ou creuses ; celles-ci se dilatent moins, mais peuvent être utiles s'il est nécessaire de ne pas interrompre l'écoulement d'un liquide.

La racine de gentiane est d'un emploi fort commode; il faut la dépouiller de son écorce pour l'usage. Elle donne en vingt-quatre heures une dilatation équivalente à deux ou trois fois son volume.

L*ivoire ramolli, les cordes à boyaux peuvent également être utilisés, mais ne donnent qu*une faible dilatation et sont peu employés.

Ces diiïérents corps, doués de la faculté d'augmenter de volume sous l'influence de l'imbibition, ne peuvent être employés que pour dilater des canaux normaux ou des trajets accidentels. Introduits dans un canal rétréci, ils se gonflent beaucoup plus au delà du rétrécissement qu'à son niveau et pourraient ne pas être retirés.

Les bougies graduées conviennent au contraire particulièrement à la dilatation des canaux rétrécis. Elles peuvent être laissées à demeure, c'est la dilatation permanente^ ou retirées séance tenante après un séjour plus ou moins court, c'est la dilatation temporaire. Ce n'est pas encore le moment de parler de leur mode d'action ni de leur mode d'emploi dans les cas particuliers. Mais dès maintenant, nous devons dire qu'un principe absolu doit guider le chirurgien dans leur emploi : ne jamais user de la force. H faut que la bougie plus volumineuse qui succède à la bougie plus faible remplisse plus complètement le canal rétréci, mais n'exerce sur ses parois aucune distension.

La dilatation peut provoquer des accidents et en particulier de la douleur, des accidents inflammatoires locaux, de la fièvre. Ces accidents peuvent être prévenus ou amoindris d'après la manière dont le chirurgien saura faire usage de ce moyen modificateur.

Les efletsde la dilatation ne sont jamais définitifs. L'élargissement obtenu peut durer plus ou moins de temps selon les cas, mais il n'est jamais conservé que s'il est entretenu par le passage d'instruments : cette manœuvre conservatrice n'a d'ailleurs pas besoin d'être fréquemment répétée; il suflit souvent de la prescrire une fois par semaine, par quinzaine ou par mois. D'une manière générale, les eflets de la dilatation graduelle et dynamique sont beaucoup plus durables que ceux de la dilatation rapide et mécanique.

Broiement et éeraflement soiis-cataBés. — On désigne SOUS ces deux expressions une opération qui consiste à déterminer l'attrition de parties molles, la rupture de kystes, sans produire de lésions appréciables dans les téguments.

Appliquée aux engorgements chroniques des ganglions lymphatiques (Malgaigne, Broca), aux lipomes (Bonnet), aux tumeurs érectiles (Henning), cette méthode n'a pas donné de résultats remarquables, mais elle a été conservée dans le traitement des kystes synoviaux. On pratique l'écrasement par la pression des |)ouces, ou bien par pression à l'aide de corps durs; on n'emploie plus le coup de maillet de Jean Muys, ni le coup de poing de Job de Meckren, mais on favorise quelquefois le broiement par des incisions ou des déchirures sous-cutances faites au moyen du ténotome ou de l'aiguille à cataracte. I^ broiement de la cataracte molle, la lilhotritie, où l'on agit par percussion et par pression, sont de.s applications du broiement à l'exérèse ou extraction de corps étrangers.

Pour bien comprendre les phénomènes produits par le broiement et l'écrasement, il faut considérer à part les tumeurs solides et les kystes. Dans les tumeurs .solides, les éléments sont dissociés, et, par suite, privés de leurs moyens de nutrition ; on espère alors qu'ils peuvent être résorbés; cependant la résorption n'est possible que pour un petit nombre d'éléments, par exemple pour les éléments des ganglions, pour la fibrine des épanchements sanguins, et même pour les cellules adipeuses des lipomes, on comprend la possibilité de la résorption des éléments ou des |)articules giainseuses ou des granulations résultant de la destruction du tissu qui for-

mait la tumeur; en outre, pour les tumeurs érecliles, le broiement et surtout les déchirures ou hachures produites par le ténotome déterminent dans les vaisseaux qui les com|)osent des altérations qui, accompagnées de phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses, déterminent Toblitération, la disparition des vaisseaux; mais, pour les autres tumeurs, le broiement ou l'écrasement ne produirait qu'un eiïet analogue à la contusion, c'est-à-dire la gangrène et l'ulcération, ou des épanchemcnts dans le tissu et même une accélération dans le développement de la tumeur, telle qu'on l'observe dans les cancers encéphaloîdes soumis à la malaxalion ou à des explorations trop répétées et trop brusques. En somme, les applications du broiement sous-cutané aux tumeurs n'ont pas jusqu'à présent donné de résultat bien encourageant, et il pourrait déterminer des accidents.

Dans les kystes, les eiïets sont plus certains et plus rapides; le liquide épanché dans le tissu cellulaire voisin se résorbe avec rapidité, mais la poche rompue se cicatrise souvent et le kyste se reproduit. Pour éviter celte récidive, je pratique l'écrasement répété, c'est-à-dire qu'à plusieurs jours d'intervalle, je renouvelle l'écrasement de façon à rompre la cicatrice, qui va permettre la reformalion de la poche kystique, et à déterminer l'adhérence des parois cellulaires qui la circonscrivent. " ^^

La réfrigération et la congélation ont été employées comme méthodes mcdificatrices dans le but de déterminer l'atrophie des tumeurs en modlGant la vitalité des tissus; Arnott, en 185/i, a cherché à introduire cette méthode de traitement, mais un examen des essais tentés, montre que la réfrigération n*est qu'un moyen palliatif; quant à la congélation, elle ne peut que produire dans son action la plus prononcée une gangrène des tissus dont il est fort difficile de diriger ou de limiter les eiïets. C'est pourquoi celle méthode a été abandonnée presque aussitôt qu'elle a été connue.

ÉlectrisatloB et galvaBlsatlon. — Éleciropanctare, galvanoponetore.

— Les diverses méthodes résultant de l'emploi de l'électricité (1) sont nombreuses, et ont successivement pris naissance en profitant des progrès de la physique et de l'instrumentation électrique. Les chirurgiens ont, en eiïet, essayé d'utiliser l'électricité statique, puis l'électricité dynamique, enfin l'électricité d'induction volta-faradiqne ou magnéto-faradique. Pendant longtemps, on s'est contenté d'appliquer l'électricité à la surface du tégument, et par conséquent on demandait l'action thérapeutique aux étincelles, aux secousses, aux courants continus, aux courants interrompus, puis on est arrivé à porter dans les organes, dans les productions pathologiques, les pôles destinés à agir profondément sur les éléments des tissus ; on a été ainsi conduit à utiliser les propriétés chimiques et aussi les propriétés thermiques des courants galvaniques.

L'emploi de l'électricité statique sous forme de bain électrique, d'étincelles de secousses, n'a conservé qu'un intérêt historique; il n'en est pas de môme de l'électricité dynamique, à l'état de courants interrompus et de courants continus.

Les applications chirurgicales de l'électricité, comme méthode modificatrice,

;^i) Becquerel, Traité de^ applications il^ Célectricité à ia thérapeutique, Paris, 1857. — I)uchenne, de Boulogne, De Vélectri.sntion localisée, Paris, 1872. — Oniinus et Legros, Traité frélertrisation médicale, — De Saint-Germain, Dict. de méd, et dechir, prat.^ art. ÉLEC- TRICITÉ (application à ia chirurgie). — Broca, Traité des tumeurs, t. I, p. 458, Paris, 1866. — 7</., bes auévnjsmes et de leur traitement, Paris, 1856.

Jki CHIRURGIE CLINIQUE.

derniers fiûls, les caillots formés par Taction galvanique ont provoqué la coagulatîoB complète, ou bien rinflammation déterminée par les piqûres des aiguilles et par Taction chimique du courant sur les téguments et la poche anévrysmale a été la anse de h coagulation.

£n résQmé, la galvanoponcture a donné des guérisons d'anévrysmes ; Ginisellt, eu 1869, comptait 22 guérisons; mais elle a souvent produit des accidents tels que des eschares avec ouverture de la poche et hémorrhagies, ou Tinflammalion de la poche suivie d*accidenls graves ; c*est pourquoi celte méthode est^ en France, classée dms un rang secondaire^ et réservée aux cas dans lesquels la compression digitale, la ligature au-dessus de la tumeur, ne peuvent être employées, ou bien dans le traitemeul des anévrysmes d*un petit volume. Telle est la conclusion que M. Ricliet a nettement formulée dans son article sur les anévrysmes.

