GUYON. \. — V

290 CHlRUnGlË CLlNlQUh:.

placer une difformité par uneaulre. Ceci esl cependant une question de progrès. Nous pouvons citer comme exemple ce qui s*est produit pour la rhinopiaslie et la blépharoplastie. Leprogrèsen rhinoplastie conduit à abandonner la rhinopiaslie totale et sa méthode-mère, la méthode indienne, à lui substituer la rhinoplastie partielle et à adopter pour la pratiquer les procédés de rhinoplastie latérale. L'appréciation que Ton peut formuler aujourd'hui sur la blépharoplastie est bien différente de celle qu'exprimaient encore il y a quelques années des chirurgiens aussi partisans de la chirurgie restauratrice que Roux et Yelpeau. Le progrès a consisté dans la découverte d'un point d'appui et de tension pour les lambeaux, ce qui a été dû à M. Mirault (d'Angers) qui a proposé et appliqué la blépharorhaphie ou suture des paupières; il est dû enfin à la substitution de la méthode de pivotement à la méthode indienne, progrès considérable dû à Denonvilliei-s.

Lorsque le chirurgien aura à décider qu'une opération autoplaslique doit être faite, il aura d'ailleurs à envisager au préalable le but à poursuivre. La détermination pourra être fort différente^ selon qu'il s'agira de rétablir la forme d'une partie, de régulariser ou de récupérer une fonction compromise ou troublée. — Si Topération dans le premier cas peut être considérée comme opération de complaisance, il n'en sera plus ainsi dans le second. C'est ainsi que la blépharoplastie peut être commandée par la nécessité de sauvegarder l'œil qui, non protégé, est atteint d'inflammations répétées et menacé dans ses fonctions.

Il faut d*autant plus peser sa détermination en présence d'une opération autoplastique, que la prothèse, ainsi que nous l'avons dit, peut dans certains cas assurer la fonction ou réparer la difformité, c'est par exemple ce qui existe pour les perforations palatines et même pour la division du voile du palais.

lUretfe épldermlque. — M. J. Ueverdiu a donné ce nom à une {)etile opération réparatrice qui consiste à emprunter à la peau une très-mince et très-petite lamelle comprenant les parties superficielles du tégument

Cette opération n'a rien de commun avec celle qui se pratique dans l'Inde, ainsi que le rapporte Dutrochet en s'appuyant sur un témoignage digne de foi. L'opérateur après avoir rafraîchi la plaie du nez frappe la fesse du patient à coups de pantoufle et redouble les coups jusqu'à ce que la peau soit bien tuméfiée; il coupe alors en cet endroit un morceau de la peau et du tissu sea^-jacent de la grandeur et de la forme de ce qui manque au nez et l'applique sur la perte de substance de cet organe.

Cette opération peut être autoplastique, l'emprunt est alors fourni i)ar le sujet lui-même, ou héléroplastique, la pièce réparatrice est dans ce cas détachée d'un sujet étranger. C'est le seul point de ressemblance que cette u))ération ait avec la greffe épidermique, qui, elle aussi, peut être autoplastique ou héléroplastique.

La transplantation de toute l'épaisseur de la peau détachée n'avait jamais d'ailleurs réussi en France, si ce n'est une seule fois entre les mains de Laugier, qui rapporte dans son Bulletin chirurgical ce cas dans lequel le lambeau avait été pris sur la peau du bras.

La greffe épidermique, bien loin d'emprunter toute l'épaisseur du tégument, n'en enlève que les parties les plus superficielles et s'applique " ne détacher que de très-petits lambeaux de quelques tnillimètres cairés.

Ces! ]h un fait fondamental sur lequel M. Reverdin insiste avec juste raison dans

MÉTHOliES OPÉRA'iX)lRES. 291

UD très-bon travail que Ton devra consulter pour être bien au courant de cette intéressante et très-utile opération (1).

Pour pratiquer la greiïe épidermique, une lancette bien tranchante suffit. Le lieu d'élection est la face interne de la jambe au devant du tibia ; la peau de cette région est mince, facile à tendre, on peut y tailler des tranches très-superficielles. L'emprunt peut d'ailleurs être opéré sur toutes les parties du corps. La pointe dé la lancette, que Ion choisit un peu large, est introduite à une très-petite profondeur, à un demi-millimètre environ ; l'instrument est poussé parallèlement et sa pointe ressort à 3 ou /i millimètres plus loin; en continuant à pousser, le petit lam* beau achève de se couper sur les bords de l'instrument. La petite plaie doit laisser écouler une fine rosée sanguine.

La lancette ainsi chargée est appliquée sur les bourgeons charnus ; on fait glisser sur eux le lambeau avec la pointe d'une épingle ; il se trouve ainsi en rapport avec eux par sa face profonde. Ou s'assure en le faisant un peu cheminer de côté et d'autre que ses bords ne sont pas enroulés. Les greffes peuvent être multipliées dans la mêoie séance. Une fois pratiquées, on les recouvre d'une ou plusieurs bandelettes de diachylon que l'on ne devra pas enlever avant vingt-quatre heures au plus tôt et de préférence après trois ou quatre jours.

Si ces lambeaux portaient des poils, il faudrait les couper ; aussi vaut-il mieux raser avant de faire l'emprunt; ces poils peuvent en effet adhérer au diachylon et déterminer l'arrachement du lambeau. Il faut choisir le point le plus bourgeonnant de la plaie et déposer le lambeau dans l'intervalle des bourgeons; il est alors naturellement protégé et ùxé par leurs saillies.

Le moment où il convient de pratiquer la greffe doit être bien connu. On a tenté de la faire sur des plaies saignantes, l'insuccès était fatal ; l'insuccès est encore la règle lorsque le bourgeonnement n'est pas complet et actif. La pratique de ce procédé opératoire aux débuts duquel nous avons présidé et que depuis nous avons sans cesse appliqué, nous a bien démontré que les observations faites à cet égard par M. Reverdin sont l'expression de la réalité.

De même, nous avons, comme l'auteur, la conviction que de très-petits et très^ minces lambeaux que Ton multiplié à volonté sont de beaucoup préférables aux lambeaux plus grands qu'ont employés quelques chirurgiens. On ne peut opposer de très- exceptionnelles réussites aux résultats presque certains que donne le multiple semis de petits lambeaux.

Chaque lambeau devient le point de départ de la formation et du développement d'un îlot cicatriciel. Le lambeau greffé dans de bonnes conditions peut avoir contracté des adhérences au bout de vingt-quatre heures ; nous avons dit qu'il était cependant prudent de ne pas s'exposer à lui imprimer de mouvements avant trois ou quatre jours. Il subit des modifications diverses; il peut devenir plus blanc et plus apparent ou pour ainsi dire disparaître. Il a été dans ces cas le siège d'une desquamation épidermique abondante. Lorsqu'il a bien pris racine, il semble s'être enfoncé dans les bourgeons charnus^ il y est comme encadré. Jusqu'alors il ne s'est pas développé, mais bientôt il détermine un travail cicatriciel qui lui est immédiatement périphérique et qui marche d'autant plus vite que la cicatrice marginale est elle-même plus active.

