COTON. 1. — VI

258 CniRUBGIE CLIMQUE.

|K>tasse est la facilité avec laquelle ce caustique fuse et étend son action ; aussi est- il abandonné et remplacé par la pâle de Vienne. L*ammoniaque liquide ou sous forme de pommade de Gondrel (1 partie de suif, 1 partie d'amidon, 2 parties d'ammoniaque), le caustique calcaire savonneux (chaux vive 3 parties, savon 2 parties), l*on des plus anciennement employés, ne sont plus utilisés que pour des cautérisations superficielles, ou bien pour provoquer une révulsion localisée. Il n*en est pas de même de la poudre de Vienne et des caustiques Filhos, qui sont d*un emploi fréquent dans la pratique.

La pâte de Vienne se prépare au moyen d'une poudre composée de 5 parties de potasse et 6 parties de chaux suivant le Codex^ ou de potasse caustique et de chaux vive à parties égales suivant le formulaire des hôpitaux de Paris, on transforme la poudre en pâte ferme au moyeu d'une trés-petiie quantité d'alcool, et on rapplique, à l'aide d'une spatule, en couche de 1 à 2 millimètres d'épaisseur, ou plus. L'eschare dépasse de 2 à 3 millimètres la surface qu'elle recouvre, elle se produit très-rapidement et peut présenter une épaisseur comprenant celle de la peau tout entière, si la couche est épaisse et l'application prolongée pendant une demi-heure. Il est nécessaire de protéger les parties voisines à l'aide de plaques de diachylon convenablement disposées. L'eschare est gélatineuse, grisâlre, comme translucide, mais elle durcit par évaporation. L'élimination est assez lente; elle dure une quinzaine de jours et se prolonge quelquefois jusqu'au vingtième jour. La cicatrisation se fait par des bourgeons charnus souvent pâles, peu volutnineux et qu'il est quelquefois nécessaire d'exciter.

Le caustique Filhos n'est qu'une modification du précédent, il représente la pâte de Vienne solidifiée; suivaiit le Codex, il est formé de potasse à la chaux 5 parties, et chaux vive 1 partie, fondus à la chaleur et coulés dans des tubes de plomb^ puis entourés d'une couche de gutta-percba ; le caustique Filhos en tubes est renfermé dans des tubes de plomb et se compose de potasse caustique à la chaux, 3 parties, et chaux vive 1 partie. Pour employer ce caustique, on taille au canif le tube de plomb ou de gutta-percha, et l'on applique le caustique sur la surface à cautériser. Cette disposition est très-avantageuse pour la cautérisation du fond des cavités normales ou accidentelles, il est toujours nécessaire, même après l'emploi du caustique de Vienne sur les téguments, de neutraliser les particules qui peuvent être restées après l'enlèvement de la pâte. L'eau vinaigrée réussit fort bien. Cette précaution devient indispensable lorsque l'on a porté le caustique dans une cavité.

L'eschare formée par le caustique est identique avec celle que produit la pâte de Vienne; elle est d'autant plus superficielle que l'application est plus courte, et que les tissus sont moins vasculaires. L'eschare est molle, et sur les tissus dégénérés, tels que les tumeurs fongueuses ou encéphaloîdes, les épithéllomas et les ulcérations, l'application du caustique amène ordinairement un écoulement de sang; le caustique Filhos est donc fluidifiant

Caastiqves méudilqiies. — Ils Comprennent un grand nombre d'agents chimiques appartenant aux sels des métaux et des métalloïdes. Les uns sont cathé* rétiques, c'est-à-dire produisent une cautérisation superficielle, ce sont le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre; les autres sont escharotiqnes, produisant une cschare plus ou moins profonde; les plus employés sont le chlorure de zinc, le chlorure d'antimoine, le nitrate acide de mercure, l'acide arsénieux, le sublimé.

Le nitrate d'argent et le sulfate de cuivre sont employés à l'état de solution, et

MÉTHODES OPÉRATOIRES. 25d

plulôt sous forme de crayons ou de cylindres fondus; ils ne produisent qu'âne caulérisalion (rès- superficielle sur les bourgeons charnus, les granulations ou les ulcérations des muqueuses, et par suite servent à exciter les bourgeons charnus des plaies ou des ulcères, à cautériser les muqueuses buccale et pharyngée, la conjonctive, les érosions du col de l'utérus.

Le chlorure d'antimoine ou ôeuiTe d'antimoine est un sel déliquescent dont on ne se sert qu'exceptionnellement en solution concentrée pour cautériser des morsures venimeuses, il s'infiltre dans les tissus et cautérise assez profondément, il est analogue au chlorure de zinc par son mode d'action.

Le nitrate acide de mercure^ également liquide, cautérise plus activement, maïs il a produit quelquefois des phénomènes de mcrcurialisation, la salivation, les ulcérations buccales, c'est pourquoi on ne l'emploie que sur des tissus peu disposés à l'absorption, les plaques muqueuses, le col de Tutérus, mais il peut, même dans ces conditions, déterminer des phénomènes d'intoxication.

Les caustiques arsenicaux ont été employés dès la plus haute antiquité. Hippocrate, sous le nom de karikon, appliquait les sulfures d'arsenic mélangés avec divers produits, à la cautérisation de végétations et des ulcères. Et les composés arsenicaux ont servi de base à un grand nombre d'emplâtres et de pommades caustiques, dont les plus célèbres ont conservé le nom de leurs inventeurs, telles sont les pâles arsenicales de Fuchs, du frère Côme, la pâte de Rousselot, qui ont pour base l'acide arsénieux, et ont été plus ou moins modifiées dans leur formule. La cautérisation arsenicale a été remise en honneur par Dupuytren et par M. Manec dans le traitement du cancer.

La poudre arsenicale du frère Côme modifiée dans le Codex est composée ainsi qu'il suit :

Acide arsénieux porphyrisé 1 parlie.

Sangdragon porphyrisé 2 —

Cinabre porphyrisé 2 —

On la réduit en pâte, au moment de s'en servir, en la mélangeant avec de l'eau gommée ou de la salive.

L'acide arsénieux pr(§sente dans son mode d'action des particularités remarquables, qui ont longtemps fait croire que ce caustique |)ossédait une puissance spécifique contre le cancer, et, suivant l'École de Montpellier, détruisait le principe vital des éléments. En eiïet, l'acide arsénieux, à l'inverse des autres caustiques, n'agit pas sur les tissus du cadavre. De plus, sur le vivant, ainsi que l'a montré M. Ch. Sarazin, il semble qu'il ne détruit pas les éléments dans leur forme, maid les rend d'abord granuleux, puis graisseux. L'application des caustiques arsenicaux est accompagné d'une vive douleur, les tissus qui entourent l'eschare sont le siège d'une inflammation vive, avec rougeur "et tuméfaction œdémateuse. L'eschare est grise, molle, pultacée, souvent gorgée de sérosité, ce qui a fait classer ces caustiques dans les fluidifiants (iMialhe); l'eschare devient noirâtre par le dessèchement; elle est peu profonde sur la peau, mais elle s'étend très-loin dans les tissus de nouvelle formation, et principalement les tumeurs ramollies, les carcinomes, l'encéphaloîde et les épithéliomas ulcérés ; elle se détache en huit ou dix jours. Le caustique arsénieux doit donc être classé parmi les plus puissants, mallieureuscinent son action n'est pas seulement locale, l'acide arsénieux peut être absorbé, et des faits nombreux ont prouvé les dangers de son emploi, c'est pourquoi, malgré les succès obtenus par la cautérisatioD des tumeurs avec l'acide arsénieux^ oa ^^4(ftx^

tout antre caustique à celui-ci, et d'ailleurs le chlorure de zinc oiïre autant de puissance sans présenter les dangers de l'intoxication arsenicale.

Sabllmé. — Le sublimé est le caustique préféré d'un certain nombre de praticiens exerçant dans le Soissonnais, où les pustules malignes sont fréquemment observées. Employé à l'état pulvérulent sur un emplâtre de diachylon, ce caustique parait donner de bons résultats dans le traitement de la pustule înaligne.

€hiomre de Bine. — Ce sel est déliquescent et n'est guère employé qu'à l'état de pâte obtenue par le mélange du chlorure de zinc avec de la farine, et connue sous le nom de pâte de Ganquoin. Depuis les travaux de Girouard, de Bonnet et de Maunoury, ce caustique a pris le premier rang sur tous les autres caustiques chimiques.

La pâte de Ganquoin est composée de 1, 2 ou 3 parties de farine pour 1 partie de chlorure de zinc, de sorte qu'on peut obtenir ainsi des caustiques plus ou moins actifs. Le chlorure de zinc est un type de caustique coagulant; il agit chimiquement sur les substances protéiques en se combinant avec elles sous forme d'albuminate de zinc soluble. A l'examen microscopique^ la forme anatomique des éléments est conservée; le sang est coagulé dans les capillaires et dans les petites artères, mais non dans les gros vaisseaux. L'action de ce caustiquç est variable suivant les tissus sur lesquels il est appliqué; la peau, recouverte de son épiderme, lui résiste complètement^ aussi est-on obligé, lorsqu'on vent appliquer le caustique sur une tumeur revêtue d'épiderme, d'attaquer la peau préalablement avec le caustique de Vienne, et lorsque l'eschare cutanée est formée, en un (|uari d'heure environ, d'inciser celle-ci pour appliquer le chlorure de zinc dans le sillon ainsi préparé. Les membranes kystiques, lorsqu'elles sont épaisses et consistantes, résistent aussi au chlorure de zinc. Le chlorure de zinc détruit rapidement les muscles; il agit sur une profondeur de 3 millimètres par heure, et ne dépasse pas 3 centimètres en vingt-quatre heures; il détruit plus rapidement le tissu cellulaire et les aponévroses, mais il est facile de limiter l'action du caustique et de pénétrer ainsi progressivement à de grandes profondeurs. Sur les tissus pathologiques, les tumeurs molles, à éléments jeunes, le chlorure de zinc agit beaucoup plus activement L'application du caustique détermine une douleur qui se prolonge assez longtemps, et qui, dans certains procédés d'application, peut prendre une intensité extrême. L'eschare est brun grisâtre^ sèche, comme cornée ou momifiée; les tissus voisins ne sont le sîége de congestion et de phénomènes inflammatoires qu'au moment du travail d'élimination. Le chlorure de zinc peut aussi être employé en solutions plus ou moins concentrées.

