SAIGNÉE GÉNÉRALE

La saignée générale, ou plus brièvement la saignée^ consiste dans Fouverture d'un vaisseau un peu volumineux destinée à procurer, dans un but thérapeutique, une évacuation rapide d'une certaine quantité de sang. La saignée locale est par opposition dite capillaire, bien que dans cette dernière l'écoulement de sang ne soit pas fourni seulement par le réseau capillaire, mais par des vaisseaux d*un volume déjà notable.

La saignée des veines ou phiébotomie et la saignée des artères ou artériotomie

sont loin d'être pratiquées avec une égale fréquence. L'ouverture d'une artère

n'offrant pas d'avantages particuliers, et exposant d'autre part à plus d'accidents

que celle des veines, est à peu près complètement délaissée aujourd'hui. Nous en

éiroas quelques mots seulement.

i^lcnée des veiiies. — La saignée veineuse peut en réalité être faite sur toute veine un peu volumineuse et assez superficielle pour qu'il soit facile de l'atteindre. Certaines veines ont cependant eu de tout temps le privilège d'être plus fréquemment ouvertes que d'autres. Mais, à une certaine époque, les médecins ne croyaient pas qu'il fût indifférent de saigner une veine ou une autre; ils attachaient une grande importance au choix de telle ou telle veine dans une maladie, et il est curieux de voir à quelles discussions puériles a pu donner lieu la question de la saignée dans la pleurésie et l'interprétation du précepte d'Hippocrate. La découverte de la circulation a fait justice de ces préjugés ; on saigne presque toujours aujourd'hui la veine qui peut être le plus facilement ouverte et avec le moins de danger. A ce titre, les veines superficielles du pli du bras ont obtenu la préférence. La saignée du bras est la saignée par excellence; cependant, comme quelques autres saignées sont encore prescrites par quelques praticiens et que dans un cas donné il peut être impossible de saigner une des veines du pli du coude, nous décrirons brièvement la saignée du pied et la saignée du cou. La saignée de la préparate, celle de la veine temporale, la saignée de la main et de l'épaule aujourd'hui abandonnées ne méritent qu'une simple mention.

Toute saignée veineuse, pour être facilement exécutée, exige la compression préalable du vaisseau entre le cœur et le point sur lei]uel doit porter l'instrument. Cette compression a pour effet de déterminer une distension plus considérable de la veine, de la rendre plus apparente et de faciliter son incision.

Pour pratiquer une saignée quelconque, un certain nombre d'instruments ou d'objets sont nécessaires et doivent se trouver sous la main du chirurgien. Ces objets sont une lancette, deux bandes, quelques compresses, de l'eau tiède et de l'eau fraîche, un vase pour recueillir le sang et une alèze pour préserver le malade.

la lancette est un instrument formé d'une lame tranchante sur ses deux bords, mais seulement vers sa pointe; cette lame est contenue entre deux valves qui forment la châsse de la lancette, s'articulent avec elle et lui servent à la fois de manche pour la tenir, et de moyen de protection. Ces deux valves faites de buffle ou d'écaillé sont plus longues et plus larges que la lame; elles peuvent se mouvoir librement et isolément, et former avec elle l'angle le plus aigu ou l'angle le plus ouvert ; pour pratiquer la saignée, on dispose ordinairement la châsse de telle sorte qu'elle fasse avec la lame un angle droit.

On attachait autrefois une grande importance à la forme de la lame ; c'est ainsi qu'on distinguait la lancette à grain d'orge dont la lame est large et arrondie ; la lancette à grain d'avoine plus étroite et plus e£Blée vers la pointe ; la lancette en langue de serpent plus étroite encore que la précédente. On faisait aussi des lancettes qui n'étaient tranchantes que sur un des bords de la lame, et on les réservait pour les cas où il y avait danger de piquer l'artère humérale dans la saignée de la médiane basilique.

Les lancettes sont renfermées dans un petit portefeuille ou dans un étui appelé lancettior; cet étui sert non-seulement à protéger les lancettes, mais, au moment de la saignée, placé dans la main du malade, il lui fournit un point d'appui pour contracter les muscles de l'avant-bras quand cela est nécessaire. Il faut toujours avoir plusieurs lancettes en bon état et vérifier soigneusement l'état de la pointe et du tranchant au moinent où l'on va s'en servir ; le chirurgien ne doit se fier qu'en lui-même pour nettoyer la lancette dont il vient de faire usage, s'il vent ne pas s'exposer à des mécomptes. Nous ne disons rien du phléwtome^ iii&Vt\ys&»eiX^\%

été employé en Allemagne; destiné è remplacer la lancette, il s'appliquait sur la veine et était mû par un ressort comme le scarificateur. Cet instrument n'a jamais été usité en France.

Ltfs bandes nécessaires pour la saignée sont au nombre de deux : l'une sert à exercer une compression circulaire autour du membre avant et pendant l'opération ; l'autre à faire le bandage de la saignée et à maintenir le pansement sur la petite plaie.

La première de ces deux bandes est faite de toile ; elle doit avoir deux travers de doigt de largeur au plus et une longueur d'un mètre. On ne se sert plus aujourd'hui de Tandenne bande faite de lisière de drap brun ou rouge à laquelle on a adressé quelques reproches plus ou moins mérités. Le fait est qu'une bande de toile est parfaitement suffisante; si l'on n'en avait pas d'assez étroite, on plierait suivant sa largeur une bande ordinaire.

L'autre bande n'offre rien de particulier ; elle doit être seulement plus large et longue d'un mètre et demi à 2 mètres. Il faut autant que possible la choisir de toile un peu usée, parce qu'appliquée au niveau du pli du coude elle sera moins gênante pour le malade.

Deux compresses au moins sont nécessaires : l'une est destinée à essuyer le sang, pendant ou après la saignée ; l'autre de toile très-fine est appliquée immédiatement sur la petite plaie après l'opération, et maintenue par la bande, constitue à elle seule tout le pansement ; cette deuxième compresse est déchirée en un morceau de la largeur de trois doigts environ, long de 15 à 20 centimètres que l'on replie bien exactement quatre fois sur lui-même; ainsi pliée d'avance cette petite compresse est placée sous la main du chirurgien, qui, au moment où il vient de fermer la veine et où il va faire le bandage, n'a qu'à l'appliquer transversalement sur la piqûre et à la fixer avec la bande. On donne quelquefois à celte petite compresse pliée la forme triangulaire sans qu'il y ait de raison de préférer cette forme à l'autre.

L'alèze ou le drap destinés à préserver le malade doivent être placés autour du cou et sur les épaules lorsqu'on fnit la saignée du bras. Il faut aussi qu'il recouvre une partie du lit lorsque le malade est couché, car il est bien rare de pratiquer une saignée sans qu'un peu de sang jaillisse sur les objets environnants. Ce peut-être aussi une bonne précaution de placer un drap plié sous les pieds du chirurgien. On se servait autrefois en guise d'alèze d'un grand carré de drap rouge ou brun ; on Ta supprimé avec raison, car il était rarement propre et pouvait eiïrayer les malades.

Le vase dans lequel on recueille le sang peut être un vase quelconque pourvu qu'il soit à large ouverture comme une cuvette, un bassin ou même une assiette creuse ; cependant, comme il faut une assez grande habitude pour évaluer à la simple vue la quantité de sang écoulée, on se sert dans les hôpitaux d'une écuellc d'étain à oreille^ qui porte à l'intérieur, sur ses parois, des divisions sous forme de cercles; ces divisions indiquent de 100 en 100 grammes la quantité de sang recueillie ; la seule précaution à prendre est de tenir l'écuelle bien horizontale pour apprécier le niveau du sang. L'évaluation en palettes n'est plus guère usitée; la palette autrefois représentée par une petite écuelle d'étain ou d'argent contenait quatre onces, ce qui fait en nombre rond 125 grammes. Une saignée de quatre palettes était, par conséquent, une saignée de 500 grammes.

Nous avons dit que le chirurgien devait avoir à sa portée de l'eau tiède et de l'esu froide dans deux vases séparés ; il s'en servira pour laver la peau autour de

OPÉnATIOiNS iJSUELLES BT PETITE CHIRURGIE. 315

I9 piqûre avant d*appliquer le bandage, puis, l'opération terminée, pour laver sa lancette ; Teau froide peut aussi lui devenir nécessaire pour ranimer le malade dans le cas de syncope. Quelques instruments dont nous n'avons pas parlé doivent aussi se trouver sous sa main, notamment un stylet, des ciseaux et une pince à disséquer. Tous ces objets ainsi que les bandes, les compresses, le vase pour recueillir le sang, seront disposés de manière qu'il n'ait qu'un mouvement à faire pour les prendre lorsqu'il en aura besoin, sans être obligé de quitter son malade. Si la lumière n'est pas assez vive, comme cela arrive souvent lorsqu'on saigne le malade dans son lit, il ne faut pas hésiter à se faire éclairer avec une bougie ou une lampe, même en plein jour.

Rien en effet n'est indifférent dans l'opération de la saignée ; tout doit être prévu d'avance et il faut savoir parer aux moindres éventualités. «

Le chirurgien ou l'élève qui pratiquent une saignée ne doivent pas oublier que la saignée est une opération difficile ; que rarement elle est bien eiécutée et qu'il y a une foule de petits détails dont on n'acquiert l'habitude qu'après avoir répété cette opération un grand nombre de fois. Tout n'est |)as dit lorsque la lancette a fait à la veine une ouverture suffisante ; il faut encore savoir diriger le jet du sang de manière à ne pas inonder le malade et les assistants et à ne pas en être éclaboussé soi-même. Le public attache une grande importance à tout cela, et c'est ce qui fait que bien des chirurgiens expérimentés, connaissant les difficultés de la saignée, répugnent à la pratiquer eux-mêmes, de crainte de compromettre leur réputation et sont fort aise de pouvoir se décharger de ce soin sur leurs élèves.

L'heure à laquelle la saignée doit être pratiquée ne peut pas toujours être choisie par l'opérateur. II y a telle saignée qu'il faut faire immédiatement et d'urgence, comme cela arrive dans les cas de congestion pulmonaire. Souvent néanmoins le moment le plus favorable peut être arrêté d'avance ; on choisira de préférence le matin et le malade, à jeun au moment de la saignée, ne prendra d'aliments qu'une ou plusieurs heures après. La position du malade n'est pas indiflérente ; à part les cas où l'on voudrait provoquer la syncope, ce qui nous paraît toujours dangereux, le malade ne sera jamais debout ni assis, mais couché; le plus ordinairement, du reste, la saignée étant pratiquée dans le cours d'une maladie, le décubitus est commandé par les circonstances. Nous verrons plus loin comment le malade doit être placé dans son lit pour subir l'opération de la saignée et la position que doit prendre le chirurgien lui-même; elle varie nécessairement avec la veine qu'il se propose d'ouvrir.

Quant à la quantité de sang qui doit être retirée dans une saignée, elle ne saurait être déterminée d'avance. Cette quantité varie de 100 grammes à un kilogramme. Il est bien rarecependant qu'aujourd'hui on atteigne ce dernier chiiïre ; les saignées ne dépassent pas en général 600 à 500 grammes ; mais un certain nombre de médecins à l'exemple de M. Bouillaud répètent encore la saignée, dans le cours de certaines maladies aiguës, plusieurs jours de suite et même deux fois dans les vingt-quatre heures.