Les dimensions les plus larges que puisse acquérir un îlot n'excèdent pas celles

1^1; L. Jacques Keverdin (de Genève), De la yrefje éyidenniqtie (Àvch, géiu de méd,^ 1872, 6" série, t. \IX, vol. I, p. 276).

292 GH1RUBG1£ CLINIQUE.

d*uike pièce de uq à deux francs. Ces dimensions sont même exceptiouneltcs; on devra donc en tenir compte dans la disposition du semis.

Le diachylon n'est pas le seul pansement qui convienne aux plaies greiïées ; on peut les recouvrir d*un linge glycérine ou cératé, et même faire Tocciusion à la ouate; mais les alcooliques ne leur conviennent pas, ces topiques d'ailleui*s 8*oppo6ent an bourgeonnement.

Les accidents des plaies ne sont pas toujours un obstacle à la réussite des greffes ; la diphtbérie cependant ne peut être compatible avec aucun mode de réparation, mais nous avons pu observer dans des cas d'érysipèle, alors que la cicatrice marginale était détruite, la marclie en avant des flots épidermiqiies résultant des greffes. Plusieurs des observations consignées dans le travail de M. Reverdin témoignent de la solidité de la cicatrice obtenue par les greffes.

Cette cicatrice est-elle rétraclile? C'est là une question qui n'est pas résolue mais des faits encourageants de greffe appliquée à la réparation des paupières et à la syndactylie peuvent faire espérer que certaines autoplasties par lambeau pourront désormais être évitées, grâce à la greffe épidermique.

Elle a donné de très- bons résultats dans les plaies rebelles à la cicatrisation et nous pourrions ajouter des exemples personnels à ceui qu*a fournis M. Reverdin.

Si l'on joint à ces avantages la facilité et l'innocuité de l'emprunt, la possibilité de le (aire sur une personne étrangère et même sur un animal, on comprendra que l'opération de M. Reverdin est un réel service rendu à la pratique chirurgicale.

Nous ajouterons, pour terminer ce sujet, que les expériences micrographiquoâ de M. Reverdin et d*autres auteurs ont parfaitement démontré que ce sont bien les cellules épidermiques qui jouent un rôle actif dans la formation des adhérences et la détermination du processus cicatriciel. Le rôle du derme est absolument secondaire dans l'adhérence du lambeau et absolument nul dans la formation des ilôts cicatricieb. Ces observations expérimentales justifient donc les observations de la pratique, et doivent faire admettre que la véritable méthode pour opérer la greffe tégumentaire consiste à ne prendre que de très-minces et de très-petiis lambeaux, que l'on fait d'autant mieux de multiplier que l'emprunt est moins ressenti, et que les ilôts cicatriciels deviennent, |>arleur nombre même, l'adjuvant le plus actif de la réparation.

Itetnrea. — La sulure a pour but de rapprocher et de maintenir affrontées et

' unies les parties fraîchement divisées pendant le temps nécessaire pour assurer

leur réunion. La position, les bandages, des emplâtres af^lutinatifs, permettent

dans certains cas d'obtenir ce résultat; mais le rapprochement des parties divisées,

leur affrontement exact, sont surtout assurés par la suture.

Ce moyen de synthèse a reçu de la chirurgie moderne des applications et des , lierfectionnements nombreux.

Cependant, Pibrac et Louis avaient, devant l'Académie de chirui^ic, démontré l'inutilité de la suture dans un grand nombre de cas dans lesquels on la croyait nécessaire, ce que Boyer considérait comme un grand progrès, comme un litre de gloire pour la chirurgie française. Â la vérité^ on avait depuis des siècles prodi* gieusement abusé des sutures; on avait jusqu'alors vécu dans l'idée que seules elles pouvaient permettre d'obtenir la réunion d'une soluiion de continuité d'une certaine étendue, mais la révolution opérée par Pibrac et Louis avait fait tomber ks sutures dans un discrédit aussi exagéré peul-êlrc que la faveur dont elles

MÉTHODES OPÉnATOIRFS. 293

avaient joui auparavant. A présent on en étend chaque jour l'application. Ce n'est pas, ainsi qu'on pourrait le croire^ le fait d'une réaction ; c'est la conséquence toute naturelle de l'extension considérable donnée par la chirurgie moderne à l'application des méthodes réparatrices, dont la suture constitue l'un des principaux moyens.

En eiïet, malgré les travaux et l'enseignement de Delpcch, de Gcnsoul et de la plupart des chirurgiens des principales villes du midi de la France, dont M. Serres a bien résumé les idées(l), la suture, touten reprenant en chirurgie le rang auquel elle avait droit, n'avait guère subi de perfectionnements.

Après les amputations, les ablations de tumeurs, on l'emploie dans une certaine mesure, mais on est loin d'en prescrire l'usage d'une manière absolue. Au con* traire^ lorsqu'il s'agit de reconstruire une partie, la suture est jugée indispensable, et de son application dépend souvent, en partie, le succès de l'opération ; aussi a-t<il fallu recourir à tous les perfectionnements nécessaires pour en assurer l'ap* plicallon dans les cas didiciles, l'innocuité et l'efficacité en toutes circonstances.

Règles à suivre pour Vapplication des sutures. — La première de toutes les règles à suivre pour l'application des sutures, c'est d'éviter le tiraillement des lèvres de la plaie. C'est là une indication fondamentale que le chirurgien ne devra jamais négliger de remplir, sous peine de voir les bords rapprochés s'enflammer et se couper au niveau des fils, quelle que soit d'ailleurs la nature de ces derniers.

Il est de toute importance encore d'avoir des surfaces d'affrontement aussi larges que possible ; c'est grâce à l'avivement oblique comprenant des surfaces et non des bords, ainsi que nous l'avons dit plus haut, que le traitement des fistules a pu être grandement perfectionné.

L'anse de fil doit comprendre une grande épaisseur de parties molles et par conséquent être profondément enfoncée dans las chairs. Ce précepte ne serait pas applicable, bien entendu, s'il s'agissait de sutures superficielles comprenant seulement le tégument et surtout ses parties délicates et minces. Il est au contraire important lorsqu'il s'agit d'assurer la réunion de surfaces étendues ou de bords épais.

Avant d'appliquer la suture, la plaie doit être bien lavée; il est nécessaire qu'elle ne saigne plus. Ses bords rapprochés à l'aide des doigts sont bien affrontés^ et Ton s'assure avant de passer les fils que cet affrontement se fait sans efforts.

