C. — MéTBODES RÉPABATRICES (SYNTHÈSE, PROTBÂSE

Réunir ce qui est divisé, remplacer ce qui est détruit, tel est le but de la synthèse et de la prothèse, qui sont bien véritablement des méthodes réparatrices. Nous ne pourrons, à propos de la prothèse, fournir d'indications et de préceptes généraux. C'est un côté tout industriel et nullement opératoire, pour lequel le chirurgien doit cependant se réserver une direction efficace, et dont il inspire souvent l'exécution. Les applications de la prothèse dans les cas particuliers nous donneront l'occasion de faire connaître et d'apprécier les appareils dont la construction ne peut être confiée qu'à des fabricants éprouvés. Nous aurons aussi dans plusieurs cas à nous demander si la prothèse ne peut être préférée à la synthèse. La première ne reconstitue pas h partie détruite ou non existante, mais elle y supplée, souvent fort avantageusement. Comme elle procède sans acte opératoire, et que les opérations réparatrices ne sont exemptes ni de difficultés, ni de dangerb\

282 GHrRURGIE CLINIQUE.

ni d'insuccès, il est indispensable que le cliirurgien détermine dans certains cas à quel mode de i^éparation il convient de recourir (1).

La synthèse est, en eiïet, une œuvre purement opératoire; il faut que nous connaissions dès à présent les règles générales et les moyens d*application qui assurent le succès des opérations délicates qui ont pour but la reconstitution de panies mal conformées ou détruites.

Le vrai domaine de la chirurgie réparatrice > que Ton a aussi dénommée restauratrice ou anaplastique, comprend toutes les diiïormités des parties molles. Ce sont principalement, ainsi que récrivait Ph. Roux, celles de ces diiïormités qui ont le caractère de divisions, de solutions de continuité, dans lesquelles nue partie déterminée du corps manque ou paraît manquer complètement ou incomplètement, soit par un vice originel de conformation, soit par un travail accidentel de destruction. Cette chirurgie a donc pour but définitif de rendre la forme des parties, de rétablir les fonctions empêchées ou troublées ; elle procède en cherchant à déterminer lareconfeciion d'une partie, ou sa restauration proprement dite.

Si Ton n'établissait ainsi un point de départ nécessaire, basé non sur le but poursuivi ou atteint, mais sur les moyens employés, on pourrait faire figurer dans les méthodes réparatrices presque toute la chirurgie : ainsi Tortliopédie, qui redresse les membres à l'aide de la méthode sous-cutanée, des machines, de la gymnastique ; ainsi les sections d'adhérences ou de diaphragmes oblitérant certains canaux excréteurs, etc.

Les méthodes destinées à permettre de reconstruire ou de restaurer les parties sont connues en médecine opératoire sous les dénominations d'autoplastie ou d'à* naplaslie. Plusieurs auteurs ne comprennent sous ce titre que les restaurations obtenues à Taide de lambeaux; mais il est naturel, à l'exemple de Roux et de Velpeau, d*y comprendre les restaurations par suture.

Restaurations par sutu)*e, — Les parties fraîchement divisées avec le bistouri sont seules susceptibles de se réunir promptement, lorsqu'elles sont convenablement rapprochées et maintenues au contact. Cependant, surtout dans certaines régions, la réunion secondaire par Tadossement des bourgeons charnus peut être utilement tentée et suivie de bons résultats.

Lorsque le chirurgien est en présence d'une plaie accidentelle ou d'une plaie chirurgicale récente, et qu'il en pratique le rapprochement et la suture, il fait ce que l'on appelle la réunion immédiate ou par première intention.

Lorsqu'il s'agit de refoi*mer une partie anciennement divisée par accident ou par \icede conformation, il est, avant tout, nécessaire que les parties destinées à être rapprochées et réunies soient soumises à l'avivement.