Saignée du bra*. — La saignée du bras^ la seule que l'on pratique communément aujourd'hui, exige la connaissance exacte des veines du pli du bras et de leurs rapports; nous les rap|)ellcrons brièvement :

A la partie antérieure de l'articulation du coude, en dehors de l'aponévrose commune, dans le tissu cellulaire sous-cutané, existe un réseau de veines volumineuses anastomosées avec les veines profondes et qui reçoivent le &^w%dR&\f^\>A%^

316 CUlBtBGIE rXlMQbE.

superficielles de la main el de l'avaiU-bras. Ce réseau, prfsenle dans sa dis|>osition un grand nombre de Tariétês; il en est une cependant qui se r^rouve plue fréqDfnimeni que les autres et dont la description est classique, bien qu'on la rcnconlre rarement dans toute sa pureté ; c'est celle que nous adopterons.

A la partie inférieure de l'avant-bras, au-dessous de 1' nterligne atliculaire, le réseau veineux superficiel est représenté par trois troncs volumineui, un médian et deux latéraux; le tronc veineux interne poriele nom de Teine cubitale, le tronc «iterne celui de veine radiale ; la troisième veine intermédiaire aai deux autres csl appelée veine médiane, commune ou simplement médiane.

Ces trois veines situé4>s en dehors de l'aponévrose antibrachiale sont séparées de la couche graisseuse souscutanée par le fascia superficialis.

Leur anomalie la plus fréquente consiste à être représentées par plusieurs troncs secondaires ; c'est ce qui arrive souvent pour la radiale et la cubiule.

La médiane est plus ordinaireuienl unique. La radiale reçoit les ramuscules veineux de la partie externe a surloul postérieure de l'avaut-brasi la cubitale est l'aboutissant des vési- , culesdespartics interne et aniérieuie; , quant ï la médiane elle est formée par Il s V eioes antérieures et externes de la luâme région.

Mais tandis que la cubitale et la radiale parvenues au niveau de l'interli(,ne ariiculaire, continuent à monter, ! sans changer notablement de direction sur les parties latérales du bras où elles vont changer de nom, la médiane un peu au-dessous du pli du coude reçoit i travers une ouverture de I aponévrose aatîbrachijlc une anastomose volumineuse des veines profondes, ei alors elle sedivisc imniêdialemcnt en deux troncs divergents qui oITieiit un calibre supérieur i celui qu'elle présente elle-même à l'avant-bras. Ces deux veines, qui se séparent de la médiane comme les deux branches d'un Y, vont rejoindre après un court trajet l'une U radiale, l'autre la cubitale. C'est au mometit où ces deux dernières veines reçoivent ces importantes anastomoses qu'elles changent de nom ; la cubitale prend celui de basilique el la radiale devient la ci'plialique. Chacune des deux branches de diiision de la médiane a reçu le nom de la veine qu'élit- contribue ainsi à former ; l'ciieme s'appelle la médiane céphalique; l'interne plus volumineuse habiluillemcnt est li médiane basilique.

>i pU du coude ('}.

cuIo-raUBi-, K, nerf m

L'ensemble de ces cinq veines, qui aboutissent au-dessus du pli du coude à la formation de la céphalique et de la basilique, affecte une dispositiou qui a été comparée à celle d'un M majuscule, dans lequel les veines radiale et cubitale représentent les jambages latéraux et la médiane avec ses deux branches le Y intermédiaire. Cette comparaison offre un moyen commode de se rappeler la dispositioD de ces veines ; mais, nous le répétons^ cette disposition existe rarement sans présenter quelques variétés.

A part la médiane basilique^ qui est logée généralement dans le tissa graisseux, sous-cutané et par conséquent est très-superficielle, toutes les autres veines reposent immédiatement sur l'aponévrose et sont recouvertes par \efascia superficialù qui les sépare de la couche graisseuse.

Des filets nerveux assez nombreux les accompagnent La radiale est en rapport avec le nerf musculo -cutané devenu sus-aponévrotique et avec les branches de ce nerf dont quelques-unes lui sont immédiatement accolées ; la cubitale e^t entourée par les ramifications du nerf cutané interne; la médiane est en rapport avec des filets émanés de l'un et l'autre de ces deux nerfs qui s'anastomosent vers la partie moyenne de l'avant-bras; la veine médiane basilique est croisée par deux rameaux de la branche antérieure du cutané interne, dont l'un passe en avant et l'autre en arrière d'elle. — Tous ces rameaux peuvent sans doute être divisés dans l'opération de la saignée et leur blessure cause une douleur assez vive» mais elle n'est jamais, comme Font cru les anciens, suivie d'accidents sérieux.

Bien autrement importants sont les rapports que présentent ces veines avec l'artère humérate. Cette artère, en passant au devant de l'articulation du coude, au niveau de laquelle elle se divise en radiale et en cubitale, quitte le bord interne du biceps où elle est assez rapprochée de la veine basilique, pour passer entre le tendon de ce muscle et l'expansion que ce tendon envoie à Taponévrose antibrachiale. Elle devient donc très-superficielle un peu avant de se bifurquer et, en ce point, elle n'est séparée de la veine médiane basilique que par cette expansion du tendon du biceps qui fait partie de l'aponévrose. Les rapports de la veine et de l'artère sont, par conséquent, presque immédiats, mais la direction des deux vaisseaux n'étant pas tout à fait parallèle, ils ne se superposent ordinairement que vers la partie supérieure de la médiane basilique, non loin du point où elle s'unit à la veine basilique. Un peu plus bas, l'artère moins oblique que la veine s'en éloigne un peu ; cependant il arrive souvent que la veine est parallèle à l'artère dans presque toute sa longueur.

En saignant la veine médiane basilique on se trouve donc très-près de l'artère humérale et exposé à la blesser ; c'est pour cela que beaucoup de chirurgiens ont fait un précepte presque absolu de ne jamais saigner cette veine, bien qu'elle soit plus superficielle et plus apparente que les autres. Le voisinage du nerf médiau qui accompagne l'artère située à sa partie interne, bien que pouvant l'exposer à être aussi blessé par la lancette, n'est pas aussi dangereux à beaucoup près.

Lorsque, comme cela se voit encore assez souvent, l'artère humérale se bifurque prématurément, les rapports de l'artère radiale et de l'artère cubitale, nées audessus du pli du coude, ne peuvent être déterminés dune façon précise ; cependant ces branches sont généralement assez superficielles et, en saignant une quelconque des veines de l'avant-bras, on peut être exposé à les blesser; il faut donc toujours avoir présente à l'esprit la possibilité de cette anomalie pour rechercher si elle existe, avant de pratiquer la saignée.

A i*élat normal, les veines du pli du coude, autres que la basilique et la médiane basilique sont trop éloignées de Tartère humérale ou de ses branches, pour qu'on puisse craindre de les atteindre avec la lancette.

Ces notioos anatomiques que le chirurgien ou Télève ne doivent jamais perdre de vue étant bien établies, revenons à l'opération de la saignée du bras.

Le malade, nous en avons déjà dit quelques mots, sera autant que possible couché ; il peut cependant être saigné assis, mais cette position expose encore à la syncope et ne devra être choisie que dans le cas où le malade aurait riiabitiide d'être saigné ainsi.

Au moyen de draps, d*alèze ou de serviettes, on préserve le malade et le lit luimême, pour éviter que le sang ne les salisse^ puis on fait relever la manche du bras qui doit être saigné^ aussi haut qu'il sera possible.

Le choix du bras à saigner n'est pas toujours laissé au chirurgien, mais dans le cas où rien ne commande de saigner un bras plutôt que l'autre, il faut choisir le bras droit, parce que de ce côlé la saignée s'exécute avec la main droite, tandis que pour le bras gauche il est presque nécessaire de se servir de la main gauche et qu'à moins d*être gaucher on répugne toujours à le faire. Pour les malades des hôpitaux, il est rare qu'il y ait emi)êchement absolu à la saignée du côté droit, et le chirurgien est toujours libre de se placer du côté du lit qui lui convient, mais dans la pratique civile, lorsqu'on a affaire à des malades trop souffrants pour qu'on puisse les déranger de la position qu'ils occupent, il est rare qu'on soit à même de se placer à droite où à gauche du lit: presque toujours il faut saigner le bras qui correspond au seul côté du lit qui se trouve libre. C'est pour cette raison qull serait bon de s'habituer à saigner indifféremment l'un ou l'autre côté.

Nous avons dit qu'on commence par relever la manche du malade aussi haut que possible, il faut d'abord le débarrasser de tout vêtement inutile et surtout éviter de retrousser la manche en formant un bourrelet à la racine du membre, ce qui pourrait avoir pour résultat de comprimer celui-ci circulairement et de gêner le cours du sang dans l'artère.

La première chose à faire après avoir disposé tous les objets nécessaires à la saignée, depuis la lancette jusqu'au vase pour recueillir le sang, est de s'assurer de l'état des veines du pli du coude. Chez les sujets maigres et à peau fine, ces veines se dessinent habituellement d'une façon très -nette et reproduisent quelquefois exactement la disposition que nous avons donnée comme type.

Mais ce qu'il y a d'important, c'est de trouver une veine assez volumineuse pour y faire la saignée et de bien constater ses rapports avec l'artère. Les sujets gras, surtout les femmes, n'ont très-souvent que des veines peu volumineuses et perdues sous une épaisse couche de tissu adipeux ; pour mettre ces veines en évidence, il convient de laisser pendre le membre supérieur à peu près verticalement pendant quelques instants, pour distendre les veines, d'engager le malade à contracter ses muscles de l'avant-bras par des mouvements exécutés avec les doigts et enfin d'exercer une légère compression circulaire au-dessus du coude. Il est rare qu'avec ces moyens quelque veine ne se dessine pas sous la peau ; malheureusement la première veine qui se présente, dans la plupart des cas, est précisément elle qu'il faut éviter de saigner, c'est-^-dire la médiane basilique ; mais cette veine peut servir à retrouver les autres et constitue toujours un point de repère. D'ailceurs il n'est pas indispensable de t;oir les veines se dessiner sous la peau, il sufEt de les sentir. En promenant la pulpe du doigt sur la région, on arrive généralement

OPÉRATIONS USUELLES ET PETITE CniRURGIE. . 319

à constater la présence de cordons qui se déplacent et roulent sous la peau ; à leur consistance à la fois élastique et dépressible, à leur direction, on les reconnaît avec un peu d*habitudc pour des veines. Si ces moyens ne sufiisaient pas, on peut essayer de laisser une ligature appliquée circulairenficnt au-dessus du coude pendant vingt minutes ou une demi-heure. Ce moyen a été conseillé par Lisfranc ; quoiqu*il soit assez ennuyeux d'y avoir recours, il est préférable encore au bain chaud dans lequel quelques auteurs veulent que l'on plonge le membre; la chaleur peut^ en effet, congestionnor les petits \ aisseaux de la peau sans distendre suffisamment les veines sous-cutanées.

La position des principales veines reconnues, il faut immédiatement chercher celJe de Tarière liuméralc. Pour quelques chirurj^iens cette dernière opération doit même précéder toutes les autres. On sent généralement l'artère au milieu de la ligne articulaire, un peu en dedans; elle bat au-dessous de la veine médiane basi- Jique ; les battements sont quelquefois plus appréciables dans la demi-flexion que dans l'extension ; il faudra donc varier l'attitude du membre si Ton avait quelque peine à les percevoir. On déterminera autant que possible la direction exacte de Tartère qui croise plus ou nioins obliquement celle de la veine. Enfin, dans tous les cas, alors même que l'on sent les battements artériels à leur place, il sera bon de s'assurer qu'il n'existe pas de bifurcation prématurée de l'humérale. Cette recherche est de rigueur toutes les fois qu'on ne sent pas les battements de l'artère dans le point où ils doivent se rencontrer normalement.

