GUYON

La supériorité des amputations primitives avait été posée en principe par Percy, Larrey et Ribes, qui amputaient primitivement, et qui furent imités par leurs contemporains et leurs successeurs. La révision de la doctrine de Tamputation primitive par la statistique a été entreprise par divers chirurgiens et notamment, parmi nous, par M. Legouest en 1865 et M. Spillmann en 1868 (1). Les résultats fournis par ces consciencieux travaux sont certainement en faveur de la chirurgie conservatrice. Ce qu*il y a surtout à remarquer, c*est que les résultats comparatifs ne sont accentués que lorsque l'on étudie les amputations par groupes. Ainsi, M. Legouest montre que les amputations primitives, prises en masse, n'ont, sur les amputations consécutives, qu'une supériorité de guérison presque insignifiante (0,29 pour 100), que les amputations primitives du membre supérieur, sans distinction de lieu, sont plus heureuses que les amputations consécutives (bras, 10.83 pour 100; avant-bras, 20,15 pour 100), que les amputations primitives de la jambe sont plus heureuses que les amputations consécutives (11^26 pour 100) , enfin, que les amputations primitives de la cuisse sont moins heureuses que les amputations consécutives (21,5^ pour 100).

M. Spillmann conclut en terminant son long travail, en déclarant que les faits qu'il a puisés dans les statistiques plaident mieux que toutes les théories la cause du vrai progrès chirurgical, c'est-à-dire la conservation. Ils nous démontrent, dit-il, que l'amputation, bien loin d'être la règle, ne doit s'appliquer que comme une ressource exceptionnelle dans les grands traumatismes du pied, de la jambe, de la main, de Tavant-bras et dn bras; la cuisse elle-même échappe à la loi absolue de l'amputation posée par les anciens chirurgiens.

Quant aux articulations, ajoute le même auteur, les faits nous ont prouvé que les fractures du genou, de l'articulation tibio- tarsienne et de l'épaule, exigeaient seules, habituellement du moins, le bénéfice d'une opération ; mais la cause de la consenaticn ne perd pas tous ses droits, puisque nous avons démontré que la résection devait toujours être substituée au sacrifice du membre, dans les fractures de la tête de l'humérus, puisque nous avons accoté jusqu'à un certain point les i^ésections de l'articulation tibio- tarsienne. Nous avons, il est vrai, proscrit la résection du genou de la pratique des armées, mais cette opération trouvera d'utiles applications dans les traumatismes plus légers que ceux qui sont dus à des lourds projectiles.

C'est en eiïet sur la résection des articulations des membres inférieurs, et en particulier sur celle du genou que porte la discussion. On doit considérer comme acquises à la chirurgie consenatrice la résection du coude et de l'épaule dont In préférence à l'amputation est bien établie dans les cas pathologiques et dans les cas traumatiques. Mais la discussion est encore pendante pour la résection de la hanche et du genou, et surtout pour cette dernière opération.

Les chirurgiens de notre pays ont peut-être trop mis en lumière les contre-indications des résections ; ils ont peut-être ti*op compté sur la puissance de leurs belles méthodes de traitement des maladies articulaires; mais n'est-il )>as pennîs de se demander si l'on n'a pas, à l'étranger, beaucoup trop multiplié les indications des résections? C'est l'opinion exprimée dans la discussion qui eut lieu à l'Académie de médecine en 1861 ; on la retrouve aussi bien dans le rapport de

(1) Spillmann, Etudes statistique? sur les résultats de la chirurgie conservatricey comparés à ceux des résections et des amputations dans les fractures des os et des arUculnlions, d'après la pratiqtie des chirurgiens français^ anglais et américains dans les guerres de Crimée et des États-Unis (Archives gén, de méd., 6« série, t. H, p. 322, 1868).