Nous verrons que l'emploi du chlorure de zinc a été l'origine de méthodes de cautérisation d'une grande importance.

De« diveroea méthodes de eavtérlMitloii. — Les cauStiques quc nous

a?ons étudiés dans leur composition et dans leur mode d'action sont appliqués suivant des règles particulières qui sont désignées sous le titre de méthodes.

La cautérisation est toujours destructive; mais le but qu'on se propose dans la

cautérisation est variable, tandis que, dans la majorité des cas, la cautérisation est

destinée à détruire des tissus dégénérés; elle a été aussi employée dans le but de

'^quer localement un processus inflammatoire pouvant déterminer au voisi-

« sur l'économie des effets thérapeutiques. Dans le premier cas, la cautéri-

sation est un moyen de diérèse ou d'exérèse ; dans le second cas, c'est un moyen substitutif ou révulsif; la cautérisation peut enfin être utilisée comme moyen d'hémostase .

La cautérisation destructive comprend trois méthodes principales: la cautérisation en nappe, la cautérisation linéaire, la cautérisation en flèches.

Cautérisation en nappe. — Cette méthode n*a de nouveau que le nom qui lui a été donné par M. Maisonneuve; elle consiste à détruire couche par couche le^ tumeurs ou à permettre de pénétrer progressivement dans une cavité kystique. £ile peut s'effectuer par la plupart des caustiques, par la cautérisation actuelle comme par la cautérisation potentielle.

L'emploi du fer rouge offre cet inconvénient que l'eschare n*est pas assez profonde, aussi est-il plutôt réservé h des opérations complémentaires, pour cautériser des portions de tumeurs laissées dans les tissus à la suite des opérations. La cautérisation par le gaz agissant bien plus énergiqueaient pourrait être appliquée à des tumeurs situées profondément, telles que les cancers de Tutérus. Les caustiques potentiels, au contraire, ont été souvent employés pour la destruction de tumeurs; les caustiques coagulants sont actuellement préférés à tous les autres, cependant la pâte de Vienne est souvent employée pour détruire des épithéliomas de petit volume ou en forme d'ulcérations, pour détruire des naevi^ enfin pour détruire la peau avant la cautérisation par le chlorure de zinc. Les acides sont un peu délaissés, mais l'acide chromique est un bon moyen de destruction des végétations; l'acide nitrique est encore employé pour la cautérisation des hémorrhoîdes. M. Gosseiin l'a surtout préconisé en France, et nous nous en sommes servi avec avantage ; la pâte sulfurique est un excellent caustique, cet acide sulfurique liionohydraté, à l'état liquide peut rendre de grands services pour la cautérisation de la pustule et des plaies venimeuses. Les caustiques arsenicaux, malgré les résultats obteims ' par M. .^lanec, sont rejetés comme dangereux. Le chlorure de zinc^ lorsque la tumeur est ulcérée ou après qu'on a attaqué la surface cutanée par le caustique de Vienne, reste le meilleur des caustiques pour la destruction en nappe; on l'applique alors sous forme de bandelettes ou de plaques, et lorsque Teschare est formée, on en facilite la chute pour appliquer de nouveau le caustique, ou bien incisant l'eschare, on applique le caustique dans le sillon ainsi formé. On l'a aussi employé sous forme de ligature caustique, en combinant l'emploi d'nne lamelle circulaire de chlorure de zinc et d'un ûl exerçant par-dessus cette lamelle une constriction également annulaire.

Lorsque Von veut ouvrir une cavité kystique à l'aide de la cautérisation en nappe, on emploie tout d'abord la potasse caustique, ou mieux la poudre de Vienne. On a ainsi pour but non-seulement d'opérer la destruction de la paroi, mais surtout de provoquer des adhérences entre la paroi kystique et celle de la cavité naturelle dans laquelle est plongé le kyste. C'est ainsi queRécamier a proposé d'agir pour ouvrir les kystes hydatiques du foie, et ce procédé opératoire, appliqué depuis à d'autres cas, aux kystes de l'ovaire par exemple, a gardé le nom de ce médecin, fiégin a proposé d'inciser jusqu'au péritoine, afin de provoquer des adhérences, mais le procédé de Récamier est de beaucoup le plus sûr. Le chlorure de zinc vient utilement en aide pour hâter la pénétration dans le kyste, qui d'ailleurs peut s'effectuer à l'aide du bistouri, lorsque les adhérences sont établies. Il faut attendre une dizaine de jours pour être bien assuré de leur solidité et de leur étendue suffisantes.

Eu résumé, la cautérisation en nappe ne convient qu'aux tumeurs de petit volume ou à l'ouverture des cavités kystiques.

252 CIIIBURGIE CLINIQUE.

La cautérisation linéaire est une méthode ayant pour but de pratiquer Tablalion d'une tumeur, c'est-à-dire la séparation de la tumeur et des tissus voisins, à laide des caustiques remplaçant l'action du bistouri, c'est donc une méthode de diérèse. On en retrouve le principe dans l'emploi que les anciens faisaient des irocliisques caustiques, qu'ils introduisaient dans les tumeurs pour les détruire, et l'indication dans un livre de Deshaies Gcndron que Follin a tiré de l'oubli; cependant^ Girouard de Chartres est le véritable inventeur de celle méthode.

Le principe de la cautérisation linéaire consiste à déterminer la séparation de la tumeur, eu l'isolant des tissus sains par une eschare mince et profonde qui, entourant toute la lumeur, en détermine la chute ou l'élimination, détruisant toutes ses connexions avec les tissus voisins et amenant aussi la mort des éléments qui composent la tumeur, par suite de la destruction des vaisseaux qui servent à leur nutrition. Lorsqu'on veut enlever une tumeur par celle méthode, on commence par la circonscrire à sa base au moyen d]une première cautérisation linéaire, faite avec la pâle de Vienne. On obtient ainsi une eschare linéaire et circulaire, \m correspond à l'incision qu'on pratique à la base des tumeurs pour les enlever par le bistouri. Cette eschare une fois produite, en vingt minutes environ, on l'incise sur toute son étendue, et dans le sillon ainsi formé on introduit des lanières, des bandelettes de chlorure do zinc à l'état de pâte. Incisant la nouvelle eschare, on introduit chaque jour des bandelettes, et ces cautérisations successives, élargissant le sillon, pénétrant dans la profondeur des tissus, isolent la tumeur qui se sépare d'elle-même des tissus, à la façon d'une eschare ou d'une partie gangrenée. Cette méthode est rendue plus active et plus rapide par l'emploi de chevilles ou de petits triangles de pâte de chlorure de zinc qui, desséchée, présente une résistance assez grande pour pénétrer dans les tissus. Ces triangles de chlorure de zinc ont été depuis désignés sous le nom de flèches, mais dans la cautérisation linéaire la flèche est toujours introduite après la destruction préalable du derme par le caustique de Vieime.

MM. Maunoury et Salmon ont perfectionné le piocédé d'opération de celte méthode, mais ils en ont dépassé les indications en l'appliquant à des amputations des membres, de la cuisse, opérations qui ne doivent plus rencontrer d'imitateurs, et qui n'ont d'autre intérêt que de démontrer la puissance de cette méthode de diérèse et les abus qu'on en peut faire.

La cautérisation en flèches^ introduite dans la pratique par M. Maisonneuve, dérive de la méthode précédente dont elle est une modiûcation. La cautérisation en flèches ne consiste pas essentiellement à séparer une tumeur des parties voisines, mais plutôt à détruire une tumeur par la cautérisation profonde obtenue à l'aide de flèches caustiques. Les flèches sont coniques, en lattes, ou liisiformes, convenablement desséchées, elles sont résistantes et dures. On les intn)duit dans les tissus, soit directement lorsque ceux-ci sont ramollis, ulcérés, soit à l'aide d*une ponction préalable, faite à travers la peau et dans laquelle on enfonce la flèche de force. Cette méthode comporte trois procédés principaux : i«la cautérisation circulaire ou en rayons, dans laquelle les flèches coniques sont introduites à lu base de la tumeur, esp.icées de un centimètre et se dirigeant toutes vers le centre, formant ainsi un plan qui cautérise toute la base de la tumeur et l'isole des tissus sousjacents ; 2'' la cautérisation parallèle ou en faisceaux consiste à introduire dans line tumeur des flèches caustiques qui la pénètrent parallèkment, déterminant ainsi une destruction en masse de la tumeur; 3*" la cautérisation centrale dans laquelle tiûe seule flèche fusiforme est introduite au centre d*aiie taoïear.

La cautérisation en flèches par le procédé en rayons est donc une vérilable cautérisation linéaire, avec cette diiïérencc que les flèches sont introduites par une incision à la peau, et que le chlorure de zinc est chargé de la détruire. Cette manière de procéder, plus expéditive^ a Tinconvénient de beaucoup prolonger la douleur, en raison même de la non-destruction préalable du tégument.

La cautérisation linéaire et la cautérisation en flèches sont donc deux manières d^opérer tout originales. Cette dissection par le caustique ne ressemble pas en effet k la destruction brutale de la cautérisation en nappe, et Ton comprend que les chirurgiens la préfèrent, lorsqu'il s'agit de tumeurs volumineuses. Mais cette méthode, et en particulier la cautérisation en flèches, a un danger qu'il faut bien connaître. Il est impossible de prévoir où s'arrêtera i'escharc; aussi deux foisdéjb, entre les mains de M. Maisonneuve lui-même et du regrettable Bauchct, a-t-on vu les parois de la poitrine entièrement perforées par des flèches destinées à détruire des tumeurs du sein. De tels faits commandent de grandes précautions dans le maniement de ces dangereux instruments.

De la caatérlsatlon électrique (1). — Les phénomènes thermiques que présentent les conducteurs métalliques traversés par un courant galvanique, les phénomènes chimiques qui se produisent lorsque le courant galvanique traverse un liquide ou des substances animales, ont reçu dans la pratique chirurgjicale des applications importantes qui ont fourni les moyens d'obtenir la destruction des tissus par deux modes dilTérents, qui correspondent à la cautérisation actuelle et à la cautérisation potentielle. Dans l'une on agit sur les tissus par la chaleur, dans l'autre par décomposition chimique. D'où les deux expressions de galvanocauscique thermique et de gnivanocaustique chimique ou électrolyse.