C'est alors seulement que l'on détermine la veine sur laquelle doit porter la saignée. Règle générale, il ne faut pas saigner la médiane basilique, à cause de ses rapports avec l'artère, mais on a le choix entre les autres veines. La médiane céphalique, quoique moins volumineuse que la médiane basilique, est cependant chez la plupart des sujets assez considérable pour qu'on puisse facilement la ponctionner, et en obtenir en raison du voisinage de l'anastomose avec les veines profondes la quantité de sang que l'on désire. C'est pour cela qu'on lui donnera, toutes les fois qu'il sera possible, la préférence ; mais la médiane elle-même peut être saignée si son volume le permet, cependant elle donnera généralement peu de sang; la radiale ou la cubitale sont assez volumineuses vers leur terminaison pour que souvent elles soient choisies par le chirurgien; à plus forte raison prendra-t-on la céphalique^ surtout si elle a reçu l'anastomose de la médiane céphalique qui permet de compter sur l'anastomose avec les veines profondes. La veine basilique à cause de ses rapports avec l'artère ne sera saignée <iu'avec de grandes précautions et si la saignée sur les autres veines est impraticable. Est-il permis de porter la lancette sur la médiane basilique ? Des chirurgiens éminents ont répondu par la négative. Dupuytren avait déclaré que tout élève qui ouvrirait cette veine dans son service serait immédiatement exclus. Cette <lcfense absolue paraîtra sévère, sans doute, et bien des médecins ne frappent pas la saignée de la médiane basilique d'une proscription aussi formelle. Si l'artère humérale croise presque à angle droit la médiane basilique à sa partie supérieure <^t que ce rapport ait été nettement déterminé, la veine pourra certainement être ouverte sans danger dans sa moitié inférieure. Un chirurgien expérimenté pourra se permettre, en usant de précautions, de saigner la médiane basilique alors même que ses rapports avec l'artère seraient plus étendus, mais quelque sûr que l'on soit de sa main, quelque habitude que l'on ait de la saignée, il ne faut pas oublier à quelles funestes conséquences expose la blessure de l'artère, et avec quelle facilité un mouvement imprévu du malade peut faire dévier la pointe de l'instru-

ment. La proscription de la saignée de la médiane basilique doit donc être maintenue d'une façon générale, et il n'est permis de s'y soustraire que dans le cas, peu probable, où tout autre veine ne pourrait être saignée. Encore faut-il ne la pratiquer que si Ton a l'habitude de la saignée et si celle-ci est absolument

urgente.

Une fois ûxé sur la veine qui doit être saignée, convient-il de marquer avec l'ongle, comme on l'a conseillé, le point où Ton veut porter la lancette? Cette précaution a été généralement jugée inutile; elle ne pourrait servir que dans le cas où la veine ne serait nullement apparente à la surface de la peau, et encoi^, dans celte circonstance suffit-il de s'assurer avec le doigt du point où l'on sent le cordon veineux immédiatement avant d'enfoncer la lancette.

C'est après avoir déterminé la veine que l'on doit ouvrir que l'on suspend par rap|)lication de la bande la circulation dans le réseau veineux superficiel. Ou reste, l'examen minutieux auquel se livre le chirurgien pour arriver à bien reconnaître les veines du pli.du coude, et la situation de l'artère, avant de pratiquer b saignée peut se foire beaucoup plus rapidement que ne le laisse supposer la description ; il s'exécute en quelques instants avec un peu d'habitude et sans que le patient s'en rende compte. La banie étroite destinée à la ligature et qui n'a qu'on mètre de longueur, est déroulée complètement, et son milieu est appliqué sur b face antérieure et externe du bras, un peu au-dessus du pli du coude, ou d'une façon plus précise à un ou deux travers de doigt au-dessus du point où l'on veut faire la saignée. On porte les deux extrémités de la bande en arrière du bras où on les entrecroise pour les ramener ï la partie externe où l'on fait une rosette simple, dont il suffit de tirer un des chefs pour relâcher immédiatement la ligature; en plaçant la rosette à la partie externe du bras, on évite qu'elle soit salie par le jet de sang pendant Topération^ et lorsqu'on veut la desserrer elle se trouve plus commodément située. Quant au degré de constriction à donner à la ligature, il est bien difficile de l'indiquer, il faut que la ligature soit assez serrée pour interrompre à peu près complètement la circulation dans les veines superficielles, et d'autre part il ne faut pas que la circulation soit interrompue dans les artères ; aussi faut-il immédiatement, en tâtant le pouls à la radiale, s'assurer que cette dernière condition est bien remplie.

Le premier effet de l'application de la ligature au-dessus du pli du coude est de rendre les veines aussi apparentes quelles peuvent l'être. Cependant, |K)ur ajouter à l'eiïet de la ligature, il est bon de faire rouler au malade entre ses doigts un corps cUindrique comme l'étui à lancettes, ce qui force les muscles de l'avant bras à se contracter et chasse le sang dans les veines superficielles. Tout est prô alors pour ro{KTation. Le chirurgien s' assurant une dernière fois qu'aucun des objets dont il va avoir besoin ne lui manquent, ayant placé sous sa main le vase destiné à recevoir le sang, la deuxième bande et la petite compresse pliée dont nous avons parlé ainsi que quelques linges pour essuyer le sang, prend sa lancette, constate encore que la pointe n'en est pas émoussée, dispose la lame à angle droit avec la châsse, puis place généralement entre ses lèvres l'angle saillant forooé par la chasse et la lame de l'instrumenL Prenant alors la main du malade et étendant l'avant-bras sur le bras, il place cette main, de champ, dans sod aisselle gauche, s'il saigne le bras droit, comme nous le sup}>osons. I^ paume de la main repose sur le tliorax; sa face dorsale est maintenue par le bras du chirurgien rapproché du corps et de cette manière elle ne peut s^écbapper si le malade fait un mouvement au moment de la piqûre. De sa main gau-

che, le chirurgien embrasse, en outre, le coude du patient par sa partie postérieure et externe et le fixe aussi solidement que possible en mettant le pouce on en avant et les quatre autres doigts à la partie postérieure. Il doit s*arranger de manière à tendre avec les extrémités de ses doigts la peau du pli du coude sans déranger ses rapports avec les veines sous-jacentes qui ont de la tendance à glisser au-dessous d'elle. Le pouce doit venir s'appliqner par sa pulpe sur la veine audessous du point où rincision sera pratiquée ; il appuie saffisamment sur celte veine pour que la portion comprise entre lui et la ligature se trouve isolée de la portion située au-dessous; la petite colonne de sang ainsi emprîsoAiiée dans ce sèment de veiae qui n*a que deux travers de doigt, au plus, doit distendre aaset ses parois pour que Tindcx de la maiu droite restée libre jusque-là venant s*y appliquer y éprouve la sensation d'une résistance marquée. Cette exploration a pour but de s'assurer encore nue fois de la veine quel'ou va ponctioiuier ; rapplicalion du pouce sert en outre ù bien fixer celle-ci et à Tcmpêcher de rouler et de fuir au devant de la pointe de l'instrument.

Lorsqu'il est bien silr que le bras et l'avanl-bras sont solîdeawnt fixés, le chirurgien, au moment de pratiquer la saignée, fera bien d'engager k malade à dé«tourner la tête pour éviter un mouvement involontaire toujours dangereux. Sons perdre lui-même de vue le point de la veine qu'il veut piquer, il saisit entre le pouce et l'index de sa main droite la lame de sa lancette qu'il a tenue jusque-là entre ses lèvres. On a conseillé de ne laisser saillir de la lame de l'iiistmmcDt que la portion qui doit pénétrer dans la veine ; on espérait éviter ainsi d'enfoncer la |X>inte trop avant, mais ce conseil est plus nuisible qu'utile ; il est impossible de savoir au juste jusqu'à quelle profondeur il sera nécessaire d'enfoncer la pointe pour ouvrir la veine, et eu la limitant on risque de faire une saignée blanche ou une ouverture insulTisante à la veine. Il vaut mieux laisser libre la moitié de la longueur de la lame à peu près. Approchant alors l'instrument du pli du coude, on prend un point d'appui avec l'extrémité des trois derniers doigts de la main sur. la partie externe de l'articulation, on fléchit le pouce et l'index qui tiennent la lancette et l'on met la pointe de celle-ci presque en contact avec la veine; alors, sans secousse, sans précipitation, mais avec une pression soutenue, ces deux doigts sont ramenés dans l'extension et font pénétrer la pointe de Finstrument dans la direction voulue. La lame doit être dirigée un peu obliquement en haut et en dehors; elle ne doit inciser la veine ni parallèlement à sa direction, ni transversalement. Dans le premier cas les lèvres de la plaie tendraient trop à se rapprocher, dans le second elles pourraient s'écarter de manière à rendre la cicatrisation difficile.

Ce premier temps dans lequel la pointe de la lancette traversant la peau pénètre dans la veine constitue la ponction ; il est terminé lorsque l'on voit sourdre sur une des faces de la lancette une petite gouttelette de sang indiquant que la veine est ouverte; on procède alors au second temps qui est celui de Télévation. Disons tout de suite cependant que si Ton se sert d'une lancette un peu lai*ge ce second temps n'est jamais effectué complètement tel qu*on le décrit dans les livres. Voici cependant en quoi il consiste : la pointe de la lancette a jusque-là été |)oussée dans une seule direction et si l'on continuait le même mouvement on irait nécessairement blesser la paroi postérieure de la veine ; or, pour agrandir rincision faite par la simple ponction, sans s'exposer à pénétrer trop profondée ment, on conseille de faire basculer la lame de la lancette de façon à relever la pointe et à la faire sortir en agrandissant l'ouverture de la paroi veineuse et de cuvox. \. — 'i.v

322 CUinURGIE CLINIQUE.

la peau. Mais ce temps est presque inutile, ou du moins se réduit à fort peu de chose si Ton emploie, comme c*est l*usage aujourd'hui, la lancette large dite à grain d*orge; en retirant simplement celle-ci, Fou vert ure se trouve sufiisamment élargie dans la plupart des cas. Les dimensions à donner à cette incision ne varient guère que de 3 à 5 millimètres, à moins que la couche graisseuse soit très-épalssc, ce qui oblige à donner à l'incision cutanée des dimensions plus considérables et quelquefois à dénuder la veine avec le bistouri.

Que Ton fasse l'incision en un temps ou en deux temps, elle doit être exécutée sans hésitation et sans brusquerie, et la lame n'est retirée que lorsque la présence de la petite gouttelette de sang assure que l'on a bien ouvert la veine. Maïs le pouce qui fixe celle-ci et interrompt la communication avec la partie du tronc veineux située au-dessous ne doit pas être immédiatement enlevé ; car le sang jaillirait aussitôt sans qu'on puisse en prévoir la direction. Il faut que le chirurgien, déposant la lancette à côté de lui, prenne avec la main droite le vase destiné à recevoir le sang, et ne cesse de comprimer la veine qu'au moment où celui-ci est approché de manière à recueillir le premier jet Généralement, le vase doit être placé à la partie interne du coude, au-dessous de l'articulation, et en imprimant un léger mouvement de pronation à l'avant-bras; on peut, jusqu'à un certain point, diriger le jet de ce côté. Cependant, il arrive souvent, malgré toutes les précautions, que le sang, projeté avec force au premier instant, inonde le chirurgien ou le malade, et quelquefois les assistants.