La galvanopunclure, appliquée aux tumeurs érectiles, produit la coagulation du sang, et peut amener la guérlson, mais elle est moins active que l'électrolysc proprement dite» dans laquelle on détruit réellement le tissu érectile. Le traitement de rhydrocèle par Télectropuncture doit être considéré comme une application particulière de l'électrolyse, à Tégard de laquelle nous nous prononcerons quand nous traiterons de la galvanocaustique chimique ou méthode électrolytique.

Métliode des ImleciloiM (1). — Elle a pour but d'Obtenir la guérison par la modiûcalion des parois de la cavité que l'on injecte, ou par celle du liquide contenu, soit qu'elle s'oppose à son altération, soit qu'elle le transforme, comme dans les varices ou les anévrysmes, en un corps solide qui désormais intercepte l'abord ou le passage du sang; d'où les divisions en injections irritantes et injections coagulantes. £n outre, celle méthode a été appliquée au traitement des tumeurs solides sous le nom à* injections substitutives^ dans le but de déterminer des modifications profondes dans le développement des éléments morbides.

Iiy'ections incitantes. — Celte méthode a pris rang dans la pratique chirurgie cale sous l'influence de Yelpeau, qui en a défini le but en ces termes : r< Faire naître dans les cavités closes alîeclées d'épanchement une irritation qui soit toujours adhésive et ne devienne jamais purulente. »

Le traitement de l'hydrocèle de la tunique vaginale servit de point de départ aux recherches de Yelpeau. La méthode de l'injection, appliquée au traitement de l'hydrocèle, est très-ancienne, puisque l'on en retrouve la mention dans Celse. Adoptée en France depuis Sabatier, elle fut définitivement admise par Dupuylren et Boyer, qui employaient les injections de vin chaud, encore pratiquées par quelques chirui^iens. Yelpeau, en choisissant la teinture diode, en en poursuivant les applications, en en étudiant les effets, a transformé en une méihode un simple procédé d'opération de l'hydrocèle. C'est dans son mémoire sur les cavités closes de l'économie animale qu'il a donné la démonstration de la généraliié des applications de la méthode.

£n effet, toutes les séreuses et les cavités closes ont été soumises au traitement par les injeciions iodées; ainsi, Yelpeau, Bonnet, Robert, Malgaigne, Chassai-

(1) Yelpeau, Des injections médicatmnteuses dans les cavités closes, Paris, 18Û6« — Boinet, Traité de fiodot/térapie^ Paris, 1865. — Pravai, Bulletin de la Société de chirurgie, avril 1853. — Voy. également les Comptes vendus de l'Académie de mtdecine, nov. et dëc. 1853. — Luton, De la substitution parenchymateuse, (Compt, rend, de l'Acad, des se, 28 sept. 1863). — A. Hénocque, Dict, cncyclop. des sciences méd, y art. Carcinome, t. XXH, p. 403. — Voy. également les articles Anévrysmes de Richet {Souv, dict. de méd.^ Jaccoud, i365^ t. 11) el de L. Le Fort (Dict, encycl. des se. méd.).

gnac, etc.. onl démontré Tinnocuilé de Tinjection iodée dans les articulations pour le Irailcmctit de Tliydartlirose, et l'injection iodée est généralement admise dans le traitement des tumeurs synoviales, kystes synoviaux articulaires, ganglions, kystes synoviaux tendineux, kystes des bourses séreuses sous-cutanées. Elle a été employée dans le traitement de la grenouillette ( Boucbacourt, Nélaton et Denonvilliers), des kystes de la glande thyroïde, des kystes hydatiques du foie et de la poitrine, de la pleurésie purulente, des abcès par congestion ; elle a joui d*une grande faveur dans le traitement des kystes de Tovaire avant l'invention de Tova* riotomie (Boinet, Robert, etc.) ; enfin, des injections iodées ont été portées dans la cavité abdominale, la cavité péricardique (Aran et Trousseau), la cavité encéphaloracbidienne, où rinjectioii d*iode, dans les cas de spiua bifida, a donné 6 succès pour 11 opérations (Brainard de Chicago, Viard de Montbrison, Debout, etc.). Bonnet a traité l'hydrophibalmie par l'injection iodée; Jobert a tenté de guérir les hernies par rinjection iodée dans le sac. Il est juste de signaler à ce sujet les travaux de Boinet, Tardent propagateur de la méthode, dont il a exposé toute la théorie. Â côté des injections iodées, on a employé avant elles ou concurremment avec elles, les injections de vin chaud, de vin et d'eau à la température ordinaire, ou d'autres liquides plus irritants. Quelques chirurgiens emploient les injections, tels que l'alcool d'eau et de vin pour Tbydrocèle, la grenouillette, et préfèrent d'une manière générale les injections vineuses aux injections iodées, mais il est certain que les injections chaudes sont plus souvent suivies d'accidents, et que les injections vineuses peuvent amener une irritation plus intense qu'il n'est nécessaire de l'obtenir pour produire une inflammation adhésive.

Pour pratiquer l'injection iodée, on se sert exclusivement de la teinture d*iode iodurée qui est seule miscible à l'eau ; la quantité d'eau varie selon reflet à obtenir, la moitié ou le tiers sont les proportions les plus ordinaires. La cavité à injecter doit être bien complètement vidée, car dans la méthode des injections irritantes on se propose d'agir sur les parois et non sur les liquides. Il est même des cas où il convient de laver la poche lorsque le liquide contenu est épais et visqueux. Il n'est pas nécessaire, pour modifier toute la surface de la paroi, de distendre la cavité avec l'injection ; cela pourrait favoriser sa pénétration dans le tissu cellulaire, ce qu'il faut absolument éviter. Il suflit de la remplir à moitié ou aux deux tiei^ et de pratiquer des malaxations qui rendent le contact du liquide bien complet en le multipliant. La teinture d'iode pourrait sans inconvénient être en partie laissée dans la cavité; il est préférable, cependant, de la faire écouler complètement après quelques minutes de contact. La manœuvre de la ponction évacualrice sera étudiée plus loin (p. 275).

In|eetloiiB coagulantes. — La méthode des injections coagulantes a eu pour but, dès l'origine, de guérir les anévrysmes en déterminant, dans la poche anévrysmale qui les constitue, la coagulation du sang par l'injection d'un liquide approprié. £lle a été depuis appliquée au traitement des tumeurs variqueuses et des varices. Conçue par Monteggia au commencement du siècle, elle entra dans la pratique en 1853. C'est à Pravaz qu'est due la réalisation expérimentale et praticjue de la méthode; ce chirurgien découvrait à la fois dans un liquide approprié, le perclilorure de fer, des propriétés coagulantes remarquables et imaginait l'instrument aujourd'hui connu eu chirurgie sous le nom de serinyue de Pravaz. Cet inslrument délicat, qui permet d'introduire les liquides dans les cavités et dans l'épaisseur des tissus par une simple ponction capillaire, est construit de telle sorte que le liquide peut être rigoureusement mesuvé.

En une année (185H-1856), la nouvelle méthode fut appliquée sur vingt malades, tandis que de 1854 à 1864 elle ne fut employée que dix fois. C*est qu'il était survenu de formidables revers qui faillirent couiplétenient compromettre la méthode. 11 faut aujourd'hui conclure, avec le professeur Richet, en disant : que les injections coagulantes doivent être bannies du traitement des grands anévrysmes et réservées aux petits, ou tout au plus à ceux d'un moyen volume. M. Nélalon pense que celte méthode est particulièrement applicable aux cas d'ancvrysmes développés sur des artères de petit calibre ou sur des collatérales.