M. Gosselin sur le travail de M. Le Fort, que dans ies allocutions de Malgaigne, «le Velpeau et de M. H. Larrey.

Il faut évidemment, les faits le démontrent^ se placer entre les opinions extrêmes. La supériorité des méthodes sanglantes est incontestable et incontestée; c*esl la limite de leur puissance qui n*est pas définie et qui ne peut Têtre par une formule générale. Aux cas pour lesquels leurs ressources ne sont plus applicables, la résection vient s*oiïrir. G*est un suprême eiïort auquel les chirurgiens sont disposés à recourir : mais nous devons insister sur les réserves très-expresses que les partisans les plus déclarés des résections établissent encore pour celles de la hanche et du genou. Dans son traité expérimental de la régénération des os (1867), M. Ollier dit avoir eu trois fois recours à la résection du genou, et trois fois les malades sont morts; aussi déclare -t-if n'être partisan de la résection du genou pratiquée dans les hôpitaux que dans d'étroites limites. Ce chirurgien croit, il est vrai, que dans un milieu meilleur la résection du genou doit être pratiquée plus souvept qu'à Thôpital, mais il ajoute qu'il faut bien se rappeler que l'immense majorité des arthrites chroniques des jeunes sujets guérissent par les moyens non sanglants de la thérapeutique articulaire. De plus, les résections du genou chez les jeunes sujets sont suivies d'un arrêt de développement énorme de tout le membre inférieur. Quand on enlève les extrémités supérieures du tibia et inférieui*es du fémur, on prive, en effet, le malade des extrémités osseuses les plus actives, au point de vue de l'accroissement du membre inférieur.

Les lois d'accroissement des os, étudiées chet les rachitiques par M. Broca, et j>ar voie expérimentale par M. Oilier, sont d'ailleurs bonnes à méditer.

Au membre supérieur, pour les os du bras et de Tavant-bras, c'est l'extrémité concourant à former le coude qui s'accroît le moins.

Au membre inférieur, pour les os de la cuisse et de la jambe, c'est l'extrémité qui concourt à former le genou qui s'accroît le plus.

A tous les points de vue, on le voit, c'est la résection du coude qui offre le plus d'avantages. C'est elle, nous devons le remarquer, qui a été le plus franchement adoptée par les chirurgiens français,

La résection de la hanche n'échappe pas, non plus que celle de l'épaule, aux conséquences de l'arrêt de développement. Elles sont plus sensibles, il est vrai, pour l'humérus que pour le fémur, mais elles sont plus graves pour celui-ci ; car elles frappent sur le membre inférieur. <> C'est également chez l'enfant que la résection de la hanche donne de bons résultats mais elle est suivie d'un arrêt d'accroissement inévitable, si Ton fait porter la section au-dessous du cartilage de conjugaison. » Si nous ajoutons à cette remarque de M. Ollier celle que M. Gosselin consignait dans son rapport à l'Académie de médecine (1861), 5 savoir que, même dans les coxalgies suppurées, les enfants placés dans de bonnes conditions guérissent pour la plupart, que la mort a lieu très-rarement, nous conclurons avec lui que, pour les sujets placés dans ces conditions, l'opération n'est presque jamais indiquée. Il est vrai que c'est dans ces conditions mêmes que l'opération pourrait le mieux réussir ; personne ne trouvera que ce soit une raison pour la tenter.

Les contre-indications des résections sont donc multiples, et il ne suffit pas de prouver qu'elles peuvent être faites avec une certaine somme de chances db guérison pour être autorisé à las pratiquer.

Il faut, en effet, que leur résultat immédiat, c'est-à-dire la guérison de l'opéré, soit aussi assurée que possible, mais que leur résultat éloigné^ c'e&l-^-^\\^

tOS CHIRURGIE CLINIQUE.

la conservation d*(in membre utile, le soit également Les perfectionnements de l'opération et du pansement peuvent grandement contribuer à assurer ces derniers résultats, et les opérations pratiquées d'après les préceptes de iM.Ollier le démontrent chaque jour ; mais, lorsque Ton vent substituer la résection à Tamputalion et surtout à la méthode non sanglante, il faut, on le voit, bien peser les contre-indications. C'est le plus sûr moyen de donner aux résections, dans la chirurgie conservatrice, la grande place qui leur convient.

