CAUTÈRE» — MOXA

Cttatére. — Sous le nom de cautère on désigne un exutoirc établi dans le tissu cellulaire sous-cutané, dont la suppuration comme celle du séton est entretenue pendant un certain temps ; mais qui diffère de ce dernier en ce que la plaie cutanée est unique et résulte, le plus souvent, de l'application des caustiques. Nous avons vu aussi que le mot de cauthe servait à désigner la tige de fer terminée par un renflement avec laquelle on pratique la cautérisation actuelle. Ce sont là deux acceptions différentes du même mot qu'il ne faut pas confondre.

Le cautère est fréquemment encore employé en chirurgie, mais presque toujours dans un but autre que celui pour lequel il a été imaginé. Aujourd'hui, on l'applique directement sur les parties malades pour provoquer la suppuration de certains points, dans un but curatif. C'est ainsi qu'on en fait usage dans le traitement des tumeurs blanches des articulations. II y a quarante ans, aor contraire, la médecine abusait étrangement du cautère révulsif aujourd'hui délaissé. Sous l'influence des idées humorales le cautère était à chaque instant établi dans le but de combattre ou même de prévenir les manifestations des affections les plus diverses. Ces idées trop facilement acceptées dans le public avaient fait du cautère le révulsif par excellence, et, à partir d'un certain âge, il était considéré par bien des gens comme nécessaire au maintien de la santé ; une foule d'individus se condamnaient à porter indéflniment un cautère, qui au bras^ qui à la jambe, et conservaient jusqu'à la fin de leurs jours cet exutoirc dégoûtant don^ ils pensaient retirer un grand bénéfice. Ces abus de la médication révulsive ont fait lenr temps ; mais il a fallu beaucoup de persévérance de la part des médecins pour lutter contre ces préjugés profondément enracinés et enlever au cautère la popularité dont il jouissait.

Bien que le cautère ne soit plus aujourd'hui qu'un des modes de la cautérisation potentielle^ dont nous avons déjà parlé, nous le décrirons ici, parce que son

application est encore rangée au nombre des opérations de la petite chirurgie, et qu'ii importe de bien connaître les procédés en usage.

Il y a un certain nombre de points où le cautère était établi de préférence à tous les autres ; on choisissait les régions où le tissu cellulaire sous-cutané est abondant,/iet Ton évitait les saillies osseuses ainsi que le trajet des vaisseaux et des nerfs importants ; il fallait en outre que le malade ne fut pas gêné dans ses mouvementé par la présence du cautère, que souvent il était destiné à porter toute la vie, e)^u'il pût lui-même en renouveler facilement le pansement.

.C'est ainsi que le niveau de Tinserlion inférieure du deltoïde, à la partie externe du bras, était ^plus souvent adopté. On plaçait aussi le cautère à la partie inférieure et interne de la cuisse au-dessus du condyle interne du fémur, ou à la jarobe«i^-dessous da^^ndyle interne du tibia.

Aujourd'hui, lorsqu'on applique un cautère, même dans un but révulsif, on cherche généralement h se rapprocher autant que possible des parties ou de l'organe malade. Yelpeau conseille le cautère dans la fossette sous-occipitale pour le traitement des affections chroniques des yeux et de l'encéphale; très-souvent, dans les maladies de la moelle et de la colonne vertébrale, on applique un ou plusieurs cautères de chaque côté des apophyses épineuses, le long des gouttières vertébrales. Dans les cas de tuberculisation pulmonaire, quelques médecins trouvent avantageux de placer les cautères dans la région sous-claviculaire, du côté correspondant au poumon le plus malade.