Le perchlorure de fer ne doit être manié que suivant des règles bien précises qui ont été bien étudiées par MM. Giraldès et Goubaux {Soc. dechir,^ 1853); il peut produire une inflammation vive difficile à limiter et peut être caustique. Son titre ne doit s'élever que de 15** à 30°, on ne doit pousser que le nombre de gouttes nécessaire pour eflectuer la coagulation et ne pas en répandre dans le tissu cellulaire. Enfin, il faut surtout qu'une compression bien faite s'oppose à son passage dans la circulation. L'acide acétique (Wardrop), l'acide sulfurique (Bouchut), l'acide citrique (Pétrequin), proposés dans le même but, ne sont plus employés. Pour praii(iuer une injection coagulante, il faut armer la seringue do Pravaz de la canule longue et mince qui pénètre à frottement doux dans le petit Irocart annexé à la boîte qui contient ce petit appareil instrumental. La seringue est remplie d'une solution de 15° à 30°, et la canule bien amorcée ; le petit trocart est alors enfoncé dans la tumeur, le sang s'écoule, ce qui est l'indice d'une bonne pénétration. J^ canule est alors introduite à travers le trocart et verse directement dans Fanévrysme le liquide coagulant. Un demi -tour vaut une goutte, les expériences de M. Giraldès prouvent qu'il faut cinq gouttes pour coaguler une cuillerée de sang. Il faut donc apprécier approximativement la quantité de sang contenu dans la tumeur, la palper attentivement et s'arrêter dès qu'elle durcit et même avant, si le nonibre de gouttes est jugé suffisant. Il vaut mieux rester en deçà qu'aller au delë. On fait faire quelques tours de vis en arrière au piston, on retire à la lois le trocart et la seringue, et l'on continue la compression pendant une dizaine de minutes au moins (voy. p. 363).

in|cciioiis HuiiBcKaiiircs. — Luton (de Reims), en 1863, a donné le nom de médication substitutive parenchymateusc aux injections pratiquées dans les tumeurs, dans le but d'obtenir une inflammation plus ou moins intense, un travai 'pathologique qui est supposé pouvoir se substituer au travail qui produit les éléments de la tumeur. M. Luton a employé la substitution dans un grand nombre d'afTeclions : les adcnopathies indolentes, les tumeurs blanches, l'anthrax, le phlegmon^ les parotides, les adénomes du sein, les tumeurs fibreuses, le goitre. Ce médecin a surtout employé l'iode et le nitrate d'argent. Plus tard, cette méthode fut appliquée au traitement des tumeurs cancéreuses par Baiclay, Simpson, Leiidt, Broadbent, qui injectait de l'acide acétique, par Nussbaiim et Thicrsch qui employèrent le nitrate d'argent et le chlorure de sodium, puis la pepsine , le suc gastrique; les résultats de toutes ces tentatives n'ont pas suffi à faire admettre la méthode dans la pratique, mais l'étude des observations de ces expérimenta teui^ nous permet de conclure que la plupart de ces liquides irritanLs, les acides, le sulfate de zinc, le nitrate d'argent, l'iode, agissent comme caustiques, ou comme déterminant la gangrène ou une inflammation suraiguë dans les tissus des tumeurs, et à ce titre les injections des liquides irritants devraient être rapprochées de la méthode de cauléi isaiion en flèches. Il faut cependant faire exception pour les

injections de teinture d'iode dans les adénopaibies chroniques, où Tinflammation parenchymateuse modérée peut donner de bons résultats. La méthode des injections substitutives mérite d*êlre étudiée à nouveau. Langenbeck a rapporté quelques observations qui prouveraient que Tergotine injectée sous la peau, an niveau des anévrysmes, produit la diminution de la tumeur et, dans un cas méme^ la guérison.

Ligature des nriérem. — La ligature dcs artères afférentes a été appliquée au traitement des tumeurs par Harvey, qui, le premier, eut l'idée d'interrompre par la ligature de Tartère principale la nutrition, et de déterminer ainsi l'atrophie ou la résorption complète ou au moins l'arrôt de développement des tumeurs. Harvey paraît avoir pratiqué celte opération avec succès dans un cas de tumeur du testicule, pour laquelle il lia l'artère spermatique, et avec résultats satisfaisants dans plusieurs autres cas. Depuis, Jones, AValther Coales, ont appliqué cette méthode au traitement des tumeurs de la glande thyroïde. Maunoir, de son côté, crut inventer la méthode de la ligature des artères afférentes^ et il publia plusieurs faits en sa faveur. Cependant la méthode n'a pas trouvé de nombreux imitateurs, mais les faits de Roux, de Johert, de Mirault (d'Angers), de Demarquay, de Maisonneuve, prouvent, comme l'a si judicieusement conclu M. Broca, que « la ligature » des artères alTérentes est, sans contredit, un puissant moyen de résolution^ et n elle peut rendre stationnaire, faire rétrograder ou même guérir les tumeurs qui » n'ont pas une grande tendance à l'accroissement, mais elle devient de plus en » plus incertaine à mesure que Ton considère ces tumeurs douées d'une plus 1» grande malignité locale. Il est douteux qu'elle ait jamais guéri un véritable » coincer ». Les indications de la méthode restent par conséquent fort restreintes, mais elle mérite attention pour les cas d'éléphantiasis, d'hypertrophie de la glande thyroïde, les tumeurs pulsatiles des os ; elle doit être abandonnée pour le cancer.

Médiodes secondaires. — Je cite simplement pour compléter le tableau des méthodes modificatrices, la méthode des frictions employée pour hâter la cicatrisation des plaies atoniques comme les ulcères des jambes, les ulcères ou les taches de la cornée, ou les cals non consolidés. La pulvérisation qui agit par un choc faible et par le contact de poudres ou de liquides réduits à l'état de fmes gouttelettes. Ce sont là des procédés ou des moyens de pansements plutôt que des méthodes opératoires. La cautérisation superficielle par les cautères ou les caustiques est une méthode modificatrice dont nous parlerons en étudiant les caustiques.

B. — MÉTHODES DESTRUCTRICES (DIÉRÈSE, EXÉRÈSE).

Toutes les méthodes qui ont pour but de diviser, de séparer, de détruire, d'enlever les tissus, forment un vjste groupe qui embrasse une grande partie des moyens auxquels le chirurgien a le plus souvent besoin de recourir. Mais s'il est exact que le but de ces méthodes est tel que nous le déûnissons, il n'en est pas moins vrai que plusieurs d'entre elles se rapprochent par leurs procédés d'application des méthodes modificatrices. Il en est ainsi, par exemple, des méthodes évacuât rices. D'autre part, alors même qu'il s'agit de la division des tissus ou de leur ablation, bien des procédés surgissent, qui sont destinés à diminuer le danger de ces grandes actions chirurgicales. Les méthodes de destruction se font par cela même préservatrices. Enfin, une des tendances les plus accusées de la chirurgie contemporaine est de séparer et de détruire dans les limites les plus restreintes ; de là, l'application de procédés on do méthodes qui, en ayant pour mode essentiel '=»

division ou l*enlèveracnt des tissus, sont cepcudant conservatrices. Je décrirai les méthodes de diérèse proprement dite, comprenant celles qui ont pour but les sections nettes ou incisions, celles qui produisent les sections mousses. Les méthodes de cautérisation qui appartiennent tantôt à Texérèse^ tantôt à la diérèse, formeront un groupe intermédiaire aux méthodes d'exérèse proprement dite, comprenant : les méihodes évacuatrices, les méthodes d*extraction^ les méthodes d'ablation, (Famputalion, la résection, etc.).

ineision par rinatrameiit tranchant. — L'instrument tranchant était encore, il y a une quinzaine d'années, presque exclusivement employé dans les opérations. Il a perdu depuis une partie de son domaine, mais c'est la plus petite, et ce moyeu de diérèse restera le grand et le meilleur moyen chirurgical. Aussi, avons-nous dû parler de son mode d'emploi en étudiant les règles des opéralions (p. 205 ). La perte de sang que détermine nécessairement l'emploi du bistouri ou du couteau, les accidents consécutifs qu'on a accusé ce mode d'opération de favoriser, telles ont été les raisons qui ont amené les chirurgiens à imaginer des nrH)yens nouveaux, à perfectionner des procédés opératoires connus, à ressusciter des méthodes opératoires abandonnées à tort, en y apportant des modifications heureuses. Nous aurons à examiner si ces méthodes nouvelles ou renouvelées peuvent être qualiQéesdu titre de inéthodes préservatrices, mais il convient d'abord de les étudier.

Los sections par instruments tranchants diffèrent^ ainsi que nous l'avons dit (p. 210), selon qu'elles sont faites à ciel ouvert ou sous la peau. Il est nécessaire de revenir sur ce dernier mode^ qui, sous le titre de méthode sous-cutanée, a pris une grande importance en chirurgie.

Métliode sons-cntanée (1). — Conçue en France, mais née en Allemagne des travaux de Stromeyer (de Hanovre), elle a grandi parmi nous; nous l'avons vue à la fois perfectionnée jusqu'à la recherche dans toutes ses applications par nos chirurgiens, et modérée par eux dans ses prétentions.