Vavivement est une opération délicate, souvent difficile, qui ne doit être exécutée que selon des règles bien précises, et qui dans certains cas exige un outillage spécial. Il faut en eiïet, lorsqu'on doit aviver une fistule vésico- vaginale, se munir de bistouris, de ciseaux, de pinces, d'érignes de fonnes appropriées. D'une manière générale, l'avivement nécessite l'emploi du bistouri, des ciseaux, de pinces ordinaires ou à dents de souris, de crochets délicats et aigus recourbes à leur pointe dans une petite étendue, qui permettent de saisir, de soulever et de tendre légèrement les tissus.

L'avivement doit être superficiely c'esi-à-dire qu'il ne comprendra que l'épaisseur de tissus nécessaire pour cruenter complètement la partie à réunir. A

(i) Pour l'étude de la prothèse, CQxaxMtv V Arsenal de ia chfrvff/ie f^ontem^raine, par Gêujot et SjmmMn, t. 11. Paris, 1872.

agir ainsi, il y a plusieurs avantages : on n'augmente pas la perte de substance; on ne s'expose pas à ouvrir de vaisseaux d*un certain calibre, ce qui est une gène pour la réunion, et de plus pourrait devenir un danger au fond de cavités comme celle du vagin ; enfin on soumet le patient à un traumatisme limité, ce qui a toujours deTimportance.

Il y a cependant exception à cette règle, dans les cas où il serait nécessaire dVnlever d*épais nodlis cicatriciels. L'avivement peut aussi comprendre une plus grande épaisseur de tissus, si cela était nécessité pour la reconfection régulière des parties^ ou bien enfin loreque le lambeau d'avivement est conservé et utilisé. C'est ainsi, par exemple, que l'on procède dans l'opération du bec-de-lièvre, lors* que l'on opère par les procédés de Clémot, de Maigaigne, de MM. Nélaton on MirauIt<d'Ângers). Le plus ordinaitx;ment les lambeaux d'avivement sont sacrifiés, et II n'y aura donc pas à se préoccuper de leur é|)aisBeur pour assurer leur vitalité.

Vétenduc en snrfûte de l'avivement est un polnr des plus importants qui a été. bien mis en lumièi^c par les opérations de fistule vésico-vaginale pratiquées selon le procédé américain. L'avivement des bords de la solution de continuité it réunir était jusqu'alors recommandé; s'il s'agissait de bords minces, cet avivement courait grand risque d'insuffisance. Au simple avivement des bords la chirurgie américaine a substitué l'avivement d'une partie des surfaces. Sous la dénomination d*avivement oblique, d'avivement en biseau, le chirurgien étend en définitive la cruentation aux bords de la solution de continuité et aux surfaces qui l'entourent immédiatement.

L'élargissement de la surface d'avivement augmente de la manière la plus hen^ reose les chances de réunion. C'est avec le plus grand soin que cette surface doit être dépouillée de tout revêtement épidermique ou cicatriciel, et c'est avec la plus grande minutie qu'il convient d'opérer pour assurer ce résultat.

L'étendue de In surface d'avivement est donc un élément essentiel, qui pour** rait, on le conçoit, Ctre obtenu par le simple avivement de bords suffisamment épais. Nous aurons h dire un peu plus loin dans quelles conditions doit être faite la suture pour assurer le bénéfice d'un bon avivement et arriver è ces reconfec^ lions si satisfaisantes, qui comprennent, par exemple, le bec^e-lièvre, la fistule vésico-vaginale, la dlvbion du voile du |)alais, la division du périnée.

La restauration par suture s'adresse, on le voit, à des opérations du premier ordre.

Les restaurations que fon obtient à Vaide de lambeaux fournissent aussi au chirurgien un vaste champ d'applications souvent fécondes. Elles ont pour but de combler des ou\ertures anormales, de reformer des parties non existantes ou détruites, à l'aide d'emprunts faits aux téguments. Elles n'ont pas la prétention de rétablir la forme noitnale, ni de rendre l'exercice complètement régulier dei fonctions; mais en ramenant le plus possible les parties détruites à leur forme et à leur fonctionnement normal, elles rendent d'émincnts services.