Gaivanoeaostlqae thermlqac. — Cette méthode qui appartient à la diérèse consiste à opérer la section des tissus à l'aide d'une anse métallique ou d'un couteau, portés à une température très-élevée se maintenant d'une façon permanente et produite par un courant galvanique; elle constitue aussi un très-bon procédé de cautérisation.

Middeldorpf a attaché son nom à cette méthode ; avant lui, il est vrai, Crussel de Saint-Pétersbourg, John Marchall, Leroy d'Étiolés^ Hilton, Nélaton, avaient pratiqué quelques essais d'application de l'action calorifique des cout*anis galvaniques, mais c'est Middeldorpf qui, en 1852, a établi les bases de la méthode, inventé les instruments qui en rendent l'application pratique; le premier il en a exposé les règles opératoires et les indications. Depuis cette époque, les travaux de Broca, de deSéré, les thèses de Cattin, Duplomb, filanchet, Collin, le mémoire de Ciniselli, les leçons d* A Ithaus, les observations de M. Â. Amnssat et de nombreuses expériences faites dans les hôpitaux ont montré toute la valeur de la méthode qui est désormais constituée.

La galvanocausilque thermique est basée sur ce principe, que le courant vol-

(1) Middeldorpf, Die Gnlvanocaustik, Breslau^ 1854. — Broca, De la cautérisation élet" irique ou galvanocaustique {Buli. de la Soc. de chir.^ Paris, 1857, t. VII); Des anévrysmef et de leur traitement; Paris, 1856, ch. xiv, et Traité des tumeurs^ t. I, ch. viii, 1866. — CiniseUi, Résumé des études sur la galvanocaustique chimique {Gaz, méd. de Paris^ 1866, p. 206), — Nélaton, Note »ur la destruction des tumeurs par la méthode électroly tique [Gaz, hebd, de méd., 1864, n" 31«p,^20). — Alihaus, On the use of galvanism and Electromngnetiim in Medicine and ^trgery, Lrondon, 1868. — De Saint-Germain^ Efec(v\dU^n^V^\entions à la chirurgie {Dict. de méd, et de chir, prai,^ l. \U, V^l^V

tafquc trirersant un circuit métallique produit un échauiïement du fil, soumis à des lois formulées par Riess et par Joule.

L*appareil se compose de deux parties essentielles, la pile et le cautère.

Le cautère est constitué par un manche ou porte-cautère, renfermant deux conducteurs et terminé par une armature de platine de forme variable, qui est le cautère proprement dit.

• Le manche est de bois ou d*ivoire; il est traversé par deux tiges, qui à leur extrémité supérieure sont creuses et munies de vis pour fixer Tarmature au cautère. L'une des deux tiges est dans l'épaisseur du manche, coupée obliquement de façon à rompre la continuité du courant, une vis ou un coulant sur lequel on appuie amène ces deux portions de la tige au contact, de sorte qu'on interrompt ou rétablit le courant à volonté. L'armature ou cautère est tantôt un fil de plaline recourbé en stylet, tantôt un fil large aplati çn fer à cheval pour former une sorte de couteau, lorsque l'armature est fixée sur les deux tiges et que les autres extrémités de la tige communiquent avec une pile, le courant traverse tout l'appareil au moment où l'on presse sur le coulant et le circuit est fermé. On a donné diverses dispositions à rarniature et au manche, suivant les opérations qu'on voulait pratiquer, pour obtenir une anse coupante pouvant agir par cautérisation et par striction, on a inventé plusieurs appareils dont les figures 20, 21, 22 et 23 sont des exemples. Ces appareils permettent de diminuer la longueur de l'anse en enroulant chacune de ses extrémités sur des cylindres d'ivoire ou barillets.

La pile employée par Middcldorpf pour obtenir un courant d'une faible tension» mais d'une grande intensité et pouvant produire un développement considérable de chaleur, était une pile de Grove modifiée ; M. Broca s'est servi de la pile de Grcnet. Celle-ci est une pile au bichromate de potasse dans laquelle les éléments sont formés par de larges plaques de zinc et de charbon disposées dans un châssis plongeant dans une solution de 100 grammes de bichromate de potasse et 100 gr. d'acide sulfurique par litre d'eau. Un soufflet, adapté à deux tubes qui s'ouvrent sur le fond du châssis, amène de l'air destiné à détacher Toxyde de chrome qui se dépose sur le charbon. Les deux rhéophores de cette pile sont mis en contact avec l'extrémité inférieure du manche porte-cautère (voy. la fig. 2^).

L'avantage capital du gai vanocau 1ère est de conserver la température au milieu des tissus, parce que la source de calorique agit d'une manière constante; en outre, ce cautère rayonne peu. Le mode d'action du galvanocautère varie suivant la température à laquelle est portée l'armature de platine (couteau, stylet ou anse métallique). Lorsqu'on pousse jusqu'au blanc, le fil ou le couteau coupe comme le bistouri, et les faces de la section ne présentent pas de traces notables d'escharilication, les vaisseaux restent béants comme après la section par le bistouri ; au contraire, si l'on se contente de rougir le cautère, la section s'opère néanmoins, mais les bords sont recouverts d'une eschare d'un demi à 1 millimètre, et les vaisseaux se comportent comme dans la cautérisation au fer rouge; ils sont oblitérés par la rétraction de leurs tuniques.

Des difficultés nombreub^es se rencontrent dans le maniement du galvanocautère; mais avec les instruments actuels, on arrive assez promptcment à se sei*vir du couteau ou du stylet, de façon à leur donner une température constante. L'emploi de l'anse coupante est moins facile, parce que le fil diminuant de longueur, les conditions de réchauffement sont modifiées, et quelquefois le fil de platine entre eu fusion avait la fin de l'opération. Le galvanocautère à fil disposé en forme d'oUfe peut servir h pratiquer la cautérisation telle qu'on l'obtient avec les cautères

MÉTHODES OPÉl'iATOIRUS.

aeluelB ; il permet de produire des csclinres beaucoup plus profondes mie ccll« que peuFcni donner des applicalions réitërées des cautères acmeis. *

FIG. 2U (•). Fjc, 21 (••)

Fic. 22 ['").

Fio. 23 ("")

Slanthcs du porle-caul^r

ileclrlcjue.

Ansp coupa nlB

heu avantages principux de la gai vano -caustique .sont, suivant [Vliddcldorpr, l'absence d'tifmurrbagii-, la rapiilitA et la puissance, la diminution de la douleur; cet deux dernières conditions existent en réalité, mars il n'en l'.st pas de même de [s première. En elFel, la rapidité et la propriété liémoslaliquc sont eti raison inverse l'une de l'autre; le cautère agit d'autant plus énergique ment qu'il est |)orté k une plus haute température, mais alors si la section est assez promple'l pour qu'on ait pu dire que le couteau galvanocaustique pénétre dans les lissuf fl

26S CHIRURGIE CUKtQUE.

coiDioe na couleau chaulTé s'etirunce dans lu beurre, l'IjéinoEiase o'est pas mieux assurée qne dans les sections nettes par l'instrument tranchant; les vaisseaux restent Ixianis. Il fjut donc sacriGer la rapidité h la sécurité, et n'empluyer le galvanocautèrc qu'à une teLn[>£rature suffisante pour opérer la seclioi), mais assez peu élevée pour produire l'iiémostasc. Or, ce degré intermédiaire ne doit p.is dépasser notablement la température du fer porté au rouge sombre, c'est-à-dire 600 degrés ; mais si l'on maintient cette température, la section ne s'opère pas complélement, Apriori, il praii donc dilTicile d'obtenir ce résultat essentiel de la section et de l'bémosiase, cependant la pratique a démontré qu'il élait possible d'ojtérer la seclion et d'éviter l'hémorrbagie. En eflet, les applications de la galvanocaustiqne sont déjà nombreuses, et elles prouvent que la méthode est appelée \ un avenir pratique, îi la condition que des perfectionnements permettent d'en régulariser les moyens d'application.

â^Bfei

La galvauocausiiquc a surtout été employée pour l'ablation de tumeurs volumineuses, de tumeurs d'un accès dilljcilc ou occLpaui des organes très -va oculaires, telles que Ks polypes utérins, les cancers du col de l'utérus, de la langue, des amygdales, des tumeurs érectiles, des cancers de la verge. Scliwartze a appliqué la galianocaus tique aux lumeui's de l'oreille externe et moyenne, Voliolini aux polypes du pliaryni et du larynx; Ai. Verneuil a récemment praiitiué la liachéotomie à l'aide du couteau galTanocaflaliquc ; enfin, dans celte méthode, on retrouve les tentatives d'amptitatiou des membres, qu'on dte comme des exemples de la témérité chtrui^icale.

/ /•/.<. 'VDl^rx^lrrlr^cjX, ditiiii qui nu[<^nii> lu .-lùineBU J( U f\\t\ C, imo coDleniinl une ■olalisi Jr

AlÉTHOOES OPÉRATOIRES. 267

La possibilité de placer rinstrunient à froid sur les parties que Ton va cautériser et de réchauffer sur place, est une des propriétés pratiques les plus prédeuses du galvanocautère. (^est ainsi, par exemple, qu'il rend les plus utiles services pour la cautérisation des parties profondes et en particulier pour celle des trajets Gstuleux, dans lesquels le (il de platine peut être glissé et placé avec toute facilité avant de le mettre en communication avec le courant qui va TéchaulTer.

CSalTanoeapAtlqne chimique ou électrolyse. — Cette méthode de cautérisation ou de destruction des tissus est l'application des propriétés chimiques du courant galvanique à la désorganisation des éléments des tissus. Confondue à son origine avec la galvanopuncture, cette méthode a pour point de départ les expériences de Davy, de Prévost et Dumas, qui les premiers ont étudié l'action chimique des courants continus sur les tissus et les humeurs.