Celte méthode, on le sait, consiste à faire à la peau une très-petite incision ou piqûre, et à porter par cetle étroite ouverture un instrument ténu avec lequel on divise les parties profondes. La ponction des téguments est toujours faite à une certaine distance des parties profondes que l'on veut diviser, de telle sorte que l'instrument retiré, et la petite plaie d'entrée fermée, la grande plaie, la plaie profonde complètement recouverte par la peau, ne communique que très-indirectement et par un étroit passage avec la piqûre extérieure. Grâce à ces conditions, l'inflammation et la suppuration sont évitées ; la cicatrisation des parties divisées s'opère sans contact entre l'air et les produits d'exsudation, sans déterminer de retentissement inflammatoire notable, sans suppuration ; c'est ce que l'on observe normalement dans les fractures simples, les déchirures de tendons ou de muscles.

Delpech est certainement le premier qui s'inspira de ces principes lorsqu'il pratiqua, en 1816, la section du tendon d'Achille chez un enfant de neuf ans atteint de pied bot. Le célèbre chirurgien de MontpelUer avait opéré la section

(1) Delpech, Chirurgie clinique, t. 1, p. 129, 1823. — Slromeyer, Archives de vmU'.rine, 183 A, p. 103. — L. Stromeyer, Beiirâge zur operaliveti Orthopwlik^ uder Eifnhningcn iib, ftifi subcutaue Durch^chneiiinng vcvUiivzter Muskeln m. dcren Lehnc/i. Hannover, 1838. — Bonnet, Traité des sections ienflincuf es et mn^cuhircs. Paris, J8^1. — J. Guérin, K^sni d^unc généralisation de la méthode sovs-cutance [Co?npt. rend, de l'Afyid, des sc.y22 j mvicr, ^ id55).

soas un pont cutané compris entre deux incisions latérales. Mais, bien que l'opération ait réussi, le procédé était défectueux, parce que les incisions latérales étaient trop longues; Dupnytren, en 1822, pratiquant la section do stemo* mastoïdien chez une jeune fille atteinte de torticolis, fit au côté interne do muscle rétracté une ponction à la peau et introduisit par là un bistonri boutonné, avec lequel il pratiqua la section sous-cutanée Me la face profonde do mosde vers les téguments. Cette fois l'opération sous-cutanée était faite de la manière la plus régulière; ce fait important, dont la relation ne fut pas donnée par Dopnytren luimême, resta sans influence sur la constitution de la méthode.

Stromeyer, de 1831 à 483(i, a formulé le principe fondamental de la méthode sous-cutanée, il s'est élevé par degrés jusqu'à sa généralisation, et par ses observations a pu établir que les opérations sous-cutanées sont d'une innocuité merveilleuse. Ce n'est pas la priorité de l'idée et de son application qui a valu à Stromeyer l'honneur d'être considéré comme l'inventeur de la méthode sous-cutanée. Ce qui lui a valu ce titre, c'est qu'il a pu, par ses observations, établir d'une manière bien définitive que les opérations sous-cutanées ne donnaient jamais lieu, à quelques rares exceptions près, à l'inflammation et à la suppuration. Dès lors, la nouvelle méthode de ténotomie fut étudiée et appliquée avec une sorte d'enthousiasme, les travaux se multiplièrent. MM. Guérin, Bouvier et Y. Duval à Paris, Stoess à Strasbourg, s'en constituèrent les vulgarisateurs; enfin M. J. Guério, en 1839, recherchait les rapports de la chirurgie générale avec la méthode souscutanée. Par ses eflbrts pour en étendre les applications, pour en préciser les règles et en démontrer les avantages, ce chirurgien s'est constitué le vulgarisateur ardent de cette importante méthode opératoire. La section sous-cutanée a été employée pour le traitement du pied bot, du torticolis, du bégayement, du strabisme, et de beaucoup d'autres diflbrmités; mais les indications en ont été singulièrement restreintes depuis que l'expérience a substitué un jugement pratique à l'enthousiasme du début.

Cependant la ténotomie sous-cutanée a été l'origine de la démonstration d'un principe chirurgical désormais incontestable, l'innocuité des plaies ou des sections sous-cutanées|; elle a de plus reçu des applications fort importantes : telle est l'opération de Goyrand pour l'extraction des corps étrangers du genou par la méthode sous-cutanée, et le traitement de l'hydarthrose par ponction sous-cutanée. La section sous-cutanée des nerfs inventée par Bonnet, la section sous-cutanée du lipome, la déchirure des kystes du poignet, se rattachent à la méthode et à son principe capital. Enfin l'aspiration sous-cutanée dont je parlerai plus loin, les essais de ligature sous-cutanée des tumeurs, des artères, des varices ; les tentatives de cautérisation sous-cutanée, doivent en être rapprochées.

i.isatiire en maM« (l). — Cette méthode remonte à la plus haute antiquité» mais elle doit son nom à Mayor de Lausanne qui en a multiplié les applications et formulé les préceptes. Employée par Celse pour l'ablation des bémorrhoîdes, du staphylôme et de l'exompbale, par Ambroise Paré pour l'ablation des naevi, par Hcistcr pour l'amputation de la verge, elle a été généralisée et perfectionnée par Levret qui imagina un instrument spécial, le serre-nœud ou porte-anse, destiné à atteindre le pédicule des polypes utérins et des polypes naso-pbaryngiens. Desault

(1) Mayor, Essai sur les ligatures en masse, Paris, 1826. — Rigal de Gaillac, Bulletin de thérapeufique, t. MI, p. 224 (1841), — Broca, Traité des tumeurs^ t, I, p. 504. — Malgaigne. Manuel de méd, opérai, t p. 14.

et plas tard Mayor ont perfectionné les procèdes el constitué délinitivemeni la méthode. Le but essentiel de la méthode est de remplacer la section nette faite à l'aide de Tinstrument tranchant par une section mousse.. Celle-ci n'est pas immédiatement obtenue, mais résulte de la chute des parties comprises dans la ligature et par suite mortifiées.

La ligature en masse consiste à étreindre une certaine étendue de parties molles dans une anse de fil fortement serrée qui étrangle les tissus qu'elle circonscrit, et en détermine ultérieurement la mortification et la chute. La ligature comporte d'ailleurs divers procédés, suivant qu'elle agit sur les tissus pour en déterminer la section, suivant qu'elle est appliquée sur le pédicule d'une tumeur, suivant enfin qu'elle est appliquée sur une tumeur à base large ou diffuse.

Le premier procédé où l'on divise les parties molles d'un trajet fistuleux n'est plus appliqué. Le second consistant à embrasser le pédicule d'un polype dans une anse de fil fortement serrée a eu de nombreuses applications dans le traitement des polypes naso-pharyngiens, des tumeurs polypeuses de la peau, des polypes utérins, etc., il est actuellement remplacé le plus souvent par l'écrasement linéaire, et n'a guère été conservé que pour les petits papillomes de la peau.

La ligature en masse proprement dite mérite, par les très-nombreuses applica lions qu'elle a reçues, une attention plus sérieuse. La ligature ne peut être a[)pliquée sur une tumeur à base large qu'à la suite d'une opération préalable consistant à pédicnliser la tumeur. £n réalité, il ne s'agit pas de constituer un véritable pédicule, mais de permettre au fil de circonscrire la tumeur en totalité ou partiellement et d'en opérer la striction. Plusieurs moyens sont employés à cet eiïct pour des tumeurs peu volumineuses ; deux aiguilles ou deux épingles traversant la base de la tumeur en deux sens, soit perpendiculairement l'une à l'autre, permettent d'appliquer la ligature, et le lien étant passé au-dassous des aiguillas, circonscrit, après avoir été noué, toute la portion de la tumeur placée an-dessus. Dans le cas de tumeurs plus volumineuses, on pratique des ligatures multiples. La tumeur doit être partagée en un certain nombre d'îlots qui seront chacun entourés par un fil. A cet eiïet, on traverse la tumeur avec une aiguille qui porte deux fils; lorsque l'aiguille est passée, chacun des fils sert à étreindre une des moitiés de la tumeur. Enfin, par un procédé analogue, on peut circonscrire dans la tumeur autant d'ilôts qu'il est nécessaire, et au besoin combiner l'emploi des épingles et celui des ligatures.

Divers instruments, de nombreux procédés particuliers ont été employés, soit pour porter les anses de fils dans des cavités, soit pour obtenir une striction plus complète, tels sont les porte-fils, les serre-nœuds, les porte-anses de Levret, Floret, Desaull, Mayor, Graefe, etc. On a également employé des fils de diverse nature, liens de soie, fils métalliques. Enfin des procédés particuliers de ligature ont été proposés à titre de méthodes, mais n'ont pas été acceptés dans la pratique. Telles sont la ligature sous-cutanée de Rigal de Gaillac dans laquelle les fils sont passés sous la peau de façon à diviser les tissus sans section de la peau, la suture élastique dans laquelle Debout et A. Richard pratiquaient la striction à l'aide d'un lien de caoutchouc.