Le premier point se place habituellement au milieu de la plaie ; on assure ainsi la régularité de la coaptation des bords, mais ce précepte n'est pas absolu.

L'aiguille est enfoncée à quelque distance des bords de la plaie, un centimètre en moyenne; mais cette dislance peut être plus grande si la plaie est profonde. Lorsque les téguments sont lâches et mobiles, comme il arrive lorsqu'on suture des surfaces muqueuses, il faut piquer au niveau même ou très-peu en dehors de la surface d'avivement. Cette précaution empêche la muqueuse de se rouler et de venir s'interposer dans l'anse du fil. Afin d'embrasser cependant dans cette anse une épaisseur suffisante de tissu, il convient de faire plonger l'aiguille obliquement en dehors et de ne la ramener vers la plaie qu'après lui avoir fait décrire lin circuit datis les chairs.

Habituellement, l'aiguille est directement poussée vers la plaie, et conduite obliquement sous un angle d'environ ^5 degrés. L'aiguille ressort sur la surface cruentée de façon à laisser dans le sinus de l'anse une assez large surface.

(1) Serres, Traité de in réunion immédiate, 1830,

Les deux lèvres de la plaie peuvent être traversées du même coup; mais, lorsqu'elles sont épaisses, il vaut mieux les traverser successivement ; elles doivent être bien tendues à Taide des doigts ou de pinces à dissection. La sortie de Taiguille est favorisée par un point d'appui fourni par deux doigts ou par les branches de la pince. Il est bien rare qu'une aiguille puisse être convenablement introduite et dirigée, si elle n'est pas portée §ur un porte-aiguille.

Les points de suture doivent être placés très-symétriquement à la même distance des bords de la plaie^ et à un même intervalle les uns des autres. Cet intervalle est variable; il faut avant tout que l'affrontement soit partout exact.

Les points de suture ne sont serrés que lorsque tous sont déjà placés; on commence ordinairement par les angles. La striction doit être modérée et juste suffisante pour maintenir les sui*faces. Le nœud se fait toujours sur les côtés de la plaie et du même côté.

Le temps pendant lequel la suture est laissée en place est variable et dépend souvent de la nature des sutures employées.

L'enlèvement des Gis exige des précautions, il est souvent utile qu'il soit successif et que l'on enlève d'abord les fils les moins nécessaires. Il est indispensable pendant l'enlèvement de bien soutenir le point de la plaie sur lequel s'exerce la traction. Cela est surtout utile pour l'enlèvement des fils métalliques, dont la rigidité favorise le tiraillement des lèvres de la plaie.

Des objets qui servent à pratiquer la suture. — Les aiguilles, les épingles et les fils, sont les agents essentiels de la suture.

Les aiguilles sont droites ou courbes; elles sont de dimensions et de grandeurs différentes ; elles doivent être piquantes et tranchantes, et cependant assez fines et déliées.

Les épingles sont droites ; elles peuvent être d'acier ou d'argent à pointe d'acier. Mais les premières sont surtout employées ; leur grosseur varie depuis celle de l'épingle ordinaire jusqu'à celle de l'épingle à insecte la plus fine.

Les fils sont végétaux, animaux, ou métalliques. Les fils de chanvre ou de soie sont les plus utiles ; on a proposé de se servir de crins de cheval, mais ce n'a été que très-peu employé. On peut indifféremment se servir de fils de chanvre ou de soie. Cependant ces derniers ont l'avantage d'être plus fins et plus souples ; de même que pour les ligatures d'artère, les chirui^iens donnent pour les sutures leur préférence aux fils fins. L'usage des rubans de fil composés de plusieurs fils agglutinés par de la cire est abandonné. Un tel moyen expose à l'inflammation du trajet, et par conséquent à la section ou à l'ulcération des tissus. Les fils doivent toujours être soigneusement cirés.

Les fils métalliques ont été réintroduits dans la chirurgie par les opérations pratiquées en Amérique pour guérir la fistule vésico-vaginale. Surtout préconisés par Marion Sinis (1858), ils se sont introduits dans la pratique chirurgicale en France, depuis que Bozeman, en 1858, après quelques opérations pratiquées dans les hôpitaux de Paris, en eut démontré les avantages. En 1859 et 1860, MM. Verneuil et FoUin en étudièrent l'application; M. Ollier, en 1862, M. Lctenneur, de Nantes, en 1863, contribuèrent aussi par leurs travaux à mettre en lumière les avantages de ce mode de suture. Les fils peuvent être très-fins, on peut les laisser longtemps séjourner dans les tissus, sans crainte de les voir se gonfler, s'imprégner des sécrétions de la plaie, dont ils immobilisent les bords grâce à leur demir/gidilé. On emploie de préférence le fil d'argent, mais on lui substitue souvent /e fil de fer trùs-fin et très-souple. l\ faut d'aiWteats que les fils métalliques soient

très-fins, c'est là une de leurs raisons d'être. Ou tomberait dans rexagération en leur attribuant des avantages absolus sur les ûls organiques. Ceux-ci, lorsqu'ils sont bien employés, donnent d'excellents résultats. Il est néanmoins bien établi que les fils métalliques constituent un excellent moyen de suture.

Porte-aiguille, — Cet instrument est indispensable, et ce n'est qu'à son aide que l'on peut enfoncer convenablement les aiguilles ou les épingles à travers les tissus. La forme de cet instrument et son mécanisme peuvent beaucoup varier^ mais il faut qu'un porte-aiguiile puisse facilement et solidement saisir l'aiguille ou l'épingle, et permettre de la placer dans toutes les positions; il faut encore qu'il puisse être bien tenu dans la main, et qu'il forme un tout assez léger et assez délicat pour que le maniement en soit facile, et pour que rien ne soit masqué par son épaisseur. Les pinces à pansement et les pinces à ligature à verroux peuvent servir de porte-aiguilles, mais ce sont à cet égard des instruments imparfaits.

Chasse- fil, chasse-épingle, — Le chasse-fil est un instrument très-ingénieux et souvent fort utile imaginé pour faciliter le passage des fils métalliques. Nous aurons à dire quelques mots, en parlant de l'application des sutures métalliques^ des diflerents moyens employés dans ce même but ; le chasse-fil est à cet ^ard l'un des meilleurs. Cet instrument se compose essentiellement d*un manche, d'une tige métallique d'une longueur convenable, et d'aiguilles tubulées de formes variables. Le manche et la tige sont également tubulés^ de telle sorte que le fil traverse l'inslrumeut dans toute son étendue. Le moteur, le véritable chasse-fil, (îst représenté par une petite roue dentée qui se trouve à la base de la tige sur la face antérieure de l'instrument. Le chirurgien, après avoir armé le chasse-fil, traverse les tissus avec l'aiguille montée, et lorsque sa pointe est dégagée agit avec un doigt sur la petite roue dentée; immédiatement le fil se dégage. Lorsqu'il fait une saillie suffisante l'instrument est dégagé en suivant un chemin inverse à celui qu'il avait parcouru, et le fil que l'on a eu soin de maintenir par son extrémité libre est désormais placé. Un chasse-fil bien construit doit assurer d'une manière absolue la fixité des aiguilles sur la tige, et permettre de déplacer la roue chassefil pour s'assurer de l'état et de la position du fil à son niveau.