Davy, en 1807, découvrit et expliqua avec une grande précision les phénomènes chimiques produits par les courants galvaniques sur les tisstis. Un morceau de substance musculaire étant plongé par ses deux extrémités dans deux vases remplis d*eau distillée communiquant Tun avec le pôle négatif, l'autre avec le pôle positif d'une forte pile, il trouva, au bout de quelques jours, que la substance musculaire était privée de sels. Dans le vase correspondant au pôle négatif, il constata la présence des principes alcalins, potasse, soude, chaux, ammoniaque; dans le vase correspondait au |)ôle positif, il trouva les principes acides, les acides chlorhydrique, azotique, sulfurique et phosphorique ; il en conclut que les courants galvaniques traversent les tissus, les décomposent en transportant les acides au pôle positif, les alcalis au pôle négatif.

Prévost et Dumas, opérant sur le sang, démontrèrent que les courants galvaniques coagulent l'albumine, produisant au pôle positif un coagulum et au pôle négatif un dépôt ^de substance gélatineuse; ce phénomène s'oxplique |>ar ce fait, que les acides au niveau du pôle positif déterminent la coagulation de l'albumine, tandis que les alcalis au pôle négatif maintiennent les substances albuminoîdes en dissolution.

L'expérience de Prévost et Dumas a été l'origine de l'application de la galvanopuncture au traitement des anévrysmes, méthode dont j'ai parlé antérieurement; mais l'expérience de Davy ne devait inspirer une méthode chirurgicale que plus tardivement. En eiïet, après les essais de Ci*us$ell, qui créa le nom de méthode électrolytique (18^1-1869), l'idée de détruire les tumeurs par l'action chimique des courants ne fut pas accueillie avec faveur, et M. Broca la jugeait encore (en 1866) trop sévèrement en lui déniant tout avenir.

C'est à Ciniselli (1860) que revient l'honneur d'avoir institué la méthode électrolytique; plus tard, MM. Nélaton, en osant le premier rappliquer à de volumineuses tumeurs, les polypes naso- pharyngiens, Scoutetten, et surtout Althaus, de I^ndres, en ont complété l'étude.

Suivant le docteur Althaus, l'action électrolytique produit sur les tissus trois eiïcts principaux qui expliquent les altérations qu'on observe dans l'application du courant galvanocaustique. £n premier lieu, le courant détermine la désorganisation des tissus par la production d'hydrogène. On peut vérifier directement cette action sous le microscope, en faisant agir le courant sur une fibre musculaire; on voit se détacher des fibres des quantités innombrables de bulles qui s'introduisent entre les éléments anatomiques, les isolent, et favorisent une action rapide de la potasse, de la soude et de la chaux, isolées aux dépens des constituants saUi\& dfi& vmxvik*

Cette mise en liberté des alcalis est le second facteur de rélectrolvse; l'accumulation au pôle négatif de potasse de soude et de chaux, produits de la déconiposilioD des phosphates et des chlorures alcalins, explique la destruction des tissus, la formation au pôle négatif d'escliares molles rappelant celles que produit la potasse caustique. Ënûn, M. Althaus admet comme troisième mode d'action que Tactioa continue du courant galvanique produit une modification de nutrition sur les parties voisines du point d'application. Cette action, en quelque sorte physiologique, serait due à l'excitation des nerfs vaso-moteurs par le courant galvanique; elle serait démontrée, suivant ce chirurgien, par des faits d'observation clinique, tels que la destruction de la tumeur dans des parties non atteintes par les aiguilles^ la disparition de la douleur dans les tumeui^ et à leur voisinage k la suite de quelques applications locales du courant, enfin des changements ultérieurs dans la nutrition locale.

Lorsque, dans Télectrolyse» on introduit le pôle positif dans les tissus, quelque soit le moyen qui établit la continuité du courant, il se produit à ce niveau une eschare sèche, dure, rétractiie, analogue à celle que produisent les acides; et, en effet, elle est produite par l'action des acides phosphorique, sulfurique, nitrique et chlorhydrique groupés autour du pôle positif, et provenant de la décomposition des substances salines des tissus. L'action coagulante du pôle positif a permis les applications de l'électropuncture galvanique au traitement des anévrysmes, dont nous 'avons parlé à propos des méthodes modificatrices. Le pôle négatif produit une eschare molle et détruit les tissus comme les caustiques alcalins; si les deux pôles pénètrent dans les tissus, on obtient une eschare double (|ui participe de ces caractères au niveau de chacun des pôles. On pourrait donc utiliser en éleclrolyse ou l'action du pôle négatif on celle du pôle positif, ou bien les deux réunies. Dans la pratique, on ne recherche que l'action du pôle négatif pour la destruction des tumeurs ou électrolyse proprement dite, ou bien l'action des deux pôles, mais dans tpus les cas le manuel opératoire ne diffère pas notablement.

Diverses piles ont été employées dans l'électrolyse; elles doivent remplir deux conditions principales ; les tissus présentant une grande résistance au passage des courants, il faut que la pile possède une forte tension électrique, ce qui s obtient en multipliant le nombre des éléments qu'on associe en séries; elle doit, en outre, présenter un minimum d'action thermique, par conséquent, on doit employer des éléments à petite surface. On a ainsi utilisé la pile de Bunsen, la pile à colonnes de Ciniselli ; M. Althaus emploie une pile de Daniell, composée de 20 à 30 cléments. L'appareil de Gaiffe, qui est formé de .^0 à kO élémei^ au chlorure d'argent, peut être également utilisé.

Les électrodes employés, et qui sont portés dans les tissus, doivent être en métal inattaquable par les acides, tels que le platine durci à l'iridium ou l'acier doré pour le pôle positif; mais, pour le pôle négatif, ils peuvent être de cuivre ou d'acier, que les alcalins n'attaquent pas. Quelquefois les deux électrodes sont introduits à la fois dans les tissus, comme dans l'appareil employé par M. Nélaton pour la cautérisation des polypes naso-pharyngiens; mais la plupart des opérateurs, Ciniselli» Althaus, Amussat, préfèrent n'introduire dans les tissus que l'électrode négatif, et alors l'électrode positif est appliqué sur les téguments au voisinage ou à distance du point d'introduction de l'électrode négatif. Pour éviter l'action du pôle positif sur les téguments, où il produirait de la douleur et une eschare, on a donné à cet électrode des dispositions variées, dont les plus parfaites sont l'électrode en forme de disque de charbon, revêtu d'une peau de chamois, et muni d'un manche, et sur-

UËTHODES OPËB&TOIRES. 269

(ou( IVlectrodc mobile qiie M. Amussat a imaginé, cl qui rap|iclle le rouleaa garni de papier buvard employé pour absorber l'encre. Cet électrode peut ainsi être appliqué en promenant le rouleau .sur une plaque d'amadou recouvrant une tai^e surracc des membres ou du tronc. Ces notions suffiront pour comprendre le mode d'action des appareils déjï nombreux et des modiGcaiions é^lement Irèavariées qu'on a imaginées iwur diverses opérations.

Les appareils à ëlectrolyse doivent permettre, comme condition indispensable il lenr emploi, d'établir progressivement l'aciion du courant pour éviter les secousses produites aj moment de la fermeture ou de la rupiure. Les appareils ci courants cODlinus, de GnilTe, d'Onimus, sur lesquels nous reviendrons i propos de l'électrisation en général, pcrmcttenl, au moyen d'un collecteur particulier, de réunir sttcccssivemcnt l'action de toutes les piles.

M. Amould Theiiard a conslroit pour M. Nëlalon un appareil particulier, quêtions avons souvent ompltiyt-, et qui présente un grand avantage, c'est de pouvoir Are mis en rapport avec toult?» les piles. Le principe qui a présidé i la constmction de l'appareil que Ton peut nommer collecteur, est de permettre l'action graduelle du courant.

Cet elTcl s'obtient en iiilerposanl sur le trajet du lil négatif des solutions acides. Celles-ci conduisant à section égale environ un million de fois moins que le cuivre, on introduit d'abord le courant â travers les solutions acides, et nne disposition spéciale permet de dimiimiT peu i peu le trajet du courant i travers le liquide, jusqu'au moment où le circuit devient complètement métallique.

L'appareil complet (fig. 25) se compose : 1° d'une pile formée de six éléments

FiG. 25. — Appareil collecteur de A. Theoard.

de Bunsen, montés en tension ; 2° d'une planchette çu collecteur ; 3° d'une double aiguille i extrémités de platine durci !i l'iridium. Le collecteur, représenté dans la figure ci- dessus (réduit environ six fois), est formé par nue planchette supportant une éprouvettc à pied N, un vaste cristallisoir de verre M.

L'éprouvelte à pied N porte sur sou fond une rondelle de cuivre argenté d*un diamètre un peu inférieur à celui de réprouvetle, et à laquelle se trouve soudé un fil de cuivre recouvert de gutla-percha C, qui la met eu communication avec la borne B. Un gros fil de cuivre recouvert de gutta-percha D, dont Textrémilé inférieure est à nu sur un centimètre, et argentée, communique par une spirale de fil de cuivre recouvert de soie avec la borne E.

Celte spirale doit présenter assez d*éla$ticité pour permettre de retirer complètement le fil D de Téprouvctte N.

Le cristallisoir M se trouve placé entre deux potences J C posées extérieurement aux deux extrémités de son diamètre ; ces potences sont munies chacune d*uiie encoche permettant d*y placer deux spatules I H, triangulaires, en cuivre argenté, dont la pointe ne plonge que de quelques millimètres dans le liquide du cristallisoir. Les potences Font placées de manière à les maintenir aussi écartées que possible Tune de l'autre. Les deux spatules sont reliées à l'aide de vis de pression à des spirales de fils de cuivre recouverts de soie, qui les mettent en communication avec les bornes K F.

Les s|)irales doivent présenter assez d'élasticité pour permettre d'amener les spatules au contact.

Des bornes L K partent doux fils de cuivre très-flexibles, recouverts de soie, et de plusieurs mètres de longueur, conduisant le courant aux aiguilles à opération S.

Les aiguilles S sont formées de deux forts fils de cuivre recuits et couverts de gutia-percha, soudés parallèlement dans presque toute leur longueur, et terminés à une de leurs extrémités par des fils de platine à l'iridium de 1 millimètre de diainèfre et de 2 à 3 centimètres de long, présentant une pointe très-aiguë. L'espace qui les sépare est d'environ 3 5^ millimètres.