Si l'incision a été bien faite, le jet continue à couler et à être projeté avec une certaine force ; on le recueille dans le vase, qui devra être tenu bien horizontalement s'il est gradué, comme le sont ceux des hôpitaux, avec lesquels on peut connaître exactement la quantité de sang écoulée. Le chirurgien peut alors abandonner la position qu'il avait prise, se placer à la partie externe du membre et soutenir seulement le coude et l'avant-bras, pendant qu'un aide tient le vase et recueille le sang.

Mais il arrive très-souvent que, même avec une incision bien faite, le sang ne s'écoule qu'en bavant, ce qui nuit à la rapidité de l'écoulement et expose même à voir bientôt un petit caillot se former entre les lèvres de la plaie. Il est généralement possible d'obtenir que le jet de sang se rétablisse en faisant contracter les muscles de l'avant-bras'; nous avons déjà vu que l'on facilitait cette contraction en plaçant dans la main du malade, soit l'étui des lancettes, soit une bande roulée que le malade fait tourner avec les doigts ; chassé des veines profondes inter- et intramusculaires, le sang reflue dans le réseau superficiel et reprend ordinairement en jet pour continuer jusqu'à la fin de la saignée. Si ce moyen e>t insuffisant, il y a lieu de supposer que la ligature est trop ou trop peu serrée. Trop serrée, elle suspend la cireulation jusque dans l'artère humérale, ce que l'on reconnaît à l'absence ou à la grande faiblesse des battements à la radiale; trop lâche, elle ne retient pas suffisamment le sang dans le réseau veineux, où il n'acquiert pas la tension nécessaire pour être projeté en jet Inutile de dire qu'il faut immédiatement modifier dans le sens voulu la constriction exereée par la ligature, ce qui est toujours facile' si l'on a eu soin de ne faire qu'une simple rosette et non un nœud.

Un obstacle fréquent à l'écoulement du sang, c'est le défaut de parallélisme entre l'incision cutanée et Touverture d'ailleurs suffisante de la veine. Ce début de parallélisme dépend de ce qu'en fixant la veine et tendant la peau avec les ihigts on a exereé des tiraillements dans un sens ou dans l'antre et détruit les

r;ipports naturels de la veine et du tissu graisseux sous-cutané* avant la ponction, ou de ce qu'on a changé la position du membre après avoir ouvert la veine. Dans» les deux cas, on essayera de rétablir le parallélisme en mettant i'avant-bras dans une pronation ou une supination plus prononcée, et, si cela ne suffit pas, on cherchera, en appuyant avec un ou deux doigts sur la peau au voisinage de l'incision, à rétablir le parallélisme par de très-légères tractions.

La présence d*on petit caillot formé dans un des angles de la plaie, ou la hernie d'un peloton graisseux sur une des lèvres de l'incision suffisent à arrêter l'écoulement du sang ou à le rendre insuffisant. Dans le premier cas, on cherchera à détacher avec Textrémité d'un stylet le caillot sans exercer de yiolences sur la veine; dans le second, il ne faudra pas hésiter h retrancher avec une pince à disséquer et des ciseaux courbes la petite masse graisseuse, ce qui est sans danger et s'exécute toujours sans causer de douleur au malade.

Mentionnons enfin la syncope parmi les causes d'arrêt de l'éconlement du sang. Reconnaissable à la pâleur de la face, à la cessation des battements sfrtériels, la syncope doit être immédiatement combattue par les moyens appropriés : le décubitus dorsal avec la tête basse, la projection d'eau froide an visage, etc. On ne chercherait à reprendre la saignée, après la cessation de ces accidents, que dans le cas où la syncope aurait été légère; autrement il vaudrait mieux procéder immédiatement au pansement de la saignée.

Lorsqu'on a obtenu la quantité de sang voulue, ou lorsque, pour une autre cause, il y a lieu d'interrompre la saignée, la première chose à faire pour arrêter le jet du sang est de placer le pouce sur la veine, au-dessous de l'incision, pour y suspendre le cours du sang, comme on Ta fait avant de pratiquer la ponction. En même temps on fléchit l'avant-bras sur le bras avec la main droite, qui a saisi Tarticulation du coude. Alors seulement, de la main gauche, on tire sur un des chefs de la rosette, et l'on enlève la Kgature. Le chirurgien peut rester placé en dehors du membre, comme nous l'avons supposé, depuis le moment où il a cessé de tenir la muin de son malade dans son aisselle. Substituant alors le pouce et l'index gauches au pouce droit qui appuyait sur la veine, il saisit la peau au niveaa de l'incision, en forme un pli qu'il soulève tout en s'assurant que les lèvres de la plaie restent bien affrontées, et tire ce pli généralement un peu en dehors pour détruire le parallélisme de l'incision cutanée et de l'ouverture veineuse. C'est alors qu'avec une compresse mouillée il essuie le bras et l'avant-bras, pour en enleyer le sang qui les souille ; puis, de la main droite devenue libre, il prend la petite compresse pliée d'avance en forme de rectangle, la mouille dans l'eau froide, bien que cette précaution soit loin d'être indispensable, et l'applique transversalement sur la petite plaie, où il la maintient avec le pouce gauche. Il prend de même la bande de 2 mètres qu'il a mise en réserve et procède au bandage de la saignée.

Bandage de la saignée. — Ce bandage se compose d'un certain nombre de tours de bande en forme de huit. Pour l'exécuter, on laisse pendre d'une certaine longueur, 30 centimètres environ, le chef initial de la bande à la partie externe du bras, au-dessus de l'épicondyle, puis on conduit obliquement la bande au devant de l'articulation pour passer sur la petite compresse pliée, gagner le bord interne de la partie supérieure de l'avant-bras^ contourner celui-ci en arrière jusqu'à son bord externe pour croiser de nouveau la partie antérieure du pli du coude, passer au-dessous de l'épitrochlée et embrasser la partie inférieure du hta&

32/l GHIRUROIE CLINIQUE.

pour revenir aiu point de départ^ ce qui complète les deux anses du huit. On décrit ainsi au moins trois fois le même trajet avec la bande en l'entrecroisant toujours au-devant de Tarticulaiion, et la compresse se trouve suSisaminent fixée ; le chef terminal, ramené autant que possible au point oà le chef initial a été d'abord appliqué, est noué avec lui au moyen d'une double rosette, et le bandage est ter* miné. Pendant le temps qu'on l'applique, il faut maintenir l'avant-bras dans la demi-llexioB sur le bras, car le malade est destiné à porter son bras eo écharpe peodant les vingt -quatre premières heures; il £aut aussi n'abandonner la petite compresse et ne cesser d'exercer une légère traction sur la peau que lorsque les premiers tours de bande sont déjà entrecroisés et exercent, une constriction suflP^ante,

Bien soavenr,, au lien de laisser libre le chef initial de la bande et de le nouer avec le chef terminal, on fixe simplement avec une épingle le chef terminal; il faut seulement avoir soin alors de commencer le bandage par un toor circulaire, pour empêcher le chef initial de glisser.

K Nous avons siqiposé jusqu'ici que la saigna avait été pratiquée au bras droit, parce que c'est le côté qu'il est le plus facile de saigner; si l'on se trouve obligé de saigner le bras gaacbe, la manière de procéder sera la même, seulement il faudra pratiquer la ponction de la veine avec la lancette teuac de la main ganche» pendant que la main correspondante du malade sera fixée par le bras droit du chirurgien. Gomme beaucoup de médecins ne sont pas assez sûrs de savoir se servir de la main gauche pour cette opération, ils préfèrent saigner le bras gauche en se plaçant à la partie externe du bras de leur malade, ce qui leur permet de tenir la lancette de la main droite. Cette manière de faire, qui entraîne quelque» Doodifacations que l'on imaginera alitement, est cependant moins sûre que la première, parce que le bras du malade est moins bien fixé, et que, par conséquent, on n'est pas à l'abri des monvements inconsidérés qui peuvent faire manquer la saignée.

De toute façon, lorsque le bandage de la saignée est appliqué, on recommande au malade de ne pas se servir de son bras pendant les vingt -quatre pnemière» heures au moins, et même lorsque le malade est destiné à garder le lit, on fait bien de lui assujettir le bras au moyen d'une écharpe.

Si la saignée doit être renouvelée dans la journée, on conseille généralement d'empêcher la cicatrisation de la petite plaie en mettant un peu de suif ou de cérat entre ses lèvres, ce qui permet de la rouvrir au bout de quelques heures, sans être obligé de faire une seconde piqûre. Il suffit, en eiïet, après avoir défait le premier bandage, de réappliqoer une ligature à la partie inférieure du bras pour faire gonfler les veines, d'appliquer le pouce sur la plaie pendant qu'on fait contracter les muscles de l'avant-bras, ou qu'on exerce quelques frictions de bas en haut sur les veines, puis de retirer le pouce en tirant un peu fortement sur les lèvres de la plaie pour les désunir. Très-souvent cette manœuvre suffit pour que le sang s'élance immédiatement en jet ; mais cette manière de procéder expose à des accidents inflammatoires en s*opposant à la réunion des parois veineuses, et u*est pas, par conséquent, sans danger.

Il ne nous reste plus que quelques mots à dire sur la manière de nettoyer la

lancette après la saignée, pour en avoir fini avec cette opération. Le chirurgien

/loil; en effet, procéder lui-même à ce nettoyage pour être sûr de conserver son

^'•fttrnnwnt en bon état. Pour cela, il fait pivoter la lame de manière h In recouvrir

sôr une de ses faces seulement avec une des valves de la cbâsse ; ii fait verser alors ttn peu d'eau tiède sur la lame, et avec le doigt enlève le sang qui y adhère en frottant toujours du talon vers la pointe pour ne pas emousser le irancluint ; il lave de même Tautre face de la lame en rappliquant sur la valve opposée. Il ne reste plus qu*à essuyer successivement les deux faces de la lame et les valves avec une compresse sèche, en prenant toujours la précaution de protéger la lame avec une des valves. De cette manière, la même lancette peut être conservée longtemps sans que sa pointe ou son tranchant s'émoussent.

Difficultés de la saignée. — Jusqu'ici nous avons supposé que le chirurgien, dans l'opération de la saignée, ne rencontrait pas de difficultés sérieuses» que les veines offraient un volume suffisant et que Tincision avait ouvert au sang une voie assez large pour qu'il pût s'en écouler la quantité jugée nécessaire. Malbeureusement il n'en est pas toujours de même; la saignée est une opération délicate qui est rarement bien exécutée et pour laquelle on ne saurait recommander trop de précautions.

Les difficultés que Ton rencimtre le plus souvent tiennent, soit \ l'indocilité du malade, soit à l'état anatoniique des parties sur lesquelles on opère, soit enfin ù la manière dont on a procédé, et ce dernier cas, il faut le dire, est loin d'être le plus rare.