Pour établir un cautère, on se servait de l'un des trois procédés suivants : le vésicatoire, le bistouri, les caustiques. De ces trois procédés le vésicatoire a été complètement abandonné comme peu sûr; le bistouri, bien que préférable, a cependant l'inconvénient d'être très-redouté de la plupart des malades, de ne pas produire une perte de substance véritable et de donner une plaie qui a beaucoup de tendance h se fermer. Trousseau a cependant cherché à remettre en honneur ce procédé pour établir les cautères destinés à l'absorption de médicaments par la méthode hypodermique. Si l'on voulait l'employer^ il suffirait de tendre avec les doigts de la main gauche la peau au point où le cautère doit être placé, et avec un bistouri droit de faire une incision de 2 ou 3 centimètres intéressant toute l'épaisseur du derme; on peut aussi faire avec la main gauche un pli h la peau, et inciser ce pli du sommet à la base avec le bistouri; mais le premier procédé est préférable parce qu'il permet d'obtenir une plaie de dimensions mieux déterminées. La suppuration de la plaie obtenue est assurée à l'aide de pois ou d'autres corps étrangers que l'on place immédiatement entre ses lèvres.

Mais les caustiques sont le moyen le plus en usage pour établir un cautère, et ils doivent être préférés pour plusieurs raisons : d'abord parce que leur emploi expose moins à voir se développer sur la peau environnante ces angioleucites ou ces érysipèles qui suivent trop souvent les plaies faites avec le bistouri et irritées par un corps étranger, puis parce que, détruisant lentement toute l'épaisseur de la peau et déterminant une perte de substance, ils rendent la suppuration inévitable. Ajoutons qu'ils effrayent moins les malades que le bistouri et que, s'ils sont placés au voisinage des cavités splanchniques ou articulaires, ils exposent moins à ouvrir celles-ci.

La potasse caustique et la pâte de Vienne sont les seuls caustiques auxquels on ait recours ordinairement. Encore la potasse caustique présente-t-elle, comme nous l'avons vu à l'article Cautérisation, des inconvénients tels qu'on en a k peu près abandonné l'usage.

Si cependant on voulait s'en servir, voici commenl il faudrait procéder. Dans un petit carré de diachylon, on fait avec des ciseaux une ouverture circulaire; celle ouverture doit avoir un diamètre moitié moindre que les dimensions du cautère; on l'applique bien exactement sur la peau, au point déterminé, puis on dépose au centre de i*ouverture, par conséquent sur la peau laissée à découvert, un petit morceau de potasse caustique bien sec; ce morceau, le plus souvent gros comme un petit pois au plus, doit ne jamais remplir toute louverture faite au morceau de diachylon et donnera toujours une escbare ayant au moins deux fois le diamètre de cette ouverture. Par-dessus ce morceau de potasse on met un petit plumasseau de charpie destiné à absorber Teau de fusion et Ton fixe le tout par une plaque de diachylon un peu plus grande que la première et non percée d*un trou. La potasse produit une escbare molle ; elle peut rester appliquée cinq ou six heures; au bout de ce temps, elle a cessé d'agir, et produit ordinairement une cschare intéressant toute l'épaisseur de la peau. La douleur se montre au bout de peu de temps et persiste jusqu'au moment où l'eschare est complète.

Avec la poudre de Vienne^ on évite les inconvénients que présente la potasse de fuser irrégulièrement, et l'on obtient en un quart d'heure une escbare ayaut exactement les dimensions que l'on désire. La poudre de Vienne est délayée daiis une soucoupe avec quelques gouttes d'alcool, à l'aide d'une spatule, de manière à former une pâle épaisse. Le 'morceau de diachylon appliqué sur la peau doit présenter une ouverture du diamètre de l'eschare que l'on veut produire ; en moyenne on lui donne les dimensions d'une pièce de vingt sous. Avec la spatule on dépose sur cette ouverture et dépassant un peu ses bords une couche de pale de 2 ou 3 millimètres d'épaisseur, et on laisse les. parties découvertes jusqu'au moment où l'eschare est formée. Généralement au bout d'un quart d'heure la pâte a cessé d'agir et on l'enlève avec la spatule, puis on débarrasse la peau de la plaque de diachylon; l'eschare est parfaitement limitée, à bords nettement circonscrits. Lorsqu'on applique la pâte de Vienne ou la potasse caustique au voisinage d'une articulation, on devra surveiller la formation de l'eschare attentivement, pour éviter qu'elle pénètre au delà du tissu cellulaire sous-cutané.