On a dernièrement préconisé d'ingénieux chasse-fépingle qui, grâce au soutien continuel et successif qu'ils fournissent, permettent de traverser les tissns les plus épais avec les épingles à insectes les plus fines.

Mode d'application des diverses sutures, — On compte un très-grand nombre de sutures; il en est qui sont applicables à toutes les opérations^ d'autres ne conviennent qu'à des opérations spéciales. Nous ne parlerons avec détails que des plus connues, c'est-à-dire de celles que la pratique utilise.

La suture entortillée est fort employée ; elle maintient les tissus parfaitement immobiles et convient toutes les fois que les bords de la plaie ont quelque épais* seur. Elle se pratique à l'aide d'épingles ou d'aiguilles droites qu'on laisse à demeure et de fils qui les soutiennent. Les épingles sont enfoncées selon les règles indiquées plus haut; elles doivent être bien symétriques, placées à un cenlimètre de distance l'une de l'autre et à peu près à cette même distance des lèvres de la plaie. Au fur et à mesure qu'une épingle est placée^ un aide jette au* dessous d'elle une anse de fil qui rapproche provisoirement les tissus; il est facile de les maintenir sans fermer l'anse, mais en exerçant une traction modérée sur les chefs du fil. En procédant ainsi, le chirurgien peut se rendre compte do résultat de la suture avant de fixer définitivement les épingles. Pour accomplir ce dernier temps, il passe autour de chacune d'elles uw C\V wki ^«»{\ ^gc^sR^ ^'^

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CHIRURCIK CMMQUK.

dùpow en hnit de citiiïrr. On peut passer d'une épingle i l'autre avec le ntCme Gl en continuinl le huit de cliilTre, mais à h condition d'avoir tout d'abord solidenienl assujetti l'épingle voisine avec |>lusicurs huit superposés. Il faut avoir grand soin de n'exercer aucune striction eu aucun sens; le Gl doit simplement tire tendu. Il est fiié i rLitrémité d'une des épingles par un nœud; les pointes •ont «lor* réséquées avec une pince incisive, les eitrérailés sont éloignées de la peau avec une bandelette de diachylon que l'on introduit an-dessous d'elles.

Rigal (de GaiUac) a iHt>posé de remplacer les fils par une petite lanière de caoutcbouc, mab la traction élastique ne peut être ni mesurée ni conduite et son jirocéflé n'est pas pwté dans la pratique (fig. 26).

Ki<i. SS. — Solare enlortitlée.

F^r.. 37. — Suture ■ pointa séparés.

SHtwrt à /MiHfi $éf>arèt {mtrveùtipèe). — Cette sature est une de celles que la pratique joumatiéra utilise le pins. Elle est fort simple et formée d'autant d'anses de Gb qu'il est nécessaire pour réteodne de h plaie: Ces anses séparées sont tontes nouées isolément. On suit pour la pratiquer les règles générales déjà exposées (fig. 37).

Stihat à paùtls eontinns on en surjet, — Cette snlnre est très-peu employée; Hle se pratique axec un fil plus ou mcùns long armé d'une seule aiguille, au moyen de laquelle on traverse i iulerraUrs égaux les bords de la plaie, de droite k ^nclic et un peu obliquement, de minièK que le Gl représente une sorte de spirale autour de la solution de continuité dont il maiaiient les lèvres en rapport

•r» sa:.

n^. 29. — Suture CD lipit.

Suture à points coiUituu, en ligiag. — Ce procédé n'est pas plus emploré que le précédent et nous ne devons le mentionner que pour mémoire. Il offre les iDémes inconvénienls; tintUeoMnt de h plaie ei striction inégale entre les diverses ênsta(6g. 29).

MtTBODES OPÊRATOIHES. 297

La talui-e enc/ieviliéi- est en somme ane sulure \> poiiils sépartîs ; clic est souvent employée et surtout utile pour opérer des réunions de bords f pals ou des réunious profondes; il est souTeiit nécessaire de la compléter par un plan de suture superficielle réunissant les téguments que celte suture laisse entrebâillés. Pour la pratiquer, le fil doit être double et passé i travers le chas par le milieu de son anse ; on a dès lors d'un côté l'anse et de l'autre les chefs. On place alors les chevilles qui sont faites avec des bouts de sonde ou de plume (suture empennée) avec des rouleaux de diacbylon. Les bouts de sonde élastique sont préférables; ils peuvent comprendre toute la longueur de la plaie ou être coupés à chaque point. La cheville est d'aboni engagée dans l'anse du fil, puis les che& sont noués sur une autre cheville placée en sens opposé; on Ttie les fils par one rosette afin de pouvoir au besoin en relâcher la striction [Ag. 30}.

^La suture àanK, conseillée par Ledrau pour l'entérorbapbie, n'est plus employée. Elle permet de maintenir l'intestin appliqué contre la paroi abdominale et d'enlever les fils avec facifilé. C'est la suture à points séparés, mais lu lieu de nouer et de couper les fils, on les enroule et on les fait passer à Invers la plaie de la |uroi et on les fixe à l'extérieur. Pour les retirer il suffit de les sectionner près de la plaie d'un seul côté et d'exercer de l'autre une légère traction.

FiG. 30. — Fracture encheinllèe.