Bien des malades répugnent à se laisser saigner et se montrent fort effrayés do l'opération; lorsqu'on prévoit qu'ils peuvent entraver la saignée par quelque mouvement intempestif, il faut redoubler de précautions dans la fixation du bras, elnn bon moyen conseillé par Vel[)eau, consiste à fixer le coude du patient sur son genou; il suOit pour cela que le chirurgien ait le pied appuyé sor une chaise ou sur le bord du lit. De cette manière, il est bien rare qu'on ne puisse arriver à maintenir complètement le malade le plus indocile et à réprimer ses mouvements pendant le tem|)s nécessaire à la p.')nction. Nous ne conseillons pas de pratiquer jamais la saignée en l'air, comme on le fait quelquefois, c'est-à-dire en cherchant k suivre tous les mouvements du malade; on s'expose parla ou à manquer la veine, ou à blesser, ce qui est plus grave, les parties voisines. Dans tous les cas, une bonne précaution est de recommander au malade de détourner les yeux au moment de faire la ponction de la veine ; car les mouvements désordonnés du patient résultent plus souvent de l'appréhension qu'il éprouve, que de la douleur presque toujours légère qu'il ressent au mrmient de la piqûre.

iUais La disposition des veines constitue l'obstacle le plus fré(iuent à l'opération delà saignée; tantôt elles sont dissimulées sous une épai.sse couche de graisse, tantôt remarquablement petites et roulantes; d'autres fois criblées de cicatrices anciennes qui no laissent plus de place à une nouvelle piqûre. *

Nous avons déjti dit que, dans le cas d'embonpoint exagéré, il suffisait souvent de sentir la veine sous le doigt et d'enfoncer la lancette plus profondément dans le point ou le doigt avait fait constater la présence de la veine. Mais si celle-ci est très-petite en même temps que très -profondément située, il y a bien des chances pour qu'elle échappe à la pointe de la lancette ; c'est alors que l'on conseille de se livrer à une véritable dissection exécutée au besoin avec le bistouri. On dénude <ilors dans un premier temps au moyen d'une incision de 2 à 3 centimètres la veine à ouvrir, puis on la ponctionne nue fois qu'elle est découverte. Nous pen sons qu'on ne doit recourir à cette extrémité que si l'on a la conviction bien arrêtée que la saignée est absolument nécessaire et qu'elle ne peut être remplacée par rien ; il faudrait aussi avoir préalablement constaté que les veines da c»^ <^^^xi

pied ne sont pas plus apparentes que celles du pli du coude. Si chez les personiieH grasses, après Touverture de la veine, un peloton graisseux s'interpose entre les lèvres delà plaie, nous avons vu qu*il n'y a pas à hésiter à le retrancher avec des ciseaux.

Dans le cas où, parmi les veines de l'un ou l'autre bras, la médiane basilique offre seule un volume suflBsant pour qu'on puisse la saigner, il sera quelquefois permis, si la saignée est d'absolue nécessité^ d'ouvrir cette veine. Devra-t-on alors, comme le veulent quelques auteurs, se servir d'une lancette spéciale poor ce cas? Malgaigne conseille d'employer une lancette tranchante seolement sur un de ses bords ; on dirige alors la lancette plus obliquement que de coutume en tournant vers les parties profondes le bord non tranchant, et l'on a moins à redouter la blessure de l'artère. Cependant cette lancette est peu usitée dans la pratique et se servir d'un instrument nouveau dans ce cas exposerait peut-être à quelque accident Le mieux, si l'on est forcé de saigner la médiane basilique, est de choisir le p<iint le plus éloigné de l'artère pour y plonger la lancette, de diriger celle-ci obliquement et de s'arrêter dès que la gouttelette de sang apparaît entre les lèvres de l'incision. Comme cette veine est toujours très- superficielle, il n'y a pas besoin d'enfoncer profondément la lancette. On pourra encore fléchir un peu l'avant-bras, ce qui a, dit-on, l'avantage d'éloigner l'artère de la veine en relâchant le tendon du biceps. La dénudation de la veine à l'aide du bi^touri, et la ponction pratiquée (seulement quand le vaisseau est à découTcrt sont sans doute des moyens d'éviter la blessure de l'artère, mais que l'on hésite généralement à employer parce que les malades ne consentent pas toujours à supporter jusqu'au bout cette dissection.

Chez les individus qui ont été saignés un grand nombre de fois, les seules veines apparentes sont souvent tellement criblées de cicatrices qu'il est difficile de trouver place pour une nouvelle incision. Il faut savoir cependant que ces cicatrices ne sont que très-rarement accompagnées d'oblitération de la veine. Le précepte est cependant de ponctionner la veine au-dessous de la dernière cicatrice dans la crainte de trouver la veine oblitérée au-dessus. S'il était impossible de remplir cette condition, et si une autre veine ne pouvait être choisie, il ne faudrait pas hésiter cependant à faire la piqûre entre deux cicatrices. Quelquefois, non -seulement la veine n'est pas oblitérée, mais elle a éprouvé une dilatation comme variqueuse à ce niveau.

Quand toutes les difGculiés que nous venons de signaler ont été vaincues, que le ^ang s'est écoulé en jet et que tout paraît avoir marché à souhait, il peut encore se présenter un cas embarrassant pour le médecin ; c'est celui où l'écoulement san* guin ne se suspend pas par l'emploi des moyens ordinaires. Cela peut tenir à ce que l'ouverture de la veine a été faite complètement transversale. Quelle qu'en soit, du reste, la cause, la première chose à faire est de s'assurer qu'aucune constriction ne s'oppose au cours du sang dans les veines, comme pourrait le faire une manche trop étroite retroussée à la racine du membre ; puis on porte l'avant* l>rasdans la flexion complète sur le bras en tirant fortement sur la peau plissée au niveau de l'incision et Ton maintient, au besoin Tavant-bras dans cette position pendant quelques instants; après quoi on applique la compresse sur laquelle on superpose souvent, soit une autre compresse pliée, plus épaisse, soit quelques morceaux d'amadou. On serre ensuite le bandage plus fortement que d'ordinaire, sauf à le desserrer au bout de quelques heures pour éviter l'œdème de l'avant -bras. Ces movens sofflsent toujours pour arrêter le san^.

fdents de fa saignée. — A càié des difficultés de la saignée, il y a les acci-

denb assez nombreux qai peuvent se produire pendant la saignée, et les complications que l'on voit quelquefois survenir dans la période de cicatrisation de la petite plaie qui résulte de cette opération.

Les accidents proprement dits dépendent de la manière dont la saignée a été pratiquée, ou bien ne sont que des épipliénomènes tenant à une susceptibilité particulière du malade et complètement indépendants de la façon dont le chirurgien a opéré.

Le plus fréquent et aussi le moins grave des accidents consiste, sans contredit» à ne pas ouvrir la veine par la première ponction ; c'est ce qui s'appelle faire une saignée blanche. La réputation du chirurgien a plus à en souffrir que la santé da patient; car il suffît de faire une seconde piqûre un peu au-dessous de la première pour avoir du sang. Cela est préférable du moins à une nouvelle ponction prati* c|uée au fond de la première incision, car on n'est jamais sûr en agissant ainsi de ne pas aller beaucoup au delà de la veine sur un des côtés de laquelle la lancette peut avoir glissé. La seule considération qui puisse consoler l'élève à qui cet accident arrive, c'est qu'il n'y a pas de chirurgien qui n'ait fait dans sa vie une ou plusieurs saignées blanches. Quant au malade, le surcroit de douleur qu'il en éprouve est généralement assez minime.

Vecchymose qui suit la saignée et résulte d'un peu d'eztravasation sanguine autour des lèvres de la plaie n'a que peu d'inconvénients; elle mérite à peine d'être rangée parmi les accidents.

Le thrombm lui-même est plus effrayant que grave ; cet accident consiste en un épancliement de sang dans le tissu cellulaire sons- cutané assez considérable pour former une tumeur autour de la piqûre. Quand le thrombns se produit, c'est généralement dès les premiers instants, par suite de la destruction du parallélisme entre les lèvres de la plaie cutanée et les bords de l'ouverture veineuse; il peut aussi résulter de ce que la veine n'a été atteinte par la lancette que sur une de ses parties latérales. Le thrombns, dont les dimensions peuvent égaler le \oluroe d'une grosse noix ou même d'un œuf de poule, nuit toujours au succès de la saignée, quand même il ne s'oppose pas tout à fait à l'écoulement du sang. Aussi vaut-il mieux généralement recommencer la saignée en un autre point que d'élargir la plaie cutanée comme on le conseille quelquefois. Quant au traitement du thrombus lui-même il est fort simple ; le sang se résorbe spontanément; il n'y a qu'à favoriser cette résorption par une compression un peu plus énergique du bandage, et au besoin par quelques applications d'un liquide résolutif. La suppuration du thrombus est fort rare et devrait, si elle se produisait, être traitée comme les autres inflammations que l'on voit survenir à la suite de la saignée et dont il sera question plus loin.

Nous mentionnerons à peine la piqûre du tendon du biceps, la blessure de l'aponévrose, parmi les accidents; non-seulement ces lésions sont fort rares, mais il est impossible de leur accorder ta gravité que leur supposaient les anciens qui ont insisté longuement sur les consé(|uences qui en résultent Ce sont des lésions sans conséquence. La même remarque pourrait presque s'appliquer à la division des filets nerveux qui accompagnent les veines, si leur blessure n'avait l'inconvénient d'être douloureuse. Le seul nerf dont la division serait à craindre est le nerf médian, mais cet accident n'a pas été, que nous sachions, signalé.

Autrement grave dans ses conséquences est la blessure de l'artère humérale. C'est même le seul accident immédiat dont la possibilité doive sérieusement préoccuper le chirurgien. C'est heureusement un accident assez rare U^t^A^^^ V^

^2S CBIRUBGIB CLINIQUE.

saignée est pratiquée par les médecins, mais qui s^observe plus fréquemment à la suite de saignées faites par des sages-fenunes ou par des personnes complètement étrangères à la profession médicale. Il sera toujours possible de l'éviter en s'assurant de la situation exacte de Tartère et en ne pratiquant pas la saignée de la médiane basilique ou de toute autre veine qui, par suite d*anomalie artérielle, peut se trouver en rapport avec Tartère. Lorsque cet accident survient c'est que ces précautions ont été négligées par le chirurgien ou bien alors que la lancette a singulièrement dévié de sa direction primitive. La blessure de Tartère hnmérale succède habituellement à une perforation de part en part de la veine. Cependant, dans des cas malheureux, on a vu Tartère être ouverte sans que la veine ait été touchée. D'autres fois deux veines sont intéressées par rinstrument en même temps que Tartèra Ce sont-là autant de variétés intéressantes surtout lorsqu'on étudie les diflërentes espèces d'aiiévrysmes artérioso-veineux.

Qu'il suffise de savoir, pour le moment, que la blessure de l'artère se constate le plus souvent immédiatement, peudant que le sang s'écoule, mais que souvent aussi elle ne se manifeste qu'après un temps plus^ou moins long par la formation d*un anévrysme faux consécutif.

Lorsque le sang s'écoule de l'artère blessée, il jaillit habituellement en jet mtilaat, saccadé, et est projeté à une grande distance à intervalles correspondant aux battements du |)ouls ; d'autres fois ces signes paihognomoniques de la blessure de l'artère sont en partie voilés par l'écoulement concomitant du sang veineux et noir. Le chirurgien, mis en éveil par quelques-uns de ces caractères du jet sanguin^ doit immédiatement chercher à s'assurer de la réalité de l'accident; pour cela il comprimera un peu fortement au-dessous du pli du coude les veines de l'avanl-bras ; si le jet s'arrête immédiatement c'est que l'artère n'a pas été blessée; en comprimant, au contraire, au-dessus du pli du coude sur le trajet de l'artère humérale, le jet saccadé doit cesser ou devenir très- faible si l'artère a été blessée.