Nous n'irons pas plus loin dans l'exposé de ces généralités sur l'application des méthodes conservatrices. Nous tenions à montrer aux élèves que, dans cette grande question, plus encore, s'il est possible, que dans toute autre, la question dominante était celle des indications. Nous voulions établir combien elle est délicate, difficile à résoudre, et à combien de sources il convient de s'éclairer avant de prendre un parti d'où peut dépendre la vie du malade, on qui peut avoir un retentissement de tons les jours sur son existence entière. Ce sont là des questions sur lesquelles il fiint avoir des éléments de réflexion dès le seuil de la carrière. Quand ces éléments ne serviraient qu'à faire comprendre la perplexité souvent tri's-grande des chirurgiens expérimentés devant des cas semblables, leur connaissance aurait déjà son utilité.

E, — Coup d'oeil général sur les méthodes opératoires.

Il serait utile, en terminant l'étude générale des méthodes opératoires, d'établir leur valeur respective. Il en est qui répondent à des indications tellement déterminées, qu'on ne saurait établir entre elles d'autre parallèle que celui qui Insulte de l'appréciation même de ces indications; il en est enfin dont les applications sont trop limitées; nous pouvons citer l'électrolyse. Mais il est des méthodes ou des procédés qui peuvent faire atteindre le même but et qui ont pris ou repris rang dans la pratique chirurgicale, parce qu'elles paraissent douées de propriétés particulières.

C'est à ces méthodes nouvelles ou renouvelées qoe nous avons appliqué la dénomination de : méthodes préservatrices. £lles se sont, en effet, présentées comme |>ouvant conjurer les accidents immédiats ou les accidents consécutifs des opérations : l'écoulement du sang, l'érysipèle, l'infection purulente. Ces propriétés précieuses sont-elles justifiées ou justifiables; l'application de ces moyens chirurgicaux oiïre-t-elle les mêmes garanties que l'usage de l'instrument tranchant qu'ils tendent à remplacer?

Nous allons jeter sur ces questions un coup d'oeil rapide, suivant en cela l'exemple donné par M. Broca (1). Nous emprunterons souvent à cet excellent chapitre qui, bien que destiné à discuter seulement la thérapeutique des tumeurs, s'applique cependant à toute la question.

La méthode sanglante n'a pas été, en effet, dépossédée des amputations, des désarticulations ou des résections, il n'est pas présumable que l'on tente jamais les ligatures d'artère avec un autre iuNtrument que le bistouri ; nous sommes donc naturellement circonscrit sur le terrain des ablations on des destructions de de tumeurs. Nous devons avant tout mettre hors de tout parallèle ce procédé de la méthode sanglante désigné sous le nom de méthode sous-cutanée. C'est rinstrument tranchant qui intervient, mais dans des conditions toutes spéciales.

(i) Broca, Traité des /wwiewry, p. 555.

MÉTHODES OPÉBATOIBES. 309

Il D*est pas douteux que, toutes les fois qu'on peut les réaliser, on n'ait le bénéfice d'immunités particulières. La méthode sous-cutanée est réellement préservatrice ; mais ses applications sont en déûnitive fort restreintes et ses essais de généralisation opératoire n*ont pas réussi. Le succès sera-t«il plus complet et plus général, grâce à certains modes de pansements, c'est ce que nous aurons à examiner plus tard.

Sous le rapport de Vexécution^ il est incontestable que le bistouri a une supériorité manifeste. La promptitude, la sûreté, Tcnlèvement complet des parties malades, ne peuvent lui être contestées. Il doit encore être placé en première ligne au point de vue de la douleur, car toute son action peut être exercée sous le chloroforme. La dissection peut d'ailleurs êire aussi minutieuse qu'il est né-^ cessaire, l'œil et le doigt du chirurgien suivent ou précèdent la lame tranchante, reconnaissent exactement ce qu'elle doit éviter et ce qu'elle doit complètement et largement enlever. Le galvano-caulère seul peut être comparé au bistouri sous le rapport de Texécution. On peut, en effet, agir par section et dissection. Mais le volume du manche du couteau galvanique, le poids des conducteurs qui fatiguent, retiennent et limitent la main du chirurgien, rendent le thaniement de c«t instrument particulièrenient difficile. De plus la modiûcation des tissus cautérisés empêche de les reconnaître, d'y lire à livre ou\ert; le doigt ne retrouve plus leur consistance et ne sait plus indiquer les parties dégénérées. Reste l'anse galvanique coupante, mais elle ne saurait être comparée comme action à celle du bistouri. Elle a les défectuosités de l'anse de Técraseur et de celle de la ligature en masse ; une fois placée elle coupe aveuglément tout ce qui est renfermé dans son aire, et ne peut faire une extirpation complè(e que si la disposition des parties a permis de la placer au delà de ce qui est malade. Quant aux caustiques môme, lorsqu'ils sont maniés d'après les préceptes de la méthode linéaire ou employés sous forme de flèches, ils ne peuvent être comparés au bistouri. Leur action longue, doulou • reuse, éloigne tout parallèle.