La manœuvre de l'appareil se fait de la manière suivante : la pile étant montée et ses pôles communiquant avec les bornes B et 0, les aiguilles de platine étant reliées aux Ixornes L et K, Téprouvette N et le cristallisoir M remplis d'eau acidulée par l'acide sulfurique jusqu'à 2 ou 3 centimètres du bord supérieur ; les spatules I H suspendues par les potences et plongeant simplement par leurs extrémités ; le fil D étant complètement retiré de l'éprouvette, l'appareil est prêt à fonctionner.

On place les aiguilles de platine dans le tisso qu*on se propose de détruire. On prend alors le fil D dont on fait toucher l'extrémité inférieure argentée le long du bord mouillé de l'éprouvette N ; on l'enfonce lentement dans le liquide jusqu'à ce qu'il pose sur la plaque argentée qui se trouve au fond de l'éprouvette.

On décroche alors les spatules 1 H de dessus les potences, en ayant bien soin qu'elles ne sortent pas du guide, on les enfonce graduellement, ensuite on les approche jusqu'au contact, position dans laquelle on les maintient à l'aide d'une vis de pression qui les serre l'une contre l'autre.

Le circuit est de\euu métallique dans tout son parcours, ce qui permet au courant de passer presque sans résistance de la pile jusqu'aux aiguilles de platine.

Pour interrompre le courant on fait la manœuvre inverse, on sépare les spatules, on les éloigne l'une de l'autre, on les accroche ^ur les potences en ayant bien soin qu'elles ne sortent pas du liquide, on enlève ensuite le fil D en faisant glisser son extrémité inférieure le long de la paroi de l'éprouvette jusqu'à ce qu'il soit complètement sorti. C'est alors seulement qu'on retire les aiguilles inlix)duites dans les tissus.

£n résumé, au commencement de la manœuvre, le courant traverse d'abord uoe couclic de liquide dans laquelle il éprouve une résistance considérable; ccilc-ci diminue à mesure que Taiguille D plonge dans Téprouvetle et à mesure qu'on rapproche les spatules, et plus tard le courant traverse un circuit entièrement métallique ; à la fm de la manœuvre reiïet est le même en sens contraire, cVst-à-dire qu'on augmente progressivement la résistance, et par suite lorsque l'interruption est complète, le courant agissant très-faiblement, la secousse due à la rupture du courant est presque nulle (1).

La galvanocaustique chimique a reçu des applications nombreuses. C'est ainsi que Scoutetten l'a conseillée pour les kystes, les goitres, les bydrocèles^ dans l'espoir d'amener la décomposition et la résorption du contenu liquide, mais les résultats obtenus jusqu'à ce jour lie me paraissent pas démontrer que l'action électrolytique sur les kystes soit préférable à d'autres moyens d'évacuation. Althaus a opéré par l'électrolyse un grand nombre de tumeurs, il a surtout réussi dans la destruction des naevi, des goitres hyperlrophiques ; les tumeurs sébacées et les lipomes réclament un long traitement, et les résultats sont moins avantageux pour les tumeurs cancéreuses, où l'électrolyse agit trop lentement MM. Mallez et Tripier ont utilisé cette méthode pour la destruction des rétrécissements de l'urèthre; Allhaus a proposé la destruction électrolytique des rétrécissements de l'œsophage.

L'électrolyse a été employée avec succès pour la destruction des polypes nasopharyngiens par M, Nélaton ; nous l'avons nous-mêmes mise en usage dans trois cas, avec un succès durable. £lle permet de détruire |)eu à peu des portions de la tumeur plus ou moins étendues ; les hémorrhagies se produisent rarement, mais le traitement peut durer une année entière, car les séances de cautérisation ne doivent pas être rapprochées, et il faut attendre chaque fois l'élimination des parties escharifiées par les électrodes. M. A. Amussat a cherché à étendre les applications de l'électrolyse par des modifications heui*euses du cautère, il a pu ainsi opérer avec succès un épithélioma à l'aide du cautère électrolytique olivaire ; enûn, au moyen d'une pince spéciale, il a pu pratiquer la cautérisation galvanocaustique chimique linéaire dans laquelle Taciion du pôle négatif est seule utilisée; ce procédé pourrait, d'après cet auteur, être appliqué au traitement du phimosis, des tumeurs pédiculées et des bémorrhoîdes. Ces applications démontrent plutôt l'ingéniosité du chirurgien que h valeur de la méthode.

Il faut reconnaître d'ailleurs que, malgré les travaux remarquables et les applications de détail faites par plusieurs chirurgiens, la galvanocaustique et l'électrolyse ne sont employées qu'exceptionnellement.

Le maniement d'appareils coûteux et encombrants, la difficulté de se servir de ces appareils sans le concours d'aides spéciaux, nuisent à l'application pratique de l'électricité aux opérations chirurgicales.

Il faut néanmoins déclarer que la galvanocaustique et l'électrolyse constituent des ressources précieuses, et qu'elles offrent des avantages dont le chirurgien ne saurait négliger l'utilisation dans bien des cas spéciaux. Il doit, par conséquent, être en mesure d'en faire usage lorsqu'il en trouvera l'indication, et c'est à ce titre que nous avons tenu à les faire connaître.

(1) Nous devons à Tobligeance de M. Bouilhoa la description de cet appareil, qui a été construit alors qu'il était préparateur de M. Thenard.

Destractlon des tnmears par 1« snc gastrique (1). — L*idée d'appliquer

les propriétés digeslives du suc gastrique à la destruction des tumeurs n'est pas nouvelle; dès Tannée 1785, Jean Senebier publiait des observations sur Tusage dt suc gastrique en chirurgie^ et citait les essais de Jurine à Genève et Foggia à Turin, montrant que le suc gastrique peut favoriser la guérison des ulcères cancéreux. Spallanzani conseillait même d'employer plutôt le suc gastrique des carnivores, que celui des herbivores. Carminati, en 1785, a publié une monographie curieuse, dans laquelle il rapporte des observations nombreuses ; il avait employé le suc gastrique, dans des affections les plus variées, comme moyen topique dans des ulcères anciens du pied, dans un cas de fistule lacrymale, pour un cancer de la face, la carie d*une articulation pbaiangienne, pour des tumeurs syphilitiques, des fistules. Terras (1790), Home (1799), Rust (18&2), ont parlé des effets produits par le suc gastrique; enfin, Castro, Nussbaum et Thiersh ont pratiqué des injections de suc gastrique dans les tumeurs. Lussana et Tansini, au congrès de Florence (1869), ont renouvelé les applications du suc gastrique, et Albanèse Pagello, Mensel, ont rapporté des observations dans lesquelles des tumeurs ont été détruites par le suc gastrique. Scbiff a proposé de remplacer le suc gastrique par le suc pancréatique.

Les observations publiées par ces divers auteurs prouvent que le suc gastrique détruit rapidement les tumeurs cancéreuses ulcérées; le suc gastrique qu'on se procure chei le chien par une fistule permanente s'applique directement sur les tumeurs au moyen de plumasseaux de charpie imbibés du liquide; le suc gastrique détruit les éléments des tumeurs par une sorte de digestion, il les transforme en une couche pultacée, qui est enlevée avec le pansement, et après des applications successives on peut ainsi détruire une portion considérable des tissus morbides.

Comme dans tous les essais de cautérisations les inventeurs ont eu la pensée que le suc gastrique agirait principalement sur les tissus ou les éléments pathologiques^ et même Schiff a pu proposer de remplacer le suc gastrique par le suc pancréatique, parce que celui-ci choisissait « en gourmand émérite » les éléments cancéreux. Toutes ces obsenations fort intéressantes comme essais d'application des propriétés physiologiques des humeurs démontrent sealement que le suc gastrique et le suc pancréatique peuvent détruire les éléments des tumeurs ulcérées, mais elles ne prouvent pas que les humeurs aient une action spéciale sur les tissus morbides; le mode d'action du suc gastrique et du suc pancréatique peut par conséquent être rapproché de celui des caustiques liquides, et plus particulièrement des caustiques liquéfiants. Les avantages de remploi de ces humeurs, qu'il n*est pas très-facile de se procurer en grande quantité, ne nous paraissent pas encore suffisamment établis pour que la méthode soit appliquée dans la pratique ordinaire.

Métiiodles évacmatrices. — Dans la pratique chirurgicale, le but des méthodes évacuatrices est de donner, à l'aide d'une opération, issue à un liquide contenu dans une cavité normale ou accidentelle. Ainsi, le chirurgien évacue la vessie lorsque l'urine ne peut couler librement au dehors, il ouvre une issue au pus contenu dans un abcès chaud ou froid, au liquide contenu dans un kyste, à celui qui peut se développer dans la plèvre, dans le péritoine, dans le péricarde et même

(i) Voyei les analyses des travaux italiens sur le sujet in Gazette hebdomadaire, 1869. p» 636 et 831, — A. Menzel, Ceber die Behnndlung ulcerirter Seoplnsmen, etc... in Wiener, medizinische Wochenschrift, 1870, n» 35 et 36.

dans certains cas au liquide anormr.lcnient accumulé dans le rachis ou dans la cavité crânienne.

Pour évacuer une cavité naturelle munie d'un canal excréteur, le chirurgien aura liabituelloment recours au catliétérisme. Nous ne ferons qu'indiquer ici cette opération dont nous avons déjà donné les règles (page 67).

L*extraction du liquide n'est pas, dans ces cas, précédée de la division ou de la deslrnclion des tissus. Il n'en est plus de même pour les cavités naturelles closes, ou pour les cavités accidentelles. Les moyens dont la chirurgie dispose sont nécessairement variés, car ils doivent répondre à des indications différentes.

L'incision, la cautérisation, la ponction simple ou aspîratrice» le drainage, peuvent être mis en usage selon les circonstances.

L'incision et la cautérisation ont déjà été éludiées dans le mécanisme de leur application. Mis en usage pour obtenir l'évacuation, ces moyens chirurgicaux ont pour but d'ouvrir aux liquides une voie facile à parcourir et dont l'établissement soit exempt de dangers.

Vincision peut se réduire à une simple ponction rapidement faite sur un point aminci et bien tendu, ou devenir une opération véritable, vu l'épaisseur des parties à traverser et la disposition analonûque de la région.