La ligature en masse est restée une méthode des plus importantes jusqu'au moment où l'invention de l'écrasement linéaire a permis de réunir les avantages de la constriction des tissus à ceux de l'extirpation immédiate.

Conatrietlon par ptncemeot. — Dans cette méthode, qui se rapproche beaucoup de la ligature en masse, maisqni en diffère parce que la striction est en

quelque sorte linéaire, les (issus sont fixés et coroprimés entre deux tiges métalliques, de façon que toute la portion ainsi isolée se moriiûe. Imitée de la pratique vétérinaire qui emploie les casseaux ou tiges de bois parallèles pour obtenir la seclion du cordon et Tatrophie du testicule, cette méthode n*a donné de résultats importants que depuis Tinvention de pinces spéciales, telles que rentérolome de Dupuytren, destiné à /aire la section de l'éperon dans Tanus accidentel, instrument qui a subi des modifications nombreuses, qui a été appliqué au traitement de l'hydrorachis^ et, sous le nom de clamp, sert à maintenir le pédicule des tumeurs de Tovaire après Topéralion de Tovariotomie. La constriction par pincement a été souvent combinée à la cautérisation par les caustiques ou môme à la galvanocaustique pour obtenir la destruction de tumeurs telles que des polypes de Tutérus, du rectum, ou mêmes les hémorrhoïdes. Cette méthode s'applique à des cas assez restreints, mais elle n'a pas été remplacée dans l'opération del'entérotomie.

Écrasement linéaire (Ij. — Celte méthode consiste à opérer la section des parties molles au moyen de la striction progressive exercée par une anse métallique composée de chaînons mousses articulés.

L'écrasement linéaire a été une innovation véritable et précieuse dont le mérite revient entièrement à !M. Chassaignac (1850-1852); en eiïet, 'l'action del'écraseur diiïère complètement de la conslriclion exercée par la ligature en masse. L'écraseur est constitué par une chaîne métallique allongée et aplatie; chaque extrémité de la chaîne se relie par des boutonnières à une double crémaillère fixée à un manche. Deux cliquets placés latéralement s'engrènent dans les dentelures de la crémaillère et permettent à chaque mouvement du manche le retrait de la chaîne dans la gaine. Par ce mécanisme, la chaîne, à chaque mouvement de pression sur le manche, diminue de 2 millimètres de longueur, et chacune des deux extrémités étant attirée par la pression alternative sur les deux parties du manche, il en résulte une action combinée de striction en deux sens, ou action de scie, de sorte que les tissus sont en même temps écrasés et divisés.

L'action physiologique de l'écraseur est fort remarquable ; les tissus mous sont comprimés, lassés, déchirés par la chaîne, qui agit comme instrument mousse sur une partie limitée des tissus. Les divers tissus présentent une résistance variable ; les membranes cellulaires, les muscles, sont facilement sectionnés; les tendons résistent davantage, mais cèdent à la constriction; la i)eau est difficilement coupée |)ar l'écraseur ; c'est pourquoi on ne peut comprendre dans la chaîne qu'une petite portion du tégument. L'action de l'écrasement sur les vaisseaux est remarquable ; les artères sont en quelque sorte arrachées; les tuniques interne et moyenne sont plissées et refoulées vers le centre du vaisseau^ tandis que la tunique interne s'allonge; l'artère est ainsi dans des conditions analogues à celles que produit l'arrachement ou la torsion, et parfaitement disposée pour l'arrêt du sang et la formation du caillot oblitérant. Les veines sectionnées offrent une disposition semblable, de sorte que, théoriquement parlant, l'écraseur permet d'obtenir des seciions sèches.

Il faut savoir que, dans la pratique, la condensation des tissus, la rétraction des vaisseaux, ne sont pas toujours obtenues ; mais on ne peut nier que le but théorique ne soit très-souvent obtenu dans l'écrasement linéaire, et que cette méthode n'offre des garanties sérieuses contre l'hémorrhagie primitive ou secondaire. Pour M. Chassaignac, l'écrasement linéaire offre des avantages bien plus considérables, il dimi-

(1) Chassaignac, Traité de T écrasement linéaire, Paris, 1855, ci Traité des opératio is^ chirurgicales, t. 1, Paris, 1861. — Maisonneuve, Clinique chirurgicalcy l, ll^Om'i^V^^V*

nue les chances de Tinfcction purulente et des autres complications des plaies. Cette innocuité ne saurait être considérée comme complète ; mais^ dans les opérations qui se pratiquent sur les tissus très-vasculaires, on ne saurait nier les avantages de l'écrasement.

Cette méthode ne peut convenir dans les cas où la réunion par première intention doit être tentée, parce que l'écrasement amène toujours Tattrition des parties molles, et^ par suite^ la destruction par compression, la mort d'une partie des tissus, et qu'il y a un travail d'élimination nécessaire à la surface des sections.

Le mode opératoire de l'écrasement comprend un certain nombre de principes fondamentaux qu'il importe de ne pas négliger. Lorsqu'il s'agit de tumeurs pédiculisées, l'opération consiste à passer la chaîne autour du pédicule^ et à opérer la striction le plus lentement possible, afin d'assurer la double action de compression et du mouvement de scie.

Lorsqu'il s'agit d'une tumeur à base plus ou moins large, il est nécessaire de pratiquer artificiellement la pédiculisation de la tumeur. A cet effet, il faut circonscrire la tumeur à sa base par plusieurs aiguilles courbes, très-fortes, au-dessous desquelles on passe l'anse de la chaîne.

Lorsqu'on veut, avec l'écraseur, pratiquer la section d'un trajet fîslulcux, on conduit la chaîne à l'aide d'un fil solide préalablement passé dans le trajet. Les trocaris à drainage courbes ou droits sont encore utilisés pour passer la chaîne; ceux-ci sont conduits à travers les parties molles, une fois le trocart introduit, on retire la tige, laissant la gaîne du trocart en place; on peut alors introduire la chaîne de l'écraseur dans la gaîne, et celle-ci étant retirée, la chaîne est naturellement placée dans les tissus. L'emploi du trocart pour placer la chaîne est utilisé dans l'ablation des tumeurs sans qu'on soit obligé de les pédiculiser, et lorsqu'on vont enlever une tumeur volumineuse. On peut ainsi faire fonctionner plusieurs écraseurs à la fois, pour pratiquer en même temps la section des diverses parties d'une tumeur.

Une condition essentielle de l'écrasement linéaire est de pratiquer la section avec lenteur, afin de n'agir en un moment donné que sur une petite portion des tissus, et d'amener progressivement leur tassement et leur striction.

La méthode de l'écrasement linéaire est passée dans la pratique; si ses applications ne comprennent pas toutes celles qu'avait prévu son inventeur, elles sont assez importantes et assez nombreuses pour qu'une grande et honorable place lui soit définitivement réservée.

On emploie surtout l'écrasement pour attaquer les tumeurs veineuses (les hémorrhoïdes), les tumeurs bien pédiculisécs, les tumeurs des tissus très-vasculaires (tumeurs de la langue, du rectum, du col de l'utérus).

M. Maisonneuve, sous le nom de ligature extemporanée, a proposé une modification de la méthode de l'écrasement linéaire. La chaîne est remplacée par des fils métalliques simples ou assemblés en forme de corde. Ces fils sont ajustés sur un serre-nœud qui i)ermct d'opérer la striction et la section des tissus ; celle-ci a lieu par une pression qui doit souvent être portée assez loin pour faire craindre la rupture de l'anse métallique. Ce défaut, et aussi le mode de la section qui diffère entièrement de l'écrasement linéaire puisqu'il n'agit que par pression, constituent l'infériorité généralement admise de cette méthode qac M. Maisonneuve n'a pas craint d'étendre aux amputations des membres, pratique que personne d'ailleurs n'a voulu imiter. La section extemporanée avec les fils métalliques constitue néanmoias une ressource chirurgicale ; elle est particulièrement utilisable pour la

section des peiites tumeurs pediculées, telles que certains polypes du col de l'utérus, les papilloroes de la peau.

DlTuislon. — Nous avons réservé cette dénomination à une méthode qui a pour but d*élarglr brusquement, et en une seule séance, un orifice ou canal rétréci en dépassant les limites de leur extensibilité et en produisant, par conséquent, des solutions de continuité dans les tissus qui sont nécessairement déchirés. G*est donc une véritable méthode de diérèse.