Quel que soit le procédé employé pour la production de l'eschare, après avoir retiré la plaque de diachylon, il est bon d'essuyer la peau d'abord avec un linge sec, puis de la laver avec un peu d'eau vinaigrée. On recouvre ensuite d'une nouvelle plaque de diachylon non perfoi*ée l'eschare, {)our la protéger pendant les premiers jours.

Au bout de quelques jours, l'élimination de l'eschare commence à se faire, c'est-à-dire qu'elle se détache sur ses bords, pendant que la peau |)rend une teinte rosée autour du sillon qui la sépare de l'eschare; mais le moment où l'eschare est complètement éliminée se fait toujours attendre une dizaine de jours cl quelquefois môme plus longtemps ; il faut alors saisir l'eschare sur ses bords avec une pince à disséquer et, à l'aide de ciseaux courbes, la détacher des parties sousjacenies, en prenant la précaution, pour éviter la douleur au malade, de couper les parties profondes de l'eschare et non les tissus vivants auxquels elle adhère encore.

C'est seulement lorsque l'eschare est complètement détachée qu'on m?t à sa place^ dans la petite excavation qu'elle a laissée, les corps étrangers destinés à entretenir la suppuration du cautère; aujourd'hui on utilise rarement ce moyeu; la surface suppurante du cautère ne tarde pas à se cicatriser, lorsqu'après la chute de l'eschare on fait un pansement simple.

Pour prolonger la suppuration et l'entretenir même indéfiniment, on fait usage

de pois, et Ton en introduit un ou plusieurs à la place de Tcschare. Ces pois à cautère sont tantôt de simples pois desséchés, tantôt de petites sphères faites avec les racines d'iris de Florence ; ces dernières se vendent chez les pharmaciens, enfilées comme les grains d'un chapelet; elles peuvent avoir des dimensions plus considérables que les pois ordinaires, et il suffit d'en employer une à chaque pansement.

Le pois est déposé sur la surface suppurante et maintenu en place par une plaque de diachylon ; au début, il faut quelquefois exercer une certain compression sur cette plaque pour maintenir le pois qui tend à sortir; mais, au bout d'un certain temps, le cautère a pris une profondeur suffisante pour loger sans peine un ou plusieurs pois. Si Ton fait usage des pois d'iris on les retient h l'aide d'un fil passé dans le trou dont ils sont percés et que l'on fixe sous la plaque de diachylon. Les pois ordinaires et même ceux d'iris, augmentent de volume en s'imbibant du pus fourni par le caulère^ et quelquefois ils exercent alors une pression douloureuse sur les tissus.

Le pansement d*un cautère doit être renouvelé tous les jours, c'est-à-dire qu'il faut changer les pois et réappliquer une plaque de diachylon ; si la quantité de suppuration était considérable, deux pansements en vingt-quatre heures seraient nécessaires, mais cela est rare, les cautères ayant généralement plus de tendance à se fermer qu*à suppurer abondamment. Il ne faut jamais laisser un cautère que Ton veut entretenir sans pois; car, après vingt-quatre heures, il pourrait être difficile d'en réintroduire un sans causer beaucoup de douleur au malade. Si la suppuration est trop peu abondante, on peut au moment du pansement déposer un peu de pommade épispastique au fond du cautère ou en mettre sur les pois et la plaque de diachylon. Pour combattre la douleur, dans quelques cas, on se sert de pommade opiacée, de la même façon. Si les bords ou le fond du cautère devenaient fongueux, on réprimerait les fongosités à l'aide du crayon de nitrate d'argent. '

Les vieux cautères donnent très-souvent une suppuration excessivement fétide; il ne faut pas, dans ce cas, hésiter à les supprimer; car ils deviennent pour les malades une infirmité réellement dégoûtante. On ne doit pas oublier que les fongosités qui existent généralement dans les cas de suppuration fétide ont pris quelquefois les caractères du tissu cancéreux et ont, par leur développement, rendu nécessaire le sacrifice du membre.