Au point de vue des résultats nous parlerons tout d'abord de l'hémorrhagie. Il n'est pas douteux que l'écrasement linéaire bien manié, la ligature en masse et les caustiques coagulants, comme le chlorure de zinc, permettent d'opérer sans verser le sang. Il n'en est plus de même du galvano-cautère qui est parfaitement hémorrhagique pour \ieu qu'il atteigne un trop haut degré d'incandescence, ce qui n'est pas toujours facile à éviter. L'hémorrhagie primitive est loin de constituer le seul danger de perles sanguines, et l'hémorrhagie secondaire a plus d'une Ibis succédé à l'application des méthodes dont nous comparons l'action à celle de l'instrument tranchant. Nous pourrions ajouter que nous sommes convaincus que ces hémorrhagies secondaires dépendent aussi bien du chirurgien que les hémorrhagies primitives, et que, lorsque Ton a sa prendre le soin de lier toutes les artérioles, en attendant le temps suffisant pour observer leur retour à la perméabilité, qui, on le sait, s'eiïace momentanément après leur section, on évite les hémorrhagies secondaires. Mais la question n'est pas là seulement.

L'écrasement linéaire et les caustiques font plus eè font mieux qu'empêcher l'hémorrhagie des artérioles, ils obturent les ouvertures veineuses et les nombreuses petites bouches vasculaires qui criblent nos tissus. L'écraseur agit par le tassement qu'il détermine dans les parties molles, les caustiques par leur destruction et lu coagulation des liquides albumineux. Ils font, si l'on peut ainsi parler, des plaies fermées. Comme action immédiate, ce résultat n'est pas contestable; il' nous restera à voir si les résultats éloignés en sont influencés.

3tO CHIRURGIE CLIMQUE.

Mais avanl d'arriTer à la question de l'érysipèle et de Tinfection purulente qui ont servi de pivot à toutes ces modilicatious thérapeutiques qui nous conduisent loin du temps, encore rapproché cependant, où le bistouri régnait en maître, nous avons à nous demander dans quelles conditions sont placés, au point de vue de la récidive^ les malades dont on détruit les tumeurs par les méthodes non sanglantes ?

Il faut encore une fois faire le départ des tumeurs pédiculées ou pédiculables, qui peuvent être complètement enlevées |)ar l'écraseur linéaire ou par Tanse du galvano-cautère. Restent les nombreuses tumeurs qu'il faut cerner par des tranchées caustiques pour les détacher des tissus. Nous établissons de suite la comparaison entre la cautérisation linéaire, la cautérisation en flèches et le bistouri.

Nous ne pouvons, en efTet, nous arrêter un instant à comparer à ces moyens la cautérisation en nappe. Elle convient pour des tumeurs peu épaisses comme certaines tumeurs érectiles, pour des ulcérations cancroîdales, pour des productions végétantes on verrnqaenses, mais un chirurgien ne songera jamais à attaquer par ce moyen une tumeur volumineuse. Malheureusement, si le chirurgien n*y songe pas, les charlatans ne se font pas faute d'user d'un moyen dont l'application est facile et qui est sensé guérir les patients, sans opération.

La dissection caustique donne-t-élle toutes les assurances nécessaires d*ablation totale des parties dégénérées? Il n'existe pas que nous sachions de statistique comparée des récidives après l'emploi des caustiques et de l'instrument tranchant Nous nous croyons en droit de craindre, d'après ce que nous avons vu, que le caustique n'expose beaucoup à ne pas tout enlever. Le maniement de cet agent est, en effet, fort délicat; nous avons dit que dans les mains les plus habiles il pouvait dépasser le but. Le chirurgien est donc placé entre l'alternative de trop faire au risque de déterminer des accidents on de ne pas faire assez au risque de préparer la récidive à courte échéance.