Ces emprunts sont habituellement pratiqués dans le voisinage et de telle sorte que la partie empruntée n'abandonne pas complètement ses connexions avec les parties où elle a jusqu'alors vécu. Cependant le système d'emprunts à distance, même dans une partie éloignée du corps ou sur un sujet étranger, vient d'être remis en honneur et sous une forme tout originale et nouvelle. Un de nos élèves et amis, le docteur Aevcrdin, de Genève, a Imaginé et expérimenté sous nos yeux, pendant son internat dans notre service, à l'hôpital Necker, une méthode rép9* ratrice à laquelle il a donné le nonulo ; yreffe éiiidmwiw^. V,^\\ftv>\fe\^^^N^^

2SU CHlRURCrE CLINIQUE.

ea se rapprochant de Tautoplasiie par son but» en diiïère assez dans ses moyens pour mériter d'être étudiée à paru

Aotopiaatie. — Cette méthode thérapeutique ancienne, qoant à la date de son origine est, ainsi que Tout fait remarquer If s auteurs du Compendium de chirurgie^ dans leur excellent article, véritablement nouvelle par ses progrès récents et par Timpulsion que lui ont imprimée les travaux contemporains. L'autoplasiie ne se borne plus à réparer le nez ou la face, elle s'applique à une foule de régions, et prend, suivant le lieu où l'opération se pratique, des noms différents, tirés de ceux mêmes des organes ou des parties réparés : ainsi ont été créés ces noms de rhinoplastie, blépharoplastie^ chiloplastie^ génioplastie, etc. C'est en étudiant chacune de ces opérations, que nous pourrons donner des notions historiques précises, nous contentant -de renvoyer actuellement aux indications bibliographiques générales (1). On nous permettra cependant de signaler la part considérable prise par la chirurgie française à la constitution scientifique de Tautoplastie. Des travaux nombreux et importants, de brillantes inventions dues aux chirurgiens de notre pays, ont largement contribué aux progrès de cette méthode chirurgicale.

Principes généraux. — L'etnprunt à distance est aujourd'hui abandonné. Il a été représenté par la méthode dite italienne, autrefois employée par la lanûlie Branca, par les Bojano et par Tagliacozzi. Cette méthode avait pour objectif la reconstruction du nez ; l'avaut-bras était le siège de l'emprunt cut&né. Un lambeau de forme convenable était taillé sur sa face antérieure sans en être détaché. Pour le présenter et le fixer au niveau de la partie à réparer, il fallait au préalable attacher le bras à la tête dans une position convenable, et l'y maintenir immobile jusqu'à ce que la soudure de la partie libre du lambeau permît de sectionner le pédicule.

L'emprunt de voisinage est au contraire fort utilisé ; il se fait suivant deux modes distincts qui sont désignés sous les noms de méthode indienne et de méthode française. La méthode indienne est caractérisée par ce fait, que le lambeau est déplacé au moyen de la torsion plus ou moins considérable de son pédicule. Dans la méthode française, la migration du lambeau est le résultat du glissement, de l'inflexion, de l'enroulement, du renversement du lambeau, sans qu'il y ait torsion de son pédicule.

Cette distinction des méthodes basée sur la torsion du pédicule est difficile à maintenir. La torsion a été dès longtemps abandonnée dans la rhinoplastie. Lallemand, de Montpellier, en 1823, et Lisfranc en 1825, montrèrent que l'on peut,