Fir.. 31. — Sutura de G«1]r.

nture en piqué. — Celte ingénieuse suture a été imaginée par Gélf (de Nantes), pour l'entérorbapbie. F.lle peut être employée dans d'autres circonstances; c'est ainsi qu'elle a été utilisée par Dcnonvilliers et Malgaigne dans uu procédé auloplaslique destiné ï obturer l'ouverture abdominale de l'anus contre nature. Pour pratiquer cette suture, il faut armer un fil fin de deux aiguilles rondes ordinaires. Une des aiguilles est enfoncée parallèlement à la plaie, en dehors et audessus de l'une de ses eilrémités, il nue distance de fi !i 5 milliméires, pour la faire ressortir en traversant l'intestin de dedans en dehors après uu trajei de 6 à 5 millimètres. L'autre aiguille est alors employée â] opérer la même manœuvre sur la lËvre opposée. Les fils sont alors croisés ; l'aiguille de gaurJie passe !i droite et réciproquement. Chacune d'elles sert ensuite à faire un nouveau \wnl entièrement semblable au premier, avec la précaution de piquer tout d'abord dans le Irou de sortie du fil qui vient d'Être purlé au côté opposé ; cette manœuvre est répétée autant de fuis qu'il est nécessaire pour garnir toute l'étendue de la plaie. Cela fait, il reste, avant de faire le nœud, à serrer convenablement chaque point. On prend donc successivement chaque érJielon tiausvcrsal et même chacun des fils qui le composent avec une piuce à disséquer, et l'on exerce dessus une traction convenable tout en déprimant les lèvres de la plaie. Klles B'a.dnaiexi\, ràish

iVO CHinUnGIB CUNIQDE.

par leurs faces séreuses avec une telle exaclitude que l'on n'aperçoit plus au dehors aucune trace des Tilii qui ont produit ce rësuliat. Quand l'adossenient s'est fait dans loule i'ûteudue lic la plaiu. ou noue les deux fils opposés et l'on coupe les cliefs au ras du nœud, qui est aussi bien caché que le reste du fil. Celte suture a, en eiïet, pour but d'être ahandonuéc et de tomber dans l'inteslin. Elle adosse comme on le voit (les surfaces eu les renversant en dedans; c'est le seul mode de suture qui permette d'obleuir un résultat semblable (Gg. 31, 32, 33).

Fig. 33. — Sutura de Geljr. Fis. 33. — Suture de Gely.

Siiliirês à bottions. — MM. Letenneur et Heurtant (de Nantes), M. Duboué (de Pau), ont piopcœé de se sentirde boutons pour fixer l'extrémité des fils. Ce sont on réalité des modificaiions de la suture enchetîllie. HH. Letenneur et Uiiboué emploient des boutons semblables i ceux qui serrent pour les chemises. M. lleurtaui a fait construire un bouton spécial, sorte de bouton double, qui grScc il une goT^e intermédiaire permet d'enrouler le Gl sans le nouer ei de le détendre à volunté. Ces »ilures peuvent permettre de réunir des iurfaces et sont de réritalilos sutures prorondes. Ainsi, les ans«-s de Gl pourraient être passées â la base des lambeaux dans les grandes amputations ou dans les désarticulations i deux lainl)oaux superposés.

Siiiwrs à otfellei. — Nous avons vu Reybard >|)pliquer un procédé de suture que nous avons décrit dans la thèse de Fonclier sur l'anus contre nature (1857, p. 168). Nous l'indiquons comme type des procédés dits â casscaui que l'on a â bien des re])rLves imaginés. I>eux petites attelles métalliques rembourrées d'agaric et recouvertes de taffetas gommé sont préjurées; toutes deux sont percées de deux rangées de trous parallèles et voisins de leurs bords ; ï travers ces trous sont passés d'avance dos anses de fil armées d'aiguilles à chacune de leurs extrémités ; on n'arme qu'une seule attelle. Les bords de la plate sont affrontés de champ et maintenus dans cette position par une double suture : l'une profonde, l'autre superficielle coirespondaniâ chacune des rangées de trous marquant les ouvertures d'entrée et de sortie des aiguilles à travers chaque petite ailclle ; celles-ci soutiennent et compriment légèrement les bords de la plaie: Les chefs profonds et superficiels doivent être bouclés sur des bonis de sonde afin que le chirurgien conserve toute facifité de relâcher la suture. C'est encore on le toit une modification (le la suture enchevillée, qui permet d'alTronier et de réunir des surfaces eo combinant la suture profonde et la suture superficielle.

SufUTf à plaque. — Cette suture' offre des analogies arec la suture è attelles, mais son but est entièrement dittérent. Elle a en effet pour objectif de proté^

les borôs d'une solution de continuité en donnant à la suture une grande solidité et aux parties repos et protection. On Ta mise en usage pour des sutures délicates. La plaquette de bois de sapin proposée par Rcybard pour les plaies intestinales en présente un exemple, mais c'est surtout pour le bec-de-lièvre et la fistule vésico-Yaginale qu'ont été employées les sutures à plaque. £n 1856, Denonvillicrs, voulant renoncer à la suture entortillée pour le bec-de-lièvre, désirait cependant donner à ses fils et à la lèvre un soutien suffisant. Il réalisait cette indication en introduisant en arrière et en plaçant en avant de la solution de continuité, deux petites plaques de corne percées de trous à travers lesquels étaient engagés les fils. Denonvilliers prévoyait que ce procédé serait applicable à la cure des fistules vésico-vaginales; en 1858, en eiïel, Bozeman proposait sa «u/tir^ à 6ou^on, qui est en réalité une suture à plaque, dont nous aurons à parler à propos des sutures métalliques.

Sutures métalliques. — Il est nécessaire d'avoir un outillage particulier pour bien faire la suture métallique; c'est là un de ses inconvénients. Cependant, quand il s'agit de réunir les bords d'une plaie, on peut se contenter des instruments ordinaires; nous n'oserions donner le conseil de s'en tenir là lorsqu'il s'agit de réparations délicates. Un crochet mousse, un ajusteur, une pince pour tordre les fils, un bon porte-aiguille, tels sont les instruments les plus indispensables ; selon les cas^ il faudra éire muni de chasse-ûls, d'aiguilles de différentes formes et de construction spéciale. £n général, même pour les cas difficiles, les aiguilles ordinaires et le chasse-fil suffisent. Enfin, si l'on veut employer pour arrêter les fils un autre procédé que celui de la torsion, il faut se munir de plaques de plonib, grains de plomb perforés ou des petits tubes de plomb de Galli.

I^s fils métalliques peuvent être montés sur des aiguilles ordinaires; pour les bien préparer, il suffit de reployer sur le chas un bout de fil de un centimètre de long en moyenne et de le bien aplatir au ras du chas avec l'ongle du pouce. Ce mode est le meilleur, parce que le fil est réduit à son plus peiit volume et ne fait pas obstacle lorsqu'on passe l'aiguille à travers les tissus. Il peut avoir l'Inconvénient de ne pas bien assujettir le fil qui s'échappe si l'on n'y prend garde. En tordant le fil au ras du chas on évitera cet inconvénient, mais il faut que cette torsion soit parfaitement faite, afin d'éviter que le volume donné au fil en ce point n'expose la plaie à des tiraillements au moment du passage de l'aiguille. Pour bien faire cette torsion, il ne faut replier que quelques millimètres de fil et le tordre en appuyant vivement l'ongle du pouce au ras du chas qui doit être bien serré dans la petite anse; deux tours de torsion suffisent pour l'assujettir.