Dans ces cas, il convient d'inciser largement en raison même de l'épaisseur des tissus et de les diviser couche par couche. La peau et le tissu cellulaire divisés selon les règles que nous avons indiquées, le point de repère à trouver doit être l'aponévrose d'enveloppe. Lorsque cette membrane a été bien mise à nu, elle est incisée selon les cas, soit directement, soit sur la sonde cannelée. La couche musculaire est mise à découvert, et dès lors, si l'on a eu soin de tracer son incision ao niveau d'un interstice musculaire, le bistouri peut être abandonné ; le doigt ou la sonde cannelée^ doucement conduits à travers les interstices celluleux, permettent d'arriver dans la collection. Si le chirurgien n'avait pu se placer au niveau d'un interstice, c'est en incisant couche par couche le plan musculaire, qu*il devrait pénétrer dans le foyer.

' Cette manière de procéder, plus longue et plus douloureuse, est réservée aux cas où la prudence s'oppose à la pénétration par ponction, dont la rapidité d'exécution constitue le mérite; mais la sécurité de la manœuvre devra faire renoncer à sa rapidité toutes les fois que le chirurgien le jugera nécessaire.

Les ouvertures doivent toujours être placées de telle sorte et faites de telle manière, que l'évacuation complète et incessante des liquides soit bien assurée. C'est là un point capital. Il ne s'agit pas, en effet, d'obtenir l'issue du pus au moment où l'on incise, il faut assurer son écoulement continu. Rien ne remplace à cet égard une incision suffisante et bien placée.

L'étendue de l'incision doit être proportionnée à celle du foyer, son ouverture doit toujours être déclive. Cette déclivité peut d'ailleurs être assurée à la fois par le lieu choisi pour inciser et la position que l'on peut donner à la région incisée. Le drainage peut, il est vrai, être combiné avec l'incision; mais, nous le répétons, il faut accepter en principe que l'incision doit se suffire à elle-même.

Une seule incision peut ne pas être suffisante pour assurer l'évacuation continue et complète. On pratique alors des contre-ouvertures que l'on aura soin de placer de la manière la plus favoraLle. Le chirurgien peut d'emblée pratiquer plusieurs incisions ou être conduit à les pratiquer successivement. Dans ce dernier cas, c'est en se guidant sur le point où le liquide vient soulever les tissus, en l'y faisant refouler, ou en portant dans la plaie un instrument conducteur, qu'il pra-

GUTON. I — 18

tiquera la contre-ouvertare. Vûistrumcut souvent employé dans ces circonstances est la sonde cannelée ; nous ne saunons trop recommander Tusagc de la sonde de femme; la sonde cannelée convient lorsqu'il faut agrandir une incision InsuflGsanté.

L'évacuation par incision convient surtout aux abcès chauds circonscrits ou diffus, aux inûltrations urineuses et toutes les fois qu*il est nécessaire de donner k, des liquides une issue complète et rapide.

Vévacuation par les caustiques convient à des cas plus spéciaux. Nous avons déjà eu l'occasion de dire quels services on en pouvait attendre pour les kystes contenus dans la cavité péritonéale. La cautérisation a, en effet, la propriété de provoquer un travail réactionnel, déterminé par la mortification des tissus. Ce travail aboutit à la formation d'adhérences protectrices dans les cas dont nous par> Ions, etTaccolement de la poche kystique avec le péritoine pariélal rend im|)ossiblc la chute du liquide dans le péritoine. Les caustiques sont souvent employés encore pour ouvrir une voie au pus contenu dans les collections purulentes froides ou ■jrmptomatiques. Le travail modiCcateur dont nous parlions se fait également sentir dans ces conditions. Il n'aboutit évidemment pas aux mêmes résultats, mais il modifie la vitalité de la poche purulente. C/est ainsi que Ton peut eu observer la diminution avant que le pus ait été évacué, et que Ton observe moins souvent après ces ouvertures les accidents fébriles qu 'entraîne ordinairement l'ouverture des collections symptomatiques par le bistouri. Ce procédé d'évacuation est cependant peu employé; mais il ne nous paraît pas mériter l'abandon que l'on en fait.

Vévacuatùm par ponction a également pour but de donner issue à un liquide renfermé dans une cavité; elle se pratique 5 l'aide d'instruments particuliers que l'on désigne sous le nom de trocarts ou (rois-quarts. La ponction peut cependaut servir à évacuer des liquides infiltrés dans le tissu cellulaire, et en particulier la sérosité de l'anasarque. Elle se fait alors avec la lancette ou la pointe du bistouri à l'aide desquels on pratique des mouchetures multiples ne comprenant que réj)aisseur de la peau ; il suffit même, dans bien des cas, de pratiquer de simples ponctions avec une aiguille bien acérée pour assurer l'écoulement abondant de la sérosité épanchée.

Nous ne nous occuperons que des ponctions évacuatrices faites à l'aide du trocart; les ponctions exploratrices ont été étudiées (page 76), leur but est essentiellement distinct de celui que recherche la ponction évacuatrice. Celle-ci est simple, souscutanée ou aspiratrice.

La ponction simple est pratiquée à Taide du trocart droit de J. L. Petit, plus ou moins modifié.

Le trocart droit se compose : l"* d'une tige métallique terminée par une pyramide triangulaire ; 2<* d'une canule d'argent ; 3*^ d'un manche de bois destiné à tenir solidement l'instrument.

La tige du trocart est souvent d'acier dans toute sa longueur^ mais il vaut mieux qu'elle soit de raaillechort pour éviter l'oxydation ; la pointe seule est d'acier ; elle a la forme d'une pyramide triangulaire à pans bien polis, à arêtes vives et tranchantes et à sommet aussi aigu que possible. Par son autre extrémité, la tige est solidement implantée dans le manche d'ébène. Dans les anciens instruments, ce manche est arrondi et volumineux. Les trocarts modernes ont au contraire un manche aplati et quadrillé sur ses faces ; cet instrument est ainsi moins volumineux et peut se loger dans une trousse. La canule du trocart est d'argent, quelquefois de maillechort. Elle doit s'adapter

aussi exactement que pa<:siblo à la lige qu'elle reçoit, et Textrémité qui répond base de la pyramide est amincie sur ses bords pour permettre à rinstruroeni |)énétrer sans difficulté daus les tissus au moment de la ponction. L'autre extrémité qui corres|M)iid au manche de l'instrument est évasée. Dans les anciens trocarts elle présente une forme particulière, une sorte de bec destiné à diriger le jet du liquide pendant Tévacuation ; cette dis|)osiiion est très-incommode, on l'a remplacée avec raison par un simple évasement en entonnoir qui permet d'interrompre l'écoulement du liquide en y appliquant le doigt et qui s'ajuste facilement à l'extrémilé de la canule de toutes les seringues, lorsqu'on veut pousser une injection.

Quelques trocarts portent un robinet au-dessus du pavillon : pour interrompre le cours du liquide après avoir retiré la tige du trocart, il suffit de tourner le robinet; mais ordinairement on se contente d'appliquer la pulpe d'un doigt à l'oriGce du pavillon.

Avant de pratiquer une ponction quelle qu'elle soit, il faut s'assurer que le trocart dont on se sert, est en bon état, et^ pour cela, voir si la pointe est bien acérée, si la tige glisse bien dans la canule^ si l'extrémité de celle-ci ne présente pas quelque relief irréguUer à la base de la pyramide. Cette précaution prise, on plonge daitf l'huile l'instrument muni de sa canule, pour faciliter le glissement; puis on le saisit de la main droite en appuyant fortement b manche dans la paume ; le pouce et les trois derniers doigis maintiennent la tige vers sa base et l'index est étendu sur la canule pour la diriger. On conseille généralement de placer l'extrémité de l'index è une distance de la pointe qui mesure la profondeur que l'on veut donner à la ponction; cette précaution toutefois n'est pas indispensable.

La peau est ordinairement tendue avec le pouce et l'index de la main gauche et la |)ointe du trocart placée perpendiculairement presque au contact de la peau, au point où ello doit pénétrer. C'est alors que d'un mouvement brusque ou enfonce l'instrument jusqu'à l'endroit de la tige marqué par l'extrémité de l'index. Il faut une certaine habitude pour se bien rendre compte de la force qu'il est nécessaire de déployer pour faire pénétrer d'un seul coup l'instrument à la profondeur voulue ; l'eiïort doit être souvent assez considérable, mais il est surfont nécessaire que ce temps important de la ponction soit accompli sans hésitation.

Dès que le trocart a pénétré dans la poche, on retire la tige en maintenant la canule en place avec les doigis de la main gauche et le liquide s'écoule. Si la quantité à évacuer est très-considérable, comme dans les cas d'ascile ou de kyste de l'ovaire, il est bon que le trocart soit muni d'un robinet, ce qui permet de suspendre l'écoulement pendant quelques instants pour adapter un tube de caoutchouc au pavillon de la canule. Ce tube de caoutchouc sert à conduire le liquide jusque dans le vase où on le recueille et qui peut alors être placé par terre.

Pendant que le liquide s'écoule, et que la poche se vide, il est important que la canule ne se dérange pas et que son extrémité ne quitte pas la cavité; pour cela on maintient le pavillon de la canule avec les doigts sans exercer de traction ; si, au moment où la poche est à peu près vidée, la paroi opposée venait s'appliquer à Tcxtrémiié de la canule et suspendre l'écoulement, il faudrait un peu retirer celle-ci en maintenant la peau avec les doigts autour de la canule.

S'il doit être fait une injection dans la poche, l'extrémité de la canule de la seringue chargée de liquide et bien purgée d'air sera adaptée au pavillon de la canule du trocart.

Lorsque ce pavillon est en forme d'entonnoir, l'adaptation est toujours facile. Pendant que l'on pousse avec lenteur le piston de la seringue, la canule doit

276 CHIRUBGIË CLINIQUE.

être mainlenue parfeitement fixe avec les doigts de la main gauche ou par la main d*un aide.