Les instruments dont on se sert pour pratiquer la divulsion sont très-variés. De même que les dilatateurs mécaniques^ ils peuvent agir en répartissant également leur action sur ions les points du canal ou en agissant surtout sur un ou plusieurs de ces points. L'expérience s*est prononcée en faveur des premiers, et celui que M. Voillemiera fait construire pour Turèthre est certainement le plus parfait. Il a résolu ce problème : « Trouver un instrument dont on pût augmenter » le volume, tout en lui conservant sa forme cylindrique, afm que son action fût » également répartie sur tous les points de la circonférence de Turèthre. »

Les divulseurs ne lauraient être employés sans conducteurs destinés à conduire et à guider sûrement la tige qui représente la puissance de Tinstrument et qui devant être maniée avec force ne saurait être poussée avec sécurité si sa voie n*était tracée à Tavance. Dans Tinstrument de M. Voillemier, le conducteur est composé d'une tige double unie à son extrémité vésicale, et qui s'écarte à son extrémité uréthralc pour recevoir la tige et s'y ajuster, grâce aux deux rainures latérales qu'elle présente.

Bien différente de la dilatation forcée prétendue sans déchirure, telle que la pratiquait Perrève^ la divulsion doit aboutir à la déchirure du rétrécissement et la produire instantanément, la conduisant en une seule séance au degré nécessaire pour assurer la guérison.

Celte méthode, qui ne peut être appréciée que dans ses applications spéciales, a aujourd'hui pris sa place en médecine opératoire. Elle doit surtout être comparée aux méthodes de diérèse qui ont pour but la section des rétrécissements par lames tranchantes. Ce que nous devons dire dès à présent, c'est que la méthode par déchirure jieut soutenir, au point de vue des résultais immédiats et définilife, la comparaison avec la méthode de section par lames tranchantes; mais elle ne nous paraît pas leur être supérieure et ne saurait par conséquent les remplacer dans la pratique.

La divulsion peut d'ailleurs être appliquée à l'aide des doigLs, sans l'intermédiaire d'instruments. C'est ainsi (ju'agit le chirurgien en pratiquant la dilatation forcée de l'orifice anal dans la contracture spasmodique et si douloureuse qui accompagne la fissure à l'anus ; et en opérant l'ouverture brusque et forcée de l'ouverture vulvaire dans certains cas de vaginisme.

De la cavtérlMitloii et de* diverses méthodes de cavtérlsatloii. —

Ia) cautérisation est une opération par laquelle on détruit l'organisation dans une partie des tissus par l'action du calorique ou par des agents chimiques, ou par l'électricité. Les agents de la cautérisation peuvent être divisés en cautères actuels qui sont tous les corps chargés de calorique ou étant à l'état d'ignition, en cautères potentiels ou caustiques, ou substances chimiques capables de déterminer la désorganisation des tissus, et cautères électriques transmettant l'action thermique ou chimique de l'électricilé.

Les divers modes d'emploi des cautères sont devewvx^ Vq\\^\w^. ^^ ^n\%\^\\x^

252 cniRURCiE clinique.

méthodes opératoires caractérisées par la nature de Tagcnt employé^ ou par un procédé particulier qui a reçu de3 applications générales.

C^aatérUatlon aetoeiie (1). — La cautérisation actuelle, dont l'emploi remonte à la plus haute antiquité, a été longtemps un moyen hémostatique ; elle était pratiquée à l'aide d*un très-grand nombre de substances, Teau, l'huile bouillante, des charbons incandescents, la poudre, l'action des rayons solaires, et de plus, sous le nom de moxas, on s'est servi de divers produits végétaux imprégnés de substances facilitant la combustion. Actuellement la cautérisation actuelle est faite à peu près exclusivement ,au moyen du fer rouge.

Parmi les auteui*s modernes ou contemporains qui ont le plus contribué à constituer la méthode de la cautérisation actuelle, on doit citer au premier rang Percy (1811), puis Bonnet et Philipeaux.

Les cautères actuels, dont la forme, le volume, le métal, ont varié à l'inGnî, sont aujourd'hui plus simplifiés; on les construit en acier ou en fer, et' le plus souvent on n'emploie que les cautères olivaire, nummulaire, conique, cultellaire ou en forme de hachette mousse. Au besoin on se sert d'une simple baguette de fer, lorsqu'on agit sur les téguments, tandis qu'il peut être nécessaire d'employer des dispositions spéciales lorsqu'on veut opérer dans des cavités ou suivant des procédés particuliers. On devra préférer les cautères qui peuvent se séparer du manche, parce qu*il arrive souvent qu'en chauiïanl le cautère, les parties métalliques du manche s'échauffent et brûlent la main du chirurgien. Les manches se fixent aux liges des cautères à l'aide d'une vis de pression, et celle-ci doit être bien assujettie au moment où l'on retire le cautère du réchaud dans lequel on le fait rougir.

Ou doit à M. Nélaton un cautère d'une grande puissance, parce que le calorique produit par la combustion du gaz est constamment renouvelé. L'appareil est constitué par une vessie ou réservoir à gaz communiquant par un tuyau avec un bec métallique dont l'ouverture peut être modiûée à volonté à Taide d'un robinet ; la flamme qu'on peut obtenir sons forme de langue de feu des plus ténues peut être portée facilement dans les cavités. La puissance calorique en est très-grande, et la destruction des tissus peut être portée très-profondément.

La cautérisation actuelle comprend trois procédés principaux : la cautérisation objective, la cautérisation par simple contact, la cautérisation profonde ou inhérente.

La cautérisation objective ou à distance est |)ratiqoée au moyen d'un caulf'rc nummulaire chauiïé à blanc placé à quelques centimètres des téguments et rapproché peu à peu aussi près que possible sans arriver au contact. Cette cautérisation détermine une inflammation assez vive dans les tissus, mais elle est douloureuse et peu profonde, aussi ne l'emploie-t-on que rarement.

La cautérisation par simple contact comprend deux procédés particuliers : la cautérisation transcurrente et la cautérisation ponctuée.

Dans la cautérisation transcurrente^ on promène légèrement sur la peau le cautère cultellaire cliauiTé au rouge ou à blanc, et l'on trace ainsi sur la peau des raies de feu dont le nombre, la direction^ la profondeur, varient suivant le but à

(1) Percy, Pi/rotochme chirurgicale pratique, Melx, 1794. — Philipeaux, Trnilc pratique lie la cautérisation. Paris, 4856 — Girouard, Études sur l* action du caustique de Vienne et du chlorure de zinc {Rev, méd.-chirur. de PariSj 1854). — Mancc, Mémon^e sur l'action des caustiques arsenicaux [Bull, de thérap.j t. XLIV, février 1853). — Maisonneuve, Mémoire sur une nouvelle méthode de cautérisation^ dite cautérisation en flécha {But/, de In Soc. de chir, Paris, 1857). — Broca, Traité des tumeurs, t. I, p. 489. — Ch. S.irazin, article CavstjqoEj Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ t. VI, 1867.

remplir. C*est principalement dans le traiiement des arthrites chroniques que ce moyeu est employé. Bonnet a formulé les règles de cette opération, qui comporte les indications principales suivantes : l'escliare ne doit pas déliasser la moitié de Topaisseur de la peau; on peut appliquer le cautère plusieurs fois sur les mêmes raies, à la condition de laisser quelques minutes d'intervalles entre les cautérisations successivement pratiquées dans une même raie. La température que doit atteindre le cautère est une question fort disculée et résolue en divers sens. Tandis que Percy, et avec lui les vétérinaires, préfèrent commencer par un cautère chauffé au rouge brun, Bonnet et toute l'école de Lyon préfèrent le cautère chauffé à blanc, la cautérisation est dans ce cas moins douloureuse, mais par contre l'action du cautère chauffé à blanc est beaucoup plus profonde et plus difficile à limiter. Il est donc préférable de commencer la cautérisation par des fers rougis à la couleur rouge brun ou rouge-cerise, et d'arrêter la cautérisation lorsque les raies de feu prennent une couleur jaune d'or.

Va cautérisation ponctuée est un procédé dérivé du précédent; il consistée déterminer sur la peau des pointes de feu. Elle comporte les mêmes indications que la cautérisation transcurrente. Elle peut être faite à l'aide d'un cautère conique, mais mieux à l'aide dune tringle de rideau recourbée à angle droit, ou d'un cautère h boule armé d'un bec de bécasse à extrémité mousse.