Pour supprimer un cautère, il suffit de cesser d'y placer des pois et de le recouvrir avec un linge enduit de cérat. Tout autre pansement conviendrait également bien. La cicatrisation ne se fait ordinairement pas attendre; la petite plaie n'a besoin que d'être surveillée et traitée comme une petite plaie simple. Si les bourgeons charnus devenaient exubérants, on les cautériserait avec le nitrate d'argent.

Les accidents, tels que phlegmon, angioleucite, érysipèle, qui se développent quelquefois autour des cautères, réclament le traitement habituel de ces complications; mais, avant tout, il convient de retirer les pois qui entretiennent la suppuration et sont une cause d'irrritation.

Aloxa. — Le mot de moxa sert à désigner. un corps facilement combustible que l'on met en contact avec la peau, à l'état d'ignition, pour produire une cautérisation à la fois lente et profonde.

Le moxa a été fort en honneur de tout temps chez les Chinois et chez d'autres peuples; en France, on Ta beaucoup employé, depuis le siècle dernier surtout; aujourd'hui cependant on y a beaucoup moins souvent recours. Le vMs\a. ^x ^

doute un moyeu puissant de cautérisation ; mais c'est un moyen fort douloureux, nous pourrions presque dire cruel, et nous pensons que Ton peut arriver plus simplement au même but en faisant usage des caustiques ou du fer rouge. On a supposé, il est vrai, que Taction du moxa étant plis lente que celle du fer rouge, la chaleur développée pendant la combustion pouvait se propager aux parties sousjacentes et produire une révulsion plus énergique ; mais il Daiudrait précisément avoir démontré que cette action plus lente est à rechercher et que la propagation de la chaleur aux parties profondes est une chose favorable; or, c'est ce qui n'a pas été fait jusqu'ici d'une manière positive. Le résultat de la cautérisation avec le fer rouge et de celle que produit le moxa est toujours une escbare intéressant une partie de l'épaisseur de la peau, et la manière dont cette eschare se comporte ultérieurement est la même.

Les matières les plus diverses ont servi à la confection des moxas ; leur seul caractère commun est leur facile combustibilité. Les Chinois et les Japonais emploient, dit-on, les sommités desséchées de certaines espèces d'armoise, qui fournissent un duvet fin et facilement combustible. Le lin, Tamadou, ont été en usage autrefois ; Percy a proposé la moelle du grand tournesol ; souvent aussi on a fait les moxas avec des bandelettes de toile et même de papier roulées en cylindres. Lorsque ces matières n'entraient pas assez vite en ignition d'elles-mêmes, on les trempait dans une solution d'azotate, de chlorate, de chromate de potasse ou d'acétate de plomb. Enfin, le camphre et le phosphore ont été enflammés au contact de la peau pour produire la cautérisation ; mais ces substances, la dernière surtout, offrent des dangers réels et sont difficiles à manier. Il faut renoncer complètement à s*en servir.

La matière qui a été le plus généralement.adoptée, c'est le coton cardé roulé eu cylindre. Pouteau a décrit avec détails, au siècle dernier, la manière de confectionner ces moxas, et c'est le procédé qu'il a indiqué que l'on suit presque toujours aujourd'hui.

Pour faire un moxa, on roule fortement une certaine quantité de coton cardé, de manière à en former un cylindre ayant un diamètre variant de celui d'un doigt à celui du pouce, c'est-à-dire de 2 à 3 centimètres; le cylindre est entouré d'un linge de toile souple que l'on coud pour conserver au cylindre sa (orme et le degré de tassement qu'on lui a donné. Puis, avec un rasoir ou un instrument bien tranchant, on coupe ce cylindre en rondelles égales, de 2 centimètres environ de hauteur, qui constituent autant de moxas.