Pour retirer en dernier lien la canule^ ou applique Texlrémité de Tindex on du pouce de la main droite sur Torificedu pavillon que Ton saisit entre deux des autres doigts. En même temps le pouce et Tindex delà main gauche appliquent et pincent en quelque sorte la peau sur la canule. Celle-ci est retirée par un mou?ement brusque^ et lorsqu'on a la précaution de tenir le pavillon bouché avec un doigt, le vide qui se produit à ce moment empêche la petite quantité de liquide qui peut être restée dans la canule de s'échapper dans le tissu cellulaire sous-cutané.

On assure ensuite Tocclusion complète de la petite plaie qu*a produite la ponction avec un petit morceau de diachylon, ou, ce qui est mieux, avec un peu de collodion.

Cette petite plaie se cicatrise, du reste, avec la plus grande facilité, alors même qu'on a dû employer un trocart d'un certain volume pour assurer l'évacuation. IJ n'est d'ailleurs pas nécessaire que ce volume soit exagéré ; un trocart de 5 à 6 millimètres de diamètre suffît à l'évacuation des plus grandes cavités et des liquides épais. Pour les petites cavités, telles que l'hydrocèle^ un trocart de 3 millimètres sera bien suffisant; ce qui importe beaucoup plus que le volume de l'instrument, c'est sa longueur, surtout lorsqu'il s'agit d'évacuer une grande cavité.

Ainsi un kyste de l'ovaire peut non-seulement être séparé de l'opérateur par une paroi épaisse, mais doit recevoir une longueur assez considérable de la canule pour qu'il n'y ait aucun risque qu'il l'abandonne lors du retrait considérable que va lui faire subir l'évacuation. Aussi peut-on établir en règle qu'un trocart doit plutôt être long que court, et nous ne verrions qu'avantage à adopter pour les canules une longueur moyenne de 8 à 10 centimètres.

L'évacuation simple par ponction est souvent employée pour les collections purulentes froides, pour les collections de même nature contenues dans les cavités séreuses normales, telles que la plèvre^ pour les collections séreuses viscérales ou enky^ées, et pour donner issue à un liquide renfermé dans un réservoir dont le cailit excréteur ne fonctionne plus : c'est ainsi que le chirurgien est quelquefois obligé de ponctionner la vessie. La ponction a même été préconisée pour obtenir Févacuation des gaz intestinaux lorsque le météorisme intestinal est excessif.

Mais dans beaucoup d'autres circonstances, la ponction n'est que le premier temps d'une opération destinée non-seulement à évacuer une cavité, mais à en modifier les parois ou le contenu. C'est là ce que nous avons indiqué en étudiant, dans les méthodes modificatrices, les injections irritantes et coagulantes (page 262).

Comme mode d'évacuation, la ponction, malgré tous les avantages qu'elle offre, n'est qu'une méthode palliative, et le liquide se reproduit presque infailliblement toutes les fois qu'il n'est pas possible de modifier la paroi sécrétante. Dans l'évacuation des collections purulentes, la ponction donne de très-bons résultats primitifs et peut soustraire sans troubler l'organisme de grandes quantités de pus ; mais ce liquide se reproduit bientôt, et bientôt aussi le trajet qui a servi à la pénétration du trocart devient fistuleux, ce qui va mettre le malade dans des conditions analogues à celles qui auraient résulté d'une incision.

Les inconvénients souvent graves qui résultent de cet état de choses dépendent desconditions nouvelles créées par l'introduction de l'air dans le foyei\ Le liquide contenu se modifie, et la résorption exercée par les parois détermine les accidents septicéroiques que nous aurons è étudier dans leur ensemble dans la seconde par-

tie de cet ouvrage. Pour obvier à ces dangers, on a recommaodé de faire la ponction soas-cutanée.

La ponction sous-cutanée a ponr but essentiel d'éviter l'introduction de Tair dans le foyer; pour y arriver, on a proposé de modiûer la manœuvre chirurgicale en déplaçant la peau avant d'enfoncer le trocart ; de modiûer le trocart de telle sorte que Tair ne puisse s'introduire à travers la canule.

Toutes les fois qu'il s'agira d'opérer l'évacuation d'une cavité purulente, le chirurgien devra prendre la précaution de déplacer la peau aussi largement que possible. Pour cela, il suIGt de l'attirer fortement avec le pouce ou d'en saisir un pli entre les doigts. La ponction se fait à la base du pli. Cette manière de procéder rend plus difficile l'établissement d'un trajet fistuleux, et peut permettre, lorsqu'il s'établira, l'écoulement du pus, tout en s'opposant à l'introduction de l'air.

Ce procédé d'évacuation peut à juste titre être rapporté à Abernethy et à Boyer; mais le chirurçicn français ne fit qu'inventer à nouveau, au commencement da siècle, une opération déjti répandue à l'étranger. Abernethy voulait que l'on ouvrît l'abcès afin d'être sûr qu'il restât fermé. Il préconisait en effet l'ouverture artificielle afin de s'opposer à l'ouverture permanente, et de créer cette ouverture artificielle dans des conditions qui permissent sa fermeture rapide et prévinssent toute chance d'inflammation de la poche purulente.

Les modifications apportées an trocart sont nombreuses; la plus utile et la pîus pratique est celle que nous devons à Reybard, de Lyon. Cet ingénieux chirurgien a conseillé d'envelopper le pavillon de la canule du trocart avec un manchon de baudruche. Lorsque cette membrane est mouillée, ses parois s'acorient exactement l'une contre l'autre; elles s'écartent sous l'influence de la poussée du liquide, mais s'affaissent sous la pression de l'air, dont elles empêchent complftement l'introduction, tout en permettant un facile écoulement. Yelpeau a établi dans la discussion académique de 1865 que l'idée première de la canule à baudruche r«feaait à Dupuytren, mais cet ingénieux procédé n'est entré dans la pratique qa^^Hrès l'invention de Reybard.

Aspiration sous-cutanée. — Cependant la ponction sous-cutanée devait être perfectionnée en y joignant l'aspiration du pus à l'aide d'instruments spéciaux adaptés au trocart.

M. A. Petit appliquait une ventouse sur l'ouverture des abcès pour en aspirer le pus, et Pelletan avait imaginé un appareil aspirateur assez compliqué. M. J. Guérin a fait accepter dans la pratique^ vers 1841, un instrument bien approprié pour beaucoup de cas. Cet instrument est composé d'un trocart plat dont le poinçon se termine en forme de lancette et dont la gaîne est percée d'un grand nombre de petits trous à son extrémité. Sur ce trocart se monte une seringue à double robinet dont l'un permet l'aspiration du pus qui est attiré dans le corps de la seringue^ tandis que l'autre permet, en poussant le piston, de chasser le pus sans déplacer l'instrument.

Cet appareil est d'un maniement un peu pénible, mais ce défaut ne pourrait être pris en considération que s'il s'agissait d'évacuer de grandes quantités de liquides. On lui a reproché avec plus de raison d'agir comme un instrument tranchant et de nécessiter l'emploi d'un trocart volumineux.

Les instruments tout à fait contemporains, dont on se sert aujourd'hui pour pratiquer l'aspiration, échappent U ces inconvénients.

278 CHinURGIE CLINIQUE.

C'est à M. Oienlafoy que nous devons leur iiUroduclion, et nous pouvons dire leur généralisation dans la pratique.

Les nouveaux appareils ont surtout le grand avantage de permettre de pratiquer l'évacuation de liquides mâme assez épais à travers des canules fort déliées et relativement capillaires. Cet avantage est d'autant plus appréciable, qu'il convient souvent, dans les collections purulentes et dans les grandes collections séreuses, de recourir ï plusieurs reprises à la soustraction du liquide.

Les appareils de AL Dieulafoy se composent essentiellement de canules fmes, taillées en biseau à leur extrémité, et par cela même tranchantes, et d'un corps de pompe de verre qui, sous forme de seringue ou d'irrigateur, permet d'opérer le vide. Gesiostraments sont d'un maniement trop simple pour que nous en donnions la descriptioB.

M. Dieulafoy les a employés et proposés non-seulement comme évacuateurs, mais comme explorateurs. Son petit appareil constitue, en effet, un trocart explorateur qui permei d*tpprécier, lorsqu'il y a irruption du liquide dans le corps de pompe» le contenu de la tumeur ponctionnée.

Le vide peut être fiit au préalable dans le corps de pompe de façon que le chirurgien soîl averti de l'arrivée de la canule dans li couche liquide par Tirruption subite de ce liquide dans le corps de pompe. Biais cette manière de procéder avec le vide préalable est sujette à erreur, en ce sens qu'elle permet à la canule d'aspirer du sang dans la traversée des parties molles et d*arriver obturée dans la cavité. Il nous paraît préférable d'enfoncer le trocart comme d'habitude et de a'exercer l'aspiration qu'après que sa pénétration est opérée.

Les instruments dont nous venons de parler ont deux inconvénients : la canule aiguë peut blesser les parois opposées lorsque la cavité se vide, c'est ainsi qu'elle peut «tteinire le poumon dans la thoracocentèse; le corps de pompe est de petite diroettion» même dans les grands appareils; il faut souvent le vider, ce qui compyqM h manœuvre.

Illtr* ooUègue M. Potain a fait construire un appareil dont l'emploi est plus bdie et qui repose d'ailleurs sur les mêmes principes. Cet appareil se compose de canules terminées par deux petites valves qui permettent d'introduire une pointe de trocart relativement volumineuse, et d'adapter ainsi le poinçon aux canules les plus Gnes; la ponction faite, le poinçon est retiré comme d'habitude, et l'extrémité de la canule est parfaitement mousse. Ces canules portent un embranchement latéral commandé par un robinet. A cet embranchement se fixe un tube de caoutchouc à parois épaisses; ce tube est muni d'un index de verre, et se relie d'autre part à une tubulure également armée d'un robinet. Une seconde tubulure adaptée à celle-ci traverse un bouchon de caoutchouc de forme conique et du volume d'un bouchon de liège ordinaire. A cette seconde tubulure s'adapte, par l'intermédiaire d'un tube élastique, un corps de pom|>e semblable à ceux dont on se sert pour placer les ventouses. Le bouchon de caoutchouc peut être placé sur une bouteille à vin ordinaire, sur un litre, par exemple. Pour y pratiquer le vide, on ferme le robinet correspondant au tube de caoutchouc relié au trocart. Quelques coups de piston assurent un vide suffisant; la ponction est alors pratiquée. Le poinçon étant retiré, le robinet du trocart est fermé, et dès lors la cavité de celui-ci communique par son branchage avec le tube de caoutcliouc et par l'interméiliaire de celui-ci avec le récipient. Le robinet qui le ferme est ouvert, et dis lors lo liquide se pn^cipite dans icipieiH; il est lïécessaire d'entretenir ce vide par quelques coups de pomiH?.