La cautérisation profonde ou inhérente a pour but de produire une destruction plus ou moins profonde des tissus par l'application répétée de plusieurs cautères qu'on laisse éteindre sur un même point; elle peut être plus ou moins pénétrante, et le fer doit être d'autant plus chaud qu'on veut détruire plus profondément les tissus. On peut obtenir une cautérisation plus profonde en pratiquant l'incision ou l'excision des téguments et cautérisant le fond de la plaie. A l'aide de cautères à boules armées d'un bec de plalinc aigu, on peut cautériser dans la profondeur des tissus en y faisant pénétrer la tige de platine portée au rouge blanc. C'est de la sorte que l'on détruit certaines tumeurs érectiles en opérant pour ainsi dire d'une manière sous-cutanée. La cautérisation inhérente est souvent appliquée au fond des cavités, soit pour détruire une tumeur, soit pour modifier les muqueuses; c'est ainsi que Jobert a vulgarisé la cautérisation du col de l'utérus. En outre, la cautérisation inhérente a été appliquée pour favoriser la cicatrisation des trajets Gstuleux, la réunion des lambeaux dans la division du voile du palais (J. Cloquet), la transformation d'un tissu muqueux en tissu inodulaire, comme l'a fait Laugier pour la guérison de l'anus contre nature par le procédé qu'il a désigné sous le nom iVautoplastie par transformation inodulaire.

Les autres procédés de cautérisation par le calorique n'ont qu'une importance secondaire, et les seuls qui méritent une mention s[)éciale sont le moxa et la cautérisation par le marteau de Mayor.

Mode d'action de la cautérisation actuelle, — Les effets produits par le cautère actuel varient suivant l'inleusité du calorique et la durée de son application. La cautérisation objective produit des brûlures au premier degré, de la douleur, l'hypérémie des tissus; à un plus haut degré des phlyctènes ; elle produirait en outre le dessèchement des plaies cl une activité plus grande du processus cicatriciel. La cautérisalion objective consiilue surtout un moyen de révulsion. •

La cautérisation profonde ou inhérente qui intéresse tout le derme, ou une muqueuse, ou un lissu morbide, ondes surfaces cruentées, produit des phéno mènes plus inijorlants que l'on sépare en trois périodes : l'escharific^ition, l'élioiinalion, la cicatrisation.

L'escharification est el résultai immédiat de l'application du calorique sur les tissus, Faction physique et chimique du cautère détermine sur une partie circonscrite des tissus la formation d'une eschare. Celle-ci est consliluéc par les tissus dans lesquels les substances albuminoîdes sont desséchées, racornies, privées de l'eau qui entre dans leur composition, ayant subi une combustion incomplète. L'eschare est de consistance dure, elle oiïre une coloration variant du jaune d'or au brun, et au noir d'ébène à sa surface, suivant l'intensité de la cautérisation ; dans son épaisseur, la coloration est jaunâtre ou même blanchâtre. L'épaisseur n'atteint pas plus de 3 à 6 millimètres, la largeur dépasse d'un demi- centimètre retendue de la snrbtce du cautère. Elle est entourée par un cercle blanchâtre et par un cercle rouge qui est dû à la brûlure que détermine autour du cautère la chaleur rayonnante. L'eschare est rétractée, c'est-à-dire que les tissus carbonisés ou desséchés occupant une place moindre, il en résulte une dépression au niveau de l'eschare. Les changements apportés dans la texture des divers tissus sont importants à connaître; ainsi les vaisseaux sont oblitérés à la fois par la formation k leur intérieur d'un caillot ûbrineux solide, et par l'action directe du calorique sur les paroisqui se rétractent et se recoquevillent verslalumière du vaisseau pour la combler. L'eschariGcation varie suivant la température du cautère; le rouge brun, le rouge-cerise, produisent les eschares les plus rétractées, celles dans lesquelles les vaisseaux sont plus sûrement oblitérés; le fer chauffé à blanc détruit plus rapidement les tissus; il les sectionne, par conséquent n'arrête pas les hémorrhagies. On comprend ainsi pourquoi le degré de chaleur que l'on emploie répond à des indications variables.

En même temps que l'eschare est formée, l'action du cautère produit une douleur vive, intense, moins prononcée et durant moins longtemps lorsque le cautère est chauffé au blanc que lorsqu'il est rougi au brun, et d'ailleurs facilement calmée par l'application de l'eau fraîche.

L'élimination commence peu de temps après la formation de l'eschare ; c'est un processus actif. Autour de l'eschare se développe une zone rouge où' la vascularisation est vive; les tissus semblent gonflés, et à mesure que l'eschare se déprime, les tissus vivants se séparent des tissus qui ont été frappés de mort; il se fait une rupture entre les fibres saines et les fibres desséchées, et l'on aperçoit bientôt un sillon qui marque la séparation, l'eschare se détache alors en épaisseur, et onfm elle tombe. L'élimination se fait rapidement dans la cautérisation actuelle; elle est terminée du cinquième au huitième jour, suivant la nature des tissus ou la profondeur de l'eschare.

La cicatrisation commence aussitôt après la chute de l'eschare ; en effet, lorsque celle-ci a lieu, on trouve des bourgeons charnus tout formés, et qui peuvent, par leur exul)érance, donner lieu à des brides ou à des bourrelets cicatriciels. Ce dernier inconvénient a été considéré, par bon nombre d'auteurs, comme spécial a la cautérisation actuelle ou à certains caustiques. Des expériences et des observations que j'ai faites en me servant de divers caustiques et des cautères actuels me permettent de contredire cette opinion. La nature de la cicatrice dépend de la profondeur de la cautérisation.

Des cicatrices résultant d'une cautérisation transcurrente, c'est-h-dire tros-limitée dans sa profondeur, sont larges et étalées, souvent même pli^sées ù leur surface. Des cicatrices résultant de l'action de caustiques alcalins peuvent être parfaitement rétractiles, et Ton peut, avec le même caustique, produire des cicatrices molles distensibles ou énergiquement rétractiles. De même pour les caustiques

acides oa métalliques. Ce qui est exact, c*est que les escliares diiïèrent selon que Ton emploie tels ou tels caustiques, mais personne ne saurait conclure de la nature de l'escbare à celle de la cicatrice.

CaatérUation potentielle. — On donne le nom de cautères potentiels à des substances qui possèdent par elles-mêmes la propriété de désorganiser les tissus. Dès la plus haute antiquité, les médecins ont eu recours à divers agents chimiques pour détruire les tissus ou les modifier, et les traités d*Hieronimus Cardan (1550), de Bartholin (162^), nous montrent quelle quantité de substances entrait dans la confection des trochisques, fonticules, fontanelles et caustiques employés par les chirurgiens anciens, le plus souvent sans une connaissance exacte des phénomènes produits, ou de la composition chimique des agents employés.

On comprend facilement que la cautérisation n'ait pas été décrite comme une méthode chirurgicale dans cette longue période pendant laquelle les caustiques étaient considérés comme des médicaments très-actifs, mais mal définis dans leur composition et leur mode d'action. C'est ainsi que nous trouvons dans Ténumération faite par Celse des médicaments qui détruisent ou corrodent (^ quœ rodunt • l'alun, le minium, la chaux, le nilre, à côté de Tail, du styrax, de la scammonée, du vérairum et de la sandaraque (Celsi, De re medtcâ, lib. V, sec. vi à x). Ambroise Paré nous a montré combien l'étude des caustiques était restée pauvre à son époque (XX. V* livre, t. III, édition Malgaigne), car nous retrouvons, dans son livre des médicaments, la division des caustiques en cathéré tiques^ c'est-à-dire corrosifs^ en septiques, c'est-à-dire putréfactifs, autrement dits vésicatifs^ enfin escha^ rotiques, c'est-à-dire faisans crouste eteschare, par leur qualité ignée et terrestre. Dans les deux premières espèces sont l'éponge brûlée, l'alun, la chaux médiocrement brûlée, l'arsenic sublimé d'une part, et la racine de scille, l'euphorbe, les cantharides et l'arsenic sublimé d'autre part. Les escharotiques « ruptoires ou cautères potentiels, qui sont les très-forts j», comprennent la chaux vive, les cautères actuels et potentiels. Les cautères potentiels étaient alors composés de chaux vive, de diverses cendres végétales (potasse et soude), de vitriol romain, de sal niUuim, La préparation des caustiques était fort complexe, et, le plus souvent, des « extracteurs de quintescence » gardaient précieusement Id^rs secrets de préparation, mais les cédaient pour peu , pour « une paire de chausses de velours » , comme le dit Paré dans son chapitre sur les cauthes de velours. En résumé, le vitriol ou acide sulfurique, dans divei-ses compositions, la chaux vive, la potasse, l'alun^ le nitrate de mercure et le nitrate d'argent, l'arsenic, paraissent avoir formé la base des caustiques employés jusqu'à l'époque à laquelle les progrès de la chimie ont permis de formuler des caustiques simples, dès lors faciles à étudier. Cependant, l'emploi des caustiques a conservé parmi le vulgaire et entre les mains des charlatans une certaine autorité empruntée au prétendu secret de leur composition, qui a plusieurs fois, de nos jours, même, imposé à l'Académie ou aux chirurgiens les moins crédules la nécessité d'expériences qui ont toujours été concluantes, au détriment des inventeurs de caustiques.