Il n'est pas nécessaire, et il peut même être nuisible, de tremper, comme on Ta proposé, le colon dans une solution d'azotate de potasse et de le faire sécher avant de le rouler en moxa. Le chlorate ou le chromate de potasse auraient moins d'inconvénients; mais le coton seul, bien sec et convenablement tassé, brûle presque toujours régulièrement, sans qu'il soit nécessaire de recourir à ces moyens. Nous ne voyons pas non plus d'avantage bien marqué à se servir du moxa conseillé par M. Guépratte, et qui consiste en de peiites bandes de calicot imprégnées d'une solution d'acétate de plomb et roulées en cylindres peu serrés, bien que l'auteur assure qu'ils brûlent avec une grande régularité.

Le moxa de coton suffira dans la plupart des cas ; s'il s'agissait de produire une cautérisation moins profonde, on tasserait moins fortement le coton, mais on s'expose alors à ce que la combustion soit irrégulière.

Pour appliquer un moxa, il suffit de prendre un de ces petits cylindres de coton et de le bire brûler sur la partie malade; on conseille de mouiller avec la salive la

face qui doit être mise en contact avec la peau, ou de la fixer au moyen d'une solution de gomme arabique. Ces deux précautions ne nous paraissent pas nécessaires, puisque, habituellement, on maintient le moxa en place à Taide d*nQ instrument spécial, le porte-moxa, ou d'une pince à pansement

Le porte-moxa de Larrey se compose d'un anneau que traversent deux épingles placées en croix ; le moxa est placé dans l'anneau et traversé par les épingles qu le fixent ; l'anneau porte sur une de ses faces trois petits pieds arrondis, faits de bois, qui reposent sur la peau, sans conduire la chaleur ; il est en outre muni cl'une tigelnétallique vissée à un manche de bois que l'on tient à la main. Un des inconvénients de cet instrument, qui ne se rencontre plus guère parmi ceux que l'on emploie habituellement, est d'obliger à avoir une série d'anneaux de différents diamètres pour s'adapter au volume du moxa. Avec le porte-moxa de M. Guérin, qui est assez analogue à une pince à pression continue terminée par deux demi-anneaux, il n'y a pas à se préoccuper du volume du moxa. Du reste, on peut toujours se passer d'un instrument spécial ; en saisissant le moxa à sa base, «ntre les mors d'une pince à anneaux, on le maintient très-bien appliqué sur la peau.

Pour préserver les parties voisines de la chaleur rayonnante, et surtout des étincelles qui pourraient les brûler, on se sert, soit d'une compresse mouillée, perforée à son centre, soit d'une plaque de carton mouillé; en faisant dans cette plaque de carton un trou dans lequel le moxa n'entre qu'à frottement, il est possible, comme l'a fait remarquer Boyer, de fixer le moxa aussi bien qu'avec un portemoxa et de préserver en même temps la peau environnante.

Le moxa étant bien dxé, on enflamme sa face supérieure avec un charbon ardent; quelquefois on allume le moxa à la flamme d'une bougie, mais alors il n'est appliqué sur la peau que lorsqu'il est déjà en ignition, aussi le premier moyen est-il plus sûr. La combustion du coton, lorsqu'il n'a pas été trempé dans une solution d'azotate ou de chlorate de potasse, s'eflectue lentement et a même besoin d'être activée d'une manière continue. Il est inutile de soufiler sur le moxa avec un tube spécial, comme on l'a fait quelquefois : un soufflet suffit et est plus commode; on peut même, à défaut de soufflet, se servir d'une plaque de carton agitée comme un éventail au voisinage du moxa. Il est important que la combustion du moxa se fasse régulièrement et par tous les points de sa surface à la fois; si l'on se sert d'un soufflet, on aura donc soin de l'activer spécialement dans les points où elle se fait le moins bien.