MÉTHODES OPÊRATOIBES. 270

Dès qao le récipient est rempli, on ferme le robinet, on en adapte un videi et l'on reprend immédiatement Févacuation. On peut, à Taide de cet appareil, retirer assez rapidement les plus grandes quantités de liquide.

Nous ne pouvons qu'indiquer les appareils de MM. Regnard et €astiani. D'autres moyens d'opérer l'aspiration seront sans doute proposés; il suffit d*ea avoir un à sa disposition, pourvu qu'il permette d'évacuer régulièrement le liquide à travers un trocart peu volumideux, ce qui constitue le grand bénéfice de l'aspiration.

Nous ne saurions trop recommander de vérifier la bonne construction des trocarts fins. Adaptés à une armature relativement volumineuse, ils peuvent se briser au point de soudure de la canule et du pavillon. Un exemple malheureux, dont nous avons été le lémoin, nous fait un devoir d'appeler vivement l'attention sur ce point. C'est une raison de plus d'avoir des canules longues, ce qui permettrait de ne pas les enfoncer dans toute leur longueur, et par conséquent de les retirer facilement des tissus, alors même qu'elles se briseraient.

L'évacuation par aspiration a été appliquée à la plèvre, au péritoine, aux kystes du foie, de l'ovaire, aux collections purulentes fh)ides. Nous l'avons appliquée à rhydrorachis et plusieurs fois à la vessie, dans les cas de rétention d'urine avec urèthrc infranchissable. Son innocuité est remarquable et nousa permisde répéter cette opération deux ou trois fois dans la même journée.

Dralnase ehirarsicai. — L'évacuatiou par ponction simple aons-cntanée on aspiratrice a, nous l'avons vu, l'inconvénient d'être purement palliative, à moitts qu'elle ne puisse être utilement suivie de l'emploi d'injections irritantes modificatrices. Il faut donc qu'elle soit appliquée à plusieurs reprises, qu'elle devienne pour ainsi dire intermittente, jusqu'au jour où s'établit une fistule, comme il arrive pour les collections purulentes.

M. Chassaignac a voulu se servir de la ponction pour établir un mode d'éncuation continue, permettant non-seulement l'évacuation complète, mais le iêmge des foyers et des cavités.

Pour arriver à ce but, M, Chassaignac a proposé de traverser les cavités à évacuer avec un grand trocart, et d'y laisser à demeure un tube de caoutchouc fen^ tré que l'on conduit et place ^ l'aide du trocart.

Le trocart peut être courbe ou droit ; il doit être long et assez volumineux.

le poinçon présente deux extrémités, l'une mousse et arrondie, l'autre aigu6 et triangulaire ; sur celle-ci est pratiquée une encoche en forme d'hameçon. Le poinçon est mobile snr le manche, auquel le relie une vis de pression; au repos, la partie aiguë est cachée dans le manche ; pour armer le trocart, il suffit de retourner la tige.

Le trocart étant armé, le chirurgien pénètre par ponction à l'extrémité de run dos diamètres de la cavité, puis il conduit Si travers elle l'instrument qu'il amène à la rencontre du point opposé, qu'il perfore du dedans au dehors. Il est prudent, pour eflectuer cette traversée, de rentrer le poinçon dans la canule, de conduire celle-ci momentanément désarmée au point de contre-ponction, de la reconnaître avec le doigt, puis, poussant de nouveau le poinçon, d'opérer la contre^iuverture.

Le tube de caoutchouc est alors fixé par un de ses yeux dans l'encoche du poinçon et ramené avec lui k travers la canule. Des lors il n'y a plus qu'à extraire celle-ci et à laisser le tube en place.

le lubo représente un cylindre de caoutchouc ^ulc«w»4 ^^ ^^\^^?5^:«s^

280 (:hiri>R(;ie climqie.

latérales faites à remporte-pièce, parfaitement rondes, à bords nets, et doi)t le diamètre ne doit pas dépasser celui du tube qui les supporte. Ces trous sont pratiqués à égaie distance les uns des antres, séparés par un intervalle d'un centimètre et disposés en spirale autour du tube. Leur volume varie suivant Tindication que Ton veut remplir, mais il n'est pas nécessaire qu'il dépasse, pour la majorité des cas, les n^* 18 à 20 de la filière milliméirique.

Avant de les passer, il est bon de s'assurer de leur résistance en exerçant sur eux quelques tractions. Une fois passés, il est nécessaire de les Gxcr. La disposition la meilleure consiste à relier directement leurs deux extrémités de manière à constituer une anse très-large et très-libre.

M. Chassaîgnac atiache une grande importance à l'emploi du trocart, qiril considère comme un point capital de la méthode qu'il a créée. Le trocarl expose moins, en ciïet, que le bistouri, à la rencontre des vaisseaux et à leur lésion, mais il est bien des cas où l'ouverture avec le bistouri est nécessaire. Il est d'ailleurs réel, comme l'ont remarqué plusieurs chirurgiens, que l'ouverture faite par le trocart est souvent un peu étroite, et que l'évacuation ne se fait que plus sûrement lorsqu'elle est un peu agrandie avec le bistoun. Si l'on se sert de cet instrument pour placer le tube, il faut passer à travers les ouvertures un stylet armé d'un fil ; celui-ci est attiré à travers ces ouvertures et entraine à sa suite le drain convenablement fixé.

Il y a des cas où Ton ne peut pratiquer de contre-ouverture ; le drain est alors enfoncé à travers l'ouverture cutanée de manière à plonger aussi profondément que possible dans la cavité, il faut cependant tenir compte de son extrême flexibilité, et, lorsque la cavité est grande, ne pas y accumuler comme à plaisir des spirales de tubes. Dans certains cas on peut introduire de la sorte un tube doublé sur lui-même. Il est difficile de bien fixer ces tubes plongeants; mais cette précaution, qui peut être illusoire au point de vue de leur expulsion, est nécessaire pour empêcher qu'ils ne tombent et ne se perdent dans certaines grandes cavités, comme la plèvre par exemple.

Pour pratiquer les injections, on se sert d'un injecteur quelconque en prenant soin que sa canule puisse s'adapter aux yeux du tube. L'instrument le meiilcur est la seringue à anneaux. Le bec est placé dans l'œil le plus rapproché de Touverture ; une fois placé, le tube est attiré de manière que l'œil qui a reçu le bec de la canule se cache dans la plaie; dès lors le liquide que l'on poussera traversera le tube, se répandra dans la cavité, la lavera, et reviendra par l'extréîniié opposée où l'on a disposé un vase pour le recevoir. Les injections peuvent être médicamenteuses et très-variées, ou de lavage. Celles-ci peuvent être alcoolisées ou phéniquées; elles serant poussées jusqu*àce qu'elles sortent claires, c'est-àdire jusqu'à parfait lavage, et ces lavages seront répétés plus ou moins souvent chaque jour, selon les cas.

Le drainage est non-seulement évacua teur, mais modificateur; il permet le retrait successif et graduel des parois du foyer, et peut par lui-même en modifier la vitalité. Il acquiert surtout cette qualité par les injections qu'il permet et qui doivent toujours en compléter l'empIoL Mais il peut être modificateur par luimême lorsqu'on en fait usage pour certaines cavités à parois épaisses que la suppuration prolongée modifie : ainsi dans les hémalocèles. Le drainage est surtout employé dans le traitement des collections purulentes, et en particulier dans le traitement des collections froides ou symptomatiques. Il peut souveut aussi être ulUisé dans la pleurésie purulente et dans les suppurations articulaires. Nous

avons ea, pour notre pari, à nous en louer dans Fartlirite purulente du genou, bien que son action puisse être InsuflBsante dans ces cas et nécessite une grande surveillance. Certains kystes, et en particulier les hématocèles, peuvent être traités avec avantage par le drainage. Dans les suppurations étendues, quelles que soient leur nature et leur origine, il peut encore rendre de très-grands services en assurant, par de bonnes combinaisons dans le placement des tubes, un écoulement régulier des liquides purulents si souvent altérés et nuisibles.

Enfin, il est souvent employé préventivement pour assurer Tévacuation régulière des liquides qui vont être sécrétés au fond d'un moignon d'amputation dont on réunit partiellement la surface cutanée.

La manière vraiment remarquable dont les tissus supportent la présence des tubes de caoutchouc permet d*en multiplier et d*en prolonger l'application autant qu'il sera nécessaire. Le caoutchouc s'altère d'ailleurs très-difficilement, et le même tube peut fonctionner pendant plusieurs mois, à la condition d'être bien nettoyé et déplacé chaque jour, ce qui se iiciit|en injectant Tanse et en la faisant mouvoir dans ses ouvertures.

Nous ne donnons pas ici toutes les indications du drainage; elles ont été certainement exagérées par son inventeur. Cette méthode constitue néanmoins un excellent mode d'évacuation dont la place est aujourd'hui bien faite dans la pratique chirurgicale. Le drain a avantageusement remplacé les tubes métalliques fenêtres, les sondes ou canules élastiques, les mèches de linge ou de charpie autrefois mis en usage pour favoriser l'évacuation ou permettre les lavages.

Nous no pourrions pousser plus loin cet examen des méthodes de diérèse et d'exérèse, sans entrer dans l'exposé d'opérations spéciales, telles que les procédés ou méthodes d'extraction des corps étrangers venus du dehors ou développés dans l'économie, les procédés ou méthodes d'ablations, telles que le^ amputations ou les résections. Il suffit de les avoir désignées pour faire comprendre que ce sont là des applications particulières des méthodes que nous étudions. Et si nous avons dû indiquer quelques-unes des règles des amputations en parlant de l'emploi des instruments tranchants, nous ne pourrons utilement faire l'étude des amputations en particulier que lorsque nous connaîtrons les affections chirurgicales auxquelles elles sont applicables.