(1) Dieffenbach (J. F.), Chirurgische Erfarunghen besonders ùber die Wiederhestellung zeriôstcr Theile des menscMichen Korpers, nach neuen Mcthoden. Th. 1-4, Berlin, 1829- 1834, in-8. — Blandin (Th. Fr.), De rnutopiastie {thèse de conc, de chir.), 1836, in-8. -— Zeis (Ed.), Die Utterafur und Geschichte der plastichen Chirurgie, Leipsick, 1862, gr. in-8, et Nachtrâge zur Litteratur, etc., ibid., 1864, in-8. Ces deux ouvrages contiennent une bibliographie et un historique complets de Tautoplaçlie. — Serre, Traité sur Fnrt de res' taurer tes difformités de la face^ selon la méthode par déplacement ^ etc., Montpellier, 1842, in-8. — Jobert (de Lamball*)), Traité de chirurgie plastique, Paris, 1849, 2 vol. in-8, et AlUis de 48 planches. — Roux (Phil. Jos.), Quarante années de pratique chir., t. I ; Chi~ rurgie réparatrice, Paris, 1854, in-8. — Denonvitliers et Gosselin, Compendium de chirurgie, t. 111, p. 2, Paris, 1852. — Denucé, Considérations sur Fautoplnstie et les mé^ thodes opér, qui la constituent (Arch. gén. de méd., 5* série, 1865, l, VI, p. 402. — Varneuil^ Dict, encyclopédique des sciences médicales^ art. Anaplastie et Autoplastie, Par/s, 1807, —il. Àéiiocquey Dict. encyct. des sciences méd., art. Lambeau, 1868.

en modifiant la disposition des incisions qui circonscrivent le pédicule du lanabeau» rincliner au lieu de le tordre. Denonvilliers, dans ses remarquables opérations de blépharopiastie^ a substitué le pivotement du lambeau à sa torsion, et montre tout le parti que Ton peut tirer de ce mode de déplacement (Soc. de chir. , 13 févr. 1856, Gazelles, th. inang. , 1860). D'autre part, M. Nélaton, dans ses belles opérations pour remédier à Tépispadias, renverse directement le lambeau abdominal sur la verge, et Yelpeau l'enroulait sur lui-même pour pratiquer la bronchoplastie. On le voit, les procédés devraient dès lors se grouper dans la méthode française, et la méthode indienne ne serait plus, comme Titalienne, qu'une méthode historique.

La manière dont on devra opérer la migration dos lambeaux gouvernant, en défmitive, toute l'opération, et déterminant la direction, la forme, le nombre des incisions, il serait préférable de tenir compte avant tout, dans une classification des procédés d'autoplastie, de cette donnée fondamentale.

Ainsi, la migration s*opère : 1° peir glissement, lorsque les lambeaux peuvent être conduits dans une direction horizontale ou verticale ; 2^ par inclinaison, lorsque la disposition des parties à réparer oblige à un déplacement angulaire da lambeau ; S"" par renversement, lorsque la face profonde du lambeau doit devenir sa face externe, comme dans le procédé de I\J. Nélaton pour Tépispadias; /i*" par enroulement, dans les cas où l'on voudrait, à l'exemple de Yelpeau, fermer une fistule par un bouchon cutané.

Les incisions sont courbes ou droites, ou cx)mbinées entre elles de diverses manières ; elles circonscrivent, en fin de compte, un lambeau qui doit ensuite être disséqué par sa face profonde, et détaché du plan sous-jacent pour être mobilisé. Cependant le glissement peut être favorisé ou effectué par des incisions pratiquées à distance. Ainsi, la section de brides, d'adhérences qui s'opposent à l'action attractive du tissu inodulaire, peuvent déterminer le glissement des tissus; mais on a surtout recours aux incisions libératrices de Gelsc, si largement employées par Dieffenbach et Jobert. Ce ne sont plus que des moyens secondaires qui s'opposent à la tension des lambeaux, et favorisent par cela même leur accolemcnt.

Les incisions limitantes sont celles qui circonscrivent les lambeaux et déterminent leur forme et leur étendue. Ces incisions varient nécessairement selon la nature de l'opération autoplastique nécessaire. Nous allons rapidement passer en revue celles que Ton peut le plus habituellement mettre en usage, sans avoir en aucune façon la prétention de prévoir tous les cas et d'aller au-devant des modifications infinies qu'elles peuvent subir sous l'influence d'un fait particulier, d'une disposition spéciale. £n matière d'autoplastie, le chirurgien doit être inventeur» et c'est précisément sur la disposition des incisions limitantes que portera toute son ingéniosité, puisque de la disposition de ces incisions dépendent non-seulement la forme et l'étendue du lambeau, mais le déplacement qu'il sera possible de lui imprimer.