Le /}as5fl<7^rfe5/î/5 se fait dans les conditions habituelles, lorsqu'on se sert des aiguilles ordinaires. Cependant, un inconvénient assez sérieux peut se rencontrer lorsque la disposition .de la plaie ne permet pas de traverser à la fois Us deux lèvres. Lorsque l'on ressaisit l'aiguille après avoir traversé la première lèvre, et qu'on la porte vers le seconde, le fil métallique s'infléchit et peut facilement se tordre en un point, ce qui peut à la fois rendre pénible le passage du point déformé et le prédisposer à la rupture. Si le cas est difficile, nous n'hésiterons pas à conseiller de recourir au procédé proposé par A. Bérard pour la suture du voile du palais, ou à l'exemple de Sims de faire précéder le fil d'argent par un fil de soie. . Voici comment on procède.

Le procédé d*A, Bérard consiste à passer à travers une des lèvres de la plaie une anse de fil double montée sur l'aiguille par le milieu même de l'anse, de telle sorte qu'une fois passé et abandonné par l'aiguille, le fil, c\iil v^vxdk. ^"wv^V^ s^^ww

300 i^HIRURGIE CLINIQUE.

de continuité, présente au chirurgien une anse pleine dont il va pouvoir faire usage. Dans cette anse on engage rextrémité d*un fil métallique qui a été conduit à travers la lèvre opposée, il suffit de disposer en crochet Textrémité du Gl métallique qui pend dans la plaie, de le passer dans Tanse préparée vis-à-vis et de tirer sur le fil de soie que suit sans nulle difficulté le fil métallique. Bérard avait imaginé ce procédé pour la suture du voile du palais, afin d*éviter la transfixion du voile d'arrière en avant ; on ne se servait pas à cette époque de fils métalliques, mais on peut ramener tour aussi facilement un fil organique engagé dans l'anse dans une longueur suffisante.

Le procédéde Sims est d'un emploi très-simple ; il n*a d'autre inconvénient que d'allonger l'opération. Le fil de soie, enfilé comme précédemment, est conduit à travers les deux lèvres dans tout le trajet que doit parcourir la suture, il n'y a plus qu'à faire suivre le fil métallique qui se place dans de bonnes conditions et sans torsion possible.

Nous n'entreprendrons pas la description de toutes les aiguilles imaginées pour faciliter Tintroductlon des fils métalliques et permettre de les passer d'arrière en avant ; nous ferons seulement une remarque, c'est que les aiguilles à chas brisé et les aiguilles creuses à manche qui préparaient, pour ainsi dire, un tunnel à travers lequel voyageait le fil, ont été avantageusement remplacées par le chasse-fil. Il faut d'ailleurs que le chirurgien fasse tous ses eiïorts pour se servir le plus possible des aiguilles ordinaires. Un inconvénient commun à toutes les aiguilles mécaniques, c'est leur volume, ce qui constitue un défaut réel.

Lsi fixation des fils constitue une opération extrêmement différente de celle qui, dans la suture ordinaire, est représentée par la formation de l'anse et la confection du nœud.

La formation de Panse peut se faire de deux manières ; mais avant tout il faut que les tissus soient bien amenés à leur point de rapprochement et le fil à son point de striction. De même que dans rem))loi des fils organiques, la striction ne doit être amenée qu'au point nécessaire pour affronter les tissus. On a fait remarquer que dans l'opération de la fistule vésico-vaginale, Bozeman exerçait sur ces fils une traction vigoureuse. Il n'est pas de chirurgien ayant manié les fib métalliques, qui ne sache en effet que, pour amener le fil à l'état de tension nécessaire, il ne faille employer une certaine force, mais cela ne veut pas dire que l'anse doive exercer une striction sur les tissus qu'elle embrasse.

La première manière de former l'anse peut être mise eo usage dans les cas de suture peu profonde qui permet aux doigts d'agir. Elle consiste à imprimer au fil tenu de la main droite un petit mouvement brusque selon l'horizontale, qui a pour but de lui faire faire crochet sur le fil tenu immobile et vertical de la main gauche, dès lors l'anse est formée et fixe, et avant de la fermer définitivement on s'assure que l'affrontement est satisfaisant.

I^ seconde manière de former l'anse consiste à se servir de l'ajusteur. Ce petit instrument, que Sims désigne sous le nom de fulcrum, est terminé par une petite plaque analogue à celle de la sonde cannelée; il est monté sur un manche et sa tige est légèrement coudée sur le manche. Les deux chefs du fil sont passés à travers la fente et conduits dans le petit trou arrondi qui la termine; le fil est alors bien tendu et la plaque solidement appliquée à plat sur la plaie. Le fil se coude alors à droite et à gauche sur les bords de l'ajusteur, ce qui détermine la formation de J'anse, les Ois girdaot fa forme qu'on leur a donnée (fig. 3/i, 35 et 3i)).

MÉTHODES OPfiKATOIRES. 301

La fermeture de Panse peut se faire pir toi'sion ou à l'aide de l'iateiposiiioa

Kic. 3i. — Fulcrum ou •jutlsor da Marba Sinu. d'un corps étraDger. La torsion est aujourd'hui le mode le plasnùtéctie melilcur.

FIG. 35. — Pince à mors plaît et coudéi. On peut la pratiquer arec les doigts ï la manière des treillagenre ; il mfGt d'na-

Fic. 3G, — Hoda d'emploi du rulcrum el de la pince i more plali. peu d'eiercice pour arriver ï |)arfaitemenl enrouler en spirale les deui extrdtiùijià

302 CHIRURGIE CLINJQUË.

du fil. Elle se fait le plus souvent à l'aide d'une pince et ce mode est le seul applicable lorsque Ton opère dans une cavité. On a inventé des pinces particulières (fig. 35) et même des instruments spéciaux pour pratiquer la torsion. La pince porte-aiguille peut parfaitement servir à cet effet, c'est une simplification instrumentale qui n'est pas à dédaigner. On saisit les deux chefs du fil, à quelques centimètres de Tajusteur qui est maintenu en place par un aide et Ton exerce des mouvements de torsion de droite à gauche, jus(|u'à ce que le tourillon soit complètement formé jusqu'à l'ajusteur. On ne doit pas craindre d'exagérer la striction qui se limitera au |)oinl de formation de Tanse. On coupe alors le tourillon à un centimètre environ et l'on relire l'ajusteur; on peut s'assurer, à Taide du crochet mousse que l'on cherche à introduire entre l'anse et les tissus, que celle-ci est convenablement serrée.