Lorsque le moxa est déjà consumé à moitié^ le malade commence à éprouver, au point correspondant de la peau, une sensation de chaleur qui va toujours en augmentant et devient bientôt extrêmement vive. Quand le coton, immédiatement en contact avec la peau, brûle à son tour, la douleur est cuisante et arrache souvent des cris. Au dernier moment, il se produit une crépitation due à ce que les parties superficielles de l'eschare se fendillent, et les débris du moxa peuvent être projetés à quelque distance.

£u enlevant la plaque de carton ou la compresse qui protégeait la peau, on trouve, à la place qu'occupait le moxa, une eschare^ brune au centre, jaune sur les bords et un peu rayonnée ; cette eschare est remarquablement sèche. Si la combustion du moxa a été bien conduite, elle intéresse toute l'épaisseur du derme, sans en aller au delà.

La douleur, très-vive aux derniers moments, s'apaise bientôt; pour soulager le malade, on recouvre souvent la partie qui vient de subir l'«.\^\v^<v^\i ^\i\s«s<ui^

360 CHIRURGIE cur^iotL.

compresses moaillées, bien que, par ce moyen, quelques médecins prétendent que Ton perd une partie des bénéfices de Faction révulsive du rooxa. Une fois Tcschare produite, on la recouvre d'une plaque de diachylon, et Ton agît exactement comme pour celle qui résulte de l'action de la pâte de Vienne, c'est-à-dire que l'on attend son élimination. Lorsque après un temps variable cette élimination s'est produite, on favorise presque toujours la cicatrisation de la plaie qu'elle laisse à découvert; quelquefois cependant on entretient la suppuration à l'aide de pommades irritantes ou au moyen de pois à cautère. Le plus souvent, après avoir appliqué un premier moxa, on en applique un second lorsque le premier est guéri!

Le moxa peut être employé sur presque tous les points de la surface cutanée ; il faut cependant éviter de s'en servir à la face et partout où il se trouverait trop rapproché de vaisseaux ou de nerfs importants; on recommande aussi de ne pas l'appliquer trop immédiatement au voisinage des os. Ce précepte est cependant négligé bien souvent ; car le moxa sert surtout dans la thérapeutique des tumeurs blanches des articulations.

En dehors de cet usage, le moxa a été utilisé pour le traitement des névralgies, de la sciatiqoe surtout, et dans celui de certaines paralysies et d'épanchements pleurétiques anciens. Les chirurgiens ne font plus que très-rarement usage du moxa.

ACDPUIICTUBE.

L'acapanctnrc, Comme i'indique l'étymolrgie de ce mot, veut dire piqûre d'aiguille. C'est une petite opération fort simple qui consiste à enfoncer graduellement dans les tissus vivants une aiguille un peu longue, dans le bot de guérir certaines affections. Ces aiguilles pénètrent le plus souvent sans déchirer les tissus, et sans effusion de sang, mais en écartant simplement les fibres.

Les Chinois et les Japonais paraissent avoir fait usage de l'icupuncture depuis une haute antiquité; ils l'ont même érigée en méthode générale de traitement et attachent une très-grande importance à faire pénétrer les aiguilles dans des points parfaitement déterminés à l'avance, espérant obtenir des effets très-différents suivant le siège de la piqûre. Il suffît d'avoir vu ces modèles, rapportés par quelques voyageurs, ^ur lescjuels sont tracés d'innombrables points ou lignes, pour se rendre compte de l'inanité de cette méthode compliquée, conçue en dehors de toute notion anatomique.

L'acupuncture a été importée chez nous vers la fin du xvii* siècle, mais n'a jamais été beaucoup pratiquée. De nos jours cependant quelques médecins, parmi lesquels il faut citer P. A. Béclard, Demours, Bretonneau, Dance et J. Cloquet, Font étudiée dans tousses détails et ont montré quel parti on peut en tirer; néanmoins, elle est actuellement à peu près délaissée.