Pour obtenir le glissement, les incisions peuvent circonscrire un ou deux lambeaux quadrilatères adhérentsà leur base ; ceux-ci sont attirés l'un vers l'autre, puis fixés et détendus par des incisions libératrices, s'il est nécessaire : c'est le procédé ancien ou de Ceise. Le procédé de Franco procède par le décollement des parties molles voisines, comme dans le bcc-de- lièvre, par exemple; le chirurgien doit, en effet, dans quelques cas, séparer la lèvre du maxillaire. Le lambeau quadrilatère de Celse peut encore être taillé d'un seul côté, et porté sur une surface avivé'

286 CHIRURGIE GUNIQUE.

métne grandeur, préparée du côté opposé : c'esl le procédé en firoir ou en rideau employé par M. Alliot pour les fistules pénienoes.

Le glissement peut encore cire obtenu en isolant seulement les lambeaux sur leurs parties latérales et profondes. Ils tiennent aloi s aux tissus par leurs deux extrémités. C'est le procédé en pont heureusement mis en usage par M. Baizcau dans son opération en double pont pour la cure des perforations palatines; c'est encore le procédé de M. Nélaton pour le lambeau scrotal destiné à compléter son opération de Fépispadias .

Le procédé par dédoublement appartient encore à la méthode du glissement. Il s'agit dans ces cas de séparer la muqueuse de la peau, puis de faire glisser ces membranes à la rencontre l'une de l'autre, pour opérer par exemple la reconfection des bords libres d'un oriûce, ou à les fixer dans des positions nouvelles. Le glissement peut encore être obtenu par le simple déplacement des parties circonvoisines après incisions convenables. Il n'y a pas, dans ces cas, formation de lambeaux. On peut ainsi effectuer, par des opérations répétées, des migrations successives.

Le glissement ne s'obtient pas seulement par des incisions rectilignes et parallèles. Il peut aussi être obtenu avec grand avantage par des incisions en V. Telle est, par exemple, l'opération si connue de liVharton Jones pour l'ectropion de la paupière inférieure. L'ectropion est largement circonscrit dans un V à ouverture supérieure ; le lambeau triangulaire qui en résulte est disséqué, puis les branches inférieures du Y sont réunies l'une à l'autre, et enfin aux bords mêmes du lam- ' beau qui est ainsi transformé en Y.

Le glissement s'opère dans ces cas dans le sens vertical. On comprend que cette incision en Y puisse être disposée horizontalement ou même obliquement, suivant les cas. Elle peut être également employée comme libératrice, et c'est sur ce principe que repose l'eflicacité des incisions ondulées ou des incisions obliques parallèles et superposées qui ont été proposées par M. Décès, de Reims.

Pour obtenir Vinclinaûon^ les incisions limitantes peuvent être très-différemment combinées. Nous pouvons prendre pour exemple ce que l'on fait pour la blépharoplastic, en suivant les règles posées par M. Denonvilliers. La direction du lambeau est le plus souvent oblique, mais ne saurait dans tous les cas dépasser la verticale, c'est-à-dire former avec la surface à séparer un angle plus ouvert que l'angle droit. Pour la paupière supérieure, le lambeau peut être fronto-nasal ou fronto-temporal ; pour la paupière inférieure, il est le plus souvent emprunté à la région malaire.

La forme des lambeaux est évidemment variable, mais ils ont tous un caractère commun : ils n'ont pas de pédicule; leur portion adhérente est leur partie la plus large. Les bords du lambeau sont distingués en bord éloigné et en bord voisin de la plaie. Celui-ci est le moins étendu^ et il doit être nécessairement en continuité avec la |)erte de substance à réparer. Le bord éloigné est beaucoup plus long^ habituellement courbe, ce qui favorise le pivotement.