Actuellement la cautérisation potentielle est introduite dans la chirurgie, et les moyens employés sont très-réduits en nombre, mais leur mode d'action est bien étudié, et les caustiques ont des applications fort importantes et nettement définies.

ie ne parierai ici que des caustiques journellement employés, mais j'examinerai ceux qui ont, à diverses reprises, possédé quelque vogue entre les mains de ch*rurgiens sérieux.

Les caustiques ont été classés suivant leur élai pliysi(iuc, suivant leurs caractères chimiques ou leur mode d'action.

La classification adoptée par Bonnet, par Thilipeaux, a pour hase la composilion chimique, et cest elle qui a prévalu.

Sans doute, il serait préférable de classer les caustiques suivant leur action chimique; c*est dans ce but que les anciens distinguaient les cathéréiiques agissant superGcieliement, et les escharotiques désorganisant profondément les tissus. La division proposée par M. Mialhe et acceptée par M. Broca, des causiiques en coagulants et en dissolvants ou liquéfiants, est plus vraie, mais se prête moins bien à une exposition générale.

Le& caustiques, suivant Bonnet et Philipeaux, peuvent être classés en trois groupes : les acides, les alcalins, les mélalliques.

Les caustiques acides sout les acides azotique, sulfurique, chlorhydrique et acétique.

Vacide azotique est employé liquide ou mélangé avec des substances qui permettent de lui donner Tétat pâteux, telles que Tamiante, le coton, le safran, la charpie. Ce caustique agit éuergiquement ; il produit, en vingt minutes^ une cschare dé 10 i 15 millimètres, jaunâtre, un peu molle, mais se desséchant rapidement, et tombant du quinzième au vingtième jour.

Vacide sulfurique monohydralé est un excellent caustique ; il peut être employé à l'état liquide ou formant im magma avec le safran (caustique sulfosafrané) ou avec le noir de fumée (caustique noir). Sous ces deux formes l'acide sulfurique forme une eschare à peu près double de l'épaisseur de la couche qui a été appliquée; cette eschare présente une coloration noire, une consistance ferme; la chute en a lieu du dixième au quinzième jour. Ce caustique dont Velpeau faisait un fréquent usage est d*uu emploi très-avantageux pour les cancroîdes peu profonds ; après les premières heures d'application, la croûte sèche qui se forme, protège les tissus, et lorsqu'elle tombe, la cicatrice est ordinairement faite. Il n'y a que trèspeu de réaction locale. Il faut appUquer une couche de l'épaisseur de 1 ou 2 centimètres et protéger les parties voisines à l'aide de plusieurs épaisseurs de bandelettes agglutiuatives soigneusement appliquées.

Vacide chlorhydrique produit une eschare peu profonde, peu dure, se déta chant rapidement.

Vacide acétique n'agit avec intensité que sur les surfaces ulcérées ou préalablement ramollies; il forme une eschare molle et très-superficielle, qui comprend seulement quelques couches des éléments du tissu cautérisé; il ramollit l'épidcrme et en détermine la chute. L'acide citrique agit de même.

L'acide acétique est d'un emploi fort utile pour détruire les végétations, les verrues, les tissus épidermiques. Il est indispensable d'imbiber les tissus en répétant dans la même séance l'application du caustique jusqu'à ce que le tissu à détruire ait visiblement gonflé et blanchi; c*est là le véritable secret pratique de l'application de ce très-utile caustique.

Vacide chromique est un caustique très-énergique; il déshydrate les tissus, et forme une eschare sèche et brune; son mode d'action est comparable à celle du fer rouge sur les tissus mous et humides tels que les végétations, les fongosités cancéreuses; l'acide chromique pénètre profondément dans les tissus. On l'emploie pur, c'est-à-dire à peine hydraté; mais une solution peu concentrée produit une cautérisation superficielle; on détermine l'atrophie des éléments qui constituent la

tumeur en les privant (Veau ou par son aclion oxydante. L*acide chromique détermine une douleur assez vive, surtout quelque temps après la cautérisation; Tes- •chare qu'il forme lombe en quatre à cinq jours, et laisse souvent une ulcération assez profonde, surtout sur les muqueuses ou sur les points où la peau est plus fine (au prépuce, à la vulve ou àTanus). L'acide chromique, appliqué en trop grande quantité, peut être absoriié, et a donné lieu h des phénomènes d'intoxication ti^èsgraves. Quand on l'applique avec un pinceau, il ne faut pas oublier que l'acide chromique peut s'enflammer à l'air. Lorsqu'on emploie un pinceau de charpie pour appliquer l'acide, il n'est pas rare de voir le pinceau s'enflammer; il en est de même lorsqu'on applique une trop grande quantité d'acide chromique sur une lésion étendue, comme dans le cas de végétations ou de plaques muqueuses, car l'acide chromique peut alors s'enflammer sur place, brûler les poils, et former des eschares très-douloureuses. Le meilleur moyen d'appliquer l'acide chromique est de se servir d'un petit pinceau de blaireau, et, pour les petites tumeurs, d'un morceau de bois, d'une allumette. En outre, il n'est pas nécessaire que l'acide chromique soit trop concentré. Ce caustique a beaucoup perdu de sa vogue.

En résumé, las acides agissent comme coagulants des liquides albumineux. Appliqués à l'état liquide sur des surfaces non dénudées, ils ne produisent pas d'eschare profonde. H l'état de pâte, ils peuvent au contraire agir avec énergie, même sur des surfaces non dénudées. La pâte sulfurique mérite surtout de rester dans la pratique. Elle u'ofl're que l'inconvénient de devoir être préparée au moment même de son emploi ou peu de temps avant, et de ne pas toujours être bien limitée dans son action périphérique. Cependant, si l'on entoure avec grand soin la surface à détruire à l'aide du diachylon convenablement superposé et rendu bien adhérent aux tissus, on peut être assuré que les limites tracées ne seront pas dépassées. A l'étal liquide, l'acide sulfurique monohydraté peut rendre de grands services si l'on a à cautériser nne plaie venimeuse. La cautérisation est alors énergique et profonde, et peut être utilisée pour les morsures d'animaux enragés ou pour la pustule maligne préalablement excisée ou incisée jdans toute son épaisseur et crucialement. L'acide azotique et l'acide sulfurique peuvent servir à pratiquer des cautérisations linéaires de la peau analogues aux raies de feu^ ou à ouvrir des kystes. L'acide chlorhydrique est surtout employé sur des muqueuses ulcérées ou recouvertes de fausses membranes, mais on a beaucoup délaissé ce dernier mode d'application.

Caustiques alcalins. — Ils' comprennent parmi les plus importants, la potasse, la soude, la poudre de Vienne, et parmi ceux qui ont des eflets moins puissants, l'ammoniaque, les caustiques à la chaux vive (pommade de Gondret, le caustique calcaire savonneux).

La potasse et la soude sont des caustiques déliquescents, par conséquent appliqués à l'état solide, ils deviennent bientôt mous et même liquides, aussi leur action s'étend en surface. La potasse forme une escbare, comprenant toute la peau, lorsque le caustique est appliqué pendant six heures ; cette escbare est à peu près double en étendue de la surface mise en contact avec la potasse ; elle est grisâtre, d'aspect gélatineux, comme savonneuse ; elle laisse écouler du sang quand le caustique agit sur des parties trcs-vasculaires ou bien ouvre un vaisseau d'un certain diamètre, d'où le nom de caustique fluidifiant donné à la potasse et à d'autres caustiques alcalins. L'eschare est lente à se détacher, et souvent il faut l'inciser et l'arracher pour hâter l'élimination. Le. grand inconvénient de la