Pour pratiquer l'acupuncture, il faut être muni d'un certain nombre d'aiguilles ou épingles spécialement fabriquées pour cet usage. Ces aiguilles sont d'or, d'argent, de platine ou d'acier; elles ont une longueur de iO centimètres en moyenne et le diamètre d'une forte épingle à cheveux. Elles doivent être parfaitement polies, et il y a avantage à ce qu'elles soient faites d'un métal inoxydable, comme l'or on le platine; leur extrémité doit être conique et très-pointue; la tige, tout en ayant une rigidité sufiisante pour ne pas plier facilement, ne doit pas être susceptible de se l>nser. Les aiguilles de platine, parfaitement inaltérables, ont l'inconvénient de se courber trop fiicilement ; celles d'aider oui besoin d'être recuites pour ne pas se

OPÉRATIOr^S USUELLES ET PETITE CHIRURGIE. 361

briser; mais elles peuvent s'altérer, si elles séjournent quelque temps au milieu des tissus. Les aiguilles d'or et d'argent unissent en général une rigidité suffisante à une inallérabililé à peu près complète et sont préférables.

L'extrémité non pointue de l'aiguille se termine par un renflement qui permet de les manier; ce renflement peut à la rigueur êtt*e fait avec de la cire à cacheter; mais il vaut mieux qu'il soit d'acier et taillé à pans, de manière à former un petit manche facile h manier. — lorsque ce petit manche est surmonté d'un crochet ou d'un anneau, l'aiguille peut être employée |H)ur Télectro-puncture.

On décrit trois procédés pour la pratique de l'acupuncture. Le premier est la simple piqûre faite par pression directe de la pointe, l'aiguifle étant tenue perpendiculairement aux tissus à diviser. Par ce procédé on éprouve toujours une certaine résistance pour traverser la peau, et la douleur est ordinairement assez vive; aussi, bien que ce soit le plus simple, est-il préférable d'avoir recours à l'un des deux autres.

Dans le second procédé, le manche de L'aiguille étant tenu entre le pouce et l'index, la pointe appliquée perpendiculairement sur la peau, on imprime k l'aiguille un mouvement rapide et alternatif de rotation autour de son axe, en exerçant une certaine pression ; la pointe écarte peu à peu les tissus et traverse la peau ordinairement sans douleur appréciable.

Le troisième procédé consiste à percuter, à l'aide du doigt ou mieux d'un petit maillet, sur la tête de l'aiguille, que l'on tient avec les doigts de la main gauche dans une position perpendiculaire aux tissus à diviser.

De ces trois procédés, le deuxième est celui qui nous paraît devoir être préféré; il est peu douloureux et n'exige d'autre instrument que l'aiguille. Quel que soit le moyen employé^ la profondeur 5 laquelle celle-ci peut être enfoncée varie avec la région sur Taquelle on opère ; d'ailleurs, une fois que la pointe a traversé toute l'épaisseur de la peau, elle n'éprouve plus de résistance marquée et peut pénétrer très-facilement dans l'épaisseur des muscles ; elle n'y détermine de douleur que si elle rencontre des troncs nerveux. Nous pensons qu'il faut éviter de blesser ces derniers, bien que dans quelques cas de névralgies leur piqûre ait été suivie de la cessatiQn des douleurs. Quant aux artères, il résulte des expériences de Bretonneau, de Ségaias, de Velpeau, que leur piqûre n'est pas suivie d'accidents ; il n'en faut pas conclure pour cela qu'il n'y a pas à se préoccuper du trajet des gros vaisseaux lorsqu'on pratique l'acupuncture, surtout si le» aiguilles doivent être laissées en place pendant quelque temps ; car Velpeau a vu toujours un caillot se former et l'oblitération survenir lorsqu'il laissait à demeure une aiguille à travers la fémorale d'un chien.