La différence de longueur dans les incisions limitantes est en effet le moyen qui permet d'éviter la torsion du pédicule et de f élargir. C'est ainsi que Lallcmand et Lisfranc opérèrent pour la rhiuoplastie. Dans le procédé de ce dernier chirurgien, l'incision était prolongée à gauche, 7 millimètres plus bas qu'à droite, et la dissection faite de telle sorte qu'une ligne partant directement de ce dernier point pour se rendre au premier formait avec l'axe de la face un angle à sinus in-

féricur de /i5 degrés. L*incisioi) prolongée doit se confondre avec le plan de la solution de continuité en réparation.

Pour obtenir le renversement ou V enroulement ^ les Incisions devront circonscrire de trois côtés un lambeau de forme quadrilatère ou autre, qui demeure adhé* rent par un pédicule dont la largeur égale celle de Fespace compris entre les deux incisions limitantes latérales ; Fenroulement ou le renversement sont alors opérés. Yclpeau roulait le lambeau sur sa face cutanée, et renfonçait et le fixait dans l'ou* verture fistuleusc préalablement avivée. Le renversement constitue une manœuvre très-simple qu'il suffit d'indiquer pour qu'elle soit comprise.

La forme des lambeaux ost donc subordonnée dans ses parties essentielles au mode de déplacement qu'il s'agit d'opérer.

D'autres considérations, telles que la forme et Télenduc de Torgane à réparer et l'étendue de celle réparation, influent encore sur la forme et l'étendue du lambeau. Pour déterminer ce que l'on pourrait appeler le contour plastique du lambeau, on a conseillé de simuler la forme de l'organe à l'aide de diachylon, de reporter ce patron sur le terrain d'emprunt, et d'en dessiner les contours avant d*o|)érer. Celte précaution ne saurait être négligée dans les opérations délicates.

Quant 5 Vétendue, elle doit être calculée de telle sorte que le lambeau s'applique exactement et, pour ainsi dire, de lui-même dans la perle de substance. Il doit être a«sez grand pour ne pas subir de tiraillements, mais pas assez pour former i\(t^ plis, des godets qui nuiraient à son adhésion. Les auteurs du Compendium conseillent de donner au lambeau un excès d'étendue d'un tiers environ.

Nombre des lambeaux, — Le nombre des lambeaux auloplastiques n'a rien de fixe. Le plus souvent on n'en prend qu'un, mais dans bien des cas il est nécessaire d'eu prendre deux ; dans d'autres circonstances il faudra en tailler trois ou davantage. Les règles générales demeurent toujours les mêmes.

Constitution anatnmique des lambeaux, — Ce sont les membranes tégumentaires, c'est-à-dire la peau et les muqueuses, qui servent à la confection des lam* beaux autoplastiques. Ce n'est que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles que l'on a recours à d'autres tissus. La peau convient mieux que les muqueuses, et la peau de toutes les régions ne jouit pas à cet égard des mêmes propriélés. La peau épaisse, résistante, vasculaire, du visage et de la têle, fournil des lambeaux auloplastiques aussi parfaits que possible. La peau trop fine et lâche du cou et de i'avant-bras est d'un emploi beaucoup moins favorable. Les lambeaux doivent posséder une certaine épaisseur, et cependant ils ne sauraient être doublés de l'aponévrose ei encore moins des muscles. Ce n'est que dans les régions de la face et du cou où la peau est doublée par des muscles peaussiers qui font pour ainsi dire corps avec elle, que les fibres musculaires peuvent être utilisées. Cette adjonction aurait même pu, dans la blépharoplastie, doter la paupière nouvelle de quelques mouvements. C'est encore une disposition de région qui peut déterminer le chirurgien à comprendre le périoste dans l'épaisseur du lambeau. M. Oilier a doublé ainsi le lambeau frontal de la rhinoplastie. Dans l'opération de la palatoplastie par le procédé en double pont de M. Baizeau, le périoste de la voûte palatine fait aussi partie des lambeaux; mais il faut bien reconnaître qu'il n'en saurait être autrement, puisque périoste et muqueuse forment une seule et même membrane, qui est un type de fibro-muqueuse.