Si Ton ferme la suture à l'aide de corps étrangers, on peut les conduire directement au contact des tissus ou interposer une plaque protectrice. Cette plaque, dans le procédé américain de Bozeman, est de plomb. On la prépare selon l'étendue de la plaie et l'on y perce, avec un poinçon, des trous corrcspondanis à chaque point de suture. Les deux chefs de chaque anse sont alors introduits dans chacun des trous correspondants et la plaque est poussée au contact des tissus. Les anses ont été formées au préalable avec l'ajusteur; ce|)endanl, avant de les fermer, il est encore utile d'appliquer l'ajusteur sur chaque ans^. Un grain de plomb perforé est alors enfilé dans les deux chefs de chaque anse, conduit contre la plaque et aplati pendant que le fil est tendu; celui-ci se trouve dès lors fixé par In pression du petit élan de plomb. Les fils métalliques peuvent être fixés sur des boulons ordinaires par torsion^ ainsi que le fait M. Duboué, de Pau; mais la torsion simple est en somme préférable.

Dn préliminaire indispensable 5 la formation et h la fermeture des anses est la recherche des bouts qui appartiennent à chaque anse. La suture métallique comportant l'application d'un grand nombre de points, l'embarras du chirurgien peut èire grand, s'il n'a pas quelques règles pour se guider dans cette forêt de fils. An fur et à mesure qu'un fil est placé, il est confié à un aide qui le lient relevé et doit prendre soin de réunir ensemble par torsion Textrémilé libre des chefs. Cela ne suflirait pas, si l'on n'avait pour se tirer d'affaire recours au crochet mousse. Il serait en effet impossible de débrouiller les fils en prenant les anses par le sommet, il faut les prendre à la base et c'est ce que le crochet mousse permet de faire avec une grande facilité. Il est introduit au point on l'anse sort des tissus et reste distincte de sa voisine; il embrasse le fil, remonte jusqu'à son extrémité libre et le détaclie naturellement du faisceau dont il fait partie. Les deux côtés de l'anse sont ainsi retrouvés; on doit cependant s'assurer, en im))rimautdcs mouvements de vaet-vient, qu'ils appartiennent bien à la même anse.

Séjour et enlèvement des fils, — Les fils métalliques peuvent séjourner dans les lissus qui les supportent très-bien ; aussi est-il d'usage de les laisser en place de huit à douze jours. Rien ne s'oppose à un enlèvement prématuré, total ou partiel, selon qu'on le Juge convenable; on pourrait aussi les laisser séjourner plus longtemps. Il nous est arrivé de ne les enlever qu'après vingt-cinq jours, quand nous les plaçons sous le bandage par occlusion à la ouate, et chacun sait qu'il en aélé oublié dansjcs parois vaginales qui n'ont été retrouvés que par hasard.

L'enlèvement des fils nécessite des précautions ; il |)eut même constituer une opération difficile. Il faut en effet saisir le tourillon avec une pince fixe; la pince porte-aiguillc qui a servi à la torsion convient encore; on se sert aussi de la pince

MÉrHODËS OPÉRATOIKES. 303

à inoi*s coudés; il faut alors tendre I*anse de manière à bien l'apercevoir et à la couper au ras des tissus, et aussi latéralement que possible, pour que la portion de fil à retirer soit aussi courte et aussi peu infléchie que possible ; il ,faut enfin soutenir la partie vers laquelle s'exerce la traction. Tout cela se fait facilement sur une surface et très-péniblement parfois au fond de la cavité vaginale, et ce n'est qu'en opérant avec douceur, en essuyant avec de petites éponges de la grosseur d*un pois portées sur une pince ou un porte-éponge, que l'on arrive à voir briller l'anse et à donner un coup de ciseau, qui ne doit en diviser qu'un côté, sous peine de voir le tourillon seul ramené au dehors et l'anse rester cachée dans les parois vaginales.

•floes. — Ces ingénieux instruments ont été imaginés par Vidal (de Cassis) ; ce sont de petites pinces à pression continue à l'aide desquelles fes lèvres de la plaie sont saisies, rapprochées et maintenues en contact. Leur application est facile, peu douloureuse ; on évite avec elles de faire aux parties à réunir des solutions de continuité pour le passage des aiguilles et des fils. Les mors qui assurent la solidité de la serre-fine dans sa position, sont assez mousses pour ne pas entamer les téguments ; aussi peut-on les appliquer sur les parties les plus délicates, paupières, prépuce, et c'est tnéme dans ces conditions qu'elles rendent le plus de services. Il est également possible d'en faire usage pour des plaies à bords plus épais. Les différents modèles que Vidal présentait h la Société de chirurgie, dès 18^9, permettent de répondre à la plupart des indications.

Les premières serres-fines étaient droites, Charrière en construisit bientôt de coudées; elles varient de grandeur du n** 1 au n° 6 ; les plus grosses peuvent servir de compresseur hémostatique.

Lorsqu'on applique les serres-fines sur des téguments minces et délicats, il faut les enlever dès le soir, c'est ainsi par exemple qu'il convient d'agir pour le pré" puce et les paupières. Sur des tissus plus épais comme au périnée, il nous est plusieurs fois arrivé de les laisser à demeure pendant vingt-quatre, trente-six et quarante-huit heures, mais en règle il vaut mieux ne pas dépasser vingt-quatre heure^ pour ne pas déterminer l'œdème ou le sphacèle des tissus. La réunion est mieux assurée surtout dans les tissus minces par un séjour de six à douze heures. Pour les tissus épais il convient d'attendre au lendemain.

Nous avons eu déjà l'occasion de dire qu'une des tendances les plus accusées de la chirurgie moderne se retrouvait dans la recherche incessante et le perfectionnement des moyens qui permettent de limiter la destruction ou de substituer à l'operatiou un tiaitement non sanglant*

£n étudiant les méthodes modificatrices et même celles que nous avons, par opposition, qualifiées de destructrices, nous pourrions retrouver les caractères qui distinguent les méthodes conservatrices. C'est ainsi que dans les méthodes d'exérèse et de diérèse se trouvent nécessairement rangées les résections, qui sont précisément un des grands moyens de conservation dont peut user la chirurgie, et toute une série d'opérations créées ou renouvelées^ dans un but sinon rigoureusement conservateur, du moins préservateur; ce qui en définitive les unit dans un même esprit, dans une même tendance.

30& CUlMUfiGl£ CLLNIQUE.