Les cautérisations passent pour ne pas déterminer de fièvre traumatique. M. Broca admet que les acides nitrique, sulfurique et surtout le caustique de zinc ont la propriété vraiment remarquable de ne déterminer que irès-peu de réaction. Dans sa récente thèse sur la ûèvre traumatique (1872, p. 82), M. Lucas (^hampionnière donne le résultat d'observations recueillies par M. Gripat dans le service de M. Maisonneuve. Il s'agit de cautérisation en flèches. La température monte le soir même à 39 degrés 2 et 3 dixièmes; elle descend assez brusquement le troisième jour à 38 degrés 1 dixième, mais ne revient à la normale qu'après plusieurs jours. Ce premier accident des plaies n'est donc pas évité par la cautérisation. En est-il autrement pour l'érysipèle ?

Il convient de remarquer avec M. Broca que l'écrasement linéaire et le galvanocaustique ne doivent pas entrer en ligne de compte ; on opère en général à l'aide de ces agents sur des surfaces muqueuses. Or, l'érysipèle se développe bien rarement sur ces surfaces. Quant à la cautérisation, elle paraît jouir d'une certaine immunité avant le détachement de l'eschare ; mais, une fois que la plaie est exposée, il est bien difficile d'admettre que cette immunité persiste, quand on sait que les plaies les plus anciennes, les ulcères, sont souvent le point de départ de l'érysipèle.

Les garanties fournies contre l'infection purulente par l'écrasement linéaire, b galvanocaustique et les caustiques, sont-elles du moins certaines ?

M. Broca admet volontiers que ces méthodes opératoires mettent mieux à l'abri de ce terrible accident^ que la méthode sanglante. Mais il se refuse à admettre

qu'elles mettent à même de l'éviter uécessairemeut. Les faits ont malheureasement prouvé que l'infection purulente pouvait se jouer des qualités préservatrices des méthodes dont nous parlons. Il s'agirait donc de savoir dans quelle mesure s'exerce leur préservation. Il faut, pour se renseigner sur ce point, bien tenir compte des faits dont nous avons déjà parlé dans ce livre et sur lesquels Al. Broca insiste avec beaucoup de raison. C'est l'immense différence qui existe, même dans les plus mauvais services d'hôpitaux, entre les amputations ou les plaies intéressant les os, et celles qui ne divisent que les parties molles, comme les plaies qui résultent de l'ablation des tumeurs. Si les premières donnent très- facilement et très-souvent lieu au développement de l'infection purulente, il D*en est plus du tout de métne des secondes, qui guérissent, alors que, dans le même service, les lésions complexes des parties molles et des os entraînent la pyohémie. Or, les méthodes non sanglantes ne s'attaquent qu'aux parties molles.

Vétude des résultats éloignés est entièrement favorable à la méthode sanglante* Nous avons déjà abordé la question de la récidive ; mais il est un autre résultat qui ne peut être bien assuré que par le bistouri ; c'est la régularité et la souplesse de la cicatrice. Les méthodes non sanglantes ne peuvent en effet procéder qu'en sacriûant les téguments. Avec le bistouri, on les conserve quand leur état d'intégrité le permet, ou bien on les remplace par l'autoplastie. Gela permet non-seulement de donner au patient le bénéfice de la réunion immédiate, le plus souvent partielle, il est vrai, mais de l'assurer contre une cicatrice difforme et gênante. D'ailleurs, sans admettre avec M. 51artinet (de la Creuse) que l'autoplastie peut mettre à l'abri de récidive des cancers, il n'en est pas moins vrai que la rapidité de la cicatiisalion constitue une garantie.

La méthode sanglante ne saurait donc être dépossédée du rang l^itime qu'elle occupe encore dans la pratique chirurgicale ; mais il ne faut cependant pas perdre de vue que tout ce qui permet d'en limiter l'emploi et d'en atténuer les effets est à rechercher et à admettre. Nous aurons bientôt l'occasion de voir ce que peuvent les pansements à cet égard.