Il est bon de savoir que ks caractères du sang veineux et la nature du jet peuvent dans quelques cas en imposer et faire croire à une blessure de l'artère qui n'existe pas. C'est ainsi que, vers la fm d'une saignée dans laquelle le sang s'e^t écoulé rapidement et par une large ouverture, celui-ci peut offrir une couleur rutilante semblable à celte du sang artériel; ce phénomène s'explique parce que le sang passant très-rapidement des artères dans les veines n'a pas le temps de se débarrasser de son oxygène dans les capillaires; la découverte des anastomoses volumineuses qui, d'après M. Sucquet, existent normalement entre les veines et les artères aux extrémités, rendrait compte de ce passage rapide du sang des artères dans les veines. MaLs l'existence de ces anastomoses a été justement contestée.

Enfin, il peut arriver que le jet du sang qui provient d'une veine soit animé de battements isochrones ou non à ceux du pouls et fasse penser que l'artère a été ouverte ; ces battements se produisent lorsque la veine se trouve soulevée par une artère sous-jacente et comprimée au moment de la diastole de celle-ci ; dans ce cas le jet est animé de saccades isochrones aux pulsations des artères, mas présente généralement la couleur et les autres propriétés du sang veineux. Ces battements dépendent encore quelquefois de la contraction des muscles de Tavant-bras, ils sont alors irréguliers et cessent immédiatement dès que l'on prie le malade de suspendre ses contractions.

Signalons aussi l'existence de deux jets de sang simultanés résultant d'une

seule incision ef qui peuvent induire en erreur ; ce phénomène se produit dans

où deux veines très-voisines ont été ouvertes par la lancette ; mais les carac*

lères de ces deux jets sont ceux du sang veineux. Les auteurs du Compendium disent avoir observé plusieurs fois ce phénomène.

U u*y a pas beaucoup d'inconvénients à croire à une blessure de Tartère huméraie qui n'existe pas, pourvu toutefois que Topérateor ne laisse pas. voir ses inquiétudes au malade et procède sans précipitation aux moyens de vérification que nous avons indiqués. L'erreur contraire est beaucoup plus préjudiciable. Que de ibis, en effet, la blessure de rhumérale a été roéconnoe au moment même de la saignée et ne s'est révélée que plus tard, alors qu'un anévrysme artériel ou artérîoso-veineux était déjà formé. Sans doute, il peut se présenter des cas où la blessure de l'artère est trop légère tout d'abord pour se révéler par un jet de sang offrant les caractères indiqués ; U arrive même probablement queiquefo» que les trois tuniques de l'artère n'ont pas été divisées par b lancette et que l'anévrysme ne se développe qu'ultérieurement ; mais, en dehors de ces cas, il faut une grande inexpérience ou une grande légèreté de la part de l'opérateur pour ne pas s'apercevoir aussitôt de l'ouverture de l'artère. Hâtons^nous de dure que cet accident est le plus généralement méconnu par les personnes qui, quoique étrangères à toute connaissance médicale, pratiquent encore trop souvent bi saignée.

Lorsifue, pai* malheur, le chirurgien a acquis la certitude qu'il a blessé l'artère hnroérale, il ne doit pas ajouter encore ài la gravité de cet accident par son trouble et sa précipitation qui jeUent l'effroi dans l'esprit du malade et des assistants et sont aussi nuisibles à sa réputation qu'à l'intérêt de celui qui s'est confié à lui. Nous ne pensons pas qu'il faille beaucoup prolonger la saignée dès que la blessure de l'artère est reconnue, encore moins qu'il soit utile de laisser couler, comme quelques-uns le veulent, le sang jusqu'à production de syncope. Il vaut mieux arrêter l'écoulement sanguin immédiatement, en prenant on prétexte quelconque, s'il ne s'est écoulé encore qu'une petite quantité de sang. Pour cela, le meilleur moyen, après avoir enlevé la ligature, consiste à fléchir fortement l'avantbras sur le bras et à comprimer en même temps l'artère humérale vers la partie moyenne du bras. Après avoir mainteno qnelque temps le membre dans cette situation, sans cesser de comprimer l'hum^ale, on relâche la flexion de l'avantbras et, s'il est possible on applique sur la plaie un morceau de taffetas d'Angleterre ; mais il ne doit pas être toujours facile de le faire adhérer.

On procède alors à l'application d'un bandage destiné à exercer une certaine compression. Dans ce but, on fonne avec une compresse pKée ou avec de l'amadou une sorte de pyramide que l'on place transversalement sur le pli da coude an niveau de la plaie ; on peut aussi faire usage d*utte pièce de monnaie placée par-dessus la compresse pliée pour augmenter la compression ; puis on fixe le tout au moyen du bandage de la saignée que l'on serre plus que de coutume. Pour établir une compression permanente de l'artère humérale on emploie de même une ou plusieurs compresses pliées ou roulées en cylindre que l'on di^Mse à la face interne du bras sur le trajet de Tartère ; un bouchon de liège entouré d'un linge exercerait une compression plus efficace encore; quel que soit le moyen employé, on applique par-dessus un bandage roulé ; pour ne pas produire l'œdème de l'avant-bras ce bandage doit commencer à la main et être méthodiquement fait. Quoique cet appareil insolite soit propre à inspirer quelque défiance au malade, il faut tâcher de le lui faire accejUer. On placera tout de suite Tavant-bras dans une flexion plus prononcée que d'ordinaire et le repos absolu sera prescrit. Le malade devra être surveillé attentivement dans les jours qui suivront. Si la compression a été bien faite, on peut ilans quelques cas espérer que l'a.iM^*^x'\^w&!^

ne se développera pas ; toutefois c'est là une terminaison sur laquelle il n'y a pas beaucoup h compter. Mais c'est une raison de plus pour ne pas perdre de vue le malade et être toujours prêt à agir, en cas d'accident. Le premier bandage, à moins gue la constriction ne soit insupportable an malade, devra rester en place au moins quarante-huit heures et être renouvelé ensuite de la même façon.

Quelques accidents généraux indépendants de la manière dont l'opération est pratiquée surviennent quelquefois dans le cours de la saignée ; ils ne nous occuperont pas longtemps.

La syncope est le résultat, soit d'une susceptibilité particulière du malade, et d'une frayeur extrême, soit de la quantité considérable de sang qui lui a été soustraite. Cependant, si l'on saignait le malade debout ou assis, la syncope pourrait survenir sans que cette quantité dépassât la mesure ordinaire d'une saignée, c'està-dire U ou 500 grammes.

La (/o'i/^r est ordinairement très-modérée; la division incomplète de quelques filets nerveux a été regai^dée comme la cause de la douleur vive, accusée par quelques individus, et qui, dans des cas exceptionnels pourrait donner lien à des accidents nerveux^ comme à la suite de toute autre opération.

Le vomissement est un accident qui ne s'observe que dans le cas où la saignée est faite pendant la période de digestion ; c'est pour cela que, lorsqu'on peut choisir le moment de la saignée, il vaut toujours mieux U pratiquer le matin sur le malade à jeun.

Accidents consécutifs à la saignée, — Les complications auxquelles peut donner lieu la cicatrisation de la petite plaie qui résulte de la phlébotomie, sont celles que l'on observe à la suite de toutes les plaies veineuses, surtout dans la pratique hospiialière.

Elles sont heureusement assez rares lorsque la saignée est bien laite; mais à certaines époques elles paraissent se développer plus facilement, et elles se montrent quelquefois après les saignées les mieux exécutées. Pour se mettre autant que possible à l'abri de ces accidents, il convient d'apporter le plus grand soin dans le choix des instruments dont on se sert, et dans le pansement et la surveillance de la petite plaie.

La lancette devra toujours être très-propre ; une lancette qui aurait servi à ouvrir un abcès devra toujours être rejetée pour l'opération de la saignée, alors même qu'elle aurait été parfaitement lavée. La même observation s'applique aux lancettes qui ont servi à vacciner.

Inutile de dire que l'instrument doit toujours être bien piquant et bien tranchant ; la nécessité de vérifier l'état de la pointe a déjà été signalée plus haut

Le pansement ordinaire de la plaie, qui suffit à procurer, dans la plupart des cas, la réunion par première intention, consiste, comme nous Tavons vu, en une petite compresse de linge fin ; c'est sans doute parce qu'ils supposent que la compresse mouillée peut s'opposer à la réunion primitive que plusieurs chirurgiens recommanient de l'appliquer sèche. L'important est qu'elle soit parfaitement propre et qu'elle ne soit pas dérangée par les mouvements du membre. Il faut toujours que le bandage reste en place pendant trente-six ou quarante-huit heures, et que le malade garde le bras en écharpe pendant tout ce temps. Mais quelques précautions qu'on ait prises, il arrive parfois que la petite plaie suppure ; si la suppuration reste bornée aux lèvres de la plaie cutanée, le danger est minime ; il n'en est plus de même lorsque surviennent une des complications suivantes : le f^legmon, /Vrysipèle, l'angioleucite et surtout la phlébite.

Vètat phlegmoneux de la plaie peut se propager à une certaine distance ; il devra ê(re traité par les moyens ordinaires, application de cataplasmes de fécule, bains prolongés d*can tiède, etc. Avec le repos et un traitement bien dirigé, cet état pblegmoncux se termine ordinairement par résolution ; cependant, la suppuration se produit quelquefois, mais la gangrène est tout à fait exceptionnelle et peut-être même n'en a-t-on pas d'exemple.

Il n'est plus possible d'attribuer anjourd'bui, malgré l'autorité de Boyer, ces accidents inflammatoires à la division incomplète des filets nerveux, et nous avons déjà vu ce qu'il fallait penser de la piqûre, tant redoutée des anciens, du tendon du biceps ou de l'aponévrose.

Vérysipèle se développe quelquefois autour de la piqûre, sans qu'on puisse en reconnaître la cause, et sans qu'ils soit possible de prévoir où il s'arrêtera ; il n'offre d'ailleurs aucune particularité importante dans cette région.

Vangioleucite^ rare à la suite de la saignée, résulte probablement de la division (les vaisseaux lymphatiques qui accompagnent les veines du pli du coude, mais comme ces vaisseaux sont presque toujours divisés, on ne s'explique pas bien pourquoi ils s'enflamment dans quelques cas, alors que dans la majorité des autres ils ne donnent lieu à aucun accident.

r^a phlébite est beaucoup plus à craindre. L'inflammation de la veine, immédiatement suivie de la coagulation du sang qu'elle renferme, peut sans doute se terminer par résolution ; mais souvent elle s'étend aux autres troncs veineux, et quelquefois la suppuration ou la désagrégation des caillots dans des points où leurs débris peuvent se mêler au sang, donnent lieu à des accidents redoutables.

Nous ne décrirons pas ici les symptômes de la phlébite ; il suffit d'avoir signalé la gravité de cet accident, que les travaux de Hunier, de Hodgson et de Breschet ont les premiers bien fait connaître, et auquel le traitement des anciens chirur giens, qui versaient sur la plaie de la térébenthine chaude et d'autres liquides irritants, devait souvent donner naissance. Aujourd'hui, la phlébite se développe plus rarement et réclame toujours un traitement émollient et antiphlogistique.