Nous devons à ce propos indiquer que la séparation des lambeaux par leur face profonde, qui se fait habituellement par dissection, doit s'opérer, quand il s'agit

de détacher une Gbro-inuqucuse ou le périoste, par décollement avec on instrument mousse.

Le tissu cicatriciel peut être utilisé pour tailler des lambeaux; ce point important a été discuté à la Société de chirurgie en 1856 {Bulletin^ t. VI, p. 5^9 et suivantes). Il importe, comme Ta dit alors le professeur Denonvillicrs, de distinguer soigneusement à quelle profondeur est arrivée la perte de substance, ou, eu d'autres termes, quelle épaisseur conserve le tissu cicatriciel. Si les couches superficielles du derme ont été seules détruites, on peut agir sans crainte, comme sur des tissus sains; si, au contraire, la brûlure a atteint le quatrième degré, si les parties molles ont été détruites, s*il ne reste jplus qu'un tissu fibreux dense, formé par Fancienne membrane granuleuse, on ne saurait agir avec autant de hardiesse, et 11 convient de chercher ailleurs des lambeaux mieux organisés. On conçoit d'ailleurs qu'il se rencontre des cas intermédiaires. Il y a des circonstances dans lesquelles il est même plus avantageux, au point de vue de la l)eauié> de restaurer une cicatrice avec un tissu analogue à elle : c'est lorsqu'on doit implanter un lambeau au milieu d'une surface cicatricielle. Si ce lambeau est formé de tissu sain, il y a au niveau de la réunion un contraste assez choquant. Aussi, Denonvilliers incline-t-il à craire que les lambeaux cicatriciels bien choisis sont indemnes de divers accidents communs dans les lambeaux taillés aux dépens de parties molles saines; ils restent plats, ne chevauchent pas sur les parties ambiantes, et ne sont pas exposés comme ces derniers, à se boursoufler, à faire des boudins, des bourrelets cylindriques assez désagréables.

Il est encore une condition anatomique à observer dans la constitution des lambeaux, c'est d'approprier autant que possible les tissus entre eux ; cela est ordinairement facile dans l'autoplastie de voisinage. On peut être gêné i)ar la présence de poils, de cheveux, bien que les bulbes pileux s*atrophicnt sur les lambeaux. Il vaut cependant mieux, par une combinaison de lambeaux que l'on peut multiplier au besoin, éviter de transporter dans une région glabre des téguments pourvus de

poils.

Précautions anatomtques nécessaires pour assurer la vitalité des lambeaux. — Les chirurgiens français, et en particulier Blandin et Jobert, ont formulé et défendu les préceptes suivants dont l'expérience leur a montré l'utilité. Afm d'assurer la nutrition des lambeaux, qui est la condition obligée de leur vitalité, il est nécessaire : l"" de placer lé pédicule du côté par lequel arrivent les principales branches artérielles et nerveuses; 2'' de donner à ce pédicule une largeur qui permette de conserver un nombre suffisant de vaisseaux et de ner£s; 3^ de conserver à la peau et à la muqueuse une doublure assez épaisse de tissu ceiiulaire, afin d éviter de couper les vaisseaux nourriciers de ces membranes, qui gagnent perpendiculairement leur face profonde.

Ces préceptes, que nous empruntons aux auteurs du Compendium, sont défen* dus par eux. Ces chirurgiens font remarquer avec raison combien ils sont plus rationnels et mieux consacrés par l'expérience que ceux tout inverses professés par Dieffenbach. Préoccupé surtout de la crainte de la pléthore et de l'engorgement du lambeau, le chirurgien allemand coupait les gros vaisseaux qui se trouvaient dans le pédicule des lambeaux, et plus tard les couvrait de mouchetures ou de sangsues.