Le nombre des aiguilles à introduire successivement varie avec l'eflet que l'on veut produire ; en moyenne, il faut toujours en employer cinq ou six. Quant au temps pendant lequel elles doivent séjourner^ il a été très-diversement estimé : d'eux ou trois minutes représentent généralement la limite inférieure; d'autre part, quelques expérimentateurs ont été jusqu'à les laisser deux et trois jours en place, ce qui nous parait une exagération réelle et qui ne saurait être dépoui*vue de dangers. Il vaut mieux ne pas dépasser une heure ou deux.

Pour retirer les aiguilles, on exerce une traction directe sur leur tête en imprimant un mouvement de rotation qui facilite beaucoup leur extraction. On fait bien de fixer la peau avec le ponce et l'index de la main gauche pour éviter des tiraillements pénibles au malade.

La douleur est, avons-nous dit, ordinairement légère lorsqu'on ^^r^SÂoîSfcV^Ksvr-

puncture en combinant la pression avec la rotation. Cependant il est des malades qui en accusent une extrêmement vive au moment de la perforation de la pean. Une fois que Taiguille a pénétré à une certaine profondeur, la douleur, qu'elle ait été légère ou vive, fait place à des sensations diverses que les malades comparent à une impression de chaleur ou de froid, à un engourdissement, ou au passage d'une étincelle électrique; souvent aussi la sensation est presque nulle ou mal définie. Quant à la manière dont agissent les aiguilles, nous ne cherchefons pas à en donner une explication. Celle qu'en a donné Pelletan, qui admettait que les sifguilles, en leur qualité de corps métalliques bons conducteurs, servent en quelque sorte de moyens de dérivation aux courants galvaniques qui traversent les nerfs en sens opposé, repose sur une hypothèse non démontrée et n'avance pas beaucoup la question. Ce qui paraît certain, c'est que, dans bon nombre de cas, des névralgies, des migraines, des douleurs rhumatismales, des contractures musculaires et des paralysies même ont été soulagées ou guéries par l'emploi de l'acupunture.

Quant aux accidents auxquels expose l'acupuncture, ils sont rares et généralement peu graves ; autour du point où l'aiguille est enfoncée, la peau présente une auréole rosée qui disparaît peu de temps après que l'aiguille est retirée ; la piqûre ne pourrait devenir le point de départ d'accidenis, que si l'aiguille était malpropre ou si elle séjournait assez longtemps dans les tissus pour s'y oxyder lorsqu'elle est d'acier.

Un accident possible est la formation d'un épanchement sanguin sous-cutané ou intermusculaire. Dance a vu se produire un épanchement de sang sous le deltoïde; cet épanchement assez considérable se résorba, du reste, de lui-même. Dans des cas plus rares, l'acupuncture a déterminé des accidents nerveux assez graves, des syncopes, du délire ; c'est pour les éviter que nous conseillons de ne pas insister et de renoncer à l'acupuncture, si l'on voit les malades accuser une très-vive douleur, lors de la pénétration des premières aiguilles.

Parmi les applications que l'on a faites de l'acupuncture, nous ne devons pas oublier l'acupuncture du cœur, conseillée pour rappeler à la vie les noyés et les asphyxiés. Il résulte des expériences de Carrero sur les animaux, qu'une ou plusieurs aiguilles peuvent être, sans danger, enfoncées à travers un espace intercostal dans le tissu musculaire du cœur, et qu'elles sont capables de réveiller les contractions de l'organe au moment où elles vont cesser. Ce moyen peut servir aussi pour le diagnostic de la mort apparente et de la mort réelle, car les plus faibles contractions du cœur imprimeront aux aiguilles des mouvements parfaitement appréciables à l'extérieur. Trousseau avait conseillé l'emploi de l'acupuncture multiple pour déterminer la formation d'adhérences entre les kystes contenus dans l'abdomen et le péritoine Ces adhérences obtenues à moins de frais qu'avec les caustiques auraient permis de pratiquer ultérieurement l'ouverture du kyste. Ce moyen ne donne pas lieu à la formation d'adhérences assez étendues, et l'on ne saurait l'employer avec sécurité.