Pour en avoir fini avec la phlébolomie, il nous reste à parler de la saignée de quelques autres veines que celles du pli du coude ; mais nous serons très- bref sur ce sujet pour une bonne raison, c'est que ces saignées sont à peu près totalement abandonnées aujourd'hui. On n'admet plus, comme on l'a fait longtemps, que la saignée de la jugulaire soit plus efficace que la saignée du bras dans le cas d'angine, de méningite^ de plaies de tête, ni qu'à la déplélion qui résulte de la saignée du pied s'ajoute une action spéciale tenant à l'éloignement plus considérable du centre circulatoire de la saphène interne.

Quoi qu'il en soit, quelques détails suffiront pour faire comprendre la manière dont on devrait procéder s'il s'agissait de saigner une des veines du pied ou une veine du cou. Nous ne parlons pas de la saignée de la céphalique du pouce ou de la sahatelle, autrefois pratiquées, soit à la main, soit au niveau du poignet, parce que ces veines ne donnent qu'une assez petite quantité de sang, qu'elles sont assez voisines de gaînes tendineuses qu'on risque d'ouvrir, et qu'enfin, si les veines du pli du coude sont peu apparentes^ il y a bien des chances que les veines du dos de la main ne le soient pas davantage. La même remarque s'applique à la saignée de la céphalique pratiquée à l'épaule dans l'interstice qui sépare le grand pectoral du deltoïde. Il est d'ailleurs facile d'imaginer quelles seraient les modifications à apporter au manuel opératoire, si l'on avait à ouvrir l'une de ces veines.

SAïKBéc 4a ple4. — La saignée du pîed, qui sérail plus exacleinent nommée saignée de la jambe, est une de celles que Ton peut le plus iidlenient pratiquer si celle du bras rencontrait des obstacles sérieux.

On saigne Tune ou l'autre saphène ; cependant, coaime la saphèae inteme est plus yoluminense et plus superficielle que la saphène externe dans la grande majorité des cas, c'est sur elle que porte presque tonjoan la saignée. Cette veine, accompagnée seulement par le nerf saphène inteme» résulte de la réunion des veines de la face dorsale du pied, et passe généralement en avant de la malléole inteme, sur la (ace inteme du tibia ; c'est en ce point, où eMe est irès-apparente, qu'on l'ouvre dans la saignée.

Pour exécuter la saignée du pied, aux objets précédemment indiqués il est nécessaire d'ajouter un vase suffisamment grand pour que le malade paisse y prendre un bain de pied, et une quantité d'eau chaude assex coundérablc pour que le niveau de l'eau s'élève jusqu'à la partie moyenne de la jambe. La bande destinée au pansement doit avoir près de 3 mètres de longueur. Une alèse pliéf sert à garantir le chirargien.

Le malade assis sur une chaise un peu haute, ou même sur le bord de son lit, commence par prendre un bain de pieds d'an moins cinq minutes qui a pour efliel de congestionner et de distendre les veines qui deviennent ordinairement très-apparentes. Il vaut mieux que le malade plonge les deux pieds dans Fean, le chirurgien peut ainsi choisir celui dont les veines sont le plus volumineuses pour i'opé^ ration. S'il saigne la saphène interne, il prendra cependant de préférence fe pied droit, parce qu'il pourra tenir la lancette de la main droite, tandis qu'il devrait se servir de la gauche pour saigner la saphène inteme gauche.

Lorsque les veines sont devenues apprcntcs, une ligature circulaire est appliquée, à trois travers de doigt au-dessus du cou-de-pied, en ayant soin de faire la rosette au côté externe pour qu'elle ne gêne pas. Lorsqu'elle est faite, on remet généralement le pied dans l'eau pendant quelques instants, puis on le retire pour procéder à la saignée.

Le chirurgien assis en face du malade, sur une chaise basse, les genoux recouverts d'une alèzc pliée, prend le pied qu'il doit saigner, l'essuie, place le talon sur son genou gauche, et maintient le pied en mettant tes quatre doigts de la main gauche en arrière sur le tendon d'Achille, et le pouce en avant sur la veine qu'il comprime, un peu au-dessous du \mn{ où il veut l'ouvrir.

Tenant alors la lancette de la main droite, comme pour la saignée du bras, ii l'enfonce perpendiculairement un peu nu-dessus de la malléole interne. La résistance qu'o|)pose la peau, si elle est Opaisse, est a^sez grande, mais une fois que Id pointe a pénétré dans la veine, il faut éviter de la pousser trop vivement, car oo s'exposerait à l'enfoncer jus(|ue dans le périoste de la face interne du tibia, à travers la paroi postérieure de la veine, et elle pourrait s'y briser. La simple ponctioc faite avec une lancette un peu large suffit ordinairement pour avoir une incisioo convenable.

Il est asse&rare que le sang s'échappe en jet, et les mouvements imprimés aux orteils par les contractions des nmscles de la jambe et du pied n'ont pas ouc action aussi prononcée qu'au membre supérieur pour accélérer récoulememt sanguin. Aussi, l'écoulement se fait-il le [iliis souvent en nappe. Dans ce cas, oa replace le pied dans l'eau chaude, à laquelle le sang se mêle. Il est vrai qu'il est bien plus difficile d'évaluer de cette manière la quantité de sang écoulée. Si les

lèvres de la plaie étaient obstruées par on caillot, il faudrait détacher celui-ci à Taide d'une éponge en retirant un instant le pied de l'eau.

Lorsqu'on juge qu'il s'est écoulé une quantité suffisante -de sang, on enlèf e la ligature, on applique le doigt sur la saphène au-dessous de l'incision, on essaie le pied, pois la petite compresse pliée est appliquée sur la peau qui est légèrement tirée latéralement pour détruire le parallélisme. Le bandage de la saignée du pied n'est autre que le bandage en huit ou de l'étrier, que nous décrirons pivs loin, et qui embrasse alternatif ement dans ses anses la partie inférieure de la jambe et la partie moyenne du pied en s'entrecroîsant au-dcTant de l'ariicnlation tiblo-tar* sienne. Le chef terminal est fixé avec one épingle ou noué à la partie externe an chef initial qu'on a laissé pendre d'une certaine longueur.

La saignée du pied n'expose^ aacon accident grave. Il n'y a pask craindre, comme an bras, de blesser une artère, car la saphène interne est fort éloignée des artères tibiales postérieure on antérieure. Le seul accident à signaler est la piqûre du périoste par la pointe de la lancette qui peut se briser et rester implantée dans Tos ; comme il serait, dans ce cas, très-difficile, h cause de la saphène, d'aller à h recherche de la pointe brisée, il faudrait en attendre l'élimmalKHi par la snppuration, et la phlébite serait alors li craindre.

Il faut prescrire au malade, auquel on vient de pratiquer la saignée du pied» un repos au lit d'au moins Tingt-quatre heures. An bout de ce temps, te cicatrisa^ tion de lapkie sera généralement efSectuée et la marche pourra être permise.

SAiffaée ém eov. — La saignée dn cou, ou saignée de h jugulaire, à cause des difficultés de son exécution et des dangers auxquels elle expose, nous paraît devoir être proscrite à peu près complètement

Elle se pratiquait presque toujours sur la veine jugulaire externe, généralement assez volumineuse et superficiellement située ; la jugulaire antérieure n'est jamais assez développée pour qu'on puisse sérieusement songer à l'ouvrir. Quant au choix de la jugulaire gauche on de la jugulaire droite, il n'y a aucune raison péremptoire pour préférer Tune à l'autre, si l'on se décide à pratiquer la saignée du cou. Les raisons, qui ont été invoquées pour établir que la saignée de la jugulaire droite était plus efficace dans les affections de Tencéphale et des méninges, et celle de la jugulaire gauche dans les inflammations des parties extérieures du crâne, sont ba« sées sur une anatomie et une physiologie peu rigoureuses.

La saignée de la jugulaire gauche serait plus facile à exécuter avec la main droite et c'est ce qui devrait la faire préférer au chirurgien. Les ramifications nerveuses du plexus cervical soperficiel qui descendent au voisinage de la jugulaire externe ne sont pas assez nombreuses pour qu'il y ait lieu de craindre que leur section soit suivie d'accidents.

Le plus difficile dans la saignée du cou, c'est de comprimer efficacement la veine au-dessous du point où elle doit être saignée, c'est-à-dire entre le cceur et la périphérie. Cette compression doit s'exercer au niveau du creux siis-claviculairc et Ton est è peu près d'accord qu'elle ne doit porter que d'un seul c6té. Par con* séquent la bande ou la cravate circulaire employées quelquefois seront rejetées ; elles obligeaient d'ailleurs à user de moyens incommodes pour préserver la trachée de la compression. Le doigt d'un aide appuyant sur la veine au-dessus de la clavicule serait certainement le meilleur moyen d'obtenir nue compression exacte, mais elle serait trèsrfatigante à exercer. On a proposé pour la remplacer de se ser- \ir d'un cachet rembourré, analogue h celui qui sert ix>ur la compression de l'ar-

33(l CHIRURGIE CLINIQUE.

tère sous-clavière ; ce cachet pourrait être essayé. Ordinairement on comprime la jugulaire en disposant au niveau de celte veine, au-dessus de la clavicule, une compresse pliée en grand nombre de doubles, ou une compresse graduée que Ton maintient à l'aide d*une bande passant sur la base du cou de ce côté, et dans Taisselle de l'autre côté. On évite ainsi la compression de la trachée et de la jugulaire du côté opposé^ mais il est douteux que par ce moyen on interrompe suffisamment le retour du sang vers le cœur.

C'est au-dessous de sa partie moyenne que l'on ouvre la jugulaire ; en ce point elle est assez superficielle et surtout moins entourée de filets nerveux. Lorsqu'elle a été rendue assez apparente pour qu'il n'y ait pas d'hésitation possible sur le point à choisir pour la ponction, on incline la tête du malade du côté opposé pour tendre le cou et avec le pouce et l'index écartés l'un de l'autre, on tend la peau audessus et au-dessous du point où va porter la lancette; c'est donc entre ces deux doigts que celle-ci va diviser la veine ; l'incision doit être faite un peu profonde pour pénétrer jusque dans la veine; elle doit en outre être transversale, parce que les fibres du peaucier que la lancette divise après avoir traversé la peau en se rétractant feront bâiller fortement les lèvres de la plaie qui auraient au contraire de la tendance à se rapprocher si celle-ci était longitudinale.

Si le sang sort en jet, on le recueille dans un vase tenu à petite distance; mais, comme le plus souvent il s'écoule en bavant, on a imaginé de le conduire à l'aide d'une petite gouttière de métal ou d'une simple carte pliée jusque dans le vase oà on le reçoit. C'est là, entre autres, un des désagréments de la saignée du cou.

Pour activer l'écoulement du sang, le malade fera des mouvements de mastication continus.

Le chirurgien qui doit ouvrir la jugulaire du côté droit peut éviter de tenir la lancette de la main gauche s'il le veut, en se plaçant à la droite du malade au lieu de se tenir en face de lui.

Lorsque l'on a obtenu la quantité de sang que l'on désire, avant d'enlever la compresse qui arrête la circulation dans la jugulaire, on placera le doigt au-dessus de l'ouverture de la veine et l'on essayera, après avoir lavé la plaie, d*en réunir les lèvres avec un morceau de talTeias d'Angleterre. Alors seulement le malade sera débarrassé de la bande ou de la cravate qui maintenait la compresse graduée, et celle-ci, si Ton veut, sera remplacée par une autre bande et une autre cravate, fixant une compresse fine et peu épaisse au niveau de la plaie, et, comme précédemment, on fera passer la bande ou la cravate sous l'aisselle du côté opposé. Mais si le taiïetas d'Angleterre adhère bien on peut se passer de tout bandage.