Ce qui ressort de plus important dans les préceptes que nous avons énumérés, c'est la nécessité de conserver un pédicule aussi lai^e que possible. Nous avons vu que cela est toujours facile dans les méthodes de glissement, et comment il con^^-

AJÉTUODES OPÉUATOIRES. 289

nait de disposer les incisions pour obtenir celle condition dans les méthodes d'inclinaison.

Précautions chirurgicales nécessaires pour assurer la vitalité des lambeaux. — La manière donl est faite la suture, dont le pansement est appliqué et dont les soins sont dirigés, a une grande influence sur les résultats de Tautoplastie.

La suture doit être faite avec des fils trcs-fins, organiques ou métalliques; les points ne devront pas être trop multipliés; mais avant tout il ne doit pas y avoir même Tapparence de tension. Si cela existait il ne faudrait pas hésiter à recourir aui incisions libératrices de Celse. La situation donnée à Torgane peut dans bien des cas favoriser l'absence de tension. L'immobilité et le calme seront recommandés à l'opéré.

Si l'étendue de la réparation laissait craindre de ne pouvoir obtenir la réunion complète par première intention, il vaudrait mieux faire dès l'abord le sacrifice d'une partie de la réunion et laisser ouverte une partie de la plaie pour assurer récoulemcni des liquides. D'ailleurs, la suture ne sera jamais commencée avant que tout suintement sanguin ait cessé, de manière à se bien assurer contre tout épancbement au-dessous du lambeau.

Le pansement devra favoriser l'adhésion et répondre à quelques indications fournies par l'élude des phénomènes qui suivent la transplantation. Une légère et douce compression au centre du lambeau favorisera l'adhésion. Le pansement humide convient généralement. Il devra être tiède si le lambeau a subi un refroidissement et une décoloration prononcées. lorsque la réaction s*opère, l'eau fraîche convient parfaitement et ce n'est qu'exceptionnellement qu'il faudrait, à l'exemple de Diciïenbarh, pratiquer la saignée locale du lambeau.

L'enlèvement des sutures varie selon la région et la nature de l'opération. A la face il est inutile de les laisser plus de trois h quatre jours ; dans d'autres régions moins disposées à l'adhésion, on peut, surtout avec les sutures métalliques fines, prolonger le séjour des fils pendant huit à douze jours.

L'érysipèle et la gangrène sont les grands échecs de l'auloplastie. Contre l'érysipèlc^nous sommes malheureusement peu puissants; cependant nous ne doutons pas qu'une opération bien faite, qu'un pansement bien conduit, de bons soins hygiéniques, ne puissent beaucoup contribuer à le prévenir. Au nombre des soins hygiéniques très-importants, nous recommanderons de ne pas exposer l'opéré aux refroidissements et aux courants d'air, causes occasionnelles fréquentes d'érysipèle. Il est bien entendu que le chirurgien n'a jamais le droit d'entreprendre une opération autoplastique alors que l'érysipèle règne épidémiqiicment.

Contre la gangrène, la bonne exécution des préceptes opératoires a une grande puissance. Lorsqu'elle est déclarée, notre influence devient bien faible, mais il ne faut pas se hâter de désespérer; il faut soigner la plaie avec plus de constance quo jamais, et souvent le détachement spontané des parties mortifiées lai.^^se encore i^n résultat relativement favorable.

La plaie d'emprunt est pansée à plat; ce mode de procéder est justement pré** féré au rapprochement de ses bords par suture, il vaut mieux qu'elle ne se rétré-^ cisseque graduellement pour ne pas influencer le lambeau, et d'ailleurs la cicatrice ainsi obtenue est habituellement peu apparente.

Il faut bien rappeler en terminant ces notions sur l'auloplastie^ ue ont n*est pas accompli alors même que l'on a obtenu l'adhésion du lambeau et assuré sa vie dans sa nouvelle position. Il peut se déformer, et si l'opération a eu surtout pour but la reproduction de la forme, il arrive que l'on n'a fait en défii\ii.v(^v^t^\Ste>