A la vérité, il faut doue déclarer qu*il Q*y a pas de méthode opératoire qui, envisagée en elle-même, mérite le nom de conservatrice. Nous n'aurons donc pas ici à décrire des opérations spéciales, mais à indiquer des tendances et à montrer d'une manière très-générale comment les chirurgiens y obéissent. Ces tendances sont trop importantes et ont pris une trop grande place dans notre thérapeutique pour que nous nous soyons cru dispensé de les indiquer dès à présent, par ce seul fait que nous n'avions pas d'opération particulière à faire connaître. C'est évidemment dans l'élude des opérations applicables|aux cas particuliers, qu'ayant à exposer les moyens chirurgicaux que réclament ces lésions, aies comparer entre eux, à les apprécier, nous pourrons par des exemples montrer quelles sont les conditions dans lesquelles il faut sacrifier, et quelles sont les conditions dans lesquelles on est plus utile au malade en conservant

Dans l'application pratique, la conservation a surtout pour objet d'éviter le sacrifice des membres et par conséquent de substituer, à l'amputation, des opérations ou des procédés de traitement particuliers. Là ne se borne pas cependant son application et dans des opérations qui se pratiquent sur toute autre région que les membres, nous aurons souvent l'occasion de signaler les manifestations les plus évidentes des tendances conservatrices ; nulle part néanmoins nous ne les trouverons plus accentuées, plus échtantes, que lorsqu'il s'agit de la conservation des membres, toujours considérée par les chirurgiens comme le triomphe de l'art.

Il ne serait pas juste de réserver à notre époque tout le mérite de ces tendances; le nom de chirurgie conservatrice a été créé de nos jours, mais les partisans de la pratique qui repousse les amputations ont existé de tout temps. C'est ce qne fait remarquer avec juste raison M. Legouest dans son article Amputationdu Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (1865). Ainsi la question fut posée en ces termes devant l'Académie royale de chirurgie : Vaut-il mieux amputer dans les cas traumatiques ou s'abstenir de le faire ? Les idées de Boucher, partisan de l'amputation, triomphèrent de celles de Faure, qui défendait la temporisation. Mais peu de temps après, Bilguer, chiruipen du roi de Prusse, invoquant les résuhats désastreux de la guerre de Sept ans (4756 à 1763), demanda si lés amputations ne devaient pas être abandonnées.

Ce n'est cependant pas en s'appuyant sur une série de faits particuliers, par de couragcment, ou par sentiment, qu*il faut amputer ou ne pas amputer.

Ces questions ne peuvent être jugées que par des résultats statistiques assci étendus pour effacer, pour noyer en quelque sorte les influences particulières qn rendent certaines séries d'opérations heureuses ou malheureuses. On doit cependant prévoir que le problème de la conservation ne pourra pas être tranché d'u« manière rigoureuse ; quelques exemples nous montreront comment peuvent élit éclaiiés certains points de ce grand sujet.

Les amputations sont distinguées en pathologiques et en traumatiques selon que la cause qui les nécessite est une affection spontanée d'une partie du membrr ou une blessure grave intéressant les parties molles et les os.

Les statistiques entreprises tout ^d'abord par Malgaigne en 18/i2, puis à son exemple par plusieurs autres chirurgiens, ont nettement démontré la moindre gravité des amputations de cause pathologique. Ainsi, des malades depuis longtemps aux prises avec une lésion chronique, résistent mieux h la perte d'un mciTibre que ceux qui, surpris en pleine santé par une blessure grave, sont obligés de courir les chances d'une amputaliou UaLUu\^V\(\\]L^. L^i différence de ces résultats est frappante; en réunis^ant les suiisv\(\ue& Iv3\\<ïî\^ç> ^^^\^^^\^\\^

et en y ajoutant les statistiques confirmatifes, faites en Angleterre par Lawrie et Fenwick, M. Legouest est arrivé à montrer que la mortalité i la suite des amputalions de causes traumaliqnes est plus considérable que celle des amputations de causes pathologiques, dans la proportion de 54,93 pour 100 à 35,40 pour 100 ou de 19,53. C'est, en définitive, une différence de près de 20 pour 100.

Il résulte nécessairement d*une semblable démonstration l'indicatioD formelle de ne recourir à Tamputation dans les cas pathologiques que lorsque Ton aura consciencieusenient mis en œuvre les moyens qui peuvent amener la guérison spontanée. Il est des cas, comme les cancers par exemple, où Ton ne saurait trop se hâter d'opérer, mais il en est un bien plus grand nombre parmi les cas d'amputa* lion pathologique, qui sont susceptibles de traitement. Ils sont compris dans Vimmense cadre des lésions articulaires et osseuses, telles qu'on les observe surtout chez les scrofuleux. Le retard dans l'amputation ne pouvant être préjudiciable que si le chirui^icn peu attentif laissait le sujet arriver à un degré d'épuisement ou de lésions incompatible avec le succès, l'application des méthodes de conservation est largement autorisée.

Or, ces méthodes ont fait dans notre pays les plus grands progrès à la suite de travaux qui ont appris à mieux connaître et à mieux soigner les maladies articulaires. L'influence de Bonnet (de Lyon) a surtout été considérable et décisive ; et c'est grâce à lui que nous savons bien aujourd'hui que, ramener les membres^ mime par la force^ à leur direction normale et en assurer le repos absolu dans une bonne position, sont les éléments principaux du problème à résoudre pour assurer le traitement des maladies des articulations.

Les bénéfices de la compression élastique ouatée et de l'immobilisation du membre à l'aide d'un bandage solidifiable ne sont plus à démontrer, et sur ce point la pratique de M. Nélaton et les travaux de M. Richet sur les tumeurs blanches ont surtout contribué à bien Taire voir les avantages de ce mode de traitement, qui, bien entendu, ne dispense pas de l'emploi de tous les modificateurs hygiéniques et médicamenteux.

Pour un autre genre de lésions, la pratique chirurgicale a été également bien changée. Une des lésions, qui longtemps a été considérée comme étant de nature à indiquer l'amputation de la manière la plus positive, est celle qui résulte de k gangrène de toute l'épaisseur d'un membre. La comparaison des résultats de l'amputation et de ceux de l'élimination spontanée ont conduit Aug. Bérard et Denonvilliers à s'élever contre la doctrine de l'amputation (1845); leurs doctrines sont aujourd'hui partagées par tous les chirurgiens. La gangrène traumatique à marche envahissante et rapide peut cependant créer d'autres indications; l'amputation ou la désarticulation du membre sont quelquefois la seule chance que le chirurgien peut tenter.

Les résultats statistiques sont loin d'ôtrc aussi décisifs lorsque l'on compare à elles-mêmes les amputations traumatiques, en tenant compte du moment où elles ont été pratiquées.

Les amputations de cause trawnatiqne sont, en effet, distinguées selon qu'elles ont iMé faites immédiatement ou très-peu de temps après l'accident, ou qu'elles ont été pratiquées plus ou moins longtemps après; la plupart des chirurgiens rangent dans la première catégorie, comme le veut Yclpeau, toutes les amputations pratiquées avant les phénomènes inflammatoires, ou, pour parler le langage actuel, avant la fièvre traumatique. Les amputations lrauvw^V\^^*Sk ^»^ ^^^^^ désignées .sous les dénomloations de primitives el con^éculioes.