Il ne faut pas oublier non plus que tout ce qui rapproche une plaie des conditions fournies par la méthode sous-cutanée offre de précieuses garanties. C'est pour cela que nous attachons une grande importance à cette propriété des méthodes non sanglantes qui les met à même de produire ce que nous avons appelé des plaies fermées. Aussi, est-il admis qu'un certain nombre d'opérations doivent leur être réservées. C'est ainsi que les opérations sur les veines, sur les tumeurs érectiles, sur certains tissus irès-vasculaires, ne doivent être faites qu'à l'aide de l'écrasement, de la galvanocauslique, oii des caustiques.

De toutes les méthodes non sanglantes, la plus utile est, sans contredit, l'écrasement linéaire. Cette belle méthode de diérèse, lorsqu'elle est bien employée, permet de diviser les tissus vasculaires sans effusion de sang, et fournit, comme nous l'avons dit, des surfaces fermées à l'absorption. De plus, elle est d'un maniement simple qui doit la faire préférer à la galvanocauslique, dont l'anse coupante agit d'une manière analogue quand elle est peu chauffée. Mais, indépendamment de la nécessité de manœuvrer un appareil encombrant et dispendieux, il faut bien reconnaître que la graduation de la température est chose délicate à obtenir, et qu'un peu d'inadvertance changera en méthode purement sanglante l'action de cet appareil thermique. Aussi, l'écrasement linéaire est-il complètement entré dans la pratique commune des chirurgiens de tous les pays, tandis que la méthode rivale n'est encore employée qu'exceptionnellement, CeoeudAn^-^^VV^^^^"^^

rester dans la pratique, même à titre exceptionnel, car ces premières qualités que nous avons déjà signalées et qui permettent de porter à Iroid dans une ûstule ou dans une cavité, un fil ou un cautère, que Ton va rougir à volonté et aussi longtemps qu'on le voudra, en produisant un très-faible rayonnement, ne sauraient être dédaignées par les chirurgiens. Il en est de même des caustiques dont la place est aujourd'hui bien marquée, et dont la puissante activité peut rendre, sinon tous les services qu'ont voulu en tirer des prôneurs exagérés et quelquefois intéressés, du moins constituer pour le chirurgien un auxiliaire des plus utiles.

§ VI. — OpérationB UBuelles et petite chirurgie.

Dans les paragraphes précédents, nous avons dû nous borner à l'exposé de principes et de règles générales applicables aux opérations, et à faire connaître l'ensemble des moyens que la thérapeutique chirurgicale peut mettre en œuvre. Il importe que les débutants soient mis à même de connaître les ressources qu'ils verront journellement employer sous leurs yeux. Ils ne pourront juger de l'tipportunité de l'application aux cas particuliers, qu'après avoir vu et bien étudié chacune des maladies qui remplissent le cadre de la pathologie chirurgicale. Aussi, devions-nous complètement réserver l'exposé des procédés et même de certains détails relatifs à l'application des méthodes.

Mais il est un certain nombre d'opérations élémentaires et usuelles^ qu'il est utile de connaître dès le début et dont l'application, pour ainsi dire quotidienne, suivra l'élève pendant toute sa carrière, qu'il devra exécuter, alors même que délaissant la pratique chirurgicale, il se consacrerait à Texercice de la médecine proprement dite. Ce sont ces petites opérations du domaine commun et de la pratique journalière que nous allons exposer ; nous y ajouterons Tétude de quelques opérations moins usuelles et d'une exécution beaucoup plus délicate, que les conditions d'urgence souvent absolue où il faut les pratiquer font rentrer dans la même catégorie.

Il est utile de faire remarquer que l'ordre logique de notre travail nous a déjà conduit à étudier quelques-unes des opérations qui doivent nécessairement faire partie du groupe dont nous allons nous occuper. Ainsi, le cathétérisme explorateur de l'urèthre, celui de Tcesophage, les incisions, le maniement de certains caustiques, le maniement du cautère actuel, les ponctions, les sutures, rentrent bien dans le cadre des opérations que chacun doit savoir faire et peut être appelé à pratiquer.