En procédant de la manière qui vient d'être indiquée, on évitera un accident redoutable propre à la saignée du cou, nous voulons parler de rentrée de l'air dans les veines. Bien que cet accident ne se soit peut-être jamais produit pendant cette opération, il faut en prévoir la possibilité ; car le point où l'on ouvre habituellement la jugulaire n'est pas assez éloigné de la poitrine pour que l'aspiratioo qui se produit au moment où celle-ci se dilate ne puisse introduire de l'air dans le bout nférieure de la veine, par l'ouverture béante. Nous ne comprenons pas bien pourquoi les auteurs du Compendium de chirurgie regardent comme inutile la précaution de ne supprimer la compression qu'après avoir fermé la plaie.

Les autres accidents qui pourraient se développer à la suite de la saignée de la jugulaire n'offrent rien de spécial ; cependant il est à supposer que leur gravité serait plus grande que dans les autres régions où se pratique plus habituellement et avec plus de raison la saignée.

Saignée des artères. — V artériotomie 00 saignée des artères est aujourd'hui inusitée. Les anciens la pratiquaient sur plusieurs artères telles que la radiale^ Toccipitale, la pédieuse, la temporale; la saignée de cette dernière artère est encore décrite dans les livres et était exécutée par quelques médecins au commencennent de ce siècle; ils pensaient en retirer des avantages particuliers dans le traitement des maladies des yeux, de Térysipèle de la face et des inflammations des méninges ou du cerveau.

Si l'on voulait y avoir recours, il faudrait se munir des mêmes objets à peu près que pour la saignée de la jugulaire, en remplaçant toutefois la lancette par le bistouri.

L'artère temporale, ou du moins la branche frontale ou antérieure de cette artère, sur laquelle on pratique la saignée, est superficiellement située; elle repose en outre sur un plan résistant, où il est facile de la comprimer ; c*est ce qui lui avait fait donner la préférence. Chez beaucoup de sujets on voit les battements de cette artère, qui offre, surtout dans un âge avancé, des sinuosités nettement accusées et qui forment un relief très- marqué sous la peau. Dans tous les cas, il est aisé de sentir cette artère battre sous le doigt lorsqu'on la cherche.

S'il y a lieu, on commence par raser tes cheveux sur la tempe avant de pratiquer rincision; il n'y a pas de compression à exercer sur le bout périphérique de Tartère, et Ton comprend que toute compression effectuée sur le bout central aurait ))our effet de suspendre le cours du sang.

Tendant avec le pouce et l'index la peau de la région, le chirurgien l'incise avec iin bistouri tenu comme un couteau de table, suivant une direction transversale et perpendiculaire à l'axe du vaisseau, et sur une longueur de 2 à 3 centimètres. L'incision de la peau doit se faire en enfonçant d'abord la pointe du bbtouri, puis, coupant avec le tranchant^ on relève le manche, pour finir rincision avec la pointe. De celte manière, on a une incision qui, sur toute sa longueur, intéresse la même épaisseur de tégument. Il n'y a pas d'avantage à dénuder seulement Tartère, dans un premier temps, pour en faire ensuite la section; les auteurs qui ont conseillé d'agir ainsi voulaient éviter de couper entièrement l'artère, parce qu'on sait qu'une artère complètement sectionnée et dont les deux bouts se rétractent donne moins de sang qu'une artère dont les deux tiers seulement ou la moitié ont été intéressés par l'instrument tranchant. Du reste, à moins d'aller jusqu'au périoste, il doit être assez rare d'opérer dès le premier temps la section complète du vaisseau.

Dès qu'on retire le bistouri, le sang sort, ordinairement en jet saccadé; il n'y a qu'à le recueillir alors dans un vase ; mais si le sang s'écoule en bavant, il faut avoir recours à la petite gouttière métallique ou à la carte pliée dont nous avons déjà parié à propos de la saignée de la jugulaire.

Si l'artère temporale est volumineuse, si surtout elle est superficielle et incomplètement sectionnée, elle doit donner une quantité de sang assez considérable. Dans le cas contraire, des caillots obstruent rapidement la plaie et s'opposent à l'écoulement. Lorsqu'on veut arrêter celui-ci, la compression exercée sur le bout central de l'artère suffit habituellement ; mais le bout périphérique peut continuer à donner du sang si les anastomosées avec les autres vaisseaux sont un peu considérables. Le mieux est de comprimer au niveau même de la plaie avec le doigt ; si l'écoulement était difficile à arrêter, on essayerait d'abord de sectionner complètement l'artère, dans le cas où la section serait incomplète, on pourrait ensuite

836 CHIRURGIE CLiniQUE.

tenter la ligature des deux bouts, mais cette ligature est ordinairement difficile. Mieux vaut faire une compression plus énergique.

On placera, de même/ une compresse graduée un peu épaisse sur la plaie, pour le pansement, plutôt que deux compresses. Tune au-dessus et l'autre au-dessous de la section. Pour maintenir en place ces compresses, on appliquait autrefois le bandage à nœud d'emàalkur formé de tours de bande circulaires, alternativement horizontaux et verticaux, dont la réflexion se faisait au niveau même de la compresse. La superposition des anses entrecroisées au même point exerçait une compression de plus en plus forte; mais la pression de ce bandage autour de la tête et des mâchoires était difficile à supporter pour te malade; on se contenterait aujourd'hui d'un bandage à tours circulaires ou légèrement obliques, fixé par des épingles.

La plaie qui résulte de l'artériotomie met une semaine environ à se cicatriser ; elle sera pansée, comme une plaie ordinaire, au bout de trois ou quatre jours, sauf le cas où la réunion primitive aurait été obtenue. Elle est exposée aux accidents communs à toutes les plaies, et, de plus, un anévr^'sme pourrait se former sur Tarière au niveau de la section ; mais cet accident, signalé par tous les auteurs, n'a peut-être jamais été positivement observé.

SAIGMÉE LOCALE.

La saignée locale s'adresse à une région quelconque et n'ouvre que des vaisseaux peu volumineux ; elle ne procure jamais, à moins d'accident, qu'une éva* cuation de sang peu considérable et l'on admet que ses effets se font surtout sentir sur la région sur laquelle on la pratique.

Les moyens employés pour produire la saignée locale sont, d'une part, les mouchetures, tes scarifications et les ventouses scarifiées, de l'autre, les sangsues.

— Les mouchetures sont de petites plaies que l'on foit sur la peau on sur les muqueuses avec une laucette pour procurer l'écoulement d'une petite quantité de sang et le dégorgement des tissus enflammés. On se sert de la lancette ordinaire tenue entre le pouce et l'index, les \alves formant un angle droit avec la lame ; on l'enfonce perpendiculairement h la surface cutanée ou muqueuse,- à une profondeur qui ne doit pas excéder ^ à 5 millimètres. Pour pratiquer les mouchetures qui sont toujours multiples, sans faire trop souffrir le malade, il importe de procéder rapidement; les petites ponctions doivent se succéder \k intervalles aussi rapprochés que possible ; on met une distance plus ou moins grande entre chaque piqûre suivant les dimensions de la partie sur laquelle on opère, et l'effet qu'on veut produire; on laisse généralement entre deux piqûres successives un intervalle de 2 centimètres au moins, sauf le cas où Too agit sur une partie très-limitée, comme la conjonctive palpébrale. Le nombre des inouchetures est extrêmement variable ; on en fait presque toujours sept ou boit et souvent beaucoup plus.

Les mouchetures ont été préconisées dans le traitement du phlegmon diffus ; mais nous pensons que ce moyen est insuffisant dans une affection aussi grave et qu'il a l'inconvénient de faire perdre un temps précieux ; il est probable que les chirurgiens qui les ont vantées n'ont eu affaire qu'à des érysipèles.

Les mouchetures sont utiles pour dégoiger la conjonctive palpébrale enflammée, '^ amygdales, la langue dans les cas de glossite ; on les peut pratiquer sur toutes

OPÉRATIO?iS USUELLES ET PETITE CHIRURGIE. 5^7

les régions du corps; mais on les réserve ordinairement pour les parties trèsvasculaires ou fortement hypérémiées. Exécutées rapidement, elles ne causent que peu de douleur.

Les mouchetures sont encore employées dans un autre but ; elles servent à procurer Técoulement de la sérosité inûltrée dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané. C'est ainsi que chez les individus aiïectés d*anasarque on pratique des mouchetures sur le scrotum et la peau des extrémités inférieures, pour procurer un soulagement momentané. On a reproché toutefois à ces mouchetures d*être fréquemment le point de départ d*érysipèles.

Seariflcatloos. — Les scarifications diffèrent des mouchetures en ce que ce sont des incisions beaucoup plus étendues ; mais les scarifications dont nous nous occupons ici sont toujours superficielles; quelquefois on donne à tort le nom de scarincations à des incisions beaucoup plus profondes, qui sont de véritables débridements, au moyen desquelles on fait écouler le pus dans les inflammations trèS'étendues.

Les scarifications proprement dites peuvent avoir une grande longueur ; mais elles ne pénètrent jamais au delà des couches superficielles du derme.

On les pratique avec le bistouri, avec le rasoir ou avec un instrument spécial, le scarificateur.

Le bistouri suffît toujours pour les scariGcations lorsqu'on sait le manier; il faut seulement avoir soin de le choisir convexe, bien tranchant, et de le tenir comme un archet de violon ; le rasoir peut être employé de la même façon, surtout si les malades s'en trouvent moins effrayés, ou si l'on n'a pas sons la main (le bistouri bien tranchant.

Il sera bon de raser préalablement la région que Ton doit scarifier, si elle est couverte de puils un peu abondants; cette opération préliminaire exécutée, on fait placer, et, au besoin, maintenir le malade dans une position telle qu'il ne puisse remuer intempestivement. La peau de la région ei>t alors tendue avec le pouce et l'un des doigts de la main gauche, et l'instrument tranchant, tenu comme nous l'avons dit, est promené à cinq ou six reprises suivant des lignes parallèles, de manière à n'inciser la peau que superficiellement ; immédiatement le trajet suivi par le tranchant est accusé par une traînée rouge, et un peu de sang s'écoulel

La longueur à donner à chaque incision varie ; en moyenne elle est de ^ à 5 centimètres; ordinairement on fait une deuxième série de scarifications croisant les premières à angle droit et circonscrivant par conséquent de petits carrés réguliers; cette manière de procéder donne un écoulement de sang plus abondant et n'expose pas d'ailleurs à la gangrène de la |)eau comme pourraient le faire des incisions pins profondes disposées de la même manière. Les scarifications exécutées rapidement et sans hésitation ne sont pas très-douloureuses, surtout si l'instrument est bien affilé ; cependant quelques malades ne veulent pas s'y soumettre. On peut avoir recours alors au scarificateur que nous décrirons tout à l'heure et qui les effraye moins.

Mais, quel que soit le moyen employé, les scarifications ne donnent jamais lieu à un écoulement de sang bien considérable ; le sang qui sort au premier moment de chaque incision se dessèche bientôt, et même lorsqu'on prend la précaution d'éponger légèrement pour empêcher sa coagulation trop rapide on n'obtient générale ment pas un résultat suffisant.

GUTON. \, — *lfl